T.

5 CONTROL DEL ESTRS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO

EN HS SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
1. INTRODUCCIN
Hasta hace poco eran confinados en instituciones psiquitricas y no reciban mas q trat
farmacolgico, por lo q el hecho de estar aislado durante periodos largos de tiempo favoreca la
cronificacin y deterioro de estos pacientes.
En los 60: en Amrica y Europa: poltica de desinstitucionalizacin para reducir el n d
poblacin internada y reinsertar las personas con Ts mentales crnicos en la comunidad,
evitando as su marginacin.
Pero no bastaba estar fuera y darles asistencia ambulatoria. Hacan falta progrs de rehabilitacin
xa darles hs fsicas, emocionales, intelectuales y sociales xa vivir, aprender y trabajar en la
comunidad con el apoyo posible d prfesionls.
As surgi la era de la rehabilitacin con la q aparecen dispositivos comunitarios Unidades
de Rehabilitacin Psicosocial, q prestan asistencia a personas con Ts mentales crnicos y en
concreto la esquizofrenia.
En estas unidades se desarrollan programas de rehabilitacin para ensear hs para vivir en su
entorno social.
El entrenamiento en hs sociales es un c fund del tratamiento biopsicosocial del paciente
esquizofrnico.
Los primeros trabajos en ese mbito se hicieron en los aos 70, se centraron no slo en eliminar
las conductas extraas con programas de contingencias sino tb en promover conductas
prosociales.
En los 80 y 90 ha el inters x los beneficios del entr en hs sociales, x lo q gran cantidad de
publicaciones cientficas.
2. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
PSICOLGICA
Los dficits en el funcionamiento interpersonal y social son uno de los sntomas caractersticos
de la esquizofrenia. Estos dficits son persistentes en el tiempo y con frecuencia anteriores a la
aparicin de la enfermedad. De hecho una de las caracs ms sobresalientes del funcionamiento
premrbido de estos pacientes, presentes incluso cuando los sntoms positivos y negativos estn
en remisin. Por lo q no son una consecuencia de la esquizofrenia.
Han sido descritos como escaso contacto ocular, expresin facial inapropiada, gestos
inadecuados, tiempo de Rs o sincrona deficiente, falta de coord entre la conducta verbal y no
verbal, incapacidad para percibir correctamente las sits sociales, dificultades xa expresar
emociones de los dems, xa resolver problemas interpersonales, etc.
El entr en hs sociales tiene cm objetivo paliar ese dficit y dotarle de estrategias q le permitan
vivir en sociedad, hacer frente a conflictos familiares y sociales, lo q actuar cm f protector ante
sits sociales spe, mejorar el curso de la enf evitando recadas.
2.1 El modelo de vulnerabilidad-estrs como marco terico de referencia: tanto en su inicio
x Zubin y Spring cm en su reformulacin x Neuchterlein, es el modelo etiolgico explicativo en
el q se encuadra el trat de esquizofrnicos.
Supuesto bsico: para que se d el T es necesaria tanto una predisposicin a desarrollar la enf
(vulnerabilidad) como la presencia de eventos ambientales o vitales q alteran el funcionamiento
del sujeto (estrs).
El comienzo, el curso y el pronstico de estos Ts es fruto de la compleja interaccin de 3 fs:
vulnerabilidad psicobiolgica, estresores ambientales y fs protectores.
Vulnerabilidad psicobiolgica: la predisposicin q est det x fs genticos, biolgicos
(disfunciones dopaminrgicas, hiperreactividad del SNA), evolutivos (alts en el desarrollo,
ambiente familiar inestable), cognitivos (reduccin de la capacidad de proces, dficits
atencionales) y de personalidad (timidez, tendencia al aislamiento).
Estresores ambientales: cualquier evento ambiental q exige un cambio o adaptacin, lo q
supone un desafo para sus hs de afrontamiento. Tanto los eventos estresantes cotidianos

(discusiones familiares, problemas aborales, consumo sustancias psicoactivas) como los

vitales estresantes (muerte de un familiar, cambio de domicilio o de trabajo, etc), estos
estresores ambientales suelen actuar como desencadenantes de los episodios psicticos.
Fs protectores modulan el impacto de los eventos estresantes atenundolo.
Se incluyen fs ambientales (ambiente familiar relajado, apoyo social) y fs personales
(adecuada medicacin antipsictica, caracs cognitivas, de personalidad, estrategias de afr).
Destacar las estrategias de afrontamiento q son hs q le permiten reducir o eliminar los estresores
o al menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas estn las hs sociales, la capacidad de
solucionar problemas, tomar decisiones, etc.
Las estrategias de afr se adquieren en la infancia-adolescencia a travs de A social, pero pueden
perderse dp del T por el no uso, la ausencia de mot o el refuerzo del papel del enfermo.
Los fs de vulnerabilidad se activan ms fcil cuando el sujeto tiene sits estresantes, lo q puede
favorecer la aparicin de la sintomatologa y de episodios agudos de la enf. Los fs protectores,
en los q destacan la medicacin antipsictica, las hs de afr y el ambiente familiar, amortiguan
los efectos perjudiciales dl estrs y evitan o reducen las recadas.
2.2 Definicin de las habilidades sociales
Pueden definirse como las conductas q nos ayudan a comunicar nuestras emociones y
necesidades de forma precisa, y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales q
deseamos.
Los modelos interactivos intentan servir de marco explicativo q gue la invest cm el entr, y
consideran q la R socialmente habilidosa es el resultado final de una cadena conductual q podra
dividirse en 3 estadios, habitualmente alterados en la esquizofrnica:
El 1 incluye las hs perceptivas o de recepcin necesarias para atender y percibir adecuadamente
la inf social relevante en una det sit social: escuchar al otro, observar su conducta, identificar las
emociones y sents del otro, saber cules son los objetivos q el otro se propone en esa interaccin
social, etc. Son fundamentales.
2 hs congitivas o de procesamiento, q suponen la evaluacin de las alternativas de accin con
objeto de seleccionar aquella q permita lograr los objetivos q el sujeto tiene en la interaccin o
rel social.
Para tener xito en una interaccin social es necesario preguntarse cul es el objetivo q
queremos y dp cmo conseguirlo. El cmo implica elegir la mejor alternativa de accin, lo q
supone tener h de solucin d problemas.
Es decir, las hs de proces nos permiten decidir el contenido q vamos a decir, el cundo y dnde
lo vamos a decir.
3 las hs conductuales o de emisin: tanto el contenido verbal como la forma en que se expresa.
Elegir las palabras adecuadas es importante pero el cmo decirlas lo es tanto o ms.
El cmo est det x la forma q usamos las hs no verbales y paralingusticas. Son cs fund en
cualqier interaccin social.
Las conductas no verbales son la expresin facial, gestos, posturas, contacto ocular, distancia
interpersonal.
Los apsectos paralingsticos son el volumen de la voz, la fluidez del lenguaje, el tono, etc.
Al contrario q las hs de emisin, las implicadas en los dos 1os estadios no son abierta y
pblicamente observables.
Dsd esos modelos se considera la interaccin cm un caso de solucin de problemas, dndose un
papel central las hs sociales a ls procesos cogn controlados, x consiguiente, a las hs perceptivas
y sobre todo, cognitivas o de proces.
La mayor parte de los progrs de entr hacen un entr progresivo y programado de las hs
implicadas en la interaccin. Hay q tener presente q los dficits en hs sociales pueden estar
causados por deterioros en uno o ms d los estadios, x lo q una correcta ev es el paso previo al
desarrollo de cualquier prog de entr.
3. EVALUACIN DE LAS HS SOCIALES EN ESQUIZOFRNICOS.
Es un proceso continuo a lo largo de la terapia, estrechamente relda con el trat.

Mueser y Sayers: la ev de las hs y desajustes sociales en esquizofrnicos cumple 3 funciones o

objetivos 1arios:
1. identificar los dficits y excesos conductuales especficos q sern objeto de modificacin en
el entr en hs sociales.
2. evaluar durante y dp dl entr, esencial xa evualuar el efecto d ste en adquirir, mantener y
generalizar las hs sociales.
3. evaluar los cambios en hs sociales tras el trat xa evaluar la hipottica rel entre hs sociales y
enf, incluyendo en este ltimo concepto aspecto como ajuste social, sntomas negativos y riesgo
de recada.
Aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las hs
sociales, la ev se ha centrado casi slo en los cs conductuales, no hay apenas de instrs
estandarizados para evaluar los aspectos cognitivos.
3.1 Dimensiones en la evaluacin de las habilidades sociales
Una conducta ser socialmente habilidosa o no en funcin del contexto especfico en q tiene
lugar.
Cs contextuales q se han de tener en cuenta y especificar al disear instrumentos de evaluacin
de las hs sociales:
a) Conductas especficas incluidas en el concepto de habilidad social (qu): las dims
conductuales varan dependiendo d los autores, pero lo controvertido est en el grado de
especificidad de las dims o conductas evaluadas:
Las mediciones moleculares se centran en caracs especficas de la R (duracin de la
intervencin verbal o dl contacto ocular), q se suponen els bsicos de la comunicacin
interpersonal q juntos constituyen el constructo de h social. Desde ese punto de vista las hs
sociales no tienen una entidad concreta, sino constructos o etiquetas-resumen en los q se
engloban las conductas especficas (lo q dicen, cmo hablan, cmo se mueven, su expresin
facial).
En cambio las mediciones molares son juicios cualitativos globales.
Parecen imprescindibles cuando la ev es xa disear y planificar una intervencin pq sealan q
els son inadecuados y hay q cambiar pero han sido criticados x no tener en cuenta el contexto y
la complejidad de las interacciones, a pesar de q invests sealan q las variaciones en los fs
moleculares juegan un papel det en el significado e impacto social.
Con los registros molares no se obtiene inf especfica sobre dficits y excesos de conducta del
sujeto pero algunos defienden su uso asumiendo q son ms parecidos a los juicios reales x
personas con quin interacta en su medio.
Intenando conciliar ambos enfoques se han propuesto enfoques intermedios en los q se
proponen una serie de hs de nivel intermedio q se especifican en varias dims o tems (Farrell,
Rabinowitz, Wallander, Curran, Conger).
b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cundo y dnde): la h tiene lugar en una
sit especfica, por lo q siempre q se evalan hs sociales han de incluirse especificaciones de
estos parmetros.
c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quin): hay difs de la ejecucin de la h
en funcin de la persona con quin e interacta. Galassi: categorizacin de personas en funcin
del tipo de rel q mantienen con el sujeto: 1) amigos del mismo sexo 2) amigos del sexo opuesto
3) rels ntimas 4) familiares 5) nios 6) figuras de autoridad 7) contactos de negocios 8)
compaeros de trabajo, colegas y subordinados.
Y es importante incluir las caracs sociodemogrficas (edad, sexo, raza, estatus socioeconmico,
nivel cultural).
d) finalidad perseguida en la interaccin (para qu): dsd punto de vista funcional se puede
diferenciar entre:
hs sociales instrumentales: capacitan para tener independencia y bienes materiales (dinero,
residencia, servicios), se ponen en juego en sits laborales y rels d servicio: comprar, pedir de
sueldo, sobre los efectos 2darios de medicinas,
hs sociales afiliativas: hacen posible q haga amigos, tenga apoyo, mantenga rels con amigos y
familiares, tenga rels de intimas, tienen como objeto la adquisicin, profundizacin o

mantenimiento de rels de amistad o familiares, se ponen en juego al saludar un amigo, salir con
ellos, preguntar a la pareja sobre sus sents, conversar con un vecino
3.2 Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos
Frente al predominio de los autoinformes en la evaluacin de las hs sociales, en los
esquizofrnicos em mtodo ms frecuente es la observacin durante role-playing o tests
situacionales. Pero diversos mtodos:
1. Entrevista: Liberman prerrequisitos: buena rel (rapport) entre terapeuta-paciente y orientarlo
respecto el propsito de las s. Las s han de ser muy especficas, para q describa las personas
implicadas, las sits y su frecuencia.
Aspectos a sondear en una entrevista en la evaluacin previa a un prog de entrenamiento en hs
sociales:
1. Q tipo de dificultades tiene con los dems en su vida cotidiana? 2. En q tipo de sits
aparecen esas dificultades? 3. Q pasa realmente? Comience dsd el principio 4. Cmo se
comport en esa sit? 5. Cmo respondieron los dems? 6. Consigui sus fines en ese
encuentro? 7. Con quin tuvo lugar el problema? 8. Con q frecuencia ocurre eso?
A veces se ve muy limitada por la incapacidad o negativa a responder las preguntas, pero es una
buena ocasin ara observar su conducta (hs sociales) en una sit real de interaccin.
2. Autoinformes: tienen problemas con los esquizofrnicos pq los encuentran aburridos o
confusos, y adems se han estandarizado para la poblacin general, y son poco sensibles a los
cambios producidos por la intervencin.
Su uso depender de las caracs concretas del paciente (deterioro cognitivo, capacidad para
mantener la atencin).
Se pueden usar los q evalan el funcionamiento social en la poblacin general (revisin de
estos: Carballo 1987),
entre ellos destacan la Escala de Asertividad de Rathus, El inventario de Asercin de Gambrill y
Richey, la Escala de Ansiedad y Evitacin Social y la Escala de Temor a la Evaluacin
Negativa, ambas de Watson y Friend.
Como excepciones para el uso con pacientes psiquitricos:
- El Inventario de Situaciones Interpersonales de Goldsmith y McFall (ISI): 55 tems, cada uno
describe una sit en q tiene q indicar su bienestar o manejo de la sit.
- El MEPS, x Platt y Spiviack: evala la h de generar alternativas de solucin en sits sociales
problemticas, partiendo del supuesto de q el c central en la solucin es el anlisis de mediosfines. Da 10 sits problema y tienen q inventar el centro de la historia. La medida es el n de
medios y la razn entre medios irrelevantes y relevantes.
El MEPS ha sido la VD principal en lso estudios del grupo Platt y Spiviack y en muchos otros
trabajos sobre la solucin de problemas en pacientes esquizofrnicos.
Los pacientes no generaban tantas alternativas de solucin como los no pacientes, y las
soluciones q daban eran cualitativamente diferentes: menos relevantes y no tan reflexivas.
Inconvenientes: las sits se desarrollaron ad hoc y su contenido no es representativo de las sits
sociales problemticas. Tiene baja fiabilidad test-retest y nunca se ha establecido la validez
criterio, y no se solicita q generen tantas alternativas como sea posible. As, los hallazgos
encontrados x el MEPS pueden ser una falta de esfuerzo o una incapacidad xa identificar
mltiples opciones de R espontneamente, mas q incapacidad para resolver los problemas.
3. Productos permanentes: el examen d los productos tangibles d las interacciones sociales. La
revisin dl bolso puede dar inf sobre su competencia social. Ej si tiene carn de conducir o
biblioteca- capacidad xa ir a clases, tarjetas- contactos de negocios, las fotos y agendaafiliacin con amigos, familiares, grupos y orgs. Los recibos- actividades.
La inf ha de ser tomada como slo orientativa y siempre ha de contrastarse con algn otro
proced de evaluacin.
4. Observacin directa: de mucho inters xo tienen muchas dificultades: imposibilidad de
hacerla en una amplia gama de sits de interaccin x altos costes en esfuerzo y tiempo y
seleccionar las sits representativas.
Se ha llevado a cabo fund en pacientes institucionalizados o ambientes residenciales, usando
como observadores al personal q se encarga del cuidado de los pacientes (enfermeros,
terapeutas).

Aunq se han desarrollado proceds de observacin estandarizados, el terapeuta habr de tomar

sus propias medidas para evaluar las hs objeto de modificacin de acuerdo a las circunstancias y
problemas especficos.
5. Role-playing: las ms usadas en la ev social del esquizofrnico. Doble finalidad: teraputica
y evaluativa.
Conviene observar dp la conducta del sujeto en los vdeos de las representaciones durante el
adiestramiento, los cuales permiten, adems, dar retroalimentacin al sujeto sobre su actuacin.
Ventajas frente a la observacin directa: el control de fs extraos, la posibilidad de grabar la
conducta del sujeto xa su posterior puntuacin, y la posibilidad de estandarizacin.
Problemas: la correspondencia de su conducta en el role-playing y el ambiente real, parece q en
las representaciones de papeles refleja ms la capacidad de R (lo q puede hacer) q la conducta
real.
Elementos comunes de todos los proceds de role-playing:
- Identificacin de una sit relevante - Inf dada al sujeto sobre el proced - Descripcin de la sit y
constatacin de su comprensin - Representacin de papeles (paciente-confederado) - Ev de la
actuacin del paciente.
Variaciones en cada elemento:
a) Eleccin de la situacin: tan similares y relevantes como sea posible a las reales, es
recomendable crear varias para cada una de las rea problema, un nivel de dificultad intermedio
y usar proceds y sits establecidas sobre la elaboracin ad hoc de nuevas medidas para cada
estudio.
b) Instrucciones dadas al sujeto: han de incluir una descripcin detallada de todo el proced para
q sepa qu va a pasar y darle la inf sobre el proced en s y sus objetivos (identificacin de sus hs
y dficits sociales) haciendo hincapi en la utilidad de esta tcnica. Darle la oportunidad para q
haga s , y darle la inf sobre el proced en s. Difs instrucciones dan Rs muy diferentes, ej las q
demandan o refuerzan las Rs efectivas tipo lo mejor q pueda, o como cree q responde la gente
habilidosa, dan lugar a actuaciones ms habilidosas q las neutras o q solicitan la conducta
habitual del sujeto. Y han de conseguir q se meta dentro del papel, el como si, imaginar q la
interaccin es real.
c) Descripcin de la situacin: ha de incluir la descripcin de estos parmetros: 1) el lugar, 2) la
relacin supuesta entre paciente y el confederado con el q interacta (el confederado simula ser
su padre, su jefe, un amigo) 3) el objetivo del paciente en esa interaccin 4) quin inicia la
interaccin (iniciar una conversacin, hacer una queja) 4) quin inicia la interaccin. Y durante
las descripciones el terapeuta ha de constatar peridicamente q entiende lo q se le est diciendo
para fomentar su implicacin.
d) Representacin de papeles: a la hora de llvar a cabo la representacin, la variacin mas
importante est en si son pruebas estructuradas de interaccin breve o interacciones extensas.
En las breves el narrador describe la sit, y dp el confederado hace un comentario ante el q el
sujeto responde. Por lo q la interaccin acaba dp de un solo intercambio, lo q no se corresponde
con la mayora de sits sociales naturales.
En las extensas se plantea si el confederado debe ajustarse a unas pautas antes fijadas con
independencia de lo q el sujeto diga o haga (interacciones estandarizadas: aseguran la
consistencia pero hace q reciban comentarios muy inadecuados a su respuesta) o si debe variar
su mensaje en funcin de la reaccin del sujeto.
Las extensas tienen ms problemas a la hora de la puntuacin o evaluacin de la actuacin del
sujeto.
El tono afectivo del confederado (entusiasta, neutral) depende de los objetivos especficos de
la evaluacin, y siempre hay q describir cul fue el tono usado y evitar variaciones en el mismo
a lo largo de las difs evaluaciones.
Habr q optar por el uso o no de algn sistema de grabacin, se aconseja uno q permita la
evaluacin de difs tipos de R, siempre q sea posible, usar el vdeo, ya q registra las Rs verbales
y no verbales y le da retroalimentacin al sujeto.
Consideraciones tcnicas al usar el vdeo: imgenes de suficiente calidad q permitan la posterior
evaluacin y determinar a priori la zona de inters de la grabacin (ej: 1os planos o planos
generales).

e) Evaluacin y puntuacin de la actuacin: supone especificar antes las hs concretas o cs de R

q se evaluarn.
La eleccin del sistema de puntuacin estar estrechamente reldo con las conductas objetivo
seleccionadas.
Se pueden usar conteos de frecuencia (5.4), medidas de duracin o determinar la aparicin/no
aparicin d la conducta. Estos 3 Ss son limitados pq la mayora de Rs o hs varan a lo largo de
un continuo (asertividad, tono de voz).
Para la puntuacin de esas Rs continuas usar escalas tipo Likert, en las q se da una graduacin
de la R.
Y en la mayora de estas Rs continuas la actuacin ptima es la q est en un nivel intermedio
(duracin, tono de voz...). Esta bidireccionalidad hace q hayan de usarse Ss de puntuacin
bidireccional como el de Tower et al q permite la obtencin de puntaciones cuantitativas, junto
con juicios cualitativos sobre la actuacin.
S cualitativo de puntuacin bidireccional de los cs de conducta para un proced de role-playing
(Tower et al):
Entre los proceds ms usados de role0 Volumen normal
playing mencionar:
a)
bajo
aunq
puede
orse
sin
dificultad
1
b) ms bien alto pero no desagradable
El Test Conductual de Comportamiento
2 a) demasiado bajo y difcil de oir
Interpersonal de Goldsmith y McFall
b) demasiado alto y mas bien desagradable
(1975): 25 sits interpersonales.
3 a) anormalmente bajo y con frecuencia inaudible El Test Conductual de Asertividad
b) anormalmente alto y desagradable
Revisado de Eisler, Hersen, Miller y
4 a) inaudible
Blanchard: 32 sits (16 expresiones
b) extremadamente alto (gritos)
positivas y 16 negativas) con variaciones
0 Frecuencia y patrn normal de miradas
dl sexo y familiaridad del confederado. La
R se evala en 12 cs verbales y no verbales.
El Test de Interaccin Social Simulada de Curran (1982): 8 sits: crticas al jefe, asertividad
social durante una entrevista, enfrentamiento y expresin de ira, contacto heterosexual,
consuelo, conflicto y rechazo x un familiar prximo, prdida potencial de amistad y recibir
cumplidos de un amigo.
Liberman en 1982 hizo un instr de 22 escenas relevantes para esquizofrnicos. Recientemente,
como parte de su Batera de Evaluacin de la Solucin de Problemas Sociales, Sayers, Bellack,
Wade, Bennet y Fong han hecho un test de representacin de papeles diseado para evaluar la h
de los pacientes esquizofrnicos para resolver problemas interpersonales a travs de la
conversacin. ste tiene 6 representaciones de 3 min cada uno: 2 implican asercin, 2
compromiso y negociacin, y 2 iniciar una conversacin.
6. Tests situacionales: alternativa a medio camino entre la observacin directa y el role-playing.
Se observa la interaccin directa con un confederado, instruido para crear dets sits (hacer
demanda poco razonable) sin conoc previo por parte del paciente de q est siendo evaluado.
Por lo q este tipo de tests implican una observacin de la conducta real similar a una
observacin directa, en una sit altamente controlada como en el role-playing.
Estos proceds no se emplean mucho por los problemas ticos, ya q suponen engaar al paciente.
Caballo aconseja emplearlo cuando la prueba se usa para evaluar las hs de un sujeto en una sla
ocasin, para no mantenerlo engaado mucho tiempo y de q no se entere del engao entre
sucesivas evaluaciones.
Mueser y Sayers sugieren q la ev de hs en esquizofrnicos ha de ir dsd lo general (identificar
reas de funcionamiento alterado) a lo especfico (identificar los dficits especficos n hs
sociales). Puede leerse los informes mdicos xa identificar los problemas sociales del sujeto, dp
entrevistas con el paciente y personas de su etorno y autoinformes. Y para datos ms especficos
se recurrir a la observacin en el medio natural o en sits de role-playing.
Caballo dice q en cuanto a los momentos de evaluacin hay q aplicarse en 4 fases: antes del trat,
durante (q son varias), dp del trat y en el seguimiento.
3.3 Evaluacin de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales
q de forma ms o menos directa pueden afectar o determinar la efectividad del tratamiento:

- Ev de las capacidades cognitivas y de la atencin del sujeto para determinar su adecuacin

para seguir instrucciones y prestar at, ambos esenciales durante el entrenamiento.
Criterios para det la capacidad para atender y comprender los difs els del entrenamiento en hs
sociales (Liberman):
Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, decha de nacimiento
y fecha actual?
Puede usar y comprender frases simples?
Puede escuchar a otra persona al menos de 3 a 5 min sin interrupcin?
Puede seguir instrucciones simples d 3 pasos cm levntate, camina hacia el q est
sentado y di hola?
Puede interactuar en un grupo pequeo sin llevar a cabo conductas disruptivas?
Puede expresar el deseo de mejorar la expresin de snets personales como enfado,
miedo, felicidad y frustracin, y de describir sus sents en una sit dada; por ej: Me sent
mal cuando perd la cartera?
- Ev de posibles dficits atencionales causados por algunos de los frmacos q se le estn dando.
- Determinar los resforzadores q se van a usar durante la terapia.
- Durante el entrenamiento, establecer algn S de ev para establecer la realizacin por parte del
sujeto de las tareas q se le mandan para casa y de la prctica efectuada en vivo de las hs
aprendidas durante la sesin de entrenamiento. Para eso pueden elaborarse unas tarjetas q
llevar en la cartera o bolsillo y q sirven adems de instr de ev, como recordatorio para la puesta
en prctica de las hs.
- Tomar nota de los logros y aspectos positivos de la persona en sus rels sociales.
4. ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES EN ESQUIZOFRNICOS: EFICACIA DE
LA INTERVENCIN
Sigue la estructura clsica del entrenamiento en hs sociales: instrucciones, modelado, ensayo
conductual, feedback y tareas para casa, ajustando esos proceds a las caracs especficas de estos
pacientes (dficits at, dificultad de generalizacin de las hs aprendidas, etc).
Respecto a los contenidos en general todos incluyen:
- Hs conductuales bsicas (contacto ocular, postura, tono de voz).
- Hs conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas).
- Hs de solucin de problemas sociales (percepcin correcta de la sit y seleccin de la R
apropiada).
En los 80 se hicieron trabajos para evaluar la eficacia de estas intervenciones. 4 de los ms
significativos:
1. Brown y Munford asignaron 28 pacientes esquizofrnicos a dos grupos: uno de entr de hs
sociales y otro de rehabilitacin tradicional consistente en terapia ocupacional, entr en
actividades de ocio, etc.
Ambos progrs fueron aplicados 4 horas al da 5 das a la semana durante 7 semanas.
El grupo de trat mostr una mejora significativa, respecto al control, en 6 de las 25 medidas
evaluadas, y especficamente en las reldas con las hs sociales. Pero no hay datos del
seguimiento.
2. Bellack, Turner, Hersen y Luber asignaron 64 esquizofrnicos a dos grupos de trat, uno al
progr estndar de rehabilitacin q se ofreca en el centro de da y el otro este progr ms un entr
en hs sociales de 12 semanss de duracin (3 sesiones x semana).
3 meses dp los dos grupos tenan mejoras similares xo en el seguimiento, a los 6 meses, slo el
q haba recibido Entr en hs sociales mantena estas ganancias. No hubo diferencias entre estos
dos grupos en el n de recadas un ao dp.
3. Liberman, Mueser y Wallace compararon 28 pacientes en un entrenamiento intensivo en hs
sociales (12hs a la semana - 2 meses) con una terapia global de salud q inclua yoga,
meditacin, control del estrs, etc.
Los q haban recibido el entrenamiento en hs sociales tenan una mejora significativa
comparados con el grupo control, en el ajuste social y los sntomas psicopatolgicos. Los

resultados se mantuvieron 2 aos dp y la tasa de recadas fue del 50% para el grupo de hs
sociales y 78% para el grupo control. Pero esta dif no fue significativa.
4. Hogarty et al con 103 esquizofrnicos compararon 4 trats difs:
1) farmacolgico de mantenimiento y terapia de apoyo grupal.
2) farmacolgico de mantenimiento y entrenamiento en hs sociales
3) farmacolgico de mantenimiento y terapia de psicoeducacin para la familia
4) farmacolgico de mantenimiento, psicoeducacin para la familia y entrenamiento en hs
sociales (trat combinado).
El entrenamiento en hs sociales fue individual, focalizado en la percepcin social y durante 2
aos.
La nica medida para la evaluacin del prog fue la tasa de recadas.
En el 1r ao la tasa menor de recadas fue para el 4 (0%), seguido del 2 y el 3 (20%), y el 4
(41%).
Al final del 2 ao 25% para el 4, 32% para de terapia familiar, 42% el de entr en hs sociales y
66% terapia de apoyo.
Los resultados sugieren q el entr en hs sociales fue tan eficaz como el de psicoeducacin
durante el 1r ao aunq los efectos del entr en hs sociales dism durante el 2 ao.
As, los resultados de estos estudios indican q se producen mejoras pero no est claro qu tipo
de mejoras.
Se sabe poco de el grado de generalizacin de las hs a la vida real, en general no especifican el
contenido y la duracin de los entrenamientos, ni las caracs de los sujetos entrenados (sntomas
positivos, negativos, grado de severidad, motivacin social, cronificacin, etc. Y hay q
desarrollar medidas q evalen mas directamente el impacto del entrenamiento en las hs
perceptivas y cognitivas.
Los estudios de los aos 90 han intentado clarificar algunos aspectos. Ej: Los resultados
indican:
- El entr en hs sociales es ms eficaz si es intensivo (ms de 2 veces x semana) y largo (ms de 6
meses).
- Este entr mejora su funcionamiento social pero no dism la tasa de recadas cuando se compara
con otro tipo de intervencin como un trat psicosocial de hospital de da, psicoeducacin
familiar o grupos de discusin.
- Los progr q ensean hs especficas son ms eficaces producindose adems una mayor
generalizacin.
- La presencia de sntomas negativos y dficits cognitivos son un mal predictor de la eficacia de
ese entr, mientras q los positivos tienen una influencia mnima en la h para participar y
beneficiarse del entr en hs sociales.
En el trabajo del grupo de invest de la Uni de California-Los Angeles (Marder et al) en los
recientes aos, 80 esquizofrnicos con dosis baja de flufenacina (50% reciban dosis
suplementaria si aparecan sntomas prodrmicos y la otra mitad placebo) fueron asignados a un
grupo de entr en hs sociales o a un grupo de terapia de apoyo.
Resultados: no se diferenciaron en la tasa de sntomas prodrmicos, lo q indica q el entr en hs
sociales no protege contra recadas pero si q adquieren mayores hs sociales y puntuaron ms
alto en escalas de ajuste social incluso al ao de seguimiento. La mayor mejora en el func social
se produjo en el grupo q recibi el entr en hs sociales y la dosis suplementaria de flufenacina
cuando comenzaban a aparecer los sntomas prodrmicos.
Liberman (1998) compar la eficacia de un trat de terapia ocupacional psicosocial con el entr en
hs sociales en 80 esquizofrnicos. A los 2 aos los del grupo de hs sociales tenan ms hs para
vivir de forma independiente.
5. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS SOCIALES PARA
ESQUIZOFRNICOS para grupos
5.1 Consideraciones generales del programa: tener en cuenta los siguientes principios de
actuacin:
- hacer varias sesiones semanales, 2-3 a la semana para q no se olviden lo aprendido en la sesin
anterior.

- sesiones no muy largas, una hora parece adecuado para q no se cansen y puedan permanecer
atentos.
- hacer el entrenamiento en grupos, aunq se aconseja q no sea muy numeroso para q puedan
practicar todos (de 5-8).
- comprobar q tienen repertorios atencionales bsicos y q no tienen conductas disruptivas q
puedan interferir.
- usar metodologa variada (vdeo, juegos, diapositivas, dinmicas de grupos) para potenciar
la at y la motivacin.
- introducir sesiones cua de repaso de hs ya entrenadas cada cierto tiempo para favorecer el
sobreaprendizaje.
- la adherencia al progr con la mot a travs de refuerzo de conductas, retroalimentacin, at
individualizada, etc.
- implicar en el entr tanto al personal del centro q est en contacto con el usuario como a los
familiares del mismo.
- prestar at a las difcultades individuales. - conectar cada sesin con la anterior a travs de un
repaso somero y s.
- presentar la inf de forma jerarquizada, repetida y atendiendo a los aspectos fundamentales.
- organizar el ambiente de manera q se minimice la posibilidad de distraccin de los sujetos.
- planificar sesiones de generalizacin y de puesta en marcha de las hs aprendidas en contextos
naturales.
5.2 Estructura general del programa: 41 sesiones, una para un aspecto dif de las hs sociales,
centrndose en los cs no verbales, paralingsticos y en los verbales. Cada una es independiente
pero estan interrelacionadas, y el terapeuta ha de hacer constante referencia a las hs aprendidas.
La estructura de las sesiones es igual en todas, comienzan con discusin sobre el trabajo para
casa, dp el terapeuta hace una corta y didctica discusin del tema y solicita para ello la
intervencin activa de los pacientes, se les pregunta qu entienden ellos por esa habilidad, qu
opinan de su utilidad usando ejs de la realidad. La 3 parte es demostrar con de modelos la h q
se va a entrenar. Aconsejable presentar uno q lo hace bien y otro q no xa q puedan discriminar.
Una vez presentados el terapeuta resume lo ms relevantes para la prctica de la h anotndolo
en la pizarra. Dp se practica y ensaya la h, y el terapeuta implica al resto de pacientes para q den
feedback, dp lo da el terapeuta y al final se dan tareas especficas para practicar lo aprendido en
casa.
Sesin 1
Sesin 2

Sesin 4
Sesin 5
Sesin 6
Sesin 7
Sesin 8
Sesin 9
Sesin 10
Sesin 11
Sesin 12
Sesin 13
Sesin 14
Sesin 15
Sesin 16
Sesin 17
Sesin 18
Sesin 19
Sesin 20
Sesin 21
Sesin 22
Sesin 23

Inf y explicacin general del entr en hs sociales

Entr en hs no verbales I: contacto ocular, expresin facial y sonrisa.
Postura corporal.
Entr en hs no verbales II: gestos: movs de cabeza, manos, brazos y
piernas. Distancia/Proximidad. Contacto Fsico. Automanipulaciones.
Entr en hs paralingusticas: volumen y tono de voz, fluidez,
vacilaciones
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin I: iniciar conversaciones.
Hs de emisin II: mantener conversaciones y hacer preguntas.
Hs de emisin III: mantener conversaciones y dar inf.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos naturales.
Hs de emisin IV: hacer cumplidos.
Hs de emisin V: aceptar cumplidos.
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin VI: expresar afectos positivos.
Hs de emisin VII: expresar tristeza y malestar.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos naturales.
Hs de emisin VIII: pedir ayuda y favores.
Hs de emisin IX: pedir disculpas.
Hs d emisin X: pedir permisos, solicitar cambios
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin XI: dar una negativa.
Hs de emisin XII: defender los propios derechos.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos naturales.
Hs de emisin XIII: expresar opiniones contrarias.

Estructura de las sesiones

1. Revisin de las tareas para casa

Sesin 24
Sesin 25
Sesin 26
Sesin 27
Sesin 28
Sesin 29
Sesin 30
Sesin 31
Sesin 32
Sesin 33
Sesin 34
Sesin 35
Sesin 36
Sesin 37
Sesin 38
Sesin 39
Sesin 40
Sesin 41

Hs de emisin XIV: expresar quejas y enfado.

Hs de emisin XV: recibir quejas y responder.
Repaso de las hs anteriores.
Hs de emisin XVI: disculparse.
Hs de emisin XVII: compromiso y negociacin.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.
Hs de recepcin I: hs de escucha.
Hs de II: claves xa evaluar sits sociales.
Hs de III: la empata.
Repaso de las hs anteriores.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.
Hs d procesamiento I: solucin d problemas.
Hs de II: solucin de problemas sociales.
Hs de III: solucin de problemas sociales concre
Repaso de las hs anteriores: percibir la sit social, de
qu hacer y actuar.
Repaso de las hs anteriores: planteamiento de nuev
situaciones.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.
Generalizacin: Prctica de las hs en contextos
naturales.

2. Presentacin y
explicacin de la
habilidad
(en qu consiste, para
qu sirve).
3. Presentacin de
modelos

4. Ensayo conductual

5. Tareas para casa

- Preguntar al grupo lo q entienden por la h en cuestin.

- Definir la h.
- Dar inf sobre la realizacin correcta de la h. Escribir en el encerado los
aspectos ms relevantes a tener en cuenta en la prctica.
- Explicar el papel q desempea la h en la interaccin social, es decir, para
qu sirve, cunde debe usarse
- Los terapeutas presentan bien a travs de role-playing, bien a travs de
vdeo, etc 2 escenas en las q aparece la h, una en la q se exhibe
correctamente y otra en q no.
- Se pide inf al grupo de lo q es correcto e incorrecto y razones de ello.
- Se da inf sobre lo correcto e incorrecto de la prctica de la h y se
presenta otro modelo correcto, insistiendo en los aspectos ms
importantes.
- Se selecciona aleatoriamente una pareja del grupo, el terapeuta les
sugiere una escena en la q est implicada la h a entrenar y realizan un roleplaying de ella.
- El grupo observa, y una vez acabado, de le pide feedback.
- Dp, el terapeuta da feedback, reforzando los aspectos positivos y
sealando lo q es preciso entrenar ms. Se vuelven a repetir los aspectos
esenciales a tener en cuenta en la prctica de la habilidad.
- Se ensayan, por parejas, sits diversas hasta un nivel aceptable de
ejecucin a juicio del terapeuta.
- Comentarios sobre posibles problemas q pueden aparecer en la prctica.
- resumen de los aspectos ms relevantes por parte del terapeuta.

5.3 Tcnicas de entrenamiento a utilizar en el entr en hs sociales y cmo adaptarlas a los

esquizofrnicos:
1. Instrucciones y definicin de la habilidad a entrenar: explicaciones claras y concisas de
las conductas objetivo de entrenamiento en cada sesin. Requisitos:
- Dar inf especfica sobre la conducta adecuada a ejecutar, empleando ejs.
- Explicar y justificar la importancia de esta conducta y la necesidad de ejecutarla. Implicarlo q
sea l mismo quien sugiera ejs o aporte razones sobre su importancia.
- La inf ha de ser breve, los conceptos inteligibles, evitando tecnicismos.
- Deben repetirse los conceptos ms importantes para comprender mejor y facilitar su retencin.
2. El modelado: la ejecucin x parte del terapeuta y/u otras personas de las conductas de
entrenamiento. Requisitos:
- Existencia de cierta similitud entre el modelo y el sujeto q observa en cuanto a sexo, edad,
clase social, fs tnicos, etc y en el nivel de ejecucin, debe ser prxima a la del sujeto para q
facilite su identificacin con l. El terpeuta puede facilitar ese proceso a travs de comentarios
especficos de esta similitud.
- La conducta del modelado debe ser presentada, adems de cmo competente, como afable y
agradable para el sujeto, no slo como tcnica.
- La conducta del modelo debe ir seguida de consecuencias positivas, bien reforzamiento
material o social.
- Es conveniente emplear varios modelos q faciliten al sujeto su identificacin y muestren difs
estilos de actuacin.
- La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los detalles superfluos.
- La exhibicin de la conducta debe hacerse de menor a mayor dificultad, aumentando
progresivamente.
- Repeticin de las conductas del modelo para favorecer el sobreaprendizaje.
- Las condiciones ambientales deben ser lo menos distractoras posibles.
3. El ensayo conductual: es la prctica de las conductas adecuadas x parte del sujeto hasta q le
salgan bien. Para optimizar su eficacia es recomendable:
- La participacin del sujeto de forma aciva, para lo cual animarlo a q exprese sus puntos de
vista sobre las difs sits q observe y describa sus aspectos ms relevantes en los q el terapeuta ha
hecho hincapi con anterioridad, y q d sugerencias de actuacin.
- Las sits deben ordenarse de menor a mayor dificultad, as como las conductas a entrenar.

- Una vez q domine las conductas entrenadas, animarlo a q vaya introduciendo improvisacin en
ellas para q se vaya desprendiendo de los guiones de actuacin dados al principio.
- Los ensayos deben hacerse ante el resto del grupo, lo q aumentar el compromiso del sujeto
con la realizacin de la tarea y con el grupo, a los q se pedir inf sobre su ejecucin. Siempe q el
sujeto no tenga un nivel alto de ansiedad social, en cuyo caso eliminar progresivamente esta
ansiedad antes de incluirlo y exponerlo al resto del grupo.
- hacer ensayos repetidas veces para asegurar el sobreaprendizaje.
- tanto las sits de ensayo como los contextos y los interlocutores del sujeto deben ser lo ms
variado posible para favorecer la generalizacin.
- En las sesiones de generalizacin deben llevarse a cabo las hs aprendidas en contextos reales.
4. El reforzamiento: es hacer seguir contingentemente a la conducta, det consecuencia positiva.
Els q lo potencian:
- La aplicacin del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realizacin de la conducta q se
quiere potenciar.
- Debe tener valor reforzante suficiente para q el sujeto quiera mantener su conducta.
- Deben planificarse progrs de reforzamiento tanto en el ambiente clnico como en el natural, q
vayan progresivamente cediendo el lugar al autorrefuerzo x parte del rpopio sujeto, por lo q se
hace necesario entrenar al sujeto en estrategias q faciliten este paso (autoverbalizaciones,
practicar reforzando primero las conductas de los dems miembros del grupo, etc).
5. El feedback: dar inf sobre la ejecucin de las conductas realizadas por el sujeto. Estrategias
para potenciarlo:
- El feedback o retroalimentacin debe seguir de forma inmediata a las conductas.
- Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.
- Debe centrarse de forma ordenada en cada uno de los aspectos concretos q en las fases
anteriores se han sealado como relevantes de las conductas y q estn bajo el control del sujeto.
- Debe ser constructiva, es decir, dar inf positiva de forma correcta e inf correctiva sobre cmo
mejorar los aspectos menos adecuados.
6. Estrategias de generalizacin:
- Hacer ensayos mltiples, en contextos y con sits lo ms variadas posible, as como el mayor n
de interlocutores difs q sea posible, adems de entrenarse un n variado de Rs en las mismas
sits.
- Entrenar otras tcnicas q faciliten al sujeto poner en prctica las conductas aprendidas fuera
del contexto clnico (autoinstrucciones, autocontrol, solucin de problemas, etc).
- Planificar tareas para casa en funcin de las posibilidades reales de llevarlas a cabo y sus
necesidades individuales. Con niveles de dificultad progresivos, en funcin de los progresos en
las sesiones y un S de registro de las mismas.
- Implicar en el entrenamiento el mayor n de personas del ambiente natural del sujeto y lo ms
relevantes para l.
- Entrenar conductas q estarn apoyadas en el ambiente del sujeto.
- Ir atenuando progresivamente las contingencias de reforzamiento en la clnica, para
aproximarse progresivamente al ambiente natural del sujeto.
- Practicar con los pacientes en sits diversas del ambiente natural.
6. CONCLUSIONES
El entrenamiento en hs sociales produce
- cambios significativos en el funcionamiento social de los sujetos cuando se usan medidas
conductuales como el nivel de ejecucin en sits de role-playing o en interacciones de grupo, etc.
- una mejora de la imagen q tiene de s mismo en trminos de ms asertivo y menos ansiosos
socialmente.
- no produce un descenso significativo de la sintomatologa ni del n de recadas.
Hay pocos datos sobre la influencia del mismo sobre la calidad de vida de los sujetos, sobre la
carga familiar, sobre la competencia social q el sujeto consigue etc.
Es imprescindible hacer seguimientos prolongados q permitan evaluar hasta qu punto los
cambios producidos se mantienen a lo largo del tiempo.

El entr en hs sociales no es la solucin para todos los sntomas y problemas del funcionamiento
q tienen los esquizofrnicos, debe ser visto como un c dentro del ms amplio trat q necesita ser
aplicado en la intervencin con estos pacientes.