PE GHSQE IMSE Contratista

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Proyecto:
Mes:
Empresa contratista:
Ao:
SE(s) o tramo(s):
ENE
Relacin de actividades
Detalles
Responsable
Dirigido a
S1
S2
S3
S4
Documentacin Inicial
X
Plan HSE del proyecto
Del contratista, validada por la supervisin. Dicho plan aplica

para sus subcontratistas.
Supervisor HSE del contratista
Todo el personal propio y subcontratista
Plan de Contingencias del proyecto
Del contratista que contemple todos sus frentes de trabajo,

validada por la supervisin. Dicho plan aplica para sus
subcontratistas.
Plan de Calidad del proyecto

Plan de Manejo de Residuos

Entrega y difusin formal de Instrumento de Gestin Ambiental del proyecto y los

compromisos ambientales
Se debe asegurar que se conozcan todos los lineamientos

indicados.
Responsable HSE del contratista
Lnea de mando del proyecto y subcontratistas.
Programa de vigilancia Mdica

Mdico ocupacional
Programacin de monitoreos ocupacionales
Del contratista principal
Responsable HSE del contratista y/o mdico

ocupacional.
Elaboracin de lnea base de salud ocupacional
Del contratista principal y sub contratistas
Mdico ocupacional
Procedimientos de evaluaciones mdicas y protocolo EMO
Mdico ocupacional
Cumplimiento de programas de salud de acuerdo a la vigilacia mdica
Mdico ocupacionaL
Registros relativos a enfermedades ocupacionales
Mdico ocupacionaL
Programa para mujeres gestantes
Mdico ocupacionaL
X
X
Salud en el Trabajo
Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo del proyecto
Instrucciones
Responsable
Participantes mnimos
Conformacin del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo
Deber ser paritario y bipartito; cumpliendo con lo indicado en las

Lnea de mando del proyecto
normas vigentes.
Miembros del Comit de Seguridad y Salud en el

Trabajo
Capacitacin especficas de los miembros del Comit
De acuerdo a la norma

Trabajo
Reuniones Mensuales del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo
Se debe realizar el seguimiento a los acuerdos y tener las actas

de reunin.

Trabajo
Capacitacin Terico - Prctico

Capacitaciones en salud ocupacional
Instrucciones
Mnimo 1 h. Taller didctico para asegurar que los primeros
auxilios sean aplicables
Responsable
Dirigido a
Supervisor HSE del contratista y/o mdico ocupacional Todo el personal propio y subcontratista
Capacitaciones en salud ocupacional

Supervisor HSE del contratista y/o mdico ocupacional Todo el personal propio y subcontratista
Primeros Auxilios (RCP y uso de camilla)

Anlisis Seguro en el Trabajo-AST (T-F-11)
Considerar el correcto llenado del formato y las definiciones de

cada punto.
Reporte de investigacin de incidentes/accidentes
Debe incluir la metodologa del ACB.
Lucha contra incendio y uso de extintores

Manipulacin y Almacenamiento de Materiales Peligrosos

Gestin de Residuos

Conciencia Ambiental
Cuidado y preservacin de la flora y fauna.
Simulacros
Periodicidad
Responsable
Dirigido a
Simulacro de sismo
De acuerdo al Plan de Contingencia
Simulacro de accidente, rescate de heridos
Simulacro de derrame de materiales peligrosos
Simulacro de incendio
Actividades peridicas de comunicacin
Instrucciones
Responsable
Dirigido a
Panel informativo en HSE en sitios de trabajo y/o oficinas-almacenes.
Frecuencia: Trimestral.
Elaboracin y publicacin del Mapa de Riesgo
De las Subestaciones, oficinas y/o almacenes en el proyecto.
Campaa HSE
Instrucciones
Responsable
Dirigido a
Campaa de Seguridad y Salud en el Trabajo con el objetivo de disminuir la

accidentabilidad en proyectos
Frecuencia: Trimestral.
Supervisor/Auxiliar de SSTMA de la empresa

contratista
Colaboradores de la empresa contratista y

subcontratistas
Reconocimiento por mejor desempeo en Seguridad y Salud en el Trabajo
Frecuencia: Mensual.
Orden y Limpieza
Frecuencia: Semanal por frente de trabajo.
Todos los frentes de trabajo.
Servicios Higinicos
Oficinas y Campamentos
Reporte de Actos y Condiciones Sub Estndares
Inspeccin de herramientas (manuales y de poder) y equipos (Bombas, grupos

electrgenos, compresores, winches, freno, malacate, rebobinador, etc.)
Inspeccin de almacenamiento y manipulacin de MAPTEL
Inspeccin de almacenamiento y disposicin de Residuos Slidos
Inspeccin de Equipos de Proteccin Personal
Frentes de trabajo seleccionados.
Trabajos en altura
Excavacin
Trabajos en Caliente
Trabajos en Espacio Confinado
Uso de Explosivos
Proteccin de equipo anticaida
Inspeccin de Escaleras y/o Andamios
Programa de Inspecciones por frente de trabajo
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Inspeccin de Escaleras y/o Andamios
Unidades mviles menores (camionetas, camin de transporte, etc.)
Unidades mviles mayores (excavadora, etc.)
Extintores
Equipo de respuesta de Primeros auxilios (Botiqun de PA, camillas, frulas, etc.)
Mantenimiento preventivo
Mantenimiento preventivo de equipos (Bombas, grupos electrgenos, compresores,
winches, freno, malacate, rebobinador, etc.) y maquinarias (retroexcavadora, gras,
volquetes, camionetas)
Periodicidad
Responsable
Dirigido a
Frecuencia: Cada vez que ingresa
Todos los equipos.
Mantenimiento preventivo de vehculos
Frecuencia: Mensual
Todos los equipos.
Mantenimiento preventivo de extintores
Frecuencia anual, segn fecha de vencimiento
Todos los equipos.
Monitoreo
Periodicidad
Evaluacin de agentes fsicos y ergonmicos
1 vez durante la duracin del contrato en el proyecto
Auditoras
Detalles
Realizada por el Supervisor de SSTMA/Representante, junto al
comit y/o los auditores internos
Auditora interna en HQSE a su gestin del proyecto

Auditora de segunda parte hacia sus subcontratistas (por subcontratista)
Realizada por la supervisin SSTMA
Responsable
Responsable
Dirigido a
Muestra representativa de colaboradores
altamente expuestos a riesgos disergonmicos y/o
psicosociales.
Dirigido a
El Representante de la Direccin
Empresa contratista y subcontratistas
Supervisor SSTMA
Empresa contratista y subcontratistas
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ACTIVIDADES GENERAL
Responsable HSE Contratista:
FEB
Observaciones
S1
S2
S3
S4
MAR
Observaciones
S1
X
X
X
S2
S3
S4
ABR
Observaciones
S1
S2
S3
S4
MAY
Observaciones
S1
S2
S3
S4
Observaciones
S1
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FORMATO
NOMINA DE PERSONAL ASIGNADO A ACTIVIDADES ELECTRICAS
Elaboracin:
Revisin: Supervisor HSE-PDI
Empresa
MES
Apellidos y Nombres
DNI
Cargo
Profesin/Especialidad
Fecha de Examen
Mdico Ocupacional
Fecha de Induccin de
Seguridad y Salud en el
Trabajo
Fecha de Inicio de
Labores
Numero de
Horas
Capacitdas
Nombres y Apellidos
DNI
Cargo
Profesin/Especialidad
Fecha de Examen
Mdico Ocupacional
Fecha de Induccin de
Seguridad y Salud en el
Trabajo
Fecha de Inicio de
Labores
Numero de
Horas
Capacitdas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
ESTADSTICA MENSUAL DE ACCIDE
Instrucciones:
Completar mensualmente las celdas en blanco. Las grficas se actualizarn automticamente.
En caso no se cuente con data exacta sobre horas trabajadas se utilizar un factor pre-definido, que asume que cada colaborador trabaj todo el mes. E
caso se tenga el dato exacto de horas trabajadas en el mes, por empresa, reemplazar los valores de la columna U.
Detallar fecha y ocurrencia en las listas de accidentes. Leer las instrucciones de cada celda.
Listar las subcontratistas en el mismo orden todos los meses.
Proyecto:
Mes:
Ao:
Sede(s) o Tramo(s):
Err:509
CONTRATISTA (S)
Accidentes personales segn gravedad
Contratista (s)
N de trabajadores directos
Leve
Grave (G)
Total (G+F)
N de accidentes
personales
0
0
0
0
0
0
Fatal (F)
Total (G+F)
N de accidentes
personales
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fatal (F)
1
2
3
Lista de accidentes con daos personales a

colaboradores directos
N de accidentes con
dao material
Lista de accidentes con

dao material
N de accidentes con dao

ambiental

dao ambiental
Lista de accidentes con daos personales a

colaboradores de las subcontratistas
N de accidentes con
dao material

dao material

ambiental

dao ambiental
SUBCONTRATISTA (S)
Accidentes personales segn gravedad
Lista completa de empresa(s)
sub-contratista(s)
N de trabajadores
subcontratados
Leve
Grave (G)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Tipo de accidentes
Consolidado Mensual
N de colaboradores
Contratista (s)
Subcontratista (s)
Total
0
0
0
Leve (L)
Grave (G)
Fatal (F)
Total (G+F)
Total de accidentes
personales
Total de accidentes con

dao material

ambiental
Total de accidentes con

dao ambiental
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Accidentes con daos a terceros
Accidentes con dao personal

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Leve (L)
Grave (G)
Fatal (F)
0
0
0
Contratista
(s)
0
0
0(s)
Subcontratista
0
Total
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Leve (L)
Grave (G)
Fatal (F)
0
0
0
Contratista
(s)
Horas hombre trabajadas

Total de horas hombre trabajadas
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
0
Contratista
(s)
Total de das perdidos
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
ndice de frecuencia -norma peruana

Indice de Frecuencia
8.0
6.0
4.0
2.0
0
Subcontratista (s)
0
Total
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
8.0
6.0
4.0
2.0
0
Subcontratista (s)
0
Total
0
0
Total
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
2.0
0
Total
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
N de colaboradores
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
0
Contratista (s)
0
Subcontratista (s)
0
Total
N de colaboradores
0
S/. 0.00 (s)
Subcontratista
Indice de Accidentabilidad
4.0
0
Subcontratista (s)
0
Total
0
S/.Total
0.00
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
ndice accidentabilidad - norma peruana
ndice de severidad - norma colombiana

1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
S/. 0.00 (s)
Contratista
N de colaboradores
6.0
0
Contratista (s)
0
Subcontratista
(s)
Monto gastado o perdido por accidentes
8.0
0.0
0
Contratista
(s)
Costo de los accidentes
10.0
Indice de Severidad
10.0
0
Contratista (s)
12.0
N de colaboradores
12.0
0.0
0
Total
ndice de severidad - norma peruana
ndice de accid. (frec.) -norma colombiana

Indice de Accidentabilidad
N de colaboradores
0
0
Subcontratista
(s)
Indice de Severidad
10.0
0
Contratista (s)
0
0
Contratista
(s)
N de colaboradores
12.0
0.0
0
0
0(s)
Subcontratista
Das perdidos
N de colaboradores
0
0
Subcontratista
(s)
Accidentes con dao material

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
N de colaboradores
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
0
Contratista (s)
0
Subcontratista (s)
0
Total
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
TICA MENSUAL DE ACCIDENTES

Indice de frecuencia (IF): Nmero de accidentes fatales e incapacitantes por cada millon de horas-hombre trabajadas. Se calcular con la frmula siguiente:
IF= N accidentes x 1 000 000
sume que cada colaborador trabaj todo el mes. En

a columna U.
Horas Hombre Trabajadas

Indice de severidad (IS): Nmero de das perdidos o su equivalente por cada milln de horas-hombre trabajadas. Se calcular con la frmula siguiente:
IS= N das perdidos x 1 000 000
Horas Hombre Trabajadas
Indice de accidentabilidad (IA) : Cantidad de accidentes incapacitantes y fatales por la cantidad de das perdidos entre 1000. Se calcular con la frmula siguiente :
IA = IF x IS
1000
Accidentes a terceros segn gravedad

Leve
Grave (G)
Fatal (F)
Total (G+F)
N de accidentes a
terceros
0
0
0
0
0
0
Total (G+F)
N de accidentes a
terceros
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lista de accidentes con daos personales a Das perdidos totales en

terceros
el mes
Horas hombre
trabajadas
Monto gastado o
perdido por accidentes
ndices norma peruana

Indice de
Frecuencia
#DIV/0!
Accidentes a terceros segn gravedad

Leve
Grave (G)
Fatal (F)
Indice de
Severidad
#DIV/0!
ndices norma colombiana
Indice de
Accidentabilidad
#DIV/0!
ndices norma peruana
Tipo de accidentes
Lista de accidentes con daos personales a Das perdidos totales en

terceros
el mes
Leve (L)
Grave (G)
Fatal (F)
Total (G+F)
Total de accidentes a
terceros
Total de das perdidos
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Horas hombre
trabajadas
Monto gastado o
Total de horas hombre

Monto gastado o
trabajadas
0
0
0
S/. 0.00
S/. 0.00
S/. 0.00
Indice de
Accidentabilidad
#DIV/0!
Indice de Severidad
#DIV/0!
ndices norma colombiana
Indice de
Frecuencia
Indice de
Severidad
Indice de
Accidentabilidad
Indice de
Accidentabilidad
Indice de Severidad
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
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#DIV/0!
#DIV/0!
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#DIV/0!
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#DIV/0!
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#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
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#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Norma peruana
Norma colombiana
Indice de
Frecuencia
Indice de
Severidad
Indice de
Accidentabilidad
Indice de
Accidentabilidad
Indice de Severidad
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
material
Accidentes con dao ambiental

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
Total
entes
dores
0
S/.Total
0.00
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
ma peruana
0
Total
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
Contratista
(s)
0
Subcontratista
(s)
0
Total
REGISTRO DE RESIDUOS SLIDOS Y LQUIDOS

Proyecto:
Contratista:
Sede(s) o Tramo (s):
Ao:
Instrucciones:
Completar mensualmente las celdas en celeste claro. Las grficas se actualizarn automticamente.
En caso existan otros residuos industriales peligrosos y no peligrosos, indicar los "tipos" en el encabezado.
Registrar los residuos en el mes que sean enviados a disposicin final o sean donados.
Adjuntar las constancias de disposicin final o donacin de residuos y en el caso de los peligrosos, tambin los manifiestos.
PESO DE RESIDUOS GENERADOS (Kg.)

RESIDUOS MUNICIPALES
RESIDUOS INDUSTRIALES
NO PELIGROSOS (a ser gestionados con EC-RS, EPS-RS, municipio o como donacin)
RESIDUOS COMUNES O DOMSTICOS
Otros residuos industriales no peligrosos

(indicar tipo)
Maderas (carretes, paletas,

etc.)
Metales
(pernos, alambres, cables,
perfiles, ferretera, etc.)
Otro: Papel
Otro: xx
Otro: xxx
Otro: xxxx
Aceite dielctrico residual
Bateras en desuso
Cilindros vacos de aceite en

desuso
Envases y aerosoles,
impregnados con pintura,
solventes, aceite
Tipos de residuos industriales p
Llantas usadas
Residuos inorganicos
(plstico, vidrio, papel, cartn,
tetrapack)
Tipos de residuos industriales no peligrosos
Equipos, accesorios
(aisladores, bujes, etc.)
1
2
3
4
5
Residuos Orgnicos (restos

de comida, maleza)
SEMANA
MES
(recolector municipal)
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
DESTINO
DESTINO
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
TOTAL ANUAL
0.00
0.00
0.00
Total residuos domsticos
Total residuos industriales no peligrosos
ENERO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
FEBRERO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
MARZO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Kg. residuos domsticos / mes

R. orgnicos
R. inorgnicos
Total
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.00.0
ENERO
0.00.0
FEBRERO
0.00.0
MARZO
0.00.0
ABRIL
0.00.0
MAYO
0.00.0
JUNIO
0.00.0
JULIO
0.00.0
AGOSTO
0.00.0
SEPTIEMBRE
0.00.0
OCTUBRE
0.00.0
NOVIEMBRE
0.00.0
DICIEMBRE
Kg. residuos industriales NO PELIGROSOS / mes

Otro: xxxx
Otro: xxx
Otro: xx
Otro: Papel
Metales
Maderas
Llantas usadas
Equipos y accesorios
Total
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.00.0
ENERO
0.00.0
FEBRERO
0.00.0
MARZO
0.00.0
ABRIL
0.00.0
MAYO
0.00.0
JUNIO
0.00.0
JULIO
0.00.0
AGOSTO
0.00.0
SEPTIEMBRE
0.00.0
OCTUBRE
0.00.0
NOVIEMBRE
0.00.0
DICIEMBRE
0.3
0.2
0.1
0.0
0.00.0
ENERO
0.00.0
FEBRERO
0.00.0
MARZO
0.00.0
ABRIL
0.00.0
MAYO
0.00.0
JUNIO
0.00.0
JULIO
0.00.0
AGOSTO
0.00.0
SEPTIEMBRE
0.00.0
OCTUBRE
0.00.0
NOVIEMBRE
Kg. residuos industriales NO PELIGROSOS / ao
E quipos, accesorios (aisladores, bujes, etc.) Llantas usadas Maderas (carretes, paletas, etc.) Metales
(pernos, alambres, cables, perfiles, ferretera, etc.) Otro: Papel Otro: xx Otro: xxx Otro: xxxx
E quipos, accesorios (aisladores, bujes, etc.) Llantas usadas Maderas (carretes, paletas, etc.) Metales
(pernos, alambres, cables, perfiles, ferretera, etc.) Otro: Papel Otro: xx Otro: xxx
0.00.0
DICIEMBRE
Kg. residuos industriales PELIGROSOS / mes
Otro: xxx
Envases vacios impregnados con pintura y otros
Lodos de sistemas de tratamiento de agua
Lquidos de baos qumicos
Trapos y Paos impregnados con hidrocarburos, solventes.
Tierra fuller impregnado con aceite
Filtros de aceite
Envases y aerosoles, impregnados con pintura, solventes, aceite
Cilindros vacos de aceite en desuso
Bateras en desuso
Aceite dielctrico residual
Total
Silicagel en desuso
Residuos de construccin (Agregados)
Medicinas vencidas
Fluorescentes, focos
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.00.0
ENERO
0.00.0
FEBRERO
0.00.0
MARZO
0.00.0
ABRIL
0.00.0
MAYO
0.00.0
JUNIO
0.00.0
JULIO
Kg. residuos industriales PELIGROSOS / ao
Aceite dielctrico residual Bateras en desuso C ilindros vacos de aceite en desuso E nvases y aerosoles, impregnados con
pintura, solventes, aceite Filtros de aceite Fluorescentes, focos Medicinas vencidas Residuos de construccin (Agregados)
S ilicagel en desuso Tierra fuller impregnado con aceite Trapos y Paos impregnados con hidrocarburos, solventes. Lquidos
de baos qumicos Lodos de sistemas de tratamiento de agua E nvases vacios impregnados con pintura y otros Otro: xxx
de baos qumicos Lodos de sistemas de tratamiento de agua E nvases vacios impregnados con pintura y otros
0.00.0
AGOSTO
0.00.0
SEPTIEMBRE
0.00.0
OCTUBRE
0.00.0
NOVIEMBRE
0.00.0
DICIEMBRE
de baos qumicos Lodos de sistemas de tratamiento de agua E nvases vacios impregnados con pintura y otros Otro: xxx
de baos qumicos Lodos de sistemas de tratamiento de agua E nvases vacios impregnados con pintura y otros
Kg. residuos generados / mes

Residuos industriales peligrosos
Residuos industriales NO peligrosos
Residuos comunes o domsticos
Total de residuos generados
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.00.0
ENERO
0.00.0
FEBRERO
0.00.0
MARZO
0.00.0
ABRIL
0.00.0
MAYO
0.00.0
JUNIO
0.00.0
JULIO
Kg. residuos / ao
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.00.0
AGOSTO
0.00.0
SEPTIEMBRE
0.00.0
OCTUBRE
0.00.0
NOVIEMBRE
0.00.0
DICIEMBRE
Kg. residuos / ao
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.0
Residuos comunes o domsticos
0.0
Residuos industriales no peligrosos
0.0
DOS
omticamente.
s" en el encabezado.
s.
os peligrosos, tambin los manifiestos.
ESIDUOS INDUSTRIALES
PELIGROSOS (a ser gestionados con EPS-RS)
DESTINO
Otro: xxx
Envases vacios impregnados

con pintura y otros
Lodos de sistemas de
tratamiento de agua
Trapos y Paos impregnados

con hidrocarburos, solventes.
Tierra fuller impregnado con

aceite
Silicagel en desuso
Residuos de construccin
(Agregados)
Medicinas vencidas
Filtros de aceite
Lquidos de baos qumicos
Otros residuos industriales peligrosos (indicar

tipo)
Tipos de residuos industriales peligrosos
ENERO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
FEBRERO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
MARZO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
ABRIL
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
MAYO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
JUNIO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
JULIO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
AGOSTO
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SEPTIEMBRE
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
OCTUBRE
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
NOVIEMBRE
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
DICIEMBRE
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Total residuos industriales peligrosos
Total general
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tipos de residuos
Residuos comunes o
domsticos
Residuos industriales no
peligrosos
Totales anuales
0.00
0.00
0.00
Kg. residuos domsticos / ao

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.00.0
DICIEMBRE
0.00.0
DICIEMBRE
0.0
Residuos inorganicos
(plstico, vidrio, papel, cartn, tetrapack)
Residuos Orgnicos (restos de comida, maleza)
0.0
s, etc.) Metales
o: xxxx
s, etc.) Metales
0.00.0
DICIEMBRE
vencidas
0.00.0
DICIEMBRE
0.00.0
DICIEMBRE
os
REGISTRO DE HALLAZGOS Y CORREC

Proyecto:
Contratista:
Ao:
ID
__ de de _N 1
__ de de _N 2
__ de de _N 3
Hallazgo u
oportunidad de mejora
Instrucciones:
- Tanto la contratista como la supervisin deben completar esta tabla, consignando las incidencias, desviaciones, sugerencias y dems hall
hallazgos se reportarn mensualmente, hasta que estn cerrados al 100%.
- Quien identifique un hallazgo debe intentar resolverlo de inmediato e in situ. En caso no fuera posible y se requiere recursos adicionales d
empresa responsable, de modo que se acuerde la accin a tomar y el plazo.
- Durante las reuniones semanales de la obra, la empresa responsable de la correccin deber presentar las evidencias del cierre de las co
- Los hallazgos repetitivos, muy graves y/o de gran potencial, deben ser comunicados de inmediato y ameritan la realizacin de un anlisis
en coordinacin con la supervisin HSE, y la implementacin de un programa de mejora en coordinacin con HSQE - PDI.
Registro / Evidencia del hallazgo
Orgen
Proyecto
Ubicacin
(detallada)
Da
Mes
Ao
__ de de _N 4
__ de de _N 5
__ de de _N 6
__ de de _N 7
__ de de _N 8
__ de de _N 9
__ de de _N 10
__ de de _N 11
__ de de _N 12
__ de de _N 13
__ de de _N 14
__ de de _N 15
__ de de _N 16
__ de de _N 17
__ de de _N 18
__ de de _N 19
__ de de _N 20
__ de de _N 21
__ de de _N 22
ALLAZGOS Y CORRECIONES
CRITERIOS DE EVALUACIN
SEVERIDAD DE LA PROBA
CRITERIOS DE EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE LOS HALLAZGOS
ncias, desviaciones, sugerencias y dems hallazgos identificados durante el trabajo. Los
ra posible y se requiere recursos adicionales debe comunicarlo de inmediato a la
er presentar las evidencias del cierre de las correcciones que tenga pendientes.
ediato y ameritan la realizacin de un anlisis de causas bsicas con el software ACB
coordinacin con HSQE - PDI.
Hora
Nombre del reportante
Empresa del
reportante
Severidad real o
potencial
Alta: Genera o puede generar prdida de vida, incapacidad permanente, dao irreversible a la salud, parada total del proceso por algn tiempo, incumplimiento de un
requisito legal, dao irreversible al ambiente y/o quejas que trascienden a la prensa nacional o internacional.
Alta: El dao ocurrir raras veces
Seria: Genera o puede generar una lesin con prdida de tiempo, incapacidad temporal, dao reversible a la salud, interrupcin total del proceso, dao reversible al
ambiente y/o quejas individuales que no trascienden a la prensa nacional o internacional pero s podran figurar en la prensa local.
Media: En dao ocurrir en algunas ocasiones
Leve: Genera o puede generar una lesin sin prdida de tiempo, malestar a la salud, interrupcin parcial del proceso, impacto ambiental no significativo y reversible de
manera inmediata, circunscrito al rea de trabajo.
Baja: El dao ocurrir siempre o casi siempre
Probabilidad de
recurrencia
Correccin / Accin inmediata
Contratista/sub contratista
Estatus a la fecha
Descripcion del Registro / Evidencia de cierre
FORMACIN Y ADIESTRAMIE
1.
DATOS DEL PROYECTO
Proyecto:
Contratista:
Ao:
Responsable HSE
1. Capacitacin en temas de seguridad y salud ocupacional
Nombre del curso
Da
Mes
SUB TOTAL
2. Charlas de 5 minutos
Nombre del curso
Da
Mes
SUB TOTAL
TOTAL DE CAPACITACION
3. Capacitaciones en temas ambientales
Nombre del curso
Da
Mes
TOTAL DE CAPACITAC
ADIESTRAMIENTO AL PERSONAL
0
0
0
0
Ao
Empresa
N Asistentes
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.00
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
SUB TOTAL
Ao
Empresa
N Asistentes
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SUB TOTAL
CAPACITACIONES DE SST Y SO
Ao
Empresa
N Asistentes
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
L DE CAPACITACIONES MA
Duracin
(horas)
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Duracin
(horas)
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Duracin
(horas)
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
DATOS DEL PROYECTO

Empresa concesionaria:
Proyecto:
Administrador del contrato:
Contratista:
Responsable en Salud Ocupacional
Supervisor o Coordinador HSE:
Fecha de Actualizacin:
APELLIDOS Y NOMBRES
0
Proyectos de Infraestructura del Per SAC
0
DOCUMENTO DE IDENTIDAD/ CARNET DE

EXTRANJERA
TIPO DE EXAMEN
SALUD EN EL TRABAJO
FECHA EXAMEN
CARGO
EDAD
SEXO
APTITUD
LABORAL
AJO
RESTRICCION 1
RESTRICCION 2
RESTRICCION 3
TIPO DE SEGUIMIENTO: control/programa
OBSERVACIONES
Oral
Escrito
Premio
Enero
Febrero
[Logo Contratista]
Proyecto: 0
LT o SE: 0
ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS (AAS)

N
Cdigo AAS
AAS Tpicos Actividad Elctrica
IMPACTOS AMBIENTALES SI
(IAS)
Cdigo IAS
OS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS
(IAS)
Descripcin IAS
Programa del IGA
Tipo Programa
Resolucin de Aprobacin IGA:

Fecha de Aprobacin IGA:
Actividad Generadora
Actividad comprometida
Objetivo Ambiental
Fecha inicio:
Fecha trmino:
Meta Ambiental
Costo Total Estimado
Total Cumplimiento
CHECK LIST COMPROMISOS
Fecha revisin:
Fecha validacin:
Posibles Evidencias o Documentos de

respaldo del cumplimiento
l Cumplimiento
CHECK LIST COMPROMISOS AMBIENTALES
Sup
Responsable HSE
Mes 1
Frecuencia de Verificacin
Ejec
Pro
Ejec
Pro
Ejec
Pro
Ejec
Pro
Ejec
Pro
S1
Pro
Comentarios
S2
S3
Ejec
Pro
Ejec
Pro
Ejec
Pro
Ejec
Pro
Ejec
Supervisor HSE:
Responsable HSE contratista:
CUADR
Mes 1
Mes 2
S4
S1
S2
S3
Mes 3
S4
S1
S2
S3
Mes 4
S4
S1
S2
S3
Mes 5
S4
S1
S2
S3
Mes 6
S4
S1
S2
Etapa del proyecto:
CUADRO DE VERIFICACIN EJECUCIN DE ACTIVIDADES

Mes 6
S3
Mes 7
S4
S1
S2
S3
Mes 8
S4
S1
S2
S3
Mes 9
S4
S1
S2
S3
Mes 10
S4
S1
S2
S3
Mes 10
S4
S1
Mes 10
S2
S3
Mes 11
S4
S1
S2
S3
Mes 12
S4
S1
S2
S3
S4
META
ANUAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
% CUMPLIMIENTO
ACTIVIDAD
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Observaciones
Inicial
[Foto representativa con fechador]
Lugar:
Torre 0XX
Distrito:
Lugar:
Distrito:
Tramo:
Tramo I
Provincia:
SE XXXXXX
Tramo:
Provincia:
Tramo I
Lugar:
Torre 0XX
Distrito:
Lugar:
Distrito:
Tramo:
Tramo I
Provincia:
Torre 0XX
Tramo:
Provincia:
Tramo I
Lugar:
Distrito:
Torre 0XX
Tramo:
Provincia:
Tramo I
RESTAURACIN AMBIENTAL
Acciones de Restauracin (limpieza y/o revegetacin)
Descripcin acciones:
L
Final
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Indicadores en materia de Seguridad, Salud y Medio Am
Nota: Colocar los datos correspondientes en las celdas indicadas, la frmula sale automatica
vinculada con la pestaa 6. Capacitacin
1. Indice de capacitacin en temas de SST (IC)
IC
H .H Capacitadas
100%
H .H Trabajadas
2. Compromiso de lnea de mando (CLM)
CLM
# activ _ ejecutadas
100%
# activ _ programadas
3. Cumplimiento de programa de actividades en SSTMA (CPA
CPA
# activ _ ejecutadas
100%
# activ _ programada s
4. Cumplimiento de compromisos ambientales (CA)
CA
# compr _ cumplidos
100 %
# Total _ compromiso s
5. Sensibilizacin ambiental (SA)
SA
# cursos _ ambientales
100%
# Total _ cursos _ capac
6. Capacitacin en SSOMA (CSSOMA)
CSSOMA
HH _ Capacitada s
100%
HH Trabajadas
CSSOMA
HH _ Capacitada s
100%
HH Trabajadas
e Seguridad, Salud y Medio Ambiente
indicadas, la frmula sale automaticamente, est

a 6. Capacitacin
Total de HH capacitadas
0.00
Total de HH trabajadas
0.00
IC=
# de actividades ejecutas
# de actividades programadas
CLM=
# de actividades ejecutas
# de actividades programadas
CPA=
# Compromisos cumplidos
# Total de compromisos
CA=
# Cursos ambientales
0.00
# Total de cursos de
capacitacin
0.00
SA=
Total de horas de capacitacin

en SST, SO y MA
Total de horas trabajadas
CSSOMA=

PE GHSQE IMSE Contratista

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Pgina 1 de 122

Plan HSE del proyecto

Del contratista, validada por la supervisin. Dicho plan aplica

Supervisor HSE del contratista

Todo el personal propio y subcontratista

Plan de Contingencias del proyecto

Del contratista que contemple todos sus frentes de trabajo,

Supervisor HSE del contratista

Todo el personal propio y subcontratista

Plan de Calidad del proyecto

Del contratista, validada por la supervisin. Dicho plan aplica

Supervisor HSE del contratista

Todo el personal propio y subcontratista

Plan de Manejo de Residuos

Del contratista, validada por la supervisin. Dicho plan aplica

Supervisor HSE del contratista

Todo el personal propio y subcontratista

Entrega y difusin formal de Instrumento de Gestin Ambiental del proyecto y los

Se debe asegurar que se conozcan todos los lineamientos

Responsable HSE del contratista

Lnea de mando del proyecto y subcontratistas.

Programa de vigilancia Mdica

Del contratista, validada por la supervisin. Dicho plan aplica

Todo el personal propio y subcontratista

Programacin de monitoreos ocupacionales

Del contratista principal

Responsable HSE del contratista y/o mdico

Todo el personal propio y subcontratista

Elaboracin de lnea base de salud ocupacional

Del contratista principal y sub contratistas

Todo el personal propio y subcontratista

Procedimientos de evaluaciones mdicas y protocolo EMO

Del contratista principal

Todo el personal propio y subcontratista

Cumplimiento de programas de salud de acuerdo a la vigilacia mdica

Del contratista principal

Todo el personal propio y subcontratista

Registros relativos a enfermedades ocupacionales

Del contratista principal

Todo el personal propio y subcontratista

Programa para mujeres gestantes

Del contratista principal

Todo el personal propio y subcontratista

Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo del proyecto

Conformacin del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo

Deber ser paritario y bipartito; cumpliendo con lo indicado en las

Miembros del Comit de Seguridad y Salud en el

Capacitacin especficas de los miembros del Comit

Lnea de mando del proyecto

Miembros del Comit de Seguridad y Salud en el

Reuniones Mensuales del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se debe realizar el seguimiento a los acuerdos y tener las actas

Lnea de mando del proyecto

Miembros del Comit de Seguridad y Salud en el

Capacitacin Terico - Prctico

Capacitaciones en salud ocupacional

Mnimo 1 h. Taller didctico para asegurar que los primeros

Primeros Auxilios (RCP y uso de camilla)

Mnimo 1 h. Taller didctico para asegurar que los primeros

Supervisor HSE del contratista

Todo el personal propio y subcontratista

Anlisis Seguro en el Trabajo-AST (T-F-11)

Considerar el correcto llenado del formato y las definiciones de

Supervisor HSE del contratista