CAPITULO 60

VENTILACION MECANICA
Aun cuando la mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden
manejarse conservadoramente, algunos pacientes no responden a este tipo de tratamiento
y deben conectarse a mquinas diseadas para mantener runa ventilacin alveolar que
asegure una homeostasis gaseosa dentro de los lmites compatibles con la respiracin
celular. La ventilacin mecnica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno
grave, pero potencialmente reversible, de la funcin respiratoria y se centra fuertemente
en la identificacin y manejo de los problemas fisiopatolgicos. En ellos, la VM
proporciona el tiempo necesario para que otras medidas teraputicas o el curso de la
enfermedad permitan recuperar total o parcialmente la funcin respiratoria. Dado que el
manejo de los respiradores corresponde a mdicos y personal especializado y entrenado,
no tiene objeto interiorizarse en aspectos tcnicos de este tema , pero es conveniente que
se conozca sus indicaciones, riesgos y limitaciones , para poder abordar con los
especialistas la decisin de ingresar un paciente a una unidad de tratamiento intensivo.

OBJETIVOS E INDICACIONES
Los principales objetivos de la VM son:
mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2.
reducir el trabajo respiratorio, con lo cual disminuye el costo de oxgeno de la
ventilacin y se alivia la fatiga respiratoria, si ella est presente.
dar tiempo para la recuperacin de la enfermedad causante de la insuficiencia
respiratoria.
Existen diversos tipos de enfermos en los que se indica la VM.
Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su pulmn
normal. y el propsito de la ventilacin mecnica, en estos casos, es mantener una
ventilacin alveolar normal.supliendo la falla neurolgica del fuelle toracopulmonar. En
consecuencia,la indicacin de la VM se basa en parmetros que miden este aspecto y,
generalmente, se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexin:
Capacidad vital menor de 15 ml/kg.
PIM bajo 20 cmH2O
Frecuencia respiratoria sobre 35/min.
La aparicin de hipercapnia es indicacin absoluta de ventilacin mecnica, pero es un
fenmeno tardo por lo que de ninguna manera debe exigirse para tomar la decisin de
ventilar mecnicamente, pues el paciente puede fallecer a los pocos minutos de instalada
la insuficiencia respiratoria global. Si el problema neuromuscular lleva ya algunos das es
probable que el pulmn tambin est alterado por atelectasias, neumona o aspiracin.

Pacientes con descompensacin de una insuficiencia respiratoria crnica. Los

objetivos de la VM en este grupo de pacientes son:
Llevar la PaO2 a 60 mmHg. o un poco ms.
Corregir gradualmente la hipercapnia evitando as una elevacin brusca del pH.
Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, si tal es el caso, lo que
puede lograrse en plazos de 24-48 horas.
La hipercarbia en s misma, si no est condicionando una acidosis respiratoria, no es
indicacin de ventilacin mecnica en estos enfermos, ya que pueden presentar retencin
de CO2 an en sus mejores condiciones. Las indicaciones ms corrientes son la presencia
de hipoxemia grave, generalmente asociada con acidemia, que no puede corregirse con
oxigenoterapia sin aumentar la retencin de CO2, y la aparicin de signos de fatiga
muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisin la presencia concomitante de
inestabilidad hemodinmica, arritmias graves o compromiso progresivo del sensorio.
Pacientes con extensa ocupacin y/o colapso de espacios alveolares. En estos
enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia y el excesivo
trabajo respiratorio por la rigidez pulmonar con demanda ventilatoria aumentada. Para la
hipoxemia el umbral habitualmente aceptado es la imposibilidad de mantener una PaO2>
60 mmHg con una FIO2 de 50%. y las evidencias clnicas de un elevado trabajo
respiratorio con riesgo de fatiga muscular inspiratoria son la taquipnea sobre 35 rpm, el
uso marcado de los msculos inspiratorios auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los
msculos abdominales. Una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH2O
tambin indican la necesidad de VM, pero habitualmente estas mediciones son imposibles
de realizar en forma adecuada por la marcada disnea.
El mecanismo de accin favorable de la VM en estas circunstancias es reabrir las zonas no
ventiladas o pobremente ventiladas, mediante la distensin global del pulmn con la
presin positiva del ventilador. Para ello es especialmente til el uso de presin positiva al
final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory pressure).
Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es el
aumento extremo del trabajo respiratorio, determinado por la broncoconstriccin, que
puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La indicacin de VM debe plantearse
cuando la evolucin es hacia una agravacin progresiva pese a la terapia adecuada. La
mantencin de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de msculos accesorios de la
inspiracin , el paso de la hipocapnia usual del asma a una normocapnia como preludio de
una hipercapnia progresiva, acidosis metablica, compromiso hemodinmico y,
evidentemente, la aparicin de signos de fatiga muscular, son indicaciones de ventilacin
mecnica en este grupo de enfermos. Los propsitos de la ventilacin mecnica en este
caso son corregir la hipoxemia, lograr la mejor ventilacin alveolar posible y permitir el
descanso de la musculatura inspiratoria.
Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio o
shock grave de variadas etiologas. En estos ltimos, el paro respiratorio por fatiga

muscular inspiratoria, debida al dficit de aporte de oxgeno por va circulatoria, puede

preceder al paro cardaco y precipitarlo por hipoxemia grave. En estos enfermos el trabajo
muscular respiratorio puede consumir una alta proporcin del O2 disponible,
especialmente si existen alteraciones mecnicas del pulmn, dejando escasa cantidad
deO2 para otros rganos vitales como corazn y cerebro. Por esta razn, debe vigilarse
cuidadosamente la aparicin de signos precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar
a VM apenas stos se presenten.
Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de pacientes se
incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda no vuelven
a reasumir la ventilacin espontnea; los pacientes con enfermedades restrictivas crnicas
por defectos de la caja torcica y los pacientes con enfermedades obstructivas crnicas.
En estos dos ltimos grupos de pacientes se emplean modalidades no invasivas de
ventilacin mecnica que veremos ms adelante.
Enfermos en post-operatorio. Se usa la VM mientras el enfermo se recupera de los
efectos anestsicos sobre la respiracin
Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar al paciente y as
producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y as disminuye la hipertensin
endocraneana.

VENTILACION MECANICA INVASIVA Y NO INVASIVA

La ventilacin mecnica ms corriente es la invasiva, en la cual se conecta el respirador al
paciente a travs de un tubo endotraqueal o de una traqueostoma. Cuando la VM se
aplica sin emplear una va area artificial, se habla de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI). Esta ha demostrado claramente su utilidad durante las descompensaciones de los
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica con hipercapnia, evitando la intubacin
endotraqueal y disminuyendo la estada de los pacientes en las unidades de cuidados
intensivos. Aunque la VMNI se ha empleado en la insuficiencia respiratoria aguda, su
utilidad en este grupo de pacientes no est claramente establecida. La ventilacin
mecnica no invasiva puede aplicarse empleando respiradores que generan presin
negativa dentro de una coraza que rodea el trax del paciente, pero empleo resulta
engorroso, o mediante respiradores de presin positiva que se conectan al paciente a
travs de una mascarilla nasal u oronasal, mtodo que en los ltimos aos ha ganado
mayor aceptacin.
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA
Durante la VM pueden producirse numerosas complicaciones, algunas potencialmente
letales. Por esta razn, la ventilacin mecnica slo debe aplicarse en unidades de
cuidados intensivos, con personal mdico y de enfermera entrenado en esta tcnica.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VIA AREA

El uso de vas areas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos:

 Infeccin. Al sobrepasar las barreras anatmicas normales el uso de una va area

artificial puede introducir grmenes del ambiente y de las vas areas superiores al
pulmn, La contaminacin con grmenes del ambiente puede reducirse con una adecuada
esterilizacin de los equipos, cambio cada 48 horas de los circuitos del ventilador y
tcnicas aspticas del personal. Sin embargo, el enfermo mismo puede ser tambin el
origen de los grmenes, colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su va
area alta o que ascienden de de su aparato digestivo . Tambin existe el riesgo el riesgo
de infecciones cruzadas por diseminacin al ambiente.
Intubacin monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia dentro e
intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el derecho, lo que suele
resultar en atelectasia del pulmn contralateral o barotrauma del pulmn intubado que
se hiperinsufla. Para prevenir esta complicacin es necesario controlar
radiogrficamente el tubo despus de instalado, cuidando que su extremo distal quede a
una distancia > 2 cm de la carina principal. Tambin debe fijarse cuidadosamente a su
entrada en la arcada bucal y anotar la longitud introducida para detectar precozmente
sus desplazamientos accidentales.
Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceracin isqumica de la
mucosa, que se produce siempre que la presin aplicada a la pared exceda por un tiempo
prolongado la presin de perfusin de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el
empleo de presiones menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye la
frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es necesario medir peridicamente
la presin del manguito.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PRESIN POSITIVA DE LA VIA AEREA.

Algunos efectos adversos derivados del uso de presin positiva durante la inspiracin ya
han sido mencionados previamente.
Efectos cardiovasculares. La presin positiva intratorcica puede reducir el gasto
cardaco a travs de una disminucin del retorno venoso y, a la vez, por un aumento de la
post-carga del ventrculo derecho determinada por compresin de los capilares en las
reas mejor ventiladas. Este efecto es ms marcado cuando se utiliza PEEP y existe
concomitantemente hipovolemia. En general, estas complicaciones disminuyen
reduciendo la presin media intratorcica. En otras palabras, no deben emplearse VC
superiores a los recomendados, PEEP excesivos o tiempos inspiratorios muy
prolongados. Cuando a pesar de ello el gasto cardaco se compromete, debe recurrirse a
infusin de lquidos, si se sospecha hipovolemia, o a intropos cardacos. Por otro lado,
debe tenerse en cuenta que este efecto cardiovascular, indeseable en pacientes con
funcin cardaca normal, puede contribuir a mejorar la situacin en pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva con hipertensin venosa.
Barotrauma. El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de presin
positiva. Las manifestaciones clnicas del barotrauma son mltiples: enfisema
intersticial, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, neumoperitoneo,
quistes pulmonares a tensin, y quistes areos subpleurales. Como se ha sealado, todas
estas formas de barotrauma se desarrollan por la ruptura de un alvolo sobredistendido
con penetracin de aire al intersticio perivascular o enfisema intersticial. Desde all, el

gas puede alcanzar el mediastino, disecando las vainas perivasculares

(neumomediastino), el tejido subcutneo, a travs de las fascias cervicales (enfisema
subcutneo) y el abdomen, al descender por el mediastino hacia el retroperitoneo
(neumoperitoneo). Colecciones de aire subpleural pueden romper la serosa visceral y
producir un neumotorax.
Los factores de riesgo para desarrollar barotrauma no se conocen en su totalidad. Uno
de ellos es la presin que se alcanza en la va area durante la insuflacin, siendo mayor
la probabilidad de barotrauma en la medida que esta presin supera los 50 cmH2O. Otro
es la hiperinsuflacin dinmica, fenmeno que sealamos a propsito de los pacientes
con obstruccin bronquial y que puede ser minimizado siguiendo recomendaciones ya
enunciadas. Un tercer factor, desafortunadamente no modificable, parece ser el tipo de
enfermedad pulmonar, pues la frecuencia de barotrauma es mayor en enfermos con asma
bronquial, SDRA y en aquellos con enfermedades necrotizantes del pulmn.
Debido a que el barotrauma es una complicacin potencialmente letal, debe existir una
permanente vigilancia, con radiografas seriadas, en los sujetos de riesgo y con un alto
grado de sospecha frente a deterioros cardiovasculares sbitos o elevaciones imprevistas
de la presin en la va area.

En resumen, la ventilacin mecnica es un recurso teraputico de

gran eficacia, cuyas indicaciones , limitaciones y riesgos deben ser
conocidas por todos los clnicos. Su correcta aplicacin exige
conocimientos profundos de fisiopatologa respiratoria y
cardiovascular, dominio del funcionamiento del respirador y un
entrenamiento acabado en medicina intensiva.