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Dr.J.

Castillo

NEUROLOGIA

Tto. ictus isqumico

TRATAMIENTO DEL ICTUS


ISQUEMICO
A pesar de los grandes avances en el tratamiento farmacolgico del ictus, lo que ha
aumentado enormemente la supervivencia de los pacientes ha sido el establecimiento de
un protocolo estandarizado de actuacin. El uso del protocolo es lo ms beneficioso,
independientemente del tratamiento fsico que reciba al paciente.
La isqumica cerebral es un proceso que lleva tiempo, aunque poco pero no es un
evento instantneo. Por lo tanto, el resultado del tto es tiempo-dependiente, es decir,
dependiendo del momento en el que se acte, el resultado ser diferente.

Que este proceso sea ms rpido o lento (secuencia de los TAC superiores), depender
entre otras cosas de factores individuales de cada paciente.
Como el funcionamiento de los Servicios de Urgencias es algo desordenado, para facilitar
una rpida atencin a los pacientes con ictus, se ha creado el cdigo ictus. Es un sistema
que pretende facilitar que se detecten pronto los pacientes con sntomas de ictus y que la
gente sepa cmo actuar ante esta situacin para que as el paciente llegue antes al
Servicio donde lo van a tratar.
El problema del cdigo ictus en Galicia es que tiene una gran dispersin de la poblacin y
esto aumenta la desigualdad ya que los movimientos migratorios hacen que el 80% de la
poblacin est en la costa y el resto por el centro, dispersos, de manera que no se puede
prestar la misma atencin con los mismos servicios a todos. Esto tiene importancia en los
resultados de la atencin al ictus. Como consecuencia, slo la mitad de los pacientes
llegan antes de las 4,5 horas desde el inicio de la clnica (tiempo de ventana teraputica),
muchos de ellos porque viven en zonas muy alejadas del hospital o de difcil acceso. Otro
problema aadido, es que el 20% de los ictus son durante el sueo, y en esos pacientes
debemos considerar como hora de inicio la ltima vez que se vio bien al paciente. Por la
tanto, el problema inicial que nos encontramos es que una parte importante de los
pacientes llegan muy tarde. Existe un telfono, a nivel de la Comunidad Autnoma de
Galicia, las 24 horas al da los 365 das del ao para llamar en caso de emergencia por
ictus (CAI: central de atencin ao ictus), a travs del cual nos podremos poner en contacto
directamente con un neurlogo.

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Actuacin ante un paciente con ictus:

Lo primero es que ante un paciente


con ictus hay que priorizar. Luego, estabilizacin, recanalizacin, control homeosttico y
ubicacin.
1) Priorizacin: Respecto a la priorizacin, a todos los pacientes que vengan con ictus no
se les hace todo porque no beneficia al paciente. Para priorizar a los pacientes,
hablamos de tres tipos de prioridades:

Prioridad I: Son pacientes con ictus de evolucin de menos de 4,5 h desde el inicio de
los sntomas y conscientes porque si estn inconscientes o con disminucin del nivel de
consciencia, a no ser que sea por otra enfermedad (algo que tambin complica las cosas),
quiere decir que el paciente tiene o un TACI (infarto inmenso de la arteria cerebral media
con pocas posibilidades) o una hemorragia intracerebral de manera que, en estas
situaciones, la prioridad es mucho ms pequea.

Prioridad II: Son pacientes de evolucin de 4,5-24 h o menos de 4,5 h con bajo nivel
de conciencia o que sea un ictus al despertar. Este ltimo es un paciente que despierta
con un ictus y no se sabe cundo empez por lo que no se sabe muy bien qu hacer con l.
Tambin recibirn algn tipo de tratamiento para bajar la morbilidad y mortalidad, pero
ste no ser tan efectivo como el rt-PA.

Prioridad III: Pacientes de evolucin de ms de 24 h desde el inicio de los sntomas o


situacin vital previa dependiente (Ej. demencia, cncer metastsico terminal, cirrosis
heptica e insuficiencia heptica terminal o insuficiencia renal terminal). El tener
prioridad III no quiere decir que no se le haga nada al paciente, se le hacen muchas cosas
pero a los otros importa mucho ms lo que se les haga en esos primeros 40 minutos
mencionados.
Por lo tanto, el objetivo de establecer prioridades es determinar la necesidad de actuar
con rapidez en cada paciente.
2) Estabilizacin: En un paciente con prioridad uno, los pasos son:

1. Ubicar al paciente en BOX de crticos (ABC si es necesario): Es un paciente que precisa


todo el aparataje para mantenerle estable.
2. Valoracin diagnostica inicial (equipo de ictus): Hay dos minutos para hacerla y
sospechar de TACI, PACI, POCI o LACI. La INH es una escala que lleva 2-3 minutos y
contabiliza para que el enfermero/a que vea al paciente despus la repita y eso permita
ver cmo va evolucionando.

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3. Cabecera de la cama a 20: El motivo es que se quiere garantizar en la mayor medida que
el flujo cerebral sea el mximo sin que esto haga que el paciente aspire o sin que se
comprometa el retorno venoso cerebral (por mucha sangre que entre al cerebro, si no
sale, se tapona el flujo). Recordar que est haciendo un edema cerebral; esta posicin
facilitar drenaje y paso de flujo al cerebro.
4. Colocacin de va IV con suero salino: Nunca glucosado ya que el cerebro metaboliza la
glucosa de forma anaerobia y se formara ms cido lctico. Slo se dara si es diabtico y
est hipoglucmico pero lo normal es que haya hiperglucemia.
5. Monitorizar al paciente
6. Determinar glucemia capilar y T: La determinacin de la glucemia capilar permite
ajustar el suero por si precisa glucosado y determinar las cantidades de insulina que hay
que poner a un paciente con cifras muy moderadamente elevadas de glucemia que en otra
situacin no se trataran.
Respecto a la T, se toma porque la hipertermia es el factor pronstico ms grande y
potente en un ictus isqumico agudo independientemente de la causa de la misma.
Por cada grado de incremento de la T cerebral, aumenta el metabolismo cerebral un
20%. Esto quiere decir que, si el flujo sanguneo cerebral esta dificultado por una
obstruccin al mismo y aumenta la demanda de oxgeno por aumento del metabolismo, la
catstrofe es mucho ms grande. As, la hipertermia moderada (>375C),
independientemente de la causa, es el factor clnico de peor pronstico, multiplica por
2-3 la mortalidad y por 2 la morbilidad; daremos tratamiento sintomtico para bajar esta
fiebre. Adems, hay infartos muy grandes en los que se llega a comprimir directamente
el hipotlamo y el diencfalo, alterando el centro termorregulador y originando

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hipertermia de origen central, que es un factor de muy mal pronstico porque es un


infarto muy grande de origen central.
En conclusin, sea cual sea la causa de la hipertermia, hay que tratarla, incluso la
moderada (>37,5C). Si es por un enorme infarto que tiene afectado el diencfalo, no
valdr de nada tratarla porque la causa de la hipertermia es directamente el infarto pero,
si no, siempre hay que tratarla. El mejor antitrmico es la aspirina pero en este caso no se
puede dar porque, al ser un antiagregante plaquetario, si luego hay que dar tPA, ya no se
le podr dar. Se da:
-

Paracetamol 1gr cada 3-6 h sin pasar los 6gr/da: hasta que se consigue bajar la T; el
paracetamol llega a bajar 1-15 en los pacientes que responden. Baja la fiebre de una
forma mucho ms lenta que el Nolotil.

Metamizol (nolotil) 2gr va IV: Es otra alternativa. Se trata de un antitrmico muy


potente por lo que baja la T muy rpido y, al ser va IV, acta rpidamente. No
obstante, con el metamizol los pacientes pueden hacer un poco de hipotensin
arterial que aqu no interesa ya que se quieren unas tensiones moderadamente
elevadas para mantener el flujo sanguneo cerebral. Por tanto, esto se corrige
poniendo un poco ms rpido los sueros. Aun as, los de unidad de dolor dicen que el
metamizol produce una hipotensin arterial cuando se administra como analgsico
porque al paliar un dolor muy intenso, la manifestacin vaso-vagal que le sigue se
acompaa de una bajada de la PA pero, si no hay dolor, sino que lo que hay es fiebre,
la hipotensin no se debera producir.

7. Obtencin de muestra de sangre (muy urgente): Hemograma, bioqumica y coagulacin.


8. Electrocardiograma (12 derivaciones)
9. Ante la sospecha de hipoxemia (cianosis, respiracin estertorosa, disnea, etc.),
comprobacin en sangre capilar (si la capilar no sirve, se hace intraarterial en una
arteria que sea compresible), salvo urgencia vital y administrar 1-2 L de O2 nasal: No se
da O2 a todos los pacientes porque un poco de hipercapnia estimula el centro respiratorio
y adems es vasodilatadora mientras que el oxgeno es vasoconstrictor. El aumento de O2,
producira vasoconstriccin de arterias colaterales, cosa que no interesa en esta situacin.
10. TC cerebral sin contraste y, si es posible, RM-DWI
11. Rx de trax

Las precauciones ante un paciente de este tipo son:

Solo tratar TAD>110 mmHg y/o TAS>185 mmHg: Si est por debajo de esos valores, no se
trata (lo ms probable es que no sea un ictus porque la mayora de los pacientes estarn
moderadamente hipertensos debido a que ya lo eran y con el estrs lo estarn ms pero, si
es un ictus agudo con hipotensin, hay algo grave en ese paciente, en general ser un
infarto agudo de miocardio asintomtico (silente) o bien una diseccin de aorta). Cuando
tratamos, se da labetalol 20 mg IV en 1-2 min o urapidilo 20 mg IV en bolo. Se prefiere
urapidilo porque el labetalol no se puede dar en IC, alteraciones de la conduccin o asma
y es muy irregular ya que no hay una respuesta dosis-efecto clara, es decir, a unos

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pacientes les baja la PA y a otros no. En estos casos de alta tensin arterial deberemos
primero bajarla, para despus poder dar el tratamiento tromboltico.

Evitar la sedacin del paciente: Si se hace, se disminuye la capacidad de reaccin del


sujeto y disminuyen las probabilidades de enterarse de lo que le est sucediendo al
paciente.

Evitar en lo posible las punciones arteriales

No administrar ningn frmaco salvo los estrictamente imprescindibles porque no se


saben las interferencias que se pueden producir.

3. Recanalizacin: Cuando hay un tapn, hasta que no se libera, el paciente no se va a curar. El


mejor paciente para un tratamiento recanalizador depende de:

Tiempo: Cuanto menos tiempo, mejor resultado.

Localizacin/naturaleza del trombo: Si es proximal, peor. Adems, los trombos


cardioemblicos son los que ms fcilmente se deshacen. En cambio, los aterotrombticos
son ms difciles de deshacer y ms si estn calificados, con grasa, ulcerados...

Neuroimagen: Si es un TACI o tiene una hipodensidad enorme.

Exploracin ultrasonogrfica

Parmetros biolgicos: Plaquetas, glucemia

Experiencia: La experiencia se basa en la curva de aprendizaje ya que, conforme


vayamos adquiriendo experiencia, disminuyen las posibilidades de equivocarnos.

Desde el inicio del ictus, a los 60 min, todo tto es un beneficio para el paciente (los
pacientes tratados quedan asintomticos 3 veces ms que los no tratados). A los 120
minutos, los pacientes tratados quedan asintomticos 2 veces ms que los no tratados
y a las 4 horas el beneficio y el riesgo se cruzan. Ms adelante, todo el riesgo obtiene
poco beneficio y ese es el motivo de no tratar a partir de aqu. Por lo tanto, el problema
del ictus y su tratamiento es el tiempo.

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Puede ser: endovenoso (como 1 opcin), intraarterial (2 opcin) o eliminacin
mecnica (3 opcin).

Endovenoso (sistmico): Los frmacos que por va sistmica activan la lisis de un trombo
son la estreptoquinasa, urokinasa, rt-PA (alteplase), desmoteplase y tenecteplase. Solo
est autorizado para el tto del ictus isqumico agudo por va IV el alteplase. El
alteplase convierte el plasmingeno en plasmina y produce la lisis del trombo. La dosis es
de 0,9 mg/kg de peso, nunca pasando de 100 mg en bolus el 10% y el resto en una
bomba de perfusin durante una hora. La principal complicacin es la hemorragia a
cualquier nivel, siendo la hemorragia cerebral una de las ms frecuentes.
El problema del tratamiento endovenoso es que no se puede dar a todos los pacientes, hay
que minimizar los riesgos y aumentar la eficacia. As, los criterios de exclusin son:
-

Hemorragia intracerebral en la neuroimagen

NIHSS>25 excepto en pacientes con oclusin de la arteria basilar

Crisis comiciales al inicio (excepto si por RM se demuestra ictus isqumico): La


definicin de ictus es un dficit neurolgico focal de inicio brusco y no convulsivo. Si
previamente ha habido una convulsin y despus un dficit focal, no hablamos de
ictus, sino de parlisis postictal. No obstante, aqu nos referimos a un paciente que
tiene un ictus y, al cabo de un tiempo (Ej. 30 min), desarrolla una convulsin. No
podemos darle el tratamiento porque hay un 2% de sujetos que tienen trombosis de
senos venosos que se presenta como ictus con crisis convulsivas de manera que, si se
les da rt-PA, se hace una hemorragia muy grande.

Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal: En la HSA, al principio, cuando


sale la sangre, puede dar un TC normal pero los sntomas son dolor de cabeza sbito,
brusco e inmenso junto con rigidez de nuca.

Heparina en las 48 horas previas y/o TTPA que exceda el limite normal

Heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las ltimas 24 horas (si
es a dosis preventivas no estara contraindicado)

Tratamiento anticoagulante oral e INR>1,4

Ictus isqumico en las ltimas 6 semanas (en los ltimos 3 meses si el tamao del
infarto es >1/3 de la ACM)

Historia previa de hemorragia cerebral

Lesin previa conocida del SNC

Plaquetas<100.000/mm3

TAS>185 mmHg o TAD >110 mmHg o terapia endovenosa intensiva para su control
(>2 dosis IV o necesidad de infusin continua): Est contraindicado siempre y cuando
no se le baje al paciente la tensin. Una vez que se baje, se puede poner el tto.

Dr.J.Castillo

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Glucemia <50 mg/dL o >400 mg/dL: No obstante, por encima de 200 mg/dL el rt-PA
provoca sangrados.

Ditesis hemorrgica conocida

Hemorragia sistmica grave reciente o manifestaciones en el ltimo mes

Retinopata diabtica hemorrgica

Masaje cardaco, parto o puncin arterial en lugar no compresible (menos de 10


das)

Ciruga mayor o trauma importante en los ltimos 2 meses

lcera GI documentada en las ltimas 3 semanas

Pericarditis, endocarditis bacteriana y/o pancreatitis aguda

Neoplasia con riesgo de sangrado

Enfermedad heptica grave (Cirrosis, hipertensin portal, hepatitis activa, varices


esofgicas)

Aneurisma arterial o malformacin AV

Intra-arterial: en la actualidad, el procedimiento intraarterial ms eficaz es la


trombectoma mecnica, que se hace cuando el paciente es excluido por algn criterio de
exclusin, tiene alto riesgo hemorrgico o cuando se ha realizado fibrinolisis pero esta no
ha funcionado y la arteria es proximal.
El otro proceso intraarterial consiste en llegar a la zona del trombo a travs de una arteria
y soltar all el fibrinoltico pero no es demasiado eficaz.

Eliminacin mecnica: existen catteres, con los cuales llegamos al trombo, y somos
capaces de destruirlos de forma mecnica (especie de sacacorchos, lser); la mayora
de ellos tienen en su parte distal una especie de paraguas a travs del cual quedaran
recogidos todos los trozos de trombo que resultan de la destruccin mecnica previa.

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