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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2007 - 2011

Quando a estatina no for suficiente para atender as metas de LDL-C,


ADICIONE POTNCIA.1-4

Para pacientes em uso de estatina, a adio de ZETIA


proporciona, em mdia, 25% de reduo adicional de LDL-C2

Estatina
+

ZETIA 10 mg

25%
LDL-C

Referncias bibliogrficas: 1. Cheng AY. Clinical use of ezetimibe. Can J Clin Pharmacol 2003;10(Suppl A):21A-5A. 2. Nutescu EA, Shapiro NL. Ezetimibe: a selective cholesterol absorption inhibitor. Pharmacotherapy 2003;23(11):1463-74. 3.
Stein E, Stender S, Mata P et al for the Ezetimibe Study Group. Achieving lipoprotein goals in patients at high risk with severe hypercholesterolemia: efficacy and safety of ezetimibe co-administered with atorvastatin. Am Heart J 2004;148:447-55.
4. Circular aos Mdicos (bula) de ZETIA. Rio de Janeiro, Schering-Plough Indstria Farmacutica Ltda., 2011.

Na reduo do LDL-C.
Nota: neste material foi includo um resumo da bula de ZETIA com as principais informaes sobre indicaes, contraindicaes, precaues, interaes medicamentosas, reaes adversas, posologia e administrao, alm do nmero de
registro do produto no Ministrio da Sade; antes de prescrever, porm, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVE SER CONSULTADO.

MC 966/11 07-2013-EZT-11-BR-966-J CARD-1008300-0000

IMPRESSO EM JULHO/2011

Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2007 - 2011

Copyright Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2011.

Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade


dos anunciantes.

Projeto grfico, capa e diagramao

Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98.


Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida sem autorizao
prvia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados:
eletrnico, mecnico, fotogrfico, gravao ou quaisquer outros.

Ncleo Interno de Design SBC

Produo editorial

Ncleo Interno de Publicaes SBC

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia :
2007-2011 / coordenao e edio Iran Castro. -4. ed. -- So Paulo : SBC - Sociedade Brasileira
de Cardiologia, 2011.
Vrios colaboradores.
ISBN 978-85-64866-00-3 (Pocket)
Bibliografia.
1. Cardiologia 2. Corao - Doenas Tratamento 3. Cuidados mdicos 4. Diagnstico
5. Medicina - Prtica I. Castro, Iran.
11-08238

CDD-616.12
NLM-WG 100

ndices para catlogo sistemtico:


1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia 616.12

Material de distribuio exclusiva classe mdica. A Sociedade Brasileira


de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido a seu
contedo e que contrarie a determinao em atendimento Resoluo
da Diretoria Colegiada (RDC) n 96/08 da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa), que atualiza o regulamento tcnico sobre Propaganda,
Publicidade, Promoo e informao de Medicamentos. Segundo o artigo
27 da insgnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda
sob prescrio deve ser restrita, nica e exclusivamente, aos profissionais de
sade habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)".

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Av. Marechal Cmara, 160 - 3 andar - Sala 33020020-907 Centro


Rio de Janeiro, RJ Brasil
Tel.: (21) 3478-2700
Departamento Comercial
Telefone: (11) 3411-5500
e-mail: comercialsp@cardiol.br

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia


Pocket Book
4 edio 2007-2011
Coordenao e edio
Iran Castro

Estruturao

Iran Castro
Jadelson Andrade

Elaborao e sntese

Marianna Deway Andrade


Fabrcio Anjos de Andrade

Conselho de Diretrizes

Iran Castro Comisso Executiva


Adalberto Menezes Lorga
lvaro Vieira Moura
Antnio Carlos Sobral Sousa
Harry Correa Filho

Editores consultados

Jadelson Andrade
Roberto Kalil Filho
Danielle Gualandro
Andrei Sposito
Fernando Nobre
Martino Martinelli Filho
Claudia Gravina
Leopoldo Soares Piegas
Edimar Bocchi
Leandro Ioschpe Zimerman
Jos Carlos Nicolau

Sumrio

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

09

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

31

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

61

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de


Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

95

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

117

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

149

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

171

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto


Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

241

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

279

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

311

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e


Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

339

Apresentao

Prezados colegas,
Iniciamos um grande e vitorioso programa de diretrizes em 2003 e, certamente, sua continuidade nos ltimos anos possibilitou mostrar
a eficincia de uma sociedade comprometida com a atualizao da prtica cardiolgica. Temos hoje diretrizes sobre todos os temas da
prtica cardiolgica e vrias atualizaes efetivadas.
Nos ltimos anos, passamos a divulg-las por todos os meios a ns disponveis, na crena de que o valor das diretrizes se mede por seu
uso no cotidiano dos consultrios/ambulatrios. De que adiantam diretrizes, se no forem usadas?
Enviamos as diretrizes impressas a todos os scios e as disponibilizamos em nosso site, inclusive em verses eletrnicas para as mais
variadas mdias.
De todas as formas divulgadas, a de que mais gosto so os pocket books. Neles, as diretrizes so apresentadas resumidamente, de forma
objetiva, sucinta, em quadros, de fcil leitura e consulta. O seu uso facilitador nos consultrios, hospitais, at mesmo beira dos leitos,
de modo que se tornaram a forma mais usada pelos cardiologistas brasileiros para acessar nossas diretrizes.
Para que o programa das Diretrizes chegasse ao patamar de maturidade e eficincia de hoje, muitos colegas trabalharam duramente
na realizao das diretrizes, e outros gerenciaram todo este programa com brilho e eficincia. Parabns a toda essa gente e aos nossos
funcionrios, eficientes e criativos em sua produo, desenho e acabamento.
Um abrao a todos que tornaram possvel este pocket book.
Jorge Ilha Guimares

Iran Castro

Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Recebemos a incumbncia de um mandato tampo para a Coordenao das Diretrizes, aps o coordenador precedente ter sido eleito
presidente da SBC o Dr. Jadelson de Andrade nos legou tudo pronto; ele fez um trabalho dedicado, competente e de excelente
qualidade tcnica.
Restou-nos pensar no futuro, que estar nas mos do Harry Correa Filho, como coordenador das Diretrizes a partir de dezembro deste
ano. Para legar nova Diretoria um sistema informatizado de realizar Diretrizes, com mnimo custo a SBC, estamos nos empenhado na
aceitao de um sistema informatizado, com anlise de textos e votao pela internet, tentando deixar um legado como o fizemos com
o www.cardiol.br durante a nossa gesto como presidente da SBC. Nesta segunda fase de mandato tampo, dedicaremo-nos a transferir
os conhecimentos acumulados por brilhantes cardiologistas que coordenaram as nossas Diretrizes aos que nos sucedero.
Um voto de louvor ao William e Letcia e suas respectivas equipes pela competncia e profissionalismo.
Boa leitura e aproveitamento.
Iran Castro
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Apresentao

Prezados (as) Colegas,


A Diretoria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), consolidando o seu programa de disseminao das diretrizes, est fazendo
chegar s mos de todos os cardiologistas brasileiros a edio 2011 do Pocket Book.
Atendendo aos princpios pelos quais foram estruturadas as edies anteriores, esta nova edio contempla dez diretrizes publicadas
pela SBC no perodo de 2008 a 2011.
Esta ao, que vem sendo desenvolvida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia por meio de seu Conselho de Normatizaes e
Diretrizes desde 2008, integra o amplo projeto de divulgao de suas diretrizes cientficas que, conjuntamente com os outros braos do
projeto, Sala de Diretrizes, Diretrizes em Debates, Livro de Diretrizes: perguntas e respostas comentadas pelos editores tem levado
o conhecimento produzido neste valioso documento de consulta editado pela SBC a todos os cardiologistas brasileiros com o objetivo
primordial de uniformizar a conduta da prtica cardiolgica no pas.
A realizao deste trabalho se deve dedicao dos editores das diretrizes, contribuio dos departamentos, aos grupos de estudos e
sociedades regionais da SBC e fora de trabalho da comisso de elaborao, estruturao e editoria do Pocket.
nossa expectativa que a edio 2011 do Pocket tenha a mesma receptividade e aplicao das edies anteriores.
Atenciosamente,
Jadelson Andrade
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Presidente Eleito

Diretoria SBC

Presidente

Diretor de Qualidade Assistencial

Jorge Ilha Guimares

Jos Carlos Raimundo Brito

Vice-presidente

Diretor Cientfico

Mrcia de Melo Barbosa

Angelo Amato Vincenzo de Paola

Presidente Eleito

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular


SBC/Funcor

Jadelson Pinheiro de Andrade

Diretor Administrativo
Carlos Cleverson Lopes Pereira

Diretora Financeira
Andra Araujo Brando

Dikran Armaganijan

Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais


Reinaldo Mattos Hadlich

Diretor de Departamentos Especializados


Djair Brindeiro Filho

Diretor de Relaes Governamentais

Diretor de Tecnologia da Informao

Jos Wanderley Neto

Fernando Augusto Alves da Costa

Diretor de Comunicao

Diretor de Pesquisa

Miguel Antonio Moretti

Renato Abdala Karam Kalil

Coordenador de Registros
Luiz Alberto Piva e Mattos

Planejamento Estratgico da SBC


Enio Leite Casagrande e Paulo Ernesto Lees

Coordenador de Projetos
Fbio Sndoli de Brito

Editor-chefe Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Luiz Felipe P. Moreira

Iran Castro

Coordenador de Educao Continuada


Evandro Tinoco Mesquita

Editor do Jornal SBC


Ibraim Masciarelli

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Iran Castro

Coordenador Geral

Jadelson Pinheiro de Andrade

Comisso de Redao e Sntese

Comisso Organizadora Nacional

Antnio Carlos Palandri Chagas, Fbio Vilas-Boas Pinto, Eduardo


Augusto Victor Rocha, Glucia Maria Moraes Oliveira, Jadelson
Pinheiro de Andrade, Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Antonio
de Almeida Campos, Marcelo Westerlund Montera, Mrcia de
Melo Barbosa e Jorge Ilha Guimares

Comisso Organizadora Internacional

Editores

Ablio Augusto Fragata Filho, Angelo Amato Vincenzo de Paola,


Dirceu Rodrigues Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Fbio VilasBoas Pinto, Fernando Bacal, Joo Carlos Pinto Dias, Jos Antnio
Marin-Neto, Maria da Consolao Vieira Moreira, Srgio Salles
Xavier, Wilson Alves de Oliveira Junior

Grupos de Trabalho

Angelo Amato Vincenzo de Paola


Fbio Vilas-Boas Pinto
Glucia Maria Moraes Oliveira
Jadelson Pinheiro de Andrade
Jos Antnio Marin-Neto

Carlos Morillo (Canad), Luisa Gimenez (Argentina), Harry


Acquatella (Venezuela), Juan Bautista Gonzalez Moreno (Uruguai),
Jorge Mitelman (Argentina) e Wistremundo Dones (Porto Rico)

Grupo 1 - Introduo e Epidemiologia: Coordenador:


Fernando Bacal; Participantes: Armnio Costa Guimares,
Felix Jose Alvarez Ramires e Joo Manoel Rossi Neto; Grupo
2 - Patogenia e Fisiopatologia da Cardiopatia Chagsica
Crnica: Coordenador: Jos Antnio Marin-Neto; Participantes:
Andra Silvestre de Sousa, Antnio Luiz P. Ribeiro, Edcio
Cunha Neto, Roberto Coury Pedrosa e Zilton A. Andrade;
Grupo 3 - Apresentao Clnica e Classificao: Coordenador:
Fbio Vilas-Boas Pinto; Participantes: Antonio Carlos Pereira
Barretto, Barbara Maria Ianni, Salvador Rassi e Sergio Perrrone
(Argentina); Grupo 4 - Diagnstico Clnico, Diagnstico
Diferencial e Prognstico da Cardiopatia Chagsica Crnica:
Coordenador: Dirceu Rodrigues Almeida; Participantes:
Alejandro Luquetti Ostermayer, Antonio Carlos Pereira Barretto,
Carlos Eduardo Rochitte, Renato Barroso Pereira de Castro;
Grupo 5 - Tratamento Etiolgico da Doena de Chagas:

Voltar ao Sumrio

Coordenador: Ablio Augusto Fragata Filho; Participantes:


Alejandro Luquetti Ostermayer, Maria de Lourdes Higuchi e
Salvador Rassi; Grupo 6 - Tratamento da Insuficincia Cardaca
na Cardiopatia Chagsica: Coordenador: Maria da Consolao
Vieira Moreira; Participantes: Barbara Maria Ianni, Carlos
Morillo (Canad), Faustino Torrico (Bolvia), Felix Jos Alvarez
Ramires, Luciana Armaganijan (Canad) e Reinaldo Bulgarelli
Bestetti; Grupo 7 - Tratamento das Arritmias e Distrbios de
Conduo na Cardiopatia Chagsica: Coordenador: Angelo
Amato Vincenzo de Paola; Participantes: Adalberto Menezes
Lorga Filho, Diego Vanegas (Colmbia), Eduardo Argentino Sosa,
Guilherme Drummond Fenelon Costa, Luiz Roberto Leite da
Silva, Martino Martinelli Filho e Silas dos Santos Galvo Filho;
Grupo 8 - Transplante Cardaco e Celular e Outras Terapias
Cirrgicas na Cardiopatia Chagsica Crnica: Coordenador:
Edimar Alcides Bocchi; Participantes: Joo David de Souza
Neto, Jos Henrique Andrade Vila, Maria de Lourdes Higuhi,
Mirta Diez (Argentina), Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo
Ribeiro dos Santos e Victor Sarli Issa; Grupo 9 - Subgrupos
Especiais na Doena de Chagas: Coinfeco (HIV); Terapia
Imunossupressora e transplante no cardaco; Grvidas;
Recm-nascidos; Crianas e adolescentes; Soropositivos
e bancos de sangue: Coordenador: Sergio Salles Xavier;
Participantes: Alejandro Marcel Hasslocher Moreno, Ana Marli

C. Sartori, Andra Silvestre de Sousa, Christina Gallafrio Novaes,


Jaime Altcheh, Maria A. Shikanai Yasuda e Pedro Emmanuel
Alvarenga Americano do Brasil; Grupo 10 - Recomendaes para
Constituio de Servios Estruturados de Acompanhamento a
Pacientes com Cardiopatia Chagsica Crnica: Coordenador:
Wilson Alves de Oliveira Junior; Participantes: Alejandro Marcel
Hasslocher Moreno, Dayse Elizabeth Campos, Divina Seila de
Oliveira Marques, Maria da Glria Aureliano de Melo Cavalcanti,
Jorge Mitelman (Argentina) e Silvia Marinho Martins; Grupo 11 Recomendaes de Estratgias de Sade Pblica, Controle da
Transmisso e Erradicao da Doena de Chagas; Identificao
de Soro Positivos; Controle do Vetor e Aspectos Mdicos
Legais: Coordenador: Joo Carlos Pinto Dias; Participantes:
Alejandro Luquetti Ostermayer, Antnio Carlos Silveira, Hlio de
Souza e Roberto Salvatella (Uruguai).

Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Andrade JA, Marin-Neto
JA, Paola AAV, Vilas-Boas F, Oliveira GMM, Bacal F, Bocchi EA,
Almeida DR, Fragata Filho AA, Moreira MCV, Xavier SS, Oliveira
Junior WA, Dias JCP, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
I Diretriz Latino Americana para o Diagnstico e Tratamento da
Cardiopatia Chagsica. Arq Bras Cardiol 2011; 96(2 supl.1): 1-52.

10

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

11

Definio e classificao
Epidemiologia
A Doena de Chagas est atravessando as fronteiras dos pases que historicamente
eram reconhecidos como os principais focos da molstia.

Formas de transmisso

Habituais

Alternativas

Hipotticas

Vetorial
Transfusional
Congnita

Acidental em laboratrio
Oral (incluindo por leite materno)
Por transplantes de rgos

Por picada de insetos (triatomneos e outros)


Por contato com fezes de triatomneos infectados
Por via sexual

Classificao

Aguda

Crnica

A fase aguda pode ser devida


infeco primria ou reativao
de fase crnica

Quatro situaes clnicas podem evoluir: a forma indeterminada,


a forma cardaca, a forma digestiva e a forma mista (acometimento
cardaco e digestivo no mesmo paciente

12

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

13

Quadro 1. Classificao clnica da disfuno ventricular esquerda na cardiopatia chagsica


Fase aguda

Fase crnica
Forma
indeterminada

Paciente com
quadro compatvel
com Doena de
Chagas aguda

Forma cardaca
sem disfuno
ventricular

Forma cardaca com disfuno ventricular

B1

B2

Paciente sob risco


de desenvolver
insuficincia
cardaca congestiva
(ICC). Possuem
sorologia positiva,
no tm cardiopatia
estrutural ou
sintomas de ICC.
Tambm no tm
alteraes digestivas

Pacientes com
cardiopatia
estrutural,
evidenciada
por alteraes
eletrocardiogrficas
ou
ecocardiogrficas,
mas com funo
ventricular global
normal e sem sinais
e sintomas atuais
ou prvios de ICC

Pacientes com
cardiopatia
estrutural,
caracterizada
por disfuno
ventricular global,
mas sem sinais e
sintomas prvios ou
atuais de ICC

Pacientes com
disfuno
ventricular e com
sintomas prvios
ou atuais de ICC.
[New York Heart
Association (NYHA)
I, II, III ou IV]

Pacientes com
sintomas refratrios
de ICC em
repouso, apesar
de tratamento
clinico otimizado,
necessitando
intervenes
especializadas

Tabela 1 - Realizao de testes cardiolgicos na avaliao inicial de fase crnica da cardiopatia chagsica
Recomendao

Classe

NE

Eletrocardiograma de 12 derivaes

Radiografia de trax em pstero-anterior

Ecodopplercardiograma

IIa

Eletrocardiograma ambulatorial (Holter) em pacientes com ECG de repouso alterado

IIa

NE: nvel de evidncia

Tabela 2 - Realizao de testes sorolgicos e parasitolgicos na avaliao etiolgica de paciente com suspeita de infeco por T. cruzi
Recomendao

Classe

NE

Utilizao de dois testes sorolgicos de princpios diferentes para confirmao do diagnstico


etiolgico na fase crnica da doena [imunofluorescncia indireta (IFI), hemaglutinao indireta
(HAI) e ensaio imunoenzimtico (ELISA)]

Utilizao da reao de Machado Guerreiro

III

14

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

15

Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para a Doena de Chagas na fase crnica
Amostra de soro ou plasma
teste ELISA, IFI ou HAI

Ambos reagentes

Dois mtodos diagnsticos

Apenas um reagente

Ambos no reagentes

Indeterminado

Positivo

Negativo
Repetir os testes

Se quadro permanecer
indeterminado = resultado inconclusivo
PCR: reao em cadeia de polimerase; WB: western blot

Realizar testes de
PCR/WB

Tabela 3 - Realizao de mtodos complementares para o diagnstico e prognstico do paciente com cardiopatia chagsica crnica
Recomendao

Classe

NE

Eletrocardiograma de 12 derivaes na avaliao peridica do paciente

Radiografia de trax na avaliao diagnstica peridica de paciente chagsico

Ecodopplercardiograma na avaliao complementar diagnstica e prognstica do paciente com CCC

Eletrocardiografia dinmica (Holter) para avaliao de arritmias e estratificao prognstica do


paciente com cardiopatia chagsica crnica (CCC)

Teste de esforo cardiopulmonar para avaliao funcional, estratificao de risco e auxlio na


indicao de transplante cardaco no paciente com IC avanada

Cateterismo cardaco para avaliao da anatomia coronariana em pacientes com angina tpica e com
fatores de risco importantes para doena coronariana ou com teste muito positivo para isquemia

Ecodopplercardiograma na avaliao de paciente com a forma indeterminada

IIa

Cateterismo cardaco direito para avaliao de resistncia vascular pulmonar em candidatos a


transplante cardaco com evidncia no invasiva de hipertenso pulmonar

IIa

Cateterismo cardaco para avaliao de aneurisma apical ou nfero-basal se houver proposta de


aneurismectomia ou de ablao percutnea de circuitos arritmognicos

IIa

Cateterismo cardaco como indicao rotineira em pacientes chagsicos com dor atpica

III

16

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

17

Algoritmo para estratificao do risco na cardiopatia chagsica crnica*


Paciente com teste sorolgico postivo

Eletrocardiograma

Normal

Anormal

CF I/II (NYHA)

CF III/IV (NYHA)

Rx - rea cardaca normal

Rx - Cardiomegalia

Eco FEVE normal

Eco FEVE reduzida

Holter
s/ TVNS

Risco baixo

Holter
c/ TVNS

Holter
s/ TVNS

Risco intermedirio

Holter
c/ TVNS

Risco alto

TVNS: Taquicardia ventricular no sustentada; FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo; CF: classe funcional. *Adaptado de Rassi A Jr, Rassi A, Rassi
SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease. Circulation 2007;115:1101-8
18

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

19

Tabela 4 - Tratamento da insuficincia cardaca na cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona


Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina
(BRA) (em intolerantes ao primeiro) em pacientes com disfuno sistlica de ventrculo esquerdo (VE),
FEVE < 45% e IC CF I/II/III/IV
Espironolactona em pacientes com disfuno sistlica de VE, FEVE < 35% e IC CF III/IV
Espironolactona em pacientes com disfuno sistlica de VE, FEVE < 35% e IC CF II

IIb

IIa

IIa

Betabloqueadores
Carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol em pacientes com disfuno sistlica de VE,
FEVE < 45% e IC CF I/II/III/IV
Hidralazina e nitrato
Paciente de qualquer etnia, com disfuno sistlica de VE, FEVE < 45% e CF II-III com contraindicao
ou intolerncia ao uso de IECA e BRA (e.g. insuficincia renal progressiva ou hipercalemia)
Paciente com disfuno sistlica de VE, FEVE < 45% e CF III-IV, como adio ao uso de
teraputica otimizada
Diurticos
Pacientes com sinais e sintomas de congesto (CF II a IV)

Pacientes com disfuno sistlica de VE assintomtica (CF I) ou hipovolmicos

III

Pacientes com disfuno sistlica de VE, FEVE < 45% e ritmo sinusal ou FA, sintomticos, apesar
de teraputica otimizada

IIa

Pacientes com disfuno sistlica de VE, FEVE < 45% e FA, assintomticos, para controle de
frequncia cardaca elevada

III

Digitlicos

Pacientes em ritmo sinusal assintomticos

III

Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal

III

IIb

Aminas vasoativas
Noradrenalina e dopamina no choque cardiognico
Inotrpicos por via endovenosa
Dobutamina no choque cardiognico
Levosimendan em pacientes com presso arterial sistlica > 90 mmHg
Anticoagulao oral
Fibrilao atrial
Com disfuno sistlica
Com CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) 2

Trombose mural

C
20

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica


Acidente vascular enceflico emblico prvio

21
I

Escore IPEC/FIOCRUZ 4

IIa

Aneurisma da ponta do VE (sem trombose)

IIb

Tabela 5 - Tratamento etiolgico da cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Fase aguda

Fase crnica em crianas

Contaminao acidental

Reativao na fase crnica

Forma cardaca avanada

III

Tabela 6 - Indicao de exames como critrio de cura na cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Controle sorolgico

IIa

Controle parasitolgico

IIb

Tabela 7 - Indicao de estudo eletrofisiolgico intracardaco na cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com cardiopatia e sncope, cuja etiologia no foi identificada com exames no invasivos

Pacientes que apresentem recorrncia de taquicardia ventricular sustentada (TVS) apesar do


tratamento farmacolgico, havendo a inteno de ablao da arritmia

Para estratificao de risco de pacientes em tratamento com amiodarona

IIb

Em pacientes nos quais a indicao de cardioversor desfibrilador implantvel (CDI) j est definida

IIb

Em pacientes com TVNS e disfuno ventricular, sem evidncia de TVS, para estratificao de risco

IIb

Em pacientes com a forma indeterminada

III

22

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

23

Tabela 8 - Tratamento farmacolgico das arritmias ventriculares na cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Amiodarona para pacientes com ectopias ventriculares e TVNS sintomtica e disfuno


ventricular esquerda

Amiodarona para pacientes com TVS sintomtica ou no, com ou sem disfuno ventricular
esquerda, no tratados com CDI

Amiodarona de rotina para pacientes com TVS sintomtica que foram tratados com CDI

Amiodarona para reduo de choques apropriados em pacientes com CDI

IIa

Propafenona ou sotalol para pacientes com ectopias ventriculares e TVNS com sintomas, mas sem
disfuno ventricular esquerda

IIb

Amiodarona para pacientes com ectopias ventriculares e TVNS, assintomticos e com disfuno
ventricular esquerda

IIb

Propafenona ou sotalol para reduo de choques apropriados em portadores de CDI

IIb

Antiarrtmicos da classe I para pacientes chagsicos com qualquer forma de arritmia e com disfuno
ventricular esquerda

III

Tabela 9 - Estimulao cardaca artificial nos pacientes com cardiopatia chagsica


Recomendao

Classe

NE

Disfuno sinusal espontnea irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com
manifestaes documentadas de sncope, pr-sncope ou tonturas, ou de IC, relacionadas bradicardia

Disfuno sinusal com intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica

Bloqueio atrioventricular (BAV) do 2 grau permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por


frmacos necessrios e insubstituveis, independente do tipo e localizao, com sintomas definidos
de baixo fluxo cerebral ou IC consequentes bradicardia

BAV do 2 grau Mobitz tipo II, com QRS largo ou infra-Hissiano, mesmo assintomtico, permanente
ou intermitente e irreversvel

Flutter ou fibrilao atrial (FA) com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com
sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC consequentes bradicardia

BAV do 3 grau permanente ou intermitente, mesmo assintomtico

Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes

Disfuno sinusal espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis,


com manifestaes de sncope, pr-sncope, tonturas ou piora da insuficincia cardaca
provavelmente relacionadas com bradicardia (no documentada)

IIa

BAV do 2 grau Mobitz tipo II, irreversvel, mesmo que assintomtico

IIa

Flutter ou FA com frequncia cardaca (FC) mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou por
uso de frmacos necessrios ou insubstituveis, mesmo que assintomticos

IIa

C
24

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

25

Bloqueio intraventricular com intervalo HV > 70 ms espontneo ou BAV intra ou infra-His


induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes
ou tonturas sem causa determinada

IIa

Bloqueio intraventricular com HV > 100 ms espontneo

IIa

Bloqueio de ramo bifascicular/alternante, associado ou no a BAV do 1 grau, com episdios


sincopais sem documentao de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas

IIa

Disfuno sinusal em pacientes oligossintomticos com FC crnica < 40 bpm durante viglia

IIb

BAV avanado, permanente ou intermitente e irreversvel, mesmo que assintomtico

IIb

BAV do 2 grau tipo 2:1 assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel associado a


arritmias ventriculares que necessitam de tratamento medicamentoso com frmacos insubstituveis
depressores da conduo AV

IIb

Bloqueio de ramo bilateral assintomtico

IIb

Disfuno sinusal assintomtica ou com sintomas comprovadamente no relacionados a bradicardia

III

Bloqueio de ramo ou bifascicular em pacientes assintomticos, com ou sem BAV do 1 grau

III

Tabela 10 - Uso de CDI em pacientes com cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Recuperados de morte sbita, afastando-se outras causas para o evento

Pacientes com taquicardia ventricular sincopal documentada e FEVE < 0,35

Recuperados de parada cardiorrespiratria com FEVE > 0,35

IIa

Pacientes com taquicardia ventricular sincopal e FEVE > 0,35

IIa

Pacientes com sncope inexplicada por outras causas e TVS instvel induzida por estudo
eletrofisiolgico (EEF)

IIa

Taquicardia ventricular incessante

III

Tabela 11 - Uso de terapia de ressincronizao em pacientes com cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Paciente com FE 35%, ritmo sinusal, em CF III-IV, refratrio a tratamento farmacolgico timo e
com QRS > 150 ms

IIb

Paciente dependente de marca-passo (MP) ventricular, com QRS > 150 ms e FE 35%, IC em CF
III-IV, refratrio ao tratamento farmacolgico timo

IIb

Paciente com FE 35%, FA permanente, CF III, refratrio ao tratamento farmacolgico timo e


com QRS > 150 ms

IIb

Paciente com indicao de MP (estimulao ventricular imprescindvel), FE 35%, e IC CF III

IIb

Pacientes sob tratamento farmacolgico no otimizado de IC ou com boa resposta a essa teraputica

III

C
26

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

27

Tabela 12. Indicaes de transplante cardaco na cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

IC refratria, na dependncia de medicamentos inotrpicos e/ou de suporte circulatrio e/ou


ventilao mecnica

VO2 pico 10 ml/kg/min

Fibrilao ou taquicardia ventricular sustentada refratria

Classe funcional III/IV persistente com otimizao teraputica

Uso de betabloqueador (BB) com VO2 pico 12 mL/kg/min

IIa

Sem uso de BB com VO2 pico 14 mL/kg/min

IIa

Teste cardiopulmonar com relao VE/ VCO2 > 35 e VO2 pico 14 mL/kg/min

IIa

Classe funcional IV sem otimizao teraputica

IIb

Classe III sem otimizao teraputica

III

Contraindicaes de transplante cardaco isolado na cardiopatia chagsica crnica


Absolutas
Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 unidades Wood,
mesmo aps provas farmacolgicas
Megaclon ou megaesfago de gravidade que comprometa o
resultado do transplante
Insuficincia heptica avanada, doena pulmonar grave
Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre
receptor e doador
Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no
aderncia s recomendaes mdicas

Relativas
Condies psicolgicas influenciando seguimento
Comorbidades comprometendo expectativa de vida a longo prazo
Obesidade mrbida
Infeco sistmica ativa
lcera pptica em atividade
Embolia pulmonar com menos de 3 semanas
Neoplasia com liberao do oncologista
Diabetes mellitus de difcil controle
Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 mL/min/1,73 m2
Condies sociais desfavorveis
Painel linfocitrio > 10%

28

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

29

Tabela 13 - Diagnstico de coinfeco T. cruzi/HIV


Recomendao

Classe

NE

O paciente HIV+ com reativao da Doena de Chagas deve ser hospitalizado e receber tratamento
especfico, com benznidazol ou nifurtimox

Tratamento preemptivo para pacientes HIV+ com alta parasitemia detectada por xenodiagnstico
semiquantitativo ou PCR quantitativo

IIa

Profilaxia secundria com benznidazol ou nifurtimox para pacientes com linfcitos T-CD4+ < 200 cls/mm

Tabela 14 - Atendimento da gestante com cardiopatia chagsica crnica


Recomendao

Classe

NE

Sorologia para Doena de Chagas deve ser includa no programa de atendimento pr-natal em
gestantes residentes em reas endmicas ou delas provenientes

Pacientes com arritmias graves e/ou insuficincia cardaca em classe funcional III-IV devem ser
desaconselhadas a engravidar devido ao elevado risco de bito materno

IIa

O tratamento etiolgico com tripanossomicidas no deve ser institudo em gestantes ou mulheres


em idade frtil e que no estejam em uso de contraceptivos

III

Tabela 15 - Diagnstico e tratamento do recm-nato com suspeita de Doena de Chagas


Recomendao

Classe

NE

Nas primeiras semanas de vida, o diagnstico de infeco congnita se baseia na pesquisa do


T. cruzi por mtodo parasitolgico direto

Aps o stimo ms de vida, o diagnstico da Doena de Chagas poder ser realizado por teste
sorolgico (2 tcnicas distintas)

Em caso de positividade (mtodo parasitolgico ou sorologia), tratamento especfico com


benznidazol ou nifurtimox

Aps o tratamento, realizar controle sorolgico a cada 6 meses at obter 2 resultados consecutivos
negativos. Se o recm-nato inicia o tratamento com micro-hematcrito positivo, deve-se repetir
esse exame parasitolgico aps 15 dias de iniciada a medicao

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


30

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Realizao

Grupo de Estudos em Insuficincia Cardaca da Sociedade


Brasileira de Cardiologia (GEIC/SBC)
Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica
Instituto do Corao Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Andrade

Coordenador Geral
Roberto Kalil Filho (SP)

Editores

Ludhmila Abraho Hajjar (SP); Julia Tizue Fukushima (SP);


Filomena Regina Barbosa Gomes Galas (SP); Juliano Pinheiro de
Almeida (SP); Fernando Bacal (SP); Paulo Gehm Hoff (SP); Maria
Del Pilar Estevez Diz (SP); Roberto Jun Arai (SP)

Autores

Roberto Kalil Filho1,2 (SP), Ludhmila Abraho Hajjar1,2 (SP),


Fernando Bacal1 (SP), Paulo Marcelo Gehm Hoff2 (SP), Maria Del
Pilar Estevez Diz2 (SP), Filomena Regina Barbosa Gomes Galas1,2

31

(SP), Jlia Tizue Fukushima2 (SP), Juliano Pinheiro de Almeida2


(SP), Rosana Ely Nakamura1,2 (SP), Thalia Rodrigues Trielli2 (SP),
Cristina Salvadori Bittar2 (SP), Marlia Harumi dos Santos2 (SP),
Flvia Gomes Galdeano2 (SP), Jos Otvio da Costa Auler Jnior1,2
(SP), Anderson Arantes Silvestrini5 (DF), Aristteles Alencar8 (AM),
Augusto Csar de Andrade Mota9 (BA), Cid Abreu Buarque de
Gusmo2 (SP), Dirceu Rodrigues Almeida3 (SP), Claudia Marques
Simes2, Edimar Alcides Bocchi1 (SP), Enaldo Melo de Lima11
(MG), Fbio Fernandes1 (SP), Fbio Serra Silveira10 (SE), Fbio
Vilas-Boas13 (BA), Lus Beck da Silva Neto4 (RS), Lus Eduardo Paim
Rohde4 (RS), Marcelo Westerlund Montera6 (RJ), Mrcia Barbosa12
(MG), Max Senna Mano2 (SP), Rachel Simes Riechelmann2 (SP),
Roberto Jun Arai2 (SP), Slvia M Martins7 (PE), Slvia Moreira Ayub
Ferreira1 (SP), Vernica Santos3 (SP)

Instituies

1
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo; 2Instituto do Cncer do
Estado de So Paulo; Instituto de Cardiologia da Escola Paulista
de Medicina, 3Universidade Federal de So Paulo; 4Servio de
Cardiologia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul; 5Hospital Universitrio de Braslia;
6
Centro de Insuficincia Cardaca, Hospital Pr-Cardaco; 7ProntoSocorro Cardiolgico Luiz Tavares, Universidade de Pernambuco;

Voltar ao Sumrio

8
Fundao Centro de Oncologia do Amazonas, Universidade
Federal do Amazonas; 9Monte Tabor - Hospital So Rafael,
Salvador - BA; 10Clnica do Corao, Fundao de Beneficncia
Hospital e Cirurgia, Aracaju - SE; 11Sociedade Brasileira de
Oncologia Clnica - SBOC; 12Ecocenter Hospital Socor - Belo
Horizonte - MG; 13Hospital Espanhol, Salvador - BA.

Refercia

Esta diretriz dever ser citada como: Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal
F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FRBG, et al. I Diretriz Brasileira
de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq
Bras Cardiol 2011; 96(2 supl.1): 1-52.

32

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Introduo
Classes de recomendao
Classe I: Consenso sobre a indicao do procedimento/tratamento.
Classe IIa: Evidncias favorecem a indicao do procedimento/tratamento.
Classe IIb: Evidncias no favorecem a indicao do procedimento/tratamento.
Classe III: No indicado o procedimento/tratamento.

Nveis de evidncia
A: Dados obtidos a partir de estudos randomizados ou metanlises de grandes estudos randomizados;
B: Dados obtidos de um nico ensaio clnico randomizado ou vrios estudos no randomizados;
C: Dados obtidos de estudos que incluram uma casustica e dados obtidos do consenso e de opinies de especialistas.

33

Definio de cardiotoxicidade
Manifestaes clnicas de cardiotoxicidade
Cardiotoxicidade
Insuficincia cardaca (IC)
Arritmias ventriculares e supraventriculares
Isquemia miocrdica aguda com ou sem supra de ST (segmento ST do eletrocardiograma)
Disfuno ventricular esquerda assintomtica
Hipertenso arterial sistmica
Doena pericrdica
Eventos tromboemblicos

34

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

35

Principais agentes quimioterpicos utilizados no tratamento do cncer e a incidncia de cardiotoxicidade (reduo da frao de
ejeo e/ou insuficincia cardaca)
Incidncia (%) de disfuno ventricular
ou insuficincia cardaca

Frequncia de uso

5% a 35% dos casos (dose acima de 400 mg/m2)

++++

Agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida)

5% a 25% dos casos

++++

Agentes antimicrotbulos (docetaxel, paclitaxel)

2% a 10% dos casos

+++

2% a 28% dos casos


2% a 10% dos casos
3% a 10% dos casos

++
++
++

Agente quimioterpico
Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina)

Anticorpos monoclonais e inibidores da tirosina-quinase:


Trastuzumabe
Bevacizumabe
Sunitinibe

Classificao proposta para cardiomiopatia relacionada quimioterapia


Relao com
dose cumulativa

Achados na bipsia endomiocrdica (microscopia


eletrnica)

Reversibilidade

Doxorrubicina
Ciclofosfamida

Sim

Vacolos, destruio dos sarcmeros, necrose

No

Trastuzumabe
Sunitinibe
Sorafenibe

No

Aparncia benigna ultraestrutural

Sim (maioria
dos casos)

Cardiotoxicidade

Prottipo

Tipo I
Tipo II

36

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

37

Monitoramento da cardiotoxicidade
A cardiotoxicidade geralmente ocorre nos primeiros meses aps a quimioterapia, podendo ainda ocorrer nas primeiras semanas, e
mesmo anos aps o tratamento.
Monitoramento por meio do eletrocardiograma (ECG)
Recomendao

Classe

NE

Basal (incluindo ECG de 12 derivaes)

Peridica e aps concluso da quimioterapia em pacientes com alto risco de cardiotoxicidade


(semestral ou anual)

Avaliao clnica (anamnese e exame fsico cardiolgico)

NE: nvel de evidncia

Esquema de monitoramento cardiolgico* para pacientes recebendo antraccliclos ou outros agentes tipo 1 (MD Anderson)
Dose acumulada
de antraciclina
(mg/m2)**

Antes do
tratamento

Durante o
tratamento

Ao final do
tratamento

Primeiro ano aps o


tratamento

2 ao 5
ano aps o
tratamento

< 200

Sim

Quando
clinicamente
indicado

Sim

Controle com 1 ano

Controle com 2
e 5 anos

Quando
clinicamente
indicado

200-300

Sim

Aps 200 mg/m2

Sim

Controle com 6 meses


e 1 ano

Controle com 2,
3 e 5 anos

Quando
clinicamente
indicado

300-400

Sim

Aps 200, 300,


350 mg/m2

Sim

Controle com 6 meses


e 1 ano

Controle anual

Controle a cada
2 anos

> 400

Sim

Aps 200, 300,


350 e 400 mg/m2

Sim

Controle com 3 meses,


6 meses e 1 ano

Controle anual

Controle anual

> 5 ano aps o


tratamento

*Consulta cardiolgica, avaliao da funo ventricular, dosagens de troponina (esta ltima apenas durante o tratamento quimioterpico). **As dores
cumulativas so referentes doxorrubicina; para o mitoxantrone, multiplica-se a dose por 0,2, para a epirrubicina e as preparaes lipossomais,
multiplica-se a dose por 1,5.

38

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

39

Monitorizao da funo cardiovascular antes e durante o tratamento com trastuzumabe


Recomendao
Avaliao clnica, em busca de sinais e sintomas de cardiopatia

Classe

NE

Anlise de risco-benefcio antes do incio do tratamento em pacientes portadores de fatores de


risco para cardiotoxicidade

IIa

Terapia com trastuzumabe em pacientes com frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) < 55%
quando os benefcios forem maiores que o risco

IIa

Avaliao peridica dos pacientes em uso de trastuzumabe quanto a sinais e sintomas de


insuficincia cardaca congestiva (ICC)

Avaliao da funo ventricular avaliada por meio do ecocardiograma transtorcico (Simpson)


ou da ventriculografia radioisotpica MUGA (Multi Gated Acquisition Scan) antes do incio do
tratamento com trastuzumabe

Manuteno do mesmo mtodo complementar durante o tratamento

Realizao de ecocardiograma transtorcico antes do incio do tratamento e aps 3 meses, 6


meses e 12 meses

Realizao de ecocardiograma transtorcico se houver modificaes do quadro clnico

IIa

Realizao de ecocardiograma tridimensional ou de ressonncia nuclear magntica ou MUGA em


casos de limitao do ecocardiograma transtorcico

Seguimento dos pacientes durante o tratamento com trastuzumabe


Recomendao

Classe

NE

Manuteno do tratamento em assintomticos com FEVE normal que no apresentam reduo da


FEVE

Manuteno do tratamento em assintomticos com queda da FEVE > 10% mas ainda com valor
dentro da normalidade. Recomenda-se repetir ecocardiograma em 4 semanas

Manuteno do tratamento em assintomticos com queda da FEVE entre 10% e 15%, mas ainda
com valor > 40%. Recomenda-se iniciar terapia com betabloqueador e inibidores da enzima de
converso da angiotensina (IECA) e repetir ecocardiograma em 2 a 4 semanas. Se no houver
recuperao da funo, recomenda-se suspender o trastuzumabe

Interrupo do tratamento em pacientes assintomticos com queda da FEVE > 15% ou FEVE
< 30%. Recomenda-se terapia com betabloqueador e IECA e repetir ecocardiograma em 2-4
semanas. Se a FEVE no melhorar, manter terapia suspensa. Se a FEVE estiver acima de 45%, pode
se reiniciar o trastuzumabe

Pacientes sintomticos com queda da FEVE > 10%, mas ainda com valor dentro da normalidade,
podem ter seu tratamento continuado. Recomenda-se terapia com IECA e betabloqueador e
repetir ecocardiograma em 2 a 4 semanas. Se a FEVE permanecer estvel ou melhorar, a terapia
deve ser mantida. Se houver queda, o trastuzumabe deve ser suspenso

Interrupo do tratamento em pacientes sintomticos com queda da FEVE > 15%

40

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

41

Monitoramento por meio de biomarcadores


Recomendao

Classe

NE

Dosagem precoce de troponinas (0h, 24h, 72h aps cada ciclo) e brain natriuretic peptide (BNP)
[ou N-terminal prohormone brain natriuretic peptide (NT-ProBNP)] para pacientes de alto risco
para cardiotoxicidade

IIa

Dosagem tardia de troponinas e BNP (ou NT-ProBNP) 1 ms aps o ciclo

IIa

Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade

IIb

Preveno da cardiotoxicidade
Reconhecimento dos fatores de risco:
Cardiopatia prvia;

Radioterapia concomitante do mediastino;

Hipertenso arterial sistmica (HAS) no controlada;

Diabetes;

Arritmias;

Obesidade;

Dose cumulativa de antraciclina > 550 mg/m2;

Combinao com outras drogas, como o trastuzumabe.

Extremos de idade;
Uso de agentes cardioprotetores para a preveno da miocardiopatia associada antraciclinas
Recomendao

Classe

NE

Uso de IECA em pacientes com evidncias de leso miocrdica (elevao de troponina I, ou BNP
ou alterao ecocardiogrfica) logo aps quimioterapia

Uso do carvedilol em pacientes com evidncias de leso miocrdica (elevao de troponina I, ou


BNP ou alterao de ecocardiografia) logo aps quimioterapia

IIa

Uso de dexrazoxane pr-quimioterapia para preveno de insuficincia cardaca em pacientes de


alto risco de cardiotoxicidade

IIa

Uso de agentes cardioprotetores como N-acetilcistena, coenzima Q10, combinaes de vitaminas


E e C e N-acetilcistena ou L-carnitina

III

C
42

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

43

Tratamento da cardiotoxicidade
Tratamento da IC ps-quimioterapia (QT)
Recomendao

Classe

NE

IIa

Os bloqueadores do receptor AT2 da angiotensina (BRA) devem ser recomendados a pacientes


portadores de IC intolerantes aos inibidores da ECA

Uso de betabloqueadores (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) em pacientes com IC e disfuno


sistlica assintomtica ou sintomtica, na maior dose tolerada

Uso de espironolactona (25 a 50 mg/dia) em pacientes sintomticos [IC classe funcional (CF)
II-IV], com disfuno sistlica

Indicao de transplante cardaco para pacientes com IC refratria, apesar da mxima medicao
para IC, com mais de 5 anos de no recidiva da neoplasia aps tratamento

IIa

Uso de IECA em pacientes com insuficincia renal, hipercalemia ou hipotenso sintomtica

III

Uso de IECA em pacientes com IC e disfuno sistlica assintomtica ou sintomtica, na maior


dose tolerada
Uso de IECA em pacientes com aparecimento de disfuno diastlica durante ou aps
tratamento quimioterpico

Uso de stents e terapia antiplaquetria nos pacientes oncolgicos


Recomendao

Classe

NE

Uso do cido acetilsaliclico em pacientes com doena coronria

Uso de clopidogrel e cido acetilsaliclico em associao em pacientes com sndrome coronariana


aguda de alto risco ou aps angioplastia coronria

Uso de clopidogrel na dose de ataque de 300 mg/dia e depois mantido na dose de 75 mg/dia, em
pacientes com idade at 75 anos

Uso de clopidogrel sem dose de ataque, na dose de manuteno de 75 mg/dia, em pacientes com
idade superior a 75 anos

Uso de clopidogrel nos casos de intolerncia ou hipersensibilidade a aspirina

Uso de clopidogrel por pelo menos 4 semanas nos pacientes submetidos a angioplastia com stent
convencional e por pelo menos 12 meses com stent farmacolgico

Uso de terapia antiplaquetria e/ou anticoagulante em pacientes com sndrome coronariana


aguda, mesmo com plaquetopenia

IIa

Manuteno da terapia antiplaquetria dupla (cido acetilsaliclico e clopidogrel)


continuadamente, desde que no haja intolerncia ou eventos adversos srios

IIa

O uso de stents farmacolgicos no paciente com cncer

IIb

44

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

45

Manejo de pacientes oncolgicos com stents no perioperatrio de cirurgia no cardaca


Recomendao

Classe

NE

Adiar o procedimento cirrgico eletivo por pelo menos 6 semanas e idealmente por 12 semanas
aps angioplastia com stent convencional por causa do risco aumentado de infarto, morte
cardiovascular, trombose do stent e revascularizao de emergncia

Adiar o procedimento cirrgico eletivo por pelo menos 1 ano aps angioplastia com stent farmacolgico

Indicar cirurgia eletiva aps 14 dias da realizao de angioplastia com balo

Manuteno da terapia antiplaquetria em pacientes com stent coronariano no perioperatrio

Suspenso pr-operatria do cido acetilsaliclico em pacientes que devero ser submetidos cirurgia
espinhal, ocular, intracraniana, resseco transuretral da prstata ou a grandes cirurgias reconstrutivas

Em pacientes de alto risco para trombose de stent cuja terapia antiplaquetria tenha sido
suspensa, a realizao da operao em hospitais equipados com laboratrio de hemodinmica e a
recuperao ps-operatria em unidade de monitorizao avanada

Em pacientes portadores de stent, com alto risco para eventos cardiovasculares, heparina/tirofiban
esto indicados como ponte antiplaquetria, devendo ser suspensos 12 horas antes da cirurgia

IIa

Anticoagulao com heparina no fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular (HBPM) em


substituio terapia antiplaquetria no perioperatrio

III

Hipertenso arterial sistmica


Incidncia de HAS associada aos inibidores de angiognese
Quimioterpico

Incidncia

Bevacizumabe

15% - 20%

Sunitinibe

15%

Sorafenibe

17%

Vatalanibe

21%

46

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

47

Diferenas da classificao dos nveis de presso arterial (PA) (mmHg) entre as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso e a
Diretriz do Instituto Nacional do Cncer Critrios Comuns de Toxicidade
Classificao das
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

NCI CTC v4.0

tima

Presso arterial sistlica (PAS) < 120 presso arterial


diastlica (PAD) < 80

Normal

PAS 120-129 e/ou PAD 80-84

Limtrofe

PAS 130-139 e/ou PAD 85-89

PAS 140 e/ou PAD 90

PAS 140-159 e/ou PAD 90-99

Pr-hipertenso
(PAS 120-139 e/ou PAD 80-89 )

PAS 160-179 e/ou PAD 100-109

(PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg);


interveno mdica indicada; recorrente ou
persistente ( 24h), aumento sintomtico por
> 20 mmHg (diastlica) ou > 140/90 mmHg, se
anteriormente dentro dos limites normais (DLN);
monoterapia indicada

Categoria

Hipertenso
Grau 1

Grau 2

Grau 3

PAS 180 e/ou PAD 110

(PAS 160 mmHg ou PAD 100 mmHg);


Necessidade de mais de uma droga ou terapia mais
intensa que a anterior

Grau 4

Risco de vida (exemplo, crise hipertensiva);


interveno urgente indicada

Grau 5

Morte

NCI-CTC, National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria.

Tratamento da hipertenso arterial sistmica em pacientes oncolgicos


Recomendao

Classe

NE

Incio precoce da terapia medicamentosa anti-hipertensiva em pacientes em uso dos


inibidores de angiognese

Tratamento da HAS no paciente oncolgico com IECA e/ou betabloqueador

Utilizao de bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridinicos (diltiazem e verapamil) para


HAS associada aos inibidores de angiognese metabolizados pela isoenzima do citocromo P450
(CYP3A4) (Sorafenib/Sunitinib)

III

Utilizao de nifedipina no manejo de HAS associada aos inibidores da angiognese


metabolizados pelo CYP3A4

IIb

48

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

49

Fibrilao atrial (FA)


Uso de terapia antitrombtica nos pacientes oncolgicos com fibrilao atrial
Recomendao

Classe

NE

cido acetilsaliclico (AAS) 81 a 325 mg como substituto da anticoagulao quando esta est
contraindicada

HBPM, preferencialmente utilizada na anticoagulao de pacientes oncolgicos

Preveno primria, em pacientes oncolgicos, com HBPM ou AAS 81 a 325 mg em pacientes


sem valvopatia e com apenas um dos seguintes fatores de risco: idade 75 anos, HAS, IC,
disfuno de ventrculo esquerdo (VE) (FE 35%) ou diabete melito (DM)
Preveno primria, em pacientes oncolgicos, com HBPM ou AAS 81 a 325 mg, em pacientes
sem valvopatia e com um ou mais dos seguintes fatores de risco: idade entre 60 e 74 anos, sexo
feminino ou doena arterial coronariana (DAC)

IIa

Preveno primria com AAS 81 a 325 mg para pacientes < 60 anos, sem doena cardaca e sem
fator de risco para tromboembolismo

IIb

Preveno primria com anticoagulao prolongada para pacientes < 60 anos, sem doena
cardaca e sem fator de risco para tromboembolismo

III

Tromboembolismo venoso (TEV)


Avaliao diagnstica de TEV em pacientes com baixa probabilidade clnica
Recomendao

Classe

NE

Em pacientes de risco baixo e intermedirio, recomendado basear a estratgia diagnstica na


probabilidade clnica

Ultrassonografia Doppler venoso recomendada como mtodo de imagem para avaliao inicial
de suspeita de TEV

D-dmero normal exclui TEV

Cintilografia de perfuso pulmonar normal exclui tromboembolismo pulmonar (TEP)

Angiotomografia de trax normal exclui TEP

Cintilografia de perfuso pulmonar ou angiotomografia de trax positiva confirmam o


diagnstico de TEP

50

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

51

Avaliao diagnstica de TEV em pacientes com probabilidade intermediria


Recomendao

Classe

NE

Em pacientes de risco baixo e intermedirio recomendado basear a estratgia diagnstica na


probabilidade clnica

Utilizao de cintilografia ventilao/perfuso pulmonar para pacientes com insuficincia renal ou


alergia a contraste

Cintilografia de perfuso pulmonar ou angiotomografia de trax normais exclui TEP

Cintilografia de perfuso pulmonar ou angiotomografia de trax positiva confirmam o


diagnstico de TEP

Pacientes estveis hemodinamicamente e com contraindicao a angiotomografia podem ser


submetidos a ultrassonografia de membros inferiores. Se confirmada a trombose, a anticoagulao
pode ser iniciada, sem necessidade de testes adicionais

O uso de dmero D para diagnstico de TEP em pacientes com cncer

III

Avaliao diagnstica de TEV em pacientes com alta probabilidade


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com alta probabilidade clnica devem ser submetidos a angiotomografia de trax

Utilizao de cintilografia ventilao/perfuso pulmonar para pacientes com insuficincia renal


ou alergia a contraste

Em pacientes com alta probabilidade de TEP, indicado por choque ou hipotenso, recomenda-se
angiotomografia de trax de emergncia ou ecocardiografia beira-leito para diagnstico

Utilizao de angiografia pulmonar invasiva recomendada apenas se houver necessidade


de embolectomia

Utilizao de BNP e troponina para diagnstico de TEP

III

Utilizao de BNP e troponina como marcardores prognstico

IIb

O uso de dmero D para diagnstico de TEP em pacientes com cncer

III

52

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

53

Profilaxia de TEV em pacientes com cncer


Recomendao

Classe

NE

Profilaxia mecnica recomendada em pacientes internados com diagnstico de cncer, na


ausncia de contraindicaes

Uso isolado de profilaxia mecnica somente deve ser feito em pacientes com contraindicao a
profilaxia farmacolgica

Profilaxia farmacolgica recomendada em pacientes internados com diagnstico de cncer, na


ausncia de contraindicaes

Profilaxia mecnica recomendada em pacientes com diagnstico de cncer em caso de viagens


longas (durao > 4h), na ausncia de contraindicaes

IIa

Profilaxia farmacolgica em viagens acima de 4 horas

IIb

Profilaxia farmacolgica em pacientes com cncer em seguimento ambulatorial

III

Profilaxia farmacolgica e anticoagulao em pacientes em uso de talidomida ou lenalidomida


devido ao risco mais elevado de TEV

IIb

Profilaxia farmacolgica em pacientes em uso de cateter venoso central

III

Profilaxia de TEV em pacientes com cncer submetidos cirurgia


Recomendao

Classe

NE

Pacientes submetidos a laparotomia, laparoscopia ou toracotomia com durao maior que 30 min
devem receber tromboprofilaxia com HNF ou HBPM, a menos que contraindicada por alto risco
de sangramento ou sangramento ativo

A profilaxia deve ser mantida por pelo menos 7 a 10 dias de ps-operatrio

IIa

A profilaxia estendida at 4 semanas de ps operatrio deve ser considerada em pacientes


submetidos a cirurgias oncolgicas abdominais ou plvicas com caractersticas de alto risco como
doena maligna residual ps-resseco, obesidade ou histria prvia de TEV

54

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

55

Tratamento de TEV em pacientes com cncer


Recomendao

Classe

NE

Pacientes de alto risco ou com diagnstico de TVP ou TEP: recomenda-se anticoagulao


imediata com HBPM, HNF ou fondaparinux, por 5 a 7 dias, salvo contraindicao

Recomenda-se a utilizao de HBPM, subcutnea (SC), 1 ou 2 vezes ao dia, como tratamento


ambulatorial em preferncia a HNF intravenosa (IV)

Recomenda-se a utilizao de HBPM, SC, 1 ou 2 vezes ao dia, para o paciente internado, em


preferncia a HNF IV

IIa

Recomenda-se anticoagulao plena por no mnimo de 3 a 6 meses para trombose venosa


profunda (TVP) ou TEP

Recomenda-se anticoagulao plena por tempo indeterminado em casos de cncer ativo ou


persistncia dos fatores de risco

Recomenda-se a utilizao de HNF em pacientes com insuficincia renal (clearance


creatinina < 30 mL/kg) em substituio HBPM

Tratamento de TEV em pacientes com cncer


Recomendao
Recomenda-se o uso de agentes trombolticos para pacientes com diagnstico de TEP e sinais de
instabilidade hemodinmica
Recomenda-se embolectomia para pacientes altamente comprometidos pelo TEP, com
contraindicao a tromblise

Classe

NE

IIa

56

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

57

Avaliao do risco perioperatrio no paciente oncolgico


Manejo perioperatrio do paciente oncolgico
Recomendao

Classe

NE

Anestesia locorregional em pacientes com coagulopatia, plaquetopenia ou instabilidade hemodinmica

III

Indicao de monitorizao anestsica para permitir avaliao contnua da profundidade da


anestesia e utilizao das menores doses possveis de frmacos

IIa

A anestesia regional em pacientes com cncer, por reduzir a recorrncia de neoplasia

IIa

Obteno de analgesia ps-operatria adequada, por estar associada reduo das


complicaes pulmonares

IIa

Obteno de analgesia eficaz no ps-operatrio, por reduzir a recorrncia de metstases em


pacientes com cncer

IIa

Manejo anestsico do paciente oncolgico


Recomendao

Classe

NE

Indicao de medicamentos de rpido incio de ao, durao e efeito residual curtos nos
procedimentos anestsicos

Uso do propofol em pacientes com instabilidade hemodinmica ou portadores de disfuno cardaca

III

Uso da cetamina e o etomidato na anestesia de pacientes instveis ou portadores de


disfuno ventricular

IIa

Uso do xido nitroso em pacientes com cncer, por estar associado recorrncia de metstases

III

Uso do propofol como hipntico, desde que no haja contraindicao, por no deprimir a
imunidade celular

IIa

Manuteno da normotermia perioperatria para a preveno de eventos cardiovasculares

58

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

59

Exerccio e reabilitao no paciente oncolgico


Reabilitao cardiovascular (treinamento fsico) durante e aps o tratamento do cncer
Recomendao

Classe

NE

Reabilitao fsica tardia aps a cura do cncer

Reabilitao fsica precoce aps a estabilizao

IIa

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


60

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Iran Castro

Comisso de Redao

Danielle Menosi Gualandro


Pai Ching Yu
Daniela Calderaro
Bruno Caramelli

Autores

Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Andr Coelho Marques, Bruno


Caramelli, Beatriz Ayub, Carisi A. Polanczyk, Carlos Jardim,
Carolina L. Zilli Vieira, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle
Menosi Gualandro, Denise Iezzi, Dimas T. Ikeoka, Dirk Schreen,
Elbio Antonio DAmico, Elcio Pfeferman, Emerson Quintino de
Lima, Emmanuel de A. Burdmann, Enrique Pachon, Fabio Santana
Machado, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Flvio Jota de

61

Paula, Francine Corra de Carvalho, Gilson Soares Feitosa-Filho,


Gustavo Faibischew Prado, Heno F. Lopes, Jos Jaime Galvo de
Lima, Julio Flavio Meirelles Marchini, Luciana S. Fornari, Luciano
F. Drager, Luciano Janussi Vacanti, Ludhmila Abraho Hajjar, Luis
Eduardo P. Rohde, Lus Henrique Gowdak, Luiz Francisco Cardoso,
Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela C. Monachini, Milena
Macatro, Pai Ching Yu, Paula Ribeiro Villaa, Pedro Silvio
Farsky, Renato Delascio Lopes, Renato Scotti Bagnatori, Roberto
Henrique Heinisch, Sandra F. Menosi Gualandro, Tarso Augusto
Duenhas Accorsi, Walkiria Samuel vila, Wilson Mathias Jr.

Referncia
Esta diretriz deve ser citada como: Gualandro DM, Yu PC,
Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de
Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.

Voltar ao Sumrio

Etapas da avaliao perioperatria


Etapa 1
Verificar as condies clnicas do paciente
Etapa 2
Avaliar a capacidade funcional
Etapa 3
Estabelecer o risco intrnseco associado ao tipo de procedimento
Etapa 4
Decidir sobre a necessidade de testes para avaliao complementar
Etapa 5
Adequar tratamento
Etapa 6
Efetuar acompanhamento perioperatrio
Etapa 7
Planejar teraputica a longo prazo
62

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

63

Etapa 1: Verificar as condies clnicas do paciente

Histria: dados relevantes


Doena de base
Antecedentes cirrgicos ou anestsicos, alergias ou comorbidades
Estado clnico e necessidade de compensao de doenas
Presena de doenas cardiovasculares, seus sintomas e estabilidade clnica
Medicamentos em uso e potencial interferncia com ato operatrio
Conhecimento da urgncia e do risco do procedimento e da equipe multidisciplinar envolvida no cuidado do paciente
Grau de ansiedade e dvidas do paciente e familiares

Exame fsico
Objetivos: Identificar cardiopatia ou fatores de risco (FR), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades.

Comorbidades mais relevantes


Doenas da tireoide
Insuficincia renal
Doenas hematolgicas
Insuficincia adrenal
Obesidade
Doenas pulmonares e tabagismo

Etapa 2: Avaliar a capacidade funcional


Capacidade funcional
Indagamos sobre as limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar atividades domsticas, efetuar exerccios regulares.
A probabilidade de m evoluo ps-operatria maior nos pacientes com baixa capacidade funcional
Pacientes que apresentam condies de tolerar exerccio at uma carga de 4-5 METS apresentam um bom prognstico
perioperatrio e a longo prazo, uma vez que essa carga equivalente ao estresse fisiolgico da maioria das cirurgias no cardacas
que requerem anestesia geral

64

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Etapa 3: Estabelecer o risco intrnseco relacionado ao procedimento


Estratificao de risco cardaco para procedimentos no cardacos
Alto (risco cardaco 5,0%)

Baixo (risco cardaco < 1,0%)

Cirurgias vasculares (artica, grandes vasos, vascular perifrica)

Procedimentos endoscpicos

Cirurgias de urgncia ou emergncia

Procedimentos superficiais

Intermedirio (risco cardaco 1,0% e < 5,0%)


Endarterectomia de cartida e correo endovascular de
aneurisma de aorta abdominal
Cirurgia de cabea e pescoo
Cirurgias intraperitoneais e intratorcicas
Cirurgias ortopdicas
Cirurgias prostticas

Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia ambulatorial

65

Etapa 4: Decidir sobre a necessidade de testes para avaliao complementar


Solicitao de eletrocardiograma (ECG)
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com histria e/ou anormalidades ao exame fsico sugestivas de doena cardiovascular

Pacientes com episdio recente de dor torcica isqumica ou considerados de alto risco no
algoritmo ou pelo mdico assistente

Pacientes obesos

Pacientes com diabetes mellitus

IIa

Todos os pacientes com idade superior a 40 anos

IIa

Rotina em indivduos assintomticos submetidos a procedimentos de baixo risco

III

Classe

NE

Solicitao de radiografia de trax


Recomendao
Pacientes com histria ou propedutica sugestivas de doenas cardiorrespiratrias
Pacientes com idade superior a 40 anos

IIa

Intervenes de mdio a grande porte, principalmente as cirurgias intratorcicas e intra-abdominais

IIa

Rotina em indivduos assintomticos

III

NE: nvel de evidncia


66

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

67

Solicitao de exames laboratoriais


Recomendao

Classe

NE

Histria de anemia ou outras doenas hematolgicas ou doenas hepticas

Suspeita clnica de anemia ao exame fsico ou presena de doenas crnicas associadas anemia

Intervenes de mdio e grande porte, com previso de sangramento e necessidade de transfuso

Todos os pacientes com idade superior a 40 anos

IIa

Rotina em indivduos assintomticos

III

Pacientes em uso de anticoagulao

Pacientes com insuficincia heptica

Portadores de distrbios de coagulao (histria de sangramento)

Intervenes de mdio e grande porte

Rotina em indivduos assintomticos

III

Hemograma completo

Hemostasia / Testes da coagulao

Dosagem da creatinina srica


Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertenso arterial sistmica, insuficincia heptica,
insuficincia cardaca se no houver um resultado desse exame nos ltimos 12 meses

Intervenes de mdio e grande porte

Todos os pacientes com idade superior a 40 anos

IIa

Rotina em indivduos assintomticos

III

Classe

NE

Suspeita de valvulopatias com manifestaes clnicas importantes

Avaliao pr-operatria de transplante heptico

Pacientes com insuficincia cardaca sem avaliao prvia da funo ventricular

IIa

Pacientes que sero submetidos a operaes de alto risco

IIb

Realizao do ecocardiograma transtorcico no pr-operatrio


Recomendao

Avaliao pr-operatria de cirurgia baritrica

IIb

Presena de obesidade grau 3

IIb

Rotina para todos os pacientes

III

Classe

NE

IIa

Dosagem do peptdeo natriurtico do tipo B (BNP) no pr-operatrio


Recomendao
A dosagem de BNP ou fragmento N-terminal do proBNP (NT-proBNP) no pr-operatrio
pode ser utilizada como um preditor de risco para eventos cardiovasculares e mortalidade
perioperatria de cirurgias no cardacas

68

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

69

Fluxograma para avaliao perioperatria


1 Passo: Excluir
condies cardacas agudas

2 Passo:
Estratificar o risco
conforme algoritmo
de preferncia: Lee,
ACP, EMAPO

Se angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo


dos pulmes, bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo
muito elevado e a operao no cardaca deve, sempre que possvel, ser cancelada
e reconsiderada somente aps estabilizao cardaca.

A. Avaliao pelo algoritmo de Lee

B. Avaliao pelo algoritmo do ACP

Operao intraperitoneal, intratorcica


ou vascular suprainguinal
Doena arterial coronariana (ondas
Q, sintomas de isquemia, teste+, uso
de nitrato)
Insuficincia cardaca congestiva
(clnica, Rx trax com congesto)
Doena cerebrovascular
Diabetes com insulinoterapia
Creatinina pr-operatria > 2,0 mg/dL

IAM < 6 m (10 pontos)


IAM > 6 m (5 pontos)
Angina classe III (10 pontos)
Angina classe IV (20 pontos)
EAP na ltima semana (10 pontos)
EAP alguma vez na vida (5 pontos)
Suspeita de EAO crtica (20 pontos)
Ritmo no sinusal ou ritmo sinusal com ESSV no
ECG (5 pontos)
> 5 ESV no ECG (5 pontos)
PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, BUN >50, Cr > 3,0
ou restrito ao leito (5 pontos)

Classes de risco:
I (nenhuma varivel, risco 0,4%)
II (uma varivel, risco 0,9%)
III (duas variveis, risco 7,0%)
IV ( 3 variveis, risco 11,0%)
Se no mximo uma
varivel: baixo
risco: < 3,0%

3 Passo: Conduta

Baixo risco
Lee: Classe I e II / ACP: baixo
risco / EMAPO: at 5 pontos
Diretamente operao

Se 2 variveis:
risco intermedirio:
entre 3 a 15,0%

Idade > 70 anos (5 pontos)


Cirurgia de emergncia (10 pontos)

Idade >70 anos


Histria de ICC
Histria de angina
Histria de infarto
DM
Alteraes Isqumicas do ST
Ondas Q no ECG
HAS com HVE importante

Risco intermedirio
Lee: Classe III e IV (+ICC ou angina, no
mximo CF II) / ACP: risco intermedirio /
EMAPO: 6 a 10 pontos
Teste funcional de isquemia, se mudar conduta,
nas seguintes situaes: Cirurgia vascular (IIa, n. ev.
B); Cirurgia de mdio risco (IIb, n. ev. C)

Classes de risco:
Se 20 pontos:
alto risco, superior
a 15%. Se 0 a 15
pontos, avaliar
nmero de variveis
de Eagle e Vanzetto
para discriminar
os riscos baixo e
intermedirio

Alto risco
Lee: Classe III e IV (+ICC ou
angina, CF III ou IV) / ACP: alto risco /
EMAPO: 11 pontos
Sempre que possvel, adiar operao
at estabilizar a condio cardaca.
Se a natureza do risco for
isqumica: cateterismo

EMAPO: Estudo Multicntrico de Avaliao Perioperatria; ACP: American College of Physicians; EAP: Edema agudo do pulmo; EAO: estenose artica;
ESV: extrassstoles ventriculares; ESSV: extrassstoles supraventriculares; BUN: Blood urea nitrogen; DM: Diabetes melito; HAS: Hipertenso arterial
sistmica; HVE: hipertrofia do ventrculo esquerdo.
70

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

71

Realizao de cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse no pr-operatrio


Recomendao

Classe

NE

Paciente com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de cirurgia vascular

IIa

Pacientes com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de operaes de


risco intermedirio

IIb

Pacientes com baixa capacidade funcional em programao de operaes de risco intermedirio e alto

IIb

NE: nvel de evidncia

Realizao de teste ergomtrico (TE) [devendo paciente atingir frequncia cardaca (FC) preconizada] - servios onde no esto
disponveis os exames com imagem para deteco de isquemia miocrdica
Recomendao

Classe

NE

Paciente com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de cirurgia vascular

IIa

Pacientes com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de operaes de


risco intermedirio

IIb

Solicitao da cineangiocoronariografia no pr-operatrio


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com sndromes coronarianas agudas de alto risco

Pacientes com testes no invasivos indicativos de alto risco

IIa

Classe

NE

Solicitar ECG e RX trax rotineiramente para todos pacientes

Solicitar ecocardiograma transtorcico para todos pacientes; nos pacientes que apresentarem
presso sistlica em artria pulmonar (PSAP) maior do que 40 mmHg, complementar avaliao
com medidas hemodinmicas

Pacientes com indicao do exame, baseada nas diretrizes vigentes de doena arterial coronria,
independentemente do procedimento cirrgico, em operaes eletivas

Exames complementares
Grupos especiais
Realizao de exames complementares no pr-operatrio de transplante de fgado
Recomendao

72

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

73

Estratificao do risco da presena de doena arterial coronria em pacientes renais crnicos assintomticos candidatos a
transplante renal
Recomendao

Classe

NE

Pacientes que apresentem apenas um dos fatores de risco (idade > 50 anos, DM, evidncia
prvia de doena cardiovascular) so considerados de risco cardiovascular intermedirio e devem
ser submetidos estratificao no invasiva. Se positiva, prosseguir na investigao invasiva com
coronariografia; e, se negativa, proceder o transplante renal

IIa

Pacientes que apresentem pelo menos dois dos fatores de risco (idade > 50 anos, DM, evidncia
prvia de doena cardiovascular) so considerados de alto risco cardiovascular e devero ser
encaminhados diretamente para estudo invasivo antes do transplante

IIa

Pacientes sem nenhum dos fatores de risco (idade > 50 anos, DM, evidncia prvia de
doena cardiovascular) so considerados como de baixo risco cardiovascular, sem indicao de
investigao complementar

Recomendaes baseadas na segurana para utilizao de exames subsidirios no pr-operatrio de paciente cardiopata gestante
Recomendao

Classe

NE

Eletrocardiograma de repouso ou dinmico e ecodopplercardiograma podem ser utilizados sem


risco materno fetal

Radiografia de trax pode ser usada

Cintilografia miocrdica desaconselhvel (exposio radiao); Cintilografia com glio


97 contraindicada

Cineangiocoronariografia pode ser realizada com proteo abdominal

Ressonncia nuclear magntica pode ser realizada durante a gestao

74

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

75

ETAPA 5: Adequar tratamento


Hipertenso arterial sistmica
Recomendao

Classe

NE

Se a presso arterial no est controlada e existe tempo hbil para tal, a teraputica deve ser
utilizada para reduzir os nveis de presso

As medicaes anti-hipertensivas [incluindo inibidores de enzima conversora da angiotensina


(IECA)] devem ser mantidas no pr-operatrio, inclusive no dia da operao

Se o paciente apresenta presso elevada e no h tempo para o controle efetivo da presso arterial
(PA), deve-se utilizar bloqueador beta-adrenrgico de curta ao (esmolol) para evitar a elevao
da presso no ato da intubao; nos pacientes em que o betabloqueador est contraindicado, a
clonidina por via oral pode ser usada

A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes da operao

O reincio da teraputica anti-hipertensiva no ps-operatrio, de preferncia a que o paciente


utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rpido possvel

A otimizao da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatrio

Insuficincia cardaca congestiva (ICC)


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com sintomas de IC devem ser avaliados com relao etiologia e repercusso funcional
da disfuno miocrdica

O tratamento deve estar otimizado previamente cirurgia, mantendo as medicaes no


perioperatrio (inclusive no dia da cirurgia)

Os agentes anestsicos depressores da contratilidade miocrdica devem ser evitados nos


portadores de ICC

O manejo de volume deve ser criterioso e, nos portadores de funo cardaca criticamente deprimida,
o uso de monitorao invasiva pode ser til tanto no intra como no ps-operatrio imediato

Evitar beta-adrenrgicos agonistas nos pacientes com miocardiopatia hipertrfica

Pacientes em classe funcional III/IV da New York Heart Association (NYHA) devem ter a operao
eletiva adiada at otimizao da medicao e melhora dos sintomas, se possvel

76

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

77

Valvopatias
Recomendao

Classe

NE

Para pacientes portadores de valvopatias, principalmente se anatomicamente importantes, deve-se


considerar avaliao cardiolgica no pr-operatrio de cirurgia no cardaca

Pacientes portadores de valvopatia com indicao de tratamento intervencionista valvar devem,


prioritariamente, ser submetidos a tratamento cardaco e, posteriormente, a cirurgia no cardaca proposta

Pacientes com valvopatia sintomtica que sero submetidos a cirurgia no cardaca devem estar com o
tratamento comportamental e medicamentoso otimizado, inclusive no dia cirrgico

O manejo da volemia e o controle hidroeletroltico devem ser rigorosos em portadores de valvopatia importante

Monitorao com presso arterial invasiva pode ser usada em portadores de valvopatia importante

No h indicao de betabloqueador, estatinas ou nitroglicerina de rotina em portadores de valvopatia

Todos os pacientes portadores de valvopatias devem ser avaliados quanto necessidade de profilaxia para
endocardite infecciosa

Todos os pacientes portadores de valvopatia ou prtese valvar que fazem anticoagulao oral contnua devem
ser avaliados quanto necessidade de ajustes e ponte de anticoagulao com heparina no perioperatrio

Pacientes com estenose artica importante, assintomtica, em programao de operaes no cardacas


de risco intermedirio e alto, devero ser submetidos ao tratamento intervencionista da valvopatia antes da
operao no cardaca

IIa

Avaliao do cardiologista: Arritmias cardacas


Recomendao

Classe

NE

Sintomas relacionados a baixo dbito ou quadro sincopal, na presena de cardiopatia estrutural


associada a comprometimento da funo sistlica ventricular esquerda e/ou isquemia miocrdica

Sintomas relacionados a taquiarritmias em portadores de sndrome de pr-excitao ventricular


(WPW), sendo essas taquiarritmias de incio e trmino sbitos, bem definidos, associados ou no a
baixo dbito, sem propedutica pregressa ou tratamento adequado

Sintomas relacionados a taquiarritmias, independentes de cardiopatia estrutural, em portadores


de sintomatologia de crises de taquicardia de incio e trmino sbitos, bem definidos, frequentes,
com ocorrncia pregressa recente

IIa

Sintomas relacionados a baixo dbito ou quadro sincopal, em idosos, portadores de frequncia


cardaca basal inferior a 50 bpm

IIa

Pacientes assintomticos com fibrilao atrial permanente para avaliar controle do ritmo cardaco

IIa

Pacientes assintomticos com grande densidade de arritmias ventriculares isoladas ou na presena


de formas repetitivas quando associados a doena cardaca estrutural

IIa

BAV de alto grau: BAV segundo grau tipo II, BAV2:1, BAVT paroxstico, definitivo ou dissociao AV

BAV de baixo risco no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope

IIa

Presena de bloqueio trifascicular

IIa

Bloqueio bifascicular no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope

IIa

78

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

79

Realizao de procedimentos odontolgicos


Recomendao

Classe

NE

Controle de razo normalizada internacional (RNI) pelo menos 24 horas antes de procedimento
odontolgico

Se o RNI < 3,0, no necessrio suspender o uso de anticoagulante oral para realizao
de procedimentos cirrgicos simples (extrao de 3 dentes, cirurgia gengival, raspagem
periodontal). Quando o RNI 3,0 e os procedimentos planejados tiverem maior extenso,
discutir com o mdico responsvel

No interromper o uso de aspirina para procedimentos odontolgicos

Uso de anestsicos locais


Em pacientes cardiopatas, o uso de pequena quantidade de anestsicos locais com vasoconstritor
para procedimentos odontolgicos seguro e deve ser utilizado preferencialmente
Pacientes em uso de antitrombticos

Medidas para reduo do risco cirrgico


Uso do betabloqueador no perioperatrio
Recomendao

Classe

NE

Pacientes candidatos a operaes vasculares arteriais, com isquemia miocrdica sintomtica ou


evidenciada por prova funcional

Pacientes candidatos a operaes no vasculares, com isquemia miocrdica sintomtica ou


evidenciada por prova funcional

Pacientes que j recebem betabloqueador cronicamente devem manter seu uso em todo o perioperatrio

Pacientes candidatos a operaes vasculares, com risco cardaco intermedirio

IIa

Pacientes candidatos a operaes no vasculares, com risco cardaco intermedirio

IIb

Pacientes com contraindicaes para uso de betabloqueadores

III

80

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

81

Uso da estatina no perioperatrio


Recomendao

Classe

NE

Pacientes que sero submetidos a operaes vasculares

Pacientes sabidamente coronariopatas

Manter em pacientes que j usam


Pacientes de alto risco (classes II e III da ACP)

IIb

Classe

NE

IIa

Uso dos alfa-agonistas no perioperatrio


Recomendao
Pacientes coronariopatas que sero submetidos a operaes vasculares e apresentam contraindicao
ao uso de betabloqueadores

Uso de antiagregantes plaquetrios no perioperatrio


Recomendao

Classe

NE

Pacientes coronariopatas em programao de operaes no cardacas, manter uso do cido


acetilsaliclico (AAS) em dose reduzida para 75 a 100 mg/dia, exceto nas neurocirurgias e
resseco transuretral de prstata

Paciente em uso de dupla antiagregao por angioplastia com stent recente, manter uso de AAS em
todo o perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 05 dias antes da operao e reintroduo
o mais precocemente possvel, idealmente antes que o paciente complete 10 dias da suspenso

Paciente em antiagregao somente com tienipiridnico e proposta de operao de risco


moderado a alto de sangramento, suspender 05 dias antes

Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento

IIa

Paciente em antiagregao somente com tienipiridnico e proposta de operao de baixo risco de


sangramento, manter o seu uso no perioperatrio

IIa

82

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

83

Revascularizao do miocrdio (cirrgica ou percutnea) antes de operaes no cardacas


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com indicao de revascularizao do miocrdio, independentemente do contexto


perioperatrio, em programao de operaes no cardacas eletivas

Pacientes com evidncia durante a avaliao perioperatria de grandes reas isqumicas, baixo
limiar para isquemia e anatomia coronria de alto risco: leso de tronco de coronria esquerda ou
padro triarterial associado disfuno ventricular

Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de alto risco de complicao cardaca


perioperatria, porm com indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes no
cardacas de risco intermedirio ou alto

IIa

Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de alto risco de complicao cardaca


perioperatria, porm com indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes no
cardacas de baixo risco

IIb

Pacientes com necessidade de operao no cardaca de emergncia, independentemente da


gravidade dos sinais, sintomas e grau de obstruo coronria

III

Pacientes com grave limitao prognstica por condies extra-cardacas, em quem se planeja
procedimento cirrgico no cardaco paliativo, tais como gastrostomias, derivaes digestivas,
traqueostomias, etc.

III

Intervalos preconizados entre a revascularizao miocrdica e a operao no cardaca. Obs: Nos casos de stent, esse intervalo
compreende o tempo de suspenso do clopidogrel (5 dias)
Tipo de revascularizao
Cirrgica

Intervalo mnimo

Intervalo ideal

Varivel: condies do paciente

30 dias

Angioplastia sem stent

7 dias

14 dias

Stent convencional

14 dias

> 6 semanas

Stent farmacolgico

Um ano

Indefinido

84

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

85

ETAPA 6: Efetuar acompanhamento perioperatrio


Pacientes portadores de marcapasso / cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)
Recomendao

Classe

NE

Estabelecer se o paciente portador de marca-passo unicameral ou bicameral, ressincronizador,


desfibrilador ou mltiplas prteses, utilizando a histria clnica, exame fsico, avaliao de
cicatrizes, registro eletrocardiogrfico e a radiografia de trax ou abdmen

Definir o tipo de aparelho por meio do carto de identificao, pelo seu cdigo de identificao
radiolgica, avaliando os registros hospitalares ou atravs de avaliao prvia do aparelho em
clnicas especializadas

Determinar se o paciente dependente do aparelho, utilizando para isso dados de anamnese


(sncopes e/ou tonturas antes do implante; ablao nodal bem sucedida), informaes das
avaliaes anteriores ou programando o dispositivo para a frequncia mnima de estimulao
observando a presena de foco de escape e sua estabilidade

Avaliar se existe o risco de interferncia eletromagntica durante o procedimento cirrgico planejado

Avaliar a possibilidade de interao entre a tcnica de anestesia, equipamentos de anestesia e


drogas que sero utilizadas durante o procedimento e o portador do marca-passo ou desfibrilador

Pr-operatrio

Determinar a funo do aparelho com uma avaliao do especialista para ajustar a


programao; na ausncia do especialista, pelo menos avaliar se existe espcula de marca-passo
efetiva (que gera comando) no eletrocardiograma e consultar o fabricante da prtese acerca de
recomendaes adicionais

IIa

Aconselhar a equipe cirrgica a utilizar o bisturi bipolar ou ultrassnico quando possvel

IIa

Suspender as terapias antitaquicardia quando presentes e de acordo com a possibilidade em cada caso

IIa

Avaliar se a reprogramao do marca-passo para o modo assncrono e desabilitar o sensor de


frequncia so vantajosos ao procedimento.

IIb

Equipamento para estimulao cardaca artificial temporria e desfibrilao deve estar presente em
sala e em condies de uso imediato

Todos os pacientes devero ser monitorados por ECG contnuo e pletismografia (ou ausculta,
palpao do pulso ou ultrassom), independentemente do tipo de anestesia

Ablao por radiofrequncia: colocar a placa dispersiva distante do gerador e eletrodos e evitar o
contato direto do cateter de ablao com os eletrodos do aparelho

Uso do eletrocautrio, radioterapia, cardioverso ou desfibrilao de emergncia: seguir


recomendaes descrtias no texto da diretriz

IIa

Intraoperatrio

Paciente que ser submetido a ressonncia magntica ou a procedimento de litrotripsia: seguir


recomendaes no texto da diretriz

86

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

87

Ps-operatrio
A frequncia cardaca e o ritmo cardaco devero ser monitorados continuamente no perodo
ps-operatrio

Equipamento para cardioverso/desfibrilao e suporte para estimulao cardaca devero


estar disponveis

Caso as funes do aparelho tenham sido alteradas por ocasio do procedimento cirrgico, a
condio normal dever ser restabelecida assim que for possvel por meio de sua reprogramao

As medicaes antiarrtmicas que eram usadas antes da cirurgia devem ser reintroduzidas o
mais breve possvel

Trombofilaxia para tromboembolismo venoso


Recomendao

Classe

NE

No utilizar aspirina isoladamente em nenhum grupo de pacientes como tromboprofilaxia para


tromboembolismo venoso (TEV)

Utilizar mtodos de tromboprofilaxia mecnica primeiramente em pacientes com alto risco


de sangramento

Com relao a cada agente antitrombtico, seguir as doses recomendadas nos guidelines de
cada fabricante. Heparina no-fracionada (HNF) profiltica na dose de 5000UI SC 12/12h ou
8/8h; heparina de baixo peso molecular (HBPM) profiltica (dalteparina 5000UI SC 1x/dia,
tinzaparina 4500 UI SC 1x/dia ou enoxaparina 40 mg SC 1x/dia) e fondaparinux na dose de
2,5 mg SC 1X/dia (em indivduos > 50 kg)

Avaliar a funo renal quando considerar o uso e a dose de heparina de baixo peso molecular
(HBPM), fondaparinux ou outro agente antitrombtico excretado pelos rins, principalmente em
indivduos idosos, diabticos, ou com alto risco de sangramento

Utilizar mtodos de tromboprofilaxia mecnica em pacientes de alto risco de sangramento como


um adjuvante tromboprofilaxia anticoagulante

IIa

88

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

89

Tromboprofilaxia recomendada de acordo com os nveis de risco tromboemblico em pacientes hospitalizados*


Nveis de risco

Risco aproximado de
trombose venosa profunda
(TVP) na ausncia de
tromboprofilaxia**

Opo de tromboprofilaxia sugerida

< 10,0 %

Sem tromboprofilaxia especfica


Deambulao precoce e intensiva

10-40,0 %

HBPM (nas doses recomendadas), baixa dose


heparina no fracionada (HNF) 12/12 h ou
8/8h, fondaparinux
Tromboprofilaxia mecnica***

40-80,0 %

HBPM (nas doses recomendadas),


fondaparinux, ou varfarina (RNI 2,0-3,0)
Tromboprofilaxia mecnica***

Risco baixo
Pequena cirurgia em pacientes que deambulam
Pacientes clnicos que deambulam
Risco moderado
Maioria das cirurgias gerais, cirurgias ginecolgicas
e urolgicas abertas
Pacientes clnicos restritos ao leito ou
gravemente doentes
Risco moderado de TEV + alto risco de sangramento
Risco alto
Artroplastia de joelho ou quadril, cirurgia de
fratura de quadril
Grandes traumas, leso de medula espinhal
Alto risco de tromboembolismo venoso (TEV) + alto
risco de sangramento

* Os termos descritivos foram deixados propositalmente sem definio para permitir a interpretao clnica individual; **ndices baseados em exames
diagnsticos objetivos em pacientes com TVP assintomtica sem o uso de tromboprofilaxia; ***Tromboprofilaxia mecnica inclui compresso pneumtica
intermitente e/ou meias elsticas de compresso. Considerar retorno para tromboprofilaxia anticoagulante quando o risco de sangramento diminuir.

Manejo da anticoagulao no perioperatrio


Risco de tromboembolismo
Pacientes de alto risco
Prteses mecnicas: qualquer prtese
mecnica em posio mitral, prtese
mecnica artica antiga ou com
acidente vascular enceflico (AVE) ou
ataque isqumico transitrio (AIT) nos
ltimos seis meses
Fibrilao atrial (FA) com CHADS2*
maior do que 5, associada a doena
valvar ou com AVE ou AIT nos ltimos
trs meses
Tromboembolismo venoso (TEV) recente
(nos ltimos trs meses) ou associado
trombofilia severa (deficincia de
protena C, S, antitrombina ou presena
de anticorpo antifosfolpide)

Pacientes de risco intermedirio

Pacientes de baixo risco

Prteses mecnicas articas com FA,


AVE ou AIT antigos, idade maior que
75 anos, insuficincia cardaca, HAS
ou diabetes

Prteses mecnicas articas sem fatores


de risco para AVE

FA com CHADS2* de 3 ou 4

TEV h mais de 12 meses sem outros


fatores de risco

TEV nos ltimos 3-12 meses,


trombofilias leves (mutaes
heterozigticas do fator V de Leiden
ou do fator II), TEV recorrente,
neoplasia ativa

FA com CHADS2* de 0 a 2, sem AVE


ou AIT prvios

*CHADS2: insuficincia cardaca = 1 ponto, HAS = 1 ponto, idade > 75 anos = 1 ponto,
diabetes = 1 ponto, AVE ou AIT = 2 pontos.
90

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

91

Risco de sangramento
Procedimentos de baixo risco de sangramento
Cirurgia de catarata
Procedimentos dermatolgicos menores
Procedimentos dentrios - higiene, extrao simples, restaurao, procedimentos endodnticos e protticos

Manejo de anticoagulao no perioperatrio


Recomendao

Classe

NE

Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 para a realizao do
procedimento

IIa

No pr-operatrio, pode ser usada heparina no fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular
(HBPM) profiltica, se indicado

IIa

No ps-operatrio, se indicado, usar HNF ou HBPM profiltica pelo tipo de procedimento e


reiniciar a varfarina 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico

IIa

Pacientes de baixo risco para tromboembolismo

Pacientes de alto risco para tromboembolismo


Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5

Iniciar HNF ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0

Suspender HNF endovenosa 4 horas antes do procedimento e a HBPM subcutnea 24h antes

No ps-operatrio, reiniciar HNF ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24h aps o


procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica

IIa

Realizar o procedimento com RNI dentro da faixa teraputica no necessria suspenso


do anticoagulante

Se o RNI > 3, descontinuar o anticoagulante por um a dois dias antes da cirurgia e reiniciar na
noite depois da cirurgia

Pacientes de risco intermedirio para tromboembolismo


Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes tanto
para o alto como para o baixo risco, a critrio do mdico assistente
Procedimentos de baixo risco de sangramento

92

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

93

Monitorao perioperatria
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com estimativa de risco cardaco perioperatrio intermedirio a alto de natureza


isqumica devem permanecer monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia
intensiva realizando eletrocardiograma (Nvel de evidncia B) e troponina (Nvel de evidncia A)
diariamente at o 3 dia ps-operatrio, j que a maioria dos eventos ocorre at este dia

Se a dosagem de troponina no estiver disponvel, recomenda-se a substituio por curva de


CKMB/CPK de 8/8 h

IIb

Monitorao do segmento ST automatizada no perioperatrio de pacientes de alto risco

Diagnstico do IAM perioperatrio por esta Diretriz


Troponina com elevao ou queda tpica, na ausncia de diagnstico alternativo e na presena de pelo menos um dos seguintes critrios:
Sinais e sintomas compatveis com isquemia
Ondas Q patolgicas novas ou alteraes sugestivas de isquemia ECG
Alterao segmentar nova ou presumivelmente nova ao eletrocardiograma

ETAPA 7: Planejar teraputica a longo prazo


Essa uma oportunidade para identificar e orientar os
pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares:

Os diagnsticos cardiovasculares que forem efetuados sero


tratados e acompanhados:

Tabagismo

Arritmias

Hipercolesterolemia

Insuficincia cardaca

Diabetes melito

Doena arterial coronariana

Hipertenso arterial

Valvulopatias.

Sedentarismo.

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


94

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Anis Rassi Jr.

Coordenao Geral

Andrei C. Sposito
Bruno Caramelli
Francisco A. H. Fonseca
Marcelo C. Bertolami

Editor da Diretriz
Andrei C. Sposito

Membros do Comit

Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta


Lottenberg, Ana Paula Chacra, Andr A. Faludi, Andria A. LouresVale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese,
Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos
Scherr, Cynthia Karla, Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi,
Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier, Hilton
Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimares,

95

Jos Carlos Nicolau, Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo
de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi, Jos Rocha Faria
Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana
Bricarello, Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius
Bolvar Malachias, Maria Cristina Izar, Maria Eliane C. Magalhes,
Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre, Murilo
Foppa, Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara,
Otvio Rizzi Coelho, Raul C. Maranho, Raul Dias dos Santos F,
Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto, Srgio Kaiser, Silvia Ihara,
Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel
Miranda Relvas, Wilson Salgado.

Referncia

Esta diretriz dever ser citada como: Sposito AC, Caramelli B,


Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira sobre
Dislipidemias e preveno da Aterosclerose - Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol 2007; 88(Supl 1):2-19.

Voltar ao Sumrio

Introduo
Recomendaes
Classe I: existe consenso e evidncia em favor da indicao
Classe IIa: existe divergncia, mas a maioria aprova
Classe IIb: existe divergncia e diviso de opinies
Classe III: no se recomenda

Evidncias
Nvel A: mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados.
Nvel B: um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados
Nvel C: sries ou relatos de casos
Nvel D: consenso de especialistas

96

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

97

Estratificao de risco e metas lipdicas para preveno e tratamento da arterosclerose


Presena de doena a terosclertica significativa ou de seus equivalentes
Recomendao

Classe

NE

Classe

NE

Para os indivduos sem aterosclerose significativa: escore de risco de Framingham (ERF). Resultado: risco
baixo (probabilidade < 10 % de infarto ou morte por doea coronria em 10 anos) maior ateno dever
ser dada aos fatores agravantes para aperfeioar a acurcia do ERF

Para os indivduos de risco intermedirio (probabilidade entre 10 % e 20 % de infarto ou morte por


doena coronria em 10 anos), maior ateno dever ser dada aos fatores agravantes para aperfeioar a
acurcia do ERF

IIa

Primeiro passo na estratificao de risco: identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica


ou de seus equivalentes. Indivduos assim identificados possuem risco > 20% em 10 anos de apresentar
novos eventos cardiovasculares
NE: nvel de evidncia

Escore de risco
Recomendao

A sndrome metablica, em qualquer categoria de risco, constitui fator agravante

Fatores agravantes
Recomendao

Classe

NE

Indivduos de baixo e mdio risco com critrios agravantes podem ser classificados em uma categoria de
risco acima daquela estimada isoladamente pelo ERF

IIa

Os testes bioqumicos e/ou de imagem para deteco de aterosclerose subclnica no so preconizados de


rotina, mas podem ser usados em indivduos com histria familiar de doena aterosclertica precoce ou
que sejam de risco intermedirio pelo ERF

IIa

Metas teraputicas e reavaliao do risco


Recomendao

Classe

NE

Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser
orientados para medidas no farmacolgicas de mudanas de estilo de vida (MEV)

O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles que no atingirem as metas aps MEV (risco
baixo: 6 meses aps ou intermedirio: 3 meses aps). Nos indivduos de alto risco, as MEV e o tratamento
farmacolgico devem ser iniciados simultaneamente

Recomenda-se a meta de LDL-C 70 mg/dL para todos os indivduos com doena aterosclertica significativa

98

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

99

Critrios para identificao do paciente com alto risco de eventos coronrios (Fase 1)
Doena arterial coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou
cardiomiopatia isqumica)
Doena arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio)
Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos
Doena arterial perifrica
Doena arteiral carotdea (estenose 50 %)
Diabetes melito tipo 1 ou 2

Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2)
Homens

Mulheres

Idade

Pontos

Idade

Pontos

20-34

-9

20-34

-7

35-39

-4

35-39

-3

40-44

40-44

45-49

45-49

50-54

50-54

55-59

55-59

60-64

10

60-64

10

65-69

11

65-69

12

70-74

12

70-74

14

75-79

13

75-79

16

Colesterol

Idade

Idade

Idade

Idade

Idade

Colesterol

Idade

Idade

Idade

Idade

Idade

Total mg/dL

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

Total mg/dL

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

< 160

< 160

160-199

160-199

200-239

200-239

240-279

240-279

11

280

11

280

13

10

Fumo

Fumo

Idade

Idade

Idade

Idade

Idade

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

No

Sim

Idade

Idade

Idade

Idade

Idade

20-30

40-49

50-59

60-69

70-79

No

Sim

1
100

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

101

HDL-colesterol (mg/dL)

Pontos

HDL-colesterol (mg/dL)

Pontos

60

-1

60

-1

50-59

50-59

40-49

40-49

< 40

< 40

PA (sistlica, mmHg)

No-tratada

Tratada

PA (sistlica, mmHg)

No-tratada

Tratada

< 120

< 120

120-129

120-129

130-139

130-139

140-159

140-159

> 160

> 160

Total de pontos

Risco absoluto em 10 anos (%)

Total de pontos

Risco absoluto em 10 anos (%)

<0

<1

<9

<1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

10

19

11

20

11

12

10

21

14

13

12

22

17

14

16

23

22

15

20

24

27

16

25

25

30

17

30

102

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

103

Critrios diagnsticos para sndrome metablica


Critrio

Definio

Obesidade abdominal
Homens:
Brancos de origem europdea e negros

94 cm

Sul-asiticos, amerndios e chineses

90 cm

Japoneses

85 cm

Mulheres:
Brancas de origem europdea, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas

80 cm

Japonesas

90 cm

Trigricrides

150 mg/dL ou tratamento para trigliceridemia

HDL-colesterol
Homens

< 40 mg/dL

Mulheres

< 50 mg/dL

Presso arterial sistmica


Sistlica

130 mmHg ou tratamento para HAS

Diastlica

85 mmHg ou tratamento para HAS

Glicemia de jejum

100 mg/dL ou tratamento para diabetes melito (DM)

O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade abdominal como condio essencial, e de dois ou mais dos critrios acima

Medidas teraputicas iniciais e perodo de avaliao


Estrato

Medida terapeutica inicial

Reavaliao das metas

Baixo risco

MEV

6 meses

Risco intermedirio

MEV

3 meses

Alto risco

MEV + Tratamento farmacolgico

3 meses

Aterosclerose manifesta

MEV + Tratamento farmacolgico

Individualizada

104

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

105

Metas para teraputica preventiva em hipolipemiantes


Risco em 10 anos
Baixo risco
Risco intermedirio

Meta teraputica (mg/dL)


< 10 %

LDL-C*

No-HDL-C

< 160

< 190

10 a 20 %

< 130

< 160

Alto risco e diabticos

> 20 %

< 100 (opcional < 70)

< 130 (opcional < 100)

Aterosclerose significativa

> 20 %

< 70

< 100

HDL-C

TG

Homens

> 40

< 150

Mulheres

> 50

< 150

Diabticos

> 50

< 150

* Estimado pela equao de Friedewald. Obs.: Quando no se conseguem as metas, recomenda-se obteno de maior reduo possvel

Tratamento no medicamentoso das dislipidemias e medidas de preveno


da aterosclerose
Terapia nutricional da hipercolesterolemia
Recomendao

Classe

NE

Ingesto de fibra alimentar de 20 a 30 g/dia (5 a 10 g solveis)

IIa

Ingesto de 3 a 4 g/dia de fitosteris como adjuvante ao tratamento hipolipemiante

IIa

No h consenso em relao quantidade mxima permitida, no entato, recomenda-se que a


ingesto de gordura trans deva ser < 1 % das calorias totais

IIa

Alimentao rica em frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de substncias antioxidantes

IIa

No h evidncia de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas


da aterosclerose

III

A terapia nutricional deve ser adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias, contemplando
questes culturais, regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel ao paladar e visualmente
atraente. O paciente dever ser orientado em relao a seleo, quantidade, preparo e substituies
de alimentos

106

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

107

Terapia nutricional da hipertrigliceridemia


Recomendao
Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou ao diabetes, recomendam-se, respectivamente,
dieta hipocalrica, adequao do consumo de carboidratos e gordura, controle da hiperglicemia,
alm da restrio total do consumo de lcool

Classe

NE

IIa

Classe

NE

Classe

NE

Cessao do tabagismo
Recomendao
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e
secundria da aterosclerose
Atividade fsica regular
Recomendao
Constitui medida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento doena arterial coronria

Fatores agravantes de risco


Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
Sndrome metablica
Micro ou macroalbuminria (> 30 g/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 mL/min)
Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L (na ausncia de etiologia no esclertica)
Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica

Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo

Espessamento da cartida (IMT) mximo > 1 mm

ndice tornozelo braquial (ITB) < 0,9

108

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

109

Tratamento medicamentoso das dislipidemias


Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia
Estatinas
Recomendao

Classe

NE

Classe

NE

Ezetimiba em assiciao estatina em elevaes persistentes do LDL-C, apesar de doses adequadas


de estatinas

IIa

Ezetimiba isoladamente em casos de intolerncia estatina

IIa

Ezetimiba isoladamente em casos de sitosterolemia

IIa

Ezetimiba em associao estatina em hipercolesterolemia familiar homozigtica

IIa

As estatinas reduzem mortalidade cardiovascular e incidncia de eventos isqumicos coronrios


agudos, necessidade de revascularizao do miocrdio e AVE
Ezetimiba
Recomendao

Resinas de troca
Recomendao
A colestiramina pode ser usada como adjuvante s estatinas no tratamento das hipercolesterolemias
graves, podendo tambm ser utilizada em crianas, sendo a nica liberada para mulheres no perodo
reprodutivo sem mtodo anticoncepcional efetivo

Classe

NE

IIa

Medicamentos que atuam predominantemente nos triglicrides (TG)


Fibratos
Recomendao

Classe

NE

Os fibratos so indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena, quando houver falha das


medidas no farmacolgicas. Quando os TG forem muito elevados (< 500 mg/dL), so recomendados
inicialmente, com as nedidas no farmacolgicas

Os fibratos so indicados no tratamento da dislipidemia mista com predomnio de hipertrigliceridemia

IIa

Classe

NE

IIa

cido nicotnico
Recomendao
O cido nictico pode ser utilizado em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem
hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas em associao com esses
frmacos em portadores de hipercolesterolemia ou dislipidemia mista

110

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

111

Medicamentos que atuam no HDL-C


Novos estudos esto em andamento e devero definir a recomendao desta teraputica na prtica clnica

Dislipidemia em grupos especiais


Diabetes melito
Recomendao
A meta de LDL-C < 70 mg/dL pode ser considerada opcional para os pacientes diabticos, uma vez
que estes so considerados como de risco equivalente aos portadores da doena aterosclertica

Classe

NE

IIa

Doena renal crnica (DRC)


Recomendao

Classe

NE

A presena de microalbuminria, clearence de creatinina < 60 mL/min e/ou creatinina > 1,5 mg/dL
fator agravante

IIa

Todo indivduo portador de DRC deve ser avaliado quanto a presena de dislipidemias e sua
hipercolesterolemia tratada conforme a meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares

IIa

Em pacientes com clearence < 60 mL/min, pelo risco de rabdomilise, deve-se evitar o uso de
genfibrozil e preferir estatinas com menores taxas de excreo renal

IIa

Classe

NE

IIa

Hipotireoidismo
Recomendao
Ateno especial deve ser dada monitorizao da miotoxicidade aps incio das estatinas nos
pacientes com hipotireoidismo no tratado por terem risco aumentado de miosite
Hepatopatias crnicas
Recomendao

Classe

NE

Em casos de surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou aumento do tempo de


protrombina, a estatina deve ser suspensa

IIb

A estatina tambm dever ser suspensa na ocasio do surgimento de nova doena heptica, quando
no for possvel exclu-la como agente causal

IIb

D
112

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

113

Sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS)


Recomendao

Classe

NE

Avaliao do risco aterosclertico por meio do ERF e do perfil lipdico nos indivduos soropositivos
deve ser feita na avaliao inicial, antes da instituio do HAART

IIa

Para indivduos de baixo risco cardiovascular, com valores lipdicos dentro dos limtes desejveis e sem
HAART, a avaliao deve ser repetida a cada 2 anos

IIa

Para pacientes com indicao de HAART, recomenda-se avaliao 1 ms aps o incio da medicao
e, no seguimento, a cada 3 meses

IIa

Deve ser dada preferncia para estatinas que atuem em stios de metabolizao distintos, como a
pravastatina e fluvastatina, e evitar aquelas com metabolizao exclusiva pelo CYP P450 3A4, como a
sinvastatina

IIa

Terapia combinada de estatinas e fibrato recomendada para dislipidemias mistas graves, entretanto,
a associao com genfibrozil deve ser evitada. Nesses casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de
toxicidade muscular

IIa

Fibratos e cidos graxos mega-3 podem ser administrados em concomitncia aos inibidores de
protease (IP)

IIa

A atorvastatina pode ser usada com cautela e existem dados favorveis, porm limitados, com a
rosuvastatina at o presente

IIb

Sindromes isqumicas agudas (SIA)


Recomendao
O uso de estatinas est indicado para os indivduos com sndromes coronrias agudas, tendo como
meta teraputica LDL-C < 70 mg/dL

Classe

NE

Classe

NE

IIa

Idosos (> 65 anos)


Recomendao
Nos idosos em preveno II, mantm-se as mesmas recomendaes
Nos idosos em preveno I, o tratamento com estatinas pode ser benfico na preveno de eventos
coronrios, acidentes vasculres cerebrais e na preservao da funo cognitiva
Mulheres em idade frtil
Recomendao

Classe

NE

A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil e sem contracepo adequada
ou que desejem engravidar

IIa

Em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1.000 mg/dL), os fibratos podem ser considerados,
mas o tratamento mais seguro e recomendado a plasmafrese

IIa

114

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose Depatamento de Arterosclerose


da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

115

Mulheres no perodo climatrico ps-menopausal


Recomendao

Classe

NE

Nas mulheres em preveno I com indicaes ginecolgicas para terapia de reposio hormonal (TRH),
sugere-se a terapia por perodo limitado, especialmente na presena de fatores de riscos cadiovasculares

As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres com aterosclerose e aps a menopausa,


sendo os medicamentos de escolha para a preveno de eventos clnicos

A TRH deve ser evitada em mulheres com alto risco cardiovascular ou me preveno II

III

Naquelas em utilizao de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida

III

Perioperatrio
Recomendao

Classe

NE

Para todos os pacientes com indicao do uso de estatina, a medicao deve ser mantida ou ento
iniciada independentemente do procedimento cirrgico

IIa

Nos pacientes de alto risco, o uso de estatinas reduz complicaes aterotrombticas no perioperatrio
de intervenes vasculares

IIa

Transplante cardaco (TC)


Recomendao
Deve ser indicado o uso de estatinas em pacientes com TC e dislipidemia (DLP)

Classe

NE

IIa

Classe

NE

IIa

Doenas reumticas autoimunes


Recomendao
Ateno ao estilo de vida e controle dos fatores de risco

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


116

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Coordenador Geral
Fernando Nobre

Participantes da Reunio Plenria

Agostinho Tavares (SP), Andra A. Brando (RJ), Antonio Felipe


Sanjuliani (RJ), Armando da Rocha Nogueira (RJ), Carlos Alberto
Machado (SP), Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS), Carlos Eduardo
Negro (SP), Celso Amodeo (SP), Cibele I. Saad Rodrigues (SP),
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP),
Denizar Vianna (RJ), Fernanda Consolim-Colombo (SP), Fernando
Antonio Almeida (SP), Fernando Nobre (SP), Frida Liane Plavnik
(SP), Gilson Feitosa (BA), Heno Lopes (SP), Hilton Chaves (PE),
Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio Ribeiro (MG), Ktia Coelho
Ortega (SP), Luiz Aparecido Bortolotto (SP), Marco A. Mota
Gomes (AL), Marcus Vincius B. Malachias (MG), Maria Eliane
Campos Magalhes (RJ), Maria Tereza Zanella (SP), Mario Fritsch
Neves (RJ), Maurcio Wajngarten (SP), Osvaldo Kohlmann Jr. (SP),
Osvaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO), Roberto
Jorge da Silva Franco (SP), Rogrio A. Mulinari (PR), Rogrio
Baumgratz de Paula (MG), Sebastio Ferreira Filho (MG), Weimar
Kunz Sebba B. de Souza (GO), Wille Oigman (RJ).

117

Grupos de Trabalho

Grupo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria:


Coordenadora: Andra A. Brando (RJ); Secretria: Maria Eliane
Campos Magalhes (RJ); Participantes: Adriana vila (SP), Agostinho
Tavares (SP), Carlos Alberto Machado (SP), rika Maria Gonalves
Campana (RJ), Ines Lessa (BA), Jos Eduardo Krieger (SP), Luiz Cesar
Scala (MT), Mario Fritsch Neves (RJ), Rita de Cssia Gengo e Silva (SP),
Rosa Sampaio (DF) - Ministrio da Sade, Sandra Fuchs (RS); Grupo
2 - Diagnstico e Classificao: Coordenadora: Cibele I. Saad
Rodrigues (SP); Secretria: Ktia Coelho Ortega (SP); Participantes:
Angela Maria Geraldo Pierin (SP), Audes Magalhes Feitosa (PE),
Csar Pontes (CE), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion
Jnior (SP), Emilton de Lima (PR), Hilton Chaves (PE), Josiane Lima
Gusmo (SP), Leda Lotaif (SP), Lilian Soares da Costa (RJ), Marcio
Kalil (MG), Maria Eliete Pinheiro (AL), Natalino Salgado Filho (MA),
Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP); Grupo 3 - Avaliao Clnica e
Laboratorial e Estratificao de Risco: Coordenadora: Fernanda
Consolim-Colombo (SP); Secretrio: Luiz Aparecido Bortolotto
(SP); Participantes: Alexandre Alessi (PR), Ayrton Pires Brando (RJ),
Eduardo Cantoni Rosa (SP), Eliuden Galvo de Lima (ES), Jos Carlos
Aidar Ayoub (SP), Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio Ribeiro (MG),
Luiz Carlos Bodanese (RS), Paulo Roberto B. Toscano (PA), Raul Dias
dos Santos (SP), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Wille Oigman

Voltar ao Sumrio

(RJ); Grupo 4 - Deciso Teraputica e Metas: Coordenadora:


Frida Liane Plavnik (SP); Secretrio: Antonio Felipe Sanjuliani (RJ);
Participantes: Abro Cury (SP), Antonio Carlos Palandri Chagas
(SP), Antnio Felipe Simo (SC), Carlos Scherr (RJ), Giovnio Vieira
da Silva (SP), Joo Carlos Rocha (SP), Jos Xavier de Mello Filho
(MA), Marco A. Mota Gomes (AL), Maria Ftima de Azevedo (RN),
Oswaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO), Rafael
Leite Luna (RJ), Srgio Baiochi (GO) Grupo 5 - Tratamento NoMedicamentoso e Abordagem Multiprofissional: Coordenador:
Marcus Vincius Bolvar Malachias (MG); Secretrio: Weimar
Kunz Sebba Barroso de Souza (GO); Participantes: Ana Maria
Pita Lottenberg (SP), Armnio Costa Guimares (BA), Carlos
Eduardo Negro (SP), Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP), Heno
Lopes (SP), Jos Ernesto dos Santos (SP), Luciana Ferreira ngelo,
Marcelo Lima Gusmo (SP), Marilda Lipp (SP), Nrcia Elisa B.
Kohlmann (SP), Rui Pvoa (SP), Thales Carvalho (SC); Grupo 6 Tratamento Medicamentos: Coordenador: Osvaldo Kohlmann
Jr. (SP); Secretrio: Miguel Gus (RS); Participantes: Artur Beltrame
Ribeiro (SP), Denizar Vianna (RJ), Eduardo B. Coelho (SP), Eduardo
Barbosa (RS), Fernando Antonio Almeida (SP), Gilson Feitosa (BA),
Heitor Moreno (SP), Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC, Jorge Pinto
Ribeiro (RS), Jos Antonio Franchini Ramirez (SP), Jos Fernando
Vilela Martins (SP), Robson Augusto S. dos Santos (MG); Grupo
7 - Hipertenso Arterial Sistmica Secundria: Coordenador:
Celso Amodeo (SP); Secretrio: Armando da Rocha Nogueira (RJ);

Participantes: Adelaide A. Pereira (SP), Antonio Carlos Cordeiro Jr.


(SP), Armando Nogueira (RJ), Eduardo Pimenta (SP - Austrlia), Flvio
Antonio Borelli (SP), Jos Gasto Rocha Carvalho (PR), Luciano
Ferreira Drager (SP), Pedro Jabur (SP), Rogrio A. Mulinari (PR);
Grupo 8 - Hipertenso em Situaes Especiais: Coordenador:
Carlos E. Poli de Figueiredo (RS); Secretrio: Agostinho Tavares (SP);
Participantes: Elizabete Viana de Freitas (RJ) - SBGG, Emmanuel
de Almeida Burdmann (SP), Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ),
Luclia C. Magalhes (BA), Nelson Sass (SP), Nilzete Liberato
Bresolin (SC) - SBP, Romero Bezerra (DF), Vera Koch (SP), Virginia
Genelhu Fagundes (RJ); Grupo 9 - Hipertenso e Condies
Clnicas Associadas: Coordenador: Sebastio Ferreira Filho (MG);
Secretrio: Rogrio Baumgratz de Paula (MG); Participantes: lvaro
Avezum (SP), Gabriel R. de Freitas (SP) - ABN, Emlio Francischetti
(RJ), Marcelo Batista (SP), Maria Helena Catelli Carvalho (SP), Maria
Tereza Zanella (SP), Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD, Maurcio
Wajngarten (SP), Nilson Roberto de Melo (SP) - FEBRASGO, Otvio
Rizzi Coelho (SP), Ricardo M. da Rocha Meirelles (SP) - SBEM,
Roberto Miranda (SP), Rosangela Milagres (MG).

Referncia

Esta diretriz dever ser citada como: Sociedade Brasileira de


Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso / Sociedade
Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso.
Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1):1-51
118

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

119

Conceituao
Hipertenso arterial uma condio clnica de natureza multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados da presso arterial.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos chamados rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos)
e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.

Tabela 1 - Preveno da hipertenso arterial


Medidas

Descrio

Indicao

No-medicamentosas

Alimentao saudvel, consumo controlado de


sdio e de lcool, ingesto de potssio, combate ao
sedentarismo e ao tabagismo

Para todos, em especial aqueles com PA


limtrofe. Comear desde a infncia e
adolescncia

Medicamentosas

Estudos TROPHY (candesartana) e PHARAO (ramipril)

Indivduos com PA limtrofe e risco CV alto


ou muito alto

Diagnstico e classificao da HAS

Definio
PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio, validado por medidas repetidas, em
condies ideais, em, pelo menos, 3 ocasies.

120

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

121

Tabela 2 - Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial (D)


Preparo do Paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a
no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento
2. Certificar-se de que o paciente NO:
est com a bexiga cheia
praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos
ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos
fumou nos 30 minutos anteriores
3. Posicionamento do paciente:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve
estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4o espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da
mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
Para a medida propriamente
1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica

5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao
7. Proceder a deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas
regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao
rpida e completa
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e
anotar valores da sistlica/diastlica/zero
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso10,11
13. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida

122

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

123

Tabela 3 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Classificao

Percentil* para PAS e PAD

Frequncia de medida da presso arterial

Normal

PA < percentil 90

Reavaliar na prxima consulta mdica agendada

Limtrofe

PA entre percentis 90 a 95 ou se
PA exceder 120/80 mmHg sempre
< percentil 90 at < percentil 95

Reavaliar em 6 meses

Hipertenso estgio 1

Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso


confirmada encaminhar para avaliao diagnstica
Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2

PA > percentil 99 mais 5mmHg

Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso do
avental branco

PA > percentil 95 em ambulatrio


ou consultrio e PA normal em
ambientes no relacionados
prtica clnica

*Para idade, sexo e percentil de estatura

Tabela 4 - Recomendaes para o seguimento: prazos mximos para reavaliao*


Presso arterial inicial (mmHg)**

Seguimento

Sistlica

Diastlica

<130

< 85

Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas de estilo de vida

130-139

85-89

Reavaliar em 6 meses***
Insistir em mudana do estilo de vida

140-159

90-99

Confirmar em 2 meses***
Considerar MAPA/MRPA

160-179

100-109

Confirmar em 1 ms***
Considerar MAPA/MRPA

180

110

Interveno medicamentosa imediata


ou reavaliar em 1 semana***

*Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. **Se as presses sistlicas ou diastlicas forem de estgios diferentes,
o segmento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso. ***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores
de risco maiores, doenas associadas a leso em rgos-alvo).

124

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

125

Fluxograma para o diagnstico da hipertenso arterial


(modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program)
Visita 1
Medida da PA
Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

Emergncia/urgncia
hipertensiva

Visita 2
PA 140/90 com risco cardiovascular
alto, muito alto ou PA 180/110
No

PA = 140-179/90-109
Hipertenso estgio 1 ou 2
e risco cardiovascular baixo ou mdio
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

Sim

Diagnstico de
hipertenso

Presso arterial casual


de consultrio

Visita 3
PA < 140/90

ou

Visita 3
PAS 140 ou
PAD 90

Normotenso

Normotenso

MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso
mascarada

MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso do
avental branco

Continuar medidas
de presso arterial

Continuar medidas
de presso arterial

Considerar MAPA

Visita 3

Visita 3

PA viglia < 130/85

PA 24 horas
PAS > 125
ou PAD > 75

Hipertenso do
avental branco

Considerar MAPA

ou

Diagnstico de
hipertenso

Visita 3

Visita 3

PA < 130/85

PAS > 130 ou


PAD > 85

Hipertenso do
avental branco

Diagnstico de
hipertenso

126

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

127

Tabela 5 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam normotenso ou HAS controlada,
hipertenso arterial, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Consultrio

MAPA viglia25

AMPA

MRPA

Normotenso ou hipertenso controlada

< 140/90

130/85

130/85

130/85

Hipertenso

140/90

> 130/85

> 130/85

> 130/85

Hipertenso do avental branco

140/90

< 130/85

< 130/85

< 130/85

Hipertenso mascarada

< 140/90

> 130/85

> 130/85

> 130/85

Tabela 6 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao

Presso sistlica (mmHg)

Presso diastlica (mmHg)

tima

< 120

< 80

Normal

<130

< 85

Limtrofe*

130-139

85-89

Hipertenso estgio 1

140-159

90-99

Hipertenso estgio 2

160-179

100-109

Hipertenso estgio 3

180

110

Hipertenso sistlica isolada

140

< 90

*Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura

Avaliao clnica e laboratorial e estratificao de risco


Tabela 7 - Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso
Recomendao

Classe

NE

Anlise de urina

Potssio plasmtico

Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular (tabela 4)

B10, 11

Glicemia de jejum

Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos*

Acido rico plasmtico

Eletrocardiograma convencional

*O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicrides/5) (quando a dosagem de trigicerdes for abaixo de 400 mg/dL)
128

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

129

Tabela 8 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados e populao indicada
Recomendao

Classe

NE

IIa

IIa

Pacientes hipertensos diabticos

Hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco

IIa

IIa

Radiografia de trax
Recomendada para paciente com suspeita clnica de insuficincia cardaca, quando demais
exames no esto disponveis; e para avaliao de acometimento pulmonar e de aorta
Ecocardiograma17,18
Hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais
fatores de risco
Hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca
Microalbuminria

19-21

Ultrassom de cartida22
Pacientes com soro carotdeo, com sinais de doena cerebrovascular, ou com doena
aterosclertica em outros territrios
Teste ergomtrico
Suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou antecedente familiar para doena
coronariana em paciente com presso arterial controlada

Hemoglobina glicada 23

IIa

Na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada sugere-se a realizao do teste oral de


tolerncia glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL

IIa

IIb

MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicaes convencionais para os mtodos


Outros exames
Velocidade de onda de pulso (se disponvel)24
Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, exame fsico ou avaliao
laboratorial inicial (captulo 7)
NE: nvel de evidncia

Tabela 9 - Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes com HAS


Idade (homens > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes melito
Histria familiar prematura de doena cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

130

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)


Tabela 10 - Identificao de leses subclnicas de rgos-alvo
ECG com HCE (Sokolow-Lyon > 35mm; Cornell > 28mm para homens (H); > 20 mm para mulheres (M)
ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m2 em H ou 110 g/m2 em M)
Espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa de ateroma
ndice tornozelo braquial < 0,9
Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2
Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min)
Microalbuminria 30 - 300 mg/ 24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg por g
Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s
Tabela 11 - Condies clnicas associadas a hipertenso
Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)
Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insuficincia cardaca)
Doena renal: nefropatia diabtica, dficit importante de funo (clearance < 60 ml/min)
Retinopatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Doena arterial perifrica
AVE: acidente vascular enceflico; AVEI: AVE isqumico; AVEH: AVE hemorrgico

131

Tabela 12 - Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao de hipertenso arterial de
acordo com fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas
Normotenso

Hipertenso

Outros fatores
de risco ou
doenas

timo
PAS < 120
ou PAD < 80

Normal
PAS 120-129 ou
PAD 80-84

Limtrofe
PAS 130-139 ou
PAD 85-89

Estgio 1
PAS 140-159
PAD 90-99

Estgio 2
PAS 160-179
PAD 100-109

Estgio 3
PAS 180 PAD
110

Nenhum fator
de risco

Risco basal

Risco basal

Risco basal

Baixo risco
adicional

Moderado risco
adicional

Alto risco
adicional

1-2 fatores
de risco

Baixo risco
adicional

Baixo risco
adicional

Baixo risco
adicional

Moderado risco
adicional

Moderado risco
adicional

Risco adicional
muito alto

3 fatores de
risco, LOA ou
SM-DM

Moderado risco
adicional

Moderado risco
adicional

Alto risco
adicional

Alto risco
adicional

Alto risco
adicional

Risco adicional
muito alto

Condies
clnicas
associadas

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

LOA: leso de rgos-alvo; SM: sndrome metablica; DM: diabetes melito

132

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

133

Deciso teraputica e metas


Tabela 13 - Deciso teraputica
Categoria de risco

Considerar

Sem risco adicional

Tratamento no-medicamentoso isolado

Risco adicional baixo

Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta,


associar tratamento medicamentoso

Risco adicional mdio, alto ou muito alto

Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso

Tabela 14 - Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais


Categoria
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio

Considerar
< 140/90 mmHg

Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais
fatores de risco, DM, SM ou LOA

130/80 mmHg

Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/l

130/80 mmHg

DM: diabetes melito; SM: sndrome metablica; LOA: leses em rgos-alvo

Tratamento no-medicamentoso e abordagem multiprofissional


Medidas no-farmacolgicas com potenciais benefcios para o controle da hipertenso

Dietas: DASH, mediterrnea, vegetariana

Alicina (alho)

Controle de peso

Caf e ch

Reduo consumo de sdio/sal

Chocolate amargo

Alimentos ricos em cidos grxos mono e polinsaturados

Atividade fsica regular*

Alimentos ricos em fibras

CPAP, em caso de apneia do sono

Soja e derivados (exceto shoyo)

Tcnicas de respirao lenta

Oleaginosas

Controle do estresse (relaxamento, yoga, musicoterapia etc.)

Laticnios magros

Abordagem multiprofissional

*Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg,
respectivamente

134

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

135

Tabela 15 - Algumas modificaes do estilo de vida e reduo aproximada da presso arterial sistlica*
Reduo aproximada
na PAS**

Modificao

Recomendao

Controle de peso

Manter o peso corporal na faixa normal


(ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)

Padro alimentar

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa


densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar dieta DASH

8 a 14 mmHg

Reduo do consumo
de sal

Reduzir a ingesto de sdio para no mais que 2 g


(5 g de sal/dia) = no mximo 3 colheres de caf rasas de sal
= 3 g + 2 g de sal dos prprios alimentos

2 a 8 mmHg

Moderao no
consumo de lcool

Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens


e 15 g/dia para mulheres

2 a 4 mmHg

Exerccio fsico

Habituar-se a prtica regular de atividade fsica aerbica, como


caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 vezes por
semana, para preveno e diariamente para tratamento

4 a 9 mmHg

5 a 20 mmHg para cada


10 kg de peso reduzido

*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas

Tratamento medicamentoso
Tabela 16 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo
Ser eficaz por via oral

Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio


favorvel ao paciente

Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas,


com preferncia para dose nica diria

Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas


para cada situao clnica, podendo ser aumentadas
gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose,
maiores sero as probabilidades de efeitos adversos

No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia


de informaes adequadas de contorle de qualidade,
bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos

Ser considerado em associao para os pacientes com


hipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de alto e
muito alto risco cardiovascular que, na maioria das vezes, no
alcanam a meta de reduo de presso arterial preconizada
com a monoterapia

Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo


em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da
monoterapia ou mudana das associaes em uso

Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade


de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares
associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia
de escolha)

136

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)


Tabela 17 - Classes de anti-hipertensivos disponveis para
uso clnico
Diurticos

137
Tabela 18 - Associaes reconhecidas como eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos
de ao

Inibidores adrenrgicos
Ao central - agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores - bloqueadores beta-adrenrgicos
Alfabloqueadores - bloqueadores alfa-1 adrenrgicos

Diurticos com simpatolticos de ao central

Vasodilatadores diretos

Diurticos com betabloqueadores do receptor AT1


da agiotensina II

Bloqueadores dos canais de clcio


Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina

Diurticos com betabloqueadores


Diurticos com inibidores de ECA

Diurticos com inibidor direto da renina


Diurticos com betabloqueadores dos canais de clcio
Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores de ECA
Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do
receptor AT1
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor direto da renina

Fluxograma para tratamento de hipertenso arterial


Hipertenso arterial - Estgio 1

Risco CV baixo e moderado

Hipertenso arterial - Estgios 2 e 3

Risco CV alto e muito alto

Monoterapia

Combinaes

Todas as classes de anti-hipertensivos, com


exceo dos vasodilatadores diretos

Dois anti-hipertensivos de classes


diferentes e em baixas doses

Resposta inadequada ou eventos adversos no-tolerveis

Aumentar a dose
da monoterapia

Trocar a
monoterapia

Acrescentar o 2o
frmaco

Aumentar a dose da
combinao

Trocar a
combinao

Acrescentar o 3o
frmaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos


138

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

139

Tabela 19 - Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas


Anti-hipertensivos

Medicamentos

Efeitos

Digitlicos

Intoxicao digitlica por hipopotassemia

Anti-inflamatrios esteroides e
no-esteroides

Antagonismo do efeito diurtico

Hipoglicemiantes orais

Efeito diminudo pelos tiazdicos

Ltio

Aumento dos nveis sricos do ltio

Suplementos de potssio e
inibidores da ECA

Hipercalemia

Ao central

Antidepressivos tricclicos

Reduo do efeito anti-hipertensivo

Betabloqueadores

Insulina e hipoglicemiantes orais

Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao


de glicose

Amiodarona quinidina

Bradicardia

Cimetidina

Reduo da depurao heptica de propranolol e metoprolol

Cocana

Potencializao do efeito da cocana

Diurricos
Tiazdicos e de ala

Poupadores de potssio
Inibidores adrenrgicos

Betabloqueadores

Vasoconstritores nasais

Facilitao do aumento da presso pelos vasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamil

Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular

Dipiridamol

Bradicardia

Anti-inflamatrios esteroides e
no-esteroides

Antagonismo do efeito hipotensor

Diltiazem, verapamil,
betabloqueadores e medicamentos
de ao central

Hipotenso

Suplementos e diurticos
poupadores de potssio

Hipercalemia

Ciclosporina

Aumento dos nveis de ciclosporina

Anti-inflamatrios esteroides e
no-esteroides

Antagonismo do efeito hipotensor

Ltio

Diminuio da depurao do ltio

Anticidos

Reduo da biodisponibilidade do captopril

Hipoglicemiantes da classe dos


inibidores da enxima DPP4

Aumento do risco de angioedema associado ao uso de IECA

Inibidores da ECA

140

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

141

Bloqueadores dos canais de clcio


Digoxina

Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina

Bloqueadores de H2

Aumento dos nveis dos bloqueadores dos canais de clcio

Ciclosporina

Aumento do nvel de ciclosporina, com exceo de anlodipino


e felodipino

Teofilina, prazosina

Nveis aumentados com verapamil

Moxonidina

Hipotenso

Bloqueadores do receptor AT1


Moxonidina

Hipotenso com losartana

Suplementos e diurticos
poupadores de potssio

Hipercalemia

Ciclosporina e cetoconazol

Aumento da concentrao plasmtica de alisquireno

Furosemida

Reduo da biodisponibilidade da furosemida


Reduo do efeito natriurtico

Suplementos e diurticos
poupadores de potssio

Hipercalemia

Inibidor direto da renina

Tabela 20 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos e dose

Incio e
durao

Efeitos adversos e precaues

Indicaes

Nitroprussiato de sdio (vasodilatador


arterial e venoso)
0,21-10 mg/kg/min EV

Imediato
1-2 min

Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto


Cuidado na insuficincia renal e heptica e
na presso intracraniana alta
Hipotenso grave

Maioria das emergncias


hipertensivas

Nitroglicerina (vasodilatador
arterial e venoso)
5-100 mg/min EV

2-5 min
3-5 min

Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia,


flushing, meta-hemoglobinemia

Insuficincia coronariana,
insuficincia venticular
esquerda

Hidralazina (vasodilatador
de ao direta)
10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h

10-30 min
3-12 h

Eclmpsia
Taquicardia, cefaleia, vmitos
Piora da angina e do infarto
Cuidado com presso intracraniana elevada

Metropolol (bloqueador
-adrenrgico seletivo)
5 mg EV (repetir 10/10 min se necessrio,
at 20 mg)

5-10 min
3-4 h

Bradicardia, bloqueio atrioventricular


avanado, insuficincia cardaca,
broncoespasmo

Insuficincia coronariana
Disseco aguda de aorta
(em combinao com NPS)

Esmolol (bloqueador -adrenrgico


seletivo de ao ultrarrpida)
Ataque: 500 g/kg; infuso intermitente:
25-50 g/kg/min 25 g/kg/min cada
10-20 min; Mx.: 300 g/kg/min

1-2 min
1-20 min

Nuseas, vmitos, BAV 1o grau, espasmo


brnquico, hipotenso

Disseco aguda de aorta


(em combinao com NPS)
Hipertenso psoperatria grave

142

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)


Furosemida (diurtico)
20-60 mg (repetir aps 30 min)
Fentolamina (bloqueador -adrenrgico)
Infuso contnua: 1-5 mg; Mx.: 15 mg

2-5 min
30-60 min
1-2 min
3-5 min

143
Hipopotassemia

Insuficincia verticular
esquerda
Situaes de hipervolemia

Taquicardia reflexa, flushing, tontura,


nuseas, vmitos

Excesso de catecolaminas

NPS: nitroprussiato de sdio

Hipertenso arterial sistmica secundria


Tabela 21 - Achados que sugerem hipertenso arterial secundria
Achados
Ronco, sonolncia diurna, sndrome metablica (ver
item 7.10 do texto integral)

Suspeita diagnstica
Apneia obstrusiva
do sono

Hipertenso resistente ao tratamento e/ou com


hipocalemia e/ou com ndulo adrenal

Hiperaldosteronismo
primrio

Insuficincia renal, doena cardiovascular


aterosclertica, edema, ureia elevada, creatinina
elevada, proteinria/hematria

Doena renal
parenquimatosa

Estudos diagnsticos adicionais


Polissonografia
Relao aldosterona/atividade de renina
plasmtica
Taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia
renal, pesquisa de microalbuminria ou
proteinria

Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar


sbito, alterao de funo renal por medicamentos
que bloqueiam o sistema renina-angiotensina

Doena renovascular

Angiografia por ressonncia magntica ou


tomografia computadorizada, ultrassonografia
com Doppler, renograma, arteriografia renal

Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse


agudo, taquicardia

Catecolaminas em
excesso

Confirmar normotenso em ausncia de


catecolaminas

Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios-x


de trax anormal

Coarctao da aorta

Doppler ou tomografia computadorizada de


aorta

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo,


amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal,
estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia

Sndrome de Cushing

Determinaes: cortisol urinrio de 24 horas


e cortisol matinal (8h) basal e 8 horas aps
administrao de 1 mg de dexametasona s 24h

Hipertenso paradoxstica com cefaleia, sudorese e


palpitaes

Feocromocitoma

Determinaes de catecolaminas e seus


metablitos em sangue e urina

Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso


diastlica, fraqueza muscular

Hipotireoidismo

Determinaes de T4 livre e TSH

Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes,


hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia

Hipertireoidismo

Determinaes de T4 livre e TSH

Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia,


fraqueza muscular

Hiperparatireoidismo

Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de


mos, ps e lngua

Acromegalia

Determinaes de clcio srico e PTH


Determinao IGF-1 e de hormnio do
crescimento basal e durante teste de tolerncia
oral glicose
144

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

145

Tabela 22 - Medicamentos e drogas, lcitas e ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento da hipertenso
arterial sistmica
Classe de medicamentos

Efeito sobre a PA
e frequncia

Ao sugerida

Imunossupressores
Ciclosporina, tacrolimus

Intenso e frequente

Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio


(nifedipino/anlodipino)
Ajustar nvel srico
Reavaliar opes

Eventual, muito relevante


com uso contnuo

Observar funo renal e informar efeitos adversos

Anfepramona e outros

Intenso e frequente

Suspenso ou reduo de dose

Sibutramina

Moderado, mas pouco


relevante

Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a


reduo de peso

Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot

Varivel, mas transitrio

Usar por perodo determinado

Glicocorticoide
Anti-inflamatrios no-esteroides
Inibidores da ciclooxigenase 1 e
coclooxigenase 2
Anorexgenos/Sacietgenos

Hormnios
Eritropoietina humana

Varivel e frequente

Avalair hematcrito e dose semanal

Anticoncepcionais orais

Varivel, prevalncia de
hipertenso at 5%

Avaliar a substituio do mtodo com


especialistas

Terapia de reposio estrognica (estrognios


conjugados e estradiol)

Varivel

Avaliar risco e custo-benefcio

Hormnio de crescimento (adultos)

Varivel, uso cosmtico

Suspenso

Inibidores da monoaminoxidase

Intenso, frequente

Abordar com crise adrenrgica

Tricclicos

Varivel e frequente

Abordar como crise adrenrgica


Vigiar interaes medicamentosas

Anfetamina, cocana e derivados

Efeito agudo, intenso


Dose-dependente

Abordar como crise adrenrgica

lcool

Varivel e dose-dependente
Muito prevalente

Vide tratamento no-medicamentoso

Antidepressivos

Drogas ilcitas e lcool

146

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

147

Hipertenso e condies clnicas associadas


Diabetes melito
Metas a serem atingidas: 130/80 mmHg.
Tratamento medicamentoso: Bloqueadores do SRAA, com ou
sem a associao dos antagonista dos canais de clcio. IECA
associado ao BRA II promove reduo da proteinria. BRA II
com alisquireno resulta em reduo adicional
Sndrome metablica (sm)/ Obesidade e sndrome metablica
Mudanas no estilo de vida e reduo de peso corporal.
Tratamento medicamentoso: Diurticos tiazdicos em baixas
doses deve ser o tratamento inicial.
IECA, BRA II e ACC podem ser usados com segurana,
isoladamente ou em associaes.
Doena Renal Crnica (DRC)
Doena renal crnica estgios 1 e 2
Preveno de progresso do dano renal, independentemente
da classe da medicao anti-hipertensiva utilizada.

Bloqueio do SRAA nos pacientes com proteinria.


Doena renal crnica estgios 3, 4 e 5 (no-dialtica)
Tratamento medicamentoso: Os diurticos tiazdicos so mais
eficazes nos estgios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diurticos
de ala nos estgios 4 e 5. IECAs e/ou BRAs tm comprovada
eficcia. O duplo bloqueio do SRAA no est indicado nos
pacientes sem proteinria.
Transplantados renais
Tratamento medicamentoso: Os ACC constituem a primeira
escolha. Os diurticos podem ser prescritos, mas o seu uso
requer monitorizao dos eletrlitos sricos e da funo renal.
Doena arterial coronariana
Metas: Em pacientes idosos ou diabticos com DAC obstrutiva
e evidncia de isquemia, reduzir a PAD lentamente e evitar
valores muito baixos.
Tratamento medicamentoso: Betabloqueadores para os
pacientes com angina ou com infarto do miocrdio prvio,
exceto se houver contraindicao formal. Os IECA e os

BRA II na preveno primria de pacientes com alto risco


cardiovascular, DAC estvel ou infarto do miocrdio prvio.
Diurticos tiazdicos demonstraram proteo contra eventos
coronarianos. Bloqueadores dos canais lentos do clcio no
so recomendados para preveno secundria.
Acidente vascular enceflico
Acidente vascular enceflico isqumico
Metas: PA no deve ser reduzida na fase aguda do AVE
isqumico, a no ser quando a PAS 200 mmHg e a

PAD > 120 mmHg, ou, ainda, na presena de complicaes


em outros rgos. Antes da infuso do tromboltico, a PAS
deve ser < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg e mantidos nas
primeiras 24 horas aps a realizao da tromblise.
Tratamento medicamentoso: BRA II previne a recorrncia de
eventos vasculares em pacientes com AVE do tipo isqumico.
Labetolol ou lisinopril reduz a mortalidade geral.
Hemorragia intracerebral
As diretrizes atuais sugerem PA da ordem de 160 x 90 mmHg

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


148

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Coordenador: Anis Rassi Jr (GO)

Conselho Nacional de Diretrizes

Antonio Carlos de Camargo Carvalho (SP)


Carisi Anne Polanczyk (RS)
Jadelson Pinheiro Andrade (BA)
Jos Antonio Marin-Neto (SP)
Jlio Csar Vieira Braga (BA)
Mrio Srgio Coutinho (SC)
Max Grinberg (SP)
Renato Abdala Karam Kalil (RS)
Roberto Bassan (RJ)

Editor

Martino Martinelli Filho (SP)

Coeditor

Leandro Ioschpe Zimerman (RS)

Coordenadores Gerais

Adalberto Menezes Lorga (SP)


Jos Tarcisio Medeiros de Vasconcelos (SP)

149

Relatores
Adalberto Lorga Filho (SP); Alexsandro Alves Fagundes (BA);
lvaro Roberto Costa Barros (RN); ngelo Amato Vincenzo De
Paola (SP); Ansio Pedrosa (SP); Csar Jos Grupi (SP); Denise
Tessariol Hachul (SP); Eduardo Argentino Sosa (SP); Fbio Sndoli
de Brito (SP); Fernando Antnio Lucchese (RS); Guilherme
Fenelon (SP); Hlio Lima de Brito Jnior (MG); Henrique Csar
de Almeida Maia (DF); Jacob Ati (RJ); Jos Carlos de Andrade
(SP); Jos Carlos Moura Jorge (PR); Jlio Csar de Oliveira (MS);
Luiz Antonio Castilho Teno (SP); Luiz Pereira de Magalhes (BA);
Mauricio Ibrahim Scanavacca (SP); Paulo de Tarso Jorge Medeiros
(SP); Reynaldo de Castro Miranda (MG); Ricardo Alkmim Teixeira
(MG); Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES); Roberto Costa (SP); Srgio
Freitas de Siqueira (SP); Silas dos Santos Galvo Filho (SP); Silvana
A. D. Nishioka (SP)

Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Martinelli Filho M, Zimerman
LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for
Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of
Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89(6):e210-e238.

Voltar ao Sumrio

Introduo
Classificao da indicao
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nveis de evidncia cientfica para indicaes de DCEI


Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no
randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

150

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

151

Implante do DCEI
A abordagem inicial antes do implante do DCEI deve constar de:
Avaliao clnica

ECG

Exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, urina tipo I e


bioqumica bsica)

Sistemas de estimulao

Radiografia

Ecocardiograma, Holter 24 horas, estudo eletrofisiolgico


(EEF), venografia e outros exames esto indicados quando a
condio clnica justificar

Sedao, anestesia local ou geral de acordo com o caso


Escolha do acesso depende de: local de implante do gerador
(peitoral ou abdominal) e tipo de abordagem venosa (veia
subclvia ou ceflica) ou epicrdica

Geralmente permanece em ambiente hospitalar por 24 horas


Riscos e complicaes

Jejum de 6 horas antes do implante, tricotomia, antissepsia


do local e antibioticoterapia profiltica devem ser realizados
Realizado sob monitorao contnua da presso arterial,
oximetria e ECG

Geradores: uni, bicamerais ou multisstio


Perodo de internao para implante

Procedimento de implante

Cabos-eletrodos: pode variar de 1 a 4

Os mais frequentes so pneumotrax ou hemotrax,


hematoma, perda de comando e/ou sensibilidade,
deslocamento do cabo-eletrodo, alteraes na bolsa do
gerador, infeco e arritmias
Avaliao no ps-operatrio

Clnica, ECG e eletrnica, incluindo radiografia de trax


Recomendaes para o implante de DCEI

Marcapasso (MP) definitivo


Disfuno do n sinusal (DNS)
Implante de MP definitivo
Recomendao

Classe

NE

Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com sncopes, pr-sncopes
ou tonturas, ou com insuficincia cardaca (IC) relacionadas bradicardia documentada

Intolerncia aos esforos relacionada incompetncia cronotrpica

Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com sncopes, pr-sncopes
ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas

IIa

Sncope de etiologia indefinida, na presena de DNS documentada ao EEF

IIa

Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias

IIb

Oligossintomticos com FC crnica < 40 bat/min em viglia

IIb

DNS assintomtica ou com sintomas no relacionados bradicardia

III

DNS com bradicardia sintomtica por uso de frmacos no essenciais ou substituveis

III

NE: nvel de evidncia

152

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

153

Escolha do modo de estimulao na DNS


Recomendao

Classe

NE

AAI,O/R; na presena de conduo atrioventricular AV normal

DDD,O/R, na presena de bloqueio atrioventricular (BAV) avanado

VVI,O/R em idosos, na ausncia de conduo retrgrada ventrculo-atrial (VA)

AAI,C/R com reverso automtica para DDD,C/R, na presena de BAV avanado intermitente

IIb

VVI,O/R na presena de conduo retrgrada VA; VDDO/R

III

AAI,O/R; na presena de BAV avanado

III

Ativao de sensor de variao de frequncia (SVF)


Recomendao

Classe

NE

SVF dos tipos volume minuto, movimentao e contratilidade miocrdica, respeitando-se os limites
da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida

IIa

Associao de SVF do tipo volume minuto e movimentao, respeitando-se os limites da cardiopatia,


doenas associadas e estilo de vida

IIa

SVF rpidos (de movimentao) para pacientes com insuficincia coronria obstrutiva (ICO) ou
cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (CMHO)

III

Sndrome do seio carotdeo (SSC)


Implante de MP definitivo
Recomendao

Classe

NE

Sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio
carotdeo e com resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo

IIa

Sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por morte sbita cardaca (MSC)

IIb

Resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo na ausncia de manifestaes clnicas de baixo fluxo cerebral

III

Resposta vasodepressora exclusiva, massagem do seio carotdeo, independentemente das manifestaes clnicas

III

Classe

NE

DDI,O/R

VVI,O/R

IIb

Modo de estimulao AAI,O/R

III

Sncope recorrente em situaes que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo, provocando
assistolia > 3 s documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou conduo AV

Escolha do modo de estimulao para pacientes com SSC


Recomendao
DDD,O/R com funo rate drop response

154

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

155

Bloqueio atrioventricular (BAV)


Implante de MP definitivo
Recomendao

Classe

NE

Irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou tonturas, intra ou infra-His e com agravamento por estimulao
atrial ou teste farmacolgico

IIa

Com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal

IIb

Assintomtico

III

Permanente ou intermitente, irreversvel ou por drogas necessrias e insubstituveis, independentemente do


tipo e da localizao, com sintomas hipofluxo cerebral ou IC por bradicardia

Tipo II, QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel

Flutter ou fibrilao atrial (FA) com resposta ventricular baixa, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC por
bradicardia

Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de


cirurgia cardaca ou infarto agudo do miocrdio (IAM)

IIa

Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel

IIa

BAV 1 grau

BAV 2 grau

Flutter ou FA, assintomtico, com frequncia mdia < 40 bpm em viglia, irreversvel ou por frmaco
necessrio e insubstituvel

IIa

Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel no relacionado cirurgia


cardaca ou IAM

IIb

Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel associado a arritmias ventriculares que
necessitam de tratamento medicamentoso com frmacos insubstituveis depressores da conduo AV

IIb

Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio ou atropina intravenosa (IV)

III

Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral
ou IC consequentes bradicardia

Assintomtico, consequente a IAM, persistente > 15 dias

Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente > 15 dias

Assintomtico, irreversvel, QRS largo ou intra/infra-His, ou escape infra-His

Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape

Adquirido, irreversvel, assintomtico, frequncia cardaca (FC) mdia < 40 bpm na viglia, pausas > 3
segundos e sem resposta adequada ao exerccio

Irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia

Irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva

Congnito, assintomtico, QRS largo, cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade

BAV do 3 grau (total)

156

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

157

Adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa

Irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao do n AV

Consequente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente > 15 dias, QRS estreito ou escape nodal e boa
resposta cronotrpica

IIa

Consequente cirurgia cardaca sem perspectiva de reverso < 15 dias

IIa

Congnito assintomtico, QRS estreito, m resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia
ventricular expressiva ou QT longo

IIa

Congnito, QRS estreito, boa resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia ventricular
expressiva ou QT longo

IIb

Congnito, assintomtico, QRS estreito, com frequncia apropriada para a idade e acelerao adequada ao
exerccio, sem cardiomegalia, arritmia ventricular e QT longo

III

Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra
causa reversvel

III

Bloqueio atrioventricular (BAV)


Escolha do modo de estimulao em pacientes com BAV
Recomendao

Classe

NE

DDD,O/R com DNS e trio estvel

DDD,O/R com conduo retrgrada VA

VVI,C/R com FA permanente

DDD,O/R com funo sinusal normal sem conduo retrgrada VA

IIa

VVI,C/R sem conduo retrgrada VA

IIa

VDD,O com trio estvel e funo sinusal normal

IIa

AAI,O/R; VVIO/R com conduo retrgrada VA

III

VDD,O com trio instvel ou com DNS

III

158

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

159

Bloqueio intraventricular (BIV)


Implante de MP definitivo
Recomendao

Classe

NE

Intervalo bsico eletrofisiolgico (HV) > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por
estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas, sem causa
determinada

IIa

Pacientes assintomticos com intervalo HV > 100 ms espontneo

IIa

Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com sncopes sem documentao
de BAVT paroxstico, afastadas de outras causas

IIa

Bloqueio de ramo bilateral, assintomtico

IIb

Bloqueios de ramo ou bifascicular assintomticos, de qualquer etiologia, com ou sem BAV, de 1 grau

III

Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes

Escolha do modo de estimulao no BIV


Recomendao

Classe

NE

VVI,O/R com FA permanente

DDD,O/R com DNS

DDD,O/R com funo sinusal normal sem conduo retrgrada VA

DDD,O/R com conduo retrgrada VA

IIa

VVI,O/R sem conduo retrgrada VA

IIa

VDD,O com trio estvel e funo sinusal normal

IIa

AAI,O/R

III

VVIO/R com conduo retrgrada VA

III

VDD,O com trio instvel ou DNS

III

Classe

NE

Pacientes sintomticos, com obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo (VE) em repouso ou
provocada, refratrios ao tratamento farmacolgico sem indicao primria de cardioversor desfibrilador
implantvel (CDI)

IIb

Pacientes com a forma no obstrutiva

III

Pacientes assintomticos ou controlados por tratamento farmacolgico

III

Pacientes com indicao de CDI

III

Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (CMHO)


Recomendaes para implante de MP definitivo
Recomendao

160

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

161

Sndromes neuromediadas (SNM) ou vasovagais


Recomendao

Classe

NE

Orientao sobre riscos e prognstico

Evitar fatores desencadeantes e reconhecer prdromos

Manobras de contrapresso muscular

MP definitivo, (rate drop response) para sncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo
(forma cardioinibitria)

Sncope neurocardiognica

Expanso de volemia (maior ingesto de sal; gua; dormir em tilt; exerccios fsicos)

IIa

Tilt training

IIa

MP definitivo na sncope associada a importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado


durante condio clnica espontnea (loop recorder), claramente refratrio ao tratamento com medidas
gerais e farmacolgicas

IIa

Betabloqueador para sncope com importante componente cardioinibitrio

III

Cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)


Preveno primria da morte sbita cardaca em pacientes com cardiopatia estrutural
Recomendao

Classe

NE

Frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 35% e classe funcional (CF) II-III, ou FEVE 30% e CF
I, II ou III

FEVE 40%, taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) espontnea e taquicardia ventricular


sustentada (TVS) indutvel ao EEF

Cardiomiopatia dilatada no isqumica, CF II-III, FEVE 35% e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Cardiopatia isqumica ou no isqumica, CF III-IV, FEVE 35%, QRS 120 ms, com indicao de terapia
de ressincronizao cardaca (TRC) e expectativa de vida > 1 ano

IIa

IAM > 40 dias ou cardiopatia isqumica crnica, tratamento farmacolgico timo, sem isquemia
miocrdica passvel de tratamento por revascularizao e expectativa de vida > 1 ano com:

Cardiopatia passvel de correo cirrgica ou percutnea

III

Cardiopatia isqumica e FEVE 35%

III

162

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

163

Preveno secundria da MSC em pacientes com cardiopatia estrutural


Recomendao

Classe

NE

Parada cardaca (PCR) por TV/FV de causa no reversvel, FE 35% e expectativa de vida > 1 ano

TVS espontnea com comprometimento hemodinmico ou sncope, de causa no reversvel, FE 35% e


expectativa de vida > 1 ano

PCR por TV/FV de causa no reversvel, FE 35% e expectativa de vida > 1 ano

IIa

TVS espontnea, de causa no reversvel, FE 35%, refratria a outras teraputicas e expectativa de


vida > 1 ano

IIa

Sncope de origem indeterminada com induo de TVS hemodinamicamente instvel e expectativa > 1 ano

IIa

TV incessante

III

Implante de CDI na preveno secundria de MSC em pacientes com cardiopatia estrutural

Cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)


Implante de CDI em situaes especiais
Recomendao

Classe

NE

Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica (TVPC) - Recomendaes para implante de CDI


em pacientes com TVPC
Pacientes com TVPC, sobreviventes de PCR, com expectativa de vida > 1 ano

Pacientes com TVPC com sncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador em dose mxima tolerada e
expectativa de vida de > 1 ano

IIa

Pacientes com TVPC, contraindicao para betabloqueador e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Pacientes com TVPC assintomtica, com boa resposta ao tratamento com betabloqueador

III

Sndrome de QT longo congnito (SQTLc) - Recomendaes para implante de CDI em pacientes com SQTLc
I

Pacientes com SQTLc com sncope ou TVS, apesar de betabloqueador em dose mxima tolerada e
expectativa de vida > 1 ano

Pacientes com SQTLc, ps-PCR e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Pacientes com SQTLc com contraindicao para betabloqueador e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Pacientes com SQTLc do tipo LQT2 ou LQT3 e expectativa de vida de > 1 ano

IIb

C
164

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)


Pacientes assintomticos sem diagnstico especfico por anlise gentica

165
III

Sndrome de Brugada (SB) - Recomendaes para implante de CDI em pacientes com SB


Pacientes com SB, ps-PCR e expectativa de vida > 1 ano

Pacientes com SB e alteraes ECG espontneas, sncope e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Pacientes com SB e documentao de TVS sem PCR e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Pacientes com SB e alteraes ECG induzidas por frmacos, sncope de origem indeterminada e expectativa
de vida > 1 ano

IIb

Pacientes com SB assintomticos e sem fatores de risco documentados

III

CMH 1 fator de risco maior para MSC e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Pacientes com CMH sem fatores de risco

III

Cardiomiopatia hipertrfica (CMH) - Recomendaes para implante de CDI em pacientes com CMH
CMH com FV/ TV sustentada de causa no reversvel e expectativa de vida > 1 ano

Cardiomiopatia arritmognica de ventrculo direito (CAVD) - Recomendaes para implante de CDI em pacientes com CAVD
CAVD com FV/ TV sustentada de causa no reversvel e com expectativa de vida > 1 ano

CAVD com doena extensa, com envolvimento do VE e histria familiar de MSC em 1 ou mais membros, ou
sncope de origem no determinada e com expectativa de vida > 1 ano

IIa

CAVD assintomticos, sem fatores de risco

III

Ressincronizador cardaco (RC)


Implante de ressincronizador cardaco
Recomendao

Classe

NE

FE 35%, ritmo sinusal, IC CF III ou IV, tratamento otimizado e QRS > 150 ms

FE 35%, ritmo sinusal, IC CF III ou IV, tratamento otimizado, QRS 120 a 150 ms e comprovao de
dissincronismo por mtodo de imagem

FE 35%, IC CF III ou IV, tratamento otimizado, dependentes de MP convencional, com QRS > 150 ms
ou com dissincronismo documentado por mtodo de imagem

IIa

FE 35%, FA permanente, IC CF III ou IV, tratamento otimizado e QRS > 150 ms

IIa

FE 35%, FA permanente, IC CF III ou IV, tratamento otimizado e QRS de 120 a 150 ms com
comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem

IIa

FE 35%, ritmo sinusal, IC CF III ou IV, tratamento otimizado e QRS < 120 ms com comprovao de
dissincronismo por mtodo de imagem

IIb

Pacientes com indicao de MP quando a estimulao ventricular imprescindvel, FE 35% e IC CF III ou IV

IIb

Pacientes com cardiomiopatia dilatada e IC sob tratamento no otimizado ou com boa resposta
teraputica, independentemente da presena de distrbio de conduo

III

166

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

167

Recomendaes especiais
Remoo de cabo-eletrodo do DCEI
Remoo de cabo-eletrodo de DCEI
Recomendao

Classe*

Sepse, inclusive endocardite, decorrente de infeco do sistema de estimulao ou quando pores intravasculares
do cabo-eletrodo no podem ser assepticamente isoladas da loja

Arritmias graves secundrias a fragmentos de cabo-eletrodo retidos

Cabo-eletrodo, fragmento ou parte de ferramenta de remoo retidos com risco de vida

Eventos tromboemblicos importantes, provocados por fragmentos ou cabo-eletrodo retido

Obstruo de todos os acessos venosos em casos de implante de novo cabo-eletrodo transvenoso

Cabo-eletrodo que interfere no comportamento do DCEI implantado

Infeco de loja, eroso de pele sem a poro transvenosa, quando o cabo-eletrodo pode ser isolado e retirado por
inciso limpa, totalmente isolada da regio infectada

IIa

Infeco no identificada por avaliao minuciosa

IIa

Dor crnica na loja do DCEI ou insero do cabo-eletrodo com srio desconforto, no controlvel com medicao
ou sem remoo do cabo-eletrodo

IIa

Cabo-eletrodo que interfira no tratamento de neoplasia

IIa

Leso traumtica na insero do cabo-eletrodo, cuja presena implique dificuldade para a reconstruo da leso

IIa

Cabo-eletrodo que prejudique a via de acesso para a instalao de outro DCEI

IIa

Cabo-eletrodo considerado sem funo, em paciente jovem

IIa

Calcificao visvel radiografia do trax, envolvendo o cabo-eletrodo no trio ou veia cava superior

IIb

Impossibilidade de contar com o equipamento necessrio

IIb

Paciente sem condies para toracotomia de salvamento

IIb

Conhecimento prvio de que o eletrodo est fora do sistema venoso

IIb

Condies em que o risco da remoo maior que o benefcio

III

Cabo-eletrodo nico abandonado em paciente idoso

III

Cabo-eletrodo ntegro reutilizvel em eventual troca de gerador, com histrico confivel

III

*Nveis de evidncia: informao no contemplada no documento original.

168

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) (2007)

Interferncia sobre o DCEI


Classificao de interferncia eletromecnica (IEM) sobre DCEI, grau de risco e recomendaes
Aceitvel - segura e inofensiva, no h riscos de provocar danos
Aceitvel com riscos: pode provocar danos e no h consenso sobre riscos e segurana, mesmo sob cuidados especficos de
proteo
Inaceitvel: consenso geral de que so prejudiciais e, exceto em condies muito especiais, so proibitivas
Aceitvel

iPod MP3

Eletrodomsticos em geral

Eletrocautrio

Escadas rolantes e portas automticas

Radiao teraputica

Automveis, nibus, avies, motocicletas

Desfibrilao externa

Aceitvel com riscos


Colches magnticos e mini-ms (Neodymium-ironboron, por
exemplo, fecho de colar)
Telefones celulares, telefones sem fio, blue tooth, walkie talkie,
wireless ou Wi-Fi
Antenas de telefonia celular

Ablao por radiofrequncia (RF) e mapeamento


eletroanatmico magntico
Litotripsia
Aparelhos que produzem vibrao mecnica
Sistemas de deteco de metais e antifurto
Estimulao transcutnea, eletroacupuntura

169

Radares de navegao, radares militares

Esportes e esforos fsicos em geral

Torres de transmisso de energia eltrica

Mecnico de automveis

Campos eletromagnticos por grandes fontes, amplificadores


de som e caixas acsticas de grande porte

Aparelho de diatermia dental

Campos eletromagnticos por subestaes de transformao


e linhas de transmisso de alta tenso so locais de intenso
campo eletromagntico
Profissional da rea de montagem de TV e de equipamentos
de solda por radiofrequncia

Secador de cabelo
Inaceitvel
Ressonncia nuclear magntica
Medidor de gordura corporal

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


170

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

Realizao

Sociedade Brasileira de Cardiologia e Departamento de


Cardiogeriatria

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Editores

Cludia F. Gravina, Ronaldo F. Rosa


Roberto A. Franken

Grupos de Trabalho

Grupo I - Preveno de fatores de risco/ Doena na mulher/


Doena aterosclertica no coronariana: Coordenadores:
Cludia F. Gravina, Roberto Franken, Nanette Wenger;
Participantes: Alexandre Pieri, Alvaro Avezum, ngela H. Sichinel,
Aristoteles C. Alencar Filho, Carlos C. Magalhes, Elizabeth R.
Duarte, Jairo Borges, J. Bonifcio Barbosa, Jorge Amorim, Gustavo
Oliveira, Otvio Gebara, Marcelo Bertolani, Marcia P. Makdisse,
Mrio Issa, Neire N. F. Arajo, Rafael Luna, Ricardo Vivacqua,
Stela Grespan, Nilo Izukawa. Grupo II - Insuficincia cardaca:
Coordenadores: Elizabete Viana de Freitas, Michel Batlouni,
Michel Rich; Participantes: Ablio Fragata, Antonio Carlos
Carvalho, Argemiro Scatolini Neto, Augusta L. Campos, Felcio

171

Savioli Neto, Fernando Bacal, Giselle Rodrigues, Luis Antonio


Almeida Campos, Teresa Cristina Rogrio da Silva. Grupo III Insuficincia coronariana aguda e crnica: Coordenadores:
Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Daniel Forman; Participantes:
Abraho Afiune Neto, Amanda M. R. Sousa, A. C. Sobral Sousa,
Ari Timerman, Carlos Vicente Serrano, Cludio Tinoco Mesquita,
Dikran Armaganijan, Fausto Feres, Ibraim Pinto, Jos Carlos
Nicolau, Jos Carlos R. Iglzias, Jos Ribamar Costa, Josmar
C. Alves, Joo Rossi, Leopoldo Piegas, Luis Antonio Machado
Cesar, Luis Alberto Mattos, Luis Fernando Tanajura, Noedir Stolf,
Otvio Coelho, Rodrigo Barretto, Roberto R. C. Giraldez, Rui
Ramos, Khalil Mohalen. Grupo IV - Arritmia cardaca/ Marcapasso/ Desfibriladores: Coordenadores: Martino Martinelli,
Silvio Carlos Santos; Participantes: Angela Cristina Santos, ngelo
Paola, Adalberto Lorga, Antonio Cludio Nobrega, Cludio
Cirenza, Dalmo Moreira, Denise Hachul, Eduardo Saad, J. Carlos
Pachon, Leandro Zimerman, Paulo Medeiros, Renata Castro, Silas
Galvo Filho. Grupo V - Valvulopatias: Coordenadores: Gilson
Soares Feitosa, Zilda Machado Meneghello; Participantes: Alvaro
Cattani, Antonio Felipe Simo, Csar Esteves, Fernando Medeiros,
Ilnei Pereira Filho, Pablo Pomerantzef, Roberto Gamarky,
Roney Sampaio, Max Grinberg, Ceclia M. Quaglio Barroso,
Zilda Machado Meneghelo. Grupo VI - Hipertenso arterial:

Voltar ao Sumrio

Coordenadores: Ronaldo Rosa, Maurcio Wajngarten, Jeanne Wei;


Participantes: Airton P. Brando, Almir Adena, Andria A. Brando,
Antonio A. Cavalieri, Antonio Travessa, Brivaldo Markman, Celso
Amodeo, Flvio Borelli, Jssica Garcia, Joo Batista Serro-Azul,
Kerginaldo Torres, Mrcia Holanda, Mrcia Cristina Silva, Marcos
Motta, Mauro Gonalves, Oswaldo Passarelli, Paulo Toscano,
Ricardo Maia, Rui Povoa, Roberto D. Miranda. Comisso de
redao: Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Cludia F. Gravina,
Daniel Forman, Elizabete Viana de Freitas, Gilson Feitosa, Jeanne
Wei, Martino Martinelli, Mauricio Wajngarten, Michel Batlouni,

Michel Rich, Nanette Wenger, Roberto A. Franken, Roberto D.


Miranda, Ronaldo F. Rosa, Roney Sampaio, Silvio Carlos Santos,
Zilda Meneghello.

Referncia

Esta diretriz deve ser citada como: Gravina CF, Rosa RF, Franken RA,
Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010;
95(3 supl.2):1-110

Grupo I
I - Preveno dos principais fatores de risco:
1 - Diabetes
Recomendao

Classe

NE

Mudana de estilo de vida e controle de fatores de risco

Controle glicmico para prevenir complicaes

Meta de HbA1c: < 7% para idosos saudveis e 8% para idosos frgeis


ou expectativa de vida < 5 anos

NE: nvel de evidncia


172

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

173

Grfico 1 - Sequncia teraputica para manejo do DM tipo 2 segundo glicemia de jejum


Glicemia de Jejum

< 110 mg/dl

HbA1c
normal

HbA1c
aumentada

Manter
conduta

Metformina
ou gliptina ou
glitazona
Resposta inadequada

Acarbose ou glinida

110-150

151-270 Sintomas

> 270 Sintomas

Metformina ou
gliptina ou glitazona

Metformina ou gliptina ou
glitazona + sulfonilureia

Insulina +
sensibilizador de
insulina

Resposta inadequada

Resposta inadequada

Acrescentar gliptina
ou 2o sensibilizador ou
glinida ou acarbose

Acrescentar 2o sensibilizador

Resposta inadequada

Adicionar
Sulfonilureia

Resposta inadequada

Adicionar insulina

2 - Tabagismo
Recomendao
O abandono do tabagismo indicado
Utilizao de abordagem multidisciplinar
Adesivos transdrmicos ou goma de mascar de nicotina e/ou bupropiona podem ser utilizados

Classe

NE

IIa

3 - Obesidade
Recomendao

Classe

NE

Classe

NE

IIa

Critrios diagnsticos em idosos: Peso normal: IMC 18,5-27; Sobrepeso: IMC > 27-29,9; Obesidade: IMC >30;
Circunferncia abdominal: 102 em homens e 88 em mulheres;
Relao cintura-quadril: em homens > 0,99 cm; mulheres >0,97 cm.
Dieta hipocalrica e exerccio fsico precedido por avaliao mdica
4 - Sedentarismo/Atividade fsica
Recomendao
Recomenda-se exerccio fsico
Avaliao pr-exerccio: Exame clnico e ECG. (I, C); ecocardiograma, teste de esforo ou cintilografia
miocrdica em paciente de mdio risco ou em exerccio moderado a intenso

174

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

175

5 - Dislipidemia
Meta de LDL-c em idosos com um fator de risco: 130 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 130-159 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento farmacolgico: 160 mg/dL
Meta de LDL-c em idosos de alto risco: 100 mg/dL
Idoso de alto risco identificado pela presena de multiplos FR:
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento farmacolgico: 100 mg/dL
Meta de LDL-c em idosos de risco muito alto: 70 mg/dL
Idoso de risco muito alto identificado pela presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como
diabetes ou tabagismo; ou com sndrome coronria aguda:
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 70-99 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento: 100 mg/dL
Meta de HDL-c: > 40 mg/dL
Meta de triglicridios: 150 mg/dL

Recomendao

Classe

NE

Dieta e atividade fsica para dislipidemia

Estatina se LDL elevado para preveno primria e secundria

Atividade fsica e niacina se HDL-c reduzido isolado

IIa

Estatinas se LDL-c elevado e triglicerdios < que 400 mg/dL

IIa

Fibratos se triglicerdios em jejum > 400 mg/dL

IIa

Classe

NE

Considera-se como fator agravante quando houver aumento da espessura


ntima-mdia da cartida, sem obstrues acima de 50% com elevao da
categoria de risco superior

IIa

Escore de clcio

Escore zero associa-se possibilidade nula da ocorrncia de evento. Se o


escore de clcio for acima > 400, o paciente deve ser considerado alto risco e
tratado agressivamente

IIa

ndice tornozelo-braquial

ndice tornozelo-braquial < 0,9 associa-se a maior risco de complicaes


cardiovasculares, como morte e IAM. Recomenda-se pesquisa desse ndice
em idosos

IIa

6 - Pesquisa de aterosclerose subclnica


Recomendao
Ultrassonografia das
artrias cartidas

Obstruo da cartida > 50% determina aterosclerose significativa e, portanto,


alto risco de eventos coronrios

176

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)


Aneurisma de aorta
abdominal

Determina alta probabilidade de doena aterosclertica em outros territrios.


Recomenda-se ultrassom de abdome para aqueles que tm exame clnico sugestivo
e a cada 5 anos para: (1) todos os homens entre 60-85 anos; (2) mulheres de 60-85
anos com FR cardiovascular; (3) homens ou mulheres > 50 anos com histria familiar
de aneurisma de aorta abdominal

PCR de alta sensibilidade

177

IIa

til em pacientes de risco intermedirio (entre 10%-20%) para melhorar a


estratificao de risco

Monitorizao de efeitos da teraputica ao longo do tempo em preveno


primria ou secundria com base na PCR so insuficientes

III

II - Doena cardiovascular na mulher


Preveno cardiovascular em mulheres
Recomendao

Classe

NE

Abandono do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, reabilitao para idosas que apresentaram
evento cardiovascular

Dieta rica em frutas, fibras e vegetais; o consumo de peixe deve ser feito > 2 vezes por semana. Gorduras
saturadas em, no mximo, 10% da energia total diria e gorduras trans-saturadas devem ser evitadas. O
consumo de lcool deve ser limitado a, no mximo, 1 dose por dia

Ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol e, portanto, pode ser considerada
como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia.

IIa

cidos graxos mega-3: Podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em
substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes.

IIb

cido acetilsaliclico (AAS) 75-325 mg/dia em todas as mulheres de alto risco

Clopidogrel 75 mg/dia em todas as mulheres de alto risco com intolerncia ao AAS

AAS em todas as mulheres > 65 anos, se os riscos de sangramento digestivo forem menores que o risco de
acidente vascular cerebral

IIa

Suplementos antioxidantes - vitaminas C, E e betacaroteno

III

AAS em mulheres < 65 anos

III

Teraputica de reposio hormonal (TRH) em mulheres idosas: > 60 anos no se indica TRH. Para aquelas que estejam em uso prvio de TRH, recomendase, a partir dos 60 anos, que seja realizada tentativa de suspenso a cada 6 meses at a retirada com sucesso

178

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

179

III - Doena aterosclertica no coronariana


A - Doena carotdea assintomtica
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com estenose de 70%-99% podem ser indicados para endarterectomia (EAC)

Pacientes com estenose de cartida interna 80%, de alto risco para AVE, com contraindicaes para
endarterectomia, podem ser considerados para angioplastia

II

No se recomenda interveno em cartida externa, exceto em casos selecionados

III

No se recomenda interveno em indivduos com estenose de cartida interna < 70% (comprovado por 2
mtodos) e baixo risco de evento cerebrovascular por aterosclerose

III

No se recomenda ATC em pacientes com estenose assintomtica da cartida interna e leso < 80%

III

B - Doena carotdea sintomtica (evento isqumico cerebral h < 6 meses.)


Recomendao

Classe

NE

Recomenda-se endarterectomia em sintomticos com estenose de 70%-99% realizada apenas em centros


com taxa de complicaes perioperatrias (AVE ou morte) < 6%

Recomenda-se EAC em estenose de 50%-69%, principalmente para homens com sintomas hemisfricos
recentes e placas complexas

Recomenda-se que a EAC seja executada preferencialmente em at 2 semanas aps o evento isqumico
cerebral agudo

IIa

Recomenda-se angioplastia com estenose > 70%. Deve ser indicada preferencialmente em estenose
carotdea sintomtica grave e de alto risco para EAC, estenose cirurgicamente inacessvel, reestenose aps
EAC, estenose ps-radiao e pacientes com traqueostomia ou esofagostomia

IIb

No se recomenda EAC para estenose < 50%

III

180

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

181

C - Aneurisma de aorta torcica (AAT)


Recomendao
Recomenda-se controle agressivo da PA e da dislipidemia

Classe

NE

IIa

Tomografia computadorizada, em todos os indivduos com suspeita de AAT e que no apresentem


contraindicaes para uso de contraste, para diagnstico e controle evolutivo; diagnstico em quadros de
ruptura e disseco

Ressonncia magntica para diagnstico e controle dos AAT, nos casos em que a tomografia est
contraindicada por alergia ao contraste iodado

Ecocardiografia transtorcica em todos os portadores de AAT, para avaliao da anatomia das valvas e da
funo ventricular esquerda; diagnstico da AAT e seguimento evolutivo

Ecocardiografia transesofgica para diagnstico das dores torcicas, visualizao de lceras penetrantes de
aorta, hematomas e disseces agudas de aorta torcica

Aortografia em pacientes direcionados a endoprteses vasculares

Idosos portadores de AAT ascendente com dimetro > 5,5 cm

Idosos portadores de AAT ascendente com dimetro > 5,0 cm, se houver crescimento anual > 1,0 cm ou
semestral > 0,5 cm

Betabloqueadores podem ser usados para reduzir a velocidade de expanso do AAT

Tratamento cirrgico em idosos assintomticos

Idosos portadores de AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 5,0 cm ou
progresso das dimenses > 0,5 cm/ano

Idosos com AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 4,5 cm e
insuficincia artica associada

No se deve realizar cirurgia em indivduos com curta expectativa de vida ou com graves comorbidades que
possam elevar o risco cirrgico a nveis proibitivos, sem a anuncia do paciente

III

No se deve realizar ressonncia magntica na fase de disseco aguda e em pacientes claustrofbicos,


portadores de marca-passo definitivo ou temporrio e de implantes metlicos cerebrais

III

Aos portadores de AAT com sintomas de dor ou compresso de estruturas adjacentes

Aos portadores de AAT associado insuficincia artica sintomtica

Aos pacientes com AAT e histria de embolia por trombo mural

Pacientes com rotura ou disseco de aneurisma de aorta do tipo A de Stanford (disseco da aorta
ascendente) devem ser submetidos cirurgia de imediato

IIb

Tratamento cirrgico em idosos sintomticos

Pacientes com disseco crnica de AAT descendente, com complicaes e com anatomia favorvel,
podem obter benefcio com procedimentos abertos convencionais ou endovasculares

182

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

183

D - Aneurisma de aorta abdominal (AAA)


Recomendao

Classe

NE

Correo cirrgica em homens com AAA infra ou justarrenal >5,5 cm e mulheres com AAA > 5,0 cm

Submeter homens com AAA infrarrenal entre 4,0-5,4 cm e mulheres com 4,0-4,9 cm USG ou TC a cada
6-12 meses para detectar expanso do aneurisma

Correo cirrgica com AAA > 5,0 cm com > 1,0 cm por ano ou > 0,5 cm por semestre

Idosos assintomticos

A correo cirrgica pode ser benfica aos homens portadores de AAA infrarrenal ou justarrenal com
dimetros entre 5,0-5,4cm

IIa

Cirurgia em idoso com AAA suprarrenal ou toracoabdominal tipo IV, > 5,5 cm. recomendvel monitorar
por USG a cada 2 anos com dimetro < 4,0 cm

IIa

Cirurgia em pacientes com AAA sintomtico, independentemente do dimetro do aneurisma

Correo cirrgica aberta dos AAA infrarrenal em pacientes com risco cirrgico baixo ou mdio. Em
pacientes submetidos cirurgia endovascular do AAA infrarrenal, realizar exames de imagem peridicos, para
monitorar vazamentos ou a reduo e estabilidade do saco aneurismtico excludo

justificvel indicar correo endovascular de AAA infrarrenal em pacientes de alto risco para cirurgia aberta.
A correo endovascular de AAA infrarrenal pode ser considerada em indivduos de baixo ou mdio risco
cirrgico. Os betabloqueadores podem ser considerados no tratamento clnico dos pacientes com AAA, a fim
de reduzir seu grau de expanso

IIa

Idosos sintomticos

E - Doena arterial perifrica de membros inferiores


Recomendao

Classe

NE

IIa

Controle agressivo do diabetes (hemoglobina glicada A1c < 7%.)

Orientar nos cuidados com ps: calados adequados, podiatria, inspeo diria, uso de
hidratantes tpicos e tratamento imediato de leses de pele

Tabagismo

Orientao sobre interrupo do tabagismo e encaminhamento a programa de


apoio,terapia comportamental e farmacolgica (nicotina e bupropiona)

Dislipidemia

Modificao diettica e estatinas para controle de colesterol

IIa

Rastreamento da DAP
Anamnese

Pesquisar dificuldade de marcha, claudicao, dor isqumica em repouso e feridas que


no cicatrizam, em indivduos com 65-69 anos com pelo menos 1 fator de risco e em
todos os idosos com mais de 70 anos

ITB (manual ou
ausculta com Doppler)

Realizar exame dos membros inferiores e medida do ITB, na populao de risco para
DAP, listada no item VII, visando a tratamento para reduo do risco de infarto do
miocrdio, acidente vascular cerebral e morte

Controle de fatores de risco


Diabetes

Estatina, fibratos e/ou niacina para baixar triglicrides e aumentar HDL-c


Hipertenso arterial

Presso arterial < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg, na presena de diabetes,
insuficincia renal

184

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)


Hipertenso arterial

Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e diurticos tiazdicos para iniciar


o tratamento da hipertenso

185
I

IIa

AAS 75 a 325 mg para reduzir risco cardiovascular em portadores de DAP

Clopidogrel (75 mg/dia) como alternativa ao AAS. Nos casos nos quais o clopidogrel no
possa ser utilizado, usar ticlopidina (500 mg/dia)

Anti-plaquetrio

Terapia antiplaquetria no pr-operatrio da cirurgia ou procedimento endovascular para


tratamento da DAP. Manter indefinidamente

Estatinas

Estatina em DAP para atingir LDL-c < 100 mg/dL

Estatina para pacientes com DAP e doena arterial em outro territrio (coronrio,
crebro-vascular etc.) para atingir LDL-colesterol < 70 mg/dL

Betabloqueadores no esto contraindicados em portadores de DAP na ausncia de


isquemia grave do membro
Reduo risco CV
Anti-plaquetrio

Inibidores da ECA

Pode ser usado para reduzir evento cardiovascular em DAP sintomtica

Pode ser usado para reduzir evento cardiovascular em DAP assintomtica

Tratamento da claudicao intermitente


Exerccios
supervisionados

Programa de exerccios preferencialmente supervisionado deve fazer parte do tratamento


inicial da claudicao intermitente

Exerccios
supervisionados

Programas mais efetivos utilizam treinamento em esteira ou caminhada em pista, de


intensidade suficiente para provocar claudicao, seguidos por repouso e recomeo
do exerccio. Sesses de 30 a 60 minutos, 3 vezes por semana, por no mnimo 12
semanas

Cilostazol

Cilostazol 100 mg duas vezes ao dia para alvio de claudicao, melhora da capacidade
funcional. Contraindicao: insuficincia cardaca

186

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

187

Grupo II - Insuficincia cardaca no idoso


Disfuno sistlica: tratamento no farmacolgico
Recomendao

Classe

NE

Em hiponatremia dilucional (Na < 130 mEq/L), a restrio hdrica necessria

IIa

Restrio de sdio: dieta com 4,0 g de NaCl alvo para insuficincia cardaca leve e moderada. Dieta com 2,0 g
de NaCl deve ser restrita aos casos mais graves

IIa

lcool deve ser evitado

IIa

Classe

NE

IIa

Nutrio e monitorao do peso corpreo

Atividade fsica: importante atentar para os riscos da imobilidade em idosos pela possibilidade de
complicaes, como declnio da capacidade funcional, perda dos reflexos vasomotores posturais, atrofias
musculares, osteoporose, reteno urinria, obstipao intestinal e infeces pulmonares
Imunizao: Os idosos com IC crnica devem ser imunizados contra influenza e pneumococo
Disfuno sistlica tratamento farmacolgico
Recomendao
Digitlicos: primeira linha no tratamento da IC associada FA
Digitlicos: Em pacientes com ritmo sinusal, til para melhorar os sintomas, bem como reduzir as
hospitalizaes por IC

Inotrpicos no digitlicos: agonistas beta-adrenrgicos (dobutamina) e inibidores da fosfodiesterase


(milrinone), utilizados por curto prazo, podem ser teis em algumas condies: IC aguda, sndrome de baixo
dbito, aps IAM, aps cirurgia de revascularizao miocrdica e IC refratria ao tratamento convencional

IIb

Diurticos: so os nicos capazes de controlar a reteno de fluidos e o balano de sdio na IC

A espironolactona deve ser considerada em IC III/IV, com potssio < 5,0 mEq/L e creatinina < 2,5 mg/dL para
homens e 2,0 para mulheres. recomendao III C no haver uso concomitante, especificamente em idosos,
de 3 drogas: IECA, BRA e inibidores de aldosterona

III

Inibidores da ECA - devem ser iniciados em todos os pacientes sem contraindicaes

Indicao em portadores de IC crnica com disfuno sistlica com intolerncia aos IECA ou em
substituio aos IECA

A associao IECA/BRA no deve ser usada rotineiramente

III

Betabloqueadores: Devem ser usados em pacientes com IC crnica, CF II/IV, FE < 0,40, estveis e com doses
adequadas de diurticos, alm dos IECA, com ou sem digital

Vasodilatadores: em pacientes que no podem usar IECA ou BRA

IIa

Vasodilatadores: As diretrizes tambm recomendam o uso da associao para reduzir hospitalizaes por IC

IIa

Vasodilatadores: Aumentar a funo ventricular e a tolerncia ao exerccio

IIa

Bloqueadores dos receptores de angiotensina II:

188

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

189

Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP)


Recomendao

Classe

NE

Controle adequado da HAS

Controle da frequncia ventricular em pacientes com FA

Diurticos para o controle da congesto pulmonar e edema perifrico

Revascularizao miocrdica aconselhvel em pacientes com ICFEP e doena arterial coronria, cuja isquemia
miocrdica comprovada seja a causa de alteraes da funo cardaca

IIa

A restaurao do ritmo sinusal em pacientes com FA poder melhorar os sintomas

IIb

O uso de betabloqueadores, IECA, BRA ou antagonistas de canal de clcio em hipertensos controlados pode ser
eficaz para minimizar os sintomas

IIa

O uso de digital no est bem estabelecido, exceto em presena de FA com alta resposta

IIb

Tratamento de pacientes com ICFEP

Anticoagulantes
Na existncia de FA no ocasionada por valvopatias, o risco de tromboembolismo deve ser calculado pelo escore CHADS 2 em que se
atribui uma pontuao a cada um dos seguintes fatores: insuficincia cardaca -1; HAS -1; idade > 75 anos -1; diabetes -1; antecedentes
de AVE e/ou AIT -2.
Os resultados avaliam o risco de eventos/pacientes/ano:
0 1: risco baixo e no h necessidade de anticoagulao oral;
2 3: risco moderado e necessidade de anticoagulao oral;
4 6: risco alto e necessidade de anticoagulao oral (IIa, C).
Antiarrtmicos
Recomendao

Classe

NE

IIa

Quando se opta pelo controle da frequncia cardaca e h disfuno sistlica, deve-se utilizar betabloqueadores
(carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) e/ou digoxina

Na presena de ICFEP e FA, o controle da frequncia pode ser obtido com bloqueadores dos canais de clcio
(no diidropiridnicos) e/ou digoxina

Na presena de arritmia ventricular complexa, o tratamento farmacolgico, quando indicado, deve ser feito
com amiodarona

Na IC com FA, a reverso, quando indicada, deve ser feita com amiodarona, e para prevenir sua recorrncia

190

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

191

Marca-passo/ Ressincronizador/ Desfibrilador


Recomendao

Classe

NE

FE < 35%, QRS > 0,12 segundos e ritmo de fibrilao atrial para o tratamento da ICC em classe
funcional III ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima

IIa

FE < 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial em pacientes que esto recebendo terapia
farmacolgica tima e tm dependncia de estimulao ventricular

IIa

FE < 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial em pacientes que esto recebendo terapia
farmacolgica tima e que sero submetidos a implante de MP definitivo ou desfibrilador
implantvel, cuja dependncia de estimulao ventricular previsvel

IIb

O ressincronizador no est indicado em pacientes assintomticos com reduo da frao de


ejeo na ausncia de outra indicao de estimulao ventricular

III

O ressincronizador cardaco no est indicado em pacientes cujo estado funcional e expectativa


de vida esto limitados por doena no cardaca

III

Indicaes para ressincronizador cardaco


FE < 35%, QRS > 0,12 segundos e ritmo sinusal, para o tratamento da ICC em classe funcional III
ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima

Grupo III - Doena arterial coronariana aguda e crnica


I - Angina estvel (AE)
Solicitao de teste ergomtrico (TE)
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com probabilidade intermediria de AE e ECG normal e capazes de realizar o exame

Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria para DAC, incluindo os portadores de bloqueio completo
de ramo direito ou depresso do segmento ST < 1,0 mm em repouso

Avaliao seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular

IIa

Avaliao da teraputica farmacolgica

IIa

Pacientes com baixa probabilidade pr-teste, para avaliao para atividade fsica

IIb

Pacientes com alta probabilidade pr-teste, para estratificao de risco

IIb

Pacientes em uso de digoxina com depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

Pacientes com critrios eletrocardiogrficos de HVE e depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

Investigao de alteraes da repolarizaco ventricular no ECG de repouso

IIb

Pacientes com sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW), em uso de MP, depresso do ST > 1,0 mm ou
bloqueio completo do ramo esquerdo

III

Pacientes incapazes de realizar o exame

III

C
192

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

193

Solicitao do ES, CM e RM
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste para DAC que apresentem WPW ou
depresso do ST > 1,0 mm no ECG de repouso

Pacientes com revascularizao miocrdica prvia

ES, CM e RM com estresse farmacolgico em pacientes com probabilidade intermediria de DAC


e incapazes de se exercitar

IIb

Pacientes com baixa ou alta probabilidade pr-teste para DAC que apresentem WPW ou
depresso do ST > 1,0 mm no ECG de repouso
Pacientes com probabilidade intermediria de DAC, em uso de digoxina e depresso do ST < 1,0 mm

IIb

Portadores de HVE, com depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

Angiotomografia computadorizada de artrias coronrias (angioTC)


Angiotomografia de coronria
Recomendao

Classe

NE

Exames no invasivos com resultados discordantes

IIa

Idosos, com dificuldades de realizar esforo fsico e comorbidades que limitam a realizao de outros exames
indutores de isquemia

IIa

Pacientes com comprometimento da funo renal

III

Rastreamento de idosos assintomticos

III

Paciente no candidato revascularizao pela gravidade de suas comorbidades

III

Cinecoronariografia
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com AE possvel ou estabelecida que sobreviveram morte sbita ou apresentam taquicardia
ventricular sustentada

Pacientes com testes no invasivos de alto risco para leso de tronco de coronria esquerda ou de
doena multiarterial

Pacientes com AE classe III ou IV (CCS) com resposta inadequada teraputica medicamentosa

Pacientes com ICC e AE ou isquemia

C
194

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

195

Idosos que requerem cirurgia de valva cardaca

Pacientes com AE ou equivalentes anginosos recorrentes dentro de 9-12 meses da interveno coronria percutnea

IIa

Pacientes com diagnstico impreciso de DAC aps teste no invasivo, no qual o benefcio da confirmao
diagnstica suplanta os riscos e custos do exame
Pacientes com alta probabilidade de DAC, que no conseguem realizar teste no invasivo

IIa

Pacientes com hospitalizaes recorrentes por dor precordial, nos quais se julga necessrio um diagnstico definitivo

IIb

Pacientes portadores de comorbidades significativas, nos quais o risco do exame suplanta seu benefcio e ou
baixa expectativa de vida

III

Paciente recusa revascularizao

III

Tratamento farmacolgico da angina estvel


Recomendao

Classe

NE

Controle rigoroso de fatores de risco (ver Grupo I Preveno)

Aspirina para todos os pacientes, sem contraindicaes: 75-162 mg por dia

Clopidogrel ou ticlopidina em pacientes intolerantes ou alrgicos aspirina

Betabloqueadores como terapia inicial na ausncia de contraindicaes em portadores de IAM prvio ou sem
antecedentes de IAM

IECA devem ser prescritos para pacientes com FE < 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito

BRA para pacientes intolerantes a IECA, FE < 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito

Estatina em pacientes com DAC para atingir meta de LCL-c 100 mg/dL em idoso de alto risco (identificado
pela presena de mltiplos fatores de risco) ou 70 mg/dL em idoso de risco muito alto (identificado pela
presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como diabetes ou tabagismo, ou
com sndrome coronariana aguda)

Nitrato sublingual para alvio ou preveno de sintoma anginoso

IECA para pacientes com DAC sem disfuno ventricular, hipertenso arterial ou diabetes melito

IIa

Nitrato oral de longa durao para pacientes cuja angina no controlada com betabloqueador

IIa

Diltiazem ou verapamil para pacientes com AE que no podem utilizar betabloqueador

IIa

Bloqueador de clcio diidropiridnico de ao prolongada quando a monoterapia com betabloqueador no


suficiente para controlar AE

IIa

Agentes metablicos (trimetazidina) em AE no controlada com agentes antianginosos convencionais

IIa

196

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

197

II - Sndrome isqumica miocrdica instvel sem supradesnvel segmento ST (SIMI-SEST)


Solicitao de ECG
Recomendao

Classe

NE

Deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos aps a entrada na emergncia com
desconforto precordial, equivalentes anginosos ou outros sintomas sugestivos de SIMI

Se o exame inicial no for diagnstico, repetir aps 4 e 8 horas da admisso, ou a qualquer momento
em instabilidade hemodinmica ou precordialgia recorrente

So recomendveis derivaes suplementares (V7-V9) naqueles com ECG inicial no diagnstico

IIa

Monitorizao ECG contnua por 12 horas nos pacientes com ECG inicial no diagnstico

IIa

Solicitao de exames laboratoriais


Recomendao

Classe

NE

Marcadores de leso miocrdica devem ser solicitados em todos na admisso e repetidos pelo
menos 1 vez, aps 6-9 horas (preferencialmente aps 9-12 horas do incio dos sintomas), caso a 1
dosagem seja normal ou discretamente elevada

CPK-MB massa e troponinas so os marcadores de escolha

Solicitao de TE
Recomendao

Classe

NE

Idosos com SIMI-SEST de baixo risco (clnica e ECG) e com marcadores normais, em condies de
realizar o exerccio, devem ser encaminhados para TE aps 9 horas (idealmente at 12 horas) em
regime ambulatorial

Idosos com SIMI-SEST antes da alta hospitalar no submetidos a procedimentos invasivos para
estratificar o risco e prescrever atividade fsica

Em idosos com SIMI-SEST no estabilizados clnica ou hemodinamicamente ou com persistentes


alteraes eletrocardiogrficas ou marcadores de necrose no normalizados

III

Solicitao de cinecoronariografia
Recomendao

Classe

NE

Realizao da cinecoronariografia em pacientes com risco intermedirio e alto

Pacientes encaminhados para estratgia conservadora com testes indutores de isquemia alterados
na alta hospitalar

Pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (insuficincia respiratria,


renal, heptica, cncer de prognstico fechado); e pacientes que, a priori, recusam perspectivas de
tratamento por revascularizao miocrdica

III

198

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

199

Tratamento farmacolgico da SIMI SEM supradesnvel do segmento ST


Recomendao

Classe

NE

Aspirina em todos os pacientes sem contraindicaes

Clopidogrel para pacientes intolerantes ou alrgicos aspirina

Adio de clopidogrel aspirina em pacientes de risco intermedirio ou alto

Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (abciximab ou tirofiban) em adio aspirina em pacientes de alto risco em
que se adote estratgia invasiva precoce quando se optar por no ministrar tienopiridnicos

Heparina no fracionada ou de baixo peso molecular em todos os pacientes

Betabloqueador oral a todos os pacientes com risco intermedirio ou alto

IECA para pacientes com risco intermedirio ou alto com DM, hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda

Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes com risco intermedirio ou alto com diabetes melito,
hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda e contraindicao IECA

Diltiazem ou verapamil para pacientes com risco intermedirio ou alto em casos de contraindicao
aos betabloqueadores

Nitrato via sublingual e intravenosa em pacientes com dor recorrente, hipertenso arterial ou insuficincia cardaca

Estatina a todos os pacientes

Oxigenioterapia na presena de desconforto respiratrio e SpO2 < 90%

Morfina na persistncia de dor

Tirofiban em pacientes de alto risco em que se adote estratgia conservadora quando se optar por no
ministrar tienopiridnicos

IIa

No mudar de uma heparina para outra e no realizar uso alternado ou concomitante de heparina no
fracionada e de baixo peso molecular

IIa

IECA para pacientes com risco intermedirio ou alto sem diabetes melito, hipertenso arterial ou disfuno
ventricular esquerda

IIa

Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes com risco intermedirio ou alto, sem diabetes melito,
hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda e com contraindicao ao IECA

IIa

Diidropiridnicos de ao prolongada em idosos com isquemia refratria, em uso adequado de nitratos e


betabloqueadores e sem disfuno ventricular esquerda

IIa

Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa em pacientes de alto risco em associao aspirina e clopidogrel


(teraputica antiplaquetria tripla), independente de estratgia invasiva precoce (tirofiban ou abciximab) ou
conservadora (somente tirofiban)

IIb

Enoxaparina preferencialmente heparina no fracionada, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica


esteja planejada para as prximas 24 horas

IIb

Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (tirofiban ou abciximab) em pacientes de risco baixo ou intermedirio

III

Abciximab em pacientes em que se adote estratgia conservadora

III

Derivados diidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores

III

Fibrinolticos

III

C
200

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

201

Ajustes de doses recomendadas no tratamento de idosos com sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel
do segmento ST
Aspirina: 87-325 mg ao dia (sem ajuste)
Clopidogrel: 75 ao dia (sem ajuste). Se utilizar dose de ataque, dose mxima de 300 mg
Heparina no fracionada:
Dose mxima de bolus de 4.000 U
Dose mxima de manuteno de 900 U/hora
HBPM (Enoxaparina):
Reduzir a dose 25% (0,75 mg/kg 12/12 horas) no idoso com idade de 75 anos ou mais. No utilizar dose de ataque
Reduzir a dose pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min - 1 mg 24/24 h. No
utilizar dose de ataque
Bloqueadores de glicoprotena IId/IIIa:
Tirofiban: reduzir a dose de bolus e da infuso pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min

III - Sndromes isqumicas miocrdicas instveis com supradesnvel do segmento ST


Solicitao de cinecoronariografia
Recomendao

Classe

NE

Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar deve ser avaliada de maneira individualizada

IIa

Pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (por exemplo, insuficincia
respiratria, renal, heptica e cncer de prognstico fechado)

III

Pacientes candidatos ICPP, em choque cardiognico ou insuficincia mitral grave ou ruptura de septo
interventricular e naqueles com instabilidade eltrica ou hemodinmica persistente

Reperfuso do miocrdio na SIMI com supradesnvel de ST


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com at 80 anos de idade com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de
eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que angioplastia primria
no pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica

ICP primria o procedimento de excelncia para reperfuso coronariana em hospitais que disponham
dessa facilidade, desde que realizada por pessoal habilitado dentro de 90 minutos da apresentao

Pacientes com at 12 horas de evoluo de IAM devem ser submetidos ICP primria, sempre que disponvel

Pacientes com idade de 80 anos ou mais, com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de
eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que a angioplastia primria no
pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica

IIa

C
202

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

203

Tratamento associado da SIMI com supradesnvel do segmento ST em idosos


Recomendao

Classe

NE

O AAS deve ser utilizado em todos os pacientes com SIMI-CEST

Pacientes submetidos ICPP devem receber dose de ataque de clopidogrel de 300 mg, seguido
de 75 mg/dia por pelo menos 1 ms aps implante de stent no farmacolgico e 1 ano ps stent
farmacolgico

Em pacientes > 75 anos que no receberam stent, o clopidogrel deve ser associado ao AAS, na
dose de 75 mg/dia, sem dose de ataque, independentemente do uso de terapia fibrinoltica

Heparina, com ajuste da dose, associada AAS e outros antiplaquetrios para pacientes que
receberam fibrinolticos fibrino-especficos e os submetidos ICPP

IECA deve ser administrado e mantido por tempo indeterminado em pacientes com SIMI-CEST e
FEVE < 40%, infarto extenso, hipertenso arterial ou DM

Estatina deve ser utilizada em todos pacientes com SIMI-CEST

Em pacientes < 75 anos que no receberam stent coronrio, o clopidogrel deve ser associado
aspirina na dose de ataque de 300 mg, seguido de 75 mg/dia, independentemente do uso de
terapia fibrinoltica

IIa

Bloqueadores de glicoprotena IIb/IIIa podem ser utilizados em pacientes submetidos a interveno


coronria percutnea primria

IIa

Heparina associada a aspirina e outros antiplaquetrios para idosos no reperfundidos

IIa

O betabloqueador oral pode ser utilizado no idoso, titulando-se a dose gradualmente.

IIa

Nitrato est indicado em pacientes com dor, hipertenso arterial ou insuficincia cardaca

IIa

IECA para paciente no diabtico, no hipertenso, com IAM no extenso e sem disfuno de VE

IIa

Uso de betabloqueador endovenoso no paciente com idade > 75 anos

III

Uso de nitratos em pacientes que usaram inibidores de fosofodiesterase-5 nas 48 horas anteriores

III

Uso de bloqueadores de glicoprotena IIb/IIIa em associao terapia fibrinoltica

III

204

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

205

Cirurgia de revascularizao do miocrdio em idosos


Indicao da cirurgia de revascularizao do miocrdio na angina estvel
Recomendao

Classe

NE

Leso crtica do tronco de coronria esquerda

Doena crtica equivalente de tronco: >70% de estenose das ADA e ACX

Doena crtica triarterial com frao de ejeo do VE < 50%

Doena crtica biarterial com frao de ejeo do VE < 50% ou extensa isquemia

Angina incapacitante, apesar do tratamento clnico otimizado e risco aceitvel da CRM

Leses valvares ou sequelas no ventrculo que precisam ser corrigidos

Leso crtica proximal da ADA, com isquemia extensa ou FEVE < 50%

IIa

Leso crtica biarterial sem acometimento da ADA, mas com miocrdio vivel e isquemia

IIa

Leso uni ou biarterial, sem doena da ADA, sintomas discretos ou incaractersticos ou que no receberam
tratamento clnico adequado, alm de:
pequena rea de msculo vivel;
sem isquemia nos exames funcionais.

III

Leso de artria coronria limtrofe (50%-60%), exceto no tronco da coronria esquerda

III

Leso de artria coronria < 50%

III

Grupo IV - Arritmia cardaca


A - Sncope
1. Hipersensibilidade do seio carotdeo
A prevalncia de hipersensibilidade do seio carotdeo nos idosos de aproximadamente 10%, dos quais entre 5%-20%
apresentam sncope. A sncope geralmente abrupta, sem prdromos e associada a traumatismo fsico. Apresenta-se
sob trs formas:
A. Cardioinibitria (29%): Pausa sinusal > 3 segundos ou bloqueio atrioventricular transitrio durante estimulao do seio carotdeo;
B. Vasodepressora (37%): Queda da PAS > 50 mmHg durante massagem do seio carotdeo;
C. Mista (34%): Associao dos dois componentes.

2. Sncope neurocardiognica ou vasovagal clssica


menos frequente em idosos do que em jovens.

206

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

207

Fluxo de investigao da sncope


Avaliao diagnstica da sncope

Histria
Exame fsico
ECG

Causa reversvel

Doena cardaca

Correo da causa

Avaliao cardiolgica

Avaliao autmica

Corao normal
(recorrncia)

Avaliao autmica

Monitor de eventos:
Implantvel
Externo

Recomendaes para tratamento da sncope no idoso


Sndromes neuromediadas
Classe I

Educao sobre benignidade, evitar eventos precipitantes, reconhecimento dos sintomas premonitrios,
manobras para abortar o episdio (ex.: assumir posio supina; manobras de contrapresso muscular)

Sncope vasovagal
Classe I - NE C

Evitar depleo volmica, longos perodos em ortostase, ambientes fechados e quentes, punes venosas

Classe IIa - NE B

Aumentar ingesta hidrossalina (na ausncia de HAS)

Classe IIa - NE B

Exerccio moderado, Tilt training


Drogas (midodrine, fludrocortisona)
Marca-passo AV (> 5 episdios; refratria)

Sndrome do seio carotdeo


Classe I - NE B

Marcapasso cardaco nas formas cardioinibitrias ou mistas

Obs.: Para as formas vasodepressoras Tratamento semelhante ao da sncope vasovagal


208

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)


Sncope situacional
Classe I - NE C

Evitar ou aliviar o evento deflagrador: tosse, defecao, mico, estresse emocional, dor interna
Quando no possvel evitar evento deflagrador: manter volemia adequada, evitar ortostase longa

Hipotenso ortosttica
Classe I - NE C

Evitar diurticos, vasodilatadores e lcool

Classe II - NE B

Evitar mudana brusca de postura, perodo prolongado em posio supina, ambientes quentes, exerccio
extenuante, refeies copiosas, aumento da ingesta hidrossalina; elevar cabeceira de cama durante o sono
Tratamento farmacolgico (fludrocortisona, midodrine, em casos refratrios a medidas gerais)

209

B - Fibrilao atrial (FA) e Flutter (FLA) - Tratamento no invasivo


Cardioverso farmacolgica
Recomendao
Propafenona VO ou EV para reverso da FA, na ausncia de cardiopatia estrutural. Esse frmaco deve ser
evitado em > 80 anos ou em idosos com disfuno grave de VE
Amiodarona EV para reverso da FA, na presena de disfuno ventricular moderada ou grave

Classe

NE

Amiodarona EV para a reverso da FA, na ausncia de disfuno ventricular moderada ou grave

IIa

Dose nica oral de 600 mg de propafenona para reverso da FA paroxstica ou persistente fora do hospital,
desde que o tratamento j tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internao hospitalar, sem
disfuno do n sinusal ou atrioventricular, bloqueio de ramo, prolongamento do intervalo QT, sndrome
de Brugada ou doena cardaca estrutural. Antes do incio da medicao antiarrtmica, deve-se administrar
betabloqueador ou antagonista dos canais de clcio no diidropiridnico a fim de prevenir a conduo
atrioventricular rpida, na eventual ocorrncia de FLA

IIa

Amiodarona VO em pacientes ambulatoriais com FA paroxstica ou persistente, quando a reverso ao ritmo


sinusal no imediatamente necessria

IIb

Quinidina para reverso farmacolgica da FA. Contraindicada quando houver cardiopatia

IIb

Digoxina e sotalol para reverso farmacolgica da FA

III

Quinidina iniciada fora do hospital, para reverso farmacolgica da FA

III

210

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

211

Cardioverso eltrica
Recomendao

Classe

NE

FA com frequncia ventricular rpida sem resposta imediata a medidas farmacolgicas ou acompanhada de
isquemia miocrdica, hipotenso, angina ou insuficincia cardaca

FA associada pr-excitao ventricular com taquicardia muito rpida e instabilidade hemodinmica

FA muito sintomtica, mesmo no havendo instabilidade hemodinmica. No caso de recorrncia precoce,


esta dever ser repetida aps a administrao de antiarrtmicos

Como parte de estratgia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente

IIa

Cardioverses repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomtica, caso seja a preferncia do paciente

IIa

Repetio frequente de CV eltrica em pacientes com perodos relativamente curtos de ritmo sinusal,
devido a recorrncias de FA, apesar da terapia profiltica com drogas antiarrtmicas

III

CV eltrica em pacientes com intoxicao digitlica ou hipopotassemia

III

Manuteno do ritmo sinusal


Recomendao

Classe

NE

No utilizao de frmaco antiarrtmico para a manuteno de ritmo sinusal em pacientes com FA sem
fatores de risco para recorrncias e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido

Antes de iniciar o tratamento antiarrtmico, deve-se identificar e tratar as causas potencialmente removveis da FA

Teraputica farmacolgica para a manuteno do ritmo sinusal e preveno da taquicardiomiopatia

IIa

Teraputica antiarrtmica para o tratamento de recorrncias infrequentes e bem toleradas de FA

IIa

Incio ambulatorial da teraputica antiarrtmica em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam
boa tolerncia ao agente farmacolgico empregado

IIa

Propafenona iniciada ambulatorialmente na FA paroxstica idioptica em pacientes sem cardiopatia e que


esto em ritmo sinusal quando do incio do tratamento

IIa

O sotalol administrado ambulatorialmente em pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia

IIa

Ablao por cateter como alternativa teraputica farmacolgica na preveno de recorrncias de FA, em
pacientes sintomticos com pouca ou nenhuma sobrecarga atrial esquerda

IIa

Teraputica antiarrtmica para manuteno do ritmo sinusal com um frmaco antiarrtmico em pacientes
com fatores de risco bem definidos para pr-arritmia

III

Teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal em pacientes com doena do ndulo sinusal
avanada ou disfuno da conduo atrioventricular significativa, a menos que os pacientes tenham suporte
de um marca-passo artificial

III

212

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

213

Terapia antitrombtica da fibrilao atrial (FA) e flutter atrial (FLA)


Estratificao de risco e uso de antibitico
Alto risco de AVEI
Tromboembolismo prvio (AVEI, AIT, embolismo sistmico);
Estenose mitral reumtica;
Mais de um FR: idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, disfuno
ventricular esquerda ou diabetes melito

Tratamento - IA
Anticoagulante oral
RNI 2,5 (2,0-3,0)

Moderado risco de AVEI


Apenas um FR: idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, disfuno
articular esquerda ou diabetes melito

Anticoagulante oral RNI 2,5 (2,0-3,0)


ou Aspirina 31-325 mg/dia

Baixo risco de AVEI


FA sem doena valvular ou cardiopatia (lone AF) e sem outros fatores de risco
Modificado de Turpie AG. Eur Heart J 2008(2); 29:155-65

Aspirina 31-325 mg/dia

Tratamento invasivo da fibrilao atrial (FA) e flutter atrial (FLA)


Ablao do FLA e FA em pacientes idosos
Recomendao

Classe

NE

Ablao da FA (isolamento das veias pulmonares) sintomtica refratria a uma droga antiarrtmica, sem
comorbidades significativas (controle do ritmo)

IIa

FA sintomtica, refratria a tratamento clnico, evoluindo com taquicardiomiopatia: ablao do n AV + implante


de marca-passo (controle de frequncia)

IIa

Ablao da FA com controle adequado e bem tolerado da frequncia cardaca

III

Ablao do circuito do flutter tpico, sintomtico

* Informao no contemplada no documento original

214

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

215

C - Tratamento das arritmias ventriculares


Tratamento farmacolgico das arritmias ventriculares
Tipo de arritimia

Classes de antiarrtmicos*

Classe

NE

N/A**

III

II, III

IIb

Extrassstole ventricular e taquicardia ventricular no sustentada (TVNS)


Assintomtica em pacientes sem cardiopatia
Assintomtica em pacientes com cardiopatia: tratamento individualizado
Sintomtica em pacientes sem cardiopatia

II

IIa

Sintomtica em pacientes sem cardiopatia

I, III, IV

IIb

Sintomtica em pacientes com cardiopatia

II, III

IIa

III

N/A**

I-III

Sintomtica ou assintomtica em pacientes com cardiopatia


Taquicardia ventricular menomrfica sustentada: reverso da crise
Com instabilidade hemodinmica: CVE
Sem instabilidade hemodinmica; em caso de refratariedade ou instabilizao
hemodinmica, proceder CVE

*Classes de antiarrtmicos: I - bloqueador de canal de sdio; II - betabloqueador; III - bloqueador de canal de potssio; IV - bloqueador canal de sdio.
**N/A: no se aplica.

D - Tratamento das bradicardias- marca-passo cardaco definitivo


Doena do n sinusal (DNS)
Recomendao

Classe

NE

Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes


documentadas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas, ou com IC relacionadas bradicardia

Intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica

IIa

Sncope de etiologia indefinida, na presena de DNS documentada ao EEF

IIa

Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina ou taquiarritmias

IIb

Pacientes oligossintomticos com FC < 40 minutos na viglia

IIb

DNS assintomtica ou com sintomas comprovadamente no relacionados bradicardia

III

DNS na presena de bradicardia sintomtica por uso de frmacos no essenciais ou substituveis

III

Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes,
pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas

216

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

217

Sndrome do seio carotdeo


Recomendao

Classe

NE

Sncope recorrente em situaes cotidianas com estimulao mecnica do seio carotdeo provocando
assistolia > 3 segundos documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou da
conduo AV

Sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do


seio carotdeo e com resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo (MSC)

IIa

Sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por MSC

IIa

Sncope recorrente de etiologia indefinida na presena de resposta cardioinibitria MSC

IIb

Resposta cardioinibitria MSC na ausncia de manifestaes clnicas de baixo fluxo cerebral

III

Resposta vasodepressora exclusiva MSC, independentemente das manifestaes clnicas

III

BAV 2 Grau
Recomendao

Classe

NE

Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas necessrias e insubstituveis,


independentemente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC

Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel

Com flutter atrial ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, com sintomas definidos de baixo fluxo
cerebral ou IC

Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de


cirurgia cardaca ou IAM

IIa

Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel

IIa

Com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia < 40 bpm em viglia, irreversvel
ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel

IIa

Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, no relacionado cirurgia


cardaca ou IAM

IIb

Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, associado a arritmias ventriculares que
necessitam de frmacos insubstituveis depressores da conduo AV

IIb

Tipo I, persistente, em viglia, com pausas significativas, que no pode ser controlado farmacologicamente
com claudicao de equilbrio

IIb

Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio ou atropina

III

218

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

219

BAV do 3 grau (total)


Recomendao

Classe

NE

Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC

Assintomtico, consequente a IAM, persistente > 15 dias

Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente > 15 dias

Assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra- His, ou ritmo de escape infra-His

Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de depressores do ritmo de escape

Adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40 bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem
resposta adequada ao exerccio

Irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia

Irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva

Adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa

Irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao do n AV

Consequente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape
nodal e boa resposta cronotrpica

IIa

Consequente cirurgia cardaca, sem perspectiva de reverso < 15 dias

IIa

Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel

III

E - Preveno de morte sbita cardaca - Cardiodesfibrilador implantvel (CDI)


Recomendao

Classe

NE

Ressuscitados de FV/TV ou de TV monomrfica hemodinamicamente instvel de causa no reversvel FE > 35%

TV sustentada com comprometimento hemodinmico com cardiopatia estrutural e FE < 35%

Preveno primria com IAM h > 40 dias, FE < 35% e CF II e III, ou FE < 30% e CF I, II, III

FE < 40%, TVNS espontnea e TVS indutvel ao EEF

TV sustentada com comprometimento hemodinmico em portador de cardiopatia e FE > 35%

IIa

Preveno secundria em pacientes recuperados de PCR de causa no reversvel, com FE < 35%

IIa

Sncope de origem indeterminada com induo de TVS hemodinamicamente instvel

IIa

Preveno primria em cardiomiopatia dilatada no isqumica, CF II-III, com FE < 35% e expectativa de
vida > 1 ano

IIa

Preveno primria com cardiopatia isqumica ou no isqumica, CF III-IV, FEVE < 35%, QRS > 120 ms,
para os quais tenha sido indicado terapia de ressincronizao cardaca e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Presena de cardiopatia passvel de correo cirrgica ou percutnea

III

Presena de cardiopatia isqumica e FEVE < 35%

III

Presena de taquicardia ventricular incessante

III

220

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

221

GRUPO V - Valvopatias
A - Insuficincia mitral
Tratamento clnico - Recomendaes para o uso de vasodilatadores na insuficincia mitral (IM)
Recomendao

Classe

NE

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com ou sem disfuno
ventricular, enquanto aguardam cirurgia

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com disfuno ventricular,
quando cirurgia no indicada por fatores cardacos ou no

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave e hipertenso arterial

IIb

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, assintomticos, com disfuno do


ventriculo esquerdo

Cirurgia na insuficincia mitral (IM)


Recomendao

Classe

NE

Pacientes em classe funcional (CF) III-IV da New York Heart Association (NYHA) com IM aguda grave

Pacientes em CF III-IV da NYHA com IM crnica grave e funo ventricular esquerda normal (frao de
ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm)

Pacientes em CF II da NYHA com IM crnica grave e funo ventricular esquerda normal definida como
frao de ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm

IIa

Pacientes assintomtico com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e
dimetro sistlico final < 40 mm) e fibrilao atrial recente

IIa

Pacientes em CF I da NYHA com IM crnica grave e disfuno ventricular esquerda discreta (FE entre 0,450,54 e dimetro sistlico final 40 mm)

IIa

Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro
sistlico final < 40 mm) e hipertenso pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar 60 mmHg em repouso)

IIa

Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada, fibrilao atrial
recente e idade > 75 anos

IIb

Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada e hipertenso
pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar 60 mmHg em repouso) e idade > 75 anos

IIb

Pacientes assintomticos com IM grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro
sistlico final < 40 mm)

III

222

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

223

B - Estenose mitral
Tratamento clnico
Recomendao

Classe

NE

Betabloqueador em paciente sintomtico em ritmo sinusal

Digoxina, diltiazem ou verapamil para controle de frequencia cardaca na presena de FA

Anticoagulante em pacientes com fibrilao atrial

Anticoagulante na presena de trombo ou de contraste espontneo intenso (III/IV)

Betabloqueador em paciente assintomtico com estenose mitral moderada/grave em ritmo sinusal

IIb

Anticoagulante no paciente com estenose mitral, ritmo sinusal e trio esquerdo > 55 mm

IIb

Valvotomia percutnea na estenose mitral (EM)


Recomendao

Classe

NE

Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel e
ausncia de refluxo mitral moderado a grave

Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM moderada (1,2-1,5 cm2), morfologia favorvel e
ausncia de refluxo mitral moderado a grave

Pacientes assintomticos, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel, ausncia de refluxo mitral
moderado a grave e hipertenso pulmonar (> 60 mmHg)

Pacientes assintomticos, com EM moderada a grave (1,0-1,5 cm2), fibrilao atrial recente, morfologia
favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave

IIb

Pacientes assintomticos, com EM discreta (> 1,5 cm2), morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral
moderado a grave

III

Pacientes assintomticos, com EM (< 1,0 cm2), com refluxo mitral moderado a grave

III

224

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

225

Comissurotomia mitral cirrgica para pacientes com EM


Recomendao

Classe

NE

Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2) e
morfologia da valva favorvel correo, se no houver disponibilidade de valvotomia por cateter balo

Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2),
morfologia da valva favorvel correo percutnea, na presena de trombo atrial esquerdo, apesar do uso
adequado de anticoagulante oral

Classe

NE

Substituio da valva mitral para estenose mitral (EM)


Recomendao
Paciente com EM moderada a grave (rea da valva mitral 1,2 cm2), CF III e IV da NYHA, que no so
considerados candidatos valvotomia por cateter balo ou comissurotomia mitral cirrgica

C - Insuficincia artica
Uso de vasodilatadores na insuficincia artica (IAo)
Recomendao

Classe

NE

Paciente com IAo grave, sintomtico, com ou sem disfuno ventricular enquanto aguarda cirurgia

Paciente com IAo grave, sintomtico, com disfuno ventricular sem indicao cirrgica devido a fatores
cardacos ou no cardacos

Paciente com IAo grave, assintomtico, com dilatao do ventrculo esquerdo e funo ventricular normal

Paciente com IAo grave associada HAS

IIb

Paciente com IAo grave, sintomtico, em substituio troca valvar artica

III

226

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

227

Substituio da valva artica na insuficncia artica moderada/grave


Recomendao

Classe

NE

Paciente em classe funcional III ou IV da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo

Paciente com IAo moderada a grave e indicao de cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta
ou de outras valvas do corao

Pacientes em classe funcional II da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo, mas com
dilatao progressiva do ventrculo esquerdo ou menor tolerncia a esforo no teste de esforo

IIb

Paciente assintomtico com IAo grave e disfuno do ventrculo esquerdo (frao de ejeo 0,50 em repouso)

IIb

D - Estenose artica
Interveno percutnea na estenose artica
Recomendao

Classe

NE

Como ponte para cirurgia definitiva em casos de especial gravidade cirrgica, como em EAP ou choque

IIa

Valvotomia por balo em situaes especiais de baixa perspectiva de sobrevivncia por outras afeces

IIb

Substituio de valva artica na estenose artica (EA)


Recomendao

Classe

NE

Pacientes sintomticos com EAo grave

Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao cirrgica de revascularizao do miocrdio

Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao de cirurgia para a aorta ou em outras valvas cardacas

Pacientes com EAo moderada com indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio ou cirurgia da
aorta ou de outras valvas cardacas

IIa

Pacientes assintomticos com EAo grave:


disfuno sistlica do ventrculo esquerdo
resposta anormal a esforo (por exemplo, hipotenso)
taquicardia ventricular
importnte hipertrofia do ventrculo esquerdo ( 15mm)
rea valvar < 0,6 cm2

IIb

228

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

229

Endocardite infecciosa
Tratamento - grau de recomendao I, nvel de evidncia C
Esquemas teraputicos recomendados para endocardite41, 43: endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo
viridans altamente susceptveis penicilina ou por S. bovis (CIM 1,0 g/mL)44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via

Durao

Pecicilina G cristalina

12-18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas


4/4 h

4 semanas

ou ceftriaxone

2,0 g/24 horas IV ou IM

4 semanas

Penicilina G cristalina

12-18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas


4/4 h

2 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 horas

2 semanas

Vancomicina (em caso de


hipersensibilidade penincilina)

30 mg/kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas

4 semanas

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo viridans
relativamente resistentes penicilina (CIM > 1,0 g/mL e < 0,5 g/mL)44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via

Durao

Penicilina G cristalina

18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 h

4 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

2 semanas

Vancomicina (em caso de


hipersensibilidade penincilina)

30 mg/kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

4 semanas

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite por enterococos43


Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via

Durao

Penicilina G cristalina

18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 h

4-6 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

4-6 semanas

Ampicilina

12 g/24 horas IV em insfuso ou em doses divididas 4/4 h

4-6 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

4-6 semanas

Vancomicina

30 mg/kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

4-6 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

4-6 semanas

230

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

231

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos sem material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade)

Dose (funo renal normal) e via

Oxacilina

2,0 g IV 4/4 h

Com gentamicina opicional

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

Cefazolina (ou outra cefalosporina de primeira gerao em dosagem equivalente)

2,0 g IV 8/8 h

Com gentamicina opicional

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

Vancomicina (em caso de hipersensibilidade penicilina ou em infeces


causadas por cepas resistentes oxacilina)

30 mg/kg/24 horas IV em duas


doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

Durao
4-6 semanas
3-5 dias
4-6 semanas
3-5 dias
4-6 semanas

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos com material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade)

Dose (funo renal normal) e via

Vancomicina

30 mg/kg/24 horas IV em 2-4 doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

6 semanas

Durao

Com rifampicina

300 mg VO 8/8 h

6 semanas

E com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

Oxacilina (em caso de cepas sensveis)

2,0 g IV 4/4 h

6 semanas

Com rifampicina

300 mg VO 8/8 h

6 semanas

E com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

2 semanas

2 semanas

Endocardite causada por agentes do grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)44
Antibitico

Dose (funo renal normal) e via

Ceftriaxona

2,0 g/24 horas IV ou IM

Ampicilina (para cepas no


produtoras de -lactamase)

12 g/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 horas

Durao
4 semanas
4 semanas
4 semanas

Profilaxia para endocardite46,48


Recomendao

Classe

NE

Endocardite prvia

Prtese valvar

Cardiopatia congnita no corrigida ou com condutes artificiais

Transplantado cardaco

Cardiopatia reumtica com refluxo valvar

IIa

Prolapso com refluxo moderado/importante

IIa

Cardiopatia reumtica com estenose valvar

IIb

Cardiopatia degenerativa com estenose valvar

IIb

C
232

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

233

GRUPO VI - Hipertenso arterial


Classificao brasileira diagnstica da hipertenso arterial12
PAD em mmHg

PAS em mmHg

Classificao

< 80

< 130

Normal

85-89

130-139

Normal limtrofe

90-99

140-159

Hipertenso estgio 1

100-109

160-179

Hipertenso estgio 2

> 100

> 180

Hipertenso estgio 3

< 90

> 140

Hipertenso sistlica isolada

Quando PAS e PAD situam-se em categorias diferentes, o paciente deve ser classificado pela mais alta

Leses em rgos-alvo da hipertenso arterial


Corao

Vasos

Hipertrofia do ventrculo esquerdo

Doena vascular arterial de extremidades

Angina do peito ou infarto agudo do miocardio prvio

Retinopatia hipertensiva

Revascularizao miocrdica prvia


Insuficincia cardaca
Rins
Perda de funo renal
Proteinria (> 300 mg/24 h)
Encfalo

Marcadores de leso subclnica de rgos-alvo


Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra
isolada de urina ou urina de 24 horas)
Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular, funo
sistlica e diastlica
Aumento da espessura do complexo mdio-intimal da cartida
ou placa

Acidente vascular cerebral

Rigidez arterial atravs da velocidade de onda de pulso

Isquemia cerebral transitria

ndice tornozelo-braqial < 0,9

Alteraes cognitivas ou demncia vascular

Funo endotelial

234

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)


Tratamento no medicamentoso e mudana no estilo de vida
Ingesto de sdio de 4-6 g/dia. Evita-se reduo drstica para que o idoso no diminua sua alimentao, com consequente desnutrio
Ingesto de lcool ao limite mximo de 30 ml/dia (homens) e 15 ml (mulheres)
Reduzir peso corporal
Praticar atividade fsica regular
Ingerir quantidades adequadas de K, Mg, Ca, fibra, e alimentos pobres em gordura saturada
Suspender o tabagismo
Identificar o uso de todos os frmacos pois alguns elevam a PA

235

Fluxograma para o tratamento farmacolgico da hipertenso

Diagnstico de HA

Estgio 1 e risco cardiovascular mdio

Estgio 2 ou 3 ou risco cardiovascular alto ou muito alto

Monoterapia

Tratamento combinado em baixas doses

Diurtico
Bloqueador de canais de clcio
IECA ou BRA

Diurtico + IECA ou BRA


ACC + IECA ou BRA
ACC, IECA ou BRA + betabloqueador (se coronariopatia)

Resposta inadequada

Efeitos adversos

Ajustar doses ou adicionar


outro frmaco

Trocar frmaco

236

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

237

Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento12


Categorias de risco

Meta

Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular mdio

< 140/90 mmHg

Hipertensos limtrofes com risco cardiovascular alto

< 130/85 mmHg

Hipertensos limtrofes com risco cardiovascular muito alto

< 130/80 mmHg

Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/L

< 125/75 mmHg

Esquema para incio de tratamento no idoso hipertenso


PAS 160 mmHg
ou PAD 100 mmHg
(HAS estgios 2 e 3)

PAS 140-159 mmHg


ou PAD 90-99 mmHg
(HAS estgio 1)

MEV

MEV

Tratamento
medicamentoso

DCV prvia

No

Sim

Avaliar grupo de risco cardiovascular


(FR e leso de rgos-alvo)

Risco 20% (grupos de risco mdio e alto)


ou leso de rgo-alvo ou diabetes melito

Tratamento
medicamentoso
238

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)

239

Escolha da droga anti-hipertensiva inicial no idoso com comorbidade


Inibidores da
Bloqueadores
enzima conversora do receptor de
da angiotensina angiotensina II

Diurticos

Betabloqueadores

Antagonistas do
canal de clcio

Contraindicado se
broncoespasmo

++

++

Insuficincia cardaca
sistlica

++

++
(carvedilol, bisoprolol,
metoprolol)

Contraindicado
(exceto amlodipina
e felodipina)

++

++

Insuficincia cardaca
diastlica

++

++

Possivelmente
benfico

Possivelmente
benfico

Diabetes melito

Possivelmente
benfico

++

++

Com insuficinca renal

++

++

Com proteinria

++

++

Arritmia

Angina

Ps-infarto

++

++

++

Isquemia silenciosa

++

++

Comorbidades
DPOC

Doena osteoarticular

++

+
(evitar tiazdicos se
Clearance de creatinina
< 30 mL/min e
diurticos poupadores
de potssio)

++

++

HPB sintomtica*

++

Tremor essencial

++
(no cardiosseletivos)

Dislipidemia

Gota e hiperuricemia

Doena heptica

evitar labetalol

+ (no usar apenas se


isquemia em repouso
ou isquemia crtica)

Osteoporose

Disfuno renal

Doena arterial
perifrica

Fonte: Adaptado de Revista Brasileira de Hipertenso. 2006;4:150 e JAMA. 2003;289:2560. 0 - Ao neutra ou pouco favorvel; + - ao adequada;
++ - uso preferencial. Nota: *Em pacientes com protatismo deve-se ter cuidado com hipotenso postural acentuada com o incio do tratamento com
alfabloqueadores, se concomitante uso de betabloqueadores.
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br

240

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Editor

Leopoldo Soares Piegas

Coeditores

Ari Timerman
Gilson Feitosa
Joo Manoel Rossi Neto
Jos Carlos Nicolau
Luiz Alberto Mattos

Participaes

lvaro Avezum, Andr Feldman, Antonio Carlos C. Carvalho,


Antonio Carlos Sobral Souza, Antonio de Pdua Mansur, Armnio
Costa Guimares, Augusto Elias Z. Bozza, Brivaldo Markman Filho,
Carisi A. Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano, Csar
Cardoso de Oliveira, Claudia M. Rodrigues Alves, Dalmo Moreira,
Dalton Bertolim Prcoma, Denilson Campos de Albuquerque,

241

Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elias Knobel, Elizabete


Silva dos Santos, Epotamenides M. Good God, Expedito E. Ribeiro
da Silva, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Feres, Gilmar Reis, Gustavo
B. Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman, talo Souza
O. Santos, Jos Antonio Marin-Neto, Jos Francisco Kerr Saraiva,
Leonardo Vieira da Rosa, Lilia Nigro Maia, Luiz Felipe Moreira,
Magaly Arraes, Marianna Deway Andrade, Mrio Z. Coutinho,
Nabil Ghorayeb, Oscar Dutra, Otvio Rizzi Coelho, Paulo Ernesto
Lees, Paulo Roberto Ferreira Rossi, Pedro Albuquerque, Pedro
Lemos, Roberto Bassan, Roberto Esporcatte, Roberto Giraldez,
Romeu S. Meneghelo, Rui F. Ramos, Srgio Ferreira, Srgio
Timerman, Wilson Mathias.

Referncia

Esta diretriz dever ser citada como: Piegas LS, Feitosa G, Mattos
LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do
Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.2):e179-e264.

Voltar ao Sumrio

Atendimento inicial
Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por infarto agudo do miocrdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a 65%
dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas.

Medidas na fase pr-hospitalar


Histria clnica direcionada, caractersticas dos sintomas atuais (momento do incio, tempo de durao, qualidade, intensidade, relao
com o esforo e repouso) e a presena de doena coronria estabelecida.
O eletrocardiograma (ECG) executado no local de atendimento e interpretado por um mdico habilitado (na ambulncia ou em local remoto).

Procedimento
Fibrinlise pr-hospitalar
Recomendao
Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferncia (tempo
ambulncia-balo) > 90 minutos para hospital com angioplastia

Classe

NE

IIa

NE: nvel de evidncia

242

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

243

Atendimento inicial
Recomendao

Classe

NE

Oxigenoterapia:
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 90%
Todos os pacientes nas primeiras 6 horas

IIa

Todos os pacientes aps 6 horas

IIb

Dose de ataque de 300 mg seguida de 75 mg/dia como dose de manuteno para pacientes
com at 75 anos de idade

Dose de 75 mg/dia de clopidogrel sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos

Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico

Heparina no fracionada

Analgesia com morfina

cido acetilsaliclico
Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico:

Antitrombnico:

Anti-inflamatrio no esteroide (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2):


Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2)

Uso de AINES ou inibidores da COX-2

III

Nitrato sublingual

Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de


disfuno ventricular esquerda sistlica

IIa

Betabloqueador IV de rotina

III

Antiarrtmico profiltico

III

Realizao de eletrocardiograma na ambulncia

IIa

Betabloqueador:
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de desenvolver
choque cardiognico

Atendimento na unidade de emergncia: clnico e eletrocardiogrfico


Diagnstico e estratificao de risco
Recomendao

Classe

Histria e exame fsico

Eletrocardiograma em at 10 minutos aps a chegada ao servio de emergncia

Obs.: nvel de evidncia informao no contamplada no documento original


244

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

245

Atendimento na unidade de emergncia: marcadores bioqumicos de leso miocrdica


Marcadores bioqumicos de leso miocrdica na fase hospitalar
Recomendao
Diagnstico de reinfarto

Classe
I

Utilizao para avaliao prognstica

IIa

Utilizao da mioglobina para afastar o diagnstico em pacientes com eletrocardiograma (ECG) que sugira infarto
agudo do miocrdio (IAM) nas 6 primeiras horas

IIa

Utilizao para o diagnstico de reperfuso beira do leito

IIb

Utilizao para o diagnstico de infarto com supradesnvel do ST

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

Eletrocardiografia dinmica - Sistema Holter


Recomendao

Classe

Sncopes, palpitaes, pr-sncopes ou tonturas

Avaliao de teraputica antiarrtmica em pacientes em que a frequncia e a reprodutibilidade da arritmia no so


suficientes para permitir concluses sobre eficcia

Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte cardaca em paciente ps-infarto com disfuno
de ventrculo esquerdo (frao de ejeo < 35%)

IIa

Recuperados de parada cardiorrespiratria

IIa

Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes em que causa no arrtmica provvel tenha sido identificada, mas
com persistncia de sintomas apesar do tratamento dessa causa

IIa

Deteco de respostas pr-arrtmicas em pacientes com arritmias de alto risco, sob teraputica farmacolgica

IIa

Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est disponvel estudo cinecoronariogrfico

IIb

Estudo da variabilidade da frequncia cardaca (FC) em pacientes com disfuno do ventrculo esquerdo

IIb

Avaliao de controle da FC em pacientes com fibrilao atrial (FA)

IIb

Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com funo ventricular esquerda normal

IIb

Episdios paroxsticos de dispneia, dor precordial ou fadiga que no so explicados por outras causas

IIb

Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto

IIb

Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marca-passo

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

246

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

247

Estudo eletrofisiolgico
Recomendao

Classe

Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo quando persiste dvida por mtodos no invasivos

IIa

Taquicardia ventricular (TV) no sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio (duas semanas a 6 meses),
associada disfuno ventricular (frao de ejeo (FE) >30% e <40%)

IIa

Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de taquiarritmia ventricular (ex.: palpitao, pr-sncope, sncope)

IIb

Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques pelo cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)

IIb

Expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes

III

Parada cardiorrespiratria relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 horas) e/ou associada a
fatores reversveis

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

Ecocardiografia Doppler
Recomendao

Classe

Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes sem ventriculografia obtida por outra tcnica

Suspeita de defeitos mecnicos, como ruptura de parede livre, comunicao interventricular (CIV) e insuficincia mitral

Derrame pericrdico ou embolia pulmonar no diagnstico diferencial de disseco aguda da aorta

Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes da alta hospitalar para pacientes estveis no
submetidos cinecoronariografia, para avaliao de risco

Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica

Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes com ventriculografia obtida por outra tcnica

IIa

Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler, avaliao da funo ventricular esquerda
global e segmentar em pacientes com imagens subtimas

IIa

Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada em pacientes com imagens subtimas em repouso

IIa

Ecocardiografia contrastada para determinao da rea infartada e do prognstico

IIb

Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro dias aps IAM; avaliar angina ps-infarto e em
pacientes instveis

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

248

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

249

Teste ergomtrico
Recomendao
Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos cinecoronariografia para avaliao de risco

Classe
I

Pacientes que apresentam anormalidades no eletrocardiograma (ECG) basal [bloqueio de ramo esquerdo (BRE),
hipertrofia ventricular esquerda (HVE), ritmo de marca-passo, pr-excitao, depresso de ST, uso de digital] no
sentido de determinar a capacidade funcional

IIb

Angina ps-IAM, insuficincia cardaca, instabilidade hemodinmica, arritmias graves, comorbidades graves que
limitem o paciente para o exerccio e candidatos revascularizao

III

Medicina nuclear
Recomendao

Classe

Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos cinecoronariografia para avaliao de risco

Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica

Avaliao da dor torcica com suspeita de IAM em pacientes com ECG normal ou no diagnstico

IIa

Cinecoronariografia
Recomendao

Classe

Pacientes com isquemia espontnea (angina aos pequenos esforos) ou induzida em teste provocativo

Presena de instabilidade hemodinmica, complicaes mecnicas, insuficincia cardaca congestiva estabelecida ou


episdica (reverso completa), depresso da frao de ejeo (< 0,40) ou arritmia ventricular grave

Pacientes diabticos; com revascularizao cirrgica prvia; doena renal crnica estgio 1, 2 ou dialticos; doena
arterial perifrica

IIa

Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais com laboratrio de hemodinmica disponvel

IIa

Encaminhamento para cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais sem laboratrio de
hemodinmica

IIb

Pacientes assintomticos, sem evidncia de isquemia na investigao no invasiva, nos quais a cinecoronariografia
pode agravar a funo renal (doena renal crnica estgio 3 ou 4)

III

250

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

251

Antiplaquetrios
cido acetilsaliclico e derivados tienopiridnicos
Recomendao

Classe

NE

Dose de ataque de 300 mg de clopidogrel seguido de 75 mg/dia como dose de manuteno em


pacientes com at 75 anos de idade

Dose de 75 mg/dia de clopidogrel sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos

Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, em substituio aspirina nos casos de intolerncia


ou hipersensibilidade

Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, com interveno coronria percutnea (ICP)


primria com implante de stent por um tempo mnimo de 4 semanas e pelo menos 12 meses
nos stents farmacolgicos

cido acetilsaliclico em todos os pacientes com IAM


Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico

Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab)


Recomendao
Na interveno coronria percutnea primria com balo

Classe

NE

Na interveno coronria percutnea primria com stent em leses com alto risco de trombose

IIa

Na interveno coronria percutnea primria com stent para todos

IIb

Como terapia isolada

III

Heparinas
Recomendao

Classe

NE

Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico

Heparina no fracionada como adjuvante ao tratamento fibrinoltico

Revascularizao percutnea ou cirrgica

IIa

Todos os pacientes no tratados com fibrinolticos

252

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

253

Uso de anticoagulao oral em longo prazo


Recomendao

Classe

NE

Fibrilao atrial persistente ou paroxstica

Presena de trombo no ventrculo esquerdo com caractersticas embolignicas

Alterao da contratilidade envolvendo extensamente a parede miocrdica nos primeiros trs meses

IIa

Disfuno sistlica grave do ventrculo esquerdo com ou sem insuficincia cardaca congestiva
aps os trs primeiros meses

IIb

Classe

NE

Nitratos por via endovenosa por at 48 horas e aps por via oral para dor de origem isqumica,
hipertenso arterial ou congesto pulmonar

Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito

III

Nitratos
Recomendao

Obs.: O uso de nitrato est contraindicado em pacientes que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48
horas para tadalafila).

Betabloqueadores
Recomendao

Classe

NE

Betabloqueador IV apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de


disfuno ventricular esquerda sistlica

IIa

Betabloqueador IV de rotina

III

Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes com baixo risco de desenvolver
choque cardiognico

Bloqueadores dos canais de clcio


Recomendao

Classe

NE

Diltiazem ou verapamil em pacientes sem sinais de insuficincia cardaca ou bloqueio


atrioventricular e com contraindicao aos betabloqueadores ou que no respondem a estes

IIa

Nifedipina de incio de ao rpida

III

254

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

255

Inibidores da enzima de conversora da angiotensina (IECA)


Recomendao

Classe

NE

Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuno ventricular, diabetes ou doena renal crnica

Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e, pelo menos, um dos seguintes fatores de
risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-colesterol, tabagismo ou microalbuminria

IIa

Fase inicial do infarto:


Uso de rotina em todos os pacientes, desde as primeiras 24 horas do quadro
Aps fase inicial do infarto

Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco bem controlados pelo
tratamento clnico ou procedimento de revascularizao miocrdica bem-sucedido

Bloqueadores dos recepetores AT1


Recomendao

Classe

NE

Se houver frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) < 40% e sinais clnicos de
insuficincia cardaca (IC)

Se houver hipertenso arterial associada

Fase inicial do infarto:

Aps fase aguda do infarto:


Como alternativa ao IECA nos seguintes casos: nos pacientes com idade > 55 anos e pelo
menos um dos seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do
HDL-colesterol, tabagismo ou diabetes

Classe

NE

Classe

NE

IIa

Bloqueadores da aldosterona
Recomendao
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou diabetes melito (DM) em
homens com creatinina < 2,5 mg/dL; em mulheres, FEVE < 2,0 mg/dL; e em ambos os sexos,
com K < 5,0 mEq/L

Agentes hipolipemiantes
Estatinas
Recomendao
Incio do tratamento aps constatao de LDL 100 mg/dL
Fase aguda do infarto lipoprotena de baixa densidade (LDL) 70-100 mg/dL

Obs.: No paciente em uso crnico de estatina, o tratamento deve ser mantido. Evidncias recentes (PROVE-IT) sugerem que, em pacientes mantidos com
LDL colesterol < 100 mg, quanto menor a taxa de colesterol plasmtico, mais eficaz o resultado.

256

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

257

Terapias de reperfuso
Recomendao

Classe

NE

Dor sugestiva de IAM:


Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual

ECG :
Com supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em pelo menos duas derivaes contguas
Bloqueio de ramo (considerado novo ou presumivelmente novo)
Ausncia de contraindicao absoluta

Pacientes com IAM em hospitais com capacidade de ICP devem ser tratados com ICP primria at
90 minutos do primeiro contato mdico

Pacientes com IAM em hospitais sem capacidade de ICP e que no podem ser transferidos
para um centro com ICP at 90 minutos do primeiro contato mdico devem ser tratados com
fibrinolticos at 30 minutos da admisso hospitalar, a menos que contraindicado

IIa

ECG caracterstico de IAM com persistncia do supra de ST e da dor entre 12-24 horas
(fibrinoltico ou angioplastia)

Fibrinolticos
Recomendao

Classe

NE

Dor sugestiva de IAM em pacientes com menos de 75 anos:


Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual

ECG:
Supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em pelo menos duas derivaes precordiais contguas
ou duas perifricas adjacentes
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo)
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado
Ausncia de contraindicao absoluta
Em hospitais sem recurso para realizar imediata interveno coronria (dentro de 90 minutos)

IIa

Acima de 75 anos (preferencialmente SK)

258

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

259

Regime de doses dos fibrinolticos


Agente

Tratamento

Estreptoquinase (SK)

1,5 milhes UI em 100 mL de SG5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos Heparina no fracionada (HNF) ajustada ao
peso por 48 horas ou enoxaparina por at 8 dias

tPA

15 mg via endovenosa (EV) em bolo, seguidos por 0,75 mg/kg em


30 minutos e, ento, 0,50 mg/kg em 60 minutos
A dose total no deve exceder 100 mg

HNF ajustada ao peso por 48 horas ou


enoxaparina por at 8 dias

TNK-tPA

Bolo nico:
30 mg, se < 60 kg
35 mg, se entre 60 kg e 70 kg
40 mg, se entre 70 kg e 80 kg
45 mg, se entre 80 kg e 90 kg
50 mg, se maior que 90 kg de peso

HNF ajustada ao peso por 48 horas ou


enoxaparina por at 8 dias

Aspirina e clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.

Terapia antitrombtica

Interveno coronria percutnea primria


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de
efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos aps o diagnstico*

Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista em pacientes com contraindicao


formal para a fibrinlise, desde que a ATC possa ser realizada em at 12 horas do incio do quadro
agudo

IIa

Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista com retardo > 3


horas do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP primria em < 90 minutos e com
disponibilidade logstica reconhecida e ativa

*Suporte cirrgico presencial no obrigatrio, desde que exista um sistema de suporte distncia funcionante e ativo, com retardo < 60 minutos. A
classificao recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de ICP/ ano e > 12 casos no IAM/ano.

Interveno coronria percutnea de resgate


Recomendao
Insucesso da fibrinlise comprovado por ausncia de sinais clnicos e/ou eletrocardiogrficos de
reperfuso e persistncia de sintomas isqumicos ou instabilidade hemodinmica

Classe

NE

IIa

260

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

261

Interveno coronria percutnea eletiva aps a fibrinlise


Recomendao

Classe

NE

Em pacientes com evidncia de isquemia miocrdica espontnea (dor ou alteraes


eletrocardiogrficas do segmento ST) ou induzida

Em pacientes com leso residual significativa e presena de viabilidade miocrdica

IIa

Classe

NE

III

Facilitao da reperfuso coronria


Recomendao
Administrao sistemtica de inibidores do complexo IIb/IIIa e ou fibrinolticos prvio ICP no
infarto agudo do miocrdio

Revascularizao cirrgica
Recomendao

Classe

NE

Leso de tronco de coronria esquerda

Insucesso da ICP com instabilidade hemodinmica e/ou grande rea em risco

Associada existncia de complicaes mecnicas do infarto, como ruptura do ventrculo


esquerdo, comunicao interventricular e insuficincia valvar mitral por disfuno ou ruptura de
msculo papilar

Na presena de choque cardiognico, quando a anatomia desfavorvel angioplastia

Pacientes estveis candidatos revascularizao cirrgica

Tratamento das complicaes


Revascularizao na angina ps-infarto
Recomendao

Classe

NE

Cinecoronariografia objetivando a revascularizao miocrdica em pacientes que no respondem


rapidamente s teraputicas farmacolgicas anti-isqumicas clssicas

Revascularizao miocrdica cirrgica recomendada nos casos de insucesso ou impossibilidade


de correo por ICP, desde que com anatomia favorvel

262

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

263

Disfuno venricular grave


Recomendao

Classe

Suplementao de oxignio

Morfina

IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial

Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial

Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada

Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica

Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou DM em homens com creatinina < 2,5 mg/dL, em
mulheres < 2,0 mg/dL e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/L

Balo intra-artico

IIb

Betabloqueadores ou antagonistas de clcio na presena de insuficincia cardaca grave e/ou sinais de baixo
dbito cardaco

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Choque cardiognico
Recomendao

Classe

NE

Oxignio

Suporte com ventilao mecnica de acordo com a gasometria arterial

Balo intra-artico como suporte hemodinmico

Revascularizao precoce por intermdio de ICP, preferencialmente, ou por cirurgia de


revascularizao miocrdica

Avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz

IIa

Frmacos inotrpicos: dopamina e dobutamina

IIa

Fibrinolticos podero ser utilizados quando os procedimentos invasivos no estiverem disponveis


ou forem contraindicados

IIa

Dispositivos de assistncia ventricular esquerda

IIb

Betabloqueadores e antagonistas do clcio

III

264

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

265

Evoluo e prognstico
Monitorizao hemodinmica beira do leito
Recomendao

Classe

IC grave ou com piora

Hipotenso grave ou com piora progressiva ou choque cardiognico

Complicaes mecnicas ps-IAM tipo comunicao interventricular (CIV), insuficincia mitral grave ou derrame
pericrdico grave/tamponamento cardaco

Hipotenso que no responde rapidamente a volume em paciente sem congesto pulmonar

IIa

IAM sem evidncia de complicaes cardacas ou pulmonares

III

Balo intra-artico
Recomendao

Classe

Choque cardiognico que no reverte rapidamente com medicamentos; para estabilizao do paciente antes de
procedimentos intervencionistas

Insuficincia mitral aguda ou CIV, como teraputica adjuvante para cinecoronariografia e cirurgia

Arritmia ventricular de difcil controle, com instabilidade hemodinmica

Angina de difcil controle ps-IAM

Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica, disfuno ventricular grave e/ou isquemia persistente em
pacientes com grande extenso de miocrdio sob risco

IIa

Angioplastia de salvamento com sucesso ou em triarteriais, para reduzir a chance de reocluso

IIb

Grande rea de miocrdio sob risco, com ou sem isquemia

IIb

266

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

267

Tratamentos clnicos e cirrgico


Complicaes mecnicas ps-infarto agudo do miocrdio
Recomendao
Cirurgia de urgncia na presena das seguintes complicaes mecnicas: ruptura do septo
interventricular, ruptura do msculo papilar, ruptura da parede livre do ventrculo esquerdo
Cirurgia para correo de aneurisma do ventrculo esquerdo durante evoluo inicial do infarto,
quando apresentar: taquiarritmia ventricular grave e/ou falncia ventricular esquerda, no
responsivos ao tratamento medicamentoso

Classe

NE

IIa

Classe

NE

Taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia supraventricular no IAM - no farmacolgico - cardioverso eltrica
Recomendao
Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao ou flutter atrial na presena de acentuada
repercusso hemodinmica, dor isqumica intratvel ou insucesso na teraputica farmacolgica

Taquicardia supraventricular no IAM - farmacolgico


Recomendao

Classe

NE

Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV):


Adenosina ou verapamil na ausncia de repercusso hemodinmica
Diltiazem ou betabloqueadores na ausncia de repercusso hemodinmica

IIa

Digital nas TPSV na ausncia de repercusso hemodinmica

IIb

Amiodarona na ausncia de instabilidade hemodinmica

Diltiazem ou betabloqueadores IV para controle da FC na ausncia de disfuno de VE,


broncoespasmo ou bloqueio atrioventricular

Fibrilao atrial:

Anticoagulao com heparina no fracionada ou de baixo peso molecular

Digital para controle da FC e melhora da funo ventricular quando existe grave disfuno de VE

IIa

Uso de frmacos antiarrtmicos do grupo I-C (Vaughan Williams) no IAM

III

Obs.: Tentativas de cardioverso medicamentosa ou eltrica em pacientes sem instabilidade hemodinmica devem ser realizadas nas primeiras 48 horas
do incio da arritmia.

268

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

269

Taquicardia ventricular - implante de CDI


Recomendao
Implante de cardioversor-desfibrilador nos primeiros 40 dias ps-IAM*

Classe

NE

III

Classe

NE

IIa

*Para outras indicaes, reportar-se s Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI).

Tratamento da taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS) no IAM


Recomendao
TVMS associada a hipotenso grave, angina do peito ou insuficincia cardaca aguda deve ser
submetida a cardioverso eltrica sincronizada com energia de 100 J, seguidos de 200 J e 360 J, se
necessrio; taquicardia ventricular polimrfica (TVP) sustentada com colapso hemodinmico deve
ser tratada com desfibrilao eltrica no sincronizada, com choque monofsico de 360 J (bifsico
de 200 J) podendo ser repetido, se necessrio
TVMS em vigncia de estabilidade hemodinmica dever ser tratada com: a) Tratamento
farmacolgico com amiodarona 150 mg/10 minutos, repetindo 150 mg a cada 10-15 minutos, se
necessrio; dose alternativa: 360 mg em 6 horas (1,0 mg/min), seguido de 540 mg nas prximas 18
horas (0,5 mg/min). A dose total cumulativa, incluindo doses adicionais, no deve ultrapassar 2,2 g
nas 24 horas. b) Choque monofsico sincronizado, comeando com intensidade de 100 J
Tratamento da TVP refratria:
Tratamento da isquemia e da hiperatividade adrenrgica com betabloqueadores por via
venosa e balo intra-artico, devendo-se considerar a angioplastia ou a revascularzao
miocrdica de urgncia

Normalizao dos nveis de potssio (> 4,0 mEqL) e de magnsio (> 2,0 mg/dL)

IIa

Em caso de bradicardia (frequncia cardaca < 60 bpm) ou intervalo QTc longo, a utilizao de
marca-passo temporrio deve ser considerada

IIa

Uso de interveno invasiva em casos de TVMS repetitiva ou incessante, como


revascularizao de urgncia, ablao por radiofrequncia, ablao qumica ou uso de
dispositivos de suporte circulatrio

IIb

Tratamento de extrassstoles ventriculares isoladas e ritmo idioventricular acelerado

III

Classe

NE

Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso deve ser tratada com choque
monofsico no sincronizado, com carga de 360 J (dose equivalente a metade desta quando da
utilizao de choques bifsicos); em caso de insucesso, devem ser aplicados novos choques de
360 J, se necessrio

Quando refratria aos choques, o tratamento da FV ou da TV sem pulso pode ser realizado com
amiodarona venosa (300 mg em bolo), seguida do choque no sincronizado. Uma dose extra de
150 mg de amiodarona poder ser feita se FV/TV refratria

IIa

Deve ser considerada a correo de distrbios eletrolticos e cido-basicos (potssio > 5,0 mEq/L e
magnsio > 2,0 mg/dL) para a preveno de recorrncias de fibrilao ventricular

IIa

Tratamento da fibrilao ventricular no IAM


Recomendao

270

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

271

Bradiarritmias, bloqueio atrioventricular total e indicaes para marca-passo provisrio e permanete


Placas transcutneas* e estimulao transcutnea**
Recomendao

Classe

Bradicardia sinusal (FC < 50 bpm) com sintomas de hipotenso (presso arterial sistlica < 80 mmHg) no responsiva s
medicaes**

Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II**

Bloqueio atrioventricular total**

Bloqueio de ramo bilateral (alternncia dos bloqueios de ramo ou bloqueio do ramo direito alternando com
bloqueio divisional anterior ou posterior, independentemente do momento do incio)*

Presena ou aparecimento de bloqueio do ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo e bloqueio divisional nterosuperior, bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional pstero-inferior**

Bloqueio do ramo direito ou do ramo esquerdo associado a bloqueio atrioventricular de primeiro grau*

Bradicardia estvel (presso sistlica > 90 mmHg, sem comprometimento hemodinmico ou que esse
comprometimento tenha respondido s medicaes)*

IIa

Bloqueio do ramo direito recente ou com incio indeterminado*

IIa

Bloqueio atrioventricular de primeiro grau recente ou de incio indeterminado*

IIb

IAM sem complicaes e sem evidncia de doena do sistema de conduo

III

Para as notas * e **, vide texto completo da diretriz.

Parada cardiorrespiratria medicamentos


Recomendao

Classe

NE

Atropina na bradicardia sinusal sintomtica

Epinefrina na dose de 1,0 mg

Bicarbonato de sdio na hipercalemia


Atropina na assistolia

IIa

Epinefrina em doses maiores (0,1 mg/kg) no insucesso de doses menores

IIb

Vasopressina como alternativa a epinefrina na fibrilao ventricular refratria

IIb

Bicarbonato de sdio na superdosagem de antidepressivos tricclicos, overdose de drogas e acidose prvia

IIb

Sais de clcio na hipercalemia, na hipermagnesemia e na hipocalcemia

IIb

Amiodarona na fibrilao ventricular persistente aps desfibrilao

IIb

Lidocana aps amiodarona

IIb

Magnsio na hipomagnesemia e na torsades de pointes

IIb

Procainamida na taquicardia ventricular recorrente (quando no se sabe se taquicardia ventricular ou supraventricular)

IIb

Procainamida na fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso quando outros medicamentos falharam

IIb

Bicarbonato de sdio na acidose lctica hipxica

III

Atropina no bloqueio atrioventricular no sistema His-Purkinje (com QRS largo)

III

Sais de clcio como rotina na parada cardiorrespiratria

III

B
272

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

273

Parada cardiorrespiratria
Recomendao

Classe

Intubao orotraqueal

Desfibrilao eltrica na fibrilao ventricular

Administrao de oxignio

IIa

Compresso abdominal intercalada com presso torcica como alternativa s manobras clssicas

IIb

Automatic manual breathing unit (AMBU) na ventilao da parada cardiorrespiratria

IIb

Compresso torcica interna (direta)

IIb

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

Preveno secundria
Tabagismo
Recomendao
Abolio de tabagismo

Classe

NE

Hipertenso arterial
Recomendao

Classe

NE

Controle pressrico com cifras pressricas < 140/90 mmHg

Controle pressrico com cifras pressricas < 130/80 mmHg na presena de diabetes melito,
insuficincia renal ou insuficincia cardaca

Betabloqueador na presena de isquemia miocrdica

IECA com ou sem disfuno de ventrculo esquerdo (VE)

Bloqueadores AT1 com ou sem disfuno do VE e intolerncia aos IECA

Combinao de frmacos, quando necessrio, para alcanar metas de controle

Bloqueadores AT1 com ou sem disfuno do VE como alternativa aos IECA

IIa

Antagonistas do clcio nos intolerantes aos betabloqueadores

IIa

Vasodilatadores diretos usados isoladamente

III

Classe

NE

Diabetes melito
Recomendao
Controle da glicemia

274

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

275

Dislipidemias
Recomendao

Classe

NE

Reduo de ingesto de cido graxo saturado na dieta

Manuteno do LDL-colesterol 70 mg/dL

Manuteno do Colesterol no HDL 130 mg/dL

IIa

Manuteno do colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol) > 45 mg/dL e


triglicrides (TG) < 150 mg/dL
Obesidade
Recomendao
Reduo do excesso de peso

Classe
I

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

Sedentarismo
Recomendao
Prtica regular de exerccios
Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

Classe
I

Fatores de risco indefinidos


Recomendao

Classe

NE

Preveno secundria atualmente recomendada: aspirina, betabloqueadores, inibidores da enzima


conversora da angiotensina e estatinas

Medidas no farmacolgicas de preveno secundria: interrupo do hbito de fumar, controle


da hipertenso arterial sistmica, controle dos nveis glicmicos nos diabticos, dieta alimentar
saudvel (baseada em frutas, legumes, verduras e cereais e com baixos teores de gorduras
saturadas e sal) e atividade fsica regular

Dosagem da protena C-reativa (PCRus) nos casos de risco intermedirio (10%-20% de chance de
eventos vasculares nos prximos 10 anos pelos critrios de Framingham)

IIa

Uso de vitaminas para preveno primria ou secundria de doenas cardiovasculares

III

276

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do


Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009)

277

Prescrio ps-hospitalar
Recomendao

Classe

NE

cido acetilsaliclico

Clopidogrel (entre 2-4 semanas)

Clopidogrel (por at um ano)

IIa

Betabloqueadores

IECA

Bloqueadores dos receptores AT1 para casos de intolerncia aos IECA

Hipolipemiantes estatinas se LDL > 100 mg/dL

Hipolipemiantes fibratos na hipertrigliceridemia e HDL reduzido

IIa

Antagonistas do clcio diltiazem/verapamil para casos de contraindicao aos betabloqueadores


e na ausncia de disfuno ventricular esquerda

IIa

Nitratos orais

IIb

Anticoagulantes orais de rotina

III

Retorno s atividades profissionais e sexuais


Recomendao

Classe

NE

Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixo risco, estveis, com parceiros habituais, em 7-10
dias aps a alta hospitalar

Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no complicado
podem retornar a suas atividades aps 2-4 semanas, com avaliao cardiolgica

IIa

Retorno s atividades sexuais: pacientes de risco intermedirio, em 7-10 dias depois da


estabilizao do quadro
Reabilitao ps-hospitalar
Recomendao
Reabilitao

Classe
I

Reabilitao na insuficincia cardaca

IIa

Atividade esportiva aps o infarto

IIa

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


278

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

279

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Castro18, Vera Maria Cury Salemi1, Humberto Villacorta Junior9,


Jos Henrique Vila19, Ricardo Simes20, Francisco Albanesi10

Coordenador Geral

Instituies

Edimar Alcides Bocchi1

Comisso de Redao e Planejamento

Fabiana Goulart Marcondes Braga, Silvia Moreira Ayub Ferreira

Autores

Coordenadores de grupos: Luis Eduardo Paim Rohde2, Wilson


Alves de Oliveira3, Dirceu Rodrigues de Almeida4, Maria da
Consolao Vieira Moreira5, Reinaldo Bulgarelli Bestetti6, Solange
Bordignon7, Marcelo Westerlund Montera12-14; Participantes:
Clrio Azevedo8, Evandro Tinoco Mesquita9, Ricardo Mourilhe
Rocha10, Victor Sarli Issa1, Almir Ferraz11, Ftima das Dores
Cruz1, Guilherme Veiga Guimares1, Vanessa dos Santos Pereira
Montera12, Denilson Campos Albuquerque10, Fernando Bacal1,
Germano Emilio Conceio Souza1, Joo Manoel Rossi Neto11,
Nadine Oliveira Clausell2, Silvia Marinho Martins13, Alexandre
Siciliano14, Joo David de Souza Neto15, Luiz Felipe Moreira1,
Ricardo Alkmim Teixeira1, Ldia Zytynski Moura16, Lus Beck da
Silva2, Salvador Rassi17, Estela Azeka1, Estela Horowitz7, Felix
Ramires1, Marcus Vinicius Simes18, Renato Barroso Pereira de

1
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo; 2Hospital de Clnicas
de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul;
3
Faculdade de Cincias Mdicas de Pernambuco, Universidade
de Pernambuco; 4Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de So Paulo; 5Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais; 6Faculdade de Medicina de So Jos
do Rio Preto; 7Instituto de Cardiologia, Fundao Universitria
de Cardiologia do Rio Grande do Sul; 8Rede Labs DOr, Rio
de Janeiro; 9Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro;
10
Faculdade de Ciencias Mdicas, Universidade do Estado do Rio
de Janeiro; 11Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo;
12
Santa Casa de Misericrdia, Rio de Janeiro; 13Pronto Socorro
Cardiolgico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco;
14
Hospital Pr-Cardaco, Rio de Janeiro; 15Hospital de Messejana,
Cear; 16Pontifcia Universidade Catlica do Paran; 17Faculdade
de Medicina, Universidade Federal de Gois; 18Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 19Real
e Benemrita Sociedade de Beneficncia Portuguesa, So Paulo;
20
Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais.

Voltar ao Sumrio

Referncia

Esta diretriz dever ser citada como: Bocchi EA, Marcondes-Braga


FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et

al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de


Insuficincia Cardaca Crnica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1
supl.1):1-71

280

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

281

Introduo
Epidemiologia
A insuficincia cardaca (IC) a via final comum da maioria das doenas que acometem o corao, sendo um problema epidmico em
progresso.

Definio
Sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida como disfuno cardaca que ocasiona inadequado suprimento sanguneo para
atender necessidades metablicas tissulares, na presena de retorno venoso normal, ou suprimento sanguneo somente com elevadas
presses de enchimento.
Pode ser de origem sistlica ou diastlica.

Caracterizao da insuficincia cardaca


Classificao baseada em sintomas [New York Heart Association (NYHA)]
Classe I - ausncia de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitao para esforos semelhante esperada em
indivduos normais;
Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas;
Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforos;
Classe IV - sintomas em repouso.
Classificao da insuficincia cardaca baseada na progresso da doena
Estgio A - Inclui pacientes sob risco de desenvolver insuficincia cardaca, mas ainda sem doena estrutural perceptvel e sem
sintomas atribuveis insuficincia cardaca;
Estgio B - Pacientes que adquiriram leso estrutural cardaca, mas ainda sem sintomas atribuveis insuficincia cardaca;
Estgio C - Pacientes com leso estrutural cardaca e sintomas atuais ou pregressos de insuficincia cardaca;
Estgio D - Pacientes com sintomas refratrios ao tratamento convencional, e que requerem intervenes especializadas ou
cuidados paliativos.

282

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

283

Abordagem do paciente com IC


Avaliao inicial
Sinais e sintomas de IC

Peptdeos natriurticos

Peptdeo natriurtico do tipo B


BNP > 400 pg/mL
NT-pr BNP > 200 pg/mL

BNP 100-400 pg/mL


N-terminal proBNP
400-200 pg/mL

BNP < 100 pg/mL


NT-pr BNP < 400
pg/mL

IC crnica provvel

IC crnica incerta

IC crnica improvvel

Ecodopplercardiograma

Frao de ejeo do ventrculo


esquerdo (FEVE) 50 %

ICFEP

frao de ejeo
(FE) < 50 %

IC sistlica

Investigao etiolgica

Hipertensiva

Alcolica

Histria de hipertenso arterial


sistmica (HAS)

Histria de ingesta > 90 g/dia de


lcool (8 doses) por mais de 5 anos

Excluso de outras etiologias

Excluso de outras etiologias

Idioptica
Excluso de outras etiologias

Isqumica
Fatores risco DAC
Histria de infarto agudo do miocrdio
(IAM) / revascularizao miocrdica
(RM) / angioplastia coronariana (ATC)
Eletrocardiograma (ECG) com AEI ou
sinais isquemia miocrdica
Ecocardiograma com alterao de
contrao segmentar ou presena de
aneurisma apical

Chagsica

Miocardite

Antecedente epidemiolgico

Histria recente de infeco viral

Sorologia para Chagas

IC incio recente (< 2 meses)

ECG: bloqueio do ramo direito (BRD) +


bloqueio divisional ntero-superior (BDAS)

Excluso de outras etiologias

Ecocardiograma: aneurisma apical


Fluxograma de diagnstico de IC crnica. AEI - rea eletricamente inativa; ICFEP - insuficincia cardaca
com frao de ejeo preservada.
284

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

285

Uso do eletrocardiograma na IC crnica


Recomendao
Eletrocardiograma deve ser realizado na avaliao inicial de todos os pacientes (com IC)

Classe

NE

Classe

NE

Uso da radiografia de trax na IC crnica


Recomendao
Radiografia de trax pstero-anterior (PA) e perfil deve ser realizada na avaliao inicial de todos os
pacientes com IC
Avaliao laboratorial na IC crnica
Recomendao

Classe

NE

Eletrlitos, hemograma, funo renal, funo heptica, thyroid stimulating hormone (TSH) e
glicemia devem ser realizados na valiao inicial

Sorologia para Chagas deve se realizada quando houver dados epidemiolgicos sugestivos

NE: nvel de evidncia

Uso do BNP/NT-proBNP na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Dosagem do BNP/NT-proBNP pode ser utilizada para o complemento do diagnstico de IC no ambiente


de ateno primria

IIa

Dosagem do BNP/NT-proBNP pode ser considerada para estratificao prognstica em pacientes com IC

IIa

Dosagem do BNP/NT-proBNP pode ser utilizada quando o diagnstico clnico de IC incerto

IIa

Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP podem ser consideradas como complemento ao exame fsico para
guiar tratamento em pacientes com IC

IIb

Uso do ecodopplercardiograma na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Ecodopplercardiograma pode ser utilizado para monitorar a resposta teraputica ambulatorial


em pacientes com IC

IIa

Ecodopplercardiograma como parmetro isolado para selecionar candidatos teraputica


de ressincronizao

III

Ecodopplercardiograma deve ser realizado na avaliao inicial de todo paciente com IC

286

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

287

Investigao da cardiopatia isqumica no paciente com IC e disfuno sistlica


Recomendao
Coronariografia no paciente com IC e angina tpica

Classe

NE

Coronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM

IIa

Mtodos de avaliao no invasiva de isquemia [eco estresse, medicina nuclear ou ressonncia


magntica cardaca (RMC)] em paciente com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC
ou com histria de IAM

IIa

Mtodos de avaliao no invasiva de viabilidade miocrdica (eco estresse, medicina nuclear ou


RMC) em paciente com IC com DAC considerados para revascularizao miocrdica

IIa

Angio TC de coronrias no paciente com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou
com histria de IAM

IIb

Classe

NE

IIa

Investigao de IC de etiologia indeterminada


Recomendao
RMC em pacientes com suspeita clnica de cardiomiopatias especficas [restritiva, infiltrativa, de
depsito, miocardite e displasia de ventrculo direito (VD) e hemocromatose]
A bipsia endomiocrdica pode ser considerada na IC com mais de 3 meses de evoluo, dilatao
ventricular e arritmias ventriculares novas, bloqueios atrioventriculares (AV) de 2-3 graus, sem resposta
ao tratamento usual

A bipsia endomiocrdica pode ser considerada em pacientes com suspeita clnica de doenas
infiltrativas, alrgicas ou restritivas de causa desconhecida

IIa

Uso de rotina de bipsia endomiocrdica na investigao de todos pacientes com IC

III

Tratamento no farmacolgico
Tratamento nutricional de pacientes com IC crnica
Recomendao
Restrio do consumo de sdio (2-3 g/dia), desde que no comprometa ingesto calrica e na ausncia
de hiponatremia

Classe

NE

Restrio hdrica de 1.000 a 1.500 mL em pacientes sintomticos com risco de hipervolemia

IIa

Suplementao nutricional nos pacientes com suporte calrico inadequado

IIa

Valor calrico total da dieta indicado para pacientes com IC: 28 a 32 Kcal/Kg de peso do paciente na
ausncia de edemas

IIa

A composio da dieta deve variar de 50 a 55% de carboidratos, 30 a 35% de lipdeos e 15 a 20% de protenas

IIa

Devem ser priorizados carboidratos integrais e de baixa carga glicmica, as gorduras mono e polinsaturadas,
em especial cidos graxos da srie mega 3 e as protenas de alto valor biolgico

IIa

H necessidade de abstinncia total do lcool em pacientes com miocardiopatia alcolica

IIa

Prevenir a caquexia cardaca, estando atento a perdas de peso repentinas e inexplicveis

IIa

C
288

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

289

Reduo de peso para pacientes com sobrepeso ou obesos

IIa

Restrio hdrica menor que 1000 mL de rotina

IIb

Reduo de sdio da dieta < 2 g/dia

III

Preveno de fatores agravantes na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Vacinar contra Influenza (anualmente) e pneumococcus (a cada cinco anos) caso no haja
contraindicao

Estimular a supresso do tabaco

Evitar o uso de anti-inflamatrios no esteroidais

Abstinncia total em relao ao uso de drogas ilcitas

Classe

NE

Reabilitao cardiovascular em IC crnica


Recomendao
Reabilitao cardiovascular para pacientes com IC crnica estvel em CF II-III (NYHA)

Atividade fsica na IC crnica


Avaliao

Realizar teste de esforo para avaliar condio clnica e fsica inicial; de preferncia, a avaliao fsica
dever ser realizada prxima ao horrio em que o paciente ir participar da atividade fsica e em uso da
medicao utilizada
Desenvolver prescrio de exerccio individualizada para atividade aerbica e exerccio de resistncia com
base na avaliao fsica, na estratificao de risco do paciente, no objetivo do programa e nos recursos
disponveis. A prescrio do exerccio dever especificar: frequncia (F); intensidade (I); durao (D) e
modalidade (M).

Interveno

Exerccio aerbico: F = 3-5 d/sem, I = 50% inicialmente e aumento gradual at 80% do VO2 pico ou 60 a
85% da frequncia cardaca mxima; D = 15-20 minutos, se bem tolerado, 30 minutos, M = caminhada ou
cicloergmetro. A adaptao na carga mais lenta e a manuteno no estgio dever ser mais prolongada.
Exerccio de resistncia: F = 2-3 d/sem, I = 8-10 repeties para cada grupo muscular (em que a carga
mxima possa ser levantada antes de sentir cansao, 14 na escala de Borg), D = 1 srie (8-10 repeties),
M = banda elstica, peso livre.
Incluir aquecimento, relaxamento e exerccios de flexibilidade em todas as sesses programas.
Atualizar a prescrio de exerccios somente quando a condio clnica e fsica do paciente permitir.
Evitar exerccios localizados prolongados, principalmente na posio supina.

Resultado esperado

O exerccio poder ajudar a reduzir os riscos cardiovasculares, melhorar a capacidade funcional e o bemestar e aumentar a participao em atividades domsticas e recreativas
290

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

291

Tratamento farmacolgico
Algoritmo de tratamento de IC crnica
IC sintomtica + disfuno ventricular

Inibidor da enzima de converso da


angiotensina (IECA) + betabloqueador
(BB) ou IECA BB ou BB IECA *
Diurtico (se sintomas de hipervolemia)
[bloqueador do receptor da angiotensina
(BRA): alternativa para IECA em casos
selecionados]

Persistncia de sintomas incapacitantes?

Sim

Associar antagonista da aldosterona se CF III


(controle rigoroso do K)
Associar digoxina
Considerar BRA ou hidralazina + nitrato

No

Tratamento farmacolgico
adicional no indicado

Melhora?

No

Sim

Mantm CF III

Tratamento farmacolgico
adicional no indicado

QRS > 150 ms ou


QRS 120-150 ms
associado a dissincronia

No
Considerar transplante
cardaco CF III / IV

Sim
Considerar
ressincronizao CF III

FEVE < 35%

Miocardiopatia
isqumica?

Considerar
cardiodesfibrilador
implantvel

*A teraputica inicial para IC crnica inclui IECA e BB, que podem ser iniciados simultaneamente ou podem ser iniciados individualmente como
monoterapia at as doses toleradas antes da introduo do outro. No caso do BB, apenas o bisoprolol foi testado como monoterapia.
292

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

293

Uso de inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA) na IC crnica


Recomendao
Disfuno sistlica assintomtica ou sintomtica

Classe

NE

So contraindicaes para o uso de IECA: potssio srico > 5,5 mEq/L, estenose de artria renal bilateral, histria de angioedema documentado com uso
prvio de IECA, hipotenso arterial sistmica sintomtica, estenose artica grave. Precaues devem ser tomadas ao iniciar IECA em pacientes com nvel de
creatinina srica 3 mg/dL ou hipotenso arterial sistmica sistlica persistente inferior a 80 mmHg.

Uso de betabloqueadores na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associada com IECA ou BRA, exceto para
miocardiopatia chagsica

Pacientes assintomticos com disfuno sistlica aps infarto agudo do miocrdio, em associao
com IECA ou BRA

Bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol esto indicados para o tratamento da IC com


disfuno sistlica

Nebivolol est indicado para o tratamento da IC com disfuno sistlica em pacientes com idade
acima de 70 anos

Monoterapia inicial em pacientes em classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica

IIa

Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associada com IECA ou BRA na
miocardiopatia chagsica

Uso de bloqueador do receptor da angiotensina - BRA na IC crnica


Recomendao
Disfuno sistlica em pacientes intolerantes a IECA

Classe

NE

Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomticos a despeito do uso da terapia


otimizada (IECA e BB)

IIa

Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada

III

Os efeitos adversos mais frequentes so hipotenso arterial, piora da funo renal e hiperpotassemia. O angioedema e a tosse tambm so observados com
uma frequncia menor que os IECA. As contraindicaes so semelhantes s dos IECA.

Uso de antagonista de aldosterona na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV
da NYHA, associado ao tratamento padro

Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV
da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, alm do tratamento padro

IIb

Efeitos adversos: Hiperpotassemia, ginecomastia e mastodnia (ginecomastia dolorosa) so efeitos adversos encontrados principalmente com espironolactona.
No est recomendado em pacientes com creatinina > 2,5 mg/dL ou potssio srico > 5,0 mEq/L.

294

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

295

Uso de diurticos na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Pacientes sintomticos com sinais e sintomas de congesto

Introduo em pacientes com disfuno sistlica assintomticos (CFI) ou hipovolmicos

III

Efeitos adversos: distrbios eletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia) e metablicos (hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia),
hipovolemia e ototoxidade, este ltimo menos frequente na forma oral, so tambm observados na terapia diurtica.

Uso de hidralazina-nitrato na IC crnica


Recomendao
Pacientes de qualquer etnia, CF II-III (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insufi cincia
renal progressiva e/ou hipercalemia)
Afrodescendentes em CF III-IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada
Pacientes de qualquer etnia CF III-IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada

Classe

NE

IIa

Uso de digoxina na IC crnica


Recomendao
Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal ou FA, sintomticos com teraputica otimizada

Classe

NE

Pacientes com FE < 45% e FA, assintomtico, para controle da frequncia cardaca

IIa

Ritmo sinusal assintomtico

III

Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal

III

Uso de anticoagulantes (cumarnicos) e antiagregantes plaquetrios na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Cumarnicos para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente com pelo menos um
fator de risco adicional*

Cumarnicos para trombos intracavitrios

Aspirina para cardiomiopatia de etiologia isqumica com risco de evento coronariano

Aspirina na contraindicao ao uso de anticoagulante oral

Cumarnicos ou aspirina para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente sem fator
de risco adicional*

IIa

Nos primeiros 6 meses aps infarto agudo do miocrdio de parede anterior com disfuno sistlica

IIa

Aspirina para miocardiopatia dilatada no isqumica

III

*ndice CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) (IC ou FE < 35%, hipertenso e idade > 75 anos, diabetes, acidente vascular enceflico).
296

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

297

Uso de antiarrtmicos na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Amiodarona para preveno de choques recorrentes em portadores de CDI

IIa

Amiodarona na Doena de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomtica

IIa

Amiodarona para preveno de taquiarritmias supraventriculares paroxsticas sintomticas com


tratamento clnico otimizado

IIa

Antiarritmico da classe IB (mexiletine) como opo ou em associao amiodarona em


portadores de cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)

IIb

Verapamil e antiarrtmicos da classe IA (quinidina), IC (propafenona) e da classe III (sotalol),


exceto amiodarona

III

Uso de bloqueadores dos canais de clcio na IC crnica


Recomendao

Classe

NE

Bloqueadores dos canais de clcio de segunda gerao em pacientes com hipertenso arterial
persistente ou angina, apesar de tratamento otimizado

IIa

Bloqueadores dos canais de clcio com efeitos inotrpicos negativos em pacientes assintomticos
com disfuno sistlica e aps infarto do miocrdio

III

Tratamento cirrgico
Revascularizao miocrdica na IC crnica
Recomendao

Classe

NE

Cirurgia de revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda com


massa significativa de miocrdio vivel, no contrtil e passvel de revascularizao, mesmo na
ausncia do padro anatmico de obstruo coronariana descrita nas recomendaes classe I

IIa

Cirurgia de revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda sem


evidncia de isquemia ou de massa significativa de miocrdio vivel e passvel de revascularizao

III

Classe

NE

IIb

Cirurgia de revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda e


leso obstrutiva significativa do tronco da artria coronariana esquerda, equivalente de tronco
(estenose > 70% em artrias descendente anterior e circunflexa) ou leses multiarteriais (2 ou
mais vasos) associada estenose da descendente anterior

Cirurgia da valva mitral na IC


Recomendao
Cirurgia de troca ou plastia valvar mitral no tratamento da insuficincia mitral acentuada
secundria em pacientes com IC refratria ao tratamento clnico otimizado

298

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

299

Procedimentos de remodelamento cirrgico das cmaras ventriculares


Recomendao

Classe

NE

Correo do aneurisma de ventrculo esquerdo na presena de IC refratria, arritmia ventricular


refratria ou tromboembolismo

Reconstruo cirrgica do ventrculo esquerdo na presena de grande rea fibrtica associada


revascularizao

IIb

Ventriculectomia parcial esquerda na cardiomiopatia dilatada

III

Transplante cardaco
Indicao de transplante cardaco
Recomendao

Classe

NE

IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas por mais de 2 semanas e/ou na dependncia


de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica

Pacientes com VO2 pico 10 mL/kg/min

Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao

Arritimia ventricular refratria

IIa

Classe funcional IV persistente


Teste cardiopulmonar submximo com relao VE/VCO2* > 35
Pacientes em uso de betabloqueadores com VO2 pico 12 mL/kg/min

IIa

Pacientes sem uso de betabloqueadores com VO2 pico 14 mL/kg/min

IIa

**

Presena de disfuno sistlica

III

Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica

III

* Equivalente de ventilao de dixido de carbono; VO2: consumo de oxignio. ** Informao no contemplada no documento original.

300

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

301

Contraindicaes para transplante cardaco


Contraindicaes

Classe

NE

Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 unidades Wood, mesmo aps provas farmacolgicas

Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo

Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves

Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave

Incompatibilidade na prova cruzada entre receptor e doador

Doena psiquitrica grave, abuso de drogas ou lcool e no aderncia s recomendaes da equipe

Idade maior que 70 anos

IIa

Comorbidades com baixa expectativa de vida

IIa

Obesidade mrbida

IIa

Infeco sistmica ativa

IIa

lcera pptica em atividade

IIa

Embolia pulmonar com menos de 3 semanas

IIa

Neoplasia

IIa

Diabetes melito de difcil controle

IIa

Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 mL/min/1,73 m2

IIa

Amiloidose/sarcoidose/hemocromatose

IIa

Hepatite B ou C

IIa

Sndrome de imunodeficincia adquirida

IIa

302

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

303

Dispositivos de estimulao cardaca artificial


Terapia de ressincronizao cardaca na IC crnica
Recomendao

Classe

NE

FE 35%, ritmo sinusal, CF III na vigncia de tratamento clnico otimizado e com QRS > 150 ms

FE 35%, ritmo sinusal, CF III na vigncia de tratamento clnico otimizado e com QRS de 120 a
150 ms e comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem

IIa

FE 35%, CF III ou IV na vigncia de tratamento clnico otimizado, dependente de marca-passo


convencional, com QRS > 150ms e comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem

IIb

FE 35%, FA de baixa resposta ou aps ablao do n AV, CF III na vigncia de tratamento clnico
otimizado e com QRS > 150 ms ou QRS de 120 a 150 ms com comprovao de dissincronismo
por mtodo de imagem

IIb

FE 35%, CF III ou IV na vigncia de tratamento clnico otimizado, com indicao de marcapasso quando a estimulao ventricular for imprescindvel

IIb

Pacientes em IC sob tratamento farmacolgico no otimizado ou com boa resposta teraputica,


independentemente da presena de distrbio de conduo

III

CDI para preveno secundria de morte sbita em portadores de disfuno ventricular


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com cardiomiopatia isqumica, sobreviventes de parada cardaca devido fibrilao


ventricular (FV)/ taquicardia ventricular (TV) ou taquicardia ventricular sustentada (TVS) com
instabilidade hemodinmica, excluind-ose alguma causa totalmente reversvel

Pacientes com cardiomiopatia no isqumica ou chagsica, sobreviventes de parada cardaca devido


FV/TV ou TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel

Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea estvel ou instvel

Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo eletrofi siolgico invasivo

IIa

Sncope recorrente, de etiologia no explicada

IIb

Pacientes com pouca expectativa de vida em um ano ou comorbidades graves ou tempestade


eltrica ou na espera de um transplante cardaco iminente

III

304

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

305

CDI para preveno primria de morte sbita em portadores de disfuno ventricular


Recomendao

Classe

NE

Cardiomiopatia isqumica com infarto do miocrdio com pelo menos 6 meses de evoluo, FE 35%,
CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado, sem indicao de revascularizao miocrdica e
sem comorbidades importantes

IIa

Cardiomiopatia dilatada no isqumica, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento


clnico otimizado

IIb

Infarto do miocrdio com menos de 6 meses de evoluo; cardiomiopatia isqumica com


indicao de revascularizao; cardiomiopatia com FE > 35%; baixa expectativa de vida em 1 ano

III

Abordagem por estgios


Abordagem da IC nos diferentes estgios
Estgio

A
Pacientes com alto risco de
desenvolver IC, ainda sem doena
estrutural

B
Pacientes com doena
estrutural porm
assintomtica

Pacientes com doena


estrutural e IC sintomtica

Pacientes refratrios
ao tratamento
convencional

Tratamento no
farmacolgico

Cessar tabagismo
Reduzir consumo de lccol
Estimular exerccio fsico
Dieta apropriada para a doena base

Medidas do estgio A

Medidas do estgio A
Restrio salina
Restrio hidrica

Medidas dos
estgios A e C

Tratamento
farmacolgico

Controle/tratamento dos fatores


de risco
Tratamento da HAS
Tratamento do diabetes melito (DM)
Tratamento da dislipidemia (DLP)
Controle da sndrome metablica

Em pacientes apropriados
IECA (BRA)
BB

IECA
BB
Em pacientes apropriados
BRA
Antagonista da aldosterona
Hidralazina + nitrato
Digoxina
Diurticos

Tratamento clnico
otimizado com
descrito para o
estgio C

Preveno de
morte sbita
Tratamento
alternativo para
casos refratrios

Cardiodesfibrilador implantvel
Ressincronizao ventricular
Tratamento cirrgico IC
Assistncia ventricular
Transplante cardaco

306

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

307

Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP)


Diagnstico e tratamento da ICFEP
Sinais e sintomas de IC

FEVE 50 %
IVDFVE < 97 mL/m2

FEVE < 50 %

IC sistlica

Hemodinmica
PCP > 12 mHg ou
presso diastlica final
do ventrculo esquerdo
(PDFVE) > 16 mHg ou
T > 48 ms ou
b > 0,27

Ecodopplercardiograma + doppler tecidual

E/A<50a < 0,5 e TD>50a > 280 ms ou


Ard - Ad > 30 ms ou
IVAE > 40 mL/m2 ou
IMVE > 122 g/m2 (M); > 190 g/m2 (H)
ou fibrilao atrial

15 > E / E' > 8

E / E' > 15

Biomarcadores
BNP > 200 pg/mL ou NT-pro BNP > 220 pg/mL

ICFEP

Corrigir fatores associados alterao do relaxamento de VE

Controle HAS
IECA
BRA
bloqueador de clcio (BCa)

Controle FC
BB

Controle volemia
Diurtico

Controle isquemia
BB
BCa

FEVE: frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IVDFVE: ndice do volume diastlico final do VE; PCP: presso capilar pulmonar; T: constante de tempo de
relaxamento do VE; b: constante de rigidez do VE; E: velocidade do fluxo de enchimento protodiastlico VE; E: velocidade do movimento protodiastlico
do segmento basal da parede lateral do anel mitral (doppler tecidual); A: velocidade do fluxo de enchimento telediastlico VE (contrao atrial); TD: tempo
de desacelerao; Ard: durao do fluxo sistlico reverso trio para veias pulmonares; Ad: durao do fluxo da onda atrial valva mitral; IVAE: ndice do
volume do trio esquerdo; IMVE: ndice de massa do VE.
308

III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica (2009)

309

Tratamento de pacientes com ICFEP


Recomendao

Classe

NE

Controle de HAS

Controle da FC em pacientes com FA

Diurticos para controle da congesto pulmonar e perifrica

Revascularizao miocrdica em pacientes com doena arterial coronariana com tratamento


clnico otimizado e isquemia sintomtica ou demonstrada em teste de provocao e com efeitos
adversos na funo cardaca

IIa

Restaurao e manuteno do ritmo sinusal em pacientes com FA para melhora dos sintomas

IIa

Uso de BB, IECA, BRA no controle da ICFEP, independentemente da presena de HAS ou isquemia

IIa

Uso de bloqueadores de canais de clcio no controle da ICFEP, independentemente da presena


de HAS ou isquemia

IIb

Uso de digital para minimizar sintomas de ICFEP

III

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


310

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

311

Leandro Ioschpe Zimerman

Sternick, Epotamnides Maria Good God, Francisco Darrieux,


Jos Carlos Pachn, Julio Cesar de Oliveira, Luis Beck da Silva,
Luiz Magalhes, Marcelo Montera, Marcio Fagundes, Mrcio
A. Silva, Maurcio Scanavacca, Ricardo Alkmin, Srgio Rassi,
Washington Maciel

Coeditores

Referncia

Jadelson Pinheiro de Andrade

Editor

Guilherme Fenelon
Martino Martinelli Filho

Esta diretriz dever ser citada como: Zimerman LI, Fenelon G,


Martinelli Filho M, Grupi C, Ati J, Lorga Filho A, et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial.
Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl.1):1-39

Coordenadores

Cesar Grupi, Jacob Ati

Participantes

Adalberto Lorga Filho, Andr Dvila, ngelo de Paola, Ayrton


K. Peres, Dalmo Moreira, Eduardo Saad, Eduardo Sosa, Eduardo

Voltar ao Sumrio

Definio, classificao, aspectos epidemiolgicos e fisiopatologia


A Fibrilao Atrial (FA) uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganizao na atividade eltrica atrial, fazendo
com que os trios percam sua capacidade de contrao, no gerando sstole atrial.
Ao ECG, a ausncia de despolarizao atrial organizada reflete-se com a substituio das ondas P, por um tremor de alta frequncia da
linha de base que varia em sua forma e amplitude.
A atual classificao proposta : inicial, paroxstica, persistente e permanente.
Outra classificao de grande importncia para a preveno de tromboembolismo em relao ao incio da arritmia (> ou < 48 horas).
Considera-se que em at 48 horas do incio de um episdio de FA, o risco de tromboembolismo significativamente menor do que
aps 48 horas.
A FA est associada a aumento do risco de acidente vascular enceflico (AVE), insuficincia cardaca e mortalidade total. A taxa de
mortalidade o dobro em relao aos pacientes com ritmo sinusal e est relacionada com a gravidade da cardiopatia.
A prevalncia de FA na populao geral 0,4% e 1%, aumentando com a idade. a arritmia cardaca sustentada mais comum e,
frequentemente, est associada a doenas estruturais cardacas. A mdia de idade dos pacientes com FA de 75 anos.

312

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

313

Classificao da FA
Novo diagnstico de FA

Paroxstica

Persistente

Permanente

(Adaptado das diretrizes AHA/ACC/ESC). Paroxstica: episdios de FA com trmino espontneo < 7 dias e frequentemente < 24 horas; Persistente: episdios que
duram > 7 dias e geralmente necessitam ser revertidos; Permanente: episdios onde a cardioverso falhou ou optou-se por no reverter.

Investigao do paciente com fibrilao atrial


Manifestaes clnicas
A 1 apresentao pode ser uma complicao emblica ou exacerbao de insuficincia cardaca (IC), mas a maioria se queixa de
palpitaes, dor torcica, dispneia, fadiga, tontura ou sncope
Investigao clnica
Histria clnica e exame fsico.
ECG o registro da FA necessrio.
Rx de trax.
Funes tireoidiana, renal e heptica, eletrlitos e hemograma.
Ecocardiograma bidimensional.
Preveno de fenmenos tromboemblicos
A relao entre FA e acidente vascular enceflico (AVE) bastante conhecida, mesmo em pacientes sem doena cardaca aparente.
Dentre os diversos esquemas de avaliao clnica para estratificao de risco de tromboembolismo na FA, destaca-se o CHADS2
(Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke). Histria de AVE ou ataque isqumico transitrio (AIT) recebem 2 pontos e
idade 75 anos, hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes melito (DM) ou IC recente recebem 1 ponto cada. Escores mais altos
esto relacionados com maiores taxas de ocorrncia de AVE. Escores iguais ou maiores que 2 devem receber anticoagulao.

314

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

315

Etiologias e fatores predisponentes para FA


Categoria de risco

Terapia recomendada

Sem fatores de risco

Aspirina 81 a 325 mg

1 fator de risco moderado

Aspirina 81 a 325 mg ou warfarina (RNI 2,0-3,0)

Qualquer fator de risco elevado ou + de 1 fator de risco moderado

Warfarina [relao normatizada iternacional


(RNI) 2,0-3,0]

Fator de risco fraco

Fator de risco moderado

Sexo feminino

Idade: >75 anos

Idade: 65 a 74 anos

Hipertenso arterial

Doena coronariana

IC

Tireotoxicose

FE < 35%
Diabetes mellitus

European Heart Journal 2006;27:1979-2030.

Fator de risco elevado


Acidente vascular inceflico isqumico
(AVEI) / AIT
Embolia prvia
Estenose mitral
Prtese valvar

Risco de acidente vascular enceflico isqumico em pacientes com FA no valvar sem anticoagulao (ndice - CHADS2)
Critrios

Pontuao

AVEI / AIT prvio

Idade > 75 anos

Hipertenso arterial

Diabetes mellitus

IC

Taxa ajustada de AVEI


(% anos 95% confidence interval CI)

Escore de CHADS2

120

1,9 (1,2 3,0)

463

1,8 (2,0 3,8)

523

4,0 (3,1 5,1)

337

5,9 (4,6 7,3)

220

8,5 (6,3 11,1)

65

12,5 (8,2 17,5)

18,2 (10,5 27,4)

Pacientes (n = 1733)

316

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

317

Recomendaes gerais para o uso de terapia antitrombtica na fibrilao atrial


Terapia antitrombtica
Recomendao

Classe

NE

Administrao de antagonista da vitamina K na preveno secundria, estenose mitral reumtica ou


prtese metlica valvar (RNI >2,5)

Antagonistas da vitamina K em pacientes 2 fatores de risco: idade 75 anos, HAS, IC, frao de ejeo
do ventrculo esquerdo (VE) 35% e DM

AAS 81 a 325mg como substituto dos antagonistas da vitamina K quando esse est contraindicado

Heparina, preferencialmente heparina de baixo peso molecular (HBPM), usada durante perodos de interrupo
da anticoagulao oral como, por exemplo, em razo de procedimentos cirrgicos de alto risco de hemorragia

Antagonista da vitamina K ou AAS 81 a 325 mg em pacientes sem valvopatia e com apenas 1 dos fatores de
risco: idade 75 anos, HAS, IC, disfuno de VE (FE 35%) ou DM

IIa

Antagonista da vitamina K ou AAS 81 a 325mg, em pacientes sem valvopatia e com 1 ou mais dos seguintes
fatores de risco: idade entre 60 e 74 anos, sexo feminino ou doena arterial coronria (DAC)

IIa

AAS 81 a 325 mg para pacientes < 60 anos, sem doena cardaca e sem fator de risco para tromboembolismo

IIb

Preveno primria com anticoagulao prolongada para pacientes < 60 anos, sem doena cardaca e sem
fator de risco para tromboembolismo

III

Anticoagulao (RNI entre 2,0 e 3,0) por tempo indefinido, exceto contraindicaes:

NE: nvel de evidncia

Preveno do tromboembolismo em pacientes com FA submetidos cardioverso eltrica


Recomendao

Classe

NE

Anticoagulao oral (RNI entre 2,0 e 3,0) por 3 semanas antes e 4 semanas aps a cardioverso - CV (eltrica
ou farmacolgica) em todos os pacientes com FA com durao 48 h, ou quando a durao desconhecida,
mesmo pacientes com FA solitria. Pacientes com prteses valvares metlicas devero manter RNI >2,5

Administrao de heparina no fracionada (HNF) (a menos que contraindicada) para prolongar o tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPA) de 1,5 a 2 vezes, na FA com durao 48 horas necessitando CV
imediata devido instabilidade hemodinmica. A anticoagulao oral (RNI de 2,0 a 3,0) por pelo menos 4
semanas aps a CV. Ainda no h dados suficientes para recomendar o uso de HBPM

Nas primeiras 48 h aps o incio da FA, a necessidade de anticoagulao antes e aps a CV dever ser
baseada no risco de tromboembolismo

IIA

Emprego do eletrocardiograma transesofgico (ETE) para a identificao de trombos como alternativa


anticoagulao antes da CV da FA

IIA

No se identificando trombos, iniciar a administrao de HNF para prolongar o TTPA de 1,5 a 2 vezes
mantida at que a anticoagulao oral com RNI maior do que 2 tenha sido atingida. Anticoagulao oral
(RNI de 2 a 3) por pelo menos 4 semanas aps a reverso ao ritmo sinusal

IIA

Ainda no h dados suficientes para recomendar o uso de HBPM

IIA

Nos pacientes em que foram identificados trombos pelo ETE, realizar a anticoagulao oral (RNI entre
2 e 3) 3 semanas antes e no mnimo 4 semanas aps a CV

IIA

Anticoagulao nos pacientes com flutter atrial submetidos CV, utilizando-se o mesmo protocolo
empregado na FA

IIA

C
318

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

319

Algoritmo para reverso de FA com durao < 48h


FA com durao < 24h

Com repercusso hemodinmica

Sem repercusso hemodinmica

CVE

Controle da FC com medicaes IV


Heparina
Observar reverso espontnea
Cardioverso qumica ou eltrica
Reverso sem sucesso

Controle da FC: medicao VO


Anticoagulante: RNI 2,0 - 3,0

Algoritmo para cardioverso da FA com durao superior a 48 horas.


FA com durao > 48h

Controle da FC

Heparina + anticoagulante oral


Controle da FC

Controle de ritmo

Anticoagulante oral (s/n)

Anticoagulante por 3 semanas


+ Cardioverso
+ Anticoagulante por 4 semanas ou mais

ECO TE

ECO TE
com trombo

ECO TE
sem trombo

Cardioverso
+
anticoagulante
por 4 semanas
ou mais

ECO TE: Ecocardiograma transesofgico; cardioverso medicamentosa ou eltrica.


320

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

321

Medicamentos usados na cardioverso da FA, levando em conta o tempo de durao da arritmia se < ou > 7 dias
Medicao
Propafenona
Amiodarona
Disopiramida
Quinidina
Digoxina
Sotalol

Durao da FA

Via

Classe

NE

> 7 dias

oral ou intravenosa (IV)

IIa

< 7 dias

oral ou IV

> 7 dias

oral ou IV

IIa

< 7 dias

oral ou IV

IIa

> 7 dias

IV

IIb

< 7 dias

IV

IIb

> 7 dias

oral

IIb

< 7 dias

oral

IIb

> 7 dias

oral ou IV

III

< 7 dias

oral ou IV

III

> 7 dias

oral ou IV

III

< 7 dias

oral ou IV

III

NE: nvel de evidncia; IV: intravenosa. Digoxina e sotalol so considerados de classe III para cardioverso da FA e, consequentemente, no devem ser
administrados para esse fim.

Uso de antiarrtmicos para cardioverso farmacolgica da fibrilao atrial


Recomendao

Classe

NE

Propafenona via oral (VO) ou intravenosa (IV) para reverso da FA, na ausncia de cardiopatia
estrutural

Amiodarona IV para reverso da FA, na presena de disfuno moderada ou grave

Amiodarona IV para a reverso da FA, na ausncia de disfuno moderada ou grave

IIa

Dose nica oral de 600 mg de propafenona para reverso da FA fora do hospital, desde que o
tratamento j tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internao hospitalar, em
pacientes sem contraindicaes. Antes do incio da medicao, deve-se administrar betabloqueador
ou antagonista dos canais de clcio no diidropiridnico

IIa

Amiodarona VO em pacientes ambulatoriais com FA paroxstica ou persistente, quando a reverso


ao ritmo sinusal no imediatamente necessria

IIb

Quinidina ou procainamida para reverso da FA. Contraindicadas quando houver cardiopatia

IIb

Digoxina e sotalol para reverso da FA

III

Quinidina, procainamida e disopiramida, iniciadas fora do hospital, para reverso farmacolgica da FA

III

322

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

323

Doses recomendadas dos medicamentos com efetividade provada para a cardioverso da FA de uso no Brasil
Medicao

Via

Dosagem

Oral

Internados: 1,2 a 1,8 g/dia em doses divididas at o total de 10


g ou 30 mg/kg em dose nica. Manuteno: 200 a 400 mg/dia.
Ambulatoriais: 600 a 800 mg/dia em doses divididas at o total
de 10 g. Manuteno: 200 a 400 mg/dia.

Amiodarona
IV
Propafenona

Oral

Quinidina

Oral

5 a 7 mg/kg em 30 a 60 minutos, seguidos de 1,2 a 1,8 g/dia e


infuso contnua at o total de 10g. Manuteno: 200 a 400 mg/dia

Efeitos colaterais
Hipotenso, bradicardia,
prolongamento do QT, torsades
de pointes, elevao de glicemia,
obstipao, flebite

600 mg IV 1,5 a 2,0 mg/kg em 10 a 20 minutos

Hipotenso, flutter atrial com


alta resposta ventricular

0,75 a 1,5 g em doses divididas durante 6 a 12h, associada a um


medicamento para diminuir a frequncia cardaca

Prolongamento do QT, torsades


de pointes, hiperglicemia,
hipotenso

Cardioverso eltrica
Recomendao

Classe

NE

FA com frequncia rpida sem resposta imediata a medidas farmacolgicas ou acompanhada de


isquemia miocrdica, hipotenso, angina ou insuficincia cardaca

FA associada pr-excitao ventricular com taquicardia muito rpida ou instabilidade hemodinmica

FA muito sintomtica, mesmo sem instabilidade hemodinmica. No caso de recorrncia precoce


da FA, esta dever ser repetida aps a administrao de antiarrtmicos

Estratgia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente

IIa

Cardioverses repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomtica, caso seja a


preferncia do paciente

IIa

Repetio frequente de CV eltrica em pacientes com perodos relativamente curtos de ritmo


sinusal, devido a recorrncias de FA, apesar de uso de drogas antiarrtmicas

III

CV eltrica em pacientes com intoxicao digitlica ou hipopotassemia

III

324

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

325

Melhora da eficcia da cardioverso eltrica por meio do uso de medicamentos


Recomendao

Classe

NE

Pr-tratamento com amiodarona, propafenona ou sotalol para aumentar o sucesso da CV eltrica


visando a prevenir a recorrncia da FA

IIa

Administrao profiltica de antiarrtmico, antes da repetio da CV eltrica, em pacientes com


recorrncia da FA

IIa

Administrao de betabloqueador, disopiramida, diltiazem, procainamida ou verapamil em


pacientes com FA persistente com o objetivo de aumentar o sucesso da CV eltrica ou prevenir
recorrncia precoce

IIb

Incio de medicao antiarrtmica, fora do hospital, para aumentar o sucesso da CV eltrica da FA


em pacientes sem doena cardaca

IIb

Incio de medicao antiarrtmica, fora do hospital, para aumentar o sucesso da CV eltrica da


FA em pacientes com doena cardaca, desde que a segurana da droga tenha sido previamente
avaliada para aquele paciente

IIb

Escolha do frmaco antiarrtmico para a manuteno do ritmo sinusal aps a cardioverso da fibrilao atrial
Manuteno do ritmo sinusal

Cardiopatia mnima ou ausente

Hipertenso arterial

Doena arterial coronariana

Insuficincia cardaca

Propafenona ou sotalol

Importante SVE

Sotalol

Amiodarona

No

Propafenona
ou sotalol

Ablao
com cateter

Amiodarona

Sim
Ablao com cateter

Amiodarona

Ablao com cateter

Amiodarona

Observar que os critrios baseiam-se na presena ou no de uma srie de fatores que podem interferir, no apenas no sucesso teraputico, mas, tambm,
no risco de efeitos pr-arrtmicos.
326

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

327

Manuteno do ritmo sinusal


Recomendao

Classe

NE

No utilizao de droga antiarrtmica para a manuteno de ritmo sinusal na FA sem fatores de


riscos para recorrncias e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido

Antes de iniciar o antiarrtmico, deve-se identificar e tratar causas removveis da FA

Teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal e preveno de taquicardiomiopatia

IIa

Antiarrtmicos para o tratamento de recorrncias infrequentes e bem toleradas de FA

IIa

Incio ambulatorial de antiarrtmicos em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam boa
tolerncia ao frmaco empregado

IIa

Propafenona ambulatorialmente na FA paroxstica em pacientes sem cardiopatia e que esto em


ritmo sinusal quando do incio do tratamento

IIa

Sotalol ambulatorialmente em pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia, quando esto


em ritmo sinusal, e com risco de FA paroxstica, se o intervalo QTc for < 460 ms, os eletrlitos
plasmticos estiverem normais e na ausncia de fatores de riscos de efeitos pr-arrtmicos
associados aos frmacos do grupo III

IIa

A ablao por cateter como alternativa teraputica farmacolgica na preveno de recorrncias


de FA, em sintomticos, com pouca sobrecarga atrial esquerda

IIa

Antiarrtmicos para manuteno do ritmo sinusal com um frmaco em pacientes com fatores de
risco bem definidos para pr-arritmia

III

A teraputica farmacolgica para a manuteno do ritmo sinusal em pacientes com doena do


n sinusal avanada ou disfuno da conduo AV significativa, a menos que tenham suporte
de um marcapasso

III

328

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

329

Controle da frequncia cardaca (FC) durante fibrilao atrial


Recomendao

Classe

NE

Em pacientes sem cardiopatia estrutural significativa com FA persistente ou permanente em uso de


betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos em doses individualizadas

Na ausncia de pr-excitao, administrao IV de betabloqueador ou bloqueadores dos canais


de clcio no diidropiridnicos para diminuir a resposta na FA aguda, com especial cautela nos
pacientes com hipotenso ou IC

Administrao IV de digital ou amiodarona para controle da FC em pacientes com FA e IC, na


ausncia de pr-excitao

Em pacientes com sintomas de FA relacionados a esforo, a eficcia do tratamento deve ser testada
durante o exerccio, ajustando-se as drogas o suficiente para manter a FC em nveis fisiolgicos

Digoxina para controlar a FC em repouso em pacientes com FA e disfuno ventricular e em


indivduos sedentrios

Combinao de digoxina com betabloqueador ou bloqueadores dos canais de clcio no


diidropiridnicos para controle da FC em repouso e durante exerccio em pacientes com FA. A
escolha da medicao deve ser individualizada e controlada para evitar bradicardia

IIa

Controle da FC atravs da ablao do n atrioventricular (AV) com implante de


marcapasso quando a terapia farmacolgica insuficiente ou associada a efeitos
colaterais, ou na presena de suspeita de taquicardiomiopatia

IIa

Amiodarona IV para controle da FC em pacientes com FA, quando outras drogas falham ou
so contra indicadas

IIa

Amiodarona VO quando a FC no pode ser controlada em pacientes com FA usando


betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no dihiropiridnicos ou digoxina,
isoladamente ou em associaes

IIb

Procainamida, disopiramida ou amiodarona IV para pacientes estveis com FA e prexcitao ventricular

IIb

Digitlicos como agentes isolados para controlar a resposta em pacientes com FA paroxstica

III

Ablao por cateter do n AV sem tratamento prvio com medicamentos para controle da FC em
pacientes em FA

III

Administrao de bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos em pacientes com IC


descompensada e FA

III

A administrao de digitlicos ou bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos em


pacientes com FA e sndrome de pr-excitao

III

330

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

331

Ablao na FA
Recomendao

Classe

NE

FA sintomtica em paciente jovem com corao normal sem resposta ou com efeitos colaterais
pelo uso de, pelo menos, 2 antiarrtmicos na ausncia de condies metablicas potencialmente
correlacionadas arritmia

Pacientes com qualquer idade com FA paroxstica, sintomtica, frequente, corao normal, com
evoluo de < seis meses, refratria a pelo menos 1 antiarrtmico de classe IC ou sotalol, e na
ausncia de condies metablicas correlacionadas arritmia

IIa

FA paroxstica, com as mesmas caractersticas do item acima, com cardiopatia estrutural e


refratria a amiodarona

IIa

FA persistente, sintomtica e recorrente, refratria a pelo menos 1 antiarrtmico da classe IC ou


sotalol, se no houver cardiopatia estrutural, ou amiodarona, caso haja cardiopatia, tendo sido
afastadas condies clnicas deflagradoras da FA

IIa

Ablao de FA permanente em pacientes jovens com trio esquerdo pouco aumentado,


principalmente quando a resposta mal controlada ou h progressiva dilatao e/ou reduo da
frao de ejeo do VE

IIa

Ablao por cateter na FA permanente com cardiopatia associada e trio esquerdo aumentado
(> 50 mm), quando h progressiva piora da classe funcional, devido a controle inadequado da
FC ou apesar de aparente controle farmacolgico da FC

IIb

Pacientes com trombo em trio esquerdo

III

Pacientes com causas reversveis para a FA

III

Aps o primeiro episdio de FA

III

Classe

NE

FA sintomtica em que outros mtodos teraputicos foram incapazes ou no puderam ser usados
para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou controle da frequncia ventricular

IIa

Na FA com controle adequado da frequncia com drogas bem toleradas. Ablao da FA para
manuteno do ritmo sinusal

III

Ablao da juno AV com implante de marcapasso


Recomendao
FA gerando choques inapropriados do CDI, em que outros mtodos foram incapazes para
restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou controle da frequncia

332

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

333

Pacientes com FA no ps-operatrio de cirurgia cardaca


Recomendao

Classe

NE

Betabloqueador para prevenir FA ps-operatria a menos que contraindicado

Bloqueadores do n AV para o controle da resposta ventricular da FA ps-operatria

A administrao pr-operatria de amiodarona como tratamento profiltico em pacientes com


alto risco de FA

IIa

CV farmacolgica com amiodarona ou CV eltrica em pacientes com FA ps-operatria utilizando-se


o mesmo protocolo recomendado para pacientes no cirrgicos

IIa

Administrar antiarrtmicos como tentativa de manter o ritmo sinusal em pacientes com FA psoperatria recorrente ou refratria, como recomendado para outros pacientes com FA aguda

IIa

Administrar medicao anticoagulante em pacientes que desenvolvem FA ps-operatria, como


recomendado para pacientes no cirrgicos

IIa

Administrar sotalol profiltico para pacientes com risco de desenvolver FA psoperatria

IIb

Manejo da FA em situaes especiais: gravidez, atletas, cardiomiopatia


hipertrfica, hipertireoidismo, doena pulmonar, pr-excitao ventricular e
infarto agudo do miocrdio
Manejo da FA em gestantes
Recomendao

Classe

NE

Controle da resposta ventricular na gestante com digoxina, betabloqueador ou bloqueador dos


canais de clcio

CV eltrica na instabilidade hemodinmica

Anticoagulao durante toda a gestao, em paciente de alto risco. A forma de anticoagulao


deve respeitar o perodo gestacional

IIb

A CV qumica em gestantes com FA hemodinamicamente estvel com quinidina, amiodarona


ou procainamida

334

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

335

Participao de atletas com FA em atividades competitivas


Recomendao

Classe

NE

Atletas com FA assintomtica, na ausncia de cardiopatia estrutural, cuja resposta ventricular


aumenta e reduz apropriadamente, sendo comparvel resposta sinusal normal para o mesmo
nvel de atividade fsica, sem medicao ou com medicao para controle da resposta ventricular,
podem participar de todas as atividades competitivas. Ateno ao uso de betabloqueadores, que
vedado em algumas modalidades

II

Atletas com FA e cardiopatia estrutural, que mantm resposta ventricular comparvel taquicardia
sinusal durante a atividade fsica, sem medicao ou em uso apenas de bloquedores da conduo
AV, podem participar em esportes com as limitaes relativas cardiopatia de base

II

Atletas em uso de anticoagulantes no podem participar de atividades competitivas

II

Atletas com FA curada por ablao (por cateter ou cirurgia), assintomticos, com > 3 meses, sem
recorrncia na ausncia de drogas antiarrtmicas, podem ser liberados para qualquer atividade
competitiva, desde que previamente submetidos a teste ergomtrico com intensidade similar
atividade fsica pretendida

II

Manejo da FA na cardiomiopatia hipertrfica


Recomendao

Classe

NE

Anticoagulao oral para todos os pacientes com CMH e FA

Controle da resposta ventricular com betabloqueador, verapamil, diltiazem, amiodarona ou sotalol

Ablao da FA para manuteno do ritmo sinusal nos casos refratrios a drogas antiarrtmicas,
incluindo amiodarona (salvo contraindicao)

Ablao do ndulo AV com implante de marcapasso nos pacientes refratrios s drogas e/ou nos
quais a ablao no possa ser realizada

IIa

Amiodarona ou disopiramida associada a betabloqueador ou bloqueador dos canais de clcio para


preveno de episdios de FA
Manejo da FA no hipertireoidismo
Recomendao

Classe

NE

Betabloqueadores para controle da resposta ventricular, salvo contraindicao

Verapamil e diltiazem podem ser empregados nos casos de impossibilidade do uso dos
betabloqueadores, para o controle da resposta ventricular

Anticoagulao oral em todos os pacientes com tireotoxicose e FA. Uma vez restaurado o
eutireoidismo, as recomendaes passam a ser semelhantes a de pacientes sem hipertireoidismo

336

Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial (2009)

337

Manejo da FA em doenas pulmonares


Recomendao

Classe

NE

Correo da hipoxemia e acidose, nos pacientes que desenvolvem FA durante doena pulmonar aguda e na doena
pulmonar obstrutiva crnica DPOC

Controle da resposta ventricular com diltiazem ou verapamil associado a digital, se necessrio

Cardioverso para pacientes hemodinamicamente instveis

Aminofilina e beta-agonistas nos pacientes com doena broncoespstica que desenvolvem FA

III

Betabloqueadores, sotalol, propafenona e adenosina, nos pacientes com DPOC que desenvolvem FA

III

Manejo da FA na SWPW
Recomendao

Classe

NE

CV eltrica imediata nos casos de frequncia cardaca rpida e instabilidade hemodinmica

Ablao por cateter da via anmala em pacientes com FC rpida e sncopes ou perodo refratrio efetivo da
via acessria curto (< 270 ms)

Administrao de propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosas para restaurar o ritmo sinusal em


pacientes com QRS largo (> 120 ms) e estveis hemodinamicamente

Administrao de propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosas em pacientes com FA pr-excitada,


estveis hemodinamicamente

IIb

Administrao de digitlicos, betabloqueadores, adenosina, verapamil e diltiazem

III

Manejo da FA no infarto agudo do miocrdio (IAM)


Recomendao

Classe

NE

A CV eltrica nos pacientes com FA e IAM com comprometimento hemodinmico grave ou isquemia
intratvel ou quando o controle adequado da frequncia no pode ser obtido com medicamentos

Amiodarona IV para diminuir rapidamente a resposta ventricular da FA e melhorar a funo do


ventrculo esquerdo em pacientes com IAM

Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio IV para diminuir rapidamente a resposta


ventricular na FA em pacientes com IAM que no apresentam disfuno do ventrculo esquerdo,
broncoespasmo ou bloqueio AV

HNF IV para prolongar o TTPa em 1,5 a 2 vezes ou HNF subcutnea em pacientes com FA e IAM,
a menos que existam contraindicaes

Digital IV para diminuir a resposta ventricular e melhorar a funo ventricular em pacientes com
IAM e FA associado disfuno ventricular esquerda importante e IC

IIa

Antiarrtmicos da classe IC em pacientes com FA com IAM

III

Classe

NE

IIb

Tratamento cirrgico da FA
Recomendao
Pacientes com FA sintomtica que sero submetidos cirurgia valvar mitral
Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes sintomticos, em quem a ablao por
cateter tenha falhado ou no possa ser realizada
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br
338

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Anis Rassi Jr.

Editor

Jos Carlos Nicolau

Editores associados

Ari Timerman
Leopoldo Soares Piegas
Jos Antonio Marin-Neto

GECETI

Grupo de Estudos em Coronariopatias,


Emergncias e Terapia Intensiva

Grupos de Trabalho

339

Piegas; Participantes: Csar Cardoso de Oliveira, Dalton Bertolin


Prcoma, Edson Stefanini, Gilson Soares Feitosa, Fausto Feres,
Noedir Stolf, Paulo Ernesto Lees, Pedro Ferreira de Albuquerque,
Wilson Mathias Jr. Grupo III - Condutas no paciente com
angina instvel de alto risco e infarto agudo do miocrdio
sem supradesnvel do segmento ST: Coordenador: Jos Antonio
Marin-Neto; Participantes: lvaro Avezum, Carlos Vicente Serrano
Jr., Denlson Campos de Albuquerque, Elias Knobel, Fbio Jatene,
Fernando Antonio de Portugal Morcerf, Jos Cludio Meneghetti,
Eulgio Martinez, Otvio Rizzi Coelho, Oscar Pereira Dutra,
Romeu Srgio Meneghelo.

Referncia

Grupo I - Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12


horas aps a chegada do paciente ao hospital: Coordenador: Ari
Timerman; Participantes: Antonio Carlos de Camargo Carvalho,
Brivaldo Markman Filho, Carisi Anne Polanczyk, Luis Antonio
Machado Cesar, Maurcio da Rocha Pantoja, Luciano Moreira
Baracioli, Roberto Luiz Marino, Ricardo Vivacqua Cardoso Costa,
Srgio Timerman. Grupo II - Condutas no paciente com angina
instvel de risco intermedirio: Coordenador: Leopoldo Soares

Esta diretriz dever ser citada como: Nicolau JC, Timerman A,


Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable
Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of
the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras
Cardiol 2007; 89(4):e89-e131.
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e no a substituir
o julgamento clnico do mdico que, em ltima anlise, deve
determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

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Definies das recomendaes e evidncias


Recomendaes
Classe I: condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro, e til/eficaz.
Classe II: condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana, e utilidade/eficcia do procedimento.
Classe IIa: peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Evidncias
Nvel A: dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-anlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B: dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, com base em um nico estudo randomizado ou de estudos norandomizados (observacionais).
Nvel C: dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
Nota: medicamentos no comercializados no pas (apesar de muitos terem sido includos no texto do documento) no constam das recomendaes.
340

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

341

Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do


paciente ao hospital
Histria clnica e exame fsico
Recomendao

Classe

NE

Todos devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediria ou baixa de apresentarem
sndrome isqumica miocrdica instvel (SIMI)

Todos devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermedirio ou baixo de desenvolverem
eventos cardacos maiores

Classe

NE

NE: nvel de evidncia

Eletrocardiograma
Recomendao
Todos devem realizar eletrocardiograma (ECG). Idealmente, em at 10 minutos

Deve ser repetido nos casos no diagnsticos, em at 6 horas

Marcadores bioqumicos
Recomendao

Classe

NE

Marcadores bioqumicos de leso miocrdica devem ser mensurados em todos com suspeita de SIMI,
na admisso e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9 horas aps (preferencialmente 9 a 12 horas), caso a
primeira seja normal ou discretamente elevada

Creatinoquinase frao MB (CK-MB) massa e troponinas so de escolha

CK-MB atividade isolada ou em associao com CK pode ser utilizada se CK-MB massa ou troponina no
estiverem disponveis

IIa

Nos pacientes com outros fatores de alto risco, bem como em grupos de muito baixo risco, as troponinas
podem ser dispensveis

IIa

Para pacientes que chegam precocemente emergncia (< 6 horas), mioglobina e subformas de CK-MB
podem ser consideradas em adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina)

IIb

Utilizao da desidrogenase ltica (DHL), aspartato aminotransferase (TGO) para deteco de necrose
miocrdica em pacientes com suspeita de SIMI

III

342

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

343

Eletrocardiograma de esforo
Recomendao

Classe

NE

Risco baixo e com marcadores normais devem ser encaminhados para teste ergomtrico (TE) aps 9
horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial

Na impossibilidade do teste ergomtrico (TE) ou nos casos de ECG no interpretvel, pode ser
estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem

Os protocolos devem ser adaptados s condies de cada paciente

Classe

NE

Deve ser realizada no diagnstico diferencial com outras doenas, quando houver suspeita de doenas
de aorta, pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias

Nos casos de complicaes mecnicas decorrentes de SIMI

Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao TE na impossibilidade de o realizarem

IIa

Ecocardiografia
Recomendao

Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso, para
determinar a origem isqumica ou no da dor

Cardiologia nuclear
Recomendao

Classe

NE

Cintigrafia miocrdica de perfuso uma alternativa ao teste ergomtrico, nos pacientes com impossibilidade
para realiz-lo

Pacientes com dor torcica podem ser avaliados pela cintigrafia miocrdica de perfuso em repouso para
determinar a origem isqumica ou no da dor

IIa

344

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

345

Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do segmento ST
Caractersticas

Alto

Moderado

Histria

Idade > 75 anos. Dor progressiva,


sintomas nas ltimas 48 horas

Idade 70 a 75 anos. Infarto prvio,


doena vascular perifrica, diabetes
melito, cirurgia de revascularizao,
uso prvio de AAS

Dor precordial

Dor prolongada (> 20 min), em repouso, Prolongada (> 20 min), em


que persiste no momento da avaliao
repouso, mas sem dor no momento
da avaliao, ou que desaparece
com o uso de nitrato sublingual

Exame fsico

Edema pulmonar, piora ou surgimento


de sopro de regurgitao mitral, B3,
hipotenso, bradicardia e taquicardia

Eletrocardiogramas

Infradesnvel do segmento ST > 0,5 mm


(associado ou no com angina), alterao
dinmica do ST, bloqueio completo de
ramo, novo ou presumidamente novo.
Taquicardia ventricular sustentada

Inverso em que T > 2 mm,


ondas Q patolgicas

Baixo

Sintomas novos de angina classe


III ou IV da CCS nas ltimas 2
semanas sem dor em repouso
prolongado (> 20 min)

Normal ou inalterado durante


o episdio de dor

Marcadores sricos Acentuadamente elevados


de isquemia

Elevao discreta

Normais

Tnlc, TnTc ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil
99. CCS Canadian Cardiovascular Society.
Alm da forma de estratificao contida na tabela acima, a aplicao de escores de risco pode contribuir para tomada de deciso em cada paciente
especfico.

346

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

347

Sumrio da utilizao dos exames subsidirios no IAM sem supradesnvel de ST e na angina


instvel (AI)
ECG: na admisso e, no mnimo, mais 1 em at 6 horas
Marcadores bioqumicos: na admisso, 6 a 9 horas, opcional na 4a hora e 12a hora
Ergometria: pacientes de baixo risco, aps 6 horas de observao e em at 12 horas
Ecocardiografia: afastar outros diagnsticos ou suspeita de complicao
Teste provocativo de isquemia por imagem (ecocardiografia/cintigrafia): alternativa ao TE

Critrios de alta para pacientes de baixo risco, nas primeiras 12 horas de estratificao
Sem dor
Clinicamente estvel
ECG normal ou sem alteraes agudas
Marcadores bioqumicos normais e/ou teste provocativo de isquemia negativo

Condutas nos pacientes de risco intermedirio e alto


Internao e alta da Unidade Coronria de Terapia Intensiva (UCO)
Recomendao
Riscos intermedirio e alto devem ser internados em UCO, idealmente, at que a conduta definitiva
seja tomada

Classe

NE

Classe

NE

Classe

NE

IIb

Oxigenoterapia
Recomendao
Risco intermedirio e alto
Betabloqueadores adrenrgicos
Recomendao
Betabloqueadores via oral em pacientes de risco intermedirio e alto
Betabloqueadores endovenosos em pacientes de risco intermedirio e alto

348

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

349

Nitratos
Recomendao
Risco intermedirio e alto, exceto nas contraindicaes (presso arterial sistlica < 100 mmHg ou uso
de sildenafil nas ltimas 24 horas)

Classe

NE

Classe

NE

Analgesia e sedao
Recomendao
Morfina em pacientes de risco intermedirio e alto
Benzodiazepnicos em pacientes de alto risco
Benzodiazepnicos em pacientes de risco intermedirio

IIa

Antagonistas dos canais de clcio


Recomendao

Classe

NE

Riscos intermedirio e alto. No diidropiridnico em casos de contra-indicao aos betabloqueadores

Angina variante (Prinzmetal)

IIa

Diidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes em uso


adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular

No diidropiridnicos de ao prolongada como substitutos aos betabloqueadores

IIb

Diidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes j em uso adequado de betabloqueadores em


pacientes de alto risco

IIb

Diidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores

III

Classe

NE

Agentes antiplaquetrios
cido acetilsaliclico
Recomendao
AAS em todos os pacientes
Derivados tienopiridnicos
Recomendao

Classe

NE

Adio de clopidogrel ao AAS em risco intermedirio e alto

Adio de ticlopidina ao AAS em risco intermedirio e alto

Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao AAS

350

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

351

Antagonista dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa


Recomendao

Classe

NE

IIb

Para pacientes com estratgia intervencionista precoce


Alto risco. Uso de abciximab e tirofiban quando se opta por no ministrar tienopiridnicos
Alto risco. Uso de abciximab em adio a AAS e tienopiridnicos
Para paciente com estratgia conservadora
Alto risco. Uso de tirofiban quando se opta por no administrar tienopiridnicos

IIa

Alto risco. Uso de tirofiban em adio a AAS e tienopiridnicos

IIb

Abciximab de rotina em pacientes de alto risco

III

Abciximab ou tirofiban em pacientes de risco intermedirio

III

Inibidores do sistema renina-angiotensina


Recomendao

Classe

NE

Inibidores da ECA em risco intermedirio e alto com disfuno ventricular esquerda, hipertenso ou
diabetes melito

Bloqueadores dos receptores da angiotensina II em pacientes de risco intermedirio e alto com


contraindicao aos inibidores da ECA

IIa

Inibidores da ECA em todos os pacientes de risco intermedirio e alto

Antitrombnicos
Recomendao

Classe

NE

Heparina no fracionada (HNF) em todos os pacientes

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) em todos os pacientes

Enoxaparina preferencialmente HNF, a no ser que a cirurgia de revascularizao miocrdica esteja


planejada para as prximas 24 horas

IIa

No realizar uso alternado ou concomitante de HNF e HBPM

IIa

352

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

353

Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares


Estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico
Recomendao

Classe

NE

Risco intermedirio e alto

No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco
intermedirio/alto, nas seguintes situaes: comorbidade importante ou reduzida, expectativa de vida
reduzida e em pacientes que recusam tratamento por revascularizao miocrdica

III

Obs.: As recomendaes de classe I para angiografia coronria so especialmente realadas quando ocorrem instabilidade hemodinmica e/ou eltrica,
refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado e recorrncia espontnea ou provocada (testes no invasivos de estresse) de isquemia miocrdica,
subjetiva ou objetivamente detectada

Exames ecocardiogrficos
Recomendao

Classe

NE

O ecocardiograma transtorcico exame de eleio em risco intermedirio ou alto

Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas, aps serem submetidos ao TE

Em circunstncias especiais, necessitam ser substitudos ou complementados pelo exame transesofgico

IIa

Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE

IIa

Ecocardiografia transtorcica contrastada em pacientes com imagem subtima ou para delineamento de


bordos endocrdicos durante a ecocardiografia sob estresse

IIa

Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em risco intermedirio nas quais persistem dvidas aps
a realizao de TE

IIb

Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco

III

Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco

III

354

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel


e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

355

Teste ergomtrico (TE)


Recomendao
TE em risco intermedirio

Classe

NE

TE em alto risco aps 48 horas

IIb

TE em alto risco antes de 48 horas

III

Classe

NE

Angiocardiografia nuclear
Recomendao
Risco intermedirio e alto para avaliar a funo ventricular
Risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do ventrculo direito

IIa

Cintigrafia miocrdica de perfuso


Recomendao

Classe

NE

Risco intermedirio no qual persistem dvidas aps a realizao de TE ou h impossibilidade de


submeter-se ao TE

Para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no podem realizar cateterismo


ou quando os resultados deste no so suficientes para o estabelecimento de condutas

Aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada ao evento (regio a ser revascularizada) e/ou
estratificao de risco

Em pacientes com regies ventriculares discinticas, em que se torna necessrio comprovar ou excluir a
presena de miocrdio vivel, para guiar a conduta teraputica

Como primeira opo ao TE

IIb

Alto risco antes de 48 horas de estabilizao do paciente

III

356

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e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007)

357

Interveno coronria percutnea (ICP)


Recomendao

Classe

NE

Uni ou biarteriais, com significante leso proximal em ADA e com grande rea de miocrdio em risco por
testes funcionais

Multiarteriais, anatomia coronria favorvel, funo ventricular normal e sem diabetes melito

Uni ou biarteriais, mas sem envolvimento proximal da ADA, porm com moderada rea de miocrdio em
risco e isquemia pelos testes funcionais

IIa

Leso focal ou mltiplas estenoses em enxertos aortocoronrios de veia safena e que so candidatos de
alto risco para reoperao

IIa

Tri ou biarteriais, leso proximal de ADA, funo do VE deprimida (FE < 50%) ou diabetes melito, mas
com anatomia favorvel para abordagem percutnea

IIb

Estenoses coronrias insignificantes hemodinamicamente (reduo de dimetro luminal < 50%)

III

Significante leso em tronco de coronria esquerda em pacientes candidatos cirurgia

III

Pacientes uni ou biarteriais sem significante leso proximal em ADA, ou com sintomas atpicos para
isquemia miocrdica, ou que no receberam terapia clnica adequada, ou em quem no se demonstrou
isquemia por testes funcionais

III

Cirurgia de revascularizao miocrdica


Recomendao

Classe

NE

Leso de tronco da artria coronria esquerda

Triarterial com funo ventricular esquerda (VE) diminuda (frao de ejeo < 0,50)

Biarterial com comprometimento proximal da artria descendente anterior (ADA) e funo VE diminuda
(frao de ejeo < 0,50) ou com isquemia provocada

Uni ou biarterial, sem comprometimento proximal da ADA, com critrios de alto risco nos testes no
invasivos e extensa rea de miocrdio em risco (pode receber tratamento alternativo com interveno
coronria percutnea (ICP)

Uni ou biarterial sem comprometimento proximal da ADA, mas com rea moderada de musculatura
vivel e isquemia nos testes no-invasivos (pode receber tratamento alternativo com ICP)

IIa

Uniarterial com comprometimento proximal importante da ADA (pode receber tratamento alternativo
com ICP)

IIa

Multiarterial em diabticos

IIa

Reoperao para pacientes com estenoses mltiplas em enxertos, particularmente quando houver
comprometimento do fluxo para a ADA

IIa

Estenoses coronrias no significativas (< 50%)

III

Para pacientes com risco intermedirio e alto

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


358

VYTORIN (ezetimiba/sinvastatina). INDICAES: Hipercolesterolemia Primria: VYTORIN indicado como adjuvante dieta para reduzir nveis elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apolipoprotena B (ApoB), triglicrides (TG) e colesterol no-HDL e para aumentar os nveis de
HDL-colesterol em pacientes com hipercolesterolemia primria (heterozigtica familiar e no familiar) ou hiperlipidemia mista. Hipercolesterolemia Familiar Homozigtica (HFHo): VYTORIN indicado para reduzir os nveis elevados de colesterol total e de LDL-C em pacientes com HFHo.
Os pacientes tambm podem receber tratamentos adjuvantes (p. ex., afrese de LDL). CONTRAINDICAES: hipersensibilidade aos princpios ativos ou a qualquer dos excipientes; hepatopatia ativa ou elevaes persistentes e inexplicadas das transaminases sricas; gravidez e lactao
(veja ADVERTNCIAS, Gravidez e Lactao). ADVERTNCIAS: Miopatia/Rabdomilise: a sinvastatina, a exemplo de outros inibidores da HMG-CoA redutase, ocasionalmente provoca miopatia que, algumas vezes, apresenta-se como rabdomilise, com ou sem insuficincia renal aguda
secundria mioglobinria e raramente leva ao bito. O risco de miopatia aumentado por nveis elevados de atividade inibitria da HMG-CoA redutase no plasma e relacionado dose de sinvastatina. VYTORIN contm sinvastatina, portanto o risco de miopatia/rabdomilise
aumenta com o uso concomitante de VYTORIN e: inibidores potentes do CIP3A4 (ciclosporina, itraconazol, cetoconazol, eritromicina, claritromicina, inibidores da protease do HIV ou nefazodona); outros medicamentos: genfibrozila e outros fibratos ou doses
1 g/dia de niacina e amiodarona ou verapamil, particularmente com doses mais altas de VYTORIN; diltiazem (pacientes tratados com diltiazem e VYTORIN 10/80concomitantemente apresentam risco ligeiramente aumentado de miopatia. (veja INTERAES
MEDICAMENTOSAS). Consequentemente: 1) O uso concomitante de VYTORIN com itraconazol, cetoconazol, eritromicina, claritromicina, inibidores da protease do HIV ou nefazodona deve ser evitado. 2) O uso concomitante de VYTORIN e fibratos deve ser evitado. 3)
A dose de VYTORIN no deve exceder 10/10 mg ao dia para pacientes que estiverem recebendo concomitantemente ciclosporina ou 1 g/dia ou mais de niacina ou 10/20mg/dia para pacientes que estejam recebendo concomitantemente amiodarona ou
verapamil. (veja INTERAES MEDICAMENTOSAS). 4) O uso combinado de VYTORIN em doses maiores do que 10/20 mg ao dia com amiodarona ou verapamil deve ser evitado, a menos que o benefcio clnico possa superar o risco aumentado de miopatia.
5) No incio do tratamento com VYTORIN ou quando a dose de VYTORIN for aumentada, todos os pacientes devem ser advertidos sobre o risco de miopatia e avisados para relatar imediatamente qualquer dor, dolorimento ou fraqueza musculares inexplicados.
O tratamento com VYTORIN deve ser descontinuado imediatamente se houver suspeita de miopatia ou se esta for diagnosticada. 6) Pacientes com histrico de insuficincia renal, geralmente como consequncia de diabetes melito de longa durao, requererem monitorao
mais rigorosa por causa do risco de rabdomilise. O tratamento com VYTORIN deve ser temporariamente interrompido alguns dias antes de uma cirurgia eletiva de vulto e diante de qualquer afeco clnica ou cirrgica importante. Enzimas Hepticas: recomenda-se que sejam realizadas
provas funcionais hepticas antes do incio do tratamento com VYTORIN e depois, se for clinicamente indicado. Os pacientes titulados para a dose de 10/80 mg devem fazer um exame adicional antes da titulao, 3meses aps a titulao para a dose de 10/80 mg e periodicamente
depois disso (p. ex., semestralmente) durante o primeiro ano do tratamento. VYTORIN deve ser usado com cautela em pacientes que consomem quantidades considerveis de lcool e/ou com histrico de doena heptica. As hepatopatias ativas ou as elevaes inexplicadas e persistentes
das transaminases so contraindicaes para o uso de VYTORIN. Gravidez: este medicamento no deve ser usado por mulheres grvidas ou que possam engravidar durante o tratamento. VYTORIN contraindicado durante a gravidez. A segurana da sinvastatina em mulheres
grvidas no foi estabelecida. VYTORIN no deve ser usado por mulheres grvidas, que esto tentando engravidar ou com suspeita de gravidez. O tratamento com VYTORIN deve ser suspenso durante toda a gravidez ou at que seja confirmado que a paciente no est grvida (veja
CONTRAINDICAES). No h dados clnicos disponveis sobre exposio ezetimiba durante a gestao. Lactao: estudos em ratos mostraram que a ezetimiba excretada no leite. No se sabe se os componentes ativos de VYTORIN so excretados no leite materno humano; portanto,
mulheres que esto amamentando no devem tomar VYTORIN. INTERAES MEDICAMENTOSAS: no foi observada interao farmacocintica clinicamente significativa quando a ezetimiba e a sinvastatina foram administradas concomitantemente. VYTORIN bioequivalente ezetimiba
e sinvastatina administradas concomitantemente. Os inibidores potentes do CIP3A4 itraconazol, cetoconazol, eritromicina, claritromicina, inibidores da protease do HIV, nefazodona, ciclosporina aumentam o risco de miopatia por reduzirem a eliminao da sinvastatina, ingrediente
de VYTORIN. Medicamentos hipolipemiantes (genfibrozila, outros fibratos, niacina [cido nicotnico, 1g/dia]) podem causar miopatia quando administrados separadamente. Outras Interaes Medicamentosas: Amiodarona ou verapamil: o risco de miopatia/rabdomilise aumentado
quando esses medicamentos so administrados concomitantemente com doses mais altas de VYTORIN. Colestiramina: pode diminuir o incremento da reduo de LDL-C. Diltiazem: o risco de miopatia discretamente aumentado quando administrado com VYTORIN 10/80. Fibratos: a
segurana e a eficcia de VYTORIN administrado com fibratos no foram estabelecidas. Outras Interaes: suco de grapefruit em quantidades muito grandes (acima de 1 litro diariamente) (veja ADVERTNCIAS, Miopatia/Rabdomilise). Derivados cumarnicos: a sinvastatina, na dose
20-40 mg/dia, potencializou discretamente o efeito dos anticoagulantes cumarnicos. O tempo de protrombina deve ser monitorado antes de se iniciar o tratamento com VYTORIN e durante o tratamento em pacientes que recebem anticoagulantes cumarnicos. Anticidos: diminuem a
taxa de absoro da ezetimiba, porm sem significado clinico. Ciclosporina: em estudos clnicos, demonstrou aumentar a AUC mdia da ezetimiba. REAES ADVERSAS: ATENO: este um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficcia e segurana
aceitveis para comercializao, efeitos indesejveis e no conhecidos podem ocorrer. Nestes casos, informe seu mdico. A segurana da coadministrao de ezetimiba e sinvastatina equivalente a VYTORIN (10/10, 10/20, 10/40 e 10/80) foi avaliada em mais de 3.200
pacientes em estudos clnicos. VYTORIN foi geralmente bem tolerado. As seguintes experincias adversas comuns (1/100, <1/10) relacionadas ao medicamento foram relatadas por pacientes que tomaram VYTORIN (n = 627) em dois estudos de desenhos semelhantes e controlados
com placebo: astenia, artralgia, mialgia, tontura, cefaleia. Outros eventos adversos comumente relatados com ezetimiba: a) durante estudos clnicos: dor abdominal, diarreia; fadiga, doena semelhante gripe; cibra muscular; b) raramente (1/10.000, <1/1.000) aps a comercializao:
reaes de hipersensibilidade, incluindo angioedema e erupes cutneas. Outros eventos adversos raramente relatados com sinvastatina durante estudos clnicos e/ou aps a comercializao: anemia; dor abdominal, constipao, diarreia, dispepsia, flatulncia, nuseas, vmitos,
pancreatite; hepatite/ictercia; cibra muscular, miopatia, rabdomilise (veja ADVERTNCIAS); parestesia, neuropatia perifrica; alopecia, prurido, erupes cutneas. Raramente foi relatada uma sndrome de hipersensibilidade evidente, com algumas das seguintes caractersticas:
angioedema, sndrome semelhante ao lpus, polimialgia reumtica, dermatomiosite, vasculite, trombocitopenia, eosinofilia, VHS aumentada, artrite e artralgia, urticria, fotossensibilidade, febre, rubor facial e do pescoo, dispneia e mal-estar. Achados de testes laboratoriais: em estudos
clnicos, a incidncia de elevaes clinicamente importantes de ALT e/ou AST (3 x LSN, consecutivas) foi de 1,9% com VYTORIN; em geral foram assintomticas, no associadas colestase e retornaram aos valores basais aps a descontinuao da terapia ou com o tratamento contnuo
(veja ADVERTNCIAS). Foram observadas elevaes clinicamente importantes de CK (10xLSN) em 0,3% dos pacientes que receberam VYTORIN. POSOLOGIA E ADMINISTRAO: o paciente deve iniciar uma dieta redutora de colesterol padro antes de receber VYTORIN e deve
mant-la durante o tratamento com VYTORIN. A posologia deve ser individualizada de acordo com o nvel basal de LDL-C, a meta de tratamento recomendada e a resposta do paciente. VYTORIN deve ser tomado em dose nica diria noite, com ou sem alimentos. A variao posolgica
de 10/10mg/dia at 10/80mg/dia. A dose inicial usual recomendada de 10/20mg/dia. Pode-se iniciar a terapia com 10/10mg/dia quando a reduo de LDL-C requerida for menos agressiva; quando for acima de 55%, pode-se iniciar com 10/40mg/dia. Os nveis lipdicos podem

ser analisados depois de 2 semanas ou mais a partir do incio ou da titulao da dose de VYTORIN e a posologia pode ser ajustada, se necessrio. Posologia para Pacientes com Hipercolesterolemia Familiar Homozigtica: a posologia recomendada para esses pacientes de 10/40mg/
dia ou 10/80mg/dia de VYTORIN noite e VYTORIN deve ser usado como adjuvante de outros tratamentos hipolipemiantes (p. ex., afrese de LDL) ou quando esses tratamentos no estiverem disponveis. Caractersticas em Pacientes: no necessrio ajuste posolgico para pacientes
idosos, pacientes com insuficincia heptica leve (escore de Child-Pugh de 5 a 6) ou pacientes com insuficincia renal moderada. VYTORIN no recomendado para pacientes peditricos e pacientes com disfuno heptica moderada (escore de Child-Pugh de 7 a 9) ou grave (escore
de Child-Pugh >9). Se o tratamento de pacientes com insuficincia renal grave (depurao de creatinina <30 ml/min) for considerado necessrio, posologias superiores a 10/10mg/dia devem ser implementadas com cautela. Administrao Concomitante com Outros Medicamentos:
VYTORIN deve ser administrado >2horas antes ou >4horas aps a administrao de um sequestrante de cidos biliares. A dose de VYTORIN no deve exceder 10/10mg/dia para pacientes que esto tomando ciclosporina ou >1 g/dia de niacina ou 10/20mg/dia para pacientes que
estiverem tomando amiodarona ou verapamil concomitantemente (veja ADVERTNCIAS, Miopatia/Rabdomilise e INTERAES MEDICAMENTOSAS). SUPERDOSE: nenhum tratamento especfico para a superdose com VYTORIN pode ser recomendado. No caso de superdose,
empregar medidas sintomticas e de suporte. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REGISTRO MS: 1.0029.0135.

Dentre as informaes citadas em bula, ressaltamos que este medicamento contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto e apresenta interao
medicamentosa com inibidores potentes do CIP3A4 e com medicamentos que causam miopatia quando administrados separadamente.
ZETIA (ezetimiba). INDICAES: Hipercolesterolemia Primria: ZETIA, administrado em associao com uma vastatina ou isoladamente, indicado como terapia adjuntiva dieta para a reduo do colesterol total elevado, colesterol de lipoprotena de baixa densidade, apolipoprotena
B e triglicrides e para aumentar o colesterol de lipoprotena de alta densidade em pacientes com hipercolesterolemia primria (familiar heterozigtica e no familiar). Hipercolesterolemia Familiar Homozigtica (HFHo): ZETIA, administrado em associao com uma vastatina, indicado
para a reduo dos nveis elevados de colesterol total e LDL-C em pacientes com HFHo. Os pacientes tambm podero receber tratamentos adjuvantes (por exemplo, aferese de LDL). Sitosterolemia Homozigtica (Fitosterolemia): ZETIA indicado para a reduo dos nveis elevados de
sitosterol e campesterol em pacientes com sitosterolemia familiar homozigtica. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade a qualquer componente desta medicao. PRECAUES E ADVERTNCIAS: Enzimas Hepticas: Em estudos controlados envolvendo a co-administrao de ZETIA e
uma vastatina, foram observadas elevaes consecutivas das transaminases (> 3 vezes o limite superior da normalidade). Quando ZETIA for co-administrado com uma vastatina, devero ser realizados testes de funo heptica no incio do tratamento e de acordo com as recomendaes
para a vastatina. Insuficincia Heptica: Uma vez que os efeitos da maior exposio ao ezetimiba em pacientes com insuficincia heptica moderada ou grave so desconhecidos, ZETIA, no recomendado para esses pacientes. Fibratos: A segurana e eficcia de ezetimiba administrado
com fibratos no foram estabelecidas; desta forma, a co-administrao de ZETIA e fibratos no recomendada. Gravidez: No h dados clnicos disponveis sobre a exposio durante a gravidez. Portanto, deve-se ter cautela ao prescrever o medicamento a gestantes. Nutrizes: ZETIA no
dever ser utilizado em nutrizes a no ser que o potencial benefcio justifique o provvel risco para o lactente. INTERAES MEDICAMENTOSAS: Em estudos pr-clnicos, demonstrou-se que o ezetimiba no induz enzimas de etabolizao do citocromo P-450. No foram observadas
interaes farmacocinticas clinicamente relevantes entre o ezetimiba e os medicamentos reconhecidamente metabolizados pelos citocromos P-450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 e 3A4, ou N-acetiltransferase. O ezetimiba no exerceu efeito sobre a farmacocintica dos seguintes compostos:
dapsona, dextrometorfano, digoxina, contraceptivos orais (etinilestradiol e levonorgestrel), glipizida, tolbutamida, midazolam ou varfarina durante a co-administrao. A cimetidina, co-administrada com ezetimiba, no exerceu efeito sobre a biodisponibilidade do ezetimiba. Anticidos: a
administrao concomitante de anticidos reduziu a taxa de absoro de ezetimiba, embora no tenha exercido efeito sobre a sua biodisponibilidade. Esta reduo da taxa de absoro no considerada clinicamente relevante. colestiramina: a administrao concomitante de colestiramina
reduziu a AUC mdia do ezetimiba total (ezetimiba + glicurondeo de ezetimiba) em aproximadamente 55%. A reduo adicional do LDL-C pelo acrscimo de ezetimiba colestiramina pode ser minimizada por esta interao. Fibratos: A segurana e a eficcia de ezetimiba administrado
com fibratos no foram estabelecidas. Portanto, a co-administrao de ZETIA com fibratos no recomendada at que o uso em pacientes seja estudado. Vastatinas: no foram observadas interaes farmacocinticas clinicamente importantes quando ezetimiba foi co-administrado com
atorvastatina, sinvastatina, pravastatina, lovastatina ou fluvastatina. REAES ADVERSAS: Estudos clnicos de 8 a 14 semanas de durao, nos quais ZETIA 10 mg/dia foi administrado isoladamente ou com uma vastatina em 3.366 pacientes, demonstraram que ZETIA, de um modo
geral, foi bem tolerado, as reaes adversas foram usualmente leves e transitrias, a incidncia global das reaes adversas relatadas com o uso de ZETIA foi semelhante quela relatada com o placebo e a taxa de descontinuao por experincias adversas foi comparvel entre ZETIA e
o placebo. A seguir, as experincias adversas comuns relacionadas medicao (1/100, < 1/10), relatadas em pacientes que estavam tomando ZETIA isoladamente (n = 1691) ou com uma vastatina (n = 1675): ZETIA administrado isoladamente: cefalia; dor abdominal, diarria. ZETIA
co-administrado com uma vastatina: cefalia, fadiga; dor abdominal, constipao, diarria, flatulncia, nuseas; aumento de ALT, aumento de AST; mialgia. POSOLOGIA: O paciente deve estar sob dieta redutora de lpides adequada e deve continu-la durante o tratamento com ZETIA.
A dose recomendada de ZETIA de 10 mg uma vez ao dia, isoladamente ou em associao com uma vastatina. ZETIA pode ser administrado em qualquer horrio do dia, independentemente dos alimentos. Uso em Idosos: No necessrio ajuste posolgico para pacientes idosos. Uso
em Pacientes Peditricos: Crianas e adolescentes > 10 anos de idade: no necessrio ajuste posolgico. Crianas < 10 anos de idade: no h dados clnicos disponveis, portanto, o tratamento com ZETIA no recomendado. Uso na Insuficincia Heptica: No necessrio ajuste
posolgico para pacientes com insuficincia heptica leve (escore de Child-Pugh de 5 a 6). O tratamento com ezetimiba no recomendado para pacientes com insuficincia heptica moderada (escore de Child-Pugh de 7 a 9) ou grave (escore de Child-Pugh > 9). Uso na Insuficincia
Renal: No necessrio ajuste posolgico para pacientes com disfuno renal. MS 1.6614.0005. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Distribuio exclusiva classe mdica. (MB-ZTA3).

Contraindicao: hipersensibilidade aos princpios ativos ou a qualquer dos excipientes.


Interao medicamentosa: o uso concomitante de ezetimiba e colestiramina pode minimizar o efeito de reduo adicional de LDL-C proporcionado pela ezetimiba.

CORDAPTIVE (cido nicotnico/laropipranto), MSD. INDICAES: em monoterapia ou em combinao com vastatinas, como adjuvante dieta, indicado para reduzir os nveis de LDL-C, triglicrides (TG), relao LDL-C:HDL-C, colesterol no HDL e apolipoprotena B e para aumentar os
nveis de HDL-C e apolipoprotena A-1 em pacientes com hipercolesterolemia primria. O cido nicotnico indicado para reduzir o risco de recorrncia de infarto do miocrdio (IM) no fatal, retardar a progresso ou promover a regresso da aterosclerose (em associao com vastatinas ou
sequestrantes de cidos biliares) em pacientes dislipidmicos; para reduzir os nveis de colesterol total e LDL-C (como monoterapia ou associado a sequestrantes de cidos biliares) em pacientes com hipercolesterolemia IIa e IIb que no respondem a medidas no farmacolgicas e, como
adjuvante, para pacientes dislipidmicos com nveis muito elevados de TG e sob risco de pancreatite. CONTRAINDICAES: hipersensibilidade a qualquer componente do produto; disfuno heptica significativa ou inexplicada; lcera pptica ativa; sangramento arterial. ADVERTNCIAS:
Efeitos hepticos: iniciar com a dose mais baixa para pacientes que estavam utilizando cido nicotnico de liberao imediata (risco de hepatotoxicidade grave). Pacientes que abusam de lcool e/ou com histrico de hepatopatia: solicitar provas funcionais hepticas antes de iniciar o
tratamento, a cada 6 e 12 semanas durante o primeiro ano e periodicamente a seguir; reduzir a dose ou descontinuar CORDAPTIVE diante de transaminases sricas persistentemente elevadas. Efeitos na musculatura esqueltica: ponderar os riscos potenciais e os benefcios da utilizao
concomitante com vastatina (raramente pode ocorrer elevao de creatina quinase [CK], miopatia ou rabdomilise). Monitorar sinais e sintomas de miopatia durante os primeiros meses de tratamento ou quando a dose for aumentada e avaliar periodicamente os nveis de CK. Disfuno
renal: utilizar com cautela (o cido nicotnico e seus metablitos so excretados predominantemente pelos rins). Glicemia: observar pacientes com diabetes ou com intolerncia glicose (modificar dieta ou ministrar tratamento antidiabtico, se necessrio). Sndrome coronariana aguda:
cautela particularmente em relao s medicaes concomitantes em pacientes com angina instvel ou na fase aguda de IM. Efeitos hematolgicos e no cido rico: nos estudos clnicos, CORDAPTIVE foi associado a pequenas redues do nmero de plaquetas, sem aumento do tempo
de protrombina (avaliar esses parmetros no pr-operatrio) e a pequenos aumentos dos nveis de cido rico (utilizar com cautela nos pacientes com gota ou predispostos a gota). Categoria de risco C na gravidez: CORDAPTIVE somente deve ser utilizado por grvidas se claramente
necessrio e nunca sem a orientao do mdico ou do cirurgio-dentista. Nutrizes: no se sabe se CORDAPTIVE excretado no leite materno. Pacientes peditricos: a segurana e eficcia no foram estabelecidas. Idosos: no requer ajuste posolgico. INTERAES MEDICAMENTOSAS:
cido nicotnico: bloqueadores ganglionares e agentes vasoativos (risco de hipotenso); vastatinas (veja ADVERTNCIAS); no inibe reaes mediadas por vrias isoenzimas do CIP450 ou pela UGT 1A1; suplementos nutricionais ou vitaminas que contenham cido nicotnico; pode resultar
em glicosria falso-positiva com o reagente de Benedict. Laropipranto: no induz ou inibe vrias isoenzimas do CIP450 (sem efeitos clinicamente significativos na farmacocintica de sinvastatina, varfarina, anticoncepcionais orais, rosiglitazona e digoxina). Tambm no esperado que
os inibidores potentes do CIP3A4 (como a claritomicina) tenham impacto clinico significativo na sua farmacocintica. Pode aumentar a atividade farmacodinmica do midazolam (metabolizado predominantemente pelas UGTs 2B4 e 2B7). No se espera que exera efeito aditivo sobre as
plaquetas quando utilizado concomitantemente com cido acetilsaliclico e clopidogrel. REAES ADVERSAS: ATENO: este um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficcia e segurana aceitveis para comercializao, efeitos indesejveis
e no conhecidos podem ocorrer. Neste caso informe seu mdico. Em geral CORDAPTIVE bem tolerado. A reao adversa mais comum o flushing. Aps a comercializao, foram relatadas as seguintes reaes adversas relacionadas ao cido nicotnico: fibrilao atrial e outras
arritmias, palpitaes, taquicardia, edema macular cistoide, ambliopia txica, dor abdominal, eructaes, lcera pptica, edema (de boca, face, perifrico, generalizado), astenia, calafrios, dor, ictercia, angioedema, hipersensibilidade tipo I, rinite, tolerncia glicose diminuda, gota, fraqueza
muscular, mialgia, enxaqueca, sncope, ansiedade, insnia, dispneia, acantose nigricans, pele seca, hiperpigmentao da pele, erupo cutnea macular e vesicular, sudorese noturna ou suores frios, hipotenso e hipotenso ortosttica. A lista completa de reaes adversas relatadas em
estudos clnicos encontra-se na Circular aos Mdicos (bula). POSOLOGIA: dose inicial: um comprimido de 1 g/ 20 mg, uma vez ao dia com alimentos, noite ou ao deitar. Aps 4 semanas: dois comprimidos de 1 g/20 mg uma vez ao dia. Pacientes que estavam tomando 2 g ou mais
de outro cido nicotnico de liberao modificada podem iniciar o tratamento com CORDAPTIVE com a dose de 2 g/40 mg. Recomenda-se a leitura da Circular aos Mdicos (bula) para mais informaes sobre posologia e administrao. SUPERDOSE: razovel empregar as medidas
sintomticas e de suporte usuais no caso de superdose.VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REGISTRO MS: 1.0029.0179.

Dentre as informaes citadas em bula, ressaltamos que este medicamento contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto e apresenta interao
medicamentosa com bloqueadores ganglionares, agentes vasoativos, vastatinas, suplementos com cido nicotnico e midazolam.
CORDAPTIVE um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.

Quando adicionado ao tratamento com uma estatina, CORDAPTIVE


na dose de 2 g/40 mg proporcionou melhora adicional de
aproximadamente 20% nos 3 principais parmetros lipdicos.1

PODER DE

LDL-C: 19%a HDL-C: +20%a TG: 25%b


(valores ajustados para o placebo; P < 0,001)

Posologia de CORDAPTIVE
DOSE INICIAL
Um comprimido de 1g/20 mg
noite ou antes de deitar 2
a
b

DOSE DE MANUTENO APS 4 SEMANAS


Passar para 2 g/40 mg (dois comprimidos de
1 g/20-mg em dose nica)2

Alterao mdia percentual a partir do perodo basal.


Alterao mediana percentual a partir do perodo basal.

Nota: neste material foi includo um resumo da bula de CORDAPTIVE com as principais informaes sobre indicaes, contraindicaes, precaues,
interaes medicamentosas, reaes adversas, posologia e administrao, alm do nmero de registro do produto no Ministrio da Sade; antes de
prescrever, porm, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVE SER CONSULTADO.
Referncias bibliogrficas: 1. Maccubbin D, Bays HE, Olsson AG, et al. Lipid-modifying efficacy and tolerability of extended-release niacin/
laropiprant in patients with primary hypercholesterolaemia or mixed dyslipidaemia. Int J Clin Pract. 2008;62:19591970. 2. Circular aos Mdicos
(bula) de CORDAPTIVE. So Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda., 2011.

MC 965/11

07-2013-CVT-11-BR-965-J

CARD-1008298-0000

IMPRESSO EM JULHO/2011

Maiores redues de colesterol LDL com a dupla inibio:


VYTORIN na dose inicial vs. estatinas1
Pacientes com hipercolesterolemia

Ezetimiba/Sinvastatina
vs. rosuvastatina1 ,+

20
30
40

50
60
70

% de reduo mdia de colesterol LDL

10

Redues de at 54% do LDL-C com a dose inicial de VYTORIN1


Redues superiores do LDL-C vs. atorvastatina e rosuvastatina1,2
Rpidos resultados observados em 2 semanas3
Adaptado de Capatano et al.1
Nveis basais de colesterol LDL: Ezetimiba/Sinvastatina = 172 mg/dl
Rosuvastatina = 172 mg/dl
+
Em outras doses comparadas, as porcentagens mdias de reduo de colesterol LDL em relao ao perodo basal foram: ezetimiba/sinvastatina
10/40 mg= -54,8% (n = 477), P= 0,001; rosuvastatina 20 mg = -52,3% (n = 478), P= 0,001; ezetimiba/sinvastatina 10/80 mg = -61% (n = 474),
P< 0,001; rosuvastatina 40 mg = -56,7% (n= 475), P= 0,001

46%

52%

P <0,001

Ezetimiba/Sinvastatina 10/20 mg n=476


Rosuvastatina 10 mg n=475

Referncias bibliogrficas: 1. Catapano AL, Davidson MH, Ballantyne CM et al. Lipid-altering efficacy of the ezetimibe/simvastatin single
tablet versus rosuvastatin in hypercholesterolemic patients. Curr Med Res Op 2006;22(10):2041-2053. 2. Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T,
et al. Ezetimibe/ simvastatin vs atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: the VYTAL study. Mayo Clin Proc
2006;81:1579-1588;[verso corrigida publicada em Mayo Clin Proc. 2007;82:387]. 3. Goldberg AC, Sapre A, Liu J et al. For the Ezetimibe Study
Group. Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin in patients with primary hypercholesterolemia: A randomized, doubleblind, placebo- controlled trial. Mayo Clin Proc 2004;79:620-29.

Nota: neste material foi includo um resumo da bula de VYTORIN com as principais informaes sobre indicaes, contraindicaes, precaues, interaes
medicamentosas, reaes adversas, posologia e administrao, alm do nmero de registro do produto no Ministrio da Sade; antes de prescrever, porm,
recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVE SER CONSULTADO.
MC 963/11

07-2013-VYT-11-BR-963-J

CARD-1008297-0000 IMPRESSO EM JULHO/2010.