HISTORIA CLNICA

HCL
DATOS DE FILIACIN
Datos de la madre

Datos del padre

Nombre: Angela Ponce

Nombre: Jos Villarroel

Edad: 30 aos

Edad: 34 aos

Instruccin: Superior. Arquitecta

Instruccin: Superior. Ingeniera en

Automatizacin y control

Ocupacin: Jefa de personal

Direccin: Monteserrn, de las
alondras y las higuerillas

Ocupacin: Ingeniero en
Automatizacin y Control

Telfono: 2691022- 0983007162

Direccin: Monteserrn, de las

alondras y las higuerillas

Grupo Sanguneo: A Rh +

Telfono: 2691022

Referencias

Grupo Sanguneo: O Rh +

AGO

Datos del Nacimiento

G1 A0 C0 P1

Tipos de parto: Cesrea

*1

Edad Gestacional: a trmino

Apgar: 8
Peso: 3 000 g p

Talla: 47 cm

PC : 35 cm

PB

Grupo Sanguneo O Rh +
*2

Datos del nio

Nombre: Ignacio Andrs Villarroel Ponce
Edad: 7 aos
Lugar de Nacimiento: Quito
Fecha de Nacimiento: 17 de agosto del 2008
Grupo Sanguneo: O Rh +
CONDICIONES SOCIOECONMICAS
Servicios bsicos
Agua x Luz x

telfono x

Alcantarillado x

Vivienda de bloques
Propia

Arrendada x

Mascotas: Un perro fuera de la casa

CONTROLES
Fecha: 31 de octubre del 2015
Edad: 7 aos
Temperatura: 37 C
Peso: 21.4 kg
Talla: 122 cm
Perimtrico Ceflico:
Permetro braquial:
Responsable: Jessica Ponce

R
N

1.R
N
1
2
3
1

VITAMI
NA A 6
a 36
meses
HIERRO
CHISPA
Z

OBSERVACIONES
2
1
2
3
1
2
3
1
2

VACUNAS * 4

MICRONUTRIENTES (REGISTRAR FECHAS)

1
2
1
2

ANTIPOLIOMIELITICA
ORAL (OPV(

TOSFERINA DIFTERIA

ANTI INFLUENZA

4TO REFUERZO N.C

4TO REFUERZO IPV

24-60 meses

4TO REFUERZO DPI

4TO REFUERZO OPV

ANTIAMARILLA

VARICELA

12-24 meses

TRIPLE VIRAL

S.R

ANTIPOLIOMIELTICA

6-12 meses

INYECTABLE

NEUMOCOCO
CONJUGADA

0-6 meses

ANTIPOLIOMIELTICA
ORAL (OPV)

ROTAVIRUS

PENTAVALENTE

HEPATITIS B

BCG

ALIMENTACIN *3

5 aos

3
1
2
3

2.- No recuerda todas las medidas antropomtricas (permetro braquial)

3.4.- Esquemas de vacunas completo, no trae carnet
MOTIVO DE CONSULTA
Alza trmica
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que desde hace dos das presenta alza trmica no cuantificada,
por lo que administra paracetamol (no especifica la dosis) con lo que mejora,
est acompaada de tos seca y rinorrea mucohialina. Madre refiere que sus
primos tenan el mismo cuadro y estuvieron jugando con ella. Acude por dicho
cuadro el da de hoy.
REVISIN DE SISTEMAS
Sin patologa aparente
ANTECEDENTES PERSONALES
Antenatal
Ecos: 4
Controles: 5
Embarazo: Sin patologa ni complicaciones
Vacunas: Recibi vacuna del ttanos
Complementos alimentarios: Hierro, cido flico, vitaminas
Natales
Va de nacimiento: Cesrea
Edad gestacional: A trmino
Alta: 48 horas
Datos antropomtricos:
Peso: 3000 gr
Talla: 47 cm
Apgar: 8/10

Desarrollo Psicomotriz
Sostn ceflico: 3 meses
Se sienta sin apoyo: 6 meses
Gatea: 8 meses
Camina: 1 ao 2 meses
Bi slabos: 1 ao 2 meses
Historia de la alimentacin:
Lactancias materna exclusiva hasta los seis meses
A los 6 meses en adelante inicia papillas.
Al ao 2 meses se integra a la dieta familiar.
Antecendentes patolgicos personales
No refiere
Hbitos y costumbres
Alimentacin: 5 veces al da
Miccional: 5 veces al da
Defecacin: 2 veces al da
Alergias: Ninguna
Personalidad
Nio activo, colaborador al manejo
Antecedentes patolgicos familiares
Abuelo materno: Hipertensin arterial
Condiciones econmicas socioculturales
Ingresos econmicos por parte de madre $1000 y padre $ 1500
Fuente de informacin
Madre
Comentarios

EXAMEN FISICO

Presin Arterial: 90/50 mmHg

Frecuencia Cardaca: 70 por minuto
Frecuencia Respiratoria: 24 respiraciones por minuto
Temperatura axilar: 37 c
Peso: 21.4 kg (z 0)
Talla: 122 cm (z 0)
IMC: 14.4 (z 0)
1. APARIENCIA GENERAL:
Paciente activo, reactivo, afebril, colaborador al manejo, hidratado
2. EXAMEN REGIONAL
3. PIEL Y TEGUMENTOS
Elasticidad normal. Hidratada.
No presencia de adenopatas
4. CABEZA Y CUELLO
Cabeza: Normoceflica, cabello de implantacin normal
Ojos: Pupilas isocricas, normorreactivas, escleras blancas, conjuntivas
rosadas
Oidos: Implantacin normal CAE: permeables
Fosas nasales: mucosa nasal hipermica, con presencia de bandas hialinas
ORF: hipermica
Cuello: No se palpan adenopatas
5. TRAX:
Simtrico expansible no retracciones.
Pulmones buena entrada de aire bilateral
Corazn Ruidos cardiacos rtmicos

6. ABDOMEN:
Suave depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos hidroareos presentes, no
visceromegalias
7. REGIN LUMBAR: normal
8. REGIN INGUINO GENITAL: Madre no permite revisar
9. REGIN ANOPERINEAL:

Madre no permite revisar

10. EXTREMIDADES: simtricas, movilidad y fuerza conservada, normales,

reflejos presentes, pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2
segundos
11. EXAMEN NEUROLGICO ELEMENTAL: Examen de Pares craneales
normales
12. IMPRESIN DIGNOSTICA:
Faringitis aguda viral

Externa Jessica Ponce