Вы находитесь на странице: 1из 2

PENGAJUAN KLAIM BPJS

RAWAT JALAN KUNJUNGAN SEHAT


UPT PUSKESMAS AMBUNTEN
PONKESTREN
NAMA PETUGAS
NO

TGL

:
:
NAMA

UMUR
L
P

TB

PEMERIKSAAN FISIK
BB
TENSI
RR

NADI

HOME VISITE

KUNJUNGAN SEHAT
KONSELING

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama Petugas Entri

Petugas Teknis

(........................................)

(........................................)

MINGGU
BULAN

:
:

AN SEHAT
TELP/SMS

Petugas Teknis

(........................................)

KELUHAN

KET

Вам также может понравиться