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BACAF

101 Title

Jaime Arturo Mejia MD

Introduccin

informacin no solo de grandes piezas biomateriales, como un cadver,


sino a partir de molculas. Aun as, la patologa moderna no ha podido
llegar a ser un arte esotrico, como el arte de adivinar con la histologa,
histomancia, o el arte de adivinar con la citologa, citomancia. Todava
necesitamos del concurso de informacin clnica complementaria y una
comunicacin amplia, equilibrada, con colegas y pacientes. Aunque
muchas veces nos preciemos de ser grandes morflogos-profetas o
morfetas, no lo somos.
El arte de poder trabajar con muestras citolgicas, que van en la escala
intermedia entre los grandes especmenes y las molculas, permite la
ventaja de que los colegas puedan aproximarse a un diagnstico de
enfermedad mediante mtodos de bajo costo, de fcil manipulacin,
mnimamente invasivos. En ese sentido, se cumple ampliamente con los
La patologa es un rea especializada de la medicina. Es algo que no se

principios de calidad asistencial: seguridad del paciente, eficacia,

puede pasar por alto. Como especialidad mdica goza de los mismos

personalizacin, efectividad, oportunidad, y equidad.

privilegios y los mismos trgicos males. El trabajo del patlogo est


cerca de la orilla del diagnstico y del conocimiento de los mecanismos

Este pequeo manual sin pretensiones invita al uso apropiado de una de

bsicos de la enfermedad y sus manifestaciones, creando un puente entre

tales tcnicas diagnsticas, la biopsia aspirativa con aguja fina, a travs

el mundo de la ciencia bsica y el universo del arte de sanar. La remisin

de la adopcin de estndares de calidad, y el contexto de un dilogo

de un espcimen para anlisis patolgico es en realidad una interconsulta

asertivo entre colegas clnicos y patlogos.

entre colegas, no una simple orden de laboratorio.


Los primeros patlogos tenan un requerimiento exhaustivo de material

Jaime Arturo Mejia, MD


Noviembre de 2015

biolgico para hacer su trabajo, a menudo, tardo, a travs de las clebres


autopsias, al estilo de Morgagni o Rokitansky. Hoy, nuestros
requerimientos son ms exiguos ya que contamos con un caudal
monstruoso de nuevos conocimientos y tcnicas que nos invitan a extraer
ii

Captulo 1

Biopsia
aspirativa con
aguja fina

sangre no sirven para nada comparadas con una sola lmina con 100
clulas bien preservadas en un fondo limpio.
Una buena aguja fina, es pues, el punto de partida para una buena biopsia
aspirada con, vaya, dem. Para mi gusto, de No.23G para arriba est bien.
Recordemos que el dimetro del barril es menor a medida que el nmero
G sube. La G es por gauge o medicin; es ingls con raz en francs. Y,
aunque este conocimiento no sirve para nada, les voy a contar por qu a
menor dimetro mayor nmero: al parecer todo se origin en las
Como su nombre lo indica la biopsia aspirativa con aguja fina es un

municiones de los caones de siglos lontanos; de tal manera que una

procedimiento que requiere esencialmente de usar una aguja fina para

libra de 12 municiones, se entenda, era para caones ms grandes y una

aspirar una muestra de un tejido. El trmino estrictamente se aplica la

libra de 24 municiones, para caones ms delgados. De las balas se pas

aspiracin que permite obtener muestras celulares de un tejido, es

a los cables y de all a las agujas.

decir, citologas. Si se extrae un tejido, ya no es una citologa, es una


biopsia tisular, un cilindro, ya es otra cosa. La muestra citolgica no tiene
las ventajas morfolgicas de contexto que tiene la muestra tisular. Est
compuesta especialmente de clulas y un fondo. Y es precisamente el
fondo el que ms problemas da. En una muestra tisular el fondo es
valioso. En una muestra citolgica el exceso de fondo fastidia. El peor de
todos los fondos posibles, digamos, es la sangre. Una muestra citolgica
llena de sangre no es una muestra fcil de leer, es, ms o menos, un
hemograma, y de hecho, generalmente, un mal hemograma. As que
mucho del secreto de tomar e interpretar una buena muestra aspirada con
aguja fina consiste en que esta sea limpia. Dicho esto, derribamos el
primer gran mito de la biopsias aspirativa con aguja fina: entre ms
mejor, no es as. Eso es lo que muchos puncionadores piensan,
equivocadamente. Catorce lminas portaobjeto llenas de cogulos de

Resumamos: entre ms fina la aguja ms alto el nmero G. La razn para


usar agujas finas es, quin lo dijera, producir menos dao capilar y
obtener muestras ms limpias
con menos sangre. Es
maravilloso lo que se puede
hacer con una aguja fina. Toda
lesin, rgano u estructura que
est al alcance de una aguja de
estas es susceptible de ser
examinado excepto aquellos
santuarios en los que no se
puede garantizar que una
manipulacin de esta naturaleza no se asocie a un riesgo inherente, como
en cerebro, en el sistema de conduccin cardaco, o un ojo, por ejemplo.
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Sin embargo, an en esos sitios, si quien toma la muestra es un experto,


se puede llegar con una aguja fina, balanceando el riesgo con el
beneficio.
A continuacin les presento la lista de los rganos y lesiones que he
puncionado con suficiente impunidad: ndulos de mama (miles), ndulos
de tiroides (cientos), nodos linfticos del cuello, masas de cabeza y
cuello, lesiones accesibles de tejidos blandos (bastantes). Muestras se
pueden tomar con una aguja fina de cualquier parte de la anatoma,
siempre y cuando el entusiasmo no supere la pericia.

Captulo 2

Condicin
pre analtica

tiempo que est al borde del agujero negro, algn da volver sobre ella.
Las condiciones pre-analticas definen la calidad de la muestra, la calidad
de la muestra define la calidad del diagnstico, la calidad del diagnstico
define el manejo de la enfermedad del paciente.
El primer elemento importante en la fase pre-analtica tiene que ver con
las intenciones del puncionador. El mdico debe preguntarse si este
procedimiento es el adecuado para el propsito que tiene en mente,
generalmente hacer un diagnstico. No es tan simple. Hacer un
diagnstico significa en primera instancia que hay que sobreponerse al
horrible estado de incertidumbre que nace con la hiptesis. Algo que
poco se ensea en las escuelas de medicina es que esta incertidumbre
casi nunca nos abandona, ni siquiera a nosotros los patlogos. Otra es
que en un momento dado tendremos que hacer una de dos cosas:
Despus de exponer sobre las virtudes de la aguja fina, vamos a entrar en

descartar o confirmar esa hiptesis. Por la naturaleza incierta de nuestro

materia, no sin antes hacer un periplo circunstancial por la filosofa

conocimiento la estrategia ms efectiva es la del descarte. Para descartar

diagnstica. Los mdicos hacemos tres cosas esenciales, respondemos a

una hiptesis se necesita someterla a una prueba que tenga una baja

tres preguntas del paciente, las qu le obligan a visitarnos: Qu tengo?

probabilidad de producir un falso descarte, tambin llamado falso

Cmo se quita lo que tengo? Qu me va a pasar? Nosotros, galenos de

negativo cuando se aplica en una persona enferma. Para confirmar una

lxico arcano, llamamos a estos tres momentos: diagnstico, tratamiento,

hiptesis, lo contrario, la prueba debe tener una baja probabilidad de

y pronstico. Los patlogos nos dedicamos a lo primero. Todo proceso

producir falsos positivos cuando se aplique a una persona sana. Las

diagnstico se basa en la transformacin de la informacin, es decir, en el

pruebas con baja probabilidad de producir falsos negativos son llamadas

anlisis, desde la pieza material hasta el reporte en lenguaje coherente. Se

sensibles, las otras, especficas. Generalmente, una citologa aspirada con

puede decir que hay tres fases: la previa al anlisis, o fase pre-analtica,

aguja fina es una prueba de alta especificidad para ciertos tipos de

el anlisis en s, y la fase posterior al anlisis o post-analtica. Tenemos

cncer, en el contexto ms usado. Ah tenemos el primer gran can entre

control sobre la fase analtica, pero la fase pre-analtica es sumamente

la prctica clnica y la prctica diagnstica. Estamos hablando de tasas de

sensible y en ella, a veces, nuestra injerencia es difcil de conseguir; se

falsos negativos de la prueba que pueden ir desde 20 a 40% en las

requiere diligencia. La fase post-analtica es ese horizonte en el espacio


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mejores manos, aunque su especificidad est cerca del 100%. Lo que

Veamos un ejemplo prctico. Digamos que inventamos una prueba X

sigue es un tedioso anlisis probabilstico llamado anlisis bayesiano, por

para identificar con una buena probabilidad infeccin por HIV en sangre

el teorema de Bayes. Voy a intentar resumirlo aqu porque esta es la clave

de personas enfermas, midiendo anticuerpos, y que se pueda leer por

filosfica de casi todo el quehacer diagnstico. En primer lugar, la

ELISA. La prueba est desarrollada de tal manera que tiene una

sensibilidad (probabilidad de producir pocos falsos negativos en gente

sensibilidad del 100% pero una especificidad del 80%. Si la aplicamos a

enferma) y la especificidad (probabilidad de producir pocos falsos

100 pacientes con HIV ser positiva el 100% de las veces, ni una sola

positivos en gente sana) son dos caractersticas inherentes del diseo de

vez dir lo contrario. Si la aplicamos a 100 personas sanas, ser negativa

la prueba, pero son independientes una de la otra. No se ven afectadas

en 80 de ellos, 20 sern positivos, pero, un momento, no tienen HIV. Es

por la probabilidad primaria o pre-prueba, es decir, si se aplica a un

una buena prueba para confirmar la enfermedad? No Es una buena

evento raro o a un evento frecuente, es decir, la prevalencia. Esto

prueba para descartar la enfermedad? Sin duda. Si la usamos en una

significa que la prueba no cambia sus atributos de sensibilidad y

poblacin con una baja prevalencia de SIDA como la de donantes de

especificidad si se aplican a un grupo de enfermos o a un grupo de sanos.

sangre, por ejemplo, podemos estar tranquilos que las sangres negativas

Esto pasa cuando se disea la prueba El asunto es diferente cuando

son seguras. En cuanto a las positivas, probablemente algunas bolsas de

usamos la prueba, en ese momento no sabemos si estn enfermos o

sangre que eran usables se perdern; mucho menos grave, costoso pero

sanos, precisamente para eso usamos la prueba, para predecir quin est

no letal. Supongamos que el nmero de pacientes portadores de HIV no

enfermo o quin est sano. Ese es el valor predictivo de la prueba y

vara, son unos 100 en toda la poblacin. Si aplicamos la prueba en 100

depende tanto de la sensibilidad y la especificidad como de la

pacientes portadores, 100 sern positivos y no hay negativos. Si


aplicamos la prueba en 100 personas sanas, 80 sern negativas, 20 sern

ENFERMOS

SANOS

erradamente positivos. Tendremos 120 resultados positivos de los cuales


20 estarn errados, es decir una de cada 6 veces estaremos errados.

POSITIVOS

A
Verdaderos positivos

B
Falsos positivos

Tendremos 80 resultados negativos, ninguno erradamente negativo. Esto

NEGATIVOS

C
Falsos negativos

D
Verdaderos negativos

portadora y la otra mitad no, una prueba positiva estar errada 1 de cada

prevalencia. Y tengamos en cuenta que la probabilidad de errar es la que


domina el sentido subjetivo emocional y sicolgico de incertidumbre,

quiere decir que si aplicamos la prueba en una poblacin que la mitad es


6 veces. Pero si en lugar de 100 personas sanas, tenemos 900 personas
sanas, la prueba ser erradamente positiva 180 veces. Es decir que de 280
pruebas positivas (100 portadores y 180 sanos erradamente positivos) la

inclusive en los patlogos.


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prueba estar errada 5 de cada 9 veces, casi como lanzar una moneda al aire. Ese es el efecto que tiene pasar de una prevalencia del 50% a una
prevalencia del 10% sin modificar la prueba.
Y ahora para demostrar que mis padres hicieron una buena inversin en educarme, unas frmulas matemticas muy sencillas que permiten resumir,
entender y calcular estas probabilidades:

sensibilidad = SENS = A /(A + C )


(1 SENS ) = C/(A + C )
especi f icidad = ESP = D/(B + D)
(1 ESP) = B/(B + D)
valor predictivopositivo = A /(A + B)
valor predictivonegativo = D/(C + D)
prevalencia = PP = (A + C )/(A + B + C + D), si (A+B+C+D)=1, proporciones en minsculas
SENS = a /PP a = SENS PP
ESP = d /(1 PP) d = ESP (1 PP)
valor predictivopositivo = (SENS PP)/((SENS PP) + (1 ESP)(1 PP))
valor predictivonegativo = (ESP (1 PP)/(1 SENS ) PP + ESP (1 PP)

Estas dos ltimas ecuaciones ensean mucho. En primer lugar quiere

comes out. No vale la pena traducir semejantes verdades. Una buena

decir que el valor predictivo positivo de pruebas comparadas aumentar

muestra en aspiracin con aguja fina no son 14 lminas de cogulos

solo cunto mayores sean la especificidad y/o si trata de la misma

porque algunos puncionadores suponen que entre ms sangre salga y ms

prueba, la prevalencia. Eso significa que debemos usar pruebas

lminas queden impregnadas la muestra aumenta en calidad. En realidad

especficas para confirmar enfermedad o aplicarlas en poblaciones de alta

sucede todo lo contrario. La razn de usar agujas finas, No.23G para

prevalencia o de alta sospecha. En segundo lugar, quiere decir que el

arriba, es producir el menor dao posible, el menor sangrado posible y

valor predictivo negativo de pruebas comparadas aumentar solo cuanto

obtener una suspensin de matriz con una buena pequea cantidad de

mayor sea la sensibilidad y en el caso de la misma prueba a menor la

clulas. Si lo que se necesita es tejido, pues, es mejor hacer una biopsia

prevalencia. Eso significa que debemos usar prueba sensibles cuando

incisional. Lo que importa es lo que queda dentro del barril o can de la

estamos perdidos para ir descartando hiptesis o aplicarlas en

aguja.

poblaciones de baja prevalencia si las consecuencias son, digamos,


inconsecuentes.
No se hace ciencia si no se hace con matemtica. Esta es la razn
matemtica, probabilstica, por la cual los patlogos piden informacin
clnica pre-analtica. Es la razn por la cual los sistemas estandarizados
de reporte en citologa, como los sistemas de Bethesda, hacen nfasis en
calificar toda muestra en trminos de calidad ptima, limitada o
subptima e inadecuada para anlisis.
Despus de haber explicado por qu una buena prueba a veces no sirve
para nada. Pasemos a escudriar el arcano arte de destruir lo que fue
edificado para perdurar. En primer lugar, el objetivo tctico, tcnico para
usar una mejor palabra, es tomar una buena muestra. Sin embargo, una
buena muestra no es lo que algunos suponen es una buena muestra.
Cuando la suposicin reemplaza el conocimiento, el terreno es arena
movediza, desastre. Mis profesores americanos tena una expresin ms
dura para este aspecto del anlisis diagnstico: if crap comes in, crap
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Seccin 1

El lugar y la dotacin
Debe haber un lugar especficamente destinado para el procedimiento,
generalmente un consultorio mdico o un consultorio de ecografa. El
lugar debe cumplir con los requisitos mnimos de habilitacin para

Guardianes

Biombo

consultorio con buena iluminacin, camilla de examen mdico,


escritorio, lavamanos y espacio suficiente para atender el paciente y la
colocacin de las mesas auxiliares con la dotacin. Una mesa auxiliar o
dos son suficientes, deben estar cerca de donde se toma la muestra. Un
gabinete para guardar los insumos es ideal pero no absolutamente
necesario. La siguiente es una lista de lo que usamos regularmente:

Camilla

Escalerilla

Mesa auxiliar fija

Mesa auxiliar con rodachines

Jarra metlica para motas de algodn

Alcohol al 70% en dispensador

Tarros de basura biolgica

Tarros de basura regular


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Seccin 2

Los insumos

Motitas de algodn

Alcohol al 70%

Agujas finas y jeringas

Papelera, incluyendo lpices y lapiceros

Lminas portaobjetos con borde esmerilado

Lminas cubreobjetos (opcional, no es necesario si no se hace

evaluacin inmediata)

Bueno, no es que debamos ser tan obsesivos con todos los detalles, pero

Clips de oficina

Contenedores ranurados con alcohol al 95%

Contenedores ranurados secos

si queremos que este documento trascienda debemos intentarlo. Aunque


parezca un asunto de obvia y mnima importancia, algo balad, muchas
veces un procedimiento se ve entorpecido simplemente porque se acab
el jabn para lavarse las manos o porque no haba motitas de algodn
para la asepsia. Empecemos por ah:

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Seccin 3

Consentimiento informado
Este documento es parte de la preparacin que debe tener el paciente

Espacio para el nombre del mdico que ejecuta el procedimiento,

para el procedimiento. Cada institucin o cada profesional puncionador

identificacin, registro profesional y firma.

deben tener uno para evitar futuros problemas legales y por seguridad
del paciente. Cada cual puede asesorarse con el equipo jurdico, un
amigo abogado, o bajarlo de Google. El consentimiento informado que
yo uso contiene la siguiente informacin:

Una explicacin resumida del procedimiento, sus alcances,

limitaciones, y riesgos.

Advertencias de valor crtico como indicarle al paciente la

importancia de declarar cualquier informacin de carcter crtico a su


mdico: estado de portador HIV o hepatitis B, ditesis hemorrgica
hereditaria o adquirida, infecciones locales recientes, etc.

Declaracin de labilidad y exclusin de responsabilidades

derivadas de la aceptacin del procedimiento.

Espacio para que el paciente escriba su nombre, identificacin y

firme la aceptacin o rechazo del procedimiento. Es importante que el


paciente tenga la opcin de rechazar el procedimiento.

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Seccin 4

Asepsia y anestesia
Asepsia
El sitio de la puncin debe quedar completamente expuesta, para ello
debe proveerse batas quirrgicas al paciente si es necesario que remueva
piezas de su vestimenta. La limpieza debe hacerse con una mota de
algodn empapada en alcohol, con movimientos circulares de adentro
hacia afuera del sitio escogido para la puncin. Yo no recomiendo el uso
de soluciones yodadas para este fin.
Pero es ms importante la limpieza de las manos del puncionador. Con
uso o no de guantes de proteccin. Algunos abogarn a favor y otros en
contra. En mi experiencia no son necesarios en condiciones de rutina si
uno tiene la precaucin de hacer un muy buen lavado de manos y
limpieza del sitio donde se hace el procedimiento.
con el paciente, muchas veces es innecesario. Pero, si el puncionador
prefiere usarla es recomendable el uso de soluciones en spray o una
inyeccin intradrmica que no distorsione los planos de palpacin para
Anestesia

ubicar la lesin

No es necesario puncionar para puncionar. El 99% de las biopsias


aspirativas que yo he realizado, las he hecho sin anestesia. Si se usa una
aguja verdaderamente fina, si se logra una comunicacin de confianza
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Seccin 5

La posicin del paciente


El paciente debe estar en una posicin cmoda pero firme, idealmente

Para otros sitios anatmicos, sigo el mismo principio de intentar que el

acostado de tal modo que pueda recibir la presin que el puncionador

paciente est cmodo, acostado, sobre la superficie firme de la camilla

hace para tomar la muestra.


Mi preferencia, que se basa en los estndares de Koos, y otros autores:
para los ndulos mamarios es ubicar a la paciente en la camilla en
posicin de decbito supino con la mama que se va a puncionar hacia el
lado opuesto del borde de la camilla donde est el puncionador. Un
ejemplo, para puncionar un ndulo mamario derecho yo debo quedar al
lado izquierdo de la paciente. Ya que la posicin de mi cuerpo y brazos
durante el procedimiento requieren un torque de fuerza controlada que
se logra mejor con mi brazo y mi antebrazo en ngulo recto y
perpendicular al plano de puncin. Esto es porque casi siempre uso una
pistola de Cameco. Los que usan ambas manos para sostener la jeringa
o deben sostener un transductor pueden preferir lo opuesto. Lo
importante es establecer una tcnica constante.
Para la puncin de ndulos tiroideos, primero examino el cuello desde
atrs con el paciente de pie o sentado. Una vez tengo una idea de dnde
est ubicado el ndulo, recomiendo que el paciente se acueste con la
cabeza descolgada del borde tanto como le sea cmodo.

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Seccin 6

Tcnica con jeringa

Se prepara toda la dotacin e insumos. Los recipientes deben estar

Se retrae la aguja sin dejar de hacer vaco hasta un punto donde se

rotulados. Las lminas tambin, con lpiz, para evitar que se borren con

estime prudente reorientar el eje de la puncin y se procede de nuevo de

el lquido.

la misma manera.

Se empata la aguja la jeringa


Se coloca la jeringa en la pistola de Cameco o se sostiene

firmemente con la mano no dominante.

Se determina el sitio de la puncin. Si es posible, sostenindolo

con la mano no dominante.

Se incide de manera perpendicular al plano de puncin con el

brazo y el antebrazo en L

A medida que la aguja pasa de la dermis a los planos ms

Si el embudo de la aguja se llena de sangre, no se debe puncionar

ms. Una alternativa es usar un aguja con catter. Se puede llenar el


catter. Lo uso en nodos linfticos para obtener suficiente muestra para
estudios moleculares

Si la jeringa se llena de lquido o sangre, no se debe puncionar

ms, excepto si el procedimiento se usa para drenaje del quiste. En cuyo


caso la muestra se maneja como lquido.

Curiosamente con la experiencia el puncionador aprender a

reconocer la textura de los planos de los tejidos y con seguridad podr

profundos o a la lesin se inicia la aspiracin con un movimiento lento

distinguir esa sensacin sutil de estar puncionando una lesin

del mbolo pero sostenido para hacer vaco. Si se pierde la presin, es

probablemente maligna.

porque la aguja encontr un paquete de aire como la trquea, rara vez


pasa en mama, a veces con pleura, o la aguja estaba mal empatada. Se
suspende el procedimiento y se repite o difiere. Un movimiento suave en
arco semicircular ayuda a que el bisel corte el tejido.

Cuando la lesin es densamente fibrosa la aguja se puede doblar e

incluso partir. No es prudente insistir en un procedimiento en estas


circunstancias

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Seccin 7

Tcnica con aguja

En algunos casos, siguiendo la Ley de Laplace, algunos rganos

tienen la elasticidad suficiente para que la cpsula externa permita el


incremento interno de presin hasta un punto en el que no se necesita
aspiracin para obtener buena muestra. Es el caso de la glndula
tiroides. Es mi tcnica preferida para puncionar tiroides con xito en el
90% de las veces.

Sin necesidad de jeringa y sin necesidad de pistola de Cameco,

con solamente la aguja, manipulada entre los dedos anular y pulgar de la


mano dominante y con movimientos rpidos de puncin y movimientos
de arco se logran muy buenas muestras en glndula tiroides. El barril de
la aguja se llena por capilaridad, siguiendo los principios de la Ley de
Laplace.

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Seccin 8

Los extendidos
Un pase es el procedimiento

para obtener una muestra. Uno a

rotulada se coloca sobre la que tiene la muestra

cuatro pases son ms que

de tal manera que las dos superficies se adosen

suficientes. Una vez el pase se

y se difunda la muestra por capilaridad.

considera suficiente la aguja se

retira hasta un punto que no

Con un movimiento suave y continuo se

deslizan mutuamente las lminas para

permita la entrada de aire,

separarlas sin levantarlas.

generalmente la dermis. Se relaja


la presin al vaco del mbolo lentamente mientras se retira la aguja

Con otra lmina portaobjetos preparada y

Inmediatamente. Esto significa en uno o

completamente.

dos segundos. Se pasa a fijacin.

Se desempata la aguja de la jeringa con mucho cuidado.

Cuando se obtiene lquido se pueden usar las primeras gotas para

Se llena de aire la jeringa.

Se empata la aguja de nuevo.

Con un movimiento rpido del mbolo se expulsa la muestra que

est en la aguja al tercio distal de una lmina portaobjetos debidamente


preparada y rotulada.

procesarlas de la forma regular y el resto del lquido remitirlo de


inmediato para proceso en fresco en el laboratorio de patologa o de
citologa. Si la muestra no se puede garantizar que llegue antes de un par
de horas lo ideal es fijar la muestra lquida en un mismo volumen de
alcohol al 95%, 50:50. Idealmente siempre con bloque celular.
Se pueden tomar muestras tambin de pequea cantidad de material
aspirado, suspenderlo en solucin salina, 50:50 volumen : volumen, y
remitirlo de inmediato al laboratorio para inmunotipificacin por
citometra de flujo. Esto es ideal en sospechas de linfoma.
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Seccin 9

La fijacin
Hay dos formas de fijar las lminas. Una es fijarlas en seco. Otra es

es elemento matricial de la prueba citolgica. La citologa pierde todos

fijarlas en alcohol. Hay otras formas, pero no se usan de rutina, as que

sus atributos de sensibilidad y especificidad. No es capricho de los

las pasaremos por alto. La fijacin ideal e inicial debe ser en alcohol al

citopatlogos. La muestra que va a ser examinada en Pap debe ser fijada

96%. Esta fijacin permite la preservacin de la morfologa citolgica y

inmediatamente.

la tincin de Papanicolaou que se puede remover para otros usos y


permite en la mayora de los casos trabajar con los antgenos para
inmunocitoqumica. Pocas excepciones existen, el caso de TTF-1 en
lesiones de glndula tiroides y de pulmn, es un ejemplo. Las muestras
se deben colectar en este orden de preferencia: a) muestras para tincin
de Papanicolaou; b) muestras para tincin de Romanowsky; c) muestras
para inmunocitoqumica, una por cada marcador a usar; d) muestras
para hibridizacin in situ; d) muestras para pruebas moleculares.
La fijacin en alcohol requiere que la muestra extendida sea puesta en la
solucin de alcohol al 95% de manera inmediata. Las clulas

La fijacin en seco solo sirve para el proceso de tincin de Romanowsky


como Giemsa o Wright, o los mtodos ultra-rpidos como el DiffQuick y el Kwick-Diff que permite una evaluacin inmediata onsite. Para esto la muestra se fija en seco, no se usa alcohol. Estos
mtodos histoqumicos son casi supravitales y el mtodo de fijacin que
se hace a posteriori durante la tincin es ideal para la evaluacin de
clulas no epiteliales, detalles citoplasmticos y otras caractersticas
como la metacromasia de organelas en ciertas especies celulares.
Nuestra recomendacin en ndulos mamarios es:

inmediatamente, en fracciones de segundo, pierden su homeostasis

sufren cambios morfolgicos drsticos, la permeabilizacin de las

preparadas con Papanicolaou.

Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en alcohol

membranas citoplasmtica y nuclear, la activacin de lisozimas y otros


eventos moleculares hacen que la clula desecada, que no es fijada en

alcohol inmediatamente, una vez es sometida a la fijacin del alcohol y

con Romanowsky (opcional)

la proceso de tincin de Papanicolaou se produce un efecto que


distorsiona la morfologa citolgica inutilizando la muestra. La muestra

Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en seco preparadas

Lminas y pases adicionales para estudios especiales (opcional)

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Nuestra recomendacin para ndulos tiroideos es:

Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en alcohol

preparadas con Papanicolaou

Uno a dos pases o dos a

cuatro lminas fijadas en seco


preparadas con Romanowsky
(opcional, pero recomendable)

Lminas y pases

Lminas y pases adicionales para estudios especiales:

inmunocitoqumica para AE1/AE3 en sospecha de carcinoma


metastsico; inmunocitoqumica para linfomas marcadores preseleccionados; FISH para linfomas para translocaciones especficas preseleccionados (opcional)
Brevemente, sobre la evaluacin onsite. La citologa por aguja fina en
tumores es un procedimiento de alto
valor. El aseguramiento de la calidad

adicionales para estudios

se ha convertido en un elemento

especiales: inmunocitoqumica

esencial, por ejemplo en muestras

paraTTF-1, CK19, HBME-1,

percutneas de lesiones de cabeza y

calcitonina (opcional)

cuello, pulmn y en muestras tomadas


por ultrasonografa endoscpica de

Nuestra recomendacin para

pncreas y otros rganos

nodos linfticos es:

intraabdominales. Para ello se

Uno a dos pases o dos a

cuatro lminas fijadas en


alcohol preparadas con
Papanicolaou

Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en seco preparadas

con Romanowsky (mandatorio)

Un pase para material suspendido en solucin salina cuando se

sospecha linfoma para citometra de flujo, remisin inmediata (opcional

requiere de un patlogo o un
citotecnlogo que con un microscopio
porttil y una batera de tinciones
ultra-rpidas pueda dar un reporte de
muestra satisfactoria dentro del
procedimiento, no es recomendable usarlo como mtodo de diagnstico,
excepto en casos de probada validacin y pericia, en cuyo caso debe ser
un patlogo a cargo. Este mtodo tambin se puede usar con personal
auxiliar entrenado si se dispone de Telepatologa.

pero recomendable)
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Seccin 10

Documentacin y transporte
Lo ltimo no es lo menos importante. La solicitud de estudio no es solo
una orden de laboratorio. Es una remisin, una interconsulta, no basta
con que lleve el cdigo de enfermedad CIE-10. La comunicacin de los
aspectos relevantes es fundamental para el aseguramiento de la calidad
en citologa aspirativa. Por ejemplo: es importante saber si el paciente ha
recibido quimioterapia o radioterapia, si ha tenido procedimientos
previos, cul es la sospecha clnica, condiciones especiales del paciente.
Esta documentacin, que incluye la solicitud de estudio, las rdenes
administrativas y la adecuada rotulacin de los contenedores de los
especmenes son revisados por el centro antes de dar acceso a un
espcimen. Las incongruencias en nombre, cdula, edad o informacin,
si no se pueden resolver de manera oportuna y satisfactoria son causal
de rechazo de la muestra.

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Captulo 3

Condiciones
analticas

La muestra es el componente matricial de la prueba que conocemos

El uso apropiado de los estndares de evaluacin, calificacin de calidad

como biopsia aspirativa con aguja fina. Las condiciones pre-analticas

y reporte es un componente central en el anlisis.

que garantizan la calidad de la misma son fundamentales para su


aprovechamiento diagnstico. En ese mismo sentido el uso de tcnicas
adecuadas de manipulacin de la muestra para tinciones, marcaje con
anticuerpos, sondas de hibridizacin de cidos nucleicos, y extraccin de
los mismos para pruebas moleculares son parte de los condicionantes
analticos importantes para el paso final que es la lectura.

Por lo menos para el reporte de citologas de glndula tiroides y mama


hay modelos de consenso que han sido validados por aos de trabajo
interinstitucional liderado por los National Health Institutes de los
Estados Unidos de Amrica, con sede en Bethesda, MA. Estos estndares
usan un lenguaje estandarizado, porcentajes de predictividad, y criterios
mnimos de calidad.

Los parmetros de interpretacin citolgica son muy estrictos, tanto o


ms estrictos que los parmetros histolgicos. En realidad la prctica de
la citopatologa en otras latitudes es una subespecialidad de la patologa.
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Captulo 4

Conclusiones

El papel de patologa es integral como actividad mdica

especializada que comunica diagnsticos que permitan tomar decisiones


clnicas que garanticen la seguridad del paciente, la eficacia del
tratamiento, el uso eficiente de recursos, con oportunidad para la
necesidad de cada caso de manera equitativa.

La biopsia aspirativa con aguja fina es un procedimiento

diagnstico de gran utilidad por su baja invasividad, costo-eficiencia,


accesibilidad, y alta especificidad.

Obtener muestras con calidad pre-analtica es fundamental para

que los beneficios de la biopsia aspirativa se puedan aprovechar al


mximo. Cuanto ms grande la aguja menor la calidad de la muestra.
Cuanta mayor cantidad de muestra menor la calidad de la muestra.

Es recomendable el uso de agujas realmente finas y la aplicacin

de tcnicas de toma de la muestra con la preservacin inmediata de la


muestra de acuerdo a los fines previamente planeados.
La comunicacin de los resultados requieren una adecuada remisin de
muestras en buena condicin e informacin clnica relevante, usando
estndares de aceptacin y validacin universal como los sistemas
Bethesda.
http://ajcp.ascpjournals.org/content/132/5/658.full.pdf

Jaime Arturo Meja, MD


Cali, noviembre 2015

http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/
10.1043/1543-2165-133.11.1743
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Cortesa

Para mayor informacin comunquese con nosotros en


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