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HISTORIAL DE SALUD
Fecha de comienzo
Tratamiento
Mayo 1992
Dos tipos de Insulinas para
Agosto 2014
controlar
Medicamento
para
controlar
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325mg
5mg
50mg
20mg
Oral
Oral
Oral
oral
Frecuencia
Tres veces al da
Una veces en la
noche
Una tableta diaria
Una tableta diaria
Dos veces al da
Una ves al dia
Enalapril
Hbitos
Fumar: S ________ Cantidad _____ No x
Alcohol: S _______ Cantidad _____ No x
Drogas: S ________ Cul?________________ Cantidad _____ No x
Historial
Enfermedades de la niez: ninguna
Cirugas (explique):tres cesaras , esterilizacin y operacin de removido de tero , ovario y
matriz
Vacunas: no
Viajes recientes: S _____ Especifique ____ No x
Servicio militar: S _____ No x
Resumen de hospitalizaciones anteriores
Fecha
Institucin
No recuerda ms de Distrito
10 aos
Razn
Hemoglobina baja
Complicacin
Ponerle
transfusiones
de
sangre
Infeccin en dedos Infeccin llego al
de pies derecho por hueso
hubo
una quemada
intervencin
quirrgica de raspe
en el hueso.
Metropolitano
Dr:Pila
2015 octubre
Metropolitano
Dr:Pila
Hemoglobina baja
2016 marzo
Metropolitano
Dr:Pila
Operacin de matriz
Una hemorragia y se
le intervino con un
raspe y transfusiones
de sangre tena 7 de
hemoglobina.
Para evitar llegar a
un cncer ya que se
encontraba en etapa
uno. Tuvo vmito y
reaccin
a
la
anestesia
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Edad
33 aos
Estado de salud
bueno
Ocupacin
Enfermera
Parentesco
hija
nieta
nieta
Borrero
Milagros
M. 6 aos
bueno
(ADN)
estudiante
Toucet
Grace
M. 10 aos
bueno
estudiante
Toucet
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S
X
X
X
No
Familiar
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Signos vitales:
Temperatura: __37.1______ Pulso: 80 Respiraciones: 17 Presin arterial: _130/82___
Dolor? S _no________ Desde cundo? _____________
Localizacin: _________ponce______________ Intensidad: ____1 Caractersticas:
__________________ Frecuencia: ___________
Qu lo empeora? _______________________ Qu lo alivia? ______ponerme la
insulina____________________
Especificar tratamiento: _____________insulina
_____________________________________________
Escala de dolor
Psicosocial
Instrumento de historial de enfermera
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Lesiones: S _____
No _____
Cabeza y cara
Ojos
Fecha de su ltima evaluacin oftalmolgica: 14 de octubre del 2014
Utiliza espejuelos? _____si___ Utiliza lentes de contacto? ___no_________
Ha padecido de prdida de visin recientemente? ______no______________________
Picor: S _____x____ Explique _________________________
No _____________
Ardor: S _________ Explique _________________________
No ________x_____
Secreciones: S _________ Explique ____________________
No _________x___
Odos
Fecha de su ltima visita al otorrinolaringlogo: ____x__nunca____________________
Utiliza audfonos? ____no__________
Ha padecido de prdida auditiva recientemente? ___no_________________________
Picor: S _________ Explique _________________________
No _____x________
Ardor: S _________ Explique _________________________
No ______x_______
Secreciones: S _________ Explique ____________________
No _______x_____
Infecciones:
S _________ Explique ____________________ No ________x____
Nariz
Instrumento de historial de enfermera
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No ________x_____
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Sistema genitourinario
Femenino
Grava: __3____
Para: ___3____
Aborto: ___0_____
LPM: _____________
Fecha de su ltima evaluacin ginecolgica: mayo 2016
Fecha de su ltima mamografa: mayo 2016__
Infeccin: S _______ Explique _______________________ No__x_____
Ardor: S __________ Explique ______________________ No__x_____
Picor: S __________ Explique _______________________ No_x______
Hemorragias: S _x___ Explique el cambio de menopausia y problema de utero
_____________________ No________
Secreciones: S ______ Explique _____________________ No___x_____
Est activa sexualmente? S _______ No _x______
Ha sido diagnosticada con alguna enfermedad venrea? S ___ Explique ____________ No
_x__
Masculino
Fecha de su ltima evaluacin urolgica: ___________________________________________
Se ha realizado una evaluacin de la prstata? S ______ Fecha ________________
No ________
Infeccin: S _______ Explique _______________________ No_______
Ardor: S __________ Explique ______________________ No_______
Picor: S __________ Explique _______________________ No_______
Hemorragias: S ______ Explique _____________________ No________
Secreciones: S ______ Explique _____________________ No________
Est activo sexualmente? S _______ No _______
Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad venrea? S ___ Explique ____________ No ___
Observaciones o comentarios
Se observa paciente alerta y consiente . paciente con signos vitales de 130/82 R18 T 37.1 pulso
80 .
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