Annales de chirurgie plastique esthtique (2012) 57, 118124

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

tude de la rtraction cutane applique la prise en

charge des tumeurs cutanes. Cartographie du corps
humain
Study of skin retraction applied to the treatment of skin tumors. Mapping of
the human body
P. Dumas *, M. Benatar, N. Cardot-Leccia, E. Lebreton, B. Chignon-Sicard
pital Saint-Roch, 5, rue Pierre-De
voluy,
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et chirurgie de la main, ho
06000 Nice, France
Recu le 5 fevrier 2012 ; accepte le 9 fevrier 2012

MOTS CLS
Rtraction cutane ;
Marges tumorales
cutanes ;
Tumeurs cutanes

Rsum
Sujet. La peau, principal organe du corps humain, est dote de caractristiques biomcaniques propres, extrmement variables en fonction de facteurs intra-individuels (localisation,
statut pondral, pathologies dermatologiques. . .) et interindividuelles (ge, sexe. . .). Malgr
quelques tudes cutomtriques, notre revue de la littrature montre quil nexiste pas lheure
actuelle de modle analytique fiable reprsentant le comportement biomcanique de la peau. Il
sagit pourtant dune question centrale en dermatochirurgie, et notamment dans la prise en
charge des tumeurs cutanes, pour le bon respect des marges dexrse.
Materiel et methode. Notre tude a port de manire prospective sur 75 pices dexrse
(concernant 71 patient(e)s), pour le traitement de lsions cutanes tumorales suspectes ou
avres, malignes ou bnignes. Les dimensions des pices taient mesures avant et cinq
minutes aprs exrse, nous amenant calculer un ratio de rtraction de la surface cutane.
Cette rtraction tait corrle lge, au sexe, au type tumoral et la localisation anatomique
du site dexrse.
Re
sultats. Le pouvoir de rtraction de la peau varie de manire notable en fonction des rgions
du corps. Elle est maximale au membre suprieur (main exclue) et dans la rgion cervicale. Au
niveau du segment cphalique, la peau de loreille et de la rgion priorbitaire prsentent des
capacits de rtraction prcoce importante. linverse, le membre infrieur (pied exclu), le dos et
la peau du nez au visage semblent prsenter un pouvoir de rtraction minimum. Lge semble
modifier galement sur cette capacit de rtraction, le sexe naurait pas dinfluence.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pierredumas06@hotmail.com (P. Dumas).
0294-1260/$ see front matter # 2012 Publi par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.anplas.2012.02.004

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tude de la rtraction cutane applique la prise en charge des tumeurs cutanes

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Conclusion. Notre tude retrouve une variation de la capacit de rtraction cutane en

fonction dun certain nombre de facteurs. En dermatocancrologie, ce pouvoir de rtraction
pourrait tre lorigine de diffrences notables entre les marges dexrse cliniques et anatomopathologiques. Il doit selon nous tre pris en compte par le couple chirurgienanatomopathologiste, notamment dans le contexte des tumeurs infiltrantes et/ou rcidivantes.
# 2012 Publi par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS
Skin shrinkage/
retraction;
Skin tumor margins;
Skin tumors

Summary
Subject. Skin, the main organ of the human body, is equipped with own biomechanical
characteristics, highly variable depending on intra-individual factors (location, weight status,
dermatological diseases. . .) and interindividual (age, sex. . .). Despite some recent cutometric
studies, our review of the literature shows that there is no currently reliable analytical model
representing the biomechanical behavior of the skin. Yet, this is a central issue in dermatology
surgery, especially in the treatment of skin tumors, for the proper observance of surgical
margins.
Patients and methods. We studied prospectively on 75 resection specimens (about 71 patient
(s)), for the treatment of skin lesions tumor suspicious or known malignant or benign. Room
dimensions were measured before and 5 minutes after excision, leading us to calculate a ratio of
retraction of the skin surface. This retraction was correlated with age, gender, tumor type, and
anatomic location of the site of excision.
Results. The power of retraction of the skin varies significantly by region of the body. It is
maximum in the upper limb (hand excluded) and in the cervical region. At the cephalic region,
skin of the ear and periorbital skin have capacities of important early retraction. Unlike the lower
limb (foot excluded), the back skin of the nose and face appear to be a minimum of shrinkage.
Age also seems to change on that capacity shrinkage, sex would have no influence.
Conclusion. Our study confirms the variations in the ability of skin retraction based on a
number of factors. In dermato-oncology, that power retraction could cause significant differences between clinical surgical margins and final pathologist margins. We believe it must be
taken into account by the couple surgeonpathologist, especially in the context of invasive and/
or recurrent tumors.
# 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction
La peau est, aprs le systme musculosquelettique, le plus
volumineux et le plus vaste organe du corps humain. Elle
couvre une surface moyenne de 1,7 m2 et correspond 5,5 %
du poids du corps [1]. Ses fonctions physiologiques sont
varies, associant un rle de protection, de rgulation thermique, de perception des informations issues de notre environnement et un rle immunologique.
Sur le plan de ses caractristiques biomcaniques, la peau
est classer parmi les composs viscolastiques non linaires
[2]. Elle prsente des caractristiques mcaniques dites
directionnelles [2,3], bien reprsentes par les lignes
de tension Langer [4]. Cette tension est principalement
induite par larchitecture de la trame collagnique et des
fibres dlastine qui composent le derme profond rticulaire.
De nombreuses mthodes ont t dcrites pour lvaluation des caractristiques biomcaniques de la peau. Elles
sont regroupes en deux grandes familles : les mthodes
dites in vitro (impliquant la rsection dun fragment de peau)
et les mthodes in vivo (menes sur sujet sain vivant). Malgr
la varit des travaux mens, le comportement de la peau
parat encore mal connu. Ses caractristiques restent
dfinir en fonction de facteurs tels que lge, la rgion
topographique ou le sexe. Ainsi, il nexiste pas lheure
actuelle de modle analytique fiable reprsentant le
comportement biomcanique de la peau [5].

la frontire entre tudes in vitro et tudes in vivo, une

caractristique mcanique de la peau a t peu tudie : sa
capacit de rtraction. Cette caractristique mcanique a
pourtant des implications majeures dans certains
domaines : en dermatochirurgie (pour lapprciation des
marges cliniques dexrse des tumeurs cutanes), ou
encore en chirurgie plastique et reconstructrice lors de
lutilisation de lambeaux cutans locaux et/ou locorgionaux. Notre revue de la littrature ne nous a pas permis de
retrouver de larges tudes dcrivant sur sujet vivant les
caractristiques de cette rtraction. La raison principale
est, selon nous, le caractre invasif de la procdure
dtude, qui ncessite la rptition des exrses de fragments de peau. Notre travail sest donc attach tudier
cette rtraction dans le contexte des exrses chirurgicales
de tumeurs cutanes.

Population et mthode
Ltude que nous prsentons tait ralise de manire prospective, entre octobre 2011 et aot 2012.

Population
Soixante et onze patients taient inclus dans notre tude,
aprs avoir donn leur consentement clair. Tous taient
de morphotype caucasien, au phnotype cutan clair (types I

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Figure 1

Population tudie, courbe des ges.

III de Fitzpatrick). Aucun de ces patients ne prsentait de

pathologie dermatologique chronique diffuse ou localise
(autre que la lsion tumorale centrant la pice dexrse)
pouvant crer un biais dans nos mesures. Aucune patiente
incluse ntait enceinte ou ne suivait de traitement hormonal au long cours. Notre population tait compose 69 % de
femmes (n = 49) contre 31 % dhommes (n = 22). Lge des
patients tait compris entre 30 et 95 ans (moyenne :
65,7 ans ; cart-type : 17,5 ; courbe des ges rapporte
sur la Fig. 1).
Un total de 75 pices dexrse cutane tait tudi au
sein de cette population, certains patients ayant subi
plusieurs exrses. Celles-ci taient ralises pour une
importante varit de lsions tumorales, malignes ou
bnignes : carcinomes spinocellulaires (CSC, n = 3), lsions
de Bowen (n = 4), carcinomes basocellulaires (CBC, n = 42,
types nodulaires, sclrodermiformes, autres types), mlanomes malins (MM, n = 1), mlanomes malins in situ
(n = 4), nvus simples (n = 6), neurofibromes cutans
(n = 3), lsions de kratose actinique (n = 8), krato-acanthomes (n = 1), adnomes sbacs (n = 1) et fibroses cicatricielles simples (n = 2). La rpartition de ces lsions est
rapporte sur la Fig. 2.
Les sites tumoraux taient varis (Fig. 3). Le visage tait
le plus grand pourvoyeur de pices cutanes avec 48 exrses
tumorales (nez = 13, oreille = 2, rgion frontotemporo-occipitale = 13, rgion jugolabiale = 15, rgion priorbitaire = 4).
Deux exrses taient pratiques au cou, sept la face
antrieure du tronc, six sa face postrieure, cinq au
membre suprieur (main exclue) et sept au membre infrieur
(pied exclu).

Protocole de lexrse et mesure de la rtraction

cutane
La peau des patients tait systmatiquement nettoye de
tous produits cosmtiques. Les patients taient oprs au
repos, en dcubitus dorsal ou ventral, dans une pice
temprature constante (22  2 8C) et au taux dhumidit
modr (35  5 %).
Le schma dexcision tait de faon quasi constante elliptique ou ovalaire, afin de permettre une suture directe. Il tait
guid par les lignes de moindre tension cicatricielle de Langer.
Sagissant de tumeurs pidermiques ou dermiques pures, les
exrses se limitaient la jonction dermo-hypodermique en
profondeur, emportant toute lpaisseur du derme et de
lpiderme. La pice dexrse tait initialement toujours
dessine au feutre dermographique. taient alors releves,
les dimensions de longueur (L1) et de largeur (L2) en propratoire (T1), puis cinq minutes aprs le geste dexrse
(T2). Les surfaces (S1, S2) de ces pices cutanes taient
calcules ces deux tapes (T1, T2) en appliquant la formule
de calcul de laire dune ellipse (S = longueur  largeur  p/
4). Finalement, le taux de rtraction (R) tait valu par la
formule R = 100 (S2/S1).
Le type tumoral, le site dexcision et les caractristiques
dmographiques des patients taient systmatiquement
relevs.

Analyse des rsultats

Le premier volet de notre analyse est descriptif. Il porte sur
la rtraction globale retrouve et sur la rtraction en

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tude de la rtraction cutane applique la prise en charge des tumeurs cutanes

Figure 2

Rpartition des lsions cutanes malignes et bnignes.

Figure 3

Les sites dexrses tumorales.

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fonction : du sexe des patients, de leur ge, du site dexrse

et du type histologique tumoral.
Le second volet est analytique. Nous avons utilis pour
cela le test des corrlations bi-varies (test de Pearson), afin
dtablir un lien ventuel entre limportance de la rtraction
et le sexe, lge, le site dexrse ou le type tumoral
concern. Le niveau de significativit tait fix p < 0,05.

Rsultats
Analyse descriptive
La valeur moyenne de la surface des pices cutanes
dexrse tait mesure 452,76 mm2 en propratoire
(S1), contre 304,75 mm2 cinq minutes aprs exrse (S2)
(Tableaux 13). Le taux de rtraction global, tous patients
et tous sites dexrse confondus, tait donc de 31 % (soit
une diminution de 31 % de la surface initiale au cours des cinq
premires minutes suivant lexrse) (Tableau 1).
Dans la population masculine, ce taux de rtraction
moyen tait mesur 30 %, contre 32 % dans notre population
fminine. Hommes et femmes prsentaient donc peu de
diffrences, malgr une rtraction cutane lgrement
suprieure chez les femmes (non significatif) (Tableau 2).
Rapporte lge, la capacit de rtraction semble diminuer progressivement avec le temps. Ainsi la rtraction tait
mesure en moyenne 32,3 % entre 30 et 50 ans, 31,7 % entre
50 et 70 ans, et 29,3 % au-del de 70 ans (Tableau 3).
Le site de lexrse cutane semble galement influencer le taux de rtraction. Il est ainsi maximum au membre
suprieur (38,1 %) et dans la rgion cervicale (38 %). La
paroi antrieure du tronc prsente une capacit moyenne
de rtraction de 35,7 %, contre 32,7 % pour la paroi
postrieure. Viennent enfin le membre infrieur
(R = 30,9 %) et le visage qui prsentent un taux moyen
de 29,2 %. Dimportantes disparits existent cependant en
Tableau 1

Tableau 2

Moyenne

cart-type

75
75
75

65,51
0,688

17,326
0,14058812358

Discussion

Rtraction cutane en fonction du sexe.

R hommes
R femmes

Analyse des corrlations

Lobjectif de cette analyse est dtablir un lien statistiquement entre la capacit de rtraction cutane et lun des
facteurs voqu ci-dessus (Tableau 4).
Malgr les tendances retrouves, les diffrents tests de
corrlation raliss vis--vis de lge, du sexe et du type
tumoral nont pas pu objectiver de lien statistique en rapport
avec la rtraction cutane.
Concernant le site topographique de lexrse, nous
avons pu objectiver une diffrence statistique entre la capacit de rtraction prcoce du membre suprieur (main
exclue perte de 38 % de sa surface, R = 38 %) et de la
peau de nez (rtraction de 24 % par rapport la surface
initiale). Les autres variations de R en fonction de la localisation nont pas fait la preuve dun lien statistique.
Sans pour autant les invalider, les tests de corrlation
raliss dans cette tude nont pas t en mesure de
confirmer les tendances issues de notre analyse descriptive.
Les raisons possibles ce dfaut de preuve statistique sont
discutes plus loin.

Rtraction cutane globale.

ge
Rtraction globale R
N valide (listwise)

fonction de sous-localisations anatomiques. Ainsi, la capacit de rtraction semble varier au visage de 40,9 % pour la
rgion priorbitaire 23,9 % pour le nez. Loreille prsente
un taux moyen mesur 40 %, 29,9 % pour la rgion
labiojugale et 28,5 % pour la rgion frontotemporo-occipitale.
Parce quil ne sagit pas de mesures sur fragments cutans
sains, il est important de considrer linfluence potentielle
des types tumoraux sur ces taux de rtraction. Les pices
dexrse centres par un CBC nodulaire prsentaient ainsi
un taux moyen de rtraction 27,3 %, 28 % pour les CBC
sclrodermiformes et 35,7 % pour les autres sous-types
histologiques de CBC. Les pices centres par un CSC ou
une lsion de Bowen prsentaient un R moyen plus important
(R = 38,9 %) que celles touches par un MM ou un MM in situ
(R = 68 %). Enfin, R tait mesur 32 % pour les neurofibromes dermiques, 34 % pour les exrses de nvus simplex et
33,2 % pour les cicatrices et kratoses actiniques.

Moyenne

cart-type

23
52

0,699
0,683

0,10008073249
0,1558344546

Comme nous le savons dj, les caractristiques mcaniques

de la peau ne sont pas uniformes. Elles prsentent des
variations pouvant tre importantes, inter-individuelles et
intra-individuelles. Les facteurs influenant le comportement biomcanique de la peau sont nombreux. Sa structure
laminaire et son paisseur varient en fonction des rgions du
corps, de mme que limportance du tissu adipeux souscutan et/ou du fascia sur lequel la peau repose. Lge, le
Tableau 4
suprieur.

Tableau 3

Rtraction cutane en fonction de lge.

R : 3050 ans
R : 5070 ans
R : > 70 ans

Moyenne

cart-type

18
23
33

0,667
0,683
0,707

0,15333713324
0,15517218426
0,12489697477

Rtractions compares au nez et au membre

Rtraction nez/Membre
suprieur

V6

Coefficicient
prcoce

Corrlation de Pearson
n

1
17

0,498 a
17

La corrlation est significative au niveau 0,05.

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sexe, lindice de masse corporelle (IMC) et lensemble des
facteurs de vieillissement intrinsque et extrinsque jouent
galement un rle [6,7]. Certaines pathologies dermatologiques, pathologies de systme (cutis laxa, connectivites. . .)
ou tumorales (cancers cutans) modifient encore notre peau.
En raison de la grande htrognit de ces facteurs, le
comportement biomcanique de la peau reste aujourdhui
mal connu. De nombreux auteurs ont cependant cherch
mieux prciser ses caractristiques, en employant deux grandes familles de tests : les techniques in vitro et les tests in vivo.
Lorsquils sont mens in vitro, les tests informent sur les
proprits de base du tissu cutan, comme sa densit, son
lasticit, son extensibilit et sa force de rsistance. Ils
impliquent le prlvement dchantillons de peau, fixs dans
un appareil exerant une force de tension variable.
Applique de faon rapide et quasi instantane, il est possible danalyser la manire dont la peau adapte ses dimensions un stress. Il sagit dune mesure tempsindpendante de son lasticit pour une force donne. Il
est aussi possible deffectuer des mesures tempsdpendantes . La mthode employe consiste alors en
une mise en tension progressive par paliers successifs entrecoups de priodes de tension stable. Cette mthode permet
une tude plus fine de la rponse de la peau vis--vis dune
force de tension, elle dcrit trois phases successives : une
premire phase courte o la peau sallonge de faon
inversement exponentielle, suivie dune priode dite
d lasticit pure o la peau sallonge de faon linaire,
proportionnellement la force applique. Enfin intervient un
point de rupture , au-del duquel la peau ne stend
quasiment plus, et pour lequel il est possible de calculer
l lasticit maximale au point de rupture . Vogel [8,9] la
mesure entre 35 et 115 %, dpendant du site de prlvement et des personnes. Sa valeur moyenne parat directement corrle lge, variant de 75 % la naissance 60 %
lge de 90 ans.
Lautre grande famille des mthodes de mesure est celle
des mthodes in vivo . Elles ont t dveloppes devant le
caractre en partie artificiel des tudes menes sur des
prlvements dvasculariss. Cependant ltude in vivo
comporte elle-aussi des biais dinterprtation, principalement lis au fait que la peau est apprhende par sa surface
[5]. Ces tests peuvent tre statiques ou dynamiques. La
mthode statique la plus couramment utilise est celle de
l extensomtrie linaire uniaxiale [510]. Elle mesure les
ractions de la peau face une force exerce entre deux
points. Il est possible den dduire comme prcdemment
des informations temps-dpendantes ou tempsindpendantes . Dautres auteurs ont propos une mthode
dextensomtrie dite biaxiale, sur deux dimensions [11]. La
rponse de la peau une force applique, sa capacit tre
dforme puis revenir sa position de dpart peuvent
encore tre values par les mthodes dites de torsion
cutane [1214], ou d indentation [5]. Elles ont surtout
t utilises au cours dtudes portant sur le vieillissement
de la peau, sur lhliodermie et sur les effets de certains
produits cosmtiques. Le Dermal Torque Meter1 est lappareil commercial le plus courant, employant la mthode de
torsion. Les tests dynamiques dcrits dans la littrature sont
galement nombreux, la mthode de succion dynamique
tant la plus employe lheure actuelle. Les instruments
commerciaux la mettant en uvre sont le Cutomtre1 ou le

123

Dermaflex1 [15]. La mthode dite de propagation lastique

des vagues value la dissipation des ondes transmises la
peau aprs un stimulus mcanique [16]. Dautres auteurs ont
employ la mthode dite du test ballistomtrique, qui tudie
la raction de la peau un choc direct en un point prcis [17].
Enfin, la technique de limpdance mcanique mesure la
rsistance de la peau une force applique avec une
frquence variable, elle utilise llectrodynamomtre dcrit
par Hargens [5].
la frontire entre ces tudes in vitro, invasives, et in
vivo, conservatrices, une caractristique mcanique de la
peau a t peu tudie : sa rtraction au moment de son
exrse. Cette caractristique mcanique a pourtant des
implications majeures dans certains domaines : en dermatochirurgie (pour lapprciation des marges cliniques
dexrse des tumeurs cutanes), ou en chirurgie plastique
et reconstructrice (lors de lutilisation de lambeaux cutans
locaux et/ou locorgionaux). Notre travail a donc port sur la
mesure de cette rtraction dans le contexte de la chirurgie
des tumeurs cutanes. Il sagit dun des rares cadres o il est
licite de raliser sur sujet vivant la rptition des gestes
dexrse cutane.
Il nous est apparu lissu de cette tude certaines
tendances nettes :
 la peau prsente tout dabord un pouvoir de rtraction
relativement important, ds la cinquime minute suivant
lexrse. Ce taux moyen (mesur 31 %) doit tre pris en
compte dans certaines situations. En dermatochirurgie, il
peut tre utile danticiper cette rtraction, qui concerne
aussi les marges cliniques dexrse des tumeurs cutanes. Dans le cadre des tumeurs fort potentiel infiltrant
(CBC sclrodermiformes, carcinomes annexiels microkystiques. . .) et/ou dans le cadre des tumeurs cutanes
rcidivantes, cette rtraction peut aussi fausser les
marges observes in fine par lanatomopathologiste
(dautant plus que la fixation par formol est connue pour
tre responsable dune rtraction tissulaire proche de
25 %) [18]. Elle peut ainsi dboucher sur une discordance
entre marges dexrse cliniques et marges anatomopathologiques, et doit tre prise en compte par le couple
chirurgienanatomopathologiste ;
 selon nos rsultats, ce pouvoir de rtraction parat quasi
identique dans les deux sexes, mesur 30,1 % chez les
hommes et 31,7 % chez les femmes ;
 la rtraction parat aussi diminuer avec lge. Cela tant
li aux transformations histologiques survenant avec le
temps : augmentation du cross-linking entre les fibres de
collagne, augmentation du ratio collagne de type III/
collagne de type I, altration du maillage des fibres
dlastine (sans destruction des fibres elles-mmes) et
appauvrissement de la matrice extracellulaire (riche en
protoglycanes et polysacharides). Il rsulterait de ces
transformations une augmentation de lextensibilit
cutane, une diminution de son paisseur, de son lasticit et de son pouvoir de rtraction. Ces transformations
viscolastiques ont t particulirement dtailles par
Dobrev [19,20], Cua [21] et Hyo Sub Ryu [22] ;
 des diffrences biomcaniques nettes existent entre les
rgions du corps. Selon notre tude, cette rtraction est
maximale au membre suprieur (main exclue), au cou et
au visage dans la rgion priorbitaire. linverse, le nez

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semble prsenter une peau particulirement plastique,
faible pouvoir de rtraction. Ces donnes semblent
recouper les conclusions dautres travaux utilisant la
cutomtrie pour lvaluation de llasticit cutane.
Hyo Sub Ryu [22] retrouve ainsi une nette diffrence
dlasticit corrle lge entre la peau du bras et
celle du dos. Dobrev [23] conclut une lasticit
particulirement marque lavant-bras, dont les
caractristiques biomcaniques sont trs altres avec
le vieillissement ;
 enfin, mmes si nous avons pu objectiver des diffrences
notables, nous ne pouvons pas conclure une influence du
type tumoral prsent sur nos chantillons cutans. Il est
galement clair que ces tumeurs ont constitu dans notre
tude un biais pour lvaluation de la rtraction cutane ;
il sagit cependant dune des rares situations o il est
licite dexciser et dtudier un grand nombre dchantillons de peau. La prsence de ces tumeurs prend cependant toute sa justification lorsque le problme est largi
la question des marges cliniques et anatomopathologiques
dexrse des tumeurs cutanes.
Le manque de significativit issue de notre tude statistique est probablement li au faible nombre de pices
cutanes prleves partir de localisations telles que le
cou, les membres suprieurs et infrieurs, et la partie
antrieure du tronc. Les rsultats que nous prsentons sont
encore pour lheure prliminaires, avant inclusion dun plus
grand nombre de patients.

Conclusion
La comprhension des caractres biomcanique dun
organe aussi htrogne que la peau reste un problme
non rsolu. De nombreux auteurs ont tudi llasticit
cutane partir de tests in vivo (utilisant en particulier la
technique de la cutomtrie) et in vitro (sur fragments de
peau prlevs partir cadavres). Notre tude est une des
rares vouloir dcrire le comportement de la peau au
moment de son exrse, de sa situation physiologique la
situation dchantillon prlev. Il en ressort une capacit de
rtraction moyenne de lordre de 31 % (perte de 31 % de la
surface initiale). Cette rtraction parat varier de faon
importante en fonction des rgions du corps humain. Elle
doit selon nous tre prise en compte par le couple chirurgienanatomopathologiste dans certaines situations particulires, notamment face des tumeurs infiltrantes et/ou
rcidivantes de la peau, pour lvaluation des marges
dexrse tumorales. Linclusion dun plus grand nombre
de patients pourrait permettre notre protocole dtude
dapporter prochainement des rponses statistiques plus
solides.

Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts en
relation avec cet article.

P. Dumas et al.

Rfrences
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