Ficha de ingreso

fecha de hoy: __________

l.- datos del usuario:
apellido paterno:

apellido materno:

nombre:

escuela:
edad:

fecha de nacimiento:

lugar de nacimiento:

domicilio:

colonia:

telfono domicilio:

religin:

sexo:

grado escolar:

nombre del pediatra o lugar donde recibe atencin mdica:

Telfono del mdico pediatra:

ll.- datos del padre o tutor:

apellido paterno

apellido materno

nombre

empresa donde labora:

ocupacin- puesto

telfono del lugar de trabajo:

telfono celular:

escolaridad

religin

nacionalidad

existe alguna enfermedad congnita en la familia paterna? Correo electrnico-twitter-facebook-otros

en caso afirmativo cual?

lll.- datos de la madre:

apellido paterno

apellido materno

nombre

empresa donde labora:

ocupacin- puesto

telfono del lugar de trabajo:

escolaridad

religin

telfono celular:
nacionalidad

existe alguna enfermedad congnita en la familia paterna? Correo electrnico-twitter-facebook-otros

en caso afirmativo cual?
lV.- datos de los hermanos:
apellido paterno

apellido materno

nombre

edad:

grado

escuela

apellido paterno

apellido materno

nombre2

edad:

grado

escuela

apellido paterno

apellido materno

nombre3

edad:

grado

escuela

V.- datos de la persona autorizada para retirar al nio o nia:

apellido paterno

apellido materno

empresa donde labora:

nombre

telfono del lugar de trabajo:

telfono del cel:

problemas probables al respecto:

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

vl.-

estado de los padres

) casados

unin libre

divorciados

) madre/padre soltero

segundo matrimonio

viudo o viuda

) por fracaso en la relacin

numero de hijos con la pareja actual

cuantos aos llevan de casados

ha habido separacin conyugal

teniendo ya al nio?
( ) por motivo de trabajo

por cuanto tiempo?

vl-

) por motivos de salud

historia prenatal

cual fue el estado de nimo de la madre durante el embarazo?

fue un embarazo deseado por padre y madre?
numero de embarazo:
alguna enfermedad o complicacin durante el embarazo?
necesito medicamentos? cules?
Cunto duro el tratamiento?

Cunto duro la gestacin?

hubo alguna forma de estimulacin in tero?

cul?

vll.- trabajo de parto y nacimiento

parto natural

cesrea

se utilizaron frceps?

presentacin de pies

calificacin apgar

presentacin de nalgas

peso al nacer:

talla:

estuvo en incubadora o en algn tratamiento al nacer? explique:

duracin del parto

le aplicaron anestesia general?

hubo lactancia materna desde el primer da?

a que edad se introdujeron otros alimentos?

a que edad se le retiro el seno materno?

se present alguna complicacin materno-infantil

durante el parto o cesrea? Cul?
requiri de reanimacin cardiovascular o intubacin
oro traqueal?

requiri de estancia en la incubadora?

vlll.- datos de adopcin en su caso

a que edad se le adopto?
se adapto al nuevo hogar?
Cunto tiempo tardo en adaptarse?
tiene hermanos?
Cuntos?
lX.- rutina diaria
horario
sueo durante el da
posicin
horario
sueo durante la noche
hbitos de alimentos

toma de leche

posicin
horarios:

horarios

recibe exclusivamente seno materno

cantidad

si

no

quien le
alimentos?

suele

preparar

los

quien le
alimentos?

suele

suministrar

los

tipo de leche

que otros alimentos recibe

cuales

con que frecuencia

que preparacin

cuidados en los cambios de paal:

actualmente esta bajo algn tratamiento?
porque:

si (

si

no

cual?
es alrgico algn medicamento u otros?

no

mencionar tratamiento:
enfermedades relevantes en la salud del nio o de la nia:
accidentes relevantes:
intervenciones quirrgicas?
x. caractersticas actuales
Quin mas vive en casa?
con quien convive el nio o la nia al salir de la escuela?
edad en meses que le broto su primer diente?
padece de algn trastorno en sueo (llanto nocturno, pesadillas, insomnio, etc.)?
con quien duerme?

en que duerme?

a que hora se va a dormir

a que hora se despierta?

nivel de actividad del da:

alto (

medio

bajo

controla ambos esfnteres durante el da?

si

no

describa:

controla ambos esfnteres durante la noche?

si

no

describa:

xl.- desarrollo motor (de 1 a 3 aos)

se mantiene sentado sin ayuda?

a partir de que edad?

gatea?

a partir de que edad?

se sostiene parado con ayuda?

a partir de que edad?

camina?

a partir de que edad?

habla?

a partir de que edad?

sufre alguna discapacidad fsica?

si (

no (

cul?
habla (

odo

vista

control muscular (
)

otro (

Cmo considera el desarrollo motor de su hijo o hija?

con retraso (
)
normal (
)
Cmo considera la coordinacin general?
pobre
( )
suficiente (
)
tiene facilidad para alguna disciplina artstica?
si
(
)
cual o cuales?
prctica algn deporte
si ( )
cual o cuales?
comprende lo que se le dice?
si (
)
se da a entender con otros?
Cmo?

si

) describa
avanzado

buena
( )
no (
)
no

no

no

xll.- caractersticas emocionales (de 1 a 3 aos) (marque con una palomita)

caractersticas
compartido
amigable
perseverante
paciente
expresivo
extrovertido
lder
vulnerable
responsable
sincero
leal
autosuficiente
creativo
curioso
colaborativo
consentido
sobreprotegido
berrinches
pataletas

casi siempre

xlll.- habilidades conductuales

caractersticas
casi siempre
se sabe lavarlas manos
juega con otros nios

a veces

nunca

a veces

nunca

prefiere jugar solo

come solo
puede ir al bao solo
se sabe lavar los dientes
avisa para ir al bao
solicita ayuda para resolver
sus necesidades
trata de resolver solo sus
necesidades
mencione las actividades que el nio realiza con ms frecuencia en una da comn:

mencione las actividades que mas disfruta

mencione las actividades que mas le disgustan

xlv.- adaptacin y disciplina en el hogar

describa brevemente la relacin que establece con cada uno de los miembros de la familia:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Otros:
Describa la adaptacin social del nio con adultos y figuras de autoridad:
cuanto tiempo ve la televisin al da?

tiene televisin en su cuarto?

quien se encarga de la disciplina del nio o la nia?

padre

madre

los dos

otros

) describa

describa los mtodos que utilizan con frecuencia para el manejo disciplinario:
describa la respuesta del nio o la nia ante la aplicacin de dichos mtodos:

ha habido en la familia algn evento desafortunado durante el desarrollo del nio:

cual?
xv.- educacin sexual:
tiene informacin al respecto?

si (

no (

si

no

hace preguntas?

si (

no (

fueron satisfechas?

si (

no (

por quien?
de que manera?
problemas al respecto?

IX.-con el propsito de ir adecuando nuestros horarios de servicio indicanos por favor el de tu preferencia:
(

) sbados

) maana

) tarde

) noche

) domingo

) maana

) tarde

) noche

) lunes a viernes

) maana

) tarde

) noche

apoyo en servicios sanitarios y paales

los usuarios adultos debern firmar responsiva de autorizacin en los siguientes casos

usuarios bebes ante la necesidad del cambio de paal, (deben proporcionar los paales necesarios).

usuario infantil para ser auxiliado en el uso de los servicios sanitarios

uso de facebook o pginas de naollin ludoteca

o

Los usuarios adultos debern firmar responsiva de autorizacin para comunicarnos por medios electrnicos (uso de
imgenes e informacin de la ludoteca en general)

si es el caso: firme aqu:

_________________________________
si autorizo

nombre: ____________________________________________
por favor lleve con usted el reglamento de naollin ludoteca

firma: ___________________________________________

o naollin

Por su preferencia
calle carranza no 28 zona centro
correo electrnico: ludotecanaollin@hotmail.com.x

cd. valles slp.

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Tel: cel.: 044 4811111967 481120603

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