TENS e Espasticidade

Revista cientfica dos profissionais de fisioterapia
Ano 11 - N 2 - abr / mai / jun - 2016
Caracterizao dos pacientes em uso de

oxigenoterapia domiciliar prolongada e
elaborao de um protocolo de atendimento
no municpio de Bauru So Paulo
Alteraes do sistema respiratrio e qualidade
de vida em gestantes durante o segundo e o
terceiro trimestres gestacionais
Avaliao da funcionalidade de pacientes
queimados submetidos fisioterapia aps
alta hospitalar
Avaliao postural e da funo pulmonar
em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica
Irradiao motora em diagonais de tronco da
facilitao neuromuscular proprioceptiva
Terapia de vibrao: aplicabilidade nas
complicaes clnicas aps o cncer de mama
Tratamento manipulativo osteoptico na dor
lombar crnica e a aplicao do questionrio
Roland Morris
Fisioterapia Ser vol. 11 - n 2 2016
SUMRIO
ARTIGOS ORIGINAIS
Alteraes do sistema respiratrio e qualidade de vida em gestantes durante
o segundo e o terceiro trimestres gestacionais................................................................................................................... 63
Alerrandra Queiroz de Oliveira, Bruna Gomes Torri, Zeila Volpe Hungerbhler Pessoa, Flavia Mazzoli-Rocha,
Alba Barros Souza Fernandes, Rondineli de Jesus Barros
Avaliao da funcionalidade de pacientes queimados submetidos fisioterapia aps alta hospitalar ............................... 67
Caroline Nunes Pinto Fernades, Flvio Feitosa Pessoa de Carvalho, Noeme Moreira de Andrade, Cymara Pessoa Kuehner,
Magnely Moura do Nascimento, Mirizana Alves de Almeida
Avaliao postural e da funo pulmonar em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica ................................... 71
Luciana de Jesus dos Santos , Anna Victria Ribeiro Porras, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Alba Barros Souza Fernandes
Caracterizao dos pacientes em uso de oxigenoterapia domiciliar prolongada e elaborao de

um protocolo de atendimento no municpio de Bauru So Paulo ................................................................................... 76
Darcisio Hortelan Antonio, Ezequiel Aparecido dos Santos, Thaisa Freitas Rino de Oliveira, Juliana Rodrigues Sigolo
Irradiao motora em diagonais de tronco da facilitao neuromuscular proprioceptiva .................................................. 79

Lysnara Lial, Kaline Rocha, Monara Nunes, Luan Correia Costa, Ane Pereira, Alzira Andrade, Francisco Elezier,
Francisco Victor Marinho, Jssica Alves, Marcos Aurlio Ayres, Marco Orsini, Silmar Teixeira, Victor Hugo Bastos
Terapia de vibrao: aplicabilidade nas complicaes clnicas aps o cncer de mama ...................................................... 84
Gabriela Aparecida da Silveira Souza, Izabela dos Santos Mendes, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas,
Marcele Florncio das Neves, Mario Oliveira Lima, Fernanda Pupio Silva Lima
Tratamento manipulativo osteoptico na dor lombar crnica e a aplicao

do questionrio Roland Morris .......................................................................................................................................... 89
Wagner Teixeira dos Santos, Mriam Raquel Meira Mainenti, Letizia Maddaluno, Mrcia Elisabeth Rodrigues
REVISO
Atuao da fisioterapia na pubalgia em atletas ................................................................................................................. 95
Moacir Moreira da Paz Jnior, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha
Efeito da eletroestimulao Nervosa Transcutnea (TENS) na Reduo da Espasticidade

decorrente do Acidente Vascular Enceflico (AVE) ............................................................................................................. 99
Eveline de Jesus Souza, Nlio Silva de Souza, Ana Carolina G. Martins, Diandra Martins, Silmar Teixeira, Marco Orsini,
Victor Hugo Bastos, Wouber Hrickson de Brito Vieira
Efeito da Imagtica motora na sndrome de dor complexa regional tipo 1: reviso crtica ............................................... 104
Nlio Silva de Souza, Ana Carolina Gomes Martins, Renato Santos de Almeida, Victor Hugo do Vale Bastos, Diandra Martins,
Silmar Teixeira, Ana Claudia Mota de Freitas, Marco Orsini, Marco Antnio A. Leite
Eficcia da terapia manual no tratamento das cervicalgias: uma reviso integrativa........................................................ 108
Flvio Marques Damasceno, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha
Eficacia das tcnicas de terapia manual na gonartrose: uma reviso................................................................................ 113

Flvio Marques Damasceno, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha
RELATO DE CASO
Fisioterapia respiratria na paraparesia espstica tropical decorrente do HLTV 1 ............................................................ 117
Lima, GL, Marques, K, S, PM
AGENDA ......................................................................................................................................................................... 119
61
61
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62
Artigo Original
Alteraes do sistema respiratrio e

qualidade de vida em gestantes durante
o segundo e o terceiro trimestres gestacionais
Respiratory system changes and quality of life in pregnant
women during the second and third quarters of pregnancy
Alerrandra Queiroz de Oliveira1, Bruna Gomes Torri1, Zeila Volpe Hungerbhler Pessoa2,
Flavia Mazzoli-Rocha3, Alba Barros Souza Fernandes3, Rondineli de Jesus Barros4
1. Fisioterapeuta egressa do Curso de Graduao
em Fisioterapia do UNIFESO.
2. Fisioterapeuta, Especialista em Sade da
Mulher.
3. Fisioterapeuta, Professora Titular do Curso de
Graduao em Fisioterapia do UNIFESO. Doutora em Cincias (UFRJ).
4. Fisioterapeuta, Professor do Curso de Graduao em Fisioterapia do UNIFESO. Especialista
em Fisiologia do Exerccio (UNIGRANRIO).
Endereo para correspondncia: Prof Dr Alba

Barros Souza Fernandes Est. Wenceslau Jos
de Medeiros, 1045 Prata Terespolis RJ
CEP: 25976-345 Tel: (21) 2743-5311 / Fax:
(21) 2743-5303.
E-mail: alba.fernandes@gmail.com
Recebido para publicao em 30/03/2016 e aceito em 14/04/2016, aps reviso.
Resumo
Introduo: Esse estudo objetivou analisar as alteraes do sistema respiratrio
e da qualidade de vida decorrentes do perodo gestacional. Metodologia: Foram avaliadas 16 gestantes no segundo trimestre gestacional (GST), 16 no terceiro trimestre
(GTT) e 10 mulheres no gestantes (GC). Resultados: Observou-se uma piora nos
valores das presses inspiratria (PImx) e expiratria (PEmx) mximas, do pico
de fluxo expiratrio (PFE) e do ndice de amplitude (IA) nas gestantes de ambos os
grupos em relao ao GC. Na qualidade de vida, o domnio Capacidade Funcional
apresentou valores reduzidos em relao ao GC tanto no GST quanto no GTT. Os
domnios Aspectos Fsicos, Dor, Estado Geral de Sade e Vitalidade apresentaram-se reduzidos apenas no grupo GTT. Os demais domnios apresentaram-se similares
nos trs grupos avaliados. No houve diferena entre GST e GTT. No grupo GST,
os domnios Capacidade Funcional e Estado Geral de Sade correlacionaram-se positivamente com PImx e PFE, respectivamente. No grupo GTT, apenas o domnio
Aspectos Sociais correlacionou-se positivamente com o IA xifoidiano. Concluses:
A gestao implica em um dficit na funo pulmonar, mas essas alteraes no so
progressivas a partir do segundo trimestre. As alteraes na qualidade de vida ocorrem mais tardiamente, em sua maioria, no terceiro trimestre gestacional.
Palavras-chave: gestantes, mecnica respiratria, qualidade de vida, dispneia.
Abstract
Introduction: This study aimed to analyze the changes in the respiratory system and the quality of life resulting from pregnancy. Methodology: We evaluated
16 pregnant women in the second trimester (GST), 16 in the third quarter trimester
(GTT) and 10 non-pregnant women (GC). Results: There has been a deterioration in the values of maximal inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) pressures,
expiratory peak flow (EPF) and amplitude index (AI) in pregnant women in both
groups compared to the CG. In the analysis of quality of life, the Functional Capacity domain had lower values in GST and GTT groups in relation to CG. The
domains Physical Aspects, Pain, General Health and Vitality were reduced only in
GTT group. The other areas presented showed similar results among groups. No
difference was observed between GST e GTT. In GST group, Functional Capacity
and General Health domains correlated positively with MIP and EPF, respectively. In GTT group, only Social Aspects domain was positively correlated with AI
xiphoid. Conclusions: We conclude that pregnancy implies a reduction in lung
function, but these changes are not progressive from the second trimester. On the
other hand, changes in quality of life occur latter, mostly in the third trimester.
Keywords: pregnant women, respiratory mechanics, quality of life, dyspnea.
63
Introduo
No comeo do perodo gravdico, inicia-se uma srie de
alteraes fisiolgicas no organismo da mulher, visando
adaptao das necessidades orgnicas do complexo materno-fetal e preparao para o parto1. Vrios sistemas so afetados,
como respiratrio, cardiovascular, gastrointestinal e musculoesqueltico2,3,4. As alteraes especficas no sistema respiratrio incluem reduo da complacncia toracoabdominal, incremento do volume minuto, alm de aumento da circunferncia
da caixa torcica inferior e do ngulo subcostal1,3,5,6. Diante
das alteraes da funo respiratria, o aparecimento de sintomas, como a dispneia, pode causar sensaes desagradveis
durante todo o perodo gravdico ou apenas aos esforos, e
afetar o curso de doenas pulmonares pr-existentes5.
A recente atuao fisioteraputica na rea ginecolgica,
no Brasil, adquiriu prestgio somente a partir de 2000. Em
2005, a criao da Associao Brasileira de Fisioterapia em
Sade da Mulher (ABRAFISM) contribuiu substancialmente para a evoluo deste campo de atuao, bem como para
o reconhecimento da Sade da Mulher como especialidade
do fisioterapeuta, conforme Resoluo COFFITO n 372 de
6 novembro de 2009. Na Sade da Mulher, o fisioterapeuta
pode atuar em diversas situaes, incluindo pr e ps-parto,
cirurgias ginecolgicas, incontinncia urinria, dentre outras7.
A abordagem da fisioterapia se centra, principalmente,
em relaxamento, conscientizao postural, posicionamento
adequado, alvio de dores, incentivo ao aleitamento materno
e orientaes sobre o trabalho de parto. Entretanto, a fisioterapia respiratria visando reeducao pulmonar adotada
apenas na presena de alteraes e manifestaes evidentes1.
Assim, uma melhor compreenso das repercusses respiratrias durante a gestao permitir uma interveno mais segura, propiciando uma melhora do bem-estar e da qualidade
de vida das gestantes. Em razo disso, este estudo teve como
objetivo verificar as alteraes da funo respiratria de gestantes, durante o segundo e o terceiro trimestres, correlacionando-os com a qualidade de vida.
Metodologia
O estudo foi realizado no Ambulatrio de Ginecologia
e Obstetrcia do Hospital das Clnicas de Terespolis Constantino Otaviano (HCTCO) e na Clnica-Escola de Fisioterapia do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).
Os critrios de incluso foram gestantes a partir do segundo
(GST) e terceiro trimestres gestacionais (GTT) com adeso
ao pr-natal. Foram excludas gestantes com incapacidade
cognitiva, gestao de risco, hipertenso arterial sistmica,
diabetes mellitus, doenas cardiovasculares, insuficincia
de rgos vitais essenciais, pneumopatias crnicas, trauma
ou cirurgia torcica, infeces respiratrias em um perodo
inferior a 30 dias, neuropatias, obesidade, em uso de antidepressivos e tabagistas.
O grupo controle (GC) foi composto por mulheres em
idade frtil no gestantes, estudantes ou funcionrias do Curso de Graduao em Fisioterapia do UNIFESO.
O protocolo obedeceu a Resoluo n 466/12 do Conselho Nacional de Sade e foi submetido ao Comit de tica
em Pesquisa do UNIFESO, sendo aprovado em 27 de julho
64
de 2013, sob o parecer n 342.155. Os consentimentos ps-informados foram obtidos de todas as voluntrias.
No exame fsico, avaliou-se ndice de massa corprea
(IMC), presso arterial sistmica, frequncia cardaca (FC),
frequncia respiratria (FR), saturao perifrica de oxignio (SpO2) e ausculta pulmonar.
As presses respiratrias mximas foram medidas pela
manovacuometria. Na avaliao da presso inspiratria mxima (PImx), a voluntria realizou uma inspirao mxima
contra a vlvula ocluda, a partir do volume residual. Para
a verificao da presso expiratria mxima (PEmx), a
voluntria inspirou at alcanar sua capacidade pulmonar
total e efetuou um esforo expiratrio mximo contra a via
area ocluda. Em ambas as presses, foram realizadas trs
medidas consecutivas, sendo registrada a maior. No houve
diferena maior que 10% entre duas medidas, no sendo necessria a repetio8.
O pico de fluxo expiratrio (PFE) foi avaliado atravs
do aparelho porttil AirZone. A voluntria realizou uma inspirao profunda, seguida de uma expirao forte e rpida.
As manobras foram executadas trs vezes consecutivamente,
sendo anotado o maior valor9.
A mobilidade torcica foi verificada atravs da cirtometria torcica em dois nveis: axilar e xifoidiano. Em cada
nvel, a gestante realizou uma inspirao mxima seguida de
uma expirao mxima. Para a anlise dos dados, foi considerado o maior valor obtido de trs medidas realizadas e
calculado o ndice de Amplitude (IA), com a finalidade de
atenuar as diferentes dimenses de trax e abdmen para a
amostra estudada10.
A qualidade de vida foi avaliada pela verso brasileira do
Questionrio de Qualidade de Vida SF-36, formado por 36
itens divididos em oito domnios: Capacidade Funcional, Aspecto Fsico, Dor, Estado Geral de Sade, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Sade Mental. Em cada
domnio, obteve-se um escore final de 0 a 100, no qual zero
correspondeu ao pior estado geral de sade e 100 ao melhor11.
Os dados obtidos foram comparados estatisticamente ao
nvel de 5% de probabilidade, atravs do software SigmaStat
3.5 (Systat Software, Inc., 2006). Para a aplicabilidade da
correlao linear simples e comparao entre os grupos, foi
testada a normalidade dos dados pelo Teste de Normalidade
Kolmogorov-Smirnov. Em seguida, foi aplicado o teste da
mediana de Levene para verificar a homogeneidade das varincias. A comparao entre os grupos foi verificada pelo
ANOVA on Ranks e a correlao linear simples pela correlao de Spearman.
Resultados
Foram avaliadas 32 gestantes que se encontravam nos
segundo (GST, n = 16) e terceiro (GTT, n = 16) trimestres
gestacionais, que foram comparadas com 10 mulheres no
gestantes (GC).
Esto descritas, na tabela 1, as caractersticas das gestantes e do GC. Observa-se que o grupo GTT apresentou os
parmetros FC (p < 0,001) e FR (p = 0,001) maiores que o
CG, enquanto que, no grupo GST, apenas a FR (p = 0,001)
foi maior que no GC. As nicas diferenas observadas entre
os grupos GST e GTT foram em relao idade (p = 0,032)

e a FC (p < 0,001).
anlise da funo pulmonar e da qualidade de vida. * Estatisticamente diferente do GC.

GC
GST
GTT
Tabela 1: Caractersticas da amostra. Valores Capacidade Funcional 95,00 (90,00-95,00) 72,50 (62,50-85,00) * 47,50 (25,00-67,50) *
90,00 (80,00-100,00) 62,50 (25,00-75,00) 25,00 (12,50-37,50) *
expressos como mediana (1 e 3 quartis) de 10 Aspectos Fsicos
78,00 (62,00-90,00) 62,00 (51,50-78,00) 41,00 (36,00-53,00) *
voluntrias em idade frtil (Grupo GC), 16 ges- Dor
Estado Geral de Sade 90,00 (84,00-92,00) 72,00 (63,50-76,00) 62,00 (47,00-82,00) *
tantes no segundo trimestre gestacional (Grupo Vitalidade
68,75 (55,00-80,00) 52,50 (40,00-72,50) 40,00 (32,00-52,50) *
GST) e 16 gestantes no terceiro trimestre ges- Aspectos Sociais
83,75 (66,00-100,00) 68,75 (50,00-100,00) 61,50 (38,75-81,25)
tacional (Grupo GTT), que foram submetidas Aspectos emocionais 90,00 (66,00-100,00) 66,66 (16,66-83,33) 33,33 (16,66-83,33)
65,00 (52,00-80,00) 66,00 (46,00-82,00)
60,00 (48,00-74,00)
anlise da funo pulmonar e da qualidade Sade Mental
de vida. IMC: ndice de massa corprea; PAS:
Alguns parmetros da funo pulmonar correlacionapresso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; FC: ram-se com domnios do Questionrio de Qualidade de Vida.
frequncia cardaca; FR: frequncia respiratria; SpO2: satu- No grupo GST, os domnios Capacidade Funcional e Estado
rao perifrica de oxignio; * Estatisticamente diferente do Geral de Sade correlacionaram-se positivamente com PIGC; # Estatisticamente diferente do GST.
mx (r = 0,548; p = 0,0276) e PFE (r = 0,603; p = 0,0131),
GC
GST
GTT
respectivamente. No grupo GTT, o domnio Aspectos Sociais correlacionou-se positivamente
Idade (anos)
22,50 (21,00-26,00)
21,50 (20,00-25,50)
27,50 (24,00-30,50) #
IMC (kg/m2)
23,93 (22,58-27,43)
25,02 (24,34-30,93)
28,09 (24,22-31,43)
com o IA xifoidiano (r = 0,818; p = 0,000).
PAS (mmHg) 119,00 (110,00-120,00) 110,00 (100,00-110,00) 110,00 (110,00-110,00)
PAD (mmHg) 70,00 (70,00-80,00)
65,00 (60,00-70,00)
70,00 (60,00-80,00)
FC (bpm)
75,50 (70,00-78,00)
80,50 (74,00-87,00) 93,00 (81,50-99,50) *,#
FR (irpm)
15,50 (14,00-16,00)
18,50 (17,50-19,50) * 18,00 (16,00-20,50) *
SpO2 (%)
97,50 (96,00-99,00)
98,50 (98,00-99,00)
98,00 (96,00-99,00)
Discusso
No presente estudo, avaliamos a funo pulmonar e a qualidade de vida em gestantes dos

segundo e terceiro trimestres. Nenhum desses
Na anlise da funo pulmonar, observa-se uma piora nos
fatores apresentou diferena entre as gestantes, mas verivalores de PImx (p = 0,010), PEmx (p < 0,001), PFE (p =
ficou-se que ambos, independente do perodo de gestao,
0,001) e IA, axilar (p < 0,001) e xifoidiano (p < 0,001), nas
pioraram em relao ao controle.
gestantes de ambos os grupos em relao ao GC, mas no h
Espera-se que a distenso abdominal resulte em dimiuma diferena estatstica entre os grupos GST e GTT (tabela 2).
nuio nos valores de PImx e PEmx com o avanar da
Tabela 2: Funo pulmonar. Valores expressos como mediana gestao, interferindo na gerao de fora. No entanto, nos(1 e 3 quartis) de 10 voluntrias em idade frtil (Grupo GC), sos resultados mostram um prejuzo no progressivo na ge16 gestantes no segundo trimestre gestacional (Grupo GST) e rao de fora muscular respiratria em gestantes quando
16 gestantes no terceiro trimestre gestacional (Grupo GTT), comparamos com mulheres no grvidas. Estudos prvios
que foram submetidas anlise da funo pulmonar e da qua- corroboram nossos resultados, visto que tambm no foram
lidade de vida. PImx: presso inspiratria mxima; PEmx: observadas diferenas progressivas nos valores de PImx e
presso expiratria mxima; PFE: pico de fluxo expiratrio. PEmx no ltimo trimestre gestacional12, entre a 5 e 40 semana gestacional13 ou nas trs fases gestacionais14. A reduIA: ndice de amplitude. * Estatisticamente diferente do GC.
o da complacncia torcica e o aumento da presGC
GST
GTT
so abdominal ao final da expirao, que ocorrem
PImx (cmH2O)
(-) 100 (120-80)
(-) 49 (92,5-40) *
(-) 56 (83-34) *
pelo crescimento uterino, diminuem a capacidade
PEmx (cmH2O)
99 (80-100)
30 (22-44) *
33 (18-52) *
residual funcional e alteram a posio de repouPFE (L/min)
390 (300-450)
245 (225-270) *
270 (240-285) *
so do diafragma, elevando-o. Com isso, a rea
IA axilar (cm)
11,05 (9,23-11,81)
7,16 (4,48-8,15) *
5,26 (4,66-7,17) *
de aposio aumenta em relao ao gradil costal,
IA xifoidiano (cm)
10,61 (6,86-13,57)
4,59 (3,46-6,86) *
3,53 (1,53-4,68) *
favorecendo sua capacidade de gerar tenso. AdeA Tabela 3 apresenta a anlise da qualidade de vida. O mais, a diminuio da complacncia abdominal favorece o
domnio Capacidade Funcional apresentou-se reduzido (p controle da descida diafragmtica e a manuteno de suas
< 0,001) em relao ao GC tanto no GST quanto no GTT, fibras musculares em uma posio vantajosa na curva de
13
mas foi similar nos dois grupos de gestantes. Os domnios comprimento-tenso . A presso transdiafragmtica no se
Aspectos Fsicos (p = 0,001), Dor (p = 0,001), Estado Geral altera, e estudos mostraram um aumento da excurso diade Sade (p = 0,014) e Vitalidade (p = 0,022) apresentaram- fragmtica e uma contribuio similar das musculaturas in-se reduzidos apenas no grupo GTT. Os domnios aspectos tercostal e diafragmtica para o volume corrente, facilitando
15,16,17,18
. Todas essas adaptasociais, aspectos emocionais e sade mental apresentaram-se a manuteno da fora muscular
es
favorecem
a
manuteno
da
eficincia
da musculatura
similares nos trs grupos.
inspiratria, apesar da progressiva distoro toracoabdomiTabela 3: Questionrio Qualidade de Vida SF 36. Valores nal presente na gestao.
Da mesma forma, os mecanismos que favorecem a expiraexpressos como mediana (1 e 3 quartis) de 10 voluntrias
em idade frtil (Grupo GC), 16 gestantes no segundo tri- o tambm parecem se adaptar. Como a distenso abdominal
mestre gestacional (Grupo GST) e 16 gestantes no terceiro ocorre de forma lenta e progressiva, estudos citam uma adio
trimestre gestacional (Grupo GTT), que foram submetidas do nmero de sarcmeros, determinando um lento aumento no
65
comprimento dos msculos abdominais, com manuteno da

fora tensional. Desta forma, essa alterao estrutural, durante
a evoluo da gestao, permite a manuteno dos valores de
PEmx ao longo do perodo gravdico12,19.
Nossos resultados tambm mostraram uma reduo no
progressiva do PFE. Essa reduo pode ser atribuda reduo da fora de contrao dos msculos expiratrios, j que as
variaes na PEmx e no PFE apresentaram o mesmo comportamento. Adicionalmente, o sobrepeso pr-gestacional e o
ganho excessivo de peso durante a gestao so associados
a um risco aumentado de complicaes respiratrias20. Entretanto, nesse estudo, no foram observadas variaes significativas no IMC, de forma que o sobrepeso no pode explicar a
reduo do PFE. Os estudos que analisaram o PFE em gestantes apresentam resultados conflitantes. Enquanto uns apontam
reduo do PFE nos primeiros trimestres gestacionais, sem
mudana progressiva at o final da gravidez21,22, outros identificam ausncia de alterao no PFE com a evoluo da gravidez, apesar do ganho de peso presente nesse perodo23. Esses
resultados discrepantes podem ser explicados pelos diferentes
protocolos utilizados, seja na forma como o estudo conduzido ou atravs dos diferentes mtodos estatsticos aplicados.
De forma semelhante, tambm no evidenciamos diferenas na mobilidade torcica entre os grupos GST e GTT, apesar
de em ambos os perodos se encontrarem reduzidas em relao ao GC. No entanto, estudo prvio verificou reduo progressiva da mobilidade torcica ao longo da gestao14. Esta
reduo ocorre em funo do aumento progressivo do ngulo
subcostal, que desloca as costelas para cima e para fora, e de
um aumento dos dimetros torcicos anteroposterior e transverso. Essas alteraes fazem com que o diafragma se eleve
cerca de 4,0 cm, fazendo com que a excurso respiratria fique
limitada nas bases pulmonares e mais ativa nas regies apical
e medial2. Com base nestas informaes, estas diferenas de
resultados podem ser explicadas pela ausncia da avaliao da
cirtometria em nvel umbilical no presente estudo.
Na anlise da qualidade de vida, dos oito domnios avaliados, apenas a Capacidade Funcional reduziu j no segundo trimestre gestacional, mantendo-se estvel at o terceiro
trimestre. Aspectos Fsicos, Dor, Estado Geral de Sade e
Vitalidade alteraram-se mais tardiamente. Diversas alteraes presentes no perodo gravdico justificam as alteraes
na qualidade de vida, incluindo ganho de peso materno progressivo, aumento considervel do volume abdominal e das
mamas, ao hormonal placentria24, alm de dificuldades na
deambulao diante de alteraes posturais e dores lombar e
plvica com irradiao para membros inferiores25,26.
A anlise da correlao da funo pulmonar com a
qualidade de vida mostra que as alteraes pulmonares influenciam o bem-estar das gestantes. No segundo trimestre,
observa-se que quanto melhores a PImx e o PFE, melhor o
domnio Capacidade Funcional e Estado Geral de Sade, respectivamente. No terceiro trimestre, observamos que quanto
maior a mobilidade ao nvel do apndice xifide, melhor a
qualidade de vida no domnio Aspectos Sociais.
O estudo em questo apresentou como limitaes a ausncia de um grupo no primeiro trimestre gestacional e a ausncia
de anlise da mobilidade torcica nas bases pulmonares.
66
Concluso
A gestao implica em um dficit na funo pulmonar
que se inicia no segundo trimestre gestacional e permanece
sem progresso at o final da gestao. Por outro lado, as
alteraes na qualidade de vida ocorrem, em sua maioria, no
terceiro trimestre gestacional.
Dessa forma, abre-se espao para estudos mais extensos
e completos a respeito das relaes entre funo pulmonar,
gestao e qualidade de vida, tendo em vista que o assunto complexo e pouco explorado na literatura. Sugere-se
que esta pesquisa seja complementada com maior nmero
de participantes e com uma proposta de interveno fisioterapeutica, a fim de aumentar o valor cientfico do estudo e
comprovar a reprodutibilidade destes resultados.
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Artigo Original
Avaliao da funcionalidade de pacientes queimados

submetidos fisioterapia aps alta hospitalar
Patients functionality assessment burned submitted
to physical therapy after hospital discharge
Caroline Nunes Pinto Fernades, Flvio Feitosa Pessoa de Carvalho2, Noeme Moreira de Andrade3,
Cymara Pessoa Kuehner4, Magnely Moura do Nascimento5, Mirizana Alves de Almeida6
1. Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio Christus Fortaleza/Ce
2. Fisioterapeuta, Mestre em sade da criana e do
adolescente e Professor do Centro Universitrio
Christus Fortaleza/Ce
3. Fisioterapeuta, Mestre em sade pblica e Professora do Centro Universitrio Christus Fortaleza/Ce
4. Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia aplicada
em Ortopedia e Professora do Centro Universitrio Christus Fostaleza/Ce
5. Mestre em cincias siolgicas e Professora do
Centro Universitrio Christus Fortaleza/Ce
6. Fisioterapeuta, Doutora em Cincias Mdicas,
Professora do Centro Universitrio Christus
e Pesquisadora do Laboratrio da Respirao
(RespLab) UFC Fortaleza/Ce
Endereo para correspondncia: Centro Universitrio Christus Rua Joo Adolfo Gurgel 133
Papicu Cep: 60190-060 Fortaleza, CE
Brasil Telefone: (85) 3265-6668
Resumo
Introduo: A leso por queimadura desencadeia problemas fsicos e funcionais. O fisioterapeuta atua para ajudar no retorno funcional. Para oferecer essa
interveno necessrio realizar a avaliao do paciente. Entre os mtodos temos a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF),
utilizada para descrever alteraes nas funes e estruturas corporais. Objetivo:
Verificar a funcionalidade de pacientes queimados submetidos Fisioterapia aps
alta hospitalar. Metodologia: Estudo quantitativo e descritivo; realizado de agosto
2014 a maio 2015. Os dados foram coletados atravs de um formulrio baseados
no Checklist da CIF. Resultados: A amostra constou de 21 indivduos, sendo 13
do gnero masculino. A mdia de idade variou de 39,45 11,7 anos. Sobre as
categorias das funes do corpo, a sensao de dor (b280) foi apontada por 9,5%
da amostra como uma deficincia completa e 71,4% classificaram como nenhuma
deficincia a categoria funes sexuais (b640). As categorias sobre limitao a atividades e restrio a participao, preparar refeies (d630) foi relatada por 4,8%
como dificuldade completa. E a categoria comer (d550) foi classificada por 85,7%
como nenhuma dificuldade. Concluso: Concluiu-se que, as sequelas causadas
pela queimadura diminuem a capacidade funcional de suas vitimas, provocando
limitao dos movimentos das articulaes e outros tecidos envolvidos.
Palavras-chave: queimaduras, funcionalidade, fisioterapia, CIF.
Abstract
Introduction: The burn injury triggers physical and functional problems. The
therapist works to help the functional return. To provide that intervention is necessary to carry out the evaluation of the patient. Among the methods it Functionality
International Classification, Disability and Health (ICF), is used to describe changes
in body functions and structures. Objective: To verify the functionality of burned
patients undergoing physiotherapy after discharge. Methodology: quantitative and
descriptive study; held from August 2014 to May 2015. Data were collected through
a form based on the ICF Checklist. Results: The sample consisted of 21 subjects,
13 males. The average age ranged from 39.45 11.7 years. On the categories of the
body functions, the sensation of pain (b280) was reported by 9.5% of the sample as a
complete deficiency and 71.4% classified as no disability category sexual functions
(b640). The categories on the activities limitation and restriction of participation,
preparing meals (d630) was reported by 4.8% as full difficulty. And the eating category (d550) was rated by 85.7% as no difficulty. Conclusion: It was concluded
that the consequences caused by the burn decrease the functional capacity of their
victims, causing limited range of motion of the joints and other tissues involved.
Keywords: burns, functionality, physiotherapy, CIF.
67
Introduo
Queimaduras so leses traumticas causadas por agentes
trmicos, qumicos, eltricos ou radioativos. Esta injria pode
ser decorrente de alguns fatores desencadeantes como chamas,
lquidos ou superfcies superaquecidas, frio, atrito ou frico,
causando leses de maior ou menor complexidade, com a capacidade total ou parcial de destruio do tecido de revestimento corporal, atingindo muitas vezes camadas mais profundas,
como o tecido celular subcutneo, msculos, tendes e ossos1,2.
No Brasil, acontece um milho de acidentes por queimadura a cada ano, porm apenas 200 mil vtimas recorrem
assistncia mdica, sendo estas 15% grandes queimados. O
local mais comum para ocorrncia dos acidentes por queimadura o ambiente domiciliar As crianas so a faixa etria
mais acometida, isso se deve ao fato de serem alvos fceis de
acidentes. Entre os idosos acometidos se apresentam as mais
altas taxas de mortalidade, condicionando no total de vtimas
cerca de cinco mil a 10 mil mortes ao ano. Apesar do alto
nmero de bitos, tem-se observado um aumento de sobrevida em vtimas de queimadura, hoje, 90% desses mesmos
pacientes apresentam uma evoluo favorvel3,4.
A leso por queimadura um dos traumas mais incapacitantes e desfigurantes do indivduo, desencadeando srios problemas fsicos, psicolgicos, funcionais e sociais. As queimaduras so classificadas de acordo com a profundidade da leso.
Podem ser queimadura de primeiro, segundo e terceiro grau.
Todas as queimaduras de 3 grau necessitam de enxertia de pele
para favorecer a cicatrizao. Para as queimaduras de 2 grau
profundo, a enxertia de pele ser indicada quando o dano estiver
localizado em regies onde a pele fina, mvel e elstica. Porm, mesmo realizando o processo de enxertia, esses pacientes
ainda desenvolveram algum tipo de seqela funcional5,6.
O fisioterapeuta atua em cada estgio da queimadura, usando de diversos recursos para ajudar leso cicatrizar de maneira
correta e evitando complicaes. Isto vai contribuir recuperao, reduzindo sequelas e recuperando suas habilidades da vida
diria, propiciando ao indivduo um melhor convvio social1,7.
Devido s conseqncias a longo prazo da leso e para
ento se realizar uma interveno eficaz e alcanar os objetivos desejados deve-se realizar uma adequada avaliao do paciente, atravs de medidas de mensurao funcional. Entre os
mtodos de avaliao do paciente, temos a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)8,9.
A CIF um instrumento de classificao da sade, sendo
utilizada para descrever alteraes ou mudanas nas funes
e estruturas corporais. Sendo possvel apresentar com detalhes as atividades que um indivduo com uma determinada
condio de sade pode realizar em um ambiente padro
(nvel de capacidade), assim como o que ele realmente faz
no seu ambiente real (nvel de desempenho), possibilitando
uma interao entre as vrias dimenses da sade, ou seja, a
biolgica, a individual e a social10,11.
Em sua estrutura a CIF organizada basicamente em duas
partes: (1) Funcionalidade e incapacidade, que abrange os componentes corpo e atividades e participao; (2) Fatores contextuais, abrangendo os fatores pessoais e ambientais. Cada componente est organizado em categorias que se apresentam em
cdigos representados por letras que os identificam12,13,14.
68
O componente corpo, que se classifica nas categorias

funes do sistema e estruturas do corpo, que so representadas pelas letras b e s respectivamente. O componente atividade e participao representado pela letra d. O
componente fatores ambientais se apresenta com a letra e,
no entanto os fatores pessoais no so codificados devido
sua grande variao social e cultural15,16.
A utilizao de qualquer cdigo da CIF deve ser acompanhado por qualificadores, que so cdigos numricos
(0, 1, 2, 3, 4, 8 e 9) que especificam a extenso do problema
em nenhum, leve, moderado, grave, completo, no especificado e no aplicvel, respectivamente17,18.
Apesar do grande interesse em adoo do modelo da CIF,
poucos estudos at o momento aplicaram a ferramenta na prtica clnica. Portanto, o objetivo do presente estudo foi de verificar a funcionalidade de pacientes queimados submetidos a
Fisioterapia aps alta em um instituto de apoio ao queimado.
Metodologia
Este estudo trata de uma pesquisa de abordagem quantitativa, de carter transversal, descritiva e exploratria.
Sendo executada somente aps a submisso e aprovao do
comit de tica e pesquisa do Centro Universitrio Christus
(553.898) e sendo previamente autorizada por cada individuo por meio do termo de consentimento livre e esclarecido.
Os preceitos tico-legais foram estabelecidos de acordo com
a resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade, que trata de recomendaes ticas quando da realizao de pesquisa
que envolva seres humanos.
A pesquisa foi realizada no Instituto de apoio ao queimado (IAQ), localizado na rua Visconde de Sabia, n 75
Centro, Fortaleza. Ocorreu no perodo compreendido entre
agosto 2014 a maio 2015 e a coleta de dados realizada de
setembro a novembro de 2014.
O IAQ uma organizao no governamental, fundada
em 11 de abril de 2006 e tem como misso promover assistncia vitima de queimaduras aps alta hospitalar, por meio
de equipe multiprofissional, composta por mdico cirurgio
plstico, ginecologista, fisioterapeuta, nutricionista, terapeuta ocupacional, psiclogo e assistente social que visam
reintegrao social do cidado.
A Populao do estudo foi composta por pacientes atendidos no IAQ durante o perodo da pesquisa. Sendo excludos da
pesquisa crianas e adolescentes. A amostra foi no probabilstica
por convenincia, segundo a demanda de atendimento no local.
Os dados foram coletados por meio de um formulrio
estruturado com perguntas simples elaboradas pelas pesquisadoras baseadas no Checklist da CIF com tpicos englobando a populao alvo deste estudo. A entrevista seguiu um
roteiro com questes de identificao pessoal, como idade,
gnero, grau de escolaridade, seguidas pelas categorias da
CIF, de funes do corpo e atividade e participao.
Os dados foram organizados em categorias construdas
com base nos objetivos do estudo e, em seguida, discutidos
e analisados a luz da literatura referente ao assunto. A Anlise
estatstica foi feita utilizando o software Statistical Package
for Social Science (SPSS) verso 17, no qual se realizou estatsticas descritivas e analticas usando frequncias e Qui-
-quadrado, observando significncias estatsticas com valor

de p0,05. Os dados foram apresentados em tabelas e grficos
para facilitar o entendimento e interpretao dos mesmos.
Figura 2: reas corporais queimadas
Resultados
A amostra pesquisada constou de 21 indivduos, sendo 8
do gnero feminino e 13 do gnero masculino, que estavam
em atendimento fisioterpico ambulatorial aps a internao
hospitalar. A mdia de idade dos pacientes variou de 39,45
11,7 anos; apenas um entrevistado no respondeu a esse questionamento. Estes pacientes permaneceram internados por
43, 4 34,9 dias e estavam em atendimento ambulatorial com
atendimento fisioterpico h 267, 42 198,2 dias. Na tabela 1
esto descritas as caractersticas demogrficas da amostra.
Tabela 1: Caracterizao demogrfica da amostra
Gnero
Idade
Estado Civil
Escolaridade
Dados
Feminino
Masculino
20-30 anos
31-40 anos
41-50 anos
Acima de 50 anos
No respondeu
Solteiro
Casado
Vivo
Divorciado
Outros
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino mdio completo
Ensino Superior
N
8
13
6
6
4
4
1
5
14
0
1
1
8
6
6
1
%
38,1
61,9
28,6
28,6
19,0
19,0
4,8
23,8
66,7
0
4,8
4,8
38,1
28,6
28,6
4,8
Entre as respostas obtidas sobre os graus de queimadura

que atingiram seus corpos, foi observado que predominou a associao entre o 2 e 3 graus, representando 52% (Figura 1).
Figura 1:
Graus de queimadura.
Quando questionados
sobre suas reas corporais
que sofreram queimaduras,
os dados apontam a regio
compreendida pelos membros superiores (MMSS)
com maior incidncia, aco-metendo 15 pacientes. Em seguida, membros inferiores
(MMII) com 14 pacientes, regio do tronco com 11 pacientes
e a rea menos atingida foi a regio de cabea e pecoo com
8 pacientes (Figura 2).
A tabela 2 trata das categorias das funes do corpo,
em que a sensao de dor (b280) foi apontada por 9,5% da
amostra como uma deficincia completa e 71,4% dos entrevistados classificaram como nenhuma deficincia a categoria funes sexuais (b640).
Em relao s categorias sobre limitao a atividades e
restrio participao, preparar refeies (d630) foi relatada por 4,8% dos pacientes a nica apresentar dificuldade
completa. E as categorias comer (d550), beber (d560), relacionamentos sociais informais (d750) e relacionamentos fa-
Tabela 2: Porcentagem sobre as deficincias das funes

do corpo (%).
Categoria
b280/Sensao de dor
b640/Funes sexuais
b710/Mobilidade das articulaes
b730/Fora muscular
b735/Tnus muscular
b810/Funes protetoras da pele
b820/Funes reparadoras da pele
Nenhum
23,8
71,4
28,6
38,1
28,6
38,1
42,9
No
No
Leve Moderada Grave Completa Especif. Aplicv.
9,5 23,8
4,8 9,5
9,5 28,6
14,3 14,3
23,8 4,8
23,8 9,5
28,6 ---
33,3
4,8
28,6
33,3
42,9
28,6
28,6
9,5
--4,8
---------
---------------
---------------
Tabela 3: Porcentagem de limitao a Atividades e restrio

a participao (%).
Categoria
b280/Sensao de dor
d430/Levantar e transportar objetos
d450/andar
d510/Lavar-se
d520/Cuidar de partes do corpo
d540/Vestir-se
d550/Comer
d560/Beber
d630/Preparar refeies
d640/Realizar as tarefas domsticas
d750/Relacionamentos sociais informais
d760 Relacionamentos familiares
d770 Relaes ntimas
d920 Recreao e lazer
No
No
Nenhum Leve Moderada Grave Completa Especif. Aplicv.
23,8
42,9
66,7
61,9
61,9
52,4
85,7
81,0
47,6
28,6
76,2
85,7
66,7
38,1
9,5
9,5
----4,8
19,0
4,8
9,5
--14,3
4,8
----9,5
23,8
19,0
19,0
19,0
28,6
14,3
4,8
9,5
--4,8
14,3
4,8
4,8
19
33,3
28,6
14,3
19,0
4,8
14,3
4,8
----9,5
4,8
9,5
--28,6
9,5
--------------4,8
-----------
--- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- 47,6
--- 42,9
--- ----- ----- 28,6
4,8 ---
miliares (d760) foram classificadas por 85,7%, 81%, 76,2%

e 85,7%, respectivamente, como nenhuma dificuldade, como
mostra a tabela 3.
Foram realizadas correlaes entre as categorias das
funes do corpo com as categorias sobre limitao a atividades e restrio a participao, mas nenhuma delas apresentou significncia estatstica.
Discusso
O predomnio do gnero masculino foi observado nos
dados desse estudo, estando de acordo com os relatos de Lacerda19 onde no seu estudo mostrou que a populao mais
atendida na unidade de tratamento de queimadura foi a masculina. Isso talvez seja explicado pelo fato que os homens
ainda trabalham em maior nmero em servios que exigem
maior atividade motora e esto expostos em atividades com
maior risco para acidentes com queimaduras, como manuseio de equipamentos mecnicos ou trabalho na rede de eletricidade e manipulao de substncias qumicas.
Habitualmente, as leses por queimadura esto associadas a
diferentes profundidades, sendo esse fato constatado nesse estudo, em que a maioria dos pacientes entrevistados tiveram queimadura de 2 e 3 grau associados. Esse fato que tem influncia
direta com a temperatura e a durao do agente causal aplicado
sob a pele resulta na destruio de tecido em diferentes graus1.
69
Na presente pesquisa, a mdia de internamento hospitalar foi um perodo de aproximadamente 43 dias. Porm um
estudo mostrou uma mdia de permanncia hospitalar foi
por um perodo menor de 15 dias20. Essa variao pode ser
explicada em diferentes pesquisas na gravidade e profundidade das leses dos pacientes entrevistados, alm da presena eventual de complicaes e da competncia dos servios
prestados, sendo esses fatores importantes para determinar o
perodo de internao das vtimas2,7.
Nesse estudo, observou-se a prevalncia dos membros
superiores, membros inferiores, tronco e cabea/pescoo,
respectivamente, como as reas corporais mais atingidas pelas queimaduras. Este fato pode estar relacionado diretamente com a ocupao dos entrevistados, sendo estas as partes do
corpo mais expostas e vulnerveis a leses21.
O papel da Fisioterapia de extrema importncia na
reabilitao do paciente queimado, restabelecendo sua funcionalidade, prevenindo ou diminuindo as sequelas fsicas e/
ou motoras que podem ocorrer devido leso. A mdia do
atendimento ambulatorial de Fisioterapia foi de 267 dias.
Observa-se que os pacientes esto procurando continuar o
processo de reabilitao, acreditando que, por meio da fisioterapia, podero restabelecer seu estilo de vida normal6.
Verificou-se por meio dos resultados desse estudo que
entre todas as categorias citadas sobre as deficincias das
funes do corpo, a sensao e dor (b280) se apresentou
como uma deficncia completa. A dor pode se apresentar
tanto fsica, provocada pelos procedimentos e processos fisiolgicos relacionados leso do tecido e sua cicatrizao,
quanto psquica, advinda das mudanas corporais, do afastamento da famlia e do trabalho, entre outros22.
Nesse estudo, a categoria mobilidade das articulaes
(b710) referente s deficincias das funes do corpo tambm se apresentou como deficincia completa. Esses dados
conferem com os de Albuquerque6 quando afirma que a contratura observada aps queimaduras graves, podendo limitar a amplitude dos movimentos das articulaes envolvidas.
Isso se deve tendncia do colgeno de se contrair e de reter
seu menor comprimento possvel.
Com os resultados dessa pesquisa foi possvel identificar
que a categoria funes sexuais (b640) foi a mais citada pelos
pacientes como sendo a categoria que no foi prejudicada, no
apresentado nenhuma deficincia. O que contradiz o estudo de
Ferreira23 em que se reconhece como elementos comprometedores da qualidade de vida de uma pessoa vtima de queimadura
o prejuzo no relacionamento afetivo e sexual com o cnjuge.
Os dados encontrados referentes limitao a atividades
e restrio a participao mostrou que aps o trauma os entrevistados no relataram problemas nas relaes familiares
(d760) e nos relacionamentos sociais informais (d750). Esse
dado deve ser justificado pelo fato dos pacientes queimados
no estarem sofrendo preconceitos, mas tendo um apoio e
motivao por parte da famlia e amigos para continuar seguindo suas atividades normalmente24.
Diante dos resultados, a categoria preparar refeies
(d630) da limitao a atividades e restrio a participao,
se mostrou como uma dificuldade completa. Sobre esse fato,
no foi encontrado nenhum dato na literatura pertinente ao
assunto. Essa dificuldade pode se d pelo fato de a leso ter
ocorrido no momento dessa atividade, ficando o sujeito com
apreenso de continuar realizando essa ao.
70
consenso na literatura que a CIF uma ferramenta til

para facilitar a comunicao entre os profissionais e tambm
para estruturao e planejamento de programas de reabilitao. Alm disso, a classificao no consiste somente em
uma ferramenta conceitual, como tambm funciona como
uma classificao detalhada e universal8.
O presente estudo, embora possua uma amostra pequena,
preconizou a tentativa de utilizao da classificao na pratica
clinica. No entanto, devido escassez de trabalhos da mesma
natureza na literatura a discusso do estudo ficou limitada.
Concluso
Concluiu-se que, as sequelas causadas pela queimadura diminuem a capacidade funcional de suas vitimas, prejudicando
a mobilidade das articulaes e outros tecidos envolvidos, aumentando suas sensaes de dores e prejudicando a realizao
de muitas atividades da vida diria como preparar refeies.
Contudo, a caracterstica da amostra no permitiu a
consolidao da presente pesquisa, visto que, o nmero de
pacientes entrevistados foi muito reduzido. Sugere-se, ento
que novos estudos sejam realizados, utilizando avaliaes
que abordem a funcionalidade dos pacientes, para que o conhecimento na rea de identificao dos comprometimentos
funcionais seja ampliado, pois trata-se de uma rea da Fisioterapia ainda pouco pesquisada.
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Artigo Original
Avaliao postural e da funo pulmonar em

pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica
Postural evaluation and lung function in
patients with chronic obstructive pulmonary disease
Luciana de Jesus dos Santos1, Anna Victria Ribeiro Porras2,
Glria Maria Moraes Vianna da Rosa3, Alba Barros Souza Fernandes4
1. Fisioterapeuta, Graduada pelo Centro Universitrio Serra dos rgos - UNIFESO, Terespolis,
RJ, Brasil.
2. Estudante do curso de Graduao em Fisioterapia do UNIFESO.
3. Fisioterapeuta, Mestre em Biologia Humana e
Experimental, Docente do Curso de Graduao
4. Fisioterapeuta, Doutora em Cincias Biolgicas
(Fisiologia), Docente do Curso de Graduao
Endereo para correspondncia: Alba Barros

Souza Fernandes Clnica-Escola de Fisioterapia Centro de Cincias da Sade Centro Universitrio Serra dos rgos Estrada Wenceslau
Jos de Medeiros, 1045, Prata CEP: 25976345 Terespolis, RJ Brasil Telefone: (21)
2743-5311.
E-mail: alba.fernandes@gmail.com
Resumo
Introduo: A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) caracteriza-se por
limitao ao fluxo areo, uso da musculatura acessria da respirao, volume residual
aumentado, restrio torcica, assimetria, problemas musculoesquelticos e movimentos compensatrios, causando alteraes na biomecnica corporal e no sistema cardiopulmonar. Objetivo: Avaliar a relao entre funo pulmonar e alteraes posturais
na DPOC. Metodologia: Dezesseis indivduos, alocados nos Grupos Controle (n=8)
e DPOC (n=8), submeteram-se a anlises da fora dos msculos respiratrios e da
musculatura cervical, pico de fluxo expiratrio (PFE), cirtometria torcica, ndice de
Massa Corporal e anlise postural. Resultados: Observou-se uma reduo de 37,5%
da presso inspiratria mxima (PImx) e de 43,27% do PFE no Grupo DPOC em
relao ao Controle. A fora dos flexores profundos da cervical foi menor no Grupo
DPOC somente nos nveis pressricos de 26 e 28 mmHg. Concluso: Indivduos com
DPOC apresentam reduo da fora muscular inspiratria e limitao ao fluxo areo.
Apesar de no observarmos alteraes posturais significativas, constatou-se reduo
da fora dos msculos profundos da cervical, evidenciando que as alteraes da funo
pulmonar podem influenciar na musculatura acessria da respirao, causando sua hiperativao. Consequentemente, h uma reduo da atividade dos flexores profundos
da cervical, gerando uma debilidade dessa regio.
Palavras-chave: DPOC, sistema respiratrio, postura, fisioterapia.
Abstract
Introduction: The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by airflow limitation, use of breath accessory muscles, increased residual
volume, chest restraint, asymmetry, musculoskeletal problems and compensatory
movements, causing changes in body biomechanics and cardiopulmonary system.
Objective: To assess the relationship between lung function and postural changes in
COPD. Methodology: Sixteen individuals, placed in control (n=8) and COPD (n=8)
groups underwent analysis of the respiratory and neck muscles, peak expiratory flow
(PEF), chest cirtometry and body mass index. Results: There was a reduction of
37.5% on maximal inspiratory pressure (MIP) and 43.27% on PEF in the COPD
group compared to the control. The strength of the neck deep flexor muscles was lower in the COPD group, just in 26 and 28 mmHg pressure levels. Conclusion: Individuals with COPD present a reduction in inspiratory muscle strength and increased
airflow limitation. Although we have not observed significant postural changes, we
found a reduction in the strength of the deep neck muscles, showing that changes in
lung function can influence the breath accessory muscles causing their hyperactivation. Because of this, there is a significant reduction in the activity of the deep neck
flexor muscles, creating a weakness in this region.
Keywords: COPD, respiratory system, posture, physical therapy.
71
Introduo
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) caracterizada por uma obstruo ou limitao ao fluxo areo
que no totalmente reversvel; a resistncia ao fluxo areo progressiva e ocorre em conjunto com uma resposta
inflamatria exacerbada dos pulmes a partculas ou gases
nocivos. As doenas respiratrias crnicas constituem um
dos maiores problemas de sade pblica no mundo, interferindo diretamente na qualidade de vida das pessoas e criando
incapacidade fsica, alm de grande impacto econmico e
social1. Os sintomas mais comuns da DPOC incluem tosse
crnica, produo de secreo, sibilos, dificuldade respiratria aos esforos, m tolerncia ao exerccio e troca gasosa
deficiente. O exame fsico do trax pode revelar sibilos ou
reduo dos murmrios vesiculares precocemente, alm de
aumento do dimetro anteroposterior (trax em tonel), decorrente de hiperinsuflao2.
A DPOC tambm est associada a efeitos sistmicos, tais
como inflamao sistmica e disfuno musculoesqueltica. A
evidncia de inflamao ocorre em funo do estresse oxidativo generalizado, volumes anormais de citocinas circulantes
e ativao de clulas inflamatrias. A evidncia da disfuno
muscular esqueltica devido reduo progressiva de massa
muscular e presena de vrias anomalias bioenergticas, que
podem ocasionar alteraes posturais e influenciar negativamente a funo respiratria. Esses efeitos sistmicos possuem
consequncias clnicas importantes, pois contribuem para a
limitao da capacidade funcional do paciente e, consequentemente, para o declnio da condio de sade3.
Alm disso, existem evidncias de que essa doena causa prejuzos na mecnica pulmonar e na musculatura respiratria. Essa alterao originada pela obstruo brnquica
que acarreta um deslocamento do ponto de igual presso
para as vias areas que no possuem cartilagens, favorecendo o aprisionamento de ar. Este processo fisiopatolgico leva
hiperinsuflao pulmonar, o que, inicialmente, reduzir a
capacidade fsica aos grandes esforos e, posteriormente, ao
repouso. Essa hiperinsuflao pulmonar cria um remodelamento dos msculos inspiratrios, principalmente o diafragma, que tende a se retificar, reduzindo a zona de oposio e
restringindo sua excurso4.
As alteraes na biomecnica da caixa torcica causam
compensaes posturais, como anteriorizao da cabea,
protrao dos ombros e hiperlordose lombar. Essas alteraes vo sobrecarregar os msculos inspiratrios que so os
mesmos da postura, sendo de suma importncia a avaliao
postural para identificar tais desequilbrios5,6.
Em funo desses pressupostos, o presente estudo teve o
objetivo de verificar se as alteraes posturais observadas em
pacientes com DPOC apresentam alguma relao com as alteraes da funo respiratria ocasionadas por essa doena.
Metodologia
O presente estudo foi realizado nos ambulatrios de Reeducao Postural Global (RPG) e Fisioterapia Respiratria
da Clnica-Escola de Fisioterapia do UNIFESO. Foram avaliados indivduos com diagnstico clnico de DPOC, independentemente do estgio da doena, clinicamente estveis
72
(Grupo DPOC), que foram comparados a indivduos adultos

saudveis, com idade superior a 40 anos, que no apresentavam doena respiratria (Grupo CONTROLE). O protocolo de pesquisa estava em consonncia com a Resoluo
466/12 e foi encaminhado ao Comit de tica e Pesquisa do
UNIFESO CEPq, via Plataforma Brasil, e aprovado em
13/01/2015 sob o parecer de nmero 932.360. Todos os integrantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Os sinais vitais, incluindo ausculta pulmonar (AP), presso arterial (PA), frequncia cardaca (FC), frequncia respiratria (FR) e saturao perifrica de oxignio (SpO2) foram
verificados anteriormente e posteriormente avaliao, com
os participantes respirando em ar ambiente e em repouso. Peso
e altura foram mensurados para o clculo do ndice de Massa
Corporal (IMC)7. Tambm foram observados os nveis de fadiga e dispneia, atravs da Escala Subjetiva de Borg.
A avaliao da fora da musculatura respiratria foi obtida por meio das medidas de presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx)8. Trs medidas
de cada uma das presses foram executadas com um manovacumetro, sendo considerado para o estudo a de maior valor9.
O Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) foi analisado a partir da
Capacidade Pulmonar Total, atravs de trs medidas em um
medidor de pico de fluxo expiratrio. O maior valor obtido foi
usado para quantificar o grau de obstruo das vias areas.
A mobilidade torcica foi verificada atravs da cirtometria torcica, utilizando-se uma fita mtrica escalonada em
centmetros (cm) e posicionada horizontalmente em quatro
nveis: axilar, xifoidiano, ltimas costelas e linha umbilical.
Entretanto, para anlise dos dados, foi considerado o maior
valor obtido das trs medidas realizadas e calculado o ndice
de Amplitude (IA), com a finalidade de atenuar as diferentes
dimenses de trax e abdmen10,11.
A anlise postural foi realizada atravs da fotogrametria
computadorizada (biofotogrametria). O procedimento para
obteno das imagens foi padronizado com a determinao
de distncias fixas entre a cmera fotogrfica e o solo e entre
a cmera e o voluntrio, posicionando a cmera sobre um
trip nivelado e colocado paralelamente ao solo, com uma
distncia de 3,0 m do indivduo avaliado. Os indivduos se
posicionaram com os ps descalos a uma distncia de 15,0
cm de um p ao outro e a 30,0 cm do calcanhar parede para
um melhor equilbrio corporal. Os membros superiores permaneceram na posio neutra. Foram retiradas trs imagens
de cada participante em cada uma das quatro posies em
ortostatismo: vista anterior, posterior, lateral direita e lateral
esquerda. No foi utilizado zoom para evitar distores. Todas as fotografias foram realizadas pelo mesmo examinador.
Os pontos anatmicos utilizados para anlise das imagens
foram previamente marcados nos voluntrios por marcadores de isopor brancos. A todos os voluntrios foi solicitado
o uso de um short ou cala de lycra e de um top, para que
os pontos anatmicos ficassem expostos. Na vista anterior,
foram marcadas as articulaes acrmio-claviculares, apndice xifoide e incisura jugular. Na vista posterior, os processos espinhosos da stima vrtebra cervical (C7) e ngulos
inferiores e superiores das escpulas. Aps a aquisio das
imagens, as mesmas foram analisadas pelo software ALCimagem, que mede os ngulos formados pelas linhas traadas a partir dos pontos anatmicos, a fim de identificar e
quantificar possveis assimetrias12,13,14,15,16.
Para avaliao de fora dos msculos profundos da cervical foi realizado o teste de flexo craniocervical. O teste foi realizado com o participante em posio supina, com um sensor
de presso de ar inflvel posicionado atrs do pescoo e inflado a 20 mmHg17,18. O avaliador realizou uma flexo craniocervical passiva para observar a presena do arco de movimento
e, depois, solicitou uma ao ativa, simulando um movimento
de Sim com a cabea. Foram avaliados em at cinco nveis
de presso (22 mmHg, 24 mmHg, 26 mmHg, 28 mmHg e 30
mmHg), o tempo de contrao e o nmero de vezes alcanado
por cada indivduo em cada um desses nveis. Quando o voluntrio no foi capaz de manter a contrao por 10 segundos
e por 10 vezes, foi considerado o ponto de falha19.
Os dados obtidos foram comparados estatisticamente ao
nvel de 5% de probabilidade, atravs do software SigmaStat
3.5 (Systat Software, Inc., 2006). Para a aplicabilidade da
correlao linear simples e comparao entre os grupos, foi
testada a normalidade dos dados pelo Teste de Normalidade Kolmogorov-Smirnov. Em seguida, aplicado o teste da
mediana de Levene para verificar a homogeneidade das varincias. A comparao entre os grupos e a correlao linear
simples foi realizada com testes especficos selecionados de
acordo com os resultados anteriores.
Resultados
No presente estudo, foram avaliados 16 voluntrios,
sendo que oito eram portadores de DPOC, que foram alocados no Grupo DPOC, e oito indivduos saudveis, inseridos
no Grupo Controle. O grupo DPOC foi composto por quatro
homens e quatro mulheres, com idade mdia de 68,13 8,08
anos. O grupo Controle foi formado por cinco homens e trs
mulheres, com idade mdia de 53,25 8,24 anos.
Os resultados desse estudo esto apresentados em tabelas, com valores em mdia e desvio padro ou mediana
e percentis, dependendo da distribuio ser normal ou no,
com formatao padronizada no intuito de facilitar a interpretao dos dados.
A seguir, esto descritas, na tabela 1, as caractersticas
clnicas de todos os indivduos avaliados nos grupos DPOC e
Controle. O nico parmetro que apresentou diferena estatstica entre os grupos foi a Saturao Perifrica de Oxignio
(p = 0,017). No momento da avaliao, os voluntrios no
apresentavam sinais de fadiga e/ou dispneia.
Na anlise da funo pulmonar, foram avaliados os parmetros de fora dos msculos respiratrios e pico de fluxo
expiratrio, alm da cirtometria torcica, nos Grupos Controle e DPOC. Ao comparar ambos os grupos, observou-se
uma reduo de 37,5% da presso inspiratria mxima e de
43,27% do pico de fluxo expiratrio nos indivduos portadores de DPOC. Os demais parmetros avaliados no apresentaram diferena estatisticamente significativa (tabela 2).
A mobilidade do trax foi avaliada atravs da cirtometria torcica em quatro nveis: linha axilar, apndice xifoide,
ltimas costelas e linha umbilical, obtendo-se o ndice de
Tabela 1: Caractersticas clnicas dos indivduos analisados.

Valores expressos como mdia desvio padro de oito indivduos saudveis (Grupo CONTROLE) e oito indivduos
com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Grupo DPOC).
PAS: Presso arterial sistlica; PAD: Presso arterial diastlica; SpO2: Saturao Perifrica de Oxignio; FR: Frequncia
respiratria; FC: Frequncia cardaca; IMC: ndice de massa
corporal. *Estatisticamente diferente do Grupo CONTROLE.
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
SpO2 (%)
FR (irpm)
FC (bpm)
IMC (kg/m2)
Grupo Controle
Grupo DPOC
117,50 18,32
77,50 10,35
97,00 1,51
17,75 2,43
76,87 11,44
31,17 5,90
122,50 12,82
76,25 9,16
94,00 2,73 *
17,87 2,75
69,12 13,66
27,68 4,24
0,537
0,798
0,017
0,925
0,239
0,196
amplitude (IA) em cada um desses nveis. No foi observada diferena estatstica em nenhum dos nveis avaliados ao
comparar ambos os grupos (tabela 2)
Tabela 2: Anlise da funo pulmonar e cirtometria torcica. Valores expressos como mediana (1 e 3 quartis) de
oito indivduos saudveis (Grupo Controle) e oito indivduos
com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Grupo DPOC).
PImx: presso inspiratria mxima; PEmx: presso expiratria mxima; PFE: pico de fluxo expiratrio; IA: ndice de
amplitude. *Estatisticamente diferente do Grupo Controle.
Grupo Controle
Grupo DPOC
PImx (cmH2O)
(-)120,00 (98-62)
(-)75,00 (120-114)*
PEmx (cmH2O)
120,00 (112-120)
108,00 (87,00-120,00)
PFE (L/min)
520,00 (410,00-665,00) 295,00 (200,00-345,00)*
IA axilar
3,65 (3,37-4,25)
4,17 (3,38-5,22)
IA apndice xifoide 3,33 (2,76-3,82)
3,51 (2,22-4,94)
IA ltimas costelas 3,47 (-0,44-4,77)
3,10 (0,55-4,62)
IA linha umbilical -1,52 (-2,89-3,36)
-0,92 (-2,40-1,26)
P
0,007
0,130
0,002
0,442
0,959
0,959
1,0
A anlise postural dos indivduos envolvidos no estudo foi realizada no programa ALCimagem. Foram coletadas
trs imagens de cada indivduo nas posies anterior, posterior e perfil esquerdo. Cada um dos ngulos foi medido trs
vezes e foi calculada uma mdia, a fim de minimizar os erros
de anlise e medio.
Na posio anterior, foram calculados dois ngulos: A1
- ombro esquerdo; A2 - ombro direito. Os ngulos A1 e A2
foram obtidos atravs das marcaes: incisura jugular; articulao acrmio-clavicular e processo xifoide. No foram
observadas diferenas estatisticamente significativas entre
os ngulos A1 e A2 ao comparar os dois grupos do estudo.
Na posio posterior, foram calculados dois ngulos: A1
- ombro direito; A2 - ombro esquerdo. Os ngulos A1 e A2
foram obtidos atravs das marcaes: processo espinhoso de
C7 e ngulos superiores das escpulas. Ao comparar os ngulos A1 e A2, no foram observadas diferenas estatisticamente significativas em ambos os grupos.
Na posio perfil, foi calculado somente um ngulo: A1
- posio de cabea. O ngulo A1 foi obtido atravs das marcaes: processo espinhoso de C7, incisura jugular e mento.
Verificou-se que quanto maior o ngulo A1, maior a anteriorizao da cabea, e quanto menor o ngulo A1, menor a an-
73
teriorizao da cabea. Ao comparar esse ngulo em ambos

grupos, no se observou diferena estatstica.
Os valores de mdia e desvio padro das angulaes obtidas nesta anlise postural esto citados na tabela 3.
Tabela 3: Anlise postural. Valores expressos em mdia
desvio padro de oito indivduos saudveis (Grupo Controle)
e oito indivduos com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
(Grupo DPOC). AP.A1: angulao do ombro direito; AP.A2:
angulao do ombro esquerdo; PA.A1: angulao do ombro
direito; PA.A2: angulao do ombro esquerdo; PERFIL A1:
ngulo da posio da cabea.
AP.A1
AP.A2
PA.A1
PA.A2
Perl.A1
Grupo Controle
Grupo DPOC
46,94 4,24
48,55 3,43
65,65 5,81
64,69 4,50
250,82 14,14
50,91 5,22
51,18 6,97
60,33 4,74
65,68 4,74
252,01 11,21
0,114
0,355
0,065
0,642
0,855
A fora dos msculos flexores profundos da cervical foi

avaliada atravs do teste de flexo craniocervical, utilizando-se a unidade pressrica de biofeedback (Stabilizer). Ao
comparar os resultados obtidos entre os grupos, observou-se
diferena estatisticamente significativa, em relao ao nmero de repeties, somente com 26 e 28 mmHg (tabela 4).
Tabela 4: Anlise da fora dos msculos exores profundos
da cervical. Valores expressos como mediana (1 e 3 quartis)
de oito indivduos saudveis (Grupo Controle) e oito indivduos com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Grupo
DPOC). *Estatisticamente diferente do Grupo Controle.
Grupo Controle Grupo DPOC
22 mmHg
24 mmHg
26 mmHg
28 mmHg
30 mmHg
N repeties 10,00 (10,00-10,00) 10,00 (5,00-10,00)

N repeties 10,00 (10,00-10,00) 7,00 (0,00-10,00)
N repeties 10,00 (2,00-10,00) 0,00 (0,00-3,00) *
N repeties 9,00 (0,00-10,00) 0,00 (0,00-0,00) *
N repeties 0,50 (0,00-6,00) 0,00 (0,00-0,00)
P
0,234
0,065
0,016
0,038
0,105
A correlao entre as variveis do Grupo DPOC foi testada atravs da Correlao de Spearman. Observou-se uma
correlao positiva entre o IA a nvel das ltimas costelas e a
PImx (p = 0,00; r = 0,874) e entre o IA a nvel da linha umbilical e a angulao do ombro esquerdo (p = 0,0287; r = 0,738).
Discusso
O presente estudo teve como objetivo avaliar a funo
pulmonar e a postura de indivduos com DPOC. comprovado, na literatura, que a funo pulmonar desses pacientes
demasiadamente prejudicada devido reao inflamatria
constante que causa danos s paredes alveolares e destruio
do parnquima pulmonar. Com o tempo, o pulmo vai perdendo suas propriedades elsticas e, consequentemente, seu
poder de recolhimento, de forma que h um aprisionamento
de ar. Em pacientes com essa doena, a resistncia pulmonar
est muito elevada em funo da reduo excessiva da luz
brnquica, que causa uma obstruo relativa ao fluxo areo.
O edema, a hipersecreo e o espasmo so fatores responsveis pela obstruo brnquica, gerando grandes mudanas na
dinmica respiratria. No momento da crise, a inspirao se
apresenta rpida e superficial e o tempo expiratrio diminui,
74
impossibilitando a sada eficaz do ar e causando a hiperinsuflao pulmonar20.

As alteraes na mecnica respiratria vo se tornando
mais pronunciadas medida que as crises vo acontecendo.
Este processo ocasiona encurtamento dos msculos respiratrios, gerando uma desvantagem mecnica para atender
s necessidades da demanda respiratria. Tais transformaes causam prejuzos da principal musculatura respiratria,
fazendo com que os msculos acessrios entrem em ao
(esternocleidomastoideo, trapzio, peitorais, escalenos), determinando a respirao torcica superior. por esta razo
que pacientes com DPOC costumam adotar posturas que facilitem a ao destes msculos nos perodos de crise, permitindo uma melhor entrada de ar nos pulmes13.
Furtado et al.5, em seu estudo com indivduos asmticos,
observaram a presena de retificao cervical, alteraes da
curvatura torcica e aumento significativo da anteriorizao de
cabea. O estudo de Almeida et al.21 tambm verificou alteraes na postura da cabea de indivduos asmticos. No presente estudo, a fora dos msculos flexores profundos da cervical
mostrou-se reduzida nos indivduos com DPOC nos nveis 26 e
28 mmHg. De acordo com Lima e Santana20, o uso exacerbado
da musculatura acessria da respirao, que tambm menos
resistente fadiga, parece estar associado diminuio da atividade dos msculos flexores profundos, levando fraqueza muscular e a alteraes posturais, como a anteriorizao de cabea.
Hodges, Heijnen e Gandevia22 sugerem que o aumento da atividade respiratria em situaes nas quais a demanda respiratria
aumentada, como nas doenas respiratrias, h uma reduo
da atividade dos estabilizadores posturais, provavelmente por
alterao na coordenao do SNC.
No presente estudo, no foram observadas diferenas estatsticas em relao anlise postural e na cirtometria torcica. No entanto, os indivduos com DPOC apresentaram uma
reduo da fora dos msculos inspiratrios e uma maior limitao ao fluxo areo, ao comparar com indivduos saudveis. A reduo da PImx observada atribuda fraqueza da
musculatura inspiratria, principalmente do diafragma, que
o principal msculo da inspirao. A reduo do PFE ocorre
em funo da constante obstruo ao fluxo areo, caracterstica predominante dessa doena, evidenciando a presena de
um distrbio obstrutivo. Essas alteraes podem contribuir
para a reduo na atividade dos msculos estabilizadores locais verificados no presente estudo.
Pode-se dizer que quanto mais fraca a principal musculatura inspiratria, menor ser o valor da PImx com um
maior recrutamento dos msculos acessrios, gerando sua
hiperativao. Segundo Souchard23, a desvantagem diafragmtica pode levar ao uso mais intenso da musculatura acessria da respirao. Carneiro24 e Almeida et al.21 constataram, em seus estudos, que a hiperatividade da musculatura
acessria e a debilidade da musculatura profunda esto diretamente associadas s alteraes posturais craniocervicais,
levando ao mau funcionamento dessa regio. Em nosso estudo, no foram observadas alteraes posturais significativas,
provavelmente devido a todos os indivduos com DPOC que
participaram do estudo realizarem fisioterapia respiratria
a um longo tempo, na qual, alm de exerccios especficos
para a funo pulmonar, eram realizados alongamentos da

musculatura acessria da respirao.
Sendo assim, toda essa ao gerar uma reduo na atividade dos msculos profundos da cervical por perda na coordenao dessa musculatura, ou seja, os msculos acessrios
agora se tornam os principais msculos da inspirao e o diafragma comea a agir de forma sinergista, fazendo com que o
padro respiratrio se torne mais apical nesses pacientes.
De acordo com Duiverman et al.25, a obstruo brnquica
determina a hiperinsuflao pulmonar, o que ir rebaixar as
hemicpulas diafragmticas, determinando uma menor presso abdominal e uma reduo da expansibilidade torcica inferior. Esses fatores reduziro a mobilidade costal, causando
encurtamento dos msculos ventilatrios e caracterizando
uma respirao torcica superior com maior gasto energtico.
Concluso
O presente estudo concluiu que indivduos com DPOC
apresentam uma reduo da fora muscular inspiratria e
uma maior limitao ao fluxo areo, ao comparar com indivduos saudveis. Apesar de no termos observado alteraes posturais significativas, constatou-se uma reduo da
fora dos msculos profundos da cervical. Contudo, nossos
resultados evidenciam que as alteraes da funo pulmonar
influenciam diretamente na musculatura acessria da respirao, causando sua hiperativao. Em virtude disso, h uma
reduo significativa da atividade dos msculos flexores
profundos da cervical, gerando uma debilidade na musculatura dessa regio.
Portanto, nossos resultados sugerem que a avaliao de
indivduos com DPOC no deve ser focada apenas na funo
pulmonar, mas tambm na postura e na fora muscular dos
msculos profundos da cervical. Uma adequada avaliao de
todos esses parmetros e a insero do tratamento da musculatura estabilizadora da cervical pode fornecer uma melhor
abordagem para os programas de reabilitao pulmonar, a
fim de reduzir os sintomas e o consumo de energia, melhorando a funcionalidade mecnica e promovendo uma melhor
qualidade de vida.
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75
Artigo Original
Caracterizao dos pacientes em uso de

oxigenoterapia domiciliar prolongada e
elaborao de um protocolo de atendimento
no municpio de Bauru So Paulo
Characterization of patients on prolonged home oxygen therapy
and development of a care protocol in Bauru - So Paulo
Darcisio Hortelan Antonio1, Ezequiel Aparecido dos Santos2,
Thaisa Freitas Rino de Oliveira3, Juliana Rodrigues Sigolo4
1. Fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de
Bauru SP. Professor da Universidade Paulista UNIP - Bauru.
2. Diretor do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica do Municpio de Bauru SP
3. Professora da Universidade Paulista UNIP
- Bauru.
4. Psicloga Coordenadora da equipe de avaliao da APAE-Bauru.
Endereo para correspondncia: Darcisio

Hortelan Antonio Rua Miguel Mourad
2-25 Jardim Bela Vista CEP: 17060-060
Bauru, SP Telefone: (14) 3238-8733 / (14)
98129-2399.
E-mail: darcisio2009@hotmail.com
Resumo
A oferta de oxignio de forma contnua para indivduos portadores de hipoxemia crnica grave, tem mostrado-se fundamental para o aumento da sobrevida
destes pacientes, prevenindo e diminuindo o nmero de internaes hospitalares.
Porm, a sua utilizao de forma correta nem sempre conhecida pelo paciente e
por sua famlia, o que pode diminuir a eficcia do tratamento ou mesmo a no adeso do paciente. O objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil social, demogrfico e de sade destes pacientes para a elaborao de um protocolo de atendimento
domiciliar por equipe multiprofissional. Foram avaliados 54 pacientes sendo que a
maioria no segue o tratamento como prescrito e todos fazem uso de umidificador.
Os resultados do estudo sugerem que os pacientes esto sem acompanhamento,
com dvidas de como se beneficiar da terapia e com baixa adeso em vulnerabilidade biopsicossocial, justificando a necessidade de equipes multidisciplinares para
acompanhar estes pacientes nas residncias. Portanto, como produto deste estudo
foi elaborado um protocolo de atendimento domiciliar com objetivo de proporcionar um melhor acompanhamento aos pacientes e a integrao de uma rede de
servios de atendimentos em todos os nveis de ateno sade.
Palavras-chave: oxigenoterapia, doena pulmonar obstrutiva crnica, servios de
assistncia domiciliar.
Abstract
The supply of oxygen continuously for individuals with severe chronic hypoxemia has shown to be essential for increasing survival of these patients, preventing and reducing the number of hospital admissions. However, its use in the right
way is not always known by the patient and his family, which can decrease the
effectiveness of treatment or non-compliance of the patient. The aim of this study
was to characterize the social profile, demographic and health of these patients for
the development of a protocol of home care by multidisciplinary team. We evaluated 54 patients and the majority does not follow the treatment as prescribed and all
make use of humidifier. The study results suggest that patients are unaccompanied
with doubt as to benefit from therapy with low membership in biopsychosocial
vulnerability, justifying the need for multidisciplinary teams to follow these patients in homes. So, as a product of this study a home care protocol in order to provide better monitoring of patients and the integration of a network of care services
in all health care levels was prepared.
Keywords: oxygen therapy, chronic obstructive pulmonary disease, home care services
76
Introduo
A oxigenoterapia domiciliar prolongada baseada na
oferta de oxignio de forma contnua para indivduos portadores de hipoxemia crnica grave, mostrando-se fundamental para o aumento da sobrevida destes pacientes, prevenindo
e diminuindo o nmero de internaes hospitalares, tornando-se portanto, importante ferramenta para proporcionar melhor qualidade de vida.1,2,3
Trata-se de um tratamento no farmacolgico com benefcios amplamente comprovados em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica grave (DPOC).1,4,5
Porm, a sua utilizao de forma correta nem sempre conhecida pelo paciente e por sua famlia, o que pode diminuir a
eficcia do tratamento ou mesmo a no adeso do paciente.6,7,8
Os argumentos cientficos para o uso ODP em indivduos portadores de hipoxemia crnica grave foram baseados em dois estudos multicntricos clssicos publicados
nos anos 80: o norte americano Nocturnal Oxygen Therapy
Trial (NOTT) aps analisar 203 pacientes, concluiu que os
indivduos que utilizavam o oxignio (O2) no decorrer das
24h apresentaram melhor sobrevida em relao queles que
usavam somente durante o perodo noturno e ressalta que o
tratamento mnimo com a ODP mais benfico do que no
utilizar oxignio3.
Ao estudarem 87 pacientes, o Britnico Medical Research Council (MRC) identificou que o uso de oxignio administrado por 15 horas ou mais pode reduzir a mortalidade4 .
No mundo, o uso da ODP vem aumentando a cada ano5
para o tratamento de hipoxmia crnica secundria a DPOC,
como uma teraputica comprovada cientificamente5 e que
traz benefcios, como a diminuio da morbidade e melhora
da qualidade de vida dos pacientes, o que significa aumento
da tolerncia ao exerccio, diminuio do nmero de internaes e melhora do estado neuropsquico
O objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil social, demogrfico e de sade dos pacientes em uso de oxigenoterapia
domiciliar prolongada (ODP), para a elaborao de um protocolo de atendimento domiciliar por equipe multiprofissional.
a bito durante a execuo da pesquisa totalizando 54 sujeitos. Apresentaram idade mdia de 67 (11,7 anos), 51,9%
dos participantes eram do sexo masculino, 53,8% em unio
estvel e 25,9% vivos, o nvel de escolaridade foi de 55,6%
do ensino fundamental, em relao ao trabalho 27,9% foram
aposentados por doena e 20,3% recebem auxilio doena, a
renda foi de um salrio mnimo federal em 68,5% dos casos
e residiam em casas prprias nos ltimos 12 meses. 14,8%
eram fumantes ativos, O valor mdio da SpO2 dos pacientes
foi 86 % (0,05) em ar ambiente e 96%(0,04) com o fluxo
de oxignio prescrito. A maioria dos pacientes no segue o
tratamento como prescrito e todos fazem uso de umidificador. No ano anterior visita, 57,4% dos pacientes receberam
cuidados mdicos de emergncia por causa de problemas
respiratrios. A qualidade de vida foi considerada inadequada, pois apresentaram correlao negativa em todos os domnios avaliados. O AQ-20 teve mdia de 15,1(4,2) sugerindo
comprometimento na qualidade de vida e a escala de SGRQ
tem um escore total de 68,7 (12).
Figura 1: Fluxo de encaminhamento para pacientes com indicao de ODP.
Protocolo sugerido para
acompanhamento paciente
em ODP
Metodologia
Tratou-se de um estudo descritivo de corte transversal.
Foram avaliados 54 pacientes por meio de visita domiciliar
no ano de 2013. Os critrios de incluso foram: concordar
em participar do estudo e assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, ter idade igual ou superior a 18 anos,
estar em uso de ODP utilizando um questionrio de caracterizao elaborado para o estudo, e dois questionrios de qualidade de vida em indivduos com DPOC, o Questionrio do
Hospital So George (SGRQ), e Questionrio de Vias Areas
(AQ-20). A pesquisa foi autorizada pela Comisso de tica
em Estudos e Pesquisas da Secretaria Municipal de Sade
de Bauru, e pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Medicina de Botucatu (FMB Unesp) sob o protocolo de
nmero 4369 2012.
Resultados
Foram entrevistados 83 pacientes, sendo que 22 eram
menores de 18 anos, 4 no aceitaram participar, e 3 vieram
77
Discusso
A ODP melhora significativamente a qualidade de vida
relacionada sade (QVRS) nos pacientes portadores de
DPOC e com hipoxemia grave. No existem argumentos para
no justificar a qualidade de vida prejudicada dos pacientes
com DPOC, portanto qualquer interveno vantajosa no
sentido de melhorar a qualidade de vida destes pacientes.9,10
Para caracterizar os indivduos estudados que usam a
terapia de ODP no municpio de Bauru, foram consideradas algumas caractersticas sociodemogrficas como: sexo,
estado civil, escolaridade, situao de trabalho atual, renda,
moradia e acessibilidade.
aos nossos resultados, no qual atividade apresentou 84,2% e

sintomas 72,8%.
Pacientes com DPOC em uso de ODP por meio de cilindros de oxignio aps a transio para concentradores
apresentaram uma significativa melhora na qualidade de
vida13,14,15. Em nosso estudo todos os pacientes possuem concentradores e torpedo reserva para eventuais problemas com
o concentrador de O2.
Figura 3: Concentrador
de Fluxo fornecido
ao paciente.
Entretanto, estudos recentes inferem que o uso
de oxignio lquido porttil traz mais benefcios ao
paciente, dando autonomia
para sair de casa e maximiza a adeso em relao
aqueles que utilizam o concentrador9,14,15.
Figura 2: Paciente
em uso de ODP.
Vrios estudos tm
demonstrado que os pacientes em uso de ODP so
na sua maioria idosos10.
Estes resultados esto de
acordo com os encontrados em nosso estudo, onde
a mdia de idade foi de
67,9 () anos. Portanto,
devemos considerar que
quanto mais idoso o indivduo, a limitao maior
e menor a disposio para
realizao das atividades
cotidianas11,12.
H poucos dados disponveis sobre a mortalidade em
pacientes com DPOC grave e insuficincia respiratria crnica13. A expectativa de vida desses pacientes baixa, com
uma taxa de sobrevida de cinco anos em aproximadamente
40% dos casos14. A alta taxa de mortalidade tem sido relacionada a diversos fatores, incluindo sexo, idade, funo respiratria, IMC, comorbidade e adeso ao tratamento.4,6,14
Os resultados do estudo realizado por Kasller, 2011
mostraram que 59,6% dos pacientes fizeram uso de medicao de resgate e apresentaram repercusses benficas9. Em
nossos achados, 42,5% dos pacientes relataram o benefcio
da medicao, no entanto, Kasller esclarece que a maioria
dos pacientes no mudam a rotina do uso das medicaes e
que poucos fazem o uso regular nas primeiras horas da manh para minimizar os sintomas.
O aconselhamento de acordo com as diretrizes para o
tratamento da DPOC se torna eficaz e vivel no s na viso
clnica, mas tambm do ponto de vista econmico para os
pacientes tabagistas com DPOC. O aconselhamento em sade e em especfico para a cessao do tabagismo constitui
um plano eficiente no tratamento de pacientes com DPOC
em uso de ODP6,9.
Outro estudo que avaliou o impacto sobre o estado funcional e qualidade de vida em idosos com DPOC a partir do
questionrio SGRQ mostrou que o domnio atividade teve
maior comprometimento seguido dos sintomas (65) similar
78
Concluso
a visita domiciliar permitiu identificar e conhecer a populao em uso de ODP. Os resultados do estudo sugerem
que os pacientes esto sem acompanhamento, com dvidas
de como se beneficiar da terapia e com baixa adeso, em
vulnerabilidade biopsicossocial, justificando a necessidade
de equipes multidisciplinares para acompanhar estes pacientes nas residncias. Portanto, como produto deste estudo
foi elaborado um protocolo de atendimento domiciliar com
objetivo de proporcionar um melhor acompanhamento aos
pacientes e a integrao de uma rede de servios de atendimentos em todos os nveis de ateno sade.
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Artigo Original
Irradiao motora em diagonais de tronco

da facilitao neuromuscular proprioceptiva
Motor irradiation in trunk diagonals of
the proprioceptive neuromuscular facilitation
Lysnara Lial1, Monara Nunes1, Luan Correia Costa1, Ane Pereira1, Alzira Andrade1,
Kaline Rocha2, Francisco Elezier3, Francisco Victor Marinho3, Jssica Alves3, Marcos Aurlio Ayres3,
Silmar Teixeira3, Victor Hugo Bastos1,3, Marco Orsini4
1. Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade (LAMCEF/UFPI), Universidade

Federal do Piau, Brasil.
2. Laboratrio de Mapeamento Plasticidade Cerebral, Universidade Federal do Piau, Brasil.
3. Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio Motora, Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (IPUB/UFRJ), Brasil.
4. Departamento de Neurologia, Universidade
Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil.
Endereo para correspondncia: Victor Hugo

do Vale Bastos Av. So Sebastio, 3950
CEP: 64202-020 Parnaba, PI Telefone:
(86) 99489-8852.
E-mail: victorhugobastos@ufpi.edu.br
Resumo
Introduo: A Facilitao Neuromuscular Propriceptiva (FNP) uma unio
de tcnicas mundialmente utilizadas para promover ou acelerar a resposta do
mecanismo neuromuscular. Dentre os princpios neurofisiolgicos bsicos, a irradiao motora possibilita que msculos fortes ativem msculos fracos. Objetivo: Quantificar a irradiao motora provocada por uma resistncia imposta por
Thera-Band em diagonais de tronco de FNP. Metodologia: Foram selecionados
40 sujeitos sedentrios que executaram manobras de flexo com rotao de tronco
direita e esquerda resistida por um Thera-Band. Resultados: Diferena significativa foi observado durante o padro de flexo de tronco tanto para a rotao
ipsilateral quanto para a contralateral. Concluso: Padres de flexo e extenso
de tronco provocam irradiao motora para os membros inferiores. Dessa forma,
tais manobras possuem uma boa aplicabilidade clnica em casos de distrbios causadores de fraqueza muscular, pois aplica-se em reas que no podem ser diretamente trabalhadas facilitando a contrao de msculos fracos por meio da ao de
grupamentos musculares fortes
Palavras-chave: facilitao neuromuscular proprioceptiva, princpio da irradiao e resistncia elstica.
Abstract
Introduction: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is a union of
techniques used worldwide to promote or accelerate neuromuscular mechanism
response. Among the basic neurophysiological principles, the motor irradiation
enables strong muscles to activate weak this one. Objective: To quantify the motor
irradiation caused by a resistance imposed by Thera-Band in PNF trunk diagonals.
Methodology: 40 sedentary subjects were selected who performed flexion maneuvers with trunk rotation right and left resisted by a Thera-Band. Results: We observed the significant difference over the standard trunk flexion both the ipsilateral
as rotation to the contralateral. Conclusion: Bending patterns and trunk extension
cause motor irradiation to lower limbs. Thus, these maneuvers have good clinical
applicability in cases of causing disorders of muscle weakness, as applies in areas that this one cannot be worked directly facilitating the contraction of muscles
weak through strong muscle actions.
Keywords: proprioceptive neuromuscular facilitation, principle of irradiation and
elastic resistance.
79
Introduo
A Facilitao Neuromuscular Propriceptiva (FNP) um
conceito de tratamento mundialmente utilizado para promover ou acelerar as respostas neuromusculares por meio de
estmulos proprioceptivos1. Diante disto, padres de movimentos em diagonais e espirais so utilizados com o objetivo
de desenvolver e melhorar o controle motor e o desempenho fsico2,3. Alm disso, as tcnicas possuem a finalidade
de aumentar a fora muscular, a flexibilidade, o equilbrio
e coordenao, atingindo o mais elevado nvel funcional4.
Para isso, vias aferentes somatossensorias, visuais, auditivas
e vestibulares so ativadas para gerar mudanas permanentes
por meio da aprendizagem motora5,6.
A resistncia um dos procedimentos bsicos usados na
prtica da FNP e tida como adequada quando a quantidade
de fora aplicada durante a atividade mostra-se regulada
condio do paciente e ao objetivo do tratamento. A resistncia atua diretamente aumentando a fora, o controle e a
aprendizagem motora, alm de auxiliar no ganho de conscincia e direo do movimento7-9. Quando aplicada de forma
apropriada, a resistncia resulta no princpio da irradiao
motora que pode ser definido como a propagao de fora
decorrente da estimulao de um grupamento muscular1, podendo ser utilizada em pacientes que apresentem distrbios
relacionados com fraqueza muscular, pois aplica-se em reas que no podem ser diretamente trabalhadas, facilitando
a contrao de msculos fracos por meio da ao de grupamentos musculares fortes10. A irradiao motora independe
do grupo muscular, sexo ou idade11 e pode ser propagada
para msculos agonistas ipsilaterais12, contralaterais ou do
tronco para os membros13,10.
Na prtica, a aplicao da resistncia com o objetivo de
propagao da fora para um membro debilitado feita empiricamente, pois poucos so os estudos que utilizam recursos
condizentes capazes de medir quantitativamente esta propagao de fora. Partindo-se da hiptese de que a estabilizao
dos msculos do centro do corpo, assim como o recrutamento
dos msculos do tronco e dos membros influencia na irradiao motora14, este estudo teve por objetivo quantificar a irradiao motora provocada por uma resistncia imposta por
Thera-Band em diagonais de tronco de FNP.
Metodologia
O estudo foi do tipo transversal e descritivo. A amostra
contou com 40 participantes, com idade entre 21,31,9 anos,
sendo 6 do sexo masculino e 34 do sexo feminino, altura de
1,60cm5,7, ndice de Massa Corprea (IMC) de 21,31,8,
sedentrios e no familiarizados com o princpio bsico da
FNP. Foram excludos os indivduos que realizaram cirurgia abdominal nos ltimos seis meses anterior ao estudo,
portadores de leses dos discos intervertebrais, amputados,
portadores de dficit sensorial ou cognitivo que impedisse
a realizao dos movimentos solicitados e os que se negaram a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comit de tica sob o nmero 768.492,
conforme a Declarao de Helsinque e segundo a resoluo
466/2012 do Conselho Nacional de Sade.
80
A coleta de dados foi realizada no perodo da tarde entre 14:00 s 17:00h, na Clnica Escola de Fisioterapia da
Universidade Federal do Piau, Parnaba, Piau, Brasil. Inicialmente os participantes foram informados sobre o tipo
de pesquisa a ser realizada e aps a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido foram coletados os dados
pessoais de cada indivduo. Dentre os materiais utilizados,
estavam inclusos uma maca de 80 cm de altura, espaldar,
balana digital ThecLine, uma cmera digital Lumix FZ40
posicionada sob um banco de 35cm de altura, um colete regulvel em tecido brim, uma fita mtrica posicionada sobre
uma estrutura confeccionada para sua sustentao, Thera-Band da cor ouro (alta resistncia), um frequencmetro da
marca Polar, cronmetro (Quartz Timer) e a Escala visual de
Esforo modificada (BORG).
O espaldar estava fixado parede perpendicular maca
e um Thera-Band foi fixado em uma de suas extremidades.
Na outra extremidade ficou presa parte posterior do colete a
uma distncia de 60 cm, de forma que a borda lateral da maca
estivesse alinhada a uma
das extremidades do Thera-Band. Os voluntrios
se posicionavam sentados
sobre a borda da maca,
com quadril e joelho esquerdo em flexo de 90
e quadril e joelho direito
com extenso em posio
neutra, realizando descarga de peso sobre a balana digital (figura 1).
Figura 1
A balana digital ThecLine foi utilizada para mensurar

a diferena em quilogramas da descarga de peso na perna
em extenso, antes e durante os movimentos solicitados pelo
avaliador. Foram coletados os valores do peso quando o participante mantinha a postura demonstrada na Figura 1 e ao
final de cada manobra solicitada (Figuras 2 e 3). Uma cmera digital filmou o membro inferior esquerdo em direo
fita mtrica antes e durante a execuo do movimento, de
forma que o ponto de referncia utilizado para anlise foi
o malolo medial de cada participante. As gravaes foram
transmitidas para um computador e posteriormente foi realizada uma anlise visual do ponto inicial e final em que o
membro se posicionou em relao fita mtrica e mensuradas as medidas em centmetros para todos em participantes
antes e durante os movimentos solicitados.
Os participantes foram orientados a realizar cinco repeties de cada manobra, havendo um intervalo de dez segundos entre cada repetio. As primeiras e segundas repeties atuaram como uma forma de treinamento, sendo os
dados efetivamente coletados a partir da terceira repetio,
calculando-se a mdia dos trs ltimos valores. Na mudana de uma manobra para outra houve um intervalo de dois
minutos, que serviu como o tempo fisiolgico de repouso,
para no causar fadiga ao participante com o intuito de no
interferir na resistncia imposta em cada manobra. A frequncia cardaca (FC) foi monitorada durante toda a coleta e
usada para anlise dos momentos das seguintes variveis:
Frequncia Cardaca inicial (FCi), Frequncia Cardaca mdia (FCm) e Frequncia Cardaca final (FCf).
Procedimento das medidas experimentais
A primeira medida iniciou com os voluntrios sentados
sobre a borda lateral da maca, com quadril e joelho esquerdo
em flexo de 90 e quadril e joelho direito com extenso em
posio neutra, realizando descarga de peso sobre a balana digital (figura 1). Posteriormente foi dado um estmulo
verbal que indicava a realizao das diagonais. Diagonal 1:
Flexo com rotao de tronco direita (Iniciou com a rotao de tronco para a direita e evoluiu para a flexo de tronco
vencendo a resistncia imposta pelo Thera-Band) e Diagonal 2: Flexo com rotao de tronco esquerda (Iniciou com
a rotao de tronco para a esquerda e evoluiu para a flexo
de tronco vencendo a resistncia imposta pelo Thera-Band),
respectivamente (figura 2 e figura 3).
Os comandos verbais foram padronizados a fim de favorecer a compresso do movimento. Para a flexo direita: leve
seu nariz em direo ao seu joelho direito e para flexo esquerda: leve seu nariz em direo ao seu joelho esquerdo.
Figura 2
Figura 3
Tabela 1: Dados descritivos da amostra. *FCinic (Frequncia Cardaca inicial), *FCfin (Frequncia Cardaca final),
*FCmd (Frequncia Cardaca mdia), *FRDcm (Flexo
com rotao direita em centmetro), *FREcm (Flexo com
rotao esquerda em centmetro), *FRDkg (Flexo com rotao direita em quilos) e *FREkg (Flexo com rotao
esquerda em quilos). Dados descritivos da amostra.
Varivel
Mdia
Desvio Padro
*FCinic
*FCmd
84
91,7
12,6
13,6
*FCn
94
12,7
*FRDcm
7,2
3,4
*FREcm
7,5
4,3
*FRDkg
17,8
6,7
*FREkg
4,8
4
Na comparao dos dados de FRDkg e FREkg com os
valores de repouso e das 3 medidas de descarga de peso no
foram observadas diferenas estatisticamente significativas
para nenhumas das variveis analisadas.
Os resultados para as medidas de FREcm apresentaram
interao entre a medida de repouso inicial e as demais medidas [F(3,2940)=171,592; p<0,001; 2p=0,81; Poder=1,00]. O
teste de post-hoc demonstrou que os valores do repouso foram
menores em relao a medida E1 em 0,788cm2 [(IC 95% de
0,912 a 0,665) p<0,001], e da mesma forma para medida E2
em 0,820cm2 [(IC 95% de 0,928 a 0,713) p<0,001] e medida
E3 em 0,741cm2 [(IC 95% de 0,865 a 0,617) p<0,001]. Porm, no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entres as medidas E1, E2 e E3 (figura 4).
Figura 4: A gura apresenta as medidas no membro inferior
esquerdo (cm) quando realizada a diagonal de flexo com
rotao de tronco esquerda. Note que apenas a medida
de repouso foi estatisticamente significativa em relao s
outras medidas (p<0,001).
Anlise estatstica
As anlises foram conduzidas utilizando o software
SPSS para Windows verso 18.0 (SPSS Inc., Chicago, II,
EUA). A normalidade dos dados foi definida pelo teste de
Kolmogorov Smirnov e uma Anlise de Varincia Univariada (ANOVA) de Medidas Repetidas foi realizada para avaliar as diferenas entre as variveis em centmetros, quilogramas e FC e para a comparao entre pares foi utilizado o
teste de post-hoc com correes do teste de Tukey. O valor
de significncia utilizado foi p0,05.
Resultados
Os dados descritivos da amostra das variaes da FC e
da flexo com rotao de tronco para cada lado em centmetros e em Kg esto alocados na tabela 1.
Os resultados para as medidas de FRDcm apresentaram

interao entre a medida de repouso inicial e as demais medidas [F(3,2940)=142,603; p<0,001; 2p=0,75; Poder=1,00]. O
teste de post-hoc demonstrou que os valores do repouso foram
menores em relao a medida D1 em 0,730cm2 [(IC 95% de
0,865 a 0,604) p<0,001], e da mesma forma para medida D2
em 0,810cm2 [(IC 95% de 0,942 a 0,679) p<0,001] e medida
81
D3 em 0,779cm2 [(IC 95% de 0,908 a 0,650) p<0,001]. Porm, no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entres as medidas D1, D2 e D3 (figura 5).
Figura 5: A figura apresenta as medidas no membro inferior
esquerdo (cm) quando realizada a diagonal de flexo com
rotao de tronco direita. Note que apenas a medida de
repouso foi estatisticamente significativa em relao s outras medidas (p<0,001).
A FC apresentou diferenas estatisticamente significativas

entre os 3 momentos analisados [F(2,78)=36,155; p<0,001;
2p=0,48; Poder=1,00]. O teste de post-hoc demonstrou que
houve diferenas estatisticamente significativas, de forma que
a FC mdia foi maior que a FC inicial em 7,650 bpm [(IC 95%
de 4,891 a 10,409) p<0,001], da mesma forma a FC final foi
maior que a FC inicial em 10,000 bpm [(IC 95% de 6,609 a
13,301) p<0,001], porm as FC mdia e FC final no apresentaram diferenas estatisticamente significativas.
Discusso
O estudo teve como objetivo quantificar a irradiao motora provocada por uma resistncia imposta por Thera-Band
em diagonais de tronco de FNP. Foi observado irradiao motora dos padres de tronco para os membros inferiores no
tendo diferena significativa em relao a lateralidade. Este
achado vai de encontro ao relatado na literatura onde a influncia da lateralidade sobre a irradiao foi mostrada em um
estudo com indivduos destros que tinham como tarefa realizar um exerccio isomtrico de desvio ulnar, de forma que foi
observada uma maior transferncia de fora para o membro
no dominante aps a execuo da tarefa pelo membro dominante15. Esta assimetria pode no ter sido observada em nosso
estudo devido as duas execues de familiarizao do movimento que podem ter causado uma aprendizagem motora.
Dessa forma, a lateralidade no influenciaria na aprendizagem
do movimento e consequentemente na sua irradiao motora.
O comportamento da irradiao motora avaliado pelos
valores dados em centmetros apresentou diferenas significativas quando comparado o primeiro momento de execuo
do movimento com os demais momentos, de forma que estas
respostas esto relacionadas com fora originada no tronco e
sua transferncia para os MMII e devido aos mecanismos corticais e medulares10. A contrao voluntria produz ativao
no crtex correspondente levando a uma facilitao contralateral18-20 por meio da comunicao inter-hemisfrica realizada
via corpo caloso. Alm disso, essas contraes podem afetar a
82
excitabilidade de vias motoras espinais e os impulsos eltricos

dirigidos aos msculos que esto sendo diretamente exercitados e promover a ativao em outros grupos musculares21.
As medidas em centmetro realizadas aps a execuo
do movimento no apresentaram diferenas estatisticamente significantes entre si, ou seja, as diferenas foram apenas
em relao ao primeiro momento e os demais (figura 4 e
5). Estas respostas podem ser explicadas por adaptaes biomecnicas onde a aplicao de resistncia em um membro
promove reajustes posturais fazendo com que outros grupos
musculares se contraiam na tentativa de manter o equilbrio16
e a fora utilizada para manter o movimento permanea estvel. Esse rearranjo corporal desencadeado pelo Sistema
Nervoso Central (SNC) possivelmente busca recuperar as
informaes dos circuitos pr-determinados para desenvolvimento humano. Nesse sentido, a irradiao funcionaria
como um mecanismo compensatrio do SNC, a fim de garantir o melhor desempenho funcional do indivduo17.
Estudos recentes comprovaram que o treinamento unilateral causa um efeito significativo sobre a fora dos msculos homlogos no lado contralateral (cerca de 7,8% da
fora inicial do membro contralateral), porm, ainda no h
concordncia quanto quantidade de fora. Acredita-se que
esteja relacionada ao ganho de fora do lado treinado19. A irradiao provocada pelo movimento pode estar relacionada
a um estmulo desencadeador no sistema nervoso, por meio
de mecanismos neurais de forma que apresenta uma ativao
sequencial de contraes musculares para a realizao de uma
atividade eficiente com menor gasto energtico no lado contralateral10. Desta forma, os treinamentos com aplicao de
resistncia abrangem adaptaes neuronais, que acarretaram
em um aumento da fora ainda que em curtos perodos, de
forma que seus efeitos so acentuados nas primeiras semanas
e podem desenvolver um ganho especfico em curto prazo22,23.
Os resultados deste estudo apontaram que o exerccio
proposto ocasionou um aumento na demanda energtica pelo
indivduo, resultado este que pode ser observado pelas alteraes significativas da Frequncia Cardaca que apresentou
um aumento significativo durante a execuo dos movimentos, principalmente na primeira medida em relao as demais.
Resultados estes que corroboram com outros estudos com
sujeitos sedentrios e saudveis submetidos a uma execuo
de movimentos com uso de resistncia24,25. Este aumento
justificado pela remoo da estimulao parassimptica, independentemente do nvel de intensidade do esforo e do grau de
condicionamento aerbio de indivduos saudveis26.
Concluso
O princpio de irradiao observado nas tcnicas de FNP
empiricamente utilizado por fisioterapeutas que objetivam
atingir musculaturas fracas que por algum motivo no podem ser trabalhadas diretamente. A utilizao da irradiao
dificilmente avaliada na prtica clnica devido a necessidade
de recursos de alto custo tcnico e financeiro. Este trabalho traz a inovao de uma tcnica de baixo custo e fcil
reprodutibilidade para avaliar a irradiao motora provocada
pelos padres de flexo e extenso de tronco com rotao
e inclinao lateral e comprova a existncia de uma fora
oriunda dos msculos do tronco que se propaga para a musculatura dos membros inferiores.
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83
Artigo Original
Terapia de vibrao: aplicabilidade nas

complicaes clnicas aps o cncer de mama
Vibration therapy: applicability in clinical

complications after breast cancer
Gabriela Aparecida da Silveira Souza1, Izabela dos Santos Mendes2, Srgio Takeshi Tatsukawa de
Freitas3, Marcele Florncio das Neves4, Mario Oliveira Lima5, Fernanda Pupio Silva Lima5
1. Discente do curso sioterapia pela Universidade do Vale do Paraba.

2. Professora, Mestre em Engenharia Biomdica
pela Universidade do Vale do paraba.
3. Professor, Mestre em Cincias da Sade pela
Universidade do Vale do Paraba.
4. Mestre em Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do paraba.
5. Professores, Doutor em Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do Paraba.
Endereo para correspondncia: Gabriela

Aparecida da Silveira Souza Av. Shishima
Hifumi, 2911 Urbanova So Jos dos
Campos SP CEP: 12244-000 Tel.: (12)
3947-1000 Ramal 2066.
E-mail: gabrielasouza507@yahoo.com.br
Resumo
Introduo: as intervenes teraputicas realizadas no tratamento de cncer
de mama pode levar a quadros de linfedema, dor, restrio dos movimentos, as
quais interferem negativamente na qualidade de vida. A terapia de vibrao um
tratamento inovador, que pode ser utilizado para atenuar as complicaes clnicas
aps cncer de mama. Objetivo: avaliar os efeitos da terapia de vibrao no quadro lgico, linfedema, amplitude de movimento e qualidade de vida aps cncer de
mama. Metodologia: o estudo foi composto por dez voluntrias com idade mdia
de 5912 anos. As voluntrias foram submetidas avaliao fisioteraputica antes e aps o protocolo de tratamento, por meio, da escala visual numrica de dor,
perimetria, goniometria e questionrio de qualidade de vida SF-36. O tratamento
fisioteraputico por meio da terapia de vibrao, o qual foi constitudo por dez sesses realizadas trs vezes por semana. Resultados: foi possvel observar reduo
da circunferncia do membro superior ipsilateral (p= 0,006) e do membro superior
contralateral a cirurgia (p= 0,0299); aumento significativo na amplitude de movimento de ombro, especificamente, de flexo (p= 0,0018), abduo (p= 0,006),
aduo (p= 0,001) e aumento, porm no significativo, da extenso (p= 0,0618).
Houve atenuao da intensidade dolorosa (p= 0,1677), porm no significativa.
Observou-se melhora significativa da qualidade de vida nos aspectos referentes
dor (p= 0,0029), vitalidade (p= 0,0229), limitao por aspectos emocional (p=
0,0187) e limitao por aspectos fsicos (p= 0,0462). Concluso: a vibrao proporcionou efeitos benficos no tratamento das complicaes clnicas secundrias
ao cncer de mama, como reduo do quadro lgico e do linfedema, e aumento da
amplitude de movimento e melhora da qualidade de vida.
Palavras-chave: cncer de mama, linfedema, terapia de vibrao, reabilitao.
84
Abstract
Introduction: the therapeutic interventions carried out in the treatment of breast cancer can lead to lymphedema, pain,
and restriction of movements, which affect negatively the quality of life. Vibration therapy is an innovative treatment, which
can be used to mitigate the complications after breast cancer clinics. Objective: to evaluate the effects of vibration therapy in
pain, lymphedema, range of motion and quality of life after breast cancer. Methodology: the study was composed of ten female volunteers with an average age of 59 12 years. The volunteers were subjected to physiotherapy evaluation before and
after the treatment protocol, by means of visual analog scale for pain, perimetry, goniometry and Assessment of the quality of
life through the Short Form-36 (SF-36). The physiotherapeutic treatment through vibration therapy consisted of ten sessions
three times a week. Results: it was possible to observe decreased circumference of limb ipsilateral (p=0.006) and contralateral (p=0.0299) to surgery; significant increase in shoulder range of motion during flexion (p=0.0018), abduction (p=0.006),
adduction (p=0.001) and, although not significant, for extension (p = 0.0618). There was attenuation of pain intensity (p =
0.1677), but not significantly. A significant improvement in quality of life in aspects related to pain (p = 0.0029), vitality (p
= 0.0229), limitation by emotional aspects (p = 0.0187) and limitation by physical aspects (p = 0.0462). Conclusion: the
vibration therapy provided beneficial effects in the treatment of clinical complications secondary to breast cancer, such as
reduction of pain and lymphedema; as well, it increased range of motion and improved the quality of life of these volunteers.
Keywords: breast cancer, lymphedema, vibration therapy, rehabilitation.
Introduo
Nas ltimas dcadas tm ocorrido mudanas no perfil
epidemiolgico da populao brasileira, isto , a incidncia
de indivduos acometidos por doenas transmissveis est diminuindo, enquanto o ndice de doenas no transmissveis
est aumentado. O cncer considerado um dos responsveis por essa inverso do quadro epidemiolgico, no qual, a
morbidade est aumentando em relao mortalidade. Desse modo, ocorre aumento dos gastos pblicos. O cncer de
mama, especificamente, pode promover sequelas crnicas.
Por isso, so necessrias novas tcnicas de tratamento para
que os gastos sejam amenizados.1
O cncer de mama o mais temido entre as mulheres,
em decorrncia da alta incidncia neste gnero, alm disso,
ele traz diversas consequncias, dentre elas pode-se citar o
comprometimento psicossocial, o qual interfere diretamente
na qualidade de vida.2
As modalidades teraputicas para o tratamento do cncer de mama envolvem tanto a radioterapia e a hormonioterapia para reduo do risco de recorrncia loco-regional,
como tambm a quimioterapia para o tratamento sistmico,
as quais podem ser utilizadas no contexto neoadjuvante, adjuvante e paliativo. Estudos demonstram os benefcios da
quimioterapia para a reduo da massa tumoral, muito utilizada nos casos de mulheres que apresentam o cncer localmente avanado e com alto risco de recidiva.3,4
A cirurgia conservadora considerada o procedimento de
escolha na fase inicial do cncer de mama, na qual realizada
a remoo do tumor envolvendo uma borda de tecido sadio.
Nesta interveno h preservao de tecido mamrio e pode
ser executada utilizando as tcnicas de quadrantectomia (resseco segmentar) ou tumorectomia (remoo do tumor com
margem de tecido mamrio livre de neoplasia ao seu redor).5,6
Tcnicas cirrgicas no conservadoras como a mastectomia radical, envolvem a remoo de todo o tecido mamrio,
havendo a retirada dos msculos peitoral maior e menor. Em
contrapartida, a mastectomia radical modificada apresenta
preservao de um ou dois msculos peitorais.7, 8, 9
A linfadenectomia axilar pode estar presente em ambos
os procedimentos cirrgicos, conservador ou no conserva-
dor, com o intuito do controle regional do cncer de mama,

reduzindo o risco de metstase. Entretanto, este procedimento pode desencadear o linfedema, o qual definido como
aumento de linfa e protenas no tecido intersticial, que ocorre
devido ao aumento do volume de linfa que excede as capacidades de transporte do sistema linftico, deste modo, gera
sobrecarga e insuficincia ou falha do sistema linftico.10
O tratamento cirrgico interfere diretamente na qualidade
de vida das pacientes. Assis, Maxs, Magna, Ferrigno11 afirmaram que as maiores queixas das pacientes so dor, diminuio de sensibilidade, fraqueza muscular, rigidez e limitao
de movimento no ombro homolateral ao tratamento cirrgico
e linfedema. Foi relatado que 55% das 81 pacientes contidas
em seu estudo necessitaram de ajuda para realizar as tarefas
domsticas, consequentemente afetando a qualidade de vida.
Muitas pacientes apresentam limitao na amplitude articular de ombro aps o procedimento cirrgico, este quadro
pode ser desencadeado pela dor, desuso, dormncia e diminuio de fora. Na segunda semana aps cirurgia 40% das
pacientes apresentam reduo do movimento de abduo do
ombro, 37% apresentam reduo do movimento de flexo e
17% a 33% diminuio da fora muscular.12,13,14
A fisioterapia fundamental no tratamento das complicaes secundrias ao cncer de mama. Entre os recursos
comumente empregados no tratamento dessa disfuno incluem a drenagem linftica manual, bandagens compressivas, cinesioterapia, alm de cuidados com a pele. O tratamento fisioteraputico para a atenuao do linfedema tem
como objetivo atuar sobre as estruturas do sistema linftico
que esto ntegras, proporcionando uma melhor reabsoro e
conduo da linfa.15,16,17
A terapia de vibrao pode ser considerada uma tcnica
inovadora para o tratamento das complicaes clnicas aps
cncer de mama. A vibrao definida como movimentos
oscilatrios, sendo possvel pr-determinar sua intensidade
pelas variveis biomecnicas frequncia e amplitude. A frequncia dada pela taxa de repeties dos ciclos oscilatrios
medida em hertz (Hz) e a amplitude, que consiste no deslocamento de pico a pico, fornecida em milmetros (mm).18,19
85
Batista, Wallerstein, Dias, Ugrinowitsch, Tricoli20 acreditam que a vibrao promove o aumento do recrutamento de
fibras musculares. De acordo com Godoy, Pereira, Oliani, Godoy15 as contraes musculares aumentam o retorno linftico,
portanto, quanto mais fortes forem as contraes, mais eficiente ser o retorno linftico, o que ir amenizar o linfedema.
Alm de sua aplicao para atenuar o linfedema, a terapia de vibrao pode ser utilizada para atenuar o quadro
lgico, visto que a vibrao ativa mecanorreceptores que
desencadeiam a teoria das comportas. Para que a sensao
da dor chegue ao sistema nervoso central necessrio que
os estmulos passem por um local denominado metaforicamente de comporta da dor, essa comporta aberta por
eventos que ocorrem no sistema nervoso perifrico, porm,
fechada quando mecanorreceptores da pele so ativados,
assim menos informaes nocivas iro chegar ao crebro e
consequentemente sensao dolorosa ser aliviada.21
Considerando os efeitos teraputicos proporcionados
pela terapia vibratria, acredita-se que esse recurso pode
contribuir para o tratamento de pessoas com sequelas do
tratamento ps cirurgico para o cncer de mama. Portanto,
o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia de
vibrao no quadro lgico, linfedema, amplitude de movimento e qualidade de vida aps cncer de mama.
A mensurao da circunferncia dos membros superiores foi realizada por meio de uma fita antropomtrica inelstica, no qual o linfedema foi confirmado pela diferena de
2,0 centmetros entre a medida da circunferncia do membro
superior ipsilateral a cirurgia em comparao ao membro
saudvel. A voluntria foi posicionada em sedestao, com o
membro superior a ser avaliado despido e em posio anatmica de referncia. Foram demarcados seis pontos no membro a ser avaliado, os quais corresponderam a trs pontos no
brao e trs pontos no antebrao.
Para avaliao da intensidade dolorosa utilizou-se um
escala visual numrica de dor, a qual composta por uma
escala que varia de 0 a 10, no qual 0 refere-se a nenhuma
sensao de dor, e 10 refere-se a dor insuportvel. Seguindo
estas instrues, as voluntrias pontuaram a escala de acordo
com a sensao de intensidade dolorosa.
Para avaliao da qualidade de vida, foi aplicado o Questionrio de Qualidade de Vida SF-36, composto por 36 itens e
8 domnios, sendo eles: Capacidade funcional; Limitaes por
aspectos fsicos; Dor; Estado geral de sade; Vitalidade; Aspectos sociais; Limitaes por aspectos emocionais; Sade mental.
Os valores obtidos em cada domnio variaram de 0 a 100, quanto mais prximo de 0 pior a qualidade de vida, e quanto mais
prximo de 100 melhor a qualidade de vida do indivduo.
Metodologia
Protocolo de tratamento fisioteraputico:

O equipamento de vibrao utilizado no estudo foi desenvolvido pelos membros do Laboratrio de Engenharia de
Reabilitao Sensrio Motora em parceria com a fabricante
Nissan Fisio Indstria e Comrcio de Produtos Fisioteraputicos Ltda.
O protocolo de tratamento foi realizado trs vezes por
semana, totalizando dez sesses de tratamento fisioteraputico com durao de trinta minutos cada sesso. As voluntrias
foram orientadas a permanecer em decbito dorsal, mantendo o membro superior a ser tratado apoiado e elevado. O
tratamento foi realizado em ambos os membros superiores,
iniciando pelo lado contralateral cirurgia. A manta de vibrao envolveu o membro superior em questo para que
fossem realizados 15 minutos ininterruptos de terapia de vibrao com frequncia de 40 Hz e intensidade tolervel. Foram utilizados estmulos vibratrios com baixa intensidade
(oscilaes senoidais <1 g) e amplitude de 1,8 mm.
A anlise estatstica foi realizada por meio do software estatstico BioEstat verso 5.3. Para a verificao de existncia
de diferenas estatsticas entre as mdias dos dados obtidos
antes e aps o protocolo de tratamento, utilizou-se o teste de
anlise Anova, duas amostras pareadas, considerando nvel
estatisticamente significativo quando o valor p 0,05.
Trata-se de um estudo clnico longitudinal do tipo experimental, constitudo por dez mulheres com idade mdia
de 5912 anos, que realizaram cirurgia conservadora ou no
conservadora para o tratamento do cncer de mama.
O estudo foi realizado no Laboratrio de Engenharia de Reabilitao Sensrio Motora da Universidade do
Vale do Paraba (UNIVAP) aps ser aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) envolvendo Seres Humanos
da Universidade do Vale do Paraba sob protocolo CAAE:
41887715.0.00005503. As voluntrias aceitaram e assinaram
previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram includas no estudo mulheres que realizaram cirurgia conservadora ou no conservadora para a retirada do
cncer de mama, com perodo superior a um ano e que apresentassem linfedema no membro superior (Grau I e II).
Foram excludas do estudo mulheres que apresentassem
metstases ou outros tipos de carcinomas, que estivessem
realizando quimioterapia ou radioterapia, ou que apresentassem leses cutneas no membro superior.
As voluntrias foram avaliadas na primeira sesso e aps
dez sesses de tratamento fisioteraputico. Para isso, foram
considerados os seguintes parmetros: goniometria para mensurao da amplitude de movimento; perimetria para mensurao de linfedema; escala visual numrica de dor para anlise
da intensidade dolorosa; e questionrio de qualidade de vida
SF-36 para avaliao da qualidade de vida.
Para mensurar a amplitude de movimento (ADM) articular
do ombro, utilizou-se um gonimetro de marca ISP, transparente com duas rguas de vinte centmetros e transferidor de 0360, constitudo por brao fixo, brao mvel e eixo. As voluntrias permaneceram em ortostatismo e realizaram movimentos
de flexo, extenso, abduo e aduo horizontal de ombro.
86
Resultados
A figura 1 representa os valores obtidos por meio da perimetria, no qual pode-se observar uma diminuio significativa da circunferncia do membro superior ipsilateral a cirurgia
(p= 0,006) e do membro superior contralateral (p= 0,0299).
Na figura 2 demonstrada a comparao dos valores
obtidos por meio da goniometria, antes e aps o protocolo
de tratamento fisioteraputico. Observa-se aumento signifi-
cativo na amplitude de movimento do ombro em flexo (p=

0,0018), abduo (p= 0,006), aduo (p= 0,001) e aumento,
porm no significativo da extenso do ombro (p= 0,0618).
A figura 3 refere-se aos valores obtidos do Questionrio
de Qualidade de Vida SF-36. Nota-se o aumento significativo
nos escores que correspondem dor (p= 0,0029), vitalidade
(p= 0,0229), limitao por aspectos emocional (p= 0,0187)
e limitao por aspectos fsicos (p= 0,0462). Observa-se
tambm um aumento na capacidade funcional (p= 0,4796),
aspectos sociais (p= 0,0924) e sade mental (p= 0,8395). Entretanto, estes valores no atingiram o valor de significncia
de 5%. Apenas o escore que corresponde ao estado geral de
sade apresentou uma diminuio (p= 0,063).
A figura 4 demonstra os valores obtidos na escala visual
numrica de dor, na qual, foi possvel observar uma diminuio da intensidade dolorosa (p= 0,1677), entretanto, este
valor no foi significativo.
Figura 1: Grfico box chart referente perimetria dos membros superiores antes e aps o protocolo de terapia de vibrao. A) Membro superior ipsilateral cirurgia. B) Membro
superior contralateral cirurgia.
Figura 3: Valores obtidos pelas mdias antes e aps o protocolo de terapia de vibrao, nos escores do questionrio de
Qualidade de Vida SF-36. As siglas representam os domnios, sendo eles: CF Capacidade funcional; Dor; V Vitalidade; LAE Limitao por aspectos emocionais; LAF Limitaes por aspectos fsicos; EGS Estado geral de sade;
AS Aspectos sociais; SM Sade mental. Fonte: autora.
Figura 4: Grfico box chart da mdia dos valores obtidos

antes e aps o protocolo de terapia de vibrao por meio da
escala visual analgica de dor.
Figura 2: Grfico box chart demonstrando a goniometria do

membro ipsilateral cirurgia antes e aps a terapia de vibrao nos movimentos de A) Abduo, B) Aduo, C) Extenso e D) Flexo.
Discusso
Estudos mostram que o linfedema um quadro comum
em pacientes que realizaram cirurgia para o cncer de mama.
Essa disfuno est presente em at 50% das mulheres que
realizaram disseco dos linfonodos axilares, e em at 20%
das mulheres que fizeram bipsia do linfonodo sentinela.
O linfedema afeta as condies emocionais, funcionais, sociais/familiares e fsicas destas pacientes, o que interfere na
qualidade de vida.22,23
Os dados obtidos no estudo demonstraram uma atenuao da perimetria de ambos os membros superiores, possivelmente devido ao aumento do recrutamento de fibras musculares proporcionados pela vibrao. A vibrao promove
ativao dos motoneurnios alfa resultado do incio das contraes musculares, o qual desencadeia o Reflexo Tnico de
Vibrao.24,25 Godoy, Pereira, Oliani, Godoy15 relataram que
as contraes musculares aumentam o retorno linftico, o
que provavelmente promoveu a reduo do linfedema.
A diminuio da amplitude articular do ombro comum
em mulheres submetidas ao procedimento cirrgico para o
cncer de mama. A radioterapia um dos fatores que alteram
o movimento articular, entretanto os sintomas como dor, desuso, dormncia e diminuio da fora so os principais desencadeadores desta complicao. Estes sintomas aparecem aps
o procedimento cirrgico e podem aumentar com o tempo.
Estudos demonstram que a paciente pode ter uma reduo de
10% nos movimentos de flexo e abduo de ombro.14
87
Neste estudo, constatou-se o aumento da amplitude

articular nos movimentos de flexo, abduo e aduo de
ombro aps o tratamento com a terapia de vibrao.Pde-se
observar por meio dos resultados obtidos, uma diminuio
da perimetria dos membros superiores e um aumento do
movimento articular do ombro. Acredita-se que ao atenuar o
linfedema, ocorre a reduo da sensao de peso nos membros superiores, o que favorece a realizao dos movimentos
dos membros superiores, e, consequentemente, promove o
aumento da amplitude de movimento do ombro.
A sndrome dolorosa aps-mastectomia um dos efeitos
colaterais da cirurgia de mama, 20% - 68% das pacientes
desenvolvem essa sndrome, a qual afeta a axila, parede torcica e o membro superior ipsilateral cirurgia.26
Foi possvel observar uma diminuio na intensidade
dolorosa das voluntrias aps o tratamento com a vibrao,
porm no significativa. Estudos mostram que a vibrao
pode aumentar o limiar da dor, devido ativao de receptores da pele, que interagem tanto na transmisso quanto no
processamento nociceptivo a nvel medular.27
A literatura relata diversas modalidades fisioteraputicas
que auxiliam no tratamento da dor, dentre elas destaca-se a
estimulao eltrica transcutnea (TENS), que tem por objetivo ativar a teoria das comportas.21
Trentham-Dietz, Sprague, Klein, Klein, Cruickshanks,
Fryback et al.28 realizaram um estudo em que comparou a
qualidade de vida de mulheres antes e aps o diagnstico
de cncer de mama. Os autores observaram que as mulheres antes de serem diagnosticadas, apresentam uma melhor
qualidade de vida do que aps diagnosticadas, entretanto as
mulheres que apresentam recidivas, tem a qualidade de vida
mais comprometida.
Por meio do questionrio de qualidade de vida SF-36,
foi possvel observar nas voluntrias, antes de serem submetidas terapia de vibrao, que o escore mais afetado foi
limitao por aspectos fsicos, o qual avalia o quanto as limitaes dificultam as atividades de vida diria e o trabalho.
Entretanto aps o tratamento fisioteraputico essas mulheres
aumentaram significativamente este escore. Pode-se dizer
que ao atenuar a perimetria, o movimento articular pode ser
realizado com maior facilidade, influenciando positivamente
nas dificuldades das atividades de vida diria e do trabalho.
No foram encontrados artigos relacionados utilizao da terapia vibratria em mulheres que tiveram cncer de
mama. De acordo com os resultados obtidos neste estudo,
verificou-se que a vibrao pode auxiliar na minimizao
das morbidades aps-cncer de mama. Em relao ao protocolo de vibrao e sua aplicabilidade, este estudo foi pioneiro, pois no h na literatura dados comprovando a eficcia
desta tcnica para as condies descritas.
88
Concluso
A terapia vibratria proporcionou efeitos benficos no
tratamento das complicaes clnicas secundrias ao cncer
de mama, por minimizar o quadro lgico e linfedema, e melhor a amplitude de movimento e a qualidade de vida.
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Artigo Original
Tratamento manipulativo
osteoptico na dor lombar crnica e a aplicao
do questionrio Roland Morris
Manipulative osteopathic treatment in chronic
low back pain and the questionnaire Roland Morris
Wagner Teixeira dos Santos1, Mriam Raquel Meira Mainenti2,
Letizia Maddaluno3, Mrcia Elisabeth Rodrigues3
1. Centro Municipal de Reabilitao do Engenho de Dentro, Universidade Castelo Branco.
2. Programa de Ps Graduao em Cincias da
Reabilitao, Centro Universitrio Augusto
Motta (UNISUAM).
3. Instituto Brasileiro de Osteopatia IBO
Endereo para correspondncia: Wagner Teixeira dos Santos Rua Itu, 222 103 Ilha
do Governador Jardim Guanabara Rio de
Janeiro Brasil Cep: 21940-180 Telefone: (21) 98153-3445.
E-mail: wagnerju@globo.com
Recebido para publicao em 09/05/2016 e

aceito em 25/06/2016, aps reviso.
Resumo
Introduo: Dores na regio lombar abrangem nveis epidemiolgicos na populao mundial, estimativas mostram que cerca de 70 a 85% da populao apresentar esta sintomatologia, interferindo na capacidade funcional. Objetivo: Avaliar
o impacto do tratamento manipulativo osteoptico na incapacidade funcional nos
indivduos Com dor lombar crnica. Metodologia: Vinte e cinco pacientes (59,32
14,91 anos, 18 mulheres) completaram este estudo. Foi aplicado o questionrio de
incapacidade funcional de Roland Morris na primeira e quarta consulta osteoptica.
O protocolo de atendimento constou de cinco consultas alternadas. A verificao do
impacto da interveno foi utilizado o teste para variveis numricas dependentes
e o teste de Mc Nemar para variveis categricas com significncia p < 0,05. Resultados: Dados demostraram que houve reduo significativa no escore do questionrio utilizado, Pr-interveno (GT= 14,94 5,43, G0= 15,52 5,34,G1=14,32
5,56);ps- interveno( G1= 4,96 5,17). Concluso: Os resultados encontrados
neste estudo, concluram o tratamento manipulativo osteoptico, com sua ampla
abordagem, so eficazes na melhora da incapacidade funcional dos indivduos com
dor lombar crnica, interferindo positivamente na qualidade de vida.
Palavras-chave: tcnicas manipulativas osteopticas, questionrio de Roland
Morris, dor lombar crnica.
Abstract
Introduction: Pain in the lower back cover epidemiological levels in the world
population, estimates show that about 70-85% of the population will present this
symptomatology, interfering in the functional capacity. Objective: To evaluate the
impact of manipulative osteopathic treatment in functional disability in individuals with chronic low back pain. Methodology: Twenty-five patients (59.32 14.91
years, 18 women) completed the study. We applied the disability questionnaire of
Roland Morris in the first and fourth osteopathic consult. The treatment protocol
consisted of five alternate consults. Verification of the impact of the intervention was
used the t test for dependent numerical variables and the Mc Nemar test for categorical variables with p <0.05 significance. Results: Presented significant reduction
in the questionnaire score used, Pre-intervention (GT = 14.94 5.43, 15.52 5.34
= G0, G1 = 14.32 5.56), post-intervention (G1 = 4.96 5.17). Conclusion: The
results of this study concluded that the manipulative osteopathic treatment, with its
extensive approach, are effective in improving functional disability of patients with
chronic low back pain positively interfering in quality of life.
Keywords: manipulative osteopathic techniques, Roland questionnaire-Morris,
chronic low back pain.
89
Introduo
A histria da humanidade iniciou-se h mais de 70 milhes de anos e no transcorrer desse perodo o homem evoluiu da posio quadrpede (horizontal) para a bpede ereta.1
A partir da postura ereta, coluna vertebral passou a ter
a funo de sustentao para o restante do corpo que mantida atravs de uma interao complexa envolvendo o sistema
msculo esqueltico.2
No Brasil, as alteraes que acometem a coluna vertebral so consideradas um srio problema de sade pblica,
atingindo uma populao altamente ativa, sendo a segunda
maior causa de aposentadoria por invalidez ficando apenas
atrs dos acidentes de trabalho.3
As dores na regio lombar (lombalgia) abrangem nveis
epidmicos na populao mundial; estimativas mostram que
cerca de 70 a 85% de toda a populao mundial apresentar dor
lombar em alguma poca de sua vida constituindo-se uma das
principais causas de despesas mdicas, incapacidade funcional.4
A lombalgia pode-se originar de alteraes em estruturas
especficas da coluna lombar, entre elas as irregularidades
nas articulaes interapofisrias, patologias discais, alterao cintico-funcional nas articulaes lombo sacra e nas
articulaes sacro ilacas, pelos desequilbrios dos grupos
musculares da coluna vertebral, causando assim desordens
nos ajustes biomecnicos que permitem um movimento eficiente e indolor. 5
Considera-se dor lombar crnica quando a mesma localiza-se abaixo do gradil costal posterior e acima da regio
gltea inferior, com ou sem irradiao para membros inferiores e que persiste por um perodo superior a trs meses.6
Tsukimoto7, afirma que uma avaliao criteriosa da dor e
um exame fsico detalhado so instrumentos essenciais para
diagnosticar a incapacidade funcional causada pela lombalgia
crnica, facilitando o prognstico, reduzindo complicaes
alm de proporcionar uma conduta teraputica apropriada.
A incapacidade funcional pode ser definida como a dificuldade que o indivduo apresenta para de desempenhar
atividades da vida diria e que normalmente so indispensveis para uma vida independente na sociedade e uma melhor
qualidade de vida.8
No presente estudo, foi utilizado o Questionrio de Incapacidade Roland e Morris (QIRM), traduzido e validado
para lngua portuguesa por NUSBAUM et al.9 pois foi verificada a sua utilizao em um grande nmero de artigos nos
ltimos anos.10,11,12
Silva et al.13, afirmam que existem vrias possibilidades de condutas teraputicas propostas para o tratamento das
dores de coluna vertebral, entre elas o tratamento farmacolgico ou no farmacolgico a partir da avaliao mdica, a
fisioterapia, tcnicas de relaxamento, acupuntura, quiropraxia e a osteopatia.
A osteopatia teve sua origem nos Estados Unidos atravs do mdico Dr. Andrew Taylor-Still que criou uma teraputica manual de tratamento e de diagnstico baseado na
anatomia.14 Atualmente definida como uma abordagem
diagnstica e teraputica das disfunes de mobilidade tissulares em geral, e articular, em particular, no quadro de suas
participaes no aparecimento da doena.15
90
O presente estudo objetivou avaliar a modificao da

capacidade funcional nos pacientes com diagnstico de lombalgia e lombociatalgia crnica submetidos a tratamento manipulativo osteoptico (TMO).
Objetivos
Avaliar a modificao da capacidade funcional nos pacientes com diagnstico de dor lombar crnica, submetidos
ao tratamento manipulativo osteoptico (TMO).
Metodologia
Estudo clnico, de interveno, longitudinal, no controlado.
Amostra
Esse estudo foi realizado no setor de osteopatia localizado no Centro Municipal de Reabilitao do Engenho de
Dentro (CMR), localizado na Rua Ramiro Magalhes 521,
Engenho de Dentro, Rio de Janeiro. Participaram da pesquisa 52 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 25 a 85
anos, porm at a anlise dos resultados apenas 25 completaram efetivamente o estudo. Que apresentaram como queixa
dor lombar crnica e que foram encaminhados ao setor pelo
mdico ortopedista do CMR, com o diagnstico de osteoartrose vertebral, protruso discal, hrnia de disco, alteraes
biomecnicas da coluna vertebral, esforo fsico. O recrutamento dos pacientes foi realizado no setor de osteopatia onde
os mesmos foram convidados a participar da pesquisa por
meio de comunicao verbal. No sendo realizado o clculo
do tamanho amostral, pois foram selecionados todos os pacientes que se enquadraram nos critrios de incluso desse
projeto e aceitaram participar da pesquisa, no perodo compreendido 03/01/2014 30/06/2014. O protocolo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa institucional (CAAE
23733113.9.0000.5235) e est cadastrado no registro brasileiro de ensaio clnico de REBEC U1111-1164-5840 e todos
os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido antes de ingressar no estudo, em atendimento s
normas da Resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade.
Critrios de incluso
Sujeitos com idades variando entre 25 a 85 anos de ambos os gneros, liberado pelo mdico ortopedista do servio
do CMR para TMO.
Critrios de excluso
Pacientes, no alfabetizados, com incapacidade de compreender e responder as questes do questionrio de Roland
Morris, que apresentaram alteraes clnicas que impediram
a realizao do tratamento osteoptico (doenas cardiovasculares no controladas, inflamaes agudas, infeces, submetidos artrodese lombar, com fraturas e traumas recentes)
e que se recusaram a responder o questionrio.
Avaliaes e condutas realizadas
Todos os pacientes passaram por uma anamnese inicial
para identificar os critrios de elegibilidade para o estudo
e para a caracterizao geral da amostra. As avaliaes foram realizadas por osteopatas e alunos que do terceiro ano
da formao, as mesmas foram efetuadas no ambulatrio de
osteopatia do Centro Municipal de Reabilitao do Engenho
de Dentro, localizado na Rua Ramiro Magalhes, n 521, no

bairro do Engenho de Dentro, Rio de Janeiro. Os procedimentos realizados sero descritos a seguir:
Incapacidade funcional
O Questionrio de Incapacidade Roland e Morris (QIRM)
trata-se de um instrumento especfico para avaliar dor e incapacidade funcional na coluna lombar, em forma de autorelato, sendo escolhido por se tratar de um questionrio
simples de responder, geralmente leva 5 minutos e fcil
de calcular e analisar.16 O mesmo composto de 24 questes objetivas e simples abrangendo atividades fsicas, dor
e funo, com pontuaes de zero ou um para cada questo,
a totalizao dos pontos varia de zero (sugerindo nenhuma
incapacidade) a 24 (incapacidade grave).16 Este questionrio
tem como ponto de corte o escore 14 pontos, ou seja, o score
igual e maior que 14 apresentam incapacidade funcional.9
Protocolo de tratamento
Os sujeitos participantes da pesquisa foram submetidos
primeira consulta osteoptica e responderam ao questionrio de incapacidade de Roland e Morris que lhes foi entregue
pelo osteopata D.O. ou por alunos a partir do terceiro ano
da formao; trs novas consultas osteopticas foram agendadas, totalizando quatro consultas que seguiram a seguinte
ordem cronolgica: segunda consulta duas semanas aps a
primeira consulta, terceira consulta - quatro semanas aps
a segunda consulta e quarta consulta - oito semanas aps a
terceira consulta. O atendimento foi realizado pelos profissionais/alunos que foram escolhidos de forma aleatria de
acordo com as disponibilidades dos mesmos no momento
da consulta. Ao final da quarta consulta os sujeitos responderam novamente ao questionrio de Roland e Morris. Em
relao tratamento manipulativo osteoptico (TMO) utilizados os mesmos foram adequadas para cada indivduo dentro
das disfunes musculoesquelticas e viscerais encontradas,
assim como o estado clnico dos pacientes.10,17,18
Anlise dos dados
As variveis numricas foram testadas quanto normalidade pelo teste de Kolmogorov Smirnov. Como o resultado
confirmou a distribuio normal, foram adotadas estratgicas paramtricas. Dessa forma, os resultados foram expressos como mdia desvio padro para as variveis numricas, e como frequncia absoluta (frequncia relativa - %)
para as variveis categricas.
Antes de realizar a anlise do efeito da interveno, procurou-se verificar se o grupo de participantes que completou
a interveno (G1) apresentava caractersticas diferentes do
grupo que no completou (G0) a proposta teraputica (anlise seccional). Para esse fim, foram adotados o teste de Fisher para as variveis categricas (sexo, diagnstico e classificao no questionrio de Roland Morris) e o teste t para
amostras independentes para as variveis numricas (idade e
escore final no questionrio de Roland Morris).
O impacto da interveno foi verificado aplicando o teste t dependente para as variveis numricas e o teste de Mc
Nemar para as variveis categricas. Todas as anlises foram
feitas no programa SPSS for Windows 13.0, sendo estabelecido um nvel de significncia de p<0,05.
Resultados
A amostra final do estudo longitudinal foi composta de
25 sujeitos dos 52 avaliados incialmente. O resultado encontrado na analise seccional (tabela1), demostrou que o grupo
que completou a interveno (G1, n=25) e o grupo que no
completou a interveno (G0, n=27) no apresentou diferenas significativas quanto idade, sexo, diagnstico, escore
total do questionrio e classificao de incapacidade feita
pelo questionrio.
Tabela 1: Caractersticas dos pacientes no incio do estudo.
Variveis / Pacientes
GT =52
Idade (anos)
56,92 14,29
Sexo Feminino N (%)
42 (80,8%)
RM inicial (escore)
14,94 5,43
Incapacidade N (%) 14 32 (61,5%)
Diagnstico N (%) Alt. Mec. 2 (3,8%)
HD 8 (15,4%)
OA 21 (40,4%)
OA/HD 2 (3,8%)
PD 16 (30,8%)
Traum 3 (5,8%)
G0 =27
54,70 13,59
24 (88,9%)
15,52 5,34
18 (66,7%)
Alt. Mec. HD 4 (14,8%)
OA 7 (25,9%)
OA/HD 2 (7,4%)
PD 11 (40,7%)
Traum. 3 (11,1%)
G1=25
59,32 14,91
18 (72,%)
14,32 5,56
14 (56,0%)
Alt. Mec. 2 (8%)
HD 4 (16,0%)
OA 14 (56,0%)
OA/HD PD 5 (20,0%)
Traum. 3 (11,1%)
GT grupo total, G0 = grupo que no completou o estudo, G1= grupo que completou o estudo, RM = Roland Morris, Alt. Mec. = alterao mecnica, HD= hrnia de
disco, OA= osteoartrose, PD= protruso discal, Traum.= traumtica.
Sobre o resultado da interveno sobre a incapacidade funcional (n = 25), o teste t para amostras dependentes
mostrou uma reduo significativa no escore do questionrio (figura 1). Alm disso, considerando o ponto de corte de
14 para caracterizao de incapacidade funcional. Dos 14
(56,%) pacientes que apresentaram incapacidade funcional
antes da interveno apenas 3 indivduos (12,0%) permaneceram classificados dessa forma (p=0,001), apontando para
melhora funcional neste grupo de pacientes.
Figura 1: Escores do Questionrio de Incapacidade de Roland Morris (QIRM) antes e aps interveno.
Discusso
Os efeitos clinicamente relevantes do tratamento manipulativo osteoptico proposto pelo protocolo apresentado
neste estudo, mostrou melhora da capacidade funcional
dos pacientes com dor lombar crnica, fato este verificado
atravs do questionrio de Roland Morris (QIRM).
Licciardone et al.10 avaliaram 455 pacientes, com idade
entre 21 a 69 anos, com dor lombar crnica e incapacidade funcional. O protocolo utilizado baseou-se de seis consultas osteopticas (TMO) por um perodo de oito semanas, semelhante
ao utilizado neste estudo. Para avaliar a incapacidade funcional
91
foi aplicado o QIRM. Os resultados demostraram reduo da

intensidade da dor e uma melhora da capacidade funcional, este
ltimo corroborando com os achados do presente estudo.
Povoa et al.18, verificaram o impacto da interveno osteoptica na qualidade de vida em 21 idosos com idade 72,1
4,7 anos. A diferena significativa foi encontrada no domnio fsico, tal afirmativa confirma a eficcia da TMO na capacidade funcional dos indivduos com dor lombar crnica.
Um estudo de reviso bibliogrfica, demostrou que a utilizao de TMO nos indivduos com dores lombares crnicas,
demostrou melhora no quadro de dor e na capacidade funcional, porm alguns artigos apresentaram controvrsias quanto
a sua eficcia, principalmente em relao a seus benefcios h
longo prazo, afirmando que quando realizado concomitantemente com outra conduta fsica (exerccios, fisioterapia) os
resultados foram mais eficazes e prolongados.19 Os resultados
encontrados no presente estudo no podem contribuir em relao ao benefcio longo prazo das TMO, por se tratar de uma
interveno com resultados para efeitos imediatos.
Schulz et al.20 realizaram estudo em adolescentes com faixa etria de 12 a 18 anos. Os autores utilizaram TMO associada a exerccios, est correlao mostrou-se eficaz em relao
capacidade funcional e a evoluo dos pacientes e que a varivel idade no interfere nos resultados da interveno. Embora
mdia de idade seja diferente do estudo, pode-se verificar a
eficcia da TMO nos portadores de dor lombar crnica.
Lima et al.21 realizou reviso abrangendo o perodo de
outubro a dezembro de 2010, com o objetivo de verificar a
eficincia da mobilizao neural no tratamento da dor lombar
crnica. Os autores concluram que este tipo de interveno
pode contribuir na reduo da sintomatologia dolorosa, na melhora da qualidade de vida e no retorno das atividades da vida
diria. Nossos resultados tambm demostraram mudanas positivas na capacidade funcional como, por exemplo, grau de
independncia na realizao das tarefas da vida diria.
Beattie22 avaliou 250 indivduos com dor lombar crnica,
utilizando como instrumento de avaliao a escala numrica
de dor e o questionrio de Roland e Morris (RMDQ), que
foi aplicado na seqncia de duas semanas antes da ltima
consulta, 30 dias e 180 dias aps a alta. O protocolo de interveno TMO foi realizado por oito semanas, diferenas significativas foram encontradas para todos os escores, quando
comparado pr e ps-interveno (melhora na intensidade da
dor e reduo no score do QIRM). Os resultados encontrados corroboraram com o estudo, mesmo com diferena na
abordagem do protocolo e na aplicabilidade do questionrio.
Cecchi et al.23, compararam as tcnicas de manipulao
vertebral (TMV), escola de postura e tratamento fisioteraputico individualmente para os indivduos com dor crnica
lombar, atravs de um estudo randomizado com um follow-up
de 12 meses, objetivando avaliar a intensidade da dor e a capacidade funcional. Os instrumentos utilizados para a anlise
dos resultados QIRM e a escala de Pain Rating. Os indivduos
locados na escola de postura e no grupo de tratamento fisioteraputico compareciam trs vezes por semana, uma hora
por dia. O grupo submetido TMV, uma vez por semana. As
variveis analisadas neste estudo apresentaram diferena significativa no grupo TMV, evidenciando os achados do estudo.
92
Uma das limitaes encontrada no presente estudo foi a

no existncia do grupo controle devido pequena na quantidade de pacientes no servio e a falta de interesse de outros
profissionais que trabalham na assistncia desses pacientes
com dor lombar crnica em participar do estudo.
Outra limitao est relacionada ao protocolo de interveno, percebeu-se que as perdas do estudo poderiam estar
relacionadas a no compreenso dos pacientes as consultas
espaadas e ou por apresentarem melhora na intensidade da
dor e na incapacidade funcional antes de completarem o protocolo. Porm os resultados encontrados no estudo mostraram-se eficazes quanto aplicabilidade do protocolo mesmo
com intervalos crescentes entre as consultas.
Concluso
Os resultados encontrados neste estudo, apontaram que
o tratamento manipulativo osteoptico, com sua ampla abordagem parece contribuir para da melhora da incapacidade
funcional dos indivduos com dor lombar crnica, interferindo positivamente na qualidade de vida.
Existem muitos estudos que evidenciam este achado, porm, se faz necessrio novas pesquisas com nmero maior
de pacientes e de um grupo controle de forma a avaliar a
eficcia do TMO na qualidade de vida.
Referncias
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ANEXO 1
Questionario de incapacidade de Roland Morris
Nome:_______________________________________________________________________________________________________
Iniciais: _________________________________
Data:____________________________
Quando voc tem dor, voc pode ter diculdade em fazer algumas coisas que normalmente faz. Esta lista possui algumas frases que
as pessoas usam para se descreverem quando tem dor. Quando voc ler estas frases poder notar que algumas descrevem sua condio
atual. Ao ler ou ouvir estas frases pense em voc hoje. Assinale com um x apenas as frases que descrevem sua situao hoje, se a frase no
descrever sua situao deixe-a em branco e siga para a prxima sentena. Lembre-se assinale apenas a frase que voc tiver certeza que
descreve voc hoje.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Fico em casa a maior parte do tempo por causa da minha dor.

Mudo de posio frequentemente tentando car mais confortvel com a dor.
Ando mais devagar que o habitual por causa da dor.
Por causa da dor eu no estou fazendo alguns dos trabalhos que geralmente fao em casa.
Por causa da dor eu uso o corrimo para subir escadas.
Por causa da dor eu deito para descansar mais frequentemente.
Por causa da dor eu tenho que me apoiar em alguma coisa para me levantar de uma poltrona.
Por causa da dor tento com que outras pessoas faam as coisas para mim.
Eu me visto mais devagar do que o habitual por causa das minhas dores.
Eu somente co em p por pouco tempo por causa da dor.
Por causa da dor tento no me abaixar ou me ajoelhar.
Tenho diculdade em me levantar de uma cadeira por causa da dor.
Sinto dor quase todo o tempo.
Tenho diculdade em me virar na cama por causa da dor.
Meu apetite no muito bom por causa das minhas dores.
Tenho diculdade para colocar minhas meias por causa da dor.
Caminho apenas curtas distncias por causa das minhas dores.
No durmo to bem por causa das dores.
Por causa da dor me visto com ajuda de outras pessoas.
Fico sentado a maior parte do dia por causa da minha dor.
Evito trabalhos pesados em casa por causa da minha dor.
Por causa da dor estou mais irritado e mal humorado com as pessoas do que em geral.
Por causa da dor subo escadas mais vagarosamente do que o habitual.
Fico na cama (deitado ou sentado) a maior parte do tempo por causa das minhas dores.
(
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ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Instituto Brasileiro de osteopatia - IBO
CONSENTIMENTO FORMAL DE PARTICIPAO NO PROJETO DE PESQUISA: A aplicao do questionrio de

incapacidade funcional de Roland Morris em pacientes com dor lombar crnica submetido ao Tratamento Manipulativo Osteoptico. Pesquisadores Responsveis: Wagner Teixeira dos Santos, Miriam Mainenti, Letizia Maddaluno .
Eu,_____________________________________, RG.__________________, concordo em participar como voluntrio
no projeto de pesquisa: A aplicao do questionrio de incapacidade funcional de Roland Morris em pacientes com dor lombar crnica submetido ao Tratamento Manipulativo Osteoptico pesquisadores Wagner Teixeira dos Santos, Miriam Mainenti
e Letizia Maddaluno descrito nos pargrafos abaixo.
Este trabalho tem por objetivo verificar a melhora da funo nos pacientes com dor lombar crnica submetido, a tratamento
osteoptico. Assim, contribuir para que profissionais osteopatas identifiquem as melhorias vindas das tcnicas aplicadas,
ajudando aos profissionais da rea da sade na elaborao de propostas de tratamento especficas para pacientes com dor
lombar crnica. Para avaliao dos pacientes com dor lombar crnica sero utilizados dois recursos, escala numrica da dor
e o questionrio Roland Morris que sero descritos detalhadamente abaixo:
Questionrio de Roland Morris Ser aplicado um questionrio contendo perguntas em relao dor e incapacidade funcional.
93
Anlise da dor voc responder perguntas sobre as caratersticas da sua dor atravs da escala numrica de dor compreendendo de (zero) a 10, aonde zero representa nenhuma dor e 10 dor mxima.
Tratamento osteoptico (TMO) Todos os indivduos selecionados sero submetidos avaliao e a um programa de
tcnicas osteopticas (TMO) para dor lombar crnica. Em seguida sero submetidos a trs consultas osteopticas seguindo a
seguinte ordem cronolgica: 15 dias aps a primeira consulta, quatro semanas aps a segunda consulta e oito semanas aps a
terceira consulta. Os atendimentos sero realizados por osteopatas escolhidos de forma aleatria de acordo com as disponibilidades dos mesmos no momento da consulta. Ao fim da terceira consulta os pacientes respondero novamente ao questionrio
de Roland e Morris. Em relao s tcnicas osteopticas utilizadas s mesmas devero ser adequadas para cada indivduo
dentro das disfunes musculoesquelticas e viscerais encontradas, assim como o estado clnico dos pacientes. Alm disso,
voc tambm ser submetido verificao da presso arterial e a questionrios que analisam as condies globais de sade.
Vale ressaltar que os devidos critrios de excluso sero aplicados, de acordo com cada teste, para resguardar a integridade
de cada participante.
Riscos na avaliao e na interveno: Utilizao de tcnicas que possam resultar em dores musculares e articulares caso
o profissional ultrapasse limite de dor, resistncia articular e tecidual (muscular); alterao na presso arterial e ou no estado
clinico geral. Para controle desses riscos, a aferio da presso arterial ser realizada no inicio do tratamento pelo o osteopata.
Alm disso, todo programa tcnicas manipulativas ser acompanhado pelo osteopata. Benefcios da avaliao e da interveno: conhecer suas limitaes funcionais e a intensidade da dor antes da interveno; com a interveno, possibilidade melhorar a funo, maior facilidade na realizao de atividades dirias; diminuio da dor; aumento da capacidade de movimento.
Estou ciente de que as avaliaes e o tratamento sero realizados no Centro municipal de Reabilitao no ambulatrio
de osteopatia, no Engenho de Dentro.
Os dados obtidos durante este trabalho sero mantidos em sigilo e no podero ser consultados por outras pessoas sem
minha autorizao por escrito. Por outro lado, sero utilizados para fins cientficos, sendo publicados em revistas da rea da
sade, resguardando, no entanto, a minha privacidade. Estou ciente da no obrigatoriedade de participao e da desistncia
facultativa em qualquer momento do projeto, sem prejuzo aos acompanhamentos que j eram realizados no centro de reabilitao de onde fui recrutado.
Eu li e entendi as informaes contidas neste documento, e declaro estar de acordo com os procedimentos da pesquisa. Ficou claro tambm que minha participao isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar
quando necessrio. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, sem penalidades ou prejuzos e sem a perda de atendimento nesta Instituio ou de qualquer benefcio que eu
possa ter adquirido. Eu receberei uma via desse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a outra car com o
pesquisador responsvel por essa pesquisa.
Rio de janeiro, ______de _______________de 2014.
__________________________________________________
Nome do Participante
______________________________________
Assinatura
__________________________________________________
Nome do Pesquisador
______________________________________
Assinatura
Caso surjam demais dvidas, entrar em contato com os responsveis pelo experimento:
Wagner Teixeira dos Santos tel.: (21) 98153-3445 / (21) 3111-7336
Letizia Madalluno (21) 3111-7336
94
Reviso
Atuao da fisioterapia
na pubalgia em atletas
Role of physical therapy in pulbalgia in athletes
Moacir Moreira da Paz Jnior1, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha2
1. Fisioterapeuta na Clnica Santa Rosa em Camocim-Cer

2. Professora e Orientadora do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA
Endereo para correspondncia:

E-mail: aleudinelia@yahoo.com.br
Recebido para publicao em 21/03/2016 e

aceito em 14/04/2016, aps reviso.
Resumo
A pubalgia se caracteriza por ser uma condio dolorosa situada na snfise
pbica ou na origem dos adutores que aos poucos se agrava com esforo fsico, na
grande maioria dos casos ela limitante que se irradia para o pbis, abdmen, coxa
interna, testculos e perneo. Para o presente trabalho, foram realizadas revises bibliogrficas das publicaes sobre o tema pesquisado para fundamentao terica
de artigos livres publicados entre 2008 e 2015. Aps anlise dos artigos selecionados, foi observada uma concordncia entre todos os autores que a pubalgia uma
leso complexa e que pode se tornar grave, alm de apresentar muitas dificuldades
para o seu diagnstico precoce. O tratamento do atleta quando diagnosticado com
pubalgia deve ser iniciado imediatamente, observando sempre a gravidade da leso e respeitando as fases do tratamento para o caso de pubalgia.
Palavras-chaves: pubalgia, atletas e fisioterapia.
Abstract
The pubalgia is characterized as a painful condition situated in the pubic symphysis or the origin of the adductor that gradually worsens with exertion, in most
cases it is limiting that it radiates to the groin, abdomen, inner thigh, testicles and
perineum . For this study, literature reviews of publications were held on the topic
searched for theoretical foundations of free articles published between 2008 and
2015. After analysis of the selected articles, we observed a correlation between
all authors that pubalgia is a complex injury and can become severe, and presents
many difficulties for its early diagnosis. The treatment of athlete when diagnosed
with pubalgia should be initiated immediately, when observing the severity of the
lesion and observing the phases of the treatment in case pubalgia.
Keywords: pubalgia, athletes and physiotherapy.
95
Introduo
A disteno do grupo muscular dos adutores, tambm
conhecida como pubalgia, um problema que gera preocupaes para os atletas, treinadores, fisioterapeutas e ortopedistas. A articulao pubiana absorve parte das foras que por
ela passam sendo que o comportamento desempenhado por
ela depende de forma direta dos movimentos realizados pela
articulao sacroilaca. Por isto, esta articulao de sema importncia, ficando muitas vezes em situao de estresse1.
A pubalgia se caracteriza por ser uma condio dolorosa
situada na snfese pbica ou na origem dos adutores que aos
poucos se agrava com esforo fsico, na grande maioria dos
casos ela limitante que se irradia para o pbis, abdmen,
coxa interna, testculos e perneo. Alm das caractersticas
citadas, a pubalgia trata-se de uma patologia inflamtoria
que pode envolver ossos, musculos da regio pbica e que
tem causas variadas2.
Para Schenck1 o nmero de atletas de esportes acomentidos com pubalgia, principalmente aqueles atletas que realizam chutes repetitivos, como por exemplo no futebol, ou
aqueles que necessitam realizar mudanas rpidas de direo, tem se tornado crescente tornando assim a pubalgia uma
das leses esportivas cada vez mais comum.
Para Reis3 h alguns fatores que justicam o crescente nmero de casos de pubalgia, o autor cita a alta cobranas por
resultados, despreparo fsico, aumento excessivo da carga e
volume do treinamento, mudanas rpidas no modo de treinar e despreparo dos treinadores.
A pubalgia pode ser classificado em dois tipos: a pubalgia
ajuda ou pubalgia traumtica, que ocorre devido a um trauma,
agresso direta a snfise pbica, por estiramento dos ligamentos ou dos msculos do ramo pbico, e a pubalgia crnica, da
qual ocorre devido ao um desequelbrio muscular4.
Para lvarez5 um dos principais fatores para que uma
pubalgia se torne crnica a dificuldades de ser diagnosticada e tratatada corretamente, fato este favorecido pela
etiologia variada.
Para um diagnstico correto da pubalgia de suma importncia realizar uma correlao entre a histria da doena
do paciente com um exame fsico acurado. Ao realizar o exame fsico fique atento ao observar a exacerbaao da sensibilidade na regio do tubrculo pbico, dor ao ser palpado, dor
na flexo resistida do quadril e na rotao interna do quadril
e musculatura contraturada no abdmen6.
necessrio ficar atento quanto a presena de erniao
inguinal ou aumento do volume local, em alguns casos poder haver presena de dor na realizao da aduo resistida
do quadril, com dor referida por todo trajeto do tendo do
adutor longo da coxa. importante a realizao de outros
testes especficos para poder ser descartado outras patologias
que tenham sintomatologia similar aos da pubalgia7.
Para Dani7 o modo de tratar a pubalgia em atletas variado e muitas vezes contraditrio, no entanto vale destacar que
o tratamento conservador sempre indicado primeiramente.
Neste caso a fisioterapia desempenha papel importante, sendo sua fase iniciada com a analgesia, aps fortalecimento e
alongamento da musculatura acometida pela pubalgia, assim
seguida durante o tratamento conservador. Porm, quando o
96
tratamento conservador no surte efeito indicado o tratamento cirrgico.

Para Pereira8 o profissional em fisioterapia desempenha
papel central na preveno e na recuperao de atletas que
so acometidos pela leso de pubalgia, tratablhando assim de
forma central na questo do tratamento do atleta, pois possue
formao adequada para este fim.
O objetivo do presente artigo relatar e discutir de forma suscinta sobre a atuao da fisioterapia em atletas acometidos por pubalgia, descrevendo assim a atuao do fisioterapeuta na pubalgia em atletas, para com isto favorecer o
enfretamento desta patologia, bem como esclarecer dvidas
e servir de base para as futuras investigaes.
Metodologia
Para o presente trabalho, foram realizadas revises bibliogrficas das publicaes sobre o tema pesquisado para
fundamentao terica, seguindo as normas para elaborao
de trabalho de cunho de reviso bibliogrfica, onde busca-se
os artigos nas bases de dados, realiza-se a leitura e fichamento dos mesmos e consequentemente anlise dos resultados
dos artigos que foram selecionados.
Os artigos selecionados para o presente estudo foram
em lngua portuguesa. O levantamento das publicaes foi
realizado levando em conta as seguintes palavras chaves:
pubalgia, atletas e fisioterapia. Considerando que os artigos
inclusos foram artigos originais e de livre acesso, no perodo
estabelecido, completos e publicados nas bases de dados, e
exclusos os que no se encaixavam nestas caractersticas.
A amostra da pesquisa se constituiu de artigos cientficos
de acesso livre e de forma gratuita das bases de dados Scielo, Bireme e Pedro, artigos publicados no perodo de 2008 a
2015. A busca foi realizada nos meses de agosto a dezembro
de 2015, seguindo os critrios de incluso e excluso.
A busca nas bases de dados citadas e com a estratgia
definida resultou em 53 artigos que tratavam sobre o tema
pubalgia, no entanto, seguindo os objetivos do estudo e seus
critrios de incluso e excluso, apenas 6 artigos foram selecionados para serem analisados. Os 47 artigos que no foram
inclusos neste trabalho abordavam diferentes modos de tratamentos, desde o conservador como cirrgico, porm no especificavam os protocolos utilizados e nem a conduta realizada,
fugindo assim dos objetivos deste estudo.
Aps realizado a busca e seleo do material foi feito o
fichamentos dos artigos selecionados, onde os artigos foram
organizados de acordo com cada assunto tratado e levando
em conta os descritores para leitura dos mesmo e posterior
anlise em tabela do contedo buscado e selecionado.
Resultados e discusso
Primeiramente foi realizada a busca por artigos que
tratam sobre o tema, sendo utilizada a combinao dos descritores pubalgia, atletas fisioterapia, para posterior
apresentao dos resultados. Na busca foram encontrados 53
artigos que tratavam do assunto.
A busca sobre a temtica resultou em 18 (dezoito) publicaes cientificas na Medline, 20 (vinte) na Scielo e 15
(quinze) na Lilacs para aplicao dos critrios do estudo.
Os artigos encontrados relacionavam-se ao tema, no entanto aps a aplicao dos critrios de incluso e excluso,
levando em conta o objetivo, temtica e metodologia dos estudos encontrados, apenas 6 artigos foram selecionados para
anlise de seus resultados, como mostra a tabela abaixo:
Tabela 1: Estudos que relatam a importncia da atuao da
fisioterapia na pubalgia.
Aps anlise dos artigos selecionados, foi observada

uma concordncia entre todos os autores que a pubalgia
uma leso complexa e que pode se tornar grave, alm de
apresentar muitas dificuldades para o seu diagnstico precoce. Fato este que pode agravar a situao da leso, alm da
demora para o incio do tratamento, e isto pode afetar diretamente a condio de sade e bem estar de uma grande parcela de atletas e muitas vezes limitando-o da prtica do esporte.
Para Moussalle9 afirma que a pubalgia seguindo o tratamento convencional poder levar mais de um ano para
recuperao total. Porm, o autor cita um estudo que observou que a mdia de tempo para a cura da pubalgia se dar no
tempo de nove meses, sendo variado o tempo de cura para
homens e para as mulheres, para elas o tempo fica em torno
de dez meses.
Marcon, et al.10 em seus resultados mostram que o tratamento fisioterpico ir atuar no alivio da dor; recuperar a habilidade e estabilidade da rea lesada; recuperar a flexibilidade e
a fora muscular; planejar o retorno da atividade fsica espec-
fica atravs de um treinamento proprioceptivo, para ganho de

segurana, confiana, fora, agilidade e coordenao.
Andrews11 relata que para o atleta est apto retornar a prtica esportiva dever apresentar: fora muscular igual nos dois
membros; presena e amplitude de movimento do quadril de
forma plena e sem dor; realizar atividades funcionais necessrias e especificas do esporte, sem sintomas e a plena velocidade.
Queiroz, et al.12 demonstraram em seus resultados, sobre
o perodo do tratamento cirrgico e fisioteraputico, que todos os atletas retornaram prtica de futebol competitivo em
at 16 semanas, no caso de leso que necessitava de cirurgia.
Houve 100% de satisfao e retorno prtica profissional no
mesmo nvel competitivo prvio leso.
Vale destacar que no inicio do tratamento o repouso de
grande importncia, mas isto no quer dizer que o atleta no
ir realizar nada. O tempo de repouso ser de acordo com
a gravidade e tipo da leso. Onde, na maiorias das leses
de gravidade considera leve o repouso se d pelo tempo em
torno de 24 a 48 horas, passado este tempo o atleta j pode
iniciar o programa de reabilitao. Neste momento o condicionamento cardiovascular, fortalecimento e flexibilidade
para as partes do corpo no lesadas pela leso podem e devem ser estimulados13.
Silva, et al.14 relatam que o jogador de futebol apresentou ganho de amplitude de movimento em aduo e abduo
do quadril, aumento da flexibilidade muscular em adutores,
abdutores, isquiotibiais e quadrceps e diminuio do quadro
lgico em regio plvica e adutores dos membros inferiores,
ps interveno fisioteraputica.
Casado e Mejia15 afirmam que para o tratamento ser eficaz deve envolver uma equipe multiprofissional composta
por mdico, educador fsico e fisioterapeuta, alm de uma interao com o atleta para o seu sucesso e eficcia, pois nada
ir adiantar se o profissional no se engajar no tratamento.
No mesmo sentido os autores Falchetti e Zaboti16 relatam que a pubalgia crnica tratada primeiramente de maneira conservadora com repouso do esporte, medicamentos
anti-inflamatrios e fisioterapia diariamente. Em casos mais
graves, opta-se pelo tratamento cirrgico e aps 2-3 meses o
atleta retorna ao esporte progressivamente.
O treino pliomtrico deve fazer parte da fase de reabilitao dos atletas, favorecendo assim a restaurao dos
tecidos envolvidos na leso, alm de preparar o atleta para
retornar para as atividades de treino e competio. Esta fase
de treinamento funcional muito importante, pois visa a mudana de forma gradual do treino funcional para o esportivo
do qual o atleta faz parte, expondo desta forma, o atleta aos
fatores e condies que resultaram na leso inicial17.
Para Sousa e Vieira18, mesmo retornando as atividades
aps a leso e tratamento fisioterpico, o atleta deve realizar um programa de manuteno contnuo, direcionado a um
treinamento de flexibilidade do quadril e pelve, alongamento, fortalecimento e resistncia da musculatura do quadril
como medidas de preveno repetio ou novas leses.
Os estudo apontam que mesmo o atleta seja submetido
a cirurgia, o tratamento fisioteraputico fundamental, alm
de afirmarem a necessidade do acompanhamento pelo profissional de fisioterapia ao atleta, sem leso ou com leso.
97
Os resultados apresentados pelos artigos analisados demonstram a importncia da fisioterapia no tratamento da pubalgia, independente de sua causa, alm de atuar na preveno de novas leses. O diagnstico deve ser o mais precoce
possvel determinando assim o sucesso e tempo de tratamento, bem como indicao do modo de tratar se o atleta ir ou
no necessitar de cirurgia.
Consideraes finais
A pubalgia uma leso que possui difcil diagnstico,
principalmente de forma precoce, que cada vez mais se torna
comum aos atletas, consequentemente reduzindo a performance do atleta.
A melhor conduta a ser considerada inicialmente deve
ser sempre a preveno, pois medidas focadas na preveno
podem reduzir o acometimento desta leso os atletas. Alm
de ser pensando, planejado e executado programas de alongamentos para a musculatura especfica da regio plvica,
bem como, exerccios musculares para a regio do abdmen
j que estes grupos musculares esto diretamente ligados.
O tratamento do atleta quando diagnosticado com pubalgia deve ser iniciado imediatamente, observando sempre a
gravidade da leso e respeitando as fases do tratamento para
o caso de pubalgia.
Aps a anlise dos achados sobre a atuao da fisioterapia na pubalgia em atletas fica em evidncia a necessidade
de novas pesquisas sobre o tema, buscando assim formas
eficientes e eficazes no menor tempo possvel da pubalgia.
98
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Reviso
Efeito da eletroestimulao nervosa

transcutnea (TENS) na reduo da espasticidade
decorrente do acidente vascular enceflico (AVE)
Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in
reducing spasticity resulting from cerebral vascular accident (CVA)
Eveline de Jesus Souza1, Luan Nascimento1, Jefferson Carlos Arajo Silva1, Mara Dayanne Alves Ribeiro1,
Nlio Silva de Souza2, Ana Carolina G. Martins3, Diandra Martins4, Silmar Teixeira5, Marco Orsini6,
Victor Hugo Bastos7, Wouber Hrickson de Brito Vieira8
1. Especializao em Fisioterapia Neurofuncional, Instituto Domingos Batista;
2. Professor do Curso de Graduao em Fisioterapia do Centro Universitrio Serra dos rgos
(UNIFESO); Especializao em Geriatria e
Gerontologia (UFF); Mestre em Cincias da
Reabilitao (UNISUAM);
3. Professora do Curso de Graduao em Fisioterapia do UNIFESO; Mestre em Ateno Integrada a Sade da Mulher e da Criana (UFF);
4. Fisioterapeuta, especialista em sioterapia neurofuncional pelo IDB; Mestranda em cincias
biomdicas.
5. Professor Adjunto; Laboratrio de Plasticidade
e Mapeamento Cerebral (LAMPLACE/UFPI);
6. Professor do Programa de mestrado em Cincias da Reabilitao da UNISUAM, Rio de
Janeiro; Professor da Faculdade de medicina
de Vassouras.
7. Professor Adjunto III do Departamento de
Fisioterapia da UFPI, Parnaba, Piau, Brasil;
Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade (LAMCEF/UFPI);
8. Doutor em sioterapia, Professor Adjunto II da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Endereo para correspondncia: Universidade

Federal do Piau - Av. So Sebastio, 2819 64202-020, Parnaba, PI
E-mail: victorhugobastos@ufpi.edu.br
Resumo
O uso da TENS para tratamento da espasticidade decorrente do acidente vascular enceflico (AVE) tem sido alvo de muitas pesquisas. O objetivo do trabalho
analisar por meio de uma reviso de literatura a eficcia da aplicao da TENS
para a reduo da espasticidade em pacientes aps AVE. Realizada pesquisa em
bancos de dados online (Medline/PubMed, Scielo e Lilacs) onde foram encontrados 58 artigos abordando o tema, porm apenas 10 se encaixaram nos critrios
de incluso, delimitados entre os anos de 2000 a 2014. Foi observada escassez de
estudos que abordassem o tema, sendo verificado o emprego das mais variadas
modalidades da TENS, indicando que a tcnica favorvel na reduo da espasticidade. A TENS parece confivel para reduzir a espasticidade decorrente do AVE,
porm seus parmetros ainda no foram bem estabelecidos. Assim, mais ensaios
clnicos so necessrios.
Palavras-chave: TENS, AVE, espasticidade e fisioterapia.
Abstract
The use of TENS for the treatment of spasticity resulting from cerebral vascular accident has been the subject of much research. The objective is to analyze
effectiveness through a literature review of the application of TENS to reduce
spasticity in patients after stroke. Methodology: Conducted research on online
databases (Medline/PubMed, Scielo e Lilacs) where they found 58 articles addressing the subject, but only 10 are embedded in the criteria for inclusion, delimited
between the years 2000 to 2014. It has observed few studies that addressed the issue, confirmed the use of various modes of TENS, indicating that the technique is
in favor of reducing spasticity. TENS seems reliable to reduce spasticity resulting
from stroke, but its parameters have been not well established. Thus, more clinical
trials are necessary.
Keywords: TENS, CVA, stroke, spasticity and physical therapy.
99
Introduo
Metodologia
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma desordem

que acarreta um dficit sensrio motor, transitrio ou definitivo, decorrente de alteraes na circulao cerebral comprometendo o sistema neurolgico1,2. Os danos dependem
da extenso e da localizao das leses e a permanncia de
sequelas no indivduo depende da assistncia prestada no socorro ao paciente e da conduta adotada no tratamento3.
Dentre os agravos do AVE a sequela motora mais comum
a hemiparesia espstica, caracterizada pela presena de clnus, hipertonia elstica, hiperreflexia e sinal de Babinski positivo1,3. Dentre outros possveis reflexos superficiais presentes
estes sinais so caractersticos de acometimento do neurnio
motor superior (NMS), comumente observados nos traumatismos crnio-enceflico (TCE), esclerose mltipla (EM), nos
acidentes vasculares enceflicos (AVE), e em comprometimentos congnitos como a paralisia cerebral (PC)1,4.
As alteraes motoras decorrentes do AVE ocasionam
prejuzos na regulao do tnus muscular, onde num primeiro momento apresenta-se flcido e evolui para diferentes
graus de espasticidade5. Esta interfere diretamente nas funes corporais do indivduo, dificultando a independncia e
a execuo das atividades de vida diria (AVD)6,7.
A espasticidade acarreta desenvolvimento de contraturas, restrio dos movimentos e postura esttica dos membros8. No sujeito com hemiparesia compromete predominantemente os msculos antigravitacionais mantendo os
membros superiores em flexo e os membros inferiores em
extenso9. A evoluo das contraturas acarreta edema e dor,
limitando a reeducao de movimentos perdidos ou diminudos. A dor pode ser desencadeada por desequilbrios musculares e pelos padres de movimentos imprprios, disfuno
articular, desalinhamento postural e padres imprprios de
sustentao de peso (heminegligncia)7,8,10.
Diversas abordagens medicamentosas e no medicamentosas so incrementadas no intuito de conter a espasticidade nesses pacientes9. A estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) surgiu como alternativa ao tratamento da
espasticidade por ser uma abordagem eletro teraputico especfica para controle da dor, alm de possuir poucos, ou nenhum, efeitos adversos11. O principal efeito da TENS ocorre
em nvel celular afetando diretamente o sistema biolgico
em nveis teciduais, segmentares e sistmicos11,12.
Alguns estudos demonstraram que a TENS pode proporcionar restaurao dos movimentos funcionais no tratamento
da espasticidade por meio da supresso da anormalidade do
tnus11,13,14. A estimulao aplicada sobre a musculatura antagonista musculatura espstica, a inervao perifrica
excitada em oposio ao msculo antagonista, instigando as
fibras do fuso muscular aferentes Ia de grande dimetro (inibio reciproca)13. Esse fato resulta na inibio da atividade
do motoneurnio do msculo espstico12,13,14. Devido a sua
ampla aplicabilidade, porm sem uma padronizao consistente e tendo em vista os benefcios alcanados com a teraputica o objetivo do presente artigo foi analisar, por meio de
uma reviso de literatura, a eficcia da aplicao da TENS
para a reduo da espasticidade em pacientes aps AVE.
Este estudo trata-se de uma reviso integrativa cuja pesquisa bibliogrfica foi realizada nos bancos de dados online Medline (Medical Literature, Analysis and Retrieval System Online),
Scielo (Scientific Electronic Library Online), Lilacs (Literatura
Latino-americana e do Caribe de Informao em Cincias da
Sade), Pubmed (Publisher Medline). Os descritores utilizados
foram: acidente vascular enceflico, AVE, espasticidade, tratamento, eletroestimulao nervosa transcutnea. Os termos foram usados individualmente e de forma cruzada.
No total foram encontrados 58 artigos que abordavam
itens da temtica desta reviso. Como critrio de incluso
cada artigo deveria tratar dos efeitos da TENS no tratamento
da espasticidade aps AVE, abordando o impacto da teraputica para reduo da espasticidade e suas complicaes como
sequela motora. Os estudos analisados incluam pacientes
em qualquer idade, com diagnstico clnico de AVE, podendo encontrar-se na fase aguda ou crnica. Foram consideradas revises sistemticas, srie de casos, ensaios clnicos
controlados randomizados e relatos de casos.
Os artigos excludos foram os que no possuam parmetros claros no desenvolvimento do estudo ou eram estudos prospectivos qualitativos, sendo selecionados 10 artigos
para integrar a presente pesquisa, que apresentassem protocolos ou estudos sobre reduo da espasticidade por meio do
uso da TENS.
O perodo da reviso de literatura delimitou-se de novembro de 2014 a janeiro de 2015, contando com artigos datados
de 2000 a 2014. Os artigos foram analisados individualmente
tanto no seu contedo quanto no seu referencial terico com
a finalidade de abranger o universo da temtica abordada e
facilitar o acesso a artigos potencialmente utilizveis.
100
Resultados
H uma escassez de trabalhos abordando a TENS no
uso da reduo da espasticidade. Nos artigos encontrados as
patologias mais comumente utilizadas para verificar os efeitos da estimulao foram AVE e leso medular, porm este
ltimo no integrou a amostra, (tabela 1) as metodologias
aplicadas variaram, no havendo consenso quanto quais parmetros devam ser utilizados ou qual modalidade de TENS
a mais adequada. Os estudos em sua maioria ensaios clnicos controlados randomizados usam a escala de Ashworth
para mensurar a espasticidade.
No entanto, houve concordncia em apontar a TENS
como ferramenta para a reduo da espasticidade, como
aponta tabela 2.
Discusso
O trabalho objetivou analisar o efeito do uso da TENS
na reduo da espasticidade ocasionada como sequela motora aps AVE, os artigos selecionados refletem para uma
posio positiva e favorvel quanto ao uso da TENS. Este
uso deve-se principalmente aos poucos efeitos adversos que
ocasiona, porm, seu uso para reduo da espasticidade ps
AVE carece de mais pesquisas para adequao e uniformizao de parmetros11, 15, 16. Alguns ensaios demonstraram que a
Tabela 1: Caracterizao dos estudos.
Tabela 2: Caracterizao dos Estudos quanto metodologia

aplicada e concluses alcanadas.
TENS proporcionam melhora da funo motora de pacientes

acometidos por episdios de AVE13,17.
Santos (2009)18 associou a estimulao somatossensitiva
ao treino motor. Os sujeitos do estudo foram divididos em
dois grupos, um ativo e outro controle, o grupo ativo utilizou
dispositivo de estimulao eltrica do nervo mediano, por
duas horas. O grupo controle tambm fez uso do dispositivo,
porm sem que houvesse estimulao eltrica. Foi utilizado
o teste de Jebsen-Taylor para avaliar a melhora da funo
motora do membro partico, sendo observado melhora da
independncia funcional e maior aderncia ao tratamento
no grupo em que o dispositivo realizou estimulao eltrica do nervo mediano do membro superior (MS) partico de
indivduos que tinham sido vtimas de AVE. Pereira e Ricci
(2007)19 tambm fez uso da TENS em 8 pacientes que possuam MS espstico aps episdios de AVE para a reeducao
funcional do ombro. Foi realizada graduao do tnus antes
e aps o tratamento por meio da escala de Ashowrth. Dentre os resultados encontrados houve melhora funcional do
ombro espstico atravs da reduo da espasticidade notada,
evidenciando a eficcia da TENS para controle, reduo e
preveno da espasticidade ps AVE.
Os estudos de Felice et al (2011)8 e Martins et al
(2012)20 comparam o efeito da TENS com o da crioterapia para analisar qual se sobressai e a associao de am-
101
bas as tcnicas na reduo da espasticidade. Felice (2011)8

avaliou 3 pacientes portadores de sequela de AVE aps 9
meses, apresentando espasticidade da musculatura do quadrceps. Sendo submetidos avaliao, antes e aps interveno, da eletromiografia de superfcie, avaliao do
tnus (Ashowrth) do msculo quadrceps e teste Timed Up
and Go (TUG). Os voluntrios fizeram uso da crioterapia e
da TENS. A avalio do tnus frente ao uso da crioterapia
e da TENS no demonstrou alterao, sendo os resultados
alcanados aps aplicao da tcnica os mesmos obtidos
antes do incio do protocolo. Discreta reduo de valores
foram observados na avaliao da eletromiografia e do
TUG, na comparao antes e aps aplicao do protocolo.
Martins (2012)20 buscou a associao de ambas as tcnicas e verificou seus resultados imediatos na excitabilidade
reflexa e na atividade voluntria de indivduos com AVE.
Foi realizada eletromiografia, antes e aps a aplicao da
TENS associado a crioterapia, do msculo sleo e tibial anterior. No foram observados dados consistentes quanto a
associao das tcnicas, porm a TENS proporcionou uma
reduo da excitabilidade reflexa em carter imediato, j a
crioterapia pode leva a uma exacerbao da excitabilidade
reflexa em sujeitos hemiparticos.
Os mais variados ensaios e revises apontam para o uso
favorvel da TENS na reduo da espasticidade aps o AVE,
mas falta padronizao dos parmetros utilizados na calibrao da TENS. Esse fato dificulta a reprodutibilidade das
pesquisas, sendo que alguns estudos referenciam utilizao
de baixas frequncias8 enquanto outros empregaram altas
frequncias em seus protocolos21,22,23.
Outra associao comumente encontrada nos estudos
analisados foi a utilizao da TENS com exerccio motores18,24. Evidenciando que a combinao dessas tcnicas promove ganhos funcionais significativos para os indivduos
com espasticidade, uma vez que a TENS promove reduo
do quadro lgico e proporciona maior liberdade de Amplitude de Movimento (ADM), alm do fato de sua aplicao
ocorrer no msculo antagonista ao msculo espstico. Esse
estmulo provoca inibio recproca e relaxamento dos msculos espsticos e estimulao sensorial de vias aferentes,
tidos como efeitos imediatos. Dentre os efeitos tardios tem-se a ao na neuroplasticidade, modificando as propriedades viscoelsticas dos msculos e nas unidades motoras de
contrao rpida, onde favorece o seu desenvolvimento.
Cho et al (2013)22 dividiu 42 indivduos com sequelas
crnicas de AVE como a espasticidade e avaliou a utilizao
da TENS para reduo da mesma e melhora do equilbrio. Um
grupo recebeu estimulao da TENS, enquanto o outro foi
placebo na aplicao. As diferenas mensuradas entre grupos
foram avaliadas pela escala de Ashowrth, para avaliar o tnus,
e pelo dinammetro isocintico. Onde o grupo que recebeu
aplicao da TENS apresentou resultados satisfatrios na reduo da espasticidade do msculo gastrocnmio. No entanto,
o estudo evidenciou o retorno aos valores prvios da aplicao
da TENS no dia seguinte, sendo conferido que em carter imediato a TENS reduziu o grau de espasticidade.
A TENS possui vrias modalidades, dentre elas a TENS
burst, esta foi utilizada no ensaio de Silva et al (2009)23,
102
sendo empregada em quatro indivduos hemiparticos, no

intuito de se verificar se sua aplicao reduziria a espasticidade observada nos voluntrios. Empregando frequncia
alta (100 Hz) e largura de pulso de 120s sobre o msculo quadrceps do membro afetado, verificou-se reduo
da espasticidade mensurada por meio do teste do pndulo.
Bakhtiary (2008)25 observou a reduo da espasticidade em
40 voluntrios vtimas de AVE, a estimulao eltrica foi
aplicada durante 9 minutos nos msculos dorsiflexores do
tornozelo. Em um segundo grupo, alm da estimulao eltrica, teve aplicao de tcnicas de Bobath. Houve incremento da mobilizao passiva da articulao do tornozelo,
sugerindo efeito positivo da estimulao eltrica por meio
da TENS para reduo da espasticidade, associado ao uso
das tcnicas de Bobath.
Resultados semelhantes aos desta reviso integrativa foram encontrados por Klotz et al (2006)26. Suas concluses
sugeriram que a TENS o recurso fisioteraputico mais estudado no tratamento do ombro doloroso do paciente hemiplgico ps AVE, no entanto carece de padronizao e pesquisas mais aprofundadas, comparando grupos homogneos,
alm da regio do corpo com espasticidade ser avaliada de
maneira mais uniforme, para que se tenha uma comparao
fidedigna e resultados condizentes.
A Estimulao Eltrica Neuromuscular (EENM) foi
utilizada na pesquisa de Lima et al (2006)27 para que se
fosse analisada seu efeito sobre uma criana detentora de
paralisia cerebral espstica com hemiparesia esquerda.
Na avaliao semiolgica coletaram-se dados da goniometria e da anlise eletromiogrfica do msculo tibial anterior
esquerdo, antes e aps 15 sesses. O uso da EENM proporcionou diferenas significativas no traado eletromiogrfico para contrao isotnica concntrica na avaliao final,
mas quanto a contrao isomtrica mxima no se observou alterao na eletromiografia ps tratamento. A ADM
para dorsiflexo do membro inferior esquerdo aumentou
de maneira significativa, tanto para o movimento passivo
quanto ativo.
Os ensaios clnicos e estudos de caso sugerem mais adequao das pesquisas prtica clnica do fisioterapeuta, para
que o uso da TENS possa ter melhor padronizao28,29. O uso
desta teraputica sempre se mostra favorvel, mas um ou outro aspecto da sua utilizao ainda carece de maiores evidencias30. Entretanto, o recente estudo de Koyama et al (2016)31,
indica que a frequncia de utilizao do TENS pode ser importante no efeito de inibio reciproca do msculo espstico. Assim, a insero do uso da TENS na vivncia clnica do
fisioterapeuta deve ser fonte de estudo para que mais resultados positivos sejam alcanados de maneira eficaz.
Concluso
Pode-se verificar que a TENS proporciona resultados satisfatrios no tratamento da espasticidade o que pode interferir na reduo de complicaes e melhora da qualidade de
vida do sujeito. Mais estudos se fazem necessrios visando
contribuir no estabelecimento dos reais mecanismos e dosimetria na tentativa de determinar protocolos de interveno
cada vez mais eficazes.
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103
Reviso
Efeito da Imagtica motora na sndrome de

dor complexa regional tipo 1: uma reviso crtica
Effect of Motor Imagery in the complex
regional pain syndrome type 1: a critical review
Nlio Silva de Souza1, Ana Carolina Gomes Martins2, Renato Santos de Almeida3,
Victor Hugo do Vale Bastos4,5,8, Diandra Martins5, Silmar Teixeira4,6,8, Ana Claudia Mota de Freitas5,
Marco Orsini7, Marco Antnio A. Leite9
1. Professor do Curso de Graduao em Fisioterapia do Centro Universitrio Serra dos
rgos (UNIFESO); Especializao em Geriatria e Gerontologia (UFF); Mestre em Cincias da Reabilitao (UNISUAM);
2. Professora do Curso de Graduao em Fisioterapia do UNIFESO; Mestre em Ateno Integrada a Sade da Mulher e da Criana (Universidade Federal Fluminense - UFF);
3. Professor do curso de graduao e ps-graduao em sioterapia do UNIFESO; Doutor
em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ);
4. Professor Adjunto do departamento de sioterapia da UFPI;
5. Laboratrio de mapeamento cerebral e funcionalidade (LAMCEF);
6. Laboratrio de plasticidade cerebral e funcionalidade (LAMPLACE)
7. Professor associado do programa de Cincias
da Reabilitao (UNISUAM) e professor
colaborador do programa de Mestrado/Doutorado em Neurologia (Hospital Universitrio Antnio Pedro - HUAP/UFF); Professor
associado do programa de ps graduao
(mestrado) da Faculdade de medicina de Vassouras.
8. Programa de Graduao em Cincias Biomdicas Stricto Sensu (UFPI);
9. Professor adjunto da faculdade de Medicina
(UFF); diviso de neurologia - unidade de desordens do movimento (HUAP/UFF).
Endereo para correspondncia: Nlio Silva

de Souza Centro Universitrio Serra dos rgos, Centro de Cincias da Sade Estrada
Wenceslau Jos de Medeiros, 1045 Prata
CEP: 25976-345 Terespolis, RJ Brasil
Telefone: (21) 2743-5311.
E-mail: neliosds@gmail.com
104
Resumo
Introduo: A imagtica motora (IM) tem sido proposta como forma de
tratamento na sndrome de dor complexa regional tipo 1 (SDCR-1), pois parece promover um efeito de reorganizao cortical nas reas de percepo da dor.
Objetivo: Investigar, a influncia da IM sobre a SDCR-1, correlacionando suas
evidncias prtica clnica. Metodologia: Pesquisa nas bases de dados PEDro,
Pubmed, Bireme e Scholar Google. Resultados: Na busca, foram encontrados 9
ensaios clnicos randomizados e controlados (nvel 2), 1 estudo clnico no controlado (nvel 3), 1 estudo de caso (nvel 4), 1 estudo de reviso sistemtica (nvel
1), 2 artigos de reviso e 1 comentrio (nvel 5). Consideraes finais: A IM tem
apresentado efeito na diminuio da dor e no aumento da funcionalidade, que
permanece aps 6 meses do perodo de tratamento. Ainda desconhecida a diferena entre as estratgias de IM (visual e cinestsica) na SDCR-1, bem como se a
intensidade do esforo mental influencia na resposta dolorosa ou ainda o efeito da
IM em outros tipos de neuropatias perifricas.
Palavras-chave: imagtica motora, sndrome de dor complexa regional e neuropatia perifrica.
Abstract
Introduction: The motor imagery (MI) was be proposed as a treatment in the
complex regional pain syndrome type 1 (CRPS-1), because seems to promote a cortical reorganization effect in the areas of pain perception. Objective: To investigate,
the influence of MI on the CRPS-1, correlating their evidence to clinical practice.
Methodology: Research in PEDro, PubMed, Google Scholar and Bireme databases.
Results: In the search, found 9 randomized controlled trials (level 2), 1 non-controlled clinical study (level 3), 1 case study (level 4), 1 a systematic review (level 1), 2
articles review and 1 comment (level 5). Final Considerations: The MI has shown
effect in reducing pain and functionality that remains after 6 months of treatment
period. Is still unknown the difference between the motor imaging strategies (visual
and kinesthetic) in CRPS-1, and if the intensity of effort mental influences the painful response or yet effect of MI in other types of neuropathies peripheral.
Keywords: motor imagery; complex regional pain syndrome and peripheral neuropathic pain.
Introduo
A imagtica motora (IM) ou simulao mental de movimentos pode ser definida como o ato de reproduzir mentalmente uma ao, sem execut-la de fato1,2. Algumas propriedades observadas durante a execuo de movimentos tambm
esto presentes durante a IM1,37, pois existem similaridades
nos estados mentais durante a execuo e imaginao de um
mesmo movimento1,814. Com o avano das tcnicas de neuroimagem, foi possvel evidenciar a existncia de sobreposio
entre os circuitos neurais acessados durante a IM e execuo
de um mesmo movimento12,13,15,16. Os circuitos envolvidos tanto na execuo quanto na simulao de uma tarefa incluem:
a rea motora suplementar; o crtex motor primrio (M1); o
crtex parietal; os ncleos da base e o cerebelo12,15,1719. Algumas destas reas tm apresentado mudanas em pacientes
com sndrome de dor complexa regional (SDCR) durante a
execuo e IM de um mesmo movimento20,21.
A SDCR afeta de 1 a 5% dos indivduos com histria de
fratura no membro superior (punho)2224, levando a mudanas
crnicas em diferentes nveis sensrio-motores25 e consequente desorganizao da acuidade exteroceptiva (informao ttil)26. A SDCR tipo 1 (SDCR-1) diagnosticada quando no
existe leso neural, enquanto a SDCR tipo 2 est relacionada
com a leso neural propriamente dita24,25. A etiologia da SDCR
ainda permanece desconhecida, apresentando sintomas heterogneos e diferenciados nos nveis sensorial (dor e hiperalgesia), autonmico (alteraes na temperatura, colorao e
sudorese) e motor (fraqueza e/ou perda da amplitude de movimento)25. Embora seu comportamento seja variado, a SDCR
apresenta trs padres: (1) resposta inflamatria exacerbada;
(2) disfuno vasomotora e (3) mudanas adaptativas na plasticidade neural27.
A SDCR-1 est envolvida em anormalidades corticais
similares s observadas na dor fantasma e aps um acidente
vascular enceflico (AVE)28. Esta condio promove mudanas ao nvel perifrico (elevada atividade sinptica, aumento
na resposta inflamatria neurognica e reduo dos reflexos
proprioceptivos) e central (distrbios no processamento do
crtex sensrio-motor e no esquema de base corporal)28, levando a mudanas na representao proprioceptiva (crtex
sensorial e motor) do seguimento envolvido, promovendo
incongruncias entre o comando motor e o feedback sensorial29 e consequente desorganizao sensrio-motora20,30.
Recentemente, tem sido proposta a aplicao de programas
de IM (PIM) em pacientes com SDCR-128,3134, estes evidenciam mudanas no processamento da atividade cerebral,
tanto nas reas sensorias de percepo da dor (S1 e S2)20,21
quanto em reas motoras (M1)20,35, pois a dor pode conduzir
a diferentes fases de desorganizao sensrio-motora36.
Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi investigar a influncia da IM na SDCR-1.
Metodologia
O presente estudo caracterizado por uma reviso, que
tem o objetivo de reunir e avaliar criticamente a literatura,
tomando por base a categorizao do nvel de evidncia de
acordo com as escalas PEDro e/ou OXFORD (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine). O presente trabalho uti-
lizou as bases de dados PEDro, Pubmed, Bireme e Scholar

Google. A busca foi realizada de forma livre, sem restrio
ao perodo de busca, nos idiomas ingls e portugus. Para a
busca na fonte de dados, foram utilizadas as seguintes palavras-chave combinadas ou no: imagtica motora (motor
imagery); sndrome de dor complexa regional (complex regional pain syndrome) e dor neuroptica perifrica (peripheral neuropathic pain).
Fonte dos dados
Dos 170 artigos encontrados, foram excludos 138, pois:
(1) se tratavam revises e/ou tratamentos gerais da SDCR
sem correlao com a IM; (2) envolviam IM ou SDCR separadamente, mas no os dois associados no mesmo estudo e
(3) eram livros sobre IM ou SDCR separadamente.
Foram selecionados 16 artigos no total, sendo: 9 trabalhos que realizaram ensaios clnicos randomizados e controlados (nvel 2 de evidncia); 1 estudo clnico no controlado
(nvel 3 de evidncia); 1 estudo de caso (nvel 4 de evidncia); 1 estudo de reviso sistemtica (nvel 1 de evidncia); 1
reviso integrativa (nvel 1 de evidencia); 2 artigos de reviso e 1 comentrio (nvel 5 de evidncia) sobre o tema proposto. Os resultados da busca em cada base de dados esto
resumidos na tabela 1.
Imagtica motora
A IM pode ser realizada empregando duas estratgias diferentes: (1) visual e (2) cinestsica2. Na primeira, o participante visualiza mentalmente um movimento sendo realizado
por ele ou por outra pessoa, utilizando a percepo visual do
movimento imaginado. Na segunda estratgia, o participante utiliza a percepo cinestsica do movimento imaginado
a partir de informaes somato-motoras, que envolvem parte dos mecanismos utilizados na preparao e programao
da ao2,6,19. Estudos de neuroimagem tm demonstrado que,
embora exista um substrato neural comum entre essas duas estratgias (visual e cinestsica)1,8, circuitos neurais distintos so
ativados em cada uma delas ao simular uma mesma tarefa2,15.
At o momento, os trabalhos realizados com SDCR utilizando a IM no tm levado em considerao estes dois tipos
de estratgias e pode ser que existam efeitos distintos entre
elas37. Por exemplo, tm sido evidenciado que a IM cinestsica apresenta uma maior oscilao do centro de presso
(CoP) em comparao a IM visual em diferentes tarefas3840
e este efeito tem sido correlacionado com a intensidade do
movimento imaginado41, que um outro ponto que no tem
sido explorado nos trabalhos com SDCR-137. Portanto, pode
ser esperado que as estratgias de IM (visual e cinestsica)
tambm possam apresentar diferentes efeitos na reorganizao da percepo de dor na SDCR-1.
Sndrome de dor complexa regional (SDCR) e
adaptao sensrio-motora ao estmulo doloroso
De forma geral, o estmulo de dor (fibras tipo III e IV)
pode conduzir a um aumento na excitabilidade dos motoneurnios, acompanhada por diminuio na excitabilidade cortical42. A dor representa um estmulo nocivo que pode con-
105
duzir a desorganizao no planejamento sensrio-motor em

diferentes condioes clnicas, como: dor lombar associada
com mudanas no controle postural43; desordens musculo-esquelticas44,45 e na dor neuroptica perifrica, especificamente na SDCR20. Os indivduos com dor so mais lentos no
tempo de resposta para determinar a lateralidade da mo em
comparao aos indivduos sem dor44, indicando uma desorganizao no planejamento sensrio-motor.
Atualmente, tem sido proposta uma nova teoria de adaptao a dor36, contrapondo as duas teorias mais tradicionais,
que so a teoria do ciclo de dor-espasmo-dor46 e a teoria de
adaptao a dor47. Esta teoria recente, prope que ocorrem 5
fases de adaptao sensrio-motora ao estmulo de dor: (1)
redistribuio da atividade intra e inter-muscular; (2) mudanas no comportamento mecnico do indivduo (alterao
na ordem de recrutamento motor); (3) o estmulo de dor ou
injria projeta um efeito ameaador em relao ao estmulo
aversivo; (4) mudanas sensrio-motoras em mltiplos nveis enceflicos e (5) consequncias sensrio-motoras devido as adaptaes funcionais em curto e longo prazo36.
Recentemente, a dor musculo-esqueltica tem sido correlacionada com mudanas plsticas ao nvel do sistema nervoso central45. No contexto funcional entre dor e desordem
cortical por exemplo, a dor lombar parece promover uma
desorganizao no crtex motor em humanos43, levando a
mudanas na ordem fisiolgica de recrutamento motor (os
msculos profundos do tronco antecipam em 50ms o agonista de movimento dos membros)48.
Neste sentido, o estmulo doloroso persistente pode
causar uma inflamao central, tambm conhecida como
sensibilizao central. Os pacientes com este perfil clnico
apresentam fenmeno de espalhamento da dor que usualmente no apresentam evoluo com a fisioterapia convencional49,50. A IM pode ser uma estratgia teraputica interessante para este perfil de pacientes, pois interfere no circuito
neural utilizado na preparao e programao de um ato motor12,13,15. No mesmo sentido, sua utilizao em indivduos
com SDCR tm apresentado um possvel efeito de reorganizao cortical28,3134, evidenciando mudanas na atividade
cortical na imagem de ressonncia magntica funcional20,21.
Vale ressaltar ainda, que alguns achados de alteraes neuro-musculoesquelticas em imagens de exames complementares, usualmente no explicam o grau de dor e disfuno
dos pacientes. Tal fato, corrobora a relevncia dos padres
corticais na explicao dos quadros dolorosos51.
Uso da IM para a reorganizao cortical na SDCR-1
Para a execuo ou simulao mental de um mesmo
movimento, so necessrias informaes antecipatrias
do sistema sensorial19, incluindo a informao de dor44,
que pode conduzir a uma desorganizao nas reas relacionadas com o planejamento sensrio-motor20, levando
a mudanas na atividade cerebral, especificamente nas
reas de processamento da dor (S1 e S2)20,21. Parece que o
treinamento mental utilizando a IM pode promover uma
reorganizao dessas reas20,21, levando a reduo da dor e
edema em indivduos com neuropatia perifrica, especificamente com a SDCR-128,3134.
106
A tcnica de IM tem apresentado efeito relevante de

diminuio da dor na SDCR-1 aps fratura no punho28,3134,
diminuindo a intensidade da dor e promovendo aumento da
funcionalidade28,33,34,5254 que pode ser mantida mesmo aps
6 meses da interveno34. Entretanto, alguns indivduos que
sofreram leso na medula espinal55 ou SDCR crnica no brao31 podem no se beneficiar com o uso da IM, pois ainda
existem falhas na sua utilizao56. possvel que o no controle das variaes de intensidade do esforo mental exercido
pelos participantes durante a IM possam promover estes resultados divergentes. Por exemplo, Lemos et al. (2014), evidenciaram que somente altos nveis de intensidade do movimento imaginado (estratgica de IM cinestsica) so capazes
de promover uma maior variabilidade de oscilao do centro
de gravidade, em comparao aos participantes com baixos
nveis de intensidade do movimento imaginado41.
O efeito das estratgias de IM (visual e cinestsica)2 na
SDCR-1 ainda no foi comparado em um mesmo grupo. At
o momento, somente foram utilizadas a IM visual (visualizando figuras)28,3134 ou cinestsica34 de forma isolada. Parece que a estratgia de IM cinestsica, especificamente, pode
modular a percepo de dor de forma similar aos efeitos observados durante o exerccio fsico, pois existem similaridades entre a execuo e imaginao de um mesmo exerccio1,6.
possvel que a IM cinestsica promova mudanas em trs
nveis de percepo da dor: (1) imediatamente, com a liberao de -encefalina e metencefalina similar ao exerccio
fsico57; (2) modulao de percepo da dor no corno posterior da medula espinal e no crtex cerebral, inibindo a via
de dor (fibras do tipo A- e/ou C e via espinotalmica)58,59 e
(3) ao longo prazo, por no mnimo de 6 meses de treinamento mental34, pode ocorrer reorganizao do crtex sensrio-motor20,21,35, passando pelos processos de desmascaramento
e fortalecimento sinptico e/ou plasticidade neural.
Consideraes finais
Os artigos sobre o tema tm apresentado nveis satisfatrios de evidncia (nveis 1 e 2 em sua maioria) com publicaes em revistas de boa visibilidade internacional. Parece que
o efeito da IM na SDCR est ligado a reorganizao cortical,
promovido pela simulao mental do movimento no seguimento afetado. At o momento, nenhum trabalho comparou o
efeito das modalidades de IM (visual e cinestsica) ou mesmo
da intensidade do esforo mental nesta condio clnica.
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Tabela 1: Resultados da pesquisa nas bases de dado.
107
Reviso
Eficcia da terapia manual no tratamento

das cervicalgias: uma reviso integrativa
Effectiveness of manual therapy in the
treatment of neck pain: an integrative review
Flvio Marques Damasceno1, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha2

1. Fisioterapeuta do Centro de Reabilitao de
Sobral
2. Professora Orientadora das Faculdades Inta

Resumo
Estudo de reviso integrativa da literatura que objetivou analisar a produo
cientifica de artigos na fisioterapia no concernente a eficcia da terapia manual no
tratamento das cervicalgias. Realizou-se um levantamento em quatro bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), durante o ms de setembro 2015. Foram selecionados 10 artigos e destes emergiram trs categorias: eficcia da terapia
manual nas cervicalgias; o papel da fisioterapia no tratamento da cervicalgia; os
protocolos de terapia manual usados no tratamento da cervicalgia. Reafirmou-se
a importncia da assistncia da fisioterapia no tratamento das cervicalgias e sua
eficcia das tcnicas manuais, observou-se tambm a carncia de estudos relacionados a terapia manual, e a persistncia da fisioterapia frente aos desafios de sua
atuao. Conclui-se que o processo de eficcia no tratamento das cervicalgias
claro em todos os aspectos, considerando indispensvel o papel da fisioterapia e de
suas tcnicas manuais para a recuperao de pacientes com cervicalgias. Sugerem-se ainda novos estudos voltados para essa temtica, no sentido de contribuir para
o avano dessa rea da fisioterapia.
Palavras-chave: cervicalgia, dor cervical, manipulao da coluna.
Abstract
Study integrative literature review that aimed to analyze the scientific production of articles on physiotherapy in regarding the effectiveness of manual therapy
in the treatment of neck pain. We conducted a survey in four databases of the Virtual Health Library (VHL), during the month of September 2015. 10 articles were
selected and these three categories emerged: effectiveness of manual therapy on
neck pain, the role of physiotherapy in the treatment of neck pain; protocols manual therapy used in the treatment of neck pain. Reaffirmed the importance of the
assistance of physiotherapy in the treatment of neck pain and treatment efficacy
of manual techniques, there was also a lack of studies related to manual therapy,
physiotherapy and persistence of the challenges of their work. It was concluded
that the process effectiveness in the treatment of neck pain is clear in all respects,
considering the essential role of physiotherapy and its technical manuals for the
recovery of patients with neck pain. Suggest further studies are still facing this
issue, in order to contribute to the advancement of this area of physiotherapy.
Keywords: neck, cervical pain, spinal manipulation.
108
Introduo
A cervicalgia um sinal doloroso que se manifesta de
maneira aguda ou crnica e agride a regio da coluna cervical, podendo ser dividida em diversas causas, sendo elas
disfunes posturais ou mecnicas, hrnias, artroses, protuses discais, espondilites, espasmos musculares ou artrites,
causando efeitos nas articulaes, nas estruturas sseas ou
ate neurolgicas1.
A dor comumente o sinal mais habitual encontrado
nas disfunes cervicais, e estar relacionada aos esforos repetitivos e sustentao da postura inadequada durante as
atividades ocupacionais, que acarretam microtraumatismos
s vrtebras cervicais e aos tecidos moles periarticulares2.
A cervicalgia raramente tem inicio de maneira sbita,
sendo que na maioria dos casos seu principio relaciona-se
com movimentos rspidos, com longa durao em posies
que foram as estruturas cervicais, e/ou por conseqncia de
traumas, podendo ser classificada como uma dor situada na
poro posterior do pescoo, e zona dorsal alta3.
Nos ltimos anos a quantidade de pessoas com cervicalgia vem aumentando acentuadamente, em virtude de
diversas causas, como as aes realizadas no decorrer das
atividades no trabalho e os acidentes automobilsticos, considerando que as causas so de multifatores, o que muitas
vezes dificulta identificar a causa especifica4.
As cervicalgias ocorrem com bastante frequncia, e possui maior incidncia sobre o sexo feminino. Quanto a idade
verificamos que a ocorrncia de 32% a 33%, a so verificados em indivduos com menos de 30 anos, e apresenta
incidncia ainda maior entre as pessoas com 50 a 59 anos
de vida e atinge mais de 40% dessa populao. As causas
da cervicalgia geralmente est relacionada m postura, nas
tarefas que requer o uso da cervical como: toro, vibrao
ou flexo da cervical, muito tempo em uma mesma posio
e levantamento de carga5.
No Brasil verificou-se que a grande carga horria semanal, o tempo de profisso e a idade do individuo, aumenta a
quantidade de pessoas com problemas na coluna cervical,
existindo uma concordncia da dor com a elevao da carga
horria dos profissionais6.
H dcadas a Terapia Manual vem sendo utilizada pelos
fisioterapeutas como meio teraputico nos episdios de dores cervicais crnicas, sendo a fisioterapia muito importante
nos distrbios mecnicos das estruturas esquelticas ou musculares, incluindo varias tcnicas no tratamento conservador
no comprimento da coluna cervical7.
O fisioterapeuta, na destreza de suas aes, vem deparando-se com o aumento desse problema, no entanto o seu
desempenho na sade ainda pouco explorado e conhecido pelas pessoas. Na grande maioria das vezes o cuidado
profissional do fisioterapeuta nas cervicalgias devem estar
voltados a questes de modo preventivas como a orientao
dos cuidados com a postura8.
O tratamento fisioteraputico atua diretamente na reduo
dos sintomas da cervicalgia, diminuindo a queixa lgica e melhorando os movimentos funcionais dos pacientes, alem disso,
outro objetivo do fisioterapeuta deve ser o trabalho de preveno, para prolongar os ganhos adquiridos na interveno,
diminuindo assim a dependncia do paciente ao tratamento,

incentivar estilos de vida mais participativos e funcionais que
venha contribuir no restabelecimento fsico e tambm emocional do paciente9. Nessa perspectiva existe uma srie de recursos que podem ser utilizados na teraputica, entretanto, a
terapia manual tem assumido um lugar de destaque.
A terapia manual entendida como uma tcnica teraputica formada por vrias metodologias de tratamento, sendo
utilizada na recuperao de problemas mecnicos das estruturas musculares e/ou esquelticas, as tcnicas fazem parte
do tratamento conservador e podem ser aplicadas de maneira
repetida. Entre os mtodos dessa teraputica, podemos utilizar a mobilizao passiva ou ativa, trao manual, movimentos manuais profundos ou superficiais nos tecidos flexveis,
a trao cervical entre outras10.
Diante do exposto anteriormente, o objetivo do nosso
estudo fazer uma anlise dos trabalhos a cerca da eficcia
das aes de terapia manual no tratamento das cervicalgias.
O trabalho servira para apresentar as intervenes efetivas
no sentido de contribuir na qualidade de vida desses indivduos com a pratica da fisioterapia manual e assim desenvolver uma produo cientifica de referencial temtico.
Metodologia
O estudo trata-se de uma pesquisa de reviso integrativa com abordagem qualitativa a cerca da temtica escolhida.
Esse tipo de pesquisa um dos artifcios mais visados pelos
estudiosos contemporneos, visto que buscar e compreender
um conjunto ordenado de expresses e informaes a cerca
de um determinado tema11.
Neste sentido, a reviso integrativa uma metodologia
mais ampla, pois, consente com a analise da informao pr-existente sobre o tema pesquisado, bem como produz uma
fonte de conhecimento atualizada sobre a problemtica, e
valida sua seriedade ao ser transferida para a pratica; sua
construo segue modelos metodolgicos que permitiro, ao
leitor, coligar as peculiaridades dos estudos avaliados contribuindo para o avano da sade12.
O estudo foi desenvolvido a partir dos trabalhos disponveis na Biblioteca Virtual em Sade (BVS). A BVS se constitui de uma extraordinria base de pesquisa, e tem contribudo fortemente para a visibilidade e acessibilidade da gesto
e organizao das informaes cientifica e tcnica em sade
da Amrica Latina e do caribe bem como o acesso as fontes
internacionais de referencia.13,14
A nossa pesquisa ocorreu no ms de setembro de 2015
na base de dados da BVS. Para o levantamento dos artigos,
foram utilizados termos ou palavras-chaves encontrados nos
Descritores em Cincias da Sade (DECs) tais como: cervicalgia, dor cervical, manipulao da coluna e terapia manual.
Como critrios de incluso, buscou-se trabalhos originais ou de reviso, completos disponveis em lngua portuguesa, que foram publicados em revistas nacionais e que
abordassem a temtica da terapia manual nas cervicalgias.
Os artigos selecionados foram analisados a partir da seguinte pergunta norteadora: Quais as principais discusses
realizadas nas produes cientificas de artigos da fisioterapia
no concernente a eficcia da terapia manual no tratamento
109
das cervicalgias?. A partir disso utilizamos um roteiro que

serviu como base para a analise e a apresentao dos artigos,
com nfase nos principais resultados encontrados a fim de
responder a questo norteadora.
Resultados
No quadro 1 apresenta-se um resumo da etapa de seleo dos artigos para a reviso. A fase 1 constou na leitura dos
ttulos e resumos dos trabalhos, e a Fase 2 na leitura do texto completo, ao todo analisamos 10 trabalhos que serviram
como substrato para o presente estudo.
Quadro 1: Sntese da busca de artigos sobre caractersticas
da terapia manual.
Base de
dados
BVS
Palavras
chave
Resultados Aplicao Quantidade Quantidade

obtidos dos critrios de artigos de artigos
de seleo selecionados selecionados
(Fase 1)
(Fase 2)
cervicalgia, dor
cervical, manipulao 24
da coluna e terapia manual
17
14
10
A partir da interpretao e sntese dos resultados, foram

comparados os dados evidenciados na analise dos artigos ao
referencial terico. Os dados foram analisados de forma cuidadosa, na tentativa de compreend-los luz de sua complexidade. Realizou-se uma leitura buscando a compreenso
entre o discorrido pelos autores.
Quanto ao ano de publicao, os artigos aproveitados
nessa pesquisa encontram-se estremados respectivamente pelos anos de 2007 a 2013, destes, 80% foram publicados nos
ltimos trs anos (oito artigos). Ao analisar o delineamento
de pesquisa nos artigos estudados, identificou-se que todos os
dez artigos foram desenvolvidos com abordagem qualitativa.
No que diz respeito aos objetivos dos estudos, verificamos que foram utilizados uma variedade de referenciais tericos e metodolgicos, entretanto as linhas gerais, apresentaram recorrentes discurses a cerca do uso da terapia manual
nas cervicalgias.
Com relao ao sujeito da pesquisa, constatamos que entre os dez artigos examinados, seis deles pesquisas da terapia manual em diretamente em pacientes, e os outros quatro
apresentaram apenas uma reviso de literatura.
Para a analise dos resultados, as tcnicas que mais se
destacaram foram s traes e mobilizaes da cervical. Os
dados analisados fazem meno da produo de um conhecimento cientifico que, em seus resultados, apresentaram aspectos positivos, e boas recomendaes quanto a pratica da
terapia manual.
Discusso
As cervicalgias so definidas como distrbios no especficos que afetam a regio cervical. Entre os sintomas observados esto as dores localizadas na cervical, que podem
irradiar por toda a regio posterior da cabea e parte superior,
medial e inferior da escapula. Entre as causas mais comuns
da cervicalgia podemos citar espasmos cervicais, as leses
em chicote, s sndromes no ombro, protuses discais, artroses e outros desarranjos de ordem mecnica1,4.
110
O fisioterapeuta dispe de um conjunto de mltiplas

tcnicas a serem empregadas no tratamento da cervicalgia,
atuando desde o local da leso, como tambm na elaborao
de planos preveno de cervicalgia e o fortalecimento o fortalecimento muscular com exerccios fsicos especficos de
maneira que no agrava as leses1.
Tendo em vista a complexidade desse processo, a terapia
manual se apresenta como modalidade fisioterpica elementar e eficaz no tratamento de patologias sendo composta por
mltiplas tcnicas com vrias aplicaes que podem inclusive ser usadas no tratamento das cervicalgias10.
Os exerccios teraputicos manuais incluem as mobilizaes articulares associadas a movimento ativo ou passivo
e/ou acessrias, tcnicas de quiroprxia, osteoptia e exerccios de contrair e relaxar15.
A terapia manual pode ainda se utilizar de alongamento das estruturas musculares, mobilizao de tecidos miofaciais, e inibio de pontos gatilhos, essas tcnicas tem o
objetivo de aumentar a circulao sangunea naquela rea
facilitando a remoo dos metabolitos ancorados. Essa movimentao realizada pela mobilizao das estruturas gera
uma grande quantidade de informaes aferentes mediante
a excitao direta dos receptores que graas a vasodilatao
no local, contribui para a liberao de opiides endgenos na
regio afetada7, 16.
A terapia manual essencial para o tratamento da cervicalgia e mesmo aps a reabilitao pode ser responsvel por
desenvolver a capacidade funcional de cada paciente, alem
disso tambm pode atuar de maneira preventiva para no recorrncia da leso1.
O tratamento manual utilizado para a eficcia da analgesia cervical divide-se em tcnicas de mobilizaes passivas, alongamentos da cervical e traes cervicais, associados
com massagens superficiais e profundas da cervical1.
A trao cervical manual frequentemente aplicada
como tratamento conservador para as disfunes cinticas
funcionais, a aplicao da tcnica pode ser nas posies sentado ou supino, de maneira continua ou sustentada, as tcnicas fisioterpicas manuais criam considerveis ganhos nas
estruturas cervicais, sendo indispensvel para um protocolo
de tratamento fisioterpico10.
A trao cervical manual junto com os alongamentos
bilaterais dos msculos trapezides, elevador da escpula,
escaleno e esternocleidomastideo, seguidos de traes cervicais e massagem superficial na regio frontal, temporal e
suboccipital, so tcnicas que precisam fazer parte de um
tratamento manual em pacientes com cervicalgia16.
Um dos estudos analisados verificou que quando foi
aplicada a trao cervical juntamente com alongamentos especficos e mobilizao das vrtebras cervicais, pode-se verificar uma drstica reduo do quadro lgico e diminuio
do tnus muscular que consequentemente promoveu ganho
de movimento articular16.
Um protocolo de tratamento aplicado na cervicalgia, foi
composto por tcnicas de liberao posicional para a inibio dos pontos dolorosos sensveis na musculatura, realizada a partir de uma digitopresso lenta nas regies, o protocolo teve incio nas reas de maior dor e, depois, nos pontos
de menor dor, seguida da terapia manual por liberao posicional, o que mostrou a sua eficcia em praticamente todos
os casos tratados3.
Um tratamento baseado na manipulao da cervical com
tcnicas de mobilizao apresentou uma diminuio imediata das algias, e o melhor que essas tcnicas podem ser
realizadas sem riscos para o paciente. Uma das explicaes
que a trao cervical realiza uma estimulao dos receptores teciduais de alongamento e dos mecanoceptores que
proporcionam o alvio da dor, reduo do tnus muscular
ea descompresso de estruturas articulares, vasculares e do
tecido nervoso. O mesmo estudo ainda prope que o tratamento completo para cervicalgia ainda deve seguir de fortalecimento da musculatura flexora cervical e finalizar com
orientaes gerais de cuidados com a postura e sobrecarga17.
Um estudo realiado por Marcondes; Lodovichi e Cera
apontam a eficcia da terapia manual, sem a associao de
exerccios fsicos provocam melhoras apenas de curto prazo,
no entanto a associao da Terapia manual com exerccios
torna-se positivo na melhoria das dores a longo prazo, demonstrando assim que a atividade fsica contribui de maneira
efetiva nesses pacientes15.
O tratamento realizado por Gonalves consistiu no uso
da terapia manual seguida de orientao para a realizao
correta dos alongamentos dirios da cervical e tcnicas de
alinhamento postural, os seguintes procedimentos foram
usados em todas as sesses, tais como alongamento global,
cervicais, traes vertebrais, liberao muscular e inibio
de pontos dolorosos, durante os as atividades o paciente foi
instrudo a realizar a respiraes diafragmticas sendo o resultado positivo com a eliminao das algias7.
Exerccios tambm podem ser utilizados para promover
a estabilizao cervical. Freitas prope um protocolo que
tem inicio, em decbito dorsal (visando, s ao aprendizado
da fora da musculatura cervical), em seguida contempla os
movimentos de de rotao (juntos com a utilizao da estabilizao da cervical com atividades da parte superiores com
frente ao espelho) e por fim exerccios resistidos foram utilizados com o decorrer da evoluo do paciente, fortificando
toda a musculatura a fim de prevenir recidivas18.
Os resultados obtidos pelos pacientes nos artigos pesquisados so de grande relevncia para a qualidade do tratamento oferecido, bem como a oferta de informaes dos
profissionais, desde a admisso at ao final do tratamento,
no esquecendo a capacidade dos profissionais e seu interesse em aplicar a tcnica especfica para cada caso.
Cada artigo ressalta sua importncia ao longo do tratamento oferecido, podendo acontecer variaes de paciente
para paciente sobretudo na associao das tcnicas utilizadas. A terapia manual apresentou sua eficcia comprovada
na totalidade dos artigos pesquisados entre a variedade de
tcnicas usadas.
Uma vez que os pacientes com cervicalgia apresentam,
uma grande distino de sintomas, a fisioterapia de estrema
importncia do controle da dor, mas tambm na melhora da
capacidade funcional, sendo o papel educativo como uma
das metas dos programas da fisioterapia, para os resultados
positivos de ganhos das intervenes permaneam por um
maior tempo, e para que os pacientes tornem-se o quanto

menos dependente dos cuidados de sade, ressalta tambm
a importncia de se estabelecer um apropriado programa de
atividades que o paciente possa desenvolver no seu prprio
domiclio como complemento ao tratamento e dessa maneira, incentivar estilos de vida mais participativos e funcionais,
cooperando para restabelecer a integridade fsica e emocional dos pacientes16.
Concluso
A presente reviso demonstra a importncia da terapia
manual no tratamento das cervicalgias, no sentido de reduzir a condio lgica do paciente e reestabelecer a amplitude
dos movimentos cervicais que so importantes para as suas
atividades funcionais.
Diante dos artigos analisados, podemos afirmar que a terapia manual uma grande ferramenta que pode ser usada
no tratamento das cervicalgias. Entre os principais benefcios encontrados podemos relatar o baixo custo da aplicao
porque no necessita de grande equipamentos, os resultados
podem surgir de maneira imediata mesmo e ainda podemos
associar a teraputica com outras tcnicas a fim de otimizar
os resultados e proporcionar um retorno breve dos pacientes
as suas atividades.
Contudo, ficou claro nas pesquisas investigadas que os
processos utilizados nos protocolos de tratamento fisioterpico na cervicalgias so basicamente o mesmo em todos os
artigos avaliados. Entretanto, devemos estar atentos a cada
caso tratado sempre respeitando as individualidades e integridade de cada paciente.
Podemos concluir de uma maneira geral que a pesquisa
cumpriu com o objetivo proposto. Este trabalho poder ainda
servir como base para estudos posteriores e desta maneira,
sugere-se ainda que possam existir maiores investigaes a
cerca dessa temtica uma vez que se considera de grande
relevncia no contexto da fisioterapia.
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Reviso
Eficcia das tcnicas de terapia

manual na gonartrose: uma reviso
Effectiveness of therapy
technical manual in gonarthrosis: a review
Flvio Marques Damasceno1, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha2
1. Fisioterapeuta do Centro de Reabilitao
de Sobral
2. Professora Orientadora das Faculdades Inta

Resumo
A gonartrose uma doena que, quando no tratada adequadamente, pode ser
extremamente incapacitante, principalmente pelo quadro clnico que a patologia
sugere. A Terapia Manual proporciona um tratamento completo, seguro, eficaz e
em curto tempo de durao, atravs de inmeras tcnicas que permitem maior flexibilidade no tratamento de um grande nmero de patologias O objetivo do estudo
foi verificar atravs de uma reviso integrativa de literatura a efetividade das tcnicas de terapia manual no tratamento de pacientes com gonartrose de joelho. Realizou-se uma reviso integrativa em portais eletrnicos de pesquisa cientfica, entre os meses de outubro e novembro de 2014. Foram includos artigos publicados
entre os anos de 2004 a 2014, sendo avaliados apenas os trabalhos com publicao
completa e escritos em lngua portuguesa que estavam disponveis gratuitamente.
Foram avaliados 11 estudos que se adequaram aos critrios de incluso e mostraram que o tratamento fisioteraputico, por meio da terapia manual, repercute de
forma positiva quando executada de forma correta evitando assim complicaes
advindas da gonartrose. Foram encontrados poucos artigos na literatura, porm,
estes contriburam suficientemente para a elaborao desta pesquisa e puderam
enriquecer a atuao da fisioterapia em indivduos com gonartrose de joelho.
Palavras-chave: fisioterapia, terapia manual, gonartrose.
Abstract
The Gonarthrosis is a disease when not treat accordingly it can be extremely
disabling, especially for the clinical condition that the pathology suggests. The manual therapy provides a complete treatment, safe, effective and in a short duration
through numerous techniques that permit greater flexibility in treatment of a high
number of diseases. The aim of the study was to verify through a literature review
the effectiveness of manual therapy techniques in the treatment of patients with
knee gonarthrosis. We conducted an integrative review on homepages of scientific
research, between the months of October and November 2014. It were included
articles published between the years of 2004 to 2014 , it been evaluated only work
with complete publication and written in Portuguese that were available for free. It
were evaluated 11 studies that suited the inclusion criteria and showed that physical
therapy, through manual therapy, resonates positively when so executed correctly
avoiding complications from gonarthrosis. Few items were found in the literature
, however, these have contributed sufficiently to the development of this research
and could enhance the role of physiotherapy in patients with gonarthrosis of knee.
Keywords: physical therapy, manual therapy, gonarthrosis
113
Introduo
As osteoartroses (OA) so termos utilizados para fazer
referencia a uma patologia reumtica que caracterizada
pela destruio da cartilagem articular. Todas as articulaes
do corpo podem ser acometidas por algum tipo de OA principalmente as articulaes que suportam uma grande carga ou
realizam um trabalho repetitivo. Quando essa OA esta localizada na regio do joelho ela chamada de gonartrose (GO)1.
A articulao do joelho denominada de articulao tbio-femoral considerada a maior juntura do corpo, sendo do
tipo sinovial em dobradia, gnglimo. Possui uma grande
amplitude de movimento e esta situada na poro central dos
membros inferiores sendo assim uma articulao que recebe
uma grande sobrecarga. De tal sobrecarga, resulta o processo
degenerativo da cartilagem articular que pode causar dores e
levar a incapacidades2.
A gonartrose (GO) definida como sendo uma patologia
crnica caracterizada por sucessivas alteraes degenerativas
da cartilagem hialina, associadas a esclerose do osso subcondral
com uma neoformao ssea podendo apresentar ostefitos na
articulao. Esta condio desenvolve um processo inflamatrio intenso, evoluindo com artralgia e limitaes na amplitude
de movimento causando ainda deformidades sseas3.
Em um estudo publicado no ano de 2003, revela que
essa enfermidade atinge cerca de 10% da populao dos pases ocidentais chegando a uma prevalncia de ate 85% na
populao acima de 70 anos de idade sendo uma das principais queixas de consulta mdica e uma das maiores causas
do absentesmo e das aposentadorias por validez4.
J no Brasil alguns dados do conta de que essa patologia
gera uma incapacidade laborativa ficando em terceiro lugar entre
as causas de pagamento de seguros da previdncia social sendo
responsvel por at 7,5% das causas de afastamento de trabalho5.
Trata-se de uma patologia comum em indivduos com
idade acima de 65 anos. O diagnstico obtido a partir da
observao das imagens radiolgicas e da clinica do paciente. Quanto mais tardio o diagnostico, mais incapacitante fica
o quadro clinico que poder se manifestar atravs de dor,
edema, dificuldade de movimento da regio acometida que
resulta em dificuldade progressiva de caminhar e subir e descer escadas, levando a limitao funcional e mudanas na
qualidade de vida do indivduo6.
Entre outros sinais e sintomas mais observados em pacientes com GO, podemos identificar a presena de rigidez
matinal de curta durao, presena de crepitaes articulares
que podem ser palpvel ou ate mesmo audveis a mobilizao articular, pode-se observar ainda presena de deformidades articulares como os ndulos que so comumente observados nas articulaes, alem da hipotrofia, encurtamento
muscular e da sintomatologia dolorosa7.
A teraputica envolve o trabalho de uma equipe multiprofissional que realiza conduta medicamentosa, analgsica, anti-inflamatria e hormonal; intervenes cirrgicas
em casos graves; acompanhamento nutricional; exerccios
fsicos e reabilitao. Existe atualmente uma diversidade de
recursos teraputicos usados no tratamento da gonartrose de
joelho, dentre os quais os agentes fisioteraputicos assumem
grande importncia4.
114
A fisioterapia tem ganhando cada vez mais espao no

processo teraputico da gonartrose, principalmente atravs
da utilizao das tcnicas conservadoras de terapia manual
e cinesioterapia8.
A terapia manual se constitui de uma variedade de mtodos que tem como objetivo promover aes de ordem preventiva e/ou teraputica sobre os diversos tecidos do corpo.
A terapia manual bem especifica e requer apenas a utilizao das mos para promover a cura a partir da aplicao de
diversas manobras9,10.
Conforme os mesmos autores, a pratica clinica de terapia manual esta sempre vinculada ao conhecimento cientifico e a avaliaes diagnosticas precisas. A terapia manual
promove o tratamento dos sistemas neuromusculoarticular,
influenciando no reparo e sobretudo na recuperao funcional e ate mesmo comportamental do paciente9.
Os objetivos teraputicos da terapia manual de promover a atividade quando e onde seja possvel minimizando os
efeitos da inatividade para recuperar a amplitude de movimento da articulao sem perturbar a obteno do movimento funcional eficiente e encorajar o paciente a usar habilidade
que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitao11.
Desta forma, o presente estudo tem como objetivo, identificar e descrever atravs de uma reviso integrativa de literatura quais as principais manobras e /ou efeitos que a terapia manual pode proporcionar no tratamento de pacientes
com gonartrose.
Metodologia
O estudo consta de uma reviso integrativa de literatura
com carter descritivo. A pesquisa foi desenvolvida no perodo de outubro e novembro de 2014 sendo realizada uma
busca por artigos nas bases de dados da Biblioteca Virtual de
Sade (BVS) e em portais indexados como: Bireme, Scielo
e LILACS. Os descritores ou palavras-chave utilizadas na
pesquisa foram: Fisioterapia, terapia manual, Osteoartrose
ou Gonartrose de joelho.
Os critrios de incluso utilizados foram: estudos disponveis com texto completo, publicados no perodo de 2004 a
2014, escrito em lngua portuguesa, indexados em peridicos nacionais e disponveis online gratuitamente. Os artigos
com publicao inferior ao ano de 2004, disponveis apenas
no formato de apenas de resumo simples e descrito em outros idiomas foram excludos do estudo.
Aps a pesquisa foram encontrados inicialmente 65 estudos referentes temtica pesquisada aos quais foram aplicados os critrios de incluso e excluso sendo que restaram
apenas um nmero de 11 estudos que foram utilizados no
corpus desta pesquisa.
Ao final com o intuito de promover uma melhor leitura e
compreenso sobre os resultados encontrados, elaboramos um
roteiro para sintetizar todos os dados coletados sendo organizados e expresso no formato de um quadro que segue logo abaixo.
A pesquisa nas bases de dados teve o intuito de facilitar
a integrao dos estudos avaliados seguindo a linha de racio-
cnio sobre a aplicao dos principais tratamentos fisioterapeuticos da gonartrose com nfase nas manobras de terapia
manual. O quadro a seguir faz a distribuio dos artigos que
constituem o Corpus do nosso estudo segundo o ano de publicao e revista, autores, ttulo do trabalho, metodologia e
objetivo da publicao avaliada.
At os tempos atuais no foi encontrada a cura para a
gonartrose, entretanto, as terapias utilizadas pela fisioterapia visam controlar os sintomas, minimizar as desabilidades
adquiridas, prevenir possveis complicaes e reduzir a progresso da destruio da articulao15.
O fato que os problemas advindos das complicaes de
uma gonartrose deixa o paciente cada vez mais incapaz de realizar suas atividades de vida diria onde ao passo que a patologia evolui aparecem mais problemas lgicos, acompanhada
de rigidez articular o que limita ainda mais o seu cotidiano20.
Em meio a tantos tratamentos a reabilitao fsica, a fisioterapia prope uma teraputica no farmacolgica que
indispensvel para a obteno de bons resultados. O fisioterapeuta possui um papel importante na educao e orientao dos pacientes bem como na persuaso dos mesmos para
a aderncia ao tratamento4.
A interveno fisioteraputica inclui uma srie de medidas como orientao, repouso, uso de recursos de eletroterapia, termoterapia, crioterapia e diversos outros recursos
dos quais se destaca as tcnicas de terapia manual com o
principal objetivo de prevenir deformidades e acelerar a recuperao do paciente11,13.
Entre as manobras de terapia manual, a maioria dos estudos
citou as manobras de cinesioterapia que trata-se de um recurso
teraputico conservador, no invasivo, usado pelo fisioterapeuta para tratar patologias atravs do movimento, no intuito de
recuperar a mobilidade de msculos e articulaes, deixando a
funo dos seguimentos corporais livres de sinais e sintomas21.
Durante a prescrio de exerccios para um paciente com gonartrose, necessrio levar em considerao fatores importantes
como o tipo e o grau da incapacidade adquirida, bem como o
nvel de colaborao do paciente para realizar os exerccios12.
Um programa efetivo de cinesioterapia pode consistir em
exerccios de fortalecimento muscular, atividades aerbicas gerais e treino cardiorrespiratrio. Ao evoluir no tratamento, podem ser somados exerccios isotnicos e isocinticos aplicando
uma carga progressiva para o fortalecimento muscular22.
Um estudo realizado coma aplicao da facilitao
neuromuscular (FNP), mostrou que os estmulos sensoriais
aplicados como o toque, e a presso, fornece ao paciente
condies que facilitam o movimento articular, bem como
promove um estiramento rpido dos msculos ajuda a promover ganho de ADM e fora muscular. Entre os principais
movimentos da FNP, esta a rotao tibial manualmente resistida que contribui de maneira significativa para o ganho de
ADM e fortalecimento muscular17.
Os estudos de Moura (2009), destaca que os efeitos da
biomecnica sobre a distribuio de fora aplicada as cargas
impostas ao treinamento contribuem para a manuteno e
nutrio da cartilagem articular. Para tanto necessrio considerar at mesmo o arco de movimento e o tipo de contrao
que esta sendo realizada no tratamento15.
Quadro 1: Distribuio dos artigos que constituem o Corpus do

nosso estudo segundo o ano de publicao e revista, autores, ttulo do trabalho, metodologia e objetivo da publicao avaliada.
Em seu trabalho, Biasoli (2007) prope condutas de terapia manual que envolve principalmente tcnicas de decoaptao e mobilizao articular, associando a deslizamento caudal
da articulao tbio femoral e liberao miofascial dos tecidos
moles adjacentes, no qual a quebra de aderncias com ganho
na amplitude de movimento so considerados ganhos impor-
115
tantes da teraputica. Alm da atividade realizada tambm

deve ser inserido exerccios de fortalecimento muscular para
promover a estabilidade da musculatura envolvida4.
Um protocolo de tratamento composto por tcnicas de
cinesioterapia apresentado por vila, S e Chio (2011) tem
o objetivo prtico de reintegrar a articulao do joelho e reduzir a sobrecarga articular promovendo assim um alivio da
dor, favorecendo a circulao local e a mobilidade articular.
Este recurso composto por vrios tipos de exerccios, cada
um com sua gama particular de indicaes, podendo ser divididos em exerccios ativos, passivos, ativo-assistidos, resistidos, isotnicos, isomtricos, isocinticos, alongamentos,
relaxamento e de propriocepo23.
Outro estudo realizou o tratamento da GO com tcnicas de
exerccio isomtrico, a hidroterapia, o mtodo pilates e o isostreching, utilizam-se de movimentos corporais para promover
maior recrutamento das fibras musculares, preservar a condio
estrutural da articulao, reduzir o impacto articular e estabilizar
o corpo atravs do desenvolvimento do controle postural, sendo
de grande importncia no tratamento da gonartrose17.
Um outro estudo prope um protocolo de tratamento
para gonartrose que deve ser composto por 10 sesses com
durao de 50 minutos cada. As manobras utilizadas consistiram em alongamento da musculatura posterior, mobilizao patelar (ltero-lateral e crnio-caudal), fortalecimento
muscular, e treino sensrio motor (TSM)16.
A conduta sioteraputica tem o intuito de prevenir e
minimizar o dano articular e a limitao funcional, tendo papel importante na reabilitao dos pacientes com gonartrose.
Auxilia no alvio de sintomas e na execuo de suas AVD`s
para manter a qualidade de vida. As tcnicas podem ser aplicadas em todos os estgios da patologia, desde a preveno
da doena ou ate mesmo no processo de reabilitao no ps-cirrgico sempre com o intuito de melhorar os sintomas e
restaurar a funo do paciente24.
H a necessidade dos alongamentos das musculaturas
interligadas ao joelho, como quadrceps, isquiotibiais, trato
liotibial, tensor da fscia lata, facilitando a preservao da
elasticidade da musculatura envolvida, alm dos exerccios
de fortalecimento, atravs da cinesio e mecanoterapia, realizados numa fase mais avanada do tratamento, essenciais
para recuperar a fora e o tnus muscular, promovendo uma
maior estabilidade tal articulao e impedindo a incapacidade do paciente, j que a fraqueza muscular da articulao
osteoartrtica facilita tal condio9,25.
De uma maneira geral as tcnicas de terapia manual tem
ao direta sobre as estruturas que envolvem a articulao,
tais como os msculos, ligamentos e at mesmo aos tendes.
Quando submetemos tcnicas de massoterapia, o uso do mtodo Maintland, facilitao neuromuscular proprioceptiva e
ate mesmo as tcnicas de alongamento e mobilizao articular j promovem melhora da vascularizao local e como
consequncia direta ocorre a reduo da dor e melhora da
amplitude de movimento articular26.
Consideraes finais
Os resultados da pesquisa demonstraram que um programa de tratamento especialmente elaborado pelo fisioterapeuta
116
realizando tcnicas conservadoras de terapia manual mostra-se bastante eficaz no tratamento da gonartose de joelho, com
isso podemos observar uma reduo no uso de medicamentos
e consequentemente melhorias na qualidade de vida dos mesmos evitando assim a instalao de maiores deformidades.
O tratamento fisioteraputico tambm importante mesmo quando a doena ainda no est totalmente instalada, o
que torna mais fcil a preveno das complicaes ligadas
ao sistema musculoesqueltico e promovendo melhorias na
funcionalidade do paciente.
importante salientar que na literatura cientifica pesquisada foram encontrados poucos estudos relacionados ao
tema abordado, no entanto, as publicaes encontradas contriburam o suficiente para a elaborao desta pesquisa. Destarte, pretende-se que este possa servir como embasamento
para investigaes futuras e enriquecimento da atuao da
fisioterapia, atravs das tcnicas de terapia manual nos indivduos com gonartrose no joelho.
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2.
Relato de caso
Fisioterapia respiratria na paraparesia

espstica tropical decorrente do HLTV 1
Respiratory therapy in tropical

spastic paraparesis resulting from HTLV 1
Lima, G.L.1, Marques, K.2, S, P.M.2
1. Discente do curso de sioterapia, Rio de Janeiro, Brasil.

2. Docente da Universidade Castelo Branco, Rio
de Janeiro, Brasil.

E-mail: paulamorisco@hotmail.com
Resumo
A paraparesia espstica tropical, mielopatia associada a HLTV 1, tem caracterstica desmielinizante crnica progressiva. O enfraquecimento dos msculos
respiratrios pode estar diretamente relacionado a um processo mioptico, doena
neuromuscular ou ao acoplamento ineficiente entre os msculos respiratrios e
a parede torcica. A partir do estudo de caso em questo, foi empregado protocolo fisioteraputico para ganho de fora e reexpanso pulmonar. Diante deste,
observamos melhora da fora muscular inspiratria e expiratria em 97 e 49 %,
respectivamente. Em acordo com nossos achados, possvel inferir que o protocolo fisioteraputico empregado gerou modificaes na fora muscular respiratria,
sem modificaes para mobilidade torcica.
Palavras-chave: paraparesia espstica, HLTV I, msculos respiratrios, fisioterapia
Abstract
The tropical spastic paraparesis, myelopathy associated with HLTV 1, has chronic progressive demyelinating disease feature. The deterioration of the respiratory
muscles is directly can be related to a myopathic process, neuromuscular disease or
inefficient coupling between the respiratory muscles and the chest wall. From the
case study in question was employed physical therapy protocol to gain strength and
lung re-expansion. Given this, we observed improvement of inspiratory and expiratory muscle strength in 97 and 49%, respectively. In accordance with our findings,
we can infer that the employee physical therapy protocol generated changes in respiratory muscle strength without modifications to thoracic mobility.
Keywords: spastic paraparesis HLTV 1, respiratory muscles, physiotherapy
117
Introduo
A paraparesia espstica tropical/ mielopatia associada
HLTV 1 (Vrus Linfotrpico da clula T Humana) tem caracterstica progressiva e crnica com predomnio de espasticidade em membros inferiores)1, afeta a medula espinal e
a substncia branca do crebro2. Apresenta incio insidioso
e associada a um grau varivel de disfunes esfincterianas
e sensitivas1. descrito que os portadores, em sua maioria,
permanecem assintomticos por toda a vida. Fatores genticos e imunolgicos do hospedeiro so os principais responsveis pelo aparecimento das doenas associadas3.
Na HLTV so vistas manifestaes neurolgicas como
sinais de disfuno cerebelar, atrofia de nervo ptico, surdez,
raramente convulses, distrbios cognitivos, demncia ou
distrbios de conscincia; so algumas dessas manifestaes
4. Entre elas esto algumas manifestaes sistmicas como a
alveotite linfocitria pulmonar, uvete, sndrome de Sjogren,
atrofia, vasculite, entre outras5.
A fraqueza da musculatura respiratria gera desequilbrio das cargas mecnicas impostas sobre os msculos respiratrios e a capacidade dos msculos de gerar presso suficiente para superar cargas e manter a ventilao alveolar8,9.
Podendo desenvolver como consequncia a isto, distrbio
respiratrio restritivo, com reduo da capacidade pulmonar
total e a capacidade vital6,7. O enfraquecimento dos msculos
respiratrios, pode estar diretamente relacionado a um processo mioptico, como uma doena neuromuscular ou a um
acoplamento ineficiente entre os msculos respiratrios e a
parede torcica. Essas modificaes exercem papel central
na patognese da insuficincia respiratria destes sujeitos10.
Com base no exposto o objetivo do presente estudo
analisar a influncia de um protocolo de reabilitao pulmonar em um paciente com HLTV 1.
Metodologia
O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comit de
tica em pesquisa desta universidade e a voluntria assinou o
termo de consentimento livre e esclarecido.
Trata-se de um estudo de caso, realizado no Instituto de
Pesquisa e Promoo da Sade, Realengo, Rio de Janeiro.
Voluntria, sexo feminino, 64 anos diagnosticada com a mielopatia por HLTV 1 h 10 anos.
A avaliao inicial seguiu-se de: verificao dos sinais
vitais, anamnese e avaliao da funo pulmonar. As medidas de presso inspiratria e expiratria mxima (PImx e
PEmx) foram feitas a partir da manovacuometria (Globalmed, Analgico M120). Para avaliao do padro ventilatrio, foi realizada cirtometria torcica. Os testes de funo
pulmonar foram realizados em acordo aos dados descritos
anteriormente na literatura11. Estas mesmas medidas foram
repetidas aps a interveno clnica.
Os clculos de PImx e PEmx foram realizados de
acordo com a Gonalves et al12.
A interveno consistiu de 10 sesses de fisioterapia respiratria, realizadas 2 vezes na semana por 40 minutos. O
protocolo dirio de tratamento incluiu: verificao dos sinais
vitais, alongamento da musculatura acessria da respirao,
o uso de um incentivador inspiratrio a volume (Voldayne),
118
exercitador inspiratrio (Threshold) com presso de 30%

da PImx (10cmH2O). Para presso positiva nas vias areas
utilizamos o Respironics/REMstar Plus (CPAP-Contiunous
Positive Airway Pressure) com 5 cmH2O para rampa por 5
minutos e 10 cmH2O de presso mxima por 15 minutos.
Durante todo o protocolo a voluntria permaneceu sentada com o tronco apoiado em uma cadeira e os ps apoiados
no solo, o terapeuta permaneceu de p e monitorando todo o
procedimento durante o tratamento.
Resultado
Para os parmetros vitais mantiveram valores estveis durante todo o tratamento (tabela 1). Resultado semelhante foi
visto para as modificaes de mobilidade torcica (tabela 2).
Tabela1: Valores avaliados de pr e ps-conduta.
Parmetro
SpO2
Fr (irpm)
FC (bpm)
PA (mmHg)
Sinais Vitais
Pr
98
12
77
140/90
Ps
98
16
82
130/90
Fr: Frequncia respiratria; FC: Frequncia cardaca; PA: Presso Arterial.
Tabela 2: Valores de mobilidade traco- abdominal em centmetros antes e aps tratamento.

Variveis
LA
AX
Cirtometria Torcica (cm)

Pr
CE
1
CR
2
CE
1
CR
2
Ps
1
2
1
2
LA (linha axilar), AX (apndice xifoide), CE (capacidade de expanso), CR

(capacidade de reduo).
Os dados referentes a manovacuometria podem ser observados na tabela 3 e grfico 1.

Tabela 3: Valores avaliados de fora muscular.
Variveis
PImx (cmH2O)
PEmx (cmH2O)
Pr
-40
70
Ps
-100
80
Previsto
103,69
162,87
PImx (presso inspiratria mxima), PEmx (presso expiratria mxima).
Grfico 1: Valores avaliados de fora muscular.
Aps avaliarmos o pr e ps teste verificamos que houve uma mudana de PImx de -40 cmH2O para -100cmH2O
uma PEmx de 70cmH2O para 80cmH2O. A partir do clculo
do valor previsto, na PImx o paciente atingiu 97% e na PEmx atingiu de 49%, para os respectivos previstos.
Discusso
A medida de PImx e da PEmx tm sido descritas amplamente nas ltimas dcadas como tcnica eficaz de avaliao da fora muscular respiratria13,14,15. A PEmx reflete
a fora dos msculos abdominais e intercostais. A medida
de PImx associa-se a fora do msculo diafragma. Outros
relatos descrevem que a PImx responde a fora do conjunto
de todos os msculos respiratrios15.
No nosso estudo observamos melhora na PImx e PEmx no sujeito analisado em relao ao previsto. Com relao a esses resultados de PImx encontramos outros estudos
que vm corroborar com nosso achado. Martinez at (2001)
e Baydur et al (2001), atravs de um treinamento muscular
inspiratrio em indivduos com insuficincia cardaca congestiva e sarcoidose, respectivamente, encontram uma melhora na PImx e da dispneia referida16,17.
Na avaliao da cirtometria torcica, 6 a 7 centmetros
de diferena entre as medidas inspiratrias e expiratrias so
consideradas dentro dos limites de normalidade e, as medidas entre 3 a 4 centmetros corresponderiam a uma capacidade pulmonar 20% abaixo do normal18. Considerando essa
descrio podemos associar nossos achados a presena de
uma mobilidade torcica reduzida, tanto no pr quanto no
ps interveno. possvel que o protocolo de conduta elaborado tenha sido falho para este objetivo.
Kakizaki et al. submeteram 22 indivduos com DPOC a
exerccios respiratrios por um ms. Os exerccios realizados envolviam quatro modalidades diferentes de treino respiratrio. Estes autores encontraram aumento na mobilidade
torcica dos indivduos estudados19.
Paulin et al.17 trabalharam com 30 indivduos com DPOC
moderada e grave, randomizados em dois grupos. O primeiro atuou como controle e o segundo foi submetido a um
programa de exerccios em decbitos diversos, envolvendo
movimentos de tronco associados respirao diafragmtica. A expansibilidade foi avaliada por meio da cirtometria. A
expansibilidade torcica apresentou melhora significativa no
grupo tratado aps as oito semanas de interveno20.
provvel que no tenhamos conseguido obter um resultado adequado por conta dos efeitos colaterais decorrentes das
medicaes em uso pela paciente.Como limitaes para esta

anlise podemos listar a ausncia da medida da dor, dispneia
e fora muscular perifrica. Estes dados poderiam trazer a luz
algumas lacunas na compreenso da fisiopatologia da doena.
Concluso
Em acordo com nossos achados, possvel inferir que o
protocolo fisioteraputico empregado gerou modificaes na
fora muscular respiratria, sem modificaes para mobilidade torcica. Se faz necessria mais estudos envolvendo a
fisioterapia respiratria nesta mielopatia.
Referncias
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Agenda
AGOSTO
XXI Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Data: 31 de Agosto a 03 de setembro de 2016 Local: Recife PE
Informaes: http://www.congressofisioterapiaafb.com.br/
SETEMBRO
4 COBRAFIN Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Data: 07 a 09 de Setembro de 2016 Local: Recife PE
Informaes: www.cobrafin.com.br
8 Congresso Internacional de Fisioterapia
Data: 15 a 18 de Setembro de 2016 Local: Salvador - BA
Informaes: http://sbf.org.br/blog/pre-inscricoes-abertas-o-8-congresso-internacional-de-fisioterapia/
3 SBFQM - Simpsio Brasileiro de Fisioterapia Quiroprxica e

Manipulativa e 3 Simpsio Internacional de Terapia Manual
Data: 23 a 26 de Setembro de 2016
Local: Balnerio Cambori SC
Informaes: www.quiropraxiabrasil.org
OUTUBRO
Congresso Internacional de Fisioterapia da Amaznia
Data: 12 de Outubro de 2016
Local: Manaus AM
Informaes: www.congressomanaus2016.com.br
NOVEMBRO
Fisio Connect
Data: 10, 11 e 12 de Novembro de 2016
Local: Rio de Janeiro RJ
Informaes: www.aferjonline.com.br
119

TENS e Espasticidade

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