Clase 1 Radioterapia

El objetivo de la radioterapia oncolgica es erradicar clulas malignas, clulas

que han perdido el control de la replicacin. La idea es eliminar estas clulas,
aunque esto de eliminar es relativo, lo que se busca en el fondo que estas
clulas pierdan su capacidad replicativa, pueden quedar algunas fsicamente
en el lugar, pero si ya no se pueden replicar, se acab el problema.
Irremediablemente cuando nosotros irradiamos el tejido tambin se irradiara
tejido sano, por lo tanto este tejido sano tambin se daara, por lo que habr
un equilibrio entre el costo/beneficio. Al irradiar tejido sano se puede generar
una reaccin inflamatoria, que puede generar luego una cicatriz, sea, una
fibrosis, o simplemente destruir este tejido generando rupturas en barreras
anatmicas. Por ejemplo en un cncer de prstata se podra generar
eventualmente una fistula rectal debido al tratamiento.
Para asegurar que cumpliremos el objetivo, cumpliendo el mayor beneficio
posible y la menor cantidad de efectos adversos se ha generado una estructura
de trabajo que se llama cadena de radioterapia, que son varios pasos
consecutivos que tienen que ver con la correcta aplicacin de procedimientos
en RT.

Diagnostico
Generalmente el paciente va a consultar por una molestia, una tos persistente
por ejemplo. El cncer suele ser una enfermedad silente, tiene muchos aos de
evolucin antes de manifestarse. Normalmente para el diagnstico el medico
pedir una batera de exmenes, los ms comunes son de sangre, orina, y
tambin exmenes imagenolgicos (RM, SCANNER, ECO). Los exmenes
imagenologicos sirven bsicamente para saber dnde hay tumor o masa y su
extensin, pero no nos dicen si es cncer o no, el diagnostico final se hace
mediante un estudio histolgico, se toma una biopsia.
Tumor: es una palabra neutra, es masa, no necesariamente es cncer.
Metaplasia: respuesta fisiolgica, la mayora de las mujeres que usan tacos
tienen metaplasia en el tobillo o en la planta del pie, les salen callos D:
Anaplasia: se refiere a caractersticas celulares, por ejemplo la posicin del
ncleo en la clula es una de las caractersticas principales que se buscan en el
microscopio para evaluar que tan transformadas estn las clulas (posicin del
ncleo, tamao y numero de ncleos)
Neoplasia: tejido que ha perdido el control de la replicacin, sinnimo de
cncer.
Cncer: termino que agrupa a un nmero de enfermedades, todas
caracterizadas por la prdida de la regulacin de la replicacin. Este cncer

puede ser benigno o maligno, esto se define segn algunas caractersticas de

su crecimiento e histolgicas.

Que un cncer sea benigno significa que tiene un crecimiento relativamente

lento, pero es ms alto que el tejido normal circundante. Debido a su mayor
tasa de crecimiento va a empezar a desplazar el tejido sano, esto generara una
inflamacin que llamara a clulas entre las que habr fibroblastos, estos
fibroblastos intentaran reparar, generaran un tejido como una cicatriz que
encapsulara al tumor benigno, por lo que una caracterstica de los tumores
benignos es que estn encapsulados con tejido fibroso. Normalmente los
tumores benignos no son invasivos, es decir, no introducen clulas entre las
clulas de otro tejido, porque no tienen la capacidad de romper enlaces entre
clula y clula. Tienen un nivel anaplasico bastante bajo y no producen
metstasis porque entre s conservan los desmosomas, por lo tanto estas
clulas no pueden migrar
En cambio el cncer maligno, pierde los desmosomas por lo tanto se observan
clulas solitarias, por lo que pueden migrar, son de crecimiento mucho ms
rpido, tan rpido que el resto del tejido no alcanza a generar una capsula, al
no tener capsula no tienen un lmite, es ms, hay una gradiente de clulas al
centro de esta masa, hay una densidad celular alta y hacia la periferia hay una
densidad celular que tiende a cero, pero uno no puede decir hasta ac llega
todo porque podra haber otra clula. Entonces como tienen una tasa de
divisin mucho ms alta, en esto el ADN al replicarse no tiene tiempo para
repararse por lo que van aumentando las mutaciones dentro del ADN y al
aumentar el nmero de mutaciones adquiere nuevas caractersticas porque si
de repente ocurre una mutacin en un gen que controla por ejemplo las
molculas de adhesin celular, y deja de funcionar ahora la clula esta menos
ligada al tejido, si ms encima ocurre una mutacin en un gen que est
controlando a otro gen que lo tiene apagado, ya no hay control sobre ese gen,
y ese gen puede implicar la migracin de enzimas proteolticas, por lo tanto
estas clulas de repente son capaces de expulsar enzimas proteolticas,
desaparecen todas las barreras, se vuelven ms malignos, por eso tambin
genera metstasis
Caractersticas de las clulas transformadas:

Son inmortales, se refiere a que una clula se divide muchas veces por
lo tanto esa lnea celular es inmortal (hay una lnea de c. Cervicouterino
que se mantiene de 1948 de HELA, son clulas tumorales de una pcte.
que muri hace mucho tiempo atrs y an se conservan)

Producen FOCI, cuando crecen estas clulas producen focos, si sueltan

una clula en un medio de cultivo esta se divide varias veces por lo
tanto producen focos, colonias, igual que las bacterias
Son independientes del anclaje, es decir dejan estas clulas en medio de
cultivo, flotando y se dividen igual, nuestras clulas no se divide
normalmente si no estn ancladas a un tejido, otra clula o membrana
basal
Presentan morfologa alterada
No presentan inhibicin por contacto, es decir cuando los tejidos crecen,
finalmente cuando alcanzan una barrera sienten contacto, y existe una
inhibicin por contacto; estas clulas no, crecen y siguen creciendo, por
lo tanto son capaces de empujar a los tejidos sanos y empiezan a
destruir las estructuras circundantes

No presenta comunicacin celular, por lo tanto no se inhiben entre s,

son todas independientes
Tienen alteraciones del citoesqueleto
Presentan escapes en la morfologa
No requieren factores del crecimiento porque tienen estmulos internos
Presentan alteraciones en adhesin ()
Muestran alteraciones desmosoimales

Entonces resumen del Dg. las tcnicas imagenolgicas permiten ver

localizacin y extensin, y las tcnicas histolgicas permiten realizar
diagnstico de enzimas, este es el Gold Estndar
Que sea el gold estndar significa que tenga una alta validez, alta
reproducibilidad y alta seguridad, necesitamos un gold estndar que tenga
todas estas caractersticas y que tenga altos valores.
Que sea vlido significa que tenga alta sensibilidad y especificidad. Si es
altamente sensible significa que el nmero de falsos negativos es muy poco, y
si tiene una alta especificidad significa que prcticamente no existen falsos
positivos. Que sea altamente reproducible significa que sus resultados no
tienen una alta dispersin, no varian mucho, lo que se evalua con la desviacin
estndar. La seguridad tiene que ver con los valores predictivos, si saco un
individuo con la enfermedad y le hago un examen cul es la probabilidad que
salga positivo, que se detecte? , viendo los valores predictivos positivos lo
puedo decir.

Una vez que se realiza el diagnostico, se debera iniciar la planificacin clnica.

En la planificacin clnica al paciente se le deriva a otro especialista, un
onclogo o un radioterapeuta por ejemplo y ac se le hace un estudio nuevo
(historial clnico, salud, si es que tiene diabetes u otra enfermedad).

El ministerio de salud tiene una serie de guas clnicas, por ejemplo si el

paciente tiene cncer de prstata la gua dice: aquellos pacientes que tengan
cncer de prstata, siempre y cuando sean mayores de 20 aos el estado se
hace cargo, se ofrecen exmenes y tratamiento gratis, estn cubiertas por el
estado.
La morbilidad asociada implica todas aquellas enfermedades que tiene
adicionalmente, ej: hipertensin, diabetes, etc. Esto es sper importante ya
que en cierto punto se le har tal nivel de dao, que podemos descompensarlo
ya sea por la quimioterapia, radioterapia o ciruga. sea no se le puede dar un
medicamento que le produzca dao renal si es que el paciente ya
anteriormente tenia dao renal.

El ministerio de salud tiene una serie de guas clnicas, que estn disponibles
en internet, nosotros tenemos que leer obligatoriamente 3, cncer
cervicouterino, cncer de mama y cncer de prstata. Hay que saber las guas
clnicas y las etapas de estas patologas, el esquema del tratamiento y todo lo
que conlleva.
Y por ejemplo, en una paciente con cncer cervicouterino:

1. Se le realiza una colposcopia (examen visual del conducto vaginal y del

cuello del tero mediante un aparato ptico que amplifica las imgenes),
en la cual se visualiza el cuello uterino y si se encuentra normal hay
que reevaluar ya que por algo fue derivada a realizarse la colposcopia. Al
reevaluar si sale positivo se realiza una toma de biopsia, una sencilla
como el PAP (papanicolau), se realiza el estudio histolgico.
2. Al ser la lesin histolgica positiva, se evala si es lesin invasora (cacu
= cncer cervicouterino) eso significa que ha penetrado la membrana
basal, cuando es invasivo atraviesa la mb. Basal del tejido epitelial.

3. Si no es invasor, se clasifica en las siglas NIE I, NIE II, NIE III y CIS.
- CIS es cncer insitu, es decir que est en el lugar, est dentro de la
capa de epitelio y aun no atraviesa la mb. Basal
- NIE I es neoplasia intraepitelial nivel I, o II, III que son niveles, es una
descripcin morfolgica neoplsica.

Si el Ca. (Cncer) es invasor, tiene que haber evaluacin de un especialista y

en el cuello uterino se realiza una incisin en forma de C y si la ltima clula
sospechosa se encuentra a una distancia mayor de 3mm del lmite de corte,
entonces ah no pasa nada. Pero si hay una clula con una distancia inferior a
3mm del lmite de corte entonces hay que tratar, ya que uno debe sospechar
que puede quedar una clula al otro lado del corte y basta con esa clula para
desarrollar el desenlace final del paciente.
Bueno y al final de esta gua, hay un informe histolgico se describe el grado
de la lesin y estos casos se llevan al comit medico por lo que es una junta
mdica, donde se decide el tratamiento.

Por otro lado se realizan los exmenes de laboratorio adicionales y los de

imgenes complementarias, ahora los exmenes imagenolgicos van con
cortes especiales de las zonas afectadas para evaluar.
Al final en este comit, se decide si se va a tratar con quimioterapia (QT),
radioterapia (RT) o ciruga (Qx) , puede ser una, 2 o las 3 simultaneas.

Por ejemplo, CACU. Tiene etapas 2A, 2B 3A, 3B.

LA ETAPA 2, significa que este tumor originado en el cuello uterino es invasor.

Si es 2A significa que la invasin es hacia la vagina, por lo que alcanza fondos
de saco vaginales o hasta los 2/3 superiores de la vagina. La etapa 2B la
extensin desde el cuello uterino es hacia el parametrio, no invade vagina, si
no que invade hacia los lados, el parametrio es una espacio no anatmico es
virtual, ah hay vasos sanguneos, como los vasos vaginales (arterias y venas
uterinas), el nervio pudendo y los urteres, tambin hay grasas. En este
espacio pueden migrar clulas, entrar clulas, que sean cancerosas e invadir el
espacio. PERO NO ALCANZA LA TABLA OSEA.
LA ETAPA 3A, implica invasin hacia la vagina en su 1/3 inferior, y el introito
(apertura del vagina), labios menores.
3B: invasin hacia el parametrio y puede alcanzar la tabla sea y/o puede
ocluir el urter. Entonces podra no llegar a la tabla sea pero si ocluye el
urter es 3B.
La etapa 1 es cuando los tumores no han alcanzado los territorios, y son de
hasta 4cm.
Etapa 4, ya han escapado de la pelvis menor, y si alcanzan la pelvis mayor ya
esta con metstasis o metstasis a distancia.
Entonces si se confina solo la etapa 2A, uno podra operar y sacar todo el tero
y la porcin superior de la vagina y ah se puede operar. En 2B, igual se puede
operar pero depende, si responde bien a QT y RT y el tumor disminuye, se
podra operar.
En cambio en las etapas 3, no se puede porque habra que sacar el tero, la
vagina y los labios menores y no se puede es muy agresivo.
En el libro est toda la etapificacin del CACU con nomenclatura FIGO que es la
que usaremos (Federacin internacional de ginecologa y obstetricia).
Tambin est la clasificacin de la AJCC es un comit de cncer americano
unido, que crearon el sistema TNM. T=tumor, tamao y extensin, N=ndulo,
tamao compromiso de grupos ganglionares, M=metstasis, existe o no
metstasis. Para CACU usaremos FIGO y para los otros CA el TNM. Esta
nomenclatura clasifica el tumor por ejemplo M1 = hay metstasis, M0= no hay.
TX= quiere decir que el tumor primario no puede ser encontrado. Hay tumor,
pero el primario no se encuentra desde donde vienen las clulas.

Los objetivos generales de la SIMULACION es hacer como si fueramos a tratar

al paciente para:
-

Ver cual es la posicin adecuada para el paciente, porque por ejemplo si

hay un paciente con escoliosis, va a ser muy difcil poder acostarlo en
una camilla plana.
Por otro lado vamos a habituar al paciente en la misma posicin.
Vamos a adquirir la informacin imagenologica del paciente, y aqu lo
que interesa es adquirir la informacin volumtrica, es una copia fiel del
paciente, entonces se puede trabajar sobre esta informacin
volumtrica. Generalmente es scanner y tambin simulacin
convencional que consiste en un equipo de rayos modificado.

La simulacin convencional es como una rx de la regin de la clavcula para

observar el campo supraclavicular para el tratamiento del cncer de mamas.
Ac se est definiendo un campo que est destinado a irradiar los ganglios
asociados a la clavcula, que se le denomina CAMPO SUPRACLAVICULAR.
Entonces se define el campo que tiene una serie de lmites que hay que
respetar.
Por ejemplo este campo parte de la lnea media y debe involucrar la
articulacin esternoclavicular, y ese es el lmite interno inferior, entonces est
definido por la articulacin esternoclavicular. El lmite superior est definido por
aire.
La extensin lateral va a depender de la presencia de ganglios linfticos
comprometidos, si hay ganglios linfticos de la regin axilar comprometidos,
entonces este campo se abre. Si no hay ganglios axilares comprometidos el
campo va cerrado hasta nivel del acromion o coracoides con el objetivo de no
irradiar el pulmn.
Luego se ven reas achuradas que corresponden a bloques de proteccin, son
zonas que es innecesario irradiar, entonces se bloquea.
Los equipos de rayos arriba tienen unas grillas por lo que no se puede
modificar la altura del tubo de rayos porque si se cambia la altura va a cambiar
la escala de la grilla y adems arriba hay dos perillas que regulan unas caras
que van a simular colimadores del equipo de tratamiento y se pueden abrir o
cerrar para determinar el tamao del campo.
Simulacin de cncer de mamas es un campo tangencial que va en Angulo, se
ve el centro del campo, el campo y la extensin del campo. Se irradia una
porcin del pulmn porque no vamos a alcanzar una dosis tan alta en el
pulmn y se va a irradiar la mama completa. Se observa un alambre que est
ubicado donde la paciente tiene una cicatriz que pudo ser un tumor operado y
el mdico marca esta zona con ese alambre para indicar que ah se encontraba
el tejido que se extirp. Se dice tambin que en estas cirugas al extirpar el
tumor se pueden sembrar clulas tumorales en la pared donde se encontraba

el tumor hasta incluso la cicatriz por lo que hay que irradiar con dosis un poco
ms altas la zona de la cicatriz.
Imagen obtenida en el equipo de tratamiento, estas imgenes de simulacin
convencional sirven como una referencia para verificar que estamos irradiando
donde se debe irradiar y se compara.

Dentro de los objetivos generales de determinar el posicionamiento del

paciente es importante determinar:
-

si va decbito lateral, ventral, supino, etc.

Posicin de los brazos, sobre el pecho, sobre la cabeza.
Posicin de las piernas, si es que van amarradas, estiradas, en
Lowenstein, etc.
Posicin de la cabeza si es que va, con almohada, con apoyo, fijo, girada.

Todo esto hay que determinarlo porque luego en cada una de las sesiones,
tiene que ir en la misma posicin, por lo tanto se anota, se toman fotos al
paciente y se adjuntan en su ficha de tratamiento, se toma un scanner en esa
posicin y luego cuando pasa a tratamiento se verifica que realmente est en
la misma posicin.
Las enfermedades son tan atemorizantes y los pacientes se sienten
vulnerables, por eso la simulacin es un poco para relajar al paciente, para
habituarlo a este ambiente, ya que el paciente ir a tratamiento por largos
periodos de tiempo por lo tanto, lo vamos a saludar por su nombre, nos vamos
a presentar, tratarlo de manera muy cordial y que se sienta cmodo. Y darle
instrucciones de manera clara y amable y paso a paso dependiendo del nivel
de orientacin que tenga el paciente y tratarlos a su nivel, nosotros tenemos
que adaptar nuestra conducta al paciente y nunca tratar a todos los pacientes
por igual, ya que todos obviamente son distintos. Recordar que ningn
paciente se atiende gratis. Y tambin recordar que tenemos que explicarle los
pasos del tratamiento de manera que el paciente entienda.
Vamos a adquirir la informacin volumtrica, se realiza por simulacin virtual a
travs de un scanner, vamos a adquirir informacin volumtrica porque vamos
a adquirir una rplica del paciente con todas sus caractersticas.
Hay que inmovilizar al paciente, lo que implica que el paciente debe estar lo
ms relajado posible para aumentar la probabilidad de reproducir el
posicionamiento, para esto existen variados aditamentos de inmovilizacin,
donde los ms comunes son los apoyos para la cabeza. Donde la parte alta va
en la regin de la nuca.
Jams colocar cosas entremedio, como almohadas, ya que esto es difcil de
reproducir sesin a sesin.

Tambin hay aditamentos para amarrar las piernas, como por ejemplo las
tablas de guatita belly board (tabla para el Gustavo) que se usa cuando el
paciente va en decbito ventral cuando se van a tratar zona plvica y tienen
ponchera y se usa este aditamento, ya que al introducir la guatita en la tabla,
arrastra todo el intestino delgado por lo tanto, vamos a sacarlo de la regin
pelviana. Y si vamos a irradiar la regin pelviana no queremos irradiar intestino
delgado, ya que si lo irradiamos aumenta la morbilidad asociada (efectos
colaterales debidos al tratamiento).

Hay otro aditamento, que implica el uso de un material plstico termolbil, lo

que significa que este plstico a temperatura ambiente es duro, pero cuando
se sumerge este plstico a bao mara a unos 70C, se torna transparente y
blando y podemos fabricar mscaras para la regin de la cabeza o una
impresin para las extremidades. Entonces, el paciente est en posicin de
tratamiento y se le indica que cierre los ojos y que va a sentir algo mojado y
caliente en la cara y esto va a durar aproximadamente unos 10 segundos. Se
saca el plstico del agua, se sacude y se fija en la cara y luego uno modifica la
posicin de la cabeza, se endereza y se sube el mentn, y en la regin de la
nariz se apreta un poco y se estira para que el paciente pueda respirar porque
cuando se seca, la nariz suele quedar un poco aplastada. Luego el plstico en 3
segundos se enfra y queda duro y tenemos nuestra mscara lista. Esta
mscara es individual, propia del paciente y la utilizar durante todo su
tratamiento y se van a anotar en ella los datos del paciente (nombre, numero
de ficha, fecha que fue creada).
Plano inclinado en tratamiento de mama: se desproyecta el brazo y se deja la
mama libre para poder entrar con campos tangenciales y poder irradiar los
campos supraclaviculares eventualmente y axilares.
Hay aditamentos en la camilla para que el paciente no resbale.
Hay que asegurar que el volumen est siempre en la posicin que queremos
irradiar, e irradiemos siempre este mismo volumen y aseguramos el control
tumoral y la morbilidad asociada.
La informacin volumtrica del scanner, esto es lo ideal pero en realidad lo que
nos interesa es adquirir la informacin de la densidad electrnica de cada
unidad de volumen, de cada parte del tejido del paciente nos interesa saber
exactamente cuntos electrones tiene en esa rea porque as nosotros
podemos linear al sistema que puede predecir la interaccin de los fotones con
los electrones de la materia, por eso no sirven las resonancias de simulacin
ya que las resonancias solo nos van a decir donde hay ms o menos protones.

Es por eso que lo que sirve es el scanner, porque necesitamos saber la

DENSIDAD ELECTRNICA (Numero de electrones/Volumen). Y eso est
expresado como el coeficiente de atenuacin electrnico.
En el scanner tambin se puede fijar un sistema de coordenadas y ah uno
puede fijar el origen y fijar el corte 0 y todos los cortes para arriba son ms
15mm, 30mm, 45mm. Entonces en el scanner se define el ORIGEN del sistema
de coordenadas del paciente. Es un punto virtual que uno elige. Ese origen es
un punto de referencia, que si nosotros alargamos esos ejes y vemos que el
origen est en un lugar, y alargamos los ejes deberan salir dos puntos por un
lado y por otro. Es difcil marcar los puntos, pero los ejes que salen de estos
puntos si se pueden marcar, es ms si yo tengo un lser que va en lnea con un
eje yo podra marcar dos puntos de referencia para fijar todos los ejes.
Entonces se le pide al paciente que se acueste, veo los puntitos previamente
marcados y puedo mover al paciente para que coincida con unos laser que hay
en la sala y puedo reproducir la posicin.

El simulador virtual es un scanner modificado, la diferencia con el convencional

es que las camillas del scanner son iguales al del equipo de tratamiento, son
duras, de fibra de carbono, ya que debe ser radiolucido y el gantry es un poco
ms ancho que el scanner normal para que un paciente pueda entrar en las
distintas posiciones con los aditamentos.

Planificacin Dosimtrica

Registro de la informacin volumtrica

Para poder hacer esta planificacin primero hay que definir un punto con un
scanner, que cuando uno ingresa este scanner a un sistema de planificacin
(TPS treatment planning system).
Este sistema de planificacin de tratamiento (TPS) es un computador que
contiene un programa que permite predecir cmo se va a depositar la dosis
cuando nosotros irradiemos con un haz de fotones (o electrones) de cierta
energa.

Definicin de volmenes de inters

Hay que definir cules son los distintos volmenes, ya que uno ingresa el
scanner y el computador no tiene idea donde est la vejiga, prstata, etc., por
lo tanto uno tiene que definir (dibujarlo), contornearlo o segmentarlo, por lo
tanto esto tiene que ver con la definicin de volmenes.
Para definir los volmenes en radioterapia existen distintos documentos, en
este caso veremos el ICRU 83 (ltima actualizacin del ao 2013) (ICRU
comisin internacional de unidades radiomtricas), es un documento de

mediciones internacionales de cmo hacer tratamiento de INRT (intensidad

modular), este documento define los volmenes de inters.

Determinacin de tcnica de radioterapia

Para hacer la planificacin dosimtrica debemos saber qu tipo de tcnica

vamos a utilizar.

Configuracin de haces de tratamiento

Ejemplo: si uno quiere tratar un cncer de cabeza y cuello, existen distintas

soluciones.
Existen algunos tipos de soluciones de clase, hay publicaciones que dicen cual
es la mejor configuracin de los haces.

Calculo de dosis y optimizacin de distribucin de dosis

Los TPS pueden tener distintos algoritmos de clculo, es decir, que hay algunos
que dicen a pesar que usted acaba de ingresar un scanner y este scanner tiene
toda la informacin de la densidad electrnica, aun as, hay algunos TPS que no
son capaces de incorporar esta informacin en forma confiable, y dicen donde
hay tejido eso es sano, tiene la misma densidad electrnica que un tejido
enfermo.

Hay otros que detectan las distintas densidades de configuracin electrnica

que dicen o que detectan por ejemplo un pulmn, por lo tanto la con
electrnica es 0 o sangre la configuracin electrnica es tanto y as
sucesivamente por lo tanto consideran heterogeneidades, por lo tanto hay que
tener ojo con eso.

Aprobacin del plan de tratamiento

Esto lo aprueba el radioterapeuta

Verificacin del clculo de dosis

Fsico medico y tecnlogo medico

Verificacin del plan de tratamiento (dosimetra clnica)

En radioterapia jams se confa en los computadores, por lo tanto todo se

verifica, y antes de hacer el tratamiento hay que verificar a travs de

detectores el tratamiento que le daremos al paciente y verificar que el

computador est dando la dosis que se quiere administrar
Volmenes de inters

GTV gross tumor volume (volumen tumoral grosero)

Es aquel volumen que uno puede visualizar con tcnica imagenologica (masa)
o lo que es palpable.
Esto corresponde al crecimiento tumoral grosero, ah la densidad de clulas
tumorales es alta, pero el tumor no termina abruptamente sino que siempre
hay clulas que han alcanzado migrar un poco ms all, esa densidad
disminuye a medida que nos alejamos del centro de este tumor primario.

CTV clinical target volume

Volumen circundante que podra contener alguna clula tumoral, si contiene

alguna clula tumoral, significa, que aqu hay enfermedad.
Por lo tanto si hay presencia de clulas tumorales ese volumen hay que
tratarlo con la dosis prescrita para lograr el objetivo teraputico, ya que estas
clulas si no desaparecen pueden seguir produciendo la enfermedad.
Puede haber ms de un GTV, ya que puede haber ms de un foco de cncer,
entonces los denominaremos GTV 1, GTV 2, GTV 3, etc. De igual forma puedo
denominar los CTV correspondientes como CTV 1, CTV 2, CTV 3, etc.

Los CTV incluyen las cadenas ganglionares comprometidas, por eso muchas
veces se definen zonas que estn lejos del GTV, por lo tanto debo sospechar
que las cadenas ganglionares estn comprometidas.

PTV Planning target volume (volumen blanco planificado)

El scanner es una imagen esttica, pero los rganos se mueven, el paciente se

mueve, etc, por lo tanto hay que considerar variaciones que tienen que ver con
los movimientos fisiolgicos de los rganos y la imprecisin del equipo o el
posicionamiento del paciente.
El PTV es un margen de seguridad que nos permite irradiar el mismo volumen a
pesar de las distintas variaciones.
El PTV est compuesto por el ITV (internal target volume (volumen blanco
interno)) que considera el movimiento fisiolgico, ya se el llenado de vejiga, la
respiracin, si estn irradiando algo que est en la cavidad torcica se va estar

moviendo, ejemplo si estn irradiando un tumor pulmonar, cada vez que el

paciente respire el tumor se mover, por lo tanto si irradiamos en una sola
zona cada vez que el tumor pase por ah se estar irradiando y el resto del
tiempo no se estar irradiando, por lo tanto hay hartas tcnicas para conseguir
la correcta irradiacin, puede ser con un haz que este gatillado, cada vez que
el tumor pasa por ah se irradia o con un haz que persiga al tumor o hay otras
formas de inmovilizar el tumor para que no se mueva tanto.
Adems hay que considerar la incertidumbre del posicionamiento del paciente
y del equipamiento (imagen setup) y junto con el ITV forman el PTV.

TV treated volume (volumen tratado)

Cuando uno irradia es imposible irradiar y hacer que la zona que se va irradiar
sea esa y nada ms, por lo tanto el volumen tratado siempre ser ms grande
que el PTV.
El TV corresponde al volumen de tejido que recibe la dosis prescrita.
Ojala el volumen tratado fuera igual al PTV, si fueran igual el coeficiente de
ndice de conformidad (evaluacin de la calidad del tratamiento) ojala fuera
igual a 1.
Mientras mas garde es el volumen tratado aumenta la probabilidad de efectos
adversos, al igual que mas grande el ndice de conformidad (CI) aumenta la
probabilidad de efectos adversos.
CI= TV/PTV
Ejemplo:
TV= 37 cc

CI= TV/PTV= 1,27. (ndice bastante bueno)

PTV= 29 cc

Este ndice es bueno, pero esto solo dice el informe, ya que no nos dice nada
de la posicin, por lo tanto perfectamente se puede tener un CI bajo, pero
cuando se analiza el plan con mayor detalle, se ve que se irradia tejido sano,
por lo tanto este plan estara psimo.
Por lo tanto existen otros CI ms complejos:
CI= (PTV

(PIV)

)2/ PTV*PIV = (PTV

(PIV)

/PTV)

* (PTV(PIV)/PIV)sobredosada

subdosada

*PIV: volumen de isodosis prescrita (lo veremos ms adelante)

Nos permite evaluar la cantidad de subdosada y la cantidad de dosis
sobredosado.

IV irradiated volume (volumen irradiado)

Corresponde al volumen de tejido que recibe la dosis considerable como

significativa en relacin a la tolerancia del tejido sano.

y que puede tener algn efecto adverso, esa dosis considerable puede ser
cualquier cosa, entonces el volumen irradiado, es el volumen que recibe la
dosis que ustedes estimen. Si uds. tienen un plan en el que se prescriben 45
Gy, y pueden evaluar todo el volumen que recibe a lo menos 5 Gy, es bastante,
y cuando evalan el volumen que recibe al menos 5 Gy, en el fondo estn
evaluando que tan probable es que este paciente desarrolle un tumor
secundario, debido al tratamiento, en un lapso de 90 das (creo que dijo 90, no
se entiende bien). Ese es el umbral (5Gy), pero tambin podran preguntarse
cul es el volumen que recibe 30 Gy? Porque quizs haya un rgano cercano,
que sea sensible a la radiacin y si llega a recibir 30 Gy se daa, por lo tanto es
importante evaluar en donde se est recibiendo esta cantidad de dosis.

Estos rganos que pueden recibir daos son llamados rganos en riesgo
(organs at risk), puede ser cualquier tejido, pero debe ser un rgano que
debido a la cercana, puede estar recibiendo una gran dosis y puede salir
daado, esto es un rgano en riesgo, y estos se pueden esquematizar, se
hacen esquemas de subunidades funcionales (functional subunits). EJ: El
sistema nervioso central, (cerebro, mdula) si nosotros irradiamos un sector de
la mdula con una dosis igual o superior a 45 Gy, debemos sospechar que el
riesgo de que daemos esta zona de la mdula es alta, por lo tanto vamos a
interrumpir todas las fibras que pasan por ese sector, por ende se pierde toda
la funcionalidad de ah para abajo.
Existen rganos en serie, en paralelo, y mixtos y la evaluacin de las dosis

administradas a los rganos depende de esto, es distinto en cada caso, y

adems hay que saber el nivel de tolerancia del rgano, cada uno tiene distinta
dosis de tolerancia.
Y esto es un tpico campo de tratamiento para cncer crvico uterino, porque
ac hemos segmentado la aorta abdominal que se bifurca en las arterias iliacas
comunes y luego en las externas e internas, y una vez que atraviesa el agujero
obtural se llama arteria femoral. Por qu nos interesa definir estas arterias?
Porque asociadas a ellas estn los ganglios linfticos y nosotros sabemos que
esto es un Ca. Cervico uterino, y en este caso avanzado, debemos incluir los
ganglios en el campo de tratamiento, y ac se definen los rganos en riesgo
que son la vejiga y el recto, en este caso.
Entonces, lmites del campo: lmite inferior de las tuberosidades isquiticas,
lmite superior de la bifurcacin de las iliacas comunes o a nivel de L4-L5,
limites laterales: 1 cm por fuera del anillo plvico o hasta donde lleguen las
arterias iliacas externas, limite anterior nuevamente arteria iliaca externa, y
limite posterior: ganglios linfticos pre-sacros.
Posicionamiento del paciente: se debe colocar al paciente igual como se
simul, las marcas pueden ser tatuadas o dibujadas en la piel. Cuando es con
mscaras es ms fcil, porque uno puede ubicar telas adhesivas y ah dibujar
puntos de referencia, lmites de campo, etc.
Se proyecta la luz de campo sobre estos lmites en el paciente, y as uno
verifica.
Qu pasa si no se logra la reproducibilidad de estos tratamientos? Aumenta la
morbilidad, y el control tumoral disminuye, estamos irradiando parte del tumor
pero no el 100%, cada vez que uno inicia el tratamiento, debe verificar que
todas las marcas coincidan con la simulacin, por lo tanto en la 1era sesin se
toman imgenes, se irradia con el mismo campo de radiacin, se obtienen
unas imgenes psimas que no parecen rx, se llaman gammagrafas, tienen
muy poco efecto fotoelctrico y no tienen utilidad diagnstica, es solo para ver
lo que nos interesa que es por donde estn saliendo los fotones, nada ms.
El tratamiento siempre ocurre con un monitoreo, el paciente entra al bunker, se
posiciona, se fija, se definen los puntos, se toman imgenes, estas pueden ser
en lnea, con unos flat panel y verificando con la simulacin, todo esto esta
supervisado por cmaras y micrfonos porque el paciente queda solo, y
debemos vigilarlo por posibilidades de claustrofobia, etc.

Este es un fantoma que tiene un arreglo de cmaras de ionizacin. Es un

volumen que al medio a modo de sandwich tiene 29x29 detectores de
cmaras de ionizacin, es como un tablero de ajedrez, se pueden irradiar de
distintos ngulos, estos puntos se detectan y mientras ms alto sea la
radiacin aumentan estos puntos. Todos los parmetros del equipamiento

estn siendo supervisados, uno est viendo posicionamiento, bienestar del

paciente, tasa de dosis, energa posicionamiento de las lminas, etc. Con el
tiempo uno se acostumbra.
Estas son las mediciones que se obtienen, en un tratamiento de cabeza cuello,
fjense que ac en esta zona pasa la va area y por ende estamos irradiando
todos los grupos ganglionares y el tumor primario pero se est resguardando la
va area, porque ac no hay nada que irradiar.
Uno puede decir, voy a aceptar esta distribucin como confiable siempre y
cuando el 90% de los puntos no difieran ms all de un 3% de la dosis medida
y planificada. O sea en tal punto debe llegar x dosis, la mido, comparo la
dosis medida y la calculada, y estas no pueden diferir en ms de un 3%, si
difieren ms, entonces tal punto no es vlido. Ese criterio lo fija la persona que
est a cargo del control de calidad, y para esto, uno debe conocer las
limitaciones del sistema, que tan bueno es el equipo, que tan confiable es, o
cual es el nivel de fidelidad que necesito en un tratamiento.
Hay errores en RT, ocurren accidentes (La historia del paciente que muri,
por la falla del archivo de los colimadores ).
Finalmente, terminado el tratamiento hay que hacer el seguimiento, esto lo
hace el mdico. Hay que ver si funciono el tto. Se hacen controles peridicos,
una vez cada 2 semanas, luego una vez al mes, una vez cada semestre, una
vez al ao. Luego de 3 aos, se considera sanado.
Durante estos 3 aos, pueden aparecer los efectos tardos, fistulas, fibrosis, o
reaparecer el tumor.