ASUHAN KEPERAWATAN

Pda Tn. S dengan STROKE

Hari/tanggal

: kamis- sabtu/ 13-15 oktober 2011

Jam

: 08.00- 14.00 wib

Pengkaji

: kelompok 3

Ruang

: melati 4

1. IDENTITAS
PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Alamat
No. CM
Diagnostik medik
Tanggal masuk

: Tn. S
: laki-laki
: 77 tahun
: Islam
: Kawin
: Tani
: SD
: Karangnongko, klaten
: 711XXX
: Stroke Hemiparase
: 13 oktober 2011 , jam : 15.00

PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Ny. L
Umur
: 65 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Karangnongko, klaten
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing berputar-putar, jika tidur tidak nyenyak, kaki dan
tangan mengalami kelemahan.
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengatakan jatuh pada saat mau kekamar mandi, dan tiba-tiba ktangan
dan kaki sebelah kiri terasa lemah kemudian dibawa kepuskesmas borangan
langsung diberi rujukan ke RSST klaten.

Riwayat penyakit masa lalu

Pasien dan keluarga mengatakan pada masa kanak-kanak tidak mempunyai penyakit
apapun dan tidak alergi pada obat. Pasien sudah menderita hipertensi sejak 3tahun yang

lalu. Pengobatan terakhir 1bulan yang lalu dipuskesmas, dan pasien mengatakan
mendapat obat penurun tekanan darah yang diminum 2x sehari.
B. RASA AMAN DAN NYAMAN
P : peningkatan TIK
Q : berputar-putar
R : kepala bagian depan
S : skala 3
T : kadang-kadang muncul dan hilang
Jika untuk tidur tidak nyaman dan pusing berkurang jika untuk tidur miring kekiri.
AKTIFITAS ISTIRAHAT TIDUR
AKTIFITAS
-

Sebelum sakit pasien biasa beraktifitas bercocok tanam kesawah.

Selama sakit pasien hanya tidur ditempat tidur dan dalam melakukan ADL dibantu
keluarga.

ISTIRAHAT TIDUR
-

Sebelum sakit pasien tidur 6 jam tiap malamnya.

Selama sakit pasien tidur 6 jam tiap malamnya tetapi sering terbangun karena pusing
dan pasien tidak terbiasa minum obat tidur.

CAIRAN
-

Sebelum sakit pasien minum habis 7 gelas perhari kira-kira 1500 cc.
Selama sakit pasien minum habis 5 gelas kira-kira 1000 cc, dan pasien biasa minum
air putih dan teh manis.

NUTRISI
-

Sebelum sakit pasien makan habis 1 piring 3X sehari.

Selama sakit nafsu makan pasien tetap baik makan habis 1 porsi dari rumah sakit 3X
sehari. Tidak ada makanan yang dipantang dan tidak ada alergi makanan tertentu.
Pasien juga tidak menggunakan alat bantu untuk makan.

ELIMMINASI : FESES DAN URINE

FESES

Sebelum sakit pasien BAB 1X sehari

Selama sakit pasien BAB 2 hari sekali dan tidak menggunakan obat pencahar. Dan
karakteristik feses lunak,warna kuning tidak perdarahan,bau khas.

URINE
-

Sebelum sakit pasien BAK secara teratur kira-kira 5X sehari.

Selama sakit pasien BAK 4-5X atau kira-kira 1000 cc dan tidak mempunyai riwayat
pembedahan.

PERSONAL HYGIENE
-

Sebelum sakit pasien mandi 2X sehari.

Selama sakit pasien hanya sibin 2X sehari dan dibantu oleh keluarga.

PSIKOSOSIAl DAN SPIRITUAL

-

Status emosi : stabil, tidak mudah marah, pasien kadang merasa sedih karena selama
sakit merepotkan keluarganya terutama istrinya.
Hubungan sosial : pasien lebih dekat dan percaya kepada istrinya. Selama dirumah
pasien sering berkumpul dengan keluarga dan tetangganya.
Spiritual : pasien menganut agama islam dan selama sakit sering berdoa.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
-kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 , V 5 , M 6
-KU : cukup
-TTV : TD : 160/100 mmHg
S : 36O C
N : 82 X/menit
R : 20 X/menit
b. Pemeriksaan cepalo caudal
a) Kepala
Bentuk kepala simetris, keadaan kulit kepala bersih, pertumbuhan
rambut tidak merata karena lanjut usia.
Mata : penglihatan agak berkurang, pupil isokor, reflek normal.
Telinga : bersih, ada sedikit secret, masih berfungsi dengan baik, dan
tidak ada nyeri telinga.
Hidung : masih berfungsi dengan normal dan tidak ada polip.
b) Leher
Gerakan bisa kekanan dan kekiri, tidak ada pembesaran tyroid, dan
tidak ada nyeri telan.
c) Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi otot dada normal dan tidak
ada lesi.
Auskultasi : suara nafas vesiculer.
Perkusi : bunyi paru-paru sonor dan jantung pekak.
Palpasi : pengembangan paru normal, dan tidak ada nyeri tekan.
d) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.
Auskultasi : peristaltik normal 26X/menit.

 Perkusi : tidak ada udara dan cairan, suara pekak.

Palpasi : tidak ada pembesaran organ, tidak teraba massa dan tidak
ada nyeri tekan.
e) Genetalia
Inspeksi : warna genetalia normal, tidak ada kemerahan, tidak
terpasang selang kateter.
Palpasi : tidak ada penumpukan urine dan tidak ada nyeri tekan.
f) Ekstremitas
Atas : tangan lengkap ada 2,tangan kiri terpasang infus,gerakan
tangan sebelah kiri lemah dan tidak ada kelainan pada kedua tangan.
Bawah : kedua kaki lengkap ,tidak ada odema pada ekstremitas
bawah,kekutan otot pada kaki sebelah kiri lemah.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Brain non kontras
- Subdural Hydrodiregio Frontotemporo Parietalis
- Infark diganglia basalis dextra (slice 12-13)
- Atrofi cerebri
b. Laboratorium
CHEMISTRY

RESULT

UNIT

NORMAL RANGE

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR

8,0
4,41
12,4
37,1
84,1
28,1
33,4
322
46,7 +
11,8
9,4
20,7

103/UL
1O6/UL
g/dl
%
FL
FL
Pg
103/UL
FL
FL
FL
%

4,5-10,3
4-5,2
11,5-15,5
34 40
80 99
27 31
33 37
150 450
35 45
9 13
7,2 11,1
15 25

DIFFERENTIAL
LYM%
MXD%
NEUT%
LYM#
MXD#
NEUT#

21,3
14,4+
64,3
1,7
1,2+
5,1

%
%
%
103/UL
103/UL
103/UL

19 48
0 10
40 74
1 3,7
0 1,2
1,5 - 7

CHEMISTRY
BUN
CREA
AST
ALT
GLU

RESULT
15,6
1,23
23,0
13,9
81,1

UNIT
Mg/dL
Mg/dL
Iu/L
Iu/L
Mg/dL

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

- NaCL 20 tpm
- Citicolin 2X500 mg
- Flunarizin 2X5 mgr
- Captropil 2X12,5 mg

ANALISA DATA
DATA
DS: pasien mengatakan
pusing dan tidur sering
kebangun.
DO: TD; 160/100 mmhg,
N:82x/mnt, s: 36oc,
Hasil brain non contras:
subdural hidromadiregio

PROBLEM
Kerusakan perfusi jaringan
cebral

ETIOLOGI
Peningkatan TIK

NORMAL RANGE
7,0 -18,0
0,60 - 1,30
10,0 42,0
10,0 40,0
70,0 110,0

frontotemporo parietalis,
infark diganglia basalis
dextra(slice 12-13), atropi
cerebrio.
DS: pasien mengatakan
tangan dan kaki sebelah
kiri lemah untuk
digerakkan,
DO: pasien bisa ambulasi
mika miki,
Kekuatan otot tangan dan
kaki kiri 4 (bisa melawan
gravitasi),

DS: pasien mengatakan

mandi, BAB dan
berpakaian dibantu
keluarga
DO:ADL dibantu keluarga,
tangan dan kaki kiri
lemah.aktivitas pasien
terbatas di tempat tidur,

Gangguan mobilitas fisik

Penurunan kekuatan otot

Defisit self care

Kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Kerusakan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatn TIK
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan b.d penurunan kekuatan otot
3) Defisit self care b.d kelemahan

INTERVENSI
No.dx
1

Tujuan dan kriteria hasil

Setalah dilakukan tindakan
keperawatan selama3x24jam
diharapkan kerusakan perfusi
jaringan teratasi, dg kriteria hasil:
-tekanan systole dan dyastole

Intervensi
1) Monitor ttv
2) Monitor level
kebingingan dan
orientasi
3) Monitor status cairan

da;lam rentangt normal.

-tidak ada orto statikhipertensi
-komunikasai jelas
-tidak mengalami nyeri kepala

II

III

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien bisa melakukan
bisa melakukan mobilitas
fisik,dengan kriteria ahsil :
-pasien bisa melakukan mobilitas
mandiri
-kekuatan otot meningkat
-pasien bisa beraktifitas mandiri dan
bertahap

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24jam
diharapkan,pasien bisa melakukan
peeawatan diri secara
mandiri,dengan kritertia hasil:
-klien terbebas dari bau badan
-menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
-dapat melakukan ADLs dengan
bantuan

4) Monitor tekanan
intrakranial dan
respon
5) Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
1) Kaji tingkat mobilitas
pasien
2) Observasi adanya
pembatasan pasien
dalam melakukan
aktifitas
3) Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
pasien kelelahan
4) Monitor pola tidur dan
lamanya istirahat
pasien
5) Bantu pasien untuk
memilih aktifitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik
6) Ajarkan tehnik ROM
aktif/pasif
7) Monitor TTV
1) Monitor kemampuan
pasien untuk
perawatan diri mandiri
2) Monitor kebutuhan
pasien untuk alat-alat
bantu untuk
kebersihan diri,
berhias, berpakaian,
toileting dan makan
3) Sediakan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan self care
4) Berikan aktifitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan
5) Ajarkan pasien dan
keluarga untuk
mendorong
kemandirian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ja
m
13/10/
11
16.00

No.
dx
1

implementasi

Mengukur vs

Memonitor
adanya nyeri
kepala

18.00

Respon

Meberikan
injeksi
citicoline dan
ranitidine dan
ketorolac
Memberikan
posisi head
elevasi(300)

TD:160/100
mmhg, N:
80X/m, S:
36,3oC, RR:
16x/m
Pasien
mengataka
n
pusing
berputar,sk
ala
3,pd
kepala
bagian
depan
Obat
masuk
melalui iv

jam
19.
00

A: masalah
belum
teratasi

Posisi
pasien
nyaman

19.
00

Mengkaji
tingkat
mobilitas
pasien
Mengkaji
kekuatan otot

19.00

Mengajarkan

Pasien
dapat
melakuaka
n
pindah
posisi
Tangan
kanan dan
kaki kanan
5(maksimal
)

S : Pasien
mengatakan
masih
pusing
berputar,ska
la 3,
O
:
TD:160/100
mmhg,
N:
80X/m,
S:
o
36,3 C, RR:
16x/m
Pasian
tampak
lemas,

Evaluasi

P: Lanjutkan
intervesi
(posisi head
elevasi,lanju
tkan tx)

S: pasien
menagatkan
masih
lemes,
O: pasin bisa
mika
miki,tangan
dan kaki kiri
masih
lemes,
kekuatan
otot 4.
A: masalah

ROM aktif
dan pasif

Memonitor
kebersiahn
pasien

14/10/
11
08.30

10.00

Menganjurka
n klg untuk
membantu
kebutuhan
pasien

Klg pasien
mengataka
n
pasien
hanya
sibin, tdak
keramas
dan
tidak
gosok gigi
Klg
sanggup
dan
bersedia
membantu

S: Klg pasien
mengatakan
pasien
hanya sibin,
tdak
keramas dan
tidak gosok
gigi

13.
00

O:pasien
sudah
tampak
bersih
A: masalah
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

Mengukur vs

Mengkaji
nyeri kepala

Memberikan
injeksi
ranitidi,
citicolin,
ketorolak

teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

Tangan dan
kaki kiri 4
(bias
mrlawan
gravitasi)
Pasien dan
klg
kooperatif
dan
mampu
melakukan

Memberikan
obat anti

TD:170/100
mmhg,N:
80x/m,
S:36,2oc
Pasien
mengataka
n
masih
pusing,

S: pasen
mengatakan
masih
pusing,
O:
TD:150/100
mmhg,N:
88x/m,
S:36,1oc,
pasien
tampak
lemah
karena tidak
bias tidur,

hipertesi
kaptopril
12,5mg

09.30

Mengajarkan
ROM aktif
dan pasien

Memonitor
kebersiahn
pasi

11.00

Obat
masuk
oral

mll

Menganjurka
n klg untuk
membantu
kebutuhan
pasien

A: masalah
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

mll

Mengkaji
tingkat
mobilitas
pasien
Mengkaji
kekuatan otot

15/10/
11
08.30

Obat
masuk
iv

Pasien
dapat
melakuaka
n
pindah
posisi
Tangan
kanan dan
kaki kanan
5(maksimal
)
Tangan dan
kaki kiri 4
(bias
mrlawan
gravitasi)
Pasien dan
klg
kooperatif
dan
mampu
melakukan

Klg pasien
mengataka
n
pasien
hanya
sibin, tdak
keramas

S: pasien
menagatkan
masih
lemes,
O: pasin bisa
mika
miki,tangan
dan kaki kiri
masih
lemes,
kekuatan
otot 4.
A: masalah
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
interve

S: Klg pasien
mengatakan
pasien
hanya sibin,
tdak
keramas dan
tidak gosok
gigi
O:pasien
sudah
tampak
bersih
A:masalah
teratasi

dan
tidak
gosok gigi

13.00

Mengukur vs

Mengkaji
nyeri kepala

Klg
sanggup
dan
bersedia
membantu

Memberikan
injeksi
ranitidi,
citicolin,
ketorolak

Memberikan
obat anti
hipertesi
kaptopril
12,5mg

Mengkaji
tingkat
mobilitas
pasien
Mengkaji
kekuatan otot

Obat
masuk
iv

mll

Obat
masuk
oral

mll

Mengajarkan
ROM aktif
dan pasien
-

TD:170/100
mmhg,N:
80x/m,
S:36,2oc
Pasien
mengataka
n
masih
pusing,

Memonitor
kebersiahn
pasien

Pasien
dapat
melakuaka
n
pindah
posisi
Tangan
kanan dan
kaki kanan

sebagian
P: lanjutkan
intervensi

S: pasen
mengatakan
masih
pusing,
O:TD:140/80
mmhg,N:
82x/m,
S:36,4oc,
pasien
tampak
lemah
karena tidak
bias tidur,
A: masalah
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

S: pasien
menagatkan
masih
lemes,
O: pasin bisa
mika
miki,tangan
dan kaki kiri
masih
lemes,
kekuatan
otot 4.
A: masalah
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
interve

Menganjurka
n klg untuk
membantu
kebutuhan
pasien

5(maksimal
)
Tangan dan
kaki kiri 4
(bias
mrlawan
gravitasi)
Pasien dan
klg
kooperatif
dan
mampu
melakukan

Klg pasien
mengataka
n
pasien
hanya
sibin, tdak
keramas
dan
tidak
gosok gigi

Klg
sanggup
dan
bersedia
membantu

S: Klg pasien
mengatakan
pasien
hanya sibin,
tdak
keramas dan
tidak gosok
gigi
O:pasien
sudah
tampak
bersih
A:masalah
teratasi