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AO 2009
sintomatologa
IV, recorriendo
que contemple
consulta como
1. DATOS SOCIO-DEMOGRFICOS
Apellido y Nombre del Evaluado:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad:
Composicin Familiar
Vncul
Nombre
Edad
o
Padre:
Madre:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Otros:
Lugar de Nacimiento:
Nivel Educativo
Ocupacin
Convive
Si Describir
Motivo de Consulta
Derivante
Antecedentes heredo - familiares de enfermedades relevantes:
Si, Cul/Cules? Tipo de enfermedad y tipo de vnculo
2. ANAMNESIS
Embarazo (preguntar por la madre de su hijo en caso de entrevistar al
SI
padre o tutor)
1*
Si Le indicaron reposo?
Durante cunto tiempo?
2*
3*
4*
1
1
1
NO
Observaciones
5*
6*
Si Cul, cules?
7*
Si Cul, cules?
8
9*
10*
11*
1
1
1
1
Si Cul, cules?
Nacimiento
12*
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
NO
Observaciones
Edad en
meses
Observaciones
cesrea, etc.)
Si Cul/cules?
Post-parto
13*
Cunto pes al nacer?
14*
Estuvo en incubadora?
SI
1
15*
Si Motivo/Diagnstico
Fue intervenido quirrgicamente?
SI
1
1
1
1
1
21
Si Describir
Desarrollo temprano
Esperable: 3 meses
23
24
Se sent
Esperable: 7 10 meses
Gate
Esperable: 7 10 meses
25
26
Camin
Esperable: 10 16 meses
Esperable: 18 24 meses
27
28
Us oraciones
Esperable: 24 36 meses
Esperable: 24 36 meses
32*
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
33*
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
34*
Puede caminar solo/a sin asistencia?
35*
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?
Antecedentes Mdicos:
36
Ha tenido enfermedades tpicas de la infancia, tales como
gripes, anginas, varicela, paperas, escarlatina, etc.?
Esperable: 30 40 meses
Esperable: 36 48 meses
Esperable: 24 36 meses
SI
NO
Observaciones
1
1
1
1
SI
NO
Observaciones
37
39
40*
38
1
1
Si Qu problema tiene?
Si Desde cundo?
Si Usa anteojos?
41*
Si Qu problema tiene?
Si Desde cundo?
Si Usa audfonos?
1
42*
Se cae o lastima frecuentemente?
43
Cuando est cansado o enfermo disminuye su actividad?
44
Si se siente enfermo o con dolor pide ayuda o asistencia?
SI
Otras Enfermedades
45*
Ha presentado o presenta algn tipo de enfermedad
gentica,
neurolgica,
fsica,
inmunolgica, 1
endocrinolgicas, psiquitricas u otras?
Si Cul/Cules? A qu edad? Duracin?
Tratamiento
1
1
NO
Observaciones
Remisin Total/parcial
Dej secuelas?
Antecedentes Heredo-familiares
Si Cul/Cules? Vnculo
Escolaridad
48*
Asisti a Jardn de Infantes / Guardera?
SI
NO Observaciones
Si Desde qu edad?
49*
Asiste a la escuela?
No Asiste Desde Cundo?
Motivo
50
51*
Privada
Doble
1
Si Motivo
52*
53*
54*
55*
Con qu frecuencia?
Lateralidad
56
Izquierd
a
Derecha
Observaciones
SI
Observaciones
NO
58
Quines lo/la cuidan habitualmente? Evaluar si hubo cambios frecuentes en las personas que lo cuidan
59*
3. AREAS ADAPTATIVAS:
3.1 NIOS (3 a 12 aos)
Autonoma
Higiene
N.1
Puede baarse solo/a?
N.2
Se lava las manos antes de comer?
N.3
Se cepilla los dientes con frecuencia?
N.4
Se peina solo, sin que se lo indiquen?
N.5
Cuando va al bao se limpia adecuadamente?
Vestimenta
N.6
Se viste y se desviste sin ayuda?
N.7
Se pone zapatos o zapatillas sin asistencia?
N.8
Elige solo/a la ropa con que se viste diariamente?
Utilizacin de recursos comunitarios
N.9
Puede hacer pequeos recorridos por el barrio sin
perderse?
N.10 Puede hacer mandados el/ella solo/a?
N.11 Viaja en colectivos, trenes o subtes?
N.12 Va a algn club o centro cultural?
N.13 Si es necesario sabe cmo llamar a la polica, la
ambulancia o los bomberos?
Seguridad
N.14* Suele quemarse con la comida, con las ollas o estufas?
N.15* Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos?
N.16* Antes de cruzar una calle, se fija si vienen autos?
N.17 Respeta semforos o seales de trnsito?
N.18* Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica?
SI
N
O
1
1
1
1
1
Observaciones
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
N.19*
Vida cotidiana
Comida
N.20* Habitualmente come las 4 comidas diarias?
N.21* Come carnes, verduras y frutas variadas?
N.22* Usa cubiertos para comer?
N.23 Usa cuchillo para cortar?
N.24* Derrama la bebida o la comida cuando come?
N.25* Puede beber de tazas y vasos sin ayuda?
N.26 Juega con la comida?
Sueo
N.27* Duerme en su propia cama toda la noche?
N.28* Logra conciliar el sueo slo?
N.29* Duerme toda la noche seguida?
No Por qu se despierta?
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Observaciones
N.30
N.31
N.32
N.33*
Duerme siesta?
Ronca o habla dormido?
Se despierta muy tarde si se lo deja dormir?
Tiene pesadillas?
1
1
1
1
Si Desde cundo?
N.34*
Si Cundo?
Si Por cunto tiempo?
Si Haba algn motivo en particular?
Ayuda en el hogar
N.35 Ordena su cuarto/sus pertenencias?
N.36 Ayuda en tareas del hogar? Por ejemplo poner la mesa,
barrer, ordenar, regar las plantas, cortar el pasto.
Habilidades sociales / interpersonales
N.37
*
N.38
*
N.39
*
N.42
*
N.43
*
N.44
*
N.45
*
N.46
*
N.47
Humor
N.48
*
N.49
1
1
N
O
1
SI
Aptitudes funcionales
Preguntar a partir de la Escolaridad Primaria
Observaciones
SI
NO
1
1
1
1
Observaciones
1
1
1
1
1
Escuela / Trabajo
SI
N.59*
N.60*
N.61*
N.62*
N.63*
Le gusta ir a la escuela?
Se lleva bien con sus compaeros?
Se lleva bien con las maestras?
Completa las tareas que se le asignan?
Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer
para el colegio?
N.64* Pide ayuda para las tareas?
N.65 Suelen retarlo para que haga la tarea?
N.66* Cuida sus tiles?
N.67 Es prolijo/a?
N.68* Si aparece una dificultad en lo que hace suele
abandonarlo en enseguida?
N
O
1
1
1
1
Observaciones
1
1
1
1
1
1
1
Ocio
Juego
N.72 A qu juega habitualmente?
N.71 Inventa personajes o situaciones cuando juega?
N.74 Puede jugar solo?
*
N.75 Invita a otros a jugar (padres, amigos)?
*
N.76 Si juega con otros respeta las reglas del juego?
*
N.77 Tiene juguetes o juegos preferidos?
Deportes
N.78 Practica algn deporte fuera del colegio?
SI
N
O
1
1
1
1
1
Si Cul?
Si Cmo se desempea?
Si Lo eligi el/ella?
N.80
Observaciones
N.81
*
N.82
3. AREAS ADAPTATIVAS:
3.2 ADOLESCENTES (13 a 18 aos)
Autonoma
Higiene
Ad.1* Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse
diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
Vestimenta
Ad.2* Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse
segn la ocasin?
Ad.3* Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe
cambiarse?
Utilizacin de recursos comunitarios
Ad.4* Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse?
Ad.5* Puede hacer mandados solo/a?
Ad.6* Viaja en colectivos, trenes o subtes?
Ad.7* Va a algn club o centro cultural?
Ad.8* Si es necesario sabe cmo llamar a la polica/
ambulancia/ bomberos?
Seguridad
Ad.9* Suele tener accidentes domsticos, tales como
quemarse, cortarse, etc.?
Ad.10 Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos?
*
Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su
Ad.11* seguridad en la va pblica?
SI
NO
Observaciones
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Si Describir
Ad.12
*
Ad.13
*
Ad.14
*
1
1
Si Describir motivo
Vida cotidiana
Comida
Ad.15* Habitualmente come las 4 comidas diarias?
SI
NO
1
1
1
Observaciones
Ad.18
Ad.19
Ad.20
Ad.21*
Duerme siesta?
Ronca o habla dormido?
Se despierta muy tarde si se lo deja dormir?
Tiene pesadillas?
1
1
1
1
Si Desde cundo?
Si Cundo?
Si Por cunto tiempo?
Si Haba algn motivo en particular?
Ayuda en el hogar
Ad.23* Ordena su cuarto?
Ad.24* Ayuda en tareas del hogar? Por ejemplo poner la mesa,
barrer, ordenar, regar las plantas, cortar el pasto
1
1
SI
Habilidades sociales / interpersonales
Ad.25* Tiene amigos de su edad?
Ad.26* Lo invitan a participar de salidas?
Ad.27* Comenta cosas de su da o intereses con otros?
Ad.28* Ofrece ayuda o asistencia a los dems?
Ad.29* Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o
rompan?
Ad.30* Le gusta participar en actividades grupales?
Ad.31 Suele pedir por favor o decir gracias?
Humor
1
Ad.32* Se enoja o se pone de malhumor con frecuencia?
Ad.33 Si est enojado/a intenta cambiar su humor? (por ejemplo
intenta hacer algo que le guste o apartarse para calmarse)
NO
1
Aptitudes funcionales
N
O
1
Ad.3
4
Ad.3
5
Ad.3
6
SI
Observaciones
1
1
1
1
1
1
Observaciones
Ad.3
7
Escuela / Trabajo
Ad.38* Le gusta ir a la escuela?
Ad.39* Se lleva bien con sus compaeros?
Ad.40* Se lleva bien con los profesores?
Ad.41* Suele llegar tarde o faltar?
Ad.42* Completa las tareas que se le asignan?
Ad.43* Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer
SI
NO
1
1
1
1
1
1
Observaciones
Ad.44*
Ad.45*
Ad.46
*
Ad.47
*
Ad.48
*
Ad.49
Ad.50
Ad.51
*
para el colegio?
Pide ayuda para las tareas?
Suelen retarlo para que haga la tarea?
Cuida sus tiles?
1
1
1
Es prolijo/a?
Si aparece una dificultad en lo que hace suele
abandonarlo enseguida?
Muestra inters por alguna materia o rea en particular?
Sabe que le gustara estudiar en el futuro?
Trabaja o ha trabajado alguna vez?
1
1
1
1
Ocio
Deportes
Ad.52 Practica algn deporte fuera del colegio?
SI
NO
Observaciones
Si Cul?
Si Cmo se desempea?
Si Lo eligi el/ella?
Si Cul?
Si Lo eligi el/ella?
1
1
SI
A 1
1*
NO
Observaciones
NO
Observaciones
Si En qu tipo de clase?
Si Por qu fue derivado all?
A 2
A 3
SI
4
5
6
A 7
A 8
1*
1
1
1
1
A 9
Si cul problema?
Si lo ha podido superar?
Clculo
10 Reconoce todos los nmeros?
11 Puede hacer clculos sencillos?
A
Ha tenido problemas en matemtica?
12
Si cul problema?
1*
1
1
Si lo ha podido superar?
Expresin escrita
Puede escribir todas las letras correctamente?
13
Da vuelta, confunde u omite letras?
SI. Cules
14
Escribe palabras diferentes a su nombre?
15
Escribe oraciones?
16
A
Puede redactar un prrafo sencillo?
17
A
Puede escribir cuentos o historias completas?
18
A
Tiene muchas faltas de ortografa?
19
1*
1
1
1
1
1
1
SI
NO
1*
Si Qu dificultad?
Si con que frecuencia o por cunto tiempo?
Observaciones
A
24
A
25
A
26
A
27
1*
1
1
SI
NO
1*
1*
1
Si Qu dificultad?
Si con que frecuencia se da?
A 31
A 32
A 33
A 34
1
1*
Si Qu dificultad?
Indicadores de Trastorno fonolgico
1*
Si qu sonidos confundo?
A
37
Si qu errores comete?
Tartamudeo
A
Nota que habla ms lento que
38
los dems?
A
Repite sonidos o slabas cuando habla? Por ejemplo
39
va.va.vamos
A
Cundo habla, da la impresin que se corta o
40
interrumpe?
1
1
1
Observaciones
A
41
N
O
1*
1*
S
I
1
1*
1*
1*
1
1*
1
*
1
1
1
1
1
1
*
1*
1
Observaciones
60
61
A
62
A
63
A
64
1
1
1
A
65
A
66
A
67
A
68
A
Parece como que le interesan ms las partes de un objeto
69
que el objeto en s?
TGD: Globales
A
Ha perdido alguna habilidad adquirida previamente? Por
70
ejemplo caminar, usar las manos, controlar los esfnteres,
habilidades sociales.
1
*
SI
NO
Observaciones
1
Es descuidado/a , olvidadizo/a en las actividades
diarias?
Hiperactividad
81
Se para de su silla cuando se pretende que
1
permanezca sentado/a?
1
82
Corre o salta excesivamente en situaciones
inapropiadas?
1
A 83
Mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su
silla?
1
A 84
Tiene dificultades para estar tranquilo/a en
momentos de ocio?
A 85
Acta como si estuviera en marcha, es decir no
1*
para o que no se queda quieto nunca?
1
A 86
Habla en exceso?
A 80
Impulsividad
87
88
A 89
A 90
A 91
1
1*
1
1
1
SI
1
1
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
1
1
1*
SI
1*
1
A 100
A 101
A 102
manera?
Obedece si se lo/a reta o se le da una orden?
Se enoja con facilidad?
Es rencoroso/a o vengativo/a?
1
1
1
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
Rumiacin
A 104
Han notado si regurgita cuando come, es decir que
despus de tragar, vuelve a poner la comida en la
boca para masticarla nuevamente?
1
1
1*
SI
1*
SI
1*
NO
Observaciones
NO
Observaciones
SI
A 116
A 117
1*
SI
1
1*
1
1
NO
Observaciones
A 122
A 123
1*
1
SI
NO
Observaciones
1*
1*
4.2 INDICADORES DE OTROS TRASTORNOS DEL EJE I (Se preguntan todos los tems para
todas las edades)
Indicadores de Trastorno debido a enfermedad
mdica
126
Preguntar slo si el joven padece alguna
enfermedad mdica
SI Manifiesta comportamientos muy distintos a los
habituales?
(Estar muy distrado/a, impaciente,
irritable, desorientado/a, estar muy triste o muy
excitado/a, desmemoriado/a, quedarse inmvil, ,
alucinaciones, delirio, problemas en el sueo, y/o
disfuncin sexual?
SI Con que frecuencia los manifiesta?Cundo y
durante cunto
tiempo?
SI Se efectuaron consultas mdicas y anlisis
clnicos?
SI Qu resultados arrojaron?
SI Esto le trae/trajo problemas en el rendimiento en la
escuela u
otras reas de la vida diaria?
SI
N
O
Observaciones
NO
Observaciones
1*
SI
1*
1*
1*
130
131
1*
1*
1
1
1
1
1
SI
1*
1*
1*
1*
136
137
1*
1*
138
139
140
141
142
143
144
1*
1
1*
1
1
1
N
O
Observaciones
145
146
1
1
1*
SI
147
1*
148
149
150
151
152
153
1*
1*
1
NO
Observaciones
SI
154
1*
1*
155
156
SI
1
1*
N
O
Observaciones
160
162
163
Observaciones
SI
161
NO
1*
Observaciones
NO
1
1
1
SI
164
1*
Observaciones
NO
165
166
167
1
1
1*
Si Se recupera rpidamente?
No a s: Tiene taquicardia y sudoracin?
No a s: Responde a los esfuerzos de los dems por
tranquilizarlo?
No a s: Puede recordar lo acaecido?
168
1
1
1
1
1*
1
169
SI
1*
NO
Observaciones
1*
1*
SI
N
O
Observaciones
173
1*
SI
174
1*
1*
NO
Observaciones
1*
1
1
1
1
1
1
SI
1*
NO
Observaciones
1
1
1
1*
1
Problemas de Relacin
Problema de relacin asociado a un trastorno mental o a una
enfermedad mdica
P.1*
SI
NO
Observaciones
Problemas paterno-filiales
P.2*
Negligencia de la infancia
P.6*
Duelo
P.10
Problema acadmico
P.11*
Problema laboral
P.12*
Problema de identidad
P.13*
Problema de aculturacin
P.15*
Problema biogrfico
P.16*
TIPOS DE RESPUESTAS
EVALUACIN DE APARTADOS
1. DATOS SOCIODEMOGRFICOS:
Registre si se hallaron datos relevantes para ser considerados durante la
evaluacin.
2.ANAMNESIS
En el siguiente cuadro se consignan los tems considerados crticos y se sugieren
alternativas para profundizar la evaluacin. En el protocolo los tems crticos estn
sealados con (*) en la columna que corresponde al nmero de tem.
Items crticos. Consideraciones
Embarazo (11)
Nacimiento (1)
Post-Parto (3)
1eros. 12 meses de vida (6)
3.AREAS ADAPTATIVAS
Vida cotidiana
Comida (7)
Sueo (8)
Ayuda en el hogar (2)
Habilidades sociales
/interpersonales (9)
Humor (2)
Aptitudes funcionales (9)
Ocio
Juego (6)
Items crticos.
otros.
Deportes (1)
Hobbies y act. de esparcimiento (5)
3. AREAS ADAPTATIVAS
3.2. ADOLESCENTES (13 A 18 aos)
Items crticos.
Consideraciones
Autonoma
Higiene (1)
Vestimenta (2)
Utilizacin de recursos
comunitarios (5)
Seguridad (6)
Vida cotidiana
Comida (2)
Sueo (6)
Ayuda en el hogar (2)
Habilidades sociales
/interpersonales (7)
Humor (2)
Aptitudes funcionales (4)
Escuela / Trabajo (14)
Ocio
Deportes (1)
Hobbies y act. de esparcimiento (5)
Las respuestas sealadas con un (1*) son consideradas como tems crticos, es
decir, que su aparicin es llamativa, independientemente del valor total del rea
evaluada, as como tambin de la edad y cultura del nio o adolescente. Pueden
llegar a ser indicadores de sintomatologa severa, por lo que su evaluacin debe
ser profundizada o ampliada.
Seale el o las reas donde se recomienda una mayor profundizacin sobre la sintomatologa
4.1 INDICADORES DE TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIEZ O
ADOLESCENCIA
tems
crticos
Indicadores de retraso mental (3)
Indicadores de Trastorno de aprendizaje (16)
Lectura (6)
Clculo (3)
Expresin escrita (7)
Observacione
s
Observacione
s
impulsos (3)
Indicadores de Trastornos de adaptacin (2)
Indicadores de Trastornos relacionado con
sustancias (9)
Indicadores de Trastorno de la alimentacin (6)
.
..
Se trata de aspectos de la vida de un sujeto que pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de
los trastornos mentales desempeando un papel en el inicio o exacerbacin de un trastorno mental.
Puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o
interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el
contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona.
Los estresantes positivos, como un logro acadmico, slo deben considerarse si constituye un problema o
conducen a l. (Ej.: Dificultades para adaptarse a una situacin nueva).
Tambin pueden aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben
tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin teraputica general.
Cuando aparecen varios, se deben tener en cuenta todos aquellos que resulten relevantes.
En general, slo se deben hacer constar aquellos que hayan estado presentes durante el ao anterior a la
evaluacin actual. Sin embargo, se pueden considerar tambin aquellos acaecidos antes del ao anterior si han
contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo teraputico.
Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
Por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbacin familiar por
separacin, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o
fsico, sobreproteccin de los padres, abandono del nio, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos;
nacimiento de un hermano.
Problemas relativos al ambiente social:
Por ejemplo, fallecimiento o prdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse
a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como el pasaje de una
etapa escolar a otra)
Problemas relativos a la enseanza:
Por ejemplo, analfabetismo, problemas acadmicos, conflictos con el profesor o los compaeros de clase,
ambiente escolar inadecuado.
Problemas laborales:
Por ejemplo, desempleo, amenaza de prdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difciles,
insatisfaccin laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compaeros de trabajo.
Problemas de vivienda:
Por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios
Problemas econmicos:
Por ejemplo, pobreza extrema, economa insuficiente, ayudas socio-econmicas insuficientes.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria:
Por ejemplo, servicios mdicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro mdico
inadecuado.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen:
Por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal.
Otros problemas psicosociales y ambientales:
Por ejemplo, exposicin a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como
consejeros, asistentes sociales, o mdicos, ausencia de centros de servicios sociales.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA:
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