Вы находитесь на странице: 1из 381

1. Периоды детского возраста: зародышевый, имплантации, эмбриональный, особенности патологии при вредных воздействиях на ребенка в эти периоды.

Подготовительный этап:

1) период формирования наследственности;

2) формирование соматического и репродуктивного здоровья биологических ро

дителей; 3) предконцепционный период.

Б. Внутриутробный этап:

1) фаза эмбрионального развития (2-3-й месяц);

2) фаза плацентарного развития (с 3-го месяца до рождения).

B. Внеутробный этап:

1) период новорожденности (до 4 нед); 2) период грудного возраста (с 4 нед до 12 мес); 3) преддошкольный (старший ясельный) период (от 1 года до 3 лет); 4) дошкольный период (с 3 до 6 лет); 5) младший школьный период (с 7 до 11 лет); 6) старший школьный период (с 12 до 17-18 лет)

Внутриутробный этап от момента зачатия до рождения продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет обычно ведут на 280 дней (10 лун ных месяцев), начиная счет с первого дня последней менструации у женщи ны. Срочными родами считаются роды, происходящие на 37—41-й неделе беременности, преждевременными — ранее 37-й недели и запоздалыми — при сроке 42 нед и более. Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития.

1. Терминальный, или собственно зародышевый, период начинается от мо мента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образо вавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжитель ность — 1 нед.

  • 2. Период имплантации продолжается около 40 ч, т. е. примерно 2 сут.

Эти два периода иногда объединяют, так как медико-биологическое зна чение их велико. В это время 50—70% оплодотворенных яйцеклеток не раз виваются, а тератогенные факторы, особенно относящиеся к группе силь ных, вызывают патологические изменения, несовместимые с выживанием зародыша (аплазия и гипоплазия), или формируют тяжелые пороки разви тия вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов.

  • 3. Эмбриональный период длится 5—6 нед. Питание зародыша происходит

из зародышевого мешка. Важнейшей его особенностью является закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Поэтому воз действие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных) вызывает эмб риопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития. Возраст плода или срок беременности от 3 до 7 нед принято считать критическим периодом развития.

P.S. Предконцепционный период — время возможной коррекции перечислен ных факторов риска.

2. Последствия патологических влияний на плод в раннем и позднем фетальных периодах. Диагностика и коррекция патологии плода.

Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й недели до конца 28-й недели)

Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не приводит к формированию пороков строения, но может проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференци ровки тканей (дисплазией). Поскольку иммунитет только начинает форми роваться, то ответ на инфекцию выражается соединительнотканными про- лиферативными реакциями, приводящими к циррозам и фиброзам. Однако возможно и рождение незрелого, недоношенного ребенка. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде, называется общим терми ном — ранние фетопатии.

Поздний фетальный подпериод начинается после 28-й недели беременности и длится до начала родов, т. е. до отхождения околоплодных вод.

Поражения плода в этом периоде уже не влияют на процессы формирования органов и

дифференцировки тканей, но могут вызвать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного и функционально незрелого ребен ка. При сохранении беременности возможны недостаточность питания пло да (внутриутробная гипотрофия) или общее недоразвитие, т. е. недостаточ ная масса и длина тела новорожденного. Особенностью повреждающего действия инфекции в этом периоде является совершенно определенная спе цифичность повреждения, т. е. возникновение уже настоящего инфекцион ного процесса с морфологическими и клиническими признаками заболева ния, характерного для данного возбудителя

Диагностика патологии плода

1 уровень обследования - массовые безвыборочные методы исследования (скрининг), формирующие «группы риска»

2 уровень - индивидуальные методы исследования плода в выявленных «группах риска» с использованием современных цитогенетических и молекулярно-генетических технологий

Скрининговые методы

эхографические исследования беременных (УЗИ)

серологическое (иммунохимическое) исследования крови беременных

(«биохимические маркеры») PRISCA – компьютерная программа для расчета риска врожденной патологии плода, учитывающая данные физикальных гинекологических исследований, данные УЗИ и сывороточных маркеров, а также влияние других факторов.

  • 1. 1)анализы крови, которые могут быть необходимы во время беременности:

  • 2. Общий клинический анализ крови

  • 3. Биохимический анализ крови

  • 4. Определение группы крови, резус-фактора, исследование крови на гепатиты В и С, ВИЧ, реакцию Вассермана

  • 5. Анализ крови на сахар

  • 6. Гормональное исследование крови

  • 7. Анализ крови на альфа-фетопротеин

  • 8. Анализ крови на антитела и антигены

  • 9. Диагностика хромосомных патологий плода по крови матери

Анализы крови на патологию плода сдаются для первого и второго скрининг- теста. Первый тест, который называется «двойным», проводится с 8 по 13 неделю беременности, второй скрининг («тройной» или «четверной») – с 16 по 20 неделю. Двойным первый скрининг называется из-за сдачи крови на два белка: ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и ПАПП-А (плазменный протеин А). Соответственно, тройной или четверной тест, означает сдачу трех-четырех анализов на ХГЧ, АФП (альфа-фетопротеин), НЭ (неконъюгированный эстриол) и ингибин А.

2)УЗИ во время беременности

В первом триместре (с 10 по 14 неделю) УЗИ позволяет выявить грубые пороки развития плода, измерить толщину воротникового пространства, исключить наличие таких заболеваний как синдром Дауна и синдром Эдвардса, изучить строение плода, оценить частоту сердцебиений. В целом УЗИ первого триместра позволяет оценить степень риска хромосомной патологии и изучить анатомию плода.

Во втором триместре (20-24 неделя) ультразвуковое исследование называется анатомическим, поскольку предполагает тщательное изучение строения плода, его роста и внутренних органов, позволяет исключить незначительные патологии развития, определяет предлежание плаценты и объем околоплодных вод.

УЗИ третьего триместра проводится на 32-34 неделе и фактически повторяет задачи предыдущего исследования, отслеживая массу плода, количество околоплодной жидкости, толщину и зрелость плаценты и т. п. Тем не менее, и на этом этапе развития плода можно обнаружить некоторые отклонения, которые не были замечены прежде. Также скрининговое исследование третьего триместра обычно дополняется кардиотогорафией (изучение частоты сердцебиения плода) и доплерометрией (изучение кровотока между матерью, ребенком и плацентой).

3)Инвазивную диагностику плода - биопсию хориона или плаценты, амниоцентез, кордоцентез.

Инвазивная пренатальная диагностика позволяет с абсолютной точностью исключить или подтвердить хромосомные и генные заболевания у плода

Биопсия хориона — забор части клеток оболочки плодного яйца на 11-12 неделе беременности.

Плацентоцентез — исследование частиц плаценты. Проводится с 12 по 22 неделю.

Амниоцентез — исследование околоплодной жидкости на 15-16 неделе.

Кордоцентез — исследование крови из пуповины. Проводится после 20 недели.

Фетоскопия (от латинского fetus - потомство и греческого - рассматриваю) - один из методов ультразвуковой диагностики, позволяющий осмотреть плод, пуповину и полость матки.

Коррекция патологии плода

Коррекцию проводят в зависимости какая патология плода Проводят хирургическое вмешательство

Некоторые сложные сердечные пороки при помощи оперативных вмешательств устраняются в первые дни после рождения малыша.

Развитие фетоскопии позволило выполнять эндоскопические хирургические вмешательства в полости беременной матки.

3. Закономерности роста и развития ребенка в раннем и позднем фетальных периодах. Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й недели до конца 28-й недели) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода. Поздний фетальный подпериод начинается после 28-й недели беременно и длится до начала родов, т. е. до отхождения околоплодных вод.

обеспечивает процессы депонирования многих компонентов питания, которые не могут быть в достаточном количестве введены ребенку с ма

теринским молоком. Депонированные соли кальция, железа, меди и витамина В)2 в течение нескольких месяцев поддерживают баланс питания грудного ребенка. Кроме того, в последние 10—12 нед беременности достигается высокая степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов

плода от возможных нарушений оксигенации и травм в родах, а накопленные при трансплацентарной передаче иммуноглобулины матери обеспечивают высокий уровень пассивного иммунитета. В последние недели беременности осуществляется также созревание сурфактанта, обеспечивающего

нормальную функцию легких и эпителиальных выстилок органов дыхания и пищеварения.

Фетальный период продолжается от 9-й недели беременности до рождения.

Он отличается тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. В основном, органогенез завершается к 12 неделям Период с 12-й по 40-ю недели отличается быстрымростом и становлением функций До 24- 25-й недели беременно

сти плод обычно считается нежизнеспособным

На 8-й неделе гестации масса плода составляет 1 г, длина -приблизительно 2,5 см, на 12-й неделе - 14 г и 7,5 см; на 28-й неделе - 1000 г и 35 см

соответственно В течение последнего триместра беременности продолжают увеличиваться размеры теперь уже жизнеспособного плода, в основном, за счет увеличения массы под

кожно-жировой и мышечной тканей К концу внутриутробного развития скорость роста замедляется Это связано с явлением "объемного торможения", т.е. тормозящим влиянием ограниченного объема

матки на развитие плода Объемное торможение является природным механизмом, обеспечивающим примерное анатомическое соответствие размеров плода и родовых путей матери

4. Проблемы современной неонатологии. Младенческая смертность:

структура, уровни, пути снижения.

1)В настоящее время самой актуальной проблемой этой медицинской дисциплины является выхаживание новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, недоношенных детей.

2) Другой актуальной проблемой современной неонатологии является пропаганда грудного вскармливания.

3) Одной из проблем неонатологии является возросший показатель младенческой смертности, то есть смертности детей до года.

4) Существует еще одна проблема, о которой нужно говорить – это острейшая нехватка кадров – как врачей неонатологов, так и высоко квалифицированных медсестер

Младенческая смертность характеризует смерть новорожденных детей от рождения до исполнения одного года.

Младенческая смертность

=

абс. число умерших детей в данном году в возрасте до 1 года (от 0 до 12 мес.)х1000 абс. число детей, родившихся живыми в данном году

Младенческая смертность (формула Ратса)

=

абс. число умерших детей в данном году в возрасте до 1 года (от 0 до 12 мес.) х 1000 2/3 детей, родившихся живыми в данном году + 1/3 детей, родившихся живыми в прошлом году

Структура причин младенческой смертности в России:

• Болезни перинатального периода (гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробная инфекция).

•Врожденные аномалии развития • Болезни органов дыхания • Инфекционные заболевания травмы и отравления

Структура младенческой смертности в СПб соответствует по первым двум позициям, третья и четвертая позиция меняются местами.

По уровню младенческой смертности, как и по величине продолжительности жизни, оценивают общее состояние здоровья и качество жизни населения, а в более широком смысле – уровень экономического развития и социального благополучия общества, поскольку данный показатель крайне чутко реагирует на изменения всех социально-экономических параметров, особенно в случаях, когда их динамика приобретает негативный или кризисный характер. В совокупности с уровнем материнской смертности он указывает также на состояние репродуктивного здоровья населения и состояние служб родовспоможения, педиатрии и т.п.

Уровни младенческой и детской смертности существенно различаются в разных регионах Российской Федерации. Так, младенческая смертность по территориям страны различается более чем в 3,5 раза с концентрацией низких показателей (8-12 случаев на 1000 родившихся) преимущественно на северо-западе и в центре России, при этом максимальные показатели (25-30 случаев на 1000 родившихся) устойчиво фиксируются на Дальнем Востоке и в Сибири [18]. Снижение коэффициента младенческой смертности в 2011 году наблюдалось в 46 из 83 регионов-субъектов федерации.

Пути снижения:

1) улучшение оснащения детских лечебно - профилактических и родовспомогательных учреждений.

2) Значительный вклад в укрепление службы материнства и детства вносит Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

3) Разработан и утвержден "План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации

4) является совершенствование организации и повышение качества пренатальной диагностики.

5) . Дополнить проект "Основных направлений стратегического развития службы охраны здоровья матери и ребенка

6) организации и оказании реанимационной помощи новорожденным

7) обеспечение и обновление лечебной и диагностической аппаратуры, особенно для новорожденных

8) строительства перинатальных центров

9) улучшение программы национального мониторинга перинатальной и младенческой смертности.

5. Интранатальный и ранний неонатальный периоды детского возраста

Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный этап, который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2 до 18 ч)

наряду с органогенезом этот этап отличается исключительно быстрым ростом и накоплением клеточной массы. После перерезки пуповины начинается второй этап — внеутробный, или собственно детство.

Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который, в свою очередь, может быть разделен на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период — от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 ч). Этот период — самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию. Наиболее существенными физиологическими изменениями при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной являются начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия) и возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга, а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка.

К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям, относятся физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическое уменьшение массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз.

В раннем неонатальном периоде возникает комплекс проявлений так называемого гормонального криза новорожденных, связанного с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка, а также родовым стрессом.

Первые дни жизни являются и своеобразным критическим периодом в налаживании естественного вскармливания как для ребенка, приобретающего первые навыки сосания груди, так и для матери, у которой интенсивно развивается лактация

В раннем неонатальном периоде должны быть обеспечены асептические условия для максимальной защиты ребенка от инфицирования, оптимальная температура окружающей среды (вследствие неустойчивой терморегуляции ребенка), а также тесный контакт новорожденного с матерью, их взаимное общение и привыкание друг к другу.

6. Особенности патологии в интранатальном и раннем неонатальном периодах.

Интранатальный период

В это время возможно возникновение травм центральной и периферической нервной системы, что создает непосредственную угрозу жизни. Кроме того, возможны тяжелые нарушения пуповинного кровообращения или дыхания. Родовые травмы нередко возникают вследствие несоответствия размеров

головки плода и родовых путей матери, неправильного положения плода (поперечное, косое, ягодичное предлежание), что требует акушерской помощи. В целом ряде случаев риск естественного родоразрешения заставляет акушеров прибегать к извлечению плода путем кесарева сечения

Ранний неонатальный периодов

Заболевания раннего неонатального периода могут быть обусловлены прежде всего расстройствами, возникшими в более ранние периоды развития, т. е. внутриутробно или в процессе родов. В этом периоде, как правило,выявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, а также болезни, обусловленные антигенной несовместимостью матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных при Rh- или АВО-несовместимости и др.). К этому же периоду относятся проявления родовой травмы, перенесенной в родах асфиксии, внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах, аспирации. Наконец, в первые днижизни ребенка часто возникают гнойно-септические заболевания, пиодермии, некоторые тяжелые бактериальные и вирусные поражения кишечника и дыхательных путей. Легкость инфицирования вызвана незрелостью первой линии защиты организма, обусловленной отсутствием у новорожденных секреторных иммуноглобулинов А, низким содержанием антител, относящихся к классу иммуноглобулинов М (особенно по отношению к грамотрицательным микроорганизмам). Большое значение имеет возникновение так называемого синдрома дыхательных расстройств, имеющего в основе незрелость легочной ткани, сопровождающуюся гипертензией в малом круге кровообращения.

7. Перинатальная патология, ее социальные и медицинские аспекты.

Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) — патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде.

Причины перинатальной патологии чрезвычайно разнообразны:

• Токсикозы; • Инфекции; • Интоксикации;

• Нарушения обмена веществ; • Иммунопатологические состояния;

• Акушерская патология (узкий таз, затяжные или стремительные роды, обвитие плода пуповиной, неправильное положение плода);

• Акушерские манипуляции (извлечение плода щипцами); • Генетические факторы; • Повышенный радиационный фон.

Ведущее место в перинатальной патологии играют гипоксия и внутричерепная родовая травма.

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам

Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представляется возможным.

Медицинские же аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются чрезвычайно важными для ученых, организаторов здравоохранения, для практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

В последние годы в поликлинических условиях и в стационарах создаются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и пост- натальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов.

Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фактору. Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики.

Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюдении за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые неблагоприятно влияют на фетоплацентарную систему.

Охрана здоровья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем квалификации врачей и техническим оснащением родовспомогательного стационара.

Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здоровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболеваниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи.

Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.

Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение перинатальной смертности.

8. Перинатальный период. Пренатальная диагностика и коррекция дефектов.

Поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды принято объединять под общим названием перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Это связано с особой важностью и спецификой средств и методов охраны здоровья плода и новорожденного, а также с ведущей ролью взаимоотношений матери, плода и ребенка в обеспечении их нормального развития

Перинатальный период развития ребенка характеризуется его активностью на двадцать девятой и тридцатой неделе.Очень быстро начинает крепнуть организм ребенка, и к концу тридцать первой недели он начинает накапливать мышечную массу. Но все же еще не совсем развиты некоторые органыПеринатальное развитие плода на тридцать второй неделе примечательно тем, что он располагается головкой вниз, то есть в такой позе он и приготовился уже родиться. Эта поза для свершения родовой деятельности считается правильной, и называется это головным предлежаниемТридцать третья и тридцать четвертая недели характерны тем, что ребенок уже вовсю готовится к своему рождению. Вес его доходит примерно до двух килограммов.Постоянно откладывается жировая клетчатка, благодаря которой плечики ребенка приобретают округлость и мягкостьТридцать шестая неделя обусловлена тем, что личико уже имеет все формы настоящего младенца. Щечки полненькие и гладенькие, мышцы губ достаточно развиты, Череп у него мягкий и при рождении имеет свойство немного сплющиваться,Наступает тридцать седьмая неделя, в период которой жировые клетки интенсивно продолжают накапливаться и отложение жира составляет примерно четырнадцать граммов в день. Ребенок постоянно увеличивается в объеме и опускается все ниже и ниже в тазобедренную область тела матери.Наиболее интенсивное развитие в перинатальный период наблюдается на тридцать восьмой и тридцать девятой неделе. Вес плода доходит приблизительно до трех килограммов

Итак, наступает долгожданная сороковая неделя, беременность подходит к своей завершающей стадии. Плод окончательно готов к появлению на свет. Новорожденный, обычно, имеет длину от сорока восьми до пятидесяти одного сантиметра и вес около трех с половиной килограмма. При первом вздохе ребенка легкие заполняются воздухом, кровь постепенно обогащается кислородом. Основные системы жизнеобеспечения полностью перестраиваются. Главным источником получения питательных веществ является материнское молоко. Масса тела ребенка в первые дни после рождения может незначительно снизиться. Это обусловлено тем, что организм не готов сразу приспособиться к новым условиям внешней среды.

Перепады температуры тоже неблагоприятно сказываются на состоянии организма младенца. Но очень скоро организм приспосабливается к внешнему миру перинатальный период на этом заканчивается.

Пренатальная диагностика — комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Позволяет обнаружить более 98 %плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); трисомии 18 (известной как синдром Эдвардса) около 99,9 %; трисомии 13 (синдром Патау) около 99.9%, более 40 % нарушений развития сердца и др. В случае наличия у плода болезни родители при помощи врача-консультанта тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семьяпринимает решение о судьбе данного ребёнка и решает вопрос о продолжении вынашивания или о прерывании беременности.

Методы пренатальной диагностики

Анализ родословной родителей

Генетический анализ для родителей

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Биопсия хориона

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона)

Амниоцентез (забор околоплодных вод)

Кордоцентез (забор крови из пуповины)

Неинвазивные методы пренатальной диагностики

Скрининг материнских сывороточных факторов

Ультразвуковой скрининг плода, оболочек и плаценты

Сортинг (секвенирование) фетальных клеток

Неинвазивный пренатальный ДОТ-тест

Симптоматическая терапия наследственных болезней.

В большинстве случаев, наследственной патологии, где пока невозможна патогенетическая терапия (исправление структуры патологических молекул), состояние больных может облегчить симптоматическая терапия.

В последние годы разрабатываются перспективные методы лечения и диагностики наследственных заболевания - биологическая инженерия и биотехнология, задачей которых является создание новых генетических структур на разных уровнях: генном, геномном, клеточном, тканевом, органном и популяционном.

Генная инженерия - это введение в клетку нормального гена и последующее получение клона клеток с измененными наследственными свойствами.

Хромосомная инженерия - конструирование хроматина (сборка нуклеосом из ДНК и гистонов, более сложных структур) и целых хромосом. Уже синтезирована, например, хромосома дрожжей со всеми регуляторными структурами.

Геномная инженерия - это создание нового генома в клетке.

Эмбриональными инженерами за последнее время были достигнуты значительные успехи в области искусственного оплодотворения в пробирке и методики имплантации эмбриона. Сейчас уже всем известны «дети из пробирки», которые нормально растут и развиваются. Метод позволяет решить проблему стерильности супругов.

Бурный расцвет переживает иммунная инженерия. Получены гибридные клетки путем слияния клетки миеломы, способной к беспредельному размножению, с лимфоцитом иммунизированного животного, который вырабатывает антитела против определенного антигена.

Синтез и введение в организм искусственных генов представляет колоссальны возможности для исправления несправедливой природы: можно будет навсегда избавиться от половины врожденных пороков развития сердца, костно-мышечной системы, человек сможет планомерно управлять эволюцией биологических видов, многократно ускоряя и упрочивая этот пока стихийный процесс

Различают 3 вида профилактики наследственной патологии. Первичная профилактика

Под первичной профилактикой понимают действия, которые должны предупредить зачатие больного ребенка; это планирование деторождения и улучшение среды обитания человека.

Планирование деторождения включает 3 основные позиции:

-

оптимальный репродуктивный возраст, который для женщин составляет 21-

35 лет (более ранние или поздние беременности увеличивают вероятность

рождения ребенка с врожденной патологией и хромосомными болезнями) (см. рис. 5.28);

  • - отказ от деторождения в случаях высокого риска наследственной и врожденной патологии (при отсутствии надежных методов дородовой

диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных);

  • - отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена.

Улучшение среды обитания человека должно быть направлено главным образом на предупреждение вновь возникающих мутаций путем жесткого контроля содержания мутагенов и тератогенов в окружающей среде. Это особенно важно для профилактики всей группы соматических генетических болезней (врожденные пороки развития, злокачественные новообразования, иммунодефициты и т.п.).

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика состоит в прерывании беременности

при высокой вероятности заболевания плода или пренатально диагностированной болезни. Прервать беременность можно только в установленные сроки и с согласия женщины. Основанием для элиминации эмбриона или плода является наследственная болезнь.

Прерывание беременности - не самое лучшее решение, но пока это единственный практически пригодный метод при большинстве тяжелых и смертельных генетических дефектов.

Третичная профилактика

Под третичной профилактикой наследственной патологии понимают коррекцию проявления патологических генотипов. Это можно назвать и нормокопированием, поскольку при патологическом генотипе стремятся получить нормальный фенотип.

Третичная профилактика проводится как при наследственных болезнях, так и (особенно часто) при болезнях с наследственной предрасположенностью. С ее помощью можно добиться полной нормализации функций или снижения выраженности патологического процесса. Для некоторых форм

наследственной патологии она может совпадать с лечебными мероприятиями в общемедицинском смысле.

Предотвратить развитие наследственного заболевания (нормокопирование) можно внутриутробно или после рождения.

Для некоторых наследственных заболеваний возможно внутриутробное лечение (например, при резус-несовместимости, некоторых ацидуриях, галактоземии).

Развитие заболевания в настоящее время можно предотвратить путем коррекции (лечения) после рождения больного. Типичными примерами третичной профилактики могут быть галактоземия, фенилкетонурия, гипотиреоз (см. ниже) и др. Например, целиакия проявляется с началом прикорма ребенка манной кашей. В основе болезни лежит аллергия на злаковый белок глютен. Исключение глютена из пищи полностью гарантирует избавление от тяжелейшей патологии ЖКТ.

Профилактика наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью должна включать несколько этапов и проводиться на популяционном уровне. Современные представления о наследственной патологии и методические возможности позволяют осуществлять профилактику на разных уровнях онтогенеза.

9. Современные аспекты перинатальной фармакологии.

Перинатальная фармакология — раздел фармакологии, исследующий особенности влияния лекарственных средств на плод от 24 недель до родов и на новорожденного до 4 недель

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Широкое использование ЛС при лечении беременных - объективная реальность, определяемая наблюдаемым ухудшением здоровья женщин детородного возраста и увеличением среднего возраста первородящих. Сложность проблемы безопасности применения ЛС для лечения беременных во многом определяет то, что ЛС могут воздействовать как на процессы формирования и функционирования половых клеток, так и на сам многоступенчатый процесс беременности (оплодотворение, имплантация, эмбриогенез, фетогенез). Несмотря на то что ни одно ЛС не внедряют в практику без экспериментальной оценки его тератогенности, не менее 3% всех врождённых пороков развития связано с приёмом ЛС. Это связано с тем,

что тератогенные эффекты ЛС у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных (например, в экспериментах не было выявлено тератогенности истинного тератогена тали- домида*). В настоящее время около 60-80% беременных принимают ЛС (противорвотные, анальгетики, снотворные, седативные средства, диуретики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхаркивающие и др.). В ряде случаев из-за полипрагмазии (в среднем беременная принимает четыре ЛС, не считая поливитаминов и препаратов железа) не представляется возможным определить виновника пороков развития. Кроме того, выявление этих серьёзных осложнений ЛС затруднено наличием других возможных причин аномалий развития плода (например, вирусные инфекции, профессиональные вредности, алкоголизм и др.).

Во внутриутробном развитии выделяют критические периоды, которые отличает повышенная чувствительность к тератогенным воздействиям, в том числе и к ЛС.

• Начальный период внутриутробного развития. С момента оплодотворения до имплантации бластоцисты (конец 1-й, начало 2-й нед беременности). В этом периоде наблюдают максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС, проявляющегося чаще всего в гибели зародыша до установления беременности.

• Период эмбриогенеза (с 16-го дня после оплодотворения и до конца 8-й нед внутриутробного развития). Неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксичностью, при этом возможно возникновение врождённых пороков развития, гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды. В период органогенеза и плацентации наиболее чувствительная фаза развития - первые 3-6 нед после оплодотворения (период закладки органов эмбриона). Критические периоды поражения разных органов отличаются из-за временных различий в дифференцировке тканей.

• Период фетогенеза (с 9-й недели внутриутробного развития и до родов), во время которого действие ЛС могут вызывать замедление роста плода. Однако специфические эффекты нельзя полностью исключить, поскольку развитие глаз, ушей, зубов, ЦНС занимает по времени значительную часть фетального периода. Воздействие ЛС или других веществ во время фетального периода может оказывать отдалённое влияние на поведенческие реакции и психическое развитие ребёнка.

Особенности фармакокинетики лекарственных средств у плода

Особенности всасывания. Обмен ксенобиотиками между матерью и плодом происходит главным образом через плаценту. Кроме того, ЛС абсорбируются через кожу плода или через пищеварительный тракт из проглоченной амниотической жидкости. Количество всосавшегося ЛС будет зависеть от объёма поглощаемой амниотической жидкости (в конце беременности он равен 5-7 мл/ч). В связи с ранним появлением активности глюкуронил трансфераз в слизистой оболочке тонкого кишечника, конъюгаты, экскретируемые почками плода, могут реабсорбироваться, что приводит к рециркуляции некоторых ЛС и удлинению их действия на плод.

Особенности распределения. Обычно в ранней стадии беременности распределение ЛС имеет тенденцию к большей равномерности, чем в более поздние стадии.

Гидрофильные ЛС имеют больший объём распределения, а липофильные накапливаются в основном в последнем триместре беременности.

ЛС в меньшей степени связываются с белками плазмы крови, так как в плазме крови плода содержание белков меньше, чем в крови беременной и новорождённого. Кроме того, снижение белковосвязывающей способности плазмы крови беременной (конкурентные отношения с эндогенными субстратами - гормонами, свободными жирными кислотами) может оказать значительное влияние на распределение ЛС в системе беременная-плацента- плод. Это ведёт к увеличению содержания свободной фракции ЛС и повышает риск воздействия их на плод, усугубляемый особенностями его кровообращения. После прохождения через плаценту ЛС попадают в пупочную вену, 60- 80% крови из которой проходит в печень через воротную вену, а около 20-40% попадает через шунт (венозный проток) в нижнюю полую вену и достигает сердца и мозга, минуя печень. ГЭБ у плода развит не полностью, поэтому концентрация ЛС в цереброспинальной жидкости и в головном мозгу может достигать таких же значений, как и концентрация этого ЛС в плазме крови.

Особенности метаболизма. Метаболизм ЛС у плода медленнее, чем у взрослых. Активность ферментов, участвующих в микросомальном окислении ЛС, обнаруживают уже в конце I триместра, однако, они более активны в отношении эндогенных веществ. Органы биотрансформации ксенобиотиков у плода (в порядке убывания значимости) - надпочечники, печень, поджелудочная железа и половые железы. В процессе метаболизма

некоторые ЛС окисляются до эпоксидов, обуславливающих в большинстве случаев тератогенное действие ЛС. Концентрация цитохрома Р-450 в надпочечниках выше, чем в печени. Разные изоферменты цитохрома Р-450 приобретают функциональную активность в различные сроки внутриутробного развития плода, что служит причиной неодинаковой окислительной способности в отношении различных ЛС, относимых иногда к одной группе веществ. Например, теофиллин подвергается метаболическим превращениям раньше и быстрее кофеина. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода метилировать теофиллин, превращая его в кофеин. Другие ферменты и ферментативные процессы у плода отстают в функциональной активности. Превалирование в пренатальный период сульфатной конъюгации может быть следствием гормональных влияний во время беременности. Биотрансформация ЛС путём связывания с глюкуроновой кислотой ограничена, её дефицит частично компенсирует сульфатирование.

Особенности выведения. Низкая степень функциональной зрелости почек в фетальном периоде приводит к их отличиям от функции почек взрослых людей в отношении экскреции большинства ЛС. Вследствие значительно сниженного кровотока у плода скорость фильтрации и активная канальцевая секреция невелики.

ЛС, попадающие в амниотическую жидкость, могут попасть в ЖКТ плода и реабсорбироваться в кишечнике. Главный экскреторный орган для большинства продуктов обмена плода и ЛС - плацента.

Особенности фармакодинамики лекарственных средств у плода

Вопрос о чувствительности рецепторов организма плода к ЛС изучен недостаточно. Существует мнение, что уже на самых ранних стадиях развития плода появляются рецепторы, чувствительные к действию ЛС. Выраженность действия ЛС на плод определяет скорость трансплацентарного перемещения ЛС, срок беременности, особенности метаболизма в организме матери, плода и в плаценте.

Созревание рецепторов в органах плода происходит на разных сроках внутриутробного развития. Например, на сроке гестации 12- 24 нед функционируют β-адренорецепторы, а α-адренорецепторы ещё неактивны.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ

В фетальном периоде системы метаболизма и выведения ЛС недостаточно совершенны, достигая взрослого уровня функционирования лишь на определённых месяцах после рождения (табл. 6-8).

Таблица 6-8. Степень зрелости различных систем организма новорождённого в зависимости от возраста

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ В фетальном периоде системы метаболизма и выведения ЛС недостаточно совершенны, достигая

Всасывание. У новорождённых, особенно недоношенных, значительно снижена секреция соляной кислоты, скорость опорожнения желудка обычно замедленна и достигает зрелости только к 6-8 мес.

Интенсивность перистальтики и, следовательно, скорость прохождения пищи по кишечнику в большинстве случаев непредсказуема и только у незначительной части новорождённых зависит от характера вскармливания. Всё вышесказанное обуславливает существенные различия в степени и скорости всасывания ЛС у детей разных возрастных периодов. Так, например, у новорождённых до 15 дней наблюдают задержку всасывания фенитоина, рифампицина, ампициллина, цефалексина. Всасывание же дигоксина и диазепама существенно не зависит от возраста. Биодоступность ЛС с высоким печёночным клиренсом (например, пропранолола) у новорождённых может быть меньше, чем у более взрослых детей, при этом отмечают значительные индивидуальные различия.

Помимо физиологических факторов, на всасывание ЛС могут оказывать влияние и различные патологические состояния. При диарее нарушено всасывание ампициллина , при стеаторее - жирорастворимых витаминов.

Всасывание ЛС после введения внутримышечно зависит главным образом от кровоснабжения мышц и наличия некоторых патологических состояний (например, отёков), поэтому варьирует в широких пределах.

При трансдермальном назначении ЛС новорождённым следует учитывать более интенсивное, чем у взрослых их всасывание. Поэтому, например, при необходимости местного назначения глюкокортикоидов выбирают наименее токсичный препарат. Борная кислота, входящая в состав многих присыпок, может всасываться через кожу и вызывать диарею, усугублять течение потницы и некоторых других кожных заболеваний. Даже через неповреждённые кожные покровы новорождённых могут всасываться производные анилина (входящие в состав красок на белье), вызывающие метгемоглобинемию.

Распределение лекарственных средств. Различия в распределении ЛС у детей разных возрастных групп зависят от относительного содержания воды (у недоношенных - 86% массы тела, у доношенных - 75%, к концу 1-го года жизни - около 65%), от способности ЛС к связыванию с белками и тканевыми рецепторами, состояния кровообращения, степени проницаемости гистагематических барьеров (например, проницаемость гемато- энцефалического барьера для большинства липофильных ЛС значительно повышена). Так, в головном мозге ново- рождённых концентрация морфина выше, чем у детей более старшего возраста. Ацидоз, гипоксия и гипотермия также способствуют более быстрому проникновению этих ЛС в ЦНС, в связи с чем их почти не используют в анестезиологической практике у новорождённых, а у детей в возрасте от 6 мес до года их применяют в меньших дозах.

При ацидозе (весьма характерном для больных детей) вообще существенно изменено распределение ЛС: усвоение тканями кислых препаратов увеличено, а щелочных - снижено (влияние рН на степень ионизации слабых электролитов). Токсические эффекты ацетилсалициловой кислоты у детей отмечают чаще, чем у взрослых, так как при снижении рН крови уменьшается степень ионизации салицилатов, что ведёт к увеличению проникновения их через тканевые барьеры. Почечный клиренс салицилатов увеличен при повышении рН мочи.

У новорождённых объём внеклеточной жидкости составляет примерно 45% (у недоношенных - до 50%) массы тела, в то время как у детей в возрасте 4-6 мес - 30%, 1 года - 25%; отмечают также её интенсивный суточный обмен (у грудного ребенка обменивается 56% внеклеточной жидкости, у взрослого -

лишь 14%). Это способствует быстрому проникновению во внеклеточную жидкость гидрофильных ЛС и столь же быстрому выведению их. В то же время у новорождённых снижено количество жира: оно составляет примерно 3% общей массы тела у недоношенных, 12% - у доношенных детей (по сравнению с 30% у детей в возрасте 1 года и 18% у молодых здоровых людей). Поскольку распределение ЛС между внеклеточной жидкостью и жировым депо происходит в соответствии с их липо- и гидрофильностью, эти свойства ЛС играют ведущую роль в распределении ЛС. Препараты, хорошо растворимые в воде и незначительно связывающиеся с белками, интенсивно проникают во внеклеточную жидкость, и их концентрация в крови снижается. Поэтому иногда целесообразно дозировать ЛС (например, сульфаниламиды, бензилпенициллин, амоксициллин) из расчёта на внеклеточную жидкость, а не на общую массу тела. При дегидратации или шоке объём внеклеточной жидкости снижен, а концентрация водорастворимого ЛС в плазме крови повышается, в связи с чем возрастает вероятность развития побочных эффектов.

Объём распределения многих ЛС (дигоксина, противосудорожных, седативных препаратов, транквилизаторов) у детей выше, чем у взрослых. Величина объёма распределения (в отличие от периода полувыведения) не имеет такой же чёткой зависимости от возраста, причём этот показатель достигает значений взрослого быстрее периода полувыведения.

Связывание с белками плазмы крови. У новорождённых по сравнению со взрослыми связывание ЛС с белками плазмы крови меньше (поэтому выше концентрация свободной фракции ЛС), так как у них меньше количество белков плазмы крови (в частности альбуминов), существуют качественные различия в связывающей способности белков, а также высокие концентрации свободных жирных кислот, билирубина и гормонов (попавших в организм ещё во внутриутробном периоде), конкурирующих с ЛС за связь с белками плазмы. Содержание альбуминов, их связывающая способность, а также общее количество белков достигают уровня взрослых к концу 1-го года жизни. Нарушение связывания ЛС с белками часто отмечают у новорождённых и детей с ацидозом, уремией, нефротическим синдромом, при недостаточном поступлении белка с пищей, а также при отравлении некоторыми ЛС. Сами ЛС также могут нарушать связывание эндогенных веществ с белками. Так, салицилаты и большинство сульфаниламидов, активно связывающихся с альбуминами плазмы, вытесняют билирубин. При повышении концентрации неконъюгированного билирубина в плазме крови возникает желтуха, билирубин легко проникает через ГЭБ (особенно на фоне

ацидоза, гипотермии, гипогликемии). Это взаимодействие может увеличивать риск развития билирубиновой энцефалопатии у новорождённого. Аналогично влияют на связь билирубина с белками плазмы водорастворимые производные витамина K.

Метаболизм лекарственных средств

Как и у взрослых, основной орган, ответственный за метаболизм ЛС у новорождённых, - печень. Поскольку система цитохрома Р-450 становится полноценно развитой лишь к моменту рождения, она функционирует медленнее, чем у взрослых. Реакции I фазы, а также метилирования снижены при рождении. Это приводит к образованию различных метаболитов у новорождённых. Так, например, у ново- рождённых метаболизируется приблизительно 30% теофиллина в кофеин по сравнению со взрослыми. Большинство ферментов реакции I фазы достигают взрослого уровня к 6 мес, а активность алкогольдегидрогеназы появляется к 2 мес, достигая взрослого уровня к 5 годам (табл. 6-8).

Синтетические реакция II фазы отвечают за выведение эндогенных веществ и многих экзогенных. Незрелость путей глюкуронирования может привести к развитию синдрома Грея у новорождённых, получающих хлорамфеникол. Недоношенные и доношенные новорождён- ные погибают от этого синдрома из-за развития анемии и сосудистого коллапса вследствие высокой концентрации неконъюгированного хлорамфеникола, период полувыведения которого составляет у этих пациентов 26 ч, по сравнению с 4 ч у детей старшего возраста.

У новорождённых реакции конъюгации протекают интенсивнее, чем у взрослых. Например, у детей парацетамол выводится преимущественно в виде сульфатированного конъюгата, а у взрослых в виде глюкуронида. Ферменты реакция II фазы достигают взрослого уровня между 3 и 6 мес жизни.

Окислительное гидроксилирование у новорождённых (особенно у недоношенных) протекает замедленно, в связи с чем экскреция фенобарбитала, лидокаина, фенитоина и диазепама резко снижена. Так, период полувыведения диазепама уменьшается с возрастом (38-120 ч у недоношенных, 22-46 ч у доношенных новорождённых и 15-21 ч у детей в возрасте 1-2 лет). В связи с этими особенностями фармакокинетики у новорождённых отмечают значительное накопление препарата и его метаболитов при назначении диазепама беременным незадолго до родов.

Интенсивность эфирного гидролиза также снижена у новорождённых, поскольку активность эстераз зависит от возраста. Именно этим объясняют угнетение дыхания и брадикардию у новорождённых при использовании для обезболивания родов местных анестетиков.

Помимо обусловленных возрастом физиологических особенностей метаболизма, существуют другие факторы, влияющие на скорость биотрансформации ЛС у новорождённых.

Скорость метаболизма ЛС зависит также от их связывания с белками плазмы крови: например, слабое связывание фенитоина приводит к повышению скорости его метаболизма.

Ряд заболеваний и патологических состояний оказывает дополнительное воздействие на биотрансформацию ЛС и соответственно влияет на силу или даже видоизменяет их фармакодинамические эффекты, что затрудняет рациональную фармакотерапию новорождённых. Период полувыведения большинства ЛС удлинён в раннем детском возрасте, что определяет необходимость снижения дозы ЛС или увеличения интервала между введениями. Максимальное увеличение периода полувыведения ЛС отмечают у недоношенных новорождённых, затем он постепенно уменьшается, составляя через 1-2 мес 50% показателя у взрослых.

Выведение. Скорость почечного кровотока, клубочковая фильтрация и канальцевая секреция снижены у доношенных и недоношенных детей. Поэтому кратность режима дозирования, особенно у новорож- дённых менее 3-4 нед, должна быть уменьшена. Так, аминогликозиды назначают каждые 8 ч детям старшего возраста, каждые 12 ч доношенным и каждые 24 ч недоношенным новорождённым. Скорость клубочковой фильтрации доношенных детей составляет около 50% взрослого уровня, достигая его к 1 году жизни. Скорость почечного кровотока достигает взрослого уровня в период от 5 до 12 мес. Зрелость функционирования канальцевой секреции приходит позже клубочковой фильтрации. У новорождённых снижено выведение органических анионов, таких, как бензилпенициллин, фуросемид, индометацин. Канальцевая секреция и реабсорбция достигают взрослого уровня к 7 годам жизни. Существует связь между экскрецией электролитов и постнатальным развитием гормональной регуляции этого процесса. Причиной низкой концентрации мочи у новорождённых считают не недостаток антидиуретического гормона, а низкую чувствительность рецепторов к нему. Высокое содержание альдостерона и ренина в крови ново- рождённых - компенсаторная реакция на снижение чувствительности

рецепторов к этим гормонам. Особенности выведения воды и электролитов в неонатальном периоде необходимо учитывать при проведении инфузионной терапии и введении диуретиков. Применение электролитов, особенно гидрокарбоната натрия, должно быть ограничено, так как у новорождённых экскреция натрия снижена. Рекомендуют избегать введения натрия в первые 3 дня жизни, а введение калия допустимо лишь при нормальном функционировании почек. Учитывая тенденцию к задержке воды и электролитов, введение диуретиков новорождённым показано, особенно при проведении инфузионной терапии. Однако, учитывая незрелость транспортных систем почек и недостаточное поступление ЛС в почечные канальцы, для оказания диуретического эффекта дозу тиазидных диуретиков приходится повышать по сравнению с дозами у взрослых. Эффект же фуросемида или других петлевых диуретиков не связан с накоплением препарата в клетках канальцев. Однако следует учитывать, что у новорождённого из-за сниженной фильтрации и канальцевой секреции период полувыведения фуросемида больше, чем у взрослых, в 8 раз и составляет 4-9 ч (у взрослых 30-70 мин).

Фармакокинетика лекарственных средств в системе “мать-плацента- плод”

Лекарственные вещества поступают к плоду из крови матери, проходя через плаценту. Количество поступившего вещества зависит от концентрации препарата в крови матери и состояния плаценты. Изменение онкотического давления, общего объема и распределения воды в организме беременной женщины, гемодинамические особенности могут влиять на распределение лекарственного вещества, в частности, в последнем триместре беременности, когда снижается концентрация альбумина.

В результате изменения функции почек беременной нарушается выведение ЛС. В поздние сроки беременности на выведение препаратов почками существенно влияет положение тела беременной.

Беременность способствует изменению метаболизма лекарственных веществ. Прогестерон и прегнандиол в последнем триместре беременности блокируют глюкуронилтрансферазу, ослабляя процесс конъюгации лекарственных веществ. Снижено и их окисление. Сульфатизация же, наоборот, повышена. Изменения метаболизма лекарств у беременных женщин связаны и с гемодинамикой в печени. В последнем триместре беременности объем циркулирующей крови и сердечный выброс увеличиваются, в то время как печеночный кровоток почти не меняется.

При токсикозе беременных, в результате задержки жидкости во внеклеточном пространстве, меняется распределение лекарственных веществ. Снижение клубочковой фильтрации, нарушение метаболизма в печени меняет их фармакокинетику, удлиняя период полувыведения.

Проникновение лекарств через плаценту зависит от физико-химической их характеристики, морфофункционального состояния плаценты, плацентарного кровотока. Низкомолекулярные вещества легко проходят через плаценту. Проникновение веществ, имеющих большую молекулярную массу, определяется их липидорастворимостью, степенью ионизации, конфигурацией молекул, белковосвязывающей способностью. Проникновение веществ через плаценту осуществляется путем диффузии, активного транспорта и пиноцитоза. Непроходимость плаценты для чужеродных веществ всегда относительна; в повышенной концентрации, по- видимому, любые вещества могут частично проникать к плоду. Проницаемость плаценты в результате ее истончения, увеличения количества ворсин и площади обмена возрастает к 32-35-й неделе беременности. По мере увеличения возраста плода снижается содержание воды в его организме (в основном за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости), и происходит отложение жира у плода (преимущественно в последнем триместре беременности). В результате, увеличивается объем распределения препаратов, растворимых в воде. Количество жира у плода влияет на распределение липидорастворимых ЛС, например, диазепама.

Особенности кровообращения у плода увеличивают опасность повреждения его лекарственным веществом. После прохождения через плаценту ЛС попадают в пупочную вену. Большая часть крови из пупочной вены (60-80%) поступает в печень через воротную вену, однако 20-40% пуповинного кровотока через шунт попадает в нижнюю полую вену. Поэтому часть лекарственных веществ, прошедших через плаценту, достигает сердца и мозга, минуя печень. При гипоксии кровоток к мозгу может усиливаться. Состав крови плода также влияет на распределение лекарственных веществ. Так, кровь плода может связать больше трихлорэтилена, чем материнская, в результате наличия большого числа фетальных эритроцитов.

Процесс метаболизма лекарственных веществ может рассматриваться как защитный механизм, предотвращающий их аккумуляцию и интоксикацию. Если образующиеся метаболиты токсичны, то они сами по себе оказывают повреждающее действие на развивающийся организм. Метаболизм

лекарственных веществ у плода протекает медленнее, чем у взрослых, вследствие низкого уровня отдельных ферментов или их отсутствия (табл. 1).

Активность окислительных ферментов в гепатоцитах обнаруживают у плода уже в конце первого триместра беременности, хотя она и составляет 20-80% таковой у взрослых. При этом окислительная способность ферментов в отношении лекарственных веществ ниже окислительной способности в отношении эндогенных веществ (гормонов, жирных кислот и др.). У взрослого человека центром метаболизма ЛС, является печень, а у плода важную роль в их биотрансформации играют надпочечники. Концентрация цитохрома Р450 в надпочечниках плода выше, чем в печени. Однако разные изоферменты цитохрома Р450 созревают не одновременно, что является причиной разной окислительной способности в отношении различных препаратов, относящихся даже к одной группе. Например, теофиллин подвергается биотрансформации раньше и быстрее, чем кофеин. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода человека метилировать теофиллин, превращая его в кофеин.

Окислительная способность плаценты также низкая и меняется в зависимости от срока беременности.

Активность дегидрогеназ (алкагольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа) низкая и постепенно снижается в процессе беременности. Недостаточность глюкуронилтрансферазы частично компенсируется более ранним появлением сульфатазной активности, поэтому инактивация лекарственных веществ частично происходит путем связывания с серной кислотой. Необходимо учитывать возможность ускорения созревания ферментов у плода под влиянием некоторых фармакологических агентов.

Главным выделительным органом для большинства продуктов обмена плода, а следовательно, и лекарственных веществ, является плацента. Важный фактор, определяющий транспорт их через плаценту, - растворимость в жирах.

Второй по значению выделительный орган плода – почки. К концу беременности скорость образования мочи составляет 15-20 мл/ч. Моча содержит в 2-5 раз больше мочевины, креатинина и мочевой кислоты, чем амниотическая жидкость. Экскреция лекарственных веществ почками плода связана с созреванием последних и формированием в них процессов активного канальцевого транспорта.

ЛС, попадающие в амниотическую жидкость (табл. 2), могут быть проглочены плодом и реабсорбированы в кишечнике. При этом количество проглоченного веществ зависит от объема поглощаемой амниотической жидкости (в конце беременности составляет 5-70 мл/ч). Поэтому некоторые препараты могут повторно циркулировать в организме плода, что удлиняет время влияния на него и повышает риск токсического действия.

Влияние на плод и новорожденного отдельных лекарственных средств

Возможность назначения ЛС при беременности остается спорной. С одной стороны, обострение явных или развитие скрытых форм различных заболеваний может отрицательно сказаться на развитии плода. С другой, - ЛС могут оказать существенное влияние на его развитие. При решении этого вопроса следует руководствоваться следующими положениями:

беременность – физиологическое состояние, сопровождающееся

появлением различных симптомов, из которых лишь часть требует

применения ЛС; профилактическое назначение лекарственных препаратов во время

беременности должно быть строго обосновано. Так, добавление поливитаминов и препаратов железа в рацион всех женщин, ранее считавшееся обязательным, нецелесообразно. В тоже время, при наличии в регионе эндемии того или иного микроэлемента, во время беременности и в период лактации показан профилактический прием лекарственного препарата, восполняющего дефицит данного микроэлемента (например, калия йодида);

необходимо учитывать возможную продолжительность лечения, которая зависит от выбора препарата.

10. Перинатальные поражения нервной системы у детей, этиология, клиника, диагностика, лечение, реабилитация.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Перинатальные поражения нервной системы — группа патологических состояний, обусловленных воз действием на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

О сновная причина пораж ения головного мозга у плода и новорождённого — гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровож дающая родовые травмы, ГБН , инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого. Возникающие при гипоксии гемодинамические и метабо лические наруш ения приводят к развитию гипоксически-иш емических по ражений вещества головного мозга и внутричерепных кровоизлияний. В послед ние годы большое внимание в этиологии перинатального пораж ения ЦНС уделяют ВУИ. М еханический фактор в перинатальном поражении головного мозга имеет меньшее значение.

О сновная причина поражений спинного мозга — травмирующие акушер

ские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении,

трак-

ции за головку и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К линическая картина перинатальных поражений головного мозга зависит

от периода заболевания и степени тяжести (табл. 6-1). • В остром периоде чаще развивается синдром угнетения ЦНС (вялость, гипо динамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония и т.д.), реже - синдром гипервозбудимости Ц Н С (усиление спонтанной мышечной актив ности, поверхностный беспокойный сон, тремор подбородка и конечнос тей и т.д.). • В ранний восстановительный период выраженность общемозговых симп томов уменьшается, и становятся очевидными признаки очагового пора ж ения головного мозга. Основные синдромы раннего восстановительного периода следующие. — Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной гипо-, гипер- ити дистонией, парезами и параличами, гиперкинезами. — Гидроцефальный синдром (рис. 6-1 на вклейке) проявляется увеличением окружности головы, расхождением швов, увеличением и выбуханием род ничков, расширением венозной сети на лбу, висках, волосистой части голо вы, преобладанием размеров мозгового черепа над размерами лицевого. — Для вегето-висцерального синдрома характерны нарушения микроцирку ляции (мраморность и бледность кожных покровов, преходящий акроциа ноз, холодные кисти и стопы), расстройства терморегуляции, желудочно- кишечные дискинезии, лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д. • В позднем восстановительном периоде постепенно происходит нормали зация мышечного тонуса, статических функций. П олнота восстановления зависит от степени поражения Ц Н С в перинатальный период.

• Детей в периоде остаточных явлений можно разделить на две группы: пер вая — с явными психоневрологическими расстройствами (около 20%), вто рая — с нормализацией неврологических изменений (около 80%). Тем не менее нормализация неврологического статуса не может быть равноценна выздоровлению. Таблица 6-1. Клиническая картина перинатальных поражений головного мозга разной степени тяжести Степень Клинические симптомы тяжести Лёгкая Повышение нервно-рефлекторной возбудимости, умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов. Горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие. Иногда через 7—10 дней симптомы нерезкого угнетения ЦНС сменяются возбуждением с тремором рук, подбородка, двигательным беспокойством Средняя Обычно вначале появляются симптомы угнетения ЦНС, мышечная гипотония, гипорефлексия, сменяющиеся через несколько дней гипертонусом мышц. Иногда появляются кратковременные судороги, беспокойство, гиперестезия, глазодвигательные нарушения (симптом Грефе, симптом «заходящего солнца», горизонтальный и вертикальный нистагм и т.д.). Часто возникают вегето-висцеральные нарушения Тяжёлая Выраженные общемозговые (резкое угнетение ЦНС, судороги) и соматические (дыхательные, сердечные, почечные, парез кишечника, гипофункция надпочечников) нарушения Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от локализации и рас пространённости пораж ения. При массивных кровоизлияниях и разрывах

спинного мозга развивается спинальный шок (вялость, адинамия, выражен ная мышечная гипотония, резкое угнетение или отсутствие рефлексов и др.). Если ребёнок остаётся жив, то становятся более чёткими локальные симпто мы поражения — парезы и параличи, расстройства функции сфинктеров, вы падения чувствительности. У детей первых лет жизни иногда очень сложно определить точный уровень поражения из-за трудностей выявления границы чувствительных наруш ений и сложностей диф ф еренциации центральных и периферических парезов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывают на анамнестических (социально-биологические ф ак торы, состояние здоровья матери, её акуш ерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов) и клинических данных и подтверждают инст рументальными исследованиями. Ш ироко использую т нейросонографию . Помогают в диагностике рентгенологические исследования черепа, позвоноч ника, при необходимости — КТ и МРТ. Так, у 25—50% новорождённых с ке- фалогематомой обнаруживают трещину черепа, при родовых повреждениях спинного мозга — дислокацию или перелом позвонков.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в остром периоде Основные принципы лечения при нарушениях мозгового кровообращения в остром периоде (после проведения реанимационных мероприятий) следующие. • Ликвидация отёка мозга. С этой целью проводят дегидратационную тера

пию (маннитол, ГОМК, альбумин, плазма, лазикс, дексаметазон и др.). • Л иквидация или профилактика судорожного синдрома (седуксен, фено барбитал, дифенин). • Снижение проницаемости сосудистой стенки (витамин С, рутин, кальция глюконат). • Улучшение сократительной способности миокарда (карнитина хлорид, пре параты магния, панангин). • Нормализация метаболизма нервной ткани и повышение её устойчивости к гипоксии (глюкоза, дибазол, альфа-токоферол, актовегин). • Создание щадящего режима. Лечение в восстановительном периоде В восстановительном периоде помимо посиндромной терапии проводят лечение, направленное на стимуляцию роста мозговых капилляров и улучше ние трофики повреждённых тканей. • Стимулирующая терапия (витамины В,, В6, церебролизин, АТФ, экстракт алоэ). • Ноотропы (пирацетам, фенибут, пантогам, энцефабол, когитум, глицин, лимонтар, биотредин, аминалон и др.). • Для улучшения мозгового кровообращ ения назначаю т ангиопротекторы (кавинтон, циннаризин, трентал, танакан, сермион, инстенон). • При повыш енной возбудимости и судорожной готовности проводят седа тивную терапию (седуксен, фенобарбитал, радедорм). • Ф изиотерапия, массаж и лечебная физкультура (ЛФК). Дети с перинатальными пораж ениями Ц Н С должны находиться под на блюдением невролога. Необходимы периодические курсы лечения (по 2-3 мес

дважды в год в течение нескольких лет).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика перинатальных поражений нервной системы заключается прежде всего в предупреждении внутриутробной гипоксии плода, начиная с первых месяцев беременности. Для этого необходимы своевременное устра нение неблагоприятных социально-биологических факторов и хронических заболеваний женщ ины, выявление ранних признаков патологического тече ния беременности. Большое значение также имеют мероприятия по умень ш ению родового травматизма.

11. Внутриутробные инфекции, пренатальная диагностика, патогенез, клиника, лечение, прогноз. Внутриутробная инфекция* (ВУИ) — болезнь плода или новорождённого, возникшая вследствие его антенатального или интранатального заражения возбудителем какого-либо инфекционного заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего ВУИ вызывает смеш анная вирусная (до 80%) и вирусно-бакте

риальная микрофлора. Также возможно внутриутробное заражение протозой- ными заболеваниями (например, токсоплазмозом, малярией). • Антенатальное инфицирование плода чаще всего происходит трансплацен тарно, реже через инфицированные околоплодные воды.

1 Ранее был широко распространён термин TORCH-синдром. В настоящее время его применяют

редко, так как он включает только пять заболеваний: токсоплазмоз, сифилис, краснуху, цитомега-

лию и герпес.

— Трансплацентарным путём происходит инфицирование цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса типов 1 и 2, вирусами краснухи, гепатита В и С, ВИЧ. Среди вирусных ассоциаций преобладают энтеровирусы Коксаки В или вирусы гриппа А либо С в сочетании с вирусом простого герпеса или цитомегаловирусом. Считают, что при тяжёлом поражении плода в его ин фицировании участвует не менее трёх разных вирусов. Для большинства бак терий и простейших плацентарный барьер непроницаем, однако инфици рование может возникать при повреждении плаценты и формировании хронической фетоплацентарной недостаточности. — Инфицирование околоплодных вод происходит восходящим (при локализации патологического процесса во влагалище или шейке матки), нисходящим (при проникновении возбудителя из брюшной полости через маточные трубы) и контактным (при воспалительном процессе в матке и плаценте) путём. В по добных случаях возможно инфицирование не только вирусами, но и грибами, бактериями (главным образом условно-патогенными), микоплазмами, хлами- диями. Наиболее тяжёлые, септические, формы ВУИ развиваются при зараже нии плаценты контактным путём от инфицированных околоплодных вод. • Интранатальное заражение характерно для герпетической, микоплазмен- ной и хламидийной инфекций. Однако возможно и интранатальное зара жение бактериями. В этом случае возбудителями ВУИ чаще бывают пред ставители условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей), стафилококки и р-гемоли- тические стрептококки группы В, гонококки. Риск ВУИ связан не столько с острыми инфекционными заболеваниями

во время беременности, сколько с наличием у будущей матери хронической патологии и различных осложнений беременности. Не обнаружена связь ВУИ с наличием ОРВИ или обострением герпетической инфекции во время бере менности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ВУИ существенно зависит от времени и пути инфи цирования. • В первые 8—10 нед внутриутробного развития возможна только альтера- тивная фаза воспаления, процесс заканчивается либо гибелью эмбриона, либо формированием врождённых пороков развития. • Позже начинает проявляться и пролиферативный компонент воспаления. И нфицирование на более поздних сроках (11—28 нед) вызывает разраста ние соединительной ткани (например, фиброэластоз миокарда), диспла зию и гипоплазию внутренних органов, задержку внутриутробного разви тия плода и генерализованные инфекционные процессы. • П ри инфицировании плода после 28 нед участвуют три компонента воспа ления — альтеративный, пролиферативный и сосудистый. — При локализованных формах ВУИ происходит поражение внутренних орга

нов (фетальный гепатит, гепатолиенальный синдром, кардиомиопатия, ин терстициальный нефрит, внутриутробная пневмония, энтероколит и др.) и1 ЦНС (энцефалит или менингоэнцефалит). Процесс формирования мозга плода продолжается в течение всей беременности, поэтому врождённые пороки развития и поражения ЦНС регистрируют значительно чаще, чем патологию других органов. Так как клинические проявления ВУИ в основ ном носят неспецифический характер, в большинстве случаев выставляют

диагноз «перинатальная энцефалопатия» или «нарушение мозгового крово

обращения». - Клиническая картина при генерализованной ВУИ напоминает сепсис (по ражение внутренних органов, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, ге моррагический синдром, недостаточность надпочечников, инфекционный токсикоз). - Возможно бессимптомное начало с последующим развёртыванием клини ческой картины (отсроченная патология): гипертензионно-гидроцефальный синдром, прогрессирующая катаракта, сахарный диабет, гепатит, патология мочевыделительной системы и т. д.

Диагностика Прямые методы

Прямые методы исследования направлены на выявление возбудителя или его Аг в организме больного ребёнка. • М икроскопический (бактериоскопический) метод. • Культуральный метод (посев биологических жидкостей и выделений боль ного на специальные среды) наиболее точен, но его редко используют из- за дороговизны и длительности исследования (от 3 до 20 дней). • М олекулярно-биологический метод. Наибольшее распространение полу чила полимеразная цепная реакция (П Ц Р), позволяющая обнаружить м и нимальное количество Д Н К возбудителя. Результаты оценивают в сопо ставлении с данны м и других лабораторны х методов и клиническим и проявлениями. Для реш ения вопроса об активности процесса и эффектив ности лечения используют сочетание П Ц Р и серологического метода, а так же параллельно исследуют сыворотку крови ребёнка и матери в динамике

(нарастание титра АТ при методе парных сывороток). • С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и реакции иммунофлю оресценции (РИ Ф ) выявляют специфические Аг. Непрямые (серологические) методы При оценке данных серологических исследований крови новорождённого учитывают результаты аналогичных тестов у матери. Диагностическим кри терием ВУИ служит увеличение титра IgG в сыворотке крови новорождённо

го в 4 раза и больше по сравнению с титром АТ у матери (IgG — единственный

класс Ig, проникающ их через плаценту). Определённое значение имеет опре деление индекса авидности, характеризующего прочность связывания Аг с АТ. Высокоавидные IgG в сыворотке крови ребёнка обычно бывают матерински ми. Наличие низкоавидных IgG свидетельствует об их синтезе организмом новорождённого, т.е. об инфицировании самого ребёнка. Обнаружение IgM у новорождённого в первые дни жизни — бесспорное доказательство внутриут робного инфицирования, так как IgM не проходят через плаценту и первыми

из Ig появляются в ответ на присутствие Аг. Однако следует учитывать, что при

сутствие возбудителя не всегда приводит к заболеванию, поэтому нельзя ста вить знак равенства между внутриутробным инфицированием и ВУИ. По составу и количеству Ig у беременной можно судить о вероятности раз вития ВУИ. • Обнаружение у беременной специфических IgG в небольшом количестве указывает на её иммунизацию соответствующим Аг в прошлом. В таких случаях опасности для плода нет. Плод получает материнские IgG, что обес

печивает ему иммунную защиту в первые 4—6 мес жизни. • Нарастание титра специфических IgG или появление IgM указывает на ре цидив инфекции во время беременности. В таком случае необходимо пов торное обследование. Вероятность инфицирования плода составляет 8%. • При персистирующей инфекции в крови у беременной обнаруживают Аг возбудителя и IgG, a IgM отсутствуют. В этом случае вероятность передачи заболевания плоду составляет 2%. • При первичной острой инфекции у ранее серонегативной женщины обна руживают только IgM (IgG ещё нет). Возбудитель заболевания инфициру ет плод более чем в 50% случаев, нередко вызывая генерализованные фор мы ВУИ. Инфицирование плода может закончиться инфекционным процессом, са нацией организма с формированием иммунитета или носительством с разви тием отсроченной патологии. Поэтому нет смысла проводить лабораторную диагностику ВУИ всем новорождённым (АТ могут присутствовать в организме вследствие того, что ребёнок контактировал с возбудителем или переносит ин фекцию в латентной форме, когда нет необходимости в лечении). Обследова ние показано при подозрении на ВУИ, причём провести его необходимо в пер вые часы ж изни ребёнка, так как в более поздние сроки положительные результаты возможны и при постнатальном инфицировании. Считают, что в пользу ВУИ свидетельствуют положительные результаты, полученные в пер вые 7 дней после рождения, а при использовании культурального метода об наружения возбудителя в биологических жидкостях — в первые 3 нед жизни ребёнка. Серологические результаты при ВУИ могут быть и отрицательными,

если синтез Ig недостаточен из-за слабого антигенного раздражения или вслед ствие иммунодефицита (например, у недоношенных). Дополнительные исследования В общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз с выраженным сдви гом влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитоз с нейтропенией, моноци- тоз, тромбоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. При подозрении на ВУИ целесообразно провести нейросонографию, так как при многих внутриутробных поражениях страдает ЦНС. Возможные из менения при нейросонографии: перивентрикулярная лейкомаляция, кальци- фикаты, кисты в веществе мозга, вентрикулит, хориоидит, внутрижелудочко- вые кровоизлияния, диффузная или перивентрикулярная гиперэхогенность. Эти изменения, равно как и клинические проявления, неспецифичны.

Таблица 6-2. Лечение при внутриутробных инфекциях Виды терапии Примечание I. Иммунотерапия • Ig:

  • - Поливалентные

  • - Специфические

• Иммуномодуляторы (интерфероны) Ig человеческий нормальный (например, интраглобин, сандоглобулин, октагам), Ig человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) (например, пентаглобин)

Ig против цитомегаловируса (цитотект) Неспецифичны il. Противовирусная терапия (препараты направленного действия) 1. Ацикловир 2. Ганцикловир (из-за токсичности не на значают новорождённым) [II. Антибактериальная терапия • Антибиотики широкого спектра действия • Макролиды (при хламидийной и микоплазменной инфекциях) Цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбапенемы Азитромицин, рокситромицин, мидекамицин (макропен), кларитромицин, спирамицин (ровамицин), эритромицин в/в

Иммуномодуляторы, в частности интерфероны, назначают после противо вирусной терапии или одновременно с Ig. • И з противовирусных препаратов направленного действия для лечения но ворождённых используют только ацикловир; препарат вводят внутривен но капельно в течение 14—21 дня в дозе до 70—90 м г/кг/сут в 3 приёма. • У новорождённых обычно приходится прибегать к эмпирической антиби-

отикотерапии с использованием антибиотиков ш ирокого спектра действия (ВУИ часто вызывают внутрибольничные штаммы, резистентные ко мно гим лекарственным средствам). В настоящее время чаще всего применяют ком бинации цеф алоспоринов III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) с аминогликозидами [нетилмицин (нетроми- цин)]. Ш ироко распространено сочетание нетромицина с цефтриаксоном,

так как эти препараты вводят 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта ис пользуют карбепенемы [имипенем+циластатин (тиенам), меропенем (ме ронем)] и гликопептиды, например ванкомицин, эффективный в 100% слу чаев в отнош ении стафилококков (в отличие от р-лактамных антибиотиков и аминогликозидов).

ПРОГНОЗ

При генерализованной ВУИ прогноз неблагоприятен: летальность дости гает 80%. У детей, выживших после тяжёлых форм менингоэнцефалита или фетального гепатита, формируется грубая задержка психомоторного разви тия или хронический гепатит соответственно. При локализованных формах ВУИ прогноз главным образом зависит от наличия сопутствующих патоло гических состояний, своевременности и адекватности лечения. К наиболее тяжёлым последствиям приводит поражение ЦН С. Однако и при иной ло

кализации процесса не исключено серьёзное поражение многих органов (кар- диомиопатия, фиброэластоз эндокарда, интерстициальный нефрит, бронхо лёгочная дисплазия с формирован и ем хронической патологии органов

дыхания, хронический гепатит с исходом в цирроз и т.п.). М ало- или

бессимп-1

томное течение ВУИ в дальнейшем приводит к развитию отсроченной пато-1 логии.

12. Поздний неонатальный и грудной периоды, их характеристика, особенности патологии.

Поздний неонатальный подпериод охватывает 21 день (с 8-го по 28-й день жизни). Здоровый новорожденный в эти сроки уже находится дома и посту пает под наблюдение участкового педиатра и медсестры детской поликли ники. В этот период различные неблагоприятные моменты также легко вы зывают отклонения в развитии, что проявляется в первую очередь задерж кой нарастания массы тела. Резистентность организма ребенка низкая, а полной адаптации к внеутробной жизни еще не произошло. Поэтому в этом периоде очень важно систематическое наблюдение врача и медсестры, что осуществляется в виде патронажа на дому. Во время патронажа ведется на блюдение за состоянием лактации у матери и активностью сосания молока ребенком, контролируются прибавки массы тела. Мать и других членов се мьи обучают приемам ухода и кормления, соблюдению необходимого режи ма. Наблюдение должно быть достаточно интенсивным и потому, что в позднем неонатальном подпериоде могут выявиться многие заболевания и состояния, связанные с нарушением развития во внутриутробном, интрана- тальном и раннем неонатальном периодах. Это прежде всего инфекции, в том числе вялотекущие внутриутробные и приобретенные. Именно в этом возрасте часто возникают клинические проявления пупочного сепсиса. Наиболее важным критерием благополучия ребенка служит оценка динами ки массы тела, нервно-психического развития, состояния сна. Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное разви тие анализаторов, прежде всего зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоциональ

ного, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте около 3 нед многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом собственно психической жизни ребенка.

После периода новорожденности наступает грудной возраст, который длится от 29-го дня жизни до 1 года. Само название подчеркивает, что в этот период контакт матери с ребенком наиболее тесен. Мать кормит своего ре бенка. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован и происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное, интеллек туальное развитие ребенка. Максимальный темп физического развития в постнатальном этапе приходится на 2—4-й месяц жизни. В течение всего грудного возраста длина тела ребенка увеличивается на 50%, а масса тела — втрое. Такой темп роста обеспечивается высоким обменом веществ с преоб ладанием анаболических процессов. Относительная энергетическая потреб ность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую взрослого человека В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелые, что и объясняет нередкие желудочно-кишечные заболевания грудных детей. Разительно со вершенствуются моторные функции — от полной двигательной беспомощ ности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляции с игруш ками к годовалому возрасту. В этот период вместе с тем возникает и целый ряд проблем по обеспече нию оптимального развития и предупреждению заболеваний ребенка. Это

прежде всего проблема рационального вскармливания, так как полноценная лактация в течение длительного времени редко протекает без принятия спе циальных мер. Неадекватность питания в этом возрасте может быть причи ной задержки физического, нервно-психического и интеллектуального раз вития. Особенно чувствительны к пищевому обеспечению костная ткань и система крови. Высокая интенсивность обмена веществ объясняет нередкие его нарушения, что проявляется возникновением рахита, железодефицит ной анемии и др. Кроме того, проницаемость слизистой оболочки желудоч но-кишечного тракта объясняет легкое проникновение в кровь пищевых ал лергенов. Эта пищевая сенсибилизация часто клинически проявляется ал лергодерматозами. Грудной ребенок после 2—3 мес теряет пассивный иммунитет, передавае мый ему трансплацентарно матерью, а формирование собственных систем иммунитета происходит сравнительно медленно, в результате этого заболе ваемость детей грудного возраста довольно высока. Анатомо-физиологиче- ские особенности органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацинусов и др.) у грудных детей часто способствуют возникновению брон- хиолитов и пневмоний, течение которых отличается особой тяжестью. В то же время, несмотря на низкую их резистентность, отсутствие контакта с дру гими детьми объясняет относительно редкую заболеваемость капельными и вирусными детскими инфекциями. Для предупреждения заболеваний имеет значение индивидуальное домашнее воспитание детей этого возраста и раз ностороннее использование средств и методов закаливания. Сюда относятся массаж, гимнастика и водные процедуры, проводимые по специально разра ботанным схемам. Самым мощным средством закаливания является обуче

ние грудного ребенка плаванию. В результате постоянного контакта грудно

го ребенка с взрослыми в виде словесного общения происходит его нервно-

психи-

ческое развитие. Нарушения развития, выявляемые при осмотре ребенка, являются наи более частыми признаками возникновения заболеваний. В грудном возрасте интенсивно проводят профилактические вакцинации. Контроль за подго товкой ребенка к вакцинации и ее проведением также является ответствен ной задачей педиатра

13. Преддошкольный и дошкольный периоды детского возраста, их характеристика, особенности патологии.

Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Мышечная масса в этот период интен сивно увеличивается. К концу 2-го года завершается прорезывание молоч ных зубов. Идет интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалины, аденоиды) с часто возникающей гиперплазией. Возникает ти пичный морфологический тип — тип маленького ребенка со свойственной ему картиной пропорций тела, круглым цилиндрическим туловищем и ко нечностями, округлыми очертаниями лица и неглубоким его рельефом. Двигательные возможности расширяются крайне стремительно, от ходьбы до бега, лазания и прыжков. Двигательная активность — огромная, а конт

роль за адекватностью движений и поступков — минимальный, отсюда — резко возрастающая опасность травматизации. В познании окружающего мира участвуют всевозможные анализаторы, в том числе и рецепторный ап парат полости рта (мелкие предметы берут в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и случайных отравлений. Из заболеваний чаще всего наблюдаются острые респираторные инфек ции, что объясняется значительным расширением контакта с другими детьми на фоне незавершенного формирования иммунитета. Особенностью этого же периода является формирование большей части аллергических болезней, в том числе бронхиальной астмы. Это возраст быстрого совершенствования речи. Многие дети к концу 3-го года говорят длинными фразами, с хорошим грамматическим управлением, аргументированно рассуждают. С 3 лет ребе нок начинает говорить «Я», в то время как до этого он говорил от третьего лица. Это период так называемого первого упрямства. Эмоциональная жизнь ребенка преддошкольного периода достигает наивысшей степени проявле ний. Отрицательные эмоции могут носить характер истерических бурь, до ходить до аффективных припадков. Возникают проявления капризности, застенчивости, удивления, страха. Это период обучения навыкам трудовой де ятельности, осуществляемой через игру. Четко определяются индивидуаль ные черты характера и поведения. Дошкольный период (от 3 до 7 лет) является периодом, когда дети посе щают детский сад. Для этого этапа характерно первое физиологическое вы тяжение. Нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо увеличи вается длина конечностей, углубляется рельеф лица. Постепенно выпадают молочные зубы, и начинается рост постоянных зубов. Происходит диффе

ренцировка строения различных внутренних органов. Иммунная защита уже достигает известной зрелости. В этот период интенсивно развивается интел лект, значительно усложняется игровая деятельность. К 5 годам дети уже свободно говорят на родном языке, правильно употребляя склонение и спряжение. Значительно улучшается память. Игры приобретают абстракт ный характер. Совершенствуются тонкие координированные движения, что хорошо видно по развитию навыков рисования. Начинают проявляться раз личия в поведении мальчиков и девочек, активно формируются индивидуа

льные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, а у мальчиков — подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с

разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоциональные проявления становятся намного сдержаннее. Из заболеваний на первом месте по частоте стоят инфекционные, что объясняется широким контактом детей, а также болезни органов дыхания. Однако заболевания у детей этого периода имеют, как правило, доброкаче ственное течение. Основной причиной смерти в этом периоде являются травмы.

14. Младший и старший школьный возраст, характеристика,

особенности заболеваемости. В младшем школьном возрасте (7— 11 лет) происходит замена молочных

зубов на постоянные. Начинается четкий половой диморфизм физического развития. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию половоспецифического тело

сложения. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. Улучшается память, повы шается интеллект. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Дети на чинают жить интересами коллектива. Вместе с тем ребенок теперь гораздо меньшее время проводит на воздухе, часто нарушается режим питания, воз растают нагрузки на нервную систему и психику. В этом возрасте число об ращений за врачебной помощью минимально, но в результате специальных врачебных осмотров выявляются дети с изменениями зрения, нарушениями осанки, кариесом зубов. Остается высокой частота инфекционных заболева ний, а также желудочно-кишечных, сердечных и аллергических болезней. Существенно увеличивается число детей с избыточным питанием (тучно стью и ожирением). Основной причиной смерти детей являются травмы.

Старший школьный возраст (с 12 до 17-18 лет) иногда называют отроче ством. Он характеризуется резким изменением функции эндокринных же лез. Для девочек — это период бурного полового созревания, для юношей — его начало. Возникает препубертатный ростовой скачок со свойственной ему некоторой дисгармоничностью и развитием черт, характерных для пола. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко — это драматичный пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, сверстникам и обществу в целом. Здесь — и крайние суж дения, и крайние поступки, стремление к самоутверждению и конфликтам. Здоровье старших школьников также ставит перед врачами определенные

проблемы. Для этого возраста характерны нарушения физического и поло вого развития, неустойчивость вегетативной регуляции с возникновением иногда тяжело переносимых расстройств сосудистого тонуса. У девушек мо жет нарушаться и терморегуляция. Широко также распространены рас стройства питания (тучность) и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь). Академией педагогических наук была предложена несколько иная клас сификация календарных возрастных периодов. Главным ее достоинством было разделение возрастных периодов для мальчиков и девочек.

15. Периоды детского возраста. Физиологическая характеристика и особенности патологии периода полового созревания.

(тоже самое, что в 1, 3, 5, 8, 12, 13, 14 вопросах, - рассказывать только физиологию)

Период внутриутробного развития занимает время от момента имплантации оплодотворенного яйца до момента рождения ребенка и составляет 10 лунных месяцев (280 дней). В течение первых 3 мес (фаза эмбрионального развития) происходит формирование плода. С III по X месяц (фаза плацентарного развития) сформированный плод растет и развивается.

Период новорожденности— первый период внеутробной жизни, его длительность — с момента рождения до 28 дней жизни. В это время отпадает остаток пупочного канатика, заживает пупочная ранка. После рождения ребенок приспосабливается к новым условиям существования, у него возникает легочное дыхание, устанавливается внеутробная система кровообращения, начинает функционировать пищеварительный аппарат. Однако у ребенка отмечается функциональная незрелость органов и систем, особенно ЦНС. В этот период проявляется ряд пограничных с патологией состояний, отражающих процесс приспособления ребенка к внеутробной жизни: физиологическая желтуха, физиологическая убыль и последующее восстановление массы тела, гипотермия и др.

Грудной возраст (младший ясельный) охватывает 1-й год жизни (период от 1 мес до 1 года), характеризуется интенсивным увеличением массы тела и роста. Заметно совершенствуется функциональная деятельность ЦНС, развиваются моторные функции, ребенок начинает узнавать предметы и лица, ориентируется в окружающей среде. К концу этого периода ребенок произносит первые слова. В этом возрасте сохраняется относительная функциональная незрелость пищеварительного аппарата, Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Мышечная масса в этот период интен сивно увеличивается. К концу 2-го года завершается прорезывание молоч ных зубов. Идет интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалины, аденоиды) с часто возникающей гиперплазией. Возникает ти пичный морфологический тип — тип маленького ребенка со свойственной ему картиной пропорций тела, круглым цилиндрическим туловищем и ко нечностями, округлыми очертаниями лица и неглубоким его рельефом. Двигательные возможности расширяются крайне стремительно, от ходьбы до бега, лазания и прыжков. Двигательная активность — огромная, а конт роль за адекватностью движений и поступков — минимальный, отсюда — резко возрастающая опасность травматизации. В познании окружающего мира участвуют всевозможные анализаторы, в том числе и рецепторный ап парат полости рта (мелкие предметы берут в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и случайных отравлений.

В дошкольном возрасте продолжается дальнейшее совершенствование функций организма, развитие нервно-психической деятельности. Укрепляется мускулатура, костный скелет, происходит смена молочных зубов. Ребенок получает то же питание, что и взрослый человек. Темп роста несколько замедляется по сравнению с предыдущим периодом. Постоянный контакт с окружающей средой, взрослыми способствует дальнейшему развитию речи, она становится более сложной.

Период отрочества, следующий период, подразделяется на младший школьный возраст (от 7 до 11 — 12 лет) и старший школьный возраст (от 12 до 16—18 лет). У детей происходит дальнейшее развитие мышечной системы аппарата движения, заканчивается смена молочных зубов постоянными. Окружающая среда, пребывание в школьном коллективе, домашнее воспитание накладывают определенный отпечаток на формирующийся характер детей, интеллектуальное развитие. Различия в психофизическом развитии мальчиков и девочек становятся заметными.

Пубертатный (старший школьный возраст или период полового созревания) в зависимости от пола и индивидуальных особенностей наступает в разные сроки. У девочек период полового созревания начинается в 12 —13 лет и заканчивается к 16 годам, у мальчиков — с 13 лет и заканчивается к 17—18 годам. В этот период завершается физическое и психическое развитие ребенка, происходит значительная перестройка эндокринной системы, усиливается деятельность гонад (половых желез). Внешний облик ребенка изменяется, появляются вторичные половые признаки

Отклонения и нарушения полового созревания. К отклонениям от нормального П. с. относится его задержка: запаздывание появления признаков полового созревания более чем на 2 года от среднего возраста возникновения последних в популяции, т. е. отсутствие увеличения яичек у мальчиков старше 131/2 лет и увеличения молочных желез ) девочек старше 12 лет. Различают следующие формы задержки полового созревания:

конституционально-соматогенную, ложную адипозогенитальную дистрофию и синдром неправильного пубертата.

Конституционально-соматогенная задержка П. с. обусловлена чаще всего семейными особенностями созревания рецепторов гонад, взаимодействующих с ЛГ. Эта форма сопровождается замедлением темпов роста, отставанием костного возраста от паспортного, недостаточным развитием массы тела.

Ложная адипозогенитальная дистрофия характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствием вторичных половых признаков, что обусловлено ожирением, уменьшением уровня тестостерона, чрезмерной трансформацией тестостерона в эстрогены, снижением гонадотропной функции гипофиза в возрасте, соответствующем пубертатному периоду, и запоздалым наступлением последнего.

Синдром неправильного пубертата проявляется нарушением последовательности появления признаков полового созревания (оволосение лобка и / или подмышечных областей опережает увеличение яичек), избыточной массой тела, опережением костного возраста. Эта форма обусловлена повышенной продукцией слабых (надпочечниковых) андрогенов, инфантильным уровнем ФСГ, сниженной чувствительностью гонад к ЛГ.

К отклонениям полового созревания можно также отнести такие состояния, как анорексия нервно-психическая, диспитуитаризм пубертатно-юношеский, персистирующая пубертатная гинекомастия.

К нарушениям П. с. относятся гермафродитизм, дисгенезии гонад (см. Яичники), гипогонадизм, гинекомастия, крипторхизм, а также гипергонадизм (гипергенитализм) — синдром, вызванный избыточной гормональной активностью половых желез и характеризующийся преждевременным половым созреванием с нарушением физического и часто психического развития.

Преждевременное половое созревание — патология, при которой признаки пубертатного периода появляются на 4 и более лет раньше обычного срока в популяции Различают истинное, ложное изосексуальное, ложное гетеросексуальное преждевременное П. с. и его неполные формы. Истинное преждевременное половое созреваниеобусловлено в большинстве случаев органическим поражением ц.н.с. (опухоль гипофиза, заднего гипоталамуса, серого бугра, эпифиза, воспалительное или травматическое поражение мозга). Характерны ускорение роста в детском возрасте и низкорослость после завершения П. с. вследствие раннего закрытия зон роста, раннее увеличение яичек и полового члена у мальчиков, преждевременное увеличение молочных желез и появление менструаций у девочек. У лиц обоего пола отмечается также преждевременное развитие оволосения на лобке и в подмышечных областях.

Истинное преждевременное половое созревание может быть результатом генетического поражения гипоталамуса, например при синдромах Мак- Кьюна — Олбрайта — Брайцева и Расселла — Силвера. Синдром Мак- Кьюна — Олбрайта — Брайцева (синдром Олбрайта) характеризуется преждевременным половым созреванием , диссеминированным фиброзным оститом, гиперпигментацией кожи: встречается главным образом у девочек. В костях обнаруживают фиброзные кисты, истончение коркового слоя, деформации, отмечается склонность к переломам. На рентгенограмме

пораженной кости видны очаги разрежения или просветления костной ткани различных размеров и форм. Гиперпигментация в виде пятен коричневого цвета чаще всего обнаруживается на лице, шее, груди, спине, ягодицах, задней поверхности бедер. Преждевременное П. с. у этих больных часто сочетается с фолликулярными кистами в яичниках. Существует гипотеза, что эпизодическая продукция эстрогенов этими кистами может быть причиной раннего созревания гипоталамо-гипофизарной системы и развития преждевременного полового созревания , которое протекает медленнее, чем другие формы преждевременного П. с. церебрального генеза. Костный возраст ускорен, но закрытие зон роста замедлено, уровень ГТГ обычно не повышен.

При синдроме Расселла — Силвера преждевременное половое созревание начинается чаще всего в 5—6 лет. Особенностью патологии является задержка костного возраста и роста несмотря на прогрессирующее П. с. Эти дети имеют малую длину и массу тела при рождении. Низкорослость сохраняется и в дальнейшем, т.к. она генетически детерминирована. Характерны треугольной формы лицо, широкий лоб, относительное недоразвитие лицевого скелета, опущенные углы рта. Наблюдаются множественные аномалии скелета: синдактилия, клинодактилия, узкое твердое небо, укорочение проксимальных отделов конечностей.

Преждевременное П. с. наблюдают при особой форме первичного гипотиреоза, при котором чрезмерное количество тиролиберина стимулирует не только тиреотропный гормон, но и обусловливает гиперпролактинемию. Выделяют также идиопатическую форму преждевременного полового созревания , причина которой неясна.

Ложное изосексуальное преждевременное П. с. у мальчиков развивается вследствие воздействия гонадотропинов негипофизарного происхождения при наличии гепатомы, гепатобластомы. тератомы, хорионэпителиомы, лечения экзогенным хорионическим гонадотропином, а также может быть обусловлено опухолью яичек, андростеромой и врожденной дисфункцией коры надпочечников. У девочек эта форма встречается крайне редко, развивается под влиянием эстрогенпродуцирующих опухолей яичников или надпочечников. Клинические проявления ложного изосексуального преждевременного полового созревания у девочек не отличаются от таковых при истинном преждевременном половом созревании. У мальчиков отмечается несоответствие половозрелого размера полового члена и

препубертатного размера яичек при андростеромах и врожденной дисфункции коры надпочечников.

Ложное гетеросексуальное преждевременное П. с. у девочек бывает обусловлено врожденной дисфункцией коры надпочечников, адренопродуцирующей аденомой или раком коры надпочечников, арренобластомой или тератомой яичников, введением экзогенных андрогенов; проявляется увеличением клитора, развитием оволосения на туловище и лице по мужскому типу, огрубением голоса, чрезмерным развитием мускулатуры, ускорением роста и костного возраста, ранним закрытием зон роста. У мальчиков ложное гетеросексуальное преждевременное половое созревание проявляется гинекомастией и может быть как идиопатическим, так и результатом эстрогенпродуцирующих опухолей (аденомы или рака надпочечников, тератомы) либо приема эстрогенсодержащих препаратов.

К неполным формам преждевременного П. с. относятся: преждевременное телархеизолированное увеличение молочных желез без других признаков полового созревания , причинами которого являются повышенная чувствительность организма к эстрогенам, питание молоком менструирующей матери, функциональная гиперпролактинемия; преждевременное адренархе — изолированное развитие оволосения лобка и подмыщечных областей без других признаков П. с. вследствие преждевременной усиленной активации секреции адреналовых андрогенов (дегидроэпиандростерона и андростендиона); изолированное преждевременное менархе — довольно редкая аномалия развития, причина которой неясна.

P.S. П.С. - половое созреванием

16. Причины смертности детей в различные периоды детства Показатели уровня детской смертности, пути ее снижения.

Причины

факторов немедицинского характера, среди которых наиболее значимым является жестокое обращение с ребенком, в том числе отсутствие надлежащего ухода как фактор риска смерти ребенка. К проявлениям жестокого обращения с детьми авторы относят не только факты очевидного насилия (физического, психологического, сексуального), но и

«пренебрежение или причинение вреда путем игнорирования физических, физиологических или психологических потребностей ребенка в жилье, пище, одежде, медицинском уходе и лечении, образовании, защите и присмотре»

основу предотвратимой смертности у детей старше года составляет смертность от травм и отравлений,

На втором месте в структуре причин смерти детей и подростков 0-17 лет стоят врожденные аномалии (5092 детей; 17,9 на 100000, или 15,7%), на третьем – болезни органов дыхания (1943 детей; 6,8 на 100000, или 5,9%), далее - новообразования (4,4%) и болезни нервной системы (4,4% от числа умерших)

Очень неблагоприятная картина по смертности у детей всех возрастных групп. Аналогична картина и по отдельным рубрикам инфекций — по пневмониям, кишечным инфекциям, туберкулезу. Смертность от онкологических заболеваний, что в детских возрастных группах, и прежде всего у мальчиков, смертность существенно выше Смертность от заболеваний сосудистой системы в России более чем в 1,5—2 раза выше, чем в приводимых странах Различия нарастают по мере увеличения возраста и максимальны у мальчиков и юношей в груп пе 15—24 лет. Либо это эпидемии фатальных кардиотропных инфекций (стрепто кокк, энтеровирус), либо недостаточное выявление и помощь при этих забо леваниях. Можно предположить и существенное нарастание врожденных поражений сердечно-сосудистой системы. Травматизм у детей всех возрастных групп

Пути снижения

оградить ребенка от травм

высокая эффективность лечебной помощи

функционирования социальной службы

изучение и решение проблемы смертности данной патологии

Показатели уровня детской смертности

1. Младенческую смертность (смертность детей на первом году жизни), которая включает:

а) раннюю неонатальную смертность (смертность в первые 168 часов жизни); б) позднюю неонатальную смертность (смертность на 2, 3, 4 неделях жизни); в) неонатальную смертность (смертность в первые 4 недели жизни);

г) постнеонатальную смертность (смертность с 29 дня жизни и до 1 года).

  • 2. Смертность детей в возрасте до 5 лет.

  • 3. Смертность детей в возрасте от 1 года до 14 лет (включительно).

Суммарным, общим показателем младенческой смертности является общий годовой. Для его определения существует целый ряд различных способов. Самым простым из них считается способ расчета по следующей формуле:

ПМС = число детей, умерших в течение года на 1-ом году жизни / число родившихся живыми в данном календарном году x 1000

Данная методика применима в тех случаях, когда рождаемость в двух смежных годах примерно одинакова.

Среди умерших в возрасте до года в течение календарного периода могут быть дети, родившиеся как в том же календарном году, там и дети, родившиеся в предыдущем. В соответствии с этим положением существуют различные формулы точного расчета младенческой смертности (И. Ратса, Р. Бэка, Р. Шорр и др.)

Наиболее распространена методика Ратса, рекомендованная ВОЗ:

ПМС = число умерших детей на 1-ом году жизни в данном году / (2/3 родившихся в данном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году) x

1000

В целях оперативного контроля за уровнем младенческой смертности, анализа сезонных наблюдений вычисляют показатели за календарный месяц, т. е. помесячные показатели:

число детей, умерших за данный месяц в возрасте до 1 года / среднемесячное число родившихся для данного месяца x 1000

ровень младенческой смертности является неодинаковым в различные периоды жизни ребенка. В связи с этим при анализе младенческой смертности необходимо изучить ее закономерности в отдельные периоды первого года жизни. Принято выделять смертность по следующим возрастным периодам первого года жизни ребенка:

Ранняя неонатальная смертность — смертность детей на первой неделе жизни ребенка (0—6 дней или 168 часов). Показатель исчисляется:

число умерших детей в возрасте 0—6 дней (168 часов) / число родившихся живыми x 1000

Поздняя неонатальная смертность — смертность детей на 2—4 неделе жизни ребенка. Показатель исчисляется:

число детей, умерших на 2—4 неделях жизни / число родившихся живыми x

1000

Неонатальная смертность — смертность детей в первый месяц жизни ребенка, а точнее в первые 28 дней (0—27 дней). Показатель исчисляется:

число детей, умерших в возрасте 0—27 дней / число родившихся живыми x

1000

Постнеонатальная смертность — смертность детей в возрасте с 29 дня до исполнения им 1 года жизни. Показатель исчисляется:

число детей, умерших в возрасте с 29 дня до 1 года жизни / (число родившихся — число умерших детей на первом месяце жизни) x 1000

Можно его рассчитать иначе:

(показатель младенческой смертности — показатель неонатальной смертности) / (1000 — показатель неонатальной смертности) x 1000 (или

10000)

Кроме того, при анализе младенческой смертности важно изучить причины. Они рассматриваются в отношении всех детей первого года жизни и раздельно по периодам жизни ребенка. При этом рассчитывают структуру причин младенческой смертности (процентное отношение числа умерших детей от определенной болезни к общему числу умерших) и интенсивные показатели:

число умерших детей до 1 года от определенной болезни / число родившихся живыми x 1000

В настоящее время в структуре младенческой смертности первое место занимают болезни перинатального периода (гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции), второе — врожденные аномалии, третье — болезни органов дыхания, четвертое — инфекционные заболевания (кишечные инфекции, сепсис и др.).

Помимо показателей младенческой смертности в международной практике принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (КСД5). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле:

КСД5 = число детей в возрасте до 5 лет, умерших за год / число живорожденных x 1000

Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет выбран ЮНИСЕФом, как особый, наиболее важный показатель положения детей в различных государствах, как принципиальный индикатор детского населения.

Смертность детей в возрасте от 1 до 15 лет:

Число детей в возрасте от 1 до 15 лет, умерших в течение года / среднегодовая численность детей в возрасте от 1 до 15 лет x 1000

В структуре смертности детей старше года на первом месте находятся несчастные случаи, отравления и травмы, на втором — заболевания ЦНС, на третьем — злокачественные новообразования и лейкозы, на четвертом — врожденные аномалии, на пятом — инфекционные заболевания, на шестом — болезни органов дыхания.

17. Особенности роста в различные периоды детства. Понятие о ростовых скачках.

Под термином рост подразумевают количественное изменение размеров тела и его частей.

Процессы роста подчиняются определенным законам и закономерностям.

1. Замедление скорости роста с возрастом.

Скорость роста наиболее вы-

сока во внутриутробном периоде, особенно с 8-й по 25-ю неделю гестации. С 34-й недели гестационного периода замедление роста идет на фоне сущест- венного нарастания массы тела. К рождению малые прибавки в росте и массе

тела объясняются феноменом «объемного торможения» вследствие

ограничен-

ного объема полости матки. В постнатальном периоде наивысшие темпы роста

свойственны первым месяцам жизни. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее

протекают его рост и развитие. Но уже в первые два года жизни хорошо про- слеживается торможение энергии роста.

  • 2. Неравномерность скорости роста. Проявляется в ускорении роста у де-

тей через 2—3 недели после рождения и в период так называемого скачка

роста (после 11—12 лет). У некоторых детей отмечается так называемый

полу-

ростовой скачок в возрасте от 5 до 8 лет. Кроме того, отмечаются сезонные

колебания скорости роста: весной и летом рост ускоряется, а нарастание мас- сы тела замедляется, осенью увеличивается прирост массы тела при более медленном увеличении длины, зимой длина и масса тела растут примерно одинаково. Имеется также суточная периодика роста с преобладанием в ноч- ные часы.

  • 3. Чередование направлений роста. Каждая отдельная кость и скелет в це-

лом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в толщину. Поэто-

му периоды «вытягивания» (рост в длину) сменяются периодами «округле- ния».

  • 4. Краниокаудальный градиент роста. После рождения дистальные сегмен-

ты тела растут с большей скоростью, чем проксимальные. В течение всего

постнатального развития стопа вырастает больше, чем голень; голень —

отно-

сительно больше, чем бедро, и т. д. Меньше всего относительный прирост длины шеи и высоты головы. Благодаря наличию градиента роста у ребенка с

возрастом происходит изменение пропорций тела. Только в периоде полового созревания скорость роста туловища больше скорости вытягивания нижних конечностей.

  • 5. Половая специфичностъ роста. Мальчики растут быстрее девочек. Ис-

ключением является лишь короткий период второго вытягивания, который наступает у девочек раньше, и они обгоняют мальчиков по росту, однако к

13—14 годам мальчики вновь обгоняют девочек и по длине, и по массе тела. Другая половая особенность физического развития детей и подростков —

ско-

рость созревания скелета — после 2—3 лет у девочек становится более

значи-

тельной, чем у мальчиков. Это является отражением более быстрого биологи-

ческого развития девочек, которое характерно для всех органов и систем.

  • 6. Асимметрия роста. При сложившейся право- или

леворукости отмеча-

ется преобладание ростовых сдвигов и их некоторое опережение на стороне

доминирующей ручной активности.

  • 7. В случаях снижения темпов роста под воздействием различных небла-

гоприятных экзо- и эндогенных факторов в последующем (по окончании их

влияния)

возможно так называемое канализирование скорости

роста (гомеоре-

зис), за счет чего компенсируется образовавшийся дефицит. Гомеорезис

прояв-

ляется, например, в том, что недоношенные дети по показателям развития

обычно догоняют своих сверстников к 2—3 саторный, рост).

годам (ускоренный, или компен-

У новорожденного голова округлая, большая (1/4 всей длины тела против 1/8 у взрослого), шея и грудь короткие, живот длинный, ноги короткие, руки длинные (см. рис. 135 ). Окружность головы на 1 - 2 см больше окружности

груди, мозговой отдел черепа относительно больше лицевого. Форма грудной клетки бочкообразная. Позвоночник лишен изгибов, лишь незначительно выражен мыс. Таз весьма подвижен, кости, составляющие тазовую кость, не сращены между собой. Внутренние органы крупнее, чем у взрослого человека. Так, например, масса печени новорожденного ребенка составляет 1/20 массы тела, в то время как у взрослого 1/50. Длина кишечника в 2 раза больше длины тела, у взрослого человека - в 4 - 4,5 раза. Масса мозга новорожденного составляет 13 - 14 % массы тела, а у взрослого человека лишь около 2 % . Большими размерами отличаются надпочечники и тимус. Физическое развитие ребенка происходит не постепенно, а скачкообразно. Периоды роста не соответствуют описанным периодам жизни человека ( табл. 29 ). В грудном возрасте тело ребенка растет наиболее быстро. Примерно с б месяцев начинается прорезывание молочных зубов. За первый год жизни размеры ряда органов и систем достигают размеров, характерных для взрослого (глаз, внутреннее ухо, центральная нервная система). В течение первых лет жизни быстро растут и развиваются опорно- двигательный аппарат, пищеварительная, дыхательная системы. В период раннего детства прорезываются все молочные зубы и происходит первое "округление", т. е. увеличение массы тела опережает рост тела в длину, быстро прогрессирует психическое развитие и, что самое главное, речь, память. Ребенок начинает ориентироваться в пространстве.

В течение 2 - 3-го годов жизни (период первого детства) рост в длину превалирует над увеличением массы тела. В конце периода начинается прорезывание постоянных зубов. В связи с быстрым развитием мозга, масса которого к концу периода достигает уже 1100-1200 г, быстро развиваются умственные способности, каузальное мышление, длительно сохраняется способность узнавания, ориентации во времени, в днях недели. В раннем и в первом детстве половые отличия (кроме первичных половых признаков) почти не выражены.

В период второго детства вновь преобладает рост в ширину, однако в это время начинается половое созревание, а к концу периода усиливается рост тела в длину, темпы которого больше у девочек. В 10 лет происходит первый перекрест - длина и масса тела у девочек превышает таковую у мальчиков. Прогрессирует психическое развитие детей. Развивается ориентация в отношении месяцев года и календарных лет.

Пожалуй, самым важным является начало полового созревания, более раннее у девочек, что связано с усилением секреции женских половых гормонов: у

них в 8 - 9 лет начинает расширяться таз и округляться бедра, увеличивается секреция сальных желез и оволосение лобка. У мальчиков в 10-11 лет начинается рост гортани, яичек и полового члена, который к 12 годам увеличивается на 0,5 - 0,7 см. В подростковом возрасте быстро растут и развиваются половые органы, усиливаются вторичные половые признаки. У девочек увеличивается количество волос на коже лобковой области, появляются волосы в подмышечных впадинах, увеличиваются размеры половых органов, молочных желез, щелочная реакция влагалищного секрета становится кислой, появляются менструации, меняется форма таза. У мальчиков быстро увеличиваются яички и половой член, вначале оволосение лобка развивается по женскому типу, набухают грудные железы. К концу подросткового периода (15 - 16 лет) начинается рост волос на лице, теле, в подмышечных впадинах, на лобке - по мужскому типу, пигментируется кожа мошонки, еще больше увеличиваются половые органы, возникают первые эякуляции. В подростковом возрасте рост тела в длину превалирует над ростом в ширину. В 13 - 14 лет происходит второй перекрест кривых роста мальчиков и девочек, после чего мальчики растут быстрее, чем девочки. В подростковом возрасте развивается механическая и словесно-логическая память. Юношеский возраст совпадает с периодом созревания. В этом возрасте рост и развитие организма в основном завершается, и все аппараты и системы органов практически достигают морфофункциональной зрелости.

Скачки роста – это физический рост, . Скачки роста - это совершенно закономерное явление для здоровых детей.

Вместе с тем имеются два пика, или максимума, скорости роста.

По современным данным, первый максимум возникает в возрасте от 4 до 5 лет 6 мес у мальчиков и после 6 лет у девочек. Затем скорость роста снижа ется, достигая минимума у мальчиков в 9 Уг лет и у девочек в 8 У2 лет. После этого у мальчиков наблюдается период умеренного равномерного вытягива ния продолжительностью до 13-летнего возраста. Затем начинается повтор ное повышение скорости с достижением максимума в интервале от 13 Уг до 15 У2 лет с последующим резким замедлением. У девочек период стабилиза ции роста очень кратковременный и уже через полгода, т. е. с 9 лет, начина

ется его ускорение с максимумом в возрасте 10—11 У2 лет. Абсолютная величина прироста длины тела во время препубертатного ростового скачка у мальчиков достигает 47—48 см, у девочек — 36—38 см. Вытягивание мальчиков в 10—11 лет идет исключительно за счет нижних ко нечностей. Между 14-м и 15-м годами ноги перестают расти и наступает пик скорости роста для туловища. У девочек эти особенности относятся соответ ственно к 8 Уг и 11 — 12 годам. (в учебнике так)

Первый скачок роста у детей происходит обычно в возрасте 6–7 лет. В этом же возрасте происходит существенное изменение пропорций тела. Наряду с изменением пропорций тела в 6-7 лет интенсивно развивается опорно- двигательная система (скелет, суставно-связочный аппарат, мускулатура).

На шестом и седьмом году жизни годичные приросты длины тела составляют 8-10 см, а прибавление массы (веса) тела 2,2- 2,5 кг Следующий обычно приходится на подростковый возраст - начало периода полового созревания. В это время дети растут очень быстро - в год до 8–10 см и даже более. Причем, у мальчиков и девочек это происходит, как известно, в разном возрасте - девочки «стартуют» раньше на 1–2 года, мальчики потом их догоняют и перегоняют.У девочек скачок роста наблюдается в 11-12 лет, прибавка в росте бывает от 6 до 11 см. У мальчиков половое созревание происходит позже, в 13-14 лет, и прибавка в росте в этот период составляет от 7 до 12 см. Девочки обычно к 15-ти годам практически имеют уже свой конечный рост, т.е. перестают расти, а мальчики в этом возрасте растут очень интенсивно и конечного роста достигают лишь к 19-20 годам.

18. Масса тела ребенка после 1 года жизни. Оценка физического развития детей дошкольного и школьного возраста.

Вес после одного года жизни - 10550 кг Вес ребенка к году 10,0- 10,5 кг.

Для оценки физического развития детей используются соматоскопические,

соматометрические

(функциональ-

(антропометрические),

физиометрические

ные) показатели.

При соматоскопии оценивают степень развития жирового, мышечного и

костного компонентов, форму грудной клетки, верхних и нижних конечностей,

величины эпигастрального угла. Стоматоскопически оценивают тип

соматиче-

ской конституции (см. гл. 2), пропорциональность телосложения. С возрастом пропорции тела меняются. После рождения дистальные сегменты тела растут с большей скоростью и в опережающие сроки по сравнению с верхними и про- ксимальными сегментами. Конечности растут у детей быстрее туловища, но чем младше ребенок, тем короче у него ноги в общем соотношении с длиной тела . Длина нижних конечностей возрастает примерно в 5 раз за

весь период роста ребенка, верхних — в 4 раза, туловища — в 3 раза, а высота

головы в 2 раза. Средняя точка по длине у новорожденного располагается приблизительно на уровне пупка, тогда как у взрослых - в области лонного сочленения. Высота головы у новорожденного составляет примерно 1/4 обшей длины тела, а у взрослого — 1/8. Длина туловища во все периоды развития составляет около 40% от общей длины тела. Наиболее динамичны по измене- ниям два сегмента — верхнее лицо (от верхушечной точки до нижней носовой точки) и длина ноги, но сумма этих сегментов для всех возрастов одинакова и составляет около 60% длины тела, из них у новорожденного на верхнее лицо приходится 20% и на ноги - 40%. С возрастом высота верхнего лица умень-

шается (в процентном соотношении), а длина ноги увеличивается.

Из соматометрических показателей чаще

всего

используют три основ-

ных - длина тела, масса тела и окружность грудной клетки. У детей раннего

возраста важное

значение придают показателям окружности головы, отмеча-

ют также размеры родничков, число зубов.

для определения уровня физического развития были взяты следующие показатели: рост (см), вес тела (кг) и окружность грудной клетки (см). Полученные данные сравнивались с таблицами биологического развития, где имеются средние показатели по данному возрасту, степени гармоничности развития.

Измерения толщины кожных складок (калиперометрия), прежде всего над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, над гребнем повздошной кости, могут быть полезны в оценке количества жира в организме. Для этого используют специальные таблицы, номограммы и формулы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела.

При физиометрической оценке обычно ограничиваются определением жизненной емкости легких и динамометрией. Оценка физического развития должна производиться на основании всех

полученных данных на момент осмотра, но также важно знание о возрастной динамике антропометрических показателей. Нормальные темпы физического развития детей являются одним из важнейших критериев здоровья.

На основании комплекса признаков (наличие или отсутствие хронического заболевания, уровень функционального состояния основных систем организма, частота заболеваний, уровень физического и нервно-психического развития) определяет группу здоровья.

К 1 группе относятся здоровые дети с хорошими функциональными показателями, нормальным физическим развитием. Вторую группу составляют тоже здоровые дети, но имеющие более низкие показатели мышечной силы, жизненной емкости легких, с небольшими отклонениями со стороны зрения, речи, осанки и часто болеющие. К 3-4 группам относят детей, которые имеют какие-либо хронические заболевания.

Чтобы определить, в какой мере ребенок овладел навыками быстрых и точных движений кисти руки, используется тест “Вырезание круга”. На карточке изображен толстой линией круг диаметром 30 мм, разделенный на 8 секторов. Вокруг него имеются 3 больших и 3 маленьких по диаметру круга, изображенные тонкой линией на расстоянии 1 мм друг от друга. Вырезается основной круг. Работа должна быть выполнена за 1 минуту. При этом должно быть вырезано не менее 68 круга и отклонений не более 2-х раз.

Тест считается невыполненным, если для выполнения потребовалось более 1 минуты и при большом количестве ошибок.

Важным дополнением к сведениям о “школьной зрелости” являются представления об умственной работоспособности детей и ее динамике в процессе обучения, характеризующие функциональные состояния центральной нервной системы (Горелик Н. Д., 1984) .

При изучении умственной работоспособности у дошкольников рекомендуется пользоваться фигурными таблицами.

Для определения готовности ребенка к обучению в школе широкое распространение получил ориентировочный тест школьной зрелости Керна- Ирасека, который дает представление об уровне психического развития, степени зрелости моторики, мышления и др. Это метод чаще используется для оценки уровня развития школьно-необходимых функций (Ирасек И., 1987) . Он включает 3 задания: рисование фигуры человека по представлению, графическое копирование фразы из письменных букв и срисовывание точек в определенном пространственном положении. Каждое задание оценивается баллом от 1 (наилучшая оценка) до 5 (наихудшая оценка).

Оценка физического развития может осуществляться методом сигмальных отклонений с графическим изображением профиля физического развития; по шкалам регрессии; центильным методом; с помощью скрининг-тестов.

Показателями биологического развития детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: длина тела, прибавка длины тела за последний год, число постоянных зубов («зубная зрелость») и др. В старшем школьном возрасте (пубертатном периоде), помимо указанных, определяют степень выражение вторичных половых признаков, сроки наступления первой менструации у девочек.

Морфо-функциональное состояние определяют по показателям тела, окружности грудной клетки в паузе, мышечной силы кистей рук и жизненной емкости легких. В качестве дополнительного критерия для дифференцировки превышения массы тела и окружности грудной клетки за счет жироотложения или развития мускулатуры используют показатели кожно- жировых складок. Путем сравнения полученных данных со стандартными (шкалы регрессии по длине тела, возрастно-половые стандарты функциональных показателей, таблицы средних показателей толщины кожно- жировых складок и др.) определяют морфо-функциональное состояние как гармоничное, дисгармоничное или резко дисгармоничное. Таким образом, при оценке физического развития по комплексной схеме заключение должно содержать вывод о соответствии физического развития возрасту и его гармоничности.

Предложена схема индивидуальной оценки физического развития позволяющая выделить так называемые «группы риска» возникновения заболеваний на основании выявленных нарушений темпов развития и гармоничности морфо-функционального статуса.

Регрессионный метод (по шкале регрессии).

Метод оценки физического развития по шкале регрессии более совершенен, так как оценочные таблицы, составленные по шкале регрессии, учитывают корреляционную зависимость между двумя антропометрическими признаками: длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клетки. Таблицы составляются на основании вариационно-статистической обработки данных измерений этих признаков у выборочной группы детей (не менее 100—150 ч) одного возраста и пола.

Основу оценочной таблицы составляет длина тела, представленная во всех вариантах (от минимального до максимального значения с интервалом в 1 см), с делением на пять групп: низкую, ниже средней, среднюю, выше средней и высокую. В настоящее время низкий вариант роста практически не встречается. Для каждого варианта длины тела вычислены средние значения (М) и частные сигмы (+а) массы тела и окружности грудной клетки. Проводя индивидуальную оценку физического развития по оценочным таблицам, прежде всего, определяют, к какой группе относится рост ребенка. Затем находят показатели массы тела и окружности грудной клетки, соответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). Далее сопоставляют найденные величины с фактическими показателями массы тела и окружности грудной клетки ребенка.На практике

в связи с наличием тесной прямой корреляционной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается для оценки физического развития использовать только соотношение длины и массы тела.

Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и общепринятого метода регрессионного анализа, устанавливают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы тела (от М-1а до М+2а). При оценке физического развития в соответствующей полу и возрасту ребенка таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке — соответствующий данному росту диапазон «нормы» массы тела.

В зависимости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше максимальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка.

Оценку «нормальное физическое развитие» получают дети и подростки с длиной тела ниже средней, средней и выше средней (эти варианты отражают генетическую вариабельность признака) и массой тела в пределах от М-1а до М+2а. Остальные показатели длины тела и сочетания их с массой тела оцениваются как отклонения в физическом развитии. Их можно сгруппировать в шесть вариантов: «низкий рост», «высокий рост», «дефицит массы» I и II степени, избыток массы I и II степени.

Комплексная оценка физического развития.

Лечебно-профилактические учреждения при проведении массовых медицинских осмотров используют методику комплексно оценки и схему распределения детей и подростков на группы здоровья. В соответствии с этой схемой дети и подростки в зависимости от совокупности показателей здоровья подразделяются на 5 групп.

Первая группа — дети, не имеющие хронических заболеваний, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее возрасту, физическое и нервно-психическое развитие (здоровые дети, без отклонений).

Вторая группа — дети и подростки, не страдающие хроническими заболеваниями, но имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения, а также часто (4 раза в год более) или длительно (более 25 дней

по одному заболеванию) болеющие (здоровые, с морфофункциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).

Третья группа — дети, больные хроническими заболеваниями или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия (больные в состоянии компенсации).

Четвертая группа — лица с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных явлений (больные в состоянии субкомпенсации).

Пятая группа — дети, больные тяжелыми хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями (больные в состоянии декомпенсации).

В зависимости от принадлежности к той или иной группе здоровья дети и подростки нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Для лиц, входящих в первую группу здоровья, учебная, трудовая и спортивная деятельность организуется, без каких бы то ни было ограничений. Педиатр осуществляет их профилактический осмотр в плановые сроки, а врачебные назначения состоят обычно из общеоздоровительных мероприятий, оказывающих тренирующее воздействие на организм.

Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (так называемая группа риска), требуют более пристального внимания врачей. Данный контингент нуждается в комплексе оздоровительных мероприятий, направленных на повышение резистентности организма неспецифическими средствами, такими как оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминизация продуктов питания и т.д.

Сроки повторных медицинских осмотров устанавливаются врачом индивидуально с учетом направленности отклонений в состоянии здоровья и степени резистентности организма.

Дети и подростки 3, 4 и 5 групп здоровья находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей, они получают ту или иную лечебную и профилактическую помощь, обусловленную имеющейся патологией и степенью компенсации. В детских учреждениях для них создается щадящий режим дня, удлиненная продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необходимости они направляются в специальные детские и подростковые учреждения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.

Наряду с индивидуальной оценкой здоровья детей и подростков необходимо оценивать и здоровье детских и подростковых коллективов (врач дошкольного учреждения, школьный врач, участковый педиатр). При этом рекомендуется использовать следующие показатели:

Общая заболеваемость.

Инфекционная заболеваемость.

Индекс здоровья - процент длительно и часто болеющих.

Распространенность и структура хронических заболеваний.

Процент лиц с нормальным физическим развитием и имеющих

недостатки в умственном и физическом развитии. Распределение по группам здоровья.

Определение соответствия биологического возраста календарному.

В практике оценки физического развития детей с начала 1980-х гг. используется комплексный метод, учитывающий как морфофункциональное состояние организма, так и соответствие паспортного возраста ребенка уровню биологического развития. Метод позволяет выделить детей, имеющих соответствующее возрасту и гармоничное физическое развитие, а также детей с разными отклонениями в физическом развитии.

Для определения биологического возраста можно использовать разные показатели (морфологические, нейрофизиологические, гематологические, гормональные и др.), которые отражают зрелость систем организма. В практической деятельности педиатра наиболее пригодны и достаточно информативны морфологические критерии (длина тела, ее погодовые прибавки). Биологический возраст детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста можно определять по длине и массе тела и числу постоянных зубов.

Начиная с 10—11 лет у мальчиков и 9—10 лет у девочек, при определении биологического возраста необходимо учитывать степень полового созревания.

Оценка уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов. Общее количество постоянных зубов подсчитывают на

Методы, при помощи которых изучается физическое развитие детей,включают в себя измерения размеров и массы тела (антропометрию или педометрию), осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика(соматоскопию), динамометрию с помощью специальных приборов — динамометров, исследования физической работоспособности с помощью степ-теста или велоэргометрии. Иногда в этот комплекс включают и некоторые физиометрические показатели (жизненную емкость легких, данные ЭКГ и т. д.).

19. Физическое развитие детей. Понятие об акселерации. Факторы, влияющие на физическое развитие. Индексы, характеризующие физическое развитие

Под физическим развитием понимается динамический процесс изменений морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды.

физическое развитие понимают как процесс обусловленного возрастом изменения размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма

Уровень физического развития и его темпы определяются социально- экономическими условиями, питанием, заболеваемостью и другими факторами.

Акселерация - ускорение роста и развития детей, и увеличение конечных размеров тела у взрослых, и увеличение длительности фертильного (доклимактерического) периода, и увеличение длительности жизни в целом.

Факторы:

Генетические факторы роста. Нормальный внутриутробный и постна- тальный рост детерминирован генетически. Он подчинен закономерностям мультифакториального наследования: множество генов (предполагается, что

их более 100) регулируют синтез факторов и гормонов роста, их транспорт- ных белков, чувствительность клеточных рецепторов к стимуляторам или

тор-

мозящим рост факторам и т. д., определяя скорость и предел роста человека.

Наследственные факторы определяют главным образом темп, возможный

пре-

дел роста ребенка и некоторые конечные особенности телосложения при оп-

тимальных условиях окружающей среды.

Гормональные

процессах

факторы роста

организма.

Ведущую

роль

в

регуляции роста и развития

гор-

играет соматотропный гормон (СТГ). Другие

моны (тиреоидные гормоны, инсулин, половые гормоны) эффективны лишь в присутствии СТГ и модулируют его действие на рост. Рост эмбриона и плода мало зависит от собственных гормональных влия- ний. Основное влияние на внутриутробный рост оказывают маточный крово- ток, плацентарная перфузия, материнские гормоны: хорионический сомато- маммотропин. хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген. Хотя секреция СТГ начинается после 7-й недели внутриутробного развития и к мо-

менту рождения его уровень в 30—40 раз выше, чем у матери, его роль в ре- гуляции внутриутробного роста невысока. Это связано с незрелостью

рецепто-

ров к нему. В постнаталъном периоде в первый год жизни секреция СТГ сохраняется

на высоком уровне, что обеспечивает максимальную скорость роста в этом

пе-

риоде. У маленьких детей в обеспечении высокой скорости роста большое

зна-

чение имеют тиреоидные гормоны. В допубертатном возрасте скорость роста замедляется и СТГ остается поч- ти единственным ростовым фактором, однако ростовой скачок в 5—7-летнем возрасте связан с дополнительным влиянием андрогенов надпочечников, уро- вень которых в этот период заметно повышается. В пубертатном возрасте скорость роста возрастает, что связано с повыше-

нием среднесуточной концентрации СТГ примерно в 3 раза под влиянием по- ловых гормонов. Другие гормоны, обладающие ростовым и анаболическим эффектом (ти-

реоидные

гормоны,

кальцийрегулируюшие

гормоны,

инсулин),

проявляют свои эффекты лишь в присутствии СТГ. Под влиянием соматотропного гормона в печени, почках и других тканях синтезируются белки: соматомедин С, или инсулиноподобный фактор рос- та - 1 (ИРФ-1) и инсулиноподобный фактор роста - 2 (ИРФ-2).

И РФ- I у детей стимулирует рост длинных трубчатых костей и, в меньшей степени, губчатых костей, одонтогенез, пролиферацию фибробластов,

хондро-

цитов. клеток — предшественников эритропоэза, Т-лимфоцитов и т. д. У

взрос-

лых он преимущественно влияет на ремоделирование костей и потенцирует функцию многих тканей (коры надпочечников, клеток эпидермиса, щитовид- ной железы и др.). СТГ стимулирует липолиз, ИРФ-1 — поглощение глюкозы клетками печени, ИРФ-2 стимулирует синтез гликогена. Контроль секреции СТГ осуществляется рядом гипоталамических факто-

ров: соматолиберин (рилизинг-фактор гормона роста) стимулирует синтез и секрецию СТГ и определяет амплитуду секреторного выброса; соматостатин модулирует время возникновения секреторного выброса; «секретогоны

гормо-

на роста» стимулируют биосинтез и секрецию СТГ-рилизинг гормона и СТГ.

На секрецию СТГ влияют: сон - максимальный уровень СТГ определяется в стадии медленноволнового глубокого сна; аминокислоты (в большей степе-

ни — аргинин, орнитин); подавляют секрецию СТГ глюкоза, свободные жир- ные кислоты.

Средовые факторы Алиментарный фактор. Белковая и калорийная недостаточность, дефи-

цит витаминов, аминокислот, других нутриентов (цинк, йод и т. д.) могут на- рушать процессы роста.

· Адекватные правильного развитию,

эмоциональные

нагрузки,

достаточный

сон, организация

ухода

за

ребенком

способствуют

нормальному

его

в том числе и физическому.

Острые

и

хронические заболевания

процессах роста и развития.

могут отрицательно сказаться на

Влияние различных климато-географических условий.

Индексы

Массо-ростовой индекс (Кетле 1)

применяется в периоде

новорожденности и отражает питание ребенка во внутриутробный период. Вычисляется как отношение массы тела (гр) при рождении к его длине (см). При нормотрофии величина индекса составляет 60-70.

Снижение этого показателя свидетельствует о внутриутробной гипотрофии. Индекс Чулицкой (упитанности) - применяется у детей первого

года жизни и отражает питание ребенка в этот период. Вычисляется по формуле: три окружности плеча (см) + окружность бедра (см.) + окружность голени (см ) - рост (см ). При нормотрофии величина индекса составляет 20-25; при гипотрофии - она снижается. Индекс Эрисмана - применяется во все периоды детства и отражает особенности телосложения (степень развития грудной клетки). Вычисляется по формуле: окружность груди (см) - полурост (см). На первом году жизни значение индекса составляет 10- 13 см. Индексы пропорциональности( длина ноги к высоте верхнего лица и др.)

отношение окружности головы к длине тела;

■ отношение верхней части лица к длине тела;

■ отношение длины ноги к длине тела;

■ отношение длины ноги к высоте верхней части лица;

■ филиппинский тест (относительная длина руки).

Индекс Пирке (Бедузи) — частное от деления разности длины тела (роста стоя) и роста сидя на рост сидя, умноженное на 100. Индекс характеризует изменение с возрастом соотношения нижнего и верхнего сегментов тела. В период детства изменяется от 55 до 95.

Индекс массы тела, или индекс Кетле, — частное от деления массы тела в килограммах на квадрат длины тела в метрах. Индекс очень широко приме няется в терапии и в акушерстве, может найти такое же широкое примене ние в подростковом возрасте.

20. Физическое развитие детей. Расчетные формулы нарастания массы и длины (роста) ребенка на первом году жизни.

Под физическим развитием понимается динамический процесс изменений морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды.

физическое развитие понимают как процесс обусловленного возрастом изменения размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма

Уровень физического развития и его темпы определяются социально- экономическими условиями, питанием, заболеваемостью и другими факторами.

Длина тела, см

Длина тела у 6-месячного ребенка равна 66 см; на каждый недостающий до 6 месяц из 66 см вычитают 2,5 см; на каждый месяц свыше 6 к 66 см прибавляют по 1,5 см

Масса тела, г

Масса тела в 6 мес равна 8000 г (условно); на каждый месяц до 6 из 8000 г вычитают по 800 г; на каждый месяц свыше 6 к 8000 г прибавляют по 400 г

Рассчитать массу тела ребенка можно по следующим формулам:

до 1 года – M = m + 800 n m – масса тела при рождении, n – возраст ребенка в мес. Еще одна «народная» формула, предлагает вычислить конечный рост ребенка, исходя из роста, которого малыш достиг в 1 годик. ПР мальчика(см) = рост ребенка в возрасте 1 год + 100 см; ПР девочки (см) = рост ребенка в возрасте 1 год + 100 см – 5 см. Исходя из среднего роста родителей, рост ребенка к периоду его завершения (18—19 лет) будет составлять:

для мальчиков — 0,5 (рост матери + рост отца) + 5 см;

для девочек — 0,5 (рост матери + рост отца) - 5 см. Этот расчет может быть использован в любом возрасте для оценки антро пометрических данных у детей с существенно отличающимися показателя ми длины тела для исключения или подтверждения семейной природы на низма. Для этого решения необходимо найти центильную зону для вычис ленного ожидаемого конечного роста по росту родителей на шкале центиль- ного распределения длины тела в возрасте 16—18 лет или взрослых.

21. Физическое развитие детей. Расчетные формулы нарастания массы и длины (роста) ребенка после 1года.

Под физическим развитием понимается динамический процесс изменений морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды.

физическое развитие понимают как процесс обусловленного возрастом изменения размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма

Уровень физического развития и его темпы определяются социально- экономическими условиями, питанием, заболеваемостью и другими факторами.

Длина тела (рост, см)

Рост ребенка в 8 лет равен 130 см; на каждый недостающий до 8 год от 130 см отнимают по 8 см; на каждый год свыше 8 к 130 см прибавляют по 5 см

Масса тела детей

2-11 лет (кг) Масса тела ребенка 5 лет равна 19 кг; на каждый год до 5 от 19 кг отнимают по 2 кг;

на каждый год свыше 5 к 19 кг прибавляют по 3 кг

Рассчитать массу тела ребенка можно по следующим формулам:

от 2-х до 10-ти лет - M (кг) = 10 + 2 n старше 10-ти лет жизни – M = 30 + 4 (n – 10) n – возраст ребенка в годах.

Формула для определения индекса Кетле-2:

ИМТ = М / L2, где М — масса тела, кг; L — длина тела, м. Исходя из среднего роста родителей, рост ребенка к периоду его завершения (18—19 лет) будет составлять:

для мальчиков — 0,5 (рост матери + рост отца) + 5 см; для девочек — 0,5 (рост матери + рост отца) - 5 см. Этот расчет может быть использован в любом возрасте для оценки антро пометрических данных у детей с существенно отличающимися показателя ми длины тела для исключения или подтверждения семейной природы на

низма. Для этого решения необходимо найти центильную зону для вычис ленного ожидаемого конечного роста по росту родителей на шкале центиль- ного распределения длины тела в возрасте 16—18 лет или взрослых.

Эта центильная зона является наиболее вероятной и для нормального роста ребенка

после 2 лет.

По формулам J. Tanner, исходя из роста ребенка в 3 года:

для мальчиков рост окончательный = 1,27 * рост в 3 года + 54,9 см; для девочек рост окончательный = 1,29 * рост в 3 года + 42,3 см. По данным костного возраста. Определяют наиболее вероятный костный возраст ребенка по данным рентгенограммы и сопоставляют с его календар ным возрастом. Дальше по табл. 5.18 определяют процент достигнутого уровня развития или роста, соответствующий полученной величине костно го возраста. Затем применяют простой расчет:

Конечный рост = 100 * имеющийся рост / % достигнутого роста по таблице. Авторство второй формулы приписывается доктору Дж. Хокеру из клиники «Майо». ПР мальчика(см) = (рост отца + рост матери): 2 +6,4; ПР девочки (см) = (рост отца + рост матери): 2 – 6,4.

Для расчета массы тела ребенка врачи пользуются специальной формулой.

Другие формулы:

Рост можно определить по формулам: до 4 лет 100-8х (4-n), после 4 лет 100 +6 х (n-4), где n возраст ребенка в годах. Читая про Прибавка роста и веса у новрожденных детей – нормы и формулы расчета обязательно следует упомянуть про следующее.

Для детей от 1 до 10 лет применяют формулу: 63-1,5 х (10-n), а для детей старше 10 лет: 63 +3 х (n-10), где n — число лет, 1,5 и 3 см — ежегодная величина роста, 63 см — средняя окружность грудной клетки ребенка в 10 лет.

До 6 месяцев:

масса тела ребенка = масса тела при рождении + 800*N, где N – число месяцев

После 6 месяцев:

масса тела ребенка = масса тела, когда ребенок родился + 800*6 (прибавка веса от 1 до 6 месяцев) + 400* (N-6), где N – число месяцев (от 6 до 12)

Нормы установлены ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения).

Однако они различаются для детей на грудном и на искусственном вскармливании.

«Искусственники» прибавляют в весе стабильно. До 6 месяцев – по 600 – 800 г в месяц, затем по 500 – 700 г.

Груднички – в первые месяцы могут прибавить 1-1,5 кг за месяц. В 4 – 6 месяцев – 400 – 600 г. В 6 – 9 месяцев – 300 – 500 г, а после 9 месяца – по 100 – 300 г в месяц.

При расчете массы тела ребенка нужно учитывать и вес, рост родителей. Центильные таблицы – расчет массы тела ребенка. Центильные таблицы – результат исследования огромного количества здоровых детей. Все данные (вес, рост, окружность головы и т.д.) анализируются, обрабатываются и заносятся в специальные таблицы. Нормальные (средние) величины — это интервал 25-50-75%. Интервалы, находящиеся рядом со средними показателями, оцениваются как ниже и выше среднего. Если показатель в зоне 3-10 или 90-97%, следует встревожиться, возможно провести ребенку дополнительные обследования. Если показатель выходит за значения 3-97% вероятно, что у малыша есть какая–то патология. Рост новорожденного в среднем составляет 50,5 см. Нормальный рост ребенка до 4 лет можно рассчитать по формуле:

Р = 100 - 8 х (4 - m), где m - возраст, лет.

22. Физическое развитие детей. Основные законы роста. Расчетные формулы увеличения окружности головы и груди ребенка после рождения в зависимости от возраста.

Под физическим развитием понимается динамический процесс изменений морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды.

физическое развитие понимают как процесс обусловленного возрастом изменения размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма Уровень физического развития и его темпы определяются социально-экономическими условиями, питанием, заболеваемостью и другими факторами.

Рост можно определить по формулам: до 4 лет 100-8х (4-n), после 4 лет 100 +6 х (n-4), где n возраст ребенка в годах. Читая про Прибавка роста и веса у новрожденных детей – нормы и формулы расчета обязательно следует упомянуть про следующее.

Способы расчета основных соматометрических данных у детей первого года жизни

Окружность груди, см

Окружность груди в 6 мес составляет 45 см; на каждый недостающий до 6 месяц из 45 см вычитают по 2 см; на каждый месяц свыше 6 к 45 см прибавляют по 0,5 см

Окружность головы, см

У ребенка в 6 мес окружность головы составляет 43 см; на каждый месяц до 6 из 43 см вычитают по 1,5 см;

на каждый месяц свыше 6 к 43 см прибавляют по 0,5 см

Способы расчета основных соматометрических данных у детей старше года года жизни (2-16) лет Окружность груди (см)

У ребенка 10 лет окружность груди равна 63 см; на каждый год до 10 из 63 см вычитают по 1,5 см; на каждый год свыше 10 к 63 см прибавляют по 3 см

Окружность головы (см)

В 5 лет окружность головы равна 50 см; на каждый недостающий до 5 лет год из 50 см вычитают по 1 см; на каждый год после 5 лет к 50 см прибавляют по 0,6 см

Окружность головы.

Окружность головы при рождении составляет 34-36 см. Формула для расчета увеличения окружности головы.

от 0 до 6 месяцев:

Ог = 44 - 1,5 x (6 - n), где n - возраст в месяцах.

от 7 до 12 месяцев:

Ог = 44 + 0,5 x (n - 6), где n - возраст в месяцах.

Окружность грудной клетки.

Окружность грудной клетки при рождении в норме 32-34 см. Для ориентировочного определения окружности грудной клетки используется следующий расчет:

от 0 до 6 месяцев:

Огк = 45 - 2 x (6 - n), где n - возраст в месяцах. от 7 до 12 месяцев:

Огк = 45 + 0,5 x (n - 6), где n - возраст в месяцах. ОГ (для первого полугодия) = ОГ (при рождении) + 1,5 ? N;

ОГ (для второго полугодия) = ОГ в первом полугодии + 1,0 ? N; где N — количество месяцев жизни.

Окружность головы ребенка при рождении составляет 34-35 см. В течение первых 9 мес. она увеличивается на 3-3,5 см каждые 3 мес. В дальнейшем ее рост резко замедляется, составляя на 2-3-м году жизни 1-1,5 см в год.

Окружность груди у ребенка при рождении на 1-2 см меньше окружности головы (32-34 см). В течение 3-4 мес жизни она увеличивается на 3-2,5 см в мес, затем прирост ее снижается и в конце года составляет около 0,5-0,4 см в мес. На 2-3-м году жизни окружность грудной клетки увеличивается на 2-2,5 см в год.

Основные законы роста детей

Рост — отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ре бенка для врача — индикатор или средство для мониторинга развития дет ского организма в целом. При замедлении роста скелета ребенка одновре менно в относительно большей или меньшей степени замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и внутрен них органов. Замедление скорости роста с возрастом. Наивысшие темпы роста относят ся к периоду внутриутробного развития, в постнатальном периоде — к пер вым месяцам жизни, затем к первому году и т. д. Неравномерность изменений скорости роста. Этот закон опровергает пре дыдущий применительно к нескольким периодам жизни. К ним могут быть отнесены ускорение роста у детей через 2—3 нед после рождения и так назы ваемое препубертатное ускорение роста (после 11-12 лет). У некоторых де тей прослеживается еще и так называемый полуростовой скачок в возрасте от 5 до 8 лет. Наряду с возрастной неравномерностью можно говорить и о специфике

темповых характеристик роста применительно к отдельным тканям и орга нам. Большинство тканей и органов имеют темповые характеристики роста, близкие к указанным выше возрастным или синхронные с ростом скелета. Вместе с тем для головного мозга и черепа, для лимфоидной ткани и органов репродуктивной сферы (внутренние и наружные половые органы) выделя ются совершенно особенные характеристики (рис. 5.1).

Краниокаудальный градиент роста. После рождения дистальные сегменты тела растут с большей скоростью и опережают рост верхних или проксима льных сегментов. Таким образом, в течение всего постнатального вытягива ния стопа вырастает относительно больше, чем голень, голень относительно больше, чем бедро, и меньше всего относительный прирост длины шеи или высоты головы. Наличие градиента роста лежит в основе всей перестройки пропорций тела, происходящей в диапазоне от периода новорожденное™ до взрослости. Только в периоде полового созревания скорость роста туловища больше скорости вытягивания нижних конечностей. Чередование направлений роста. Каждая отдельная кость и скелет в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в толщину (в попереч нике). При этом, как и при росте ребенка, имеется чередование периодов вытягивания и округления. Половая специфичность темпа роста. Имеется общая тенденция к более быстрому росту скелета у мальчиков. Исключением является только корот кий период второго вытягивания, который наступает у девочек раньше, и здесь они обгоняют мальчиков по росту. Вместе с тем скорость созревания

скелета после 2—3 лет у девочек больше. Это является отражением более бы строго биологического развития девочек, которое прослеживается по всем физиологическим системам и органам. Асимметрия роста. При сложившейся право- или леворукости ребенка инициация изменений роста и некоторое их опережение всегда происходит на стороне доминирующей руки. Сущность роста составляют два основных биологических феномена — размножение клеток (гиперплазия) и увеличение клеток, главным образом их цитоплазмы (гипертрофия). Соотношение этих двух процессов на разных этапах неодинаково. Во внутриутробном периоде преобладает роль деления клеток. С периода имплантации число клеток увеличивается в геометриче ской профессии. Предполагается, что на антенатальном этапе имеется 44 последовательных деления клеток. После рождения роль гиперпластических процессов резко уменьшается (ориентировочно около 4 последовательных делений) и, в сущности, весь постнаталъный рост осуществляется за счет процессов гипертрофии клеток. Рост скелета в длину происходит исключительно вследствие ростовых процессов, происходящих в эпифизарных хрящах, которые и являются глав ными тканями, определяющими рост ребенка. Все сложные влияния на процессы роста, как на вытяжение скелета, осуществляются через измене ние функционального состояния эпифизарных хрящей

23. Психомоторное развитие ребенка на первом году жизни.

У новорожденного преобладают импульсивные движения, которые тормозятся к концу 1- го месяца в результате развития зрительного и слухового сосредоточения, способности фиксировать взглядом предметы

Новорожденный

Зрение — при ярком свете жмурится, поворачивает глаза к источнику света.

Слух — при резком звуке вздрагивает или моргает.

Моторика — поза "эмбриона" с приведенными к туловищу руками и ногами, движения хаотические, медленные. Кисти в кулачках.

Эмоции — много спит, просыпается только на кормления или когда мокрый.

  • 1 месяц.

Зрение — фиксация взора на неподвижном предмете или лице взрослого, начинает прослеживать за движущимся предметом, периодическое косоглазие, зажмуривание глаз при ярком свете.

Слух — кратковременное сосредоточение на звук и голос, вздрагивания, мигания при резком звуке.

Речь — появляются отдельные заднеязычные звуки «г», «к». Моторика — в положении на животе поднимает голову, пытается ее удержать. Эмоции — открывает рот при обращении к нему взрослого (ротовое внимание).

  • 2 месяца.

Зрение — прослеживание взглядом в горизонтальной плоскости, может сохраняться непостоянное косоглазие, любит рассматривать лицо матери, геометрические фигуры в бело-черном цвете. Слух — прислушивается, поворачивает голову в сторону источника звука.

Речь — в конце второго месяца появляется гуление.

Моторика — в положении на животе хорошо держит голову, удерживает вложенную в руку игрушку.

Эмоции — появляется улыбка при общении со взрослым.

До 3 месяцев идет дальнейшее развитие деятельности рецепторов

С 3 до 6 -ти месяцев появляется способность устойчиво удерживать мышечные группы в состоянии определенного сокращения, особенно в

дистальных отделах конечностей, т. е. Происходит усложнения акта хватания

2 месяца.

Зрение — длительно рассматривает предметы, сочетанный поворот головы и глаз, плавно прослеживает за предметами в положении лежа на животе.

Слух — отыскивает источник звука глазами с поворотом головы.

Речь — ребенок гулит нараспев, пытается подражать интонации обращенной речи взрослого.

Моторика — удерживает голову в вертикальном положении, в положении на животе опора на руки под острым углом. Кисти открыты, натыкается руками на повешенные перед ним игрушки, пытается их захватить. При попытке потянуть за руки приподнимает голову.

Эмоции — в ответ на вид взрослого или игрушки появляется улыбка, усиливается двигательная активность, голосовые реакции.

Игра — рассматривает, ощупывает свои руки.

  • 4 месяца.

Зрение — может переводить взгляд с предмета на предмет, оценивая расстояние до игрушки, тянется к ней, рассматривает предметы на близком расстоянии (формируется бинокулярное зрение).

Слух — различает голоса близких. Речь — громко кричит, прислушиваясь к собственным звукам.

Моторика — в положении на животе опора на руки под прямым углом, поворачивается на бочок. При потягивании за ручки сгибает руки в локтях, подтягивается.

Эмоции — смеется в голос, появляется чувство испуга.

Игра — целенаправленно тянется к игрушке, захватывает ее всей ладонью. Ощупывает ручки, тело, одежду, тянет их в рот.

Зрение — может прослеживать взглядом за двумя предметами попеременно, четко дифференцирует "свой-чужой", ищет наполовину спрятанный предмет.

Слух — прислушивается к музыке.

Речь — появляются согласные звуки, слоги «ма», «ба», «па», пытается на своем языке разговаривать с игрушками, взрослыми.

Моторика — в положении на животе опирается на кисти рук, высоко поднимая верхний плечевой пояс. Поворачивается со спины на живот. При потягивании за руки присаживается.

Эмоции — при виде новой игрушки, незнакомого лица настораживается, замирает, а затем появляется оживление или реакция страха. Игра — активно захватывает предметы, двумя руками держит бутылочку.

В период с 6 - ти до 12 месяцев появляются более сложные координированные движения, удлиняются периоды бодрствования

  • 6 месяцев.

Зрение — понимает отдельные жесты взрослого (жест, когда манят ребенка на руки).

Слух — появление определенных реакций на разные звуки (например, на скрип дверей или шаги поворачивает голову и пытается приподняться в кроватке, чтобы посмотреть кто это), узнает знакомые голоса.

Речь — ребенок подолгу может общаться сам с собой (самоговорение).

Моторика — переворачивается с живота на спину, посаженный удерживает позу с опорой на две руки, подползает к игрушке, может держать в каждой руке по игрушке, перекладывает их из руки в руку.

Эмоции — с вниманием рассматривает окружающие предметы и людей, быстро и адекватно реагирует на выражение лица взрослого.

Игра — манипулирует с игрушками.

  • 7 месяцев.

Зрение - узнает знакомых, прослеживает за упавшей игрушкой, зрительно оценивает размер предмета, соизмеряет его захват. Слух - различает интонацию голоса, понимает когда его хвалят или ругают.

Речь - элементы лепетной речи.

Моторика - сидит самостоятельно или с опорой на одну руку, ползает по- пластунски.

Эмоции - реакция страха сменяется познавательным интересом.

Игра - любит рвать листы бумаги, развязывать ленточки, выбрасывает игрушки из кроватки.

  • 8 месяцев.

Зрение — интерес или удивление при виде незнакомых предметов, фиксация внимания на двух объектах одновременно.

Слух — понимает понятия «где?», «дай», «на». Речь — активный лепет, слоговая речь.

Моторика — устойчиво сидит, самостоятельно садится, встает на четвереньки, у опоры встает на коленки, стоит, держась за опору. Хлопает в ладоши, протягивает руки близким, чтобы его взяли на руки, машет «до свидания».

Эмоции — постоянно занят какой-нибудь деятельностью, есть игровой контакт со взрослым.

Игра — отталкивает предметы, кидает игрушки. Складывает мелкие предметы в крупные. Разбирает пирамидку.

  • 9 месяцев.

Зрение — долго может наблюдать за взрослым, появляется реакция на их мимику и жесты.

Слух — выполняет более сложные словесные инструкции: «поцелуй маму», «дай ручку», «возьми шарик».

Речь — появляются отдельные слова, нередко слогоподражательные (вместо «собака» «бабака»).

Моторика — ползает, попеременно передвигая то правые, то левые конечности; встает у опоры на ноги; стоит; передвигается, держась за опору. Захватывает мелкий предмет двумя или тремя пальцами.

Эмоции — различные эмоциональные реакции при контакте с матерью, общение при помощи жеста.

Игра — Может играть сразу несколькими предметами, постукивает игрушкой об игрушку, любит музыкальные игрушки, ищет спрятанную игрушку.

  • 10 месяцев.

Зрение — показывает некоторые предметы в соответствии с их названием.

Слух — узнает простые музыкальные мелодии, различает тиканье часов. Речь — повторяет за взрослым слова, копирует интонацию взрослого.

Моторика — стоит без опоры кратковременно, ходит за две руки. Собирает пирамидку. Показывает части тела другого человека. Под контролем зрения вкладывает пальцы в отверстия.

Эмоции — реакция неудовольствия на различные ситуации, голосом сигнализирует о том, что мокрый, голодный.

Игра — начинает играть с игрушками, в соответствии с их назначением (машинку катает, мячик бросает). Может самостоятельно играть 20-30 минут.

  • 11 месяцев.

Зрение — внимательно рассматривает обстановку в комнате, особенно если попадает в другое помещение.

Слух — понимает обращенную речь, выполняет инструкции (например, «принеси куклу»).

Речь — обращается ко взрослым с целью что-то сообщить, зачастую на «своем» языке.

Моторика — стоит самостоятельно, ходит за одну руку, делает первые самостоятельные шаги. Вкладывает пальцы в отверстия на ощупь. Показывает части своего тела.

Эмоции — появляется реакция торможения при слове «нельзя», избирательно относится к окружающему.

Игра — умеет себя занять, играет сам и охотно включается в игру, предложенную взрослым, появляются элементарные контакты со сверстниками. Собирает пирамидку.

12 месяцев.

Зрение — узнает многие предметы на картинке.

Слух — появляется и усложняется звукоподражающая деятельность (машина едет - "ж-ж-ж", киска мяукает - "мяу").

Речь — умеет говорить 8-10 слов, постоянно нарастает словарный запас, улучшается произношение слов.

Моторика — ходит самостоятельно, приседает и встает. Эмоции — появляется сопереживание.

Игра — активно контактирует со взрослыми, любит играть с детьми. Открывает коробку, ящик, вкладывает один предмет в другой, пользуется ложкой и расческой по назначению.

24. Нервно-психическое развитие детей. Анатомо-физиологические особенности нервной системы в возрастном аспекте.

Нервно — психическое развитие детей

Для оценки нервно-психического развития ребенка от 3 до 7 лет обычно пользуются данными наблюдений за его поведением во время различных режимных моментов. При этом учитываются следующие ведущие показатели:

* моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжки и т. д.);

* развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов, пересказы и т. д.);

* познавательная деятельность (количество и счет, величина, ориентировка во времени и пространстве, конструирование, воспроизведение, ощущение цвета, формирование обобщений);

* социально-культурное развитие (культурно-гигиенические навыки, самостоятельность, трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими).

Для оценки нервно-психического развития дошкольников и школьников применяются специальные тесты, таблицы, шкалы и анкетирование.

Уровень нервно-психического развития принято оценивать по 4 группам развития, три из которых — варианты нормального развития, а четвертая — развитие, пограничное с нормой.

* 1 -я группа — дети с развитием в пределах нормы или опережающие развитие по одному или нескольким показателям.

* 2-я группа — дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок (до года — на 1 месяц, до 2 лет — на 3 месяца, до 3 лет — на 6 месяцев) и дети с негармоничным развитием по одному или нескольким показателям.

* 3-я группа — дети с задержкой на 2 эпикризных срока и дети с негармоничным развитием (часть показателей ниже на 1, а часто на 2 эпикризных срока).

* 4-я группа — дети с задержкой на 3 эпикризных срока. Кроме того, выделяют три степени задержки нервно-психического развития:

* I степень — по 1—2 показателям; * II — по 3—4 показателям; * III — по 5—7 показателям.

Таким образом, оценивать нервно-психическое развитие ребенка рекомендуется по следующей схеме:

* его уровень по ведущим линиям развития, характерным для данного возраста;

* соответствие или несоответствие уровня нервно-психического развития ребенка данному возрасту с учетом групп развития и степени задержки;

*оценка динамики развития ребенка по сравнению с предыдущим уровнем, наличие или отсутствие индивидуальных особенностей.

Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей.

К моменту рождения ребенка нервная система по сравнению с другими наименее развита и дифференцирована. Формирование мозга и всей нервной системы происходит еще долгое время после появления ребенка на свет. В течение первого года жизни развитие мозга и нервной системы в целом идет очень интенсивно: увеличиваются размеры нервных клеток, между ними образуется огромное количество связей, происходит миелинизация нервных волокон. К 6 месяцам жизни большинство нервных волокон, проводящих импульсы от коры больших полушарий мозга, покрыты миелином, к 3-5 годам этот процесс завершается почти полностью. В первые месяцы жизни в 20 раз увеличивается количество синапсов: в возрасте 2–х месяцев – в областях коры головного мозга отвечающих за моторику, к 3-м месяцам – за зрение, после 6 месяцев - в лобных долях полушарий, отвечающих за логическое мышление и предвидение. Между 8 и 10 месяцами начинает полноценно функционировать гипокамп, область мозга, отвечающая за долговременную память. Процессы образования новых нейронных связей идут так интенсивно, что детский мозг потребляет энергии в 2 раза больше взрослого.

С возрастом масса головного мозга у ребенка увеличивается: к 9 мес удваивается, к 3 годам утраивается, а затем к 6—7 годам скорость нарастания массы мозга замедляется.

Процесс дифференциации нервных клеток сводится к значительному росту аксонов, их миелинизации, росту и увеличению разветвленности дендритов, образованию непосредственных контактов между отростками нервных клеток (так называемых межнейронных синапсов). Развитие нервной системы происходит тем быстрее, чем младше ребенок. Особенно энергично оно протекает в течение первых 3 мес жизни. Дифферен-цировка нервных клеток заканчивается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению почти не отличается от коры взрослого человека. Миелинизация завершается к 5 годам.

Большие полушария мозга имеют возрастную особенность: извилины и крупные борозды малой высоты и глубины. Мелких борозд мало, их число увеличивается уже в первые месяцы жизни. Размеры лобной доли относительно меньше, чем у взрослого человека, а затылочной — наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, полушария его малых размеров и толщины, борозды поверхностные. Боковые желудочки велики, растянуты.

Серое вещество плохо дифференцирование от белого, практически отсутствует миелиновая оболочка. Более законченными в своем развитии к

моменту рождения ребенка являются ядра гипоталамуса, продолговатый и спинной мозг. Поскольку кора головного мозга, пирамидные пути, полосатое тело к рождению ребенка развиты недостаточно и в функциональном отношении незрелы, деятельность всех жизнеобеспе-чивающих органов у новорожденного регулируется подкорковыми центрами. Несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными врожденными рефлексами

25. Формирование моторики, психической деятельности, речи в зависимости от возраста.

Двигательные навыки младенца. По мере развития нервной системы ребенка он постепенно овладевает различными двигательными (моторными) навыками и умениями. От наследственной программы зависит очередность формирования моторных навыков, но не конкретные сроки их появления. Своевременное появление двигательных навыков у здорового младенца свидетельствует о его правильном «воспитании». Например, навык ползания может появиться в возрасте 7-8 месяцев (иногда и раньше) только в том случае, если малыша регулярно выкладывали на ровную, твердую поверхность на животик. При правильном воспитательном воздействии, каждый навык появляется у ребенка примерно в определенный срок. Если его появление задерживается, говорят об отставании в НПР ребенка. Существуют таблицы с ориентировочными сроками появления двигательных, речевых навыков и эмоций малыша. С их помощью оценивают соответствие НПР возрасту ребенка. Моторная деятельность новорожденного ребенка складывается из следую щих основных компонентов: поддержание мышечного тонуса, хаотические спонтанные движения и безусловные рефлексы, или автоматизмы. Повышенный тонус сгибателей конечностей у новорожденного связыва ют с действием сил гравитации (раздражение проприорецепторов) и массив ной импульсацией с чувствительной кожи (температура и влажность возду ха, механическое давление). У здорового новорожденного ребенка руки со гнуты в локтях, а бедра и колени подтянуты к животу. Попытка разогнуть конечности встречает некоторое сопротивление.

Хаотические спонтанные движения, которые еще называют хореиче скими, атетозоподобными, импульсивными движениями, характеризуются сравнительно медленным ритмом, асимметрией, но двусторонностью, свя зью с крупными суставами. Часто при этом наблюдается и запрокидывание головки, и разгибание туловища. Рефлексы новорожденного ребенка можно разделить на 3 категории:

стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные рудиментарные рефлек сы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие, и рефлексы, или автоматизмы, то лько появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения. озможными вариациями сроков представлена в табл. 6.1. Итогом развития моторики на первом году жизни является возникнове ние пальцевого захвата предметов, манипулирование с предметами и пере мещение в пространстве (ползание, скольжение на ягодицах и ходьба). По сле первого года происходит совершенствование всех видов движений. Окончательное развитие ходьбы на полностью выпрямленных ножках с ма нипулированием ручками относится только к 3—5 годам. Еще дольше совер шенствуется техника бега, прыжков, различных спортивных игр. Развитие совершенных форм движения требует настойчивого повторения, трениров

ки, которые в раннем детстве и дошкольном возрасте происходят в связи с естественной неугомонной подвижностью детей. Эта подвижность необходима также для физического, неврологического и функционального в целом созревания ребенка, как и правильное питание, и естественный газообмен.

Выделяют три пика моторной активности:

3- 4 месяца — комплекс оживления при общении со взрослыми

7-8 месяцев — формирование бинокулярного зрения и овладения пространством за счет познания

11-12 месяцев — начало ходьбы

Формирование речи (2ой сигнальной системы) обязательно проходит поэтапно: 1 – 2 месяца – коммуникативная улыбка 3 – 4 месяца - «гуление» 6 – 7 месяцев - «лепет» с 7 месяцев понимание речи взрослого. Только после этого появляются первые слова. Если ребенок в 2 месяца не улыбается, в 3-4- 5 не «гулит», то вероятность того, что в год он скажет свое первое слово почти равна нулю. 1 г 6 мес – понимает много слов, но говорит мало, использует облегченные слова 2 года – понимает сказки, задает вопросы «Что?», « Где?», «Когда?» 2 г 6 мес – говорит до 200-300 слов. «Взрыв развития речи» (говорит не закрывая рта). 3 года – активный словарный запас 1200-1300, слов. Начинает говорить многоуровневыми предложениями, запоминает стихи 4 года – усложненная речь (ассоциативные связи, собственные суждения)

Огромную роль в поведении ребенка играет речь. Формирование речи обусловлено становлением функции сенсорной системы и функциональным созреванием головного мозга.

Важно помнить, что развитие речи является также продуктом и результатом общения ребенка со взрослым, результатом воспитательной активности.

Различают 4 этапа формирования психики ребенка.

Первый этап — моторный, характеризуется овладением основными моторными навыками на протяжении первого года жизни ребенка.

Второй этап — сенсорный, продолжается от 1 года до 3 лет. Движения приобретают психомоторный характер, т. е. становятся осознанными. Сенсомоторное развитие является базой для формирования всех психических функций, в том числе восприятия, внимания, целенаправленной деятельности, мышления и сознания.

Третий этап — аффективный, длится от 3 до 12 лет. Деятельность детей приобретает постоянный индивидуальный характер.

Четвертый этап — идеаторный (12—14 лет). Формируются усложненные понятия, суждения, умозаключения. Дети начинают строить предварительный план поступков в уме. Мышление становится абстрактным. Начинает формироваться личность.

В отдельные периоды жизни повышен риск возникновения у детей психических нарушений и болезней. Эти периоды называются кризисными. Выделяют 2 кризиса: в 2—3,5 года и в 12—15 лет.

В первом возрастном кризисе — парапубертатном— быстрое формирование психических и физических качеств напрягает деятельность всех жизнеобеспечиваю-щих систем. Часть болезненных состояний психической сферы берет свое начало именно в этом возрасте. Второй возрастной кризис — пубертатный—связан с перестройкой функции желез внутренней секреции, бурным ростом детей, половым метаморфозом. В этот период дети очень ранимы и требуют особого внимания.

26. Развитие речи у детей. Влияние среды, режима и воспитания на нервно-психическое развитие детей.

Факторы, влияющие на развитие НС. Процесс развития НС у здорового ребенка определяется наследственной программой и впечатлениями, опытом, обучением. Причем генетически предопределены только самые основные функции мозга, позволяющие работать внутренним органам. Дальнейшее развитие мозга происходит под влиянием внешних стимулов и обучения. Кто же обеспечивает малышу эти внешние стимулы и впечатления? Находящийся рядом взрослый. То есть потребность в общении, впечатлениях, обучении, у маленького ребенка может быть реализована только с помощью других людей, в первую очередь – родителей.

Формирование речи (2ой сигнальной системы) обязательно проходит поэтапно: 1 – 2 месяца – коммуникативная улыбка 3 – 4 месяца - «гуление» 6 – 7 месяцев - «лепет» с 7 месяцев понимание речи взрослого. Только после этого появляются первые слова. Если ребенок в 2 месяца не улыбается, в 3-4- 5 не «гулит», то вероятность того, что в год он скажет свое первое слово почти равна нулю. 1 г 6 мес – понимает много слов, но говорит мало, использует облегченные слова 2 года – понимает сказки, задает вопросы «Что?», « Где?», «Когда?» 2 г 6 мес – говорит до 200-300 слов. «Взрыв развития речи» (говорит не закрывая рта). 3 года – активный словарный запас 1200-1300, слов. Начинает говорить многоуровневыми предложениями, запоминает стихи 4 года – усложненная речь (ассоциативные связи, собственные суждения)

Все речевое развитие ребенка условно можно разделить на пять этапов:

Первый предречевой период первого года жизни характеризуется подготовкой дыхательной системы к реализации голосовых реакций; «гуление», образование голосовых недифференцированных гортанных, глоточных, ротовых, губных шумов и отдельных неопределенных речевых звуков, лепет, как первичная форма речевого потока, состоящего из недифференцированных голосовых звуков, вызванных подражанием. Это происходит с 3 до 6 месяцев.

Второй период – образование речевых звуков в возрасте 6 месяцев и синтез слогов; опосредование ими внешних раздражителей; в возрасте 9-12 месяцев происходит синтез слоговых двухчленных цепей и их автоматизация; образование в конце первого года жизни первых 5-10 слов; на втором году жизни – обогащение словами и произношение простейших речевых шаблонов.

Третий период – третий год жизни: обогащение словарного фонда до 500 слов и больше; образование и автоматизация многочисленных речевых шаблонов; совершенствование произношения отдельных слов и речевых шаблонов.

Четвертый период – четвертый год жизни. В этот период происходит обогащение словарного фонда до 1000 слов и больше; речевые цепи удлиняются и усложняются, число слов в речевых шаблонах достигает 9-10; речевые цепи произносятся усиленно громко, что способствует укреплению речевых стереотипов, произношение слов учащается, в построении шаблонов дети впервые начинают использовать придаточные предложения.

Пятый период – пятый год жизни. В этом периоде онтогенетического развития речевой функции происходит дальнейшее обогащение словарного фонда, вырабатывается регуляция громкости произношения слов, и построение фраз с привлечением придаточных предложений становится более правильным и совершенным.

В своём развитии детская речь проходит ряд этапов, качественно отличающихся друг от друга. В младенческом возрасте, на первом году жизни ребёнка, происходит подготовка к овладению родным языком. У новорождённого наблюдаются голосовые реакции в виде крика, хныканья, которыми выражаются его различные органические состояния (голод, боль, утомление). Эти голосовые реакции ещё очень далеки от звуков человеческой речи. Однако, издавая эти крики, ребёнок упражняет свой голосовой аппарат, что имеет важное значение для его последующего речевого развития.

В возрасте 2—3 недель дети начинают прислушиваться к звукам. Если поблизости кто-либо громко заговорит или захлопает в ладоши, младенец перестаёт плакать и затихает. Позже, у 2—3-месячного младенца, уже возникает связь между звуками человеческого голоса и присутствием взрослого. Услышав голос, он начинает искать глазами говорящего и поворачивает голову в его сторону.

Так закладываются основы речевого общения ребёнка с окружающими его людьми. Влияние речи окружающих на звуки, произносимые ребёнком в возрасте 3—4 месяцев, сказывается в детском лепете. Ребёнок подражает речи взрослого, воспроизводя отдельные её звуки, а также её интонационные и ритмические особенности. В его лепете певучие гласные сочетаются с согласными, образуя повторяющиеся слоги, вроде «ба-ба-ба» или «тя-тя-тя».

Во втором полугодии жизни младенец начинает связывать определённые звукосочетания с теми или иными получаемыми впечатлениями или со своими действиями. Например, при звуках «тик-так» он поворачивает голову в сторону часов; услышав обращённое к нему слово «иди, иди», он протягивает к говорящему ручки и пытается встать. Образование такого рода временных связей является первый шагом на пути овладения ребёнком словами родного языка.

Развитие речи у детей преддошкольного возраста. Первые осмысленные слова появляются у ребёнка в конце первого — в начале второго года жизни. Вначале это названия близких ему людей (имена мама, папа, баба, няня), а затем названия ряда предметов домашнего обихода и простейших действий. Таким образом у ребёнка образуются временные связи между словесными сигналами, с одной стороны, и предметами и действиями — с другой.

Прежде чем ребёнок сам начинает активно произносить слова, он обнаруживает понимание речи других людей. Некоторые годовалые дети, которые сами могут сказать лишь два-три слова, уже понимают более десятка слов. Пассивный словарь ребёнка (то количество слов, которые понимает ребёнок) опережает в своём развитии его активный словарь (количество слов, которые он сам произносит). Ребёнок овладевает языком, подражая речи взрослых. В процессе общения с окружающими людьми, он начинает выделять звуки и синтезировать их в слоги, слова и предложения.

Речевое общение ребёнка со взрослыми в свою очередь обогащается благодаря всё большему знакомству с окружающими и усложнению детской деятельности. К началу второго года жизни ребёнок начинает самостоятельно

передвигаться, а также захватывать руками различные предметы и довольно разнообразно действовать ими. Усложнение деятельности, обогащение её содержания порождает у ребёнка новые потребности. То ему нужна палка, то мяч, то он хочет дотянуться до штепселя, чтобы самому потушить свет.

Такого рода требования уже не могут быть выражены при помощи крика. Для того чтобы быть понятым, ребёнок должен переходить к речевому общению со взрослыми, пользоваться для обмена мыслями средствами языка. Под влиянием этой практической необходимости ребёнок активно овладевает всё

новыми словами, обогащает свой словарь. (

....

)

Свои требования и желания ребёнок выражает вначале с пoмощью отдельных слов. Например, полуторагодовалый ребёнок, желая получить куклу, говорит; «кука» (кукла); вместо того чтобы сказать: «Мама, пойдём гулять», он говорит одно слово «гулять».

Позднее появляются примитивные предложения, состоящие из нескольких слов. Вначале слова в таких предложениях просто ставятся рядом, не будучи согласованы друг с другом.

Например, ребёнок говорит: «Мама, водичка купаться песочек играть», что означает: «Мама, пойдём на речку, там будем купаться и в песочек играть».

К концу преддошкольного возраста ребёнок уже усваивает некоторые простейшие виды согласования и соподчинения слов в предложении. Однако в овладении грамматическими формами родного языка преддошкольник всё же стоит ещё на начальных ступенях развития. К концу второго года жизни дети практически овладевают некоторыми морфологическими элементами, единственным и множественным числом существительных, временами и лицами глаголов, некоторыми падежными окончаниями.

Значительные трудности испытывает ребёнок раннего возраста в различении и произнесении звуков речи. Труднее всего ему даются плавные р и л, свистящие с и з и шипящие ж и ш, а также сочетания согласных.

Ошибки в звукопроизнесении у преддошкольника объясняются не только неумением владеть своим голосовым аппаратом, но и недостаточно точным восприятием речи, несовершенством анализа звуков языка. Все эти трудности в овладении речи преодолеваются ребёнком уже на следующей ступени развития, в дошкольном возрасте.

Развитие речи у детей дошкольного возраста. В дошкольной возрасте речь ребёнка приобретает новые качественные особенности. Наряду с быстрым

ростом словаря (от 1000—1200 слов у трёхлетнего ребёнка до 3000—4000 слов у старшего дошкольника) идёт практическое овладение более сложными формами предложения, грамматическим строем родного языка.

Развитие речи происходит в процессе общения ребёнка с окружающими, которое становится в дошкольном возрасте богаче и разнообразнее благодаря накопленным ребёнком знаниям и участию в различных коллективных играх и занятиях. Усовершенствование речи неразрывно связано с развитием мышления ребёнка, в частности с переходом от наглядно-действенного к рассуждающему, логическому мышлению, которое начинает складываться в дошкольном возрасте.

Всё это побуждает ребёнка овладевать средствами языка, переходить к новым, более сложным формам словесных высказываний.

Изменяется взаимоотношение двух сигнальных систем, соотношение между словом, с одной стороны, и наглядными образами b непосредственными действиями, с другой. Если речь ребёнка раннего возраста связана, главным образом, с тем, что он воспринимает и делает в данный момент, то дошкольник, помимо этого, начинает понимать и сам вести разговоры о вещах более отдалённых, которые он может себе лишь вообразить, лишь мысленно себе представить. Так получается, например, когда дошкольник слушает какую-либо сказку или сам связно описывает то, что он раньше наблюдал или узнал из рассказов взрослых, из прочитанной ему книги и т. д.

Легко понять, как вырастают в этих условиях требования к связной речи, к умению грамматически правильно строить предложения и связывать их друг с другом.

Ребёнок должен научиться правильно употреблять служебные слова — отрицательные частицы нe, ни, предлоги, союзы; он должен научиться понимать и употреблять многообразные суффиксы, меняющие значение слова; он должен научиться правильно согласовывать слова в предложении в соответствии с родом, числом и падежом.

На протяжении дошкольного возраста, при правильной организации воспитательном работы, ребёнок практически усваивает основные правила грамматики родного языка и пользуется ими в своей устной речи.

Однако путь усвоения ребёнком грамматики в дошкольном возрасте весьма своеобразен и существенно отличается от того, по которому идёт школьное обучение.

Дошкольник не заучивает грамматических правил, не заучивает их определений, он даже не знает, что такое союз, предлог, род, падеж. Он овладевает всем этим практически, слушая речь взрослых, сам разговаривая с окружающими в быту, в играх и, занятиях. По мере накопления опыта речевого общения у ребёнка образуются неосознанные эмпирические языковые обобщения, формируется так называемое чувство языка.

Ребёнок не только сам начинает правильно говорить, но замечает малейшую ошибку в речи других, хотя и не может объяснить, почему так нельзя говорить.

Так, пятилетний ребёнок, слыша, как двухлетний говорит: «Петя ходила», назидательно его поправляет: «Нужно сказать — ходил, а не ходила». Но когда его спрашивают, почему так нельзя говорить, он недоуменно отвечает:

«Так не говорят, так неправильно». Он ещё недостаточно осознаёт и не умеет формулировать правила, которыми уже практически пользуется в своей речи.

Физиологической основой чувства языка является динамический стереотип, складывающийся на уровне второй сигнальной системы под влиянием опыта речевого общения с окружающими. Такой стереотип представляет собою систему обобщённых временных связей между словесными раздражителями, соответствующих грамматическим особенностям языка. Когда ребёнок наблюдает сходные явления языка, например, однотипное согласование глаголов и прилагательных с родом существительного, в его мозгу происходит генерализация, обобщение соответствующих нервных связей. В результате он начинает изменять и согласовывать новые слова по аналогии с тем, как он это делал со старыми, уже известными ему словами.

Практические речевые обобщения помогают ребёнку правильно говорить. Однако в силу чрезмерной генерализации, недостаточной дифференцированности грамматических отношений маленькие дети часто допускают характерные ошибки. Так, усвоив на третьем году жизни выражение «стучать молотком», ребёнок по аналогии с ним говорит «кушать ложечком», «вытирать тряпочком» и т. д. Лишь впоследствии в результате опыта общения с окружающими людьми он начинает дифференцировать окончание существительных в творительном падеже, учитывая их род.

Формирование чувства языка имеет очень важное значение в развитии детской речи. Оно является существенным условием правильного построения устной речи у дошкольника и создаёт необходимые предпосылки для сознательного усвоения грамматики в период школьного обучения.

В процессе развития речи ребёнок должен усвоить не только новые слова, но и их значения. Значения слов, как было уже указано, представляют собой обобщения ряда сходных предметов или явлений. Поэтому овладение значением слова является сложной задачей для дошкольника, обладающего ещё ограниченными знаниями и недостаточным умением обобщать.

Иногда случается, что ребёнок, усвоив какое-либо слово, не понимает ещё его действительного значения и истолковывает это слово по-своему, в соответствии со своим ограниченным опытом.

Вересаев описывает, как в детстве он был удивлён, когда человек, которого называли сыном кухарки, оказался большим мужчиной с рыжими усами. Он думал, что «сыном» может быть лишь маленький мальчик, придавая, таким образом, этому слову своё, особое значение.

Воспитатель должен следить за тем, чтобы, усваивая новое слово, ребёнок вместе с тем правильно понял его значение. Речь ребёнка приобретает различный характер на разных этапах дошкольного детства. Речь детей младшего дошкольного возраста имеет ещё многие черты, характерные для речи ребёнка раннего возраста.

В значительной мере сохраняется непосредственная связь детских высказываний с восприятием и действием. Малыши говорят, главным образом, о том, что они в данный момент воспринимают и делают. Так, слушая рассказ из книги с картинками, они больше ориентируются на то, что нарисовано на картинке, чем на прослушанный текст. Свои мысли младшие дошкольники обычно выражают короткими предложениями, не связывая их друг с другом. Отвечая на вопросы воспитателя, дети затрудняются в построении связного рассказа.

Звукопроизношение младшего дошкольника ещё несовершенно. Звуки р, л, ш, ж многие трёхлетки ещё не произносят или заменяют другими (например, говорят «Зеня» вместо «Женя», «лука» вместо «рука»). Слоги в словах иногда заменяются или перемещаются (например, «хасир» вместо «сахар»). Это объясняется отчасти неумением владеть своим голосовым аппаратом, отчасти недостаточным развитием речевого слуха.

Под влиянием правильно организованной воспитательной работы, повседневного общения с взрослыми, игр и специальных занятий дети переходят к более совершенным формам построения речи и овладевают правильным звукопроизнесением.

Речь детей среднего дошкольного возраста становится более богатой по своему содержанию и приобретает более сложное строение, чем у малышей.

Значительно увеличивается словарь ребёнка. Разговоры детей часто относятся уже не к данным, непосредственно воспринимаемым обстоятельствам, а к тому, что было воспринято раньше или же рассказано родителями и воспитателями и другими детьми. Такое расширение речевого общения приводит к изменению строения детской речи. Наряду с названиями предметов и действий дети начинают широко пользоваться различными определениями.

Ребёнок связывает предложения и подчиняет их друг другу в соответствии с характером описываемых явлений. Это изменение в строении речи тесно связано с появлением рассуждающего, логического мышления.

Вместе с тем в речи ребёнка среднего дошкольного возраста наряду с новыми особенностями сохраняются черты предыдущего этапа развития. Несмотря на то что его речь приобретает большую связность, чем у малыша, всё же в ней часто встречаются замещения недостающих существительных указаниями вроде тот, этот, там и т. д.

В звукопроизнесении ребёнок среднего дошкольного возраста достигает больших успехов. Лишь иногда, обычно в результате недостаточно внимательного педагогического подхода к ребёнку, у пятилетних детей встречаются ошибки в произнесении некоторых звуков (чаще всего р и ш).

Беседы воспитателя с детьми, слушание сказок и других произведений детской литературы, разговоры детей в процессе коллективных игр и занятий являются необходимым условием развития детской речи в этом возрасте.

У детей старшего дошкольного возраста происходит дальнейшее развитие речи. Значительно увеличивается словарь ребёнка (до 3000—4000 слов). Усложняющееся в связи с новыми видами учебных занятий, коллективных игр, трудовых поручений общение с окружающими людьми приводит к обогащению словаря ребёнка и овладению новыми грамматическими формами родного языка.

Вместе с тем обогащение опыта ребёнка, развитие его мышления влияет на изменение строения его речи, в свою очередь побуждает его овладевать новыми, более сложными формами языка.

В фразе выделяются основные и придаточные предложения. Широко используются дошкольником слова, выражающие причинные (потому что),

целевые (для того чтобы), следственные (если) связи между явлениями. В отношении ребёнка к собственной речи появляются новые моменты. Старшие дошкольники не только руководствуются в практике речевого общения чувством языка, но и делают первые попытки осознать лежащие в его основе языковые обобщения.

Ребёнок пробует обосновать, почему нужно говорить так, а не иначе, почему это сказано правильно, а это неправильно. Так, шестилетний ребёнок заявляет: «Нельзя говорить: девочка сидел на стуле; это про мальчика или дядю так говорят». Или: «Нельзя говорить: я завтра пошёл в лес; пошёл это когда про вчера, а здесь пойду надо сказать».

При правильной организации воспитательной работы, при проведении специальных занятий по родному языку старшие дошкольники не только научаются связно выражать свои мысли, но и начинают анализировать речь, осознавать её особенности. Это умение сознательно отнестись к собственной речи, сделать её предметом своего анализа, имеет важное значение для подготовки детей к школьному обучению, для последующего овладения грамотой.

Дальнейшее развитие детской речи проходит уже в условиях учебной деятельности.

Если на более ранних ступенях развития ребёнок усваивал язык главным образом практически, общаясь с окружающими в быту, в играх и занятиях, то теперь перед ним ставится специальная задача овладеть всем богатством родного языка и научиться сознательно пользоваться основными правилами грамматики.

Огромное значение в психическом развитии школьника имеет обучение письменной речи. Овладение грамотой открывает перед ребёнком новые пути приобретения знаний через книги, журналы, газеты.

Вместе с тем умение читать делает факты языка предметом зрительного восприятия, упрощает их анализ, облегчает их осознание. Поэтому овладение письменной речью оказывает глубокое влияние также на развитие устной речи ребёнка.

Режим дня младенца. Чередование, последовательность компонентов режима в грудном возрасте: сон - пробуждение - кормление - бодрствование - сон до следующего кормления (Именно такая последовательность связана с

тем, что полноценно использовать время бодрствования для своего развития может только младенец, удовлетворивший основные жизненные потребности в еде и сне) Новорожденный спит от 4 до 11 раз за день Младенец 5-10 месяцев - по 1,5 – 2 часа 3 раза за день Ребенок 10 – 18 месяцев – 2 раза с 1,5 - 2х лет – 1 раз в 3 года ребенок должен спать 11 – 12 час/сутки в пубертатном возрасте – не менее 8 часов в сутки Бодрствование: к 3 месяцам ребенок может бодрствовать до 1,5 ч подряд, к 1 году – до 3 часов, к 3 м годам – до 5,5 –6ч. Бодрствование младенца должно активно использоваться родителями для его развития. Малыш постоянно должен слышать человеческую речь, получать тактильные, звуковые, зрительные впечатления.

Принципы воспитания:

поощрение, а не наказание

последовательность, систематичность требовательности с уважением к ребенку

единство требований

сочетание

Все человеческие формы поведения складываются прижизненно под влиянием взрослых.

Формирование функциональных систем, связанных с высшей нервной деятельностью, обусловлено в значительно большей степени условиями среды и воспитания. Специальные исследования показывают, что темпы становления зрительного, слухового восприятия, эмоциональных реакций, не говоря уже о речи, существенно зависят от социальной среды. Дети раннего возраста, находящиеся в условиях дефицита зрительно-слуховых раздражений, испытывающие недостаток в контактах со взрослыми, отстают в нервно-психическом развитии. Они отличаются эмоциональной вялостью, пассивностью, снижением познавательной активности

27. Недоношенные дети; причины невынашивания. Морфо- функциональные признаки недоношенности. Вскармливание недоношенных.

(так же этот вопрос отражен в лекции Общие вопросы неонатологии и перинатологии)

Недоношенные дети — дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее.

Основными причинами невынашивания беременности считают:

  • - генетические факторы;

  • - инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);

  • - эндокринные нарушения;

  • - иммунные факторы;

  • - врожденную и приобретенную патологию матки;

  • - другие факторы.

Генетические факторы. К ним относятся те случаи, которые связанны с неполноценностью беременности, то есть хромосомные аномалии, препятствующие нормальному развитию зародыша. В таких случаях большее количество выкидышей происходит в промежутке между 6 и 8 неделями.

Патологические отклонения в состоянии организма женщины. Они включают в себя: нарушение состояния матки – самопроизвольное прерывание беременности иногда происходит из-за врожденных аномалий строения матки, внутриматочных рубцов, миомотозных узлов, которые деформируют полость матки. Также отклонения могут быть связанны с истмико- цервикальной недостаточностью, которое возникает вследствие травм шейки матки при абортах или других хирургических воздействий. В таких случаях шейка матки, которая в нормальном состоянии должна быть плотно сомкнутой, приоткрыта. В результате чего при беременности плод не удерживается в матке и может произойти выкидыш.

Гормональные нарушения материнского организма. Для развития зародыша необходимо нормальное состояние слизистой оболочки матки. Изменения ее состояния происходят во время менструального цикла под действием женских половых гормонов. Поэтому дисбаланс уровня гормонов приводит к самым различным последствиям, в частности к невынашиванию беременности. Также беременность может прерываться вследствие нарушения функций других органов эндокринной системы: надпочечников, щитовидной железы.

Инфекции женского организма. Инфекции, передающиеся половым путем:

сифилис, хламидиоз, трихомониаз, гонорея, уреаплазмоз, а также вирусы герпеса, краснухи, гриппа и цитомегаловируса нередко могут вызвать самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

Иммунологические факторы. Невынашивание беременности, причиной которой является иммунологический фактор - это результат отклонения в реакции иммунитета женщины на зародыш. Зародыш для организма матери является наполовину чужеродным телом, потому что другую половину белков он берет по наследству от отца.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ

  • 1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы

составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

  • 2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и

спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу,

недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

  • 3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы

черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой

минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.

  • 4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у

девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

  • 5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического

нагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ

  • 1. Низкий мышечный тонус (характерна "поза лягушки").

3.

Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных,

в том числе и сосательного.

  • 4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной

теплоотдачи.

  • 5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный

процесс и быстрое перегревание его в кювезе.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состоянии здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных 1 степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных 2-3 степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных 2 степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При 3 степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.

Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину,

равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка и если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают более 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и потом очень медленно увеличивается.

Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).

При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы:

  • - пеленки были всегда подогреты;

  • - обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания;

  • - соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума;

  • - обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась оптимальная кислородотерапия.

Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным 1-3 степени:

1. Объемный метод

  • - до 10-х суток - 3 х m x n на одно кормление или 1/7 массы в сутки

  • - 10-30-е сутки - 1/6 массы в сутки

  • - с конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки.

    • 2. Формула Г. И. Зайцевой - 2% х m x n (мл в сутки).

4. Энергетический метод: (n x 10 + 10) ккал/кг в сутки, max 130-140 ккал/кг к 14-му дню.

28 . Доношенный новорожденный ребенок, определение понятия, основные признаки доношенности. Уход за доношенным новорожденным ребенком.

Доношенным новорожденным считается ребенок родившийся при сроке беременности 38-40 недель, 9 календарных месяцев, 10 акушерских месяцев, 280 дней.

Морфологические признаки зрелости:

1.плотные кости черепа 2.наличие пушкового волоса только на плечевом поясе

3.пупочный остаток распологается на середине между мечевидным отростком и лоном (при незрелости пупочек ниже) 4.наличие ядер окостенения

5.наличие выраженного подкожно-жирового слоя

6.у доношенного ребенка весо-ростовой показатель равен 60 (посчитать можно так: масса ребенка при рождении 3000 грамм, рост 50 см.Нужно вес разделить на рост должно получиться 60)

7.масса тела доношенного ребенка должна быть больше 2500.

Средняя длина тела 50-52 см,средняя масса тела от 3200-3500 грамм. Крупным считается плод с массой более 4000 грамм

Функциональные признаки зрелости:

1.хорошо выражены безусловные рефлексы-сосательный,глотательный, подошвенное сгибание, ладонно-ротовой(при нажатии на ладожки открывается ротик),рефлекс автоматической ходьбы,автоматическое ползание,поисковый. 2.громкий крик 3.розовая,бархатистая кожа 4.эмбриональная поза сохраняется до 3х месяцев

5.большой родничок имеет форму ромба и распологается между лобной костью и 2мя теменными его размер при рождении 2,5 на 2,5 см.В норме родничок закрывается примерно к 15-18 месяцам жизни

Неврологические признаки зрелости:

o 4.1.–крик громкий « мажорный»; o 4.2.–движения активны, в полном объеме; o 4.3.–глаза во время бодрствования открыты; o 4.4. –мышечный тонус выражен, особенно сгибателей;

o 4.5. –физиологические рефлексы спинального и орального автоматизма определяются;

- 4.6. –ребенок хорошо берет грудь.

признаки доношенного ребенка сводятся к следующим:

  • 1. Малыш родился после 38-ой недели.

  • 2. Вес новорожденного составляет 3200-3500.

  • 3. Рост доношенного малыша 45-54 см, при окружности головы 33-35 см.

  • 4. Кожа гладкая, розоватая с элементами родовой смазки.

  • 5. В момент родов малыш кричит громко, делая хаотичные активные

движения конечностями.

  • 6. На головке крохи визуализируются два родничка – большой и малый.

Кроме определения доношенности, состояние родившегося ребенка оценивают по шкале Апгар. Оценку проводят в первую минуту жизни и повторно через 5 минут.

Уход за доношенным новорожденным ребенком

Главным в уходе за новорожденным является соблюдение санитарно- гигиенических правил. На койку здорового новорожденного в физиологическом отделении отводится площадь не менее 2,5 м2, в обсервационном отделении — не менее 4,5 м2.

Все палаты для новорожденных должны отвечать соответствующим требованиям — быть просторными, светлыми, хорошо проветриваемыми. Палаты обязательно обеспечиваются подачей холодной и горячей воды, функциональными кроватями, шкафом для медикаментов, шкафом для грязного белья, подачей кислорода и предметами ухода (соски, бутылочки, зонды для вскармливания и др.).

Для недоношенных новорожденных и родившихся с асфиксией или родовой травмой выделяют отдельные палаты, в которых должна быть реанимационная аппаратура (кювезы электроотсосы, аппараты для искусственной вентиляции легких и др.).

Требования к кроватке для новорожденного: ширина — 60- 70 см, длина — 80—100 см, высота — 80—100 см. Боковые стенки должны быть с перекладинами, одна из которых обязана опускаться. В кроватке должен находиться плоский матрасик, а головной конец кровати нужно слегка приподнять.

Проветривают палаты несколько раз в день, когда детей выносят для кормления.

Во время проветривания проводят влажную уборку палаты и облучение ее бактерицидными лампами. Особое значение имеет температурный режим:

температура воздуха для доношенных новорожденных должна составлять +22—24 °С, для недоношенных — +24 - 26 °С.

Все, что соприкасается с ребенком, надо подвергать дезинфекции. В процессе ухода медсестра обязана строго соблюдать правила асептики и антисептики. Перед началом работы она должна принять душ и надеть спецодежду (халат, шапочку, сменную обувь), которую необходимо менять каждую смену.

Особое значение имеет чистота рук. Маникюр должен быть гигиеническим — ногти коротко подстрижены. В начале дежурной смены медсестра обязана мыть руки с мылом в течение 3— 5 мин. После каждого ребенка руки необходимо мыть с мылом и обрабатывать дезраствором.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции обязательно ношение четырехслойной марлевой повязки, которую меняют каждые 3 ч.

Новорожденный ребенок должен все время находиться под наблюдением медсестры. Она должна следить за поведением ребенка, его криком, сосанием и срыгиванием. Большое внимание следует уделять уходу за кожей, слизистыми и культей пуповины новорожденного.

В комплект стерильного белья входят индивидуальный набор для обработки глаз и остатка пуповины, сантиметровая лента для измерений длины тела малыша, окружностей его головы и груди. При поступлении ребенка из родильного зала в палату медсестра проводит вторичную обработку новорожденного.

Принципы ухода в домашних условиях.

Новорожденный — это ребенок с момента рождения до 4 недель. Различают доношенных (родившихся в сроки от 38-й до 42-й дели беременности), недоношенных (родившихся между 28-й и 38-й неделями бережности) и переношенных (родившихся в 1 недели и позже). Как правило, доношенные дети морфологически и физиологическиподготовлены к внеутробной жизни — активны, хорошо берут грудь, активно сосут, крик громкий, вес — от 2600 до 5000 г, рост от 48 до 57 см.

Несмотря на постоянный медицинский надзор, здоровье младенца во многом в руках родителей.

«Приданое» — белье, ванночка, коляска, лекальный столик и другие предметы ухода желательно припасти заранее. Детскую кроватку надлежит поставить в светлом месте, не на сквозняке, вдали от дверей, окон,

Матрац — достаточно твёрдый, подушка не нужна. Обязательный минимум:

20-25 хлопчатобумажных, 12-15 фланелевых пеленок, 20-25 подгузников из марли, 2 куска клеенки размерами 60×60 см или памперсы (2-3 штуки). Памперсы — клеенчатые трусы на кнопках, применяют в ситуациях, когда невозможна слишком частая смена пеленок (например, в дороге), и при мочеиспускании или дефекации ребенка меняют только подгузник. В «приданое» входят также: 4-6 пододеяльников и простыней, 6-10 тонких и 4-6 фланелевых распашонок, по 2-3 хлопчатобумажных и теплых чепчика, по 1 байковому, шерстяному и ватному одеялу, 8-12 ползунков,. Вещи обязательно стирают, кипятят^ проглаживают утюгом с 2 сторон.

Должны быть подготовлены: плотно закрывающаяся стеклянная посуда для ваты и кастрюли с крышками для кипячения сосок, 4-6 бутылочек для молочной смеси и 3-4 для чая; термометр для измерения температуры тела и другой — для воды; баллончик для постановки клизмы (№ 1), газоотводная трубка, ножницы, грелка, 2 пипетки, стерильная вата и бинт, вазелиновое или простерилизован-ное кипячением растительное масло, пер-манганат калия

(марганцовка) в порошке -1 флакон, растворы йода и бриллиантовой зелени («зеленки») по 1 флакону.

Следует ежедневно умывать руки и лицо ребенка кипяченой водой, прочищать носовые ходы, ушные раковины (наружные слуховые проходы) с помощью ватных жгутиков, протирать глаза ваткой с кипяченой водой по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. Кожные складки обрабатывают маслом (вазелиновым или растительным). После каждого мочеиспускания или дефекации ребенка подмывают и меняют пеленки.-При этом всегда следует обращать внимание на состояние кожи в паховых складках и между ягодицами, т.к. в этих местах чаще развивается опрелость. В случае ее следует смазать кожу детским кремом или обработать присыпкой. Ручки при пеленании лучше оставлять свободными. Если температура воздуха в комнате не ниже 22-24 °С держать головку открытой. При чрезмерном укутывании легко возникает потница, которая может инфицироваться.

Через 2-3 дня после отпадения остатка пуповины разрешается купание. Когда вода нагреется до 37 °С, в нее добавляют раствор перманганата калия до слабо-розовой окраски, не допуская, чтобы попали нерастворившиеся кристаллики. Температура в ванной комнате должна быть не ниже 22-24 °С, ванночка тщательно помыта с мылом и горячей водой, Новорожденных купают ежедневно перед Вечерним кормлением, 2-3 раза в неделю с детским мылом. При этом намыливают его только руками, т.к. губкой можно повредить кожу. У девочек наружные половые органы мылом не моют.

Необходимо ежедневно гулять с ребенком в любое время года. Летом, начиная с первых дней после выписки, зимой со второй недели пребывания дома, Продолжительность первой прогулки не более 10 минут. Летом время нахождения на свежем воздухе увеличивают быстро, зимой только на 5-10 минут ежедневно. Одежду варьируйте в зависимости от погоды, но помня об опасности перегревания и переохлаждения, при беспокойстве ребенка немедленно выясните причину. Общая продолжительность прогулок зимой не должна превышать 4 часов, летом, исключая жаркие часы.

Здорового новорожденного закаливают с первых дней жизни. При смене пеленок на 1-2 минуты оставляют обнаженным (при температуре в комнате не ниже 20-22 °С). Полезно делать массаж.

29. Воспитание здорового ребенка в семье. Принципы рационального образа жизни (режим, вскармливание, закаливание).

Воспитание детей в семье: личный пример родителей!

Для ребенка здоровье является своеобразным фундаментом. Чем он прочнее, тем большего успеха малыш достигнет в своем развитии. Основы здоровья закладываются в период до семи лет. От образа жизни с множеством факторов зависит половина здоровья человека.

Родители в вопросе формирования здорового образа жизни могут и должны сделать очень многое. Их личный пример ребенок обязательно переймет. Малыши всегда подражают и копируют своих родителей, пусть пока и неосознанно, но в более старшем возрасте они будут это делать сознательно, потому что поймут, что пример был исключительно положительным.

Так обедайте с ними хоть раз в день, рассказывайте о своих вкусовых привычках, о здоровой пище, делайте с ними зарядку - и ваш ребенок с радостью будет повторять всё за вами. Гуляйте вместе с ним - и ребёнок с удовольствием бросит мультики ради прогулки. Станьте примером для своего малыша - и у него не будет проблем со здоровьем и лишним весом.

Из многочисленных исследований на тему личного примера в семье вывод сделан только один: в большинстве случаев ребенок «унаследует» полезные и правильные привычки родителей, ровно, как и вредные их привычки. Если папа и мама отрицательно относятся к курению, алкоголю и наркотикам, если они говорят об этом с ребенком, он вряд ли будет курить или пить.

Согласитесь, нелепо выглядят те родители, которые говорят, что курить плохо, что это вредит здоровью, а сами своим примером доказывают обратное?! Помните: ваши поступки «говорят» куда более красноречиво, чем ваши слова. Ребенок как личность будет больше следить за вашими поступками, нежели за замечаниями и словами. И что получится? Вы просто будете у собственного чада не в авторитете, если слова с делами будут расходиться.

Нравственное воспитание детей.

Не стоит забывать, что нравственность – это некая чистота нашей души, если хотите. Именно поэтому нравственное воспитание детей можно легко увязать со здоровым образом жизни. Одни привычки плавно перетекают в другие. Опять же начинается все с семьи.

Не забывайте, что ваши поступки, слова и высказывания тоже нравственно воспитывают. Нормы поведения и отношения с миром малыш увидит у вас,

дорогие родители. Поэтому будьте бдительны и следите за собой. Общение с ребенком должно быть не только постоянным, но и разнообразным.

Очень важно привить ребенку «вечные ценности»: уважение и любовь, честность, доброту, порядочность, совесть, долг, справедливость, сострадание. Семья развивает или не развивает, если не занимается и не акцентирует на этом, и другие нравственные качества: ответственность, бережливость, дисциплинированность и самостоятельность.

При чем тут здоровый образ жизни, и как он связан с моральной стороной вопитания? Наглядный пример: спорт. Любые систематические занятия спортом, даже простая зарядка с утра, развивают в ребенке дисциплину и самостоятельность – хорошие нравственные качества. Главное – это системность и последовательность. Если малыш видит, что папа и мама занимаются спортом, он захочет попробовать сам.

Очень важным фактором в процессе формирования здорового образа жизни является трудовое воспитание детей. Разнообразный домашний труд является благоприятным дополнением для здоровья. А как приятно карапузу работать вместе с мамой или папой! Никогда не отстраняйте вашего ребенка от домашних дел, не подавляйте его желания помочь. Да, в младшем возрасте он не справится так, как бы вам этого хотелось. Важен сам факт его желания.

У вашего малыша должны появляться свои обязанности. Самые элементарные для начала: уборка игрушек, поливка цветов, протирание пыли. Ему будет интересно делать «взрослые» дела.

Для малышей все должно проходить в игре, а для детей постарше – совместно. Вместе с папой чиним полки, вместе с мамой пылесосим.

Какие бы методы и методики воспитания детей Вы не выбирали, от вас полностью зависит здоровый образ их жизни, уважаемые родители. Не упускайте возможности заниматься спортом, гулять, играть в подвижные игры, в том числе на воздухе. Ведь в процессе физических занятий осуществляется и нравственное, и трудовое, и умственное, и даже эстетическое воспитание вашего ребенка. Не забывайте хвалить и поощрять детей, показывайте на практике, убеждайте, беседуйте. И всегда помните о положительных эмоциях и позитивном настрое. Чем больше вы вложите в своего любимого ребенка, тем счастливее он будет.

Хотите здоровую семью - начните с себя. Забудьте о выпечке, бутербродах на завтрак, приготовленных на скорую руку. Пусть ваш ребёнок с самого детства привыкает к здоровой полноценной пище. Ведь неправильное питание, если вдуматься, влияет на ребёнка куда более серьёзно, чем может показаться.

Оно оказывает влияние на умственное развитие тоже, так что если вы не думали о пище, готовьтесь к проблемам в школе, в социуме.

Пусть основой рациона вашего ребенка станет здоровая пища. И не стоит забывать о физических нагрузках. Приучите ребёнка к ежедневной зарядке, привейте любовь к пешим прогулкам, стимулируйте увлечение физическими нагрузками, плаванием, бегом. Пусть воспитание здорового ребенка в семье станет вашей основной задачей, ведь вы несёте за него ответственность перед собой и перед обществом.

К сожалению, многие мамы и папы не способны полностью взять на себя заботу о ребёнке, и малышом занимаются няни и гувернантки. Однако не всегда эти люди полностью готовы посвятить себя здоровью ребёнка. Так что дайте им полный список рекомендаций по кормлению, который надо согласовать с врачом, и тех занятий, которые надо проводить. Согласованная с доктором диета позволит избежать излишней полноты, режим питания сбережёт здоровье от неприятных болезней, ограничение “перекусов” и питания всухомятку поможет желудку не заработать себе язву.

Телевизор и компьютер - ещё одна беда современной молодёжи. Мультики, игры и прочие развлечения сильно сокращают время, проводимое детьми на свежем воздухе и сводят к минимуму возможность заниматься спортом. Не говоря уже о том, что всё это сильно влияет на глаза ребёнка. Так что следует следить за тем, сколько времени чадо проводит у экранов. Возможно, вам придётся прибегнуть к методу “кнута и пряника”, потому что дети не способны сами рассчитывать время и тем более не могут планировать свой день, по крайней мере, в младшем возрасте.

Принципы рационального образа жизни

1 Режим труда и отдыха

В наблюдающихся случаях перенапряжения и переутомления человека виновен не сам труд, а неправильный режим труда. Нужно правильно и умело распределять силы во время выполнения работы как физической, так и умственной. Равномерная, ритмичная работа продуктивнее и полезнее для здоровья работающих, чем смена периодов простоя периодами напряженной,

спешной работы. Интересная и любимая работа выполняется легко, без напряжения, не вызывает усталости и утомления. Важен правильный выбор профессии в соответствии с индивидуальными способностями и склонностями человека.

Для ребенка важна удобная рабочая форма, он должен быть хорошо проинструктирован по вопросам техники безопасности. Непосредственно до работы важно организовать свое рабочее место: убрать все лишнее, наиболее рационально расположить все инструменты и т. п. Освещение рабочего места должно быть достаточным и равномерным. Предпочтительнее локальный источник света, например, настольная лампа. Выполнение работы лучше начинать с самого сложного. Это тренирует и укрепляет волю. Не позволяет откладывать трудные дела с утра на вечер, с вечера на утро, с сегодня на завтра и вообще в «долгий ящик».

Необходимым условием сохранения здоровья в процессе труда является чередование работы и отдыха. Отдых после работы вовсе не означает состояния полного покоя. Лишь при очень большом утомлении может идти речь о пассивном отдыхе. Желательно, чтобы характер отдыха был противоположен характеру работы человека («контрастный» принцип построения отдыха). Людям физического труда необходим отдых, не связанный с дополнительными физическими нагрузками, а работникам умственного труда необходима в часы досуга определенная физическая работа. Такое чередование физических и умственных нагрузок полезно для здоровья. Человек, много времени проводящий в помещении, должен хотя бы часть времени отдыха проводить на свежем воздухе. Городским жителям желательно отдыхать вне помещений - на прогулках по городу и за городом, в парках, на стадионах, в турпоходах на экскурсиях, за работой на садовых участках и т. п.

Режим сна

Для сохранения нормальной деятельности нервной системы и всего организма большое значение имеет полноценный сон.

. Сон должен быть достаточно длительным и глубоким. Если человек мало спит, то он встает утром раздраженным, разбитым, а иногда с головной болью.

Систематическое недосыпание приводит к нарушению нервной деятельности, снижению работоспособности, повышенной утомляемости, раздражительности. Чтобы создать условия для нормального, крепкого и

спокойного сна необходимо за 1-1,5ч. до сна прекратить напряженную умственную работу. Ужинать надо не позднее чем за 2-2,5ч. до сна. Это важно для полноценного переваривания пищи. Спать следует в хорошо проветренном помещении, неплохо приучить себя спать при открытой форточке, а в теплое время года с открытым окном. В помещении нужно выключить свет и установить тишину. Ночное белье должно быть свободным, не затрудняющим кровообращение. Нельзя спать в верхней одежде, не рекомендуется закрываться одеялом с головой, спать вниз лицом: это препятствует нормальному дыханию. Желательно ложиться спать в одно и то же время - это способствует быстрому засыпанию.

Пренебрежение этими простейшими правилами гигиены сна вызывает отрицательные явления. Сон становится неглубоким и неспокойным, вследствие чего, как правило, со временем развивается бессонница, те или иные расстройства в деятельности нервной системы.

Полезное влияние на организм оказывает закаливание

Закаливание – комплекс оздоровительных мер, основаных на воздействии контрастных температур на организм ребенка и направленных на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, таких как перепады температуры, переохлаждение и др.

ПРАВИЛА ЗАКАЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ:

  • 1. Состояние абсолютного здоровья ребенка. Больного ребенка подвергать

закаливающим процедурам не рекомендуется из-за возможности

переохлаждения организма.

  • 2. Учет индивидуальных особенностей и возраста ребенка.

  • 3. Предварительная подготовка организма к процедурам закаливания.

  • 4. Систематичность. Вырабатываются ежедневные обязательные ритуалы,

которые естественно вливаются в обычный образ жизни ребенка.

  • 5. Постепенность. Плавное увеличение интенсивности и времени

воздействия закаливающего фактора.