ARTRITIS JUVENIL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
POLIARTRITIS

NDICE

Contenido
ARTRITIS JUVENIL.......................................................................................... 2
Etiologa...................................................................................................... 2
Manifestaciones clnicas............................................................................... 2
Tipos de artritis juvenil................................................................................. 3
Diagnstico.................................................................................................. 6
Diagnstico diferencial................................................................................. 9
Tratamiento................................................................................................ 10
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRITIS.............................................13
Actitud diagnstica ante una poliartritis.......................................................13
Diagnstico diferencial de la poliartritis.......................................................19
BIBLIOGRAFA.............................................................................................. 21

ARTRITIS JUVENIL
Es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta fundamentalmente a las
articulaciones, pero que tambin puede afectar a otros rganos y puede
repercutir en el crecimiento y en el desarrollo normal del nio. Comienza antes
de los 16 aos de edad y puede durar varios aos, pero no necesariamente
para toda la vida.
Generalmente es ms frecuente en las nias y comienza entre el primer y
cuarto ao de vida, aunque cada tipo de artritis tiene preferencia por un grupo
de edad y sexo diferentes. Se ha descrito en todas las razas.
Se diagnostican 10 casos nuevos al ao por cada 100.000 nios menores de
16 aos, y aproximadamente uno de cada mil nios en el mundo padece artritis
crnica.

Etiologa
La causa es desconocida. No se hereda, aunque s influyen ciertos factores
hereditarios y es posible que otro miembro de la familia del nio tenga alguna
forma de artritis. Algunos nios tienen cierta predisposicin gentica asociada a
genes del sistema HLA que, junto a ciertos factores an desconocidos
(ambientales, hormonales, txicos, infecciosos...), producen una serie de
alteraciones autoinmunes. El resultado de estas alteraciones es que el propio
sistema inmunolgico reacciona contra el organismo haciendo que ste pierda
su capacidad para diferenciar lo propio de lo ajeno, especialmente a nivel de
la membrana sinovial, produciendo la inflamacin local o artritis. Esta reaccin
tambin puede tener lugar a nivel de otros rganos o sistemas.

Manifestaciones clnicas
Los principales sntomas que produce son articulares y en concreto, dolor,
hinchazn y aumento de calor y enrojecimiento en la articulacin afecta. Suele
acompaarse de rigidez y dificultad para realizar los movimientos y, si afecta a

extremidades

inferiores,

cojera.

Otras

manifestaciones

articulares

son

artromialgias o entesitis.
En ocasiones el comienzo es lento, insidioso y progresivo. El nio no se queja
especialmente y apenas se aprecia la hinchazn, por lo que puede pasar
desapercibida. Tan slo puede aparecer un franco cansancio que le obligue a
reducir su actividad fsica habitual. La irritabilidad, negativa para caminar,
levantarse de la cama o ir al colegio pueden ser signos de alerta para detectar
esta enfermedad. Otras veces el comienzo es brusco, agudo, con importante
impotencia funcional, hinchazn de varias articulaciones y sntomas sistmicos
como fiebre, malestar general, lesiones en la piel o dolor difuso en todo el
cuerpo.

Tipos de artritis juvenil

a) Artritis sistmica
Llamamos enfermedad sistmica cuando el nio tiene fiebre persistente y
manchas en la piel junto con artritis o dolor en las articulaciones (artralgias). Es
frecuente en nios menores de 5 aos y afecta tanto a nios como a nias.
Comienza bruscamente con fiebre alta en picos, es decir, sube mucho por las
tardes a 40C y baja por las maanas durante bastantes das, incluso
semanas. Habitualmente el pico febril se acompaa de una erupcin
caracterstica de la piel, con unas manchas de color rosa salmn de varios
tamaos que aparecen y desaparecen.
Se produce un aumento del tamao de los ganglios del cuello, de las axilas y
de las ingles, as como del hgado y del bazo. Algunas veces se inflaman las
membranas que rodean el corazn y los pulmones originando pericarditis y
pleuritis.
Desde el primer da, el nio tiene dolores en los brazos y en las piernas
(mialgias) o en las articulaciones (artralgias) que se acentan cuando la fiebre
es alta. A veces no hay signos de inflamacin y la artritis puede aparecer das,
semanas o incluso meses despus. Otros nios comienzan con artritis, con una
o dos articulaciones inflamadas o con muchas desde el principio.

En esta fase el nio est muy enfermo y si este estado se prolonga durante
algunas semanas el nio estar postrado, plido por la anemia, perder peso y
cada vez estar ms dbil. Necesita ingresar en el hospital. Hay que realizar
anlisis y algunas pruebas para descartar otros procesos que comienzan con
sntomas parecidos como las infecciones o algunas enfermedades malignas.
Es fundamental diagnosticar pronto la artritis sistmica y cuidar todos los
aspectos del tratamiento, antes de que se produzcan secuelas irreversibles.
b) Poliartritis
Quiere decir que desde el comienzo se inflaman muchas articulaciones (ms
de cuatro), sin mucha repercusin en el estado general, aunque ms adelante
aparece cansancio, prdida de apetito, debilidad muscular y dificultad para
realizar los movimientos. Afecta con ms frecuencia a las nias de cualquier
edad.
Los nios con muchas articulaciones hinchadas adoptan malas posiciones o
posturas fijas ms cmodas para protegerse del dolor y de la rigidez, es decir
que doblan las articulaciones dolorosas. Las rodillas pueden quedarse rgidas
en flexin, los tobillos pueden quedarse hacia abajo, las muecas se quedan
cadas y el cuello tiende a quedarse hacia delante y torcido. Esto hay que
vigilarlo y evitarlo con el tratamiento adecuado.
c) Poliartritis con factor reumatoide (artritis reumatoide juvenil tipo del
adulto)
Es la forma menos frecuente (10%). La mayora son nias entre 11 y 16 aos
que comienzan con sntomas inespecficos, pero enseguida presentan una
poliartritis simtrica, es decir se inflaman las mismas articulaciones del lado
derecho y del izquierdo, fundamentalmente las muecas, las pequeas
articulaciones de las manos y de los pies, y a veces las rodillas, los codos y las
caderas.
Es frecuente que el dolor se acompae de rigidez en las articulaciones, que es
mayor tras el reposo, siendo muy tpica la rigidez matutina al levantarse de la
cama. Pueden aparecer unos ndulos debajo de la piel, sobre todo en zonas
de apoyo como los codos. Estas nias tienen en su sangre el factor

reumatoide, como los adultos con Artritis Reumatoide y tienen una

predisposicin especial a un dao relevante de las articulaciones, por lo que es
muy importante que se diagnostique pronto esta forma de enfermedad y se
utilicen los frmacos ms potentes y de larga accin.
d) Oligoartritis (o artritis pauciarticular)
Es el tipo de artritis ms comn y quiere decir que se afectan pocas
articulaciones. Es ms frecuente en las nias menores de 6 aos,
generalmente comienza entre los dos y tres aos.
Cuando slo se inflama una articulacin, se llama monoartritis, y
habitualmente es la rodilla. Como a esta edad los nios se caen
frecuentemente, los padres suelen culpar a una cada previa la aparicin de la
inflamacin de la rodilla. El nio puede continuar con una sola articulacin
inflamada, y nunca tener otras. Otras veces se afectar, en los primeros
meses, una segunda, tercera o cuarta articulacin que con ms frecuencia son:
la otra rodilla, el tobillo, un dedo o el codo.
Este tipo de artritis no afecta el estado general del nio. En cambio, tiene un
alto riesgo de producir inflamacin de los ojos, lo que se llama iridociclitis o
uveitis anterior crnica. La uvetis ocurre en el 30% de estas nias pequeas,
sobretodo si tienen en la sangre unos anticuerpos antinucleares. Es frecuente
que pase desapercibida porque los ojos no se ponen rojos ni duelen. Si el
problema no se descubre y no se trata pronto, puede tener serias
complicaciones con prdida de visin e incluso ceguera. Por esto es muy
importante que el nio con este tipo de artritis sea explorado regularmente por
el oftalmlogo.
e) Artritis con entesitis
Aparece con ms frecuencia en los nios de ms de 10-12 aos. Estos chicos
portan un factor gentico especial, llamado HLA-B27, que tambin pueden
tener otros miembros de su familia sanos o con otras enfermedades reumticas
como la Espondilitis Anquilosante.
Las articulaciones que ms se afectan son las de las piernas: caderas, rodillas,
tobillos y dedos de los pies. Es muy caracterstica la inflamacin de las zonas

de unin del hueso con los tendones y ligamentos (entesitis). Lo ms tpico es

en los calcneos, lo que produce dolor en los talones (o talalgia) al iniciar la
deambulacin. Ms adelante puede aparecer dolor en las nalgas, incluso de
madrugada despertando al nio, lo que significa afectacin de las sacroilacas,
que son las articulaciones que unen la columna con la cadera. Esta lesin se
puede detectar con las radiografas.
En este tipo de artritis puede aparecer otro problema ocular, llamado iritis
aguda. Aqu los ojos se ponen rojos y dolorosos, por lo que en estos pacientes
no hay que vigilar tan estrechamente los ojos como en las nias con
oligoartritis, ya que la inflamacin ocular se ve directamente y el tratamiento es
muy eficaz.
Estos pacientes tambin estn predispuestos a padecer brotes agudos de
artritis, o artritis reactiva, ante infecciones intestinales con diarrea, o
infecciones urinarias.
f) Artritis con psoriasis
Es una artritis que acompaa a una enfermedad cutnea llamada psoriasis, en
la que la piel se descama y aparecen unas lesiones puntiformes, como
pocillos, en las uas. Es poco frecuente en la infancia pero puede afectar a
nios de ms de 8-10 aos. Otros miembros de la familia pueden presentar
psoriasis o artritis.
Es caracterstico que primero se inflamen las pequeas articulaciones de los
dedos y luego se afecten las uas y por ltimo la piel. La artritis suele ser
recurrente y a veces muy importante, afectando a muchas articulaciones,
incluso la cadera y la columna.

Diagnstico
Ya se han explicado los sntomas ms frecuentes de la enfermedad. A veces,
dichos sntomas no son tan claros o evidentes para los mdicos generales o
pediatras que no estn acostumbrados a tratar las enfermedades reumticas
infantiles. Para establecer el diagnstico, la artritis (articulacin/nes inflamadas,

dolorosas, calientes y/o rgidas) debe estar presente durante, al menos, seis
semanas.
Esto es cierto en todas las formas menos en la forma sistmica, en la que la
presencia de fiebre muy alta, con uno o dos picos al da, es el sntoma gua y
ms importante que la artritis misma.
Para decir que un nio padece Artritis Idioptica Juvenil, se han tenido que
descartar todas las dems causas razonables de artritis: infecciones por virus,
sobre todo, algunas infecciones bacterianas y algunos tumores.
Por ltimo, dentro de este punto, es importante saber que diagnosticar de AIJ
no da un pronstico inmediato de la enfermedad, ya que el reumatlogo
pediatra puede saber que es una AIJ pero no a qu subtipo pertenece el nio
dentro de los siete grupos diferentes de la enfermedad. Para poder encuadrar
al paciente en uno de esos subtipos se precisan, al menos, seis meses, pero a
veces mucho ms tiempo. El reumatlogo pediatra sabe que debe tener
paciencia y esperar que aparezca algn dato ms y le ayude a poder clasificar
mejor al paciente. Los padres tambin deben saber que el factor tiempo es
importantsimo en Reumatologa Peditrica y que si no se ha llegado a un
diagnstico ms preciso no es por falta de inters o conocimiento, es que se
necesita un perodo ms largo de observacin.
Exmenes de laboratorio
Ningn examen de laboratorio es patognmonico de la enfermedad, sin
embargo, ayudan en el diagnstico y para monitorizar el tratamiento mdico;
una evaluacin inicial podra incluir los siguientes:
Hemograma: En el que puede existir anemia, como resultada de una
ARJ crnica activa, a menudo microctica y que generalmente es
refractaria al tratamiento con hierro y que se corrige cuando la
enfermedad est en remisin.
Trombocitosis que es tpica de la forma sistmica en fase activa.
La velocidad de eritrosedimentacin est siempre elevada en nios con
ARJ sistmica, esta usualmente elevada en aquellos con enfermedad
poliarticular y se encuentra casi siempre dentro del rango de referencia

en la enfermedad pauciarticular. Cuando se encuentra elevada, podra

ser usada para monitorizar el suceso del tratamiento mdico.
Examen general de orina para excluir la posibilidad de infeccin (como
desencadenante de ARJ o artritis post-infecciosa transitoria) y nefritis
(observada en pacientes con lupus).
Alanino amino transferasa para excluir la posibilidad de hepatitis y antes
de

iniciar

el

tratamiento

con

frmacos

que

pueden

causar

hepatotoxicidad.
Anticuerpos anti-ncleo (ANA) cuya positividad (especialmente en la
forma pauciarticular) debe acentuar la sospecha de asociacin con
iridociclitis, sin embargo, no tienen significado pronstico ni indican la
presencia de lupus. Ttulos de 1:80 o mayores son positivos; 1:40 o
menos son negativos.
Factor reumatoideo, raro en pacientes con ARJ sistmica, considerado
como marcador de persistencia de ARJ en la vida adulta.
Otros exmenes de laboratorio para ARJ sistmica incluyen:
Protenas totales y albmina frecuentemente disminuidos durante la
enfermedad activa.
Fibrinogeno y D-dmero con niveles elevados en pacientes con
enfermedad activa.
Hipergamaglobulinemia y aumento de las fracciones C3 y C4 del
complemento.
Estudios por imgenes
Exmenes radiolgicos: Las alteraciones radiolgicas en curso de ARJ pueden
instaurarse muy precozmente o solo tardamente en la evolucin de la
enfermedad. Estas van desde el simple aumento de volumen de los tejidos
blandos hasta la osteoporosis, el depsito de nuevo material seo (periostitis,
osteofitos), la destruccin del cartlago articular, las erosiones subcondrales, la
disminucin de los espacios articulares y varios grados de destruccin y de
fusin del hueso. Es tpica la afectacin de la columna cervical especialmente
de la articulacin C2 C3.
Cuando existe una sola articulacin afectada, la radiografa es importante para
excluir otras enfermedades, tales como la osteomielitis o la artritis sptica.

Ecografa: Constituye un examen muy til para identificar la presencia de

derrame intraarticular (incluso moderado) y en la valoracin de la hipertrofia
sinovial.
Tomografa axial computarizada: Especialmente til cuando se considera un
osteoma osteoide en un nio con dolor en extremidades inferiores y pocos
signos clnicos durante el examen fsico.
Resonancia magntica: Esta indicada con inyeccin de gadolinium para
evidenciar la inflamacin sinovial y es de ayuda cuando se considera al trauma
en el diagnstico diferencial
Ecocardiografa: Se debe realizar en todos los nios en quienes se sospecha
una ARJ sistmica.
Tcnicas

de

diagnstico

ms

avanzadas

incluyen

la

radiografa

absortiomtrica con energa dual la cual se utiliza para documentar osteopenia

en nios con ARJ poliarticular.
Procedimientos
La artrocentesis y el examen del lquido sinovial es til sobretodo en la fase
diagnstica, especialmente en el diagnstico diferencial con la artritis sptica.
El color del lquido sinovial de la ARJ es amarillo, denso; el recuento celular en
general vara entre 10.000 a 20.000/mm 3 con predominio de neutrfilos.
La biopsia sinovial es de ayuda para excluir otros diagnsticos, particularmente
cuando la rodilla es la articulacin afectada (sinovitis nodular y artritis
granulomatosa). Los hallazgos histolgicos podran demostrar infiltracin
sinovial con clulas plasmticas, linfocitos B y T maduros, con reas de
engrosamiento y fibrosis.
Examen ocular
El examen del segmento anterior es un examen indispensable, especialmente
en las formas pauciarticulares para documentar una iridociclitis. En el caso de
pacientes que reciben corticoides en forma crnica es til para evidenciar los
posibles efectos colaterales de estos frmacos (catarata, glaucoma).

Diagnstico diferencial
Muchas condiciones podran manifestarse con artritis de corta duracin; las
artritis post-infecciosas tpicamente afectan las articulaciones grandes, en
muchas ocasiones es difcil distinguir de la fase precoz de la ARJ pauciarticular
debido a que esta puede ser desencadenada por infecciones virales.
Los pacientes con leucemia linfoctica aguda se pueden presentar con dolor
articular y an signos clnicos de artritis. La expansin de linfoblastos en las
metfisis seas pueden resultar en dolor, el cual es muy intenso.
La trombocitopenia es rara en pacientes con ARJ, su presencia en ocasiones
aumenta la posibilidad de lupus eritematoso sistmico y tambin sugiere la
posibilidad de leucemia.
La espondiloartropata es una enfermedad crnica caracterizada por perodos
de inflamacin de tendones y ligamentos, particularmente en las reas de
insercin

en

el

hueso;

menudo

los

nios

adolescentes

con

espondiloartropata presentan artritis lo que hace difcil distinguir de una ARJ.

Otros nios ocasionalmente desarrollan un cuadro que aparente ser la
combinacin de 2 enfermedades; no obstante, aunque la entesitis puede ser
observada en pacientes con ARJ pauciarticular y poliarticular, la eventual
evolucin de artritis a entesitis predominante es ms caracterstico de la
espondiloartropata; finalmente la presencia del antgeno HLA B27 es de ayuda
en la diferenciacin del diagnstico.
Otras enfermedades a considerar son: hepatitis autoinmune crnica activa,
enfermedad de Crohn, endocarditis bacteriana, enfermedad de Kawasaki,
pericarditis viral, sarcoidosis, colitis ulcerosa y dolor como resultado de un
desorden somatiforme.

Tratamiento
a) Frmacos para mejorar el dolor y la inflamacin
Est formado por los antiinflamatorios no esteroideos (el ms conocido es el
ibuprofeno) y los corticoides. Estos frmacos se utilizan para mejorar los
sntomas de forma rpida, pero no cambian el curso de la enfermedad. Por ello,
se intentan utilizar en perodos cortos de tiempo y, en el caso de los corticoides,

usar la dosis ms baja posible. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que
muchos nios son dependientes de una dosis baja de corticoides y que si se
suspende el tratamiento padecern un rebrote de la enfermedad. Siempre es
mejor mantener una dosis baja (por ejemplo, 2.5 mg de prednisona por da)
aunque sea por largos perodos de tiempo, que tener que usar dosis altas en
cada rebrote de la enfermedad si estos son muchos. Tambin se usan, sobre
todo en nios, corticoides directamente en las articulaciones inflamadas. Este
tratamiento suele ser muy eficaz, pero no puede ser el nico.
b) Drogas modificadoras de la enfermedad
Est formado por una larga lista de frmacos, muchos de ellos utilizados
primero en las enfermedades reumticas del adulto: metotrexate (o
metotrexato),

leflunomida,

sulfasalazina,

ciclosporina

A,

tacrolimus,

micofenolato, hidroxicloroquina y otros. Todos estos frmacos se han mostrado

tiles en el control de la enfermedad evitando rebrotes de la misma. Algunas
veces pueden usarse en combinacin; por ejemplo: metotrexate y ciclosporina
A

(ahora

menos

usada),

metotrexate

leflunomida,

metotrexate

hidroxicloroquina, etc. Cada frmaco tiene algn efecto adverso particular de l

mismo, pero todos, como grupo, hacen que el paciente sea ms propenso a
tener infecciones.
c) Agentes biolgicos
Han revolucionado el tratamiento de artritis juvenil, porque cuando hay
respuesta, sta es rpida y muy importante, de forma que el nio se queda
prcticamente sin sntomas. Los componentes de este grupo son, entre otros:
etanercept

(Enbrel),

infliximab

(Remicade),

adalimumab

(Humira),

anakinra (Kineret), abatacept (Orencia), tocilizumab (en las ltimas fases de

ensayo clnico), etc.
d) Ciruga
Algunos nios necesitarn operarse para extirpar el tejido inflamado de una
articulacin o tendn (sinovectoma), o alinear los huesos de una pierna
(osteotoma). En algunas artritis muy destructivas ser necesario colocar una
prtesis, habitualmente en cadera y rodilla, cundo acabe el periodo de

crecimiento. Tambin puede ser necesario que el cirujano plstico corrija el

defecto de crecimiento de la mandbula (micrognatia), y que el dentista indique
ortodoncia.
e) Nutricin y crecimiento
La nutricin y desarrollo pondoestatural son aspectos fundamentales a tener en
cuenta en el tratamiento del nio con artritis. Se deben evitar el reposo y las
inmovilizaciones prolongadas, minimizar el uso de esteroides, ya sea con
esquema de das alternos o la utilizacin de deflazacort (de eficacia clnica an
controvertida en pediatra), y bajo especiales circunstancias, como ante un
grave retraso de crecimiento, tratamiento con hormona de crecimiento. En
casos de desnutricin grave se utiliza la alimentacin nocturna continua a
travs de sonda nasogstrica (SNG), con suplementos ricos en caloras.
f) Terapia fsica y ocupacional
Los objetivos bsicos de estos tratamientos son: minimizar el dolor, conservar
la funcin y prevenir las deformidades. Se lo incorpora ya desde el programa
bsico, asesorando al nio y su familia sobre el equilibrio entre la actividad y el
reposo, y el plan de ejercicios teraputicos; se logra as que el nio determine
"su propio" grado de actividad. Es importante orientar y acompaar al nio en
sus actividades fsicas y en la eleccin de deportes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRITIS

La

artritis

poliarticular

es

la

indicacin

ms

frecuente

de

consulta

reumatolgica. El dolor articular es un sntoma muy prevalente, por lo que el

desafo inicial del mdico consiste en diferenciar entre artritis verdadera y otras
causas de dolor articular y periarticular. La realizacin de una anamnesis y
exploracin fsica completas, junto con las pruebas adecuadas permiten
establecer el diagnstico correcto en la mayora de los casos. Una poliartritis se
define como la presencia de inflamacin en cuatro o ms articulaciones. Si el
tiempo de evolucin es menor de 4 a 6 semanas, se habla de poliartritis aguda
y, si es mayor, de poliartritis crnica.

Actitud diagnstica ante una poliartritis

Muchas enfermedades se presentan como oligo o como poliartritis. El
compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis o artritis
pauciarticulares y el de ms de 4 articulaciones poliartritis.

Historia clnica
La historia clnica es la herramienta fundamental en el diagnstico diferencial
de las poliartritis. En especial deben considerarse los siguientes items:
1. Forma de comienzo y tipo de evolucin: Las poliartritis pueden
clasificarse en agudas o crnicas segn el tiempo de evolucin al
diagnstico sea menor o mayor a 6 semanas. Las poliartritis crnicas
pueden tener un curso progresivo o intermitente con perodos de
remisin parcial o total. Ejemplos de esto ltimo lo constituyen las
artropatas por cristales, el reumatismo palindrmico, la enfermedad de
Lyme

algunas

condiciones

mecnicas

como

cuerpos

libres

intraarticulares, laxitud ligamentosa o ruptura de ligamentos. Adems el

patrn de compromiso articular puede ser adictivo o migratorio.
Poliartritis migratorias son caractersticas de la enfermedad reumtica,
de las infecciones diseminadas por Neisseria, enfermedad de Lyme y
artritis virales.

2. Sntomas y signos articulares: Rigidez articular matinal prolongada en

AR o de pocos minutos despus del perodo de inactividad en artrosis,
crujido articular caracterstico de la artrosis, bloqueos articulares en las
de origen mecnico, eritema, aumento de la temperatura local y derrame
en las de origen inflamatorio y/o infeccioso.
3. Sntomas de compromiso axial: La presencia de lumbago de tipo
inflamatorio, dolor glteo uni o bilateral, rigidez al examen de columna
agregado al compromiso perifrico generalmente oligoarticular sugieren
el diagnstico de pelviespondiloartropatas.
4. Sntomas sstemicos: Fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso,
fatigabilidad son frecuentes en las poliartritis de origen infeccioso, en
aquellas inflamatorias secundarias a enfermedades del tejido conectivo
como AR, LES, vasculitis primaria o en aquellas asociadas a neoplasias.
5. Revisin sistemtica de sntomas y signos de enfermedades del
tejido conectivo: alopecia, fenmeno de Raynaud, sndrome sicca,
lceras

orales,

fotosensibilidad,

eritema

facial,

pleuropericarditis,

compromiso renal, polineuropata o compromiso del SNC.

6. Compromiso cutneo:

LEG: Fotosensibilidad, mariposa lpica, lceras orales, lupus

discoide
Artritis virales: rash de corta evolucin en Rubola, Hepatitis B,
Parvovirus B19
Artritis reactiva:

lceras

orales,

keratoderma

blenorrgico,

balanitis
Psoriasis
Fiebre reumtica: Eritema marginado
Infecciones por Neisseria gonorrhae o meningitidis: ppulas o
pstulas en tronco o extremidades.
Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, ndulos de

Osler y lesiones de Janeway

Enfermedad de Lyme: Eritema migrans
Dermatomiositis: Rash heliotropo en prpados y mejillas
Enfermedad de Still: Rash evanescente asociado a fiebre.
Enfermedad del suero: rash urticarial (investigar drogas y hepatitis

B o C)
Esclerodermia: esclerodactilia, edema de manos, engrosamiento
y rigidez de la piel asociado a Raynaud. Morfeas.
7. Compromiso ocular: queratoconjuntivitis sicca y escleritis se asocian a
Sndrome

de

Sjgren,

AR,

LES,

vasculitis.

Uveitis

en

las

pelviespondiloartropatas y en Artritis Reumatoidea Juvenil.

8. Sntomas genitourinarios: uretritis en artritis reactivas, infeccin por
clamideas y artritis gonoccicas.
9. Diarreas: Artritis reactivas y secundarias a enfermedades inflamatorias
intestinales.
10. Compromiso Vascular: Claudicacin, soplos arteriales, disminucin de
pulsos perifricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis.
11. Antecedentes familiares: LEG, AR, artrosis, psoriasis, lumbago, gota y
pseudogota (chilote).
12. Otros: ndulos reumatodeos en AR, tofos en Gota, ndulos de
Heberden y Bouchard en artrosis, entesitis en pelviespondiloartropatas.
Exploracin fsica
Es imprescindible realizar una exploracin fsica completa y sistemtica. El
examen general es esencial, ya que puede haber manifestaciones generales
de la enfermedad reumatol- gica. Debe prestarse especial consideracin a la
deteccin de signos como pequeas placas psorisicas, lceras orales o

genitales, alteraciones del fondo de ojo, soplos, hematomas y pulsos

perifricos. Tambin es necesario un cuidadoso examen neurolgico.
La exploracin del aparato locomotor permite cuantificar el nmero de
articulaciones inflamadas. Se deben examinar todas las articulaciones, no slo
las que motivan la consulta. Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y
presencia de lquido sinovial; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de
movimientos; dolor; sensibilidad a la palpacin y funcin. Conviene localizar
con precisin el sitio del dolor (msculo, articulacin, bursa, tendn o hueso) y
comparar la simetra articular. Es importante observar la marcha, la capacidad
para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla o subirse a la camilla.
Laboratorio
Una vez obtenida una buena historia clnica se realizarn exmenes generales
(hemograma, VHS, Protena C reactiva) que pueden orientar a una condicin
inflamatoria o no inflamatoria. Se solicitarn exmenes especficos de acuerdo
con la orientacin diagnstica del caso.
Al igual que en las monoartritis, en los sindromes poliarticulares el examen del
lquido articular es de gran utilidad en la diferenciacin del origen noinflamatorio, inflamatorio o infeccioso del cuadro. El anlisis del lquido sinovial
debe incluir el aspecto, recuento de leucocitos total y diferencial, examen de
cristales y cultivos.

Exploraciones complementarias en oligo-poliartritis frecuentes en funcin de la sospecha

diagnstica

Sospecha diagnstica y exploraciones complementarias en oligo-poliartritis raras

Estudio radiolgico
Se deben realizar radiografas simples de manos y pies, trax y articulaciones
afectas. Algunos hallazgos radiolgicos son especficos de enfermedades
reumticas. Por ejemplo, las erosiones con osteopenia periarticular son tpicas
de la artritis reumatoide, las deformidades lpiz en copa son signos de artritis
psorisica y la sacroilitis es indicativa de espondilitis anquilosante. Sin
embargo, estos hallazgos pueden necesitar meses de evolucin para
desarrollarse, por lo que, en procesos tempranos, las radiografas pueden ser
normales o mostrar cambios inespecficos. En la artritis reumatoide temprana,
la resonancia magntica muestra el dao articular que no es evidente en las
radiografas simples. Esto refleja la importancia del diagnstico precoz de la
artritis reumatoide basndonos en la historia clnica y el examen fsico para
poder iniciar el tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad.

Diagnstico diferencial de la poliartritis

Relacionada con infeccin
1. Fiebre reumtica: Surge tras una infeccin farngea por estreptoco hemoltico. Fue muy prevalente hasta mediados del siglo XX, sin
embargo, hoy tiene una incidencia muy baja.
2. Artritis reactiva: Aparece tras una infeccin entrica por Salmonella,
Shigella o Campylobacter. Al igual que en la anterior, el germen
responsable

se

encuentra

alejado

de

la

articulacin.

Ocurre

fundamentalmente en varones mayores de 6 aos con HLA-B27 (+) y

forma parte de las espondiloartropatas.
3. Artritis vrica: Es la causa ms frecuente de poliartritis. Los agentes
etiolgicos habituales son parvovirus B19, virus de Epstein-Barr y
citomegalovirus. Su patogenia no es bien conocida. Ocasionalmente se
ha demostrado la presencia del virus en el lquido sinovial, aunque el
diagnstico se realiza mediante serologa. Puede asociar cuadro
catarral, exantema, febrcula y discreta elevacin de transaminasas y, en
general, cede en pocas semanas con tratamiento sintomtico.
4. Enfermedad de Lyme: Frecuente en zonas boscosas y hmedas, es
rara en nuestro pas si se excluye la franja norte. La artritis mono o

poliarticular es una manifestacin tarda. El diagnstico definitivo se

obtiene con el Western Blot si la determinacin con ELISA es positiva.
Inflamatoria
1. Enfermedades reumticas crnicas: La poliartritis es un sntoma
habitual

en

las enfermedades reumticas.

Para

el

diagnstico

diferencial, es preciso tener en cuenta las manifestaciones asociadas. La

AIJ es con diferencia la etiologa ms frecuente de poliartritis crnica,
aunque el lupus eritematoso sistmico, la dermatomiositis juvenil, las
enfermedades autoinflamatorias y la enfermedad inflamatoria intestinal,
entre otras, tambin la presentan.

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