ENTREVISTA CLNICA PARA ADULTOS

Y DATOS PARA LA ELABORACIN DEL REPORTE

INTEGRAL.
I. FICHA DE IDENTIDAD:
1. Nombre.
2. Sexo.
3. Edad.
4. Fecha de nacimiento.
5. Lugar de nacimiento y de residencia actual:
6. Nacionalidad.
7. Escolaridad.
8. Ocupacin actual.
9. Religin.
10.Estado civil
11.**EN CASO DE ESTAR CASADO: NOMBRE, EDAD, ESCOLARIDAD Y
OCUPACION DEL ESPOSO (A).
12.No. De hijos, edad y escolaridad de cada uno.
13.No. De hermanos.
14.Lugar que ocupa en la familia.

II. ELABORACIN DE GENORAMA.

III. DESCRIPCION FSICA DEL PACIENTE.
IV. EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL:
1. Presentacin:
- Conciencia: A) Psicolgica: Autopsquica (quien soy, donde estoy):
____________ Alupsquica (tiempo, espacio circunstancia) __________________
B).
Neurolgica
(estado
de
vigilia)
Se
altera
por:
Obnubilacin_______Somnolencia________Estupor________ Coma________
-Aspecto general: Alio (tipo y de ropa, combinacin y adecuacin de su
uso) ___________ Arreglo
de cabello y tamao:____________Higiene:____________ Maquillaje: ___________
- Facies: Enojo_____ Angustia_____ Ansiedad______ Tristeza ______ Morica
(sonrisa de base) ______ Boba (Retraso Mental)______ Inexpresiva______
- Postura: Rgida_____ Seductora ______ Relajada_______ Sentado______
Inquieto____ Otro____________
-Actitud:
Seductora_____
Oposicionista_____
Descalificadora______
Negativista
:a).Activo:____b).Pasivo:_____
Agresiva_____
Sumision
Extrema____ Desobediencia_____ Manipuladora____ Grado de cooperacion y
esfuerzo __________
2. Discurso [Emisin del Lenguaje]:
- Volumen: Alto________ Bajo________ Otro_____________
- Tipo: Discurso Congruente: _______ Discurso Incongruente______
- Tono: Masculino _____ Profundo ______ Suave______ Acorde a su
persona_____ Disfemia ______ Dislalias______ Puerilismo (hablar como
nia)______Velocidad) Rpido_______ b).Lento_____Disartria (dificultad para

pronunciar palabras)_______ Ecolalia(repetir palabras)________ Cropolalia

(groseras)_________
3. Conducta Motora y Estado afectivo:
-Conducta
motora:
Acinesia__________Mov.Involuntario:__________
Poses:_______
Marcha:
Ataxia______
Lateralidad
(camina
de
lado)_______
Otro_________________
Afecto:
Expresin Facial: ______________
Gestos:_____________
Caractersticas
del
habla:___________
Presin:____________
Volumen:____________
4. Estado Cognoscitivo:
-Atencin:_________
-Orientacin:
Identidad___________
Tiempo:____________
Espacio_____________
-Lenguaje: Fluidez:________Comprensin (obedece ordenes, responde
si/no)______________
-Memoria: M. verbal (recuerda un relato breve) _____________ M.visual
(recuerda el sitio donde se esconde un objeto) __________________
-Razonamiento
(juicio
practico):
____________Abstraccin
(interpreta
proverv.) __________
6. Pensamiento:
-Proceso:
Coherencia
(direccin
hacia
un
objetivo,
lgica):____________________________
-Tipos: Perseverancia (imposibilidad para cambiar de idea)______ Viscosidad
(insiste en conversar) _______ Fuga de ideas (pensamiento rpido con
nuevas ideas) Disgregaciones (desviar el tema) Proligidad (Dar
explicaciones no necesarias)______ Bloqueo (se para el habla, y luego
continua)________ Disgregado (pensamiento por saltos)_______ Incoherencia
______
-Contenido:
IDEAS
OBSESIVAS
(ideas
recurrentes
absurdas
y
atormentadora)____________ Tipos:
1. Duda (inhibitorias) _________ 2. Impulsivas (ideas absurdas para que
haga dao) _______
3. Intelectuales
_______
4.Inhibitorias (escrpulos exagerados)
_________
Ideas delirantes (falsas e irracionales que el sujeto vive como real)
_________
IDEAS DELIRANTES (Idea irracional: No se convence al Px. Que es
irreal). Tipos:
1. Sistematizadas (Un solo tema y de premisas falsas)_______ 2. No
sistematizadas: (desorganizacin, poca lgica)_________ 3. Primaria:
Causada por la mente _______ 4. Secundaria (causada por factores
externos) ____________
IDEAS PARANOIDES
Dao: _________
Control________
Mstico______
Celotipia
_________ Referencia_______ Alucinaciones_______ Delirios:_______
Preocupaciones______ Ideacin Suicida____ Ideacin Homicida____
Erotomaniaca____ Megalomana_______

V. EXPLORACIN DEL REA PERSONAL:

Historia personal.
Enfermedades fsicas que ha padecido y que presenta actualmente.
Explicar cmo es un da en su vida.
Mencionar un problema que presente actualmente.

VI. EXPLORACIN DEL REA SOCIAL

Historia de su familia de origen.

Relacin anterior y actual con familiares y con familia nuclear.
Relacin anterior actual con amigos, conocidos y compaeros de
trabajo.

VII. OBSERVACIONES.
VIII. HIPTESIS.
IX. FORMULACIN PSICODINMICA
YO:
ELLO:
SUPERYO:
MECANISMOS DE DEFENSA:

X. IMPRESIN DIAGNSTICA.
XI. TRATAMIENTO RECOMENDADO.
XII. PRONSTICO.
XIII. NOMBRE COMPLETO DEL EVALUADOR Y FIRMA.
IX. LUGAR Y FECHA DE LA ENTREVISTA.