Publicado en: Vetere, G. & Rodrguez Biglieri, R. (2005). Perspectivas cognitivoconductuales del trastorno de ansiedad generalizada.

Anxia, 12, 23-27.

Perspectivas Cognitivo-Conductuales del
Trastorno de Ansiedad Generalizada

Lic. Giselle Vetere

Hospital Dr. Cosme Argerich

Lic. Ricardo Rodrguez Biglieri

Prof. Adjunto Regular
Facultad de Psicologa. UBA.
rodriguezbiglieri@yahoo.com.ar

Resumen
El presente artculo describe brevemente los principales modelos
psicoteraputicos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada, as como los
diversos estudios empricos que apoyan sus hiptesis tericas y la eficacia de los
tratamientos derivados de stos.
Los distintos estudios reportan ndices de eficacia de una gran variabilidad, (entre
el 40 y el 77 %); el grado de validacin terica tambin vara ampliamente entre
los distintos modelos de intervencin.
Se discutirn las implicancias de los resultados en relacin con las
recomendaciones teraputicas, as como de las hiptesis tericas que, apenas
investigadas, podran arrojar luz al entendimiento del trastorno.
Abstract
The article reviews the core cognitive-behavioral models for Generalized Anxiety
Disorder, as well as studies supporting theoretical hypothesis and treatments
efficacy that underlie such models.
The efficacy reported showed a great variability of outcomes, which varied from 40
to 77%. The degree of theoretical validation also varies thoroughly among different
intervention models.
Findings implications regarding therapeutic recommendations will be discussed,
as well as theoretical hypotheses that, hardly investigated, could improve our
understanding of the disorder.

Introduccin
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es uno de los trastornos de
ansiedad ms frecuentes en la prctica clnica y de los que genera un mayor
deterioro en la calidad de vida de los pacientes.
Los abordajes teraputicos no han arrojado resultados similares a los
obtenidos en otros trastornos de ansiedad en cunto a eficacia se refiere, hecho
que merece ser analizado en detalle. Actualmente, existen tratamientos cognitivo
conductuales muy eficaces para los trastornos de ansiedad en general,
encontrndose resultados del 75-85 % de eficacia para los pacientes con
trastorno de angustia, fobia especfica o trastorno obsesivo compulsivo. No
obstante, la eficacia de los tratamientos validados para el TAG est muy por
debajo de estas cifras (Wells & Butler, 1997). Slo cerca de la mitad de los
pacientes con TAG parece obtener resultados positivos con los tratamientos
disponibles (Durham & Turvey, 1987; Borkovec & Mathews, 1988). Los escasos
resultados en el tratamiento podran reflejar la falta de conocimiento sobre
aspectos centrales del cuadro (Wells & Butler, 1997).
Se han propuesto diversos modelos cognitivos de tratamiento para el
trastorno en cuestin, los cuales hacen nfasis en distintos aspectos del cuadro.
No obstante, dichos modelos han sido objeto de escasas investigaciones
tendientes a evaluar sus premisas. Por otro lado, la mayora de esos estudios
fueron realizados en poblacin no clnica, generalmente poblacin estudiantil, lo
cual limita su poder conclusivo.
Los modelos cognitivos del TAG podran ser divididos en tres grandes
grupos, a continuacin se describir brevemente cada uno de ellos y las
principales investigaciones relacionadas con el tema.
Modelo Conductual
Segn el modelo conductual del TAG, la ansiedad es el resultado de un
condicionamiento clsico, sta aparecera como respuesta frente a un estmulo, a
la vez que actuara luego como estmulo de otras respuestas que tenderan a la
perpetuacin del crculo (Deffenbacher, 1998). Una seal de temor se asociara
por condicionamiento a un estmulo inocuo, luego, mediante un mecanismo de
generalizacin sta podr ser desencadenada por diferentes estmulos. Por ello,
en el TAG no existe un estmulo nico que desencadene la seal de alarma, sino
que una gran diversidad de situaciones puede gatillar la respuesta ansiosa. Por
este motivo, la intervencin conductual clsica de desensibilizacin sistemtica,
tan exitosa en otros trastornos de ansiedad, result inadecuada para el TAG.
Las intervenciones conductuales se basan en estrategias de manejo de la
ansiedad, como la relajacin aplicada, y postulan que si una persona aprende a
identificar las primeras seales de ansiedad, puede entonces poner en prctica
tcnicas para su reduccin y de este modo mantenerla controlada.
Se han efectuado cuatro ensayos clnicos evaluando la eficacia de estos
modelos (Durham, et al., 1994; Ost & Breitholtz, 2000; Borkovec, Newman,
Pincus & Lytle, 2002; Arntz, 2003). Los resultados mostraron que la eficacia de los

tratamientos de corte conductual se ubicaba entre el 50 al 60%, no obstante, el

valor conclusivo de estos estudios es muy limitado dado que en su diseo no se
contaba con un grupo control.
Contamos con un nico estudio controlado (Borkovec & Costello, 1993) que
evala la eficacia de las intervenciones puramente conductuales en pacientes con
TAG. La relajacin aplicada produjo mejoras en el 37,5% de los pacientes, pero
los resultados no se mantuvieron al seguimiento.
En resumen, la escasa investigacin al respecto hace que el poder
conclusivo sobre la eficacia de estas intervenciones sea limitado. Los datos
obtenidos indican que aproximadamente entre el 40 al 60% de los pacientes
obtienen mejoras con intervenciones conductuales. No obstante, los resultados no
se mantienen a largo plazo.
Grfico 1: Modelo Conductual del TAG

Experiencias de
Condicionamiento

Estmulo

Generalizacin
de Estmulos

Respuesta
Ansiosa

Modelos Cognitivo-Conductuales
Desde estos modelos se postula que la ansiedad emerge al interpretar
situaciones ambiguas como peligrosas, independientemente de que se trate de
situaciones que entraan un riesgo real o no. La ansiedad sera el producto de una
ecuacin entre la probabilidad de la amenaza percibida y la capacidad de
afrontamiento de la misma. Los pacientes con TAG presentaran una tendencia a
sobreestimar la probabilidad de concretizacin de las amenazas, interpretando
como amenazantes situaciones ambiguas o inciertas, al mismo tiempo que
subestimaran sus capacidades para enfrentar dichas situaciones (Beck, Emery &
Greenberg, 1985).
Los estudios respecto de estas hiptesis arrojaron resultados
contradictorios (Butler & Mathews, 1987; Butler, 1990; Craske et al., (1989).
El objetivo central de las intervenciones derivadas de este modelo es la
flexibilizacin cognitiva, cuestionando la probabilidad de ocurrencia del suceso
temido a la vez que se incrementa la percepcin de control de la situacin por
parte del paciente.
Por otro lado, se ha sostenido que la interpretacin catastrfica de las
situaciones llevara a dificultades en la resolucin de problemas. Por esta razn
diversos manuales de tratamiento incluyeron el entrenamiento en solucin de
problemas como uno de sus componentes (Brown, OLeary & Barlow, 1993).
Borkovec & Inz (1990) postularon que la preocupacin podra ser una
estrategia cognitiva empleada por estos pacientes para evitar pensamientos de un
tinte emocional marcadamente negativo. Esta estrategia conducira a un bloqueo
del procesamiento emocional de los estmulos evitados, provocando un aumento
paradojal en la frecuencia de la irrupcin de pensamientos relacionados con los
mismos (Borkovec & Inz, 1990; Butler, Wells & Dewick, 1995; Wells &
Papageorgiou, 1995). En esta idea se sustenta la utilizacin de tcnicas de
exposicin, no para desensibilizar al paciente, sino para desbloquear el
procesamiento emocional (Brown, OLeary & Barlow, 1993). Varios ensayos
clnicos evaluaron los resultados de la Terapia Cognitiva Conductual (TCC)
(Durham, et al., 1994; Ost y Breitholtz, 2000; Borkovec, Newman, Pincus y Lytle,
2002; Arntz, 2003), arrojando ndices de eficacia entre el 45 al 60% de los casos
tratados, con tendencia en los pacientes a incrementar los logros alcanzados en
los seguimientos a 6 y 12 meses. En los estudios controlados (Stanley et al., 2003;
Borkovec & Costello, 1993; Wetherell, Gatz & Craske, 2003) los ndices de eficacia
se ubicaron entre el 58 62%, evidencindose la misma tendencia al incremento
de las mejoras tras la finalizacin el tratamiento.

Grfico 2: Modelo Cognitivo Conductual del TAG

Estmulos

estmulos
Amenaza percibida

Sobreestimacin del peligro y su costo

Subestimacin de la capacidad de
afrontamiento
y los factores de rescate

Conductas de
seguridad

Cambios fisiolgicos

Beck & Emery 1985

Modelos Metacognitivos
Recientemente, algunos modelos del TAG comenzaron a incluir en sus
conceptualizaciones a las creencias que los pacientes presentan sobre sus
preocupaciones, denominadas metacreencias. Uno de los modelos (Dugas &
Ladouceur, 1998) agrega a las conceptualizaciones antes descriptas de la TCC la
idea de que los pacientes con TAG presentan creencias positivas respecto del
hecho de preocuparse (por ej: preocuparme me ayuda a solucionar los
problemas).
Por otro lado, Wells (1997), no solo recalca el papel de este tipo de
creencias, sino que seala que las metacreencias de tipo negativo (Por ej: Mis
preocupaciones son incontrolables; preocuparme puede volverme loco) seran
responsables del desarrollo y mantenimiento del cuadro. Por ende, las
intervenciones que se desprenden de estos modelos incluyen el monitoreo y
reestructuracin de dichas metacreencias. Asimismo, el ltimo autor mencionado,
diferencia dos tipos de preocupacin, una centrada en eventos externos o
fisiolgicos denominada de tipo 1 (por ej. Preocupaciones sobre enfermedades,
accidentes, finanzas, etc.); y otra relativa al hecho de preocuparse en s mismo,
llamada de tipo 2 o metapreocupacin. Segn este modelo, los estmulos
ambiguos conduciran al paciente a preocuparse dada la activacin de creencias
positivas, al mismo tiempo que la preocupacin conducira a la aparicin de

sntomas de hiperactivacin fisiolgica. Estas sensaciones activaran las

metacreencias negativas, es entonces donde se pondran en marcha intentos de
control de la preocupacin, que al convertirse en un nuevo foco de preocupacin
no hara ms que aumentar la ansiedad y con ella la valoracin negativa de todo el
proceso.
Varias investigaciones hallaron correlaciones significativas entre la
presencia de metacreencias sobre la preocupacin, especialmente las negativas, y
la tendencia de los pacientes a preocuparse (Wells & Carter, 1999). Otro hallazgo
relevante es el hecho de que al comparar preocupaciones y metacreencias
positivas y negativas en pacientes con TAG, Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC), otros trastornos de ansiedad y controles no ansiosos, slo se hallaron
diferencias significativas en la presencia de metacreencias negativas en los
pacientes con TAG y TOC en comparacin con los otros grupos (Cartwright-Hatton
& Wells, 1997). Sin embargo, la mayora de los estudios evaluando el rol de las
metacreencias en el TAG fueron realizados en poblacin no clnica, por lo tanto su
poder conclusivo es restringido.
Actualmente se encuentra en desarrollo en nuestro medio una investigacin
tendiente a evaluar la relacin entre metacreencias positivas y negativas,
creencias sobre el control de pensamiento y la tendencia a la preocupacin
(Rodrguez Biglieri & Vetere, 2005), en una muestra de pacientes con TAG,
controles ansiosos y poblacin no clnica. Los resultados preliminares sealan una
mayor tendencia en los pacientes con TAG a presentar metacreencias tanto
positivas como negativas respecto de la preocupacin. Tal como se desprende del
modelo metacognitivo, los pacientes con TAG presentaron en mayor medida
creencias relacionadas con la necesidad de control. Las variables que mejor
predijeron la tendencia a la preocupacin fueron las metacreencias negativas y las
relacionadas con la necesidad de control, stas explicaron, respectivamente, el
69% y el 74% de la variabilidad de los puntajes en una escala que evaluaba la
tendencia a la preocupacin. A su vez, se hallaron correlaciones altamente
significativas entre los puntajes obtenidos en dicha escala y la presencia de
metacreencias negativas y las relacionadas con necesidad de control (r = 0.829 y r
= 0.863, respectivamente; p<0.001).
En cuanto a los estudios de resultado sobre el primer modelo descripto
(Dugas & Ladouceur, 1998), los resultados son esperanzadores ya que las cifras
de eficacia se elevaron al 77% (Ladouceur et al., 2000; Dugas, et al., 2003; Lger,
Ladouceur, Dugas & Freeston, 2003; Dugas & Ladouceur, 2000). No obstante,
este ltimo modelo de tratamiento no ha sido evaluado por investigadores
independientes, sino slo por quienes disearon el tratamiento. Este hecho
advierte respecto la necesidad de que el modelo sea evaluado por otros grupos de
investigadores.
Del tratamiento que se desprende del modelo propuesto por A. Wells (1997)
no se han publicado hasta la fecha estudios de resultado.

Grfico 3: Modelo Metacognitivo del TAG

Disparador
Activacin de las Metacreencias Positivas

Preocupacin Tipo 1

Activacin de las Metacreencias

Negativas

Preocupacin Tipo 2
Comportamiento

Emocin
Control del
Pensamiento
A. Wells 1997

Discusin
Tomados en conjunto, los estudios llevados a cabo para evaluar los
tratamientos para el TAG indican que la TCC es la psicoterapia ms eficaz para
dicho cuadro, evidencindose en los pacientes una tendencia a mantener o
incrementar los logros alcanzados en la terapia.
Los tratamientos conductuales, a pesar de ser de los ms difundidos,
presentan limitaciones tanto en lo que se refiere al bajo ndice de eficacia como en
cuanto a la estabilidad de los resultados obtenidos.
Los modelos metacognitivos presentan una mayor complejidad en la
conceptualizacin del cuadro, subrayando el rol de las creencias positivas y/o
negativas respecto de la preocupacin en el desarrollo y mantenimiento del
trastorno. Dados los elevados ndices de eficacia reportados en los estudios sobre
el modelo de tratamiento cognitivo que incluye elementos metacognitivos (Dugas
& Ladouceur, 1998), sera de suma importancia replicarlos empleando grupos de
investigacin independientes. Asimismo, sera conveniente evaluar la eficacia
diferencial del tratamiento respecto de otras intervenciones, el papel que juega el

componente metacognitivo en el proceso teraputico, as como las predicciones

que se desprenden del modelo terico en cuestin. Por otro lado, puesto que el
modelo que posee mayor sustento emprico en sus hiptesis tericas (Wells,
1997) es el nico que no cuenta hasta el momento con estudios de eficacia del
tratamiento que se deriva del mismo, se torna necesario evaluar dicho aspecto.

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