Técnicasdeimagen

PROCESO PROCESO
DE
SOPORTE
DE SOPORTE
TCNICAS DE IMAGEN
TCNICAS DE IMAGEN: proceso

de soporte. --- [Sevilla] :
Consejera de Salud, [2004]
75 p. ; 24 cm
TCNICAS DE IMAGEN
Edita: Consejera de Salud
Depsito Legal: SE-2546-04
Maquetacin: Artefacto
Impresin: Escandn Impresores
Presentacin
Con la conguracin del Mapa de Procesos Asistenciales Integrados del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca, y con el objetivo comn de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos
sea de estmulo para todos los profesionales implicados.
La Gestin por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria, para ordenar los diferentes ujos de
trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los
resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y
profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos
hasta lograr un grado de homogeneidad razonable.
Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organizacin basado en la fuerte implicacin de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de
la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario.
Cuando nos referimos a la gestin por procesos en Andaluca estamos aludiendo a
un abordaje integral de cada uno de ellos - incluidos en el Mapa que se ha denido - y ello
conlleva el reanlisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia
hasta que sta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinacin
entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales.
Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que
ha realizado la organizacin sanitaria pblica de Andaluca, y en especial los profesionales
que prestan la asistencia, por analizar cmo se estn haciendo las cosas y, sobre todo,
cmo deberan hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Pblico de nuestra Comunidad Autnoma.
Por todo ello, queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al numeroso
grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andaluca, que iremos desarrollando e implantando de forma
progresiva, y que ser, sin duda, el referente para instaurar una mejor prctica asistencial y
avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias.
Antonio Torres Olivera
Director General de Organizacin de Procesos y Formacin
EQUIPO
DE
TRABAJO
Carlos Gonzlez Hermoso (Coordinador);

Ignacio Alonso Usabiaga; Francisco Daz
Mier; Flor Gmez lvarez; Luis Felipe Moreno Arrastio; Mara del Prado Plazo Corrales;
Mara del Carmen Puentes Zarzuela; Rafael
Rodrguez Romero, Pablo Valds Sols; Blanca Vargas Serrano; Gloria Ysern Rodrguez.
ndice
1. INTRODUCCIN .........................................................................................
11
2. DEFINICIN GLOBAL ...................................................................................
13
3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS .....................................................................
15
Destinatarios y expectativas ...................................................................................

Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad ..............................................
15
19
4. COMPONENTES .........................................................................................
23
Descripcin general...............................................................................................
Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad..............................................
Recursos. Caractersticas de calidad ......................................................................
Unidades de soporte .............................................................................................
23
27
34
36
5. REPRESENTACIN GRFICA ........................................................................
37
Arquitectura de procesos nivel 1: Tcnicas de imagen .............................................

Arquitectura de procesos nivel 3: Tcnicas de imagen .............................................
38
39
6. INDICADORES .............................................................................................
41
Anexos
Anexo 1: Procedimientos normalizados de trabajo ...................................................
47
Anexo 2: Criterios de calidad en radiodiagnstico ....................................................
54
Anexo 3: Modelo normalizado de peticin de pruebas (circular 5/del 2000 SAS)........
57
Anexo 4: Normativa sobre radioproteccin ..............................................................
58
Anexo 5: El consentimiento informado ....................................................................
61
Anexo 6: El informe del estudio de imagen ..............................................................
64
Anexo 7: La historia clnica digital. Diraya ................................................................
67
Bibliografa ......................................................................................................
73
INTRODUCCIN
Dentro del Plan de Calidad de la Consejera de Salud, la Direccin General de Organizacin de Procesos y Formacin puso en marcha, a nales del ao 2000, un sistema de
Gestin por Procesos Asistenciales Integrados. Como continuacin de este proyecto, y en
el marco del tercer Mapa de Procesos, se incluye el Proceso Tcnicas de Imagen.
En los ltimos aos los avances de la tecnologa han originado una mayor complejidad en la gestin de las tcnicas de imagen. Este proceso pretende aportar unas normas
generales de actuacin que sirvan de gua a los profesionales y centros de trabajo para
conseguir estudios de imagen de calidad, mediante la promocin de una poltica de control y mejora continua de la calidad.
El proceso pretende, desde un enfoque multidisciplinar, que en cualquier punto del
Sistema Sanitario en el que se realice un estudio diagnstico de imagen se sigan unos
procedimientos normalizados de trabajo que disminuyan la variabilidad existente en la
actualidad.
Otro objetivo ha sido apostar por las tecnologas de la informacin y los sistemas digitales. A pesar de que se trata de sistemas complejos y caros, sus ventajas compensan
con creces la dicultad que supone su implantacin. El acceso inmediato y desde cualquier punto del Sistema Sanitario a la imagen e informes de un paciente, la integracin
en la futura historia clnica digital y la menor radiacin global que se administra hacen
INTRODUCCIN
11
que el paso de un sistema convencional a otro digital sea una meta deseable en cualquier
servicio de imagen. Sin embargo, no se debe olvidar el peso que tienen los sistemas
convencionales en los centros de Atencin Primaria, y se ha pretendido que la dinmica
de trabajo y el control de calidad propuesta tambin se pueda aplicar en estos centros.
La legislacin actual referida al diagnstico por la imagen est bien denida y, en
muchos aspectos, es estricta. Temas como la radioproteccin, los programas de garanta de calidad, el consentimiento informado o la privacidad del paciente tienen que
adaptarse de forma inexible a estas normativas. Por ello, se ha revisado la legislacin
vigente que afecta a cada punto del proceso. Lgicamente, la evolucin de la normativa
podra hacer obsoleto algn punto, por lo que este aspecto estar sometido a revisin
continua.
Por ltimo, destacar que, debido al gran impacto que est teniendo la Radiologa
Vascular e Intervencionista y su cada vez mayor interdependencia con otras tcnicas de
tratamiento en muchos procesos asistenciales, merece una consideracin especial y le
hacen merecedora de un posible proceso diferenciado e independiente de ste.
12
TCNICAS
DE
IMAGEN
DEFINICIN GLOBAL
Denicin funcional: Conjunto de procedimientos orientados a aportar informacin

(diagnstica, de seguimiento o de cribado) a los procesos asistenciales, mediante
tcnicas de imagen (*), de forma que se garantice en cualquier nivel del Sistema
Sanitario Pblico la seleccin de la tcnica apropiada, su realizacin e interpretacin
en el tiempo adecuado y la seguridad del paciente.
Lmite de entrada:
-
Solicitud por el responsable de la asistencia del paciente de la valoracin y/o

realizacin de tcnica de imagen.
Exploraciones realizadas en los programas de deteccin precoz de base poblacional (p. ej.: mamografas en el Programa de Deteccin Precoz de Cncer
de Mama).
(*) Dentro de esta denominacin se incluyen todos aquellos procedimientos de diagnstico y teraputicos que utilizan la
imagen anatmica y funcional como elemento fundamental para su realizacin. La imagen puede obtenerse por medio de
radiaciones ionizantes, no ionizantes y otras fuentes de energa. La Radiologa y la Medicina Nuclear constituyen un campo
muy amplio y estn abiertas al desarrollo de nuevos procedimientos que sirvan para el estudio de las imgenes anatmicas y funcionales del cuerpo humano, sean stas obtenidas con nuevas fuentes de energa, con sistemas geomtricos de
exploracin o mediante el desarrollo de nuevos sistemas de procesamiento, almacenamiento y transmisin de las mismas.
(Adaptado de la SERAM) (1).
DEFINICIN GLOBAL
13
Lmite nal: Comunicacin de los resultados al responsable de la asistencia del

paciente y registro en la historia clnica.
Lmites marginales:
-
14
Procedimientos teraputicos guiados por tcnicas de imagen.

Tcnicas de imagen solicitadas y realizadas dentro de un servicio clnico (por
ejemplo: Ginecologa o Cardiologa) y que no han sido remitidas a un Servicio
de Radiologa o Medicina Nuclear.
Tcnicas endoscpicas.
TCNICAS
DE
IMAGEN
DESTINATARIOS Y
OBJETIVOS
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Que se realice la prueba lo antes posible y en coordinacin con el mdico que la
solicita.
Que el mdico que solicita la prueba me explique en qu consiste, por qu se me
hace y qu riesgos tiene.
Que se simpliquen y agilicen los trmites para gestionar la cita.
Que me hagan todas las pruebas solicitadas el mismo da, con horarios exibles y
sin espera.
Que la prueba se realice lo ms cerca posible de mi residencia.
Que me informen antes, durante y despus de la realizacin de la prueba.
D E S T I N ATA R I O S
OBJETIVOS
15
Que la prueba se realice en condiciones de intimidad y con un trato respetuoso y

personalizado.
Que las salas de espera y exploracin sean cmodas y estn limpias.
Que pueda estar acompaado durante la realizacin de la prueba.
Que el personal que me atiende est identicado.
Que me atiendan profesionales con experiencia.
Que slo me hagan las pruebas necesarias y con las menores molestias posibles.
Que se asegure la condencialidad de los datos.
Que los aparatos sean tcnicamente adecuados.
FAMILIARES
Que las salas de espera sean cmodas.
Que pueda acompaar al paciente cuando se realice la prueba.
FACULTATIVOS QUE SOLICITAN LA PRUEBA

Realizacin e informe de la prueba en un tiempo adecuado al proceso asistencial.
Que los trmites para solicitar una prueba sean sencillos.
Saber en qu momento se tendrn los resultados para continuar con el proceso
asistencial.
Que los informes sean de calidad e incluyan una conclusin diagnstica.
Adecuar la cartera de servicios de tcnicas de imagen a las necesidades de cada
nivel asistencial.
Acceso gil a los especialistas de imagen, tanto para consulta de casos complejos
como para la formacin del propio mdico.
Desarrollo de redes informticas que hagan posible la transmisin en lnea.
Coordinacin con los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear (protocolos de
indicaciones, guas de prctica, etc.).
FACULTATIVOS ESPECIALISTAS EN RADIOLOGA Y MEDICINA NUCLEAR

Adecuada dotacin de tecnologas ajustada a las caractersticas del centro sanitario (estndares de dotacin tecnolgica).
Equipamiento actualizado, con mantenimiento ptimo, y que cumplan todas las
normas de calidad y seguridad vigentes.
16
TCNICAS
DE
IMAGEN
Que se cumplan las medidas de radioproteccin para el paciente y profesional expuestos.

Que las pruebas que se realicen estn indicadas.
Participacin en la elaboracin de protocolos y guas clnicas de los procesos asistenciales que incluyan tcnicas de imagen.
Participar de forma activa en el proceso de imagen, con capacidad para tomar
decisiones en cuanto al tipo de prueba que hay que realizar, cundo o cmo.
Que las peticiones de pruebas sean claras y legibles, con informacin clnica relevante.
Disponibilidad de la informacin clnica necesaria para la programacin, realizacin
e informe de las exploraciones.
Acceso rpido a la historia clnica (historia clnica electrnica -DIRAYA-, gestor documental).
Comunicacin uida con el mdico que solicita el estudio.
Acceso a material de consulta (libros, revistas, Internet).
Que las condiciones de trabajo (ambientales, sonoridad, comodidad del puesto de
trabajo, despachos...) sean ptimas.
Que el personal tcnico tenga capacitacin profesional y domine la tcnica de
imagen en la que est trabajando, asegurando el cumplimiento de las medidas de
radioproteccin.
Que la elaboracin del informe se facilite con las herramientas adecuadas (programas
de reconocimiento de voz, asistentes para elaboracin de informes...).
TCNICOS ESPECIALISTAS Y PROFESIONALES DE ENFERMERA

Que las peticiones de estudios estn bien cumplimentadas y sean legibles (identicacin del paciente, prueba solicitada...).
Que se advierta si el paciente precisa un manejo especco.
Que los pacientes estn bien valorados antes de realizar las peticiones de pruebas
de imagen, para que slo se realicen las pruebas necesarias.
Que las peticiones se adecen a la situacin clnica del paciente (pacientes con
movilidad limitada, no colaboradores, nios, etc.).
Limitar los estudios porttiles a lo imprescindible.
Que pueda consultar fcilmente al especialista en tcnicas de imagen.
Que existan guas de procedimientos normalizados de trabajo.
Que el personal de Enfermera de las unidades de diagnstico por imagen sea resolutivo en las situaciones crticas.
OBJETIVOS
17
Que el paciente acuda al Servicio bien preparado para la realizacin de la prueba.

Que los celadores colaboren con la movilizacin del enfermo.
Que no existan errores de identicacin de pacientes.
Que las instalaciones cumplan las medidas de radioproteccin y sigan un mantenimiento adecuado.
Que exista material complementario que facilite la realizacin del estudio.
Que las salas sean confortables, tanto para la realizacin del estudio como para el
paciente.
Que exista un Programa de Formacin Continuada.
Que se asegure un funcionamiento correcto del almacn y exista siempre disponibilidad de los artculos necesarios para realizar el estudio.
OTROS PROFESIONALES (ADMINISTRATIVOS, CELADORES)

Que las condiciones de acceso y espera sean sucientes y apropiadas a las caractersticas de los pacientes que reciba, con reas diversicadas segn las necesidades de las mismas (reas de pacientes autnomos, reas de pacientes con
dicultades de movilizacin: carros, camillas...).
Que se conozcan con antelacin las caractersticas de los pacientes con necesidades especiales para la previsin de los elementos de acogida necesarios.
Que se minimicen los errores de citacin.
UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO

Solicitudes normalizadas, legibles y bien identicadas que incluyan telfonos de
contacto con el paciente, nombres y telfonos de los profesionales del rea de
gestin del centro donde se han generado y del profesional solicitante.
Agendas sucientes y adaptadas a las caractersticas demogrcas y de comunicacin del rea de referencia.
Tecnologas de soporte que auxilien en la gestin de citas.
18
TCNICAS
DE
IMAGEN
Objetivos. Flujos de salida.

Caractersticas de calidad
DESTINATARIO: PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA: ACCESO A LA ASISTENCIA
CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Facilitar el acceso a los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear, eliminando
barreras arquitectnicas, y facilitando el transporte sanitario si fuera preciso.
Proveer de salas de espera confortables y seguras.
Programa de citas exible, con horario amplio.
Garantizar la informacin necesaria desde el primer momento, mediante la instauracin de puntos de informacin estratgicamente situados, junto con un sistema
de sealizacin exhaustivo.
Ajustar la realizacin de la prueba al horario previsto.
FLUJOS DE SALIDA: INFORMACIN SOBRE LAS CARACTERSTICAS DE LA

EXPLORACIN
Informacin detallada de la exploracin, los riesgos y la preparacin previa as
como de las normas de radioproteccin que se han de seguir.
Cumplir un protocolo de consentimiento informado en las pruebas que lo precisen.
FLUJOS DE SALIDA: REALIZACIN DE LA PRUEBA

Garantizar la intimidad durante la realizacin de la prueba.
Asegurar la calidad del procedimiento, tanto en equipamiento como en la capacitacin de los profesionales, cumpliendo la legislacin vigente.
Identicacin clara de los profesionales que realizan la prueba.
Control radiolgico y dosimtrico. Manual de proteccin radiolgica.
OBJETIVOS
19
FLUJOS DE SALIDA: EMISIN DE LOS RESULTADOS

Asegurar que el resultado de las pruebas llegan al responsable de la asistencia del
paciente en tiempo adecuado y de forma segura.
DESTINATARIO: FAMILIARES
FLUJOS DE SALIDA: APOYO AL ACOMPAANTE
Facilitar el acceso a un acompaante cuando sea necesario, garantizando las
medidas de radioproteccin.
DESTINATARIO: FACULTATIVO QUE SOLICITA EL ESTUDIO

FLUJOS DE SALIDA: ACTIVIDAD GESTORA Y ASISTENCIAL
Disponer de la cartera de servicios actualizada.
Facilitar la gestin de las citas de las pruebas de imagen (acceso a los sistemas
de informacin, gestor de peticiones,...).
La informacin aportada por la prueba estar disponible en el tiempo adecuado
para la continuidad asistencial.
Recibir informes adecuados al planteamiento clnico, estructurados y que tengan
una conclusin nal, a ser posible con juicio diagnstico.
FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIN Y COORDINACIN ENTRE PROFESIONALES
Disponer de criterios denidos y consensuados (protocolos, guas...), basados en
la mejor evidencia cientca disponible.
Revisar peridicamente los criterios disponibles, con evaluacin de sus resultados.
Realizar sesiones clnico-radiolgicas y de correlacin radio-patolgica.
20
TCNICAS
DE
IMAGEN
DESTINATARIO: FACULTATIVO ESPECIALISTA

FLUJOS DE SALIDA: ACTIVIDAD GESTORA Y ASISTENCIAL
Disponer de un Plan de Calidad: En conformidad con el Real Decreto 1976/99,
debern existir unos criterios de calidad (los puntos fundamentales se recogen
en el Anexo 2). Los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear organizarn su
actividad siguiendo el formato de Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT),
cuya estructura y contenido se reere en el Anexo 1. El Plan de Calidad incluir
PNT de:
-
Solicitud de la prueba y gestin de citas.

Realizacin de la prueba.
Informe y archivo del estudio
Aprovisionamiento de material.
Formacin Continuada.
Existencia de un Programa de Radioproteccin del personal expuesto.

Adecuar la dotacin tecnolgica a la cartera de servicios.
Disponer de un plan de renovacin de equipamiento e incorporacin de nuevas
tecnologas.
Disponer de criterios denidos y consensuados entre clnicos y radilogos (protocolos, guas...), basados en la mejor evidencia cientca disponible.
Disponer de criterios denidos (algoritmos diagnsticos) basados en la mejor
evidencia cientca para la toma de decisiones (ejemplo: realizacin de pruebas
consecutivas como una TC abdominal ante un hallazgo ecogrco, una RM de
crneo ante un hallazgo de TC, etc.).
DESTINATARIO: TCNICOS ESPECIALISTAS, ENFERMERAS Y AUXILIARES
FLUJOS DE SALIDA: ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Disponer de un Plan de Calidad: En conformidad con el Real Decreto 1976/99,
debern existir unos criterios de calidad (los puntos fundamentales se recogen
en el Anexo 2). Los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear organizarn su
actividad siguiendo el formato de Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT),
cuya estructura y contenido se reere en el Anexo 1. El Plan de Calidad incluir
PNT de:
OBJETIVOS
21
Solicitud de la prueba y gestin de citas.

Realizacin de la prueba.
Informe y archivo del estudio.
Aprovisionamiento de material.
Formacin continuada.
Existencia de un Programa de Radioproteccin del personal expuesto.

Preparacin para la actuacin ante situaciones de emergencia.
Disponer de un plan de valoracin de pacientes, ujo de pacientes y admisin en
el servicio de tcnicas de imagen.
Disponer de un Plan de Cuidados de Enfermera.
Registro de las incidencias en la historia clnica del paciente.
DESTINATARIO: UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO

FLUJOS DE SALIDA: ACTIVIDAD GESTORA
Disponer de un sistema de registro de solicitudes que permita conocer en todo
momento la situacin administrativa de cada una de las peticiones.
Disponer de agendas estables para todas las exploraciones de la cartera de servicios.
Disponer de un telfono de contacto para que los pacientes puedan hacer consultas referentes a su cita.
Desarrollo e incorporacin de sistemas que permitan la gestin integrada de citas.
22
TCNICAS
DE
IMAGEN
COMPONENTES
Descripcin general
QU
1. SOLICITUD DE LA PRUEBA
Informacin con relacin a la prueba
QUIN
Responsable de la asistencia del paciente
CUNDO
DNDE
AP/AE
CMO
Modelo normalizado
COMPONENTES
23
24
QU
2. GESTIN DE CITAS
QUIN
Unidad de Atencin al Usuario de AP/AE
CUNDO
DNDE
AP y AE
CMO
Manual de procedimientos
QU
3. RECEPCIN DEL PACIENTE

Identicacin del paciente
QUIN
Administrativo/Auxiliar
CUNDO
DNDE
Servicio de Radiologa/Medicina Nuclear
CMO
QU
4. PREPARACIN INMEDIATA A LA PRUEBA

Informacin sobre la prueba
Otorgamiento del consentimiento informado
Cuidados de Enfermera
QUIN
TER/Enfermera
CUNDO
DNDE
CMO
TCNICAS
DE
IMAGEN
QU
5. REALIZACIN DEL ESTUDIO DE IMAGEN

Colocacin y sujecin del paciente
Valoracin del paciente
Registro del estudio
Cuidados posteriores
Supervisin de la prueba
QUIN
TER/Auxiliar/Personal Facultativo
CUNDO
DNDE
Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear
CMO
Manual de procedimientos/Guas clnicas
QU
6. DISTRIBUCIN DE ESTUDIOS PARA INFORME
QUIN
TER/Administrativo/Celador
CUNDO
DNDE
CMO
QU
7. INFORME DEL ESTUDIO DE IMAGEN
QUIN
Radilogo y Mdicos Nucleares
CUNDO
DNDE
CMO
Manual de procedimientos/Protocolos clnicos
COMPONENTES
25
26
QU
8. EMISIN DE INFORMES Y DISTRIBUCIN DE RESULTADOS
QUIN
Radilogo y Mdicos Nucleares/Administrativo/Enlace
CUNDO
DNDE
CMO
TCNICAS
DE
IMAGEN
Profesionales. Actividades.
Facultativo solicitante de la prueba: Mdico de Familia, Especialista CPE,
SCCU-H, Hospitalizacin
Actividades
1
Solicitud de la
prueba.
Informacin
con relacin
a la prueba
1.1. Valoracin adecuada del paciente antes de solicitar una
prueba de imagen, para evitar repeticiones y pruebas
innecesarias, justicando adecuadamente su realizacin,
ajustndose a protocolos previamente establecidos.
1.2. El impreso de solicitud de la prueba debe ser simple, fcil
de cumplimentar, nico y consensuado al menos para el
rea hospitalaria (Anexo 3: Circular 5/2000 SAS).
1.3. Las peticiones debern estar bien cumplimentadas, claras
y legibles, con informacin clnica relevante, diagnstico de
presuncin y correcta identicacin del paciente y de la
prueba solicitada.
1.4. En las solicitudes se incluir, como informacin complementaria, aquellas caractersticas de los pacientes que
condicionen una atencin especial (nios, pacientes con
poca movilidad, no colaboradores).
1.5. Se dispondr de la cartera de servicios de las tcnicas
de imagen para cada nivel asistencial. Se incluir en ella
la informacin fundamental que debe conocer el clnico
referente a las caractersticas y limitaciones de la prueba,
preparacin del paciente, etc.
1.6. Existirn normas de adecuacin de las peticiones, tanto
en criterios clnicos como en tiempos de respuesta, con
programas de evaluacin y mejora.
1.7. Se informar al paciente respecto a la prueba de imagen
que se va a realizar, as como de la posible preparacin
previa que requiera y de la necesidad de otorgar consentimiento informado.
1.8. Cuando se disponga de la tecnologa e infraestructura informtica necesaria (historia clnica compartida, sistemas
integrados de gestin de citas DIRAYA, RIS, HIS...), se
comunicar al paciente la fecha de la cita en el momento
que el facultativo solicite la prueba, facilitando alternativas
a las mismas, as como las normas de preparacin necesarias y el documento de consentimiento informado.
COMPONENTES
27
Unidad de Atencin al Usuario de AP/AE

Actividades
2
Gestin de citas
2.1.
El rea de gestin de citas estar dispuesta en zonas accesibles, bien sealizada y sin barreras arquitectnicas.
2.2.
Su equipamiento facilitar la atencin personalizada y el

trato ser amable y correcto.
2.3.
Se tender a posibilitar la solicitud telefnica o informtica, incorporando informacin sobre los tiempos de espera y horarios que permitan una eleccin con criterio.
2.4.
Se dispondr de un sistema de prioridades que contribuya

a adecuar el tiempo de respuesta.
2.5.
Registro informatizado de los datos sin errores.
2.6.
Se comprobar la peticin de solicitud de la prueba rechazando aqullas que no estn cumplimentadas con los
datos necesarios.
2.7.
Citacin en acto nico para poder realizar ntegras las

exploraciones solicitadas, en el mismo da y, si procede,
en la misma sala, teniendo en cuenta el uso de posibles
contrastes que puedan enmascarar exploraciones posteriores.
2.8.
Se mantendr un histrico de exploraciones realizadas

para evitar repeticiones innecesarias.
2.9.
Se procurar evitar tiempos muertos entre las exploraciones programadas mejorando los ajustes horarios entre las
mismas.
2.10. En el documento de noticacin de cita constar la preparacin requerida para la realizacin de la/s exploracin/es.
2.11. Junto al documento de noticacin de cita se facilitar el
documento de consentimiento informado.
2.12. Los tiempos de respuesta de los estudios de imagen programados debern ser:
-
Para pacientes hospitalizados: 24 horas para Radiologa convencional y 48 horas para el resto de las pruebas.
Para pacientes de Consultas Externas y AP: no se

superarn 30 das para la realizacin de la primera
prueba de imagen.
2.13. En caso de que el paciente necesite transporte sanitario

para la realizacin de la prueba se dispondr de criterios
predenidos entre las Unidades de Atencin al Usuario de
los distintos centros para su provisin.
28
TCNICAS
DE
IMAGEN
Administrativo/Auxiliar
Actividades
3
Recepcin del
paciente
3.1.
Las reas de recepcin del Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear estarn sealizadas pertinentemente para su
pronta localizacin.
3.2.
Se dispondr de salas de espera confortables y adecuadas a las caractersticas de los pacientes.
3.3.
Las reas de riesgo estarn correctamente sealizadas,

as como las distintas secciones del servicio.
3.4.
El personal del servicio estar perfectamente identicado

y mantendr un trato amable y respetuoso.
3.5.
Se ajustar la hora de recepcin del paciente con la hora

jada en la citacin.
3.6.
Se conrmar la identidad del paciente para evitar posibles errores, as como el tipo de prueba que se le va a
realizar, procediendo al registro y asignacin de la misma
al facultativo especialista responsable de la misma.
TER/Enfermera
Actividades
4
Preparacin inmediata previa a la
prueba.
- Informacin sobre la tcnica.
- Otorgamiento
del consentimiento informado.
- Cuidados de
Enfermera.
4.1.
Se dispondr de reas especcas de informacin al paciente.
4.2.
Se informar al paciente en lenguaje claro y comprensible

sobre las caractersticas de la exploracin y sobre las dudas acerca del documento de consentimiento informado.
Se dispondr de un servicio de traduccin en caso necesario.
4.3.
Se preguntar sobre la posibilidad de embarazo en las

mujeres en edad frtil.
4.4.
Se deber descartar cualquier tipo de contraindicacin

antes de realizar la prueba.
4.5.
Se cumplir la normativa sobre radioproteccin tanto para

pacientes como para profesionales (Ver Anexo 4).
4.6.
Se explicarn las normas que hay que seguir despus de

la exploracin.
4.7.
Se aclararn al paciente todas las dudas acerca del consentimiento informado que le puedan surgir.
COMPONENTES
29
4.8.
Se comprobar la rma del consentimiento informado,

conrmando que el paciente conoce la prueba que se le
va a realizar.
4.9.
Se dispondr de reas especcas de preparacin del paciente.
4.10. Existir personal capacitado y material necesario para la

realizacin de preparaciones especiales.
4.11. Existir un control de calidad del material de soporte vital
(carro de parada).
4.12. La Enfermera ser la encargada de administrar contrastes, radiofrmacos y/o medicamentos a travs de vas
perifricas y de la vigilancia de posibles reacciones analcticas.
TER/Auxiliar/Personal Facultativo
Actividades
5
Realizacin del
estudio de imagen:
- Colocacin y
sujecin del
paciente.
- Valoracin del
paciente.
- Registro del
estudio.
- Cuidados posteriores.
- Supervisin de
la prueba.
30
5.1.
Se evitarn demoras innecesarias en la realizacin de la

prueba. En caso contrario, se informar al paciente de los
motivos y del tiempo estimado de espera.
5.2.
Existir un manual de procedimientos para cada una de

las pruebas de imagen incluidas en la cartera de servicios
que sern de obligado cumplimiento y estarn en todo
momento a disposicin del personal.
5.3.
Los manuales de procedimientos normalizados de trabajo

de cada prueba sern revisados peridicamente, incorporando las modicaciones aconsejadas por su uso.
5.4.
Se vericarn anualmente los niveles de radiacin en el

entorno de las salas de Radiodiagnstico, incluyendo los
puestos de trabajo y los lugares accesibles al pblico.
5.5.
Como mecanismo de seguridad del proceso se volver a

conrmar la identidad del paciente y el tipo de prueba que
se le va a realizar.
5.6.
Se investigar la posibilidad de embarazo en mujeres en

edad frtil.
5.7.
Se descartar cualquier tipo de contraindicacin de la

prueba antes de realizarla.
5.8.
Se comprobar que se ha rmado el consentimiento informado y que el paciente sabe qu prueba se le va a hacer.
5.9.
La preparacin inmediata a la prueba se efectuar en cabinas confortables especcamente preparadas a este n,

que preserven la intimidad del paciente, facilitando la ropa
adecuada en caso necesario.
TCNICAS
DE
IMAGEN
5.10. Se ayudar al paciente a colocarse correctamente; se dispondr de personal (celadores) para facilitar la colocacin
de pacientes con dicultad para la movilidad.
5.11. El Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear dispondr de
elementos de sujecin mecnicos. En caso de que estos
sean insucientes, se podr proponer a la familia o acompaantes del paciente que permanezcan con l durante la
prueba para ayudar a su sujecin, siempre que lo deseen
y no sean menores de 18 aos ni mujeres embarazadas.
5.12. En caso de no existir acompaantes, o que estos no quieran permanecer en la sala, ser el personal del Servicio
de Imagen quien colabore en esta tarea.
5.13. Se conrmar la tcnica que se debe realizar; se consultar con el Mdico especialista en Radiologa cuando
exista alguna duda sobre las proyecciones que se han de
realizar.
5.14. Se aplicarn los protocolos consensuados.
5.15. Se minimizar la dosis de radiacin aplicada sin menoscabo de la capacidad diagnstica de manera que se garantice la radioproteccin tanto del paciente como de los
profesionales expuestos.
5.16. Se dispondr del material de radioproteccin necesario.
5.17. En todos los estudios deber constar: identicacin del
paciente, fecha del estudio, marcadores de la posicin del
paciente y nombre de la institucin. Se recomienda incluir
identicacin del tcnico que realiza el estudio.
5.18. Se procesar el estudio y se comprobar que corresponde al paciente estudiado.
5.19. El manual de procedimientos de cada prueba denir
aquellas pruebas que deben ser supervisadas por el especialista para su nalizacin y las que puedan ser nalizadas por el tcnico especialista.
5.20. Se registrar la tcnica empleada, el nmero de disparos
y las proyecciones realizadas. Tambin se registrar la
tasa de rechazo o de repeticin de imgenes.
5.21. Debe existir un registro dosimtrico del paciente (tarjeta
dosimtrica). La informacin dosimtrica se registrar en
la historia clnica del paciente.
5.22. Se informar al paciente y sus acompaantes de los cuidados posteriores que puedan ser necesarios, as como
de los posibles riesgos para ellos. Se dispondr de folletos informativos.
COMPONENTES
31
TER/Administrativos
Actividades
6
Identicacin,
clasicacin y
entrega del
estudio para su
informe
6.1.
Se obtendr las imgenes de la prueba en soporte fsico

o se enviarn al Sistema Digital de Archivo y Distribucin
de Imgenes (PACS).
6.2.
El manual de procedimientos de cada prueba incluir las

normas de distribucin de los estudios, para asegurar su
recepcin por el facultativo especialista responsable de
los mismos garantizando en todo momento la condencialidad.
Personal Facultativo
Actividades
7
Informe del estudio de imagen
32
7.1.
Se proceder a la captura de las imgenes digitalizadas

generadas en cada una de las salas de Radiologa,TC,
RM, eco, para la distribucin de la informacin por la red
local garantizando siempre la condencialidad de las mismas.
7.2.
Como norma general, las pruebas de imagen debern ser

informadas.
7.3.
En el informe se identicar claramente el Radilogo responsable del estudio.
7.4.
Los informes debern ser claramente legibles y a ser posible en soporte informtico, por duplicado y procediendo
a su registro.
7.5.
En el informe nal se comprobar que no existan fallos

taquigrcos de trascripcin o de ortografa.
7.6.
El informe radiolgico deber tener una estructura predenida y deber incluir una conclusin y/o recomendacin
nal (ver Anexo 6).
7.7.
En el informe deber quedar constancia de los acontecimientos adversos que se hayan producido durante la
realizacin de la prueba.
7.8.
Todos los informes realizados se incluirn en la historia

clnica del paciente.
7.9.
Cuando el Radilogo considere que los hallazgos sugieren

gravedad y la necesidad de una actuacin inmediata se
pondrn en marcha aquellos mecanismos previstos para
asegurar que el informe llegue lo antes posible al facultativo responsable del paciente.
TCNICAS
DE
IMAGEN
7.10. Existir un registro y archivo de pruebas e informes realizados durante el tiempo estipulado por la ley.
7.11. El tiempo de respuesta para la realizacin del informe se
adecuar al proceso asistencial correspondiente.
7.12. Se colaborar con los distintos niveles asistenciales que
soliciten apoyo al diagnstico para facilitar la actividad
asistencial.
7.13. Se podrn informar estudios realizados en otros centros,
indicando esta circunstancia. Cuando la calidad del estudio no sea adecuada, tambin se indicar en el informe.
Personal Facultativo/Administrativo
Actividades
8
Emisin de informes y distribucin
de resultados
8.1.
Se priorizar el desarrollo de herramientas informticas

(RIS, PACS) que facilite y automatice la distribucin de los
estudios y sus informes, integrndolos en la historia clnica del paciente (ver Anexo 7).
8.2.
Cada centro dispondr de un procedimiento para la distribucin de las pruebas, que dena los puntos de distribucin, las responsabilidades de los profesionales implicados (administrativos, celadores) y los tiempos mnimos
exigibles en funcin de la unidad que ha solicitado el estudio y el carcter de la prueba (urgente, paciente hospitalizado, Atencin Primaria, etc.).
8.3.
Existir un registro de salida de pruebas del Servicio de

Radiologa y Medicina Nuclear y un registro de entrada
en todas los unidades de destino, debiendo quedar constancia de las posibles incidencias acontecidas durante la
distribucin.
8.4.
Se priorizarn los estudios de correlacin radiopatolgica.
8.5.
Se denirn unos criterios de actuacin ante la solicitud

de una segunda opinin radiolgica.
COMPONENTES
33
Recursos. Caractersticas de calidad
RECURSOS
Personal
Con competencia y en nmero suciente para asegurar una prestacin de servicio eciente.
Infraestructura
1. Aparataje para obtencin de imagen:

En funcin de la cartera de servicios y del nivel asistencial (salas
de Radiologa convencional, ecgrafos, telemando, mamgrafo,
tomografa computerizada, resonancia magntica, gammacmara, PET, densitmetro).
y equipamiento
2. Equipamiento complementario:
- Negatoscopio
- Sistemas de procesamiento de informacin
- Sistemas de imagen digital (PACS)
- Reveladoras
- Bomba de inyeccin
- Carro de parada
- Milicurmetro
- Sondas de deteccin intraoperatoria
- Cmaras de ujo laminar
- Cabinas de marcaje de clulas y preparacin de radiofrmacos
- Centrfuga
- Detector de radiacin ambiental, de contaminacin personal y
de rea.
- Monitor de ECG
- Dictfono
Material
radiolgico
Placas radiogrcas
Contrastes yodados
Contrastes con gadolinio
Nota: en cursiva se incluyen los recursos especcos de Medicina Nuclear
34
TCNICAS
DE
IMAGEN
Material
fungible
Medicamentos
- Medicamentos carro de parada
- Analgsicos
- Diurticos
- Dobutamina
- Dipiridamol
- Eulina
Otro material fungible clnico
- Sondas
- Solucin de Lugol
- Material estril
- Sueros
- Material de canalizacin de vas
- Guantes
- Etc.
Fungibles no clnicos
- Material de papelera
- Folletos informativos, etc.
Recursos
informticos
Ordenadores
Impresoras
Escner
Redes locales
Programas especcos
COMPONENTES
35
Unidades de soporte
36
UNIDADES DE SOPORTE
ENTRADAS
Farmacia Hospitalaria
Contrastes; medicacin
Servicio de Informtica
Apoyo en software y hardware
Radiofsica Hospitalaria
Controles de calidad; radioproteccin
Unidad de Suministro
Material fungible, placas radiogrcas,

papelera
Servicio de Documentacin Clnica
Historias clnicas
Servicio de Atencin al Usuario
Gestin de citas; informacin
Servicio de Anestesia
Sedacin de pacientes
Unidad de Electromedicina
Asistencia tcnica; mantenimiento
Servicio de Biblioteca
Formacin continuada
Unidad de Esterilizacin
Material clnico estril
Unidad de Lavandera y Lencera
Provisin de material
Servicio de Limpieza
Provisin de servicios
TCNICAS
DE
IMAGEN
REPRESENTACIN
GRFICA
38
TCNICAS
DE
IMAGEN
S DE FARMACIA
PETICIN DE
PRUEBAS DE
IMAGEN EN AP/AE
CONTRATO
PROGRAMA
ALMACN
AP/AE
U
S
U
A
R
I
O
AL
A
T
E
N
C
I
DE
U
N
I
D
A
D
CONTROL DE
GESTIN
LIMPIEZA
REALIZACIN
DEL ESTUDIO
DE IMAGEN
PLANIFICAR
INVESTIGACIN
PROCESOS DE SOPORTE
PREPARACIN
INMEDIATA
AL ESTUDIO
PLANIFICAR
DOCENCIA
PROCESOS ESTRATGICOS
SISTEMAS DE INFORMACIN
GESTIN DE AGENDA
S DE RADIOLOGA Y
MEDICINA NUCLEAR
GESTIN
CLNICA
DOCUMENTACIN
INFORME
PLAN DE
CALIDAD
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: TCNICAS DE IMAGEN
FORMACIN
DISTRIBUCIN
DE RESULTADOS
GUAS DE
PRCTICA CLNICA
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3: TCNICAS DE IMAGEN
Solicitud de prueba de imagen
UAU de AP/AE
Gestin de citas/
Agenda S Radiologa
Administrativos
Auxiliar
Recepcin del paciente

S de Radiologa y
Medicina Nuclear
TER/Enfermera
TER/F. Especialista
TER/Administrativo/
Celador
Facultativo Especialista
Facultativo/Administrativo
Celador/Enlace
Preparacin inmediata
a la prueba
Realizacin del estudio
- Registro de datos
- Revisin
- Cumplimentacin
de la solicitud
Identificacin del paciente
- Informacin sobre la tcnica

- Otorgamiento del
consentimiento informado
- Cuidados de Enfermera
- Recepcin del paciente en la sala

- Preparacin, colocacin y sujecin
del paciente
- Realizacin y registro del estudio
- Cuidados posteriores
Identificacin y entrega
del estudio para
informe
Informe del estudio
Emisin y distribucin
del informe
R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
39
INDICADORES
INDICADORES DEL PROCESO DE IMAGEN
1. Informes
Se informarn todas las pruebas radiolgicas realizadas con las siguientes tcnicas: tomografa computerizada, ecografa, mamografa, resonancia magntica,
estudios con contraste y Medicina Nuclear.
Tipo de indicador: Basado en tasas.
Valoracin: Proceso.
Evaluacin: Basada en revisin de casos.
Frmula:
Numerador: Todas las pruebas radiolgicas realizadas con las siguientes tcnicas: tomografa computerizada, ecografa, mamografa, resonancia magntica, estudios con contraste y Medicina Nuclear y que son informadas.
Denominador: Todas las pruebas radiolgicas realizadas con las siguientes tcnicas: tomografa computerizada, ecografa, mamografa, resonancia magntica, estudios con contraste y Medicina Nuclear.
Estndar: Se necesita revisin si menos del 100% de los estudios estn informados.
INDICADORES
41
Fuentes: Historia clnica y sistemas de informacin de los servicios de Radiologa y Medicina Nuclear.
Justicacin: El informe de estas pruebas de imagen implica que, como mnimo, se ha revisado la calidad tcnica y se han valorado los hallazgos de los estudios, correlacionndolos con la clnica. La ltima fase del proceso de imagen es
aqulla en la que el especialista de imagen (Radilogo o Mdico Nuclear) informa
el estudio.
2. Informes
Porcentaje de informes que incluyan una conclusin y/o recomendacin nal.
Tipo de indicador: Basado en tasas
Valoracin: Proceso
Evaluacin: Basada en revisin de casos
Frmula:
Numerador: Todos los informes que contengan conclusin y/o recomendacin
nal
Denominador: Todos los informes
Estndar: Se necesita revisin si menos del 100% de los informes tienen conclusin y/o recomendacin nal
Fuentes: Historia clnica y sistemas de informacin de los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear
Justicacin: Cumplimiento del estndar de informe de tcnica de imagen
42
TCNICAS
DE
IMAGEN
3. Citas y planicacin
Porcentaje de recitaciones por preparacin inadecuada del paciente o problemas
de gestin de citas.
Valoracin: Proceso.
Evaluacin: Basada en estndares.
Frmula:
Numerador: Todos los pacientes citados que tienen que solicitar nueva cita por
falta de preparacin o problema en la gestin de citas.
Denominador: Todos los pacientes citados.
Estndar: Se necesita revisin si ms del 5% de los pacientes tienen que ser
recitados por mala preparacin, informacin o problemas en la gestin de citas.
Fuentes: Historia clnica y sistemas de informacin de los servicios de Radiologa y Medicina Nuclear y Atencin al Usuario.
Justicacin: Es importante desarrollar mecanismos de educacin a mdicos
que solicitan las pruebas y a pacientes para que stos se preparen adecuadamente para la realizacin de la prueba. Este indicador no incluye los casos en los
que la prueba no se realiza porque el paciente no acude.
4. Tasa de rechazo o repeticin de imgenes

Porcentaje de radiografas no aptas para la evaluacin por tcnica inadecuada.
Valoracin: Proceso.
Frmula:
Numerador: Todas las radiografas no aptas para la evaluacin.
Denominador: Todas las radiografas realizadas.
Estndar: Se necesita revisin si la tasa de repeticin es del 10% para Radiologa convencional y 3% para Radiologa digital.
Fuentes: Sistemas de informacin de los Servicios de Radiologa y Medicina
Nuclear.
Justicacin: Optimizar la tcnica radiolgica para evitar la repeticin de estudios y dosis inadecuada de radiacin.
Referencias: Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico
(SERAM).
INDICADORES
43
5. Citas y planicacin
Los tiempos de respuesta de los estudios de imagen programados deberan ser
de:
-
Para pacientes hospitalizados: 24 horas para Radiologa convencional y 48

horas para el resto de pruebas.
Para pacientes de Consulta Externa y Atencin Primaria: no se superarn 30

das para la realizacin de la primera prueba de imagen.

Valoracin: Proceso.
Frmula:
Numerador: Todos los pacientes a los que se les ha realizado la prueba en el
periodo establecido.
Denominador: Todos los pacientes a los que se les ha realizado la prueba.
Estndar: Se necesita revisin si en menos del 90% de los casos se realiza la
prueba en el periodo establecido.
Fuentes: Historia clnica y sistemas de informacin de los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear y Atencin al Usuario.
Justicacin: Es importante adecuar la disponibilidad de las pruebas de imagen
en funcin de la situacin del paciente.
Factores subyacentes: Cuando exista un proceso especco ya establecido,
se debern modicar estos intervalos para adecuarlos a los determinados por
el proceso.
44
TCNICAS
DE
IMAGEN
6. Resultado
En todos los casos en los que los hallazgos de imagen sugieran que se trata de
un proceso neoplsico se correlacionar con los resultados anatomopatolgicos.
Tipo de indicador: Resultado.
Valoracin: Proceso.
Evaluacin: Perl estadstico.
Indicador de poblacin: Pacientes con cncer.
Frmula:
Numerador: Todos los casos de neoplasia demostrada patolgicamente y diagnosticados de forma correcta.
Denominador: Todos los casos de neoplasia demostrada patolgicamente en
los que se realiz la prueba de imagen.
Estndar: Se necesita revisin si el valor es inferior al 100%.
Fuentes: Historia clnica y sistemas de informacin de los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear.
Justicacin: La frmula slo incluye los pacientes con cncer a los que se les
ha realizado la prueba de imagen que se evala (algunos casos se pueden diagnosticar sin pruebas de imagen).
INDICADORES
45
ANEXO 1
PROCEDIMIENTOS NORMALIZADOS DE TRABAJO

La monitorizacin de la calidad es una tarea bsica pero es, a su vez, compleja y se debe
realizar a distintos niveles. La herramienta para monitorizar la calidad son los procedimientos normalizados de trabajo.
Los Servicios de Radiologa y Medicina Nuclear debern organizar su actividad y disponer de Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) para todas y cada una de las
tcnicas que se realicen en los mismos.
Los PNT son normas escritas que describen, de forma especca, las actividades que se
llevan a cabo para la realizacin de las funciones del Servicio, en especial de las tcnicas
de imagen, incluyendo su control de calidad nal. Los PNT de cada Servicio se recogern
en el manual de procedimientos del Servicio.
Cada PNT deber incluir al menos:
1. Denominacin.
2. Objetivo.
3. Alcance.
4. Responsable.
5. Desarrollo.
6. Final del procedimiento.
ANEXOS
47
Procedimientos en Radiologa: ecografa abdominal

Se incluye como ejemplo de procedimiento radiolgico la realizacin de una ecografa
abdominal, dado que la parte tcnica en este caso es ms breve que en otros procedimientos (como puede ser una resonancia magntica de hgado).
El objetivo del documento adjunto es servir como modelo de sistemtica para la elaboracin de los procedimientos en cada centro. En cada caso se puede ser tan exhaustivo
como se quiera, pero la losofa del documento debera ser que incluyera toda aquella
informacin relevante para que el procedimiento lo pueda realizar el personal del centro
sin que exista variabilidad entre los distintos profesionales.
Manual de
procedimientos
INSERTAR
LOGOTIPO
AQU
Seccin:
Captulo:
Fecha de revisin:
ndice de revisin:
Ecografa abdominal
Pgina 1 de 4
PROCEDIMIENTO: ECOGRAFA ABDOMINAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Firma
Nombre
Cargo
1. OBJETO Y ALCANCE
El siguiente procedimiento tiene como objeto establecer la sistemtica de
realizacin de una ecografa abdominal en el Hospital (nombre del centro).
INDICACIONES
Dado que la ecografa es una tcnica accesible, segura y prcticamente sin
contraindicaciones, sus indicaciones son muy amplias y, en general, se puede
realizar prcticamente ante cualquier caso de sospecha de patologa abdominal. En el caso del Hospital (nombre del centro) la ecografa abdominal est
incluida en los protocolos de manejo de:
48
TCNICAS
DE
IMAGEN
Abdomen agudo. Procedimiento: manejo por imagen del abdomen agudo.

- Clico nefrtico. Procedimiento: manejo por imagen del clico nefrtico.
- Litiasis biliar. Procedimiento: manejo por imagen de la litiasis biliar.
(Incluir en este punto todos los procedimientos del departamento en los que
se incluya la ecografa abdominal).
CONTRAINDICACIONES
No tiene
2. RESPONSABLES
-
Personal de la sala: Auxiliar

Personal que realiza la ecografa: Radilogo
3. DESARROLLO
PREPARACIN DEL PACIENTE
-
Ayunas de 6 horas (especialmente si se quiere valorar la vescula biliar).

Buena replecin vesical (ingesta previa de lquido) para valorar la vejiga.
En pacientes urgentes, no se precisa preparacin.
EQUIPO
-
Aparato de ecografa.
Sondas: mnimo sonda cvex (frecuencias de 3 a 5 Mhz).
Recomendable: sonda lineal de alta frecuencia.
TCNICA
-
Colocacin del paciente: inicialmente en decbito supino, sin ropa en

hemicuerpo superior.
Aplicar gel.
Realizacin del estudio. La Sociedad Espaola de Ultrasonografa recomienda realizar los siguientes cortes ecogrcos:
ANEXOS
49
CORTES TRANSVERSALES
-
rea pancretica-vena esplnica

Parnquima heptico-venas suprahepticas
Parnquima heptico-divisin portal
Hilio heptico-vescula biliar
Lbulo derecho heptico-rin derecho
Retroperitoneo.
CORTES SAGITALES
-
Lbulo heptico izquierdo-aorta

Lbulo heptico izquierdo-cava
Hilio heptico-porta hepatis
Lbulo heptico derecho-rin derecho
Bazo-rin izquierdo.
Si se aprecian hallazgos patolgicos, se aadirn todos los cortes oblicuos

necesarios para denirlos.
Se movilizar al paciente (decbito lateral y posiciones oblicuas) cuando se
facilite la visin de las estructuras correspondientes.
Se pedir la colaboracin del paciente (inspiraciones profundas, apneas ...).
En el paciente peditrico se recomienda comenzar el estudio por la vejiga.
Adems, los riones se deberan estudiar con el nio en decbito prono.
REGISTRO DEL ESTUDIO

Se incluirn todos los cortes descritos, as como todas aquellas imgenes
que sean necesarias para la valoracin posterior del estudio. El registro de
imgenes debe ser lo sucientemente completo como para poder valorar el
estudio slo con las imgenes almacenadas.
INFORME DEL ESTUDIO

Seguir la normativa de informes radiolgicos. Manual de procedimientos:
informe del estudio radiolgico.
CUIDADOS POSTERIORES DEL PACIENTE

No son necesarios.
COMENTARIOS
Se informar al paciente dnde se va a remitir el informe.
No se precisa consentimiento informado.
50
TCNICAS
DE
IMAGEN
4. HISTRICO DE CAMBIOS
N DE REVISIN
FECHA
RESUMEN DE CAMBIOS/COMENTARIOS
0
1
5. ANEXOS
En este apartado se puede incluir, entre otras, la documentacin relacionada
con el proceso:
-
Informacin para el paciente.

Preparacin del paciente.
6. PRINCIPALES REFERENCIAS
-
Sociedad Espaola de Ultrasonografa (SEUS). Control de Calidad

en Ultrasonidos. Documento disponible en la pgina web de la SEUS
(www.seus.org) y revisado con fecha de abril de 1998.
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau Jw. Diagnstico por Ecografa, segunda edicin. Marbn Libros, 1999.
ANEXOS
51
Ejemplo de manual de procedimientos para estudio de Medicina Nuclear
PROCEDIMIENTO:
SPECT DE PERFUSIN CEREBRAL
1.- RADIOFRMACO
99mTc-HMPAO
1.1.- VA DE ADMINISTRACIN VENOSA

ACTIVIDAD DOSIS
VOLUMEN
ZONA DE INYECCIN
Adultos: 20 mCi; Nios: Ajustar dosis, mnimo 1 mCi

<0,5 ml
Vena antecubital
1.2.- ASPECTOS GENERALES

PRECAUCIONES GENERALES
PRECAUCIONES EN NIOS, EMBARAZADAS Y LACTANTES
COMENTARIOS Y VARIANTES
2.- PREPARACIN DEL PACIENTE

El paciente debe estar en reposo, preferentemente tumbado en una camilla, en una
habitacin con iluminacin tenue. Se colocar una va intravenosa 15-30 minutos
antes de la inyeccin del radiofrmaco, para evitar el estmulo durante la administracin, que se realizar de forma convencional en la misma habitacin.
3.- TCNICA DE REALIZACIN

POSICIN DEL PACIENTE
TIEMPO DE REALIZACIN
Decbito supino, uso de cabezal

30 minutos
4.- INSTRUMENTACIN
GAMMACMARA
COLIMADOR
4.1.- ADQUISICIN
INICIO
TIPO DE RBITA
MATRIZ
N PROYECCIONES SPECT
TIEMPO/PROYECCIN
NGULO TOTAL
52
Alta resolucin. Baja energa (paralelo o fan-beam)

SPECT
45-60 minutos de la administracin del radiofrmaco
Circular, paso a paso
128x128xw
60 N GRADOS PROYECCIN (6 o 3 con doble
cabezal)
20s
360 (180 con doble cabezal)
TCNICAS
DE
IMAGEN
NGULO COMIENZO
0
Vigilancia constante de posibles movimientos
4.2.- PROCESADO DEL ESTUDIO Y OBTENCIN DE IMGENES

PROGRAMA DE PROCESAMIENTO PARA SPECT CEREBRAL
RETROPROYECCIN FILTRADA o ITERATIVA
ESCALA DE COLOR
FORMATO DE PLACA
Visualizacin de 3 cortes (transversal,
coronal, sagital)
5.- INFORMACIN A LOS PACIENTES

ASPECTOS CLAVES DE LA INFORMACIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Explicacin de todo el proceso
6.- DOSIMETRA
ACTIVIDAD MXIMA
ACTIVIDAD RECOMENDADA 20 mCi
RGANO DIANA
Hgado
DOSIS RGANO DIANA
8.6 Gy/MBq
DOSIS SISTEMA REPRODUCTOR 6.6 Gy/MBq Ovarios 2.4 Gy/MBq Testculos
CONDICIONES QUE PUEDEN VARIAR LA DOSIMETRA
COMENTARIOS Y TABLAS
7.- OBSERVACIONES
ANEXOS
53
ANEXO 2
CRITERIOS DE CALIDAD EN RADIODIAGNSTICO

R.D. 1.976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad
en Radiodiagnstico.
Este decreto establece la obligatoriedad de implantar un Programa de Garanta de Calidad en todas las unidades asistenciales de Radiodiagnstico desde su puesta en funcionamiento.
Dicho programa incluir como mnimo:
1. Aspectos de justicacin y optimizacin de las exploraciones radiolgicas.
2. Medidas de control de calidad en todo el equipamiento implicado en la obtencin y
visualizacin de la imagen.
3. Procedimientos para la evaluacin, con una periodicidad mnima anual, de las dosis
impartidas a los pacientes en las prcticas ms frecuentes, y para la evaluacin de
la calidad de la imagen. Los valores de dosis obtenidos se compararn con los de
referencia (Anexo 1 del R.D.):
Tipo de exploracin
Dosis supercie a la entrada

(DSE) (mGy)
Abdomen AP
10,0
Columna lumbar AP-PA
10,0
Columna lumbar lateral
30,0
Columna lumbosacra L
40,0
Crneo AP/PA
5,0
Crneo L
3,0
Mamografa
10,0
Pelvis AP
10,0
Trax L
1,5
Trax PA
0,3
Valores de referencia en grafa para adultos
54
TCNICAS
DE
IMAGEN
4. Tasa de rechazo de pelculas.

5. Descripcin de los recursos humanos y materiales necesarios para realizar los procedimientos.
6. Responsabilidades y obligaciones de las personas que trabajan en la Unidad Asistencial (Comprende la instalacin o conjunto de instalaciones de rayos X utilizados
con fines de diagnstico mdico y Radiologa Intervencionista, as como los recursos
humanos adscritos a la misma). Engloba el Hospital de referencia y los centros/unidades adscritos al mismo.
7. Programas de formacin, especialmente para el uso clnico de nuevas tcnicas.
8. Verificacin anual de los niveles de radiacin en el entorno de las salas de Radiodiagnstico. Incluye los puestos de trabajo y en aquellos lugares accesibles al pblico.
9. Procedimientos para el registro de incidentes o accidentes que puedan ocurrir en las
unidades asistenciales de Radiodiagnstico, los resultados de la investigacin realizada y las medidas correctoras aplicadas.
El Programa de Garanta de Calidad constar por escrito y estar siempre a disposicin
de la autoridad sanitaria competente y del Consejo de Seguridad Nuclear, a los efectos
tanto de auditora como de vigilancia.
El titular de la unidad asistencial de Radiodiagnstico estar obligado a implantar el Programa de Garanta de Calidad.
Programa de Garanta de Calidad en Medicina Nuclear (R.D. 1.841/1997)

El R.D. 1.841/1997, de 5 de diciembre, establece los criterios de calidad en Medicina
Nuclear. As mismo, exige la implantacin obligatoria en todas las Unidades asistenciales
de Medicina Nuclear, desde su puesta en funcionamiento, de un Programa de Garanta
de Calidad, que deber incluir como mnimo:
-
Los procedimientos empleados en cada una de las exploraciones o tratamientos que

se lleven a cabo.
Los procedimientos para los controles de calidad de los radiofrmacos que lgicamente deben seguir las normas ya establecidas mediante el Real Decreto 479/1993
por el que se regulan los medicamentos radiofrmacos de uso humano.
Los procedimientos para el control de calidad de los equipos empleados en la preparacin de la actividad que se administra al paciente (activmetro) y de los empleados en su deteccin (sonda, gammacmara planar, gammacmara tomogrca y
tomgrafo PET) que deben ser segn algn protocolo establecido. La dosis efectiva
por unidad de actividad en los radiofrmacos empleados que puede obtenerse de
la informacin comercial de stos. Los parmetros necesarios para la estimacin,
cuando sea preciso, de la dosis absorbida por el paciente. La determinacin exacta
de la dosis recibida por el paciente es difcil, por lo que, actualmente, slo es factible
obtenerla de forma muy aproximada mediante tablas.
ANEXOS
55
56
La relacin de recursos materiales y humanos de los que se dispone y, dentro de

stos, las responsabilidades, obligaciones y el nivel de autoridad. Tambin es preciso
comprobar el estado de los equipos despus de una reparacin que haya podido
comportar un cambio en las prestaciones de los mismos.
Por otra parte, en el Real Decreto se precisan las instrucciones que se han de seguir
en caso de una administracin errnea.
La normativa ja la informacin dosimtrica que debe registrarse en la historia clnica
tanto en pacientes como en el caso de voluntarios para la investigacin clnica.
Dentro de las obligaciones estipuladas en este Real Decreto gura la de informar al
paciente sobre las medidas de proteccin radiolgica tanto en tratamientos como en
casos de especial relevancia como el de las mujeres embarazadas o que amamantan.
Siguiendo la directiva europea, en el Real Decreto se exige la realizacin de las
pruebas de aceptacin de los nuevos equipos a n de comprobar que lo que se ha
instalado cumple con las especicaciones del contrato de compra.
Por otra parte, se exige que las Unidades de Medicina Nuclear tengan un programa
de mantenimiento del equipamiento, que tanto puede ser en forma de contrato con
alguna empresa como ser realizado por los propios servicios del centro sanitario.
Esto implica unas revisiones peridicas (de tipo preventivo) y un sistema de acciones
correctoras (reparaciones). Es de destacar que ante una avera o funcionamiento defectuoso, el especialista en Medicina Nuclear responsable de la instalacin es quien
decide si el estado del equipo permitir sacar un benecio (diagnstico able) de la
irradiacin del paciente (administracin de la actividad).
Por ltimo, se exige que la historia clnico-dosimtrica de cada paciente se archive
durante treinta aos y la historia de averas, reparaciones e informes de los equipos
se guarde durante la vida til de ste.
TCNICAS
DE
IMAGEN
ANEXO 3
MODELO NORMALIZADO DE PETICIN DE PRUEBAS

(CIRCULAR 5/2000 DEL SAS)
Todos los formularios que se utilicen para solicitar alguno de los procedimientos diagnsticos debern contener como mnimo y obligatoriamente un conjunto de datos.
Datos mnimos
I. Datos de identicacin del solicitante (profesional que realiza el estudio)
-
Facultativo solicitante
Unidad asistencial del solicitante
Destino de los resultados
Centro sanitario solicitante
II. Datos de identicacin del paciente

-
Nombre y dos apellidos

N de TASS o de aliacin a la Seguridad Social
N de historia clnica
Fecha de nacimiento
Sexo
Telfono de contacto
III. Datos de identicacin del procedimiento solicitado

-
Cdigo y descripcin del procedimiento segn la cartera vigente

Grado de prioridad (urgente, ordinario...)
Fecha y hora de solicitud
IV. Datos de orientacin diagnstica

-
Datos clnicos que justican la solicitud

Diagnstico de presuncin
Tratamiento que recibe el paciente
Informacin complementaria
ANEXOS
57
ANEXO 4
NORMATIVA SOBRE RADIOPROTECCIN

La mayor parte de la actividad de un Servicio de Radiologa se fundamenta en la utilizacin de radiaciones ionizantes, y son conocidos los efectos lesivos de dicha fuente de
energa. Por ello, en el desarrollo de cualquier Hospital se debe crear un Programa de
Radioproteccin. El objetivo fundamental es minimizar los efectos nocivos de las radiaciones, para lo cual:
-
Se utilizarn radiaciones ionizantes slo cuando el posible benecio de la informacin

que aporten supere sus efectos indeseables.
Siempre que se usen, se buscar la mnima dosis necesaria para obtener una imagen
diagnstica.
El Programa de Radioproteccin, basado en la legislacin vigente, ir dirigido tanto al
pblico como al paciente y a los trabajadores expuestos a las radiaciones ionizantes.
El Programa de Radioproteccin debe estructurarse de forma que abarque todos los

puntos necesarios para su cumplimiento, con un reparto claro de responsabilidades y
funciones de los distintos estamentos implicados. Debe ser conocido por los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes, por lo que el propio programa debe contemplar
la creacion de mecanismos que faciliten su difusion.
Para el cumplimiento de las recomendaciones de la Comisin Internacional de Proteccin
Radiolgica, y de acuerdo con lo establecido en la legislacin de la Comunidad Europea
(Directiva 84/466/Euratom) y el R.D. 783/2001 sobre proteccin radiolgica de las
personas sometidas a exmenes o tratamientos mdicos, se exige que todas las exposiciones en un acto mdico cumplan las siguientes condiciones:
-
Estar mdicamente justicadas.

Realizarse al nivel ms bajo posible.
Que se lleven a cabo bajo la responsabilidad de un mdico.
En el caso de exmenes directamente relacionados con la enfermedad de un paciente,

la justicacion de prueba puede ser responsabilidad tanto del mdico que la prescribe
como del que la realiza. En cualquier caso, es imperativo que la decisin se base en
una evaluacin correcta de las indicaciones del examen, del rendimiento que se espera
del mismo, y de la probabilidad de que los resultados afecten al diagnstico y posterior
tratamiento.
58
TCNICAS
DE
IMAGEN
Por lo general, las tcnicas y equipos adecuados deben permitir:

-
Reducir las dosis recibidas por los tejidos en la regin del cuerpo examinada al mnimo compatible con la obtencin de la informacin necesaria para este paciente
determinado.
Administrar a la regin sometida a tratamiento una dosis absorbida cuya magnitud
asegure con cierta probabilidad la respuesta deseada.
Limitar en la medida de lo posible la exposicin de otras partes del cuerpo.
Es de especial inters prevenir la irradiacin inadvertida del embrin y feto, en los casos
de exposiciones de mujeres embarazadas o del abdomen de mujeres en edad frtil,
disminuyendo en lo posible la dosis que puedan recibir cuando sea necesaria la exposicin.
La aplicacin de lmites de dosis al paciente no es posible. Se consideran cumplidos los
objetivos de la proteccin radiolgica si cada prctica mdica que implique exposicin
est adecuadamente justicada y optimizada en su aplicacin. En estas circunstancias,
la dosis que recibe el paciente ser la ms baja posible compatible con los objetivos
mdicos. Adems, se deberan seguir una serie de normas que permitan identicar a las
pacientes embarazadas dentro de la poblacin en edad frtil y, en caso de que se conrme el embarazo, disminuir la dosis sobre el feto y minimizar los posibles efectos de las
radiaciones. Para ello, se pueden crear diferentes mecanismos de actuacin:
-
Se colocarn carteles en puntos visibles en los que se recuerda a las mujeres que
deben comentar si cabe la posibilidad de que estn embarazadas.
El personal del Servicio de Radiologa debe preguntar a toda mujer en edad frtil
sobre la posibilidad de un embarazo.
Por otra parte, en caso de mujeres en las que se conrme el embarazo, la actuacin
depender del caso. Por lo general:
-
Si la situacin clnica de la paciente lo tolera, se reevaluar el caso por si existen alternativas sin radiaciones ionizantes o bien se puede posponer el estudio radiolgico
al postparto.
En pacientes embarazadas no colaboradoras o inconscientes se priorizar la necesidad de llegar al diagnstico cuando ste sea imprescindible para evitar un desenlace
fatal. Cuando el estudio con radiaciones ionizantes sea imprescindible se adoptarn
medidas que minimicen las radiaciones sobre el feto, como limitar el nmero de proyecciones o proteger la pelvis y el abdomen de la madre con delantales plomados.
El radiodiagnstico es una de las fuentes ms importantes de irradiacin en la poblacin;

en los pases desarrollados se calcula que la dosis producida por el radiodiagnstico es
del mismo orden que la de fuentes naturales. Dado que muchas de las pruebas diagnsticas de Radiologa son insustituibles, no puede eliminarse totalmente esta fuente de irra-
ANEXOS
59
diacin. Sin embargo, se pueden establecer una serie de normas o tcnicas de trabajo
que minimicen la radiacin consiguiendo el mismo efecto diagnstico.
-
No se deben realizar exploraciones con rayos X de forma rutinaria, sin justicacin

mdica, a pacientes asintomticos, o en casos donde otros mtodos diagnsticos
son ms ecientes o econmicos.
Se deben suministrar los medios precisos para evitar la repeticin de exploraciones
por prdida de resultados anteriores, tcnicas defectuosas o falta de comunicacin
entre servicios.
Las distintas personas con responsabilidades en la proteccin radiolgica del paciente

son:
-
60
Mdicos prescriptores de exploraciones radiolgicas.

Mdicos radilogos. Tienen la responsabilidad ltima en el control de todos los mtodos en la realizacin de las exploraciones. Debern intervenir en la adecuacin o no
de la exploracin solicitada, y determinar las tcnicas usadas en cada caso clnico
concreto.
Mdicos no radilogos que puedan supervisar o realizar un examen radiolgico.
Fsicos expertos en Radiofsica. En lo que atae al desarrollo y realizacin de los
programas de calidad y en la estimacin de dosis.
Tcnicos (TER) que realicen el examen radiolgico.
TCNICAS
DE
IMAGEN
ANEXO 5
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica (Ley 1.580 de noviembre 2002) regula,
en su artculo 2, el principio bsico de que toda actuacin en el mbito de la sanidad
requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. En
los artculos 8, 9 y 10 desarrolla las caractersticas del citado consentimiento:
El facultativo responsable proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, informacin de forma comprensible y adecuada a sus necesidades sobre las consecuencias relevantes que la intervencin origina con seguridad,
los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente, los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia as como las contraindicaciones.
El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por
escrito en los casos de intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y
teraputicos invasores y, en general, procedimientos que supongan riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del
paciente.
El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento.
Asimismo, el articulado recoge los lmites del consentimiento a requerimiento
del propio paciente as como las condiciones de representacin en los casos de
incapacidad fsica, psquica o legal de los mismos.
Se incluyen ejemplos de consentimiento informado.
Estudio de perfusin miocrdica con estrs farmacolgico

1. Qu es?
Es una prueba diagnstica para pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias, o con sospecha de ella.
2. Para qu sirve?
Para valorar cmo se distribuye por el corazn una sustancia radiactiva
(istopo), diferenciando zonas sanas de enfermas, tras la administracin de
un frmaco.
ANEXOS
61
3. Cmo se realiza?
Se realiza con el paciente en ayunas y tumbado, controlando en todo momento la tensin arterial y el electrocardiograma. Se inyecta en una vena un
frmaco que produce en el corazn cambios equivalentes a los conseguidos
tras el ejercicio. A continuacin se inyecta el istopo, y poco despus se detectar su captacin por el corazn con los instrumentos adecuados.
4. Qu riesgos tiene?
Pueden aparecer sntomas (angina de pecho, cefalea, mareos, nuseas) o
signos (rubor facial, hipotensin arterial), que normalmente desaparecen
pocos minutos despus de terminar la prueba. En ciertos casos de enfermedad coronaria importante pudieran presentarse trastornos del ritmo cardaco
graves, sncope y, muy ocasionalmente, infarto de miocardio o insuciencia
cardaca; el riesgo de muerte es excepcional (1 por 10.000). La radiacin del
istopo es insignicante para su organismo; no obstante, est contraindicado
en mujeres embarazadas.
Otros riesgos o complicaciones que podran aparecer, dada su situacin clnica y sus circunstancias personales son, ...................................................
En su actual estado clnico, los benecios derivados de la realizacin de esta
prueba superan los posibles riesgos. Por este motivo, su mdico le indica
la conveniencia de que le sea practicado. Si aparecieron complicaciones, el
personal mdico y de enfermera que le atiende est capacitado y dispone de
los medios para tratar de resolverlas.
5. Hay otras alternativas?
Esta exploracin proporciona datos muy tiles cuando la prueba de esfuerzo
convencional no los aporta de modo concluyente o no se puede realizar por
otras causas. Antes de rmar este formulario, no dude en pedir cualquier
aclaracin adicional que desee.
DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE
El mdico Dr................................................... me ha explicado de forma
satisfactoria qu es, cmo se realiza y para qu sirve el estudio isotpico con
estrs farmacolgico. Tambin me ha explicado los riesgos existentes, las
posibles molestias o complicaciones, y que es el procedimiento ms adecuado para mi situacin clnica actual.
62
TCNICAS
DE
IMAGEN
He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para

que el Dr........................, y el personal ayudante que precise, me realicen el
estudio isotpico con estrs farmacolgico.
Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee
Firmado ...................................................
(Nombre y dos apellidos)
REPRESENTANTE LEGAL*
El mdico Dr................................................... me ha explicado de forma
satisfactoria qu es, cmo se realiza y para qu sirve el estudio isotpico con
estrs farmacolgico. Tambin me ha explicado los riesgos existentes, las
posibles molestias o complicaciones, y que es el procedimiento ms adecuado para su situacin clnica actual.
He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para
que el Dr........................., junto con el personal ayudante que precise, realicen el estudio isotpico con estrs farmacolgico.
ANEXOS
63
ANEXO 6
EL INFORME DEL ESTUDIO DE IMAGEN

(Basado en las recomendaciones del Colegio Americano de Radilogos)
El informe de un estudio de imagen es una de las actividades principales del mdico
especialista; un informe de calidad slo se consigue cuando todas las fases del estudio
tienen una calidad adecuada y la rma que el Radilogo o el Mdico Nuclear estampan
en un informe debera asegurar que todo el estudio se ha realizado con rigor. Pero este
mismo rigor tambin debera aplicarse al propio informe, de forma que se asegure una
informacin adecuada y completa. Para ello, se recomienda seguir unas normas y, dado
que las sociedades espaolas todava no han denido una sistemtica a la hora de emitir
informes de estudios de imagen, este trabajo se ha basado en las recomendaciones del
Colegio Americano de Radilogos.
1. PARTES QUE DEBE INCLUIR
a. Datos demogrcos
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Nombre del paciente y otros identicadores (como historia clnica)

Mdico o servicio que solicita el estudio
Tipo de estudio que se informa
Fecha de realizacin del estudio
Hora del estudio si es relevante
Se recomienda la inclusin de:
1.Fecha de dictado del informe
2.Fecha de transcripcin del informe
3.Edad o fecha de nacimiento del paciente
4.Sexo del paciente
b. Datos clnicos relevantes, a ser posible con codicacin

c. Cuerpo del informe:
I. Tcnica realizada
II. Descripcin de la tcnica realizada y del material usado. Se especicar el uso
de:
1.
2.
3.
4.
Contrastes (indicando el volumen cuando sea posible) y radiofrmacos.

Medicacin.
Catteres.
Se referir cualquier tipo de reaccin a los contrastes o medicaciones.
III. Hallazgos. Descripcin precisa con terminologa anatmica, patolgica y radiolgica.
64
TCNICAS
DE
IMAGEN
IV. Limitaciones del estudio. Se indicarn, si existen, los factores que pueden
limitar el rendimiento de la prueba.
V. Aspectos clnicos. El informe debera responder a aquellas cuestiones clnicas
planteadas al solicitar el estudio.
VI. Datos comparativos. Siempre que estn disponibles, se compararn los hallazgos con los estudios previos del paciente.
d. Impresin nal (conclusin o diagnstico):
I.
II.
III.
IV.
Salvo que el informe sea breve, se deber incluir una conclusin nal.
Siempre que sea posible, se sugerir un diagnstico especco.
Si es necesario, se propondr un diagnstico diferencial.
Si se estima conveniente, se harn recomendaciones de seguimiento o de
realizacin de otras pruebas de imagen.
V. Cualquier reaccin importante del paciente deber referirse en la conclusin.
2. INTERPRETACIN OFICIAL (informe escrito nal)
a. El informe nal escrito se considera como el medio denitivo de comunicar los
resultados de una prueba diagnstica al mdico de referencia. En algunas circunstancias, se recomienda el uso de alternativas y una comunicacin directa con el
mdico.
b. El informe nal debe leerse detenidamente y comprobarse para evitar fallos taquigrcos, de transcripcin o de ortografa.
c. En el informe se identicar claramente el Radilogo responsable del estudio,
que ser (salvo excepciones) quien rme el informe, ya sea con rma manual en
el informe de papel o mediante rma electrnica en los informes realizados con
herramientas informticas y distribuidos por la red.
d. El informe se enviar con las imgenes correspondientes, y se guardar una copia
siguiendo la normativa vigente.
3. OTRAS INTERPRETACIONES
a. Se podrn informar estudios realizados en otros centros, indicando esta circunstancia. Cuando la calidad del estudio aportado no sea adecuada, tambin se
indicar en el informe. En algunas circunstancias, la calidad del estudio no ser
suciente como para hacer un informe adecuado, hecho que tambin se referir
en la nota escrita o informe.
b. Cuando un informe est rmado o validado electrnicamente no se podr modicar, pero se podrn hacer aadidos, en los que se seguirn las mismas normas
que en el informe original.
ANEXOS
65
4. COMUNICACIN
a. Se realizar comunicacin directa (personal o telefnicamente) con el mdico
responsable del paciente cuando los hallazgos radiolgicos sugieran gravedad
y necesidad de una intervencin inmediata. En caso de no poder comunicar con
el mdico responsable, se har llegar el resultado del estudio al responsable del
servicio o al jefe de la guardia.
b. Cuando el Radilogo considera que los hallazgos indican la necesidad de una
actuacin antes de lo programado se pondrn en marcha aquellos mecanismos
previstos para asegurar que el informe llegue lo antes posible al mdico o mdicos responsables del paciente.
66
TCNICAS
DE
IMAGEN
ANEXO 7
LA HISTORIA CLNICA DIGITAL. DIRAYA

La nalidad del Proyecto Diraya es integrar toda la informacin sanitaria de cada ciudadano de forma que:
1. Sea disponible y pertinente para la atencin sanitaria en el lugar y momento en que el
usuario lo precise.
2. Facilite el trabajo de los profesionales.
3. Permita una explotacin homognea y til para todos los niveles, funciones y organizaciones del Sistema Sanitario (planicacin, gestin, evaluacin e investigacin).
En denitiva, la visin de Diraya es integrar toda la informacin sanitaria de cada usuario
en una historia digital de salud nica para cada ciudadano en el mbito de Andaluca.
Componentes de Diraya
Diraya consta de un conjunto de elementos relacionados que comparten informacin. El
ncleo del proyecto est formado por:
Base de datos de usuarios (BDU). Es el eje sobre el que descansan los dems componentes.
Historia digital de salud del ciudadano (HDS), que recibe el nombre de Diraya, nombre
que se extiende tambin al proyecto global, al constituir HDS el corazn del mismo.
Mdulo de tratamiento de informacin (MTI), encargado de explotar los datos contenidos en todos los elementos de Diraya.
A partir de este ncleo nacen otros subproyectos derivados:

-
InterSas
Receta XXI
Ceis
Historia digital de salud del ciudadano: Diraya

La consecucin de una historia de salud nica implica su implantacin en todos aquellos
espacios en los que se producen contactos asistenciales entre los usuarios y los profesionales sanitarios del sistema. Por esta razn, el alcance de Diraya no se limita a sustituir la historia clnica electrnica de TASS en el mbito de la Atencin Primaria. Diraya
no slo pretende incluir al resto de los profesionales de la Atencin Primaria (pediatras,
enfermeras, trabajadores sociales), sino convertirse en la depositaria de todos los datos
ANEXOS
67
de la historia de salud de los ciudadanos, por lo que su objeto es llegar a todos los profesionales que realizan contactos asistenciales, tanto en AP, AE o Urgencias.
El desarrollo y la implantacin comienzan en Atencin Primaria. En parte para sustituir
a la aplicacin TASS, aprovechando las infraestructuras instaladas en los centros, y la
experiencia y cultura adquirida por los profesionales de este nivel; pero, adems, para
garantizar la orientacin al ciudadano de la historia. A continuacin, se complementan
las funcionalidades desarrolladas en Atencin Primaria, para extender su mbito a los
Servicios de Urgencias Hospitalarios y Consultas Externas de Atencin Especializada,
incluyendo las de Salud Mental. En una tercera fase se alcanzar la hospitalizacin.
Caractersticas de la historia de salud nica
INTEGRADA. Es la palabra clave. Signica que:

-
ORGANIZADA. Una historia es la crnica secuencial de los aspectos sanitarios de la

vida de un ciudadano. Su nacimiento en AP garantiza su orientacin al ciudadano. Es
la pelcula de esa vida, longitudinal, orientada por problemas. En la organizacin de la
informacin hay que tener en cuenta 3 consideraciones:
-
68
Es NICA por paciente

Mantiene la coherencia con BDU
ACCESIBLE desde cualquier punto de la red asistencial, lo que facilita la CONTINUIDAD asistencial
Vinculada a la TARJETA individual, que es la llave del sistema, mediante la cual el
ciudadano autoriza al profesional a consultar su historia.
Arquitectura DUAL, centralizada/descentralizada: Los datos principales y ms permanentes se centralizan, mientras que los datos ms circunstanciales se almacenan en las redes locales de los centros. De esta manera, la historia de salud es
una coleccin de pginas de informacin, unas centralizadas y otras dispersas en
distintos centros, pero con una cabecera comn que permite ubicarlas e identicarlas. Adems, las tablas auxiliares estn centralizadas y son compartidas por
todos los centros.
Hay un RESUMEN de lo ms importante y permanente (datos generales y sociales).

La informacin de los diferentes contactos o visitas se organiza segn 3 PERSPECTIVAS:
Cronolgica: en TASS el almacenamiento de la informacin se realiza exclusivamente por un criterio cronolgico.
Nosolgica: procesos y episodios. La agrupacin de visitas en episodios y/o
procesos, as como la de pacientes permite la medicin del producto sanitario
y la imputacin de costes por procesos o episodios.
Categrica: medicacin, pruebas diagnsticas, IT, cuestionarios de exploracin... Existen hojas de seguimiento de consultas que son especcas para
Procesos Asistenciales Integrados o Programas de Salud.
TCNICAS
DE
IMAGEN
Se INSERTAN EPISODIOS en Urgencias y/o Atencin Especializada. Son fotogramas que posibilitan una valoracin transversal del episodio actual, permitiendo
subjetivizar la informacin que gura en la historia nica y focalizarla en el problema actual, y realizando una anamnesis y exploracin por rganos y aparatos,
segn la cultura propia de los especialistas.
COMPARTIDA. Est orientada a facilitar la COMUNICACIN entre los profesionales,

constituyendo una herramienta que facilita la creacin de un espacio virtual de cuidados compartidos en donde diferentes profesionales participan coordinadamente
en la atencin a un ciudadano contribuyendo a la continuidad asistencial. Permite la
transmisin telemtica de analticas, derivaciones, informes...
Arquitectura
El sistema es centralizado/distribuido de forma que estn centralizados en el Centro de
Tratamiento de Informacin (CTI):
-
Los datos ms importantes de la historia de cada ciudadano: hoja de problemas, alergias y contraindicaciones, antecedentes personales, hoja de medicacin
actual, partes de incapacidad temporal, pruebas diagnsticas, interconsultas e
informes.
Las tablas auxiliares del sistema.
Los datos que pasan a la base de datos del mdulo de tratamiento de informacin.
El resto de la informacin, que se genera con las visitas de los ciudadanos, se encuentra
en los servidores de las redes locales.
Diraya en Atencin Primaria

Centros implantados. En noviembre de 2003 el sistema est instalado en 103 centros.
La planicacin actual para la extensin al resto de la red de Atencin Primaria aborda la
implantacin durante el ltimo trimestre de 2003 y primer semestre de 2004.
Diraya en Atencin Especializada

La consecucin de una historia de salud nica precisa que Diraya abarque dos espacios
funcionales de la Atencin Especializada:
-
Registro de actividades clnicas. Los profesionales sanitarios registran y consultan en

Diraya, sea cual sea el centro en el que se encuentren y el rea en la que trabajen.
Identicacin y admisin de usuarios, en ntima conexin con BDU. Se facilitan as
las tareas de ubicacin y seguimiento de pacientes, la continuidad asistencial y la
accesibilidad de las agendas.
ANEXOS
69
Diraya constar de:

- Urgencias: Admisin y control de ubicaciones. Mdulo disponible.
- Mdulo clnico de Urgencias (incluye: triaje, observacin, administracin de
tratamientos, informes...). Mdulo disponible.
- Consultas Externas: Citacin. Mdulo en desarrollo.
- Mdulo clnico de Consultas Externas. Mdulo en desarrollo.
- Pruebas diagnsticas: Citacin. Mdulo en diseo.
- Hospitalizacin: Admisin y gestin de camas.
- Mdulo clnico para hospitalizacin y Hospital de Da.
- Explotacin de informacin.
Quedan fuera del mbito de Diraya las soluciones departamentales, para las que
existen aplicaciones vlidas en el mercado. Con estos sistemas, Diraya debe dialogar para, por ejemplo, enviar lista de pacientes citados al Sistema de Informacin de Radiologa, enviar tratamientos indicados al Servicio de Farmacia, recibir
informes o imputar costes. Pero, adems, existen otros sistemas corporativos en
las reas de soporte (personal y gestin econmica) que deben interoperar con
Diraya.
Consultas Externas
La implantacin de Diraya en las Consultas Externas requiere:
1. Mdulo de estructura organizativa de centros y unidades funcionales de Atencin Especializada, que dispone de las direcciones y telfonos de los centros asistenciales y
unidades funcionales.
2. Mdulo de citacin centralizada accesible desde los centros de Atencin Primaria.
3. Valoracin transversal. Se trata de la historia hipocrtica de un episodio insertada
como un fotograma en el vdeo de la historia continua o por problemas.
4. Interconsulta continua. Registro continuo que permite una comunicacin constante
entre los profesionales durante el episodio o proceso que origina la interconsulta.
La implantacin en las Consultas Externas de Atencin Especializada y Salud Mental terminar en el primer semestre de 2005. La implantacin en las reas de hospitalizacin
comenzar a partir de esa fecha.
Urgencias
El mdulo de Urgencias de Diraya es comn para los dos niveles asistenciales y ha sido
diseado por profesionales de ambos. Incluye las funciones de admisin, triaje, consulta
y gestin de la sala de observacin. Mediante la plataforma de integracin, el mdulo de
urgencias de Diraya dialoga con el sistema de informacin propio del Hospital (HIS).
Est implantado en el Hospital Reina Sofa de Crdoba desde el 17/03/2003. Desde
el 01/07/2003 se ha retirado el papel en los circuitos del rea de Urgencias de dicho
Hospital. La implantacin en el resto de los Servicios de Urgencias hospitalarios est
planicada para nalizar en 2005.
70
TCNICAS
DE
IMAGEN
Diraya para los profesionales

Para los profesionales, en relacin con TASS, Diraya representa un nuevo concepto por
el que toda la informacin de un paciente, siempre que ste lo autorice, est disponible
en donde quiera que se encuentre.
ANEXOS
71
BIBLIOGRAFA
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Martn Comin J. Funcionamiento de un Centro de Medicina Nuclear. Circuito lgico

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Sociedad Espaola de Tcnicos en Radiodiagnstico y Medicina Nuclear (AETR):

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PROCESO PROCESO

TCNICAS DE IMAGEN: proceso

Carlos Gonzlez Hermoso (Coordinador);

2. DEFINICIN GLOBAL ...................................................................................

3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS .....................................................................

Destinatarios y expectativas ...................................................................................

5. REPRESENTACIN GRFICA ........................................................................

Arquitectura de procesos nivel 1: Tcnicas de imagen .............................................

Anexo 2: Criterios de calidad en radiodiagnstico ....................................................

Anexo 3: Modelo normalizado de peticin de pruebas (circular 5/del 2000 SAS)........

Anexo 4: Normativa sobre radioproteccin ..............................................................

Anexo 5: El consentimiento informado ....................................................................

Anexo 6: El informe del estudio de imagen ..............................................................

Anexo 7: La historia clnica digital. Diraya ................................................................

Denicin funcional: Conjunto de procedimientos orientados a aportar informacin

Solicitud por el responsable de la asistencia del paciente de la valoracin y/o

Lmite nal: Comunicacin de los resultados al responsable de la asistencia del

Procedimientos teraputicos guiados por tcnicas de imagen.

Que la prueba se realice en condiciones de intimidad y con un trato respetuoso y

FACULTATIVOS QUE SOLICITAN LA PRUEBA

FACULTATIVOS ESPECIALISTAS EN RADIOLOGA Y MEDICINA NUCLEAR

Que se cumplan las medidas de radioproteccin para el paciente y profesional expuestos.

TCNICOS ESPECIALISTAS Y PROFESIONALES DE ENFERMERA

Que el paciente acuda al Servicio bien preparado para la realizacin de la prueba.

OTROS PROFESIONALES (ADMINISTRATIVOS, CELADORES)

UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO

Objetivos. Flujos de salida.

FLUJOS DE SALIDA: INFORMACIN SOBRE LAS CARACTERSTICAS DE LA

FLUJOS DE SALIDA: REALIZACIN DE LA PRUEBA

FLUJOS DE SALIDA: EMISIN DE LOS RESULTADOS

DESTINATARIO: FACULTATIVO QUE SOLICITA EL ESTUDIO

DESTINATARIO: FACULTATIVO ESPECIALISTA

Solicitud de la prueba y gestin de citas.

Existencia de un Programa de Radioproteccin del personal expuesto.

Solicitud de la prueba y gestin de citas.

Existencia de un Programa de Radioproteccin del personal expuesto.

DESTINATARIO: UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO

Responsable de la asistencia del paciente

Unidad de Atencin al Usuario de AP/AE

3. RECEPCIN DEL PACIENTE

Servicio de Radiologa/Medicina Nuclear

4. PREPARACIN INMEDIATA A LA PRUEBA

Servicio de Radiologa/Medicina Nuclear

5. REALIZACIN DEL ESTUDIO DE IMAGEN

Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear

Manual de procedimientos/Guas clnicas

6. DISTRIBUCIN DE ESTUDIOS PARA INFORME

Servicio de Radiologa/Medicina Nuclear

7. INFORME DEL ESTUDIO DE IMAGEN

Radilogo y Mdicos Nucleares

Servicio de Radiologa/Medicina Nuclear

Manual de procedimientos/Protocolos clnicos

8. EMISIN DE INFORMES Y DISTRIBUCIN DE RESULTADOS

Radilogo y Mdicos Nucleares/Administrativo/Enlace

Servicio de Radiologa/Medicina Nuclear

Unidad de Atencin al Usuario de AP/AE

Su equipamiento facilitar la atencin personalizada y el

Se dispondr de un sistema de prioridades que contribuya

Registro informatizado de los datos sin errores.

Citacin en acto nico para poder realizar ntegras las

Se mantendr un histrico de exploraciones realizadas

Para pacientes de Consultas Externas y AP: no se

2.13. En caso de que el paciente necesite transporte sanitario