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4.

1 RELATO DE CASO 1 - LINFOMA MULTICENTRICO EM CO

4.1.1 Reviso de Literatura

Linfomas so neoplasias que se caracterizam pela proliferao clonal


de linfcitos malignos, que tambm podem ser conhecidos como linfoma
maligno ou linfossarcoma. Eles tem a sua origem, principalmente, em rgos
linfoides como linfonodos, medula ssea e bao, mas tambm podem se
desenvolver em outros rgos, por conta da migrao continua de linfcitos
pelos diferentes tecidos do organismo (BALHESTEROS, 2006; CPUA, 2009;
DALECK, DE NARDI, 2016).
De acordo com a terminologia usada em humanos, os linfomas que
acometem animais domsticos so do tipo no Hodgkin, que tem um
comportamento biolgico, fenotipagem, morfologia celular e epidemiologia bem
semelhante ao observado no homem. Eles constituem cerca de 90% das
neoplasias hematopoiticas em ces e gatos, com incidncia anual de 6 a 30
novos casos para cada 100 mil ces. Linfomas tipo Hodgkin j foram relatados
em ces e gatos e tem presena de clulas Reed-Sterberg que so clulas
gigantes multinucleadas parecidas com os olhos de uma coruja. Animais
adultos a idosos so os mais acometidos pela doena, as raas com maior
incidncia da doena so Boxer, Rottweiler, Poodle, So Bernardo, Scottish
Terrier, Beagle, Basset Houd, Airedale Terrier, Bulldog, Pastor-Alemo
(PEREIRA, 2012; SILVA, 2013; DALECK, DE NARDI, 2016).
Em ces, a etiologia dos linfomas no bem definida, mas h
possivelmente relao com a exposio radiao eletromagntica. A
imunossupresso um estado que possivelmente predispe ces a esse tipo
de neoplasia (JERIC, KOJIKA E ANDRADE NETO, 2015; DALECK, DE
NARDI, 2016).
Diferentes
multicntricos

so

formas

de

linfoma

caracterizados

por

so

identificadas,

linfadenomegalia

os

linfomas

regional

ou

generalizada e so os mais frequentes, tem ainda o digestivo, tmico, cutneo,

leucocmico com clulas tumorais no sangue e na medula ssea que so os


mais raros (MORAILLON, BOUSSARIE E SNCAT, 2013).
Os sinais clnicos de linfoma so, por muitas vezes, inespecficos,
como vmito ou regurgitao, perda de peso, diarreia, anorexia, dor, edema de
membros,

hepatoesplenomegalia,

hiporexia,

linfadenomegalia,

hifema,

exoftalmia, uvete, glaucoma, conjuntivite, sinquia, efuso torcica, ascite,


tosse, convulses, deambulao, paralisia, paresia, letargia e presena
ndulos cutneos, podendo apresentar-se isolados ou associados, variando de
acordo com o tipo de linfoma e o local ou rgo acometido (CARDOSO, M.J.L.
et. al., 2004; NELSON & COUTO, 2015; DALECK, DE NARDI, 2016).
Os exames laboratoriais complementares podem identificar algumas
alteraes hematolgicas oriundas de infiltraes da medula ssea por clulas
neoplsicas, que por conta de substancias bioativas, como por exemplo fatores
de crescimento hematopoitico e interleucinas, provocam reduo da
hematopoiese e destruio imunomediadas das clulas ou sequestro
esplnico. Por esse motivo pode-se observar leucocitose com aumento de
neutrfilos bastonetes, anemia, linfocitose, neutropenia, trombocitopenia,
presena de linfoblastos ou linfcitos atpicos. No perfil bioqumico dos
pacientes tambm so encontradas alteraes de enzimas hepticas (Alanina
amino

transferase

(ALT),

Fosfatase

alcalina

(FA),

Gama

glutamil

transpeptidase (GGT)) que podem sugerir comprometimento heptico por


metstase. Ainda no caso da FA pode acontecer o aumento da mesma pela
presena de algumas neoplasias tais como linfoma, carcinoma de ducto biliar,
carcinoma pancretico e neoplasias mamrias. Nveis aumentados de ureia e
creatinina podem indicar infiltrao metasttica renal do tumor. Nos episdios
onde se detecta hipercalcemia de origem desconhecida, o linfoma passa a se
tornar uma forte suspeita, j que essa alterao pode ser causada pela
reabsoro ssea local (por se desenvolver na medula ssea), por ostelise ou
pela produo de uma protena que se assemelha ao paratormnio (pr PTH)
que excretada pelas clulas tumorais. (PEREIRA, 2012; STOCKHAM, S. L.
et. al., 2011; SILVA, 2013; NELSON & COUTO, 2015; DALECK, DE NARDI,
2016).
O estadiamento clnico dos linfomas em animais domsticos segue as
regras da Organizao Mundial de Sade (OMS), so divididos em cinco

estdios e possuem ainda os sub estdios que so: O estadio I que acomete
apenas um linfonodo; o estadio II acomete mltiplos linfonodos regionais;
estadio III que provoca linfadenopatia generalizada; no estadio IV, j possui
acometimento do fgado e/ou bao, com ou sem o estgio III; e o estadio V,
que possui envolvimento da medula ssea ou sangue perifrico e/ou algum
rgo no linfide com ou sem os estgios I a IV. Existem ainda os subestdios a (assintomticos) e b (sintomticos). Os estdios II, IV e V so os
mais frequentes nos pacientes, j que existe uma inabilidade em identificar os
estgios iniciais da doena, fazer o estadiamento torna-se fundamental para
estabelecer a terapia e definir o prognstico do paciente (SILVA, 2013; CPUA,
2009; BALHESTEROS, 2006; DALECK, DE NARDI, 2016).
O diagnstico definitivo pode ser feito por meio da citologia aspirativa
por agulha fina do linfonodo, que um mtodo que logra sucesso na maior
parte das vezes. Aps a confirmao do diagnostico, importante realizar
exames complementares a fim de investigar o grau de envolvimento dos outros
rgos que, por ventura, estejam com as suas funes alteradas devido
infiltrao de clulas neoplsicas. Exames de imagem como radiografia,
tomografia computadorizada, ressonncia magntica e ultrassonografia, vo
permitir a confirmao ou no da suspeita de metstase ou ajudar a prever a
extenso da doena. (CARDOSO, M.J.L. et. al., 2003; CPUA, 2009;
MORAILLON, BOUSSARIE E SNCAT, 2013).
Para casos de linfoma Multicntrico, o diagnstico diferencial pode ser
relacionado com afeces que cursam linfadenomegalia tais como: Infeces
disseminadas (infeces bacterianas, virais, fngicas, rickettsiose, erliquiose,
leishmaniose e parasitrias), metstase de tumores nos linfonodos, doenas
imunomediadas (vasculites, poliartrites, doenas dermatolgicas, lpus) e
outros tumores de origem hematopoitica (mieloma mltiplo, histiocitose
maligna ou sistmica, leucemia) (PEREIRA, 2012)
O tratamento principal para animais com linfoma a quimioterapia, que
possui duas abordagens principais: a quimioterapia de induo seguida de
manuteno (e reinduo) ou a quimioterapia mais agressiva por um perodo
delimitado de tempo, que, ao final, no utiliza nenhuma quimioterapia de
manuteno. Os linfomas so tumores bastante sensveis ao tratamento
quimioterpico (MORAILLON, BOUSSARIE E SNCAT, 2013).

Existem vrios tipos de protocolos quimioterpicos disponveis para o


tratamento do linfoma em ces. Devido ao carter mielossupressivo de alguns
componentes quimioterpicos animais que apresentem leucopenia (menos que
2.000 leuccitos/ ml) e trombocitopenia (valores menores que 70.000
plaquetas/ml) no devem ser submetidos ao tratamento. Para tanto
necessrio que se faa o hemograma do paciente a cada sesso. Um protocolo
bastante utilizado o COP (ciclofosfamida, vincristina prednisona) que
permitem remisso clinica em 80% dos casos de linfoma, ele bastante antigo,
serve de base para vrios outros protocolos quimioterpicos. Os tratamentos
quimioterpicos que usam doxorrubicina associado predinisona, vincristina e
ciclofosfamida (CHOP) so os que promovem o tempo de remisso e sobrevida
mais longos. Ainda como tratamento para casos de linfomas, tem-se a exciso
cirrgica, que depender da localizao do mesmo e o grau de extenso. A
radioterapia ou a combinao das duas pode ser usada para o tratamento de
linfomas localizados antes ou durante a quimioterapia (ANDRADE, 2008;
MORAILLON, BOUSSARIE E SNCAT, 2013; NELSON E COUTO, 2015;
DALECK, DE NARDI, 2016).
O prognstico do animal ir depender de vrios fatores como o estado
clinico do paciente, grau de extenso (estadiamento clnico), ausncia ou
presena de sinais clnicos, localizao da doena e resposta do paciente
terapia quimioterpica adotada. O grau histolgico pode influenciar, j que
tumores de grau intermedirio e alto possuem melhor resposta quimioterapia
(PROENA, 2009; PEREIRA, 2012; MORAILLON, BOUSSARIE & SNCAT,
2013; DALECK, DE NARDI, 2016).

4.1.2 Descrio do Caso

A paciente da espcie canina, fmea, da raa Husk Siberiano de 12


anos de idade, 23,7kg, foi atendida na Clinica Diagnovet no dia 07 de agosto

de 2016, com queixa de vmito, apatia, anorexia e com dificuldade de


locomoo. Ao exame fsico o paciente apresentava-se em estado de alerta,
taquipneica, com temperatura de 39,4C, abdome tenso palpao, paresia
em

membros

posteriores,

aumento

de

linfonodos

(em

linfonodos

submandibulares, poplteos, inguinal), bexiga distendida e hifema bilateral.


Foram apresentados durante a consulta exames solicitados por outro
profissional em atendimento externo no dia 03 de agosto, os resultados
apresentaram hemcia 4,30 milhes/L (5.500.000 - 8.500.000), hemoglobina
9,3 g/dL (12,0 - 18,0) e hematcrito 28 % (37 - 55), ureia 46 mg/dl (8,8 25,9
mg/dl) e creatinina 2,8 mg/dl (0,5 - 1,6 mg/dl), fosfatase alcalina (FA) 581 (11
101 UI/I), e leuccitos 21.800 /L (6.000 - 17.000).
O animal foi internado e foram coletadas amostras para exames de
urinlise, bioqumica srica (Fsforo, Glicemia, Lactato, Potssio, Sdio, Clcio
Inico), sorologia para Erlichiose e citologia aspirativa de linfonodo (Amostra:
Aspirado de linfonodos pr-escapulares, submandibulares e poplteos). Na
anlise fsica da urinlise observou-se urina de aspecto turvo, de cor amarelo
citrino,

odor

suigeneris.

Em

analise

qumica

observou-se

traos

de

urobilinognio, na sedimentoscopia detectou-se duas cruzes de cilindros


granulosos, duas hemcias por campo e trs leuccitos por campo. Ainda na
urinlise, foi detectado impregnao por bilirrubina. Nos exames de bioqumica
srica o fsforo 7,0 mg/dL (2,2-5,5 mg/dL) e o resultado da sorologia para
erliquia foi no reagente.
Foi institudo Dipirona (25mg/kg IV - TID), Tramadol (2 mg/kg/IV/TID),
Ondasentrona (0,1mg/kg IV - TID), Cefalotina (30 mg/kg/IV/TID), Ranitidina
(2mg/kg/SC/BID), multivitaminico a base de complexo B (0,2ml/kg/IV/SID), e a
alimentao instituda foi dieta hipercalrica pastosa e mesmo com o
tratamento de suporte em curso, a paciente no apresentava melhora, os
exames de controle demonstraram hemcia 3,13 milhes/L (5.500.000 8.500.000), hemoglobina 7 g/dL (12,0 - 18,0) e hematcrito (21.8 % (37 - 55)),
as plaquetas diminuram 152.000/L (166.000 - 540.000), durante o
internamento apresentava esporadicamente aumento de temperatura corporal
(39,9C). Com a fluidoterapia houve uma queda nos nveis de creatinina (1,8
mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl), porem a ureia aumentou (64 mg/dl 21,4 - 59,92 mg/dl).

Foi realizado exame ultrassonogrfico que detectou duas massas


hipoecoicas de formato ovide localizadas cranialmente no mediastino, e ainda
foi observado que os linfonodos mesentricos apresentavam-se
apresentavam se aumentados e
reativos.
O resultado da citologia aspirativa de linfonodo indicou Amostra
hipercelular com o predomnio de linfcitos mdios e grandes, apresentando
cromatina grosseira e basofilia citoplasmtica.
cit
Notaram-se tambm frequentes
figuras de mitose e grande quantidade de corpsculos linfoglandulares ao
fundo da lmina. Em segundo plano,
plano observaram-se numerosos eritrcitos
com a concluso de quadro compatvel com linfoma.
linfoma. Ao fim do terceiro dia de
internamento a paciente teve piora significativa do quadro clinico e acabou
vindo a bito.
Figura 17 (arquivo pessoal): Lmina de Amostra hipercelular com o predomnio de linfcitos
mdios e grandes

Figura 18 (arquivo pessoal): Lmina de Amostra hipercelular com o predomnio de linfcitos


mdios e grandes

4.1.3. Discusso

Segundo os autores Silva (2013), Daleck et al (2016) e Nelson e Couto


(2015) exames complementares laboratoriais podem ser de grande ajuda no
diagnstico do linfoma j que existem alteraes hematolgicas que so
provocadas pela infiltraes tumoral na medula ssea, e a paciente ao ser
atendida j apresentava exames prvios que demonstravam que ela j possua
leucocitose e anemia.
Ainda segundo os autores Daleck et al (2016) existem substncias
bioativas, a exemplo de interleucinas e fatores de crescimento hematopoitico,
que agem tanto reduzindo a hematopoiese quanto destruindo as clulas j
existentes, e esse aspecto foi percebido na paciente ao realizarem-se novo
hemograma onde a anemia progrediu bastante em um curto intervalo de tempo
e a paciente tambm apresentou uma trombocitopenia.
No perfil bioqumico da paciente detectou-se aumento da FA que
corrobora com o que diz o autor Stockham et. al. (2011) sobre o aumento
dessa enzima em pacientes que possuem linfoma. O aumento da FA assim
como de outras enzimas hepticas (Alanina amino transferase (ALT), Gama
glutamil transpeptidase (GGT)) tambm podem sugerir comprometimento do
fgado por metstase (STOCKHAM, S. L. et. al, 2011; SILVA, 2013; NELSON &
COUTO, 2015; DALECK, DE NARDI, 2016).
Segundo Pereira (2012), a linfadenomegalia uma alterao comum
nos casos de linfoma e tem como diagnostico diferencial algumas doenas
infecciosas como ehrlichia e no presente relato optou-se pela realizao de
exames sorolgicos para averiguar se existia a presena do parasito na
paciente. A escolha pela no realizao de testes para averiguar a presena de
leishmaniose na paciente deu-se pelo fato do animal ser de Salvador e no
frequentar reas onde existe a presena endmica da leishmaniose.
Com base nos dados de estadiamento clinico do linfoma em ces
fornecidos por Daleck Daleck et al (2016), o quadro apresentado pela paciente
compatvel com o estadio V onde a paciente j possua aumento
generalizado de linfonodos, com quadro marcante de linfadenomegalia
generalizada, comprometimento heptico, demonstrado pelos resultados dos
exames bioqumicos e urinlise da paciente que apresentava fosfatase alcalina
elevada, traos de urobilinognio e impregnao por bilirrubina na urina. O
animal ainda apresentava um quadro progressivo de anemia acompanhado por

uma trombocitopenia, indicando comprometimento funcional medular, de


sangue perifrico e de rgos linfoides.
A paciente apresentou hifema bilateral e paresia de membros
posteriores, quadro compatvel com o que o autor Cardoso et. al.(2004)
descreve. Ele relata que sinais como hifema, conjuntivite, uvete, glaucoma,
sinquia e exoftalmia so observados com frequncia nos casos de linfoma
multicntrico, acrescentando ainda que quando existe o envolvimento do
sistema nervoso central o paciente pode apresentar deambulao, episdios
convulsivos, paralisia e paresia,
Por j ter chegado bastante debilitada na clinica a paciente no
conseguiu, atravs do tratamento teraputico de suporte aplicado aos sinais
clnicos, ter uma melhora significativa ou estabilizao do quadro. A leucocitose
e a trombocitopenia apresentadas pela paciente eram compatveis com os
valores descritos pela literatura como sendo possveis para se iniciar uma
quimioterapia (pacientes com menos de 2.000 leuccitos/ml e 70.000
plaquetas/ml esto inaptos ao processo de quimioterapia) (DALECK, DE
NARDI, 2016). Caso a paciente no tivesse piorado to rapidamente e vindo a
bito, o protocolo institudo seria o CHOP que usa a doxorrubicina associada
ciclofosfamida, predinisona e vincristina, que segundo Daleck Daleck et al
(2016) o protocolo que promove tempo de remisso e sobrevida mais longos
(DALECK, DE NARDI, 2016).