ATENCION PRENATAL aS INTRODUCCION Uno de los eventos més significativos de la vida de la mujer, la pareja y la fa- milia es la concepcién de un nuevo ser. Gran parte de las potencialidades hu- manas del nifio estan condicionadas por su crecimiento y desarrollo prenatal y por las circunstancias que rodean su nacimiento. A pesar de que la gesta- cién se considera bioldgica, psicolégica y socialmente un proceso “normal”, Jas condiciones de salud de la madre, el ambiente familiar y el contexto so- cial en que se realiza contribuyen a su evolucion. Por ello, durante la gestacion es necesario vigilar a la madre y al feto. Son programas de salud importantes los de la atencion materna y perinatal, que incluyen control prenatal, atencién del parto, control del postparto, planifi- cacion familiar, lactancia materna y atencién del recién nacido. Idealmente, el cuidado prenatal empieza en Ja infancia y contintia en la adolescencia de la mujer y debe integrar, entre otros aspectos, los relacionados con nutricién adecuada y educacién sexual. La atencion prenatal integra acciones de pre- vencién primaria, secundaria y terciaria a la madre y al feto durante la ges- tacion, para lograr la deteccién temprana de la gestacion, la asistencia inte- gral de su salud, la deteccién oportuna de riesgos perinatales, la prevencion y el manejo oportuno de los mismos, contribuyendo asf al mantenimiento de la salud y a la disminuci6n de la morbimortalidad materna y perinatal. De esta manera la atencion prenatal permite: . Promover y mantener la salud integral de la gestante y el feto. + Asegurar la madurez, vitalidad y salud del nifio, lo cual incluye la supervi- sién del crecimiento y el desarrollo fetal y la prevencién de anomalias con- génitas debidas a factores ambientales y a otras causas. * Preparar a la madre, la pareja y la familia para el parto, el cuidado de la puérpera y el recién nacido. + Detectar tempranamente factores de riesgo y lograr el manejo precoz de problemas que afectan la salud materna y fetal. El profesional de enfermerfa, como integrante del equipo de salud que par- ticipa en la atencién de la madre y el nifio, debe estar capacitado para reali- zar con eficacia su rol en estos programas. El propésito de este médulo es capacitar al lector para realizar la consulta prenatal a gestantes de bajo riesgo, aplicando los conocimientos y habilidades de las ciencias basicas, clinicas y sociales, desarrollando el] componente de in- tervencion de enfermeria. Lic. Ede Gallegos Aparicio.VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DE LA GESTANTE: Introduccién La atencién integral de la gestante se inicia en la consulta prenatal con la eva- luacion o recoleccién de datos. A través de la evaluacién se llega a la definicién de diagnésticos, a identi- ficar problemas y necesidades de la gestante y de su familia, y en base a ellos se planea y se ejecuta la atencién oportuna. En la etapa de evaluaci6n o recoleccién de datos se hace énfasis en la ob- tencién de todos los datos necesarios de la gestante, el feto y la familia, des- de los puntos de vista biolégico, psicolégico y social, de forma que se pueda evaluar el estado de salud de ambos. Una buena recoleccién de datos en la consulta prenatal permitiré realizar una apropiada evaluacién que facilitard disefiar un plan de atencién integral de la gestante. La experiencia clinica conferira habilidad para aplicar lo visto en esta uni- dad en los programas de atenci6n prenatal. EVALUACION 0 RECOLECCION DE DATOS CONSULTA INICIAL La evaluacién o recoleccién de datos es el primer paso de la consulta pre- natal; en la consulta inicial es necesario hacer una evaluacién lo més comple- ta posible de la gestante. ANAMNESIS Incluye el interrogatorio sobre todos sus componentes; aqui enfatizaremos Jo mas importante para la consulta prenatal. 1. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre, Edad. Es un dato importante para el pronéstico y definicién del riesgo; re- cuérdese que la edad “‘adecuada” para el proceso reproductivo en la mujer estd entre los 18 y 35 afios, y que las edades por debajo o por encima de este rango se consideran factor de riesgo. Sexo, Es un dato obvio, no importante en la historia obstétrica. Estado civil. Es un dato importante para la evaluacién psicosocial y el plan de intervencién de enfermeria, pues una caracteristica de la vida moderna es la proporcién cada vez mayor de madres solteras, muchas de ellas adoles- centes, separadas, viudas, que pueden carecer de apoyo. familiar y socio- econdmico y, por tanto, estén expuestas a mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Este es un grupo de alto riesgo biolégico y psicosocial por lo que requiere apoyo especial del profesional de enfer- meria. Tie. Edo Gallegos Aparicio. 2 ne et et ee llAtencion prenatal Ocupacién. La ocupacién puede ser un buen indicador del nivel socioeco- noémico y puede representar un factor de riesgo perinatal, cuando la ges- tante esté expuesta a un trabajo fisico o mental agotador, o esta expuesta a siresso a sustancias toxicas. Por tanto, este dato da bases para la identifi- cacién de riesgos y el plan de atencion de enfermeria. Escolaridad, Indagar por el grado de escolaridad; este dato permite orien- tar la entrevista y el plan de intervencién de enfermeria. Procedencia. El lugar de procedencia orienta sobre costumbres, creencias, habitos y enfermedades endémicas. Otros datos, Se incluyen ademis los informes de residencia (direccién), in- formante y calidad de la informacién. 2. CAUSA DE CONSULTA La gestante puede consultar Gnicamente para iniciar su control prenatal; en este caso se registra como causa de consulta “control prenatal”, pero también puede consultar por signos y sintomas de morbilidad o problemas; en estos casos se tiene en cuenta para registrar la causa de consulta sus ca- racteristicas, como son: incluir maximo uno o dos sintomas, ei tiemp de duracién de ‘os sintomas, no involucrar diagnésticos y registrar, hasta don- de sea posible, las palabras textuales de la gestante entre comillas; p. ej “No me viene la regla desde hace dos meses”. Algunos de los sintomas comunes de causa de consulta en la gestacién son: falta de menstruacién, dolor, pérdida de liquido por vagina, sangrado, “‘thinchaz6n”, sintomas simpaticos de la gestacion, sintomas urinarios, sin tomas digestivos (nauseas, vomito “agriera’’), contracciones uterinas. 3. PROBLEMA ACTUAL O EVOLUCION DE LA GESTACION Puede haber dos situaciones, cuando la consulta es por control 0 cuando es por problemas. En ambos casos se registra el problema actual siguiendo sus cuatro componentes: a. Ampliacién de la causa de consulta; b. Recuento cronolégico de la gestacién o el problema; c. Estado actual. d. Datos positivos y negativos relevantes al problema. Como en los apartes b y d del problema actual, es necesario interrogar so- bre signos y sintomas fisiolégicos y patologicos de la gestacién y posibles riesgos.. A continuacién damos un resumen que puede servir de guia para ‘el interrogatorio: ‘lie. Ede Gallegos Aparicio. 3PRIMER TRIMESTRE Aspectos fisiologicos Nauseas~ptialismo Alteracién del olfato, Alteracién del caracter Insomnio Aceptacién del embarazo Riesgos Sintomas urinarios Sangrado vaginal Dolor lumbar y péivico Hiperemesis Flujo vaginal Sentimientos ncgativos hacia la gestacién Gestacion no planeada ni deseada SEGUNDO TRIMESTRE Aspectos fisiolégicos ¢ Percepcién de movimicntos fetales ¢ Estado emocional tranquilo y plicido Riesgos © Disminucién o ausencia de movimientos fetales © Sangrado vaginal Sintomas urinarios: cistitis, disuria Dolor lumbar Virices Flujo vaginal Cefalea Edema Sentimientos negativos hacia la gestacién eee TERCER TRIMESTRE Aspectos fisiolégicos © Movimientos fetales activos © Crecimiento rapido del abdomen © Descenso del fondo uterino al final Riesgos Crecimiento exagerado del abdomen Aumento exagerado de peso Edema-cefalea Acufenos-fosfenos Sangrado vaginal Sintomas urinarios Virices Flujo vaginal Contracciones dolorosas Salida de Nquido por vagina Sentimientos negativos hacia la gestacion ee eee eseerce Como la actividad fetal es un signo importante de salud y bienestar del fe- to, ésta debe ser evaluada cuidadosamente durante el interrogatorio. Es im- portante recordar que en una gestacién normal el comportamiento del feto oscila en tres estadios: suefio, etapa intermedia de actividad lenta y etapa de ‘Lie. Edo Gallegos Aparicio.Atencién prenatal alerta o movimientos activos; la intensidad y frecuencia de los movimientos se incrementa a medida que progresa la gestacién y alcanza su maximo a las 80 semanas; luego disminuye un poco para estabilizarse durante el resto de la gestacion. Es importante interrogar a la gestante sobre la percepcion de los movimientos fetales y considerar un cambio en el patrén de los mismos co- mo un signo de alarma. En el aparte B del problema actual debe hacerse un relato ordenado y cla- ro de Ja evolucién del embarazo, haciendo anilisi cluyendo uso de medicamentos. 4, PERFIL DE LA GESTANTE En el perfil se tienen en cuenta los componentes descritos en el méduio de anamnesis: estilo de vida, medio ambiente, dia tipico. Los datos del perfil son necesarios para la evaluacién psicosocial, la identi- ficacion de riesgos y el plan de intervencién de enfermeria. Estilo de vida. Incluye: composicién familiar, escolaridad, trabajo, nutri- cién, hdbitos, relaciones interpersonales. Es importante enfatizar en rela- ciones con el compafiero y familiares cercanos, tipo de trabajo, exposicion a téxicos, aceptacién del embarazo por ella y la familia, apoyo familiar a la gestante, impacto de la gestacién en la familia, recursos familiares con que cuenta, habitos, creencias y costumbres sobre la maternidad y el cui- dado del recién nacido. Medio ambiente, Incluye: vivienda, disponibilidad de medios de saneamien- to y recursos del barrio. Dia tipico. Incluye la descripcién detallada de las actividades de un dia cualquiera, incluyendo la dieta. o |. ANTECEDENTES PERSONALES Los antecedentes personales de salud de la madre brindan informacién del estado de salud anterior al embarazo, y los antecedentes obstétricos ayu- dan a identificar factores de riesgo, obstétrico. En los antecedentes perso- nales se tienen en cuenta: los de inmunizaciones, ginecoldégicos, obstétri- cos, patolégicos. Inmunizaciones: Interrogar sobre vacunacién antitetdnica, si la ha habido, y fecha de la dltima. Ginecoldgicos: Se interroga sobre: historia menstrual, uso de anticoncepti- vos, historia sexual, historia de flujos y citologia. Es muy importante precisar el dato de la fecha de la Ultima menstruacién (FUM), que dara la base para calcular la edad gestacional (E.G.). Cuando se obtiene y registra este dato, debe calificarse si es confiable y seguro. bic. gdo Gallegos Aparicio. | 5Se considera seguro cuando la madre recuerda la fecha exacta de la iltima menstruacién y no tiene dudas; se considera confiable cuando ademas de es- tar segura, los tres ciclos menstruales previos han sido regulares y normales y no ha tomado anticonceptivos en los tres meses previos a la concepcion. Segan lo anterior, el dato de la FUM puede ser: confiable y seguro; seguro pero no confiable; dudoso o desconocido. Dudoso se refiere al caso en el cual la madre tiene dudas sobre la fecha exacta. Antecedentes obstétricos: Incluyen: Gravidez: Namero de gestaciones anteriores (no incluir el actual). Paridad: Niimero de partos vaginales. Abortos-ceséreas. Namero de hijos nacidos vivos. Namero de los hijos que viven actualmente. Namero de hijos muertos en la primera semana. Numero de hijos muertos después de la primera semana. Numero de hijos nacidos muertos. Después se realiza un interrogatorio detallado de la evolucién de todos los eventos obstétricos (gestacién, parto, postparto, recién nacido) y riesgos aso- ciados, incluyendo ademas si hubo control prenatal, sitio y persona que aten- dié a la madre y al recién nacido durante el parto, nacimientos pretérmino o postérmino, nifios con peso menor de 2 500 o mayor de 4 000 g, enferme- dades o complicaciones, lactancia materna y fecha de terminacién del Ultimo embarazo. Antecedentes patologicos: Interrogar sobre antecedentes personales de la gestante en la infancia y en la edad adulta, como: tuberculosis, diabetes, hipertension, cardiopatias, infec- cién urinaria, enfermedades de transmision sexual, anemia crénica, eruptivas, cirugias, traumas, alergias. 6. ANTECEDENTES FAMILIARES Son importantes porque hay enfermedades o problemas que pueden alte- rar el curso y el resultado de la gestaci6n. Ademas de los antecedentes here- dofamiliares de la gestante, debe interrogarse sobre los del esposo, teniendo en cuenta en ambos tnicamente el parentesco de primer grado (padres, her- manos, hijos). Incluye diabetes, hipertensién, tuberculosis, enfermedades mentales, enfermedades de transmisién sexual, embarazo gemelar, enferme- dades congénitas. 7, REVISION DE SISTEMAS Se recomienda realizar en la primera consulta un interrogatorio sobre cada sistema: estado general, cabeza y cuello, cardiovascular,’ respiratorio, gastro- Tie. Bde Gallegos Aparicic. 6ion prenatal intestinal, genitourinario, musculoesquelético, sistema nervioso, hematopo- yético, endocrino y piel. Recuerde que se interrogan signos y sintomas de cada sistema. Se puede usar la guia sugerida en el médulo de anamnesis. EXAMEN FISICO 1, Examen fisico general En la primera consulta, hasta donde sea posible y dependiendo de las ca- yacteristicas de la gestante, se hace una exploracién fisica completa, que per- mita evaluar el estado clinico general, la adaptaci6n a la gestacién y la pre- sencia de factores de riesgo o problemas que interfieren con la salud de la madre y el feto. A continuacién damos una guia para el examen fisico, enfatizando en los aspectos espectficos de la gestacién, partiendo de las bases recibidas en los médulos de valoracién del estado de salud. SIGNOS VITALES Se evaliian todos en la primera consulta. La evaluacién cuidadosa de la pre sién arterial es muy importante desde el primer control y a lo largo de toda la gestacion, para detectar tempranamente complicaciones. Los valores obte- nidos en la toma de presién arterial varfan segiin la posicién de la gestante. Para hacer una evaluacién adecuada de la presién se recomienda que en cada control se tome la presién a la madre en la misma posici6n, preferiblemente sentada o en décubito lateral, porque en dectbito supino, sobre todo en el iltimo trimestre de la gestaci6n, el Gtero presiona los vasos abdominales alte- rando los resultados. Al realizar el procedimiento también hay que tener-en cuenta seguir la téc- nica indicada, y permitir que la gestante tenga un perfodo de reposo previo a la toma. Recordamos los valores de la presién arterial como guia para la evaluacion: Presién sistélica: De 90 a 140 mm Hg. Presion diastélica: De 55 a 90 mm Hg (valores reportados con la gestante sentada) Al evaluar las cifras tensionales, debe tomarse en consideracién la edad de Ja gestante. Un aumento de 30 mm Hg en la presién sistélica y de 15 mm Hg en la pre- sion diastélica cor respecto a los valores normales de la mujer no embarazada se consideran anormales. Si se encuentran cifras tensionales anormalmente altas se deben reevaluar después de una hora de reposo en dectibito lateral. Es importante recordar que para detectar hipertensién arterial previa a la gestacion, el primer dato de presiOn arterial debe obtenerse, en lo posible, antes de la semana 20. 7 Tie. do Gallegos Aparicio.La temperatura, el pulso y la respiracién también deben evaluarse en la consulta prenatal, porque pueden indicar problemas infecciosos, respiratorios y otros. PESO Y TALLA La medici6én del peso y-la talla permiten evaluar el estado nutricional de la madre y el incremento de peso durante la gestacién. El peso insuficiente, la talla baja y la ganancia escasa o exagerada de peso estén asociadas con malos resultados perinatales. El peso de la madre es un indicador de nutricion ma- terna y esta relacionado con el peso del recién nacido. Recordemos que el incremento de peso durante la gestacin es de 9a 11 kg aproximadamente, con una distribucion por trimestres, asi: 1.5 kg en el primer trimestre; 5 kg en el segundo y 4.5 kg en el tercero. Se considera que el aumento promedio semanal en la primera mitad de la gestacién es de 400 a 500 g, y en la segunda mitad de 500 a 700 g. Un peso estable o que aumenta lentamente es un factor de riesgo de retar- do del crecimiento intrauterino, y un aumento rapido de peso puede produ- cirse por retencién de liquido u otros problemas. En ambos casos debe remitirse a la gestante a otro nivel de atencion para investigacion de las causas y el manejo. En la evaluacién del peso y la talla hay que tener en cuenta las normas pa- ra estos procedimientos y pesar a la gestante, en lo posible, siempre en la mis- ma balanza y en las mismas condiciones. APARIENCIA GENERAL Incluye: Constitucién, conformacién, postura, movimientos, marcha, hi- giene, cooperacién, lenguaje, edad aparente, enfermedad aparente. En la ges- tante se observan cambios en la conformacién y marcha caracteristicos, debi- do al volumen uterino y al desplazamiento del centro de gravedad. CABEZA Y¥ CUELLO Crdneo y cara: Realizar inspeccién y palpacidn, durante la gestacién se ob- servard cloasma, que preocupa a algunas madres. Ojos: Inspeccién, movimientos extraoculares y agudeza visual si es necesa- rio. Enfatizar en la gestante la valoracién del color de las conjuntivas y ede- ma parpebral. Ofdos: Inspeccién, palpacién y otoscopia. Nariz: Inspeccion, palpacion, rinoscopia. La gestante normalmente presen- ta congestion nasal y edema de la mucosa. Tic. Ede Gallegos Aparicio. 8enci6n prenatal Orofaringe: Inspeccién de boca y garganta. En la gestante se pueden obser- var grietas en las comisuras de la boca (deficiencia de vitaminas), hipertrofia gingival, las encias pueden estar edematosas y sentirse muy blandas al tacto. Enfatizar en la evaluacién de la dentadura y en la higiene bucal. Cuello: Inspeccién y palpacién. En la gestante hay ligera hipertrofia del ti- roides, apreciable por palpacién después del sexto mes; pueden aparecer ndo- dulos linfaticos debido a la baja resistencia inmunolégica lo cual facilita las infecciones. TORAX Pulmones: Inspeccién, palpacion, (valoracién de la expansién tordxica; si es posible segtin edad gestacional) auscultacién. Le gestante presenta disminu- cion de Ja capacidad vital, debido al cambio de posicién de los pulmones por el volumen uterino, sobre todo en la segunda mitad de la gestacion. Los rui- dos pulmonares no se alteran. Coraz6n: Inspeccién, palpacion, auscultacién. En la gestante puede ser di- ficil auscultar los ruidos cardiacos por el desplazamiento del corazén a causa del volumen uterino; el foco mitral al final de la gestacién puede-hallarse des- plazado al cuarto espacio intercostal con linea clavicular. Es posible, auscultar en algunas gestantes soplos funcionales ocasionales, debido al exceso de volumen sanguineo; ante este hallazgo la gestante re- quiere ser remitida para wna evaluacién adecuada y descartar si el soplo es 0 no funcional. Mamas: Inspeccién, palpacién (cuidadosa), clasificacién del grado de desa- rrollo, evaluacién del pezon para Ja lactancia. En la gestante se observan algu- nos cambios caracterfsticos, como: aumento del tamafio, cambios en la pig- mentacion, aumento de la sensibilidad, aparicion de la red venosa y secrecién de calostro, mamas supernumerarias, etc. La palpacién debe realizarse con delicadeza y suavidad, debido a la molestia que se puede ocasionar en la ma- dre por los cambios mencionados. ABDOMEN Si lo permite la edad gestacional, se realiza inspeccién, palpacién, percu- sién y auscultaci6n del abdomen. A la gestante debe realizdrsele examen obstétrico GENITALES La inspeccién de los genitales externos y del recto se realiza en todas las gestantes, para buscar signos de probabilidad de la gestacion y para detectar patologia genital. E] tacto vaginal, los ex4menes bimanual y con espéculo, sdlo se hacen si es necesario (diagnéstico de la gestacion y referencia de patologias). Lic. Edo Gallegos Aparicio. 9En la gestante se enfatiza en la observacién de varices vulvares o rectales y secreciones vaginales. Recuérdese que durante la gestacion hay aumento del flujo vaginal normal y mayor tendencia a flujos patologicos; en este caso, conviene ordenar un fro- tis vaginal para hacer un diagnéstico exacto y realizar el tratamiento especifi- co; si el flujo es abundante y causa molestia a la madre se puede proponer tratamiento segiin diagnéstico clinico una vez que se ha tomado el frotis y mientras se espera el restiltado. EXTREMIDADES Y ESPALDA Incluye: Inspeccién, palpacién, funcién, fuerza muscular. En la gestante se enfatiza observar edema y varices en miembros inferiores. Algunas mujeres al término de la gestacién suelen presentar edema de pies y tobillos al finalizar el dia, que no se observa al dia siguiente en la mafiana; si el edema persiste a pesar del descanso hay que buscar otros sintomas asocia- dos, como aumento de la presién arterial, albuminuria, sintomas urinarios para descartar patologia. Las varices pueden acentuarse durante la gestacién; éstas no sélo suelen producir molestia y dolor sino que pueden originar complicaciones, como tromboflebitis y embolias. Si las varices son incipientes o leves se dan recomendaciones que faciliten la circulacién en los miembros inferiores; y si son pronunciadas y dolorosas, ademas de las recomendaciones, debe remitirse a la gestante a la consulta mé- dica. Algunas mujeres presentan eritema palmar acompafiado de prurito como una manifestacion de la gestacién (aumento de estrégenos). En cuanto a la espalda es necesario evaluar la curvatura de la columna y realizar puflopercusion. SISTEMA NERVIOSO Evaluar en todas las gestantes la esfera mental, que incluye: estado de con- ciencia, orientacion, juicio, memoria, percepcién, pensamiento, afecto y area psicomotora. E] realizar el resto del examen del SN (pares craneanos, funcién muscular, pruebas de cerebelo y sensibilidad, reflejos y signos meningeos) depende de los hallazgos de la anamnesis y de las caracteristicas de la gestante. 2. Examen obstétrico Elexamen obstétrico forma parte de la valoracién del estado de salud de la gestante; por medio de él se evaltian las caracteristicas del abdomen de la ma- dre, el crecimiento uterino, la colocaci6n y la vitalidad fetal. La secuencia de las técnicas en este examen es un poco diferente a la de otros sistemas, y es la siguiente:n prenetal 1. Inspéccion del abdomen 2. Medicién de la altura uterina (A.U.) 3. Palpacién abdominal, utilizando las maniobras de Leopold 4. Auscultacién de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) DEFINICIONES PRELIMINARES Antes de estudiar el examen obstétrico se definen algunos términos de uso comin en obstetricia. Colocacién fetal, Disposicién del feto con respecto a sf mismo, al titero y ala pelvis materna. La definicién de la colocacién del feto se refiere a: acti- tud, situacion, presentacion y posicién fetal (figura 1). as Figura 1 Golocacién fetal. Esquema que define la actitud, situa- cién, presentacién y posicién fetal. Actitud fetal. Relacién que guardan los distintos segmentos fetales entre si; es decir, la relacién entre cabeza, tronco y extremidades. A medida que la gestacion avanza, el feto va adquiriendo mayor longitud y debe apelotonarse para poder acomodarse a la cavidad uterina. bic. Edo Gallegos Aparicio.Como resultado de esto, la actitud normal del feto es de flexion, cuando se encuentra con la cabeza flexionada sobre el tronco, los miembros superio- res cruzados delante del térax, los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos (figura 2). Los otros tipos de actitud son la flexion indiferente, la deflexion moderada y la deflexién completa, que se explicardn al describir las modalidades de presentaci6n. Figura 2 Esquema de actitud y situacién, Actitud fetal normal; situacion longitudinal. Situacién, Relacién existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal, el eje del ovoide uterino y el eje longitudinal de la madre. Hay tres clases de si- tuaciones: longitudinal, transversa y oblicua. Situacién longitudinal. Cuando el feto apelotonado tiene un eje longitudi- nal que coincide con los demés ejes, o sea, el uterino y el materno (figura 1). La situaci6n longitudinal se observa en mas del 99% de los partos a tér- mino. Situacién transversa. Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal es perpen- dicular a los ejes del utero y la madre (figura 3). Bdo Gallegos Aparicio. ~ 42| | Atencién prenatal \ Figura. 3 Esquema de situacién transversa. ‘Figura 4 Esquema de situacién oblicua. Estas situaciones son comunes en tteros corniformes, de gran eje transver- sal. Dependen del titero, pero también del estado y calidad de los musculos abdominales. Situacién oblicua, Cuando el eje longitudinal del feto forma con el eje lon- gitudinal del titero un Angulo agudo. Esta situacién siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el parto; por esto no tiene importancia cli- nica (figura 4. ). Presentacién Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis materna, ocupandolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma, dando lugar a un mecanismo de parto. Las presentaciones son dos: cefalica y pelviana o podalica (figuras 5y 6). En la mayoria de las gestantes. hasta mds o menos el final del sexto mes, cuando e1 polo cefalico es’ mas grande, éste ocupa el fondo uterino que es mas amplio; después de esta etapa el fondo viene a ser ocupado por el polo podélico que se hace mayor y la presentacién pasa a ser cefalica, porque la cabeza toma contacto con el estrecho superior de la pelvis. ‘Algunos autores mencionan una tercera presentacién, la de hombros; sin embargo no la consideramos como tal, por no llenar las condiciones requeri- das para una presentacion, que debe ocupar en gran parte el estrecho supe- rior de la pelvis y evolucionar por si misma, desencadenando un mecanismo de parto. 13 Lic. Edo Gallegos Aparicio.Figura 5. Presentacién cefélica Figura 6 Presentacién podélica Las modalidades de presentacion. Son las variantes que ofrece la presenta- cion segin la actitud fetal. En la presentacidn cefdlica, bay las siguientes mo- dalidades, segtin la actitud: Modalidad de vértice. Cuando la actitud es de flexién, por esto la parte de la cabeza que se presenta es el vértice (figura 7A). ers A B Cc Figura 7 Modalidades de la presentacién cefilica, A: vértice; B: bregma; C: frente; D: cara Lic. Ede Gallegos Aparicio. 44Atenci6n prenatal Modalidad de bregma. Cuando la actitud es indiferente (es decir, ni fle- xionada, ni deflexionada) y la parte que se presenta es el bregma o fontanela anterior de la cabeza (figura 7B). Modalidad de frente, Cuando la actitud es de deflexién pronunciada yila parte que se presenta, entonces, es la frente (figura 7C). Modalidad de cara. Cuando la actitud es de deflexién completa, y en este caso la parte que se presenta es Ja cara (figura 7D). En la presentacion poddlica o pelviana, las modalidades de importancia cli- nica son dos: Modalidad pelviana completa. Cuando los miembros inferiores del feto se mantienen apelotonados en actitud de flexion normal (figura 8). Modalidad pelviana incompleta. Cuando los miembros del feto no tienen una flexién normal (figura _. 9). Hay varios tipos; 1. De nalgas: Cuando los muslos estén flexionados y las piernas extendidas, prolongando los muslos (figura 9). 2, De rodillas: No se considera por no tener importancia clinica. si 4 Y Figura 8 Presentacién poddlica: modalidad Figura. _9Presentacién podilica: modalidad completa. incompleta. \ Lic. Edo Gallegos Aparicio.3. De pie. No se considera por no tener importancia clinica. Segiin la mayoria de los autores mds del 95% de los fetos se hallan en situa- cién longitudinal, presentacion cefélica, modalidad de vértice. Posicion: Relacion que guarda el dorso fetal con el lado derecho o izquier- do de la pelvis materna. Las posiciones son dos, izquierda o derecha. En pre- sentaciones cefélicas, la posicién izquierda parece ser mas frecuente que la derecha. PRECAUCIONES Al realizar el examen obstétrico se tiene en cuenta las siguientes precaucio- nes: w . Explicarle el procedimiento a la gestante con el fin de facilitar su relaja- cién. . Asegurar la privacidad de la examinada . Asegurarse que la gestante evacue la vejiga antes del examen . Proveer a la gestante de ropa adecuada para el examen . Preparar el material y equipo que se va a utilizar . Colocar a la gestante en posicién de decabito dorsal, con una almohada debajo de la cabeza, y las rodillas levemente flexionadas . Descubrir el drea del abdomen . Obtener iluminacién adecuada "Las manos del examinado deben estar secas y tibias Carn Dapot EQUIPO 1. Mesa de examen 2. Cinta métrica 3. Estetoscopio de Pinard Técnicas del examen obstétrico Se estudian enseguida los pasos o téenicas del examen obstétrico, descri- biendo en cada una los elementos o caracteristicas que se evaltian y la técnica utilizada. INSPECCION DE ABDOMEN __ Es la valoracién cuidadosa del abdomen por medio de la observacién para identificar sus caracteristicas. Elementos y caracteristicas que se evaliian En la inspeccién del abdomen de la gestante se evalfian: forma, tamafio, caracteristicas de la piel y presencia de movimientos. B Ede Gallegos Aparic: 16Atencién prenatal . Forma. En la gestacién hasta las 18 semanas se observa un crecimiento de la mitad inferior del abdomen, que es simétrico, de forma globulosa y redon- deada y el ombligo se conserva invertido. Después de las 20 semanas el abdo- men contina aumentando de tamaiio; es ovoide, ligeramente asimétrico y con el ombligo aplanado. Tamafo. A medida que progresa la gestacién el abdomen va aumentando de tamajfio a expensas del crecimiento del utero, que va ocupando cada vez mayor espacio en la cavidad abdominal. Al final de la gestacién el utero tiene una altura de 32 a 35 cm, una anchura de 24 a 26 cm, y aumenta 24 veces el tamafio normal de un titero no gravido. Caractertsticas de Ja piel. En la piel se observa la presencia de estrias y los cambios de coloraci6n. Estrias, Tienen una aparicion variable durante la gestacion; generalmente se acentian en el iiltimo trimestre, debido a Ja sobredistension de la dermis; su coloracion es variada, las recientes producidas en la gestacién actual son ro- sadas, las antiguas, remanentes de gestaciones anteriores, son blancas o naca- radas como resultado de un proceso cicatrizal antiguo. Cambios en Ia coloracién. La hiperpigmentacién es un signo muy evidente en e] abdomen: en la linea media, en la regién periumbilical y a nivel de cica- trices. Esta hipercromatosis se acentila mds en mujeres morenas que en blan- cas. Se produce durante la gestacién por aumento de la hormona melanéfora. Movimientos. Los movimientos fetales se visualizan al final de la gestaci6n, no es muy frecuente observarlos, pero es necesario inspeccionarlos durante el examen obstétrico. Procedimiento Realice una observacién detallada del abdomen, obtenga buena ilumina- cién y descubra el area; observe cuidadosamente las caracteristicas descritas: forma, tamafio, caracteristicas de la piel y presencia de movimientos. Detalle cada caracteristica y registre los hallazgos. MEDICION DE LA ALTURA UTERINA El segundo paso en el examen obstétrico es la medici6n de la altura uteri- na. Aunque la medicién es un procedimiento que en el examen de otros siste- mas se hace al final, en el caso del examen obstétrico se realiza antes de la pal- pacién, debido a que ésta ultima puede estimular al feto o al dtero, produ- ciendo movimientos 0 contracciones que pueden alterar el resultado de la medicién. . Ahora bien, si se le asignan 4 cm a la progresién del crecimiento uterino promedio por mes, se descartan los 4 cm del primer mes en que el titero to- Lic. Ede Gallegos Aparicio. 17davia esta en la cavidad pélvica, Ja altura uterina a término es de mds o me- nos 32 a 35 em (figura 10). Figura 10 Medicién de fa altura uterina de la gestante La medicion de Ja altura uterina no es un método exacto sino relativo, y su resultado puede variar de un examinador a otro. Ademés, la altura, el vo- lumen y el contenido del titero estan influidos por el biotipo, la replecién de los intestinos, la obesidad, el mismo contenido del titero (embarazo miltiple, polihidramnios, mola hidatiforme y tamaiio del feto). Pese a Jo anterior, la medicion de la altura uterina es un método util para: Valorar en forma indirecta el crecimiento fetal que se refleja en el creci- miento del titero. Servir como un elemento de diagnéstico, en estados 0 enfermedades de la gestacién, en los cuales hay un aumento o disminucion del crecimiento normal del utero o del feto, como ocurre en la gestacién miltiple, la mola hidatiforme, la gestacién ectépica, el polihidramnios, el retardo del crecimiento intrauterino y el feto macrosémico. La altura ute- rina se ha usado también para calcular la edad gestacional. Procedimiento Para medir la altura uterina se utiliza la cinta métrica; se recomienda que sea flexible y esté en buen estado para disminuir el margen de error ocasiona- do por la extensibilidad de la misma cuando se ha deteriorado por el uso. ‘Lic. Bde Gallegos Aparicic.Atencién prenatal Para obtener la medicién de la altura uterina se realizan los siguientes pa- sos: Coléquese al lado derecho de la examinada y localice el borde superior de la sinfisis ptiblica Coja la cinta métrica por el extremo correspondiente al namero 1 y fije- lo con el dedo indice de la mano derecha sobre el borde mencionado Sujete la cinta métrica entre los dedos indice y medio de la mano iz- quierda, dejéndolo deslizar suavemente entre los dedos; dirija la mano por la linea media del abdomen hasta localizar el fondo del titero, ha- ciendo presién suave sobre é1 con el borde ulnar de la misma mano. Fije la mano en forma perpendicular al fondo uterino y solicitele a la gestante que inspire y espire profundamente Obtenga la medida de la altura uterina en el momento de la espiracion. Registre el resultado de la medicion En lo posible, es recomendable que la altura uterina sea medida por la misma persona en todos los controles para evitar errores PALPACION ABDOMINAL El tercer paso en el examen obstétrico es la palpacion. Se realiza para esta- blecer la colocacién fetal, las caracteristicas del fondo uterino, el tamafio fe- tal y el grado de penetracién de la presentacién fetal en la pelvis materna. Para facilitar la palpacién del abdomen de la gestante y realizarla en forma sistematica, se utilizan las maniobras de Leopold. Estas son cuatro y se reali- zan a partir de las 26 semanas de gestacion. Antes de esta edad gestacional se realiza la palpacién corriente del abdomen para detectar consistencia, sensibi- lidad, movimientos y altura del fondo uterino. Primera maniobra de Leopold Con ésta se identifican algunas caracter{sticas del fondo uterino como: al- tura con relacién al abdomen, forma, consistencia y ademas el polo fetal que lo ocupa. ‘Altura. Antes de la semana 12 de gestacién no se puede apreciar por palpa- cién abdominal el fondo uterino, por encontrarse el ftero en la cavidad pél- viea. Después de esta edad gestacional la altura se aprecia por palpaci6n; esto proporciona una guia aproximada de la edad gestacional en semanas (figura 11). Notese que ésta no es la forma mas exacta para calcular edad gestacional. Forma. La forma del utero es simétrica y globulosa hasta el tercer mes, y ovoide y asimétrica del cuarto mes en adelante. Polo fetal que ocupa el fondo uterino. E) fondo uterino puede estar ocu- pado bien por el polo cefalico o por el polo podélico. En el 99% de los casos, el fondo estdé ocupado por un polo fetal grande, en el 96% son las nalgas y en el 3% la cabeza. En el 1% de los casos el fondo puede estar ocupado por una parte del tronco. Edo Gallegos Aparicio. i; SR, ee eeFigura . 11 Altura uterina y relacién con la edad gestacional en semanas Se distinguen partes fetales grandes y pequefias. Las grandes son la cabeza, las nalgas y el tronco; las pequefias, las piernas y los brazos. Se pueden diferenciar los dos polos fetales, porque el polo cefalico es re- dondo, regular, duro, reductible pequefo, pelotea y esta separado del dorso por un surco (el cuello) y el polo podilico es irregular blando, reductible, més pequefio, no pelotea y se continua sin interrupcion con el dorso fetal. Procedimiento, En esta primera maniobra de Leopold, —como también en la segunda y tercera que estudiaremos posteriormente— el examinador se co- loca al lado derecho de la gestante, frente a la cara de ésta: 1. Coloque el borde ulnar de ambas manos sobre el fondo uterino, previa- mente identificado durante la medicién de la altura uterina. 2.Presione firmemente con ambas manos la pared abdominal, de modo que sus bordes cubitales abarquen por completo el fondo del titero (fi- gura . 12), y evaliie las caracteristicas ya descritas del fondo uterino y del polo fetal que lo ocupa. Con la primera maniobra se puede precisar la altura del fondo uterino y el polo fetal que lo ocupa. Segunda maniobra de Leopold Con esta maniobra se identifican: posici6n y situacién fetal. Para definir la Posicion fetal se trata de identificar a qué lado del abdomen de la madre se encuentra el dorso y a qué lado las pequefias partes fetales (figura 13). Lic. Edo Gallegos Aparicio. 20 i atencién prenatal Figura 12 Palpacidn: primera maniobra de Leopold. Se observan los elementos fetales que se evar ian y la técnica de realizacion de esta maniobra. segunda maniobra de Leopold con un feto en situacién longitudinal. Figura 13 Palpaci bic. &do Gallegos Aparicio. 24El dorso fetal se palpa como una superficie plana o ligeramente convexa, continua, lisa y dura. Las extremidades fetales se palpan como pequefias prominencias agudas, obtusas, movibles, discontinuas y que se desplazan facilmente con la palpa- cin. En el caso de situaciones transversas, se encuentran grandes partes fetales a ambos lados del abdomen; es decir, en uno de ellos la cabeza y en el otro las nalgas (figura 14). - Figura. 14 Palpacién: segunda maniobra de ‘Leopold con un feto cn situacion transversa. Procedimienio. 1, Deslice lateralmente la cara palmar de una mano desde el fondo uterino hasta legar al flanco correspondiente; en este punto, fije la mano y haga li- gera presién hacia el flanco opuesto, con el fin de desplazar el feto para hacer la palpacién de sus segmentos. 2. Continde la maniobra Ievando la otra mano hacia abajo, palpando con la yema de los dedos los segmentos fetales en direccién de la linea medio cla- vicular, hasta llegar a la fosa ilfaca del mismo lado. 3. Efectiie el procedimiento en cada uno de los lados del abdomen. 4. Precise a qué lado del abdomen de la gestante se encuentran el dorso y las extremidades fetales, y con base en ello defina la posicién fetal. De acuer- do a los hallazgos, se puede determinar la situaci6n del feto. Con la segunda maniobra de Leopold se identifican la posicion y la si- tuacién fetales. Ede Gallegos Aparicio 22Atencién prenatal Figura 15 Palpacién: segunda maniobra de Leopold. Técnica: observe la posicién de las manos. Cuando con esta maniobra no es facil identificar el dorso fetal, se realiza la maniobra de Budin, que consiste en hacer presion hacia abajo, con la mano izquierda, colocada en el fondo uterino, y palpar con la yema de los dedos de la mano derecha en forma simétrica y comparativa a ambos lados del abdo- men, La presion ejercida en el fondo uterino exagera la flexién fetal, ponien- do mas en evidencia el dorso fetal y facilitando la palpacién. Tercera maniobra de Leopold Con esta maniobra se diagnostica la presentaci6n fetal, al identificar el po- lo que se encuentra en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna y que se palpa en el hipogastrio. En la pelvis materna se puede encontrar el polo cefalico o poddlico. Duran- te esta maniobra se identifican las caracteristicas del polo que se presenta. La cabeza es un polo grande, duro, redondo y que pelotea facilmente, si todavia es movible por encima del estrecho superior de la pelvis. El polo po- délico es blando, irregular y no pelotea (figura - 16). Cuando no se palpa ningin polo fetal por encima del estrecho superior, hay dos posibilidades: 1. La cabeza ya est tan profundamente encajada en la pelvis, que no se pue- palpar por el abdomen. Lie. Bde Gallegos Aparicio. 232. Existe una situacién transversa; en este caso el estrecho superior esta ocu- pado por el hombro fetal. Figura 16 Palpacién: tercera maniobra de Leopold. Procedimiento. Para realizarla, es indispensable que la parte que se presen- ta esté total o parcialmente por encima del estrecho superior de la pelvis, de modo que pueda palparse todavia si es mas o menos movible: 1. Coloque la mano derecha sobre el hipogastrio de la paciente, tratando de abarcar el polo fetal que se presenta, entre el dedo pulgar por un lado y los dedos indice y medio por el otro. Esta exploracién se hace suavemente pa- ra evitar que la gestante contraiga el abdomen. 2. Efectae la palpacién; para alcanzar la presentacién, los dedos deben pe- netrar lo mas profundamente posible por encima de la sinfisis. . Intente pelotear el polo fetal abriendo la tenaza digital, imprimiéndole ra- pidos movimientos laterales (figura 16). wo Con los hallazgos de esta maniobra se precisa el polo fetal que ocupa la par- te inferior del titero y se confirman los hallazgos de la primera maniobra. Se puede ademas definir a qué altura se encuentra la cabeza fetal, con relacién a la pelvis materna. Cuando la cabeza ya ha penetrado en la pelvis, se utiliza la cuarta maniobra de Leopold (figura. 18). 24Atenci6n prenatal Con la tercera maniobra de Leopold se definen: presentacién fetal y al- tura de la misma con relacién a la pelvis materna. Cuarta maniobra de Leopold Esta maniobra se realiza para corroborar los hallazgos de la tercera manio- bra y apreciar la penetracién de la presentacién fetal en la pelvis materna. La penetracion de la presentacion fetal se valora en las primigestantes en el faltimo mes de la gestacién y en las mult{paras durante el trabajo de parto. Para valorar el descenso de la presentacién fetal, se tienen en cuenta los grados de penetracion, que son: Presentacién mdvil o flotante. Cuando la cabeza fetal no ha entrado en la pelvis materna; por esto se palpa facilmente el polo fetal por el abdomen ma- terno y se puede pelotear ampliamente (figura 17A). Presentacion insinuada. Cuando la cabeza fetal inicia su descenso en la pel- vis mateyna: por esto atin se palpa con facilidad el polo fetal por el abdomen materno, pero los movimientos de peloteo son limitados (figura 17B). Presentacion fija, Cuando la cabeza fetal ha descendido més en la pelvis materna; por esto el polo fetal se palpa diffcilmente por el abdomen materno y no hay movimientos de peloteo (figura 17C). Presentacién encajada. Cuando la cabeza fetal ha llegado a nivel de las es- pinas cidticas, el polo fetal no se palpa por el abdomen materno, solo se pue- de identificar por tacto vaginal (figura. 17D). Cc Figura 17 Grados de penetracién de la presentacién fetal en la pelvis materna. A: mévi da; C: fija; D: encajada. : ‘Lic. Ede Gallegos Aparicio. 25Procedimiento. Para realizar la cuarta maniobra es indispensable que la ca- beza fetal haya penetrado en la pelvis materna. Al hacerlo se tienen en cuenta los siguientes pasos: 1, El examinador sigue colocado al lado derecho de la examinada pero de es- palda a la cara de la misma. Coloque las manos sobre el hipogastrio de la gestante, con los dedos dirigi- dos hacia la sfnfisis p&bica, deslizdndolos hacia la profundidad de la pelvis (figura 18); trate de abarcar el polo del feto entre los dedos de ambas manos, que tratan de aproximarse. La penetracién de ambas manos en el estrecho superior se lleva a cabo en dos tiempos: » Figura .18 Cuarta maniobra de Leopold, ler. tiempo: Deslice ambas manos hacia la profundidad de la pelvis, lenta y suavemente y con ligera presién. 2o. tiempo: Tan pronto como se vence la resistencia muscular, deslice las manos varias veces hacia la pelvis mediante cortas sacudidas, de modo que se dirijan una al encuentro de la otra; de este modo se ponen en contacto con la parte superior de la presentacién y se evaliia qué tanto ha penetrado en la pelvis materna. _- Con los hallazgos de la cuarta maniobra de Leopold se corrobora la ter- cera maniobra y se aprecia el grado de penetraci6n de la presentacién fetal en la pelvis materna. Lic. Edo Gallegos Aparicio.Avencion prenatal AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL La frecuencia cardfaca fetal constituye uno de los signos fundamentales de la vitalidad fetal, y la auscultacién de ésta se hace a partir de las 24 semanas de embarazo, con estetoscopio. Actualmente existen otros métodos, como el ultrasonido y el efecto Doppler, que permiten una identificacién mas tem- prana de la FCF, desde las ocho semanas. La auscultacion de la FCF durante la gestacién se realiza para: verificar vi- talidad fetal, efectuar el diagnéstico de certeza del embarazo, corroborar el diagnéstico de presentacién y posicion fetal, detectar cualquier evidencia de sufrimiento fetal, servir como elemento de diagnéstico en el embarazo milti- ple. Se debe tener en cuenta que al auscultar el abdomen de una gestante se pueden percibir seis tonos diferentes; tres de ellos proceden del feio y los otros tres de la madre. Estos son: DEL FETO DE LA MADRE © Frecuencia cardiaca fetal 120-160 latidos © Pulso adrtico materno 70 latides por miauto por minuto promedio © Soplo de! cordén umbilical 120-160 pulss- * Soplo placentario 70 por minuto ciones por minuto © Movimientos fetales * Ruidos intestinales 0 peristilticos (variable promedio 5) Freeuencia cardiaca fetal Esta oscila entre 120 y 160 latidos por minuto; el ritmo normal es regular, su intensidad varfa segdn el espesor de la pared abdominal. La FCF se escu- cha mejor en el sitio en donde el dorso fetal se encuentra adosado a la pared abdominal materna. Cuando el dorso del feto se localiza en la parte anterior del abdomen materno, la FCF se escucha cerca de la linea media abdominal. Se ausculta alejada de ésta cuando el dorso del feto se localiza en la parte pos- terior del abdomen materno. En presentaciones cefalicas la FCF se localiza por debajo del ombligo, a medida que progresa la presentacién, la FCF se corre hacia la sinfisis en for- ma de arco, y en el periodo expulsivo se ausculta justamente encima de la sinfisis del pubis (figura 19). En presentaciones podalicas, el foco de auscultacién de la FCF se localiza por encima del ombligo. Procedimiento Para auscultar la FCF se utiliza el estetoscopio de Pinard. Actualmente existen instrumentos basados en ultrasonido de gran sensibilidad, que permi- ten valorar en mejor forma y mas tempranamente la FCF. Sin embargo, en la practica, el estetoscopio sigue siendo el instrumento mds facilmente disponi- ble. do Gallegos Aparicic.Figura. 19 Desplazamiento del foco fetal en la presentacién cefilica. A: perfodo de dilatacién; B: comienzo del periodo expulsi- vo; C: final periodo expulsivo. El procedimiento para auscultar la FCF con estetoscopio es el siguiente: 1. Coléquese hacia el lado de la gestante donde se localiza el dorso fetal. 2. Coloque el estetoscopio de Pinard por su base sobre el abdomen de la ges- tante, en el sitio en donde por palpacién previa se presume esté localizado el foco de maxima auscultacién. . Apoye el pabellén auricular sobre el disco del estetoscopio y deje libre o suelto el instrumento, con el fin de evitar ruidos que se producen por el rozamiento de los dedos. 4. Una vez que localice laFCF, identifique el pulso radial de la madre con el fin de diferenciarlos (figura .20). eo Figura 20 Auscultacién de Ja frecuencia cardiaca fetal. Técnica usando el estetoscopio. 5. Escuche la FCF y evalite las caracteristicas ya descritas (figura 21). Cuén- tela durante 15 segundos, si no la escucha claramente o tiene dudas, cuén- tela durante un minuto. Lic. Edo Gallegos Aparicio. 28Atenci6n prenatal Figura .21 Auscultacién de la frecuencia cardfaca fetal. Técnica usando el estetoscopio Registro El registro del examen obstétrico debe ser veraz y preciso. Es necesario analizar los datos, antes de registrarlos; veamos un ejemplo: abdomen aumen- tado de tamafio, ovoide, asimétrico, piel integra con estrfas y linea alba lige- ramente pigmentada; altura uterina de 24 cm, se palpa fondo uterino por encima del ombligo, ocupado por polo fetal grande, blando y reductible, que no pelotea; en el cuadrante izquierdo se palpa superficie fetal dura, continua y lisa; en el derecho se palpan pequefias partes fetales y a nivel de hipogastrio se palpa polo fetal duro que pelotea facilmente. FCF: 145 latidos por mi- nuto. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL Una técnica sencilla para evaluar el crecimiento fetal es la curva patron de altura uterina en funci6n de la edad gestacional, elaborada por Fescina et al, en el Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP). La medici6n de la altura uterina, cuando se tienen datos confiables de ame- norrea, permite predecir el crecimiento fetal y sus posibles alteraciones, que pueden ocurrir por defecto (retardo del crecimiento intrauterino: RCIU), o por exceso (macrosomia fetal) La figura. 22 presenta la curva patrén de altura uterina; a continuacién se describe la forma de utilizarla, Como se aprecia en la curva (figura . 22), el patron de la altura uterina en funcién de la edad gestacional muestra un crecimiento lineal hasta la semana 87, con un discreto aplanamiento posterior. El valor de la edad gestacional calculada se traslada a la curva y se cruza con el dato de altura uterina obtenido en la medicién. Esto quiere decir que lo ideal para utilizar esta curva es disponer de la fecha de amenorrea confia- ble y segura para el cdlculo de edad gestacional. Ede Gallegos Aparicio. 39ALTURA UTERINA cm 35 _ 33 31 Ty ty 29 1.41 f 271! Ci al { 2s] 7 23 2! af tof | A 1 a ed. is |} C PEA 13 15 17 19 212325 2729 31 33 353739 AMENORREA SEM Figura 22 Curva de altura uterina (en centimetros) en funcidn de la edad gestacional (en semanas). INTERPRETACION Valores normales son los que se encuentran entre los percentiles 10 y 90 de la curva (P 10 a P 90). Valores anormales son los que estan por encima del percentil 90 0 por de- bajo del percenti] 10. Esto indica que el feto esta creciendo por encima de lo normal o por debajo y debe investigarse la causa. Ejemplo: En una gestante que llega a su primer control con una edad gestacional de 23 semanas, calculada a partir de una fecha de tltima menstruacion confiable y segura, al medir la altura uterina en el examen obstétrico se obtiene un da- to de 20 cm, al colocar el punto en la curva cruzando los dos datos vemos que cae entre los percentiles 10 y 90; esto quiere decir que el feto esta cre- ciendo bien, o sea que la altura uterina corresponde a la edad gestacional. VALORACION DEL RIESGO PERINATAL A pesar que la gestacién ha sido considerada como un evento fisiolégico, algunas veces puede convertirse en un proceso de alto riesgo y causar la muer- te de la madre o e] feto o aumentar la incidencia de dafios en ambos. Por esto es muy importante identificar desde la primera consulta prenatal factores.de riesgo, valorarlos clinicamente para definir el nivel de riesgo y con base en ello realizar intervenciones oportunas para conservar el bienestar materno y fetal. Lic. Bde Gallegos Aparicio. 30Atenci6n prenatal Los factores de riesgo se identifican a través de la anamnesis, el examen fi- sico, la valoracién psicosocial y los examenes de laboratorio, Algunos facto- res se pueden identificar desde la primera consulta; unos requieren vigilancia durante la gestacién para poder identificarlos y otros sélo se presentan al fi- nal de la gestacion o durante el parto. Esto quiere decir que el riesgo debe va- lorarse a través de todo el proceso. _ noe - Se recomienda utilizar cualquier sistema que permita identificar el riesgo perinatal y realizar intervenciones oportunas; generalmente, las instituciones © programas de salud materna y perinatal disponen de sistemas para evaluar el riesgo. En América Latina y especificamente en nuestro medio se ha utilizado con buenos resultados la historia clinica perinatal simplificada (HCPS) dise- fiada por el Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano en Montevideo (CLAP) _ Este instrumento se ha utilizado y probado con buenos resultados en lo que se refiere al diagnéstico de la situa- cién perinatal y a la identificacién de factores de riesgo ‘Tas variables en- ~ marcadas en casillas negras (casillas amarillas en la historia original) son fac- tores de riesgo que se manejan segtin normas establecidas. Cualquiera que sea el instrumento utilizado se trata de definir si la gesta- cion es de bajo o alto riesgo. De esto dependera su manejo y el nivel de aten- cién en que se atendera. Las gestantes de alto riesgo se remiten para atencién por especialistas. Generalménte se tiene como norma, en los programas de atencién prenatal, hacer una evaluacién completa del riesgo perinatal en la primera consulta y otra en las semanas 30 a 36; pero es importante recordar que los factores de riesgo se evaliian a través de todo el evento gestacién-parto, y lo mas impor- tante atin: deben realizarse intervenciones oportunas que garanticen la salud de la madre y el recién nacido. VALORACION PSICOSOCIAL Aspectos psicosociales de la gestacion Los estudios han demostrado que los factores psicosociales son importan- tes en el resultado de Ja gestacién. LA FAMILIA La gestacion tiene grandes repercusiones en la familia, ya sea ésta numero- sa 0 pequeifia, de escasos o suficientes recursos econdmicos., Los profesionales de salud perinatal no pueden atender a las gestantes como individuos aisla-~ dos; la gestacion afecta a todos los miembros de la familia y cada uno de ellos percibe este hecho de manera distinta Lic. Gdo Gallegos Aparicic. lewEL ESPOSO Si la gestacién es planeada, el esposo recibiré la noticia con entusiasmo y jtbilo; lo percibe como un cumplimiento de su deseo de un hijo o hija y se sentird orgulloso. Si la gestacién no ha sido planeada, puede encubrir sus sen- timientos de disgusto y procurar estar alegre con el objeto de brindar el apo- yo que sabe que su esposa necesita, o puede abiertamente manifestar su dis- gusto. LOS HIJOS La respuesta ante una nueva gestacién dependera de las edades de cada uno de ellos, de las reacciones de sus padres y de como creen que seran afec- tados por el nuevo hermanito. Los nifios muy pequefios probablemente no experimenten ningiin sentimiento porque no comprenden su significado. Sin embargo, pueden imitar el sentimiento de la persona que se los comunica. Su primera reaccion se presenta cuando el nuevo hermano es trafdo a casa y pue- de sentirse celoso 0 amenazado debido a la poca atencién que puede recibir de sus padres. El efecto que la gestacién produce en los hijos mayores depende de como fueron afectados por las anteriores gestaciones. Los padres que estan verda- deramente complacidos por el embarazo y que explican a los nifios desde un principio como el futuro hijo influira en la familia, fomentan una actitud po- sitiva en los hijos mayores. LA GESTANTE La mujer reacciona ante el embarazo y es afectada por él en toda su inte- gridad (biopsicosocial), dieta, vestido, trabajo, actividades sociales y recrea- tivas, vida diaria, planes a largo plazo, relaciones con su familia y sus amis- tades, etc. Sus 6rganos internos modifican su tamafio y posicién para adaptarse al fe- to en desarrollo y aumentan su actividad hormonal y glandular. La gestante también experimenta modificaciones emocionales, cambios en su estado de animo. Puede sentirse deprimida sin ninguna razén evidente o irrumpir en lanto por incidentes insignificantes o experimentar una sensa- cién de jdbilo y bienestar desconocido hasta entonces. Experimentar depre- sion, irritabilidad, lanto, frecuente aumento o disminucién del apetito. La mujer, por su gestacién, puede sentirse insegura del amor de su esposo y llevarla a buscar inconscientemente afirmacién solicitandole atenciones adi- cionales. Cambia su actitud y sus sentimientos respecto a sus relaciones sexuales; si sentia temor a ellas por la gestacién puede ahora disfrutarlas sin temor. Es probable que se preocupe por la pérdida de la imagen corporal a medi- da que avanza la gestacid na causa de los cambios fisicos que se producen. _ Los recursos econémicos pueden preocupar a la gestante, particularmente si el embarazo es imprevisto y ocurre en una época en que requiere de los in- gresos de ambos. La gestacién también crea cargas econdmicas cuando el es- lic. Edo Gallegos Aparicio i ee Ste 32Atencién prenatal poso atin estudia o esté desempleado y la familia depende de los ingresos de la esposa. También puede ser motivo de preocupacién si la vivienda es pequefia para ja nueva familia. Sin duda, durante la gestacion le asaltara la duda de si su hijo sera normal © no, si el parto sera dificil; también si ella serd capaz de cuidar a su hijo ade- cuadamente. A través de la gestacién la mujer realiza una serie de ajustes. Estos ajustes son: 1. De adaptacién cuando confirma su embarazo 2. De aceptacién del feto; este ajuste se completa durante el segundo trimes- tre del embarazo. En este momento, la mujer se da cuenta de que va a te- ner un hijo y su atencion se dirige a é]. El enlace de la madre con el bebé se inicia cuando la madre escucha los latidos del corazén 3. De preparaci6n como mujer para recibir el hijo que va a nacer. Este tercer ajuste se completa durante el tltimo trimestre de gestacién; la gestante se prepara para el nacimiento de su hijo y toma conciencia de que va a con- vertirse en madre. A menudo en esta etapa se siente la sobrecarga de su cuerpo y la incomodidad fisica del embarazo; aqui se desarrollan grandes deseos de que la gestacion llegue a su fin En el parto, la madre necesita estar segura de si misma; el ambiente debe ser el mas parecido al del hogar, con la presencia de uno de sus seres mas alle- gados, ojala el esposo. Valoracién psicosocial En la evaluacién que se hace de la gestante durante la atencién prenatal, es importante, ademas de los elementos bioldgicos, incluir la realidad social y psicolégica de cada una de ellas y asi identificar factores de riesgo psicosocial. En afios recientes ha habido mayor conciencia de la importancia de los fac- tores psicosociales en el estado de salud de un individuo y especificamente en la gestacion. No hay evento biolégico de mayor significado para la sociedad que la pro- creaciOn y sus resultados. La gestacién, el] parto y la crianza del hijo imponen numerosas y nuevas experiencias fisicas, emocionales, financieras y sociales a la unidad familiar. Una vez identificados los factores de riesgo psicosocial, es importante el trabajo con la familia para ayudarla a hacer frente ala experiencia de la ma- ternidad, educando acerca de los cambios que ocurren durante la gestacién; esto ayuda a un mejor entendimiento de las reacciones psicolégicas y sociales de la gestante. do Gallegos Aparicio. 33EXAMENES DE LABORATORIO En muchas instituciones de salud que tienen programas de control prena- tal se considera como norma que la gestante llega a la primera consulta con los resultados de los exémenes de laboratorio que se requieren como parte del control; en otras se solicitan cuando la gestante acude a la primera con- sulta. Aqui enunciamos los exdmenes mAs utilizados para complementar la eva- luacion clinica de la gestante. Estos ex4menes son: — Cuadro hematico — Serologia — Parcial de orina ___— Clasificacién sanguinea: grupo y Rh de Ia gestante. — Otros exdmenes se solicitan segiin hallazgos de la anamnesis y el examen fisico; ademas, se recomienda hacer un control de hemoglobina y hematocri- to, serologia y parcial de orina en el ultimo trimestre, para prevenir proble- mas maternos y perinatales en el parto. Cuando es necesario en la consulta inicial se piden pruebas para diagnosti- car la gestacién. Si la gestante llega a la primera consulta con el resultado de sus exdmenes de laboratorio, se interpretan y se verifica si estan completos; en caso contrario se ordenan. Valores normales de los examenes de laboratorio en la gestante Parcial de orina = Densidad: 1.010 a 1.030 — Hemoglobina: 11.5 a 12 g por litro — pH: 5a6 — Hematocrito: 37 a 39% — Leucocitos: hasta 3 por campo — Recuento leucocitario: 6.000 a 10.000 — Bacteris lett attt Sn —_______— — Albumina: trazas — Glucosa: trazas — Eritrocitos: (—) Repetir el parcial de orina en las semanas 26 a 30, porque la infeccién uri- naria esta asociada frecuentemente a partos prematuros y la bacteriuria pue- de ser asintomatica. Serologia se aconseja hacer una determinacion en Ja primera consulta: antes de las 16 semanas de edad gestacional. Esto permite prevenir la sifilis congénita; mas alld de este tiempo el tratamiento cura la infeccién pero no previene las secuelas de la sifilis congénita en el nifio. Conviene repetir la serologia en el ultimo trimestre, cuando se ha hecho antes de las 20 semanas. Los tests serolégicos de sifilis se hacen reactivos de las cuatro a seis semanas de la infeccidn. Si el resultado de VDRL es positivo, la gestante debe ser tratada y seguir las normas de vigilancia epidemiolégica. Clasificacién sanguinea En la primera consulta se solicita la clasificacion de grupo y Rh a la gestan- te. Si ella es Rh (—) se debe clasificar el padre del nifio y si él es Rh (+) se re- mite a la gestante al nivel correspondiente para su diagnéstico y manejo. Cuadro hemdtico lic. ado Gallegos Aparicio. " 34CONSULTA DE CONTROL Recoleccién de datos o evaluacién La recoleccién de datos en la consulta de control incluye: 1. Revisién de la historia’elinica de la gestante 2. Evolucién o interrogatorio 8. Examen fisico y psicosocial REVISION DE LA HISTORIA CLINICA La enfermera inicia la consulta de control con una revisién y andlisis de la historia clinica de la gestante, con el objeto de conocer la evolucién; en caso de que falten datos, éstos deben obtenerse o completarse. EVOLUCION © INTERROGATORIO Se refiere a lo sucedido desde la tiltima consulta. Se indaga sobre el cum- plimiento del plan formulado en relacién con exémenes de laboratorio, ac- ciones terapéuticas y recomendaciones. En caso de que no se haya cumplido el plan se analizan las razones de ello y se buscan estrategias para lograr que se cumpla. Evolucién de la gestacién, interrogando de acuerdo con la edad gestacional, presencia de signos y sintomas patolégicos y factores de riesgo. Si la gestante refiere signos y sintomas anormales, se hace andlisis completo de ellos y se interroga detalladamente sobre los sistemas comprometidos. EXAMEN FISICO Y EVALUACION PSICOSOCIAL Si la gestante no refiere ningun problema y la gestacién evoluciona normal- mente, el examen fisico incluye: — Signos vitales: presién arterial y pulso — Peso — Examen de conjuntivas, tiroides, mamas, corazén y pulmones — Examen obstétrico — Examen de extremidades: valoracién de edema y varices — Evaluacién del crecimiento fetal — Evaluacién del riesgo perinatal En caso de que se identifiquen problemas en la anamnesis, se hace el exa- men orientado por problemas, o sea que ademas de lo mencionado se exami- nan los sistemas comprometidos en forma completa. Se realiza también la valoracién psicosocial, si es necesario.Atencién prenatal Resumen La atencién de la mujer durante la gestacién, a través del control prenatal, es indispensable para promover y mantener la salud integral de la misma y de su feto. Dicha atencién permite, ademds, preparar a la pareja y a la familia para participar en‘su propio cuidado y detectar tempranamente factores de riesgo. En la atencién prenatal se realiza la valoracién del estado de salud, utili- zando sus diferentes pasos: recoleccién de informacién, definicién de diag- néstico e identificaci6n de problemas y plan de intervencién de enfermeria. En la primera consulta es necesario, como parte de la recoleccién de datos, realizar una anamnesis y un examen fisico general completos, teniendo en cuenta los cambios anatémicos y fisiologicos producidos por la gestacién. Es- to permite evaluar en forma completa el estado general de salud de la mujer al principiar la gestacién. El examen obstétrico es parte de la evaluacién del estado de salud de la gestante, y a través de é] se valoran las caracteristicas del abdomen materno, el crecimiento uterino y algunas variables fetales, co- mo la colocaci6n y la vitalidad. Para realizarlo, se utilizan las técnicas de ins- peccion, medici6n de la altura uterina, palpacién abdominal y auscultacién de la FCF. Durante el examen obstétrico hay que tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones tanto con la examinada como del examina- dor, para garantizar una atencién de calidad, humanizada y una buena reco- leccién de datos. Para la evaluacién del crecimiento fetal se utiliza la curva de altura uterina en funcién de la edad gestacional elaborada en el CLAP. A partir de datos confiables de amenorrea y altura uterina, esta curva per- mite predecir el crecimiento fetal y sus posibles alteraciones. Es importante identificar en la consulta prenatal los factores de riesgo que faciliten definir el riesgo perinatal. Esto permite intervenir oportunamente para conservar el bienestar materno y fetal. Con este fin se incluyé la HCPS como ejemplo de un instrumento con el cual se pueden identificar factores de riesgo. Se revisan aspectos psicosociales de la familia que pueden desempe- Sar un papel importante en la evolucién de la gestacién. En el texto se sus- tentd con alguna revision bibliogréfica y se incluyeron dos instrumentos, uno para evaluar el reajuste social y el otro de evaluacién psicosocial, como una aproximacion de lo que se puede hacer en este aspecto con la gestante y con su familia. Como parte final de la recoleccién de datos para Ja evaluacién de la ges- tante, se realizan algunos exdmenes de laboratorio; entre ellos cuadro hema- tico, parcial de orina, serologia y clasificacion sanguinea. En su interpreta- cién hay que tener en cuenta gue las cifras normales pueden variar en la ges- tante. Es recomendable repetir estos exdmenes en el tiltimo trimestre de la gestacion. En resumen, en la primera consulta se hace la evaluacién de la gestante a través de la anamnesis, el examen fisico general, el examen obstétrico, la eva- luacién del crecimiento fetal, la valoracion psicosocial y los exdmenes de la- boratorio. bic. Edo Gallegos Aparicio. ~ 36ALencLon rrenaLas ACT. ES Ci EMEN. 1) Determine que es Riesgo? 2) Que es riesgo Obstétrico? Y cuantos tipos existe?. 3) Repase y resuma brevemente que es: - > Situacién: » Posicion: >» Presentacion: 4) La edad ideal para tener hijos es: 5) {Que es periodo inter genésico? Y cual es el optimo. © Por que es importante indagar sobre los antecedentes obsteiricos, y como estos pueden influir en el embarazo? 7) Eldiagnostico del embarazo por que medios se realiza? Lic. Ede Gallegos Aparicio. 37Atencién prenatal - 8) Mencione los signos y sintomas del embarazo: » Presuntivos: » De certeza. » Probables: 9) En relacion a las maniobras de Leopold, mencione: > La primera maniobra determina: » Lasegunda maniobra determina: > Latercera maniobra determina: > Lacuarta maniobra determina: 10) ,Que es la Pelvimetria? Y cual es su importancia Lig. Bde Galleges Aparicio. 38ACTIVIDADES PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS 1. Estudie el material sobre evaluacién de la gestante. Realice las evaluaciones formativas _ 3. Practique el examen obstétrico a cinco gestantes. 4. Consulte dudas y comente las experiencias con su profesor o asesor OBJETIVOS INTERMEDIOS Describir los aspectos necesarios en la anamnesis de la gestante en la consulta inicial y en la de control. * Describir los aspectos del examen fisico y evaluacién psicosocial que se enfatizan en la consulta prenatal inicial y de control. e Realizar la anamnesis, el examen fisico y la evaluacién psicosocial de la gestante en la consulta inicial y de control. ¢ Identificar e interpretar Jos examenes de laboratorio més usados en Ia consulta prenatal.