TITULO: Diarrea crnica

AUTOR: ngel Jos Carbajo Ferreira

Centro de Salud Reyes Magos. Direccin Asistencial Este. Gerencia de Atencin Primaria.
Servicio Madrileo de Salud. Alcal de Henares. Madrid.
Grupo de Gastroenterologa y Nutricin de la AEPap.

CORREO ELECTRNICO: carbajose@gmail.com

Cmo citar este artculo: Carbajo Ferreira AJ. Gua de Algoritmos en Pediatra de Atencin
Primaria. Diarrea crnica. AEPap. 2015 (en lnea). Disponible en
algoritmos.aepap.org

DIARREA CRNICA [A]

Criterios de
gravedad? [D]

Anamnesis [B] y exploracin fsica [C]

Derivacin a urgencias del hospital

No
Test diagnsticos de primer nivel [E]

Patologa prevalente y/o

susceptible de tratamiento
en atencin primaria (AP)?
No

No
Diagnstico?

Diagnstico

Derivacin al hospital para tratamiento

Coordinacin con el hospital para seguimiento [G]

Cumple criterios
de trastorno
funcional [H]?

Inicio con una

gastroenteritis
aguda?

Tratamiento [J]

Sndrome de
intestino irritable [K]

Tratamiento [L]

Seguimiento coordinado
en atencin primaria y
hospital [G]

Tratamiento
especfico

Aislamiento
de un parsito
en heces?
Serologa
celiaca
positiva [O]?

Diarrea crnica
inespecfica [I]

Derivacin al hospital para diagnstico

Pruebas complementarias de segundo nivel [F]

Sndrome
postenteritis [M]

Tratamiento [N]

Parasitosis
[]

Relacin con
la introduccin
de protenas de
leche de vaca?

Diarrea cida
explosiva en
nio mayor de 3
aos?

Factores de
riesgo de
sobrecrecimiento
bacteriano [X]?

S
S

Enfermedad
celaca [P]

Diagnstico [Q]

Tratamiento y
seguimiento [R]

S
Enteropata sensible a
las protenas de la leche
de vaca (PLV) [S]

Exclusin de las
protenas de la
leche de vaca [T]

Diagnstico y
evolucin [U]

Intolerancia racial
a la lactosa [V]

Diagnstico y
tratamiento [W]

Sndrome de
sobrecrecimiento
bacteriano [Y]

Diagnstico y
tratamiento [Z]

A) La diarrea se define como la disminucin de la consistencia y/o el aumento del volumen o el contenido lquido de las heces, generalmente acompaados de un aumento
en el nmero de las deposiciones, con respecto al patrn defecatorio normal del individuo. Se considera diarrea la emisin de un volumen de heces superior a 10
2
1
g/kg/da en los lactantes o superior a 200 g/m de superficie corporal/da en los nios mayores. La diarrea crnica es aquella que dura ms de 14 das .
2,3

B) La anamnesis deber ser detallada; se recogern en la historia los siguientes datos clnicos :
Edad de comienzo (Tabla 1).
Caractersticas de las heces (Tabla 2).
Relacin temporal del inicio de la diarrea con:
- Nuevos alimentos.
- Ingesta de zumos azucarados.
- Frmacos.
- Viaje al extranjero.
- Gastroenteritis aguda, seguida de diarrea persistente.
Sntomas acompaantes digestivos.
- Vmitos.
- Alteracin del apetito.
- Dolor abdominal.
- Sntomas perianales.
Sntomas acompaantes extradigestivos.
- Artralgias.
- Fiebre.
- Sntomas respiratorios.
- Sntomas cutneos.
- Irritabilidad.
- Cambios de carcter.
- Infecciones intercurrentes.
Antecedentes familiares de:
- Diarrea intratable.
- Enfermedad celaca.
- Fibrosis qustica.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
Mejora con el ayuno?
- S mejora, orienta a diarrea osmtica.
- Si no mejora, orienta a diarrea secretora.
1,4

C) La exploracin fsica ha de ser completa y valorando sobre todo los siguientes aspectos:
Valoracin nutricional: medicin del peso, la talla e ndices nutricionales; valoracin clnica de las masas musculares y el panculo adiposo.
Los ndices nutricionales ms empleados son:

Relacin peso/talla. (Desnutricin: <P3).

2
ndice de masa corporal: peso (kg)/talla (m). (Desnutricin: <P3).
ndice de Waterlow I : % de peso estndar: (peso real (kg)/peso para la talla en P50 (kg)) X 100. Valora malnutricin aguda. (Desnutricin leve: 90-80;
desnutricin moderada: 80-70; desnutricin grave: < 70).
- ndice de Waterlow II : % de talla para la edad: (talla real (cm)/talla en P50 para la edad (cm)) X 100. Valora malnutricin crnica. (desnutricin leve: 9590; desnutricin moderada: 85-90; desnutricin grave: <85).
Hbito malabsortivo.
- Distensin abdominal.
- Disminucin del panculo adiposo.
- Hipotrofia muscular.
Abdomen.
- Dolor.
- Masas y visceromegalias.
Inspeccin perianal.
- Fstulas.
- Fisuras.
Alteraciones mucocutneas.
- Coloracin.
- Aftas.
- Exantemas.
- Pelo ralo.
- Edemas.
Fenotipo peculiar.
4

D) Si en la anamnesis y en la exploracin fsica se observan algunos de los siguientes datos de gravedad se derivar al paciente a un servicio hospitalario de urgencias :
Desnutricin grave.
Deshidratacin asociada a desnutricin.
Deshidratacin grave.
Circunstancias familiares adversas.
Signos de infeccin grave.
E) La solicitud de pruebas complementarias ha de ser individualizada y basada en los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica. La peticin de pruebas ser
escalonada y la jerarqua de las mismas est determinada por la frecuencia de las distintas etiologas y por la accesibilidad de los medios diagnsticos en cada nivel
1,5,6
asistencial . La disponibilidad de pruebas complementarias no es homognea en toda la AP ni en todos los hospitales; dependiendo del rea, se podr acceder o no
a determinadas pruebas. Las pruebas bsicas (de primer nivel), habitualmente disponibles en AP, que permitirn diagnosticar las causas ms frecuentes y evaluar las
repercusiones bioqumicas de la diarrea son:
Coprocultivo y deteccin de parsitos en heces.
Hemograma.
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular

Bioqumica sangunea: glucemia, sodio, potasio, cloro, creatinina, protenas totales, albmina, colesterol, triglicridos, calcio, fsforo, bilirrubina total, fosfatasa
alcalina, transaminasas, ferritina, transferrina, vitamina B12, cido flico.
Cuantificacin de inmunoglobulinas.
Actividad de protrombina.
Serologa de enfermedad celiaca: anticuerpos antitransglutaminasa y anti-pptido deamidado de gliadina [O]. (enlazar con el punto O)
TSH.
Sistemtico de orina y sedimento.
Prueba teraputica: retirada de la lactosa, de las protenas de la leche de vaca o zumos, en los casos en los que la historia sugiera una intolerancia a los
mismos.

F) Las pruebas complementarias de segundo nivel no estn accesibles habitualmente para el pediatra de atencin primaria. Generalmente se solicitan desde la consulta
hospitalaria de gastroenterologa infantil. Dichas pruebas estn indicadas cuando no se ha llegado al diagnstico despus de realizar las pruebas diagnsticas de primer
3,7
nivel . Los objetivos de las mismas son el diagnstico del sndrome de malabsorcin (Tabla 3) y el diagnstico etiolgico (Tabla 4); las pruebas para diferenciar la
diarrea osmtica de la diarrea secretora se muestran en la Tabla 5. No todas las pruebas que se detallan en las tablas anteriormente citadas estn disponibles en todos
los hospitales. Aunque en las tablas se hace referencia a mltiples recursos diagnsticos, solo se emplearn aquellos que se consideren necesarios para el diagnstico,
segn la sospecha clnica basada en la anamnesis, exploracin y pruebas de primer nivel.
G) Cuando no se llega al diagnstico despus de la anamnesis, exploracin y pruebas complementarias de primer nivel realizadas en AP, se derivar al paciente a la
consulta de gastroenterologa infantil. Tambin se derivar, en los casos de patologas complejas que precisen un tratamiento y seguimiento hospitalario. En estas
situaciones es muy importante la coordinacin entre el pediatra de AP y el pediatra gastroenterlogo. La accesibilidad del paciente al primer nivel asistencial va a
permitir que el pediatra pueda detectar precozmente posibles complicaciones, hacer un seguimiento cercano del estado nutricional, supervisar el cumplimiento de las
recomendaciones dietticas y hacer educacin sanitaria. La coordinacin entre ambos niveles asistenciales, favorecer la realizacin de estudios familiares, cuando
estn indicados, gracias a la cercana del pediatra de AP con el ncleo familiar.
H) Los criterios diagnsticos de diarrea crnica inespecfica (tambin denominada diarrea funcional del nio pequeo) segn las recomendaciones del grupo de trabajo
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de los criterios Roma III son los siguientes (se deben cumplir todos):
1. Evacuacin indolora de tres o ms deposiciones al da voluminosas y poco formadas.
2. Duracin de la diarrea mayor de cuatro semanas.
3. Inicio de los sntomas en nios de 6-36 meses de edad.
4. Las deposiciones ocurren solo durante el da.
5. No se altera el crecimiento ponderoestatural, si la ingesta calrica es adecuada.
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Los criterios Roma III para el diagnstico de sndrome de intestino irritable son (se deben cumplir todos, al menos una vez por semana durante al menos dos meses
antes del diagnstico):
1. Dolor o molestias abdominales con dos o ms de las siguientes caractersticas en al menos el 25% del tiempo:
a. Mejora con la defecacin
b. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones (ms de cuatro deposiciones al da o menos de dos deposiciones a la
semana).
c. Inicio asociado a un cambio en las caractersticas de las heces (caprinas/duras o blandas/lquidas)

2. No evidencia de enfermedad orgnica (alteracin inflamatoria, anatmica, metablica o proceso neoplsico que expliquen la sintomatologa del
paciente).
Es necesario descartar otras patologas cuando se d alguna de las siguientes circunstancias:
Sangrado gastrointestinal.
Diarrea profusa.
Prdida de peso o retraso de crecimiento.
Anemia ferropnica.
Elevacin de reactantes de fase aguda.
I)

La diarrea crnica inespecfica o diarrea funcional del nio pequeo es la causa ms frecuente de diarrea crnica en la infancia. Est incluida dentro de los trastornos
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digestivos funcionales. Los criterios diagnsticos son: [H]. (enlazar con el punto H) Es frecuente que las deposiciones tengan restos vegetales sin digerir y que por la
maana estn ms formadas que por la tarde. La sintomatologa remite antes de los cinco aos. Su etiologa es desconocida. Se ha relacionado con dietas pobres en
10
grasa y ricas en azcares simples, y con la ingesta de un exceso de zumos de frutas. El diagnstico se basa en la clnica; las pruebas complementarias son normales .

J) El tratamiento consiste en normalizar la alimentacin: recomendar una alimentacin equilibrada, sin restricciones dietticas. La ingesta de grasa, que enlentece el
trnsito digestivo debe suponer un 30-50% del total de caloras. Es conveniente reducir la ingesta de hidratos de carbono simples, que se encuentran en zumos de
frutas y golosinas, y de productos dietticos que contengan fructosa y sorbitol. Se debe informar a los padres del carcter benigno del cuadro y tranquilizarlos, teniendo
10
en cuenta el curso autolimitado de la diarrea y la nula repercusin para el nio .
K) En el sndrome de intestino irritable el sntoma fundamental es el dolor abdominal crnico, pero puede manifestarse como diarrea crnica en el nio mayor. El
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diagnstico es clnico. Los criterios diagnsticos propuestos por el grupo de trabajo Roma III para el diagnstico de esta patologa son: [H]. (enlazar con el punto H)
L) El objetivo del tratamiento del sndrome de intestino irritable es conseguir que el nio haga una vida normal. La empata y explicar a los padres las caractersticas del
cuadro es fundamental. Se han ensayado diversos frmacos y tratamientos dietticos sin una clara evidencia de eficacia en nios. En algn ensayo se ha obtenido
11,12
algn beneficio con la administracin de probiticos y en ocasiones se pueden beneficiar de terapias psicolgicas cognitivo-conductuales
.
M) El sndrome postenteritis es un cuadro de diarrea prolongada tras un episodio de gastroenteritis aguda. Es ms frecuente en lactantes menores de seis meses y en
nios malnutridos e inmunodeprimidos. La infeccin entrica produce un dao mucoso que puede ocasionar un dficit de lactasa y un aumento de la permeabilidad
intestinal a las protenas alimentarias y, como consecuencia de ello, una intolerancia secundaria a la lactosa y/o a las protenas de la leche de vaca.
N) El tratamiento nutricional del sndrome postenteritis se basa en la retirada temporal de la lactosa de la alimentacin. Si no se observara mejora, se administrar una
frmula extensamente hidrolizada o semielemental durante 4-8 semanas, hasta la resolucin del cuadro clnico; con reintroduccin posterior secuencial de la lactosa y
3
de las protenas lcteas .
) La Giardia lamblia es el parsito que produce con ms frecuencia diarrea crnica en los pases desarrollados. En los pacientes inmunodeprimidos es necesario
descartar tambin una parasitosis por Criptosporidium parvum.
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Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la parasitosis intestinal por Giardia lamblia son:
Metronidazol: dosis de 15 mg/kg/da, va oral (3 dosis/da) durante 5-7 das.

 Tinidazol: dosis de 50 mg/kg, va oral (dosis nica).

Nitazoxanida: (no comercializado en nuestro pas; se puede obtener solicitndolo a travs de medicamentos extranjeros).
- Nios de 1-3 aos: dosis de 100 mg/12 horas, va oral, durante 3 das.
- Nios de 4-11 aos: dosis de 200 mg/12 horas, va oral, durante 3 das.
- Mayores de 12 aos: dosis de 500 mg/12 horas, va oral, durante 3 das.
El tratamiento de la parasitosis intestinal por Criptosporidium en personas inmunocompetentes es con nitazoxanida a las mismas dosis que en el caso de la parasitacin
por Giardia. Actualmente ningn frmaco ha demostrado eficacia en el tratamiento de la criptosporidiasis en pacientes con SIDA avanzado. En estos pacientes, la
recuperacin inmune con el tratamiento antirretroviral es fundamental para el control de la parasitacin por Criptosporidium. La nitazoxanida, la paromomicina o la
13,14
combinacin de paromomicina con azitromicina o claritromicina pueden ser tiles para disminuir la diarrea y mejorar la malabsorcin
.
O) Los anticuerpos de eleccin para el estudio serolgico de la enfermedad celiaca en personas sin dficit de inmunoglobulina A (IgA) son los anticuerpos
antitransglutaminasa IgA, por sus altas sensibilidad y especificidad. En la mayora de los casos son los nicos anticuerpos a realizar como test diagnsticos de primer
nivel. Los anticuerpos antitransglutaminasa IgG pueden ser tiles en los casos de pacientes con deficiencia de IgA, aunque en estos casos son de eleccin los
anticuerpos anti-pptidos desamidados de gliadina IgG. Estos ltimos anticuerpos tambin estn indicados en el diagnstico de nios menores de dos aos de edad,
junto con los antitransglutaminasa IgA, pues son ms sensibles que los antitransglutaminasa en este grupo de edad y mantienen una aceptable especificidad.
Los anticuerpos antiendomisio tienen una especificidad muy prxima al 100%, pero su determinacin es ms laboriosa y la interpretacin de los resultados es subjetiva;
15,16,17,18
por ello se emplean como test confirmatorio cuando otros anticuerpos han dado un resultado positivo
. La sensibilidad y especificidad de los distintos
18
anticuerpos se muestra en la Tabla 6.
P) La enfermedad celaca es una enfermedad sistmica de base inmunolgica que est producida por la ingesta de gluten, y otras prolaminas relacionadas, en individuos
genticamente susceptibles. Puede tener diversas manifestaciones clnicas intestinales y extraintestinales. En la forma clsica de la enfermedad la diarrea crnica y la
malabsorcin intestinal son los sntomas principales.
Es una enfermedad frecuente: aproximadamente afecta al 1% de la poblacin. En todo nio con diarrea crnica es necesario descartarla. Por ello, la serologa de
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enfermedad celaca se encuentra entre los test diagnsticos de primer nivel .
Q) Un nio con diarrea crnica y serologa de enfermedad celaca positiva debe ser remitido a una consulta de gastroenterologa infantil para completar el estudio
diagnstico.
En la enfermedad celaca se produce una atrofia de las vellosidades intestinales, elongacin de las criptas y un infiltrado linfocitario intraepitelial. Estas alteraciones se
detectan en el estudio histolgico de la mucosa intestinal, obtenida por biopsia. La biopsia intestinal ha sido considerada clsicamente como una tcnica imprescindible
para el diagnstico. Y an sigue siendo as en un elevado porcentaje de pacientes. En la consulta de gastroenterologa infantil podra tomarse la decisin de omitir la
biopsia intestinal para el diagnstico, segn las recomendaciones recientes de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica
(ESPGHAN), en los siguientes casos: pacientes sintomticos con un nivel de anticuerpos antitransglutaminasa mayor de diez veces por encima del lmite alto de la
normalidad, junto con la positividad de los HLA DQ2 y/o DQ8 y de los anticuerpos antiendomisio, a partir de una muestra de sangre diferente a la que se emple para la
determinacin de los anticuerpos antitransglutaminasa16.
R) El tratamiento de la enfermedad celaca consiste en tomar una dieta sin gluten desde el momento del diagnstico. Despus de instaurar la dieta sin gluten se produce
una disminucin gradual de los sntomas y de los anticuerpos hasta la completa normalizacin. La recuperacin de la lesin intestinal se produce 6-24 meses despus
del inicio de la dieta.
Es importante el papel del pediatra de AP en el seguimiento del paciente celaco para revisar la adherencia a la dieta sin gluten, monitorizar peridicamente los
anticuerpos antitransglutaminasa y hacer cribaje peridico de enfermedades que pueden asociarse, como la enfermedad tiroidea autoinmune y la diabetes mellitus. La

persistencia o recurrencia de positividad de los anticuerpos antitransglutaminasa indican habitualmente un mal cumplimento de la dieta. El apoyo al paciente y a la
familia, la coordinacin con el servicio de gastroenterologa y la informacin sobre asociaciones de pacientes celacos corresponde tambin al pediatra de Atencin
18
Primaria .
S) La enteropata sensible a PLV es la ms frecuente de las enteropatas sensibles a alimentos en los primeros meses de vida. Las enteropatas sensibles a alimentos
20,21,22
estn incluidas dentro de las reacciones alrgicas a alimentos
(Tabla 7). Diversos alimentos, como la leche, la soja, los frutos secos, el pescado o el gluten de trigo
pueden producir una enteropata inmune no mediada por Inmunoglobulina E (IgE).
Caractersticas clnicas
Diarrea crnica, malabsorcin intestinal, estancamiento de peso, anorexia, vmitos.
La clnica se inicia das despus del inicio de la ingesta de protenas de leche de vaca (no es inmediata, como sucede con las alergias mediadas por IgE).
Las pruebas cutneas (prick-test) y la IgE srica especfica frente a las protenas de la leche de vaca son negativas.
23
Remite la clnica al retirar la frmula infantil; la remisin se produce a las 2-4 semanas de la retirada .
T) Ante la sospecha de una enteropata sensible a las PLV, cuando la lactancia materna no es posible o esta es insuficiente, se debe sustituir la frmula lctea infantil por
una frmula extensamente hidrolizada. Se emplean hidrolizados que no contienen lactosa, pues los pacientes hacen con frecuencia una intolerancia secundaria a la
lactosa. No se recomiendan las frmulas de soja, ya que un porcentaje importante de nios con alergia a las PLV no IgE mediada no tolera la soja. Cuando la afectacin
22,23
inicial es grave o si persisten los sntomas despus de recibir una frmula extensamente hidrolizada, se administrar una frmula elemental
.
Cuando los sntomas aparecen poco tiempo despus de la introduccin de las protenas de la leche de vaca al lactante, en muchas ocasiones la madre sigue todava
dndole leche materna. Si fuera posible, el tratamiento de eleccin es seguir con lactancia materna exclusiva. En ocasiones se pueden instaurar tcnicas de relactacin
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que permitirn a la madre seguir dndole el pecho . Cuando los sntomas aparecen o persisten mientras el nio toma pecho, la madre deber dejar de tomar productos
lcteos para evitar el paso de antgenos proteicos lcteos a travs de la leche materna.
U) El diagnstico se basa en la mejora clnica despus de la retirada de la frmula infantil y la recada con la provocacin. Antes de la provocacin es conveniente hacer
un prick-test y/o anticuerpos IgE especficos frente a las PLV para descartar que se trate de una alergia mediada por IgE, ya que en este ltimo caso no es
23
imprescindible hacer una provocacin para establecer el diagnstico de alergia IgE mediada . En la enteropata sensible a las PLV, que no es mediada por IgE, al no
tener datos de laboratorio que confirmen la sospecha clnica, es necesaria la provocacin para el diagnstico.
El pronstico es bueno, ya que en la gran mayora de los pacientes la enfermedad remite antes de los dos aos de edad. Tras la remisin pueden volver a tomar
protenas lcteas enteras.
V) La intolerancia a la lactosa es la ms frecuente de las intolerancias a hidratos de carbono (Tabla 8). Se manifiesta por una diarrea acuosa, explosiva y cida, que irrita
con frecuencia la zona perianal. Se acompaa de flatulencia y distensin abdominal. Es una diarrea de tipo osmtico. Se debe a un dficit de lactasa. El dficit primario
puede ser de 2 tipos: dficit congnito de comienzo neonatal, que es excepcional, y el dficit racial de lactasa, que es la causa ms frecuente de intolerancia a la lactosa
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a partir de los tres aos de edad. Dentro de los dficits secundarios de disacaridasas el ms frecuente es el de lactasa .
W) El diagnstico de intolerancia a la lactosa se basa en la desaparicin de los sntomas al retirar la lactosa de la alimentacin. La confirmacin diagnstica se realiza con
un test de hidrgeno espirado tras la ingesta de una solucin de lactosa: elevacin del hidrgeno espirado de ms de 10 ppm, respecto la cifra basal, a partir de los 90120 minutos de la ingesta (si la elevacin es ms precoz lo que indicara es un sobrecrecimiento bacteriano). La biopsia intestinal para cuantificacin de la lactasa se
realiza solo para el diagnstico del dficit congnito.

El tratamiento consiste en la retirada de la lactosa de la alimentacin. En el dficit racial de lactasa la exclusin debe ser de por vida. No obstante, con frecuencia el
dficit es parcial y toleran pequeas cantidades de lactosa. La intolerancia secundaria es transitoria. Pueden tomar lactosa despus de que se recupere la mucosa
25
intestinal .
X) Las enfermedades que predisponen a un sobrecrecimiento bacteriano intestinal son las siguientes:

Ms prevalentes en atencin primaria:
Inmunodeficiencias. Dficit de Inmunoglobulina A.
Desnutricin.
Hipocloridria: tratamientos prolongados con inhibidores de la secrecin cida gstrica.

Ms prevalentes en atencin especializada:

Alteraciones anatmicas intestinales.
- Divertculos.
- Duplicacin intestinal.
- Fstulas enteroclicas.
- Reseccin de la vlvula ileocecal.
- Intestino corto.
Alteraciones de la motilidad intestinal.
- Pseudoobstruccin intestinal
- Asa ciega.
- Esclerodermia.

Y) El sndrome de sobrecrecimiento bacteriano se produce como consecuencia de una proliferacin anormal en el intestino delgado de bacterias que habitualmente se
encuentran en el colon: anaerobios y coliformes. Como consecuencia de ello se produce diarrea, dolor abdominal y malabsorcin. Se puede observar un dficit de
26,27
vitamina B12. Sin embargo, el cido flico est normal o elevado, debido a la produccin del mismo por parte de las bacterias
.
Z) Las pruebas diagnsticas para el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano son las siguientes:
Cultivo del aspirado del jugo duodenal con cuantificacin del nmero de bacterias. Es un mtodo engorroso, que no se emplea en la prctica diaria.
Test de hidrgeno espirado. Despus de la administracin de una solucin de glucosa o lactosa se observa una elevacin del hidrgeno en el aire espirado de
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ms de 10 ppm, respecto a la cifra basal, en la primera hora despus de la ingesta .
Prueba teraputica. El test de hidrgeno espirado tiene muchos falsos positivos y falsos negativos para diagnosticar sobrecrecimiento bacteriano. Adems la
sensibilidad y especificidad vara mucho en los diferentes estudios. Por todo ello, muchos autores, admiten la prueba teraputica antibitica, seguida de mejora
clnica, como procedimiento diagnstico.
En los nios no hay evidencias que permitan establecer el tratamiento de eleccin para esta patologa. Por consenso de expertos, el tratamiento se realizar con alguno
27
de los siguientes antibiticos: metronidazol, cotrimoxazol o amoxicilina cido clavulnico durante 1-3 semanas .

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19. Polanco I. Qu es la enfermedad celiaca? En: Polanco I, ed. Enfermedad celaca: presente y futuro. Madrid: Ergon; 2013. p.1-4.
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10

21. Barrio A, Barrio J, Cilleruelo ML, Colmenero A, Fernndez S, Rayo A, et al. Grupo Gastro-Sur-Oeste (Madrid). Alergia alimentaria. En: Guas Conjuntas de Patologa
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22. Sojo A, Silva G. Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. Alergia a protenas de leche de vaca. En: Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin Peditrica. Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 3 ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 27-42.
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11

Tabla 1. Causas de diarrea crnica ms frecuentes segn la edad.

Inicio neonatal
Dficit congnito de lactasa
Malabsorcin de glucosa galactosa
Enfermedad por inclusin de microvellosidades
Displasia epitelial intestinal
Diarrea sindrmica
Diarrea clorada congnita
Diarrea sdica congnita
Malabsorcin primaria de sales biliares
< 6 meses

6 meses 4 aos

> 4 aos

Diarrea postenteritis
Intolerancia secundaria a la lactosa
Alergia a las protenas de la leche de vaca
Fibrosis qustica
Enteropata autoinmune
Inmunodeficiencia
Diarrea crnica inespecfica
Parasitosis por Giardia lamblia
Enfermedad celaca
Diarrea postenteritis
Errores dietticos
Alergias alimentarias
Fibrosis qustica
Deficiencias de disacaridasas
Intolerancia racial a la lactosa
Sndrome de intestino irritable
Parasitosis por Giardia lamblia
Enfermedad celaca
Enfermedad inflamatoria intestinal

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Tabla 2. Orientacin diagnstica segn las caractersticas de las heces

Heces lquidas, explosivas, cidas

Malabsorcin de azcares

Heces brillantes, plidas, que flotan (esteatorrea)

Insuficiencia pancretica exocrina

Enfermedad celaca

Heces con moco y/o sangre + tenesmo

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis alrgica

Heces con restos vegetales en nios con diarrea

solo diurna que empeora a lo largo del da

Diarrea funcional

Diarrea de predominio nocturno

Enfermedad inflamatoria intestinal

Heces muy lquidas que no mejoran con el ayuno

Diarrea secretora

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Tabla 3. Diagnstico del sndrome de malabsorcin (pruebas complementarias de segundo nivel).

Prueba

Utilidad

Valores normales

Determinacin de grasa en
heces (Van de Kamer o tcnica
de infrarrojo cercano (FENIR)

Malabsorcin grasa

< 3 g/24 horas (nios)

< 6 g/24 horas (adultos)

Niveles de vitaminas
liposolubles

Malabsorcin grasa

Variable segn edad y/o valores

de referencia de cada
laboratorio

Quimotripsina fecal

Insuficiencia pancretica

> 23 U/g en heces de 24 horas

> 6 U/g de heces en muestras
aisladas

Elastasa 1 fecal

Insuficiencia pancretica (ms sensible y

especfica que la quimotripsina)

> 200 U/g de heces

Nitrgeno fecal

Maldigestin y malabsorcin de protenas

(enfermedad pancretica y enteropata
pierde protenas)

0,8-1,2 g/24 horas

Alfa-1 antitripsina fecal

Enteropata pierde protenas

< 0,7 mg/g de heces secas

pH fecal

Malabsorcin de azcares (si pH < 5)

6-8

Sustancias reductoras en
heces

Malabsorcin de hidratos de carbono

(salvo sacarosa)

< 1%

Tomado de Carbajo AJ. Diarrea crnica. Pediatr Integral. 2015; XIX(2) (en prensa).

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Tabla 4. Diagnstico etiolgico (pruebas complementarias de segundo nivel).

Prueba
Biopsia intestinal

Test del sudor

Endoscopia digestiva
Test de hidrgeno espirado
(tras la administracin de 2
g/kg del azcar a estudiar

Utilidad
Enfermedad celiaca
Linfangiectasia intestinal
Enfermedad de Whipple
Cuantificacin de disacaridasas
Fibrosis qustica

Calprotectina fecal
Test cutneos (prick) e IgE
especfica en suero
Provocacin oral
Iones en heces

Estudio gentico

< 60 mmol/l de cloro

Enfermedad inflamatoria intestinal

Toma de muestras para biopsia intestinal
Malabsorcin de hidratos de carbono
(pico a los 90-120 minutos)

Sobrecrecimiento bacteriano
(pico a los 30-60 minutos)

Zinc srico

Valores normales

Acrodermatitis enteroptica
Enfermedad inflamatoria intestinal

No aumento del hidrgeno

espirado o elevacin menor
de 10 ppm en relacin a
datos basales
60-120 g/dL
0-50 g/g de heces

Alergia alimentaria
Enteropata sensible a alimentos
Diarrea clorada congnita
Diarrea sdica congnita
Para diferenciar diarrea osmtica de
diarrea secretora

Ver tabla 5

Fibrosis qustica
Enfermedad celiaca
Diarreas congnitas

Tomado de Carbajo AJ (modificado). Diarrea crnica. Pediatr Integral. 2015; XIX(2) (en prensa).

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Tabla 5. Diferencias entre la diarrea secretora y osmtica.

Diarrea secretora

Diarrea osmtica

> 200 ml/24 horas

< 200 ml/24 horas

>6

<5

Negativas

Positivas

Na en heces

> 70 mEq/L

< 70 mEq/L

Cl en heces

> 40 mEq/L

< 40 mEq/L

> 0,2

< 0,2

Volumen de heces
pH fecal
Sustancias reductoras
+

Cociente Na /K (heces)
+

Osmolaridad fecal
Respuesta al ayuno

= (Na + K ) x 2

> (Na + K ) x 2

Contina la diarrea

Cesa la diarrea

Tomado de Carbajo AJ. Diarrea crnica. Pediatr Integral. 2015; XIX(2) (en prensa).

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Tabla 6. Test serolgicos para el diagnstico de enfermedad celaca

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Test
Anticuerpos antitransglutaminasa IgA

Sensibilidad % (Rango)
>95,0 (73,9-100)

Especificidad % (Rango)
>95,0 (77,8-100)

Comentarios
Recomendado como test diagnstico de primer nivel

Anticuerpos antitransglutaminasa IgG

Muy variable (12,6-99,3)

Muy variable 86,3-100)

til en pacientes con dficit de IgA

Anticuerpos anti-pptido desamidado de

gliadina IgG

>90,0 (80,1-98,6)

>90,0 (86,0-96,9)

De eleccin en pacientes con dficit de IgA y til en nios

menores de dos aos

Anticuerpos antiendomisio IgA

>90,0 (82,6-100)

>90,0 (94,7-100)

til como test confirmatorio, por su alta especificidad

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Tabla 7. Clasificacin de las reacciones alrgicas a alimentos

22

Mediadas por IgE

Cutneas

Urticaria

Angioedema

No mediadas por IgE

Enteropata sensible a alimentos

Diarrea crnica

Sndrome de malabsorcin

Fallo de crecimiento

Vmitos

Mecanismo mixto
Esofagitis eosinoflica

Disfagia

Impactacin alimentaria esofgica

Respiratorias

Broncoespasmo

Rinitis

Enterocolitis inducida por alimentos

Diarrea mucosanguinolenta

Distensin abdominal

Fallo de crecimiento

Forma aguda: Diarrea aguda,

vmitos, deshidratacin, shock

Gastroenteritis eosinoflica

Diarrea

Sndrome de malabsorcin

Dolor abdominal

Digestivas

Vmitos

Diarrea aguda

Dolor abdominal

Sndrome alrgico oral

Proctocolitis alrgica

Hematoquecia

No afectacin del peso

No afectacin del estado general

Colitis eosinoflica

Hematoquecia

Sistmica

Anafilaxia

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Tabla 8. Intolerancia a hidratos de carbono. Clasificacin

Tipo
Dficit congnito de lactasa

Frecuencia
Muy baja

Edad de inicio
Neonato

Malabsorcin de glucosa-galactosa

Baja

Neonato

Dficit de sacarasa-isomaltasa

Baja

5-6 meses (despus de la introduccin de

cereales o fruta)

Dficit congnito de trehalasa

Baja

Cualquiera (despus de tomar setas)

Dficit racial de lactasa

Muy alta

> 3 aos

Dficit secundario* de disacaridasas

Alta

Cualquiera (ms frecuente en lactantes)

*Como consecuencia de una lesin intestinal (gastroenteritis, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal...)
La disacaridasa ms frecuente deficitaria en el dficit secundario es la lactasa.

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