Rev. Col. Anest.

8: 23, 1980

Farmacologa de la
neuroleptoanestesia
Dr. Patricio J. Kelly A D F C M *

Introduccin

El arsenal farmacolgico de la anestesiologa moderna se ha visto enriquecido durante las dos ltimas dcadas con numerosas drogas, que han
significado notables aportes a nuestra
especialidad. En forma distintiva, la
contribucin aportada a la tcnica y
clnica anestesiolgicas por las sustancias que constituyen la base farmacolgica de la neuroleptoanestesia
(NLA), puede catalogarse de verdaderamente renovadora. Su introduccin data del ao 1.959, en base a las
primeras experiencias de los autores
belgas de CASTRO y MUNDELER,
que por su profundo inters cientfico
y promisorias posibilidades de empleo,
tuvo rpida difusin en todo el mundo.
Algunos de los inconvenientes de
las tcnicas anestsicas clsicas que la
neuroleptoanestesia (NLA) permiti
superar son:
1. efectos notables sobre el Sistema
Neurovegetativo
2. depresin en sentido crneo-caudal, no selectiva, del Sistema
Nervioso Central (SNC)
Direccin postal: A. Storn 6336. (7600) Mar
del Plata, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
Conferencia pronunciada en el XIII Congreso
Colombiano de Anestesiologa, Ccuta, Septiembre 1979.

3. depresin progresiva, en relacin

a la dosis, del ino tropismo
cardaco.
4. accin txica precoz sobre otros
rganos y sistemas
5. exiguo margen de seguridad
6. escasa proteccin antishock

En contraposicin a ello, la combinacin de frmacos analgsicos

de extraordinaria potencia con drogas neurolpticas, se propone cortar
la va del dolor a la altura del tlamo ptico y zona reticular, creando
en el paciente quirrgico una condicin de analgesia profunda asociada
a la desconexin psquica, pudindose manejar la funcin cortical a voluntad. Es preciso sealar la escasa
similitud de la NLA con el estado de
hibernacin artificial de HUGUENARD y la neuropleja de LABORIT,
o bien la anestesia analgsica por grandes dosis de narcticos, todos pasos
evolutivos, al igual que esta tcnica, de
una lnea filosfica bien definida pero
con diferencias de concepto en cuanto
al mtodo farmacolgico de suprimir
o atenuar distintas respuestas. El carcter distintivo de la NLA es que sibien acta sobre el Sistema Neurove-

getativo, lo hace solo amortiguando

sus reacciones, que dejan de ser intempestivas ante la agresin, respetando
su integridad funcional.
Las caractersticas ms notables de
este concepto distinto en anestesiologa son:
1. hiporeflexia neurovegetativa
2. depresin selectiva (no total) del
eje cerebroespinal
3. no deprime las funciones cardaca, heptica o renal
4. escasa o nula toxicidad
5. amplio margen de seguridad
6. notable accin antistress
7. existen antdotos de eficacia inmediata en casos de sobredosificacin
8. es una verdadera tcnica balanceada pues permite manejar en
forma independiente los parmetros bsicos de un acto anestsico quirrgico: hipnosis-analgesia-reactividad neurovegetativarelajacin muscular.
Terminologa
Se emplea el trmino de "neurolepsia" para caracterizar el estado psicofsico, de origen farmacolgico, que
comprende una actitud de sedacin
motora, acompaada de indiferencia
psquica e hiporeflexia neurovegetativa. Cuando por administracin simultnea y/o sucesiva de un morfinosimil
y un neurolptico se agrega a lo antedicho una analgesia profunda, se completa el cuadro de la NLA, en la cual
no se considera la hipnosis. FOLDES
opina que el trmino NLA debe reservarse para aquellos casos que no se ad24

ministra a los pacientes oxido nitroso,

o para quienes an recibiendo dicho
gas u otro hipntico intravenoso, reaccionan ante el estmulo auditivo, presentando o n amnesia posteriormente.
Ante lmites tan confusos pensamos
que ,se debe reservar el trmino de
NLAT para toda ocasin en que a una
NLA agregamos un hipntico, ya sea
ste fijo o voltil, lquido o gaseoso, y
con el solo requisito de amnesia posterior. No cabe en la actualidad la distincin de la NLA en tipos, pero es til
consignar con cuales drogas cumplimos con la condicin impuesta por este concepto, pues las combinaciones
posibles son mltiples. Clsicamente
los frmacos base ms utilizados son
el neurolptico droperidol, y el narctico fentanil, a cuya farmacologa nos
abocaremos.
Farmacologa
Como resultado de las investigaciones de J.P. J A N S S E N en Blgica, en
bsqueda de analgsicos potentes,
morfinosmiles pero con menor duracin de accin que la morfina y que
produjesen menos efectos indeseables,
se obtiene la dextromoramida en 1.955.
Por distintas sustituciones en el ncleo .piperidina surgen la fenopiridna
en 1.957, y el fentanil en 1.960'(Figura
N. 1). Las butirofenonas fueron un
hallazgo casi accidental, ya que en
bsqueda de derivados analgsicos
surgi una sustancia que no posea el
efecto deseado sino las caractersticas
propias de un neurolptico. Ello ocurri en 1.958 con el haloperidol, en cuya frmula puede tambin observarse
el ncleo piperidina, propio de los opiceos de esta lnea de investigacin.
El droperidol es uno de los neurolpticos ms potentes de la serie, pero
de menor duracin de accin, por lo

cual su utilizacin en psiquiatra como

antipsictico no tiene lugar, siendo en
anestesiologa de mxima utilidad.
Sistema nervioso central
A nivel del SNC, el droperidol, como
todas las butirofenonas, es un efectivo

bloqueador de los receptores dopaminrgicos. Su farmacologa molecular

es por dems interesante (Figura
N. 2). Se fija a la membrana de los
terminales nerviosos dopaminrgicos
disminuyendo su tensin superficial, e
interfiere con la funcin de equilibrio
entre el cido Gama-aminobutrico y

cido Glutmco. Por ello altera

meabilidad de la membrana terminal
para la recaptacin del intermediario
qumico liberado en la hendidura sinptica, impidiendo la reconstitucin
de un depsito intraneural adecuado
de la dopamna. En consecuencia es
capaz de prevenir el sndrome anfetamnico, cuya gnesis se encuentra en
la estimulacin de las neuronas dopaminrgicas del cuerpo estriado y del
sistema lmbico. Con dosis bajas de
droperidol (0,1 mg./Kg.) i.v. se aprecia una reduccin del tono neurolgico
caracterizada por grados moderados
de indiferencia psquica, con tendencia
a la mirada fija y posicin esttica,
con ausencia de modificaciones electroencefalogrficas. A dosis mayores
(hasta 0,5 mg./Kg.), se acentan estos
efectos, agregndose bradipsiquia, incoordinacin motora y somnolencia, y
nistagmo en cualquier eje. Electroenecefalogrficamente se observa sincronizacin ms marcada con mayor amplitud de ondas.
Excepcionalmente pueden observarse casos semejantes a los conocidos en
psiquiatra como "sndrome paradojal
de los neurolpticos". Ocurre con preponderancia en pacientes portadores
de personalidad esquizoide, aunque
descripto en normales, y consiste en
en agitacin, ansiedad, miedo, despersonalzacn, y rechazo a la ciruga o
maniobras que intentemos llevar a cabo. En dicha condicin debe decidirse
entre llevar a cabo la intervencin o
suspenderla. En el primer caso debe
inyectarse de inmediato el inductor,
preferentemente un barbtrico, y en
el segundo caso se administrar el antagonista especfico, que es la fisostigmina, a dosis de 2 a 4 mg. atenundose
prontamente los sntomas. Por ello,
consideramos ms til comenzar con
dosis bajas que jams nos han presentado este cuadro, para completar la
cantidad necesaria de neurolptico una
vez que el paciente est bajo hipnosis.
26

Se comprende que adoptamos este

proceder siempre que no est indicada
una dosis mayor, tal cual sera el caso
de una intubacin traqueal en estado
vigil.
Otros efectos indeseables, tambin
de escasa frecuencia, incluyen el vrtigo (por estimulacin laberntica), y
los movimientos involuntarios de tipo
parkinsoniano, pese a lo cual su utilizacin en pacientes con Mal de Parkinson no se contraindica.
Otra propiedad caracterstica del
droperidol es el bloqueo de las neuronas dopaminrgcas de la zona quimioreceptora gatillo del suelo del cuarto
ventrculo. Esta zona es estimulada
por opiceos, y otros frmacos, con la
siguiente emesis, y pequeas cantidades del neurolptico son efectivas como antiemtico, pues su potencia es
grande al respecto. En cambio en caso
del vrtigo por estimulacin laberntica, el neurolptico no acta como antiemtico.
La duracin til de la actividad
neurolptica del droperidol oscila en
los 150-200 minutos, pero sus efectos
se extienden muchas horas ms.
El fentanil es un narctico de potencia entre 70 y 100 veces superior a la
Morfina, y 500 veces superior a la Meperidina, pero con menor actividad
emetizante que ambos. El comienzo de
su actividad analgsica es muy precoz tras la administracin i.v. (2 a 3
minutos), y la duracin de su efecto
mximo de 20 a 30 minutos, con analgesia residual muy superficial durante
otro perodo similar. El efecto remanente es causa de acumulacin si se
administran dosis iguales a las iniciales durante este perodo.
Desde el punto de vista psquico los
pacientes presentan un estado de indiferencia y obnubilacin, sin hipnosis

con lucidez y coordinacin perfecta del

pensamiento, que se ha denominado
"sueo vigilante". Los reflejos crneoconjuntivales se mantienen normales,
y el fotomotor se hace difcil de apreciar por la intensa miosis acompaante, Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados en relacin a la
velocidad de administracin de la droga y la cantidad total inyectada. Ello
se evidencia instrumentalmente por el
aumento del Reflejo H., y clnicamente es causa del cuadro de rigidez de los
msculos tracoabdominales conocido
como "torx leoso", que lleva a una
limitacin ventilatoria importante.
Electroencefalogrficamente se observa enlentecimiento y sincronizacin
cuyo mximo coincide con el perodo
de mxima analgesia. A dosis mayores (40-50 mg./Kg.), el fentanil produce hipnosis por su sola actividad, propiedad de observacin corriente en la
tcnica conocida como "anestesia
analgsica".
Aparato respiratorio
Por accin central a nivel del centro respiratorio al que deprime en forma similar a lo observado con otros
narcticos, se desplaza la curva de respuesta al C 0 2 hacia la derecha, con hipercapnia que puede llegar a la apnea
cuando la dosis ha sido excesiva. El
P50 de esta curva (punto en que la
P a C O , ocasiona un 50% de aumento
en la respuesta ventilatoria), no es un
buen ndice del desvo, pues adems
de ser un punto alto de la curva, no
revela el aplanamiento o disminucin
de la pendiente de la misma, que es caracterstica de los narcticos. A diferencia de lo observado con algunos
agentes inhalatorios, el fentanil no altera la curva de disociacin de la oxihemoglobina.
La administracin de Droperidol no
ocasiona cambios en los gases sanguneos, ni la ventilacin pulmonar. Se ha

sugerido, pero no demostrado, que el

neurolptico contribuye a antagonizar
la depresin ventilatoria del Fentanil.
SIKER ha demostrado una disminucin de la resistencia de la va area
por accin del Droperidol, que sin embargo no parece ser suficiente como
para antagonizar el espasmo bronquial que puede producirse en pacientes propensos, merced a la hipervagotoma que puede seguir a la administracin del Fentanil.
Aparato cardiovascular
La misma actividad colinrgica del
Fentanil, que puede provocar broneoconstriccin, determina en el corazn
bradicardia de origen central, que
puede ser prevenida por la administracin de anticolinrgicos. Si se presenta hipotensin arterial, suele ser de
discreta magnitud e involucra ms a la
sistlica que a la diastlica. A diferencia de los agentes inhalatorios potentes, el Fentanil, an a dosis elevadas,
no deprime significativamente el notropismo cardaco, ni el volumen sistlico, presin venosa central o resistencia perifrica calculada. Disminuye el
gasto cardiaco por reduccin de la frecuencia, sin alterar la d P / d T mx.
ventricular izquierda, o la presin telediastlica de la misma cavidad. Al
reducirse ligeramente la tensin arterial sistlica y la frecuencia cardiaca,
determinan un ndice de Tiempo-Tensin menor, o sea menor demanda de
02 por el miocardio, en ausencia de alteracin farmacolgica de los factores
de aporte.
El Droperidol se comporta a nivel
cardiovascular como un dbil agente
alfa-ltic, no incapacitando al sistema
para responder a la accin de los alfaagonistas completos. Su administracin i.v.e i.m. se sigue casi invariablemente de discreta taquicardia, suficiente sin embargo para impedir bradicardias peligrosas por parte del Fen27

tanil. No altera el inotropismo cardaco, y provoca disminucin de la resistencia perifrica, cuya magnitud inicial es siempre mayor que la observada cuando ha transcurrido ms tiempo
de su administracin. El resultado es
un aumento del ndice cardaco y frecuencia cardaca, con descenso de la
tensin arterial media y tono de los
vasos de resistencia, sin afectarse el lecho de capacitancia en forma significativa.
Otra propiedad muy interesante del
neurolctco es su efectividad para
prevenir o morigerar las arritmias cardacas por hipersimpaticotona, sobre
todo si son recientes. No es raro observar que al inyectar entre 7,5 y 10 mg.
de Droperidol, con 0,15 mg. de Fentanil, a un adulto shockado o con gran
sepsis, con fibrilacin o fibroaleteo
auricular resistente a la teraputica
convencional, la arritmia revierta a ritmo sinusal espontneamente. Hallazgos de investigacin experimental han
confirmado que el neurolptico eleva el
umbral arrtmico del miocardio ante
las catecolaminas.
La administracin combinada de
ambos frmacos a las dosis medias
corrientes (Figura 3) provoca escasos
cambios, tanto en pacientes normales
como en cardipatas diversos, dando
un cuadro de estabilidad cardiovascular intraanestsco en forma casi constante. Inicialmente, y por efecto del
neurolptico, observamos un discreto
aumento del ndice cardaco, acompaado por reduccin de la resistencia
perifrica, que puede coincidir con discreta taquicardia o bradicardia dependiendo del tono vagal y/o medicacin
previa. La tensin arterial puede no
variar o descender ligeramente, especialmente la diastlica en pacientes normovolmicos. En sujetos hipovolmicos la cada es mayor, hecho
que puede ser utilizado en la prctica
para formarse una idea semieuantita28

tiva del grado de depleccin que aqueja a un paciente, en la pre-induccin,

La cada tensional nunca alcanza a cifras comparables a las que ocasiona
un agente inhalatorio potente en las
mismas condiciones.
La inhalacin de 0 2 100% y N 2 O e n
concentracin no superior al 50%, modifican escasamente la tendencia del
ndice cardaco y resistencia perifrica
en su retorno a cifras cercanas a las
bsales. La normoventilacin mecnica con ambos agentes, eleva la presin
en el circuito pulmonar, por el efecto alfa-agonista a nivel de dicho territorio ya demostrado para el N 2 O, Esta
accin es anloga a la inhalacin de
Halothano, que tambin aumenta el
tono basal de la vasculatura pulmonar. Se ha observado que en gran cantidad de pacientes sin patologa previa, se puede observar un aumento
discreto en los valores de la presin
venosa central, sobre cuya etiologa se
carece de estudios precisos. Los factores contribuyentes pueden ser varios: repleccin hidroelectroltica muy
rpida en relacin a un lecho de capacitancia menos dilatado que con otras
tcnicas anestsicas, relajantes musculares sin efecto bloqueante ganglionar, influencia del N 2 O, hiperventilacin y/o desigualdades de la relacin
V A /Q regionales, con vasoconstriccin hipxica pulmonar conservada.
Lo definitivo es que no se afecta la
funcin ventricular izquierda ni la
presin de llenado de dichas cavidaComo no se alteran ciertas respuestas reflejas, puede provocarse farmacolgica o fisiolgicamente (ventilacin), un aumento de resistencia perifrica con cada compensatoria del ndice cardaco, circunstancia a tener
presente sobre todo cuando el intratraoperatorio se manifiestan signos de
falta de analgesia, y por ello no es conveniente administrar el opiceo a demanda muy estricta del paciente.

La administracin de dosis moderadas de Droperidol y Fentanil en la

pre-induccin no aporta sino escasa
proteccin ante los reflejos cardiovasculares ocasionados por la laringoscopia e intubacin traqueal, y lo
mismo sucede con los reflejos de la
ciruga oftalmolgica.
El gasto cardaco reflejar la resultante de todas estas influencias, y de
la interaccin farmacolgica de los
agentes utilizados concurrentemente.
En general, sin el agregado de N 2 O e
hiperventilacin, el gasto cardaco
aumenta ligeramente, o puede descender en igual medida. No se modifica la
mxima aceleracin del flujo eyectado,
ni el estado inotrpico. Pese a ello, y si
no se han utilizado relajantes musculares que tengan accin vagoltica, la
demanda de 0 2 del miocardio desciende alrededor de un 20%, merced a la
combinacin de discreta bradicardia y
reduccin del tono de los vasos de resistencia.
Los efectos de la NLAT sobre la
circulacin
esplcnca
han
sido
exhaustivamente estudiados, especialmente en el Instituto Karolinska y
varias escuelas americanas. Tanto en
el humano como en el animal de experiencias, la NLAT con N 2 O disminuye
moderadamente el gasto cardaco en
proporcin a la reducin del consumo global de O 2 - En la circulacin
heptica normal, el flujo de la arteria
heptica representa un 35% del flujo
total de la viscera, y a su vez un 13%
del gasto cardaco. Si bien el flujo heptico total se reduce un 20-25% bajo
NLAT, no se alteran significativamente las proporciones citadas en la distribucin normal, indicando que sus
cambios en cifras absolutas son adaptacin secundaria al cambio circulatorio central. Para ello el mecanismo de
autorregulacin del flujo heptico (que
se mantiene durante la NLAT), disresistencia vascular de la
30

arteria heptica alrededor de un 25%

respecto a valores bsales, mientras
que la circulacin del tejido preportal,
del territorio de la arteria mesentrica
superior, y la resistencia vascular
media total, lo hacen en cerca del 20%.
Este hecho se debe a que el fenmeno
de autorregulacin influye ms marcadamente sobre el territorio arterial
heptico, cuya funcin primordial es
mantener la oxigenacin del rgano.
Los cambios de resistencia citados no
son suficientes sin embargo para compensar totalmente la cada del flujo
oxigenado, que en los tres territorios
citados se reduce cerca del 20%. An
as, el consumo de 0 2 por parte del
hgado y tejidos preportales no se reduce significativamente; y tal como se
deduce de las observaciones de las
diferencias arteriovenosas regionales,
este fenmeno se debe a una mayor
extraccin de 0 2 en ambos territorios
vasculares. Con NLAT se han observado resultados similares en experiencias con animales en shock hipovolmico, mientras que con Halothano se
ha demostrado una cada importante
del flujo heptico total, acompaada
por disminucin del consumo d e 0 2 .
La diferencia arteriovenosa de todo
el orghanismo, permanece inalterada o
ligeramente disminuida durante la
NLAT, indicando que la reduccin
global en el consumo de O, es paralela
a la disminucin que pueda haber en el
gasto cardaco, siendo probablemente
su causa.
Rion
Es comprensible que utilizndose en
esta tcnica un frmaco cuya principal
funcin es alterar la transmisin dopaminrgica central, y ante la evidencia de sitios de accin dopaminrgicos en la circulacin renal, se haya
puesto especial nfasis en el estudio
de la funcin renal de pacientes y animales de experimentacin sometidos a

NLAT. En este aspecto las comunicaciones tienen algo de controversial,

hecho inexplicable por cuanto el acto
anestsico quirrgico en s mismo y la
ventilacin controlada son capaces de
aumentar la secrecin de hormona antidiurtica hipofisaria, particularmente cuando la reposicin hidroelectroltica es moderada. As GORMAN &
CRAYTHORNE, en 6 pacientes, comunican una cada de filtracin glomerular del 22% y flujo plasmtico renal
de un 23% durante la induccin, con
posterior normalizacin, y sin alteracin en la eliminacin de agua o electrolitos. Durante el mantenimiento
observaron cada del flujo urinario del
40%, y excrecin osmolar disminuida
un 30%. MORRISON por el contrario
no comunica cambios significativos en
una serie mayor de pacientes, mientras ZANDER & HICHOLS comunicaron que en 99 pacientes portadores
de grados importantes de oliguria, y
cardiopatas con hipersimpatcotona,
87 presentaron marcados aumentos de
volumen minuto urinario, tras recibir
7,5 a 10 mg. de Droperidol, hecho que
atribuyeron a disminucin general del
tono
adrenrgico.
En
concordancia con dichos datos, un estudio
experimental reciente, bajo condiciones controladas, he demostrado que
no slo no se inhibe la excrecin osmolar o electroltica, sino que tanto
con Haloperidol como con Droperidol,
se aumenta significativamente el volumen urinario. Abogan a favor de estos
hallazgos los estudios de HISHIHARA. quien encuentra que bajo cualquier tipo de anestesia general, aunque
se encuentra aumentada la secrecin de
hormona antidiurtica, los pacientes
responden a la sobrecarga hdrica con
aumento importante de la diuresis.
Circulacin coronaria
El aumento de la frecuencia cardaca que sigue a la administracin de
Droperidol, se acompaa de cada en

la resistencia vascular coronaria (Figura 4), aumento del flujo coronario, y

de la extraccin de 0 2 por parte del
miocardio, conservndose la diferencia
arteriovenosa en dicho territorio sin
alteracin significativa. Con la administracin subsiguiente de Fentanil
los parmetros citados vuelven a cifras normales, por lo cual se aconseja
administrar el narctico junto con el
neurolptico.
Recientemente, REENEMAN, en
Holanda, ha realizado investigaciones
sobre el metabolismo del corazn isqumico bajo la accin del Fentanil,
a diferentes grados de oclusin coronaria, midiendo diferencias arteriovenosas de glucosa, lactato y fosfatos. Se
determin que el Fentanil modera,
bajo condiciones de hipoxia, la degradacin catablica de compuestos de
alta energa (ATP), y favorece la permanencia del metabolismo aerbco del lactato. Ello sucede como consecuencia directa de la disminucin de
la demanda de 0 2 por el miocardio,
debida principalmente a su actividad
cronotropa negativa, y accesoriamente a la reduccin de la postcarga, ya
que a diferencia con la accin de los
agentes inhalatorios no se deprime el
inotropismo en forma significativa.
Circulacin cerebral
El flujo sanguneo cerebral es esencialmente autorregulado en un amplio
rango de presiones medias. Los agentes inhalatorios potentes alteran esta
funcin autorregulatoria en medida
creciente, en relacin al aumento de la
concentracin inspirada,
transformando al flujno sanguneo-cerebral (y
en consecuencia la presin endocraneana) en funcin lineal de la presin de perfusin cerebral) PPC=PAMed-PECran). No sucede lo mismo
con gran cantidad de agentes intravenosos (excepto la Ketamina), que
mantienen la autorregulacin cerebro31

vascular. La NLAT conserva adems

la capacidad de reaccin de la vasculatura cerebral ante el C 0 2 , principalmente en la zona gris del neuroeje; y
disminuye el cociente metablico cerebral para e l 0 2 .
En presencia de normocarbia la
tensin endoocular desciende un 1015%, hacindolo otro tanto cuando se
adiciona N3 O
Aparato digestivo
Los neurolpticos son potentes antiemticos, y la NLAT es una tcnica
asociada a una incidencia extremadamente baja de nuseas y vmitos, an
cuando uno de sus componentes sea
un narctico. Hay que hacer la salvedad que los vmitos de origen laberntico, cuando son producidos por estimulacin de estos frmacos, no se
inhiben con dosis adicionales de los
mismos, sino que por el contrario se
mantienen, siendo por fortuna de escasa incidencia.
Las ondas intestinales de contraccin segmentaria, propulsivas y tono
basal, pueden estar discretamente alteradas, pero su significacin clnica
durante la anestesia no es relevante.
La presin intracanalicular biliar extraheptica, que disminuye con el
Droperidol, aumenta notablemente al
adicionar Fentanil, por incremento del
tono del esfnter de Oddi, llevando en
ocasiones a errores de diagnstico radiolgico y / o manomtrieo intraoperatorios.
Sistema neuroendocrino
Se han estudiado mltiples combinaciones de analgsicos (morfina, petidina, pentazocina) con Droperidol,
como integrantes de NLAT. Los resultados obviamente no son los mismos,
pues el grado de analgesia vara con
los distintos narcticos, y a ello se
32

agrega la amplia gama de profundidades analgsicas que se pueden lograr

con el Fentanil, dado su amplio margen de seguridad.
Es bien conocido el aumento de catecolaminas que provoca la administracin de narcticos, y el Fentanil
no escapa a esta regla. Este hecho,
as como la hiperglucemia, que es su
consecuencia obligada, pueden presentarse desde la induccin, pero en forma ms moderada que con otros agentes (ter), o el narctico en forma
aislada, y ello se debe fundamentalmente a la accin protectora del neurolptico. La cuanta del aumento en catecolaminas estar en relacin directa
a la intensidad del estmulo doloroso,
y a la profundidad de la analgesia lograda. Es opinin generalizada que el
aumento principal corresponde a la
Adrenalina (origen hormonal), y que
ios cambios en Noradrenalina son escasos, revelando una menor secrecin
de las catecolaminas de origen neurotransmisor.
El cortisol plasmtico y ACTH no
aumentan
significativamente
por
accin de los frmacos, pero se elevan
durante la ciruga, y tambin lo hace
la hormona del crecimiento. Se piensa
que la accin de esta ltima en el
stress es la proteccin de las fuentes
energticas, al favorecer la movilizacin de cidos grasos no esterificados
(NEFA) como aporte energtico, aunque esta respuesta es lenta y tarda.
Pese a la elevacin de los niveles
plasmticos de catecolaminas, ACTH,
cortisol y hormona de crecimiento,
no se produce aumento de los NEFA.
Hay dos causas posibles de este fenmeno: la principal hormona lipolitica,
que es la Noradrenalina, no sufre cambios significativos en sus niveles; y
adems los niveles de insulina en plasma tambin aumentan, y es conocida
la actividad antilipoltica de la hormona pancretica. Otros autores han su-

gerido que el neurolptico se comportara a nivel de las membranas de los

adipocitos, como un bloqueante inesneurolptico se comportara a nivel de
las membranas de los adipocitos, como
un bloqueante inespecfico (bloqueo beta?) de la adenilciclasa, en forma similar a los anestsicos locales.
La hiperglucemia exgena tambin se
acompaa de aumento de la insulina
plasmtica, de lo cual se infiere que la
NLAT no inhibe la capacidad de respuesta del pncreas endocrino. An
as, la tolerancia post-operatoria a la
glucosa exgena est disminuida,
hecho comn a varios anestsicos,
cuando se agrega la accin de la ciruga.
No hay efectos demostrables sobre
el metabolismo de calcio, sodio, fosfatos inorgnicos o Creatinina. Se han
comunicado descensos moderados en
los niveles de potasio, y discretos
aumentos en la TGO y TGP.
Aspecto Imunogico
MATHEWS y Colab. estudiando
dos grupos comparativos de pacientes bajo anestesia con Halothano y
NLAT, describe cambios en la poblacin de Linfocitos T Activos, en el
grupo que recibi el agente voltil,
pero con evidencias de inmunosupresin ante la prueba de mitgenos
PHA. DOENICKE, en estudio de la
funcin fagocitaria del Sistema Reticuloendotelial, empleando el Test de
Lipofundina, encuentra tambin que
el agente inhalatorio citado disminuye
la capacidad fagocitaria. En ambos
casos de los pacientes bajo NLAT no
arrojaron evidencia de inmunosupresin.
Farmacocintica
El Fentanil es qumicamente una
base dbil, cuyo pKa es 7,4, y presen-

ta muy alta liposolubilidad (un milln

de veces ms soluble que la morfina).
Si bien el frmaco se metaboliza en el
hgado por desalquilacin y decarboxilacin oxidativas, con ulterior eliminacin urinaria, no termina su actividad en el organismo por destruccin
molecular, sino por un proceso de redistribucin, a semejanza de lo que
ocurre con los barbitricos de accin
ultracorta. En el hombre se elimina
solo un 10% inalterado por va urinaria.
Luego de la inyeccin intravenosa
se observa un importante pico plasmtico y a nivel del sistema nervioso
central (SNC), que es seguido por dos
picos menores. Tales fases de la farmacocintica se han denominado alfabeta y gama, respectivamente. El valor
pico de la primera se ha determinado
en alrededor de 12 minutos para el cerebro, con un tiempo medio de cada
de 16 a 20 minutos. El valor mximo
de la fase beta es trmino medio de
25 a 30 minutos en el tejido cerebral, y las concentraciones alcanzadas
en la fase gamma son insignificantes
clnicamente. El tiempo medio cerebral de la fase beta es de 40 minutos,
momento en el cual la falta de analgesia tras una dosis nica baja, ya es evidente.
Por su carcter de base dbil y pKa
7,4, inferimos que al pH fisiolgico la
mitad de la droga inyectada se encuentra disociada, y por lo tanto no atravesar la barrera hematoenceflica en
forma inmediata, aunque sea pasible
de su absorcin fsica a las alfa-2-globulinas, que son el aceptor no reactivo
plasmtico del narctico. Se ha podido
determinar que si administramos este
frmaco a un animal hiperventilado,
la disminucin del flujo sanguneo cerebral retarda el pico de la fase alfa
(cerebral) a unos 25 minutos, y tambin la eliminacin de la droga del
SNC. Esto no es difcil de entender,
33

pues al aumentar el pH de una solucin con base dbil cuyo pKa sea igual
al pH fisiolgico, se reduce su disociacin, aumentando en consecuencia la
proporcin del frmaco que atraviesa
las membranas fisiolgicas y se solubiliza en tejidos. El tiempo medio de
cada de la fase beta, tanto en plasma
como cerebro tambin se retrasa.
La farmacocntica del Fentanil es
compatible con un modelo abierto de
tres compartimientos ( Figura 5), con
uno central (plasma y fluido extracelular funcional), que obra de nexo
entre sitios de accin y aceptores no
reactivos de distribucin secundaria,
y a partir del cual se efecta la eliminacin principal. Los volmenes y
constantes de transferencia de estos
tres compartimientos no estn relacionados con la masa corporal ni con la
superficie en el hombre, por lo cual
la administracin del Fentanil puede
hacerse prescindiendo de estos parmetros.

El fenmeno de renarcotizacin que

se observa a las tres o cuatro horas de
administradas cantidades apreciables
del opiceo, se debe a la movilizacin
del frmaco de los aceptores no reactivos con baja perfusin sangunea. Si
bien una pequea cantidad del narctico se elimina por la mucosa gstrica,
se ha descartado un papel exclusivo de
ella en el fenmeno, pues se ha observado tambin en gran cantidad de pacientes gastrectomizados.
El Droperidol se absorbe con igual
rapidez por la va i.m. que por la i.v.
Muestra una pronta penetracin en los
tejidos, semejando un modelo abierto
de solo dos compartimientos. El tiempo medio de la fase inicial de distribucin por esta va es de 10 minutos,
siendo su similar plasmtica de eliminacin haca los tejidos de 13 minutos. El 75% del frmaco es excretado
por la orina en forma de matabolitos
inactivos, y slo el 1% al neurolptico
inalterado. El 22% se elimina por bilis

e intestino, correspondiendo un 50%

de la excrecin por esta va al frmaco
sin metabolizar. La degradacin prin-

cipal se cree se produce en hgado, por

desalquilacin oxidativa, que es el proceso comn a los neurolpticos.

BIBLIOGRAFA
1. C e r a s , O.; Guzzo, F.;Mateos, M,Gimnez,
j, "Valoracin biolgica y Dosis Respuesta
de la Morfina, Mcperidina y el Fentanil en la
NLA". Minerva Anestesiolgica 35, No. 11,
1111, 1969.
2. Ciocatto, E.: Moriscca, G.; Fava, E, "Nuevas
tcnicas en anestesiologa: la Neuroleptoanalgesia". Actas LX Cong. rg. Anest. 1963
3. Irestedt, L.; Andreen, M. "Effects of NLA
on Haemodynamics and O2 consumption in
the dog with special reference to the liver
and prcportal tissues". Acta Anaesth. Scandinavica 23, No. 1: 1, 1979.
4. Doenicke, A.: Kropp. W. "Anaesthesia and
the reticuloendotelial system; comparison of
halothanc N 2 Q, and NLA". Brit. J. Anaesth.
48, No. 12:1191. 1976.
5. Florence, A. "Attenuation of stress and haemodynamic stability", en Stress Free Anaesthesia, International Congress and Symposium Series No. 3, The Roy al Socicty of Medicine, Academic Press. London 1978.
6. Hall, G. "Analgesia and the metabolie response to surgery". Stress free Anaesth. Royal Soc. Med. 1978.
7. Ferrari, H.; Stephem, C, "NLA: Clinical and
pharmacological experiences with Droperidol and Fentanyl". Southern Med. Jour. 59,
No. 7: 815, 1966.

8. Kettlcr, D., Sonntag, H. "Modrate dosesof

Fentanyl by infusin for intiaoperativo analgesia". Stress F'xec Anaesth. Roy. Soc. Med.
1978.
9. Mathews. F: Ford. C; Newman. C. "The
effects of anaesthesia and surgery on B. and
T-ynphocytcs". Stress F'ree Anaesth, Roy.
Soc. Medicine 1978 Radnay, P.: Rao, D.;
Yun, H.; Duncalf, D. "Alterations in cardiovascular function during NLA for surgery
of the coronary vessels". Intnl. Surg. 63 No.
4: 29,1978.
10.

Soudjin, W. "The pharmacology and pharmacokinetics of fentanyl". Stress Free Anaesth, Roy. Soc. Med. 1978.

1 . Van der Vusse, G.; Van Beiie, H.; Van, Gerfen, W.; Kruger, R.; Rencman, R. "The acute effect of Fentanyl on hemodynamics and
myocaidial
carbohydratc utilization and
phosphate relase during ischaemia". Br.
Journal of Anaesth. (en prensa), 1979.
12. Woodruff, G.; "Biocheraical and pharmacological studies on dopamine receptors", en
Advances in Psycopharmacology, Raven
Ptess, New York 1978.
13. Wrst, H. et al. "Effects of NLA on hemodynamics and post-operative respiratoiy
function in patients undergoing minor and
major vascular surgery", en Stress Free Anaesth., Roy. Soc. Med.'l978.

Las convicciones que los lderes han adquirido

antes de llegar a los altos cargos son el capital intelectual que consumirn mientras estn en funciones. Los lderes tienen poco tiempo para reflexionar.
Se encuentran atrapados en una batalla interminable, en la que lo urgente se impone constantemente a
lo importante.
Henry Kissinger

.35