O que o beneficirio precisa saber sobre os diferentes tipos de contratao de plano de sade

Planos individuais ou familiares: So aqueles contratados diretamente pelo beneficirio, com ou

sem seu grupo familiar.

Planos de sade coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adeso.

Os empresarias so contratados em decorrncia de vnculo empregatcio para seus funcionrios. Os
coletivos por adeso so contratados por pessoa jurdica de carter profissional, classista ou
setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratao destes
planos pode haver a participao de Administradoras de Benefcios.

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos so regulados pela ANS e devem cumprir
as exigncias do rgo regulador com relao assistncia prestada e cobertura obrigatria.

Veja as particularidades de cada tipo de plano:

Plano Individual
ou Familiar

Plano Coletivo
por Adeso

Plano Coletivo
Empresarial

Quem pode
ingressar em um
plano de sade?

Qualquer indivduo.

Indivduo com vnculo

pessoa jurdica por relao
profissional, classista ou
setorial.

Indivduo com vnculo a

pessoa jurdica por relao
empregatcia ou estatutria.

Carncia

At 24 horas para urgncia e

emergncia*; 180 dias para
demais casos (por exemplo,
internao); e 300 dias para
o parto a termo.

No h carncia para
indivduos que ingressarem
no plano em at 30 dias da
celebrao do contrato
coletivo; no h carncia para
novos filiados que
ingressarem no plano em at
30 dias do primeiro
aniversrio do contrato aps a
sua filiao; a aplicao de
carncia, quando houver,
segue as regras do plano
individual.

No h carncia para
indivduos que ingressarem
no plano em at 30 dias da
celebrao do contrato ou
da vinculao a pessoa
jurdica, em contratos com
30 ou mais indivduos;
a aplicao de carncia,
quando houver, segue as
regras do plano individual.

Cobertura parcial
temporria (CPT)
em caso de
doena ou leso
preexistente
(DLP)**

Por at dois anos, a partir da

data de ingresso no plano, a
operadora poder suspender
a cobertura de
procedimentos de alta
complexidade, leitos de alta
tecnologia e procedimentos
cirrgicos para DLP.

Por at dois anos, a partir da

data de ingresso no plano, a
operadora poder suspender
a cobertura de procedimentos
de alta complexidade, leitos
de alta tecnologia e
procedimentos cirrgicos
para DLP.

No poder haver suspenso

temporria da cobertura de
procedimentos de alta
complexidade, leitos de alta
tecnologia e procedimentos
cirrgicos em contratos com
30 ou mais indivduos,
quando o indivduo ingressar
no plano em at 30 dias da
celebrao do contrato ou
da vinculao pessoa
jurdica.

Resciso pela
operadora:*

Reajuste:***

Plano Individual
ou Familiar

Plano Coletivo
por Adeso

Plano Coletivo
Empresarial

A operadora poder rescindir

o contrato em caso de fraude
ou por no pagamento de
mensalidade a partir de 60
dias consecutivos ou no, nos
ltimos doze meses de
vigncia do contrato. O
consumidor deve ser
notificado at o 50 dia da
inadimplncia

A operadora poder rescindir o

contrato desde que haja
previso contratual e que valha
para todos os associados. O
beneficirio poder ser
excludo individualmente pela
operadora em caso de fraude,
perda de vnculo com a pessoa
jurdica contratante, ou por no
pagamento. O contrato
coletivo somente pode ser
rescindido imotivadamente
aps a vigncia do perodo de
doze meses.
A notificao deve ser feita
com 60 dias de antecedncia.

A operadora poder rescindir o

contrato desde que haja
previso em contrato e que
valha para todos os associados.
O beneficirio poder ser
excludo individualmente pela
operadora em caso de fraude,
perda de vnculo com a pessoa
jurdica contratante, ou por no
pagamento. O contrato
coletivo somente pode ser
rescindido imotivadamente
aps a vigncia do perodo de
doze meses.
A notificao deve ser feita
com 60 dias de antecedncia.

Reajuste anual e limitado a

ndice divulgado pela ANS.
Nos planos exclusivamente
odontolgicos o ndice de
reajuste deve estar
estabelecido no contrato. ***

Reajuste negociado entre a

operadora e a pessoa jurdica
de acordo com as regras
estabelecidas no contrato;
reajuste nico para
agrupamento de contratos
com menos de 30 vidas. ***

Reajuste negociado entre a

operadora e a pessoa jurdica
de acordo com as regras
estabelecidas no contrato;
reajuste nico para
agrupamento de contratos
com menos de 30 vidas. ***

* Para maiores informaes leia Resoluo CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informaes leia a Carta de Orientao ao Beneficirio, instituda pela Resoluo Normativa RN n 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudana de faixa etria em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato. (NR)