Fisiologa

de la
cicatrizacin del
alveolo

Virginia Gonzlez Gutirrez

11/01/2016

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Fisiologa de la cicatrizacin del alveolo

Dentro del campo de la odontologa uno de los procedimientos ms
frecuentes por diferentes motivos es la extraccin dental. Este hecho
provoca una lesin tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos
desencadenando el proceso fisiolgico de la cicatrizacin. El hueso es el
nico tejido del organismo capaz de repararse permitiendo una
regeneracin completa tras un trauma.
La cicatrizacin del alveolo postextraccin es un proceso fisiolgico
multifactorial. Este proceso puede verse afectado por mltiples factores
tanto externos como del propio paciente de manera que la restitucin de
los tejidos sea defectuosa.
Antes de adentrarnos en la reparacin del alveolo como tal haremos un
repaso del proceso de cicatrizacin en general.
1. CONCEPTO DE CICATRIZACION
La cicatrizacin es el resultado de la regeneracin de los tejidos y del
cierre de una herida. Su evolucin est condicionada por una serie de
factores bioqumicos a nivel de la solucin de continuidad que representa la
lesin, por unos cambios en las estructuras tisulares y por una serie de
procesos que determinan la formacin de la cicatriz.(2)
Independientemente de la causa de la herida se inicia un proceso
cuyo fin es restablecer la integridad de los tejidos afectados. En todo
proceso de cicatrizacin se podrn distinguir varias etapas bsicas:
COAGULACIN
INFLAMACIN
EPITELIZACIN
REMODELACIN
HERIDA CICATRIZADA

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1.1ETAPA INFLAMACIN
Dura aproximadamente de 3 a 5 das y comienza inmediatamente despus
de que el tejido sea lesionado. Se diferencian dos fases, la vascular que
comienza con una vasoconstriccin para evitar la prdida excesiva de
sangre promoviendo as la coagulacin de la zona daada. Seguidamente
comienza una fase de vasodilatacin que permitir la formacin de
espacios entre las clulas endoteliales lo que dar lugar un aumento de la
permeabilidad y migracin de plasma y linfocitos a la zona que diluirn los
contaminantes y formarn un edema.
La otra fase de la inflamacin es la celular, es en la que las clulas los
leucocitos polimorfonucleares (neutrfilos) ayudados por los macrfagos se
encargarn de destruir las bacterias y otros materiales extraos y destruirn
el tejido necrtico.
1.2.ETAPA FIBROBLASTICA
En esta fase los fibroblastos comienzan a depositar tropocolgeno,
precursor del colgeno, as como otras sustancias comenzando la
reparacin de la herida. Inicialmente el colgeno es producido en exceso y
se va depositando de manera desorganizada, esto es necesario para darle
cierta resistencia a la herida. Debido a esta falta de organizacin en la
disposicin de las fibras colgenas la herida no es capaz de soportar
tensiones durante esta fase que dura de 2 a 3 semanas. Si la herida es
sometida a tensin al final de esta etapa lo que se provocar es la unin
entre las fibras nuevas y viejas de colgeno presentndose la herida dura
eritematosa por el alto grado de vascularizacin. En este periodo se alcanza
del 70% al 80% de resistencia respecto al tejido anterior a la lesin.
1.3 ETAPA REMODELACIN
Es la fase final de la cicatrizacin de la herida. En esta fase muchas de las
fibras que se colocaron de manera desordenada en la anterior fase
desaparecen y son sustituidas por nuevas fibras colgenas que se orientan
de manera correcta para soportar las tensiones en el rea de la herida.
Durante este periodo disminuye la vascularidad y por tanto el
enrojecimiento.
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Las heridas en la piel, los ligamentos y la mucosa bucal nunca curan sin
dejar cicatriz. Durante esta ltima fase se produce tambin una contraccin
de los tejidos provocando una migracin de los bordes hacia el centro. En
los casos en los que los bordes no se aproximaran correctamente la
contraccin favorece la disminucin del tamao de la herida.
2. TIPOS DE CICATRIZACION
Principalmente se distinguen dos tipos de cicatrizacin:
2.1Cicatrizacin por primera intencin
Es el tipo de cicatrizacin en el que los bordes de la herida quedan unidos
como estaban previamente a la lesin ya sea mediante sutura o no y en la
que no hay prdida de tejido. En la prctica esto no suele ocurrir porque
tras una lesin siempre hay prdida de tejido pero nos referimos a ella
cuando la cicatrizacin se produce con una aproximacin de los bordes
quedando la herida sellada y corrigiendo el proceso con una mnima
cicatriz. Durante el proceso se produce una menor reepitelizacin, menor
depsito de colgeno ,menor contraccin y menor remodelacin que en las
heridas abiertas. El riesgo de infeccin es bajo y se resuelven con mayor
rpidez.En el campo de la odontologa tenemos como ejemplo los colgajos.
2.2 Cicatrizacin por segunda intencin
Ocurre en los casos en los que los bordes de la herida no han sido unidos o
en el caso de dehiscencias de los tejidos despus de una sutura que acaba
provocando una cicatrizacin espontnea. Aparece un tejido de granulacin
haciendo que la epitelizacin sea ms lenta. En este tipo de cicatrizacin
existe prdida de tejido y queda una brecha entre los bordes de la herida.
Hay un mayor riesgo de infeccin y genera una cicatriz de mayor tamao
que en el caso de la cicatrizacin por primera intencin. En el campo de la
odontologa tenemos como ejemplo la cicatrizacin del alveolo despus de
una extraccin.

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3. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIN

Dentro de nuestras funciones como terapeutas estn aquellas que
minimicen los riesgos de lesin de los tejidos y por tanto favorecer todos
los procesos que impliquen una cicatrizacin correcta pero existen
determinados factores que pueden alterar este proceso. Adems del tamao
y la localizacin de la herida podemos dividirlos en dos grupos:
3.1Factores locales.
Son aquellos controlables por el operador y que en general pueden
provocar un mayor riesgo de infeccin de la herida durante la cicatrizacin
Cuerpos extraos; Por ejemplo el hilo de sutura o las propias
bacterias que queden alojadas en la herida provocando una respuesta
inmune por parte del husped.
Tejido necrtico. Interfiere en la accin reparativa de las clulas y es
un nicho importante para la proliferacin de bacterias por el
acumulo de sangre en la herida.
Isquemia .La isquemia de los tejidos provocar necrosis. Puede estar
provocada entre otras causas por un incorrecto diseo del colgajo,
presin interna o externa sobre la herida, tcnica de sutura incorrecta.
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Tensin: Si la sutura es colocada con excesiva tensin provocar

isquemia, si es removida antes del tiempo debido puede provocar una
reapertura de la herida por lo que la cicatriz ser mayor.
Infecciones que afecten el correcto proceso de cicatrizacin.
Manipulacin inadecuada de los bordes.
Irradiacin previa en la zona de cicatrizacin.
3.2Factores generales
Son factores relacionados con el estado de salud del paciente y que en
muchos casos no pueden ser controlados por el operador.
Dficit proteico y vitamnico.
Trastornos metablicos
Trastornos medicamentosos y hormonales.
Edad
Radiacin teraputica.
Arteriopatias
Enfermedades hematolgicas.
4. CICATRIZACIN ALVEOLO POSTERIOR A LA
EXTRACCIN
Caractersticas del alveolo postextraccin:
1. Es una herida abierta. Existe una ruptura del recubrimiento que deja
el hueso al descubierto.
2. Se considera una herida infectada ya que la cavidad bucal es una
cavidad sptica en la que conviven diferentes microorganismos que
pueden ver alterado su equilibrio natural debido a la misma
extraccin.
3. Es una fractura con prdida de sustancia ya que se irrumpe la
continuidad sea y el periodonto es daado de manera irreversible.
La extraccin dental debe ser lo ms atraumtica posible intentando
respetar los tejidos blandos adyacentes ,separando las fibras del ligamento
periodontal con un periostotomo y en los casos de exodoncias de piezas
multirradiculares realizando una correcta odontoseccin que favorezca la
correcta salida de las races. Como en cualquier herida la cicatrizacin de la
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herida depender en gran medida del dao causado previamente. Cuanto

menor sea la lesin de los tejidos adyacentes a la pieza a extraer ms
favorable ser el proceso de cicatrizacin.(3)
La extraccin dental conlleva un posterior proceso de cicatrizacin del
alveolo mediante reparacin y regeneracin sea que dura entre 4 y 6
meses. La cicatrizacin alveolar es homloga a la cicatrizacin por segunda
intencin de los tejidos blandos. Tras la extraccin dental el espacio se
rellena con un coagulo y despus es sustituido por hueso.(4)
Debido a la exodoncia se activa la misma secuencia de inflamacin
epitelizacin, fibroplastia y remodelacin que ocurre en la piel o en la
mucosa oral. Al desaparecer el diente queda un alveolo remanente,
consistente de cortical sea con un ligamento periodontal rasgado que
potencialmente formar hueso similar al periostio y con restos de epitelio
oral ubicado hacia la cresta. Los vasos periodontales y gingivales
lesionados provocarn un hemorragia que llena el alveolo y dar lugar a la
formacin de un cogulo cuya superficie queda expuesta al medio bucal
sellando de esta forma el alveolo.(5).La presencia del cogulo es
imprescindible para dar comienzo a una correcta cicatrizacin en la que
observaremos varias etapas:
1.Formacin del hematoma:
Durante las primeras 24 -48 horas se observa en la periferia del
cogulo un edema debido a la vasodilatacin de los vasos sanguneos
remanentes del ligamento periodontal. Esta sangre extravasada
difunde por los espacios trabeculares y periostales generando una
tensin en toda la zona. Cuando la sangre se coagula el hematoma
estar formado por los componentes hemticos y por un exudado de
polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos.

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Ilustracin 1.Corte histolgico formacin cogulo y tejido de granulacin

2. Formacin tejido de granulacin.

Aparece una vez que empiezan a disminuir los signos de inflamacin
de la fase anterior.
Durante la primera semana los leucocitos entran en el alveolo para
eliminar restos de bacterias y fragmentos seos que se han
desprendido de los rebordes del rea de la lesin. Habr un aumento
de los capilares y de fibroblastos que se formarn a partir de clulas
del ligamento periodontal y de los espacios medulares adyacentes.
Se pone en marcha un mecanismo de Autoclasia que implica la
desaparicin de dichos fragmentos y tambin cierta reabsorcin de
los rebordes alveolares.
El cogulo es lentamente reemplazado por tejido de granulacin que
adquiere un aspecto blanquecino y que ir transformndose en tejido
fibrosos conforme vaya disminuyendo la inflamacin.
El tejido de granulacin acta como una matriz para poner en
contacto los bordes de la fractura debajo del periostio.
En los ltimos das de la fase fibroblstica el tejido conectivo pasa a
ser tejido fibroso y una gran cantidad de colgeno debe ser
depositado en la brecha de la fractura. Los fibroblastos y los
osteoclastos formarn una matriz de tejido fibroso que se extiende
ms all de los bordes de la herida y que comnmente se conoce
como callo.
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Comienzan a aparecer focos de osificacin por la accin de los

osteoblastos y adems comienza la reparacin del epitelio mucosos
proliferando y cubriendo todo el defecto apoyndose en la matriz
osteoide y conenctiva.El epitelio migra sobre el tejido de granulacin
hasta hacer contactar los bordes y durante la primera semana ya los
osteoclastos se acumulan a lo largo de la cresta.
3.Formacin del callo
Ocurre entre el dcimo y el decimocuarto da despus de la
extraccin. En el hueso alveolar no hay formacin de callo
cartilaginoso propiamente dicho como ocurre en otras reparaciones
de fracturas seas.
El tejido fibroso va siendo reemplazado por hueso directamente sin
la fase de cartlago por la deposicin de la sustancia osteoide
producida por los osteoblastos que se va calcificando lentamente .La
deposicin de osteoide comienza a lo largo del hueso alveolar.

Ilustracin 2.Corte histolgico osteoide

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En la tercera semana el cogulo est totalmente organizado con

tejido de granulacin maduro y en la periferia del alveolo continua la
formacin de osteoide y huso inmaduro que con el tiempo va
aumentando desde la base a la superficie y desde la periferia hacia el
centro. El hueso cortical sufre una remodelacin de manera que ya
no es una capa tan densa y la cresta alveolar ya se ha redondeado, La
superficie de la herida se encuentra totalmente epitelizada.
4.Fase de unin sea
Este proceso transcurre entre la cuarta y la sexta semana.
La cortical de hueso contina reabsorbindose en las crestas del
alveolo y se forma un nuevo trabeculado seo. Tardar todava de 4 a
6 meses para que la cortical de hueso cubra todo el alveolo. Con
rayos x se puede observar que la zona es ms radiolcida que el
tejido de alrededor. Esto se debe a que el tejido seo formado es
inmaduro y se caracteriza desde el punto de vista histolgico por una
mayor presencia de clula y menor volumen de matriz intercelular
poco mineralizada.(Se pude valorar radiogrficamente la formacin
de nuevo tejido seo despus de 45 das que es cuando es sustituido
por hueso maduro que tiene la correspondiente radioopacidad)(6)
5.Fase de reorientacin
Tiene lugar durante un ao aproximadamente y en esta fase tendrn
lugar la reorientacin de las trabeculas seas de acuerdo con los
requerimientos funcionales.
Como el hueso rellena el alveolo el epitelio migra a travs del hueso
cerrando el espacio entre los dos mrgenes .Despus de 1 ao la
nica evidencia ser una pequea cicatriz en el reborde alveolar. El
hueso habr sido remodelado y cubierto de periostio y mucosa
quedando nicamente perceptible unos relieves en la cresta alveolar.

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Ilustracin 3.Imagen resumen fases cicatrizacin alveolar

La cicatrizacin alveolar se completar cuando haya habido una completa

formacin de hueso rellenando el alveolo y la enca cubra totalmente la
superficie de la herida. La formacin de hueso est sujeta a una correcta
accin osteoblstica y osteoclstica.Para una correcta cicatrizacin es
absolutamente necesario dos factores: Correcta vascularizacin e
inmovilidad o en el caso de los alveolos dentarios falta de tensin en la
herida. Dicha tensin puede tener como consecuencia comprometer el
aporte vascular y por lo tanto que se forme un tejido fibroso que no llegue a
ser sustituido por hueso.
5. COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIN ALVEOLAR
PORSTEXTRACCIN
La cicatrizacin alveolar no siempre ocurre de manera normal, en
ocasiones el cogulo se necrosa o se desprende antes de tiempo dejando las
paredes alveolares expuestas al medio ambiente bucal. Este proceso se
conoce como alveolitis, alveolo seco u ostetis alveolar.(7)La Alveolitis
suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de la
herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado
necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que ante al ausencia de
vascularizacin no permite la formacin de capilares, ni de tejido de
granulacin para la organizacin del coagulo sanguneo, ste al no formarse
se desintegra. (8,9)

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5.1 Clasificacin de las alveolitis.

1. Alveolitis seca: Proceso inflamatorio agudo no purulento, localizado
en el alveolo que determina un retraso en la curacin y cicatrizacin
de la herida. El alveolo se presenta abierto sin existir cogulo y con
las paredes seas totalmente desnudas.

Ilustracin 4.Imagen Alveolitis seca

2. Alveolitis hmeda o supurada: Inflamacin con predominio alveolar

marcad por la infeccin del cogulo y del alveolo y se puede
encontrar un alveolo sangrante con abundante exudado. Como
variante de este tipo de alveolitis podemos encontrar la Alveolitis
marginal superficial en la que la infeccin es ms moderada y afecta
slo a la zona sea superficial.

Ilustracin 5.Imagen Alveolitis Hmeda

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5.2 Etiologa de las alveolitis

Actualmente no se conoce una causa especfica en la formacin de las
alveolitis por lo que su etiologa se considera multifactorial.(8)(9)(10)
Lo que si se tiene que tener en cuenta que cualquiera que sea su causa debe
interferir en las primeras fases de la cicatrizacin que es cuando se debe
formar el cogulo. El tejido conectivo se forma a partir del 5 da, periodo
en el cual ya se han puesto de manifiesto los primeros sntomas.
Al no poder definir una causa exacta s que se pueden resumir
determinados factores que predisponen la formacin de la alveolitis:
1) Factores generales
Edad: A mayor edad menor es la capacidad de vascularizacin del
ligamento lo que puede favorecer la necrosis del cogulo
Estado deficitario inmunolgico
Tratamientos prolongados con corticoides
Alcoholismo
Tabaquismo
Tratamiento con anticonceptivos orales.
2) Factores locales preexistentes
El maxilar superior tiene un hueso esponjoso ms vascularizado que
el maxilar inferior en el que le hueso es ms compacto por lo que las
alveolitis en el maxilar superior son menos frecuentes.
Infecciones previas del diente extrado o en su vecindad,o tambin
infecciones introducidas en el alveolo despus de la extraccin
pueden favorecer la alveolitis.
3) Saliva
En condiciones normales la saliva tiene capacidad fibrinolitica por lo
que un exceso de saliva puede causar un retardo en la curacin de la
herida.

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4) Anestesia local
Es muy importante ya sea por el efecto txico de los productos qumicos
anestsicos o por el efecto vasoconstrictor lo que hace que el aporte
sanguino al hueso sea menor. Tambin igual de importante es una mala
tcnica anestsica.
5) Trauma operatorio
Si la tcnica quirrgica no es la adecuada favorecer la mala
vascularizacin de la herida bien por una excesiva fuerza en el uso de
botadores al luxar que daen las trabculas seas, por necrosis sea
durante el fresado en la osteotoma o por la presencia de bordes seos
irregulares que no estarn correctamente vascularizados y favorecen la
necrosis del hueso.
6) Factores postoperatorios
El uso e enjuagues bucales durante las primeras 24 horas o escupir
despus de la extraccin har que se desprenda el cogulo formado.

La limpieza de la zona intervenida con irrigacin profusa, el legrado

correcto el alveolo, y la correcta preparacin de los bordes de la herida
antes de la sutura facilitarn lo correcta curacin y cicatrizacin del
alveolo.
La experiencia del operador, la duracin de la intervencin y el tipo de
extraccin son factores determinantes en el posible dao del hueso alveolar.
Cualquier factor que dificulte el aporte sanguneo al alveolo provocar un
defecto en la formacin del cogulo y finalmente una disminucin de la
resistencia a las infecciones.

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5.3Tratamiento Alveolitis
1. Tratamiento local
Principalmente lo que se pretende con el tratamiento local es acelerar al
mximo el proceso de regeneracin del hueso normal. Las pautas son :
Anestesiar la zona afectada.
Retirar cualquier sutura que impida exponer la cavidad
Irrigar con suero fisiolgico estril templado para eliminar restos de
cogulo, alimentosLa irrigacin debe ser abundante pero sin
general presin.
Limpieza del alveolo sin realizar un curetaje agresivo porque lo que
podemos conseguir es una mayor diseminacin de la infeccin.
Se puede rellenar el alveolo con pastas o frmulas especificas para la
alveolitis que disminuyen el dolor y pretenden una rpida formacin
del tejido de granulacin (Pastas con eugenol y glicerina o Alvogil)

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2. Tratamiento sistmico.
Uso de analgsicos ya que el dolor presentado es importante.
Antibiticos para evitar la infeccin del alveolo.

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Virginia Gonzlez Gutirrez.

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