TTULO:

Exantemas purprico-petequiales
AUTORES:
Josefa Ares lvarez C.S. de Bueu. Pontevedra
Josefa Plaza Almeida C. S zona 8. Albacete
Antonio Garca Surez C. S. Fuente de Cantos. Badajoz
Miembros del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap

Cmo citar este artculo: Ares lvarez J, Plaza Almeida J, Garca Surez A. Gua de
Algoritmos en Pediatra de Atencin Primaria. Exantemas purpurico-petequiales. AEPap. 2015
(en lnea). Disponible en algoritmos.aepap.org

Exantemas en la infancia(A)

Anamnesis (B)
Exploracin (C)

Lesin elemental (D)

Algoritmo exantemas
maculo-papulares
Si

Petequial/Purprico (E)

No
Algoritmo exantemas
vesiculo-ampollosos

Si

No
Fiebre (F)

No

Si (I)

Caractersticas (R)

Signos de alerta (G)

Numerosas petequias
Prpura, equimosis (V)

Puntiformes (S)

Pruebas
complementarias (H)

Alteradas (X)

PCR/PCT elevadas (Tabla 4) y/o

Pruebas especficas alteradas (J)

Normales (K)
Tiempo de evolucin

Pruebas
complementarias
Por encima de la
Lnea intermamilar (U)
(vmitos, tos)

Normales

Generalizadas (T)
Aisladas

Dif. localizaciones
Dif. grado evolucin
Trombopenias
- PTI
- SHU
Coagulopatas
- Dficit de factores
- Discrasias sanguneas
(Tabla

11)

Vasculitis (Y)
- PSH
- EAHL
-Frmacos
-Enf. sistmicas
(Tabla 11)
Dermatosis purpricas
pigmentadas

Malos tratos(V)

De esfuerzo

- Enterovirus (Q)
- Adenovirus
- Sde purprico en guante y calcetn
- CMV, VRS
- Sarampin atpico
- Varicela hemorrgica
(Tabla 10)

- Dengue (P)
- Chikungunya
(Tabla

7)

-Endocarditis (N)
- Rickettsiosis (O)
(Fiebre botnosa)
(Tabla 6)

-EMI(L)
-Sepsis otras
bacterias 0

(A) Erupcin cutnea asociada a una enfermedad, habitualmente de causa infecciosa, caracterizada por lesiones de morfologa variable. En la edad peditrica se estima que
el 72% son de etiologa viral, autolimitados y de escasa relevancia. Como causas no infecciosas podemos apuntar: exantemas post-infecciosos, erupciones farmacolgicas,
y diferentes enfermedades sistmicas. .
(B) Aproximacin diagnstica:

La fiebre es un dato fundamental; su ausencia nos har dudar de la etiologa infecciosa, aunque no la excluye.

Edad: la mayora de los exantemas en nios menores de 4 aos se debe a infecciones vricas

Datos epidemiolgicos: incidencia estacional, epidemiologa local.

Exposiciones: contactos con personas enfermas, picaduras, viajes, frmacos.

Antecedentes de enfermedades pasadas y de vacunaciones recibidas.

Caractersticas de la fiebre y su cronologa con el exantema.

Caractersticas del exantema: inicio, progresin, cronologa de las lesiones. La evolucin constituye con frecuencia la mejor prueba diagnstica.

Sntomas asociados que preceden o acompaan al cuadro: prurito, sntomas respiratorios, articulares

(C) Exploracin fsica sistemtica y minuciosa:

Signos de alarma. La afectacin del estado general, irritabilidad, lesiones petequiales, purpricas o ampollosas.

Tipo y extensin del exantema: localizado o generalizado.

Distribucin: central, si se inicia en tronco; perifrica cuando predomina en miembros o partes acras.

Afectacin de mucosas.

Completar la exploracin por aparatos y obtener las constantes vitales.

(D) A pesar de no ser el signo ms especfico, constituye un elemento clave y de gran utilidad para identificar la enfermedad (Tabla 1)
Segn el tipo de lesin predominante los exantemas los clasificamos en: eritemato-maculopapulosos, vesiculoso-ampollosos, petequiales o purpricos
(E) El exantema petequial o purprico constituye un reto diagnstico ya que puede ser el resultado de enfermedades graves, que precisan un diagnstico y tratamiento urgentes.
Se realizar siempre una valoracin sistemtica y rigurosa que determinar que pacientes precisan pruebas complementarias3,4. (Tabla 2)
(F) Aunque inespecfico, constituye un primer signo de alerta. No siempre indica enfermedad grave, pero hay pocas enfermedades exantemticas graves que no la presenten5.
(G) Signos/sntomas de alerta sugestivos de sepsis:

Afectacin del estado general (Grado de recomendacin, GR D)5,6: La alteracin de cualquiera de los lados del tringulo de valoracin peditrico permitir establecer
prioridades: irritabilidad, somnolencia, hipotensin, tiempo de relleno capilar > 2 segundos, dificultad o alteracin de la respiracin, cianosis. Su presencia, en un paciente

con fiebre y exantema petequial debe sugerir EMI y la necesidad de administrar un tratamiento urgente, que se iniciar sin demora, antes de conocer los resultados de las
pruebas realizadas (GR D)6

Presencia de dolor de piernas /artralgias, manos y pies fros y coloracin anmala de piel y rigidez de nuca en el primer nivel de asistencia deben de sugerir la
posibilidad de EMI (GR D)5 ,6.

Caractersticas y distribucin del exantema (nivel de evidencia II) que reflejan gravedad 2,5,6:(Tabla 3)

Si dos de los hallazgos de alto riesgo de la Tabla 3 estn presentes la probabilidad de EMI es muy alta, con una sensibilidad y una probabilidad de falsos positivos de 97%
y 12%; y de 82% y 5% para un paciente con tres o ms (Nivel de evidencia II)6.
(H) Pruebas complementarias a realizar5, 6:

Hemograma

Protena C reactiva y/ o procalcitonina. Los cambios de concentracin srica de procalcitonina son ms precoces que los de la protena C reactiva (recomendacin de
expertos) 6

Pruebas de coagulacin

Bioqumica

Hemocultivo, test rpidos de diagnstico, PCR, serologas, aislamiento o cultivos virales, segn la orientacin diagnstica.
(I) Ante la presencia de signos de alerta haremos un diagnstico de alta sospecha de EMI y no se demorar el inicio del tratamiento. Pueden ser posibles otros diagnsticos si los
hemocultivos u otras pruebas as lo demuestran con posterioridad.
(J) En un paciente en edad peditrica con un exantema petequial de origen no filiado y fiebre, o historia de fiebre, an sin manifestaciones clnicas de alto riesgo (Tabla 3), una
protena C reactiva/procalcitonina o recuento de clulas blancas (especialmente neutrfilos) elevados,(Tabla 4) ( indican un mayor riesgo de presentar una EMI. (GR C) 6. Y se
recomienda iniciar el tratamiento especfico de forma inmediata, a la espera de los resultados definitivos.
(K) El tiempo de evolucin es un dato importante a considerar:

No es probable que un niocon fiebre y exantema de varios das de duracin padezca una enfermedad aguda que precise diagnstico y tratamiento inmediato2.

Sin embargo habr que ser muy cauteloso en pacientes con menos de 4-6 horas de evolucin. En aquellos pacientes en los que inicialmente no se puede excluir una EMI
a criterio del facultativo, deberan revaluarse en un periodo corto de tiempo (GR basado en la experiencia clnica y el consenso del grupo colaborador)6
(L) Ser el primer diagnstico a valorar en un paciente febril con exantema petequial en el que adems encontramos alguno de los signos y sntomas de alto riesgo (Tabla 3), a la
espera de confirmacin analtica. Puede progresar rpidamente a una prpura fulminans con un riesgo de mortalidad muy elevado. Neisseriameningitidis serotipos B y C son
los grmenes principalmente implicados en nuestro medio, predominando el B, desde la introduccin de la vacuna antimeningcocica C en el ao 2000. Datos clnicos a tener
en cuenta 7, 8:

Predominio estacional: noviembre-marzo.


Edad: menores 5 aos con un pico de incidencia mxima en menores de 1 ao y otro entre 15-18 aos

Los sntomas y signos iniciales pueden ser inespecficos y comunes a otras infecciones menos graves.

Perodo prodrmico: letargo, rechazo del alimento, nuseas, vmitos, irritabilidad, signos y/o sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior (coriza, dolor de
garganta, etc.), diarrea, o dolor abdominal.

No es raro que se confunda inicialmente con un proceso febril faringoamigdalar inespecfico.

En un 7-11% de los casos el exantema puede ser inicialmente mculo-papuloso.

La asociacin con meningitis ocurre aproximadamente en el 50% de los casos.

El cuadro clnico puede ser indistinguible de otras sepsis con/sin meningitis por otras bacterias e incluso con algn cuadro de infeccin vrica, entre las que destacan las
infecciones por enterovirus6, 8,9.

Ante la sospecha de una EMI se harn las pruebas especficas para su diagnstico etiolgico y se iniciar urgentemente el tratamiento especfico, dada su elevada
mortalidad.
Adems del meningococo, otras bacterias pueden ocasionar exantemas petequiales (

(M) Tabla 5)2.

(N) Puede aparecer como un proceso agudo de shock y sepsis pero generalmente tiene una presentacin subaguda e insidiosa que retrasa el diagnstico semanas o incluso
meses. Caractersticas clnicas de ayuda:

Fiebre: la manifestacin ms frecuente, en ocasiones la nica.

Generalmente historia de cardiopata previa

En las formas subagudas suele acompaarse de un sndrome constitucional: malestar general, anorexia, prdida de peso, cansancio, mialgias, cefaleas y trastornos del
sueo.

Presencia de un soplo cardaco nuevo de insuficiencia valvular (ocurre en un 25% de los casos), o un cambio en la auscultacin.

En el 30% de los nios signos de insuficiencia cardaca.

Las lesiones cutneas son poco frecuentes en los nios, aparecen cuando hay un curso prolongado y las ms comunes son las petequias localizadas en la mucosa bucal,
conjuntival y en las extremidades, y es rara la prpura10.
(O) Son un grupo de enfermedades infecciosas producidas por una familia de microorganismos (Rickettsiaceae) que comprende diferentes especies y gneros. Son zoonosis en
las que el hombre es un husped circunstancial y cuyo reservorio son los mamferos (excepto para la Rickettsia del tifus epidmico) y se transmiten a travs de insectos
(excepto la fiebre Q), garrapatas, piojos y mosquitos. En Espaa la Fiebre exantemtica mediterrneaes endmica. Presentan manifestaciones clnicas comunes11-13:

El perodo de incubacin oscila entre 1 y 2 semanas.

Se presentan como un cuadro agudo caracterizado por: fiebre, cefalea, exantema (salvo fiebre Q), mialgias y sntomas respiratorios.

Aparicin de una escara inicial (Fiebre Exantemtica Mediterrnea, endmica en nuestro pas, Rickttsiosis pustulosa)

Cada especie de Rickettsia produce una enfermedad especfica (Tabla 6). El diagnstico de sospecha se har por la clnica, el ambiente epidmico, y zona de
procedencia del paciente. No existe un test rpido que permita establecer el diagnstico y los resultados analticos, son inespecficos.

La eficacia del tratamiento es mayor cuando se inicia en la primera semana, de ah la importancia de pensar en esta posibilidad y realizar un diagnstico de sospecha precoz
y un adecuado tratamiento. La doxiciclina es el antibitico de eleccin oral o endovenoso durante 7-14 das. La alternativa en nios < 8 aos en casos no graves es la
eritromicina u otros macrlidos11, 12.
(P) El Dengue y las enfermedades similares son procesos febriles producidos por diferentes gneros (alfavirus, flavirus los ms frecuentes), transmitidas por artrpodos con
diferente distribucin geogrfica14, 15. Tiene una amplia gama de presentaciones clnicas, desde un leve sndrome viral hasta la clsica fiebre del dengue y dengue grave15. El
diagnstico se basa en los datos clnicos de sospecha en pacientes procedentes de reas endmicas y posterior aislamiento e identificacin del virus. En nuestro medio todos
los casos diagnosticados se deben a dengues importados16. Se debe considerar en el diagnstico diferencial de los exantemas con fiebre, en nios inmigrantes o viajeros,
dentro de los 14 das tras volver de un rea endmica. Esto permitir un diagnstico precoz, un adecuado tratamiento y un buen pronstico. ( Tabla 7)
(Q) La etiologa ms frecuente de los cuadros febriles con exantema petequial, en pacientes sin afectacin del estado general ni otros sntomas o signos de alerta suelen ser
cuadros vricos, benignos y autolimitados, en los que, en determinados casos, podra no hacerse ninguna prueba complementaria. Se caracterizan por4.

Buen estado general

Tiempo de evolucin mayor de 6 horas

Caractersticas del exantema que sugieren enfermedad viral benigna, sin ninguna de las presentes en la Tabla 3: petequias puntiformes, aisladas o agrupadas (por ej. en
guante y calcetn), o que se encuentren por encima de la lnea intermamilar y que sean estables

En ocasiones pueden ocasionar un cuadro sepsis-like, siendo los neonatos y nios ms pequeos los que presentan cuadros clnicos ms severos.

Diferentes virus respiratorios pueden ocasionar exantemas petequiales2, 5,18 (Tabla 8).

Los enterovirus y adenovirus son los que con mayor frecuencia se aslan en las muestras de nios con fiebre y petequias con buen estado general. El exantema suele ser

generalizado con lesiones de pequeo tamao ( de 2 mm)5. (Tabla 9

Sndrome papular purprico en guante y calcetn: El parvovirus B19 es el microorganismo que con mayor frecuencia se ha implicado en este cuadro clnico, sin embargo

otros virus como el CMV, VEB, sarampin y HHV-6 tambin se han propuesto como agentes etiolgicos, adems de la relacin con algunos medicamentos como el
Trimetropim-Sulfametoxazol21

CMV, VEB, virus de la hepatitis A y otros virus respiratorios pueden producir exantemas atpicos, petequiales o hemorrgicos2, 18. (Tabla 8). El sarampin atpico (ver

algoritmo de exantemas maculopapulosos) de los nios vacunados puede tener un carcter petequial/purprico1 y la varicela puede tener una presentacin grave en forma de
varicela hemorrgica24

En cualquier momento de la evolucin la aparicin de alguno de los signos y/o sntomas de alarma obligarn a una nueva valoracin (G)

(R) Si el paciente se encuentra afebril, generalmente, suele tratarse de cuadros benignos y de nuevo se vuelven a presentas los exantemas vricos como los ms frecuentes. Una
vez ms la historia clnica y la exploracin permitirn dirigir la evaluacin y la aproximacin diagnstica, intentando descartar causas potencialmente graves. En este grupo
encontramos procesos no infecciosos, aunque algunos de ellos tienen una relacin temporal con cuadros infecciosos previos, y se consideran cuadros reactivos.
Determinadas caractersticas del exantema orientarn de entrada, hacia la realizacin de pruebas complementarias o no:

Extensin, distribucin y nmero de petequias

Lesiones equimticas o purpricas en mucosas o piel
(S) Las petequias puntiformes localizadas, en un paciente afebril, con buen estado general, pueden permitir hacer el diagnstico sin recurrir a pruebas complementarias25
(T) Lesiones petequiales menores de 2 mm., generalizadas, o elementos aislados, con o sin asociacin a lesiones maculares, con signos o sntomas de infeccin de vas
respiratoriaso digestiva pueden estar relacionadas coninfecciones virales,enterovirus, adenovirus, rinovirus, VRS , etc1,2,5 (ver Q)
(U) Lesiones micropetequiales localizadas en tercio superior del tronco, cara y cuello por aumento de la presin intravascular en el territorio de la vena cava superior. En los nios
pequeos se originan tras vmitos intensos, accesos de tos o incluso rabietas1.
(V) No debemos olvidar, ante un exantema petequial y/o equimtico, sobre todo si aparece con diferentes grados evolutivos y en diferentes localizaciones, y de forma repetida la
posibilidad de malos tratos26. Las pruebas analticas descartarn otros procesos.
(W) Si las lesiones son muy numerosas no localizadas, equimticas o purpricas estar indicado hacer27: Hemograma, recuento plaquetario, estudio de coagulacin.
(X) Ditesis hemorrgica de origen plaquetario27 (Tabla 11)
(Y) En los trastornos vasculares encontraremos pruebas de coagulacin y recuento plaquetario normales. Seproducen por alteraciones estructurales y/o funcionales de la pared
vascular y sus tejidos de sostn. Entre estos cuadros tenemos:

Vasculitis primarias: Se presentan como petequias y equimosis en la piel, siendo menos frecuente la presentacin en mucosas. Pueden ser hereditarias o adquiridas,
aunque en la infancia, la mayora son reactivas y secundarias a procesos infecciosos/inflamatorioprevios27.(Tabla 11)

Vasculitis por hipersensibilidad,urticarial o toxicodermias por exposicin a frmacos(sulfamidas, cefaclor, penicilinas); solo un 10% de las toxicodermias se presentan con
manifestaciones hemorrgicas, la mayora con exantemas maculopapulares (algoritmo maculopapular).

Vasculitis sistmicas, muy raras en nios: reumatoide, lupus eritematoso sistmico, dermatomiosistis, poliarteritisnodosa, etc.1, 26.

Dermatosis purpricas pigmentadas: lesiones purpricas o de color ocre, secundarias a dao de la pared capilar, infiltrado linfomononuclear perivascular, extravasacin
hemtica y depsito de hemosiderina. La forma ms frecuente es la enfermedad de Schamberg que afecta adolescentes y adultos jvenes. Las lesiones se distribuyen de

forma simtrica, afectando principalmente extremidades inferiores y de resolucin espontnea. Hay que descartar siempre una etiologa medicamentosa y trastornos
cuantitativos y cualitativos de la funcin plaquetaria
En este grupo tambin se deber hacer diagnstico diferencial con malos tratos 26(V) y con cuadros vricos atpicos (Q)
SIGLAS UTILIZADAS
CMV: Citomegalovirus
Dif: Diferentes
EAHL: Enfermedad aguda hemorrgica del lactante
EMI: Enfermedad meningoccica invasiva
Enf: Enfermedad
Ex: Exantema
HHV-6: Herpesvirus humano tipo 6
GI: Gastrointestinal
GR: Grado de recomendacin
PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa
PSH: Prupura de ShnleinHenoch
PTI: Prpura trombopnica idioptica
SDE: Sndrome
SHU: Sndrome hemoltico urmico
SNC: Sistema nervioso central
VEB: Virus de Epstein Barr

Tabla 1: Caractersticas de las lesiones elementales de los exantemas1

Lesin elemental

Caractersticas

Mcula

Lesiones planas caracterizadas por cambio de coloracin.

Elevacin circunscrita de la piel de dimetro menor a 1 cm.

Ppulas

Roncha o habn

Cuando es mayor de 1 cm se denomina placa

Ppulas o placas, de color rosado plido, rodeadas de un halo blanquecino, al extenderse pueden volverse anulares.
Evolucin fugaz: duran menos de 24 horas en una localizacin concreta.
Lesiones elevadas, circunscritas, de contenido lquido, de tamao < 5 mm

Vesculas

Denominndose ampollas si son > de 5 mm

Y pstulas si contiene exudado purulento.
Lesin plana causada por hemorragia de la piel, no desapareciendo con la vitropresin.

Petequias/prpura

Cuando la lesin es > 2 mm y palpable se denomina prpura.

Si la lesin es > de 3 mm y es plana se denomina equmosis

Tabla 2: Clasificacin por tamao y fisiopatologa 1, 2

Morfologa
de la lesin

Petequias

Prpura

Equimosis (extensas,
rpidamente progresivas, con
necrosis de la piel, prpura
fulminante)

Patologa de
la lesin

Nivel de alteracin del sistema

de coagulacin

Pequea coleccin de hemates a nivel de la

dermis

Alteracin de las plaquetas (nmero o funcin)

Rotura de pequeos capilares

Lesin de color violeta

>2 mm
Sobrelevada, de bordes bien delimitados,
Palpable.

Lesin vascular (vasculitis) con dilatacin y

extravasacin de sangre.

Lesin vascular

Lesin > 1 cm
Color variable segn el tiempo de evolucin:
oscuros inicialmente y amarillentos al final,
No sobrelevada
Bordes relativamente bien delimitados

Coleccin importante de sangre a nivel de la

dermis profunda y tejido subcutneo

Lesin puntiforme
Rojo violcea,
2 mm
No desaparece al presionar la piel.

Tabla 3: Caractersticas de alto riesgo de los exantemas hemorrgicos 5, 6

CARACTERSTICAS DE ALTO RIESGO
Hemorragias en piel:
Equimticas
Rpidamente progresivas
Distribucin generalizada de las petequias
Petequias > 2 mm
Afectacin del estado general
Rigidez de cuello

Alteracin de los factores y de los productos

de la coagulacin.

Tabla 4: Pruebas de laboratorio y puntos de corte de mayor riesgo de EMI 6

Valor

Sensibilidad

Especificidad

CPP

Glbulos blancos

>15.000 cel/L

67%

85%

4,5

Neutrfilos en banda

>500 cel/ L

80%

74%

3,0

PCR

>6 mg/dl

100%

54%

PCT

>5 g/dl

95%

86,4%

PCR: Proteina C reactiva; PCT: procalcitonina; CPP: cociente de probabilidad positiva

Tabla 5: Agentes infecciosos que pueden presentarse con exantemas hemorrgicos2

Microrganismo
Bacterias

N meningitidis
N gonorrhoeae
H. influenza
Klebsiellaspp
S aureus
Proteus mirabillis
Enterobacterspp
Escherichia coli
S pyogenes
S pneumonia
S viridans
Ps aeruginosa
Rickettsia spp
M pneumoniae
Yersinia spp
Campylobacter jejuni
Salmonella spp.
Shigella spp.
Helicobacter pylori

P.
palpable
+
+

Tipo de prpura
P. fulminans Petequias En guante y
calcetn
+

Otros

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

Ectima

Virus

Hongos

Parsitos

P: Prpura

Haemophilus spp.
Legionella spp.
Brucellaspp
Varicela zoster
Cosackie
Echovirus
Rotavirus
VRS
Hepatitis A, B y C
CMV
VEB
Sarampin
Parvovirus B19
Candidaspp
Mucorspp
Aspergillus spp
Cryptococcusspp
StrongyloidesStercolaris
Acanthamoebaspp

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+

+
+

+
+
+

+
+
+

Ectima
Ectima
Ectima

P. lineal

Tabla 6: Enfermedades por Rickettsias que causan exantemas hermorrgicos11-13.

Enfermedad

Organismo infectante

Fiebre
exantemtica
mediterrnea

R. conorii.
Reservorio: garrapata y
ocasionalmente
mamferos
Vector: garrapata

Fiebre maculosa
de las Montaas
Rocosas

R. rickettsii
Reservorio: mamferos
y roedores
Vector: garrapata

Hemisferio
occidental

PI: 3-12 das. Cefalea, escalofros, postracin, y mialgias. Tos seca

4 da: Exantema en muecas, tobillos y antebrazos, palmas y plantas. Se
extiende hacia cuello, rostro, axilas y nalgas.
Primero macular y posteriormente papular y petequial
Pueden aparecer: meningoencefalitis, neumonitis, hepatitis y afectacin cardaca
Diagnstico: PCR, serologa, WeilFelix* positiva

Tifus epidmico

R prowazekii
Huesped: humanos
Vector: piojos.

frica, Amrica
del Sur,
Central, Asia

PI: 7-14 das. Comienzo repentino, fiebre, dolor de cabeza, y fatiga extrema.
4-6 da: erupcin macular, papular y hemorrgico. Tronco a extremidades
No afectacin de palmas ni plantas
Confirmacin: PCR, serologa, WeilFelix* positiva

Tifus murino o
endmico

R typhi
Reservorio: ratas
Vector: pulga
R. tsutsugamushi,
Huesped: roedores?
Vector: caros.

Mundial

Cuadro similar al del tifus epidmico aunque ms dbil y no hemorrgico

Diagnstico: PCR, serologa, WeilFeil* positiva

Pacfico
asitico

PI 6-20 das. Comienzo repentino: fiebre, escalofros, y dolor de cabeza.

5-8 da exantema maculopapular.
Confirmacin: PCR, serologa

Nueva York, y
otras reas de
Estados
Unidos, en
Rusia, Corea y
frica.

PI: 6-15 das

Aparicin de un pequea lcera similar a un botn con un centro de color negro
Fiebre que aparece y desaparece, durante una semana, escalofros, profusa
sudoracin, cefalea, fotofobia y mialgias.
El exantema es maculo papular y puede ser vesiculoso, en tronco, cabeza y
extremidades. Menos frecuente palmas y plantas
PCR, serologa.

Tifus de los
matorrales
Rickettsiosis
pustulosa

R. akari
Reservorio: Ratn
Vector: garrapatas.

Zona
geogrfica
Cuenca
Mediterranea,
Africa, India,
Oriente
Prximo

Rasgos de la infeccin
PI: 12 das. La picadura produce la mancha negra, que no siempre se encuentra
Aparicin brusca de fiebre, cefalea, mialgias y artralgias
3-5 da exantema maculopapular eritematoso y puede ser hemorrgico
Extensin centrpeta: extremidades con afectacin de palmas y plantas ,
abdomen, tronco, cara
Diagnstico: PCR, serologa, aislamiento en biopsia piel o sangre, WeilFelix*
positiva

* Mtodo serolgico en el que se emplea un antgeno comn entre Proteus vulgaris Ox-19 y algunas Rickettsias. No especfico y no se aconseja su uso, salvo en pases en desarrollo.

Tabla 7: Enfermedades vricas hemorrgicas importadas ms frecuentes en Espaa 14-17

Enfermedad
DENGUE
Flalvivirus
Vector: mosquito
(Aedes)

Chikingunya
Alfavirus
Vector: mosquito
(Aedes albopictus,
existente en algunas
zonas de Espaa)

Fiebre dengue

PI
das
3-14

Manifestaciones sistmicas
Fiebre bifsica, cefalea, mialgias,
artralgias, dolor periorbitario,
faringe congestiva y adenopatas
Sntomas digestivos
Duracin 2-7 das
Fase crtica de defervescencia de
la fiebre y fase convaleciente

Manifestaciones
cutneas
1 Exantema macular
generalizado
2 fase: ex. morbiliforme
en tronco (islas blancas
en un mar rojo). No afecta
palmas ni plantas

FD con
hemorragias
FH del dengue
(infecciones
secundarias)

Sntomas iguales que anterior

Petequias y prpura

Petequias dispersas
Progresin a equimosis,
hemorragias y
hematomas

Sde. de shock
por dengue
Tpico

1 fase igual
2-5 das deterioro rpido,
manifestaciones de claudicacin
circulatoria e hipotensin
Colapso cardiovascular y
claudicacin
Fiebre sbita, artralgias, mialgias,
cefaleas, nuseas, astenia.

2-15

En la mayora los sntomas

desaparecen en 1-3 semanas. En
algunos, artralgias recurrentes
Atpico

Alteraciones neurolgicas,
oculares, renales, insuficiencia
respiratoria, hepatitis, discrasias
sanguneas

PI: Perodo de incubacin; FH: fiebre hemorrgica; FD: fiebre dengue; Sde: Sndrome;

Diagnstico

Tratamiento

Pancitopenia
Coagulacin normal
Prueba de torniquete
positiva (40%)
Datos clnicos
reas endmicas
Aislamiento viral (PCR)
Serologas seriadas

Sintomtico
Rehidratacin

Rpida disminucin de
plaquetas
Hemoconcentracin.

Soporte intensivo
Soporte intensivo

Maculo-ppulas
eritematosas
Afecta a palmas y
plantas
Lesiones bullosas y
vesiculares
Petequias y equimosis

Pruebas de laboratorio
inespecficas
Clnica y procedencia de
rea endmica 15 das
previos
Asilamiento del virus y
serologa
Discrasias sanguneas
Alteraciones bioqumicas:
heptica, renal,
suprarrenal

Sintomtico

Soporte intensivo

Tabla 81, 19
Exantemas vricos morbiliformes relacionado con exantema petequial

Echovirus 4, 7, 9
Coxsackie A9
Adenovirus
Exantema papularpurprico en guante y calcetn por Parvovirus B19
Virus Epstein-Barr
CMV
VRS
Rhinovirus
Influenza A, B y H1N1
Parainfluenza 1,2 y 3
Dengue
Hepatitis
Rubola
Sarampin atpico

Tabla 9: Enterovirus y tipos de exantemas10, 19.

CLASIFICACIN
-COSACKIE
PETEQUIAL
A:4-6,9-10, 16,
9
B:1-3, 5
-ECHOVIRUS:
4,7,9
1-7, 9-12, 14,16,19,25,30
-HEV
HEV: Enterovirus humanos

TIPO DE EXANTEMA Y SEROTIPOS ASOCIADOS

RUBEOLIFORME ROSEOLIFORME VESICULAR/HERPETIFORME
19
16,5,7,9,10
1,5
2,5
9,2,4,11,19,25

16,11, 12, 25

2,4,11,19,25,11
71

Tabla 10: Exantemas petequiales ms frecuentes por virus9.

Enfermedad/virus

Caractersticas clnicas

Exantema

Exantemas < 6 aos

Coinciden por los otros sntomas.
Afectacin del SNC >7 aos
Exantemas inespecficos por
Inespecfico, intensidad y duracin variable
PI: 3-7 das
enterovirus/Echovirus, 9, 16, 2, 4, 5 6, 17, 25 y 32
Maculopapulares, escarlatiniformes, rubeoliformes,
Patrn
estacional:
verano-otoo
Coxsackie A9, B5, A4, B319
vesiculosos, morbiliformes, y petequiales
Fiebre mialgias, poliadenopatas
Sntomas respiratorios, neurolgicos, gastrointestinales.
Sde. febril
Erupcin purprica (muy frecuentemente
PI 2-12 das
maculopapular generalizada).
Cosackie A9*19
Enantema y afectacin del estado general
Regin facial, tronco y extremidades
Adenopatas cervicales u occipitales
Ocasional: neumonitis, pericarditis, hepatitis
PI: 5-8 das
Exantema petequial (tambin rubeoliforme o
Echovirus 9*19
Brotes epidmicos
morbiliforme)
Meses de verano
Inicio en cara y se extiende a tronco y extremidades
Elevada incidencia de meningitis linfocitaria
De forma ocasional afectacin palmo-plantar
Prdromos: Fiebre, diarrea, infecciones respiratorias leves
Ppulas rojizas y brillantes de aspecto angiomatoide de
Pseudoangiomatosis eruptiva/echovirus tipo
Sospecha de etiologa vrica por caractersticas
2-6 mm asintomticas, preferentemente en cara y
25,3221
epidemiolgicas (prdromos, autolimitado, brotes
miembros
intrafamiliares)
Endmicos durante todo el ao, con brotes en primavera,
El exantema ms caracterstico es maculo-papuloinicio de verano y pleno invierno
20
Adenovirus
eritematoso pero puede ser morbiliforme, rubeoliforme y
Fiebre, adenopatas, conjuntivitis, faringitis,
petequial
manifestaciones respiratorias
Incidencia mxima a finales del invierno y en primavera.
Sde. papularpurprico en guante y
Fiebre, prurito, edema y eritema dolorosos en zonas
La clnica va precedida de petequias distales y lesiones
calcetn/Parvovirus B1921, 22
distales de extremidades, con una distribucin definida en
orales
guantes y calcetines
*Enterovirus que con mayor frecuencia ocasionan exantemas petequiales; PI: Perodo de incubacin; Sde: Sndrome; SNC: Sistema nervioso central

Tabla 11: Exantemas hemorrgicos no infecciosos 1, 8, 26, 27

Vasculitis

Coagulopatas y Trombopenias

PSH*

EHL

PTI &

SHU

Alteracin de la funcin
plaquetaria

Alteracin de la
produccin de
plaquetas

Alt. factores de la
coagulacin
(von Willebrand, VIII, IX)

Alteraciones medulares

Congnitas

Adquiridas

Pruebas de
coagulacin
n plaquetas
Edad

Normal

Normal

Trombopenia

Trombopenia

Infancia

2 - 8 aos

Lactantes y nios

Desencadenante
previo

Infecciones previas
frecuentes

4 m 2 a.
Infecciones
vricas
Frmacos (Ab y
AINES)
Inmunizaciones

60% virasis 1-4

semanas antes

Gastroenteritis por E. coli

O157:HT productor de
toxina S
Shigella< frecuente.

Etiopatogenia

IC IgA en piel,
articulaciones, tubo
digestivo, rin

IC localizados
en vasos
pequeos

Exantema

Mculas y habones
rosados
Ppulas purpricas
palpables extensas

Maculo-ppulas
purpricas
Edema doloroso

Simtrica: piernas,
glteos

Cara, prpados,
orejas,
genitales,
extremidades
Edema doloroso
en cara, manos
y pies
Fiebre con buen
estado general
Curso benigno
Resolucin en 34 semanas

Localizacin

Otros sntomas

Osteoarticulares
70%
Digestivos 80%
Renal 50%
Puede cursar en
brotes

Destruccin
acelerada de
plaquetas por Ac y
linfocitos T
Prpura
generalizada
espontnea o con
mnimos
traumatismos

Micro angiopata
trombtica con
destruccin de plaquetas

Dficits congnitos de
factores de coagulacin

Afectacin medular,
aplasia/mielodisaplasia

Lesiones
petequiales/purpricas
generalizadas

Hematomas

Hematomas, petequias,
prpura

Generalizada

Generalizada

Generalizada
Hemorragia en mucosas

Generalizada
Afectacin de mucosas

Hemorragias GI,
hematuria,
menorragia
3% Hemorragias
graves
Curso variable

Predominio de
manifestaciones renales
(IRA)
Curso variable

Afectacin de diferentes
rganos por las
hemorragias (osteoarticular,
SNC, digestivas)

Afectacin de otras series

sanguneas
Palidez, prdida de peso,
afectacin estado general,
hepato-esplenomegalia,
adenopatas etc.

P: Prpura; PSH: Prpura de Shlein-Henoch; EHL: Edema hemorrgico dellactante; PTI: Prpura trombopnica idioptica; SHU: Sndrome hemoltico urmico.Alt:
alteracn; Ab: antibiticos; AINES: aintiiflamatorios no esteroideos; GI: gastrointestinales; IC: inmunocomplejos; Ac: anticuerpos; SNC: Sistema nervioso central

*En ausencia de coagulopata o trombocitopenia, debe ser la primera sospecha diagnstica ante la presencia de una prpura en un nio afebril29; &Es la causa ms
frecuente de trombocitopenia aguda en la infancia en un nio sano27

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