2.7.

Konsep Asuhan Keperawatan

Dilakukan pada tanggaljam.WIB
A. Data Subjektif
1) Biodata
Biodata bayi
- Nama bayi :nama untuk mengenal, memanggil ,dan menghindari
terjadinya kekeliruan.
- Umur : umur bayi dapat mengantisipasi diagnose masalah keseharan dan
tindakan yang dilakukan.
- Jenis kelamin : untuk mencocokkan identitas sesuai nama anak, serta
menghindari kekeliruan bila terjadi kesamaan nama dengan anak yang
lain.
- Anak ke : untuk mengetahui paritas dari orang tua / mengetahui berapa
anak yang dilahirkan.
Biodata orang tua
- Nama : untuk mengenal/memanggil klien, serta sebagai penanggung jawab
terhadap anak.
- Umur : untuk mengetahui umur dari ibu serta suami, selain itu digunakan
untuk mengetahui keadaan ibu apakah termasuk primipara muda atau
primipara tua.
- Pekerjaan: jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat keadaan ekonomi
keluarga, juga dapat memengaruhi kesehatan.
2) Alasan masuk / keluhan utama
Bayi dengan trauma persalinan dengan suksedaneum biasanya Ibu mengatakan
bayinya sesak, tampak ada jejas di kepala, adanya benjolan di kepala, lemas,
hilangnya gerakan spontan.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi dengan trauma persalinan dengan suksedaneum ibu mengatakan bayinya
sesak, terdapat oedema pada kepala terasa lembut dan lunak dengan batas tidak
jelas, bayi mual muntah, hilangnya gerakan spontan
4) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Kehamilan yang lalu mengalami gangguan/ tidak, seperti mualmuntah, perdarahan pervaginam yang banyak, nyeri kepala, anak lahir
spontan/ tidak, ditolong oleh dokter/ bidan/ dukun.
Bayi dengan trauma persalinan dengan suksedaneum bayi lahir dalam
proses persalinan bayi lahir dengan bantuan vacuum ekstrasi dan proses
persalinan bayi lama. Pengkajian risiko harus dilakukan berdasarkan riwayat
obstetric dan medis ibu dalam kehamilan sekarang, hal ini memungkinkan
bidan mengidentifikasi kondisi kesehatan personal yang perlu dirujuk.
Komplikasi yang tejadi pada masa nifas antara lain: perdarahan, demam
tinggi, serta gangguan pemberian ASI. (Salmah, 2006)
5) Riwayat kesehatan Keluarga
15

Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama anggota keluarga yang

mempunyai penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC,
hepatitis. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis, kelainan
pembekuan darah, jiwa, asma, riwayat kehamilan kembar. Factor yang
meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar adalah factor ras, keturunan,
umur wanita, dan paritas. (Manuaba, 2009: 265 )
6) Kebutuhan Dasar
- Pola nutrisi:
Nutrisi terbaik untuk BBL adalah ASI yang dapat diberikan segera
setelah bayi lahir, pemberiannya ondeman. Setelah bayi lahir segera
susukan pada ibunya, apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari
pertama 60 cc/kg bb, selanjutnya ditambah 30 cc/kg bb untuk hari
berikutnya.
- Pola eliminasi :
Neonatus akan buang air kecil selama 6 jam setelah kelahirannya,
buang air besar pertama kalinya dalam 24 jam pertama berupa mekoneum
perlu dipikirkan kemungkinan mekoneum Plug Syndrome, megakolon,
obstruksi saluran pencernaan.
- Pola Aktivitas :
Bayi dengan trauma persalinan dengan suksedaneum seharusnya tidak
sering di angkat agar benjolan tidak meluas.

B. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum : cukup / lemah
- Kesadaran : composmentis/ letargi/ somnolen
GCS : 456
- Suhu :
Normal (36.5 37,5 C), suhu bayi yang mengalami trauma biasanya
akan meningkat jika terjadi peradagan > 37,5 C merupakan gejala awal
hipertermi, cyanosis perifer
- Nadi :
Normalnya 120 160 kali/ menit, pada bayi trauma persalinan ada
takikardia, nadi lemah/cepat,
- Pernafasan :
Normalnya 40 x/menit, apabila < 30 x/ menit atau > 60 x/ menit bayi
sukar bernafas, 5% - 10% karena bayi mengalami penyesuaian utama yang
dilakukan belum dapat memperoleh kemajuan dalam perkembangan.
- Berat badan :
Normalnya 2500 gram 4000 gram (jika BB bayi < 2500 gram maka
termasuk BBLR, namun jika BB bayi < 4000 gram maka bayi tersebut
termasuk bayi besar besar kecil berat badan bayi mempengaruhi terjadinya
trauma persalianan, Sekitar dua pertiga bayi prematur lahir dengan berat di
bawah 750 g (N : 2500-400 g) bisa menderita pendarahan intravaskuler)
16

Panjang badan : normalnya 48 53 cm

2) Pemeriksaan Fisik
- Kepala:
Bentuk kepala tidak simetris Terdapat benjolan di kepala berwarna
kemerahan, teraba lembut, lunak yang mungkin caput succedaneum
- Wajah : warna kulit merah
- Mata :
Perdarahan subkunjungtiva dan retina sering dijumpai, bintik-bintik
diwajah,
- Hidung:
Bayi kesulitan dalam respirasi normal., nafas cuping hidung, cyanosis pada
udara kamar, respirasi cepat
- Mulut:
Reflek menghisap berkurang bayi tampak lemas,
- Telinga :
Simetris biasnya tidak ada masalah
- Leher:
Ada bintik merah pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
bendungan vena jugularis.
- Dada :
Ada penggunaan otot bantu nafas, Refraksi strenum dan interkosta
- Tali pusat :
Bersih tidak ada perdarahan, terbungkus kassa.
- Abdomen :
Simetris tidak ada massa, tidak ada infeksi.
- Genetalia:
Untuk bayi laki-laki testis sudah turun, untuk bayi perempuan labia
mayora sudah menutupi labia minora.
- Anus:
Tidak terdapat atresia ani, biasanya
- Esktremitas:
Atas :Pada pasien dengan trauma persalinan Ibu mengatakan bayi biasanya
mengalami kesulitan mengerakkan tangannya karena terjadi Cedera
pleksus brakialis, fraktur clavikula dan humerus, bayi biasanya rewel
karena nyeri.
Dawah : Pada pasien dengan trauma persalinan ibu mengatakan bayi
biasanya mengalami kesulitan menggerakkan kaki karena terjadi fraktur
femur.
Biasannya data yang di dapat Kulit bayi lembab, akral hangat, CRT :
<2detik,
Kekuatan otot : mengalami penurunan.

3) Pemeriksaan neurologis
- Reflek moro/terkejut
Apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan
maka akan menimbulkan gerak terkejut, tapi pada bayi dengan trauma
17

persalinan terjadi penurunan pada reflek moro karena hilangnya gerakan

spontan
- Reflek mengenggam
Apabila telapak tangan disentuh dengan jari pemeriksa maka akan
berusaha mengenggam jari pemeriksa.
- Reflek rooting/mencari
Apabila pipi disentuh oleh jari pemeriksa maka ia akan menoleh dan
mencari sentuhan itu. bayi dengan trauma persalian biasanya mengalami
kesulitan untuk menoleh karena terjadi penurunan gerakan spontan dan
kelemahan.
- Reflek menghisap/sucking reflek
Apabila bayi diberi dot/putting maka ia berusaha untuk menghisap, namun
bayi dengan trauma persalian mengalami kelemahan dalam reflek
menghisapnya karena sesak nafas.
- Glabella reflek
Bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa maka
ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya.
- Gland reflek
Bila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri maka ia berusaha
mengangkat kedua pahanya. Biasanya bayi kesulitan mengangkat paha
karena terjadi fraktur femur.
- Tonick neck reflek
Bila bayi diangkat dari tempat tidur/bila digendong maka ia akan berusaha
mengangkat kepalanya, bayi dengan trauma persalian akan kesulitan
mengangkat kepala karena terjadi odema pada kulit kepala
4) Laboratorium
- Analisa gas darah :
PaO2 (N:70-100 mmHg) :67mmHg
PaCO2 (35-45 mmHg) : 58mmHg
- Pemeriksaan X-Ray tengkorak dilakukan bila dicurigai adanya fraktur
(mendekati hampir 5% dari seluruh cephal hematom)
- Adanya kelainan pada pemeriksaan MRI dan CT otak

C. Analisa Data
No
1

Data
Etiologi
Masalah
Ds : ibu mengatakan bayinya
Oklusi arteri
Gangguan pertukaran gas
sesak, tampak ada jejas di
kepala, adanya benjolan di
kepala, lemas.
Nekrosis jaringan
Do :
paru
Data yang akan muncul:
Keadaan Umum : cukup /
lemah
Luas permukaan paru
18

Kesadaran : composmentis
menurun
cyanosis perifer
ttv:
nadi :< 120 kali/ menit
Penurunan difusi gas
suhu : > 37,5 C
RR :>60x/menit
PaO2 (N:70-100 mmHg) : Gangguan pertukaran
67mmHg
gas
PaCO2 (35-45 mmHg) :
58mmHg
2

Do :ibu mengatakan bayinya

rewel adanya benjolan di
kepala dan bayi menangis
bila benjolan di sentuh, bayi
lemas.
Ds :
Reflek moro menghilang
karena fraktur clavikula dan
humerus, bayi biasanya rewel
karena nyeri.
Gland reflek menghilang atau
berkurang karena terjadi
fraktur femur.
Biasannya data yang di dapat
Kulit bayi lembab, akral
hangat, CRT : <2detik,
Kekuatan otot : mengalami
penurunan.

Ds :
Biasanya ibu mengatakan
bayinya sesak mual muntah
dan bayi diam (penurunan
kesadaran)
Do :
Keadaan
umum
:
cukup/lemah
Kesadaran
:
kompos
mentis/koma/samnolen
GCS : normalnya 456 namun
bisa menurun

Cidera sel

Nyeri

Degranulasi sel must

Pelepasan mediator
kimia

Merangsang
nociceptor
Medulla spinalis
Kortes selebri
Nyeri

Penekanan
kepala
Kerusakan
kranial

pada Resiko
tinggi
peningkatan TIK .
jaringan

Pendarahan kranial

Penumpukan
dalam

cairan

Desak

ruang

19

intrakranial

Resti TIK meningkat

D. Diagnose Keperawatan
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran
arteri
2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan perinatal.
3. Resti Peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/
darah di dalam otak
E. Rencana Keperawatan
N
o
1

Diagnosa

Intervensi

Rasional

efektif (spesifik

1. Pertahankan jalan nafas tetap

1. menegah terjadi sesak

serebral) berhubungan

efektif
2. Berikan oksigen sesuai instruksi
3. Monitor aliran oksigen, kanul

atau kesulitan bernafas

Perfusi jaringan tidak

dengan aliran arteri

dengan batasan karakteristik:
Perubahan
motorik
Perubahan

respon
respon

pupil
Setelah

dilakukan

tindakan

oksigen, dan humidifier

4. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
5. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara berlebihan.
6. Pasang restrain, jika perlu
7. Monitor kebutuhan cairan dan
elektrolit

gas

aliran oksigen untuk

pasien
4. menilai tingkat
perkembangan kesehatan
pasien

6. mencegah bayi
melepas selang oksigen

Respiratori status:

dan mengoptimalkan

(pertukaran

dalam

3. menjaga kefektifan

yang tepat

mampu mencapai:
ventilasi

coksigen pasien

5.menentukan terapi

keperawatan

selama 1x30 menit klien

1.

2. memnuhi kebutuhan

kebutuhan oksigen

paru),

pasien.

indikator:

7. memenuhi kebutuhan

Irama nafas teratur

RR: 40-60 x/mnt
Ekspansi
dada

cairan dan elektrolit

20

simetris
Tak ada retraksi
dada
Tak ada

pasien.

suara

nafas tambahan
2.

Respiratori status:

gas

exchange

(pertukaran gas CO2

dan O2 di alveoli
indikator: PaO2 70-100
mmHg dan PaCO2 3545 mmHg, jika klien
2

memakai ventilator
Nyeri
berhubungan
dengan trauma jaringan
perinatal.
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
bayi menunjukkan
berkurangnya rasa
nyeri.
KH :
1. bayi tidak
2.

rewel.
bayi tidak terus

menangis.
3. Tanda-tanda

1) Kaji
ekspresi
(diam,
rewel,menangis
terusmenerus,dll)
2) Melakukan perawatan pada
daerah
fraktur
dengan
pemasangan bidai, gip, atau
fiksasi lainnya
3) Imobilisasi pasien
4) Kaji tanda-tanda
vital, catat
peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan atau penurunan
nafas,dan diforesis
5) Observasi kebutuhan nutri pasien
(ASI)
6) Kolaborasi
:Berikan
analgesik sesuai kebutuhanuntuk
nyeri

1. menentukan tingkat
nyeri pasien
2. membatasi gerak
pasien,mencegah
terjadinya diskontinuitas
jaringan dan fraktur yang
kebih parah.
3.
mengistirahatkan
daerah yeng mengalami
fraktur
4.
menilai
tingkat
kesembuhan pasien
5. nutrisi yang baik
mempercepat
kesembuhan pasien
6. mengatasi nyeri yang
dirasakan pasien

vital dalam
batas normal
3

Resti Peningkatan TIK

dengan proses desak
ruang
akibat
penumpukan
cairan/
darah di dalam otak

1. Pantau

tanda

peningkatan

dan

TIK:

gejala 1. mendeteksi dini dan

perubahan menetukan

intervensi

tanda-tanda vital, respon pupil, yang tepat

muntah, lethargi, gelisah, sesak, 2.
21

meminimalkan

Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x
24 jam dapat mencegah
atau meminimalkan
komplikasi dari

gerakan tak bertujuan.

terjadinya fraktur dan
2. Hindarkan situasi atau manuver
kesulitan bernafas
sebagai berikut: Fleksi dan rotasi
3. lingkungan yang
leher berlebihan
tenang menurunkan stres
3. Pertahankan lingkungan yang
pasien
tenang
4. Hindarkan pelaksanaan urutan 4.aktivitas yang berlebih

peningkatan TIK,

aktivitas

dengan kriteria :

meningkatkan TIK (misal: batuk, metablisme

1) Kesadaran stabil
(orientasi baik)
2) Pupil isokor,
diameter 1mm
3) Reflek baik
4) Tidak muntah

yang

dapat meningkatkan

penghisapan, pengubahan posisi, dapat

sehingga
menyebabkan

meman-dikan
peningkatan odema.
5. kolaborasi dengan dokter untuk
5. menetukan terapi yang
terapi obat yang mungkin
tepat.
termasuk
sebagai
berikut:
Sedasi, barbiturat (menurunkan
laju

meta-bolisme

Antikonvulsan

serebral),
(mencegah

kejang), Diuretik (menurunkan

edema serebral

22