BAB III

LAPORAN KASUS
3.1.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Pend. Terakhir
Agama
Tgl Pemeriksaan
Ruangan

3.2.

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. RH
46 Tahun
Ibu Rumah Tangga
Jl. Taipa
SLTA
Islam
21 Oktober 2016
Seroja, Kelas 2

Anamnesis
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan pada leher

Pasien datang ke rumah sakit dengan

keluhan benjolan pada leher yang perlahan-lahan semakin membesar dalam

1 tahun. Pasien pertama kali merasa terdapat benjolan kecil di lehernya saat
pasien berusia 22 tahun tetapi pasien belum pergi ke dokter karena merasa
bahwa benjolan tersebut masih kecil tetapi selama sekitar 1 tahun terakhir
benjolan tersebut perlahan-lahan membesar sehingga menyebabkan pasien
kesulitan menelan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan jantung berdebardebar, mudah berkeringat meski tidak melakukan aktivitas, suhu tubuh
selalu terasa panas, nafsu makan meningkat, berat badan mudah turun dan
mudah gemetar. Pasien mengaku bahwa pasien didiagnosis penyakit
hipertiroid sekitar 2 tahun yang lalu dan benjolan di leher bahkan lebih
besar pada waktu itu. Pasien mengkonsumsi obat secara teratur selama 8
bulan sehingga benjolan menjadi mengecil tetapi setelah itu pasien berhenti
meminum obat dan juga tidak kontrol ke dokter.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya dan pernah dirawat di RS Budi Agung sekitar 2 tahun yang
lalu dengan diagnosis hipertiroid, riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes
melitus (-), riwayat kolesterol tinggi (-), riwayat asam urat tinggi (-).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Riwayat hipertiroid (+), riwayat
hipertensi (-)

3.3.

Pemeriksaan Fisik
20

21

Keadaan Umum :
SP : CM/SS/GB
BB : 54 kg
TB : 162 cm
IMT : 20,5 kg/m2
Vital Sign :
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Pernapasan : 24 kali/menit
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
Kepala :
Wajah
: Exopthalmus (+/+)
Deformitas
: Tidak ada
Bentuk
: Normocephal
Mata :
Konjungtiva
: Anemis -/Sklera
: Ikterus -/Pupil
: Isokor +/+
Mulut
: Lidah kotor (-), sianosis (-)
Leher :
Kelenjar GB
: Pembesaran (-)
Tiroid
: Pembesaran (+)
JVP
: Peningkatan (-)
Massa lain
: Tidak ditemukan
Dada :
Paru-paru :
Inspeksi
: Simetris bilateral
Palpasi
: Vocal fremitus simetris bilateral
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi
: Ictus cordis terlihat pada SIC V linea midclavicularis
sinistra
Palpasi
sinistra
Perkusi
Batas atas
Batas kanan
Batas kiri
Auskultasi
Perut :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicularis

:
: SIC II linea parasternal sinistra
: SIC IV linea parasternal dextra
: SIC V linea midclavicularis sinistra
: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Warna kulit normal, kesan cembung

: Peristaltik (+) kesan meningkat
: Tympani
: Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Anggota Gerak :
Atas
: Akral hangat +/+, edema -/Bawah
: Akral hangat +/+, edema -/-

22

Pemeriksaan Khusus : (-)

3.4.

Resume
Ny. umur 46 tahun mengeluh benjolan pada leher yang semakin
membesar dalam 1 tahun sehingga menyebabkan disfagia. Diaphoresis,
palpitasi, tremor, nafsu makan meningkat, berat badan menurun,
hipertermia. Riwayat hipertiroid dan hipertensi. TD = 170/80 mmHg, R =
24 x/menit, N = 100 x/menit, S = 36,6 oC. Exophtalmus (+/+), Tiroid teraba
membesar, ictus cordis terlihat pada SIC V linea midclavicularis sinistra,
peristaltik (+) kesan meningkat.

3.5.

Diagnosis Kerja
Hipertiroid

3.6.

Diagnosis Banding
-

3.7.

Usulan Pemeriksaan Penunjang

-

3.8.

Penyakit Graves
Adenoma toxic
Toxic Multinodular Goiter
Hipertiroid subklinis
Darah lengkap
Pemeriksaan FT4 dan TSHS
Pemeriksaan EKG
Foto Thorax

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :
- Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-

3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen.
Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan)
per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti
susu dan telur.
Olah raga secara teratur.
Mengurangi rokok, alkohol dan kafein

Medikamentosa :
-

IVFD RL 20 tpm
PTU (Propiltiourasil) 100 mg 31
Propanolol 10 mg 31
Neurodex 31
Amlodipin 5 mg 11

23

3.9.

Lanzoprazole 30 mg 11

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Lab :
-

RBC = 4,50 juta/ul

HGB = 12,8 g/dl
HCT = 38 %
PLT = 209.000/ul
WBC = 6.000/ul
FT4 = 47,16 pmol/L
TSHS = <0,005 ul/MI

Radiologi :
EKG : Sinus ritme, Heart Rate 100/menit, Axis 90
Pemeriksaan Lainnya : (-)
3.10. Diagnosis Akhir
Hipertiroid e.c Penyakit Graves

3.11. Prognosis
Dubia ad bonam

3.12. Pembahasan
Pada kasus ini, pasien Ny. RH didiagnosis dengan Hipertiroid e.c
Penyakit Graves. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Menurut
indeks Wayne jika >20, maka dapat dikatakan hipertiroid. Pada kasus
didapatkan berdebar (+2), keringat berlebihan (+3), nafsu makan meningkat
(+3), berat badan turun (+3), suka udara dingin (+5), tiroid teraba (+3),
eksoftalmus (+2), nadi >90 x/menit (+3), dan indeks Wayne pada kasus ini
didapatkan 24.13
Hipertiroidisme merupakan salah satu penyakit gangguan kelenjar
endokrin yang disebabkan karena peningkatan produksi hormone tiroid
secara berlebihan oleh kelenjar tiroid. Penyakit ini ditemukan pada 2%
wanita dan 0,2% pria di seluruh populasi dengan insiden munculnya kasus
pertahun sebanyak dua puluh orang penderita tiap satu juta populasi.2
Penyakit Graves biasanya lebih sering terjadi pada wanita dengan
perbandingan 5:1 hingga 10:1 jika dibandingkan dengan kasusnya pada
lakilaki. Sebagian besar kasus penyakit Graves memang terjadi pada kurun

24

usia antara 40 hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit Graves ini dapat
terjadi pada semua umur.10
Tanda-tanda dan gejala hipertiroidisme yang beragam dan sebagian
besar ditentukan oleh usia subyek dan adanya gangguan organ sebelumnya.
Pasien muda biasanya mengeluhkan gejala saraf simpatis yang berlebihan,
seperti kecemasan, hiperaktif dan tremor, sedangkan orang tua umumnya
mengeluhkan gejala kardiovaskular (kardiomiopati, aritmia) dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan.1
Pada anamnesis diketahui bahwa Ny. RH usia 46 tahun masuk rumah
sakit dengan keluhan benjolan pada leher yang perlahan-lahan semakin
membesar dalam 1 tahun sehingga pasien mengalami disfagia. Pembesaran
pada kelenjar tiroid dalam hal ini disebabkan oleh perangsangan terus
menerus pada kelenjar tiroid sehingga kelenjar tiroid bekerja keras dalam
mengeluarkan hormon tiroid dan akibat pembesaran kelenjar tiroid maka
akan menyebabkan disfagia.7
Pasien juga mengeluhkan diaphoresis, palpitasi, tremor, nafsu makan
meningkat, berat badan menurun, hipertermia. Gejala-gejala tersebut
muncul karena hormon tiroid memiliki peranan yang vital dalam mengatur
metabolisme tubuh. Peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah memacu
peningkatan kecepatan metabolisme di seluruh tubuh. Salah satu gejala yang
umum ditemui pada penderita hipertiroid adalah intoleransi panas dan
berkeringat

berlebihan

karena

peningkatan

kadar

tiroid

memacu

peningkatan basal metabolic rate. Selain itu hipertiroidisme juga

mempengaruhi sistem kardiorespiratori menyebabkan kondisi palpitasi,
takikardi dan dyspnea umum ditemukan pada pasien hipertiroidisme.7
Pasien memiliki riwayat hipertiroid dan hipertensi. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan tekanan darah 170/80 mmHg, sehingga tergolongkan dalam
hipeertensi grade 2.15
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien exophtalmus (+/+), Tiroid
teraba membesar, ictus cordis terlihat pada SIC V linea midclavicularis
sinistra, peristaltik (+) kesan meningkat. Adanya eksopthalmus disebabkan
karena antibodi IgG juga dapat bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita
yang memiliki protein yang menyerupai reseptor TSH. Pengaktifan reseptor

25

tersebut menyebabkan pembentukan sitokin, membantu pembentukan

glikosisaminoglikan yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di sekitar orbita
yang berakibat pada peningkatan tekanan osmotik, peningkatan volume otot
ekstra

okular,

akumulasi

cairan

dan

secara

klinis

menimbukan

ophtalmopath. Sedangkan palpitasi disebabkan oleh stimulasi sistem saraf

simpatis dan peristaltik yang meningkat diakibatkan oleh peningkatan
metabolisme tubuh karena sekresi hormon tiroid yang berlebihan.11
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis:
1. Usulan Pemeriksaan Penunjang
- Darah lengkap
- Pemeriksaan FT4 dan TSHS
- EKG
- Pemeriksaan Foto Thorax
2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
- RBC = 4,50 juta/ul
- HGB = 12,8 g/dl
- HCT = 38 %
- PLT = 209.000/ul
- WBC = 6.000/ul
- FT4 = 47,16 pmol/L
- TSHS = <0,005 ul/MI
EKG : Sinus ritme, Heart rate 100/menit, Sinus 90
Pada pemeriksaan penunjang diketahui FT4 pasien 47,16 pmol/L yang
menunjang pemeriksaan fisik bahwa pasien mengalami hipertiroid. Terjadi
penurunan kadar TSHS yaitu <0,005. Hal ini menunjukkan adanya
gangguan pada sekresi hormon tiroid. FT4 (tetraiodotironin/tiroksin)
merupakan salah satu hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid melalui
penggabungan 2 diiodotirosin yaitu dua iodium yang melekat pada tirosin.
Pada kasus ini peningkatan FT4 disebabkan sekresi yang berlebihan oleh
kelenjar tiroid. Sedangkan penurunan kadar TSHS disebabkan oleh umpan
balik negatif kepada hipofisis anterior yang disebabkan oleh peningkatan
kadar hormon tiroid yang berlebihan. Kadar TSHS yang menurun juga dapat
mengarah pada kelainan hipertiroid primer.9
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan diambil diagnosis
Hipertiroid e.c Penyakit Graves. Maka pasien diterapi sebagai berikut:

26

1. Non Medikamentosa
a. Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori
2600-3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari
suplemen.
b. Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat
badan) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan
seperti susu dan telur.
c. Olah raga secara teratur.
2. Mengurangi rokok, alkohol dan kafein Medikamentosa
a. IVFD RL 20 tpm
b. PTU (Propiltiourasil) 100 mg 31
c. Propanolol 10 mg 31
d. Neurodex 31
e. Amlodipin 5 mg 11
f. Lanzoprazole 30 mg 11
Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, karena penyakit
Graves merupakan penyakit autoimun terkait genetik. Oleh karena itu,
pasien akan sangat bergantung dengan obat-obatan dalam menurunkan
kadar hormon tiroid yang disekresi berlebihan untuk mencegah komplikasi
yang dapat disebabkan hipertiroid.