Revista Medica Gastrointestinal Volumen 18

Volumen 18 - N 2
abril - junio / 2012

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de Guayaquil, segn comunicacin No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.
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Revista Mdica de Nuestros Hospitales Vol 18 N 2 2012
Volumen 18 - N 2
ndice
67 Editorial

Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto
Dr. Eduardo Ponte Cabanilla
103 Reconstruccin de Fstula

Traqueocutnea posterior a
Traqueostoma
68 Cul es su Diagnstico?
Dr. Fabin Malqun Maura
82 Innovacin en el Uso de Catter
de Acceso Vascular Central para

Nefrostoma Percutnea
70 Complicaciones tras la
realizacin de una Endoscopa
73 Comparacin de la Ciruga
Laparoscpica con la Ciruga
Dra. Johanna Franco Medina
Dr. Adrin Acua Achn
106 Cierre Percutneo del Ductus

87 Ileo Biliar
Arterioso Persistente
Dr. James Neira Borja
Dr. Simn Duque Solrzano
Dra. Reina Lindao Camacho
Dra. Paola Mendieta Chispe
Dr. Francisco Ramrez Cabezas
Dra. Mercedes Hernndez D.
Dra. Karem Toala Adrin
Abierta en el Cncer de Colon

Toloza
Dr. Manuel Cabrera Johnson
Digestiva Baja

Dra. Mercedes Pearanda
91 Atrofia Pancretica
Dra. Jssika Gmez Palacios
Dra. Laura Cruzatty Vlez
Dr. Silvio Mosquera Pea
Manifestacin Infrecuente del
Dr. Jorge Carvajal Andrade
Hiperparatiroidismo Primario
Dra. Isabel Freire Barrezueta
Dra. Ivette Meja Beltrn

78 Intususcepcin Intestinal

Dr. Ral Tapia Muoz
95 Ciruga Basada en la Evidencia
Dr. Coln Manzo
Dra. Ana Mara Beretta
Dr. Wilson Aguilar
Dr. Diego Buchelli Robalino
Dra. Vernica Paredes Ponce
Dra. Cristina Morn
Dr. Carlos Oate
Dr. Cristian Arias
98 Anlisis Epidemiolgico de la
Pancreatitis Aguda

Md. Lenin Francisco Torres

Yaguana
Md. Ivanna Noem Jaramillo

Encalada
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Volumen 18 - N 2
Editorial
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Caso Clnico
Cul es su Diagnstico?
Dr. Fabin Malqun Maura - Servicio de Ciruga General. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca - Ecuador
CASO CLINICO
La presentacin del caso clnico trata de una paciente de
39 aos que consult por dolor intenso, de carcter cclico,
de aproximadamente 6 meses de evolucin, localizado en
la FID. Los dolores comenzaban 3 das antes de cada menstruacin y precisaba de grandes dosis de analgsicos para
su control. Como antecedentes de inters refera una salpingectoma y una cua ovrica izquierdas por va laparoscpica, probablemente por quistes endometrisicos, as como
la reseccin por histeroscopa de un endometrioma uterino
3 aos antes. En las exploraciones complementarias, que incluyeron resonancia nuclear magntica y trnsito gastrointestinal baritado, nicamente destac un endometrioma en
ovario izquierdo de 17 mm de dimetro, que el servicio de
ginecologa desestim para ciruga. Ante el diagnstico de
dolor crnico recurrente en FID de origen desconocido y dados los antecedentes mdico-quirrgicos de la paciente, se
plante realizar una laparoscopa exploradora, en la que se
evidenci un quiste seroso ovrico izquierdo y un apndice
vermiforme normal, pero no se apreciaron tumores ni lesiones intraabdominales, por lo que se opt por llevar a cabo
la apendicectoma profilctica. El postoperatorio transcurri
sin complicaciones.
El estudio anatomopatolgico del apndice, (fig. 1), demostr la presencia de implantes endometrisicos en el espesor de la pared, con estructuras glandulares y estromales
endometrioides rodeadas tejido conectivo, pero sin evidencia de malignidad. El cuadro doloroso durante los perodos
menstruales mejor de forma satisfactoria desde la intervencin quirrgica, y precis dosis sensiblemente menores
de analgsicos.
Fig.1 Implantes endometrisicos en el espesor de

la pared apendicular
DISCUSION
El dolor crnico o agudo recurrente localizado en la fosa
ilaca derecha (FID), denominado en ocasiones apendicitis
crnica o apendicitis aguda recurrente, contina siendo objeto de controversia. As, aunque la mayora de los cirujanos
hemos tenido ocasin de tratar a pacientes con este tipo de
dolor que han mejorado de sus sntomas tras la apendicetoma profilctica, la existencia y las caractersticas de esta
68
entidad no son aceptadas de manera unnime por la comunidad cientfica1.

La endometriosis, definida como la presencia de tejido
endometrial -glandular y estromal- fuera de la cavidad uterina, es una enfermedad relativamente frecuente en mujeres
jvenes en edad frtil. No obstante, la afeccin del tracto
gastrointestinal es infrecuente y la localizacin apendicular
es todava ms rara2,3. De este modo, aunque la endometriosis apendicular suele ser asintomtica, se han descrito casos
de presentacin como apendicitis aguda, como perforacin

intestinal, como intususcepcin o como hemorragia digestiva baja4. El dolor crnico y recurrente localizado en la FID
como consecuencia de una endometriosis apendicular es
excepcional. En numerosas ocasiones se ha recomendado
la apendicectoma como el tratamiento de eleccin en casos
de dolor crnico o recurrente localizado en FID y de origen desconocido5,6. En este contexto, el acceso laparoscpico
presenta la ventaja de permitir una completa exploracin
-diagnstica y teraputica- de la cavidad abdominal, con
una morbimortalidad muy reducida, lo que la convierte,
posiblemente, en la mejor alternativa para estos pacientes.
Asimismo, en casos como el presentado, donde el diagnstico de certeza nicamente puede establecerse tras el
estudio anatomopatolgico de la pieza de reseccin quirrgica, la apendicectoma estara justificada aunque el aspecto
macroscpico externo del apndice sea normal.
CONCLUSIN
La endometriosis apendicular como causa de dolor crnico o recurrente localizado en la fosa ilaca derecha es muy
infrecuente. No obstante, la apendicectoma en estos casos
puede permitir un diagnstico no sospechado, as como
mejorar la sintomatologa abdominal del paciente. Creemos

que el acceso laparoscpico es la mejor alternativa diagnstico-teraputica en estos casos.
BIBLIOGRAFIA
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69
Caso Clnico
Complicaciones tras la realizacin de una

Endoscopa Digestiva Baja
Dr. Fabin Malqun Maura - Mdico Pasante Servicio de Ciruga. Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador
Resumen
Dentro de su baja incidencia, la perforacin es la segunda en frecuencia de aparicin tras de la hemorragia despus de la
realizacin de una endoscopa digestiva baja. Recogemos aqu el caso de una paciente que desarroll un cuadro de insuficiencia
respiratoria aguda, al desarrollar un neumotrax hipertensivo secundario a una perforacin colnica durante la realizacin de una
colonoscopa teraputica. Revisamos el mecanismo de produccin, la clnica y el tratamiento de esta complicacin.
Palabras Clave: Neumotrax, Colonoscopa, Perforacin Colnica, Endoscopia Digestiva Baja, Neumoperitoneo.
Summary
Within the low incidence, perforation is the second in frequency of appearance, following hemorrhage after lower gastric endoscopy. Here in present the case of a patient who developed acute respiratory failure on developing hypertensive pneumothorax
secondary to colon perforation during therapeutic colonoscopy. The mechanism of production, the clinical manifestations and the
treatment of this complication are reviewed.
Key Words: Pneumothorax, Colonoscopy, Colonic Perforation, Lower Gastrointestinal Endoscopy. Neumoperitoneum.
Revista Mdica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N 2, 2012
INTRODUCCION
Presentamos aqu el caso de una perforacin intestinal
que se inici con un cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda, secundaria a la instauracin de un neumotrax a
tensin durante la realizacin de una endoscopa digestiva
baja.
La realizacin de una endoscopia digestiva baja presenta
importantes dificultades que derivan de la longitud y sinuosidad del intestino. Con los actuales equipos de endoscopa
digestiva se puede realizar el examen visual de la mucosa de
todo el colon, desde el ano hasta el ciego, ocasionalmente
del leon terminal, y son empleados para el diagnstico de
cualquier enfermedad intestinal con la ventaja adicional de
poder llevar a cabo acciones teraputicas. Por ello, su empleo se est incrementando pese a ser un procedimiento que
tiene una especial dificultad tcnica. Las complicaciones son
escasas, siendo las ms importantes la hemorragia y la perforacin. Esta ltima es una rara incidencia que tiene un alto
ndice de morbilidad, aunque con baja mortalidad.
CASO CLNICO
Paciente sexo femenino de 73 aos de edad, con antecedentes personales de hipertensin arterial, diabetes mellitus
tipo 2, clicos nefrticos de repeticin, y a quien se le haba
realizado colpoperineorrafia por cistorectocele. La paciente haba sido estudiada por el servicio de gastroenterologa
70
debido a una diverticulosis en el colon descendente, plipos

que fueron biopsiados y, de acuerdo a la anatoma patolgica (se trataba de plipos adenovellosos con displasia epitelial moderada-grave), se decidi su exresis.
Durante la extirpacin de un plipo pediculado localizado a 90 cm del margen anal mediante asa diatrmica,
present sbitamente un cuadro de insuficiencia respiratoria con clnica de disnea, taquipnea, cianosis e ingurgitacin
yugular, junto con deterioro hemodinmico (presin arterial [PA]1 de 100/60mmHg). En el resto de la exploracin se
apreciaban un enfisema subcutneo, el abdomen distendido
y a tensin, y una abolicin del murmullo vesicular en el
hemitrax derecho. Al sospechar la existencia de un neumotrax se realiz una radiografa del trax, en la que se
confirm la existencia de un neumotrax derecho a tensin,
con desplazamiento de la lnea media hacia el lado contralateral (fig. 1), neumomediastino, presencia de aire en el tejido celular subcutneo y neumoperitoneo (fig. 2). Dada la
sintomalologa y el gran trabajo respiratorio, se decidi la
colocacin de un drenaje pleural derecho, con mejora de la
funcin respiratoria y hemodinmica; tras ello pas a quirfano, donde se realiz laparotoma supra e infraumbilical,
y se hall una pequea perforacin de 0,5 cm de dimetro
en la cara antimesentrica del colon transverso (en su tercio medio izquierdo), con signos de electrocoagulacin reciente, que fue suturada. Se explor el resto de la cavidad y
las vsceras abdominales, sin hallarse afeccin alguna. Tras
ello, ingres en la unidad de cuidados intensivos (UCI), he-
modinmicamente estable, con una PA de 140/100 mmHg,

una frecuencia cardaca (FC) de 120 1pm, intubada y manteniendo una buena funcin pulmonar (gasometra arterial
con pH de 7,38, pCO2 de 32, P02 de 75, bicarbonato de 19,5
y saturacin de oxgeno [SatO2] del 95%), no existiendo al
Fig. 1. Neumotrax derecho a tensin.
DISCUSIN
Las principales indicaciones de realizacin de una colonoscopa teraputica comprenden la extraccin de cuerpos
extraos, la dilatacin de estenosis, la coagulacin de puntos sangrantes y la polipectoma endoscpica.
Desde el inicio de la realizacin de colonoscopas con
fibra ptica, son varias las revisiones aparecidas en la bibliografa que recogen las complicaciones derivadas de la realizacin de una endoscopa, en funcin de si ocurren durante
la prctica diagnstica o teraputica. Estas pueden aparecer
en la preparacin del intestino previa a la realizacin de la
tcnica, debidas a la medicacin, al examen o a la realizacin
de la propia polipectoma o electrocoagulacin. En ello, adems, influyen factores que derivan del propio paciente, del
endoscopista y del material empleado en el procedimiento
que modifican el riesgo. La enfermedad diverticular, la colitis isqumica o la irradiacin previa son factores que incrementan el riesgo de sufrir algn tipo de complicacin.
En el caso concreto de la perforacin, el riesgo de sufrirla se
incrementa al requerir anestesia general o sobredosificacin
de sedantes, pues el paciente es incapaz de referir si se le
est provocando dao en la pared intestinal.
Las complicaciones ms comunes e importantes incluyen la perforacin, la hemorragia y las complicaciones respiratorias derivadas de la medicacin.
Menos importantes son la bacteriemia transitoria, las
alteraciones cardacas, los cuadros vasovagales y los sndro-
ingreso alteracin en los datos analticos de rutina.

La paciente fue extubada pocas horas ms tarde. A los
5 das de estancia en la unidad se retir el drenaje torcico,
pasando a planta de hospitalizacin, y siendo dada de alta
a los 15 das del ingreso.
Fig. 2. Neumoperitoneo
mes de distensin abdominal posrealizacin de colonoscopa1. En su serie, Waye et al 2, sobre un estudio prospectivo
en 2.097 colonoscopas, describen la incidencia de complicaciones, que aparecen en un total del 5%, correspondiendo de
ellas a perforacin slo un 0,3%. Unos aos antes (en 1989),
los mismos autores haban revisado 9 referencias de la bibliografa previas a 1986, que en conjunto superaban las
135.000 endoscopas, en las que observaron que la perforacin apareca con una frecuencia del 0,17% si la endoscopa
era diagnstica y del 0,04-2,1% si era teraputica.
La mortalidad oscila entre el 0,02 y el 0,15% segn las
series3,4, y podra estar influenciada por la presencia de enfermedades subyacentes desconocidas y por el lugar de la
perforacin.
Los puntos que con mayor frecuencia resultan perforados son la unin entre el recto y el sigma y el colon sigmoide en su totalidad5, posiblemente porque debido a su
disposicin anatmica especial (son los sitios que presentan
el mayor nmero de flexuras en el colon) dificultan la introduccin del colonoscopio, y porque son los sitios en los que
asienta la enfermedad intestinal (divertculos y carcinomas)
con ms frecuencia.
La perforacin colnica puede tener su origen en un
trauma mecnico secundario al propio endoscopio, ser secundario a las fuerzas neumticas que pueden distender
las estructuras hasta llegar a romperlas, o incluso la combinacin de ambos6. Las manipulaciones que se pueden llegar a realizar con el endoscopio incluyen la realizacin de
71
biopsias, la dilatacin con baln de estructuras y el uso de

asas trmicas y de agujas de inyeccin. En el caso de la endoscopa teraputica, habitualmente la perforacin ocurre
al incluir en el asa de polipectoma una parte de la pared
intestinal (principalmente cuando se tracciona de un plipo
ssil en el que se crea un falso pedculo) o al momento de la
introduccin del aparato produciendo la perforacin con la
punta al intentar forzar la angulacin.
Tambin puede ocurrir de forma tarda cuando se provoca una quemadura transmural. La perforacin neumtica
puede tener su origen en un exceso de insuflacin durante
la colonoscopa, exceso de rapidez en su introduccin o en
el tipo de sus empleados. Existen factores del paciente que
influyen, como el volumen del colon, la distensibilidad o la
configuracin del mismo, as como el tono del esfnter anal7.
Durante la misma, para favorecer la exploracin y evitar que
pasen desapercibidas pequeas lesiones, se insuflan gases
ambientales o carbnicos que, a travs del orificio, pueden
introducirse a la cavidad peritoneal, y dan origen al neumoperitoneo. Laceraciones en la serosa se pueden considerar
como perforaciones incompletas, resultado de la insuflacin
o de la dilatacin mecnica de la pared del colon.
La presencia de clnica como dolor o distensin abdominal, o la semiologa de irritacin peritoneal, es muy variable, y puede tener mayor o menor intensidad o incluso
llegar a faltar (fundamentalmente si la rotura ocurre en el
retroperitoneo). Las tcnicas de imagen pueden ayudar a
su diagnstico. Habitualmente, una perforacin libre que
produce un neumoperitoneo rara vez ocurre en un paciente
asintomtico.Sin embargo, si la rotura ocurre en el espacio
retroperitoneal o en la pared intestinal puede no aparecer
sintomatologa en horas o incluso das tras la realizacin
de la tcnica. Si el escape de gas es lo suficientemente importante puede producir neumoperitoneo a tensin o llegar
hasta el trax ascendiendo por el retroperitoneo a lo largo
de los bordes del msculo psoas, y alcanzar el mediastino a
favor de presiones8, originando neumomediastino y enfisema subcutneo cervical. Este aire puede, a su vez, alcanzar
las serosas torcicas originando un neumopericardio o un
neumotrax8,9.
Ocasionalmente, la presencia de aire en la pleura podra
dar origen a una complicacin con riesgo vital como sera el
neumotrax hipertensivo. Este hecho, poco recogido en la
casustica tras la realizacin de una colonoscopa, provoca
un cuadro clnico consistente en disnea de instauracin sbita, cianosis e ingurgitacin yugular, que puede desembocar en una parada cardiorrespiratoria si no se drena a tiempo. En el caso que presentamos, el desarrollo de este cuadro
deriva del aire proveniente del peritoneo.
Unos autores postulan la actitud expectante frente a
otros que postulan la ciruga de urgencia. En trminos generales, es aceptado por todos los autores que la existencia de
peritonitis o un empeoramiento en el estado general del paciente requieren de un tratamiento quirrgico urgente. Habitualmente, no se considera tratamiento quirrgico urgente
la sola presencia de aire en la cavidad peritoneal, o aquellos
pacientes que presentan una sintomatologa moderada o
72
leve y localizada 4-8 h tras la realizacin de la endoscopa10,

11
,y pueden ser manejadas sin requerimientos quirrgicos
incluso algunas complicaciones ms tardas. Estos propugnan que el propio colon sera el encargado de la sutura primaria. La tomografa axial computarizada (TAC) puede ser
de ayuda en determinar la extensin y la direccin seguida
por el gas tras la perforacin.
CONCLUSIN
El diagnstico de perforacin debe ser sospechado durante la realizacin de una endoscopa si el paciente presenta excesivo dolor, falta de distensin del colon pese a la
insuflacin area, o bien tras la visualizacin directa del contenido intraperitoneal.
El caso aqu presentado tiene varias peculiaridades,
como suponer un riesgo para la vida de la paciente por el
hecho poco reflejado en la bibliografa del desarrollo de un
neumotrax a tensin, originado por una perforacin en el
colon transverso, que precis de tratamiento quirrgico de
urgencia para su control.
BIBLIOGRAFA
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11. Kavin H, Sinicrope P. Esker AH. Management perforation of the colon at colonoscopy. Am J Gastroenterol
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Ciruga General
Comparacin de la Ciruga Laparoscpica

con la Ciruga Abierta en el Cncer de Colon
Dra. Johanna Franco Medina - Cirujana adscrita Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza
Dr. Silvio Mosquera Pea - Cirujano Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza
Dr. Jorge Carvajal Andrade - Cirujano Jefe de Servicio Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza
Resumen
La ciruga laparoscpica como tcnica quirrgica, curativa, en el cncer de colon en los ltimos aos se est convirtiendo en
la mejor opcin en pacientes calificados y seleccionados previamente. Sus ventajas sobre la ciruga abierta (menor dolor, trauma
postoperatorio, tiempo de recuperacin, menor sangrado, etc.), le permiten colocarse como la alternativa ms llamativa; sin embargo, no se ha logrado demostrar una gran diferencia a largo plazo entre ambas; pero los resultados estticos y menor tiempo de
hospitalizacion, la colocan como la primera tcnica de eleccin por parte de los pacientes.
Palabras Clave: Colectoma Abierta, Ciruga Laparoscpica, Cncer Colorrectal.
Summary
Laparoscopic surgery and surgical technique, healing in the colon cancer in recent years have become best option in patients
previously qualified and selected. The advantages on open surgery (less pain, trauma, postoperative recovery time, less bleeding,
etc..), is considered the best option however, it has not been proved long-term difference between them, but cosmetic results and
shorter hospitalization, post it as the first technique of choice for patients.
Key Words: Open Colectomy, Laparoscopic Surgery, Colorectal Cancer.
INTRODUCCION
El cncer de colon se encuentra dentro de las tres primeras causas de muerte oncolgica en la mayora de las
naciones desarrolladas. En Estados Unidos, es el cuarto tumor ms frecuente en hombres y mujeres1; en Ecuador es
el segundo tumor digestivo ms frecuente, y se presenta en
6 a 6.5 por cada 100.000 habitantes2. Lo que representa un
promedio de 11. 000 nuevos casos por ao; sin embargo, la
tasa de letalidad ha disminuido en relacin con los antiguos
datos estadsticos, lo cual podra ir de la mano con la incorporacin de nuevas tcnicas de manejo y tratamiento como
lo es la ciruga laparoscpica. La introduccin de la primera
colectoma laparoscpica en 1991 por el Dr. Jacob Moiss, ha
significado un avance importante en la evolucin quirrgica
hacia un noble fin: solucionar un problema quirrgico con
el mayor respeto a la anatoma del enfermo. Sin embargo,
en pases poco desarrollados como Ecuador esta tecnologa
llega con mucho retraso.
En pases de alta incidencia existe clara conciencia sobre esta enfermedad, como tambin que la prevencin parte
por una dieta saludable y luego sigue por definir grupos de
riesgo, en quienes se debe investigar la presencia de plipos
(precursores del cncer de colon) en su etapa asintomtica.
Estas estrategias han demostrado ser efectivas en la preven-
cin del cncer de colon; sin embargo, su alto costo hace

difcil que puedan ser consideradas como medidas masivas
en Ecuador.
Cuando no es posible la prevencin y nos encontramos
frente al diagnstico de cncer de colon, la ciruga tiene un
papel fundamental como medida curativa y paliativa. Dado
el carcter de rgano de trnsito, el no extirpar el tumor del
colon nos expone a la obstruccin, por lo que como objetivo
teraputico se debe intentar siempre la reseccin del tumor
primario.
Una de las mayores crticas de la colectoma laparoscpica en pacientes con cncer ha sido la incidencia de metstasis en la puerta de entrada, por difusin de clulas tumorales debido a la turbulencia de gas (por ejemplo, el efecto
chimenea por el desbordamiento de CO2 a lo largo de los
trocares, causando un gran flujo de gas en los puntos de los
trocares) y por la aerosolizacin de clulas tumorales. Se han
publicado alarmantes tasas de recurrencia en las heridas de
los trocares cuando se comparaban con la incidencia de la
herida de una laparotoma. Pero estudios actuales muestran
una clara disminucin de esta complicacin3,4.
Anteriormente se contaba con la ciruga colorrectal
abierta, la cual tena una serie de desventajas que la ciruga
laparoscpica obvia, entre ellas estn la duracin del dolor
postoperatorio, el mayor riesgo de infecciones, la mayor
73
prdida de sangre en el transoperatorio. Aunque la ciruga laparoscpica puede ser mejor al procedimiento abierto
existen una serie de contrapuntos que hacen de la implementacin de esta tcnica una verdadera controversia5,6.
no ofrecen ventaja alguna sobre las asistidas si la incisin

no se extiende por ms de 6 cm. La colectoma laparoscpica total requiere ms tiempo, esfuerzo y un gasto adicional,
por los instrumentos y equipo descartable necesario para
evitar contaminacin por el contenido intestinal y de cualquier manera, an requiere una incisin abdominal o perineal para extraer el espcimen.
Entre los estudios que apoyan la ventaja de la laparoscopa sobre la tcnica abierta cabe citar al estudio SCHWENT,
el cual realiza una comparacin de la respuesta de fase
aguda despus de la ciruga abierta y laparoscpica como
procedimientos para el cncer colorrectal en 60 pacientes, y
se concluy que los niveles plasmticos de PCR fueron menores despus de la ciruga colorrectal laparoscpica que en
la abierta7. Los autores sugirieron que sto indica que la
laparoscopa se asoci con un menor trauma quirrgico en
comparacin con la ciruga convencional.
Hemicolectoma derecha: El colon derecho se moviliza con una combinacin para retraccin (separacin) del
intestino, que permite la divisin segura de sus fijaciones
peritoneales. Luego se procede a la movilizacin de la flexura heptica del colon, una vez completada sta, se procede
a realizar la incisin para extraer la pieza quirrgica, la cual
debe hacerse en el sitio previsto de la anastosmosis por lo
general de 5 a 7 cm. Posteriormente, se procede a la exrisis
del colon derecho, a la ligadura alta de los vasos ileoclicos,
clico derecho y medio y a realizar una anastomosis ileoclica manual o mecnica
TECNICA QUIRURGICA
La secuencia ordenada de pasos que realiza el cirujano
al ejecutar una reseccin colorrectal laparoscpica es la siguiente. Primero se moviliza el intestino mediante una combinacin de retraccin y divisin de sus fijaciones peritoneales. Segundo, se interrumpe el aporte vascular del intestino
y se reseca el segmento adecuado. Por ltimo la continuidad
intestinal se restaura confeccionando una anastomosis, o se
crea un estoma. Por supuesto, estos pasos son idnticos a
los que se siguen en la reseccin colorrectal abierta; sin embargo, de acuerdo a la tcnica laparoscpica usada existen
algunas diferencias8.
Hemicolectoma izquierda: Por lo general se hace una

ligadura alta de la arteria mesentrica inferior en una fase
temprana, luego se moviliza el colon izquierdo, de la misma
forma que en la Hemicolectoma derecha, luego se cortan
los repliegues peritoneales laterales al colon, comenzando
por el sigmoideo hasta la flexura esplnica, posteriormente,
la exrisis del colon izquierdo y finalmente la anastosmosis
trmino-terminal estndar bajo visin directa.
MATERIALES Y METODOS
Colectoma laparoscpica total: Se pueden realizar todos los pasos de la ciruga (movilizacin del intestino, reseccin del tumor y anastomosis) de forma intracorprea, exteriorizando el espcimen va recto. Esta modalidad se utiliza
de forma restrictiva debido a las dudas sobre la posibilidad
de esparcimiento de clulas malignas durante la extraccin
transanal, junto con el peligro de dao mecnico del esfnter.
Este es un trabajo bibliogrfico descriptivo de bsqueda

de informacin publicada en las distintos trabajos mdicos
de especialidad. Se utilizaron los buscadores NLM, PUBMED, MEDLINE, LILACS y COCHRANE. Se utilizaron
palabras como Laparoscopy, Surgery [MeSH], Colon [MeSH], Colectomy, Colonic Neoplasms, Colonic
neoplasms and surgery , Colonic Neoplasms/therapy,
Colonic Neoplasms/therapy AND surgery laparoscopy,
Colonic Neoplasms/therapy AND laparoscopy, Laparoscopia, Ciruga, Cncer de colon, se obtuvieron 1,196
de estos fueron seleccionados 5 estudios y en base a otros
trabajos publicados se obtuvo informacin importante para
la elaboracin del artculo.
Colectoma asistida laparoscpicamente: Se realiza la

movilizacin del intestino laparoscpicamente y despus el
intestino se exterioriza para su reseccin y anastomosis. Esta
es la tcnica de eleccin ya que es sencillo realizar anastosmosis tanto de lado derecho, latero-lateral o termino-terminal, adems las resecciones colnicas laparoscpicas totales
RESULTADOS
ESTUDIO
LACY
COST
CLASSIC
COLOR
TIPO DE
PACIENTES
N DE
PACIENTES
TIEMPO
OPERATORIO
ESTADIA
HOSPITALARIA
MORTALIDAD
MORBILIDAD
LAPAROS
111
142 MIN
105 ML
ABIERTA
108
118 MIN
193 ML
11,1
5,2 DIAS
0,9 %
11 %
11,1
7,9 DIAS
2,9 %
LAPAROS
435
150 MIN
28 %
S/D
12
5 DIAS
0,5 %
ABIERTA
428
21 %
95 MIN
S/D
12
6 DIAS
0,9 %
LAPAROS
20 %
526
180 MIN
S/D
12
9 DIAS
4%
33 %
ABIERTA
268
135 MIN
S/D
13,5
11 DIAS
5%
32 %
LAPAROS
536
145 MIN
100 ML
10
8,2 DIAS
1%
21 %
ABIERTA
546
115 MIN
175 ML
10
9,3 DIAS
2%
20 %
Tabla 1. Resultados globales de los estudios
74
PERDIDA
SANGRE
LINFONODOS
LACY et al. (2002) report que en 218 pacientes, 111 pacientes operados por laparoscopa y 108 operados por ciruga abierta la morbilidad fue de 11% y la mortalidad 0,9%
para la laparoscopa, en relacin al 28% y 2,9% de la ciruga
abierta, cuya diferencia se vio principalmente en los pacientes con estadio III. Y concluy que la laparoscopa es ms
eficz que la ciruga abierta en el tratamiento del cncer de
colon, en tema de morbilidad, estada hospitalaria, recurrencia del tumor, y supervivencia a largo plazo.
Este resultado, que no ha sido confirmado en otros estudios, tambin demostr que la presencia de ndulos linfticos con metstasis y el abordaje quirrgico (laparoscpico o
abierto) son factores predictivos independientes de algunos
de los resultados descritos, lo que nuevamente refleja la importancia de la tcnica quirrgica y acuciosidad en la reseccin de linfonodos9.
COST et al. (2004) report que en un total de 863 pacientes, 435 operados por laparoscopa y 428 operados por
ciruga abierta, la tasa de morbilidad y mortalidad para la
laparoscopia fue 21% y 0,5%, en relacin al 20% y 0,9% de la
ciruga abierta. Y concluy que la colectoma laparoscpica
para el cncer de colon es curable, no es inferior a la ciruga
abierta sobre la base de criterios de valoracin a largo plazo10,11.
CLASSIC (2005) con 793 pacientes report tasas de morbilidad y mortalidad similares con ambas tcnicas. Pero en
el estudio se hizo evidente que la adquisicin de habilidades
laparoscpicas conlleva a la reduccin de la tasa de conversin del 38% en 1 ao (1996) al 16% en 6 aos (1996- 2002).
Caractersticas
Como conclusin la ciruga asistida por laparoscopa

para el cncer del colon es tan efectiva como la ciruga abierta en el corto plazo y es probable que produzca similares
resultados a largo plazo. Sin embargo, el deterioro de resultados a corto plazo despus de la reseccin asistida por laparoscopa anterior para el cncer del recto an no justifica
su uso rutinario12.
COLOR (2009) 1284 pacientes participaron en el estudio. El objetivo primario fue la supervivencia sin cncer 3
aos despus de la ciruga. Se determin que no hay diferencias en el costo total de la ciruga laparoscpica y clsica,
medida en 12 semanas post-operatorias, reconociendo que
s hubo diferencias significativas en el costo de quirfano e
insumos en la laparoscopa, junto con los costos de conversin y reoperacin en este grupo.
La ciruga laparoscpica se puede utilizar para la reseccin segura y radical del cncer en el colon derecho, izquierdo y sigmoide13,14,10.
The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study
Group of the Laparoscopic Colectomy10, realiz un estudio que se limit a 66 cirujanos acreditados en 48 instituciones. Entre agosto de 1994 y agosto de 2001, 872 pacientes
fueron seleccionados aleatoriamente. 2 pacientes se negaron a someterse a cualquier ciruga y 7 no fueron elegibles,
dejando a 863 pacientes para el anlisis final. Un total de
428 pacientes fueron sometidos a colectoma abierta, y 435
fueron tratados inicialmente con la colectoma asistida por
laparoscopa.
Colectoma abierta
(N=428)
Colectoma
Laparoscpica Asistida
(N=435)
edad - yr
Mediana
Rango
69
29 - 94
70
28 - 96
Longitud de la incisin - cm
Mediana
Rango
18
3-25
6
2-35
Duracin de la crucial - min

Mediana
Rango
95
27 - 435
150
35 - 450
Conversin de una ciruga laparoscpica asistida a una colectoma abierta

No. (%)
Duracin del uso de analgsicos orales - das
Mediana
Interquartile
Rango
P Valor
< 0.001
< 0.001
90 (21)
0.02
2
1-3
1
1-2
Duracin de hospitalizain - das

Mediana
Interquartile
Rango
6
5-7
5
4-6
Mortalidad a los 30 das - No. (%)
4(1)
2 (<1)
0.40
Complicaciones - No.(%)
Total
Intraoperatorias
Postoperatorias
85 (20)
8 (2)
80 (19)
92 (21)
16 (4)
81 (19)
0.64
0.10
0.98
< 0.001
Tabla 2. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group of the Laparoscopic Colectomy
75
El procedimiento se convirti a colectoma abierta en

90 pacientes asignados a ciruga asistida por laparoscopa
(21%).
Esta tasa de conversin no fue significativamente diferente entre los cirujanos con alto volumen de procedimientos y aquellos con un volumen bajo o entre los cirujanos que
participaron temprano o tarde en el ensayo. La recuperacin
perioperatoria fue ms rpido en el grupo laparoscpico,
que en el grupo de la colectoma abierta, como se refleja en
una menor estancia hospitalaria (p <0,001) y el uso breve de
los narcticos intravenosos (P <0,001) y analgsicos por va
oral (p = 0,02). No hubo diferencias significativas entre los
grupos en las tasas de complicaciones intraoperatorias (2 %
en el grupo de la colectoma abierta y 4% en el grupo laparoscpico, P = 0,10) y de 30 das la mortalidad postoperatoria (p = 0,40), las tasas y la gravedad de las complicaciones
postoperatorias es alta (p = 0,98) y en 60 das (p = 0,73), y las
tasas de readmisin (10% y 12%, respectivamente, p = 0,27),
o las tasas de reintervencin (menos del 2% en cada grupo,
P = 1,0). La tasa de supervivencia global fue tambin muy similar en los dos grupos. En este estudio multi-institucional,
las tasas de recurrencia de cncer fueron similares despus
de una colectoma asistida por laparoscopa y la colectoma
abierta, lo que sugiere que el abordaje laparoscpico es una
alternativa aceptable a la ciruga abierta para el cncer de
colon.10
DISCUSIN
Aunque estudios como LACY con una menor poblacin
de pacientes sugieren que la ciruga laparoscpica tiene
ventajas muy significativas sobre la tcnica abierta, existen
estudios con poblaciones mayores que demuestran que la
mortalidad, supervivencia y recurrencia es similar en ambos
procedimientos.
La ciruga laparoscpica es un mtodo seguro para la
reseccin del cncer de colon pero que requiere un entrenamiento especfico para optimizar sus resultados, por lo
que se considera un abordaje recomendable o de eleccin en
centros que posean la competencia adecuada y un volumen
suficiente de pacientes correctamente seleccionados. Los estudios muestran clara ventaja en trminos de disminucin
del dolor como consecuencia del menor traumatismo en la
pared abdominal y el peritoneo.15,16
Otras ventajas de la ciruga laparoscpica del colon son
la disminucin de: la inmunosupresin y repuesta inflamatoria, la duracin del leo, la hospitalizacin, la morbilidad;
as como un mejor resultado esttico. Entre las principales desventajas del procedimiento laparoscpico tenemos
el mayor tiempo durante el procedimiento quirrgico y los
mayores costos.
Cabe recalcar la disminucin en la incidencia de complicaciones postoperatorias con la ciruga laparoscpica, y
entra ellas tenemos:17
76
Infeccin de la herida quirrgica: En el Estudio Lacy

et al.9 obtienen una tasa de infecciones del 8% en ciruga
oncolgica de colon por laparoscopa y del 16% por laparotoma. Y se sugiere evitar la manipulacin del colon con
pinzas fuertes, tanto en ciruga oncolgica como en benigna,
puesto que puede provocar la perforacin del mismo.
Recidiva tumoral: dos estudios Lacy et al. y Franklin et
al. han descrito una menor frecuencia de recidivas tumorales por laparoscopa que por laparotoma.18,19
Metstasis: se ha logrado controlar de forma ms razonable, y ya no constituyen un argumento contra el abordaje
laparoscpico del CCR. Hoy da, las medidas preventivas
son parte integrante de la tcnica quirrgica. Entre estas
las ms importantes medidas preventivas tenemos evitar
incisiones excesivamente grandes para introducir los trcares, evitar que stos se salgan durante la intervencin, cierre de las incisiones al finalizar la intervencin tcnica de
no-touch, extraccin con proteccin plstica de los bordes
(nunca por el mun rectal) aspirar el neumoperitoneo antes de quitar los trcares y no vaciarlo por las incisiones; por
ltimo, lavado de las incisiones con soluciones antispticas
citotxicas.
La recurrencia en las puertas de entrada: en series
grandes y con seguimientos a largo plazo de 0 % y 1,7% con
una media de 0.6 a 0.8% que es comparable a la incidencia
de recidiva de la herida de laparotoma del cncer colorrectal tratado en forma abierta, la cual es de 0,6 al 14 %. 20,21 .
Si bien es cierto, algunas estudios demuestran que la utilizacin de bolsas para la extraccin de la pieza quirrgica
no previene la metstasis en los trocares, la mayora de las
metstasis (80%) aparecen en heridas en las que no fueron
utilizadas para la extraccin de la pieza quirrgica.
CONCLUSION
En base a los estudios citados y a lo publicado por la
American Society of Colon y Rectal Surgeons (ASCRS) y la
Sociedad de Cirujanos de Amrica y de Endoscopa Gastrointestinal (SAGES)22 se afirma que la colectoma laparoscpica para el cncer de colon es curable, y que representa
una atractiva opcin para pacientes correctamente seleccionados, incluso si a largo plazo los beneficios son equivalentes entre las tcnicas abierta y laparoscpica, los beneficios
a corto plazo son las ventajas reales para los pacientes. Por
lo que se est convirtiendo en un mtodo preferido por los
pacientes para la reseccin intestinal del tumor.
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A1.
77
Caso Clnico
Intususcepcin Intestinal
Reporte de un Caso Clnico
Autores:
Dr. Ral Tapia Muoz - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Dr. Coln Manzo - Mdio Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Dra. Ana Mara Beretta - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Dr. Wilson Aguilar - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Colaboradores:
Dr. Diego Buchelli Robalino - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Jefe de Guardia 2, Hospital Luis Vernaza
Dra. Vernica Paredes Ponce - Mdico General
Dra. Cristina Morn - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Dr. Carlos Oate - Mdico Residente de Ciruga; Emergencia; Hospital Luis Vernaza
Dr. Cristian Arias - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto - Mdico Residente de Ciruga Plstica
Dr. Eduardo Ponce Cabanilla - Mdico Residente de Ciruga, Emergencia, Hospital Luis Vernaza
Resumen
La invaginacin intestinal se reporta raramente en adultos, es ms frecuente en nios y siempre se presenta con dolor abdominal. Se reporta un caso de 7 das de evolucin con dolor abdominal difuso en ambas fosas iliacas, con masa palpable en fosa iliaca
derecha, laboratorios normales y niveles en Rx de abdomen, se realiza ciruga en la que se encuentra intususcepcin intestinal y
apndice cecal gigante con contenido anmalo en su interior.
Palabras Clave: Invaginacin Intestinal, Dolor Abdominal.
Summary
Intussusception is rarely reported in adults, is more common in children and always presents itself with abdominal pain. We report
a case of 7 days duration with diffuse abdominal pain in both iliac fossae, with palpable mass in right lower quadrant, laboratories are
normal and levels in abdominal X-rays, a surgery is performed in which intestinal intussusception and a giant cecal appendix with
abnormal content inside were found.
Key Words: Intussusception, Abdominal Pain.
Revista Mdica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N2, 2012
INTRODUCCION
La intususcepcin es una causa rara de obstruccin intestinal en los adultos. La presentacin clnica generalmente
es inespecfica e incluye dolor abdominal, diarrea, nusea
y vmitos. Hacer un diagnstico de certeza preoperatorio
representa un gran desafo para los mdicos1. El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en los Servicios de Urgencias y el sntoma ms presente en las enfermedades digestivas. El diagnstico diferencial comprende
mltiples entidades, entre ellas la obstruccin intestinal2. La
invaginacin intestinal es la causa de menos del 1% de las
obstrucciones intestinales. El 90% de las invaginaciones en
adulto tiene una causa desencadenante, lo que condiciona
un tratamiento distinto a las de los nios3.
men blando, doloroso a la palpacin en ambas fosas ilacas,

se palp una masa en fosa iliaca derecha, por lo que se sospech de un cuadro clnico de apendicitis complicada con
plastrn apendicular. Se le realiza exmenes de laboratorio
que no muestran alteraciones: leucocitos 8.760, neutrfilos:
68%, eritrocitos: 5220.000, hemoglobina: 15.2mg/dl, hematcrito: 43.6% y plaquetas: 308.000; la ecografa abdominal
slo reporto barro biliar y abundantes gases en el marco colnico. Se le realiz Rx simple de pie en la que se observ
niveles intestinales y tambin abundantes gases en intestino
delgado, por lo que se sugiere laparotoma exploratoria.
CASO CLINICO
Se presenta un caso clnico de un paciente masculino de
31 aos de edad con cuadro clnico de 7 das de evolucin
caracterizado por dolor abdominal difuso que se intensifica
en epigastrio, adems nauseas, vmitos, anorexia y estreimiento; antes de acudir al departamento de emergencia
el paciente refiere haber tomado analgsicos que slo disminuan el dolor. Al examen fsico se observa al paciente
con facie dolorosa, luce deshidratado, normo-crneo, trax
simtrico campos pulmonares ventilados sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rtmicos, no se escucha soplos, abdo-
78
Figura 1.- Observamos intestino delgado dilatado, con gases en el

colon descendente.
Se ingres al paciente a quirfano con diagnstico de

abdomen agudo obstructivo y se le realiz laparotoma
exploratoria entrando por incisin infra-media-umbilical,
la misma que fue extendida para mejor visualizacin. Los
hallazgos encontrados fueron: Presencia de lquido serohemtico libre en cavidad abdominal, aproximadamente
100cc, invaginacin intestinal (ileo-apendculo-ceco-colocolnica), (figura 2) presencia de ganglio cecal satlite, apn-
dice cecal gigante de 20cmX3cm (figura 5) y presencia de

formaciones ovulares dentro de ciego y apndice cecal gigante (figura 5,6 y7). Se realiza liberacin de invaginacin
intestinal por taxis (figura 3 y 4) ms apendicetoma con
xito y sin complicaciones. Se enva muestra a patologa, la
misma que reporta apendicitis aguda con mucocele simple
(ectasia apendicular) y linfadenitis aguda.
Figura 2.- Intususcepcin ileo apendculo - ceco - colo colnica.
Figura 3 y 4.- liberacin de invaginacin por taxis.
Figura 5.- Apndice cecal gigante
79
Figura 6 y 7.- Contenido granular que sale de ciego y constituye el

interior de apndice cecal.
DISCUSION
La intususcepcin es una causa rara de obstruccin
intestinal, siendo responsable del 1% de todos lo casos de
obstruccin y solamente del 0,003% al 0,02% de todas las
admisiones hospitalarias. Los pacientes adultos constituyen
solamente el 5% de todos los casos de intususcepcin, con el
95% restante ocurriendo en pacientes peditricos4.
En la poblacin peditrica, la intususcepcin es usualmente idioptica o debida a enfermedades virales, una lesin orgnica es generalmente identificada como la causa de
intususcepcin en el adulto en cerca del 90% de los casos5,
como sospechamos que en nuestro paciente fue el ganglio
cecal satlite, las ms comunes incluyen lesiones malignas,
tales como adenocarcinoma primario, melanoma metasttico o linfoma, o lesiones benignas, tales como hamartoma,
lipoma, divertculo de Meckel y adherencias postoperatorias, entre otras.
La intususcepcin puede ser clasificada sobre la base de
su localizacin en: entrica, ileoclica, ileocecal o colnica.
Sin embargo, la mayora (60%-81%) de las intususcepciones
en los adultos involucran al intestino delgado6, como ocurri en nuestro caso (ileo-apendiculo-colo-colnica).
A diferencia de los pacientes peditricos con intususcepcin, que comnmente presentan una trada clsica de dolor
abdominal, eliminacin de heces con aspecto de mermelada
y masa abdominal palpable con aspecto de salchicha, la presentacin clnica de la intususcepcin en el adulto es gene-
80
ralmente inespecfica, lo que hace muy difcil de diferenciar

de otras causas de obstruccin intestinal7. La mayora de
los enfermos presentarn dolor abdominal, nusea, vmitos, sangre oculta en materia fecal positiva o incluso diarrea
sanguinolenta; unos pocos tendrn una masa abdominal
palpable.
Diferentes modalidades diagnsticas han sido empleadas para identificar con certeza y prontamente la intususcepcin y, por ende, asegurar el tratamiento adecuado. Esas
modalidades incluyen: estudios contrastados con bario en
el que se ve la invaginacin como un defecto de replecin en
forma de copa, a menudo acompaado por otro defecto de
replecin que representa al tumor.
En las invaginaciones de intestino delgado el estudio
con bario oral muestra la invaginacin como una dilatacin
proximal con un sbito afilamiento en el calibre en el sitio
de la obstruccin con un paso central, La ecografa puede
mostrar una imagen en diana o signo del donut en vista trasversal y una imagen en pseudo-rin en visin longitudinal,
aunque la presencia de aire en el intestino dificulta la transmisin de la seal8.
La TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso ha demostrado ser el mtodo diagnstico ms adecuado para la evaluacin de la invaginacin, ya que aporta la
ventaja de identificar la causa de la invaginacin y valorar
la existencia de metstasis en otros rganos o adenopatas9.
Hay tres patrones de TC patognomnicos de invaginacin
intestinal visibles segn el ngulo de corte: lesin en dia-
na-masa de tejido blando intraluminal con densidad grasa

perifrica debido al mesenterio invaginado, forma de rinmasa bilobulada con atenuacin perifrica alta debida a la
pared del intestino adelgazada y reas alternantes de baja y
alta atenuacin debidas a la pared del intestino, mesenterio
lquido intestinal, gas y contraste.
El patrn en diana es la forma ms precoz de presentacin e indica obstruccin no completa. Si la invaginacin es
idioptica y en el intestino delgado, puede reducirse espontneamente, lo que explicara el aumento de diagnstico de
invaginacin transitoria por la mayor utilizacin de la TC
en el estudio de dolor abdominal e incluso como hallazgo
incidental en estudios por otras causas10.
La colonoscopa y la sigmoidoscopa son de ayuda en la
evaluacin y tratamiento de la invaginacin de colon. Los
hallazgos en la colonoscopa de una imagen en rollito de
primavera y sntomas obstructivos sugieren el diagnstico
de invaginacin11.
En los adultos, la alta probabilidad de lesin subyacente
hace que en la mayora de los casos se recomiende ciruga
inicialmente y no se intente reduccin, especialmente en
mayores de 60 aos.
El tratamiento de la intususcepcin del adulto conlleva
la exploracin quirrgica y la reseccin primaria del asa intestinal intususceptada. Las enemas con aire o contraste de
bario son usadas para tratar las intususcepciones peditricas con una tasa de xito del 75% al 90%12. Sin embargo, un
intento de reduccin en una intususcepcin de adulto, sea
por abordaje radiolgico o manual durante la operacin es
an un tema de controversia.
Es interesante sealar que la mayora de los casos de intususcepcin en adultos tienen un cambio patolgico identificable en la cabeza de invaginacin, ya sea una adherencia,
un ganglio como en nuestro paciente o una lesin maligna o
benigna. Algunas causas raras de intususcepcin en el adulto incluyen endometriosis, flebitis enteroclica linfoctica
relacionada con drogas y en pacientes con linfadenopatas
mesentricas por lupus eritematoso sistmico.
Existen reportes de intususcepcin idioptica sin ningn
hallazgo patolgico identificable, que son responsables de
muy pocos casos (7.7%)13. La enteritis viral inespecfica, incluyendo infeccin por adenovirus, son responsables de la
mayora de los casos de intususcepcin peditrica.
Tericamente, esta etiologa podra ser la causa tambin

de aquellos casos en adultos en los que no hay una cabeza de
invaginacin identificable y los pacientes tuvieron sntomas
previos de enteritis viral. De hecho, la hiperplasia linfoide,
infeccin viral, trauma y embarazo son todos considerados
como factores predisponentes en los casos en adultos.
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81
Nefrologa
Innovacin en el Uso de Catter de

Acceso Vascular Central para Nefrostoma
Percutnea
Podemos usarlo como un Mtodo Sencillo, Seguro y a Bajo Costo?

Dr. Manuel Cabrera Johnson - Servicio de Uropediatra Hospital de Nios Dr. Roberto Gilbert E. Guayaquil - Ecuador
Resumen
OBJETIVO
Demostrar si el catter venoso central sirve para derivacin urinaria temporal.
MATERIAL Y PACIENTE
Entre marzo 2009 a abril 2012, Nueve pacientes de ambos sexos, con diagnsticos de hidronefrosis severa recibieron nefrostomia percutnea usando catter para acceso venoso central. Para elegir el sitio exacto de la puncin, se utilizaron imgenes
tomografas estticas.
RESULTADOS
En todos los pacientes la hidronefrosis fue aliviada inmediatamente, mediante situar, percutneamente un catter de acceso
venoso central dentro de la pelvis renal afecta. En el 33% se presento hematuria transitoria durante 24 hrs, Todos los pacientes
al mes de la nefrostoma fueron sometidos a ciruga correctiva, en siete se realiz pieloplasta y en uno reimplante ureterovesical
derecho por presentar megaureter obstructivo
CONCLUSION
Es obvio suponer que cualquier sonda puede servir como derivacin urinaria transitoria, pero para efecto prctico y en hospitales
de tercer nivel con escasos recursos econmicos el autor recomienda usar el catter venoso central, especialmente en neonatos
en estado de uremia o Sepsis con uropata obstructiva severa que comprometa la vida del paciente, debido a su adaptabilidad, funcionalidad, bajo costo y como una herramienta mnimamente invasiva
Palabras Clave: Nefrostomia Percutnea, Derivacin Urinaria, Catter de Acceso Vascular Central
Summary
OBJECTIVE
Show whether the central vascular access catheter serves as a temporary urinary diversion device
MATERIAL AND PATIENT
Between March 2009 to April 2012, 9 patients of both sex, with severe hydronephrosis, underwent percutaneous nephrostomy,
using central venous catheter. Images were used to choose the puncture site.
RESULTS
In all patients the hydronephrosis was relieved immediately, by means of locating percutaneous a catheter of venous access
within renal pelvis affects. 33% present transitory haematuria during 24 hours, without affectation hemodynamic of the patients. All
patients to the month of the nephrostomy, underwent corrective surgery, 8 patients pyeloplasty took place, and in one right ureterovesical reimplantation for presenting obstructive megaureter
Key Words: Percutaneous Nephrostomy
INTRODUCCION
La nefrostoma percutnea es un procedimiento diagnstico y teraputico mnimamente invasivo que se utiliza
para derivar temporalmente la orina con el propsito de aliviar la obstruccin de la unidad renal afecta, permitiendo la
recuperacin funcional del rin, y a la vez que puede ser
utilizada para estudiar la dinamia del tracto urinario superior. Las indicaciones para realizar una nefrostoma percutnea en neonatos generalmente est la uropata obstructivas alta, ms comnmente la estenosis pieloureteral con
82
dilatacin excesiva de la pelvis renal, que podran llevar a

la deterioracin de la funcin renal. El mtodo consiste en
situar a travs de una puncin en la piel un catter multifenestrado en la pelvis renal severamente dilatada para hacer
que la orina fluya a travs del mismo hacia un reservorio
fuera del cuerpo. En nuestro mercado muchas veces conseguir un set de nefrostoma es muy difcil y oneroso, de ah
que el autor utiliza el catter de acceso vascular central por
la facilidad de obtenerlo y su costo. El catter de acceso vascular central normalmente es usado para canalizar el sistema vascular en pacientes crticos. En este trabajo presento 8
casos de nefrostoma percutnea usando el catter de acceso

vascular central
MATERIAL Y PACIENTE
Entre marzo 2009 a abril 2012, nueve pacientes de ambos
sexos , con diagnsticos de hidronefrosis severa recibieron
nefrostoma percutnea usando catter para acceso vascular, de stos siete eran neonatos con un rango de edad 1 a
5 das (media de 2.2 das) y dos nias de 1 ao, 2m y 7 aos
de edad, el set del catter acceso vascular constaba de: un catter vascular, una cnula de acero para realizar la puncin,
Foto 1 Urotac. Muestra hidronefrosis izquierda severa con agenesia

renal derecha
Foto.3. Equipo de acceso vascular central
una gua metlica para introducirla a travs de la cnula, y

un par de dilatadores, se utiliz una sutura fina para fijar el
catter a la superficie corporal. Para que el catter de acceso
vascular cumpla la funcin adecuada de drenaje de la orina
desde la pelvis hacia el exterior del cuerpo, se le confeccion algunas fenestras (ver fotos 1 - 10), el procedimiento
quirrgico fue realizado bajo sedacin con infiltracin local
de lidocana sin epinefrina. Para elegir el sitio exacto de la
puncin, se utilizaron imgenes tomografas estticas, se
eligi la posicin de lumbotoma de acuerdo al lado afecto,
penetrando la aguja a nivel subcostal posterolateral.
Foto.2 Scan dinmico. Muestra curva renografica izquierda tipo

obstructiva
Foto.4 Confeccin de mltiples fenestras en el catter de acceso

vascular
83
84
Foto 5.Se comprueba la permeabilidad de las fenestras del catter
Foto.6 Se realiza la puncin de la pelvis dilatada obtenindose orina
Foto. 7 A continuacin se introduce la gua metlica a travs de la

aguja de puncin, luego la aguja es retirada
Foto.8 Dilatacin del trayecto previo a la introduccin del catter de

acceso vascular
Foto. 9 Introduccin del catter de acceso vascular central
Foto.10 Fijacin del catter a la superficie corporal y conectado a un

reservorio cerrado
RESULTADOS
De los 7 neonatos, 5 (71,4%) eran varones y 2 (28,5%)
mujeres, con un rango de edad de 1 da a 5 das (promedio 2.2 das). En 3 varones la hidronefrosis era izquierda
muy severa, secundaria a estenosis pieloureteral y uno de
ellos estaba en Sepsis, 1 tena ureterohidronefrosis derecha
secundaria y se encontraba en insuficiencia renal aguda,
previo a la nefrostoma los valores de creatinina eran de 6,5
mg/dl. A las 48hrs de nefrostoma percutnea la creatinina haba descendido a 1,56 mg/dl, a los 14 das se cambi
el catter, y la creatinina era de 0.72 mg/dl. Se realiz un
pielograma descendente, descubrindose un megaurter
derecho obstructivo, la creatinina lleg a 0.63 mg/dl. Por ltimo un varn se present con hidronefrosis bilateral, con
predominio derecho y en urosepsis con valores de creatinina de 3,4 mg/dl, al tercer da postnefrostoma los valores
de creatinina eran menos de 1 mg/dl. En total, los varones
presentaban seis unidades renales comprometidas, respecto
a las mujeres; 2 recin nacidas presentaron hidronefrosis
izquierda y fueron detectadas durante el estudio de infeccin de va urinaria. La nia de 1 ao, 2m. tena una gran
hidronefrosis izquierda en rin nico, se descubri al ser
estudiada por infeccin urinaria y masa abdominal, la Urotac corrobor la agenesia renal derecha, la creatinina de la
nia estaba dentro de los rangos normales, y por ltimo la
nia de 7 aos present hidronefrosis derecha y fue descubierta como un hallazgo de estudio de dolor abdominal
crnico intermitente, en la tomografa abdominal basal, el
rin derecho, presentaba adelgazamiento severo de la corteza renal, la misma que se recuper.
En todos los pacientes la hidronefrosis fue aliviada inmediatamente, mediante situar percutneamente un catter
de acceso vascular dentro de la pelvis renal afecta. En ninguno se presentaron complicaciones de importancia debido
al procedimiento; sin embargo, el 33% present orina hematrica transitoria que no repercuti en el estado hemodinmico de los pacientes, esta hematuria desapareci a las
24 hrs postprocedimiento. Todos los pacientes al mes de la
nefrostoma fueron sometidos a ciruga correctiva, en siete

se realiz pieloplasta y en uno reimplante ureterovesical
derecho por presentar megaurter obstructivo.
DISCUSION
El uso rutinario del ultrasonido prenatal ha permitido la
deteccin temprana de muchas anomalas nefrourolgicas,
las mayoras se detectan entre la semana 18 a 20 de gestacin, de sas la ms frecuente comprende la hidronefrosis
en el 50% de las malformaciones urolgicas congnitas1,2 las
hidronefrosis neonatales en el 60% de los casos son de causa fisiolgicas,3 la historia natural generalmente es benigna.
Otra causa comn de hidronefrosis neonatal es la obstruccin severa de la unin pieloureteral y generalmente se
debe a una estenosis intrnseca en la unin pieloureteral.3
En 1955 Goodwin4 radilogo norteamericano descubri
de manera fortuita el abordaje percutneo de la va urinaria
alta, a partir de aqu se vislumbr una de las tcnicas endourolgicas ms importante para el futuro de la urologa, este
procedimiento: la nefrostoma percutnea en aquel momento tuvo poca difusin por la falta de sistemas sencillos para
su ejecucin. El mtodo consiste en situar a travs de una
puncin en la piel un catter multifenestrado en la pelvis
renal severamente dilatada para hacer que la orina fluya a
travs del mismo hacia un reservorio fuera del cuerpo.
En nuestro mercado muchas veces obtener un set de nefrostoma es muy difcil de conseguir. El catter de acceso
vascular central es usado convencionalmente para canalizar
el sistema venoso o arterial, y para esta serie de casos fue
muy fcil conseguirlo, aparte de ser econmico en relacin
al set de nefrostoma, est confeccionado con el mismo tipo
de material, de ah que posee las mismas ventajas, para descomprimir un sistema colector severamente dilatado. En el
caso del catter de acceso vascular central, hay que crearle
algunas fenestras convirtindolo en un catter multifenestrado.
SET CATETER DE ACCESO VASCULAR*
SET DE NEFROSTOMIA PERCUTANEA
Catter vascular recto de poliuretano que asegura una

vida prolongada del catter insertado
Catter de drenaje enrollado en un extremo de poliuretano que asegura una vida prolongada del catter insertado
Opaco a los Rx
Opaco a los Rx
Punta suave para reducir el traumatismo vascular
Punta cnica central atraumtica
Con un solo orificio central en el extremo
Orificios de drenaje en el extremo enrollado
Longitud de 20 cm
Longitud de 50 cm aproximadamente
Cnulas de puncin
Cnulas de puncin
Dilatadores de poliuretano
Dilatadores de poliuretano
Gua metlica
Fiador (gua metlica) con flexibilidad escalonada de

100 cm de longitud
Econmico (25 a 31 dlares)

Tabla 1.- muestra las caractersticas de ambos set
Muy costoso (mas de 200 dlares)
85
Adems de estas caractersticas anotadas, realizar la nefrostoma percutnea con el catter de acceso vascular central, produce mnima injuria al parnquima renal, que ya
de por si est sufriendo, y la funcionalidad del catter es
extraordinaria. Actualmente para el autor la nefrostoma
percutnea es el procedimiento de eleccin en recin nacidos crticos y nios que presentan uropata obstructiva con
sistemas severamente dilatados5, 6, 7, 8,9 y sufrimiento del parnquima renal, ya que nos proporciona un tiempo de recuperacin funcional de la unidad renal. La nefrostomia percutnea es una tcnica mnimamente invasiva que permite
situar de manera percutnea un catter dentro de la pelvis
renal con fines diagnsticos o teraputicos.10
La nefrostomia percutnea con el catter de acceso vascular es una tcnica muy verstil, sencilla, mnimamente invasiva, de baja morbilidad y a muy bajo precio en relacin al
set de nefrostoma o a un catter doble J. El autor tambin
usa este tipo de derivacin en la pieloplasta desmembrada con reduccin de la pelvis renal, en vez de un doble J,
por que no es necesario llevar nuevamente al paciente a
quirfano para ser retirado, no as cuando se trata de retirar un catter doble j. Se ha reportado algunas complicaciones secundario al procedimiento quirrgico mnimo
invasivo como: hematuria transitoria, sangramientos que
han requerido revisin quirrgica, infeccin del sitio de la
herida, pionefrosis. En nuestra serie las complicaciones no
pasaron de una hematuria transitoria post-procedimiento.
La nefrostoma con el catter de acceso vascular es una opcin que tambin puede ser usada como un mtodo de
estudio del sistema colector, previo a ciruga definitiva. Es
decir, que con este procedimiento sencillo, seguro y a bajo
costo, podemos salvar la unidad renal comprometida por
una obstruccin severa del sistema colector y completar el
estudio contrastado de la va urinaria afecta.
CONCLUSION
Es obvio suponer que cualquier sonda puede servir
como derivacin urinaria transitoria, pero para efecto prc-
86
tico y en hospitales de tercer nivel con escasos recursos econmicos el autor recomienda usar el catter venoso central,
especialmente en neonatos en estado de uremia o Sepsis con
uropata obstructiva severa que comprometa la vida del paciente, debido a su adaptabilidad, funcionalidad, bajo costo
y como una herramienta mininamente invasiva.
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Caso Clnico
Ileo Biliar
A Propsito de un Caso
Dr. James Neira Borja - Cirujano General Sala San Aurelio - Hospital Luis Vernaza
Dra. Reina Lindao Camacho - Residente de Ciruga - Hospital Luis Vernaza
Dr. Francisco Ramrez Cabezas - Residente de Ciruga - Hospital Luis Vernaza
Resumen
El leo biliar es una entidad inusual caracterizada por un cuadro de obstruccin intestinal mecnica causada por la impactacin
de uno o varios clculos biliares en la luz intestinal1. Constituye entre el 1 y el 3 % de las oclusiones intestinales mecnicas llegando
hasta alrededor de un 25% en edades geritricas con una mortalidad no despreciable. Presentamos un caso de una paciente femenina de 79 aos con un cuadro de obstruccin intestinal mecnica por clculo biliar, obstruyendo la luz de tercio distal del intestino
delgado, en el cual no se hizo el diagnstico preoperatorio. Se realiz enterolitotoma con una evolucin favorable.
Palabras Clave: Ileo Biliar, Enterolitotoma
Summary
Gallstone ileus is a non usually entity due to a clinical picture of mechanic intestinal obstruction caused by impactation of one o
more billiary stones inside intestinal lumen. Its constitutes 1 to 3 % of mechanics intestinal obstructions raising up to 25 % in elderly
patients. A 79 years old female patient is presented, with a clinical condition of mechanic intestinal obstruction due to an impacted
biliar stone in the lumen of distal small bowel. Preoperative diagnosis was not done. Enterolithotomy was made with a good evolution.
Key Words: Gallstone Ileus, Enterolithotomy
INTRODUCCIN
El leo biliar es una entidad inusual caracterizada por
un cuadro de obstruccin intestinal mecnica causada por
la impactacin de uno o varios clculos biliares en la luz intestinal2-3. Bartholin describi la primera fstula colecistointestinal con un clculo dentro del tracto gastrointestinal en
1654. Courvoisier public la primera serie de 131 casos de
leo biliar en 1890. Los clculos que ingresan al tracto intestinal a travs de una fstula colecistoentrica, generalmente se
eliminan con la materia fecal. Cuando uno de ellos obstruye
el tracto, generalmente lo hace a nivel del leon terminal4-5-6.
El leo biliar ha permanecido como una rara entidad en
la poblacin general, siendo responsable por el 1% al 3% de
todas las obstrucciones mecnicas; no obstante, es principalmente una enfermedad de la persona mayor y de las mujeres7-8. El leo biliar es el resultado de la formacin de una
fstula entre el tracto biliar y el intestino. Frecuentemente,
es una consecuencia de un episodio de colecistitis, causando
inflamacin de la vescula, adherencia al intestino adyacente
con subsiguiente presin e isquemia, causando que el clculo erosione dentro del intestino, resultado en la formacin
de una fstula.
La mayora de las fstulas ocurren en el duodeno, debido
a su proximidad con la vescula; sin embargo, las fstulas
tambin ocurren con el estmago, colon y yeyuno. La mayora de los clculos que entran en el tracto gastrointestinal pa-
san sin consecuencia, pero puede resultar una obstruccin si

el clculo es lo suficientemente grande, usualmente mayor
de 2 a 2,5 cm. El punto de obstruccin est ms a menudo
en el leon terminal debido a su dimetro ms pequeo pero
puede ocurrir a lo largo de todo el sistema GI9-10.
Habitualmente, se trata de clculos grandes, generalmente de ms de 2,5 cm, y nicos, que pasan de la vescula
biliar al tracto digestivo. Sin embargo, se reportan casos de
leo biliar recurrente por varios clculos11-12. En la mayora
de los casos el sitio de la obstruccin se produce en el leon
terminal (60%). Menos comnmente los sitios de obstruccin son el leon proximal (24%), yeyuno distal (9%) y colon
y recto (2%-4%). En el 1% al 3% de los casos, el clculo puede obstruir el duodeno, usualmente en su porcin distal13-14.
Histricamente, la radiografa directa de abdomen fue
el estudio de diagnstico gold standard. Rigler, Borman y
Noble , en 1941, describieron los hallazgos radiolgicos clsicos del leo biliar, conocidos como la trada de Rigler: (1)
obstruccin intestinal parcial o completa; (2) neumobiliar y
(3) clculo aberrante en el intestino15. La presencia de todos
los signos, sin embargo, es reportada slo entre el 17% y el
35% en la literatura. Varios estudios abogan por el uso de la
ecografa en combinacin con las placas de abdomen para
aumentar la sensibilidad del diagnstico16-17. Las tcnicas
ecogrficas son ms sensibles para detectar la neumobilia y
el clculo ectpico.
87
CASO CLNICO
Paciente femenina de 79 aos con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, que acude a la emergencia de nuestro
hospital presentando estreimiento, dolor abdominal difuso de tipo clico de instauracin gradual y progresiva durante los 9 das precedentes a su ingreso. No se recogieron
datos de enfermedad complicada de la va biliar. No antecedentes de laparotoma previa. Al examen fsico se constatan
elementos clnicos de deshidratacin hidroelectroltica con
variables hemogasomtricas dentro de lmites aceptables.
Los exmenes de laboratorio evidenciaron leucocitosis de
14.700/mm3, hematcrito en 38%, glicemia en 128 mg/dl, hiponatremia, creatinina en 1,4 mg/dl y nitrgeno urico en
46 mg/dl. Las pruebas de funcin heptica, la amilasemia
y la amilasuria, estaban dentro de lmites normales.Esto se
asoci a no expulsin de heces ni gases por el recto con distensin abdominal simtrica, acompaada de aumento de
ruidos intestinales. Se instauran de inmediato las medidas
para corregir el desequilibrio hdrico y mineral de la paciente, as como aquellas clsicas para mejorar las condiciones
generales de un paciente con un cuadro oclusivo. Hemos
de destacar el abundante drenaje de contenido intestinal
por la sonda nasogstrica. Entre los estudios radiolgicos
realizados, destaca una radiografa de trax sin elemento
relevante alguno. En la serie simple de abdomen pudimos
observar distensin de asas delgadas a nivel central con niveles hidroareos. No se observ distensin colnica. Evolutivamente se mejora el estado de la paciente y se decide
su intervencin quirrgica de urgencia con el diagnstico
probable de neoplasia maligna de la regin del ciego.
Durante la laparotoma se encuentra distensin marcada del intestino delgado por cuerpo extrao a nivel de los
70 cm proximales a la regin ileocecal. Se trata de expeler
el mismo en sentido distal mediante maniobras de ordeamiento y fracasamos. Se desimpacta el cuerpo extrao, se
mueve en sentido retrgrado y se realiza enterolitotoma. Se

extrae un clculo biliar de aproximadamente 5 cm.
Revisamos el espacio de Morrison y encontramos un proceso inflamatorio no agudo que envuelve a ploro, duodeno,
omento mayor y vescula. Por las condiciones generales de
la paciente se decide no actuar sobre el proceso inflamatorio
que envuelve la vescula con posible fstula colecistoentrica. A las 3 semanas fue reintervenida quirrgicamente para
reparacin de la fstula sin complicaciones posoperatorias.
DISCUSIN
Lo anterior se manifiesta en el caso que presentamos, al
encontrarse como causa de la obstruccin un clculo de casi
5 cm impactado en el extremo distal del intestino delgado.
Corresponde con la literatura el hecho de presentarse ms
habitualmente en el sexo femenino, al ser ste donde se observa la enfermedad de vas biliares ms frecuente. El procedimiento gold standard es la laparotoma exploradora y
entero litotoma. Se hace una incisin longitudinal proximal
al clculo impactado que es extrado y la enterostoma es
cerrada en 2 planos. Toda la longitud del intestino debera
ser examinada para evaluar la potencial presencia de otros
clculos. Los que proponen el tratamiento en un solo tiempo
argumentan que el mismo previene futuras complicaciones
biliares, leos biliares recurrentes y la persistencia de la fstula. Interesantemente, la tasa de recidiva del leo biliar en
aquellos tratados slo con enterolitotoma es de menos del
5% al 9% en la literatura. Adicionalmente, slo el 10% de los
pacientes requieren reoperacin por sntomas biliares persistentes. Tambin se piensa que la fstula remanente puede
cerrarse espontneamente una vez que se ha resuelto la obstruccin y las complicaciones relacionadas con la persistencia de la misma son raras.
ANEXOS
TAC ADBOMEN: Presencia de clculo en intestino delgado
88
Clculo de +-2,5cm una vez realizada enterolitotoma
Laparatoma exploradora: Enterolitotoma
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90
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Caso Clnico
Atrofia Pancretica: Manifestacin

Infrecuente del Hiperparatiroidismo Primario
Dr. Fabin Malqun Maura - Mdico Pasante Servicio de Ciruga Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador
Resumen
El hiperparatiroidismo primario es una causa infrecuente de enfermedad inflamatoria pancretica. Aunque su asociacin es
controvertida, su inclusin entre las causas de insuficiencia pancretica excrina permite su diagnstico y una actitud teraputica
correctos, con favorables implicaciones pronsticas. Se aporta un caso de malabsorcin de origen pancretico secundaria a un
hiperparatiroidismo primario por lo que se realiz paratiroidectoma, consiguiendo la normalizacin de la calcemia y se instaur
tratamiento enzimtico sustitutivo
Palabras Clave: Hiperparatiroidismo, Pancreatitis, Hipercalcemia.
Summary
Primary hyperparathyroidism is an infrequent cause of pancreatic inflammatory disease. Although its association is controversial,
its inclusin among the causes of exocrine pancreatic failure allows correct diagnosis and therapeutic management with a favorable
prognosis. We report a case of pancreatic malabsorption secondary to primary hyperparathyroidism was performed at parathyroidectomy achieving normalization of serum calcium and enzyme replacement therapy was begun.
Key Words: Hyperparathyroidism, Pancreatitis, Hypercalcemia.
INTRODUCCIN
Cuando la insuficiencia pancretica es la manifestacin
clnica del HPT puede plantear problemas diagnsticos, especialmente por la rareza de su asociacin.
En 1934, McMahon1 estableci por primera vez una
asociacin entre hiperparatiroidismo primario (HPT) y
pancreatitis, pero correspondi a Cope et al2 en 1957 considerar la pancreatitis una manifestacin del HPT, estableciendo con posterioridad una incidencia del 7% para esta
asociacin en una revisin de 155 casos de HPT3. Actualmente, la asociacin HPT y pancreatitis es controvertida al
no conocerse completamente el mecanismo fisiopatolgico
responsable de la lesin pancratica, aunque se acepta que
la hipercalcemia es un importante factor en la patogenia4.
Los problemas gastrointestinales aparecen en ms del 50%
de los pacientes con HPT, constituyendo la forma de presentacin en el 10-15% de los casos. La mayora presentan
malestar abdominal, nuseas o vmitos.
Una minora (5-15%) tienen enfermedad ulcerosa pptica y un pequeo porcentaje (1-2%) desarrolla pancreatitis5.
CASO CLNICO
Mujer de 60 aos, diagnosticada 2 aos antes de colon
irritable con predominio de diarrea, litotricia renal hace 7
aos y colecistectoma hace 30 aos, al parecer por colelitiasis asociada a episodios recidivantes de clico biliar simple.
No ingiere frmacos habitualmente ni tiene hbitos txicos.
Es remitida a consulta externa de gastroenterologa por presentar desde hace 5 meses exacerbacin de la diarrea, con
heces voluminosas, pastosas, en nmero de 4-5 deposicio-
nes/da, y acompaadas de una prdida de 10-12 kg de peso

en los ltimos 6 meses. La exploracin fsica fue normal.
Con la sospecha de diarrea por malabsorcin se realizaron
las siguientes pruebas complementarias:
Analtica general. Leucocitosis 5.300 (40.3% PMN, 51%
linfocitos); plaquetas 272.000; Hb 14,1 g/dl; Hto 40.5%; VCM
88 fl; VSG 11 mm/h; actividad de protrombina 100%: TTPA
32 s; glucosa 126 mg/dl; urca 35 mg/dl: creatinina 0.68 mg/
dl; Na 139.9 mEq/1; K 4,25 mEq/l: colesterol 243 mg/dl: triglicridos 134 mg/dl; calcio 11,2 mg/dl (VN: 8,1-10,4 mg/dl);
fsforo 2.4 mg/dl (VN: 2.7-4.5 mg/dl); hierro 95g/dl; TIBC
394 g/dl; GOT 23 U/1; GPT 34 U/1: bilirrubina total 0.6 mg/
dl; fosfatasas alcalinas 200 U/1; GGT 30 U/1; protenas totales 7.47 g/dl; albmina 4,1 g/dl: gammaglobulinas 1,6 g/dl;
CEA 1 ng/ml; AFP 3,4 ng/ml; amilasa 92 U/1; serologa virus
hepatitis B y C negativas.
Test de malabsorcin. Determinacin de grasas totales
en heces por el mtodo de Van Kamer: 59.07 g/24 h.
Prueba de sobrecarga oral de glucosa: glucosa plasmtica 126, 281, 294, 234 md/dl a los 0, 30 60 120 min.
Confirmada la presencia de malabsorcin de origen pancratico, proseguimos el estudio con los siguientes resultados:
Ecografa abdominal. Hgado normal, no se logra visualizar pncreas , va biliar de 0.8 cm, quiste renal derecho de
9,8 cm.
TAC abdominal. Pncreas de contornos irregulares, con
acusada disminucin de tamao de forma difusa por atrofia
pancretica global. No se observan calcificaciones ni seudoquistes. Hgado y va biliar intraheptica normales. Coldoco de 1 cm en la cabeza de pncreas. Gran quiste simple
renal derecho. (fig. 1)
91
Con el diagnstico de diabetes mellitus y sndrome de

malabsorcin secundarios a insuficiencia pancretica, reconsideramos la discreta hipercalcemia, calcemia, que era
fluctuante y alcanzaba valores normales en uno de los controles analticos efectuados (calcio 10,4 mg/dl). Con la sospecha de HPT se determin: calcemia, 11,7 mg/dl; fsforo.
2,7 mg/dl: PTH, 126,6 pg/ml: gammagrafa sea: osteopenia
difusa. Ecografa de cuello: ndulo en lbulo inferior izquierdo del tiroides.
Decidida la exploracin quirrgica de cuello, se hall
una glndula paratiroides inferior izquierda aumentada de
tamao, de 0,7 cm de dimetro y 0,22 g de peso, siendo las
tres glndulas restantes normales. En la anatoma patolgica existan ndulos constituidos por clulas claras con restos
de clulas principales entre s sin una cpsula franca entre

los ndulos. A diferencia del tejido paratiroides normal, no
existan clulas adiposas en la estroma. Se trata de un micro adenoma o una hiperplasia focal de clulas claras (fig.2).
En los controles analticos efectuados posciruga se ha objetivado la normalizacin del metabolismo clcico (calcio
9.8 mg/dl: fsforo 3,8 mg/dl: parathormona 61,9 pg/ml). El
sndrome de malabsorcin fue tratado de forma eficaz con
la administracin de enzimas pancreticas (Van de Kamer:
7,4 g/da). El estudio hormonal realizado en la deteccin de
un sndrome de neoplasia endcrina mltiple (MEN) ha
sido negativo (gastrina 57 pg/ml, GH 0,4 ng/ml, ACHT 18.6
pg/ml. glucagn 100 ng/l. cido vanilmandlico en orina 2
mg/24 h, prolactina 8,56 ng/ml TSH 1,93 U/ml).
(Fig. 1) TAC Abdominal. Atrofia de cuerpo y cola pancretica

Quiste renal derecho.
(Fig. 2) Adenoma de paratiroides con escasas clulas claras.
DISCUSION
Si nos remontamos al estudio de Mixter et al3 en 1962,
la incidencia de pancreatitis era de un 7% para sus 155 ca-
92
sos de HPT. En las revisiones de diversos autores efectuadas

desde hace 30 aos sobre pancreatitis asociada a HPT se ha
objetivado una disminucin en la frecuencia de observacin
de esta asociacin4,6. Sin embargo, en grandes casusticas
como la de Bess et al7 en 1980, realizada en una serie de

1.153 casos de HPT tratados quirrgicamente en la Clnica
Mayo, la incidencia de pancreatitis es slo de 1,5% permitiendo plantear si dicha asociacin es un hecho causal. En
sentido inverso, la incidencia de HPT en grandes casusticas
de pancreatitis es slo de un 0,4% similar a la incidencia de
HPT detectable mediante chequeos bioqumicos que incluyan la calcemia en la poblacin general8. Esta controversia
se mantiene hasta la actualidad, ya que las teoras patognicas existentes no establecen definitivamente los mecanismos
intrnsecos de la lesin pancratica.
para encontrarla elevada, por experimentar fluctuaciones

que pueden inducir a error. As, en las pancreatitis agudas la
calcemia puede normalizarse por alteraciones hormonales y
secuestro del calcio en los focos de esteatonecrosis, mientras
que en los casos crnicos, como el de la paciente aqu estudiada, la leve hipercalcemia estuvo condicionada probablemente por la malabsorcin de calcio que acompaa a toda
esteatorrea. Ms raras, aunque posibles, son las pancreatitis
asociadas a HPT con persistente normocalcemia19. En estos
casos el aumento de parathormona constituye una ayuda de
gran valor diagnstico.
La hipercalcemia, tanto aguda como crnica, constituye seguramente uno de los principales factores en la lesin
pancretica; las sales de calcio pueden precipitar en un medio alcalino como el jugo pancratico con formacin de clculos y obstruccin ductal canicular3,9, habindose demostrado que la composicin del jugo pancretico se modifica
en estados de hipercalcemia2,10. Adems, datos experimentales muestran que el calcio puede aumentar la permeabilidad
ductal pancretica a enzimas como la tripsina y elastasa11,
adems de acelerar la activacin intrapancretica del tripsingeno12,14, induciendo en relacin directa con los niveles de
calcio srico, hiperamilasemia y alteraciones morfolgicas
pancraticas14,15.
La grave esteatorrea de la paciente, indicativa de una

insuficiencia pancratica avanzada, nos permiti utilizar
con una alta sensibilidad un test indirecto de funcin pancretica, que complementada con los datos morfolgicos de
atrofia extrema pancretica en la T A C y la buena respuesta
al tratamiento enzimtico sustitutivo, nos confirma la presencia de una insuficiencia pancretica excrina secundaria
a pancreatitis crnica. L a ausencia de otros factores etiolgicos de pancreatitis en nuestro caso apoya la posible relacin
causal con el HPT.
Otra posibilidad en los pacientes con HPT es que la parathormona ejerza un efecto txico con inflamacin y necrosis pancretica sin litiasis intraductal, descrito en experimentacin animal16 . Sin embargo, no existe una calcemia
lmite a partir de la cual se active la cascada enzimtica pancretica (a pesar de ser ms frecuente cuanto mayor sea el
nivel srico de calcio), ni aparecen pancreatitis o calcificaciones pancreticas en todas las entidades clnicas que cursan
con hipercalcemia4.
En un 30% de los casos se presenta como pancreatitis
aguda, en un 35% adquiere la forma aguda recidivante, y
el 34% restante desarrolla formas crnicas con calcificaciones y/o esteatorrea4,6; como las calcificaciones pancreticas
estn presentes en slo un tercio de los casos4 , la esteatorrea
puede constituir la principal manifestacin del HPT, como
en nuestro caso clnico o en el descrito por Warshaw et al17,
que curs con esteatorrea severa asociada a HPT en ausencia de sntomas de pancreatitis, calcificaciones pancreticas,
patologa renal u sea, lo que puede conllevar retrasos diagnsticos.
Clnicamente, el dolor es el sntoma pancretico habitual, tanto en las formas agudas como crnicas. Actualmente la hipercalcemia es el dato de mayor valor diagnstico,
ya que al incluirse en las analticas habituales posibilita el
diagnstico de HPT subclnicos, antes de que se produzcan
lesiones pancreticas, hecho que puede justificar la disminucin en la incidencia de esta asociacin4. Si bien, en el 80%
de los casos la calcemia es superior a 12 mg/dl17,18, en casos
aislados pueden ser necesarias determinaciones seriadas
En general, la paratiroidectoma y la correccin de la

hipercalcemia mejora la sintomatologa pancretica de los
pacientes y puede evitar la aparicin de complicaciones locales sobre el pncreas3,4,20. En este sentido se han observado
resoluciones espontneas de grandes seudoquistes (de hasta 9 cm de dimetro) tras la correccin quirrgica del hiperparatiroidismo, evitndose intervenciones pancraticas
innecesarias21.
CONCLUSIN
El HPT es una causa rara de insuficiencia excrina pancretica, debindose sospechar en pacientes con patologa
renal, pancreopata e hipercalcemia, siendo aconsejable realizar determinaciones repetidas de la calcemia en el estudio
de la pancreatitis aguda o crnica de etiologa oscura. La
paratiroidectoma es necesaria para la normalizacin de la
calcemia y prevenir futuras complicaciones pancraticas.
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Contribucin Especial
Ciruga basada en la Evidencia
Dr. Fabin Malqun Maura - Mdico Pasante Servicio de Ciruga Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador
Resumen
En los ltimos aos el desarrollo de la tecnologa y la necesidad imperiosa del ser humano por la lucha de sus derechos han
inducido a la necesidad de contar con la mejor y ms objetiva informacin en la toma de decisiones.
La difusin del conocimiento ha puesto al alcance de todos una cantidad de informacin que resulta abrumadora, pero el anlisis
crtico de ella revela que no siempre tiene base slida.
Aparece en el mdico, la necesidad de ordenar y sistematizar este conocimiento, seleccionando la informacin con base cientfica segura, para aplicarlos a los pacientes en forma racional.
El hecho comprobado (evidencia) pasa a ser fundamental en la toma de decisiones.
Palabras Clave: Ciruga, Medicina basada en la Evidencia, Metaanlisis
Summary
In recent years the development of technology and the imperative of mans struggle for their rights have prompted the need for
better and more objective information in decision-making.
The dissemination of knowledge has been available to everyone a lot of information is overwhelming, but the critical analysis
reveals that it is not always solid foundation.
Appears in the doctor, the need to organize and systematize this knowledge, choosing the safe science-based information, to
apply to patients in a rational manner.
The proven fact (evidence) becomes central to decision making.
Key Words: Surgery, Evidence-Based Medicine, Meta-analysis
Desarrollo de la medicina cientfica

Desde los aos 50 se da importancia a los ensayos randomizados y controlados (ERC), que tienen mejores resultados
por la reduccin del riesgo y de la influencia del azar.
Thomas Chalmers (1917-1995) disea el metaanlisis
simple y acumulativo.
Archibald Cochrane (1909-1988), propulsor del mejoramiento del fundamento cientfico del trabajo mdico, impulsa la revisin sistematizada de informacin relevante.
El metaanlisis simple surge en 1976 como un procedimiento estadstico que promedia resultados de mltiples
ensayos randomizados y controlados, referidos a un mismo
tema y con diseo similar. El metaanlisis acumulativo surge en 1981, permite ir agregando los pacientes por sucesivos
E R C al anlisis, reforzando el valor de la evidencia1.
Medicina basada en la evidencia
La medicina basada en la evidencia es el uso consciente,
explcito y juicioso de la mejor evidencia existente.
Se utiliza este trmino para hacer referencia al proceso
de adquisicin del conocimiento, frente a una pregunta referida al diagnstico, tratamiento o pronstico, cuya respuesta es obtenida de la bsqueda de informacin precisa, crtica
y centrada en la realidad clnica, basada fundamentalmente
en el anlisis de trabajos con rigor cientfico (ERC, metaanlisis)2.
La aplicacin de los resultados en forma crtica y cen-
trada en la realidad clnica requiere necesariamente de la

experiencia mdica en la toma de decisiones.
Por lo tanto, la medicina basada en la evidencia es la integracin de:
- Mejor evidencia basada en la investigacin cientfica.
- Experiencia clnica.
- Valoracin y expectativas del paciente.
Caractersticas
La mejor evidencia existente se basa en investigaciones,
usualmente:
1) Estudios randomizados controlados.
2) Metaanlisis simple.
3) Metaanlisis acumulativo.
Existe necesidad de adecuar la informacin relevante a
la prctica clnica, lo que implica el conocimiento del paciente individual, sus caractersticas y calificacin para la
correcta aplicacin de los resultados.
El uso de informacin debe considerar las expectativas y
valoracin del paciente frente a la decisin, quien debe estar
informado de la validez de los resultados.
No fue creada para reducir costos, pero el uso racional
del conocimiento tendr implicancia en la mayor eficacia de
los procedimientos3.
Implicancias de la medicina basada en la evidencia.
- Apreciacin crtica de la literatura.
95
- Arte en la aplicacin del conocimiento adquirido para

los mejores resultados.
- Representa una forma prctica y sistemtica de reducir
la posibilidad de error ante la toma de decisiones.
Ventajas de la medicina basada en la evidencia
Sistematiza y filtra informacin, descartando la informacin no vlida.
Utilizada correctamente, significa un gran beneficio para
la educacin mdica y los pacientes.
Herramienta valiosa para la docencia en medicina orientada a la solucin de problemas.
Su ejercicio contribuye a desarrollar la capacidad crtica
de docentes y alumnos, mejorando la comprensin de la investigacin clnica4.
Facilita el consenso frente a problemas de decisiones, basndose en hechos comprobados.
Permite establecer pautas de tratamiento a nivel institucional con base cientfica.
Etapas de la medicina basada en evidencia
a) La pregunta: debe existir una interrogante que se
quiera responder y la pregunta debe estar planteada en trminos precisos.
b) La bsqueda de respuesta: se hace mediante revisin
de bases de datos preparadas para este fin: Medline, Cochrane Collaboration Datbase, ACP Jornal Club Evidence
Based Medicine.
c) Anlisis crtico de:
- Resultados
- Validez de resultados
- Utilidad de resultados en manejo de pacientes (marginales o evidentes, riesgos).
d) Aplicacin prctica: Habilidades profesionales vinculadas al arte de la medicina, que slo se desarrollan con la
experiencia.
El conocimiento adquirido regulado por la experiencia
nos ayudar a decidir si la informacin recogida es aplicable
a un caso particular4.
Considerandos en la aplicacin de resultados (productos de revisiones sistemticas) a pacientes individuales:
- Calificar al paciente en comparacin al grupo estudiado, en relacin a diferencias o similitudes que permitan
aplicar el conocimiento.
- Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento en el
paciente individual, segn sus caractersticas propias.
- Evaluar la posibilidad de aplicacin del conocimiento
segn recursos existentes.
- Evaluar la expectativa y valores del paciente frente a la
toma de decisiones.
Desventajas de la medicina basada en la evidencia
96
- La bsqueda de informacin an consume mucho

tiempo por la poca difusin de revisin sistemtica.
- Existen muchos vacos de informacin existente, sin
embargo, no toda la actividad mdica es susceptible de
ser sometida a ERC.
- Cuando es mal entendida, tiende a subvalorar la experiencia y el arte de la medicina.
- Riesgo de ser usada como instrumento de presin econmica por instituciones administradoras de salud.
Ciruga basada en la evidencia
- La especialidad quirrgica, como parte de la medicina,
debe incorporar las tendencias actuales de la medicina
(biotica, medicina basada en la evidencia)5.
- Se observan en la literatura pocas publicaciones quirrgicas que cumplan con los criterios de trabajos randomizados y controlados en ciruga5.
- La importancia de contar con el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma
de decisiones, es ampliamente reconocida en cirugas5.
Problemas relacionados con la ciruga basada en la evidencia
a) Con relacin a los estudios randomizados y controlados:
- Es una disciplina con problemas para realizar estudios
randomizados y controlados.
- Los espacios de investigacin con ERC son muy pequeos en ciruga.
- El sesgo no es fcilmente medido o eliminado.
- En muchos escenarios el tratamiento es tan claro que
no es tico probar con tratamientos distintos.
- Los procedimientos de urgencia usualmente no admiten criterios de randomizacin.
b) Con relacin a la naturaleza de destrezas tcnicas en
la especialidad:
- La especialidad quirrgica requiere de habilidades tcnicas que son aprendidas en el tiempo y no exactamente
reproducibles.
- Cada procedimiento puede ser nuevo para un mismo
cirujano frente a la misma patologa, se aprende en cada
operacin.
- Las tcnicas quirrgicas nuevas toman un tiempo adicional de entrenamiento, que debiera ser previo a su
aplicacin.
- Los resultados de procedimientos quirrgicos tienen
relacin con el momento en la curva de aprendizaje.
Necesidad del desarrollo de ciruga basada en la evidencia
- A pesar de las dificultades que se presentan en la aplicacin de los conceptos de medicina basada en evidencia
en las disciplinas quirrgicas, esta nueva concepcin en

la bsqueda de informacin y aplicacin de conocimiento racional no debe ser descartada.
- Si bien el campo para los ERC resulta pequeo, existe
mucha informacin y experiencia en base a casos realizados6.
- Surge la necesidad de disear una forma de anlisis de
los estudios descriptivos que pueda valorizar los resultados obtenidos, para cierto tipo de patologa7.
- En ciruga electiva, y en aquellos casos en que las tcnicas actuales pueden ser mejoradas, todo cambio de
tcnica debe apoyarse en investigaciones con rigor cientfico, antes de su establecimiento como norma8.
- Se necesitan mtodos de evaluacin de las destrezas
tcnicas del cirujano a modo de, eliminar factores de sesgo en los resultados9.
- Es necesaria la incorporacin del anlisis crtico en el
armamento del cirujano, y revisiones sistemticas, por
lo que esta disciplina debiera desarrollarse.
Ejemplos de bases de datos para la medicina basada
en la evidencia en Internet
a) The Cochrane Library: http://ukcc.cochrane.org/
b) A C P Journal. Editada por American College of Physicians y la American Society of Intemal Medicine: http://
www.acponline.org/journals/acpjc/ icmenu.htm
c) Medline. Creada por la National Library of Medline
de EEUU: http: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
d) TRIP. Turning Research into Practice. Creada por el
Centre for Research Support
(University of Wales): http: // www.ceres.uwcm.ac.uk
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125:1103-09
97
Ciruga
Anlisis Epidemiolgico de la Pancreatitis

Aguda
Md. Lenin Francisco Torres Yaguana
Md. Ivanna Noem Jaramillo Encalada
Resumen
La Pancreatitis Aguda (PA) es un proceso que comprende diversos grados de inflamacin hasta la necrosis glandular de magnitud variable. El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia, gravedad y tratamiento de la PA, en base a los criterios de
severidad. Se realiz un estudio descriptivo, las variables analizadas fueron: gnero, edad, escalas de Ranson, Balthazar, APACHE
II y tratamiento. Como resultado existen ms casos en el sexo femenino, una mayor incidencia entre la 5 6 dcada de la vida.
Aplicando los criterios de Ranson tenemos un predominio de PA leve (70,73%). Criterios de Balthazar: PA Grado B (39,29%). Criterios de APACHE II PA grave (35,71%). En todos se realiz un manejo clnico, con una respuesta favorable; excepto en un paciente,
que falleci. El presente trabajo enfoca esta patologa en el marco de un hospital provincial de referencia.
Palabras Clave: Pancreatitis Aguda (PA), Criterios de: Ranson, Balthazar, APACHE II.
Summary
The PA is a process that understand diverse grades of inflamation until the glandular necrosis of variable magnitude. The objetive
of the present work is to know the frequency, graveness and treatment of the PA, based on the approaches of severity. It were made
a descriptive study, the analyzed variables they were: sex, age, scales of Ranson, Balthazar, APACHE II and treatment. As a result
there are more cases in women, a higher incidence between the 5 th - 6 th decade of life. Applying the criteria of Ranson PA have a
predominance of mild (70.73%). Balthazar criteria: Grade B (39.29%). APACHE II criteria severe PA (35.71%). All patients underwent
clinical management, with a favorable response, except in one patient who died. This paper addresses this pathology in the context
of a provincial hospital.
Key Words: Acute Pancreatitis (PA), Approaches of: Ranson, Balthazar, APACHE II.
INTRODUCCIN
La incidencia de PA es de 5-11 casos por 100.000 habitantes por ao. Es una enfermedad del pncreas que comprende diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis
glandular de magnitud variable, la etiologa ms frecuente
es la litiasis biliar1 y la ingesta exagerada de alcohol, la tasa
global de mortalidad es del 5%. La PA se divide en una forma leve y otra severa2. La distincin se realiza con base en
los criterios establecidos en 1992 en el Simposium Internacional de PA de Atlanta3. Se considera severo el cuadro de
PA que se acompaa de una de las siguientes alteraciones.
La primera es de tipo anatmico y consiste en la presencia de necrosis pancretica o complicaciones como pseudoquistes o abscesos. El otro determinante es funcional y
consiste en la presencia de falla orgnica. Cuando abarca
dos o ms sistemas se habla de falla orgnica mltiple. La
PA es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese
a que slo el 20% de los casos cumple con los criterios de
gravedad, el 95% de los muertos por PA proviene de este
subgrupo. El diagnstico se fundamenta en la anamnesis,
examen fsico y pruebas bioqumicas que evidencian el perfil srico alterado de stas; se apoya en pruebas diagnsticas
de imagenologa implementadas de acuerdo a la evolucin
clnica del paciente, as como su grado de severidad est
clasificado segn los parmetros de Ranson4,5, Balthazar y
98
APACHE II. Actualmente se adopta la modalidad de manejo clnico conservador.

MATERIALES Y MTODOS
Es un estudio descriptivo, se incluyeron todos los pacientes que ingresaron a los servicios de Ciruga, Clnica,
UCI del Hospital MYMV IESS-Loja en un periodo de 18
meses. Teniendo como referencia los libros de registro diario de pacientes hospitalizados, el universo comprende 50
casos; se analizaron las historias clnicas utilizando como
criterios de inclusin, a todo paciente con diagnstico de
PA, certificado por mtodos clnicos, de laboratorio, y de
imagen (TAC de abdomen superior), obteniendo un total
de 41 pacientes, de los cuales 17 son varones y 24 mujeres,
cuyo rango de edad oscila entre 18-96 aos. Dentro de los
criterios de exclusin abarcamos a 9 pacientes que egresaron antes de concluir su manejo y/o aquellos cuyos registros
estaban incompletos. Se registraron en una hoja de recoleccin de datos por cada caso. Los resultados obtenidos se
presentaron mediante cuadros y grficos estadsticos, con
sus respectivas interpretaciones. Se tomaron en cuenta los
siguientes parmetros: gnero, edad, criterios de Ranson,
Balthazar, APACHE II, tratamiento: reposo pancretico;
analgesia; hemodinamia; antibiticoterapia; complicaciones: locales y sistmicas.
RESULTADOS
FRECUENCIAS DE PANCREATITIS AGUDA POR SEXO Y EDAD
Fuente: Historias Clnicas del Departamento de Estadsticas del HMYMV - IESS - Loja
Elaborado: Lenin Torres, Ivanna Jaramillo
El grupo comprendido entre los 51 a 60 aos presenta un

mayor nmero de casos 21,95% (9 casos) seguido del grupo entre 71 a 80 aos 19,51% (8 casos). Segn el sexo, hay
una mayor frecuencia en mujeres entre 51 a 60 aos con un

14,63% (6 casos).
PANCREATITIS AGUDA Y CRITERIOS DE RANSON
Criterios de Ranson.- PA leve: 70,73% (29 casos) con predominio femenino 39,02% (16 pacientes), sexo masculino
31,71% (13 casos). PA moderada: 29,27% (12 casos) con pre-
dominio femenino 19,51% (8 casos), hombres con un 9,76%

(4 casos).
PANCREATITIS AGUDA Y CRITERIOS DE BALTHAZAR
Criterios de Balthazar.- 28 pacientes con TAC de abdomen

superior. Grado 2: 39,29% (11 casos). Grado 1: 25% (7 casos).
Grado 5: 21,43% (6 casos). Grado 3: 14,29% (4 casos).
99
PANCREATITIS AGUDA Y CRITERIOS DE APACHE II
APACHE II: el 42.86% (12 casos) corresponde a PA leve

(< 8 puntos); seguido del 35,71% (10 casos) que fueron PA
grave (> 13 puntos), dejando el 21,43% (6 casos) para PA

(813 puntos).
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA
Proteccin gstrica: 63% de pacientes (26 casos) utilizaron

IBP, seguido del 31,71% (13 casos) a los que se les administr
antagonistas H2; y, slo al 5% (2 casos) se les aplic anticidos
Antibiticos: predominaron las combinaciones: ciprofloxacino ms metronidazol 31,71% (13 casos), seguido de
cefalosporinas de 3ra generacin ms metronidazol 26,83%
(11 casos); y una cantidad similar 26,83% no recibieron an-
tibitico alguno; aminopenicilinas ms IBL 9,76% (4 casos);

y, amikacina e imipenen cada uno con el 2,44% (1 caso por
cada uno).
100 Revista Mdica de Nuestros Hospitales Vol 18 N 2 2012
Complicaciones locales: 73% (30 casos) sin complicaciones;

12% (5 casos) necrosis pancretica; 7% (3 casos) con leo pa-
raltico. El 2,44% (1 c/caso) presentaron pseudoquiste, absceso y ascitis respectivamente.
Complicaciones sistmicas: 70,73% (29 casos) sin complicacin; derrame pleural 12,20% (5 casos) muchas veces como
complicacin de la neumona que alcanz el 7% (3 casos).
Un 2,44% (1 caso para c/complicacin) IRA, atelectasia y
EAP. Un caso (2.4%) present falla multiorgnica y consecuentemente luego falleci.
teccin de complicaciones locales de la PA, siendo a este

respecto la TAC el mtodo ms preciso8. El anlisis dinmico de la imagen bajo inyeccin intravenosa de medios de
contraste suministra una valiosa informacin adicional al
permitir claramente la distincin entre reas de edema y necrosis. A efectos pronsticos, la clasificacin ms extendida
basada en la TAC es la de Barthazar.
DISCUSION
La prediccin de las PA graves es la piedra angular del
manejo teraputico. Con este criterio Ranson en 19746, describi un primer sistema de clasificacin pronstica de gravedad. Otro es el score APACHE II7, que es uno de los ms
empleados actualmente, ya que se puede utilizar desde el
ingreso del paciente, toma como parte de la valoracin la
edad y su estado comrbido previo, as como la afectacin
producida por la enfermedad al momento de la valoracin
inicial. Es el ms sensible para la PA litisica, que es una de
las causas ms frecuentes, monitorea el curso de la enfermedad da a da y tendra el potencial de detectar las complicaciones ms tempranamente, lo cual no podra predecirse
con los criterios de Ranson8.
La visualizacin de la glndula pancretica mediante
mtodos de imagen es una alternativa objetiva para la de-
Siguiendo esta clasificacin, los niveles D y E correlacionan con alta morbimortalidad9. El uso de la escala APACHE
II al ingreso es un adjunto razonable para la toma de decisiones clnicas para determinar si los pacientes deben ser
manejados en la UCI o en una Unidad de Cuidados Intermedios o si una cama habitual de sala mdica es adecuada.
Una prediccin refinada de severidad a las 48 horas puede
logarse por medio del uso de la escala APACHE II, el nivel
de PCR, y/o un juicio clnico en curso10.
La TAC puede proporcionar informacin pronstica
adicional a las 72 horas9. En lo que respecta al tratamiento
de la PA, ste persigue los objetivos de mejorar el confort del
paciente, curacin completa del episodio, prevencin, tratamiento de las complicaciones, y resolucin del agente etiolgico. Para ello se apoya en una cuidadosa evaluacin del paciente, en la instauracin de medidas generales que intentan
101
mejorar los sntomas y establecer el reposo pancretico, en

el inicio precoz de soporte nutricional de los casos graves, la
prevencin y tratamiento intensivo del fracaso multiorgnico, el control y resolucin de las complicaciones locales, y,
finalmente, en la adopcin de medidas que eviten nuevos
episodios. La mayor parte de los pacientes respondern a un
tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica
favorable. La ciruga slo debera indicarse en las complicaciones: necrosis infectada, absceso y pseudoquiste agudo.
En nuestro estudio, la PA se presenta con mayor frecuencia en el gnero femenino con ms de la mitad de los casos.
Existe un marcado predominio en las edades comprendidas
entre los 51 60 aos. Con los criterios de Ranson, se estableci que la PA leve es ms frecuente. Al evaluar con los
criterios de Balthazar el Grado 2 predomin. Con el APACHE II es mayor la PA leve con una mortalidad promedio
de 5.02%.
Todos los pacientes fueron sometidos a reposo pancretico; los protectores gstricos ms utilizados fueron los
IBP. Para mantener la estabilidad hemodinmica se prefiri
los cristaloides. Para analgesia se administr a la mayora
opioides (Tramadol).
Entre los antibiticos ms utilizados fueron las quinolonas ms Metronidazol. Por todo ello, se recomienda
considerar a ms de la clnica del paciente, los criterios de
gravedad, en conjunto, y con ello permitir un adecuado
diagnstico, pronstico y tratamiento. Evitar los factores de
riesgo relacionados con PA, entre los que se incluyen aquellos que permiten la formacin de clculos, el sobrepeso, el
alcohol, ciertos frmacos. Cuando exista dolor abdominal
agudo, sospechar siempre de PA y acudir de inmediato al
mdico.
BIBLIOGRAFA
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Caso Clnico
Reconstruccin de Fstula Traqueocutnea

posterior a Traqueostoma
Presentacin de un Caso. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza
Dra. Mercedes Pearanda Toloza - Cirujana Plstica, Jefa Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza - Directora Hospitalaria (HLV) del Postgrado de Ciruga
Plstica de la UESS, Porfesora del Postgrado de Ciruga Plstica de la UCSG
Dr. Adrin Acua Achon - Residente Unidad de Quemados - Hospital Luis Vernaza
Resumen
Las fstulas traqueocutneas son complicaciones frecuentes en pacientes que han sido sometidos a traqueostomia, stas pueden desencadenar en una serie de trastornos como alteraciones en la fonacin o infecciones del tracto respiratorio, el espacio resultante en la trquea puede cerrar por segunda intencin, de no ser el caso se puede optar por el cierre directo mediante colgajos
locales, lo que permitir un excelente resultado esttico y funcional con poca o nula morbilidad.
Palabras Clave: Fstula Traqueocutnea, Traqueostoma, Colgajos Locales.
Summary
Tracheocutaneous fistula are frequently complications in patients subjected to a tracheostomy, this can unfetter a series of disorders like phonation alterations or infections of the respiratory tract, the resulting space in the trachea can heal for second intention, if
this is not the case you can choose for a direct closing through local flaps, which allow us an excellent esthetic and functional results
with a low or none morbidity.
Key Words: Tracheocutaneous Fistula, Tracheostomy, Local Flaps
INTRODUCCION
El nombre trquea proviene del latn trakhys que significa spero o rugoso, ste es un conducto cilndrico semirgido fibromusculocartilaginoso que forma parte importante
del proceso de respiracin y de la fonacin1.
La traqueostoma es un procedimiento utilizado para
restablecer la va area permitiendo una adecuada funcin
respiratoria, sta puede ser de 2 clases: a)Traqueostoma de
urgencia, que se realiza en insuficiencias respiratorias agudas en patologas como edemas de base de lengua, epiglotitis, cuerpos extraos larngeos, traumatismos larngeos,
traumatismos crneoencefalicos, etc, y b)Traqueostomia
electiva, sta se realiza cuando hay una enfermedad de base
y se espera un empeoramiento de la ventilacin, sto se presenta en patologas como enfermedades neurolgicas degenerativas, previo irradiacin del cncer larngeo, estado de
coma, etc.
Se ha demostrado un incremento de hasta un 200%2 en
las unidades de cuidados crticos en los ltimos aos; si bien
es cierto ste es un procedimiento ampliamente difundido,
tambin lo es el hecho de que no est exento de complicaciones, dentro de stas una de las ms comunes es la fstula
traqueocutnea3, la presencia de esta alteracin en la conti-
nuidad de la trquea va a traer como consecuencia alteraciones en el habla, limitaciones fsicas, tos, infeccin del tracto
respiratorio, alteraciones sociales y sicolgicas4
CASO CLINICO
Presentamos el caso de un paciente de gnero masculino de 22 aos de edad que se encontraba laborando en el
segundo piso de una construccin y que por accidente toca
un cable de alta tensin lo que le provoca quemaduras en
el 40% de su superficie corporal, acompaado de cada lo
que le ocasiona un hematoma epidural, el paciente requiri
intubacin inmediata, 8 das despus de la intubacin el paciente en un acto inconsciente propia de la desorientacin
de su cuadro se extuba, por lo que es necesario realizar cricotiroidectoma de emergencia, lo que llev a realizar una
traqueostoma electiva posterior.
Al cabo de 15 das no se observaba disminucin del espacio dejado por el traqueostomomo (fig. 1), adems el paciente presentaba dificultad respiratoria y en la fonacin, se
interconsulta al departamento de otorrinolaringologa donde le realizan laringoscopa exploratoria (fig. 2) y se confirma la dificultad de cierre de segunda intencin por lo que
se decide realizar cierre primario mediante colgajo en isla.
103
Foto 1 Observacin directa de Fstula traqueocutnea
Foto. 2 Observacin de fstula con laringoscopio
TECNICA QUIRURGICA
Se realiza marcacin de colgajo en isla de msculo esternocleidomastoideo (foto. 3), se reavivan bordes de fistula
(foto. 4), se infiltra colgajo con solucin de adrenalina de 1cc
disuelto en 300cc de solucin salina, con bistur No 15 se
diseca isla de piel con msculo (foto. 5), se levanta colgajo y se rota para que area de piel quede en luz de trquea
(foto. 6), se fija colgajo en pared de trquea con ethilon 4-0,

se procede a realizar transposicin de colgajos locales tipo Z
plastia (foto. 7) y se cierra defecto en piel con ethilon 5-0 y
6-0 (foto. 8), el paciente es extubado el mismo da y se realiza
laringoscopia de control a los 10 das.
Foto. 3 Marcacion de colgajo
Foto. 4 Se reavivan bordes de fstula traqueocutnea
Foto. 5 Se diseca y levanta colgajo
Foto. 6 Se rota colgajo y cubre luz de fstula traqueal
Foto. 7 Trasposicin de colgajos locales tipo Z plastia
DISCUSION
La evolucin esperada a los pocos das de haber retirado el traqueostomo es el cierre del orificio por segunda intencin5; sin embargo, al observar dificultad para que sto
ocurra es recomendable dar cobertura mediante colgajos locales, ya que va a tener un menor ndice de recurrencia, un
mejor aporte vascular y una menor deformidad local6, no se
recomienda intentar cierre directo con aproximacin de bordes ya que se han visto malos resultados con complicaciones
como dehiscencia de sutura7.
CONCLUSION
El cierre primario mediante colgajos locales es una
excelente eleccin para la reconstruccin de fstulas traqueocutneas, ya que va a permitirnos obtener un adecuado
resultado, tanto esttico, como funcional con poca o nula
morbilidad8 reduciendo las posibilidades de recidiva y ofreciendo una mejor calidad de vida a nuestros pacientes.
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Foto. 8 Cierre de defecto
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105
Ciruga Pedritica
Cierre Percutneo del Ductus Arterioso

Persistente
Autores:
Dr. Simn Duque Solrzano
Dra. Paola Mendieta Chispe
Dra. Mercedes Hernndez Duarte
Dra. Karem Toala Adrin
Dra. Jssika Gmez Palacios
Dra. Laura Cruzatty Vlez
Colaboradores:
Dra. Isabel Freire Barrezueta
Dra. Ivette Meja Beltrn
Servicio de Hemodinamia y Terapia Intensiva Cardiovascular, Hospital Roberto Gilbert Elizalde
Resumen
El ductus arterioso persistente (DAP) es un conducto que conecta la aorta con la arteria pulmonar, su persistencia puede ocasionar insuficiencia cardica con aumento de aurcula y ventrculo izquierdo.
El ductus arterioso permeable (DAP) fue la primera cardiopata congnita en ser tratada quirrgicamente y tambin ha sido la
primera cardiopata congnita en ser curada por medio de una intervencin percutnea con el uso de catteres. Porstman2 sent las
bases del cierre del DAP mediante cateterismo cardaco intervencionista. Los dispositivos existentes permiten el cierre de todos los
DAP con mnimo riesgo. El avance de la teraputica por cateterismo en cardiologa peditrica est en constante evolucin. El cierre
de ductus arterioso sin toracotoma ha sido motivo de numerosos ensayos.
En el siguiente artculo exponemos nuestra experiencia de cierre percutneo de ductus desde octubre 2006 hasta enero 2010,
con un total de 74 pacientes; de predominio femenino 70% en comparacin a hombres 30%; con un promedio de edad de 5,53 aos
(rango 7m-17a), peso promedio de 18.68 Kg.
De stos, en 70 pacientes se realiz cierre percutneo de ductus; en 26 se usaron dispositivos tipo coil, en 21 pacientes dispositivos tipo amplatzer y en 23 pacientes dispositivos tipo Nit- occlud. Mediante aortografa lateral se determin la morfologa del ductus, y se seleccion el tipo y tamao del dispositivo (Amplatzer, Nit occlud o coil). Se logr el cierre percutneo de DAP en primera
intencin en un 89%, en 8 pacientes existi un shunt residual. En 4 de los 74 pacientes se decidi el cierre quirrgico del ductus.
Palabras Clave: Persistencia de Ductus Arterioso, Cateterismo, Dispositivos Vasculares, Enfermedad Cardaca Congnita.
Summary
The patent ductus arteriosus (PDA) is a tube that connects the aorta and pulmonary artery, persistence can result in heart failure
with increased size of left atrium and ventricle.
Patent ductus arteriosus (PDA) was the first congenital heart disease been treated by surgery and also was the first congenital
heart disease been cured by percutaneous intervention with the use of catheters. Porstman formed the basis for PDA closure by interventional cardiac catheterization. The existing devices allow the closure of all DAP with minimal risk. The advancement of pediatric
therapeutic catheterization in cardiology is improving every day. The closure of ductus arteriosus without thoracotomy has been the
subject of many essays.
In the following article we present our experience of percutaneous closure of patent ductus from October 2006 to January 2009,
a total of 74 patients, predominantly female, 70%, compared with men, 30%, an median age of 5.53years (intervals: 7m-17 years).
Of these 70 patients we used type coil device in 26 patients, Amplatzer devices in 21 patients and Nit-occluder type in 23patients.
Lateral aortography was determined the morphology of the ductus, and was selected the type and size of the device (Amplatzer, Nit
Occlude or coil). The Percutaneous closure of PDA was achieved by first intention in 89%, in two cases there was a slight residual
shunt that required a second intervention for a device change and after that, there was not residual shunt. In 4 patients it was decided
the surgical closure of patent ductus.
Key Words: Persistence of Ductus Arteriosus, Cardiac Catheterization, Vascular Device, Congenital Heart Disease
INTRODUCCIN
El ductus arterioso (DA) deriva de la porcin dorsal del
sexto arco artico y conecta el tronco de la arteria pulmonar
con la aorta descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda. En el 90% de los nios nacidos a trmino
el ductus arterioso est cerrado a las 8 semanas de vida1, 2, 4.
La incidencia del DAP es de 1 cada 2000-2500 recin nacidos vivos a trmino, lo que representa el 5-10% de todas
las cardiopatas congnitas. Despus del primer ao de vida
presentan tasas anuales de 0.6% de cierre espontneo. Es
ms frecuente en nias (2:1) respecto a nios.3, 5 El ductus
arterioso persistente es una cardiopata congnita frecuente, y dependiendo de su tamao los pacientes pueden estar
asintomticos o en falla cardaca. Su cierre se recomienda

por el riesgo de endocarditis bacteriana y falla cardaca. La
clnica se relaciona con el tamao del ductus, la cuanta del
cortocircuito, la relacin entre las resistencias vasculares
pulmonares y sistmicas y la sobrecarga de volumen del
miocardio.
El hallazgo de un ductus en un paciente sin tratamiento
previo o residual a un intento de cierre previo, obliga a realizar su cierre para evitar la evolucin a la insuficiencia cardica, la enfermedad vascular obstructiva (Sx. Eisenmenger)
o a una endocarditis infecciosa.
Portsmann2, en 1967, describi la primera tcnica de cierre percutneo, 10 aos despus, Rashkind3 desarroll un
doble paraguas, publicando en 1987 su primera experiencia
con un grupo de 146 pacientes. En 1992, Cambier describe
el cierre del ductus arterioso persistente pequeo utilizando
espirales (coil)1, 8, desde 1998 se inicia el uso del Amplatzer
Duct Occluder que es el ms usado en la actualidad. Masura y col. publicaron la primera serie de cierre percutneo
del ductus utilizando el dispositivo oclusor Amplatzer,
disminuyendo la incidencia de cortocircuito, embolizacin
y hemlisis, especialmente en los ductus de mayor tamao.
Se recomienda el cierre en los pacientes: sintomticos,
con soplo continuo o asintomtico con soplo sistlico. Es
inapropiado el cierre en los pacientes con enfermedad vascular hipertensiva pulmonar irreversible.
Y no est indicado el cierre del ductus silente sin repercusin hemodinmica. Sin embargo, a travs del cateterismo podemos determinar por angiografa el tipo y tamao
del ductus, as tenemos ductus: silente (<1mm), muy pequeo (1,5mm), pequeo (1.5-3mm), moderado (3-5mm),
y grande (>5mm) adems debemos determinar el tipo de
ductus basndonos en la clasificacin de Krichencko que los
clasifica en 9 tipos: A1, A2, A3, B1, B2, B3, C,D, E. Figura 1
Figura 1. Clasificacin de Krichenko

Fuente: Krichenko A, Benson LN.
107
Figura 2. Imgenes angiogrficas de la clasificacin de Krichenko
Para determinar qu tipo de dispositivo vamos a utilizar

para el cierre de PDA nos basamos en el tamao del ductus
dado por ecocardiograma.
PDA < 2 mm se cierra con coils de Gianturco, Flipper
Coil .
PDA 2-4 mm, coils de pfm (Nid Occlud).
PDA de cualquier tamao Amplatzer
Los dispositivos que se usaron para cierre de ductus fueron: coil (tipo gianturco flipper), amplatzer y nit-occlud. De
los 70 procedimientos en 26 (37,1%) se usaron dispositivos
coil de estos 3 fueron coil tipo flipper, en 21(30%) pacientes
dispositivos amplatzer y en 23 (32,9%) dispositivos Nit- Occlud. Figura 4.
MATERIAL Y MTODOS
Es una revisin retrospectiva de los pacientes con ductus arterioso cerrados con dispositivo por va percutnea a
travs del cateterismo en el perodo de octubre 2006 hasta
enero 2010.
Figura 3. Porcentaje de procedimientos
La poblacin fue aquellos que acudieron a la consulta

externa de cardiologa con sospecha diagnstica de persistencia de ductus arterioso. Todos los pacientes tuvieron diagnstico no invasivo por clnica, ecocardiograma y
radiografa. En las sala de cateterismo previo al cierre del
ductus, por angiografa en perfil izquierda y con frecuencia
oblcua derecha a 45, cuando no es bien definido el ductus
arterioso en la proyeccin anterior se busca caractersticas
anatmicas del ductus: tipo, tamao del ductus segn la
clasificacin, presencia de aneurisma o calcificaciones. Adems se registran las presiones pulmonares. Y en aquellos
pacientes con hipertensin pulmonar moderada o severa
se estim cortocircuito para calcular resistencias vasculares
pulmonares.
RESULTADOS
Figura 4. Tipos de dispositivos
En 8 pacientes (11%) existi shunt residual posterior al

cateterismo teraputico; 4 fueron con dispositivo coil y 4 con
dispositivo Nit-Occlud. No existi shunt residual en aquellos pacientes a quienes se les realiz cierre de ductus con
dispositivo amplatzer. Figura 5-6.
Durante el perodo Octubre 2006- Enero 2010 un total de

74 pacientes fueron valorados en el rea de Hemodinamia
para cierre de ductus, de los cuales en 70 pacientes (95%) se
les realiz cierre de ductus por dispositivo y en 4 pacientes
(5%), se decidi cierre quirrgico. Figura 3.
La edad promedio fue de 5,5 aos con un rango de 7meses a 17 aos. Peso promedio de 18.6 Kg con un rango de
6.8-46 Kg. El tamao promedio del ductus fue de 3.3mm con
un rango de 1.5mm a 6 mm.
Figura 5. Shunt Residual con Coil
Figura 6. Shunt Residual con Nit - Occlud
SEGUIMIENTO
Se realiz el seguimiento durante un ao.
De los 4 pacientes con ductus residual usando dispositivo Coil: Tabla1
2 se cerraron con dispositivo Nit-Occlud en un segundo cateterismo y en uno de ellos persiste un shunt residual leve
2 Pacientes no acuden a control desde el ao 2007
De los 4 pacientes con ductus residual usando dispositivo Nit-Occlud:Tabla 2:
1 paciente se cerr dicho shunt en un segundo cateterismo usando dispositivo coil.
2 pacientes estn programados para nuevo cateterismo
teraputico.
1 paciente en espera de nuevo control eco cardiogrfico para determinar tamao de shunt.
TIPO
TAMAO
A1
2mm
A2
3mm
A2
3mm
B3
4mm
Tabla 1: Pacientes con Shunt Residual posterior a cierre

con Nit - Occlud.
TIPO
TAMAO
A2
3mm
A2
4.5mm
A3
2mm
B3
2mm
Tabla 2: Pacientes con Shunt Residual cierre con Coil
Porque en 4 de los 74 pacientes valorados inicialmente

en Hemodinamia se decidi cierre quirrgico del ductus.
En s, inicialmente en 3 de estos 7 pacientes se intent
cierre con dispositivo coil y nit- occlud por cateterismo;
sin embargo, fue fallida debido al tamao del ductus de
4,5,6 mm respectivamente.
1 Paciente realiz broncoespasmo durante el cateterismo y se suspendi dicho procedimiento

Entre las complicaciones se evidenci las siguientes:
Embolizacin del Coil a la API --> 1pcte con recuperacin del dispositivo.
Hemolisis --> 2 pctes (shunt residual Mod.)
Protrusin/obstruccin No
DISCUSIN
Las intervenciones teraputicas utilizando el cateterismo estn reemplazando de manera creciente a la ciruga
cardiovascular (CCV) tradicional en el nio y post operado.7
El cierre percutneo del ductus es una tcnica bien establecida, con baja incidencia de complicaciones.
El tratamiento del conducto arterioso aislado est indicado en cualquier edad cuando acarrea repercusin hemodinmica, constatada por aumento de las dimensiones del
ventrculo izquierdo1, 2 y se puede realizar de manera electiva o cuando existe insuficiencia cardaca de difcil control.
El tratamiento percutneo debe considerarse de eleccin, con excepcin del perodo neonatal y en lactantes jvenes con cerca de 4 a 5kg.
Antes todos los pacientes que presentaban persistencia
de ductus arterioso se indicaba ciruga, excepto aquellos
con hipertensin pulmonar y enfermedad vascular pulmonar no reversible y endovasculitis en tratamiento.
Actualmente, se propone el Cierre Percutneo como primera eleccin, excepto en RN y lactantes < de 5 Kg, endovasculitis en tratamiento y asociado a coartacin de aorta,
hipertensin pulmonar, enfermedad vascular pulmonar no
reversible y cardiopatas congnitas ductus dependiente.(4)
Se realiza una comparacin rpida entre ciruga y Cateterismo Tabla 3.
109
Ciruga
Cateterismo
Mortalidad 0%
Mortalidad 0%
Morbilidad:
Parlisis Diafragmtica
Quilotrax
Toracotoma: Cicatrices retractiles
Morbilidad:
No
No
No
Tiempo de Hospitalizacin: 5 das
Hospitalizacin: 2 das
Tiempo de Recuperacin: 8 - 12 semanas
Recuperacin: 48 horas
Tabla 3: Comparacin entre ciruga y cierre percutneo de PDA.
El ductus arterioso permeable debe ser cerrado para

prevenir o tratar las posibles complicaciones (insuficiencia
cardaca, evolucin a la hipertensin arterial pulmonar con
resistencias arteriolares elevadas de manera fija y endarteritis infecciosa). El cateterismo cardaco intervencionista es
el mtodo de eleccin para el cierre del DAP6, 8. En la actualidad se dispone de una amplia variedad de dispositivos
oclusores que permiten la oclusin de todos los DAP (a excepcin del DAP del prematuro y ductus aneurismticos),
sin importar forma ni tamao del DAP. El cierre a travs de
catter de DAP pequeos y medianos utilizando espirales
de Gianturco es una tcnica segura y efectiva
bajo perfil (5 - 7 French). El dispositivo oclusor para ductus

de Amplatzer es una malla de nitinol autoexpandible, formada por un disco de retencin plano que se sujeta en la pared artica y un cuerpo tubular (que se coloca en el propio
ductus), en cuyo interior se aloja un material trombognico
(parche de polister cosido a la malla de nitinol).
Los candidatos favorables para el implante de los espirales de Gianturco de liberacin no controlada por va retrograda son aquellos portadores de canales de anatoma A,
D o E (es decir, con constricciones en el trayecto de hasta
3mm de dimetro mnimo). Con el uso de coils es habitual
la presencia de shunt residual inmediatamente al procedimiento en un 20%-40% pudiendo requerir del implante de
ms de un coil; sin embargo, la tasa de oclusin a travs de
la ecocardiografia llega a cerca de 100% despus de un ao
de seguimiento en los canales inferiores a 2mm.
El dispositivo nit-occlud representa la ltima generacin

del Duch-occlud, que es un espiral metlico de nitinol sin
cerdas de Dacron acopladas en su superficie. El NitOcclud,
est constituido por una espiral en forma de torbellino a
base de una aleacin metlica llamada nitinol, conformada
por 55% nquel y 45% de titanio.
Los espirales tipo Flipper son similares a los de Gianturco, son de acero inoxidable; sin embargo, cuentan con un
interior hueco (para el encaje de un mandril) y menos cerda
de Dacron. Los canales favorables para este tipo de dispositivo son semejantes a los descritos para los tipo Gianturco,
y su ndice de embolizacin es menor.
Debido a su sistema de liberacin controlado, algunos
hemodinamistas abordan conductos de dimetro ligeramente ms grande que los indicados para Gianturco, con la
misma eficacia.6, 7
El dispositivo oclusor de Amplatzer aporta varias mejoras sobre los utilizados hasta ahora: el cierre del ductus
se produce por la barrera mecnica que da la prtesis, adems por el efecto trombognico de los parches de polister
de su interior, disminuyendo la incidencia de cortocircuito
residual; permite el reposicionamiento y la extraccin del
dispositivo mientras ste permanece anclado al cable liberador. Por lo que de este modo disminuye el riesgo de embolizacin y la implantacin se realiza a travs de vainas de
Todos los tipos de tamao de conducto pueden ser

abordados con estas prtesis. Los candidatos ms favorables son aquellos portadores de anatoma A o E (con constricciones en el lado pulmonar) de ms de 2mm de dimetro
mnimo y con ampolla artica amplia.
La experiencia clnica inicial demostr que todos los tipos de canales de hasta cerca de 4-5mm de dimetro pueden
ser abordados con este dispositivo; cuyo caso ideal es aquel
con la ampolla artica bien definida y en dimensiones generosas .
La mayor complicacin es la embolizacin del dispositivo hacia la aorta o hacia la arteria pulmonar (<5%), entre
las complicaciones hematolgicas se encuentra la hemlisis
que puede producirse en casos de dispositivos implantados,
en los que permanece shunt residual, es poco frecuente, con
una frecuencia de menos del 1% en los dispositivos con
shunt residual.8 ,9
En conclusin, el uso del cateterismo para cierre de ductus arterioso persistente, tanto en pediatra, como en adultos, aunque es un procedimiento conocido por dcadas en
nuestro medio, es relativamente nuevo, permitiendo disminuir la necesidad de una toracotoma externa y mayor tiempo de hospitalizacin y por supuesto con baja incidencia de
complicaciones10. En nuestra casustica hemos tenido buenos resultados de los 68 pacientes, slo dos necesitaron una
nueva reintervencin para cambio de dispositivo y posterior
a so ninguno de ellos presentaron complicaciones ni cortocircuito residual.
CONCLUSIONES
El cierre percutneo de DAP es un procedimiento seguro
y efectivo, tasa de xito cercana al 100%, con escasas complicaciones menores, bajo porcentaje de cortocircuito residual,
sin cicatriz, con 24 horas de internacin y escaso impacto
psicolgico para el paciente.
En adultos el procedimiento es de menor riesgo que la
ciruga.
Quedan excluidos los RN. con < 5 Kg. con coartacin de
aorta asociada y pacientes con hipertensin pulmonar.
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Cardiovasculares Cap52. pg 499-509. Atheneu. Brasil.
2005.
10. Zapata, H. et col Cierre percutneo del ductus arterioso persistente grande con dispositivo de Amplatzer:
resultado inmediato y Seguimiento a mediano plazo.
Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre / Octubre 2004. Vol. 11 No. 5
111
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Ejemplo:
1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features
of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34:
63-8.
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del (los) autor(es) del libro su carcter de editores. Ejemplo:
1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading
microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic
Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974;
457-472.
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