PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa
NIM

: Ikbar N. I, S.Kep
: 122311101004

Tanggal Resume : 15 November 2016

Ruangan
: VK (Bersalin)

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. S
Umur
: 42 tahun
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
:Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Senduro, Lumajang

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. A
: 48 tahun
: Tani
:: Islam
: Jawa
: Senduro, Lumajang

Status perkawinan : Kawin

Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang
: Indonesia
Bahasa yang
: Indonesia
digunakan
digunakan
Status obstetrik
: G2P20001 UK 40 minggu partus lama dengan SC
Data Subjektif
:
- Klien mengeluhkan perutnya sakit sejak tadi malam jam 23.45 WIB
- Klien mengatakan terjadi pengeluaran lendir dan cairan sejak pukul 04.00 WIB
- Klien mengatakan takut karena tidak segera bersalin dan sudah pecah ketuban
- Klien takut untuk menjalani operasi SC
Data Objektif
:
- Klien terlihat meringis sambil merintih memegangi perutnya
- Hari pertama haid terakhir
: 23 Februari 016
- Tafsiran Persalinan
: 30 November 2016
- Suhu Tubuh
: 36,2C
- Respirasi
: 22x/menit
- Nadi
: 90x/menit
- TD
: 130/100mmHg
- Pemeriksaan Leoplod
a. Leopold I
: TFU 29 cm
b. Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang.
c. Leopold III :Pada bagian bawah perut ibu teraba keras bulat, dan sulit
digerakkan
d. Leopold IV : kepala masuk PAP

TBJ
Frekuensi his
DJJ

Analisa (A)

: 2635 gram
: 2x10x30
: 130 x/mnt
:

Data Fokus

Problem

DS :
- Klien mengatakan,saya takut karna tidak
lahir-lahir dan harus operasi.
DO :
- Pasien tampak gelisah, dan terus bertanya
kapan proses kelahiran, dan takut untuk
melakukan SC
- Suhu Tubuh
: 36,6C
- Respirasi
: 20x/menit
- Nadi
: 90x/menit
- TD
: 140/100mmHg
- Frekuensi his
: 2x10x30
- DJJ
: 136 x/mnt

Etiologi

Partus lama
Ansietas
Indikasi SC
Ansietas

Diagnosa Keperawatan:
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan perasaan gelisah dan
takut untuk melakukan SC, tampak gelisah, dan terus bertanya kapan proses kelahiran
Perencanaan (P)

Tujuan & Kriteria Hasil

Planning

Tingkat Kecemasan (1211)

Konsentrasi (0905)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sampai pasien melahirkan, pasien dapat
mengatasi kecemasan dengan kriteria
hasil :
a. Kognitif: Klien dapat mengerti
tentang informasi yang diberikan
(121113)
b. Afektif: Klien dapat mempertahankan
perhatian (090501)
c. Psikomotor: Klien dapat beristirahat
dengan baik (121101)
d. Perubahan Fungsi Tubuh: TD dalam
batas normal <130 sistole dan
diastole <90 mmhg(1211119)

Pengurangan Kecemasan (5820)

a. Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi
penyebab kecemasan
d. Berikan informasi informasi yang
factual terkait diagnosis, perawatan
dan prognosis
e. Dorong keluarga untuk menemani
klien
f. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam

Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
07.00 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan menggunakan pendekatan
yang menenangkan
08.00 Menemani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
08.05 Membantu klien untuk mengidentifikasi penyebab kecemasan
08.10 Memberikan informasi yang factual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
09.00 Mengarahkan klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
Evaluasi (E)
:
Jam
Evaluasi
12.00 S:
- Klien mengatakan bahwa ingin segera melahirkan
O:
- Klien tampak berkeringat, tampak memegangi tangan perawat
meminta segera ditolong persalinan
- Suhu Tubuh
: 36,4C
- Respirasi
: 22x/menit
- Nadi
: 94x/menit
- TD
: 130/100mmHg
- Frekuensi his
: 3x10x30
- DJJ
: 137 x/mnt
A: Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan pemberian anjuran nafas dalam dan
suportif
Lumajang, 15 November 2016
Mahasiswa

Ikbar N Imaniar, S.Kep.

NIM 122311101004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa
NIM

: Ikbar N I, S.Kep
: 122311101004

Tanggal Resume : 16 November 2016

Ruangan
: VK/Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. B
Nama suami
: Tn. S
Umur
: 42 th
Umur
: 45 th
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
Agama
: islam
Agama
: islam
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Alamat
: Labruk Kidul
Alamat
: Labruk Kidul
Status perkawinan : kawin
Status perkawinan
: kawin
Bahasa yang
: Jawa
Bahasa yang digunakan : Jawa
digunakan
Status obstetrik
: G3P11001 UK 34 minggu T/H dengan KPD
Data Subjektif
:
- Klien mulai merasakan kenceng-kenceng pada pukul 10.00 WIB.
- Klien mengatakan ketuban pecah pukul 12.00 WIB.
- Klien mengatakan merasa cemas menghadapi proses persalinan.
Data Objektif
:
- Hari pertama haid terakhir : 5 April 2016
- Tafsiran persalinan
: 12 Januari 2017
- Klien sadar penuh pada saat MRS dengan keadaan umum lemah, wajah klien
terlihat tegang
- Tanda-tanda vital:
Suhu : 36,70C
Denyut nadi : 88 x/menit
Tensi/ nadi
: 120/80 mmHg
Respirasi
: 20 x/menit
-

Palpasi abdomen
Leopold I
: TFU 29 cm, bagian fundus teraba lunak, benjolan, tidak
melenting
Leopold II
: bagian kiri perut ibu teraba bagin janin yang lurus dan datar
sepert papan/ punggung, bagian kanan ibu teraba kaki

Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulan, sulit
digerakkan
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk panggul 4/5 bagian
(konvergen)
TBJ
: 2635 gram
Auskultasi abdomen
DJJ
: 146 x/mnt
Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat agak ke kanan
Tempat
: perut kanan bawah pusat
Frekuensi
: 146x/menit
Teratur/tidak
: teratur

Analisa (A)
:
Data Fokus
DS: klien mengatakan
takut terjadi apa-apa
pada dirinya dan bayinya

Etiologi
KPD

Masalah
Ansietas

Partus berlangsung lama

DO:
- Klien terlihat gelisah,
wajah tegang

Mahasiswa
Ikbar

Kecemasan

Diagnosa keperawatan: Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai

dengan klien mengatakan takut terjadi sesuatu pada dirinya
dan bayinya, terlihat gelisah, wajah tegang.
Perencanaan (P)
:
Tujuan dan Kriteria Hasil
Anxiety self control (1402)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan sampai bayi lahir,
diharapkan masalah keperawatan
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
a. Tingkat ansietas klien
menurun
b. Pengetahuan klien terhadap
penyebab ansietas meningkat
c. Klien mampu menggunakan
teknik relaksasi untuk
mengontrol cemas

Planning
Anxiety Reduction (5820)
1. Kaji penyebab kecemasan
2. Observasi tanda verbal dan
non verbal dari kecemasan
klien
Calming technique (5880)
1. Anjurkan keluarga untuk
tetap mendampingi klien
2. Kontrol faktor lingkungan
yang menyebabkan klien
cemas.
Coping enhancement (5230)
1. Tingkatkan
pengetahuan
klien
mengenai
proses
persalinan dan kondisi klien
2. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam pada klien

Mahasiswa

Ikbar

Implementasi (I)
Jam
19.00 1.
19.10 2.
19.15 3.
19.30 4.
20.00 5.

Tindakan
Perawatan
Mengkaji penyebab kecemasan klien.
Mengobservasi tanda verbal dan non verbal dari
kecemasan klien.
Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan klien
cemas, misal suara bising.
Meningkatkan pengetahuan klien mengenai proses
persalinan dan kondisi klien
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam pada klien

Evaluasi (E)
:
Pukul
Evaluasi
20.30
S: klien mengatakan masih cemas dengan kondisi janinnya
O: klien sering menanyakan kondisi janinnya, klien
melakukan relaksasi nafas dalam 3 kali ketika cemas
A: Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan pada ajarkan teknik distraksi

Mahasiswa

Ikbar

Mahasiswa
Ikbar

Lumajang, 16 November 2016

Mahasiswa

Ikbar N Imaniar, S.Kep.

NIM 122311101004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa
NIM

: Ikbar N I, S.Kep
: 122311101004

Tanggal Resume : 16 November 2016

Ruangan
: VK/Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. R
Umur
: 32 th
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMP
Agama
: islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Tempelor, TempehLumajang

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. S
: 37 th
: Wiraswasta
: SD
: islam
: Jawa
:
Tempelor,
TempehLumajang
Status perkawinan : kawin
Status perkawinan : kawin
Bahasa yang
: Jawa
Bahasa yang
: Jawa
digunakan
digunakan
Status obstetrik
: P10001 Partus Normal Spontan B
Data Subjektif
:
a. Klien menanyakan mengapa tekanan darahnya tidak lekas turun
b. Klien mengatakan takut karena tekanan darahnya tidak kunjung turun
a. Klien menanyakan mengapa dirinya masih terpasang infus walau kondisinya
sudah terasa sehat
- Klien menanyakan mengapa anaknya tidak cepat dibawa ke ruang rawat nifas
Data Objektif
:
a. Pengkajian TTV
TD
: 150/100 mmHg
Nadi : 92 x/mnt
RR
: 24 x/mnt
Suhu : 36,4o C
b. Ibu tampak gelisah mengatur posisi
c. Ibu tampak menangis
Ibu tampak bingung mencari keluarganya

Diagnosa keperawatan: Ansietas berhubunga dengan perubahan status kesehatan

ditandai dengan ibu menangis, takut, gelisah, TD 150/100 mmHg Nadi 92 x.mnt
.

Perencanaan (P)
:
Tujuan dan Kriteria Hasil
Anxiety self control (1402)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan sampai bayi lahir,
diharapkan masalah keperawatan
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
a. Tingkat ansietas klien menurun
b. Pengetahuan klien terhadap
penyebab ansietas meningkat
c. Klien mampu menggunakan
teknik relaksasi untuk mengontrol
cemas

Implementasi (I)
Jam
19.00
19.10
19.15
19.30
20.00
20.05

Planning
Pengurangan
Kecemasan
(5820)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
3. Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi penyebab
kecemasan
4. Berikan informasi informasi
yang
factual
terkait
diagnosis, perawatan dan
prognosis
5. Dorong
keluarga
untuk
menemani klien
6. Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi nafas dalam

Mahasiswa

Ikbar

Tindakan
Perawatan
Memonitor TD,RR,dan Nadi klien
Menemani klien untuk mengurangi rasa takut klien
Mendorong klien mengungkapkan penyebab kecemasan
Memberikan informasi terkait diagnosis dan prognosis
kondisi kesehatan klien
Mendorong klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
Mendorong keluarga untuk memotivasi klien agar tidak
cemas

Evaluasi (E)
:
Pukul
Evaluasi
20.30
S: Klien mengatakan sudah tidak cemas karena infus yang
terpasang sudah boleh dilepas dan telah bersalin
O:
- Tampak keluarga berada di samping klien
- Tampak klien dapat tersenyum
- Tampak keluarga memotivasi klien untuk sembuh
- TD 150/100 mmHg, N 88 x/mnt, RR 20 x/mnt

Mahasiswa

Ikbar

Mahasiswa
Ikbar

A: Masalah keperawatan ansietas teratasi

P: Intervensi dihentikan

Lumajang, 16 November 2016

Mahasiswa

Ikbar N Imaniar, S.Kep.

NIM 122311101004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa
NIM

: Ikbar N I, S.Kep
: 122311101004

Tanggal Resume : 17 November 2016

Ruangan
: VK/Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. S
Nama suami
Umur
: 35 th
Umur
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
Agama
: islam
Agama
Suku
: Jawa
Suku
Alamat
: Klakah Lumajang Alamat
Status perkawinan : kawin
Status perkawinan
Bahasa yang
: Jawa
Bahasa yang
digunakan
digunakan
Status obstetrik
: G2P100001 dengan PEB

: Tn. T
: 37 th
: Tukang Batu
:: islam
: Jawa
: Klakah Lumajang
: kawin
: Jawa

Data Subjektif
:
- Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah.
- Pasien mengatakan kenceng-kenceng mulai tadi pagi pukul 12.00 WIB.
- Klien menyatakan keinginan untuk dapat mengatasi gejala kehamilan yang tidak
nyaman seperti nyeri
- Klien menyatakan keinginan untuk mengetahui tentang proses kehamilanmelahirkan
Data Objektif
:
- Palpasi:
Leopold I
: TFU pertengahan Px-pusat (32 cm) teraba bulat,
lunak, kurang melenting (bokong).
Leopold II
: Sebelah kiri teraba datar, keras, memanjang
(pungung), sebelah kiri teraba bagian terkecil janin
dan terasa lunak.
Leopold III
: Perut bagian bawah teraba keras, bulat, melenting
(kepala), belum masuk PAP (konvergen).
Leopold IV
: Konvergen 5/5 bagian.
Merasakan
: Teraba gerakan janin
gerakan janin
Adanya Braxton : His mulai terasa namun tidak sering
hicks

Frekuensi his
: 3x lamanya 30 dalam 10
Kekuatan
: Tidak terlalu kuat
Lama relaksasi
: Kurang lebih selama 20 menit
Tanda-tanda vital:
- Suhu Tubuh : 36,6C
- Respirasi
: 24x/menit
- Nadi
: 84x/menit
- TD
: 170/110mmHg
Vagina Toucher: (Jam 19.00 WIB
oleh : Bidan)
- Hasil
: 4 jari tipis
- Bagian terendah
: Kepala
- Ketuban
: Belum pecah

Analisa (A)

:
Data Fokus

DS:
- Klien menyatakan keinginan untuk dapat mengatasi
gejala kehamilan yang tidak nyaman seperti nyeri
- Klien menyatakan keinginan untuk mengetahui
tentang proses kehamilan-melahirkan
DO:
- Klien nampak ingin mengatasi gejala kehamilan yang
dialami
- Vagina Toucher:
(Jam 19.00 WIB oleh : Bidan)
- Hasil
: 4 jari tipis
- Bagian terendah
: Kepala
- Ketuban
: Belum pecah

Problem
Kesiapan
peningkata
n proses
kehamilanmelahirkan

Etiologi
Kontraksi
uterus
Peningkatan
tekanan rahim
Gangguan rasa
nyaman
Kesiapan
peningkatan
proses
kehamilanmelahirkan

Diagnosa Keperawatan:
Kesiapan peningkatan proses kehamilan-melahirkan berhubungan dengan keinginan
melahirkan ditandai dengan klien keinginan untuk mengetahui tentang proses
kehamilan-melahirkan; klien nampak ingin mengatasi gejala kehamilan yang dialami.
Perencanaan (P)
:
Tujuan & Kriteria Hasil
Planning
Setelah
dilakukan
asuhan Perawatan intrapartum (6830)
keperawatan
sampai
klien a. Monitor tanda-tanda vital selama
melahirkan,
diharapkan
klien
kontraksi sesuai protokol atau diperlukan
mampu mempersiapkan diri dalam b. Auskultasi DJJ setiap 30-60 menit pada
proses persalinan dengan kriteria
awal kontraksi, setiap 15-30 menit selama
hasil:
kontraksi aktif dan setiap 5-10 menit pada
Fetal status : intrapartum
kala 2 untuk mengurangi risiko
a. DJJ normal (120-160 bpm)
c. Monitor DJJ selama dan setelah kontraksi
b. Posisi janin normal

Knowledge : Labor & delivery

Persiapan melahirkan (6760)
a. Strategi mengontrol nyeri
d. Infomasikan ibu mengenai fisiologi
b. Tehnik mengatur pola nafas,
relaksasi dan posisi yang efektif
persalinan
c. Tehnik mengejan yang efektif e. Informasikan pasien mengenai pilihan
tindakan yang diperlukan jika timbul
komplikasi
Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
19.15 1) Menginfomasikan ibu mengenai fisiologi persalinan
2) Menginformasikan pasien mengenai pilihan tindakan yang diperlukan
jika timbul komplikasi
19.45 3) Memonitor tanda-tanda vital selama kontraksi
4) Memonitor DJJ selama dan setelah kontraksi
Evaluasi (E)
:
Jam
Evaluasi
11.00 S :
Klien mengatakan sudah mengerti tindakan operasi caesar yang akan
dilakukan
O :
- Klien tampak memahami informasi yang dijelaskan, klien mulai aktif
untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam, tampak ekspresi
pengurangan kecemasan
- Klien mengerti tujuan dilakukannya operasi caesar
- DJJ (+) : 134x/mnt teratur
- Frekuensi his 4x lamanya 35 dalam 10
- TD :170/90mmHg
A :
Kesiapan proses melahirkan meningkat
P :
Lanjutkan intervensi monitor DJJ dan tanda-tanda vital klien
Lumajang, 17 November 2016
Mahasiswa

Ikbar N Imaniar, S.Kep.

NIM 122311101004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa
NIM

: Ikbar N I, S.Kep
: 122311101004

Tanggal Resume : 19 November 2016

Ruangan
: VK/Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. S
Nama suami
: Tn. T
Umur
: 37 th
Umur
: 40 th
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Buruh tani
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
:Agama
: islam
Agama
: islam
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Alamat
: Dawuhan Wetan Alamat
: Dawuhan Wetan
Rowokangkung
Rowokangkung
Status perkawinan : kawin
Status perkawinan : kawin
Bahasa yang
: Jawa
Bahasa yang
: Jawa
digunakan
digunakan
Status obstetrik
: Dx. G2P00010 UK 43 Minggu T/H Dengan Pro Sectio Caesaria
Karena CPD+ Serotinus
Data Subjektif
:
- Klien mengeluhkan terasa gerakan bayinya dalam perut, sehingga terasa
kenceng-kenceng, tidak mengeluarkan lendir dan ketuban belum pecah.
- Klien mengatakan bahwa sakit pada pinggangnya mulai pukul 14.00 WIB di
rumah sakit.
- Kehamilan saat ini merupakan kehamilan kedua bagi klien, namun
kehamilannya yang pertama tidak sampai cukup bulan sudah keguguran yaitu
masih usia 4 bulan.
- Klien mengatakan kawatir dengan kondisi kehamilannya.
Data Objektif
- Hari pertama haid terakhir
: 18 Februari 2016
- Tafsiran Persalinan
: 25 November 2016
- Suhu Tubuh
: 36C
- Respirasi
: 20x/menit
- Nadi
: 80x/menit
- TD
: 100/60mmHg
- BB/TB
: 150cm/56Kg

BB Sebelum hamil: 48 Kg
Leopold
Leopold I
: TFU 28 cm
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras, datar, memanjang.
Leopold III :Pada bagian bawah perut ibu teraba keras, dan mudah
digerakkan
Leopold IV : konvergen 5/5 kepala belum masuk dalam rongga panggul
Panjang TFU simfisis
: 28 cm
TBJ
: TFU-12x155
: 28-12x155= 2480
His
:Infus RL 20tpm dan nasal kanul 2 lpm

Analisa (A)

:
Data Fokus

DS:
- Klien mengatakan kawatir dengan
kehamilannya.
DO:
- Raut muka pasien tampak gelisah
- Suhu Tubuh
: 36C
- Respirasi
: 20x/menit
- Nadi
: 80x/menit
- TD
: 100/60mmHg

Problem
Ansietas
kondisi

Etiologi
riwayat
kehilangan
anak
trauma
psikologis
Proses
persalinan
dengan
rencana SC
Ansietas

Diagnosa Keperawatan:
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan:
DS:
- Kehamilan saat ini merupakan kehamilan kedua bagi klien, namun kehamilannya
yang pertama tidak sampai cukup bulan sudah keguguran yaitu masih usia 4
bulan.
- Klien mengatakan kawatir dengan kondisi kehamilannya.
DO:
- Raut muka pasien tampak gelisah
- Suhu Tubuh
: 36C
- Respirasi
: 20x/menit
- Nadi
: 80x/menit
- TD
: 100/60mmHg
Perencanaan (P)
:
Tujuan & Kriteria Hasil
Tingkat Kecemasan (1211)

Planning
Pengurangan Kecemasan (5820)

Konsentrasi (0905)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
sampai pasien melahirkan, pasien dapat
mengatasi kecemasan dengan kriteria hasil :
- Kognitif
Klien dapat mengerti tentang informasi
yang diberikan (121113)
- Afektif
Klien dapat mempertahankan perhatian
(090501)
- Psikomotor
Klien dapat beristirahat dengan baik
(121101)
- Perubahan Fungsi Tubuh
TD dalam batas normal <130 sistole dan
diastole <90 mmhg(1211119)

1. Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
2. Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
3. Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi
penyebab
kecemasan
4. Berikan informasi informasi
yang factual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
5. Dorong
keluarga
untuk
menemani klien
6. Instruksikan
pasien
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam

Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
15.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan menggunakan pendekatan
yang menenangkan
15.15 2. menemani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
15.25 3. membantu klien untuk mengidentifikasi penyebab kecemasan
15.40 4. memberikan informasi yang factual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
15.50 5. mengarahkan klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
Evaluasi (E)
:
Jam
Evaluasi
19.00 S:Klien mengatakan bahwa ingin segera melahirkan bayinya
O:
- Klien tampak gelisah
- Suhu Tubuh
: 36C
- Respirasi
: 20x/menit
- Nadi
: 80x/menit
- TD
: 100/60mmHg
A:Masalah keperawatan ansietas belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi dengan pemberian anjuran nafas dalam dan tidak
mengejan
Lumajang, 19 November 2016
Mahasiswa
Ikbar N Imaniar, S.Kep.

NIM 122311101004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa
NIM

: Ikbar N I, S.Kep
: 122311101004

Tanggal Resume : 20 November 2016

Ruangan
: VK/Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. S
Umur
: 35 th
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
:Agama
: islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Klakah Lumajang
Status perkawinan : kawin
Bahasa yang
: Jawa
digunakan
Status obstetrik
: Dx. G3P20002 /T/H

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat
Status perkawinan
Bahasa yang
digunakan

: Tn. T
: 40 th
: Buruh tani
:: islam
: Jawa
: Klakah Lumajang
: kawin
: Jawa

Data Subjektif
:
- Ny. S mengatakan sejak pukul 10.00 WIB klien merasakan sakit pada perutnya
dan ketika kencing bercampur darah.
- Klien mengatakan ketika di puskesmas pemeriksaan sudah pembukaan 5. Klien
dirujuk ke rumah sakit RSD Dr. Haryoto Lumajang jam 11.40 WIB.
- Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada jalan lahir, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul kapan saja
- Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada perutnya
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul secara terus-menerus
Data Objektif
:
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,6 C
- Tampak klien menahan rasa nyeri dengan skala nyeri yaitu 6 dari rentang 0-10

Analisa Data
Data Fokus
DS :

Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada

jalan lahir, nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul kapan saja
- Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada
perutnya
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul secara
terus-menerus
DO:
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,6 C
- Tampak klien menahan rasa nyeri karena akan
melahirkan pembukaan 5
- Skala nyeri yaitu 6 dari rentang 0-10

Problem
Nyeri
Akut

Etiologi

Penurunan
hormon
estrogen

Hipotalamus

Adanya
kontraksi
uterus

Timbulnya
nyeri perut
bagian bawah

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan adanya kontrasi uterus yang ditandai dengan:
DS :

Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada jalan lahir, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul kapan saja
- Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada perutnya
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul secara terus-menerus
DO:
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,6 C
- Tampak klien menahan rasa nyeri karena akan melahirkan pembukaan masih 5
- Skala nyeri yaitu 6 dari rentang 0-10
Perencanaan (P)
:
Tujuan & Kriteria Hasil
Planning
Kontrol Nyeri (1605)
Manajemen Nyeri (1400)
Pengetahuan: Manajemen Nyeri a. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri
(1843)
(PQRST)
Setelah
dilakukan
tindakan b. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
keperawatan
sampai
klien
ketidaknyamanan

melahirkan, klien dapat beradaptasi

dengan nyeri yang dirasakan
dengan kriteria hasil:
a. Mengenal
faktor-faktor
penyebab
b. Mengenal onset/waktu kejadian
nyeri
c. Melakukan manajemen nyeri
non-farmakologis secara mandiri
d. Melaporkan gejala-gejala kepada
tim kesehatan

c. Gunakan komunikasi terapeutik agar

klien dapat mengekspresikan nyeri
d. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri
terhadap kualitas hidup
e. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan.
f. Ajarkan teknik manajemen nyeri nonfarmakologis:
distraksi-relaksasi,
imajinasi terbimbing

Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
14.00 Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, dan beranya nyeri
P: nyeri ketika mencoba bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut bagian bawah
S: skala 6
T: muncul terus menerus
14.05 Mengobservasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal
14.10 Memastikan klien menerima perawatan analgesik dengan tepat
14.20 Menggunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon
penerimaan klien terhadap nyeri
14.30 Mengevaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
14.35 Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien
14.37 Mengurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri
14.45 Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri
berlangsung
Evaluasi (E)
Jam
Evaluasi
17.00 S:
Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada area perut bagian bawah
O:
Klien tampak meringis kesakitan dan sering muncul
TTV: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit Suhu: 36,6 C
Nyeri
P: nyeri ketika mencoba bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut bagian bawah
S: skala 6

T: muncul terus menerus

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan pada intruksi penggunaan tehnk nafas dalam
Lumajang, 20 November 2016
Mahasiswa
Ikbar N Imaniar, S.Kep.
NIM 122311101004