DOLOR

1. Definicin
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2. Dermatomas y Vas del Dolor

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3. Dolor Cervical
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4. Dolor Dorsal
4.1.

DEFINICIN
Dorsalgia es conceptualizada como una
condicin algica con sede en la regin
torcica posterior. En esta regin se
encuentra la columna torcica de la
columna vertebral, los msculos, los
tegumentos,
estructuras
subtegmentarias y las costillas. El dolor
de
espalda
puede
originar
de
condiciones que afectan a estas
estructuras o ser referida de rganos
situados a distancia, especialmente de
vsceras (esfago, el miocardio, la
trquea, los bronquios, el pericardio,
arterias pulmonares, la aorta.

4.2.

ANATOMA DE LA REGIN DORSAL

La regin dorsal est formada por la columna torcica (T1 T12),
sus ligamentos y articulaciones costales, articulaciones
costovertebrales, ligametos, msculos, races nerviosas, medula
espinal y su envoltorio, tegumento y tejido celular subcutneo. La
columna dorsal esta estabilizada anteriormente por el ligamento
longitudinal anterior y, posteriormente, por el ligamento
longitudinal
posterior
firmemente
adheridos
a
discos
intervertebrales, estos, asu vez constituidospor el nucleo pulposo
rodeado por el anillo fibroso. En la lnea media el ligamento es

mas frgil que la regin dorsal lateral. Los ligamentos amarillos,

interespinosos y supraespinosos tienen relacin con los arcos
vertebrales, con la apfisis espinosa de vertebras, y la apfisis
espinosa, respectivamente
Las costillas estn unidas a los cuerpos vertebrales por los
ligamentos costotransversos laterales y por la capsula articular;
entre ellos hay una capa muscular (espacio intercostal) y los
nervios intercostales. La columna torcica tiene una amplitud de
movimientos (ADM) menor que otras regiones vertebrales: la
extensin-flexin anterior vara de 0 a 55 grados, la flexion lateral
de 0 a 20 grados y de rotacin de 0 a 35 grados. Los msculos
(m.) espinotoracicos estn dispuestos en tres capas: una
superficial, una intermedia y una profunda (cuadro 4.1). Adems
algunos msculos originarios de la regin dorsal y caen en otra
regin (m. trapecio, m. dorsal ancho, m. elevador de la escapula,
m. musculo esplenio del cuello).
Cuadro 1.- Msculos de la regin dorsal
Msculos con insercin extradorsal
M. trapecio cervical
M. esplenio del cuello cervical
Elevador de la escapula cervical
M. grande drosal ancho
Capa superficial
M. romboide
Capa intermedia
M. serrato posterior
Capa profunda
M. espinal largo
M. erector de la columna
M. iliocostal
El canal raqudeo torcico contiene el segundo segmento torcico
o primer segmento sacral de la medula espinal que ocupa mas de
2/3 del volumen raqudeo, 12 pares de races torcicas. Las races
motoras neurovegetativas, neurovegetativa simptica son
preganglionares mielinizadasque constituye la cadena simptica
que siministra las vsceras craneal, cervical, torcica y abdominal.
Las races sentitivas se unen con las motoras y originan ramos
recurrentes posteriores que inervan la musculatura paravertebral,
ligamentos interespinosos e intertransversos, las articulaciones, el
periostio, la apofisis espinosa y transversa. Los ramos recurrentes
anteriores suministran el ligamento llongitudinal periostio
vertebral anterior, las porciones exteriores de la corona circular,
ramos
semi-vertebrales
inervados
o
compartimiento
intervertebral, y los nervios intercostales cursan sobre la costilla
correspondiente o sobre el tegumento de la pared torcica y
abdominal, musculatura intercostal y abdominal.

4.3.

ETIOLOGAS
Las dorsalgias presentan diversas etiologas, muchas veces
asociadas con el mismo paciente. El cuadro numero 2 presenta
algunas de las principales causas de las dorsalgias. La gran
mayora de condiciones funcionales y mecnicas.
Cuadro 2.- principales etiologas de las dorsalgias
Mecnicas
Sndrome doloroso miofascial
Hernias de disco
Osteoartritis
Estenosis espinal
Fracturas
Metablicas
Diabetes mellitus
La enfermedad de Paget
Osteoporosis
Tumorales
Tumor osea primario o metastasico
Infecciosas
Osteomielitis
Infeccin discal
Tuberculosis vertebral
Herpes zoster
Visceropatias
Afecciones
pulmonares
y
las
pleurales,
Pericarditis
IMA
Afecciones
gastroenterolgicas
o
torcicas, o abdominales
Aneurisma de la aorta
Psicogenicas

4.3.1.Afecciones musculo esquelticas

Sndrome doloroso miofascial (SDMs). Es una de las
causas mas comunes de dorsalgia. El SDMs los musculos
romboide, dorsal largo, multifido, serrato posterior y
superior e iliocostal torcico son causas de dolor en
reas que varian de acuerdo con la localizacin de los
puntos gatillo (PG), se agrava durante la extenuacin de
actividades musculares. Al examen fsico evidencian PG
y dolor en el sitio afectado.
Contracturas musculares. Causa dolor profundo,
frecuentemente asociado a espondilosis. Al examen
muestra dolor y espasmos musculares donde se
encuentra el dolor.
Traumatismos. La principal consecuencia de un trauma
severo es la fractura de columna, puede ser causado por
trauma en flexin, compresin o mixto. La historia del
trauma, la aparicin de osteoporosis, dolor intenso a la
palpacin en el sitio de la fractura y la articulacin de

desplazamiento y la presencia de deformidad en los

exmenes de imagen orientan el diagnostico. El dolor se
instala sbitamente a los movimientos y a la palpacin
de los procesos espinosos la respiracin y la tos mejora
con el descanso. Puede asociarse o no a deterioro
neurolgico. El tratamiento consiste en inmovilizacin
con yeso o aparatos ortopdicos en los casos de
fracturas estables sin deterior neurolgico o ciruga con
fijacin interna y el injerto seo en caso de fracturas
inestables o compromiso neurolgico
El dolor de la regin dorsal tambin puede ser debido a
las lesiones de la piel mecnicas y quemaduras. La
historia y los resultados de los ensayos clnicos hacen
posible un diagnstico.
Hernia discal torcica: La hernia de disco es comn, pero
rara vez causa dolor en la espalda. Casos de mielopatia y
de radiculopatia deben ser considerados posibilidades
diagnsticas. El tratamiento es quirrgico finalmente.
La enfermedad de Scheuermann (espalda curvada
juvenil): Se produce durante la pubertad (en individuos
mayores de 13 aos) y es ms comn en las mujeres
(2:1). Se caracteriza por anterior del cuerpo vertebral y
la acentuacin de la cifosis torcica. La etiologa es
desconocida. Clnicamente se observ deformidad y la
sensacin de dolor y fatiga en la regin de la sifosis. El
diagnstico diferencial es con dorso curvo postural o
cifosis congnita y el tratamiento objetivo es mejorar el
dolor y corregir la cifosis con medidas fisitricas,
chalecos y rara vez con ciruga.
Enfermedades reumtica: En los casos de artritis, la
inspeccin revela la deformidad, dolor localizado en la
columna vertebral o a la palpacin de la region
paravertebral y el dolor segmentario, a menudo debido a
la neuropata intercostal y espasmos musculares. Puede
haber signos de artritis en otras regiones.
Espindilitis anquilosante: causa dolor en peso en la
region dorsal asociado con la contraccin de los
musculos paraespinal; puede haber compresin de la raz
y el dolor radicular. El estudio confirma la existencia del
dolor a la palpacin profunda. Las anormalidades de la
imagen con elucidativas.
Hiperostosis idioptica difusa. Causa dolor leve y
localizada que se agrava debido a la inactividad y el frio.
El examen muestra dolor, rigidez y cifosis dorsal,
reduccin de la amplitud del movimiento y la expansin

del trax. Hay anomalas caractersticas en la prueba de

imagen.
Artritis costovertebral: causa profundo dolor, similar al de
la columna. Esto empeora en el movimiento y se alivia
con el bloqueo de la articulacin. El examen muestra
dolor a ala palpacin profunda. Las pruebas de imagen y
de laboratorio confirman el diagnostico.
Artropatia faceta: pueden causar dolor intenso profundo
y localizado, que agrava a la hiperextensin y se alivia a
la flexion de la columna vertebral. Al examen se observa
dolor a la palpacin, limitacin de movimientos,
rectificacin de la columna dorsal y espasmos
musculares paravertebrales.
Enfermedades infecciosas vertebrales (osteomielitis
causada por bacterias no especificas o especificas,
hongos): causan dolor circunscrito moderado a intenso
que se agrava a la compresin y a la noche. Los signos
locales y sistmicos de infeccin y dolor localizado en la
apofisis espinosa o region paraespinal permiten el
diagnostico.
Tumores: los tumores primarios de la columna vertebral
son raros (10% de los tumores seos). Por lo general son
metastasico y comnmente causan dolor en la noche
(80% de los casos). El diagnostico generalmente se
presenta en una latencia de 1,5 aos en los casos de
lesiones benignas y la latencia de un mes en los casos de
lesiones malignas. En el adulto, las lesiones malignas son
dos veces mas alta que la benigna, mientras que solo el
10 al 20% de las lesiones malignas son en nios menores
de 10 aos de edad. Los tumores causan dolor y
espasmos musculares en el segmento en la regin
afectada, hiperalgesia segmentar y radiculopatia
secundaria a la acentuacin de la cifosis torcica o la
mielopatia. La percusin de la apfisis espinosa se
vuelve dolorosa en estos casos. Las pruebas de imagen,
la gammagrafa sea, tomografa computarizada (TC) y
la resonancia magntica nuclear (RMN) definen la
ubicacin y la estadificacion de las lesiones y pueden
indicar su naturaleza. La biopsia cerrada (aguja) o
abierta (quirrgica) aclara la histologa de las lesiones.
Entre las lesiones benignas de la columna torcica se
destaca el osteoma osteoide que afecta a los varones
durante la primera o segunda dcada de vida (afecta a la
columna lumbar, cervical y torcica, en esta secuencia);
la
reseccin
quirrgica
es
el
tratamiento.
El

osteoblastoma es mas frecuente en mujeres menores de

30 aos de edad y causa escoliosis antalgica y, a veces,
dficit neurolgico, el osteocondrma es raro en la
columna torcica. El quiste seo aneurismtico puede
afectar el arco neural y los elementos vertebrales
posteriores y acentuar la cifosis torcica o la escoliosis.
El granuloma eosinofilico (vertebra plana) constituye el
diagnstico diferencial con sarcoma de Ewing e
infecciones: pudiendo sufrir resolucin espontanea, ser
tratado con infiltracin de corticoestroide o necesitar un
tratamiento quirurgico o radioterpico. Un tumor de
clulas gigantes compromete el cuerpo vertebral; se
trata con curetaje, injerto de hueso y, a veces, con
radioterapia. Las lesiones malignas tienen un peor
pronstico. El ms comn es el mieloma mltiple que
compromete el cuerpo vertebral, colapsando y pudiendo
causar dficit neurolgico; el tratamiento de eleccin es
la radioterapia y la quimioterapia y la ciruga fue
indicada cuando hay un compromiso de la medula sea.
La columna vertebral se ve afectada en el 2% de los
casos, el osteosarcoma primario; su tratamiento consiste
en la reseccin quirrgica, radioterapia y quimioterapia.
El condrosarcoma causa dolor localizado y seales de
participacin de la medula espinal; es isointenso en T1 a
RM; el tratamiento es ciruga.
La compresin paraespinal por los tumores del
mediastino, aneurisma artico, absceso paravertebral o
linfonodios causan dolor moderado a intenso, continuado
en quemor en el segmento afectado. Esto empeora con
el movimiento de la columna vertebral; en ocasiones
puede producirse brote de dolor insoportable. El examen
mostro dolor paravertebral a la palpacin, percusin e
hiperalgesia segmentar. Los exmenes de imagen
ayudan al diagnstico.
En los casos de sndrome de Pancost ocurre en el
hombro, escapula, la parte medial del brazo y el pecho
rostral. Se agrava durante la abduccin del brazo y la
compresin paravertebral. Se asocia a menudo los signs
y sntomas de la plexopatia braquial y el sndrome de
Claude Bernard Horner. Las pruebas de imagen permiten
un diagnstico.
4.3.2.Afecciones viscerales
Afecciones cardiolgicas: el dolor por infarto del
miocardio puede ser referido solo en la regin medio
dorsal. Por lo general, es muy intensa y se describe
como tensin o compresin y suele ser acompaada de
nauseas, vmitos y diaforesis. No existe una clara

correlacin entre el tipo de infarto y patrn de dolor

referido. Es posible que esta irradiacin tambin puede
ocurrir en pacientes con angina estable o inestable,
variantes de angina y en casos de sndrome X. la
historia, examen fsico, electrocardiograma, dosaje de
enzimas, los exmenes de imagen y las pruebas
teraputicas pueden revelar la condicin causal. El
tratamiento se basa en la normalizacin de la funcin
cardiaca y la prevencin de las complicaciones de la
enfermedad cardiaca. Una angina de pecho tambin
puede ocurrir en los casos de estenosis o insuficiencia
aortica. El dolor resultante de la estenosis mitral se
refiere a menudo en la regin rostral posterolateral del
hemitorax izquierdo; puede ser tanto superficial como
profundo. El examen clnico puede identificar PGs
miofacias en la regin vertebral interescapuloizquierda, especialmente cuando los pacientes con
estenosis mitral presentan insuficiencia cardiaca.
Afecciones de la arteria aorta: los aneurismas pueden
causar dolor en la regin dorsal debido a la excitacin
de las estructuras sensitivas de las paredes de la aorta
o a la erosion de las estructuras musculoesqueleticas.
Es generalmente constante, molesto, y de vez en
cuando pulsatil. El dolor se localiza en la region dorsal
en el 50% de los casos. La diseccin de la aorta
provoca dolor severo en mas del 70% de los casos. Se
presenta como infarto de miocardio o un dolor agudo o
punzante, y tiende a migrar desde el sitio de origen a
otras regiones despus de la trayectoria del hematoma
que se forma a lo largo de la aorta. Es mas intenso en
el pecho anterior y rostral del torax en casos de lesin
proximal y en la regin interescapulo-vertebral en casos
de lesin distal. Nauseas, vmitos, diaforesis, mareos e
hipo resistente a medicamento o a actividades que
normalmente se eliminan pueden acompaar al dolor.
Enfermedades pulmonares: dolor torcico, toracobraquial o dorsal puede ocurrir en pacientes con
afecciones pulmonares. El dolor es comn en casos de
infarto pulmonar y en algunos pacientes con neumona
y usualmente y por lo general debido al envolvimiento
de la pleura. En los casos pleurodinea el dolor es
frecuente y sigue donde est presente la inflamacin,
pero se puede hacer referencia al hombro en los casos
de afectacin de pleura diafragmtica. En los casos
tpicos de pleurodinea, el dolor se describe en la regin
inerescapulovertebral y central. El dolor suele ser
constante y empeora con la respiracin profunda, la

tos, el movimiento del pecho y el resto en el lado

afectado. El dolor en caso de pleurodinia atpica esta
menos localizada, opresivo y no se agrava al
movimiento, al toser o respirar profundamente. En tales
casos, la hiperalgesia superficial o profunda y la
hipertona muscular regional es a menudo observada.
Transtornos esofgicos: el dolor del sofago puede
resultar de la estimulacin mecnica e intensa
(estenosis, anormalidades motoras, cncer, acalasia,
espasmos), la estimulacin trmica, inflamacin o
estimulos qumicos (reflujo gastroesofgico) del
esfago. A menudo se manifiesta en la region rostral o
caudal, dependiendo de la participacin del esfago
puede ser proximal o distal ; tambin tiene a irradiar a
la zona interescapulo-espina dorsal y a la region central
de la espalda en las vertebras 6 y 7. El dolor puede
imitar a la isquemia miocrdica alivindose con
nitroglicerina, inhibidores de la bomba de calcio,
anticidos. En los casos de dolor de reflujo
gastroesofgico se puede irradiar a la region
epigstrica, cervical y dorsal y rara vez en la parte
superior del cuerpo y simular un infarto de miocardio.
Dura segundos a varias horas y se agrava durante la
actividad fsica, acto de acostarse, irrigantes gstricos,
comidas voluminosas y obesidad siendo aliviada con
anticidos.
4.3.3.Neuropatas:
Los dolores neuropaticos dorsales son menos comunes que los
nociceptivos. En casos de lesiones extramedulares de medula
espinal (tumores primarios, neurofibroma, neurinoma,
ganglioneuroma o neuroblastoma, hematoma) el dolor se
localiza en la regin dorsal, y posteriormente,se torna
radicular. Se agrava por el aumento de la presin del LCR y,
frecuentemente, se asocia a SDM regional. En casos de
lesiones epidurales (tumores primarios o secundarios,
hemorragias, hernias discales, abscesos), el dolor se localiza a
nivel de la lesin en el 95% de los pacientes, el radicular y
segmentario en el 55% se agrava con la flexin del cuello, la
elevacin de la pierna y el aumento de la presin intracraneal.
Estas eventualidades, se agrava a la palpacin y percusin de
las apofisis espinosas y de la musculatura paravertebral y,
posteriormente la raz y la medula espinal. En ambas
condiciones, las anormalidades de la prueba del lquido
cefalorraqudeo y de la imagen permiten el diagnstico.
Dolor neuropatico perifrico en la region dorsal es causado
por la erupcin del herpes virus zoster o por diabetes mellitus.

La neuralgia postherpetica se caracteriza con dolores en

estado de shock o queimor el camino de las estructuras
nerviosas, especialmente los nervios intercostales.
4.3.4.Psicopatas
Ansiedad, cambios de humor, la hipocondra y otras
alteraciones psicolgicas pueden dar lugar a dolor en el pecho
con la localizacin atpica.
En tales casos se observa
un
comportamiento
ansioso por lo general
asociado
con
disnea,
hiperventilacin,
palpitaciones,
mareos,
diaforesis,
debilidad,
aumento de la tensin
muscular, y aumento de la
tensin de la pared torcica. El dolor tambin puede estar
asociada con sndromes depresivos, una condicin que
muestra signos de depresin, incluyendo anorexia, prdida de
peso, fatiga, reduccin de energa, sentimientos de malestar,
insomnio y cambios de rendimiento sexual. El diagnstico de
condiciones psicolgicas debe basarse en la exclusin de las
causas sintomticas.

4.4.

DIAGNOSTICO

4.4.1.Tests diagnsticos de localizacin de la lesin

Se realizan en primer lugar para valorar el nivel articular
afectado, donde se manifiesta el dolor.
0 Pinzado Rosado
Se realiza formando un pellizco con el pulgar y los otros
cuatro dedos de cada mano, delizndolo en sentido
ascendente sobre la columna.
Este test nos informa de las zonas de infiltracin en el nivel
dorsal, as como del sufrimiento articular.
0 Friccin pulpopulgar en el canal paravertebral
Paciente en prono. El terapeuta al lado de la camilla coloca
ambos pulgares en el canal paravertebral, presionando
contra las espinosas y recorriendo sus bordes de D 12 a D l.
Cuando existe un bloqueo en rotacin, el dedo se desplaza

hacia afuera de la lnea central. Este test nos informa de la

localizacin de la lesin, en la zona que se manifiesta
dolorosa y del estado de la musculatura paravertebral.
Variante
Se realiza igual que la anterior pero slo en un canal
paravertebral presionando lateralmente en sentido
ascendente de D 12 a DI con los pulgares
superpuestos.

0 Palpacin vertebral
especfica a travs
de las espinosas
Estos tests se utilizarn
como complemento a
los
de
movilidad
articular.
Presin directa
sobre
espinosas
Paciente en prono. El terapeuta al lado de la camilla,
presiona sobre la apfisis con ambos pulgares
superpuestos, comprobando si existe sufrimiento
articular en la unidad funcional a valorar.

Presin lateral

Paciente en prono. El terapeuta al lado de la camilla,

presiona lateralmente sobre la espinosa con los
pulgares superpuestos, comprobando en qu lado se
manifiesta el dolor. Si el dolor aparece a la presin
lateral derecha, se supone una lesin en rotacin
izquierda y viceversa.

Presin de la espinosa en sentido ascendente y

descendente
Se realiza con ambos pulgares superpuestos sobre la
espinosa en sentido ascendente y descendente. Si
aparece dolor a la presin descendente: lesin en
flexin y al contrario en extensin.

Palpacin del ligamento interespinoso

Se realiza presionando con el pulpejo del dedo

corazn sobre el ligamento, comprobando la tensin
y el dolor del mismo.

4.4.2.Tests diagnsticos de la columna dorsal a travs de las

transversas
Se realizan despus de la localizacin del sufrimiento articular
por los tests anteriores, para averiguar el esquema de lesin.
0 Palpacin esttica de la columna dorsal alta de D1 a
D4
Flexin
Paciente sentado a caballo sobre la camilla. El
terapeuta detrs de l, le pide que mantenga la
flexin cervical y va palpando las apfisis
transversas, comprobando si alguna de ellas se
encuentra posterior. La posteriorizacion de alguna de
ellas nos informa de una lesin en FL R.

Extensin
Se realiza igual que la anterior pero el paciente en
extensin cervical. La posteriorizacin de alguna de

las transversas nos informa de una lesin en EL

R.

4.4.3.Test de movilidad dorsal por apfisis transversa de D1

a D4
0 Flexin
Paciente en sedestacin. El terapeuta detrs de l, coloca
ambos pulgares sobre las transversas y le pide al paciente
que realice una flexin cervical y lateralice el cuello hacia
los lados mientras seguimos el comportamiento de las
transversas. Si comprobamos que en uno de los lados se
posterioriza ms nos confirma la lesin en FL R (contrario
a la lateralizacin).
0 Extensin
Se realiza igual que la anterior pero con el cuello en
extensin.

0 Variantes por espinosas

Movimientos mixtos en FL R
Paciente en sedestacin, el terapeuta detrs,
atrapa
la

espinosa con ambos pulgares. En esta

posicin le pide al paciente que realice una
flexin cervical y lateralizacin contraria a la
rotacin, comprobando el desplazamiento de
la espinosa. Si notamos que hay restriccin en
uno de los sentidos, nos confirma la lesin en
FL R.

Movimientos mixtos en el = R
Se realiza igual que la anterior, con la cabeza
en extensin y la rotacin del mismo lado que
la lateralizacin.

Variante funcional a travs de la

respiracin
Paciente en sedestacin. El terapeuta detrs,
coloca ambos pulgares sobre las transversas
de DI a D4 y le pide al paciente que respire
lenta y profundamente, mientras va siguiendo
el
comportamiento
vertebral
con
la
respiracin. Si notamos que en un sentido va
peor, se exageran los movimientos en ambos
sentidos para confirmar la lesin (inspiracinlateralizacin y_ espiracin-rotacin).

4.4.4.Palpacin esttica de la columna dorsal de D4 a D12

0 Posicin neutra
Paciente en prono. El terapeuta al lado de la camilla,
presiona a ambos lados de las transversas con los pulgares,
comprobando si alguna de ellas est ms posterior y lateral
del mismo lado o del lado contrario, lo que nos dara una
lesin de FL R o EL = R.

0 Flexin
Paciente en flexin. El terapeuta al lado de la camilla,
presiona con ambos pulgares sobre
las transversas, comprobando si
alguna de ellas se encuentra ms
posterior y ms alta, lo que nos
dara una lesin en FL R.
0 Extensin
Paciente en prono con los codos
apoyados sobre la camilla y la
cabeza descansando sobre las
manos. El terapeuta al lado de la
camilla comprueba la posicin de
las transversas como en los tests
anteriores. Si encontramos alguna
transversa
posteriorizada y ms
baja nos dara una
lesin de EL = R.

4.4.5.Test de movilidad dorsal por

apfisis transversas de D4 a D12
0 Test en F.L.R.
Paciente sentado con la columna en flexin. El terapeuta
detrs de l con los
pulgares
en
las
transversas, le pide
que
lateralice
el
tronco hacia uno y
otro lado, siguiendo el
comportamiento.
Si
comprobamos que del
lado de la convexidad
no se posterioriza de
una de las partes, nos confirma la lesin en FL R.
0 Test en E.L.R.
Paciente sentado con la columna en extensin. El terapeuta
detrs de l con los pulgares en las transversas, le pide que
lateralice el tronco hacia uno y otro lado, siguiendo el

comportamiento. Si comprobamos que del lado de la

concavidad la transversa se posterioriza menos o no se
posterioriza nos confirma la lesin en EL = R.

4.4.6.Test de movilidad
transversas

respiratoria

travs

de

las

0 En prono
El terapeuta al lado, coloca ambos pulgares sobre las
transversas y sigue el comportamiento a travs de la
respiracin forzada del paciente. Si se comprueba que en
un sentido hay restriccin se exagera el movimiento
(inspiracin lateralizacin, espiracin rotacin) para
confirmar la lesin.

0 Variante en sedestacion

Paciente sentado en la camilla. El terapeuta detrs, coloca

ambos pulgares en las transversas y le pide al paciente que
suba baje los hombros siguiendo el comportamiento
vertebral, si comprobamos que hay diferencia de altura en
los pulgares al subir o bajar, exageraremos el movimiento
en lateralizacin, pidindole al paciente que suba un
hombro y baje el otro. Teniendo el esquema de
lateralizacin, se le pide que realice la rotacin en ambo
sentidos comprobando en qu sentido va mejor si en FL
R o EL = R.
Es conveniente pedir opinin al paciente de dnde nota el
movimiento ms facilitado o restringido, para corroborar lo
que est sintiendo el terapeuta.
Nota: en fas lesiones simples en
flexin y extensin las tcnicas de
diagnstico son las mismas que
para las mixtas, descartando el
componente
de
rotacin
y
lateralizacin, siendo el dolor a la
palpacin bilateral.

4.4.7.Test de ballesteo de la columna

dorsal
Se realiza situando los pulgares a
ambos lados de las transversas,
efectuando movimientos de presin
anterior, ascendente y descendente, de
forma contrariada, localizando zonas de
restriccin. Sirve como diagnstico
diferencial y como alternativa a
pacientes a los que no se les puede realizar los tests de
sufrimiento articular.

4.4.8.Pruebas complementarias
El diagnstico se basa en la historia clnica, en la exploracin
fsica y en las pruebas complementarias. La historia clnica y
la exploracin fsica ya fueron detalladas anteriormente.
Pruebas Complementarias
Los exmenes que se practican dependen directamente de los
datos obtenidos en la historia clnica y en la exploracin fsica.
A.

Radiografa simple de columna:

A menudo la radiologa es la principal y/o nica prueba

complementaria utilizada para la realizacin del diagnstico,
por lo que su anlisis debe ser sistemtico y pormenorizado,
ya que nos puede aportar gran cantidad de informacin. Las
sospechas
de
fractura
vertebral,
espondilolisis,
espondilolistesis,
enfermedad
de
Scheuermann
y
espondilodiscitis se confirman con frecuencia con ella, y
procesos como granuloma eosinfilo u osteoma osteoide,
lesiones tumorales tanto benignas como malignas, pueden
sospecharse con la radiologa, si bien las radiografas
normales no excluyen patologa maligna. Las proyecciones
bsicas habituales del diagnstico del raquis dorsal son la
anteroposterior y la lateral.
B.

Analtica:

Frmula
leucocitaria,
hemograma,
velocidad
de
sedimentacin globular, cultivos, aglutinaciones a los
diferentes grmenes etiolgicos, as como la prueba de
Mantoux se realizan para descartar posibles infecciones. La
determinacin del HLA-B27 se practica si se sospecha
espondiloartropata, y la puncin medular si se considera
necesario excluir procesos hematolgicos malignos.

C.

Gammagrafa con tecnecio 99:

Es una prueba til, aunque poco especfica, que localiza la

lesin en el lugar donde existe incremento de captacin del
istopo. A menudo precede a la lesin estructural y aporta el
diagnstico antes que la radiologa en la osteomielitis y en la
espondilodiscitis. En lneas generales es una prueba sensible
para detectar infeccin y enfermedad maligna.
D.

Tomografa axial computarizada:

Permite ver la morfologa de la patologa visualizada en la

radiologa sin superposicin de planos y su localizacin
exacta. La tomografa axial computarizada (TAC) est indicada
especialmente para descartar o confirmar todo tipo de
lesiones seas dudosas en la radiologa o lesiones complejas,
as como en el estudio prequirrgico. Es til tambin en
lesiones de partes blandas (hernias discales, tumoraciones en
el canal medular, infecciones, etc.). Sin embargo, es menos
precisa para lesiones intrarraqudeas y medulares donde es
ms til la RM. Las ventajas de la TAC sobre la RM es que
permite una mejor visualizacin de estructuras seas y
calcificadas y de fracturas, con una mayor seguridad y menos
artefactos en la imagen en pacientes con implantes con una
mayor disponibilidad, rapidez y menor coste.
E.

Resonancia magntica:

Da informacin anatmica excelente y es la exploracin

indicada para lesiones medulares. Es la prueba diagnstica de
primera lnea en lesiones de partes blandas (hernias, races,
canal, fibrosis, etc.) y seas (tumores, infecciones, fracturas,
etc.). Las ventajas de la RM respecto de la TAC son que
permite una mejor visualizacin de partes blandas con una
mayor visualizacin de la patologa medular y de masas
intratecales, con mejor sensibilidad para la deteccin de
infecciones o neoplasias sin exposicin radiolgica (indicada
en gestantes).

4.5.

TRATAMIENTO

4.5.1.

Medidas teraputicas farmacolgicas

Patologa Mecnica
Analgsicos simples
Son la base del tratamiento. En los episodios agudos deben
pautarse a dosis mximas y fijas y no a demanda. Puede ser
necesario asociar dos frmacos (paracetamol y codena, por
ejemplo). En los procesos crnicos se puede ser ms flexible y
probar si dosis menores y pautas a demanda consiguen aliviar
suficientemente al paciente. Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), dado que no existe proceso inflamatorio alguno, solo
apartan sus efectos secundarios ms severos, aunque si no
conseguimos alivio con los analgsicos adecuadamente
empleados es razonable utilizarlos.
Relajantes musculares
Su uso es muy controvertido. Pueden ser tiles en perodos
breves de tiempo asociados a analgsicos: si existen contracturas
musculares o ansiedad que dificulta la solucin del proceso es
razonable utilizarlos con prudencia. La dosis miorrelajante de las
benzodiacepinas suele dar sueo y es ansioltica. Se debe prestar
especial atencin a no crear dependencia.
Patologa Inflamatoria
En funcin de la causa del dolor estn indicados los AINES,
antibiticos y terapia antineoplsica
Radculo y mielopatas
Es posible que en estas patologas exista un componente
inflamatorio que se beneficie de los AINES. Con dolor leve o
moderado probar una semana con analgsicos pautados a dosis
mximas, y si no hay alivio pasar a un AINE y mantener 3
semanas antes de decidir si ha sido eficaz o no. Puede ser
necesario asociar al AINE un analgsico.
Es til recordar que la mayora de las radiculopatas ceden
espontneamente tras 2-3 meses de evolucin. En las
radiculopatas severas se puede recurrir a los corticoides a dosis
medias y ciclos cortos (15-30 mg/da de prednisona 5-7 das)
4.5.2.

Medidas teraputicas no farmacolgicas

No existen estudios controlados que avalen algunas de las

propuestas que siguen. No obstante son recomendadas por
escrito, y de uso habitual en base a criterios implcitos
Patologa Mecnica
Fase aguda
Reposo relativo: limitar las actividades, evitando aquellas que
causan dolor (la llamada actividad controlada). El reposo
absoluto no mejora los resultados respecto a la intensidad del
dolor y empeora la capacidad funcional; en casos especiales (por
ejemplo, lumbalgia aguda intensa) puede estar indicado uno o
dos das, con reinicio de la actividad al tercero. (S que existe
evidencia de esta recomendacin)
Calor: aplicado con bolsa, manta elctrica, paos etc. durante 1015 minutos 2- 3 veces al da se consigue alivio del dolor.
Masaje: con una crema grasa -no medicinal- el masajeo suave de
las zonas doloridas puede ocasionar alivio.
Fases subaguda y crnica
Factores desencadenantes y agravantes: en el trabajo, en casa o
en actividades de ocio siempre existen gestos, posiciones,
movimientos que desencadenan y agravan el dolor; es
imprescindible identificarlos e intentar corregirlos. Igualmente con
los aspectos psicosociales.
Ejercicio: mejorar la elasticidad y la fuerza muscular de la
espalda aumenta la resistencia a la aparicin del dolor.
MIELITIS TRANSVERSA AGUDA
0 Definicin
Se engloba bajo el trmino de mielitis transversa aguda
(MTA) a un grupo de enfermedades inflamatorias mal
definidas, producidas por una lesin especfica de la
mdula espinal (ME). El hecho diferencial con otras
enfermedades de la ME es la inflamacin local, y las
caractersticas clnicas, paraclnicas, teraputicas y, por lo
tanto, pronsticas, estn determinadas por este aspecto
que la distingue de otras enfermedades propias de la ME,
como son otras no progresivas, como las traumticas o las
vasculares, y otras progresivas, como las tumorales o las
degenerativas. Su incidencia es relativamente baja, y se
estima entre uno y ocho casos por milln de personas/ao,
pero, en cambio, produce unas importantes secuelas
funcionales para los pacientes que la sufren. Las etiologas
o agentes desencadenantes son muy diversos, como son
los procesos infecciosos, procesos tumorales, o en relacin

con enfermedades sistmicas, fundamentalmente las que

afectan al sistema inmunitario. Es llamativo que a pesar de
disponer cada vez de ms y mejores medios diagnsticos, y
de realizar una extensa bsqueda del posible agente
causal, muchas veces se deben considerar como MTA
idiopticas. Gran parte del desconocimiento y confusin
sobre la MTA vino producido por la multitud de
descripciones que se realizaron sobre este cuadro, sin
distinguir el trmino de otros cuadros ms ambiguos, como
las mielopatas no compresivas, hasta que en el ao 2002,
el Grupo de Trabajo de Mielitis Transversa propuso los
criterios internacionales de MTA idioptica, intentando
definir la de causa desconocida de otras mielitis con causa
conocida o probable, para que as los futuros estudios en
este campo fueran lo ms homogneos posibles.
0 Caractersticas clnicas
La
MTA
puede
afectar
a
cualquier
individuo
independientemente de predisposicin familiar, raza, sexo
o edad, pero s existen dos picos de edad donde ocurre con
ms frecuencia, entre los 10 y 19 aos, y entre los 30 y 39.
Aproximadamente, el 28% de los casos ocurre en edad
peditrica. Se ha descrito, en el 40% de estos casos en
nios, un antecedente no especfico infeccioso, como
fiebre, nuseas o dolor muscular en las tres semanas
previas al inicio. Otro 30% de los casos peditricos refera
una historia de vacunacin para diferentes agentes
infecciosos un mes antes de los sntomas, pero no se ha
podido aclarar la relacin directa con este hecho, y ambos
fenmenos pueden ser una casualidad de relacin
temporal.

La MTA se ha definido clnicamente por un cuadro

neurolgico agudo o subagudo (ms de cuatro horas y
menos de cuatro semanas de evolucin) con afectacin del
sistema motor, sensitivo y autonmico a la altura de la
inflamacin medular (Tabla I). La debilidad suele ser
rpidamente progresiva. Comienza en los miembros
inferiores y a veces tambin afecta a los superiores. Existe
parlisis flcida al inicio, con aparicin de signos de
motoneurona
superior
a
las
dos
semanas
aproximadamente. Un nivel sensitivo rostral a la altura de
la lesin est casi siempre presente. En adultos, la
localizacin ms frecuente es dorsal media, mientras que
en nios suele ser ms alta, en la columna cervical. El dolor
de espalda, extremidades o abdomen es un sntoma
frecuente de inicio. Trastornos autonmicos son tambin
frecuentes, como incontinencia vesical o rectal, urgencia
miccional, estreimiento o problemas sexuales.
0 Diagnostico
Ante la sospecha de un proceso que curse con todos o
parte de estos sntomas y signos, se debe realizar
resonancia magntica (RM) de columna con contraste de
forma urgente (Fig. 1a). Un hecho no infrecuente observado
en clnica es que, basndose en un nivel sensitivo, se
solicita RM exclusivamente en dicho nivel, cuando la lesin
puede estar por encima. Por ejemplo, ante sospecha de
lesin dorsal, recomendamos solicitar tambin RM cervical.
La primera prioridad ser descartar una lesin compresiva,
como un hematoma o un tumor, ya que en estos casos el
planteamiento ser completamente distinto. Si no se
observa ninguna lesin estructural, la segunda prueba ser
la puncin lumbar, con estudio en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) de clulas blancas, IgG y albmina, junto con IgG y
albmina en suero. Si no existe captacin de gadolinio en la
ME, ni pleocitosis o ndice IgG elevado [(IgG LCR / IgG
srica) / (albmina LCR / albmina srica)], se deber
pensar en otras causas de mielopata aguda (Fig. 1a) o en
una mielitis aguda precoz, por lo que ser necesario repetir
tanto la RM como la puncin lumbar en menos de siete das
desde el inicio de los sntomas. Si se cumple cualquiera de
los criterios de inflamacin reseados anteriormente,
podremos diagnosticar una MTA.
En este punto, se plantean dos nuevas cuestiones: etiologa
e inflamacin local de la ME o diseminada en el sistema
nervioso central. Para responder a la primera cuestin, es
necesario realizar los estudios en el LCR y suero propuestos
en la figura 1b, as como otras pruebas complementarias

recomendadas y casi siempre necesarias. Segn los

resultados, podremos asumir una posible causa de la MTA,
aunque algunas veces se deber ampliar el estudio en
suero y con otras pruebas complementarias opcionales
(Fig. 1b). Y para responder a la segunda cuestin,
deberemos realizar al menos una RM cerebral, junto con
unos potenciales evocados visuales. Segn estos
resultados, se podr hablar entonces de MTA asociada a un
proceso infeccioso, sistmico o tumoral. Por otro lado,
segn los resultados del estudio de extensin de la
inflamacin/desmielinizacin, se podra diagnosticar una
MTA aislada, una encefalomielitis aguda diseminada, una
neuromielitis ptica (NMO) o incluso una esclerosis mltiple
(EM), aunque para este ltimo diagnstico requeriremos
diseminacin no slo en el espacio, sino tambin en el
tiempo, segn los criterios actuales.

Hay dos grandes grupos de enfermedades que producen

una verdadera MTA, pero que merecen mencin especial.
Uno de ellos es el relacionado con un proceso infeccioso
agudo, ya que es bien conocido que muchos agentes
infecciosos se han visto involucrados en las MTA, tanto por
un cuadro infeccioso los das previos al inicio de los
sntomas, como incluso por la determinacin del
microorganismo en el LCR por diferentes tcnicas. Sin
embargo, algunos autores cuestionan si la afecta cin

medular se produce directamente por dicho agente, o como

se cree que ocurre en las MTA tras un cuadro infeccioso, y
posiblemente tambin en las idiopticas, por una reaccin
inmunolgicamente
mediada,
como
se
explicar
posteriormente. Por ello se prefiere hoy en da el trmino
MTA parainfecciosa o MTA asociada al agente en cuestin,
que incluye cualquier MTA relacionada directamente con el
microorganismo por dao mediado por el sistema inmune o
por una infeccin remota que activa este sistema
inmunitario y acaba produciendo dao neural. De todas
formas, siempre y cuando se sospeche por sntomas o
signos asociados (Tabla II), o se confirme un agente
infeccioso, se debe tratar de forma apropiada al paciente
de la posible infeccin.
El segundo grupo lo formaran las MTA desarrolladas en el
contexto de un proceso sistmico inmunolgico, como es el
lupus eritematoso sistmico, la enfermedad de Behet, la
enfermedad de Sjgren, la esclerodermia o la sarcoidosis.
Pueden dar afectacin medular tras el diagnstico de la
enfermedad, o ser, menos frecuentemente, la forma de
inicio del cuadro, como nuestro grupo pudo comprobar en
la MTA asociada a lupus eritematoso sistmico. Se debe
sospechar una MTA asociada a estos cuadros basndose en
signos o sntomas indicativos de enfermedades sistmicas
(Tabla II). Si en las MTA asociadas a procesos infecciosos
existe sospecha de un mecanismo inmunolgicamente
mediado, en estos casos es an ms evidente. Por ello,
tambin es preferible hablar de MTA asociada a dicho
proceso sistmico.
0 Diagnstico diferencial
El primer paso supone discriminar si nos encontramos
verdaderamente ante un proceso medular. Alguna vez se
puede confundir una MTA con un cuadro del sistema
nervioso perifrico, como, por ejemplo, el sndrome de
Guillain-Barr, ya que ambas condiciones se pueden
presentar con una rpida alteracin motora y sensitiva, de
predominio en miembros inferiores (Fig. 2).
Las diferencias clnicas (debilidad ascendente en el
sndrome de
Guillain-Barr con posible afectacin de pares craneales,
alteraciones esfinterianas en la MTA y cardiovasculares en
el sndrome de Guillain-Barr, alteracin de reflejos, etc.),
junto con los estudios del LCR, neurofisiolgicos y de RM,
nos deben hacer diferenciar ambas entidades.
Una vez tenemos claro que se trata de un verdadero
cuadro medular, el diagnstico, como hemos visto, se
centrar en descartar procesos ocupantes de espacio,

normalmente de diagnstico accesible con la RM y el LCR

(Fig. 3).

Sin embargo, algunas veces, ciertos tumores simulan un

falso proceso inflamatorio medular, como puede ser un
linfoma, incluso con captacin de gadolinio, y a veces,
incluso, con bandas oligoclonales positivas en el LCR.
Adems, el tratamiento con corticoides puede mejorar
ambos procesos, por lo que en casos de duda, se propone
tratamiento corticoideo, esperar la evolucin y repetir la
RM. Si persistiera la captacin, estara indicada la biopsia
medular.
Otros procesos que se deben tener muy en cuenta son las
mielopatas de origen vascular (Fig. 4). Mientras que un
sangrado o isquemia arterial no suele conllevar problemas
diagnsticos, no puede decirse lo mismo de las isquemias
por malformaciones arteriovenosas, que por congestin
venosa normalmente llevan a una mielopata progresiva y

rara vez cursan por una brusca descompensacin con un

mielopata aguda que rememora una MTA. Como estos
cuadros vasculares ocurren en muy pocas horas de
evolucin, el Grupo de Trabajo de Mielitis Transversa, por
criterio de futuros estudios lo ms homogneos posible,
decidi acotar el perodo de evolucin de una MTA a ms
de cuatro horas, intentando excluir de esta forma las
mielopatas agudas, ya que, como hemos explicado,
evolucionan hasta el mximo dficit en muy pocas horas.
En los casos de duda diagnstica, estara indicada una
arteriografa espinal.
Otros cuadros ms infrecuentes con que debe hacerse en
determinadas ocasiones el diagnstico diferencial es con el
embolismo fibrocartilaginoso (ocurre tras un aumento de la
presin intratorcica o abdominal), la mielopata tras
radiacin (incluso varios aos despus de la radiacin) o las
mielopatas paraneoplsicas (suelen cursan de forma
subaguda, y son dos marcadores los ms frecuentemente
asociados a mielopata: la IgG contra CRMP5 y la IgG contra
anfifisina). En casos de sospecha que hagan necesaria su
peticin,
su
positividad
debe
llevar
a
buscar
fundamentalmente un carcinoma pulmonar de clulas
pequeas o uno de mama, respectivamente. En casos de
RM normal, pero en que se siga sospechando un proceso
medular, ser necesario excluir procesos mucho ms
infrecuentes, como deficiencia de vitamina B12 o de cobre,
o enfermedades degenerativas, como la ataxia de
Friedreich o la adrenoleucodistrofia, entre otras varias.

0 Inmunopatogenia
Los estudios de biopsias y autopsias de MTA muestran
cambios inflamatorios, con infiltracin perivascular de
monocitos y linfocitos, junto con activacin de la astrogla y
microgla (Fig. 5). La desmielinizacin secundaria de la
sustancia
blanca
medular
es
una
caracterstica
fundamental, pero tambin se observa lesin axonal y
prdida de sustancia gris. Esta afectacin axonal, al igual
que ocurre en otras lesiones desmielinizantes, como la EM,
se piensa que pueda correlacionar con la discapacidad a
largo plazo que sucede en la MTA. El hecho de que la MTA
idioptica o primaria se anteceda frecuentemente de un
proceso infeccioso, hace sospechar un origen autoinmune
como causante de la enfermedad. Se han propuesto
diferentes hiptesis inmunolgicas para la MTA idioptica, y
posiblemente tambin para las asociadas a procesos
sistmicos. Una de ellas sera la del mimetismo molecular,
por la que un antgeno infeccioso comparte eptopos (parte
de una macromolcula que es reconocida por el sistema
inmune) comunes con antgenos de la ME, y produce una
respuesta inmunitaria por confusin, similar a lo que ocurre

en el sndrome de Guillain-Barr con agentes infecciosos,

como Campylobacter jejuni. Otra teora sera la activacin
de linfocitos T por unos superantgenos microbianos, los
cuales tienen una capacidad mucho mayor de lo habitual
de estimular el sistema inmunitario, tambin descrita en
otras enfermedades autoinmunes. Por ltimo, tambin el
desarrollo de anticuerpos anormales (como, por ejemplo, el
IgG NMO) podra lesionar especficamente la ME. Todava
quedan interrogantes por esclarecer, adems de cul o
cules de estas teoras son las causantes de la MTA; por
ejemplo, por qu se ve afectada slo la ME y en un
determinado nivel, por qu algunas MTA recurren y otras
no, o por qu otras progresan a una enfermedad
desmielinizante multifocal. Aunque estas preguntas se
respondern en el futuro, puede que ms importante que el
agente desencadenante sea el husped (sobre todo su
sistema inmunitario), para determinar quin desarrollar
una MTA y quin no a lo largo de su vida.
0 Frecuencia o progresin
El 75-90% de los casos de MTA son monofsicos, y no hay
evidencia de afectacin multisistmica. Sin embargo, un
pequeo porcentaje recurre, sin que ello tampoco
signifique progresin a
EM. Existen algunos indicadores de tal posible recurrencia,
segn se expone en la tabla III. Por otro lado, tambin un
porcentaje de MTA progresa en tiempo y espacio a EM o a
NMO, y entonces la MTA es la forma de presentacin de la
enfermedad desmielinizante. Los factores predictores de tal
posible progresin se exponen esquemticamente en la
tabla IV. Mientras que en la posible progresin a EM es ms
probable que haya lesiones de pequeo tamao y
dimetro, que dan sntomas asimtricos, de predominio
sensitivo por verse afectada ms frecuentemente la ME
posterior [8], en la hipottica progresin de una NMO
suelen ser de gran tamao (ms de tres segmentos
medulares). Esta lesin se conoce como longitudinal
extensive transverse myelitis (LETM).
0 Pronostico y tratamiento
El pronstico de la MTA se puede resumir en una regla de
tercios: una tercera parte recobra la funcin neurolgica
completa o casi completa; otra queda con moderada
discapacidad; y la ltima con graves secuelas, valorando
para dichas secuelas la alteracin de la marcha, los
sntomas urinarios/intestinales y la espasticidad resultante.
La recuperacin, si ocurre, se suele observar a las ocho
semanas, es ms rpida a los 3 a 6 meses, y puede

continuar ms lentamente hasta los dos aos despus de la

lesin [6,12]. Se han descrito ciertos marcadores de peor
pronstico, como el dolor de espalda al inicio (sntoma de
mayor inflamacin), la rpida progresin, la fase de shock
medular y un nivel cervical . Tambin se han descrito
biomarcadores de mal pronstico, como la presencia de
protena 14-3-3 en el LCR, o la elevacin en el LCR de
interleucina-6, de enolasa neuronal-especfica o de la
protena S-100, pero estos resultados se tendrn que
contrastar en el futuro.

No existe ningn tratamiento hasta la fecha que haya

demostrado clara evidencia de poder modificar el
pronstico funcional de la MTA. Se administra de forma
rutinaria tratamiento corticoideo intravenoso en dosis altas,
al suponer un mecanismo inmunopatognico de la MTA, y
ya que los corticoides poseen actividad antiinflamatoria,
inmunosupresiva y antiproliferativa. Sorprendentemente,
no existe ningn estudio controlado con placebo que
demuestre dicha eficacia, slo pequeos estudios que
describen su efectividad, as como otros en contra de dicho
supuesto beneficio. Las limitaciones de estos estudios se
deben, adems del pequeo nmero de pacientes, a la
heterogeneidad de la muestra y a ser estudios abiertos con
grupo control histrico.

Aunque existe la duda de su eficacia, se ofrece

universalmente este tratamiento en fase aguda. La
plasmafresis se puede utilizar en casos moderados o
graves que no responden a tratamiento corticoideo. Los
factores predictores de buena respuesta son que se utilice
en menos de 20 das desde el inicio del cuadro, el sexo
masculino y que la lesin sea incompleta. De todas formas,
tampoco se ha comprobado dicha eficacia con un ensayo
controlado. Tampoco disponemos de evidencia clara del
beneficio de otros tratamientos inmunomodulatorios. En
algunos centros utilizan ciclofosmamida en pulsos
intravenosos para MTA que siguen progresando a pesar de
lo anterior, o en casos asociados a lupus eritematoso
sistmico, aunque este tratamiento se debe realizar bajo
supervisin de un equipo con experiencia en su utilizacin.
Tambin se debe considerar tratamiento inmunomodulador,
con ciclofosfamida u otros agentes, como azatioprina,
metotrexato o micofenolato, en la MTA recurrente.
El pronstico a largo plazo depende de las secuelas
secundarias a la lesin, aunque es muy importante
comenzar desde los primeros das de la MTA un tratamiento
rehabilitador integral y multidisciplinar, atendiendo a
factores fsicos (movilidad, espasticidad, escaras, funcin
vesical, etc.), psicolgicos (estado anmico del paciente y
familiares) y sociales (preparacin para vuelta al
colegio/trabajo y domicilio). Un punto interesante reseado
por algunos autores es el hecho de que la depresin que

sufren hasta el 25% de estos pacientes no es proporcional

a la lesin o dao medular, sospechando un trasfondo
inmunitario central de nuevo. Si no se trata esta depresin,
puede tener consecuencias desastrosas; en cambio, si se
reconoce y trata adecuadamente, la completa resolucin es
la norma.

5. Dolor Lumbar
5.1

DEFINICIN
Se define la lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el
borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona
gltea, con o sin irradiacin a una o ambas piernas, sin que esta
irradiacin por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen
radicular.

5.2

C LASIFICACIN
Segn el tiempo de duracin del dolor, la lumbalgia se clasifica en:
Aguda: dolor de menos de 6 semanas.
Subaguda: dolor de 6-12 semanas.
Crnica: ms de 12 semanas con dolor.

 Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido

episodios previos de dolor lumbar en una localizacin similar,
con periodos libres de sntomas de tres meses.
No estn incluidas las exacerbaciones de la lumbalgia crnica.
En el manejo inicial del dolor lumbar, se propone la siguiente
clasificacin:
Dolor comn. Es lo que se conoce por lumbalgia aguda
inespecfica. Sus caractersticas fundamentales son: 1)
paciente de entre 20-55 aos, 2) dolor en regin lumbosacra,
nalgas y muslos, 3) el dolor tiene caractersticas mecnicas
variando con la actividad y en el tiempo y 4) buen estado
general de la persona afectada.
Dolor radicular. Se sospecha si: 1) el dolor en una pierna es
ms intenso que el dolor en la espalda, 2) el dolor se irradia
generalmente por el pie o los dedos, 3) insensibilidad o
parestesias con la misma distribucin que el dolor, 4) signos de
irritacin radicular (Lasgue) y 5) cambios motores, sensoriales
o en los reflejos, limitados al territorio de un nervio.

Dolor sospechoso de posible patologa espinal grave. Incluye

enfermedades como tumor o infeccin vertebral, enfermedades
inflamatorias como la espondilitis y las fracturas. Se valora la
existencia de signos de alarma para descartarlos.

5.3

ETIOLOGA
Existen varios tipos de lumbago.
Lumbago con columna sana (lumbagos mecnicos o por
sobrecarga).
Lumbago con columna enferma.
Lumbago de causa extrarraqudea.
Lumbago secundario a una enfermedad general.
Lumbago con columna sana
Son la gran mayora. Su causa casi siempre es la "sobrecarga"
de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden
con dolor.
La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de
percibir esta sensacin. No est probado que todas la
estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta
sobrecarga como para que el encfalo las transforme en
sensacin dolorosa. Es muy importante saber que no se ha
demostrado que el disco sea el sitio de produccin del dolor: se
sospecha que slo la parte posterior del anillo discal podra
percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las
discopatas no son causa por si mismas de dolor lumbar (ms
bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta
sobrecarga).
La discopata produce disminucin de altura del disco al perder
la capacidad para retener agua, provocando sobrecarga en las
articulaciones apofisiarias, causando inflamacin articular a
nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que
produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo.
Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce
compresin
del
ligamento
amarillo,
interespinoso
y

supraespinoso,
interespinoso.

llegando

veces

luxarse

el

ligamento

Para que el dolor se haga conciente, el estmulo que lo produce

debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretacin
central cortical y luego una ubicacin perifrica.
El estmulo que provoca el dolor es percibido por los receptores
que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco
radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los
ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y
supraespinoso, periostio y articulacin apofisiaria (sinovial,
capsula, periostio), etc. De aqu es recogido por el nervio
sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior.
El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales,
aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simptico, se
refleja penetrando a travs del agujero de conjuncin al canal
raqudeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar
el ligamento longitudinal posterior, periosteo, duramadre, plexos
venosos, etc.
Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervara la cpsula
articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso.
En seguida, la conduccin sigue a travs de la mdula por el
sistema ascendente anterolateral, y por la va polisinptica
internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta
anterior, lo que se relaciona con los msculos paravertebrales,
lo que producira la contractura muscular que se observa en el
lumbago.
El estmulo que va por la mdula llega al tlamo y de all a la
corteza. Aqu se elabora el dolor y da la caracterstica diferente
con que se presenta en cada persona, dependiendo de la
repercusin que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada
uno.
La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy
generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensin nerviosa.
Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce
sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la parte
anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior
(arcos posteriores), que no est adaptada a soportar carga, sino
a dirigir y permitir el movimiento.

La carga en compresin explicara la inflamacin traumtica de

articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el
dolor lumbar en una columna sana.
El exceso de peso acta a nivel lumbar, igual que el vicio
postural, a travs de la hiperlordosis, el abdomen globuloso
arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la
hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores.
La tensin nerviosa produce una contractura muscular
mantenida, que sobrecarga las estructuras seas y blandas,
produciendo dolor. Adems, el msculo mismo se hace doloroso
al estar contracturado en forma prolongada.
Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la
gran mayora de casos, lo que hay que reconocer para tener una
conducta diagnstica y teraputica adecuada. En general, son
pacientes jvenes (20-40 aos). La mayora de los estudios
radiogrficos resultan normales, encontrando slo hiperlordosis.
De modo que no hay correlacin entre la clnica y la radiografa.
Lumbago con columna enferma
Se observa en variadas patologas pero, comparado con el grupo
anterior, son menos frecuentes.
Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas
jvenes, en la segunda dcada de la vida. Es poco frecuente.
Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6 y 7 dcada de la
vida, se presenta como artosis de las articulaciones. En ellas, el
proceso
inflamatorio
compromete
el
aparato
cpsuloligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera periartritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas.
Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5,
en personas sobre los 60 aos.
Artritis Reumatoidea y anquilopoytica.
Escoliosis: en pacientes sobre 40 aos, ya que en los pacientes
ms jvenes habitualmente no produce dolor.
Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos,
especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales.
Osteopatas metablicas: gota, osteoporosis, que produce dolor
por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).
Lumbago de causa extra raqudea
Ginecolgica
Urolgica
Hepatobiliar

Pancretica
Muscular (miositis)
Lumbago secundario a una enfermedad general
Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
5.4

HISTORIA CLNICA
El reto ms importante en el diagnstico de la lumbalgia es
diferenciar al 95% cuyo origen son procesos musculo-esquelticos
benignos del 5% cuya lumbalgia es producida por enfermedades
especficas que precisan un rpido y adecuado tratamiento. En esta
tarea pueden resultar tiles los signos de alarma que ayudan a
descartar los procesos de mayor gravedad. Tambin se debe tener
en cuenta que en aproximadamente el 80% de los casos no ser
posible llegar a un diagnstico especfico
La historia clnica, fundamentalmente la anamnesis, resulta
imprescindible para descartar estos procesos potencialmente
graves. Asimismo, la re-evaluacin peridica del o la paciente con
lumbalgia constituye una de las variables de mayor importancia
para realizar un adecuado diagnstico diferencial

5.5

EXAMEN FSICO
Las que ms frecuentemente se realizan tienen una validez
diagnstica limitada.
Test de palpacin y movilidad: la gua australiana valora estos
elementos de la exploracin fsica. Ninguno de ellos aporta
informacin importante respecto a la etiologa del proceso y
adems presentan importantes dificultades en cuanto a la
estandarizacin de las tcnicas de realizacin. La fiabilidad de
la palpacin vertebral en el diagnstico de dolor de espalda es
muy baja.

5.6

Test de Lasgue: se considera positivo

en caso de dolor agudo irradiado
hacia la pierna en la flexin de
cadera/pelvis entre 30 y 60 con la
rodilla en extensin. Las aportaciones
de esta tcnica confirman su alta
sensibilidad y baja especificidad. No
obstante, hay que tener en cuenta
que tanto la anamnesis como la
exploracin
fsica
aportan
una
oportunidad de aproximacin al paciente, que en muchos casos
resulta fundamental para conseguir una buena comunicacin y
que, adems, es valorada muy positivamente por algunos de
ellos.

PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografa de Columna Lumbar
La prevalencia en la radiografa de columna lumbar de las
alteraciones degenerativas, tales como disminucin del espacio
discal, esclerosis de los platillos vertebrales y presencia de
osteofitos, es abordada en cuatro estudios. La frecuencia de las
alteraciones degenerativas aumenta con la edad.
Por tanto, la presencia de alteraciones degenerativas en la
radiografa de columna lumbar tiene alta prevalencia y est
relacionada con la edad, tanto en personas asintomticas como
en individuos con lumbalgia aguda. Por ello, no se puede
establecer que exista relacin entre estos hallazgos y la
presencia de sntomas.
La radiografa de columna lumbar tiene su indicacin en la
lumbalgia con sospecha de patologa grave, como cncer o
infeccin, cuando en la anamnesis los y las pacientes presentan
signos de alarma.
Esto indica que la presencia de alteraciones radiogrficas
confirmara el diagnstico de cncer, infeccin o enfermedad
inflamatoria; sin embargo, la ausencia de hallazgos obliga a
realizar nuevas pruebas de imagen si la sospecha de
enfermedad orgnica es alta.
La radiografa es una prueba diagnstica ampliamente utilizada
a pesar de que, con frecuencia, no est indicada y de que tiene
escasa validez diagnstica en el dolor de espalda. Su solicitud
tampoco est justificada si se busca la mejora del pronstico y
la disminucin en la utilizacin de recursos. Las radiaciones
ionizantes no son inocuas y pueden suponer un alto coste
econmico debido a la alta prevalencia de la lumbalgia.

Resonancia y Tomografa
La RNM presenta ventajas sobre el TAC: mejor visualizacin
tejidos blandos, mdula, contenidos del canal medular y
ausencia de radiaciones ionizantes. Sin embargo, cuando
quiere estudiar la estructura sea, por ejemplo, en
planificacin quirrgica de las fracturas, es ms til
realizacin de un TAC.
5.7

de
la
se
la
la

TRATAMIENTO
El dolor lumbar agudo es, habitualmente, de etiologa benigna
con tendencia a la mejora espontnea. No obstante, la
persistencia de sntomas y las recurrencias son frecuentes. Por
lo tanto, en su manejo, lo fundamental no ser un tratamiento
curativo, sino adoptar aquellas medidas que contribuyan a
mejorar los sntomas ms incapacitantes, favoreciendo el
mantenimiento de la actividad habitual.
En las personas afectadas de lumbalgia crnica es importante la
comprensin de la naturaleza benigna de su proceso y la
utilizacin de las medidas ms efectivas durante los periodos de
mayor dolor.
El periodo subagudo (6-12 semanas) es el periodo idneo para
intervenir, intentado evitar su evolucin a una lumbalgia
crnica. El conocimiento de la existencia de algunos factores
que pueden favorecer la cronificacin puede orientarnos a tomar
algunas opciones teraputicas.
Los grupos farmacolgicos que se utilizan con ms freceuncia en
el tratamiento del dolor lumbar son los analgsicos,
antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares y
antidepresivos, con evidencia dispar sobre su eficacia.
La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser los ms
individualizado posible, teniendo en cuenta las caractersticas
de cada paciente y posibles factores de riesgo. Se debe basar
fundamentalmente en eficacia y experiencia de uso, seguridad,
necesidad y utilidad, caractersticas farmacocinticas y coste de
los distintos frmacos.
En los lumbagos mecnicos por sobrecarga, que son la mayora,
la prevencin es lo ms importante, evitando el sobrepeso,
corrigiendo el vicio postural y el stress.

Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como

evitar permanecer largo tiempo de pie, uso de taco alto,
sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinacin en
hiperextensin, o largo rato en flexin lumbar, levantar pesos
excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y
realizar esfuerzos por sobre su capacidad fsica.
Tratamiento del lumbago agudo
Comprende bsicamente medidas sintomticas y etiolgicas. Los
primeros das el tratamiento es habitualmente sintomtico.
El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo
relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad
del dolor.
En la mayora de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96
horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y
la pesquisa etiolgica.
La causa ms importante del lumbago agudo por su frecuencia
es la sobrecarga, que puede presentarse en el ambiente laboral,
deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la medida
teraputica ms importante y beneficiosa para su tratamiento.
Al reposo se agrega analgsicos y anti-inflamatorios, oral o
inyectable.
Sedantes: son importantes por la repercusin que tiene el dolor
al provocar ansiedad y fenmenos depresivos.
Tambin son necesarios tambin en personas con stress
mantenido.
Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se
acompaa de contractura muscular paravertebral y sta por si
misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el
crculo vicioso de dolor, contractura muscular y ms dolor.
Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser
superficial (bolsa de agua caliente, cojn elctrico, bolsa de
arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia).
Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, antiinflamacin y relajacin muscular, que reporta as un bienestar
extraordinario.
Infiltracin local, con anestsico local solo, o anestsico ms
corticoides. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago
agudo.
Cors, que permite la inmovilizacin de la zona lumbar y, por lo
tanto, la movilizacin ms precoz del paciente.

Con esta pauta teraputica, la gran mayora de los lumbagos

agudos mejorarn en menos de 15 das si la causa es por
sobrecarga.
Un nmero muy inferior de casos obedece a otras causas que no
mejoran en este tiempo, como fracturas, esguinces graves
(deportes), enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones
tumorales y pseudo-tumorales, etc.
Tratamiento del lumbago crnico
Aqu es fundamental precisar la causa y tratarla.
Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en
que el exceso de peso, el vicio postural y el stress siguen siendo
una de las causas ms frecuentes y deben ser corregidas.
Los fenmenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en
el lumbago crnico y en el agudo recidivante.
Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores
primarios
y
las
metstasis;
infecciones
(osteomielitis
(estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones
pseudotumorales;
granuloma
eosinfilo,
quiste
seo
aneurismtico, osteoma osteoide, hemangioma.
El tratamiento del lumbago crnico es bsicamente igual que el
agudo, a lo que se agrega la bsqueda de la causa. Se debe
hacer nfasis en:
Examen clnico y estudio de vicios posturales.
Rehabilitacin muscular y postural.
Baja de peso cuando hay obesidad.
Reeducacin laboral. Cuando hay insatisfaccin laboral se
debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difcil la
solucin del dolor lumbar crnico.
Uso de fajas ortopdicas, slo para el momento agudo o de
las recidivas.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico,

presentan mltiples causas que el paciente no reconoce
(alteraciones psquicas) o que el mdico no es capaz de
pesquisar.
Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un
equipo multidisciplinario que comprenda profesionales mdicos

(clnicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y

psiclogo.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clnico, los hay de fcil
diagnstico y tratamiento como el lumbago agudo del
deportista, y otros de difcil diagnstico, etiologas y tratamiento
como el lumbago crnico del trabajador que busca una
compensacin econmica o est huyendo de un trabajo
insatisfactorio, o de la duea de casa con problemas familiares y
con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber
jerarquizar los elementos del diagnstico y del tratamiento y
saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un
equipo multidisciplinario en que el mdico tratante es la cabeza
visible del equipo.
5.8

LUMBOCITICA
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio
citico". Tiene la misma connotacin que la cruralgia, en que el
dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto
del nervio crural.
La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede
iniciarse en forma brusca, que es lo ms habitual, o insidiosa,
con cuadros previos de dolor lumbar puro.
5.8.1 Etiologa
Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el
deslizamiento de la raz. Lo que provoca finalmente el dolor es el
estiramiento de las races nerviosas, cuyo deslizamiento est
impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los
plexos venosos perirradiculares produce edema y liberacin de
neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el
deslizamiento de las races, como tumores vertebrales,
traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran
mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que
comprime la raz en la emergencia del saco, en el trayecto del
foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los
jvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.

5.8.2 Etiopatogenia de la lesion del disco intervertebral

El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las

laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante
una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el
ncleo pulposo.
El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es
ms delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a
ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se
hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el
96% de las hernias.
En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce
un trastorno del colgeno con degeneracin progresiva del
ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por
alteracin de los mucopolisacridos.
Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga,
puede producirse protrusin del ncleo pulposo. As, es el
trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparicin
de la hernia.
Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso
degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se
deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la
imagen es similar: clnicamente hay dolor lumbar por alteracin
de la dinmica de las pequeas articulaciones, generando el
sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.
Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza
hacia atrs, haciendo procidencia, sin que ste anillo se rompa,
se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el
material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia
extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia
secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal,
lateral o medial.
5.8.3 Estudio clnico
El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se
inicia en la regin lumbar y se irradia a la regin gltea,
siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la
nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie
hasta terminar en la punta de los dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc.,
es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presin
intra-raqudea (maniobra de Valsalva).

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una

lumbalgia previa, como ocurre en jvenes o adultos jvenes que
han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de
la columna (levantar un peso exagerado).
Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia
con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias
ocasiones con motivo de esfuerzos en que est comprometido la
funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede
iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y
en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena
el cuadro de la citica que identifica el sndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un
compromiso neurolgico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o
francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna
y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es
insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un
dficit muscular. Ms bien notan tendencia a tropezar,
especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca una
falta motora de los msculos flexores dorsales del pie.
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el
reposo, especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas
flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz comprometida
relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que
hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se atene o
desaparezca.
Examen fsico
Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el
enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede
o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y cmo es su
marcha (si es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia
adelante, atrs o hacia un lado). Son datos de observacin
clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de
conservacin de la capacidad funcional o de equilibrio de todo
su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los
sindromes de lumbalgia y de lumbocitica.
Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede

encontrar desviacin lateral del tronco (escoliosis antlgica), o
flexin anterior, es decir una actitud asimtrica del tronco.
La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar
marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15
cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta
distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de
Schober).
Con esta misma inclinacin anterior del tronco se puede
reproducir la irradiacin del dolor en el trayecto del nervio
citico.
Palpacin
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser
uni o bilateral. La inclinacin lateral puede despertar o aumentar
el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en
forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice
la regin lumbosacra.
Percusin
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin
irradiacin citica.
Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4
espacio y que comprometen por lo tanto la raz L5, dan ms
frecuentemente escoliosis antlgica.
El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el
peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomtico con la
cadera y rodilla en flexin y el pie en equino (flexin plantar),
con el objeto de aliviar la traccin sobre la raz comprometida y,
por lo tanto, disminuir el dolor.
Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se
aprecia menor volumen del glteo mayor del lado afectado y,
por lo tanto, hay asimetra en los pliegues e hipotrofia gltea a
la palpacin de ese lado.
La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la
hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular
que est comprometida (signo del "timbre de Delitala").

La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela

compromiso de la raz S1. Al intentar hacerlo en el lado
afectado, se observar que el taln cae bruscamente.
Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando
la raz afectada es L5 hay cada brusca del antepie (Steppage).
Examen con el paciente sentado
Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el
paciente de pie. La flexin mxima cervical provoca o aumenta
el dolor lumbar (signo de Neri).
En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e
intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta;
con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir
el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico, lo que es
bastante indicador de una compresin radicular. Se consigue lo
mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo boca y
nariz. Con esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal,
lo que a su vez produce aumento de presin intrarraqudea por
aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo y de los plexos
venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las races.
Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el
paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda,
grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.
Examen con el paciente acostado (decbito supino)
Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una
almohada bajo la cabeza.
El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la
maniobra de "Lasgue", que est casi siempre presente. En la
prctica mdica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay
un Lasgue positivo.
El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la
rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a
90 sin dificultad y slo presentando leve tensin isquiotibial, lo
que hay que diferenciar del signo de Lasgue positivo. Una vez
que la cadera est flectada a 90, se extiende la rodilla, lo que
reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico.
Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1
cm, iniciando este deslizamiento a los 30 40 grados de flexin
de la cadera. Si hay atrapamiento de una raz se producir dolor

irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste entre los

30 y 40. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para
que este signo tenga valor en el diagnstico de compresin
radicular, debe cumplir esta caracterstica. Dolores irradiados
por sobre estos valores son de dudoso valor, ms an si se
obtiene cerca de los 90.
El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se
obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en
el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.
Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas
es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiacin dolorosa
hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente
el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el
dolor por elongacin del nervio citico. Es la maniobra de
Gowers-Bragard.
Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y
rotando internamente la cadera se tensa la raz S1. Aduciendo y
rotando externamente la cadera se tensan las races L4 y L5.
Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y
especialmente con Lasgue negativo, hay que sospechar que
puede tratarse de una citica de causa extrarraqudea.
En decbito prono el examen es molesto para el paciente, pero
se puede corroborar lo que se pesquis, con el paciente de pie o
sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del nervio
citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo
pulposo.
El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio
en la escotadura citica mayor, canal isquiotrocantreo, hueco
poplteo y cuello del peron.
En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell,
que se pesquisa con las rodillas en flexin de 90, levantando el
muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar
las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y
races L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de
lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3-L4.
Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan
cruralgia, situacin que se puede confundir con patologa de la
cadera.
Examen neurolgico

Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin

radicular:
Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes
formas y que ya lo hemos analizado, y
Signos de dficit neurolgico, que son fundamentales en el
diagnstico clnico, ya que se pueden objetivar bastante bien,
mucho mejor que el dolor. Este es un sntoma y, por lo tanto,
subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes en
cada enfermo.
Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo,
motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a
inflamacin, edema o compresin de la raz afectada. Manejando
la distribucin metamrica de las races se puede y se debe
hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica.
Alteracin de la sensibilidad: puede presentarse como
parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona
metamrica correspondiendo a cada raz.
Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas
(parlisis) o disminucin de fuerza (paresia) de un grupo
muscular determinado.
Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia,
arreflexia o hiperreflexia.
A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas
propias de su compromiso.
Compromiso radicular
Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias.
Raz
L4

Reflejo alterado: rotuliano.

Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.
Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias.
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es
pesquisable).

Raz
L5

Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie,

entre el primer y segundo metatarsiano.
Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer
dedo.

Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias.

Raz
S1

Reflejo alterado: aquiliano.

Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo.

Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un

diagnstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con
otros signos de mayor complejidad.
Fuerza del glteo medio. L5.
Fuerza de msculo glteo mayor. S1.
Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al
paciente en punta de pie.
Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al
paciente en los talones.
Fuerza del cudriceps. L4.
Extensin dorsal de los dedos del pie. L5.
La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de
los casos de lumbocitica.
Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y
la trmica.
Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler
zonas simtricas de cada extremidad inferior, que pueden estar
simtrica o asimtrica y haber hipoestesia, anestesia o
hiperalgesia.
Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura.
Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, puede
producirse el sndrome de "cola de caballo" con compromiso
sensitivo y alteracin vsico-esfinteriana.
El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado
en los signos clnicos:
Dolor irradiado
Signos irritativos:
Puntos dolorosos (Mc Culloch)

Motor
Signos de dficit:

Sensitivo
Reflejos osteotendinosos

Signos
semiolgicos:

Actitud antlgica
Contractura muscular
Alteracin de la movilidad

5.8.4 Estudio radiolgico

Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plantear
el tratamiento quirrgico y descartar o confirmar otras
patologas (5%) que causan lumbocitica.
Radiografa simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos
confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar
su existencia. Sirve para descartar otras patologas como
espondilolisis,
espondilolistesis,
algunos
tumores
seos,
espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la radiografa
simple es normal.
En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la
lordosis lumbar y disminucin del espacio donde se produjo la
hernia. En la proyeccin frontal se puede observar escoliosis
antlgica. Estos hechos no tienen ninguna connotacin
diagnstica.
Radiculografa
Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el
examen ms importante para confirmar el diagnstico clnico,
habitualmente previo a la ciruga.
Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste
hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se
haca antiguamente cuando el medio de contraste usado era no
soluble.
La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la
zona lumbar del espacio intradural y las races, contrastndolas.
Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin
de las races las "amputa" o las deforma, produciendo una zona
de falta de llenamiento del saco o de las races mismas. Puede
producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de
las races, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que estn
muy externas en el canal foraminal o fuera de l.
Tomografa axial computada

Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de

la HNP y su posterior ciruga. Da la ubicacin exacta de la hernia
en cuanto al nivel, el lado, la direccin de migracin, su tamao,
sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o
extruida.
Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la
anatoma intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnstico
diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas
y agudas.
Resonancia magntica
Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el
diagnstico clnico de HNP y su diagnstico diferencial con otras
patologa que ocupan espacio en el canal raqudeo y en la
foramina. Tiene mayor capacidad de discriminacin entre las
masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio
dural.
Electromiografa
Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una
radiculopata es antigua o reciente o en seguir la evolucin de
una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en el
diagnstico
diferencial
con
polineuropata,
miopatas,
enfermedad de la placa motora, etc.
5.8.5 Diagnostico
El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La
mayora de las veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero
hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se
debe hacer el diagnstico diferencial.
En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay
antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la
ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los casos tiene otros
inicios.
Clnicamente el diagnstico se basa en:
Anamnesis.
Examen fsico.
Examen neurolgico.
Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el
diagnstico. Se utilizan cuando:
1) La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen
tratamiento.
2) Para descartar otras patologa, cuya sospecha es razonable.
3) Cuando se plantea el tratamiento quirrgico

4) Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber

otra causa que est provocando la compresin radicular
como: tumores seos, tumores del sistema nervioso,
alteraciones congnitas, variantes anatmicas, etc.
5.8.6 Diagnstico diferencial de la HNP
Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo
cuadro citico que una HNP.

Lesiones traumticas tendinosas y musculares.

Fracturas vertebrales, luxofractura.
Espondilolisis.
Estenosis lumbar.
Espondilolistesis congnita y adquirida.
Artritis reumatodea, espondilitis.
Bursitis del trocnter mayor.
Tuberculosis, bruselosis.
Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis
pelvianas.
Neuropata diabtica.
Espondiloartrosis.
Sndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilaca).
Polineuritis mltiple.
Esclerosis mltiple.
Tabes.
Siringomielia.
Lumbociticas de tipo psicgeno.

Todos estos cuadros, en algn momento de su evolucin, pueden

dar un cuadro de dolor lumbocitico que, por supuesto no tiene
el carcter metamrico de la HNP. Representan no ms all de
un 5% de las lumbociticas por compresin radicular no
herniario.
5.8.7 Tratamiento
La gran mayora de las HNP son de tratamiento mdico.
Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en
posicin fetal.
Al reposo se agrega analgsicos, anti-inflamatorios, calor,
miorrelajantes, sedantes e infiltraciones.
Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos
que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen
radiolgico y son susceptibles de tratamiento quirrgico
(hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga percutnea o
microciruga).

Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son

mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se
igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son
las hernias masivas que producen sndrome de cola de caballo o
aquellas que producen compromiso neurolgico o dolor
intratable,
que
no
responde
al
tratamiento
mdico.
Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el
ncleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del
anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta
situacin el tratamiento mdico es absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con
frecuencia se encuentra rodeado de un mbito de desprestigio,
y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la
intervencin. Este desprestigio es injustificado. Cuando el
diagnstico es preciso, cuando hay concordancia clnicoradiolgica y la ciruga fue realizada en forma perfecta, no hay
motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.
Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los
ltimos quince aos llegando a ms del 90% de desaparicin del
dolor en el post operatorio inmediato y ms del 85% de
satisfaccin de los pacientes operados a largo plazo. Esto se
cumple en series de las que hay clara certeza de que hay
compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del
tipo radicular. Los signos fsicos son de tensin citica, lo que
concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta,
comprobndose en la ciruga una HNP, en el sitio que se haba
diagnosticado clnicamente.
Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste
fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la
operacin se encuentra claramente una HNP y no simplemente
una prominencia discal, es casi 100% seguro el xito del
tratamiento.
Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo
abombamiento o protusin discal, las posibilidades de xito son
menores.
Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen
fsico, psquico y neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya
que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan
diferentes
grados
de
protrusin
discal
en
pacientes
asintomticos.
5.9

RADICULAR
El dolor se localiza en el tronco, en el dermatoma
correspondiente a la raz afectada. En el raquis dorsal la
incidencia de hernias discales es pequea, por lo que cuando
se observa una radiculalgia tpica es preciso pensar en un

proceso tumoral (metstasis vrtebro-epidurales, neurinoma de

la raz, etc.), o en un proceso infeccioso (abscesos epidurales de
etiologa tuberculosa, brucelsica, herpes, etc.). La neuralgia
post-herptica es frecuente y produce un dolor caracterstico
(Tabla III). El dolor radicular suele ser la primera manifestacin
de los tumores vertebrales, es intenso, continuo, a veces
opresivo, de predominio nocturno y agravado por la tos y
esfuerzos fsicos.
Los signos de compresin medular asociados aparecen
precozmente, especialmente en las metstasis vertebrales que
provocan un colapso de la vrtebra. Cuando la radiculalgia se
asocia a un cuadro febril
y existen antecedentes infecciosos, es probable que exista una
infeccin vertebral y discal que ha producido un absceso
epidural.
El dolor del herpes zoster es lancinante, profundo, continuo y
puede preceder dos o ms semanas a la aparicin de la erupcin
cutnea. En el 65% de los casos afecta a races dorsales y se
localiza en el trax.
El dolor suele desaparecer en un tiempo de dos a cuatro
semanas, pero en unos pocos y desafortunados pacientes el
dolor persiste y es especialmente desagradable (hiperpata e
hiperestesia en el dermatoma o dermatomas afectados).
Aproximadamente la mitad
de los mayores de 80 aos que han tenido un herpes tienen
dolor un ao despus de la aparicin de la erupcin cutnea.

BILIOGRAFIA
1. Patrick Stump, Jos Eduardo Nogueira Forni. Dorsalgias. Rev.
Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):335-40, 2001.

2. Jean-Pierre Barral, Jean-Paul Mathieu y Pierre Mercier. Tratado

de osteopata integral. 2003.
3. J.M. Gmez-Argelles, A. Snchez-Solla. Mielitis transversa
aguda: revisin clnica y algoritmo de actuacin diagnstica.
REV NEUROL 2009; 49: 533-40.