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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA

CODIGO: 2ML-FR-0003
FECHA: 19-08-2014

FICHA MEDICO - ODONTOLGICA

VERSION: 1

POLICIA NACIONAL

CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000) MARQUE CON UNA (X) EN EL NUMERO CORRESPONDIENTE
Seleccin alumnos

3.

Ingreso personal no
uniformado

5.

Incorporacin

7.

Escalafonamiento

4.

Reclutamiento

6.

Comprobacin

8.

1.
2.

Ascenso personal
uniformado

9.

Comisin al exterior

11.

Licenciamiento

Aptitud sicofsica
especial

10.

Retiro

12.

Reintegro

13.

Definicin de la situacin mdicolaboral

14. Orden de autoridad mdico-laboral

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

FECHA EN QUE SE REALIZA EL
EXAMEN
C.C

C.E

T.I

NUIP

No.
EDAD

dd

mm

aa

DE

SEXO

GRADO,CARGO O CURSO A QUE ASPIRA

TIEMPO DE SERVICIO DESDE ESCUELA

FECHA NACIMIENTO

NATURAL DE

ESTADO CIVIL

UNIDAD DONDE SE REALIZA EXAMEN

GRADO O CARGO ACTUAL

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO FAMILIAR CERCANO

DIRECCION RESIDENCIA

TELEFONO RESIDENCIA

CELULAR

DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE. ANOTE (NE) SI NO SE EVALUO.

EXAMEN SOMATICO
PIEL Y FANERAS

ESTADO GENERAL
TENSION ARTERIAL
MAXIMA

PERMETRO TORACICO

ESTATURA
Cms,

PESO Kgs.

MINIMA

INS.

CAPACIDAD
VITAL

ESP.

FC x min.

ASPECTO GENERAL
CABEZA, CARA,CUELLO, CUERO CABELLUDO
ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Y LINFTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO PARES CRANEALES

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES
ABDOMINALES
APARATO CIRCULATORIO Y PULSO

CREMASTERIANOS
ROTULIANOS

CORAZON Y GRANDES VASOS

REFLEJOS

AQUILEOS
CLONUS

SI

NO

CUAL

LUZ

ACOM.

ANISO.

PUPILAS

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

NOMBRE DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA

SELLO (Con nombre y RM)

DISOCORIA

FR x min.

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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA

FICHA MEDICO - ODONTOLGICA

CODIGO: 2ML-FR-0003
FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1

POLICIA NACIONAL

EXAMENES ESPECIALES
FECHA
/ mm

APELLIDOS Y NOMBRES DEL EXAMINADO

/ aa

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Reportar los valores que se deriven de la valoracin de agudeza visual segn la tabla de SNELL
AG. VISUAL

PTERIGIO

VIAS
LACRIMALES

FONDO DE
OJO

AG. AUDITIVA

CON. AUD. EXT.

TIMPANO

AMIGDALAS

FARINGE

LARINGE

SC:
D
OIDOS

OJOS

CC:

SC:
I

CORNETES

MUCOSAS

NARIZ

TABIQUE

GARGANTA

CC:

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

FRONTALES

SENOS
PARANASALES

dd

MAXILARES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA

SELLO (con nombre y Registro)

EXMEN ODONTOLGICO
ORTODONCIA

PROTESIS PARCIAL
REMOVIBLE

PROTESIS PARCIAL FIJA

PROTESIS TOTAL

SUPERIOR

SUPERIOR

SUPERIOR

SUPERIOR

INFERIOR

INFERIOR

INFERIOR

INFERIOR

7
D
E H
R 8
E
C
H
O
G

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

I
Z
Q
8U
I
H E
R
D
G O
7

ROJO: O
X

IV III

II

II

III

IV

CORONA
RESTO R.
INCLUIDO

VERDE:

RESINA

AZUL:
NEGRO:

SELLANTE

AMALGAMA
CARIES
CEMENTO

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA

CONCEPTO:

APTO

NO APTO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ODONTOLOGO (Que examina),

FIRMA

SELLO (con nombre y Registro)

( Uso exclusivo de la Autoridad Mdico Laboral )

APLAZADO

OBSERVACIONES:

FIRMA

SELLO (con Nombre y RM)

GMV