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Debe ser llenado por Trabajador junto con el Supervisor Directo del Trabajador informado.
El Decreto Supremo N 40, Reglamento sobre Prevencin de Riesgos Profesionales, dispone que:
Los empleadores tienen obligacin de informar oportuna y convenientemente a todos sus
trabajadores acerca de los riesgos que entraan sus labores, de las medidas preventivas y de los
mtodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.
Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y sustancias
que deben utilizar en los procesos de produccin o en su trabajo, sobre la identificacin de los
mismos (frmula, sinnimos, aspecto y olor), sobre los lmites de exposicin permisibles de esos
productos, acerca de los peligros para la salud y sobre las medidas de control, de prevencin y
proteccin que deben adoptar para evitar tales riesgos.
1. Antecedentes Generales del Trabajador
Registre los antecedentes personales y datos debidamente verificados del trabajador que
recibir la Informacin de los Riesgos Profesionales especficos y generales.
Nombre:_________________________________________Fecha: _____________________
R.U.T.:____________________
c) Trabajador Reubicado
f) Riesgos Especficos
h) Riesgos Generales
OBLIGACION DE INFORMAR.
Servicio de Mantenimiento y Reparacin Infraestructura Industrial en Planta
de la Divisin Radomiro Tomic
CONTRATO N 4600014595
b) Lentes de Seguridad
c) Zapatos de Seguridad
d) Proteccin Auditiva
e) Guantes de Seguridad
f) Guantes de Cuero
g) Respirador
i) Barbiquejo
j) Tenida Anticido
k) Ropa Trmica
l) Arns de Seguridad
m) Candado de Seguridad
n) Tarjeta de Seguridad
) Chaleco Reflectante
a) Mina
4.
b) Plantas
c) Servicios
d) Otros
Accidente de trayecto
Elaboracin de documentos
administrativos
Vehculos livianos.
Atropellamiento,
Colisiones y/o Volcamientos.
Derrames de Combustible y/o
Aceites.
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Manejo de materiales, hojas , corchetes,
alfileres, clip etc.
Cortes, clavadas.
Conduccin de camioneta
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mantener las distancias de seguridad,
respetar los disco pare, ceda el paso y
cumplir con la normativa dispuesta en la
Ley del Transito 18.290, hacer los check
list del vehculo
Conduccin: Conducir a la defensiva,
respetar la seal tica del trnsito,
mantener las distancias de seguridad,
respetar los disco pare, ceda el paso y
cumplir con la normativa dispuesta en la
Ley del Transito 18.290, hacer los check
list del vehculo ECF N4.
5.
Conduccin de camioneta
Verifique siempre que los pisos y pasillos por donde transita estn
libres de obstculos. Camine por pasillos debidamente demarcados y
sealizados.
Respetar en todo momento las Normas Internas de Trnsito
establecidas por la Empresa mandante. ECF-4
El conductor deber cerciorarse que el vehculo se encuentra en
ptimas condiciones funcionales antes de conducirlo, deber estar
siempre atento a las condiciones del trnsito, cumplir con los
mandatos establecidos en la Ley del Transito 18.290, respetar las
demarcaciones de las calles, cruces, respetar las preferencias en
avenidas, mantener distancias de seguridad, respetar velocidades,
estacionarse en lugares apropiados, usar siempre los interruptores en
seal de detencin, cambio de sentido, mantener siempre las luces
encendidas, etc., utilizar siempre y en todo momento el cinturn de
seguridad, adems deber cerciorarse que todos los dispositivos se
encuentren en buen estado, focos, espejos, luces etc. ECF- 4
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polvo o mixtos. Uso de Protector Auditivo de Espuma Soldable 3M
1100.
Riesgos de Digitacin: Hacer pausas de 5 minutos por cada 20
minutos de digitacin continua art. 95 D.S 594.
Riesgos del entorno laboral en instalacin: Transitar con
precaucin, atento a las condiciones sub. Estndares, no correr, saltar,
manipular los elementos de oficina con cuidado, adecuados y los que
se encuentren en buen estado.
Conduccin: Conducir a la defensiva, respetar la seal tica del
trnsito, mantener las distancias de seguridad, respetar los disco pare,
ceda el paso y cumplir con la normativa dispuesta en la Ley del
Transito 18.290, hacer los check list del vehculo
Conduccin: Conducir a la defensiva, respetar la sealtica del
trnsito, mantener las distancias de seguridad, respetar los disco pare,
ceda el paso y cumplir con la normativa dispuesta en la Ley del
Transito 18.290, hacer los check list del vehculo ECF N4.
6.
Agentes Fsicos
Qumicos y Biolgicos
(D. S. N 594)
Vibraciones
Ruido
Anhdrido Sulfuroso (SO2)
Monxido de carbn (CO)
Polvo no clasificado respirable
Slice Cristalizada
Arsnico (As)
Valores Lmites
Permisibles de los Agentes
Fsicos y Qumicos
Peligros Potenciales y
Riesgos Profesionales
(D. S. N 594)
Descompensacin muscular y
orgnica
85 dB (A) lento
Asfixia / Intoxicacin
Asfixia / Intoxicacin
Neumoconiosis
Silicosis
Intoxicacin
Neumoconiosis
Asfixia /Intoxicacin
Neumoconiosis
Medidas de Prevencin
y/o de Control y Mtodos
Correctos de Trabajo
No
exceder
tiempo
exposicin ( 8 horas )
Uso de
auditivos)
EPP
de
(protectores
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SA: Sin Antecedentes.
Informe y seale recomendaciones y medidas generales para prevenir los riesgos de enfermedades profesionales
que complementen la informacin anterior (si las hubieran) de acuerdo con el puesto de trabajo y tareas
designadas.
7.
Peligros Potenciales / Riesgos Profesionales por Productos y Sustancias que deban utilizar
en los Procesos o en su Trabajo.
Identifique, registre e informe al trabajador sobre los elementos, productos y sustancias que deba utilizar o
manipular en los procesos o en su trabajo, sobre los lmites de exposicin permisibles de esos productos, acerca
de los peligros para la salud ocupacional y sobre las medidas de prevencin y control que deben adoptar para
evitar tales riesgos.
Elementos,
productos y
sustancias que
deben utilizar en
los procesos o en su
trabajo
Identificacin
(Frmula,
sinnimos,
aspectos y olor)
Lmites de
exposicin
permisibles de
los productos
8.
Peligros Potenciales / Riesgos Profesionales Generales que afecten la integridad fsica y/o
salud ocupacional del trabajador, asociados al Entorno Laboral.
Identifique e informe a la visita de auditoria, Peligros Potenciales y Riesgos Generales que pueden afectar la
integridad fsica del trabajador (Incendio, Sismos, Condiciones Climticas Adversas) y de las Medidas de Control
para evitar o reducir el potencial de dao de tales riesgos, mediante el combate de incendio, evacuacin, primeros
auxilios en situaciones de emergencia.
Peligros Potenciales / Riesgos Generales
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a)
b)
c)
Velar por un ambiente de trabajo libre de contaminacin (para s mismo y para los dems).
d)
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CERTIFICADO DE CONFORMIDAD
DE LA INFORMACION DE LOS RIESGOS
LABORALES RECIBIDA POR EL TRABAJADOR
Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entraan o son inherentes a las labores que
desempear en las actividades propias del trabajo y sobre las medidas preventivas que deber aplicar en el
desempeo de mis labores, y tambin acerca de los riesgos de exposicin a los contaminantes existentes en las
reas de trabajo y los lmites de exposicin permisibles, los peligros / riesgos acerca de los elementos,
productos y sustancias que deba utilizar en los procesos o en el trabajo.
Declaro que he sido informado sobre las medidas de control; de prevencin y de proteccin que debo adoptar
para evitar tales riesgos, como asimismo sobre los mtodos de trabajo correctos.
Declaro tambin que he recibido la informacin sobre las medidas que debo adoptar en materia de
Combate contra incendios y evacuacin en situaciones de emergencia.
1. Nombre del Trabajador: __________________________________________________________________
2. Puesto de Trabajo / Ocupacin / Cargo o Funcin: _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Fecha:____ / ______________________ / ________
4. Nombre Instructor: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Cargo Instructor: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Firma Instructor. ______________________________
7. Fecha:_____ / _________________ / 2016
___________________________
______________________________
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Firma del Trabajador