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APARELHO URINÁRIO
Revisão de anatomia:
Os rins estão situados no retroperitônio, na chamada loja renal, que, além do rim, é
composto pelo o espaço perirrenal, contendo gordura e as glândulas suprarrenais e
delimitada pela fáscia renal (fáscia de Gerota). Alias, todo o retroperitônio é subdividido por
fáscias, que limitam a disseminação de doenças, com inflamações, infecções e mesmo
tumores.
Aderida ao rim encontramos uma cápsula fibro-elástica, conectada à fáscia renal
através de trabéculas fibrosas, que atravessam a gordura perirrenal. No bordo lateral de
cada um dos rins, as camadas anterior e posterior da fáscia renal se fundem, o mesmo
ocorrendo na porção superior.
Na porção inferior do espaço perirrenal não se observa esta fusão das camadas da fáscia
renal, o que permite a possibilidade de comunicação entre o espaço perirrenal anterior e
posterior. Este aspecto anatômico permite que processos infecciosos e neoplásicos
disseminem-se para outros compartimentos do retroperitoneo.
Na porção medial dos rins está o hilo renal, formado por vasos, nervos e a pélvis
renal/ureter. O hilo renal se conecta a um espaço maior, intra-renal, chamado seio renal, que
contem os cálices, os vasos (arteriais, venosos e linfáticos) e gordura.
O parênquima renal apresenta uma camada externa – a córtex que contem
glomérulos e túbulos – e uma camada interna que contem as pirâmides. A córtex envolve as
pirâmides e se estende entre elas em direção ao seio renal, formando as colunas de Bertin.
O ápice das pirâmides converge para o seio renal e se projeta no interior dos cálices renais
formando as papilas.
Na fase embrionária, o broto reno-ureteral, que formará o aparelho urinário, está
situado na cavidade pélvica e com o crescimento do pólo caudal, os rins ”migram” para a
região lombar. Cerca de 10% da população nasce com malformações/anomalias do trato
urinário, na maioria das vezes relacionadas a alterações na posição e na forma, havendo,
mais raramente, á efeito de massa ou alterações no número dos rins e dos ureteres.
A parede da bexiga é composta por uma camada adventícia, três camadas de
musculatura não estriada (detrussor), uma camada submucosa e uma camada mucosa e
mede de 2 a 8 mm de espessura dependendo do grau de repleção. A região do trígono
possui características funcionais especiais quando comparada ao restante da bexiga. O
óstio ureteral está póstero-lateral em cada ângulo do trígono e o orifício uretral interno ocupa
o ápice, sendo esta a porção mais caudal da bexiga.
O desenvolvimento de novas tecnologias de imagem e o refinamento dos métodos de
imagem uro-radiológicos já estabelecidos está acontecendo rapidamente.
Avanços importantes foram acrescentados à rotina de avaliação gênito-urinária,
especialmente na avaliação da doença litiásica (tomografia computadorizada helicoidal), nos
pacientes pediátricos (urografia por ressonância magnética) e nos pacientes portadores de
neoplasias (ressonância magnética com imagens de espectroscopia que aliam informações
sobre a forma e a função).
Atualmente, os métodos de medicina nuclear, ultra-som, tomografia computadorizada
(TC) e ressonância magnética (RM), especialmente na uro-radiologia pediátrica, tem sido
mais usados para a identificação e manejo das doenças das vias urinárias, fornecendo
informações sobre o parênquima e a função renais, com técnicas que podem identificar a
diferenciação tecidual das lesões, demonstrar a dilatação pielo-calicial, determinar as
margens dos rins e dos espaços peri-renais.
Assim, a urografia excretora intravenosa convencional (UIV) perdeu a posição de exame de
referência no diagnóstico urológico, sendo ainda usada para identificar doenças dos
ureteres.
Observe o defeito de rotação, bilateral; Em A e B, defeito de rotação dos rins, com hipoplasia do rim dir.
pelve do rim dir. em posição lateral e pelve renal esq. em posição anterior.
Ectopia renal significa ausência de rim na loja renal e pode ser uni ou bilateral. O rim
ectópico, em geral, é normal e está situado em algum ponto entre a loja renal e a cavidade
pélvica. A ectopia ocorre devido à migração defeituosa ou à ausência de migração do broto
Reno-ureteral durante a vida intra-uterina.
Quando a ectopia renal é bilateral, observa-se o deslocamento dos ângulos hepático e
esplênico do cólon para a respectiva loja renal.
Ectopia renal bilateral. Radiografia simples de abdômen mostra o deslocamento dos ângulos hepático e esplênico do colon
para a região para-vertebral, na topografia da respectiva loja renal. Na urografia excretora os rins ectópicos estão situados
na região lombar à direita e em posição anterior, na transição lombo-sacra, à esquerda.
Rim direito ectópico na região lombo-sacra, situado anterior aos corpos vertebrais de L3, L4, L5 e S1.
Rim em ferradura (Urografia excretora): observar a inversão do eixo renal e o distúrbio de rotação da pelve dos rins.
Rim em ferradura: (TC) cortes axiais mostrando fusão do pólo inferior dos rins(seta).
Rim em ferradura. Tomografia computadorizada: cortes tardios, pós-contraste, reconstruídos nos planos axial (A), coronal
(B) e 3D (C).
Urografia excretora: cálculos retidos na pelve renal à direita, conseqüentes à estenose de JUP.
Urografia excretora mostra: Duplicidade pielo-calicial e ureteral completa à direita (figura C) e Duplicidade pielo-calicial e
ureteral incompleta à esquerda, nas duas outras figuras.
A ureterocele é uma dilatação cística da porção inferior do ureter, na sua porção
intra-mural. Pode ser congênita ou adquirida, uni ou bilateral e o diagnóstico é facilmente
feito tanto na ecografia de bexiga quanto na urografia excretora ou TC com contraste
venoso. Pode ser assintomática, mas, não raro, causa algum grau de retardo no
esvaziamento do ureter correspondente.
Ecografia vesical mostra o aspecto dinâmico da ureterocele, num corte se apresenta cheia de urina, em outro está vazia.
Na figura da direita observam-se duas falhas de enchimento intra vesicais, sendo o aspecto característico da ureterocele.
Ecografia mostra comportamento inverso do divertículoem relação à bexiga, nas fases pré e pós miccional.
Uretrocistografia na fase miccional mostra:opacificação da uretra, refluxo vésico-ureteral e divertículo para-ureteral (Hutch)
à direita.
.
. A válvula de uretra posterior é a causa congênita mais freqüente de obstrução do
trato urinário inferior em crianças e sua demonstração requer exames dinâmicos, que
avaliam o fluxo urinário miccional. Nos casos em que o diagnóstico não é feito
precocemente pode haver comprometimento do parênquima renal devido à atrofia pós-
hidronefrótica.
Radiografia simples de abdômen (planigrafia) mostra cálculo radio-opaco: em topografia de pelve renal à direita e cálculo
coraliforme no rim esquerdo.
Urografia excretora: fase tardia mostra nefrograma persistente e tênue opacificação do ureter à montante do cálculo.
Urografia excretora: filmes tardios mostram a dilatação ureteral e a repercussão para o sistema pielo-calicial.
Radiografia simples de abdômen com close up na pelve renal mostra cálculos radio-opacos impactados no ureter
terminal à direta. Na figura ao lado, observar o aspecto de cálculo na ecografia.
Urografia excretora: cálculo em terço distal do ureter (seta) e na ecografia, dilatação do ureter à montante do cálculo.
TC sem contraste em paciente masculino, 40 anos, com dor no flanco esquerdo causada por cálculos: o menor no interior
da pelve renal e o maior na transição pelve/ureter proximal à esquerda.
Argumentos de ordem financeira também são determinantes para o uso criterioso das
modalidades de imagem disponíveis. A TC helicoidal é mais cara que a UIV, embora se
deva considerar que na TC, para pesquisa de litíase, não há injeção de contraste iodado, o
exame é mais rápido, sem necessidade de preparo intestinal, com menor morbidade para o
paciente, se comparado à UIV.
O aumento da frequência com que a TC tem sido usada nos últimos anos tem feito
com que o diagnóstico precoce do tumor renal seja mais comum.
No exame de TC sem contraste, o tumor de rim pode ser visto como uma discreta
anormalidade do contorno renal, como massa complexa ou por um sangramento
subcapsular ou peri-renal espontâneos (que poderiam causar a dor no flanco). As
neoplasias de urotélio podem demonstrar espessamento focal de partes moles, no seio
renal, nos ureteres ou na bexiga.
TC: imagem da bexiga urinária mostra, como achado de exame, um pequeno carcinoma.
Os pacientes com trombose aguda da veia renal, em geral são assintomáticos ou não
apresentam sintomas relacionados aos rins, e podem, mais raramente, se queixar de dor no
flanco simulando cólica renal. Os pacientes portadores de síndrome nefrótico têm uma
maior incidência de trombose, tanto da artéria quanto da veia renal, devido ao estado de
hipercoagulabilidade.
A) US mostrando características típicas do cisto simples (Bosniak I). B) TC axial pós-contraste (setas) :
Imagem arredondada, exofítica, contendo septos espessos e que apresentam realce pelo meio de contraste, localizada no
terço médio do rim direito, compatível com cisto complexo. No rim esquerdo, cisto exofítico, de conteúdo hipodenso
homogêneo, sem realce pelo meio de contraste, compatível com cisto simples (Bosniak I).
Os cistos renais simples são as lesões mais comuns nos adultos, podem ser únicos
ou múltiplos, uni ou bilaterais, geralmente situados na camada cortical do parênquima,
apresentam-se como um efeito de massa avascular, que desloca, mas não invade, as
estruturas adjacentes, possui formato redondo ou ovalado, paredes lisas, contornos
regulares e conteúdo liquido límpido de composição semelhante à da urina.
Os cistos que apresentam estas características são classificados como categoria I de
Bosniak (classificação introduzida em 1986 e utilizada na avaliação de cistos renais visando
a auxiliar na tomada de decisões clínicas, sobretudo quanto à conduta conservadora ou
cirúrgica destas lesões).
Todos os outros cistos são chamados de complexos e devem ser classificados
segundo Bosniak, para definir o risco de malignidade e a necessidade ou não de
acompanhamento. Os cistos são considerados complexos quando contêm hemorragia,
septações ou calcificações parietais.
Planigrafia simples e Urografia excretora: Imagem de contornos calcificados (setas), que não se impregna pelo contraste,
situada no pólo inferior do rim esquerdo (cisto complexo).
Planigrafia simples e Urografia excretora: Lesão que não se impregna pelo contraste (avascular), situada na metade
inferior do rim esquerdo, a qual comprime e desloca os cálices (cisto complexo).
Cistos para piélicos são formações pseudocísticas situadas no seio renal, mas que
não se comunicam com o sistema coletor. Podem ser únicos, porém, mais frequentemente,
são múltiplos e bilaterais, causando algum grau de compressão sobre a pelve e cálices
renais adjacentes. Em geral são de etiologia desconhecida, mais comuns em idosos,
podendo resultar de trauma renal fechado ou de procedimentos cirúrgicos onde houve lesão
de cálice ou pelve renal e conseqüente extravasamento de urina para o espaço peri-piélico.
Estes cistos também podem simular hidronefrose nos métodos de imagem seccionais como
US, TC e RM.
As lesões renais císticas hereditárias podem ser do tipo dominante ou recessivo, uni ou
bilaterais, e constituem capítulo à parte no estudo das doenças císticas dos rins.
A ecografia muitas vezes é o exame inicial na investigação por imagem das massas
abdominais, mas o aumento da frequência com que a TC vem sendo usada nos últimos
anos possibilita que o diagnóstico precoce do tumor renal seja mais comum.
A US é um método muito utilizado na identificação e caracterização dos nódulos,
especialmente para as lesões císticas, que são facilmente demonstradas, havendo alto grau
de confiabilidade na caracterização do cisto simples.
Todavia, para os cistos complexos, para as lesões muito pequenas ou muito grandes,
para os casos de hematúria cujo exame ecográfico seja normal ou inconclusivo, há
indicação de investigação adicional com TC ou RM.
Os exames de imagem em tumores de células renais podem mostrar aumento assimétrico
do rim, com graus variáveis de deslocamento, distorção e/ou destruição dos cálices,
podendo também haver obliteração de parte do sistema coletor e invasão dos vasos hilares.
As neoplasias primitivas da pelve e dos cálices são menos freqüentes que os hipernefromas,
em geral produzem falha de enchimento radio-transparente e são propensas a sangramento
precocemente, podendo ser diagnosticadas nos estadios iniciais.
Os tumores de ureter são raros, geralmente do tipo carcinomas, apresentam-se como
falhas de enchimento que simulam cálculos radiotransparentes, sendo a dilatação do ureter
à montante da lesão (sem sinais clínicos de cólica renal), o achado mais suspeito.
A neoplasia mais freqüente do aparelho urinário é o tumor de bexiga, que é três
vezes mais comum em homens que mulheres, entre a 6ª e 7ª décadas; a frequência
aumentando com a idade.
A lesão séssil é mais invasiva e de mais alto grau histopatológico que o tipo exofítico.
US: lesão vegetante no assoalho vesical com extensão submucosa da neoplasia pela parede posterior.
Urografia excretora: invasão do óstio ureteral à dir. Tumor avançado de bexiga(invasão do ureter dir.).