HISTORIA CLINICA

Hospital:

HNDM

Sala :

San Andrs

Cama :

N 36

ECTOSCOPA:
Paciente mujer de aproximadamente 65 aos en estado de no gravedad con
facies de luna llena, cuello edematoso, impresiona gran prdida de cabello,
aumento de vello facial y obesa.
ANAMNESIS:
Filiacin:
Nombres y apellidos

: Susmira Goyzueta Olivera.

Edad

: 63 aos

Sexo

: Femenino

Raza

: Mestiza

Idioma
Religin

: Castellano
:

Lugar de nacimiento

: Chincha (Ica)

Grado de instruccin

Ocupacin

: Costurera

Estado civil

Residencia actual : Brea, Lima

Direccin

Persona responsable

Fecha de ingreso

: 17 de agosto del 2013

Modo de ingreso

: Emergencia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tipo de anamnesis : Indirecta, recoleccin de datos de la historia clnica.
Tiempo de enfermedad

: 2 meses

Forma de inicio

: Insidioso

Curso

: Progresivo

Signos y sntomas principales:

- Edema de MMII, MMSS y rostro.

- Malestar general
Relato cronolgico y descriptivo:

Paciente hace 2 meses debilidad marcada para levantarse de la silla y subir

escaleras, al 1 mes 11 das presenta cefalea intensa (localizacin, intensidad,
tipo?) va a la farmacia y le hallan presin arterial alta (Rcda los valores?) y le dan
pastillas (?), luego de unos das va al Hospital de la Solidaridad donde le
diagnostican hipertensin arterial y le dan medicacin (?) con la cual tiene
mejora parcial. Hace 1 mes presenta malestar general, debilidad y pesadez de
miembros inferiores por lo que acude a H. Solidaridad donde le hallan glucosa de
354 y le dan Insulina (?) 12 unidades sin mejora de sntomas; se le adiciona al
amanecer sensacin de hinchazn de MMII, MMSS y rostro, dificultad para
caminar, inestabildad y hormigueo generalizado; posteriormente se le agrega
deposiciones lquidas sin moco ni sangre y en el transcurso los sntomas
empeoran agregndose dolor facial y sequedad de boca motivo por lo que la traen
por emergencia.
Funciones biolgicas:
Apetito

Disminuido

Dipsia :

Disminuida

Somnia

Diuresis:

Diuresis

Catarsis

Alterada
Lquidas 2 veces al da

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Generales:
Alimentacin: Refiere alimentacin variada.
Vivienda: Material noble con todos los servicios.
Ocupaciones anteriores: Costurera
Crianza de animales y/o mascotas: 1 perro
Hbitos nocivos: Niega hbitos nocivos
Residencias anteriores: En Chincha hasta los 6 aos, de ah aqu en Lima.
Fisiolgicos: Parto eutcico y desarrollo psicomotriz normales.
Patolgicos:
Fiebre tifoidea: (-)

Rubola: (-)

Fiebre malta: (-)

Meningitis: (-)

ETS: (-)

Varicela: (-)

EPOC: (-)

Parotiditis: (-)

Asma: (-)

ITU: (-)

Sarampin: (-)

Tos convulsiva: (-)

VIH: (-)

HTA: (+)

TBC: (-)

Diabetes mellitus: (+)

Contacto TBC: Hna que muri 85

Cardiopata: (+) IMA 96

Neumona: (+) 2001

Quirrgicos: Cesrea 78, Ciruga By

pass coronario en 1997.

Hepatitis: (+): Cul, tto?

Transfusiones: (-)
Grupo sanguneo:
Vacunas:
Hospitalizaciones:
1996: IMA
1997: Ciruga By pass
2001: Neumona ?
Ginecolgicos:

Partos normales, sin hemorragias y con posterior lactancia sin interferencia. FUR:
Cuando tena 46 aos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre

: Falleci durante un accidente.

Madre

: Falleci a los 90 aos por DCV y cncer de vejiga.

Hermanos

: 2. Mujer falleci de TBC y varn aparentemente sano.

Hijos

: 3 hijos

1 mujer: RM??
2 varones: Aparentemente sanos.
Esposo

: Aparentemente sano.

EXMEN CLNICO:
EXAMEN FSICO GENERAL:
Signos vitales (03/09):
Temperatura:
Pulso: 110 x min
FR: 25 resp/min
PA: 140/80 mmHg
Peso: Paciente refiere que ha bajado de peso (no refieren cunto), al ingreso 80
Kg.
Talla:

IMC:
Apreciacin general: Paciente en mal estado general, mal estado de hidratacin,
mal estado de nutricin. Paciente despierta y poco colaboradora. En posicin
sentada?.
Tipo constitucional: Pcnico.
Piel y faneras: Impresiona mayor pigmentacin a nivel facial (paciente refiere que
su color siempre fue as). Lesiones descamativas y edematosas en regin dorsal
de ambos brazos a predominio derecho, irregulares y blanquecinas otra regin
del cuerpo? Piel fra en ambas manos pies? Acantosis nigricans ? Equimosis
varias y piel delgada. Llenado capilar <2
Uas:
Cabello: Cabello con canas en la raz, cabello frgil y quebradizo, gran cada a la
traccin y espontneamente.
TCSC: Edema de MMII, MMSS con fvea ++/+++
Sistema linftico: No hallan adenopatas.
Sistema osteoarticular: Describen como normal.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo Normocfalo y mesaticfalo. No masas ni deformacin.
Nariz de tabique central, de forma ancha en base, congestivo, fosas nasales
permeables?
Ojos: Edema palpebral bilateral. Disminucin de hendidura palpebral izquierda.
Orejas fras, de tamao normal, no lesiones, signo del trago negativo. Implantacin
normal de ambos pabellones auriculares. Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Labios simtricos y gruesos (impresiona edema). Macroglosia Lengua,
mucosa, arcadas dentarias, Paladar y faringe? Arcada superior ausente con
protesis, anrcada inferior incompleta. Mucosa oral cubierta de muguet
CUELLO: Cilndrico con aumento de volumen, jorba de bfalo.
TORAX Y PULMONES: MV pasa bien ACP, disminucin en bases. No esterores
CARDIOVASCULAR: RC arrtmico. Soplo sistlico pulmonar II/VI
ABDOMEN: Obesidad centrpeta. RHA (+). No doloroso. No visceromegalia
RENAL: Flancos simtricos, no se palpa rin, PPL (-), PRU (-).
NEUROLGICO:
Par III, IV, VI: Estrabismo del ojo izquierdo a la acomodacin. Diplopa.
Par V: Sensibilidad en hemicara izquierda disminuida.
Fuerza: Hipotona generalizada.

Miembros superiores: 4-/5 proximal, 4+/5 distal.

Miembros inferiores: 2/5 proximal, 4/5 distal.
Sensibilidad: Hemicuerpo izquierdo con disminucin de dolor y T.
ROT: Bicipitales (++), Paterlares (++) y Aquiliano (ausente)