Вы находитесь на странице: 1из 3

H.R.M.N.

B - PUNO
REGISTR DE VALORACIONES DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRIA (SOAPIE)
I.
DATOS GENERALES:
Nombre y apellidos:.. Fecha de nacimiento: . Fecha de ingreso: ../../
Edad: . Sexo: ( ) Hr. De ingreso: N Hcl: . N cama: grado de dependencia:
Tiene:
SIS ( )
SOAT ( )
ESSALUD ( )
FOSPOLI ( )
Fuente de informacin:
paciente ( )
familiar ( )
otros ( )
Diagnostico medico de ingreso: ...
Nota de enfermera al ingreso: .
II.
VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS.
S valoracin subjetiva (lo que refiere el paciente)
O valoracin objetiva (lo que se observa, examen fsico, Hcl, otros)..
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Sueo: normal ( ) insomnio ( )pesadilla ( ) medicacin ( )
Fuentes de apoyo: propios de los padres ( )
Actividad respiratoria : normal ( ) bradipnea ( ) Polipnea ( ) familiares ( ) Albergue ( )
taquipnea ( ) disnea ( ) apnea ( ) aleteo nasal ( ) tiraje:
Conoce sobre su enfermedad SI ( ) NO ( )
Familia: funcional ( ) disfuncional ( )
SI ( ) NO ( )
Antecedentes de patologas; especificar:
Conflicto familiar: SI ( ) NO ( ) especifique:
.. Actividad, limitacin: fatiga ( ) postrado ( ) deambula ( )
Lactancia materna: adecuada ( ) inadecuada ( )
Succin normal ( ) succin dbil ( )
Consumo de medicamentos indicados si ( ) reposo relativo ( ) reposo absoluto ( )
No ( ) Donde: . Apoyo ventilatorio: oxigeno terapia ( ) cnula simple ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Dosis/frecuencia cnula binasal ( ) VPP ( ) TET ( ) otros:
Identificacin: varn ( ) mujer ( ) edad: .
Estado de higiene corporal: buena ( ) Traqueotoma: SI ( ) NO ( )
Enfermedad biolgica ( ) enfermedad psicolgica ( )
regular ( ) mala ( )
Otros ( ) especifique:.
Actividad circulatoria: pulso regular ( ) pulso irregular ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES
pulso filiforme ( ) bradicardia ( ) taquicardia ( )
DOMINIO 2: NUTRICION
Peso: Talla: ... Pc: . Ruidos respiratorios: M.V. ( ) crepitos ( ) supcrepitos ( )
Reaccin frente a enfermedad y muerte: ansiedad ( )
sibilancias ( ) estertores ( ) Roncus ( )
Temor ( ) negacin ( ) tristeza ( )
Apetito: normal ( ) anorexia ( )
Hiporexia ( ) bulimia ( )
Pulso: regular ( ) irregular ( )
Conductas del lactante: normal ( )
Dificultad para deglutir: SI ( ) NO ( ) motivo Soplos: SI ( ) NO ( )
Signos: irritable ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Especificar: Llenado capilar: ...
Movimientos descoordinados ( ) otros:
Nauseas ( ) vmitos ( ) pirosis ( )
regurgitacin ( )
Alimentacin: oral ( ) SNG ( ) SOG ( )
parenteral ( )
Abdomen: normal ( ) distendido ( )
Doloroso ( ) otros:
Ruidos hidroaereos: normal ( ) aumentado
( ) disminuido ( ) ausente ( )
Permetro abdominal: ..
Hidratacin piel: seca ( ) turgente ( ) otros:
..
Edema: SI ( ) NO ( ) tipo/ localizacin:..
Alimentacin del nio: l. materna ( ) l.
artificial ( ) l. mixta ( ) complementaria ( )

Movilidad de miembros: contracturas ( ) flacidez ( )


Parlisis ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( )
Autocuidado: independencia ( ) ayuda de otros ( ) ayuda de
Personal ( ) dependiente ( ) incapacidad
DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
Orientado TEP ( ) somnoliento ( ) inconsciente ( )
Soporoso ( ) excitacin psicomotriz ( )
Nivel de conciencia: escala de Glasgow en lactantes
APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERVAL

RESPUESTA MOTORA

( ) 4 espontanea
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

( ) 5 balbuceo
( ) 4 irritable
( ) 3 llanto al dolor
( ) 2 quejido al dolor
( ) 1 no responde

( ) 6 movimiento espontanea
( ) 5 retirada al tocar
( ) 4 retirada al dolor
( ) 3 reflexin anormal
( ) 2 extensin anormal
( ) 1 no responde

Mal formaciones congnitas a nivel gastro


intestinal: SI ( ) NO ( ) especificar: ..
..
Cavidad oral: mucosas hmedas ( )
mucosas secas ( ) presencia de placas ( )
Dentadura: completa ( ) incompleta ( )
ausente ( )

Nivel de conciencia: escala ge Glasgow en nios menores


de 3 aos

DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO

Nivel de conciencia: escala de Glasgow en nios mayores


de 3 aos

Emesis: bilioso ( ) hemtico ( ) alimenticio


( ) porraceo ( ) otros:
Intestinal: normal SI ( ) NO ( ) frecuencia:
..
Estreimiento: SI ( ) NO ( ) cuantos das:..
Diarrea: SI ( ) NO ( ) cuantas veces: ..
Liquida ( ) semilquida ( ) tenesmo ( )
Melena ( ) otros: ..

APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERVAL

RESPUESTA MOTORA

( ) 4 espontaneo
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

( ) 5 sonre, fija la mirada y


sigue al objeto
( ) 4 llanto constante
( ) 3 irritabilidad constante
( ) 2 agitado
( ) 1 no responde

( ) 6 obedece ordenes
( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexin anormal
( ) 2 extensin anormal
( ) 1 no responde

APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

( ) 4 espontanea
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

( ) 5 orientado. Mantiene
conversacin
( ) 4 confuso
( ) 3 palabras Inapropiadas
( ) 2 sonido incomprensibles
( ) 1 no responde

( ) 6 obedece ordenes
( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexin anormal
( ) 2 extensin anormal
( ) 1 no responde

Urinaria: normal ( ) oliguria ( ) poliuria ( )


anuria ( ) coluria ( ) hematuria ( ) nicturia
( ) disuria ( ) retencin ( )

Puntuacin:
Pupilas : isocoricas ( ) midriticas ( ) anisocoricas ( )
Reactivas ( ) hiporeactivas ( ) no reactivas ( )
Alteraciones sensoriales: verbales ( ) auditivas ( )
Cinestsicas ( ) gustativas ( ) tctil ( ) olfatoria ( )

Edema SI ( ) NO ( ) localizacin: .
Sistema de ayuda: sonda Foley ( ) colector
( ) paal ( )
Corporal: diaforesis ( ) paracentesis ( )
Drenaje ( ) toracotoma ( ) otros: ..
Riego perifrico: normal ( ) cianosis ( )
Especificar:
Oximetra de pulso: Especificar:.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Alteracin en el proceso del pensamiento: SI ( ) NO ( )


Comunicacin: normal ( ) disertico ( ) verborreico ( )
Afsico ( ) alteracin de la percepcin ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Indiferencia ( ) desesperanza ( ) rechazo ( )
Autoestima: ..
Deterioro de la imagen corporal: SI ( ) NO ( )
Con quien vive: solo ( ) familiar ( ) otros:
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES/ RELIGION


Bautizado: SI ( ) NO ( )
Tiene alguna creencia religiosa: SI ( ) NO ( )
Especificar:
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Piel: intacta ( ) lesiones ( ) escaras ( )
Mucosa oral: intacta ( ) lesiones ( )
Herida quirrgica: proceso de cicatrizacin ( )
Sangrado ( )
Presencia de drenaje: tubular ( ) penrose ( )
Otros ( ) especificar:
Lneas invasivas: c. perifrica ( ) c. venoso central ( )
Flebotoma ( ) SNG ( ) sonda vesical ( ) drenaje ( )
Vas areas permeables: SI ( ) NO ( )
Tos: seca ( ) productiva ( )
Secreciones: traqueo bronquiales ( ) orofaringeas ( )
Termorregulacin: normal ( ) hipertermia ( )
Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor: SI ( ) NO ( )
Tipo de dolor: leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) muy
Intenso ( ) peor dolor imposible ( )
Tiempo/ frecuencia:
Escala de intensidad de dolor en nios
Escala de caras de Wong- Baker: elige la cara que mejor
describe la manera como se siente.

0: no dolor; 2: dolor leve; 4-6: dolor moderado;


8: dolor Intenso; 10: mximo dolor imaginable.
Nauseas: SI ( ) NO ( ) motivo:
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nutricin normal ( ) desnutrido ( ) obeso ( )
Peso/ edad ( ) talla/edad ( ) peso/ talla ( )
IMC:

H.R.M.N.B - PUNO

REGISTRO DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE PEDIATRIA


Nombres y apellidos: . edad: .. Fecha: //. Cama N.. Sexo:
D.S:

D.S:

D.S:

D.O:

D.O:

D.O:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (M)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (T)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (N)

PLANIFICACION (M)

PLANIFICACION (T)

PLANIFICACION (N)

NTERVENCION DE ENFERMERIA (M)

INTERVENCION DE ENFERMERIA (T)

INTERVENCION DE ENFERMERIA (N)

EVALUACION O RESULTADO ESPERADO (M)

EVALUACION O RESULTADO ESPERADO (T)

EVALUACION O RESULTADO ESPERADO (N)

Puno: ../../.
Nombre completo de enfermera:.. N CEP: firma y sello:

H.R.M.N.B - PUNO