ANLISIS DE CAUSA RAZ DE FALLA

Anbal Serna G.
Ingeniero Metalrgico, M.Sc., Ph.D I.Q.
Mail: anibalsernag@gmail.com; jose.serna@odl.com.co

1.

GENERALIDADES

Las metodologas de evaluacin de integridad y confiabilidad operacional, basadas en el

riesgo, se implementaron a partir de los 1990s en la industria del petrleo, con el
nombre genrico de Risk and Reliability Management System RRMS[1]. Complementarias
al Anlisis de Falla - FA, se desarrollaron el Anlisis de Causa Raz de Falla - RCA, la

Inspeccin Basada en Riesgo - RBI, el Mantenimiento Centrado en Confiabilidad - RCM, las

Funciones de Proteccin Instrumentadas - IPF, la Evaluacin de Equipos y Componentes
por Condicin y Propsito - FFS / FFP, Evaluacin de Integridad y Vida til Remanente de
Equipos LA / RLA.
El Anlisis de Causa Raz de Falla RCA, se concibi como una metodologa eficiente de
toma de decisiones para solucin de problemas causados por fallas, generalmente en
equipos y componentes crticos.

Es un proceso estructurado, consciente, enfocado y

analtico que permite identificar las causas responsables de las fallas. Es un mtodo proactivo, capaz de prevenir la ocurrencia de fallas y podra considerarse como una
herramienta de mejora continua[2].
Dependiendo del campo de accin donde se origine el RCA, se ha clasificado en 5 tipos:
a) RCA HSE, adaptado para la investigacin de incidentes accidentes, que afectan
la salud, la seguridad de las personas y al medio ambiente.
b) RCA Manufactura, direccionado hacia el anlisis estadstico del control y
aseguramiento de la calidad de productos en la industria
c) RCA Proceso, dedicado al anlisis del riesgo, a la seguridad del proceso y las
consecuencias de las fallas por procesos fuera de control
d) RCA Ingeniera y Mantenimiento, enfocado a la solucin de problemas y fallas de
equipos y componentes mecnicos.
e) RCA Administrativo y Financiero, dedicado al anlisis del cambio en los sistemas
administrativos y financieros de las empresas.

Aunque es muy diversa la aplicabilidad del RCA, existen principios generales compatibles
para definir un proceso estructurado, considerado universal, para la toma de decisiones y
solucin del problema.
1.1

Anlisis de Falla

Procedimiento sistemtico de recoleccin y anlisis de datos y hechos para encontrar el

cundo?, dnde?, cmo? y por qu? un componente estructural o sistema fall, con el
fin de evitar su recurrencia y prevenir fallas en componentes y sistemas similares[3].
En el anlisis de falla, se utiliza el mtodo forense de evaluacin de la evidencia con
mtodos cientficos, herramientas e instrumentos de anlisis, revisin de histricos,
registros y reportes de eventos e incidentes en la lnea de tiempo. Se incluyen los factores
humanos como posibles causas determinantes de la falla.
1.2

Anlisis de Sistemas

Evaluacin interdisciplinaria de todas las partes que intervienen en un proceso. Todas las
partes estn interconectadas, cada accin sobre alguna de las partes afecta las dems. Los
sistemas complejos se pueden subdividir en componentes simples y para el resultado, se
unen los anlisis y las sntesis de cada uno.
1.3

Principios Generales del RCA[4]

Con el objetivo de mejoramiento continuo, es ms efectivo determinar la causa

raz del problema que tratar los sntomas visibles del mismo.

El Anlisis de Causa Raz, est basado en hechos y datos. Debe ser sistemtico,
con hiptesis y conclusiones evidentes y documentadas.

Las causas y la solucin de los problemas rara vez son obvias. Usualmente, pueden
existir ms de una causa raz para un problema dado

El anlisis de causa raz es confiable y eficaz, cuando existe una relacin

inequvoca entre la causa y la definicin del problema.

El anlisis de causa raz es un metodologa proactiva, utilizada para mitigar el

riesgo.

1.4

Aplicaciones del RCA

Existen innumerables aplicaciones del Anlisis de Causa Raz de Falla. Frecuentemente se

aplica en:
2

2.

Reduccin de fallas crnicas, repetitivas.

Fallas espordicas que ocurren un vez pero con alto coto (consecuencia)

Reduccin de costos de mantenimiento

Eliminacin de cuellos de botella operacionales

Mejora de la calidad de los productos

Reduccin del consumo de energa, etc

PROCESO GENERAL PARA REALIZAR UN ANLISIS DE CAUSA RAZ DE FALLA

Todo anlisis de causa raz de falla se enfoca en 4 fases operativas, descritas en la Fig. 1,
donde se describen las actividades a realizar y los resultados o entregables de cada fase.
Adicionalmente, se debe incluir una fase administrativa, que consiste en la elaboracin de
planes de accin, seguimiento y verificacin de resultaos en campo.

RCA
GENERALIDADES DEL PROCESO: SOLUCIN DEL PROBLEMA
FASES

DESCRIPCIN

PASOS

1. REGISTRO DE
INCIDENTES

- REGISTRO INFORMACIN RELEVANTE

- DECIDIR SI REQUIERE RCA
- NIVEL DE LA INVESTIGACIN

1. REPORTE DE INCIDENTE
2. CLASIFICACIN

2. ANLSIS DE
PROBLEMAS

- DIVIDIR SITUACIN COMPLEJA EN

PARTES MANEJABLES
- R/ CUL ES EL PROBLEMA?

3. IDENTIFICACIN DE
PROBLEMAS
4. DEFINICIN DE
PROBLEMAS

3. ANLISIS DE
POSIBLES
CAUSA RAZ

4. DESARROLLO
DE UNA
SOLUCIN

PORQU?
BSQUEDA SISTEMTICA DE CAUSAS

- SELECCIONAR ALTERNATIVA BALANCEADA

- ELIMINAR CAUSA SIN CREAR NUEVOS
PEORES PROBLEMAS

5. ANLISIS DE POSIBLES
CAUSAS
6. CONFRONTACIN DE DATOS
7. VERIFICACIN DE CAUSAS

8. IDENTIFICAR DECISIN
9. SELECCIN DE CRITERIOS
10. SOLUCIONES ALTERNAS
11. ANLISIS DE DECISIONES

5. PLANES DE ACCIN Y SEGUIMIENTO VERIFICACIN DE RESULTADOS EN CAMPO

Figura 1. Diagrama esquemtico de las etapas, actividades y herramientas utilizadas para
realizar un RCA

2.1

FASE I. REGISTRO DE INCIDENTES

En esta Fase, se describen y se analizan los reportes de incidentes, se cuantifican los

riesgos materializados, se clasifica el nivel y la magnitud de la investigacin o alcance del
RCA y se conforma el equipo de trabajo, con asignacin de roles, responsabilidades, con
total apoyo gerencial.
2.1.1

Reporte de Incidentes

Todo incidente debe ser reportado. En las empresas, el reporte inicial est a cargo del rea
de HSE, quienes utilizan formatos especficos para detallar lo ocurrido, con los datos que
lo describen (Qu pas?, Cmo?, Cundo?, Dnde?, Por qu?) y la matriz de riesgo para
valorar el impacto del mismo.
2.1.2

Valoracin y clasificacin del incidente

Para la valoracin del riesgo materializado se utiliza una matriz similar a la mostrada en la
Fig. 2., donde se describe la frecuencia de falla y la consecuencia. Dependiendo de la
consecuencia, se define el equipo investigador que conducir el taller de RCA y el nivel de
investigacin.

REFINERA

REFINERA

Figura 2. Matriz de Anlisis de Riesgo RAM, elaborada para una refinera de petrleo.
4

2.1.2.1 Conformacin del Equipo de Trabajo

La integracin de un equipo de trabajo interdisciplinario es fundamental para el xito de
un Taller de RCA. El nombramiento de los integrantes debe obedecer a una directriz
gerencial, con respaldo administrativo y representatividad de los intereses corporativos. El
equipo bsico de trabajo estara conformado por:

1 Facilitador (Manejo de software aplicado Aseguramiento de la calidad)

1 Profesional de proyectos Especialista mecnico / materiales

1 Profesional de operaciones Especialista en procesos

1 Profesional de mantenimiento Especializado en el tema de anlisis

1 Supervisor / Operador de campo relacionado con el tema de anlisis

1 Supervisor / Operador de tablero relacionado con el tema de anlisis

1 Profesional especialista en Electricidad Instrumentacin y Control

Los perfiles, roles y responsabilidades para un RCA de la falla de un tanque de

almacenamiento de hidrocarburos se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1. Roles, perfil y responsabilidades del equipo bsico para un taller de RCA

ROL
Facilitador

PERFIL
Ingeniero / Supervisor con

RESPONSABILIDADES
Orientar el anlisis de acuerdo con

experiencia en Gestin de

la metodologa probada y adoptada

Activos, plantas de proceso y

por la Corporacin

transporte de fluidos,

Mantener el inters y ritmo del

Conocimiento en:

taller, evitar las discusiones que no

- Metodologa de anlisis y

agreguen valor

solucin de problemas
- Modos de falla y MTBF
- Conocimiento de la
metodologa RRMS
- ORMS (Sistema de Gestin
de la Confiabilidad
Operacional
- Gestin de Activos PAS 55
- Gestin de competencias y
recursos humanos.
Profesional de

- PMP - PMI

proyectos

- Metodologa de maduracin

Llevar un registro de las preguntas,

dudas o requerimientos tcnicos y
administrativos. Direccionar las
preguntas y respuestas a las
autoridades correspondientes.
Acompaar a los especialistas en la
bsqueda y seleccin de la
informacin.
Realizar el informe final y presentar
los resultados del taller
Evaluar e interpretar la informacin
tcnica contenida en planos de
5

de proyectos de la
Corporacin

ingeniera
Comparar la informacin de las

- Especificaciones de

normas y estndares con las de

materiales y equipos
- Mejores prcticas de diseo

construccin
Verificar especificaciones tcnicas

e ingeniera
Profesional de
operaciones

- Transporte de
hidrocarburos

Conocer los P&ID de la planta

Conocer los Diagramas de flujo, de

- Almacenamiento de

proceso y Diagramas Grandes de

hidrocarburos
- Procesamiento de

Control
Conocer la operacin del tema de

hidrocarburos
- Blending de hidrocarburos

anlisis
Participar activamente en la
realizacin del anlisis, de acuerdo

- Mecnica de fluidos
- Fenmenos de transporte

con la metodologa
Proponer oportunidades de
mejoramiento.

Profesional de
mantenimiento

- Mtodos de arranque y

Conocer los diferentes tipos y

paradas de planta (SU/SD)

- Mtodos de inspeccin de

modos de falla
Establecer mediciones del Tiempo

equipos y RBI

Medio entre Fallas en equipo

rotativo

- Elaboracin de planes de
mantenimiento

Explicar los diferentes mecanismos

de falla en equipos de proceso

- Reparacin y
mantenimiento de equipos

Participar activamente en la

de proceso

realizacin del anlisis, de acuerdo

con la metodologa

- Evaluacin de integridad y
aptitud para el servicio

Proponer oportunidades de
mejoramiento.

Supervisor /

- Procedimientos de

Conocer las especificaciones de

Operador de

operacin del equipo o

diseo relacionadas con parmetros

campo

componente objeto del

operacionales

anlisis
- Normas y estndares
relacionados

Conocer las ventanas operativas

Conocer los procedimientos de

operacin en emergencias y fuera

- Certificacin de operadores
de campo

de control

Conocer la seguridad operacional,

alarmas y sistemas de seguridad
6

Supervisor /

- Procedimientos de

Conocer las especificaciones de

Operador de

operacin del equipo o

diseo relacionadas con parmetros

Tablero

componente objeto del

operacionales

anlisis
- Normas y estndares
relacionados

Conocer las ventanas operativas

Conocer los procedimientos de

operacin en emergencias y fuera

- Certificacin de operadores
de tablero

de control

Conocer la seguridad operacional,

alarmas y sistemas de seguridad

Conocer los sistemas de control y

manejo de consolas operacionales

Conocer los protocolos de

comunicaciones, pare y arranque de
planta y equipos

Profesional

- Sistemas de redes elctricas

especialista

en

Electricidad

Instrumentacin
y Control

y sistemas de control

- Sistemas de proteccin y
control de equipos y

procesos
- Alarmas y dispositivos de
seguridad
- Comunicaciones y seales

Especificar ventanas operacionales

Especificar equipos de seguridad
operacional

Disear controles operacionales

Definir procedimientos de
seguridad y control operacional

anlogas y digitales

2.1.2.2 Induccin entrenamiento

Es necesario realizar una induccin sobre la metodologa a utilizar, sobre los objetivos y el
alcance del RCA, para todos los participantes, con el propsito de unificar criterios de
evaluacin y garantizar la consistencia y calidad de los resultados del taller. La induccin
deber ser orientada por el facilitador.
2.1.2.3 Recoleccin de Datos
Es muy importante iniciar con la recoleccin de datos inmediatamente despus de
ocurrido el incidente, para evitar la prdida de evidencia. La informacin debe contener las
condiciones antes, durante y despus del evento; personal involucrado con descripcin de
la funcin que realizaban; parmetros operacionales y condiciones ambientales; muestras
fsicas y registros fotogrficos, diagramas, esquemas y planos de los componentes que
fallaron. Esta recoleccin de evidencias debe realizarse a pesar de la presin de
operaciones por restaurar las condiciones y colocar los equipos en servicio.

En la Fig. 3, se muestran las principales fuentes de informacin para la recoleccin de

datos: Sistemas de cmputo de los cuartos de control y del anlisis operacional,
comunicaciones escritas, entrevistas personales, actas de reuniones y toma de decisiones
para el manejo del cambio, anlisis de tendencias de parmetros operacionales y
comportamiento de sistemas.

RECOLECCIN DE DATOS

Figura 3. Fuentes de recoleccin de informacin para utilizacin en el RCA.

La informacin requerida para el inicio del taller se refiere a:
a) Histricos
-

Histricos de diseo, procura, construccin, montaje. Esta informacin debe estar

contenida en el Dossier de construccin precomisionamiento comisionamiento
y puesta en operacin del producto del proyecto.

Histrico de operacin. Incluye la informacin operacional desde la puesta en

marcha.

Histricos de inspeccin mantenimiento. Incluye los resultados de inspecciones,

reparaciones, cambios, alteraciones y modificaciones.

Histricos de paradas y arrancadas, incluidas las paradas programadas, de

emergencia y temporales por falta de carga.

Reportes de incidentes, requerimientos de seguridad operacional, indicadores de

desempeo de equipos, resultados de auditoras tcnicas, ambientales y de
seguridad operacional.

b) Histogramas de falla
Los histogramas de falla, tal como el mostrado en la Fig. 4, facilitan la ubicacin de
equipos y componentes crticos. Los equipos y componentes con mayor frecuencia de
dao, se denominan malos actores Bad Actors. Uno de los objetivos del RCA es
eliminarlos. Se debe considerar la necesidad de soporte especializado de laboratorios,
anlisis de falla y ensayos no destructivos
c) Lnea de tiempo de hechos e incidentes
La elaboracin de un listado de hechos e incidentes, generalmente registrados en el
cuarto de control, con las acciones tomadas, las alarmas y seales detectadas, los
8

cambios

realizados,

las

acciones

de

mitigacin

de

daos,

los

trabajos

de

mantenimiento documentados, los cambios en las especificaciones de diseo, cambios

o modificaciones en el proceso, todos deben relacionarse en una lnea de tiempo.
Toda la informacin recopilada debe estar soportada en hechos y datos verificables y
reproducibles, incluidos los informes de campo, bitcoras de proceso, comunicaciones
fsicas y digitales, tablas de datos y registros de control.
d) Manuales de operacin y mantenimiento
Se deben incluir los procedimientos de operacin, mantenimiento e inspeccin. Los
manuales de descripcin de proceso, los catlogos de fabricante, las corridas de
prueba y aceptacin con sus respectivos protocolos de entrega por el constructor.

HISTOGRAMAS DE FALLA

20

FRECUENCIA DE FALLA (1982-1996)

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
ELEMENTO / PARTE

1. Aislamiento Trmico Zona de Conveccin

2. Lmina de la Carcaza (Z.R.,Z.C.)
3. Aislamiento Trmico Zona de Radiacin
4. Cabezales (Asientos, Pernos, Soldadura de Sello)
5. Aislamiento Trmico Ductos de Chimenea
6. Refractario Olla de Quemadores
7. Pernos de Anclaje de Aislamiento Trmico
8. Zona de Conveccin Taponada/Sucia
9. Damper de Chimenea
10. Termocuplas (Rotura)
11. Boquillas de Pilotos y Quemadores
12. Refractario del Piso
13. Aislamiento Trmico Salida a Cabezales
14. Termopozos (Erosin)
15. Tubos Toma-Muestra de gases (Rotos)
16. Refractario de Chimenea (Agrietado)
17. Refractario de Mirillas
18. Lineas de Decoking (Bajo espesor)
19. Tubera de Zona de Radiacin Fisurada
20. Linea de Transferencia
(Coquizacin/Taponamiento)
21. Tubera Cabina A, Zona de radiacin
(Coquizacin)
22. Estructura Soporte Ducto-Chimenea
23. Tubera de Vapor de Sofocacin
24. Tubera de Zona de Radiacin (Bajo Espesor)
25. Tubo Aleteado Deformado

Figura 4. Histograma de falla, determinado para un horno de viscorreduccin

2.2

FASE 2. ANLISIS DEL PROBLEMA

Los problemas complejos se suelen dividir en partes ms comprensibles o subsistemas. El

Anlisis Sistmico, el Anlisis de Negocios, la Ingeniera de Manufactura y la Arquitectura
de Empresas son ejemplo de estas metodologas. Lo importante en esta etapa es definir
claramente cul es el problema?. Se redacta una frase que define el escenario de falla, la
frecuencia comparativa de falla y la consecuencia.

2.2.1

Identificacin del problema

La metodologa ms utilizada para identificar el problema es la lluvia de ideas, agrupando

los hallazgos del anlisis de la informacin y relacionndolos con uno de los siguientes
elementos:
-

Materiales y equipos

Procedimientos

Error humano

Diseo e ingeniera

Especificaciones y suministros

Entrenamiento y competencias

Administracin

Causas externas Daos por terceros

Fuerzas naturales

Los tres primeros estn asociados a la realizacin de una tarea; los dos siguientes se
asocian con el aseguramiento de la calidad; los dos siguientes con la gestin de recursos
humanos y los dos ltimos, estn fuera del control directo. En consecuencia, la causa raz
de un problema puede estar relacionada con una tarea, aunque la causa directa del
problema sea de carcter administrativo, dependiendo de la naturaleza del incidente.
La falla de un sistema de proteccin se constituye en el hecho del incidente, pero no es el
problema real. La condicin o accin inesperada o no planeada que ocasionan el hecho se
constituye en el problema a resolver. Un ejemplo muy comn es la ejecucin de una labor
siguiendo un procedimiento incorrecto que genera un incidente, el problema no es el
operador, la causa real del problema es el procedimiento incorrecto. Sin embargo, si el
operador tuviera la competencia (experiencia, conocimiento y habilidad) para realizar la
tarea detectara el error en el procedimiento. En este caso existe un problema directo con
la gestin del recurso humano.
2.2.2

Definicin del Problema

Para definir el problema es necesario identificarlo, determinar la importancia del incidente

con la cuantificacin de la consecuencia, determinar si es un problema recurrente o poco
comn, si est relacionado con una tendencia detectada en el sistema de alarmas, con una
cultura de la seguridad o con la deficiencia de un sistema de control.
Para definir el problema se hace una lista

de hechos, ya sea eventos de fallas de

mantenimiento, de operacin, etc. Esta lista es la base del anlisis, ya que todas las causas
10

de falla se deben poder verificar con los hechos listados en cada etapa. Se plantean
hiptesis adheridas a los hechos, circunscritas a unas fronteras fsicas determinadas, con
puntos de vista de diferentes disciplinas.
2.2.3

Herramientas para analizar el problema

Las principales herramientas para identificar y definir un problema son:

2.2.3.1 Cronologa de eventos
En la lnea de tiempo se describen los eventos relacionados con la falla, tal como se
muestra en la Fig. 5. Estos eventos generalmente, se encuentran en los registros de los
cuartos de control.

INCIDENTE
RELACIONADO 1

ENERO

INCIDENTE
RELACIONADO 2

FEBRERO

INCIDENTE
RELACIONADO 3

MARZO

INCIDENTE
RELACIONADO 4

ABRIL

MAYO

Figura 5. Descripcin de eventos relacionados con la falla y con el tiempo.

2.2.3.2 Modelos de cambio
En los cuartos de control, se manejan las tendencias operacionales, se gestiona las
alarmas de seguridad y se monitorean las variables de acuerdo con las ventanas
operacionales. Las incursiones de variables por encima o por debajo de los valores
estipulados generan alarmas y cortes, tal como se muestra en la Fig. 6.

MODELOS DE CAMBIO
EVENTO 2
EVENTO 1

COMPORTAMIENTO
REAL

VENTANA OPERACIONAL
EVENTO 3

TIEMPO

Figura 6. Incursin de variables comparadas con la ventana operacional.

11

2.2.3.3 Asociacin de eventos

En el taller de RCA, los diferentes eventos se asocian con un elemento, tal como se
muestra en la Fig. 7. Es una herramienta bsica para poder definir y describir el problema.
Cuando se tiene claramente descrito y definido el problema, se dice que ya existe mucha
parte de la solucin.

ASOCIACIN DE EVENTOS
MANTENIMIENTO
POLTICAS
PLANEACIN

OPERACIN
FUERA DE
CONTROL

PROCESO
SOBRECARGA

PLANTEAR EL
PROBLEMA

IMPACTO

FLUIDO
AGRESIVO
CORROSIVO

PERSONAS
CAPACITACIN
ENTRENAMIENTO

ADMINISTRACIN
SUMINISTROS
COMPRAS

Figura 7. Agrupacin de eventos con un elemento comn principal

2.3

FASE 3. ANLISIS DE CAUSA RAZ

En esta fase, se identifican todas las causas posibles (acciones o condiciones) anteriores
que pudieron generar el problema, se plantean las hiptesis y se construyen los
diagramas causa efecto. Existen hiptesis que pueden ser probadas y que estn
relacionadas con el hecho, se convierten en posible causa raz. En las comprobaciones,
surgen nuevos hechos o hiptesis que requieren ser probadas con apoyo de anlisis
especializado, se convierten en causas probables y tambin, se dan hiptesis que no
pueden ser probadas y que no estn relacionadas con el problema, estas no son causa del
problema y se descartan.
2.3.1

Anlisis de causas posibles

Existen diferentes mtodos para el anlisis de causa raz: Anlisis Programtico, Anlisis
de Barreras, Anlisis del Cambio, rbol de Lgica CRT (Current Reality Tree), Anlisis del
rbol de Falla, Resolucin de Problemas, Anlisis Estadstico o Deduccin Bayesiana,
Anlisis MORT, Evaluacin de Desempeo Humano, Espina de Pescado, Anlisis de Causa12

Efecto, Modo de Falla y Anlisis de Efectos FMEA, 5 Porqus?, Anlisis de Problemas

Kepner-Tregoe, Diagrama de Ishikawa y Anlisis del Pareto.
La seleccin apropiada del mtodo a aplicar en la solucin de un problema especfico, es
un balance entre la competencia de los realizadores del RCA, la necesidad de la solucin y
la economa del negocio.
2.3.2

Validacin de Hiptesis

Identificar las razones por las cuales una accin o condicin existe, cul es el fenmeno
que genera la causa y cul es el efecto. Si se elimina la causa con una accin correctiva
apropiada y se eliminan o mitigan los efectos recurrentes, la hiptesis es demostrable y
vlida y se convierte en una causa posible.
2.3.3

Verificacin de Causas

Resumir los hallazgos, listar las causas probadas y las acciones correctivas, clasificadas
por categoras o elementos principales, ayuda a seleccionar la causa ms directa o la

Causa Raz, aquella cuya accin preventiva elimina el efecto y la recurrencia. La seleccin
de la causa raz debe ser enfocada y sistemtica, debe explicar el Cmo? y el Porqu? de la
ocurrencia de la falla. Es importante describir la accin correctiva seleccionada para
prevenir la recurrencia, incluyendo las razones por las cuales fue seleccionada y como ella
puede prevenir la falla.
2.4

DESARROLLO DE LA SOLUCIN

La implementacin y ejecucin efectiva de acciones correctivas para cada causa probada,

reduce la probabilidad de ocurrencia de la falla e incrementa la confiabilidad y seguridad
del sistema analizado. El objetivo es seleccionar una alternativa de solucin balanceada,
que elimine la causa raz del problema sin crear uno nuevo y mayor.
2.4.1 Seleccin de Criterios
Se listan y definen los requerimientos mnimos o deberes y los requerimientos deseables
o deseos del anlisis desde el punto de vista de que es lo que queremos lograr, evitar y
mantener.
2.4.2

Soluciones Alternativas
13

Las causas raz de falla, listadas en la Fase 3, se agrupan de acuerdo con la interaccin
entre ellas y se plantean soluciones para cada causa y grupo de causas. El objetivo es
asegurar que se est analizando el problema de forma amplia, se busca enfocar
soluciones desde otros puntos de vista. Ejemplo, mejoramiento del equipo existente o
seleccin de equipo de nueva tecnologa.
2.4.3

Identificacin de la Decisin

Cada solucin debe ser redactada de tal forma que contenga al menos un sujeto, una
accin y un objetivo.
2.4.4

Anlisis de la Decisin

Para cada grupo de soluciones, se selecciona un porcentaje de xito y el valor de la

implementacin, con el fin de calcular la reduccin del riesgo con un plan de prevencin
como el mostrado en la Fig. 8. De igual forma se determina una prioridad para las
diferentes soluciones con el fin de facilitar su implementacin. Desechar las soluciones
que no cumplen con los debera.

PLAN DE PREVENCION
Prevenir problemas futuros que pueden resultar de la
implementacin de la solucin.
Qu puede ir mal?
Qu problemas nuevos puede esto causar?
Debo estar preocupado?
Probabilidad
ALTA

Seguro de implementar?

MEDIA

Si, con sin mitigacin

BAJA

OK, con mitigacin

BAJA

MEDIA

ALTA
h

Evite esta situacin

Consecuencia

Figura 8. Plan de prevencin para implementar las soluciones resultantes del RCA
14

2.5

ETAPA 5. PLANES DE ACCIN CORRECTIVA Y SEGUIMIENTO VERIFICACIN DE

RESULTADOS EN CAMPO.

La implementacin de la solucin, requiere de planes de accin y seguimiento que

identifiquen la efectividad de la misma. Se deben documentar las soluciones efectivas y
generar las lecciones aprendidas, socializarlas dentro de la organizacin con el fin de
evitar que el problema se repita en el mismo equipo u otros similares en otros sitios de
trabajo.
La implementacin de una accin correctiva debe responder las siguientes inquietudes:
-

Est la accin correctiva conectada con todas las causas?

Puede la accin correctiva causar otros daos colaterales?

Cules son las consecuencias de implementar la accin correctiva?

Cules son las consecuencias de no implementar la accin correctiva?

Cul es el costo de implementar la accin correctiva (Capex - Opex)?

Requiere algn entrenamiento especial la implementacin?

En qu tiempo se puede implementar la accin correctiva?

Qu recursos se requieren para una implementacin efectiva?

Qu impacto tiene la accin correctiva sobre otros procesos y equipos?

Se puede medir el impacto de la implementacin de la accin correctiva?

El resultado de un taller de Anlisis de Causa Raz de Falla y la documentacin de las

lecciones aprendidas, conlleva a la generacin de Mejores Prcticas de Ingeniera,
elaboracin de procedimientos, guas, manuales e instructivos seguros y confiables.
2.6

INFORME FINAL

2.6.1

Estructura del Informe

Se ha estandarizado una estructura para la elaboracin del informe final, el cual debe
contener como mnimo la siguiente informacin:
-

Introduccin

Documentos relacionados

Participantes

Anlisis de la Causa Raz

Conclusiones

Acciones correctivas Recomendaciones

Anexos. Se debe anexar la metodologa utilizada, los diagramas causa-efecto,

documentos, tablas y grficas que soporten los hechos.
15

2.6.2

Entrega del Informe

Se debe socializar el resultado del taller de RCA con los profesionales

operaciones y mantenimiento, especialmente con los involucrados en
integridad mecnica y confiabilidad operacional. El informe final en
magntica, debe ser entregado al Centro de Documentacin Tcnica,
colocado en la intranet institucional.
3.

de proyectos,
la gestin de
copia dura y
para que sea

MTODOS Y HERRAMIENTAS DE ANLISIS DE CAUSA RAZ

Los mtodos y las herramientas de Anlisis de Causa Raz son aplicables a casos
especficos, se seleccionan dependiendo del alcance y de la consecuencia del incidente o
falla. Las herramientas tienen un uso limitado, los mtodos involucran varias etapas y son
de uso ms generalizado. Para comparar los mtodos y las herramientas, se deben tener
en cuenta los siguientes criterios[6]:
3.1

Que definan claramente el problema y su importancia al propietario

Que describan las causas conocidas y la relacin con las que pueden causar el
problema
Que establezcan la relacin entre la causa raz y el efecto o problema
Que presenten de forma simple y enfocada la evidencia y el soporte de las causas
identificadas
Que expliquen. sin ambigedad cmo la solucin puede prevenir el problema
recurrente.
Que el reporte sea conciso, fcil de entender y de anlisis lgico.
PASO DE LA ESCALERA 5 PORQU

Es un mtodo simple de pregunta respuesta, usado para explorar la relacin entre causa
efecto, para encontrar la causa raz y solucionar problemas, Fig. 9. El mtodo fue
desarrollado por Sakichi Toyoda y fue utilizado por la Toyota Motor Corporation durante la
evolucin de su proceso de manufactura, como parte de la induccin de sus trabajadores
y como elemento en la solucin de problemas en el sistema de produccin de vehculos[5].
Actualmente se utiliza en programas de Mejoramiento Continuo, Mantenimiento
Productivo y Seis Sigma.

PROBLEMA

PORQU 1?

PORQU 2?
PORQU 3?

PORQU 4?
PORQU 5?
CAUSA ?
Figura 9. Diagrama esquemtico del mtodo de la escalera para RCA.
Ejemplo: Viajando del trabajo a casa, el vehculo se detuvo en medio de la va y no volvi a
arrancar.
16

1. Porqu 1? El tanque de gasolina est vaco

2. Porqu 2? El medidor de combustible est desajustado
3. Porqe3? Nunca lo he calibrado
4. Porqu 4? No conozco un taller, en la ruta, que realice esta labor
5. Porqu 5? Realmente no le he hecho el mantenimiento recomendado por el
concesionario.
El quinto Porqu, se considera una causa raz del problema. El objetivo es que el analista
del problema evite hacer suposiciones y deducciones y mejor se enfoque en el
encadenamiento de hechos y datos y en la causa efecto, hasta encontrar la causa raz
que gener el problema.
3.2

DIAGRAMA CAUSA EFECTO

Mtodo utilizado para el anlisis de problemas complejos, se identifican una secuencia de

eventos alineados con el tiempo y con las condiciones que los causan. Los eventos y
condiciones evidentes se identifican con lneas slidas en un diagrama de rbol, sin
describir las evidencias; los eventos y condiciones asociadas, se muestran con lneas
punteadas. Con el ensamble completo, la pregunta frecuente es si el incidente cambia si
las condiciones cambian, es decir si existe la relacin causa efecto. En la Fig. 10, se
muestra un ejemplo del arreglo del rbol.

Causa
principal

Causa nivel
2

Causa
principal

Causa nivel 1

Causa nivel
2

Causa nivel 1

Problema a
resolver - Efecto
Causa nivel 1
Causa
principal

Causa nivel 1

Causa nivel
2

Causa
principal

Causa nivel
2

Figura 10. Diagrama de Ishikawa o espina de pescado para el anlisis de causa efecto en
la solucin de problemas
El diagrama espina de pescado, fue propuesto por Kaoru Ishikawa en los aos 1960s,
para solucin de problemas en la construccin de buques Kawasaki y como fundamento
de la administracin moderna[7].
17

En los talleres de RCA, durante la tormenta de ideas, las causas se van agrupando por
afinidad. Las causas principales estn relacionadas con las 4 Ms. Las causas de primer
nivel estn relacionadas con los servicios y comportamientos y las de segundo nivel, se
asocian con elementos externos.
Causa
-

Principal
Machine (Equipos - Activos)
Method (Procesos Procedimientos Inspecciones)
Material (Materias primas Consumibles Suministros)
Man Power (Personas Recurso humano)

Otras
-

Causas principales
Medio ambiente
Mantenimiento
Inversiones
Administracin

Causas de Nivel 1
- Competencias
- Procesos
- Polticas
- Procedimientos
- Precios
- Productos
- Informacin documentacin publicidad
Causas de Nivel 2
- Entorno
- Proveedores
- Sistemas software hardware
- Disponibilidad
El mtodo de Causa Efecto es uno de los ms comunes con diferentes variaciones y
nombres comerciales. El ms conocido es el Diagrama de Ishikawa, Espina de pescado,
Management Oversight and Risk Tree Analysis MORT, Human Performance Evaluations
System HPES. Todos los mtodos mencionados utilizan la misma categorizacin lgica
bsica.
Despus de revisar cada categora, se define cual causa est ms relacionada con el
problema. Si la solucin planteada elimina la recurrencia del problema, se convierte en
una causa raz. En la industria se han desarrollado Sistemas Expertos, para apoyar el
anlisis y la solucin de problemas complejos.
3.3

ANLISIS DEL RBOL DE FALLAS - FTA

Es un mtodo cuantitativo del diagrama causa efecto utilizado para identificar fallas en
un sistema, a partir del anlisis de subsistemas. Su uso es generalizado en proyectos de
ingeniera, biologa y diseo, requiere de datos especficos como velocidad de dao,
frecuencia de fallas, Tiempo Medio entre Fallas. La relacin de causa efecto, est
relacionada con la interaccin de las variables. La Fig. 11 muestra un rbol de falla simple.
18

El rbol de anlisis de falla est compuesto de diagramas lgicos que muestran el estado
de un sistema, se construye utilizando tcnicas de diseo grfico. Involucra eventos
externos, falla de materiales, mal funcionamiento y combinacin de todas las
interconexiones del sistema. El FTA, se desarroll en los 1960s por la Bell Telephone
Laboratories para el anlisis de proyectos donde el error no es una opcin.
Posteriormente, la Boeing Company y la industria nuclear lo han utilizado extensivamente
en sus plantas de construccin y generacin de energa, respectivamente.
El FTA, es un mtodo capaz de identificar accidentes potenciales y de eliminar costosos
cambios en el diseo. Especialmente til para el manejo del cambio en industrias de alto
riesgo{7].

Falla de Equipo

Fabricacin / Montaje

Diseo

Mal
Diseo

Falla de
Flexibilidad

Fallas de
Soldadura

No Cumple
Especificaciones

Uso

Mal Uso
Sobre Esfuerzo
Envejecimiento
Obsolescencia

Figura 11. Diagrama de rbol de Falla de un equipo de proceso.

En el mtodo FTA, un efecto indeseado se coloca como evento superior, luego en la parte
inferior con uniones lgicas se colocan las causas que genera el efecto. Cuando se han
completado todas las posibles causas, se recurre a programas de cmputo especializados
para determinar la probabilidad de falla.
Programas de cmputo de uso frecuente son: el CAFTA del Electric Power Research
Institute, utilizado en las plantas de generacin de energa nuclear y por los fabricantes de
equipos aeroespaciales en USA; el SAPHIRE del Idaho National Laboratory, utilizado para
evaluar la seguridad y la confiabilidad de reactores nucleares, de los transbordadores
espaciales, de la Estacin Espacial Internacional. Fuera de Estados Unidos, para el anlisis
de riesgo en plantas nucleares, se utiliza el RiskSpectrum
El rbol de Falla es muy til para el anlisis de eventos simples, uno, y generalmente
cumple cinco pasos:
a) Definicin del evento indeseado a estudiar (Efecto)
b) Definir y entender bien el sistema. Todas las causas deben ser secuenciales, en
orden de ocurrencia
c) Construir el rbol de falla, con las causa-efecto y sus probabilidades
19

d) Evaluar el rbol de falla, desde el punto de vista del riesgo y mejorarlo.

e) Controlar los riesgos identificados, con el objeto de disminuir o eliminar la
probabilidad de ocurrencia de la falla.
3.4

RBOL REAL ACTUAL DE FALLA - CRT

Mtodo desarrollado por Eliahu M. Goldratt en su Teora de Restricciones, la cual gua al

facilitador en la identificacin de causas raz utilizando el anlisis de causa-efecto cuyos
elementos estn unidos por reglas lgicas (categoras de reserva legtima). El CRT inicia
con una lista de cosas o eventos indeseables a nuestro alrededor y promueve el hallazgo
de una o ms causas raz que lo generan. Este mtodo en poderoso para la solucin de
problemas complejos en organizaciones, donde no es obvia la relacin entre lo observado
y las cosas o eventos indeseables y donde se requiere profundizar en la causa raz, que
puede ser comn a varios problemas a la vez [9].
El proceso de anlisis trata mltiples problemas y sntomas comunes que conllevan a las
mismas causas raz. Se describe en forma simple y en un diagrama visual los principales
sntomas apreciables y sntomas asociados a un problema que terminan en una causa raz.
La ventaja de su uso radica en la identificacin de conexiones entre los sntomas y los
problemas con sus causas. El enfoque de solucin se centra en la causa que genera el
mayor cambio.
En la Fig. 12 se muestra un ejemplo tpico de rbol Real Actual de Falla. Se inicia con una
lista de problemas, conocidos como efectos indeseables. Los sntomas se asume que
tienen una causa comn:
-

El motor del vehculo no arranca al darle encendido

Las luces del vehculo no encienden
El equipo de sonido del vehculo no funciona

El razonamiento sera el siguiente:

-

Si el motor para arrancar requiere energa y sta no le llega, entonces el motor no

arranca
Si para que las luces enciendan se requiere energa y a stas no les llega, entonces
las luces no encienden
Si el equipo de sonido requiere energa para su funcionamiento y no le llega, el
equipo no suena.

Uniendo todos los sntomas, se llega a una causa raz: La batera del vehculo fall, no
genera energa y en consecuencia, el vehculo no arranca, ni las luces encienden ni el
equipo suena.
La relacin entre causa efecto se relacionan con conectores lgicos: Si, y, entonces (IF,
AND, THEN)

20

Efecto 1
El motor del
vehculo no arranca
El motor requiere
energa para
arrancar

El interruptor de
arranque
requiere energa

La batera esta
sulfatada

Efecto 2
Las luces no
encienden

Efecto 3
El equipo de sonido
no funciona

Ninguna farola
tiene energa

Al equipo no le
llega energa

Las celdas de la
batera no tienen
agua

No hay
generacin en
la batera

La batera del vehculo se descarg

La batera del vehculo

hizo cortocircuito

La batera del
vehculo fall

Figura12. Diagrama esquemtico de un rbol Real Actual de Falla

3.5

ANLISIS KEPNER - TREGOE

Mtodo desarrollado en 1958 por el Dr. Charles Kepner y el Dr. Benjamn Tregoe, KepnerTregoe Inc., organizacin dedicada a la consultora sobre solucin de problemas, toma de
decisiones y metodologa de ejecucin de proyectos [8], denominado tambin como
Proceso KT. Es un sistema estructurado para maximizar el pensamiento crtico de los
involucrados en un problema especfico, con el objeto de tomar una decisin o encontrar
una oportunidad, consta de:
-

3.6

Evaluacin de situaciones: Establecer y priorizar eventos

Anlisis de problemas: Hallazgo de la causa de una desviacin positiva o negativa
Anlisis de decisiones: Eleccin balanceada de alternativas
Evaluacin de oportunidades de mejora: Establecer un plan de accin y
seguimiento.
INFERENCIA BAYESIANA

Es un mtodo de deduccin estadstica con la cual las evidencias u observaciones se

utilizan para inferir que la probabilidad de ocurrencia o la hiptesis nueva puede ser
prevista y cierta. El mtodo est basado en el Teorema de inferencia del Reverendo
Thomas Bayes[10]
El mtodo Bayesiano utiliza herramientas del mtodo cientfico, el cual incluye la
recoleccin de evidencias y la verificacin de la consistencia de las hiptesis. Las hiptesis
con alto nivel de soporte se aceptan como verdaderas mientras que las hiptesis con bajo
nivel de soporte se consideran erradas o falsas.

21

El mtodo Bayesiano utiliza adems, simulacin y modelamiento numrico para

estimacin del grado de confiabilidad de una hiptesis y lo compara con la evidencia
observada. Es un mtodo inductivo que requiere de analistas con formacin matemtica
avanzada.
3.7

ANLISIS DE BARRERAS

Herramienta utilizada en la solucin de problemas en procesos industriales. Est basado

en el seguimiento de los dispositivos de proteccin, enfocndose en los cortes o barreras
del flujo y en Cmo y Porqu no actan antes de que se produzca un incidente. Un
ejemplo es la mquina de afeitar cuya cuchilla se encuentra en una carcasa protectora, si
la carcasa falla, la cuchilla puede ocasionar un incidente. La causa de la falla de la carcasa,
se convierte en una causa raz directa del problema.
3.8

ANLISIS DEL CAMBIO

Herramienta de investigacin utilizada para el anlisis de problemas o accidentes. Est

basada en la comparacin de situaciones antes y despus del evento, con el objeto de
identificar los cambios o diferencias que puedan explicar el incidente ocurrido y las
consecuencias. El resultado del cambio es la causa que origina el problema, generalmente
est asociada al tiempo. Esta herramienta proporciona causas especficas que no son
necesariamente causas raz del problema, Fig. 13.

ANLISIS DE CAMBIO
QU
PAS
AHORA

QU
PAS
ANTES

QU
CAMBI

Figura 13. Diagrama esquemtico para el anlisis del cambio.

3.9

DIAGRAMA DE PARETO

Herramienta de aproximacin estadstica a la solucin del problema, utiliza bases de

datos de problemas identificados, con las causas que los han generado, en un
determinado proceso o negocio. El principio de Pareto se conoce como la regla del 80-20,
el cual dice que el 80% de los problemas son generados por el 20% de las causas. Se
entiende como la relacin directa del problema con las causas ms comunes. No es
precisamente un mtodo para resolver problemas, se utiliza para determinar dnde iniciar
el anlisis, para priorizar las acciones ms efectivas [11, 12, 13].
Al graficar el Pareto de causas y frecuencia de falla, nos quedara una curva similar a la
mostrada en la Fig. 14. En una planta de la industria del petrleo, el nmero de equipos
crticos es del orden del 20% del total. Esta informacin es muy importante para definir los
planes de accin de inspeccin y mantenimiento. Se dedicar el 80% de los recursos a la
evaluacin detallada del 20% de los equipos crticos

22

EVALUACIN DE CRITICIDAD TPICA EN PLANTAS

PORCENTAJE
DEL RIESGO
TOTAL

EQUIPOS CRTICOS POR PLANTA

PORCENTAJE DE EQUIPOS
Figura 14. Graficacin del diagrama de Pareto para la criticidad de equipos en una planta
de tratamiento de gas.
3.10

4.

MODOS DE FALLA Y ANLISIS DE EFECTOS - FMEA

REFERENCIAS

1.

Oliver, M. A Guide to the Fact Based Problem Solving Process, Shell Global Solutions,
2000, The Hague OGF/3

2.

Duran, Jos, Anlisis de Causa Raiz, Wood House Partnership ltd., 2000, UK

3.

Yonke, C., Araujo, F., Koehler K., Strawn T., Developing and Implementinga FailureAnalysis Process to Optimize Well-Servicing Operations SPE Production & Facilities,
May 1997.

4.

DOE Guideline, Root Cause Analysis Guidance Document, DOE-NE-STD-1004-92,

Deparment of Energy, Febraury 1992, USA.

5.

Taiichi Ohno, Norman Bodek. Toyota Production System: Beyond Large-Scale

Production. Productivity Press, Portland, 1988. ISBN 0915299143

23

6.

Dean L. Gano. From the Book: Apolo Root Cause Analysis A New Way Thinking, Third
Edition, 2007.

7.

Acharya, Sarbes; et al. Severe Accidents Risks: An Assessment for Five U.S. Nuclear
Power Plants. Washington D.C., U.S. Nuclear Regulatory Commission, NUREG-1150,
1990 (Desclasificado 2010-01-17)

8.

Thinking About Problems: Kepner-Tregoe. http://www.itsmsolutions.com/newsletters

9.

Kepner, Ch. Tregoe B.B., El nuevo directivo racional, Mc Graw Hill

10. Dettmer, H. W. Goldratts Theory of Constraints: A Systems Approach to Continuos

Improvement, ASQC Quality Press, USA, 1998, pp 62-119
11. Hubbard, D. How to Measure Anything: Finding the Value of Intangibles in Business,
John Wiley & Sons, New York, 2007.
12. Kume, H. , Herramientas Estadsticas Bsicas para el Mejoramiento de la Calidad,
Editorial Norma, 1992, Colombia.
13. Karatsu, H., Ikeda T., Mastering the Tools of Quality Control, PHP Institute, Inc, 1985,
Tokyo.

24