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MANUAL DE TERAPIAS

PSICOANALTICAS
EN NIOS Y ADOLESCENTES

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MANUAL DE TERAPIAS
PSICOANALTICAS
EN NIOS Y ADOLESCENTES
Marcelo Salles Manuel
(coordinador)

Primera edicin en Plaza y Valds: 2001


sta es una segunda edicin, corregida y aumentada
Primera reimpresin: 2003

Ilustracin de portada: Origen, Lauro Estrada-Inda, tcnica: mixta.


Grupo Editorial Planeta de Mxico (para la primera edicin)
Marcelo Salles Manuel
Plaza y Valds, S. A. de C. V.
Derechos exclusivos de edicin reservados para
todos los pases de habla hispana. Prohibida la
reproduccin total o parcial por cualquier medio
sin autorizacin escrita de los editores.
Plaza y Valds, S.A. de C.V.
Manuel Mara Contreras 73, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F. Tel. 5097-20-70
editorial@plazayvaldes.com
ISBN: 968-856-932-1
Impreso en Mxico / Printed in Mexico

ndice
Prlogo
Marcelo Salles Manuel

Sobre los autores

13

Primera Parte
I. Historia y orientacin del tratamiento psicoanaltico
de nios y adolescentes
Manuel Isaas Lpez y Norma Alicia Len
II. Aspectos generales de la tcnica psicoanaltica
Ramn Parres Senz
III. El proceso psicoanaltico y sus variantes
en nios y adolescentes
Juan Vives Rocaberty Teresa Lartigue Becerra
IV. Psicoanlisis y psicoterapia de nios
Pablo Cuevas Corona
V. Investigacin en psicoanlisis y psicoterapia
de nios y adolescentes
Vctor Albores Garca

19
61

81
117

145

VI. Melanie Klein y el nacimiento del psicoanlisis de nios


Esperanza Prez de Pl

187

VII El proceso formativo del especialista


Eduardo Dallal y Castillo

239

Segunda Parte
VIII. El desarrollo: su importancia en la psicoterapia
y en el psicoanlisis de nios y adolescentes
Marcelo Salles Manuel

265

IX. Importancia de la valoracin clnica en psicoanlisis y psicoterapia


en nios y adolescentes
Pablo Cuevas Corona y Eduardo Dallal y Castillo

291

X. El papel de los padres en el tratamiento


de los nios
Lauro Estrada-Inda

313

XI. Psicoterapia padres-beb


Teresa artigue Becerra y Martn Maldonado-Durn

339

XII. La terapia psicoanaltica del nio


Marcelo Salles Manuel

389

XIII. La terapia psicoanaltica del adolescente


Manuel Isaas Lpez

419

XIV. Psicoterapia de grupo en nios y adolescentes


Marcelo Salles Manuel y Marco A. Corona

449

Glosario

495

Prlogo
Han pasado nueve aos desde que se public la primera edicin del Manual de psicoa-

nlisis y psicoterapia de nios y adolescentes. En aquella ocasin nos animaba el espritu de publicar en espaol material vinculado al psicoanlisis infantil y a la psicoterapia
de nios que pudiera ser de utilidad a otros colegas, sobre todo a aquellos que recin se
iniciaban en la especialidad como psicoterapeutas. En aquel entonces era muy escaso el
material publicado en el idioma espaol.
A esa distancia, se han dado avances importantes en esta rea, siendo una de las
razones primordiales que nos han animado a actualizar la presente obra. Con esto en
mente los autores decidimos actualizar los captulos, en lugar de hacer slo una reedicin,
de tal modo que contramos con informacin fresca que viniera a llenar huecos de conocimiento en la materia. Pensamos tambin en mejorar el libro, aadindole dos captulos nuevos, lo que vendra a redondear an ms la informacin sobre el tema. As,
inclumos un captulo sobre la psicoterapia padres-beb y otro sobre la psicoterapia de
grupo. Los dos captulos que tenamos antes sobre la investigacin en psicoterapia estn
actualizados en uno solo, del ao 1992 hasta el ao 2000. Del mismo modo los dos
captulos que tenamos sobre Melane Klein estn resumidos en uno. Asimismo, en el
captulo de la terapia psicoanaltica del nio se agrega un resumen ms extenso que
tiene que ver con las principales aportaciones de Anna Freud.
En estos nueve aos, lamentarnos el fallecimiento de Rodolfo Ortega, uno de los
coautores originales del libro. Sentimos su sensible prdida. Los captulos que l escri9

MANUAL DE TERAPIAS PSICOANALTICAS EN NIOS Y ADOLESCENTES

bi en la primera edicin de esta obra son desarrollados ahora; el de aspectos generales


de la tcnica psicoanaltica por Ramn Parres, y el del proceso teraputico por Juan
Vives y Teresa Lartigue. El captulo sobre la psicoterapia padres-beb est escrito por
Teresa Lartigue y por Martn Maldonado-Durn. El de la psicoterapia de grupo por
Marcelo Salles y Marco A. Corona. Queremos aprovechar esta oportunidad para darles
la ms cordial bienvenida a los nuevos autores que nos van a acompaar en esta empresa, agradecindoles que hayan aceptado unirse a nosotros en esta tarea. Estoy seguro
que sus participaciones van a realzar y a elevar el buen nivel acadmico de este libro.
Aprovecho tambin la oportunidad de agradecer a los colegas, los autores orignales,
su gran entusiasmo y esfuerzo en la actualizacin de los captulos a su cargo.
Esta obra ofrece al lector un panorama general y amplio para la prctica del psicoanlisis infantil y adolescente, as como para el ejercicio de las psicoterapias de corte
psicoanaltico aplicadas a la misma poblacin. Desde la historia, pasando por el estudio
del desarrollo, la importancia de la valoracin clnica, la diferencia entre psicoanlisis y
psicoterapia, el proceso formativo del especialista, la teora psicoanaltica en general,
el estudio del proceso analtico, la investigacin en psicoterapia y en psicoanlisis, la
tcnica analtica en nios y en adolescentes, las ideas de Anna Freud as como las
kleinianas y las de otros autores, aunadas a la descripcin de las diferentes modalidades
de psicoterapia, le dan a este nuevo libro una gran riqueza y diversidad de conocimientos tericos y prcticos que son de utilidad para el psicoterapeuta, o para el lector nefito o proveniente de otros campos de estudio. En este sentido hemos tenido un especial
cuidado en la edicin, aumentando el glosario, sobre todo en relacin a los captulos
nuevos, con el fin de aclarar el significado de algunas palabras de tal modo que resulte
comprensible para el lector no versado en el campo. Tambin se notar que ahora hemos
dividido el libro en dos partes. En la primera presentamos el material terico y en la
segunda el prctico-clnico.
La prctica de la psicoterapia de ndole psicoanaltica, en todas sus modalidades,
tiene cerca de cien aos de existencia. Hemos visto cmo su origen proviene del psicoanlisis y tambin que no se necesita ser psicoanalista para ejercerla. Sin embargo, s
requiere de una experiencia psicoteraputica propia, separada de lo acadmico, as como
una concienzuda preparacin en la teora psicoanaltica, tanto en el estudio de la
psicopatologa del desarrollo normal y del diagnstico de las enfermedades mentales,
como en recibir tambin una supervisin formal de sus casos clnicos. Por otra parte,
estamos conscientes de que es indispensable formarse como psicoanalista infantil para
poder practicar el psicoanlisis. Hemos tambin apreciado cmo la psicoterapia ha ad-

10

PRLOGO

quirido otras modalidades de accin, tales como la psicoterapia padres-beb o la psicoterapia de grupo, razn por la cual las hemos incluido en esta nueva obra.
Estamos convencidos de que con este nuevo libro el lector quedar satisfecho, al cubrirse en el territorio de su lectura un panorama amplio y actualizado de la prctica de las
terapias psicoanalticas, en nios y adolescentes, en varias de sus modalidades.
Marcelo Salles Manuel

11

Sobre los autores


Vctor Albores Garca
Mdico cirujano, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Graduado en Psiquiatra, The Menninger Foundation, Topeka, Kansas. Graduado en Psiquiatra Infantil y de
la Adolescencia, SV Christopher's Hospital for Children, Temple University, Filadelfia.
Asesor en Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, en el Departamento de Pediatra del
Hospital Universitario de Torren, de la Universidad Autnoma de Coahuila. Profesor
invitado a la maestra de terapia de pareja y de familia de la Universidad Autnoma de
La Laguna (UAL). Catedrtico del curso sobre Desarrollo Humano en la Escuela de Psicologa de la Universidad Jurez de Durango (UJD).

Marco A. Corona
Mdico cirujano. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Graduado en Psiquiatra. Graduado en Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, UNAM. Graduado en Psicoanlisis y en Psicoanlisis de Nios y Adolescentes, Asociacin Psicoanaltica
Mexicana. Ex director del Departamento de Psiquiatra del Hospital Infantil ''Dr. Federico Gmez". Ex presidente de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil. Coordinador del Curso de Posgrado en Psicoanlisis Infantil del Instituto de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana.
13

MANUAL DE TERAPIAS PSICOANALTICAS EN NIOS Y ADOLESCENTES

Pablo Cuevas Corona


Mdico cirujano, UNAM. Graduado en Psiquiatra, Hospital Central Militar. Graduado en
Psicoanlisis y en Psicoanlisis de Nios y Adolescentes, Asociacin Psicoanaltica
Mexicana. Psicoanalista didacta del Instituto de Psicoanlisis de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana. Investigador del Centro de Estudios sobre Alcohol y Alcoholismo. Profesor invitado del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, del
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Eduardo Dallaly Castillo
Mdico cirujano, UNAM. Graduado en Psiquiatra, Universidad de McGill, Montreal.
Graduado en Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, Universidad de Chicago. Graduado en Psicoanlisis y en Psicoanlisis de Nios y Adolescentes, Asociacin
Psicoanaltica Mexicana. Psicoanalista didacta del Instituto de Psicoanlisis de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Profesor invitado del Curso de Psiquiatra Infantil y
de la Adolescencia, del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de
Medicina de la UNAM. Profesor de Psiquiatra Infantil de la Residencia de Psiquiatra de la
Universidad La Salle.
Lauro Estrada-Inda
Mdico cirujano, UNAM. Graduado en Medicina Interna, Hospital del Instituto Nacional
de Enfermedades de la Nutricin. Graduado en Psiquiatra y en Psiquiatra Infantil y de
la Adolescencia, Universidad de McGill, Montreal. Graduado en Terapia Familiar. Graduado en Psicoanlisis y en Psicoanlisis de Nios y Adolescentes, Asociacin
Psicoanaltica Mexicana. Psicoanalista didacta del Instituto de la Asociacin Psicoanaltica
Mexicana. Profesor invitado del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, del
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Teresa Lartigue Becerra
Psicloga, Universidad Iberoamericana. Maestra en Psicologa Clnica, UNAM. Doctora
en Psicologa Clnica, UIA. Graduada en Psicoanlisis y en Psicoanlisis de Nios y Adolescentes, y Psicoanalista didacta del Instituto de Psicoanlisis de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana. Investigadora de la Subdireccin de Investigacin en Salud Pbli14

SOBRE LOS AUTORES

ca del Instituto Nacional de Perinatologa. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Coordinadora del programa de doctorado del Centro de Estudios de Posgrado
de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana y editora permanente de Cuadernos de Psicoanlisis.
Norma Alicia Len
Psicloga, UIA. Doctorada en Psicologa Clnica, Facultad de Psicologa de la UNAM. Graduada en Psicoanlisis, Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
Manuel Isaas Lpez
Medico cirujano, UNAM. Graduado en Psiquiatra y en Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, Medical College of Pennsylvania, Filadelfia. Graduado en Psicoanlisis y en
Psicoanlisis de Nios y Adolescentes, Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Psicoanalista Didctico del Instituto de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Profesor del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia del Departamento de Psiquiatra y Salud
Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM.
J. Martn Maldonado-Durn
Mdico cirujano. Instituto Politcnico Nacional (IPN), Mxico. Graduado en Psiquiatra,
y en Psiquiatra del Nio y Adolescente y Terapeuta Familiar de la Escuela Karl
Menninger de Ciencias de la Salud Mental, Topeka, Kansas. Candidato avanzado en
Psicoanlisis tanto del adulto como del nio en el Instituto de Psicoanlisis de Topeka,
Kansas. Investigador en psiquiatra del beb del Centro del Nio y la Familia de la
Clnica Menninger, Topeka, Kansas. Profesor de la Escuela Karl Menninger y del Instituto de Psicoanlisis de Topeka, Kansas. Miembro del Comit Cientfico de la revista
Sant et Culture.
Ramn Parres Senz
Mdico cirujano, UNAM. Graduado en Psiquiatra, New York State Psychiatric Institute.
Graduado en Psicoanlisis, Columbia University Psychoanalytic Center. Fundador y
Psicoanalista Didctico del Instituto de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Profesor Emrito de Psicoanlisis Infantil y de la Adolescencia, Instituto de Psicoanlisis de
la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Miembro Director del Consejo Mexicano de
15

MANUAL DE TERAPIAS PSICOANALTICAS EN NIOS Y ADOLESCENTES

Psiquiatra. Miembro Vitalicio de la Asociacin Psicoanalitica Mexicana American


Psychiatric Association. Miembro Vitalicio de la Association for Psychoanalytic Medicine, Nueva York. Fundador y ex presidente de la Asociacin Psicoanalitica Mexicana y
de la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra.
Esperanza Prez de Pa
Mdica cirujana, Universidad de la Repblica de Uruguay. Graduada en Psiquiatra,
Universidad de la Repblica de Uruguay. Graduada en Psicoanlisis, Asociacin
Psicoanalitica de Uruguay. Graduada en Psicoanlisis Infantil y de la Adolescencia,
Asociacin Psicoanalitica Mexicana. Profesora del Curso de Psicoterapia de Nios y
Adolescentes de la Asociacin Psicoanalitica Mexicana. Psicoanalista didacta del Instituto de la Asociacin Psicoanalitica Mexicana.
Marcelo Salles Manuel
Mdico cirujano, UNAM. Subresidencia en Pediatra General en el Hospital Infantil de
Mxico. Graduado en Psiquiatra y Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, The
Menninger Foundation, Topeka, Kansas. Graduado en Psicoanlisis y en Psicoanlisis
Infantil y de la Adolescencia, Asociacin Psicoanalitica Mexicana. Profesor invitado
del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia, del Departamento de Psiquiatra
y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro fundador y ex presidente de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil. Ex presidente de la Asociacin
Psicoanalitica Mexicana.
Juan Vives Rocabert
Mdico cirujano, UNAM. Especialista en Psiquiatra, Divisin de Estudios Superiores de
la Facultad de Medicina, UNAM. Graduado en Psicoanlisis, Asociacin Psicoanalitica
Mexicana. Graduado en Psicoterapia de Grupo, Asociacin Mexicana de Psicoterapia
Analtica de Grupo. Psicoanalista didacta del Instituto de la Asociacin Psicoanalitica
Mexicana y de la Asociacin Mexicana de Psicoterapia Analtica de Grupo. Profesor de
la maestra en Psicologa Clnica, Universidad Anhuac. Actual presidente de la Asociacin Psicoanalitica Mexicana.

16

Primera
Parte

I
Historia y orientacin del tratamiento
psicoanaltico de nios y adolescentes
Manuel Isaas Lpez
Norma Alicia Len

Introduccin
uando Marcelo Salles, compilador de este libro, nos convoc a mediados de 1998
para proponernos la revisin de nuestros respectivos captulos con el propsito de realizar una segunda edicin, pensamos que este primer captulo no necesitara mayor
modificacin. La situacin de la psicoterapia de nios, nos pareca, no poda haber
cambiado gran cosa en Mxico en los ltimos ocho aos. Aun en las primeras reuniones
que los autores tuvimos para emprender la revisin, se consider que en este primer
captulo no se tendra que cambiar mucho.
La realidad fue otra. En ocho aos pasan muchas cosas, ms de las que uno imagina.
La versin original est escrita en el respectivo programa y lenguaje de la computadora
Apple He}
1

La computadora que tuvimos en Mxico durante los aos setenta y que por razones de costos tard en ser
sustituida por la PC.

19

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Aunque este bicho todava no est totalmente extinto, de los pocos ejemplares existentes no encontramos una impresora que produjera un ejemplar til del captulo para su
actualizacin. Afortunadamente ya se invent un escner capaz de producir una copia
til para hacer agregados y correcciones; pero la cantidad de equivocaciones que comete, para nuestro gusto, es enorme. En fin, los cambios no slo han ocurrido en el terreno
de la informtica.
En estos ltimos ocho aos varios de los colegas mencionados en la versin original y
que se encontraban entonces muy activos Daniel Nares, Daro Urdapillega, Jorge Velasco
Alzaga, Jos Luis Saucedo Rub de Monterrey, Rodolfo Ortega, lamentable y tristemente para nosotros, fallecieron.2 Han aparecido y desaparecido programas de formacin
en psicoterapia de nios y adolescentes; el Instituto de Psicoanlisis de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana inici una tercera etapa de adiestramiento en psicoanlisis infantil, gradu a seis colegas y de nuevo se encuentra desierto. Regresaron a Mxico dos
psicoanalistas infantiles graduadas en el Anna Freud Centre de Londres,3 y nuevamente se
fueron al extranjero; se establecieron relaciones con la Association for Child Psychoanalisys4
y se logr la membresa como candidatos de algunos colegas mexicanos en esta sociedad
internacional de psicoanlisis infantil; el Instituto de la Asociacin Regiomontana de Psicoanlisis inici y concluy el adiestramiento en psicoanlisis infantil de una generacin
cuantiosa de psicoanalistas. Han aparecido publicaciones especializadas en el campo de la
psicoterapia infantil que nosotros consideramos de importancia; la Asociacin Psicoanaltica
Internacional ha dado pasos importantes para la formalizacin del psicoanlisis infantil y
el establecimiento de estndares mnimos de adiestramiento.
Nos encontramos al inicio de un nuevo siglo, y aunque hay quien dice que ni estrenamos siglo ni milenio, y que ni siquiera realmente cumpli aos el cristianismo, los tres
ceros en el calendario han inspirado presagios: apocalipsis y anticristos cibernticos,
prosperidad, consolidacin y sintona entre las ciencias experimentales y las humansticas;
entre la psicoterapia y el psicoanlisis y las dems neurociencias. An en la ltima
revisin de este material, en junio de 2000, nos hemos visto obligados a hacer algunos
agregados.
2
Tambin hace algunos aos ocurri el fallecimiento prematuro de Sergio Herrera Jurez, en Mexicali, Baja
California Norte, quien form parte de la primera generacin de estudiantes del Curso de Psiquiatra Infantil de la
UNM cuando ya era director del Hospital Juan N. Navarro, puesto en el que permaneci durante varios aos. Asimismo, falleci hace algunos aos Susana Barrera, psicoanalista infantil graduada del Curso de Psicoanlisis Infantil de la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
3
Ms conocido en Mxico, todavia, por su antiguo nombre: Hampstead Clinic (ver ms adelante).
4
Asociacin de carcter internacional que agrupa a psicoanalistas especializados en nios y adolescentes (ver
ms adelante).

20

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

I. Evolucin de la conceptualizacin de psicoterapia


y psicoanlisis en el mbito internacional
En estos tiempos, tanto en otros pases como en Mxico, son varias las alternativas
psicoteraputicas aplicables a los trastornos emocionales de los menores: terapias individuales psicoanalticamente orientadas, terapias de apoyo, terapias cortas y limitadas,
terapia centrada en el paciente, terapia familiar, terapia filial, terapia de orientacin a
los padres, una variedad de terapias condctistas, terapias de grupo, terapias
medioambientales, enfoques psicoeducacionales, terapias enfocadas a sntomas especficos, etc. (Harrison: 1979). Todas las modalidades psicoteraputicas se originaron en
el conocimiento de un aparato psicolgico cuyo funcionamiento se encuentra condicionado por necesidades emocionales.
As, la historia de la psicoterapia de nios y adolescentes (en todas sus modalidades)
parte con la historia del psicoanlisis infantil; y sta parte de las primeras incursiones
que hizo Freud en el inconsciente. Propiamente, la teora y la tcnica psicoanaltica
aplicables a los nios se han venido desarrollando ya por espacio de casi un siglo: Freud
trat a Juanito antes de 1909 (Freud: 1909). Dentro de la genialidad y creatividad de
esta obra muestra, se describen, como parte de la tcnica, algunas maniobras que ahora
seran inaceptables; entre otras cosas, Freud permita que el padre de Juanito hiciera
comentarios cargados de elementos superyoicos alentadores de culpa. Antes del "pequeo Juanito" Freud haba descrito sus exploraciones en la sexualidad infantil en los
tres ensayos sobre la sexualidad (Una teora sexual, 1905). Desde 1900 Freud describi
el Complejo de Eipo utilizando conceptos que ya haba manejado en sus cartas a Fliess
(1887-1902) y desde 1895 en los estudios sobre la histeria. En 1920 Freud describi sus
observaciones sobre el desarrollo temprano de su nieto Ernest.
Desde principios del siglo xx algunos pioneros de psicoanlisis, discpulos de Freud,
intentaron aplicar el tratamiento psicoanaltico a nios. En 1913 Sandor Ferenczi, psicoanalista hngaro, report que haba tratado de adaptar la tcnica psicoanaltica al nio
pero que haba fracasado. Explica que el "nio no cooperaba" porque quera jugar.
Ferenczi pretenda que el nio paciente permaneciera recostado en el divn.
Tambin en 1913 apareci en alemn el trabajo de Herminia von Hug-Hellmuth
Estudio de la vida mental del nio. Hug-Hellmuth era una educadora que utiliz los
descubrimientos de Freud para tratar a los nios y a sus padres en el domicilio de stos.
Ella pensaba que era imposible tratar a un nio si no era en el domicilio de ste. En
contraste con el modelo del caso de Juanito, a quien Freud trat a travs de su padre,
Hug-Hellmuth dio el paso a ser ella misma quien tratara al paciente nio; sin embargo.
21

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

lo trataba en su domicilio y peda a los padres que la presentaran a l como una amiga de
la familia, ta u otro familiar;5 de esta forma, se incorporaba a la familia y el nio era
tratado "sin darse cuenta". Hug-Hellmuth pensaba que era preciso engaar al nio de
esta forma para poder tratarlo. No hace falta decir que en la actualidad estas argucias no
seran aceptables; por otra parte, en la Viena de 1920, las relaciones amistosas de
Hug-Hellmuth con las familias de sus pacientes antecedan al tratamiento, y ella gozaba
de gran solvencia profesional y moral sobre las familias. Con el nio ella platicaba,
haca aclaraciones, confrontaciones e interpretaciones y obtena, a juzgar por sus reportes y los comentarios de sus colegas contemporneos, magnficos resultados teraputicos. Otros psicoanalistas-educadores adoptaron estas tcnicas en esa poca. Hug-Hellmuth
present ante el Sexto Congreso Psicoanaltico Internacional en La Haya, en septiembre
de 1920, su monografa sobre tcnica del psicoanlisis infantil.6
Durante la dcada de 1920 a 1930 otros psicoanalistas que tambin venan del campo de la pedagoga, y por lo tanto estaban ms familiarizados con el funcionamiento
mental del nio, desarrollaron tcnicas especializadas para el tratamiento psicoanaltico
del mismo. Merecen especial mencin Berta y Steff Bornstein, Alice Balint, Anna Freud
y Melanie Klein. Tambin a esta poca perteneci August Aichhorn, quien era maestro
de escuela y lleg a ser director de una institucin para chicos delincuentes. Despus,
Aichhorn tom adiestramiento psicoanaltico y fue director de la primera clnica de
orientacin infantil en Viena. La obra de Aichhorn Wayward Youth (1925) sigue siendo
clsica en el estudio del manejo teraputico del menor delincuente. Poco tiempo despus de la Primera Guerra Mundial Bernfeld y Hoffer aplicaron el tratamiento psicoanaltico a nios vctimas de la guerra. Por la misma poca Vera Schmidt utiliz los
conocimientos psicoanalticos para tratar a nios en edad preescolar en Rusia (Ekstein:
1979), Francoise Dolto en Pars, Francia, y ms tarde Arminda Aberastury en Buenos
Aires, Argentina.
En 1926 apareci la primera publicacin peridica dedicada a la aplicacin del psicoanlisis al estudio del nio: Zeitschrift fiir Psychoanalytische Pedagogik (Peridico
de pedagoga psicoanaltica.) Esta publicacin apareci en forma regular en Austria
hasta la ocupacin nazi. Despus de la guerra, a partir de 1945, The Psychoanalytic

5
Curiosa y trgicamente, Hug-Hughestein, como realmente se llamaba Hug-Hellmuth, muri asesinada por su
sobrino Rudolph, psicpata a quien, como institutriz desde la infancia de ste, Hug-Hellmuth haba ofrecido cuidadosa
educacin sobre los principios Montessori y psicoanalticos (Fendrik: 1988)
6
Las encarnizadas contiendas entre kleinianos y seguidores de Anna Freud para sostener a sta o a Melanie Klein
como la iniciadora del psicoanlisis infantil no hacen justicia a Hug-Hellmuth como autntica pionera.

22

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Study of the Child (Estudio psicoanaltico del nio) continu los propsitos de esa publicacin y, despus de 56 aos y 55 volmenes, sigue siendo la publicacin ms valiosa en el campo del psicoanlisis infantil.7
Desde los primeros aos de la segunda dcada del siglo xx se empezaron a desarrollar dos distintas escuelas de psicoanlisis infantil: la de Anna Freud y la de Melanie
Kleine. La primera se origin en Viena a partir de la pedagoga psicoanaltica y siempre
estuvo relacionada con la educacin y la aplicacin del pensamiento psicoanaltico al
campo de la prevencin. En 1926 A. Freud public en alemn su obra El tratamiento
psicoanaltico de nios. En este libro habla de las alteraciones que haba que hacer a la
tcnica clsica para poder trabajar con los nios, de la sustitucin de las asociaciones
libres por el juego libre, de la importancia de trabajar con los padres del paciente, de la
seleccin de los pacientes y de la naturaleza de la transferencia en el psicoanlisis infantil (de la presencia de reacciones transferenciales pero no de neurosis de trasferencia).
La escuela de Melanie Klein se empez a desarrollar ms o menos al mismo tiempo en
Berln (Ekstein: 1979.) De sta se deriv la llamada Escuela Inglesa de Psicoanlisis
Infantil. La primera obra importante de Klein en este campo fue El psicoanlisis de
nios publicado en 1932.
La escuela de Anna Freud estaba bsicamente orientada al estudio del desarrollo del
nio para disear as las tcnicas teraputicas; la kleiniana se ocupaba bsicamente del
conflicto entre los instintos de vida y de muerte. Klein asume que en los primeros meses
de la vida existen relaciones de objeto diferenciadas, en parte libidinales y en parteagresivas. Asegura que el beb de meses posee un aparato psicolgico ya diferenciado en Yo y
Supery capaz de tener un elaborado sistema de fantasas conscientes e inconscientes.
Anna Freud describe que en los primeros aos los procesos psquicos del beb estn
gobernados por su narcisismo y la urgencia por la satisfaccin, es decir, por el impulso.
Ella concibe un desarrollo gradual del aparato mental modelado por la interaccin de la
madre con el nio. Las relaciones de objeto se desarrollan lentamente en forma progresiva
desde la fase en que el objeto es meramente satisfactor (fase simbitica normal de Mahler),
7
En opinin de muchos de nosotros sta ha sido la publicacin psicoanaltica ms valiosa. No se circunscribe al
estudio del nio, sino que se extiende a! estudio de la aplicacin general del estudio del desarrollo y de la psicopatologa
entendida desde la comprensin del desarrollo psicolgico. El Estudio psicoanaltico del nio contiene trabajos cuya
utilidad y originalidad han sido ampliamente juzgadas y demostradas. El tiempo comprueba que estos trabajos y sus
autores pasan a ser los clsicos en la enseanza del psicoanlisis en general y de ia psiquiatra infantil. Curiosamente,
la mayora de las bibliotecas especializadas de Mxico no cuentan en su acervo con esta publicacin. La biblioteca de
la Asociacin Psicoanaltica Mexicana, gracias a la oportuna intervencin de Javier Villarreal, entonces director de la
misma, adquiri esta coleccin para la Asociacin despus de la crtica a esta carencia hecha en la primera edicin de
esta publicacin aparecida en 1992.

23

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

hacia la constancia de objeto que permite la relacin de objeto real, lo que es posible
cuando la separacin-individuacin se ha alcanzado (Mahler: 1975).
Otra diferencia fundamental entre una y otra escuela se encuentra en el mtodo del
anlisis infantil. A pesar de que tanto A. Freud como Klein reconocen la necesidad que
tiene el nio de jugar, la tcnica kleiniana traduce el juego directamente en trminos de
smbolos manejndolos como si fuesen procesos primarios. En la tcnica de Anna Freud,
el terapeuta observa el juego para entender las formas en que el Yo se enfrenta a los
impulsos, al Supery y a la realidad. Es decir, trata de estudiar la interaccin de las
fuerzas mentales en un escenario (el juego) que es natural al nio.
El trabajo y desarrollo de las dos escuelas fue interrumpido por la Segunda Guerra
Mundial. Los ms brillantes y mejor preparados psicoanalistas de nios se encontraban
en Austria y Alemania. El rgimen nazi paraliz la actividad psicoanaltica, los psicoanalistas infantiles que no eran judos permanecieron en esos pases y esto marc el final
de su productividad. Los que eran judos emigraron principalmente a Inglaterra y a los
Estados Unidos de Amrica. Estos pases fueron tierra frtil para su productividad, y en
ellos fue donde el psicoanlisis infantil tuvo principal desarrollo a partir de la segunda
mitad de la dcada de 1940 (posguerra). Al terminar la Segunda Guerra Mundial el
trabajo psicoanaltico se reanud en Inglaterra y en el Nuevo Continente. En Inglaterra
las dos escuelas trabajaron en forma paralela, prcticamente sin contacto; en los Estados
Unidos de Amrica domin la orientacin de Anna Freud.8 Tambin, desde los aos
cuarenta, surgi en Inglaterra el grupo independiente de psicoanalistas, grupo al que se
dio por llamar inicialmente grupo intermedio. A ste perteneci D. W. Winnicott, quien,
si bien realmente no fund una nueva agrupacin, mantuvo la independencia que le
permiti contribuir sustancialmente al conocimiento del desarrollo infantil y al tratamiento de menores. La orientacin de Winnicott fructific posteriormente en las contribuciones de Theresa Benedek y James Anthony.
De Inglaterra y Estados Unidos el psicoanlisis de nios se extendi a otros pases.
En Espaa y Argentina y en otros pases sudamericanos fertiliz la orientacin
influida por la llamada escuela inglesa (kleiniana). En Mxico, el psicoanlisis infantil

Hinshelwood (1999) dice que el Atlntico fue la divisin entre la psicologa del Yo y los progresos kleinanos. La
verdad es que la divisin se estableci en el mismo lado del Atlntico y en la misma ciudad. A Anna Freud siempre le
parecieron demasiado atrabancados e imprudentes los supuestos progresos kleinianos. A mi parecer, la antipata personal recproca entre Klein y Freud fue ms insalvable que el Atlntico. Cierto es, como dice Hinshelwood, que las
nuevas comentes representadas por Kohut, Renick, Sandler y Fonagy han creado una reconciliacin. Yo agregara a
Kernberg, quien ha rescatado algunas contribuciones valiosas de la orientacin kleiniana.

24

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALITICO

se ha desarrollado a expensas de la influencia argentina (kleiniana) y estadounidense


(escuela del Yo).
Ambos grupos, el de A. Freud y el de M. Klein, crecieron y progresaron elaborando y revisando la tcnica y la teora. Los colaboradores de A. Freud en los Estados
Unidos (como Erikson, Blos y Mahler) inspiraron los cursos formales de psicoanlisis infantil para psicoanalistas interesados en especializarse en tcnicas que en la actualidad son altamente refinadas y que requieren para su ejercicio de un adiestramiento
especializado y de caractersticas temperamentales que permitan a1 terapeuta la comunicacin con los nios. No fue por casualidad que quienes lograron en principio la
adaptacin de la tcnica y la comunicacin con el nio, en este sentido, fueron en su
mayora mujeres. Se ha especulado que la mayor tolerancia a la regresin y a la pasividad facilita a la mujer el trabajo con los nios. El nmero tan alto de analistas mujeres
que han sobresalido en este campo a travs de la historia del psicoanlisis infantil
parece probar algo.
Anna Freud mantuvo, a pesar de los cambios en la tcnica para adaptarla a los nios, el
cuerpo terico bsico freudiano completamente inalterado. Este cuerpo bsico ha sido
continuamente revisado por muchos, incluyendo a la misma A. Freud, quien en 1936 hizo
importantes aportaciones al entendimiento del Yo, especialmente en los aspectos defensivos. Muchos otros han contribuido a esta revisin constante aportando nuevos conocimientos: Kris (1955), Hartmann (1939, 1955), Mahler (1945), Greenacre (1950a, 1950b,
1952), etc. Todas estas aportaciones han influido en la teora y la tcnica psicoanalticas.
La historia del psicoanlisis infantil prueba que ste es un campo capaz de ofrecer
contribuciones sustanciales a la teora psicoanaltica. De hecho, durante los ltimos
cincuenta aos una mayor proporcin de contribuciones significativas al psicoanlisis
general ha sido hecha por psicoanalistas infantiles, y las observaciones de stos en los
nios han hecho ms ntida y objetiva la comprensin del psicoanlisis en general.
El psicoanlisis infantil tambin fructific hacia los campos de trabajo de los psiquiatras, de los psiclogos y de los trabajadores sociales. Este desarrollo floreci en la arena de
las clnicas de orientacin infantil. Ah. de la interaccin de los psiquiatras con los psicoanalistas, se gest la psiquiatra infantil. Este proceso gener asimismo el desarrollo de la
psicoterapia infantil institucional y de diversas derivaciones psicoteraputicas.
Muchos pioneros de la psicoterapia infantil siguieron cultivando las tcnicas
psicoanalticas aplicadas a terapias relativamente cortas y limitadas. Otros desarrollaron tcnicas o las trajeron y adaptaron a la psicoterapia infantil, habindolas tomado de
diversas orientaciones psicoteraputicas. Entre muchos psicoterapeutas talentosos que
contribuyeron a este desarrollo destacan Virginia Axline (terapia no directiva, 1947),
25

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Haim Ginot (la intervencin teraputica, 1964), Clark Moustakas (1959), Adolf
Woltmann (1969), etctera.

II. Desarrollo de la psicoterapia y del psicoanlisis de nios


y adolescentes en Mxico9
En Mxico la presencia del psicoanlisis se inici durante la dcada de 1920 en las
ctedras de !a antigua escuela de Santo Domingo. En 1929, Jos Quevedo Jr. se recibi
de mdico con una tesis llamada Isaena. Un casa de tratamiento psicoanaltico. Durante los aos treintas Ral Gonzlez Enrquez, Alfonso Milln y Guillermo Dvila sustentaban ctedras y seminarios sobre la teora psicoanaltica, y en 1939 la cuarta edicin
del libro Manual de patologa nerviosa de Santiago Ramrez (padre del psicoanalista
del mismo nombre, ya fallecido) incluy un captulo sobre la histeria, en el que el autor
revisa a Freud y a Charcot.
A partir de 1939 llegaron a Mxico los exiliados espaoles republicanos. Entre ellos,
distinguidos psiquiatras como Gonzalo Lafora, Dionisio Nieto, Jos Peinado Altable y
Federico Pascual del Roncal. Este ltimo, de notable y poco comn cultura, haba estado en contacto con el psicoanlisis durante su estancia, en misin diplomtica, en Checoslovaquia. Pascual del Roncal trajo a Mxico importantes conocimientos sobre
psicologa infantil y escribi el libro titulado Manual de neuropsiquiatra infantil, en el
que incorpor los aspectos psicodinmicos. Peinado Altable fue autor de varios tratados
de puericultura y del libro Pedagoga de los trastornos de lenguaje y, en 1946, organiz
la Clnica de Higiene Mental del Centro Materno-Infantil General Maximino vila
Camacho.
A mediados y finales de la dcada de 1940 varios psiquiatras mexicanos decidieron
traer a Mxico los conocimientos psicoanalticos que eran trascendentes para el desarrollo de la psiquiatra. Algunos, como Alfredo Namnum y Ramn Parres, pasaron varios aos en Estados Unidos; otros, como Santiago Ramrez (hijo), Jos Luis Gonzlez,
Estela Remus, Jos Remus y Avelino Gonzlez, se prepararon en Argentina; y Rafael
Barajas se adiestr en Francia. Otros decidieron no viajar e invitar a Mxico a algn

9
Agradecemos la colaboracin de todos los autores del volumen en la revisin de este apartado. En especial a Albores,
Cuevas, De Pl y Salles. Consideramos que es imposible lograr una revisin histrica completa de todas las aportaciones al
desarrollo del tratamiento de los menores en Mxico, por lo que ofrecemos una disculpa por las omisiones.

26

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

maestro del psicoanlisis para que les diera esta formacin. Rascovsky fue la primera
posibilidad, y tena la ventaja de que era de habla hispana. Esta posibilidad se frustr
porque Rascovsky decidi probar fortuna en Estados Unidos. Erich Fromm fue el invitado que acept la oferta y tom el cargo de profesor de psicoanlisis de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), cargo que desempe por ms de una dcada, tiempo que permaneci en Mxico. Al regresar los que
haban ido al extranjero, stos y los discpulos de Fromm intentaron trabajar juntos,
pero diferencias personales y de orientacin profesional no lo permitieron.
Durante la dcada de 1950 a 1960 floreci el inters en el estudio psicoanaltico del
nio. Estela Remus haba trado de Argentina ideas importantes sobre la teora y la
prctica del psicoanlisis infantil y, ms tarde, junto con otros colegas, dio a conocer las
enseanzas de Aberastury basadas en las tcnicas kleinianas del manejo psicoanaltico
de la terapia de juego.
Vctor Manuel Aza, quien haba recibido su formacin psiquitrica y adiestramiento en psicoterapia en Estados Unidos, fue uno de los primeros interesados en la prctica
del tratamiento de nios y de la enseanza de desarrollo infantil en los cursos del Instituto de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana (APM.) Otros psicoanalistas que se interesaron en el tratamiento de nios, por lo menos por algn tiempo, fueron Francisco
Gonzlez Pineda. Marco Antonio Dupont, Alfredo Namnum, Leopoldo Chagoya y,
desde 1960, Ramn Parres, quien origin las primeras actividades en torno al psicoanlisis infantil en la PM. Parres promovi la visita de psiquiatras y psicoanalistas infantiles (Lucie Jessner, Margaret Mahler, David M. Levy y Viola Bernard) a la APM, tradujo
al espaol el libro de Margaret Mahler, La simbiosis humana, y junto con Rosa Witemberg
el de Peter Blos, Psicoanlisis de la adolescencia.
En el campo de la adolescencia, con una orientacin psicoanaltica aunque predominantemente psicosocial, destacaron Hctor Prado Huante, Marco Antonio Dupont y
Armando Barriguete. Este ltimo ocup un lugar importante en la promocin de la
psicologa y la psicoterapia del adolescente. Desde 1972 Barriguete se encontraba muy
activo en la organizacin del Forum Panamericano para el Estudio de la Adolescencia
(EPPEA), ocup el cargo de presidente por Latinoamrica y logr que Mxico fuera la
sede de la tercera reunin de dicha agrupacin panamericana en enero-febrero de 1975.
Barriguete y algunos psicoanalistas interesados promovieron la organizacin de una
sociedad mexicana especializada que se hiciera cargo de la organizacin del evento y lo
albergara. Para formar dicha sociedad fueron invitados los psiquiatras que haban tomado adiestramiento formal en psiquiatra infantil y de la adolescencia. Aunque el propsito que se expres originalmente fue el de organizar una sociedad de psiquiatra infantil
27

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

y de la adolescencia pronto se manifest una intencin ms ambiciosa y los promotores


invitaron a un enorme nmero de personas relacionadas con las ciencias de la conducta.
As, para la junta de fundacin asistieron muy diversos profesionales: psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, maestros, enfermeras, abogados, etc. La mayora de los psiquiatras especializados en nios y adolescentes se desanimaron porque esperaban una
agrupacin ms acadmica, y se retiraron antes de la fundacin de la sociedad.
La nueva sociedad se llam Asociacin Mexicana Interdisciplinaria para el Estudio
de la Infancia y la Adolescencia (MIPEIA) y fue fundada en 1974. Jos Carrera fue el
primer presidente y fungi tambin como presidente de la tercera reunin del FPPEA.
Este evento fue de trascendencia porque atrajo a Mxico a un nmero importante de
psicoanalistas infantiles. Entre stos, algunos de prestigio internacional: Peter Blos, James
Anthony, Rudolph Ekstein, Humberto Ngera, Fritz Redl, etctera.
En 1977 Barriguete y otros asociados de la AMIPEIA fundaron, como parte de esta
agrupacin, el Instituto Mexicano de Psicoterapia Psicoanaltica de la Adolescencia
(IMPPA), que a partir de entonces gradu algunas generaciones de especialistas en psicoterapia de adolescentes. Adems de otra reunin posterior del FPPEA, la AMIPEIA no tuvo
ya otras actividades y posteriormente el grupo fue disuelto. El desarrollo en torno a la
fundacin de la AMIPEIA tuvo como consecuencia (reaccin) la organizacin de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil, que agrup exclusivamente a mdicos especialistas en psiquiatra infantil.
Entre ios discpulos de Fromm en el tratamiento de nios y adolescentes destacaron
Jorge Manuel Velasco lzaga y luego Daro Urdapilleta tanto por su participacin en la
enseanza de la psicodinamia infantil en la Facultad de Medicina, como por su liderazgo
en el tratamiento institucional de los trastornos psiquitricos de los menores. Urdapilleta
organiz un curso de psicoterapia de nios en el Servicio de Psiquiatra del Hospital
Militar de Mxico que funcion durante algunos aos previos a su muerte en 1996.
Miguel Foncerrada, formado como psiquiatra en Estados Unidos y tambin graduado
como psicoanalista en el grupo de Fromm, destac por haber organizado, en 1963, el
Departamento de Higiene Mental del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional
del Instituto Mexicano del Seguro Social. Foncerrada fue jefe de este departamento por
ms de 25 aos, hasta que, hace unos diez aos, se retir y fue sustituido por Juan
Manuel Sauceda.
Sin tener propiamente una orientacin psicoanaltica, Jos Luis Patio y, posteriormente, Rafael Velasco Fernndez contribuyeron a la incorporacin de la ideologa
psicodinmica a la comprensin del desarrollo infantil y adolescente y al tratamiento
global del menor. Inspirado en el movimiento europeo y norteamericano de las clnicas
28

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

de orientacin infantil (child guidance clinics), Patio logr la fundacin de la Clnica


de la Conducta en 1938, y la dirigi durante un tiempo. Velasco Fernndez y otros
colegas graduados del instituto psicoanaltico avalado por la UNAM (grupo frommiano),
como Numa Pompilio Castro, dirigieron la Clnica de la Conducta y mantuvieron una
orientacin psicodinmica. Algunos de nuestros alumnos del Curso de Psiquiatra Infantil de la UNAM, como Jaime Rodrguez, continuaron dicha labor en la Clnica de la
Conducta hasta que, por razones polticas, dej de ser una institucin con orientacin
clnica mdica y tom una orientacin pedaggica. Carlos Tornero Daz, tambin graduado de ese instituto psicoanaltico, realiz una labor pionera, por muchos aos, como
Juez en el Tribunal de Menores, y luego como Director del Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro.
En el mbito de lo privado, en 1954, en la Universidad Iberoamericana se fund el
Centro de Orientacin Psicolgica. Un ao ms tarde este centro se independiz de la
Escuela de Psicologa y Ernesto Meneses Morales fue nombrado director. El padre
Meneses ampli los servicios clnicos al diagnstico y tratamiento de nios, adolescentes y adultos (Solrzano: 1990). Nuestra colega psicoanalista infantil, Teresa Lartigue,
trabaj en ese centro de 1966 a 1974.
Por otra parte, los psicoanalistas de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana llamados ortodoxos por los otros grupos, que son los que siguieron un proceso de formacin
de acuerdo a la Asociacin Psicoanaltica Internacional, contribuyeron al entendimiento
psicodinmico de los nios pacientes de las instituciones oficiales desde antes de haber
hecho estudios formales de psicoanlisis. Santiago Ramrez trabajaba en la interconsulta
del entonces Hospital Infantil de Mxico (ahora Hospital Infantil Federico Gmez) desde 1947. En esa interconsulta, y en esos tiempos, tambin trabajaron Ramn Parres y
Luis Feder. Cuando Santiago Ramrez viaj a la Argentina para realizar sus estudios de
psicoanlisis Ramn de la Fuente Muiz organiz el Servicio de Psiquiatra de ese hospital. En 1952, Jos F. Daz y Daz se hizo cargo de ese servicio que en 1956 se convirti
en Departamento y tom su direccin Jorge Velasco lzaga. Todos ellos (Ramn de la
Fuente, Daz y Daz y Velasco lzaga) se identificaron, en ese entonces, como psicoanalistas del grupo frommiano.
Otros colegas con orientacin psicoanaltica frommiana que posteriormente se hicieron cargo de ese departamento del Hospital Infantil de Mxico fueron Daro Urdapilleta,
Daniel Nares10 y Roberto Derbez. Jos Carrera, psicoanalista de la APM, sustituy a
10
Daniel Nares, socio fundador de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil, ocup varios puestos pioneros
de la psiquiatra infantil, entre ellos, el de jefe del Departamento de Higiene Mental del Hospital Infantil Federico
Gmez y director del Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro. Falleci en 1994.

29

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Velasco lzaga en la jefatura del departamento; Rubn Hinojosa, tambin psicoanalista


de la APM, colabor con Carrera en dicho departamento. Otros psicoanalistas de esta
Asociacin, jefes de dicho departamento ms recientemente, fueron Marco Antonio Corona, graduado de nuestro curso de psiquiatra infantil (ver ms adelante), psicoanalista
y psicoanalista infantil del Instituto de la APM, y Arturo Mendoza, tambin psicoanalista
y anteriormente graduado en psiquiatra infantil en el Sheppard and Enoch Pratt Hospital de Baltimore. Actualmente," Sergio Muoz, psicoanalista y psiquiatra infantil graduado, dirige este departamento.
Velasco lzaga parti del campo de la salud pblica, especialidad en la que hizo una
maestra en Estados Unidos, y ms adelante tom el curso de psicoanlisis que diriga
Fromm. Como dijimos antes, l fue el primer director del Departamento de Higiene
Mental del Hospital Infantil Federico Gmez en 1956; posteriormente, en 1966, fue el
primer director del Hospital Psiquitrico Infantil Juan Nepomuceno Navarro; luego, en
1970, primer jefe del Servicio de Higiene Mental de la Institucin Mexicana de Asistencia a la Niez (IMAN) (ahora Instituto Mexicano de Pediatra); y ms recientemente,
primer director del Instituto de Salud Mental del Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia (DIF); institucin que l mismo se encarg de planear y realizar.12
Velasco lzaga se mantuvo activo en la prctica de la psiquiatra infantil hasta su muerte, acaecida en 1998.
Hacia 1960 regres a Mxico Jos Carrera Tamborrel, quien se haba ido a especializar en psiquiatra a Estados Unidos. Como parte de su preparacin en psiquiatra general tom supervisin en el tratamiento de nios y adolescentes. Al llegar a Mxico,
Carrera hizo adiestramiento psicoanaltico en el Instituto de 1.a APM y tom a su cargo la
jefatura del Departamento de Higiene Mental del Hospital Infantil de Mxico. Carrera
fue un eslabn importante en el desarrollo del psicoanlisis infantil en Mxico, fue el
primer lder de un servicio psiquitrico de nios que haba estado en contacto con los
programas formales de psiquiatra infantil de Estados Unidos y haba recibido supervisin de psicoanalistas formalmente adiestrados en psicoanlisis infantil. Ya en Mxico,
11

Al ser revisado este documento, junio de 2000.


El Instituto de Salud Mental sufri la repercusin de diversas marejadas polticas. Cuando varias instituciones
de salud del DIP fueron gobernadas por la Secretara de Salud, el Instituto de Salud Mental permaneci como componente de ste gracias a que sus actividades eran mucho ms amplias que meramente mdicas. Al inicio del sexenio
1995-2000, ante una nueva amenaza de ser incorporado a la Secretara de Salud, el DIP otorg la direccin del Instituto
a un profesional no mdico. Finalmente, algunos aos despus, el Instituto de Salud Mental dej de existir como tal.
Para nuestra historia esta institucin fue importante porque se convirti en un centro donde un buen nmero de colegas
psiquiatras infantiles hicieron sus prcticas clnicas bajo supervisin.
12

30

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

como miembro de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana, se le identific como psicoanalista infantil. Durante los quince aos que Carrera vivi en la ciudad de Mxico,
despus de su formacin en Estados Unidos, anim y alent a varios colegas jvenes para
ir a ese pas a prepararse como psiquiatras y psiquiatras infantiles. Estos colegas que se
formaron como psiquiatras infantiles en Estados Unidos ocupan un lugar importante en el
desarrollo que la orientacin psicoanaltica infantil ha tenido en nuestro pas.13
Los programas de adiestramiento en psiquiatra infantil de Estados Unidos surgieron
inicialmente de las child guidance clinics14 y son herederos directos del psicoanlisis
infantil europeo. En las clnicas de orientacin infantil se conjugaron los esfuerzos de
los psicoanalistas infantiles con la orientacin acadmica y de investigacin de los psiclogos, la orientacin social y familiar de los trabajadores sociales, y la formacin de
los psiquiatras obtenida en las instituciones hospitalarias.
La psiquiatra infantil surgi como una nueva especialidad mdica a partir de 1930.
Reuni caractersticas distintivas de una especialidad mdica formada sobre las bases
proporcionadas por mltiples disciplinas mdicas y no mdicas, identificndose plenamente con el psicoanlisis y orientada a integrar los esfuerzos de psiquiatras, psiclogos,
trabajadores sociales, maestros, pediatras, etc. en el trabajo en equipo multidisciplinario.
El tiempo ha probado que este ltimo tanto en la clnica como en la investigacin han
promovido la consolidacin y desarrollo cientfico del psicoanlisis (Emde: 1988).
Los aspirantes a los cursos de psiquiatra infantil en Estados Unidos, desde que se
inici la especialidad, han sido cuidadosamente seleccionados con base en sus caractersticas personales y sus estudios y preparacin formal en psiquiatra general, que tienen
que haber terminado previamente. Durante su adiestramiento de dos aos (tiempo completo: 40 horas por semana) reciben supervisin individual y grupal (caso continuo) en
el tratamiento psicoteraputico de nios y adolescentes. Llevan, adems, seminarios
tericos en los que revisan cuidadosamente el material psicoanaltico pertinente, seminario de presentacin de casos clnicos y de problemas teraputicos; reciben, en general, preparacin en todas las reas de la psiquiatra infantil. La formacin consiste en
una carrera institucional que implica, en s, una especialidad.

13

Pepe Carrera fue miembro fundador de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil. En 1976 se fue de Mxico a residir algunos aos en Michigan donde trabaj con Humberto Ngera, posteriormente se mud a North Dakota,
donde actualmente reside.
14
Las clnicas de orientacin infantil representaron un importante movimiento de atencin psicolgica al nio y a
la relacin materno-infantil en Europa y luego en Estados Unidos. De la participacin mullidisciplinaria en ellas surgi
la psiquiatra infantil y las respectivas especialidades de la psicologa y del trabajo social.

31

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Los colegas mexicanos que se graduaron de estos cursos regresaron a Mxico entre
1960 y 1980. Hubo otros que, despus de graduarse, permanecieron en Estados Unidos.
Algunos de los que se haban quedado regresaron aos despus. Sin embargo, a partir
de 1980 ya no fue posible que otros colegas mexicanos tomaran este adiestramiento.
Cambios en las leyes de inmigracin de Estados Unidos lo impidieron. Dicho adiestramiento implica una duracin de cuatro a cinco aos, incluyendo la formacin de psiquiatra general previa que tambin ha de ser tomada en Estados Unidos. Las nuevas leyes
no permiten a estudiantes una estancia tan prolongada en ese pas; algunos de los graduados en psiquiatra infantil fueron en calidad de inmigrantes (residentes). La obtencin de
la residencia era relativamente fcil durante la guerra de Vietnam, aunque se corra el
riesgo de ser llamado a servir en el ejrcito e incluso de ser enviado al frente. Al final de
la guerra de Vietnam y con los cambios en las leyes migratorias, se hizo prcticamente
imposible la obtencin de visa como residentes, especialmente para los mexicanos.
Los primeros psiquiatras infantiles graduados que regresaron a Mxico llegaron en
los primeros aos de la dcada de 1960; y su trabajo, tanto privado como institucional,
pronto se dio a notar. Rodolfo Ortega Borbn fue el primero en regresar (1960) despus
de graduarse como psiquiatra infantil en la Child Guidance Clinic de la Ciudad de
Kansas (afiliada a la Greater Kansas City Mental Health Foundatioa Kansas City,
Missouri),15 y Sergio Toscano lleg unos aos despus (1964) habindose graduado
como especialista en psiquiatra infantil en el Worcester Youth Guidance Center de
Massachusetts. Toscano organiz el Servicio de Psiquiatra Infantil del Instituto de
Neurologa, que fue inaugurado en noviembre de 1964, y fue su jefe por ms de diez
aos. l y Ortega se adiestraron en psicoanlisis en el instituto de la APM y fueron de los
primeros en identificarse como especialistas en psiquiatra de nios y adolescentes.
Eduardo Dallal se form como psiquiatra en la McGill University (Montreal, Canad), y como psiquiatra infantil en la Universidad de Chicago. A su llegada a Mxico en
1966 trabaj en el Hospital Juan N. Navarro y ocup la direccin en forma interina
cuando renunci Velasco lzaga y Daro Urdapilleta16fue, durante un mes, a explorar
15
Rodolfo Ortega Borbn particip en la enseanza de la psicoterapia en el Curso de Psiquiatra Infantil de la
UNAM por ms de 20 aos, y en los cursos de psicoterapia de nios y adolescentes de la Asociacin Psicoanalitica
Mexicana. Fue uno de los psicoanalistas que promovieron la creacin del primer grupo (de autogestin) de psicoanlisis infantil y colabor en el programa de esta especialidad en el Instituto de Psicoanlisis hasta su fallecimiento en
1996. Su contribucin, a travs de artculos publicados en revistas cientficas y de captulos en libros de la especialidad, es abundante.
16
Daro Urdapilleta, entre otros puestos relacionados con la psiquiatra infantil, fue jefe del Servicio de Higiene
Mental del Hospital Infantil Federico Gmez y, posteriormente, director del Hospital Juan N. Navarro. Falleci el 15
de enero de 1996.

32

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

la organizacin del Hawthorn Center en Northville. Michigan, con Rabinovitch, quien


fuera Director de este centro especializado en el tratamiento de menores psicticos.
Urdapilleta sucedi a Velasco lzaga en la direccin del Hospital Juan N. Navarro.
Dallal dej ese Hospital y fue uno de los organizadores del Centro Psiquitrico Infantil
Privado que actualmente an funciona como Grupo Psiquitrico Infantil. En este centro
privado ha laborado un nmero importante de colegas psicoanalistas. Jos Carrera tambin organiz, posteriormente, un centro privado de diagnstico y tratamiento de nios
y adolescentes que fracas, por problemas de planeacin, unos meses despus de su
fundacin.
Dallal, quien posteriormente ingres en el Instituto de Psicoanlisis de la APM y se
gradu como psicoanalista, fue psiquiatra infantil adscrito al Hospital 20 de Noviembre
desde los primeros aos de la dcada de 1970 y coordinador de psiquiatra del Instituto
de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado durante varios aos. A
finales de esa dcada, ocup la direccin del Instituto de Salud Mental del Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia por algunos aos. Un nmero considerable de los graduados del Curso de Psiquiatra Infantil de la UNAM estuvo bajo su
supervisin.
Marcelo Salles se adiestr en psiquiatra y psiquiatra infantil en programas de la
Menninger Foundation en Topeka, Kansas; regres a Mxico en 1970 y se hizo cargo de
la organizacin del Servicio de Adolescentes del Hospital Infantil del IMAN que se inaugur precisamente ese ao. Salles, con formacin como pediatra en el Hospital Infantil
de Mxico, psiquiatra y psiquiatra infantil, estableci un orden amplio e integral en el
manejo global del adolescente e instituy una orientacin psicoanaltica basada en la
comprensin del desarrollo psicolgico y biolgico humanos. Este servicio de adolescencia fue uno de Tos primeros en organizar programas de terapia de grupo para adolescentes, y durante un tiempo, poco ms de un ao, logr contar con una sala de
hospitalizacin para la investigacin de padecimientos psicosomticos. Las vicisitudes
y prioridades polticas que generalmente rigen las instituciones de los sistemas oficiales
en Mxico hicieron abortar estos proyectos. Sergio Gonzlez Fajardo, Enrique Guarner,
Manuel Isaas Lpez, Jos Luis Martnez y Othn Tirado estuvieron entre los colegas
que colaboramos con Marcelo Salles en 1971 y 1972. A partir de 1972, por espacio de
13 aos, Salles realiz un trabajo continuo de labor psicoanaltica orientada en el manejo de nios en la Guardera de la Secretara de Obras Pblicas (SOP, luego SAHOP y ms
tarde SIDUE). Salles recibi su formacin psicoanaltica en el Instituto de la APM.
A partir de 1972 y hasta 1977 los que escribimos este captulo organizamos los
servicios de psiquiatra infantil de los Servicios Mdicos del Departamento del Distrito
33

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Federal. Norma A. Len,17 como coordinadora de Psicologa y Manuel Isaas Lpez


como coordinador de Psiquiatra Infantil. Este ltimo haba tomado adiestramiento en
psiquiatra y psiquiatra infantil en el Medical College of Pennsylvania; y en psicoanlisis y psicoanlisis infantil en el Philadelphia Psychoanalytic Institute, y luego en el
New Orleans Psychoanalytic Institute. Ya en Mxico, en 1974, todava tomaba los
cursos de psicoanlisis y de psicoanlisis infantil en el New Orleans Psychoanalytic
Institute, a donde viajaba cada 15 das para tomar seminarios y supervisin. Poco despus interrumpi estos estudios para terminar su formacin psicoanaltica en el Instituto
de la APM. Norma A. Len, psicloga, haba hecho una maestra en educacin especial
en Millersville State College (Pennsylvania) con sede en Eastern State School and Hospital, hospital-escuela especializado en el tratamiento global de nios y adolescentes
psicticos, donde tambin recibi adiestramiento en psicoterapia durante cuatro aos, y
tom cursos de desarrollo infantil dependientes de la Extension Division del Philadelphia
Psychoanalytic Institute. Posteriormente se gradu como doctora en psicologa clnica
en la Facultad de Psicologa de la UNAM y como psicoanalista y psicoanalista infantil en
el Instituto de la APM.
Con el apoyo de Vctor Montiel, entonces jefe de los Servicios Mdicos Generales
del Departamento del Distrito Federal, organizamos servicios de psiquiatra en los hospitales infantiles de zona de Coyoacn, Legara, Xochimilco y Tacubaya y en los albergues infantiles Margarita Maza de Jurez, La Cascada y Hroes de Celaya. Colaboraron
con nosotros colegas muy jvenes en ese entonces: Rosa Aurora Balderas, Alfonso
Escamilla, Gerardo Heinze, Andrs Martnez Corzos, Consuelo Martnez Sosa, Eduardo Mendoza, Armando Vzquez Lpez-Guerra, etc. Algunos de estos colegas formaron
parte de la primera generacin del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia de
la UNAM, y estuvieron entre los primeros psiquiatras infantiles graduados en Mxico.
Martnez Corzos, Rosa Aurora Balderas, Alfonso Escamilla y Eduardo Mendoza actualmente son psicoanalistas.18
Los servicios de psiquiatra infantil de los Servicios Mdicos del Departamento del
Distrito Federal fueron importantes, en su momento, porque fueron sede de la prctica
clnica del Curso de Psiquiatra Infantil de la Facultad de Medicina de la UNAM. Que
algunos de los primeros colaboradores hayan optado por tomar adiestramiento psicoa-

17
Len ha trabajado continuamente con nios desde 1965, originalmente en el Hospital Infantil de Mxico Fede
rico Gmez.
18
Aos despus Eduardo Mendoza se gradu como psicoanalista infantil por el Instituto de la APM.

34

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALCO

naltico fue, por lo menos en parte, resultado de la supervisin y orientacin que en esos
servicios manejbamos.
Otros colegas formados como psiquiatras infantiles fueron activos en el desarrollo
de servicios especializados y en programas de educacin especializada. Lauro
Estrada-Inda, con estudios en medicina interna en el Instituto Mexicano de Enfermedades de la Nutricin, psiquiatra, psiquiatra infantil y psicoterapeuta familiar graduado
por la Universidad de McGill, en Montreal, y psicoanalista graduado por el Instituto de
la APM, labor en el Servicio de Psiquiatra del Instituto Mexicano de Enfermedades de
la Nutricin organizando y colaborando en programas de investigacin relacionados
con el desarrollo infantil. Estrada fue uno de los fundadores del Instituto de la Familia,
y ha sido profesor del curso de psicoterapia familiar por muchos aos; asimismo, ha
colaborado en otros cursos de psicoterapia, de psiquiatra, de psicoanlisis y de psicoanlisis infantil.
Ortega, Dallal, Salles, Estrada, Enrique Lechner (graduado en Psiquiatra y Psiquiatra
Infantil en el Metropolitan Hospital (del New York Medical College), Gregorio Katz,
Rodolfo Ortega, Tirso Lara y Mariano Barragn (graduado en Psiquiatra Infantil y en
Terapia Familiar en la Child Guidance Clinic de Philadelphia), todos psiquiatras infantiles
graduados en diferentes programas de Estados Unidos con orientacin psicodinmica,
colaboraron en la enseanza y supervisin de psicoterapia de nios y adolescentes en el
Curso de Psiquiatra Infantil de la UNAM y en otros cursos especializados.
Desde los primeros aos de la dcada de 1970 empezaron a funcionar los Centros de
Integracin Juvenil; varios psicoanalistas participaron en su organizacin. A finales de
la dcada, Pablo Cuevas Corona, psicoanalista graduado del Instituto de Psicoanlisis
de la APM y psiquiatra interesado en el estudio y tratamiento de los adolescentes,'9 tom
a su cargo la Direccin General de estos centros. Durante su gestin un nmero importante de psicoanalistas y de psiquiatras infantiles con orientacin psicoanaltica laboraron en los diferentes centros de esa institucin, participando en actividades de asistencia,
de enseanza y de investigacin.
En los primeros aos de la dcada de 1970 ocurrieron dos eventos de importancia
para el desarrollo del psicoanlisis infantil en Mxico y su divulgacin: la organizacin
del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia del Departamento de Psiquiatra
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), y
la Fundacin de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil (AMPI).
19

Posteriormente, Pablo Cuevas tormo parte de la primera generacin (grupo de autogestin) de adiestramiento
en psicoanlisis infantil de la PM.

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

En 1971, el Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina,


a cargo de Ramn de la Fuente Muiz (entonces nuevo jefe del Departamento en sustitucin de Alfonso Milln, y an hasta la fecha20 a cargo de los cursos de especialidad y
de grado), promovi tres supuestas maestras: en Psiquiatra Comunitaria, en Psicoterapia y en Psiquiatra Infantil.21 El origen de esto fue la necesidad del Departamento de
aparentar que tena cursos de "grado",22 necesidad poltica del momento que tenan
todos los departamentos y que la Facultad de Medicina impona para justificar su nombre en lugar de Escuela de Medicina. Como sea, esto fue la coyuntura importante que
permiti desarrollar, a partir de 1972, un curso de psiquiatra infantil que dio origen,
aparentemente indirecto, a la unificacin de los especialistas, a la creacin de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil, y con el tiempo a la promocin de la psicoterapia
infantil y del psicoanlisis infantil como especialidades. Consecuentemente, se origin
la identidad de los respectivos especialistas.
Desde el principio Ramn de la Fuente confi la coordinacin y organizacin del
Curso de Psiquiatra Infantil a Manuel Isaas Lpez.23 Poco despus de iniciado el curso
regres a Mxico Gregorio Katz, psiquiatra infantil graduado en el Hawthorn Center
(Northville, Michigan), quien comparti la tarea de organizarlo y participar en la enseanza.24 Este curso tiene ya casi 30 aos y ha producido 15 generaciones de psiquiatras
infantiles. Muchos de los alumnos tomaron formacin psicoanaltica posteriormente,
motivados por sus profesores. En general, los ex alumnos que han continuado una formacin psicoanaltica siguen siendo fieles al trabajo institucional en equipo que les fue

20

A la revisin de este documento, junio de 2000.


En ese entonces, nadie pareca saber lo que era una maestra ni lo que implicaba. A los departamentos se les
haca fcil "lanzar" maestras. Alfonso Milln, el anterior jefe del Departamento de Psiquiatra (en su tiempo llamado
Departamento de Psicologa Mdica y Salud Mental) cometi los mismos errores. Al curso de psiquiatra (a cargo de
Guillermo Dvila), iniciado en los primeros aos de la dcada de 1960, y al curso de psicoanlisis, a cargo de Erich
Fromm, los llam maestras (obran en mi poder documentos respectivos). Esto tambin tuvo como consecuencia la
decepcin de los alumnos que se aventuraron a tomar tales "maestras" que entonces ni siquiera estaban reconocidas
como especialidades.
22
Legalmente, grados son maestra y doctorado. Mdico cirujano y psiclogo son ttulos, no son grados. Recientemente, a partir de 1998, se los ha llamado licenciaturas oficialmente.
23
Lpez fue el primer psiquiatra infantil con adiestramiento formal en esta especialidad que se acerc a De la
Fuente a pesar de que tena orientacin psicoanaltica y nexos con las instituciones psicoanalticas. La idea que predominaba entonces era que De la Fuente tena aversin y repudio hacia el psicoanlisis.
24
Katz ha continuado participando como profesor y supervisor en el Curso de Psiquiatra Infantil de la UNM. SU
inters por los problemas en relacin con el retardo mental lo llev a realizar esfuerzos que culminaron en la fundacin, hace cerca de diez aos, de una institucin especializada en el manejo integral de los retardados mentales llamada Capacitacin y Desarrollo Integral (CADI), de la que ha sido director general.
21

36

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

inculcado durante su formacin de psiquiatra infantil; tambin, en esto, emulando a la


mayora de los profesores del curso. Otros ex alumnos del curso, que no siguieron estudios en psicoanlisis, mantienen en su prctica una orientacin psicoanaltica. Algunos
de ellos regresaron a sus pases de origen en Centro y Sudamrica, varios ejercen la
especialidad en diferentes ciudades de la provincia mexicana (ver ms adelante), y la
gran mayora labora en instituciones oficiales en la ciudad de Mxico.
Desde un principio el Curso de Psiquiatra Infantil cont con la colaboracin de un
nmero de profesores y supervisores mucho mayor al de alumnos. Todos los psiquiatras
infantiles graduados en Estados Unidos y Canad participaron en la enseanza junto a
los psiquiatras infantiles tradicionales que, aun sin el adiestramiento formal, tenan una
gran experiencia en la prctica psiquitrica con nios, adems de haber sido pioneros en
la especialidad.
Al grupo de profesores se agregaron otros psiquiatras infantiles graduados en los Estados Unidos que regresaron a Mxico durante la segunda mitad de la dcada de 1970 y que
participaron en la enseanza de este curso por lo menos por algn tiempo: Mariano Barragn, graduado de la Child Guidance Clinic de Filadelfia; Teresa Brothers, quien posteriormente regres a Estados Unidos; Eduardo de la Vega, graduado en Psiquiatra en McGill
University Montreal, Canad, y en Psiquiatra Infantil y Terapia Familiar en el Community
Child Guidance Center de San Antonio, Texas; Arturo Mendoza, a quien ya mencionamos y que se gradu, posteriormente, como psicoanalista en el Instituto de la APM; Juan
Manuel Sauceda, quien se gradu como psiquiatra infantil en el Hospital for Sick Children
afiliado a la Universidad de Toronto, Ontario, Canad; Guido Macas Valads, tambin
adiestrado en psiquiatra infantil en Canad; Teresa Pombo, psiquiatra espaola con adiestramiento psicoanaltico en Ginebra y en Mxico; Martn Maldonado, graduado en la
Menninger Clinic de Topeka, Kansas, donde tambin inici estudios de psicoanlisis
infantil, y que regres hace unos aos a Topeka. Tambin se fueron agregando a la enseanza otros psiquiatras infantiles que se formaron en nuestro curso aqu en Mxico.
Otros psiquiatras infantiles que se adiestraron en Estados Unidos en programas
psicoanalticamente orientados y que regresaron a Mxico han permanecido en ciudades de la provincia contribuyendo a la difusin de la orientacin psicoanaltica infantil
en sus respectivas localidades. ste es el caso de Vctor Albores, quien se form como
psiquiatra tambin en la Menninger Clinic y como psiquiatra y psicoterapeuta infantil
tanto en esta institucin como en la San Christopher's Clinic (Temple University de
Filadelfia). Albores ejerce en la ciudad de Torren. Coahuila, y fue el primer terapeuta
en practicar la psicoterapia con orientacin psicoanaltica en esa ciudad. Con la colaboracin de su esposa, la psicloga Kathleen Rodrguez a quien conoci durante su
37

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

formacin en Menninger, donde ella tambin reciba adiestramiento, Albores organiz, en 1975, el Servicio de Psiquiatra Infantil y de Adolescentes en el Hospital Universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Coahuila y, en 1976,
el Servicio de Psiquiatra Infantil y del Adolescente en el Hospital Infantil Universitario
de la misma facultad y universidad. Los Albores organizaron el curso sobre psicoterapias
para estudiantes de la Escuela de Psicologa del Instituto Superior de Ciencia y Tecnologa en la ciudad de Gmez Palacio, y numerosos cursos sobre desarrollo infantil y
psicopatologa en distintos niveles para mdicos, estudiantes de medicina, enfermeras,
psiclogas, trabajadores sociales y padres de familia.
En el mismo caso se encuentra Carlos Medina Leal, quien despus de haberse graduado como psiquiatra en la University of Texas y como psiquiatra infantil en la Emory
University de Atlanta, Georgia, ejerci la especialidad en la ciudad de Mxico por algunos aos durante los cuales particip como conferencista y supervisor en el Curso de
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia de la Facultad de Medicina de la UNAM. Desde
hace cerca de 25 aos vive y ejerce en la ciudad de Guadalajara. Medina particip en la
enseanza del Curso de Psiquiatra de la Universidad de Guadalajara de 1977 a 1983 y
ha organizado cursos de psicoterapia infantil y de adolescentes con la colaboracin de
otros colegas de la ciudad de Mxico, a quienes ha invitado.
Otros que tambin se adiestraron parcialmente en el extranjero son ngel Trevio.
psiquiatra graduado en Mxico que tom cursos especializados en Londres, y Sal
Stepensky, que tom cursos relacionados con la psiquiatra infantil y la enseanza especial en esa misma ciudad. Posiblemente haya otros mdicos que sin haberse adiestrado
formalmente en psiquiatra neurlogos, mdicos generales hayan tomado cursos
relacionados con el manejo psicolgico de los nios.
Otros psiquiatras formados en la ciudad de Mxico que contribuyeron, hace casi 30
aos, al desarrollo de la psiquiatra y la psicoterapia de menores en la ciudad de
Guadalajara son Ral Lpez Almaraz y Sergio Gorjn, quienes hacia 1972 se encontraban a cargo del Curso de Psiquiatra de la Universidad de Guadalajara. Por invitacin de
estos colegas varios psiquiatras y psicoanalistas de nios participaron en la enseanza
de dicho curso, entre ellos, Daro Urdapilleta y Manuel Isaas Lpez. Ms recientemente, un grupo de psiclogas de Guadalajara cultiv el desarrollo de la psicoterapia (incluyendo la de menores) bajo la tutela del psicoanalista Avelino Gonzlez. Hace poco ms
de diez aos Norah Nilda Gramajo psicoanalista argentina, socia de la APM y residente en Guadalajara por varios aos, organiz un curso en el que se imparte los conocimientos psicoanalticos, incluyendo los relacionados con el psicoanlisis infantil.
Actualmente, la Gramajo vive en Argentina, a donde regres hace algunos aos.
38

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Francisco Cano regres a Mxico despus de haberse formado en Psiquiatra, en


Psiquiatra Infantil e iniciar sus estudios de Psicoanlisis en la Menninger Clinic de
Topeka, Kansas; termin su formacin psicoanaltica en el Instituto de la APM y ejerce
en la ciudad de Monterrey, Nuevo Len. Casi desde el inicio de la enseanza en el
Instituto de Psicoanlisis del entonces Grupo de Estudios Psicoanalticos de Monterrey
ahora Asociacin Regiomontana de Psicoanlisis, A. C. (ARPAC) Cano se hizo cargo del seminario de desarrollo infantil hasta que dej de pertenecer a dicha asociacin
psicoanaltica.
Jos Luis Saucedo Rub regres a Monterrey despus de graduarse como psicoanalista y psicoanalista infantil en eHnstituto de Psicoanlisis de la APM; l fue el primer
maestro del Instituto de la ARPAC que imparti cursos relacionados con el psicoanlisis
infantil en ese instituto. Saucedo fue, tambin, maestro titular de Desarrollo Infantil en
la Unidad de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo Len
hasta su prematura muerte ocurrida el 22 de octubre de 1992. Prisciliano de Len,
tambin graduado como psicoanalista y psicoanalista infantil del Instituto de la APM,
particip, desde que regres a Monterrey, en la enseanza de materias afines al psicoanlisis infantil en el Instituto de la ARPAC y en la Universidad de Nuevo Len. Organiz
el Curso de Psicoanlisis Infantil en la ARPAC, cuya primera generacin lo curs de 1996
a 1998. Ese curso cont con todos los psicoanalistas de nios y adolescentes de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
Pablo Prieto de la Fuente, quien se gradu como psiquiatra infantil en el Hospital for
Sick Children, afiliado a la Universidad de Toronto, Canad, organiz el Curso de
Especialidad de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia para psiquiatras y psiclogos
en la Unidad de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de
Nuevo Len a cargo de Csar Garza. Lamentablemente, Prieto falleci poco despus
junto con su familia en un accidente automovilstico, y el curso que haba organizado no
prosper.
Mara Eugenia Rangel, psicloga, organiz, hace cerca de veinte aos, el Curso de
Psicoterapia Infantil en el Instituto de Salud Mental del Estado de Nuevo Len. Para su
organizacin ech mano de los psicoanalistas infantiles Humberto Ngera y Robert Prall
a quienes haba conocido cuando asistieron como invitados especiales al Primer Congreso
de Psiquiatra Infantil de la AMPI, que tuvo lugar en la ciudad de Guadalajara en 1976.
Eduardo Mendoza, quien se form como psiquiatra general en Mxico, luego como
psiquiatra infantil en Pars y ms tarde como psicoanalista y psicoanalista infantil en el
Instituto de la APM, fue supervisor en el Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia de la UNAM por varios aos. Luego se mud a la ciudad de Orizaba, Veracruz, y
39

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

posteriormente a la ciudad de Puebla donde organiz el Curso de Psiquiatra Dinmica


como extensin del que se ha impartido en la APM.
Algunos de los ex alumnos del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia de
la Facultad de Medicina de la UN AM han emigrado a diferentes ciudades del interior de la
Repblica y han realizado una labor pionera. ste es el caso de Jos Zeferino Barroso,
quien tom adiestramiento en pediatra, psiquiatra y psiquiatra infantil en la ciudad de
Mxico y despus de muchos aos de residir en esta ciudad regres a Monterrey, su
ciudad natal. Barroso ha colaborado, junto con otros colegas, en el Curso de Psicoterapia Infantil de Instituto de Salud Mental de Estado de Nuevo Len.
Otros ex alumnos del Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia de la Ciudad
de Mxico que han realizado una labor pionera en la provincia son Carlos Aguirre y
Enrique Madrigal Barrios en Guadalajara, Jalisco; Alberto Niebla Alvarez en Culiacn,
Sinaloa; Luis Garganta Rodrguez en Orizaba, Veracruz; Camerino Vzquez Martnez
y Antonio brego Ruiz en la ciudad de Veracruz; Sergio Gonzlez Bonilla en la ciudad
de Puebla; Jos Luis Lpez Rodrguez y Mara del Pilar Martnez en la ciudad de San
Luis Potos; Sergio Tovar Gmez en Tepic, Nayarit; y Edmundo Ramos Chvez en la
ciudad de Aguascalientes.
En cuanto a la fundacin de la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil (AMPI) en
1975, fue un evento de trascendencia, ya que agrup e incluy a los psiquiatras infantiles con adiestramiento formal, que ramos nueve en ese tiempo, y a los colegas psiquatras que aunque no tenan dicha formacin haban practicado la especialidad por muchos
aos. Algunos de estos colegas se haban graduado en el Curso de Psicoanlisis que
ofreca la Facultad de Medicina de la UNAM. Todos los socios fundadores de la nueva
asociacin practicaban la psicoterapia psicoanalticamente orientada e impartan cursos
relacionados con la teora y la prctica de la psicoterapia.
El primer proyecto que la AMPI emprendi fue una serie de diez conferencias sobre
desarrollo infantil, que obtuvo un gran xito. De este curso surgi la primer monografa
de la AMPI. Cada uno de los conferencistas del curso escribi un captulo cubriendo el
tema de su conferencia. Manuel Isaas Lpez compil el material y se public como
monografa de desarrollo infantil. Esta publicacin, la primer monografa de la AMPI,
sirvi como libro de texto de desarrollo infantil desde el punto de vista psicoanaltico en
diversos cursos de la ciudad de Mxico y en provincia. La edicin de 1975 fue de 14 000
ejemplares y se public bajo los auspicios de los Laboratorios Ciba-Geigy. Este laboratorio distribuy gratuitamente, como servicio a la comunidad mdica, 12 000 ejemplares entre los mdicos jvenes y recientemente graduados de todas las escuelas de medicina
del pas.
40

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Desde los primeros meses de existencia de la AMPI, su presidente fundador, Manuel


Isaas Lpez, estableci relaciones con las autoridades de la American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry (AACAP), cuyo presidente en ese tiempo, Joseph Noshpitz,
fue el primer contacto. Lpez asisti a varios congresos de la AACAP, como representante
de la AMPI, para negociar la participacin de sta en la Asamblea de Organizaciones
Regionales de aqulla.25 Lpez, como delegado, y Gregorio Katz, como nuevo presidente de la AMPI, continuaron las negociaciones en la AACAP con los consecutivos presidentes de la misma: George Tarjan e Irving Berlin, hasta que la AMPI fue aceptada como
Organizacin Regional de la AACAP. Se hizo costumbre que el presidente en turno de la
AACAP asistiese a los congresos de la AMPI, y James Anthony ha continuado asistiendo a
dichos congresos, primeramente como presidente y luego como coordinador de la Comisin de Relaciones Internacionales de la AACAP.
La AMPI, en sus 25 aos de existencia, ha realizado mltiples actividades en las que
mdicos, psiclogos, educadores, maestros, etc. han sido expuestos a la ideologa
psicoanaltica y al estudio del desarrollo infantil. A su primer congreso, que fue en la
ciudad de Guadalajara, invit a dos psicoanalistas infantiles de relevancia internacional: Humberto Ngera y Robert Prall. En ocasiones posteriores logr la participacin de
otros importantes psicoanalistas infantiles como James Anthony y Joseph Noshpitz. Y,
como decamos antes, de los respectivos presidentes de la AACAP. Adems, en los congresos de la AMPI han participado siempre psicoanalistas mexicanos representativos de
todos los grupos que se ostentan como psicoanalticos.
En la segunda mitad de la dcada de los aos setenta ocurri la llegada a Mxico,
como exiliados de pases sudamericanos, de un nmero importante de colegas que se
presentaban corno psicoanalistas y como psicoanalistas infantiles. Estos colegas tambin constituyeron un factor importante en cuanto a la inquietud que produjeron en
torno al psicoanlisis infantil. Diego Garca Reinoso, que haba sido didctico y director del Instituto de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, permaneci en Mxico durante varios aos durante los cuales psicoanaliz y supervis a varios psiclogos. Silvia
Bleichmar, bajo la supervisin de Jean Laplanche, escribi su tesis Los orgenes del
sujeto psquico durante su estancia en Mxico. Aida Dinerstein escribi A qu juega el
psicoanlisis de nios? tambin durante su estancia en Mxico. El tiempo nos mostr que,
frecuentemente, en Amrica del Sur el trmino psicoanalista es utilizado en forma mucho

25

A travs de los aos, la participacin de la AMPI en los congresos y reuniones de la Academy ha sido cada ao ms
nutrida; as mismo, la Academy ha organizado reuniones y cursos en Mxico y ha participado en los congresos de la
AMPI.

41

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

ms laxa que en Mxico y que se aplica a terapeutas que no necesariamente han llevado
estudios formales de psicoanlisis; ste era el caso de muchos de los sudamericanos que
vinieron como exiliados. Algunos de ellos, por sus credenciales y antecedentes de adiestramiento psicoanaltico formal en institutos acreditados por la Asociacin Psicoanaltica
Internacional, s han sido ratificados como psicoanalistas por la APM.
La tendencia a llamar psicoanlisis a muchas actividades parapsicoanalticas y en
especial a la psicoterapia practicada por terapeutas que no son psicoanalistas, ha existido
no slo en Amrica del Sur sino tambin en Europa e intermitentemente en Mxico. A
pesar de esto, los psicoanalistas adiestrados formalmente como tales quisiramos que el
trmino psicoanlisis se reservase exclusivamente para la actividad teraputica ejercida
por terapeutas adiestrados en psicoanlisis y especialmente graduados como psicoanalistas. As, los psicoanalistas frecuentemente actuamos como si las palabras, psicoanlisis y psicoanalista fueran marca registrada y la institucin psicoanalitica tuviera los
derechos exclusivos. Para bien o para mal esto no es as; pero la pretensin de la institucin psicoanaltica que, ciertamente, es legtima; aunque no operante ha existido
desde los tiempos de Freud. A Adler y a otros, cuando disintieron del pensamiento
freudiano, se les exigi no utilizar el trmino psicoanlisis para referirse a sus respectivas orientaciones psicolgicas.
En Estados Unidos, a los psicoanalistas adiestrados en los institutos acreditados por
la American Psychoanalytic Association (APA) y, por lo tanto, por la International
Psychoanalytical Association (IPA), y que se consideran ellos mismos como los legtimos, siempre les ha molestado que los egresados del American Institute for
Psychoanalysis (Karen Horney) o del William Alanson White Institute y de muchos
otros institutos no acreditados por la APA se identifiquen como psicoanalistas. En Mxico tambin, originalmente, a los antiguos miembros de la institucin psicoanaltica
acreditada por la IPA les molest que los discpulos de Fromm se ostentaran como psicoanalistas. Esto a pesar de que la UNAM, en su periodo ms brillante como Mxima
Casa de Estudios del pas, as los considerase. El cuestionamiento de que si la UNAM
tena o no el derecho de dar o no la investidura de psicoanalista, naturalmente, llev al
bizantinismo y a conclusiones parcializadas.

III. Los estndares de adiestramiento en psicoanlisis infantil


En cuanto a los estndares de adiestramiento y de prctica del psicoanlisis infantil,
stos han pasado por vicisitudes an ms complicadas. En Inglaterra surgi el curso
dirigido por Anna Freud en la entonces Hampstead Clinic actualmente conocida como
42

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Anna Freud Centre for Training in the Psychoanalytic Study and Treatment of Children
and Adolescents, la cual form psicoanalistas infantiles adiestrados previamente como
psicoanalistas de adultos y psicoanalistas infantiles sin adiestramiento previo en psicoanlisis general. La International Psycoanalytical Association (IPA) no acept como psicoanalistas a aquellos graduados como psicoanalistas infantiles en el curso de Anna
Freud que no tenan el adiestramiento en psicoanlisis general. Esto hizo surgir a la
Association for Child Psychoanalysis (ACP) que agrupa a los psicoanalistas infantiles
que se adiestraron en el curso del Anna Freud Centre y a los psicoanalistas que se entrenaron en los cursos de psicoanlisis infantil en los institutos de los Estados Unidos de
Norteamrica. stos, los psicoanalistas infantiles norteamericanos, s tuvieron adiestramiento en psicoanlisis general previamente, y por lo tanto s pertenecen a la IPA. DOS
psicoanalistas mexicanas graduadas en el curso de Anna Freud y, por lo tanto, miembros
titulares de la ACP, Janet Szydlo y Doris Benrey, regresaron a Mxico en donde vivieron
algunos aos. Luego, Doris Benrey se fue a radicar a Suiza y Janet Szydlo a Estados
Unidos.26
Por otra parte, desafortunadamente los estndares exigidos por la Association for
Child Psychoanalysis (ACP) no han sido satisfechos por los programas de adiestramiento
en psicoanlisis infantil de otros pases, Mxico entre otros.27 Hasta ahora en Mxico el
nico psicoanalista de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana que es miembro titular de
la ACP es Manuel Isaas Lpez, quien fue invitado en funcin de que recibi adiestramiento en psicoanlisis infantil en el Philadelphia Psycoanalytic Institute y en el New
Orleans Psychoanalytic Institute. En 1997, con el respaldo de Moisy Shoper, presidente
de la ACP y de Manuel Isaas Lpez, coordinador, entonces, del Curso de Psicoanlisis
Infantil de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana, fueron aceptados en la ACP como
Miembros en Entrenamiento ocho psicoanalistas mexicanos candidatos del Curso de
Psicoanlisis Infantil del Instituto de la APM.28 Sin embargo, a pesar de que la mayora de
stos ya se gradu en el Instituto de Psicoanlisis de la APM, no han sido promovidos a
miembros titulares.29 Nos encontramos en espera de que prximamente los estndares
26
Janet Szydlo no fue aceptada en la Asociacin Psicoanaltica Mexicana porque no tena adiestramiento en
psicoanlisis general. Posteriormente logr su ingreso en la Asociacin Psicoanaltica Internacional mediante una
asociacin psicoanaltica norteamericana.
27
La CP exige que los casos que son tratados por los candidatos para psicoanalistas infantiles sean tratados en un
mnimo de cuatro sesiones a la semana.
28
La pertenencia como miembro de la Association for Child Psychoanalysis es por invitacin de la misma por
presentacin y recomendacin de dos miembros titulares (General Members.)
29
Dentro de las actuales condiciones de la ACP no pueden ser promovidos porque no renen los requisitos establecidos por la misma que mencionamos anteriormente.

43

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LI-:N

internacionales establezcan condiciones que permitan la promocin de estos colegas a


miembros titulares de la ACP.
La situacin del psicoanlisis infantil en la Asociacin Psicoanaltica Internacional
ha sido, hasta hace poco, incierta y controvertida. De las sociedades componentes de
sta, la mayora (23 de 29) de las de Estados Unidos tienen programas de adiestramiento
en psicoanlisis infantil. De las sociedades latinoamericanas solamente cuatro de las 27
existentes tienen dichos programas; en algunas de stas se considera que el psicoanlisis infantil no es psicoanlisis propiamente30 y en un buen nmero de ellas hay colegas
que aun sin adiestramiento especializado se consideran psicoanalistas infantiles por el
hecho de que tratan a nios o adolescentes.
En el seno de la Asociacin Psicoanaltica Internacional hasta 1999 no haba estndares
establecidos para el adiestramiento y la prctica del psicoanlisis infantil. La actual
Mesa Directiva de la IPA, y por esfuerzo especial de su secretario, Robert Tyson, nombr
un Comit de Psicoanlisis Infantil que desarroll un documento en donde se establecen
los estndares mnimos para el adiestramiento del psicoanalista infantil. Estos estndares
fueron aprobados por el Consejo Ejecutivo de la IPA en la Asamblea que tom verificativo
en Santiago de Chile en agosto de 1999. Dentro de esos nuevos estndares se establece
que los candidatos de los cursos de psicoanlisis infantil, como parte de su adiestramiento, han de tener en tratamiento psicoanaltico a menores en un nmero de sesiones
por semana igual al establecido en sus respectivos institutos para el tratamiento de adultos. Por lo que se refiere a nuestro Instituto, parece que el mnimo de sesiones establecido es de cuatro por semana.31 Parece ser que la reduccin del nmero mnimo de sesiones
se encuentra en estudio, segn dicen las autoridades correspondientes. Si dicho nmero
es reducido a tres sesiones por semana, algunos de los candidatos graduados en nuestro
Instituto cumplirn con los estndares.
Es un hecho que en muchos pases por una u otra razn (por ejemplo falta de recursos econmicos o falta de desarrollo de una cultura orientada a este tipo de tratamiento
de nios o adolescentes) no es posible ver a los menores cuatro o ni siquiera tres veces
por semana. Por otra parte, se ha puesto en duda que este parmetro, el nmero de

"' sta es una muy vieja disquisicin en el universo psicoanaltico. Por la misma, la publicacin Psychoanalytic
Study of the Child recibi ese nombre, y no el de Child Psychoanalysis.
" Algunos de los psicoanalistas docentes ms asiduos a las juntas del Consejo Directivo del Instituto de Psicoanlisis me dicen que el mnimo de sesiones por semana ya fue reducido a tres en dicho Instituto. Otros colegas, igualmente asiduos, me dicen que no es asi; que el tratamiento psicoanaltico bajo supervisin ha de tener un mnimo de cuatro
sesiones por semana dentro de los estndares vigentes en dicha institucin.

44

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

sesiones por semana, tenga realmente importancia o validez;32 sin embargo, las autoridades de la Asociation for Child Psychoanalysis insisten en que aunque la generalidad
de los pacientes no pueda ser vista tan frecuentemente, los casos que son tratados como
parte de la formacin s han de ser vistos cuatro veces por semana.33 Es de esperarse que
los psicoanalistas infantiles mexicanos eventualmente regularicen su situacin dentro
del marco de la Asociacin Psicoanaltica Internacional a pesar de que por ahora no
cumplan los estndares mnimos aprobados. Esto en funcin de que es de esperarse que
el Comit de Psicoanlisis Infantil de la IPA recomiende ciertas transacciones en la aplicacin realista de dichos estndares.
Tanto en Estados Unidos como en Mxico han surgido nuevas sociedades e institutos de psicoanlisis que no tienen los estndares tradicionales. En 1981 un grupo de
psiclogas de un nivel de educacin y formacin medio, alentadas por las relaciones
que alguna de ellas haba hecho con Clifford Yorke importante miembro del profesorado del Anna Freud Centre de Londres, manifestaron la intencin de fundar un instituto de psicoanlisis infantil e, ingenuamente, invitaron a algunos psicoanalistas a una
reunin preliminar. A nosotros, los que habamos tenido ms contacto con el psicoanlisis infantil institucionalizado durante nuestra formacin en Estados Unidos, nos pareci estrambtico e ilegtimo ese intento de organizar un instituto de psicoanlisis infantil,
que consideramos espurio.34 La importancia de este suceso estriba en que desat en el
medio de la APM el inters por organizar un curso de psicoterapia de nios y adolescentes para psiquiatras y psiclogos calificados, y un curso de psicoanlisis infantil exclusivamente para psicoanalistas. Todo esto con la intencin de deslindar la supuesta
legitimidad de la prctica del psicoanlisis infantil e identificar la diferencia entre psicoanlisis y psicoterapia infantil.

32
Peter Fonagy (1998) report haber encontrado resultados similares en el tratamiento psicoanaltico de menores
si stos haban sido vistos cuatro veces por semana o menos.
33
Justifican este estndar doble explicando que el psicoanalista no podr verdaderamente comprender el funcionamiento psquico global infantil si no tiene oportunidad de tratar pacientes cuatro veces por semana aunque sea
durante su adiestramiento. Una vez que ha logrado ser experto en dicho funcionamiento del aparato psicolgico infantil, podra alcanzar un grado de eficiencia en el manejo de menores que no puedan asistir tratamiento tantas sesiones
por semana.
34
A la larga, reconocemos que esto no es exacto, porque los estndares de adiestramiento en psicoanlisis infantil
empezaron a delimitarse hasta muy recientemente. Sin embargo, si ese programa se hubiera desarrollado como pretendan (formacin de psicoanalistas infantiles sin adiestramiento previo en psicoanlisis infantil), hubiera resultado otro
gurupo similar al de Anna Freud en Londres, en conflicto con la Asociacin Psicoanaltica Internacional. A retrospectiva, pudiramos sospechar que se era el inters poltico de los analistas del Anna Freud Centre que apoyaron este
intento fallido.

45

MANUEL SAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Algunos psicoanalistas, muy jvenes en ese entonces, nos movilizamos para promover la organizacin del curso de psicoterapia de nios y adolescentes en el seno de la
APM. Para esto, solicitamos y contamos con la colaboracin de todos los psicoanalistas
de dicha asociacin que practicaban o haban practicado la psicoterapia de menores.
Pedimos a Vctor Manuel Aza que coordinara nuestros esfuerzos y el curso mismo, ya
que l era el psicoanalista con mayor prestigio en la enseanza de materias relacionadas
con el psicoanlisis infantil en el Instituto de Psicoanlisis. El curso se inici ese mismo
ao, 1981, y an contina preparando psicoterapeutas de nios y adolescentes. Varias
generaciones se han graduado.35 El curso tambin germin en otra direccin: la primera
generacin de graduados pronto se organiz para formar su propia asociacin (Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoanaltica de la Infancia y la Adolescencia), fue
fundada en 1986, e inici su propio programa de adiestramiento, en el que actualmente
se encuentran la sptima y octava generaciones en formacin. De entre las iniciadoras de
este programa de adiestramiento destacan Maricela Alcaraz, Mercedes Daz Barriga, Ethel
Kupferman, Noem Polanco y Mara Luisa Rodrguez. Las dos ltimas actualmente han
terminado su formacin en psicoanlisis infantil en la APM.
Poco despus de haber puesto en funcin el curso de psicoterapia de nios de la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana, iniciamos las gestiones para organizar el curso de
psicoanlisis infantil bajo los auspicios del Instituto de Psicoanlisis. Los integrantes
del Consejo Directivo del Instituto dieron todo su apoyo al proyecto y nombraron a
Vctor Manuel Aza, psicoanalista docente del instituto, coordinador del rea de psicoanlisis infantil. La primera generacin estuvo formada por los psicoanalistas que haban
estado en contacto con psicoanalistas infantiles norteamericanos: Eduardo Dallal, Lauro Estrada-Inda, Tirso Lara, Manuel Isaas Lpez, Rodolfo Ortega y Marcelo Salles;
Estela Remus, que haba estado en contacto con el psicoanlisis infantil argentino y
especficamente con Aberastury y que tena muchos aos de practicar el tratamiento
de nios; Esperanza Prez de Pl que, llegada de Uruguay, estaba muy familiarizada
con el psicoanlisis infantil de su pas y que, ya en Mxico, haba provocado mucha
inquietud en cuanto al psicoanlisis infantil y al entendimiento de las psicosis de los
nios;36 Yolanda Martnez, quien realiz estudios de posgrado en Pars y se haba fami-

35

Actualmente se encuentra en adiestramiento la generacin decimoprimera.


Prez de Pl presidi en 1987 el grupo fundador de una sociedad especializada en el estudio y tratamiento de la
psicosis y del retardo mental infantiles que originalmente se llam Grupo Teseo y luego, hasta la fecha Asociacin
Mexicana para el Estudio del Retardo Mental y la Psicosis Infantil.
36

46

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

liarizado con Lebovici y el grupo francs de psicoanalistas infantiles,37 y Pablo Cuevas


y Juan Maceira, que tenan inters y experiencia en el manejo de los menores, completaron el grupo de once colegas primeros en graduarnos como psicoanalistas infantiles
en el Instituto de Psicoanlisis de la APM. En este grupo se encontraban los psicoanalistas que ms experiencia tenan en el trabajo teraputico con nios y adolescentes y que
haban presentado y publicado el mayor nmero de trabajos relacionados con el rea del
psicoanlisis infantil y de la adolescencia. En atencin a lo anterior, el Instituto determin que este primer grupo fuese de autogestin.
El grupo de autogestin organiz seminarios de revisin bibliogrfica y de supervisin de caso continuo, e invit a participar en la enseanza a todos los psicoanalistas
que pudieran aportar algo al aprendizaje del grupo. La enseanza ms fructfera fue la
que los mismos miembros del grupo pudimos aportarnos unos a otros. Esto hasta donde
la intensa actividad poltica que se desat en el Instituto lo permiti.
Poco tiempo despus de haberse iniciado la enseanza de este primer grupo, un segundo grupo de psicoanalistas tom el curso de psicoanlisis infantil siguiendo el programa
que habamos formulado. Este grupo ya no fue de autogestin, y la enseanza estuvo a
cargo de Vctor Manuel Aza con la colaboracin de Marco Antonio Dupont.38
Las vicisitudes polticas en que se vieron envueltos estos programas y la oposicin y
resentimiento derivados de que el primer grupo fuese de autogestin, crearon molestas
contiendas que consumieron ms energa que el cumplimiento de los programas en s.
El agotamiento resultante se hizo evidente en el hecho de que por varios aos no hubo
curso de psicoanlisis infantil en el Instituto.
Sin embargo, la enseanza de la psicoterapia de nios continu progresando en la
Asociacin y la participacin de los psicoanalistas de nios fue constante en dicho curso de psicoterapia, en los congresos, en las reuniones cientficas y en los programas de
divulgacin que se relacionan con el psicoanlisis infantil y de la adolescencia.
En 1993, con un clima poltico ms tranquilo y propicio en el Instituto, se abri una
tercera generacin de colegas que tom el adiestramiento en psicoanlisis infantil. Manuel Isaas Lpez se hizo cargo de la coordinacin del curso. De este grupo se han graduado seis colegas39 y dos ms estn por completar los requisitos para su graduacin.

37
Yolanda Martnez fue presidenta fundadora, en 1975, de la Asociacin Cientfica de Profesionales para el Estudio Integral del Nio.
38
En este segundo grupo de adiestramiento en psicoanlisis infantil se graduaron siete colegas: David Aurn,
Susana Barrera, Prisciliano de Len, Sergio Gonzlez Fajardo, Jos Luis Saucedo, Juan Tubert y Juan Jos Ynez.
39
Marco Antonio Corona. Jos Luis Islas, Teresa Lartigue, Norma Len, Eduardo Mendoza y Noem Polanco.

47

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

Algunos de los colegas psicoanalistas infantiles se han destacado por su fertilidad en


la presentacin y publicacin de trabajos cientficos tanto en los foros provistos por la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana como en otros que auspician otras sociedades
psicoanalticas mexicanas y extranjeras.
Hace algunos aos un grupo de colegas, la mayora miembros de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana, se interes por el estudio y tratamiento de los lactantes y la
relacin temprana materno-infantil. Yolanda Martnez,40 Jorge Armando Barriguete y
Leticia Sols, psicoanalistas de la APM que haban tomado formacin profesional en
Pars y en relacin con Serge Lebovici, formaron un grupo con Jos Luis Salinas, tambin psicoanalista de la APM, y con otros colegas no psicoanalistas, entre ellos, Pilar
Prez y Elisa Salinas. Este grupo, aprovechando la relacin con Lebovici, organiz un
curso de formacin a distancia que recibi el nombre de "La Temprana Interaccin
Madre-Padre-Lactante". Por diversas razones el grupo se fragment, pero alcanzaron a
graduarse Yolanda Martnez, Jorge Armando Barriguete, Leticia Sols, Jos Luis Salinas y Pilar Prez. La creacin de estos cursos a distancia (Universidad Virtual a Distancia), que inici y coordin Jos Luis Salinas,41 se extendi pronto a otras ciudades de la
Repblica Mexicana y del extranjero. Tomaron el curso y posteriormente desarrollaron
y coordinaron cursos a distancia en sus localidades Alejandro Tamez y Manuel Silva
Cavazos en Monterrey, Renato Guerrero y Pilar Arce en Guadalajara, Fernando Bilbao
y Mara Elena Berengueras en Cuernavaca, Mara Cecilia Pereira en Portoalegre, Salvador Celia en Sao Paolo, Martn Maldonado en Topeka, Kansas, etctera.
Al inicio de los aos noventa un grupo de psicoanalistas profesores de psiquiatra
infantil Eduardo Dallal, Lauro Estrada, Manuel Isaas Lpez, Rodolfo Ortega y Marcelo
Salles nos reunimos para discutir la posibilidad de escribir un libro sobre psicoanlisis y psicoterapia de nios y adolescentes. Ya habamos participado en otras publicaciones, como la Monografa de desarrollo42 y una monografa de psicoanlisis infantil que
apareci como un nmero de Cuadernos de psicoanlisis. Eventualmente decidimos
que Marcelo Salles compilara y coordinara lo que result en la primera edicin de este
Manual de psicoanlisis y psicoterapia de nios y adolescentes. Tambin decidimos
invitar a Vctor Albores, Pablo Cuevas, Norma A. Len y Esperanza de Pl, y ms
recientemente, para la preparacin de la segunda edicin, a Ramn Parres, Teresa

40
A quien ya nos referimos anteriormente y que ya haba terminado el adiestramiento en psicoanlisis infantil
junto con los dems colegas que formaron el grupo de autogestin.
41
Posteriormente se asoci a la coordinacin Jorge Armando Barriguete.
42
Primera monografa de la AMPI ya mencionada.

48

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Lartigue, Juan Vives, Marco Antonio Corona y Martn Maldonado-Durn. Dicha primera edicin apareci a fines de 1992, despus de un par de aos de intenso trabajo. Esta
segunda edicin, que esperamos aparezca al inicio del milenio, tambin ha producido
intensa actividad dentro del grupo. Concomitantemente, el grupo ha trabajado en la elaboracin de un libro de texto en desarrollo psicolgico humano en cinco volmenes
titulado Caminos del desarrollo, del que han aparecido a la fecha tres volmenes.

IV. Estado actual de la prctica del psicoanlisis y la psicoterapia de


nios y adolescentes
La prctica del psicoanlisis infantil se encuentra extendida tanto en Europa como en
los Estados Unidos de Norteamrica y Amrica Latina. De esta prctica se han generado, en todas partes, diferentes derivaciones llamadas psicoterapia de nios, psicoterapia
infantil, psicoterapia del adolescente, etc. que algunas veces representan adaptaciones
del psicoanlisis infantil a necesidades locales; otras se trata de un psicoanlisis infantil
practicado por un terapeuta que no ha sido acreditado como psicoanalista.
En algunas localidades, por ejemplo ciertos grupos en Argentina y tambin en Mxico, se ha utilizado (incorrectamente, dicen los psicoanalistas) el trmino psicoanlisis
infantil en forma amplia para denominar cualquier tipo de psicoterapia dinmica de
nios y adolescentes administrada por terapeutas que no necesariamente han sido adiestrados como psicoanalistas. De hecho, la mayora de estos terapeutas no slo no han
recibido adiestramiento psicoanatico, sino que su adiestramiento como psicoterapeutas
es muy pobre. Algunos colegas psicoanalistas que encontraron un cmodo modus vivend adiestrando, en sus consultorios, a personas que no reunan los requisitos para
ingresar a las instituciones psicoanalticas, contribuyeron a este caos. Sobre todo cuando, para disfrazar estas actividades (inaceptables para la institucin psicoanaltica), acuaron el trmino quehacer psicoanaltico para denominar cualquier actividad teraputica
ms o menos y mal o bien inspirada en el psicoanlisis.
En los Estados Unidos de Norteamrica los psicoanalistas insisten enfticamente en
que existen diferencias fundamentales entre la psicoterapia y el psicoanlisis de nios.
Regularmente se sealaba entre las diferencias el nmero de sesiones por semana,
que era de cuatro o cinco para el psicoanlisis y de una, dos o tres para la psicoterapia;
el desarrollo de la transferencia en el psicoanlisis y slo de fenmenos transferenciales
en la psicoterapia; la modificacin estructural de la personalidad como meta del psicoanlisis y los cambios y reacomodos conductuales as como el reforzamiento de las de49

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

fensas en la psicoterapia; la tcnica en la psicoterapia no est dirigida a hacer conscientes las motivaciones inconscientes determinadas por los impulsos. Adems, la psicoterapia es practicada por un gran nmero de psiquiatras infantiles con orientacin dinmica
y por psiclogos y trabajadores sociales que en las instituciones mdicas son supervisados por psiquiatras; en cambio, el psicoanlisis infantil slo habra de ser practicado,
bajo supervisin, por psicoanalistas y por estudiantes de los institutos psicoanalticos.
Ms recientemente, se ha definido que la diferencia fundamental entre psicoterapia y
psicoanlisis est determinada por lo que el terapeuta hace en el tratamiento, cmo lo
hace, y lo que pretende hacer.43
En Estados Unidos los requisitos para solicitar adiestramiento en psicoanlisis infantil se han hecho progresivamente ms complicados; los psiquiatras, adems de tener
doctorado en Medicina y adiestramiento en psiquiatra general, han de tomar adiestramiento en psicoanlisis general previo al de psicoanlisis infantil. Los psiclogos han
de tener doctorado en Psicologa y adiestramiento hospitalario (residencias, internados)
para poder tomar adiestramiento en psicoanlisis general y luego en psicoanlisis infantil. Con todo esto, en ese pas cuando un psicoanalista infantil se grada es un verdadero
erudito y sus habilidades para manejar la tcnica han sido desarrolladas a nivel ptimo.
Sin embargo, el tiempo que ha invertido en dicho adiestramiento se antoja excesivo y
fuera del mbito de la prctica realista. Esto aplica especialmente en pases como Mxico, donde las posibilidades de atencin psicolgica infantil son limitadas.
A pesar de todo, los psicoanalistas infantiles norteamericanos que insisten en que el
paciente en psicoanlisis infantil ha de tener un mnimo de cuatro sesiones a la semana,
son inconsistentes. Cuando supervisan a residentes de psiquiatra infantil, a psiclogos
y a trabajadores sociales, los orientan a una tcnica prcticamente idntica a la del psicoanlisis infantil aunque el nmero de sesiones por semana sea menos de cuatro. Por
otro lado, psicoanalistas infantiles connotados escriben libros y artculos que son utilizados como material de lectura tanto en programas de adiestramiento en psicoanlisis
infantil como de psicoterapia. A los autores y a las editoriales les conviene dirigirse a
ese grupo de lectores ms amplio compuesto de psicoterapeutas. Cuando leemos algunas de esas obras, las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia se nos hacen ms y
ms borrosas.

43

En esta direccin, Dallal (1993) describe la continuidad desde el psicoanlisis hacia las distintas formas de
psicoterapia, distingue entre psicoterapia y psicoanlisis en funcin de la identidad del terapeuta y el proceso teraputico de acuerdo a las diferentes etapas por las que cursa el desarrollo del paciente, e incursiona a travs de una definicin operativa de la psicoterapia. Vanse tambin los captulos correspondientes en esta obra.

50

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICONALTICO

Son varios los factores que han contribuido a la confusin. Entre ellos, que muchos
(una mayora) de los psicoanalistas no saben hacer otra cosa ms que psicoanlisis, y por
lo tanto no pueden ensear otra cosa. Muchos psicoanalistas, cuando imparten clases de
psicologa o de psiquiatra, acaban impartiendo psicoanlisis. No es de extraar que cuando pretenden ensear psicoterapia, terminen enseando psicoanlisis. Los psicoterapeutas
infantiles connotados, como Axline, Ginot, etc., nos ayudan a notar que la psicoterapia se
puede identificar y distinguir como tal. Tambin los psicoanalistas que recibieron adiestramiento en otras tcnicas psicoteraputicas (psicoterapia, psiquiatra infantil, psicoterapia familiar, etc.) nos dan puntos de vista diferenciales ms ntidos.
En cuanto a las diferencias que describen los autores y que enlistamos anteriormente, se puede decir que son relativas y ninguna es exclusiva. As, si algunos distinguen
que en la psicoterapia no se desarrolla la neurosis de transferencia y en el psicoanlisis
s, otros no hacen mayor distincin entre neurosis de transferencia y fenmeno
transferencial, y se refieren a estos fenmenos en forma general indistinguible cuando
hablan de psicoterapia o de psicoanlisis. Otros autores psicoanalistas incluso niegan
que la neurosis de transferencia ocurra an en el psicoanlisis infantil. Sostienen esto
argumentando que el nio an est viviendo, en su realidad presente, la neurosis infantil
y la relacin con los objetos primarios; por lo tanto, dicen, es imposible que la neurosis
infantil se transfiera a la situacin teraputica, y que la relacin con los objetos primarios se transfiera a la figura del analista.
No importa si le damos o no valor a estos argumentos. Tampoco importa qu tanto nos
queramos adherir a una u otra postura. Si nuestra posicin es cabal, hemos de reconocer
que todos estos temas todava estn a discusin y que autores psicoanalistas muy respetados y de gran experiencia no se han puesto de acuerdo. Hace lustros algunos psicoanalistas se oponan a que se le llamara psicoanlisis al tratamiento de los nios, ya que ponan
en duda que fuera apropiado denominarlo as, y pretendan reservar el trmino para denominar la tcnica clsica para tratar adultos. Como decamos anteriormente, algunos institutos latinoamericanos an se adhieren a esta postura.
Algunos autores de gran solvencia como maestros insisten en una distincin decisiva al nmero de sesiones por semana. stos insisten en que si el nmero de sesiones es
menor a cuatro, no es posible que se establezca la situacin teraputica que requiere el
psicoanlisis, y que no puede haber una continuidad en el material que surge del paciente ni en la regresin que el proceso psicoanaltico requiere. El tratamiento consistente de
un par de sesiones por semana, dicen estos autores, abordar en forma fragmentaria
diversos asuntos que conscientemente el paciente decida traer a su sesin. En contraste,
en el tratamiento psicoanaltico las cuatro o cinco sesiones por semana permiten, aun51

MANUEL ISAAS LOPEZ Y NORMA ALICIA LEN

que sea intermitentemente, material que surge espontneamente del paciente estimulado por las asociaciones libres o por el juego espontneo y no nicamente por la decisin
consciente o por los eventos ocurridos desde la sesin anterior y que, si son de relativa
importancia, pugnarn por descarga. Por otro lado, no faltan colegas psicoanalistas norteamericanos que publican casos de psicoanlisis infantil que han sido tratados a travs
de dos sesiones por semana. En nuestro medio mexicano algunos colegas dan por hecho
que el nmero de sesiones por semana no es importante ni define al tratamiento, y citan
ancdotas que parecen mostrar que el nmero de sesiones, en tiempos de Freud, disminuy de cinco a cuatro por sugerencia de Anna Freud a su padre, para que ste pudiera
tomar a un estudiante de psicoanlisis ms, que haba viajado desde muy lejos pata
analizarse con l.44
En Mxico, adems de que hay algunos colegas psicoanalistas que llaman psicoanlisis a todo lo que hacen, incluso psicoterapias de una sesin por semana con el paciente
frente a frente, hay muchos otros que hablan de psicoanlisis cuando el paciente es visto
tres sesiones por semana. La realidad es que muy pocos nios o adolescentes son vistos
ms de dos veces por semana; aunque nuestros deseos nos lleven a asegurar que son
muchos. En Mxico, la mayor parte de los pacientes nios y adolescentes en necesidad
de tratamiento psicolgico son tratados por psicoterapeutas con orientacin psicoanaltica.
Son pocos los psicoanalistas que se ostentan como especializados en nios, y la mayora de ellos no atiende a menores.
En nuestro medio, son varios los factores que dificultan o desalientan la prctica del
psicoanlisis infantil. Es difcil, por ms que se diga lo contrario, que los padres de un
paciente nio conciban la idea de un tratamiento de cuatro o cinco sesiones por semana.
En Mxico, en cuanto a la aceptacin de un tratamiento psicolgico, las actitudes de
cada grupo social tnico, cultural, etc. son radicalmente distintas a las de los otros
grupos. Por ejemplo, el grupo sociocultural que acude a las instituciones oficiales est
formado por personas que con dificultad estn modi ficando su actitud tradicional hacia
el mdico. Tpicamente, estas personas esperaban curacin a sus dolencias con tan slo
una visita al mdico, que si era "atinado" prescribira un medicamento que, segn se
esperaba, debera curar la enfermedad de inmediato y sin ningn efecto adverso secundario. Frecuentemente, el paciente no estaba dispuesto a dar al mdico una segunda
oportunidad si el medicamento "no le haba sentado bien'".
La medicina institucional ha logrado educar a la poblacin al grado que los pacientes
toleran un seguimiento. Sin embargo, no es fcil que los pacientes de este tipo acepten
44

Abraham Katdiner, citado por Ramn Parres (comunicacin personal).

52

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

un tratamiento psicolgico, aunque sea de una sesin por semana. Tambin les es difcil
aceptar que no se les pueda indicar claramente cunto tiempo tomar el tratamiento.
Aunque el paciente o sus padres acepten dicho tratamiento, pronto se desinteresarn,
sentirn que no vale la pena el esfuerzo, faltarn al menor pretexto, y entre ms tiempo
dejan pasar sin ir, ms difcil ser que regresen.
A las anteriores dificultades se suman las actitudes de las instituciones oficiales. La
psicoterapia, aunque sea de una sesin por semana, ofrece poca solucin en trminos de
salud pblica; es demasiado el tiempo que tiene que dedicar un terapeuta a un solo
paciente. Por otro lado, la efectividad de un servicio de psicologa o psiquiatra es medida en trminos de cuntos pacientes son vistos en ese servicio en un tiempo determinado. No importa cuntos fueron aliviados o curados, ya que esto es muy difcil de
establecer. En el mbito de la salud pblica, estas formas de evaluar las prestaciones de
servicios hacen sentido, ya que estn diseadas para evaluar los servicios de salud en
general; la orientacin es meramente utilitaria.45 Desde el punto de vista psicolgico,
considerando las limitaciones del medio, estas polticas tambin hacen sentido: nos consta
que muchos nios o familias mejoran en el manejo de sus problemas o de su ansiedad
tan slo por haber sido vistos por alguien que tiene una investidura de profesional especializado. En fin, desde el punto de vista de las autoridades, que tienen que justificar la
existencia de un servicio de asistencia, se entiende que se desalienten las prcticas teraputicas que implican la dedicacin de mucho tiempo a pocos pacientes.
Con los pacientes verdaderamente indigentes se agrega la apata que tienen stos
para interesarse por algo que tal vez les vaya a beneficiar, algo cuya utilidad no alcanzan
a comprender. En mi experiencia, este tipo de pacientes se pierde, no regresan a la
consulta; se hace necesaria la ayuda de un trabajador social que rescate al paciente
repetidas veces.
En el mbito de la consulta particular es difcil convencer a los pacientes de la clase
media baja de la bondad de un tratamiento psicolgico para un nio. Difcilmente estas
familias tolerarn un tratamiento prolongado que, por definicin, es relativamente costoso. El manejo de la familia, cuando se le propone un plan teraputico, deber ser
sumamente cuidadoso ya que los padres pueden sentir que el tratamiento es una forma
de explotacin. Esto ltimo puede presentarse aun con las familias de clases
socioculturales ms favorecidas, si no han tenido una orientacin psicolgica o una
experiencia psicoteraputica previa en alguno de los padres u otro miembro de la familia. En este sentido, en Mxico algunos psicoanalistas con poca formacin en el campo
45

El mayor beneficio para la mayora al menor costo.

53

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

del psicoanlisis de nios aseguran que no es posible tratar a un nio a menos que por lo
menos uno de los padres est en tratamiento psicoanaltico. A este respecto, la aceptacin de varias sesiones por semana es ms probable en grupos sociales con mayor orientacin psicoanaltica. En Mxico, y aun en Estados Unidos, una proporcin importante
de pacientes menores en psicoanlisis son hijos de psicoanalistas.
Tambin, con relacin a la orientacin psicolgica, cabe agregar un comentario en
cuanto a las actitudes de diferentes grupos tnicos. En Mxico, las familias de la comunidad espaola consultan a un psiquiatra o a un psiclogo con relacin al padecimiento
pe un nio cuando dicho padecimiento es muy grave y la situacin ya es insostenible;
por ejemplo, si se trata de una neurosis, los sntomas ya han invadido en forma importante el aparato psicolgico y han impuesto limitaciones graves al funcionamiento del
individuo. En cambio, en otras comunidades es sintnico recurrir a un terapeuta de
nios aun cuando los sntomas sean relativamente leves; as es el caso en la comunidad
juda, por ejemplo. Como resultado, se crean varias situaciones con una apariencia artificial: proporcionalmente, es mayor el nmero de menores judos que acuden a consulta
y reciben tratamiento, ya que, como mencionamos antes, para stos es mucho ms natural recibir este tipo de ayuda. Sin embargo, podra darse la falsa impresin de que el
grupo judo tiene mayor propensin a sufrir problemas psicolgicos. Otra falsa impresin se creara si se compara el xito teraputico de un psicoterapeuta que por
distintas razones tiene en tratamiento a un mayor nmero de judos, y otro que trata
pacientes de la comunidad espaola. Obviamente, una encuesta mal entendida dara
la impresin de que el primero es mejor terapeuta. Todo lo anterior tambin explicara por qu un terapeuta pudiera preferir trabajar con pacientes de determinada comunidad.
Los pacientes menores de la clase media alta y de grupos privilegiados tienen demasiadas actividades extraescolares: danza moderna, natacin, tenis, ftbol, karate, esgrima, patinaje sobre hielo, ingls, francs, japons, etc. Frecuentemente, la psicoterapia
tiene que competir con una o varias de estas actividades y, tambin frecuentemente, el
tratamiento es visto como una ms de entre ellas. Sea como fuere, en un grupo en el que
se considera deseable que el nio est envuelto en el mayor nmero de actividades
posible, no se acepta fcilmente que la psicoterapia ocupe varias tardes de la semana.
Hay padres que piensan que su chico debe, por lo menos, practicar un deporte y una
actividad artstica (pintura, por ejemplo); esto, adems de su preparacin para su bar
mitsve y las clases particulares de matemticas.
A todo lo anterior se suma la dificultad que imponen las distancias en una ciudad tan
grande como la de Mxico. A veces, el paciente tiene que viajar por ms de una hora
54

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

(ida y vuelta) para tener su sesin de 45 minutos. As, no es raro que el nio llegue a su
sesin adormilado, malhumorado, acalorado, sediento, hambriento, etc.; y estos malestares respaldarn la resistencia al tratamiento, junto con la preferencia real del nio a
ver televisin en lugar de estar en el consultorio del terapeuta.
Claro, estas circunstancias se presentan al principio del tratamiento, antes de que se
haya establecido la relacin teraputica; pero para que sta se instale, es necesario superar la resistencia inicial. Esto es particularmente importante en la psicoterapia del nio
ya que, a diferencia de los adultos, una proporcin importante de los menores va al
tratamiento sin estar genuinamente motivada. La motivacin en ellos ha de ser desarrollada a travs de la resolucin de la primera etapa del tratamiento.
Entre los factores que desalientan la prctica del psicoanlisis infantil tambin hemos de mencionar los que se ponen en juego por parte del terapeuta. Frecuentemente los
nios y sus padres, asociando la psicoterapia a actividades deportivas o culturales, dan
por hecho que durante el tratamiento va a haber vacaciones. Aunque esta cuestin sea
aclarada desde el principio, el nio normalmente resiente tener que asistir a sus sesiones
durante las vacaciones. Si la familia sale de viaje, los padres resienten tener que pagar
sesiones que no fueron utilizadas por el nio. Si no se cobran las sesiones a las que el
paciente no asisti, la resistencia aumentar, como decamos, a travs de las faltas de
asistencia, y se facilitar que el paciente no retorne al tratamiento. sta es una de las
causas por las que los pacientes desertan en las instituciones, ya que por definicin, a
ese nivel, no se cobran las sesiones a las que el paciente no asisti.
En el mbito privado, es comn que los pacientes nios hagan viajes prolongados
durante las vacaciones de verano. Cuando la ausencia del nio es muy prolongada,
digamos seis u ocho semanas, difcilmente se justificar que los padres paguen al terapeuta por todo ese tiempo de ausencia; a pesar de que sabemos que si se interrumpe el
compromiso la interrupcin se prolongar y muchas veces el paciente no regresar hasta que se agraven sus sntomas; entonces recurrir, probablemente, a otro terapeuta.
Otro factor ms que promueve el abandono del tratamiento en las circunstancias
anteriores, se agrega cuando el terapeuta no ha logrado que los padres entiendan la
naturaleza de los sntomas de su hijo y que la desaparicin de stos no significa que la
desviacin del desarrollo psicolgico se haya corregido. La tendencia comn de los
padres es dar importancia a los sntomas aparentes y no a su significado; as, tienden a
interrumpir el tratamiento a la menor dificultad, si el paciente, nio o adolescente, se
encuentra ya asintomtico. Obviamente, el problema reaparecer en el futuro, mostrndose en los mismos sntomas o en nuevos, dependiendo de la etapa del desarrollo en la
que el paciente se encuentre.
55

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

En ciertos niveles socioculturales, la familia, por las razones antes expuestas, interrumpir el tratamiento al finalizar el ao escolar; as, otro paciente ocupar la hora o las
horas que quedaron desocupadas. Como esto ocurrir a fines de mes de junio, lo ms
probable ser que el nuevo paciente sea un adulto. Poco a poco, segn el psicoanalista
infantil obtiene prestigio, ir teniendo ms y ms pacientes adultos. El psicoanalista
joven que trata nios tendr un buen nmero de pacientes rpidamente a expensas de los
menores. Poco a poco, por los factores expuestos, se inclinar a una consulta de adultos.
stos no toman vacaciones tan prolongadas y, por lo tanto, es ms fcil que acepte pagar
por sus inasistencias. En todo caso, hemos de agregar que, en general, es ms fcil para
el adulto comprometerse y pagar por un tratamiento psicolgico cuando se trata de l,
que cuando se trata de su hijo.
Otros factores que inclinan a los terapeutas a dejar de tratar nios tienen relacin con
el hecho de que es ms fcil tratar adultos que tratar menores: los nios hacen travesuras, rompen cosas, y algunos consultorios no son a prueba de nios. Los nios actan y
piensan, intermitentemente, en el mbito de procesos primarios e inducen la situacin
teraputica a una regresin que resulta incmoda y a veces intolerable para el terapeuta.

Conclusin
Aunque existe un consenso en nuestro medio psicoanaltico que define la diferencia
entre psicoterapia y psicoanlisis infantiles, hemos de reconocer que ese consenso no es
universal, que diferentes grupos en nuestro medio manejan diferentes criterios y que
incluso entre los componentes de un grupo los conceptos son concordantes slo parcialmente. As, cada grupo maneja los propios dando por entendido que son los vlidos, y
explicando la discordancia de los de otros grupos en trminos de la rigidez, falta de
estructura o deficiente formacin segn el caso de los otros.
Algunos de los psicoanalistas que tratamos nios tenemos o hemos tenido algn o
algunos a veces uno o dos nios o adolescentes en tratamiento psicolgico consistente de tres o cuatro sesiones por semana. La mayora de nuestros pacientes menores
reciben tratamiento una o dos veces por semana. En nuestro medio, la mayor parte de
los pacientes nios y adolescentes son tratados por psicoterapeutas psicoanalticamente
orientados.
Las caractersticas que destacan al psicoanlisis de adultos no son principales, en
igual forma, tratndose del psicoanlisis de nios y de adolescentes. Por ejemplo, el
psicoanlisis del adolescente llega, en algunos casos, segn algunos autores (Gitelson,
56

HISTORIA Y ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO PSICOANALTICO

1948), a incluir interpretaciones dirigidas a descontaminar las actitudes y conductas


presentes de determinantes infantiles transferidos; pero esto no es lo ms importante e
inmediato en el tratamiento psicoanaltico del adolescente.
En el Curso de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia de la Facultad de Medicina
de la UNAM. seguimos insistiendo en la necesidad de que el estudiante tenga experiencia
prctica de la psicoterapia dinmica bajo supervisin, no slo con el objeto de desarrollar vocaciones en el campo de la psicoterapia, ni porque la psicoterapia46 siga siendo
considerada como una modalidad de tratamiento esencial en el campo de la psiquiatra
infantil,47 sino porque tenemos la conviccin de que dicha prctica despertar la sensibilidad del futuro psiquiatra de nios, le dar un conocimiento del aparato psicolgico
infantil y le ayudar a comprender la interaccin psicodinmica del nio con los adultos
que lo rodean. Tenemos, tambin, la conviccin de que el psiquiatra con experiencia en
psicoterapia podr extender sus talentos, as desarrollados, al resto de sus pacientes en
general y a las familias que recurran a l para orientacin.48 Mientras estuvimos a cargo
de la Coordinacin del Adiestramiento en Psiquiatra Infantil de la Facultad de Medicina de la UNAM nos encargamos de que lo anterior se cumpliera a pesar de las resistencias
que ponan las autoridades.
El conocimiento del desarrollo psicolgico humano, base de la psicoterapia
psicoanalticamente orientada, promueve en el especialista convicciones que respaldan
tcnicas psicoteraputicas directivas concretas que tienen aplicacin en las instituciones psiquitricas. Las convicciones as alcanzadas se ponen en juego cuando se orienta
a una madre a estimular a su hijo pequeo, o a contarle cuentos a su nio de cuatro o
cinco aos al tiempo de dormirse. Estas manipulaciones teraputicas del medio familiar
han probado ser de gran utilidad en la promocin del desarrollo familiar e individual del
nio y del adolescente.

46
Por psicoterapia entendemos, siguiendo los conceptos de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
las diferentes clases de terapia que incluyen las psicoterapias psicodinmicas, el psicoanlisis, las terapias cognoscitivas
conductistas, la terapia familiar y la de grupo. En la misma lnea, la psicoterapia se ha definido como un tratamiento
basado en un modelo terico de funcionamiento psicolgico, su relacin con las condiciones patolgicas y el malestar
subjetivo y la forma en que las relaciones y la comunicacin pueden modificarlos (Lpez D., 2000.)
47
Psychotherapy as a Core Competence of Child and Adolescent Psychiatrist. Policy Statement, American Academy
of Child and Adolescent Psychiatrist, Approved by Council. June 1998.
48
Los conceptos psicoteraputicos, incluyendo los psicodinmicos, han de ser parte conceptual integral del psiquiatra infantil en todas sus actividades profesionales, incluyendo la prescripcin de psicofrmacos. sta es una de las
caractersticas que lo diferencian del pediatra y del neurlogo. Los conocimientos en biologa, fisiologa, patologa y
dems dominios de la medicina, lo diferencian de otros proveedores de salud mental (referencia en la cita anterior).

57

MANUEL ISAAS LPEZ Y NORMA ALICIA LEN

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60

II
Aspectos generales de la tcnica psicoanaltica
Ramn Parres Senz

n este captulo se presenta una visin panormica de cmo surgi la tcnica


psicoanaltica hace poco ms de cien aos, en las postrimeras del siglo XIX, en una
poca de grandes desarrollos y descubrimientos de la medicina. Se haban olvidado un
poco los problemas emocionales de los seres humanos, daba pena hablar de emociones
y de sentimientos, y por mucho tiempo todo deba ser "cientfico", verificado y comprobado.
En este texto se delinea el desarrollo histrico de los descubrimientos de Sigmund
Freud que conducen a la creacin de la disciplina psicoanaltica, y cmo paulatinamente se fueron descubriendo los diferentes elementos que constituyen la estructura del
psicoanlisis como teora, a raz de su experiencia y el examen de su conflictiva personal, que lo llevan a la comprensin de otros seres humanos que sufran y que tenan
conflictos personales semejantes o parecidos a los suyos.
Fue muy natural que Freud entrara al campo de la psicologa mdica por la puerta
principal de la teraputica, tal como lo anota Zilboorg (1941). Conoca muy bien el
laboratorio, que por mucho tiempo amenazaba ser la nica fuente de conocimiento de
la mente del hombre. Su primer trabajo fue en neuroanatoma que en ese entonces se
llamaba neuropatloga. La historia de su desarrollo cientfico es muy instructiva y
demuestra la transicin hacia una nueva poca ms claramente que la historia de cualquier cientfico de nuestro tiempo. Ninguno puede decirlo mejor que l mismo (vase
61

RAMN PARRES SENZ

su autobiografa). 1 Freud, debido a necesidades personales, haba dejado el laboratorio


e ingresado a la prctica privada, urgido indudablemente por la situacin econmica,
establecindose en el consultorio de su amigo Breuer.
En 1895 Breuer relat un incidente en el tratamiento de una joven que sufra de una
variedad de sntomas fsicos y emocionales
fue durante el verano, en una poca muy calurosa, la paciente sufra de mucha sed; sin
podrselo explicar, se dio cuenta que no poda beber. Tomaba el vaso con agua, pero en
cuanto tocaba sus labios, lo rechazaba, como alguien que sufriera hidrofobia [...] esto
haba durado unas seis semanas, cuando un da en una sesin hipntica rezong sobre su
dama de compaa inglesa, que no le caa nada bien, describi con gran disgusto y enojo
cmo, en una ocasin, haba entrado al cuarto de ella y su horrendo perro haba bebido
agua de un vaso. La paciente no haba dicho nada, queriendo ser amable. Despus de dar
rienda suelta a su coraje, se hizo hacia atrs y pidi algo para beber, y bebi una gran
cantidad de agua sin ninguna dificultad, y despert de la hipnosis con el vaso en sus
labios, y de ah en adelante el trastorno desapareci y nunca volvi a presentarse. (Breuer
y Freud, 1895, pp. 34-35).
A partir de estas primeras observaciones sobre la desaparicin de los sntomas histricos debido simplemente a la comunicacin verbal entre el paciente y el mdico, en el
caso ya famoso de Anna O., Breuer hizo el descubrimiento de que tanto los sntomas
fsicos como los psicolgicos podan desaparecer cuando el paciente, bajo hipnosis,
verbalizaba su pensamiento y sus sentimientos. Anna describi este mtodo como la
"cura por la palabra".
Breuer inici el tratamiento de Anna en diciembre de 1880 y lo termin en junio de
1882. Esta decisin fue debida principalmente a los celos de su mujer, a quien haba
relatado el caso. Quiz tambin por sus propios sentimientos hacia su paciente. La liga
con Breuer era tan intensa, que Anna no pudo tolerar la separacin y ese mismo da tuvo
un ataque histrico simbolizando un parto a la terminacin de un embarazo imaginario.
Pudo calmar a su paciente hipnotizndola, pero su molestia fue tan grande por este
incidente que al da siguiente se fue de viaje con su mujer a Venecia.
Este caso impresion considerablemente a Freud; por su inters cientfico, y posiblemente tambin por su temperamento sexual, la historia de esta paciente lo atraa especialmente (Chertok 1979).
1

Freud S., An Autobiographical Study (1925). S. E. vol. 20, pp. 32-33.

62

ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

Sabemos que Freu era un tanto austero en esta rea, pues aparte de un romance
platnico con Gisela Fluss a los 16 aos, nunca tuvo ninguna aventura amorosa hasta
que se comprometi y cas.
En el caso de Anna O., Freud descubri dos grandes problemas, relacionados entre
s, que fueron importantes para definir el curso de su orientacin profesional: la histeria
y la hipnosis. No estaba muy inclinado por su temperamento a enfrentarse a estos problemas, cuya sola mencin despertaba sospecha y desconfianza, a tal grado que a la
histeria se la consideraba como una impostura, no digna de estudio cientfico.
La hipnosis tena una reputacin peor desde haca ya casi un siglo. El mrito de
Freud radica en que logr vencer estos prejuicios imponiendo su inters y curiosidad
cientfica, con lo cual venci sus obstculos internos y externos.
Su curiosidad y el impacto de estas impresiones en su trabajo lo llevan a Pars, donde
estudia con Charcot en la Salpetriere.
Breuer ya empleaba un mtodo que consista en dejar hablar al paciente bajo hipnosis, y mientras lo hacia el paciente desplegaba una gran cantidad de emociones.
Freud, muy entusiasmado, comunic este hecho a Charcot, quien no le dio importancia.
A su regreso a Viena volvi a trabajar con Breuer, y despus de su viaje a Nancy emple el
mtodo de ste. No se hacan sugerencias a los pacientes, la hipnosis era slo para permitir al
paciente la expresin libre de sus ideas y para que descargara sus emociones, relacionadas
con sus recuerdos y fantasias. Debido a la regularidad de la descarga emocional, al mtodo
se le llam catrtico. En 1893 apareci un artculo de Breuer y Freud llamado "Los mecanismos psquicos del fenmeno histrico", y en 1895 su libro Estudios sobre la histeria; ste
marc el descubrimiento del inconsciente. Vale la pena anotar que el descubrimiento antecede por tres aos a la publicacin del libro de Kraepelin, donde se present la formulacin de
la Demencia Praecox. Este descubrimiento se hizo en una paciente neurtica y se realiz por
medio de una prueba teraputica exitosa. sta fue la primera vez en la historia de la psicologa mdica que un agente teraputico lleva al descubrimiento de la causa de la enfermedad y
al mismo tiempo trata de removerla. Fue la primera vez en la historia de la psicopatologa
que la causa de la enfermedad, los sntomas generados por ella, y el agente teraputico que la
revela y remueve, se combinaron en una sucesin de factores. Sin embargo, no estamos
seguros de que el significado de este hecho histrico haya sido adecuadamente apreciado.
Fue esta combinacin la que transform la psicopatologa clnica en una disciplina mdica
verdadera, por la incorporacin de la neurosis y la psicosis al campo de la investigacin
cientfica y el tratamiento (Zilboorg, 1941, p. 487).
Freud descubri tambin que poda no usar la hipnosis y la sugestin. Dejando hablar al paciente libremente poda vencer los obstculos para la comunicacin y para
63

RAMN PARRES SENZ

recordar. Este mtodo result ser ms efectivo y se le llam de la asociacin libre; al


mtodo de analizar e interpretar lo que el paciente deca y haca se le llamo psicoanlisis. Como ya se mencion, Anna se refiri a este mtodo como "la cura por la palabra",
lo que crea e inspira las investigaciones de Freud que lo llevan al descubrimiento del
psicoanlisis y a la formulacin de los conceptos tericos y tcnicos en que se basan las
principales formas o modalidades de tratamientos psicoteraputicos que se practican en
la actualidad.
Las tcnicas teraputicas se derivan de las formulaciones tericas sobre el desarrollo
de la personalidad y pueden influir en los datos obtenidos en el trabajo teraputico. En sus
primeros intentos para tratar a sus pacientes, Freud emplea la experiencia que haba obtenido con la hipnosis: primero utiliz la sugestin hipntica y aos ms tarde la hipnosis
catrtica. Sin embargo no todos los pacientes eran hipnotizables; este hecho da pie para
que surjan las teoras de la represin y la resistencia en sus primeros aos de trabajo.
El problema de la resistencia lleva a Freud a utilizar el mtodo de la asociacin
libre, que llega a constituirse como la regla bsica de la terapia psicoanaltica. Este
mtodo fue diseado para sobreponerse a las dificultades que representaba revelar los
pensamientos dolorosos y los sentimientos que se haban reprimido. sta es una aventura entre el paciente y el terapeuta: se le pide al paciente que diga todo lo que se le viene
a la mente: deseos, sentimientos, sensaciones, recuerdos. La actitud del terapeuta y sus
responsabilidades son parte integral del mtodo.
La tarea de la asociacin libre encuentra dificultades que se oponen a ella, de las que el
paciente no se da cuenta, es decir, son inconscientes. stas son las resistencias que interfieren con la libre asociacin, que es slo libre en lo que se refiere a la intencin del
paciente de comunicarse sin reserva. Esta tcnica fue el instrumento bsico para dilucidar
los elementos conscientes e inconscientes en los estados neurticos. Al tener acceso a las
resistencias, una meta sera permitir al paciente una mejor comunicacin, expresada en la
capacidad para pensar, para sentir, para recordar. Esta nueva libertad en la comunicacin
representa ya una ganancia, pues se acompaa de efectos benficos en el paciente.
En un principio, Freud apoyaba la etiologa sexual en las neurosis, posteriormente
abandon la idea de un trauma sexual verdadero en favor del efecto de la fantasa en el
desarrollo de la personalidad. Esto signific un cambio terico importante y permiti
que la tcnica del psicoanlisis cambiara de meta, (la del descubrimiento del trauma
sexual) y se dirigiera ms a liberar los instintos sexuales y agresivos que haban sido
reprimidos durante el desarrollo. Esto requera recobrar los recuerdos infantiles para
permitir que las emociones, que acompaaban a la represin, fueran experimentadas
conscientemente.
64

ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

En el curso de su trabajo, Freud descubre otro elemento que adquirira gran importancia y un papel central en el tratamiento: la transferencia. Vale la pena, aunque sea
brevemente, relatar cmo ocurre este descubrimiento. Freud decide abandonar la hipnosis por varias razones, pero la fuerza motivacional ms importante, como lo anota Chertok
y De Saussure (1979), fue el famoso episodio en el que una paciente le da un clido y
amoroso abrazo; Freud describe el incidente de la siguiente manera:
Un da tuve una experiencia que me mostr en una forma muy clara y cruda algo que
haba sospechado y se relaciona con una de mis pacientes ms consentidas, con quien el
hipnotismo me haba permitido obtener resultados maravillosos, y a quien trataba de
ayudar con su sufrimiento, tratando de encontrar el origen de sus ataques de dolor. Al
despertar, me ech los brazos al cuello. La entrada repentina al cuarto de una sirvienta,
nos liber de una discusin dolorosa; de ah en adelante, hubo el entendimiento tcito
entre los dos, de que el tratamiento hipntico debera descontinuarse. Fui lo suficientemente modesto para no atribuir el evento a mi irresistible atraccin personal, y me di
cuenta de la naturaleza del misterioso elemento que exista en el hipnotismo, para excluirlo
a toda costa fue necesario abandonar el hipnotismo. (Freud, 1925, p. 27).
Desde el momento en que Freud se neg a admitir que la conducta de su paciente poda
explicarse por su "irresistible atraccin personal", parece haberse dado cuenta de la existencia de una tercera figura, interpuesta entre l y su paciente. Lgicamente este hecho
debe considerarse como el punto de partida que originara el concepto de transferencia.
El fenmeno universal de la transferencia, que es la sobreimposicin inconsciente de
una relacin en el pasado en una figura presente, se da regularmente en la actitud del
paciente hacia l mdico. Este descubrimiento es una de las contribuciones ms importantes de Freud. Cuando l y Breuer preparan juntos los Estudios sobre la histeria,
Breuer habl del fenmeno de la transferencia en los siguientes trminos: "Pienso que
esto es lo ms importante que los dos tenemos para darle al mundo" (Freud, 1925, p. 80,
citado por Chertok, 1979).
No hay duda de que sta es una de las ms grandes e importantes creaciones de
Freud que puede servir como ayuda tanto como obstculo al tratamiento; es decir, como
resistencia a la asociacin libre. Cuando se emplea e interpreta adecuadamente, es un
instrumento muy valioso para la obtencin del insight y para la autocomprensin. En la
actualidad ha llegado a ser la piedra angular del tratamiento psicoanaltico, de ah que lo
ms importante sea su manejo en la actividad teraputica.
Cada descubrimiento trajo como consecuencia cambios en la formulacin terica de
la disciplina psicoanaltica y tambin modificaciones en la tcnica, al abrir y ampliar
65

RAMN PARRES SCNZ

nuevas avenidas en su campo de accin. Por ejemplo, sabemos que los principios teraputicos derivan de la hiptesis de que las neurosis son el resultado de la represin, que
cuando este hecho entra al campo de la conciencia produce el alivio de los sntomas. As
pues, de 1900 a 1920 el tratamiento estaba considerado principalmente para la
revivificacin emocional de las experiencias pasadas que haban estado reprimidas. Despus de los aos veinte Freud modific muchas de sus concepciones tericas. Por ejemplo, un agregado importante fue el reconocimiento de otras variedades de defensa aparte
de la represin, tales como la regresin, la sublimacin, la proyeccin, etc. Otra de las
grandes contribuciones de Freud fue su estudio sobre los sueos. Su magna obra La
interpretacin de los sueos se public en 1900 y es, desde luego, causa de la gran
popularidad que Freud alcanz; desde el punto de vista tcnico, se la consider la va
regia de acceso a los procesos inconscientes, ofreciendo una visin ms clara y mucho
ms amplia de sus contenidos. El anlisis de los sueos pasa a formar parte integral del
tratamiento psicoanaltico. La interpretacin de los sueos, con los adelantos de la poca, se transforma en un anlisis motivacional de situaciones vitales donde se presenta un
conflicto, que se expresa en trminos de las actividades actuales y en la forma en que la
sensibilidad, las presiones y las tensiones se revelan como una parte del conflicto neurtico. El sueo puede representar la satisfaccin de deseos frustrados, pero en general expresa mucho ms que esto. Se le ve como un proceso activo, como un intento de comunicar
las luchas adaptativas por las que atraviesa el paciente. Con este enfoque, el sueo es una
fuente muy valiosa de informacin de las actividades, conflictos y actitudes del individuo
que tiene dificultades para expresarse durante la vigilia. El proceso del soar es otra operacin mental derivada de fuentes conscientes e inconscientes que intentan manejar los
conflictos a travs de la modalidad peculiar del empleo libre de smbolos, de la imaginacin, etc., sin que interfieran restricciones actuales. Es de gran ayuda recordar que el
soante es el autor del sueo y que revela no slo sus actitudes y puntos de vista, sino qu
actan los personajes que crea en su sueo.
El estudio de otros mecanismos de defensa llev al analista a buscar las formas en
que el paciente se defiende contra las fuerzas inconscientes, lo que le motiv a estudiar
los factores externos que influyen en el individuo. Esto demand un estudio ms intenso de las actividades actuales para comprender sus resistencias y sus defensas; esta modalidad de trabajo fue el principio del estudio de la psicologa del Yo. Las tcnicas
psicoanalticas tradicionales incluyen la revivificacin de la experiencia infantil, particularmente, las relacionadas a la sexualidad y al desarrollo libidinal, y la interpretacin del
inconsciente por medio del anlisis de los sueos y el empleo de la asociacin libre, en
referencia especial a la transferencia y las defensas del Yo.
66

ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

A partir de 1925, con nuevas concepciones tericas y estudios sobre el proceso del
desarrollo, surgieron alteraciones en la tcnica teraputica. Estas modificaciones fueron
de Freud tanto como de sus estudiantes y seguidores, y van del anlisis de los sntomas
al anlisis de la estructura del carcter.
Este cambio de nfasis, de la reconstruccin gentica del pasado a la experiencia emocional vivida en la relacin teraputica, fue estudiado por Ferenczi, Rank, Alexander y los
interesados en la psicologa del Yo. Este enfoque, que no descarta la reconstruccin histrica, pone nfasis en el insight y el aprendizaje, resultado de la repeticin de viejas pautas
de conducta en el contexto teraputico, en donde el terapeuta se conduce en forma distinta
de los padres u otras figuras significativas en la vida del paciente. El concepto del desarrollo como adaptacin est implcito en esta concepcin, que es un aspecto y factor dominante en la terapia dinmica. De ah que la estructura del carcter del individuo, que es la
forma especial en que organiza sus defensas en contra de la angustia, se transforme en el
foco predominante de la terapia analtica. Muchas de las alteraciones tcnicas se derivan
de la concepcin de la neurosis, y al elaborar la estructura del carcter es necesario obtener
una visin comprensiva de cmo funciona y se adapta el individuo a la situacin presente.
Esto demanda un examen de la situacin contempornea para identificar las reas de angustia y las formas en que el individuo las maneja.
El tratamiento del carcter se conduce en una forma ms activa, con metas que son
ms claras para el paciente. El papel del analista cambia de un facilitador en revivir la
experiencia pasada, a un colaborador participante en el examen de la estructura neurtica.
Esto permite al paciente reconocer sus distorsiones en el trato con otros, que estn fuera
de sus reacciones transferenciales.
La transferencia comprende tambin el reconocimiento de muchas otras personas,
adems de las figuras parentales que son importantes en el proceso de desarrollo del
individuo. As pues, no es simplemente una repeticin o transferencia de sentimientos,
es un proceso dinmico que representa y reproduce el efecto de las experiencias tempranas en la conducta actual.
La actitud y la responsabilidad del terapeuta en el tratamiento, ms que en ningn
otro campo de actividad teraputica en las terapias psicoanalticas, definen la participacin de la persona del analista como esencial y significativa (Parres, 1996). En otros
campos el diagnstico se ha refinado a grado extremo; en el campo de la psicoterapia
contina y permanece la impresin que da la historia clnica del paciente y el encuentro
clnico relacional. El progreso en este campo est dado, principalmente, por nuevos
conocimientos sobre las condiciones clnicas a tratar y por una mejor comprensin de la
naturaleza del proceso teraputico. De ah que la preparacin del terapeuta psicoanalti67

RAMN PARRES SENZ

co deba extenderse al rea de su vida personal (vase l captulo de la formacin del


especialista).
La meta de la preparacin psicoanaltica es hacer que el terapeuta trabaje desde la
posicin analtica, que es una mezcla de objetividad e involucramiento que puede caracterizarse en tres formas: neutralidad, anonimidad y abstinencia (Kris, 1997).
La neutralidad se refiere al absoluto respeto por el derecho del paciente de hacer y
tomar sus propias decisiones. La tarea de permanecer neutral en medio de la inmersin
de la experiencia mutua en el proceso teraputico requiere de gran preparacin, especialmente en el reconocimiento de las reacciones contratransferenciales.
La anonimidad se refiere a la obligacin del analista (y de cualquier terapeuta) de
hablar solamente al servicio de las metas del paciente, de no invadir el campo teraputico con autorrevelaciones. Al igual que la neutralidad, la anonimidad no indica desinters o indiferencia; tampoco implica secreto, significa que aunque el paciente exprese
intensos deseos de satisfaccin, el analista no debe abandonar su postura analtica, especialmente ante deseos inconscientes derivados de experiencias anteriores, es decir, en la
relacin transferencial. El analista debe mantener su postura analtica.
Abstinencia es neutralidad con respecto a los deseos del paciente en general. Aunque el tratamiento asiste al paciente en la bsqueda de la satisfaccin de sus deseos, el
terapeuta no debe proveerle gratificacin directa, as como tampoco utilizarlo para satisfacer los deseos propios.
Un resultado importante y de gran significacin de la participacin del analista en el
proceso del tratamiento fue el reconocimiento y exploracin del papel de la contratransferencia. Freud reconoci, muy pronto en su trabajo, la influencia potencial de la
personalidad del terapeuta en el proceso del tratamiento. Esto llev a la necesidad de
que todo terapeuta se psicoanalizara para conocer sus propias distorsiones y dificultades neurticas. Freud se daba cuenta de la posibilidad de contratransferencia, pensaba
que poda minimizarse o eliminarse por el manto de la anonimidad. Cada vez ha sido
ms claro que este manto de anonimidad es muy delgado y los elementos
contratransferenciales que son inevitables en el proceso teraputico pueden utilizarse en
favor del tratamiento. La actitud del terapeuta hacia el paciente puede ser un instrumento muy importante para dilucidar la estructura caracterolgica del paciente.
As pues, la contratransferencia es el desplazamiento en el paciente de las actitudes y
sentimientos derivados de la propia experiencia del terapeuta, de su mundo interior,
incluyendo sus experiencias tempranas. El trmino contratransferencia se emplea algunas veces para referirse a todas las reacciones emocionales del terapeuta con el pacien-

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ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

te, y otras ocasiones slo a las reacciones que se derivan de las reacciones inconscientes
del terapeuta, algo semejante a la transferencia en el paciente.
Podemos hacer algunas distinciones tiles repecto a la contratransferencia en relacin con el paciente, diferenciar los siguientes aspectos: la comprensin intelectual,
basada en la informacin del paciente y en el conocimiento del terapeuta; una respuesta
general a la persona del paciente; la respuesta transferencial del terapeuta hacia el paciente, es decir, la reaccin inconsciente, basada en el papel que el paciente asigna al
terapeuta en la transferencia; tambin podemos considerar la identificacin emptica
con el paciente. En estos trminos la contratransferencia incluye tanto la transferencia
del terapeuta como su contratransferencia inconsciente.
Originalmente se pens en la contratransferencia slo como factor de interferencia en
la interaccin teraputica. En la actualidad la opinin ha cambiado bastante, pues ahora se
la piensa como proporcionando indicaciones sobre el inconsciente del paciente o las
distorsiones de la relacin teraputica. Por un lado, estas reacciones pueden actuar sobre
el terapeuta interfiriendo con su trabajo, y en otras transformarse en valiosos instrumentos
para la comprensin de su paciente, dando una visin ms difana al proceso teraputico.
Es obvio que al terapeuta no le gustan todos sus pacientes por igual. En algunos
puede reconocer su inters y afecto, y con otros sentirse enojado o indiferente. De ah
que ste sea un campo muy delicado en el trabajo teraputico, ya que supone una buena
experiencia en el manejo de estas situaciones y, cuando se le emplea adecuadamente,
puede facilitar el proceso teraputico. Es muy importante el papel que desempea la
supervisin, sobre todo en los terapeutas en formacin o con poca experiencia (vase l
capitulo de la formacin del especialista).
El modelo psicoanaltico de la mente es una invencin de Sigmund Freud; en las
lneas anteriores he anotado en forma muy esquemtica el desarrollo de las ideas que lo
llevaron a la creacin del psicoanlisis.
El modelo psicoanaltico de la mente describe y explora las experiencias mentales,
tales como los sentimientos, pensamientos, deseos, miedos, fantasas, recuerdos, actitudes y valores. Toda esta amplia gama de experiencia mental ha tratado de comprender la
interaccin de estas experiencias entre s: cmo surgen de otras anteriores tempranas y
cmo se transforman durante el proceso del desarrollo. Trata tambin de comprender su
contribucin a la conducta normal y patolgica. Describe las estructuras, las funciones
y el proceso que organiza la vida mental del individuo, basndose en las motivaciones,
el conocimiento, el afecto, la representacin, la memoria, la integracin, el desarrollo,
la adaptacin y el significado. Aunque describe las experiencias mentales en sus propios trminos, trata siempre de ser consistente con el conocimiento sobre las funciones
69

RAMN PARRES SENZ

cerebrales, la cultura en general, la dotacin y la experiencia que se deriva de la


neurobiologa y de las ciencias sociales.
El modelo psicoanaltico de la mente, segn apuntan Auchincloss y Glick (1997),
puede verse sencillamente como una forma sofisticada de lo que todos los seres humanos hacemos intuitivamente, en nuestros esfuerzos para entendernos y dar sentido y
valor al mundo en que vivimos. La creacin de modelos es parte de nuestra capacidad
innata para entendernos unos a otros, algo que necesitamos para sobrevivir en el mundo
interpersonal.
Este modelo psicoanaltico proporciona al clnico un buen instrumento para entender la interaccin con sus pacientes, organizar la experiencia de la comunicacin con
ellos, con la forma de relacionarse, crear una imagen de su mundo interior que nos
permita entender la situacin presente, quiz poder predecir las respuestas y planear las
intervenciones teraputicas.
Los elementos bsicos de este modelo son el determinismo psquico y el inconsciente dinmico. El principio del determinismo psquico establece que todos los eventos psicolgicos pueden entenderse como resultado de otros eventos psicolgicos
anteriores a travs de un proceso causal. Las relaciones causa-efecto son tan importantes para los eventos psicolgicos como para los eventos fsicos. Esto no implica la
idea de que los eventos mentales no son el producto de la actividad cerebral, sino que
solamente establece el campo de la actividad mental como sujeto de estudio cientfico, obedece a sus propias leyes y no es simplemente un producto sin sentido de la
actividad cerebral.
El determinismo psquico establece que todos los eventos mentales estn determinados por oros eventos mentales. La suposicin de que todos los eventos mentales
tienen significado afecta profundamente en la forma en que el clnico escucha a sus
pacientes, que demanda una atencin constante y alerta ante el fluir de los sentimientos
y los pensamientos para poder entenderlos adecuadamente. Tambin establece que no
hay discontinuidad en el funcionamiento de la actividad mental y que este funcionamiento ocurre sin que nos demos cuenta de l. Esto condujo a Freud a la nocin del
inconsciente dinmico, que es el otro elemento bsico del modelo psicoanaltico de la
mente. Freud consider que era la proposicin ms importante y fundamental, nica del
psicoanlisis; la idea de que las fuerzas dinmicas inconscientes tienen un impacto profundo en nuestras vidas. Adems gran parte del funcionamiento inconsciente ocurre sin
que nos demos cuenta, es decir, no estamos conscientes de este proceso, pero contina
siendo una fuente importante de motivacin que determina la conducta. El conocimiento de los procesos mentales inconscientes antecede a los conocimientos psicoanalticos.
70

ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

pero su valor principal radica en la concepcin dada por Freud sobre su poder dinmico,
que significa, como mencionamos con anterioridad, que en nuestra mente operan fuerzas poderosas, sentimientos y deseos sin que nos demos cuenta de ello.
Otro elemento bsico en las hiptesis psicoanalticas del modelo es elpunto de vista
motivational, que establece que toda conducta surge de deseos o necesidades inherentes
a la estructura constitucional del organismo en psicoanlisis ste se organiza alrededor de los impulsos; as pues, la mente es puesta a trabajar por la presin de los
impulsos, para su satisfaccin, y por lo tanto es capaz de actividad espontnea y no
solamente reacciona a los estmulos. Todo este funcionamiento ocurre guiado por el
principio del placer y del dolor.
El conflicto psquico: en un momento dado, la conducta de un individuo es el resultado de deseos en conflicto, o del conflicto entre deseos y prohibiciones, que a travs de
defensas y compromisos se nos expresan en la conducta.
El punto de vista gentico: toda conducta puede entenderse en trminos de la historia individual de los estadios epigenticos del desarrollo, determinada por la naturaleza
de los impulsos, las estructuras psquicas y su interaccin con el ambiente. Toda conducta es parte de una continuidad de eventos que puede trazarse desde la infancia ms
temprana. Lo gentico se refiere a la internalizacin de la realidad psquica del individuo y puede no estar de acuerdo con eventos actuales, como podra percibirlos un observador extemo.
Elpunto de vista social y adaptativo: el ser humano hace con preadaptaciones constitucionales al ambiente social humano y todas las conductas reflejan una serie de adaptaciones jerrquicas a las demandas cambiantes de la realidad durante el proceso de desarrollo.
Las motivaciones son creadas por las demandas de la cultura y por los impulsos.
El modelo psicoanaltico de la mente se ha desarrollado progresivamente durante
los ltimos cien aos, conservando, dentro de su cuerpo terico, las hiptesis bsicas,
mismas que encontramos funcionando en los diferentes enfoques psicoanalticos en la
actualidad, lo que nos podra llevar a cuestionarnos, como lo hizo Wallerstein, si existen
uno o muchos psicoanlisis.
La experiencia contempornea nos ha mostrado la utilidad y la complementaridad de
los diferentes enfoques tericos que han dado una mayor riqueza al psicoanlisis, as
como tambin ampliado considerablemente el rango de sus indicaciones teraputicas,
siendo susceptible su aplicacin en diferentes modalidades teraputicas y tambin a
cuadros psicopatolgicos que en un principio se consideraban como inabordables dentro del psicoanlisis.

71

RAMN PARRES SENZ

Tambin la influencia del modelo psicoanaltico de la mente ha contribuido ampliamente en la indicacin de los tratamientos farmacolgicos.
En su desarrollo este modelo comienza, como se anota en lneas anteriores, con los
elementos bsicos de la teora psicoanaltica, inicindose con el determinismo psquico
y el concepto del inconsciente dinmico, al que progresivamente se le fueron agregando
la aplicacin de los diferentes enfoques tericos. Freud deca que el modelo psicoanaltico de la mente deba entenderse como una "superestructura especulativa, que poda
abandonarse o cambiarse, sin pena ni lstima, en el momento que se demostrara que era
inadecuada" (vase autobiografa).2
Auchincloss y Glik comentan que Freud, en sus 45 aos de escribir sobre psicoanlisis, propuso muchas conceptualizaciones sobre el funcionamiento mental, cambiando
de una teora a otra cuando sus modelos fallaban para entender y explicar nuevos hallazgos en el trabajo clnico. Esto lo continan haciendo todos los psicoanalistas, a tal grado
que ahora contamos con diferentes modelos psicoanalticos del funcionamiento mental,
que ms bien coexisten y explican diferentes aspectos del funcionamiento. En la actualidad
el psicoanlisis contina en la tradicin que iniciara Freud, que dio a sus investigaciones una gran amplitud abarcando casi todos los aspectos de la condicin humana, inspirndose desde los clsicos griegos hasta las neurociencias de su poca.
Despus de esta visin panormica y un tanto esquemtica del psicoanlisis, veamos
en forma semejante los procesos teraputicos en la clnica psicoanaltica, en aquellos
aspectos que son comunes a todas las formas de terapias psicoanalticas.
El terapeuta es tambin responsable de proporcionar las condiciones adecuadas para
la prctica clnica psicoanaltica en sus diferentes modalidades: individual, de grupo, de
pareja, de familia y para el tratamiento de los nios. Tiene que contarse con un espacio
tranquilo, adecuado, agradable, que ofrezca adems la privacidad indispensable para el
trabajo teraputico. Tambin debe contemplarse la estructuracin de un horario pertinente, en cuanto a citas, puntualidad, los arreglos econmicos respecto al pago de los
honorarios, y en forma muy prominente la seguridad de la confiabilidad.
Con relacin a los aspectos comunes que comparten todas las modalidades de tratamiento, las consideraremos alrededor del eje que representa el proceso teraputico,' y
son: la relacin entre el diagnstico y la forma indicada de tratamiento; la relacin tera-

Freud S., op. cit. pp. 32-33.


Vase el captulo sobre el proceso teraputico. Para una informacin ms amplia sobre este tema vase "El
proceso psicoanalilico", editado por J. Vives, publicado por la Asociacin Psicoanaltica Mexicana y Plaza y Valds,
Mxico. 1997.
3

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ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PS1COANALTICA

putica; la regresin; las resistencias y la elaboracin; las metas teraputicas y los


problemas ticos relacionados con la experiencia teraputica.
El aspecto diagnstico (vase el capitulo sobre la evaluacin) es esencial e indispensable en toda prctica teraputica, pues es el instrumento que gua la intervencin durante todo el proceso teraputico. Debemos recordar que no existe una sola forma de
tratamiento que sea adecuada para todos los pacientes, y para proceder lo ms cercano
posible a las condiciones ideales de trabajo, lo mejor es la creacin de un tratamiento a
la medida de cada paciente. Todo enfoque cientfico al tratamiento de los trastornos
emocionales debe estar basado en un conocimiento sobre la eficacia de las diferentes
modalidades teraputicas para las distintas manifestaciones psicopatolgicas. No se trata simplemente de poner una etiqueta clasificatoria, sino de tener un conocimiento amplio y global del ser humano en sufrimiento que est en busca de ayuda. Es importante
recordar que esta actividad diagnstica se contina a lo largo del tratamiento, debido a
los cambios que la misma terapia produce o no en el individuo. Tambin esta actividad
diagnstica es til para la valoracin de los diferentes estadios del proceso teraputico.
La relacin teraputica, aunque diseada en las lneas del tratamiento mdico, debido a sus nfasis en el diagnstico y a la significacin de la relacin con el paciente,
difiere sustancialmente, pues en el proceso teraputico psicoanaltico se convierte en el
factor primario en el tratamiento. La calidad, la cualidad y la naturaleza de la relacin
teraputica puede favorecer la actividad teraputica o tambin echarla a perder.
Los aspectos ms significativos de la relacin teraputica son la alianza teraputica,
la transferencia y la contratransferencia. Estos tres aspectos son comunes a todas las
formas de tratamiento psicoteraputico (vanse los captulos de tratamiento de nios,
adolescentes, de las terapias de grupo, pareja y familia, donde adquieren formas especficas de manejo y utilizacin): en los tratamientos individuales adquieren gran relevancia ya que son el foco principal de la actividad teraputica.
La alianza teraputica, segn anota Nicholi (1988) en una revisin a esta temtica, se
refiere a todos aquellos aspectos de la relacin teraputica que estn basados en el deseo
consciente e inconsciente del paciente de cooperar con el terapeuta en sus esfuerzos por
ayudarlo. Esta nocin de alianza teraputica se desarrolla a partir de las funciones yoicas
relativamente independientes de los impulsos. Se le han aplicado diferentes trminos,
como alianza de trabajo, alianza teraputica, contrato teraputico. Esta alianza comprende principalmente los aspectos conscientes, racionales, no neurticos de la relacin
teraputica, y est basada en el acuerdo de trabajar juntos, paciente-terapeuta, hacia un
objetivo, bsicamente las quejas que traen al paciente a tratamiento. Muy pronto, en el
intento de establecer la alianza teraputica, los elementos ms maduros del Yo en el
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RAMN PARRES SENZ

paciente, se presenta una divisin en ambos lados de la alianza; en el paciente la divisin ocurre entre aquellos aspectos maduros y los que estn envueltos en el proceso
neurtico; en el terapeuta ocurre entre las funciones comprendidas en el proceso teraputico y aquellas que estn relacionadas con su propia neurosis, lo que puede hacer al
terapeuta responder con angustia a sus impulsos inconscientes dentro de s mismo y
tambin en el paciente (Meissner, 1988). Esta alianza le permite al terapeuta hacer intervenciones especficas, tales como confrontaciones y clarificaciones. Adems permite a
ambos participantes experienciar, observar y superar obstculos en el proceso teraputico. El concepto de alianza teraputica comprende varios componentes de la relacin
teraputica y debe distinguirse de la transferencia y de los aspectos reales de la relacin
teraputica.
La transferencia es el otro aspecto de la relacin teraputica. En lneas anteriores
nos referimos a este fenmeno y cmo se origin en el pensamiento de Freud. Una
definicin general podra ser la siguiente: "es una repeticin inconsciente, en una relacin actual, de pautas de pensamiento, sentimiento y conducta que se originaron en una
relacin de objeto importante en la infancia y que estn desplazadas hacia una persona
en el presente" (Lane, 1986). Muchos autores, siguiendo las ideas de Freud, ven este
fenmeno presente en todas las relaciones (Brenner, 1976), otros (Macalppine, 1950) lo
ven como especfico del psicoanlisis. Visto de esta manera se trata de algo inducido
activamente en el contexto teraputico que conduce a una adaptacin regresiva produciendo la transferencia.
Estas pautas son anacrnicas y pertenecen a etapas tempranas que implican una regresin, por lo tanto son inapropiadas para la persona contempornea, de modo que son
inconscientemente desplazadas a una nueva relacin de objeto. Solamente pensamientos derivativos, algunas actitudes, sentimientos y fantasas se expresan de una manera
consciente. Esta definicin contiene la nocin de desplazamiento de un objeto a otro, de
repeticin del pasado, y de regresin como intrnseca en la definicin de la transferencia. La aplicacin inadecuada de ligas infantiles como modelo de la experiencia en
relaciones nuevas produce distorsiones en la valoracin, por el sujeto, de las personas
con las que interacta. Esto implica un trastorno en la percepcin de la realidad dentro
de los lmites de la relacin. Aunque estas reacciones transferenciales son breves tienden a ser repetitivas y estereotipadas en la nueva diada como con el terapeuta.
El estudio de la transferencia, a lo largo del proceso teraputico, se convierte en el
instrumento principal del trabajo teraputico pues, al ir viendo sus diferentes modalidades, nos ilustra sobre la organizacin y estructura psicopatolgica del paciente en tratamiento. Cuando estas reacciones se refieren especialmente al terapeuta, producen lo que
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ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

se llama neurosis de transferencia. Debido a la intensidad emocional de estas manifestaciones, se convierten en un fino instrumento teraputico, pero tambin pueden transformarse en una poderosa resistencia (vase los captulos respectivos de nios y
adolescentes para las modalidades del manejo de las reacciones transferenciales).
La contratransferencia es otro elemento importante en la relacin teraputica que se
refiere al desplazamiento en el paciente de actitudes y sentimientos derivados del mundo interno del terapeuta, incluyendo sus experiencias tempranas. Lane (op. cit.) la define en los siguientes trminos: "...es una reaccin inconsciente en el terapeuta de naturaleza
regresiva, en donde los elementos de la neurosis del terapeuta, acompaados de las
distorsiones hacia el paciente, surgen como respuesta a las necesidades y presiones ejercidas en el terapeuta por e paciente y por la transferencia del paciente hacia el terapeuta". En esta definicin se le ve como una interferencia en el proceso teraputico,
produciendo en el terapeuta una visin distorsionada de su paciente.
Siguiendo a Kernberg (1965) en una visin ms amplia, se incluyen la totalidad de
las reacciones del terapeuta a los aspectos de la personalidad del paciente, al material
que surge en el tratamiento y al paciente en el aqu y ahora de la relacin. Esta visin
contempla no slo los recuerdos de los conflictos infantiles, sino la respuesta total hacia
el paciente. Dichas reacciones, consideradas indeseables para el tratamiento (que pueden en verdad serlo), proporcionan al terapeuta informacin muy valiosa, desde s mismo, en cuanto al origen de la patologa de su paciente, sobre las representaciones
inconscientes de sus objetos tempranos.
En esta visin ms amplia, ms total, pueden incluirse tambin aquellos aspectos
sobre las actitudes del terapeuta como fuentes importantes de contratransferencia. Adems de su neurosis y carcter, podramos incluir su visin del mundo, las actitudes
relacionadas con su generacin, su estado socioeconmico, sus actitudes raciales y tnicas,
hacia el sexo opuesto, sus inclinaciones polticas y sus convicciones religiosas y morales. Todo eso puede ser fuente importante de reacciones contratransferenciales, y si
stas se engranan con motivos inconscientes, incluyendo gratificaciones narcisistas de
puntos de vista tericos, afectan la neutralidad clnica del terapeuta y provocan reacciones distorsionadas de sus pacientes.
As pues, la contratransferencia, que en un principio se pens como una interferencia
en la interaccin teraputica, puntos de vista ms recientes enfatizan su papel en proporcionar informacin clave sobre el inconsciente del paciente y tambin sobre las
distorsiones en la relacin teraputica. En otras ocasiones, estas reacciones, que llegan
a ser intensas, pueden originarse de conflictos no resueltos en el terapeuta.

75

RMON PARRES SENZ

La regresin es otro elemento muy importante en el tratamiento, y se refiere a la


tendencia del paciente a retornar a pautas infantiles de funcionamiento, sentimientos,
pensamientos y actitudes, algo que puede observarse, fuera del tratamiento, en los diferentes estadios del desarrollo infantil. La regresin tambin puede verse en adultos en
condiciones de juego, en la actividad creadora o durante una enfermedad. La regresin
es parte del proceso teraputico, y proporciona al terapeuta informacin valiosa sobre
aspectos de su funcionamiento con el paciente.
El terapeuta debe valorar la capacidad del paciente para el empleo de la regresin
teraputica. La calidad de la alianza teraputica y los recursos del paciente determinan
en buena medida su capacidad para tolerar la regresin y poder integrar la informacin
que pueda obtenerse de estos estadios. Cuando la regresin forma parte del cuadro
patolgico en forma prominente, una mayor regresin no sera indicada. Este elemento
puede ser til si permanece dentro de los lmites de la capacidad de mantener un buen
funcionamiento yoico y una alianza teraputica adecuada.
Otro elemento, la resistencia, comprende todos aquellos recursos y fuerzas dentro
del paciente, tanto conscientes como inconscientes, que se oponen al tratamiento. Desde sus primeros esfuerzos teraputicos, Freud se refiri a los obstculos al tratamiento
como resistencias. Este concepto de resistencia, junto con el determinismo psquico y la
represin, son puntos angulares en el tratamiento.
Casi todo el proceso teraputico se ocupa en el anlisis de los procesos resistenciales;
el terapeuta se enfrenta a resistencias en todas las formas de tratamiento, y ms an en
las formas individuales. Debido a que el proceso teraputico tiende a cambiar el equilibrio psquico, puede crear angustia en el paciente, que a travs de la resistencia moviliza
sus recursos defensivos para mantener su equilibrio interno; el respeto del terapeuta por
las resistencias del paciente es muy importante en las fases iniciales del tratamiento,
particularmente cuando se trata de establecer una buena alianza teraputica.
Freud (1914) comenta que el proceso de elaboracin de las resistencias en la prctica clnica representa una tarea ardua para el analizado y una prueba para la paciencia del
analista. Debemos tener en cuenta que este proceso de elaboracin de las resistencias
aumenta el contenido inconsciente y estimula la regresin; en la medida en que la regresin aumenta tambin as lo hacen las resistencias, ya que la regresin produce angustia, de la cual el paciente se defiende.
La alianza teraputica puede ser afectada por resistencias transferenciales negativas
o positivas. Los aspectos positivos pueden crear en el paciente deseos de obtener la
aprobacin de su terapeuta, por lo que se rehusar a presentar sus conflictos. Una resistencia transferencial negativa puede hacer ver al terapeuta como hostil y perseguidor.
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ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

por lo que el paciente considerar que sus intervenciones ya no son tiles. Las resistencias transferenciales son las formas inconscientes de resistencia ms poderosas; la elaboracin y resolucin de estas resistencias son esenciales para la obtencin de un beneficio
teraputico duradero.
Las metas teraputicas son muy variables y estn ntimamente ligadas al diagnstico,
es decir, a la problemtica por la que el paciente vino a tratamiento. El rango de esta
variacin va desde aspectos focales muy simples, limitados y a corto plazo, como puede
ser el alivio puramente sintomtico o la resolucin de crisis, hasta las metas a largo
plazo, tales como la solucin de conflictos bsicos que implican profundos cambios caracterolgicos, o quiz, en una forma ms realista, la reduccin en la intensidad de los
conflictos. Es muy importante, en el establecimiento de las metas teraputicas, no confundir lo que son metas teraputicas puramente y las que son metas en la vida.
En el establecimiento de las metas teraputicas con el paciente, el terapeuta debe
tener en cuenta muchos factores. Primero, el diagnstico limita la clase y extensin del
tratamiento descrito, pero debido a que el diagnstico es un proceso continuo, las metas
teraputicas pueden cambiar. Segundo, tambin debe considerarse la motivacin del
paciente. Para muchos pacientes, el alcanzar un alivio sintomtico o la resolucin inmediata de una crisis es suficiente. El terapeuta tambin debe considerar sus propias motivaciones. La falta de inters en tratar a un paciente en particular puede sabotear la
efectividad de un tratamiento. Otras consideraciones incluyen los recursos econmicos
del paciente.
Recordemos que los objetivos del tratamiento deben establecerse desde un principio, por acuerdo mutuo, y stos deben revisarse y modificarse a travs del desarrollo del
tratamiento, si es que es necesario replantear los acuerdos iniciales.
Los aspectos ticos de la prctica psicoteraputica estn basados principalmente en
la confidencialidad y en la responsabilidad que abarca todo el campo de la prctica
clnica psicoteraputica. La confidencialidad es parte esencial del contrato teraputico y
de una alianza teraputica efectiva. El terapeuta debe evitar la contaminacin de su
trabajo por parte de la familia del paciente, y debe resistir todos aquellos aspectos que
invadan la privacidad del trabajo psicoteraputico. El otro aspecto tico de gran importancia es la responsabilidad del terapeuta hacia su paciente, que debe establecerse desde
los primeros contactos con ste y ser parte inherente del contrato del trabajo. Esto implica que el terapeuta siempre emplee su mejor destreza teraputica para promover y obtener la mayor efectividad en el tratamiento del paciente.
La participacin del paciente en la alianza teraputica tambin comprende responsabilidades muy importantes, pues est obligado a participar en una forma productiva, a
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RAMN PARRES SENZ

trabajar en una forma cooperativa y a cumplir con los arreglos establecidos de tiempo
de trabajo, de pago de honorarios, etctera. Las dimensiones ticas de la alianza teraputica no pueden declinarse, pues la afectaran directamente as como a la efectividad
del tratamiento.
Al principio de este apartado vimos cmo las investigaciones de Freud lo llevaron al
descubrimiento del psicoanlisis y a la formulacin de los conceptos tericos y tcnicos
en los que se basan la mayora de las modalidades del tratamiento psicoteraputico que se
practican en la actualidad. Tambin vimos cmo la creacin del modelo psicoanaltico
de la mente se transforma en un instrumento para poder entender ampliamente al paciente; lo mismo ocurre con el procesro psicoanaltico en lo que se refiere al tratamiento.
En una comunicacin personal con Dallal (1999), ste sugiri una enumeracin de las
etapas del tratamiento para redondear esta presentacin. En el esquema del psicoanlisis Freud hace un recuento de las etapas del tratamiento que posteriormente Dallal (1997)
resume en su presentacin. El proceso psicoanaltico ha servido como modelo para las
diversas formas de psicoterapia que se han derivado de sus teoras y de sus paradigmas
tcnicos. Segn el abordaje o plan psicoteraputico que se ofrece al paciente, o que ste
es capaz de desarrollar en su tratamiento, habr aspectos o etapas del proceso que se
amplen o reduzcan; tambin influye, por supuesto, la disposicin, la preparacin profesional y las reacciones del terapeuta al paciente y a su material clnico. La secuencia del
proceso se recuerda aqu de manera condensada.
El proceso comienza con la creacin de una alianza teraputica hecha del encuentro
de factores personales entre paciente y terapeuta. Incluye un lenguaje o vocabulario
especial como forma de comunicacin, y las expectativas y fantasas de ambos, que se
puedan expresar como metas cuando son conscientes o quedarse como fantasas inconscientes que se manifestarn despus.
El trabajo siguiente consiste en descubrir y trabajar con los mecanismos de defensa.
El terapeuta va juzgando clnicamente si son eficientes y deben reforzarse, o no lo son y
debe trabajarse con la interpretacin para hacerlos conscientes y buscar el conflicto que
origina la angustia, as mal defendida puesto que deriva en sntomas.
Una vez puestos de manifiesto los conflictos, se trabaja para descubrir su lugar en la
secuencia del desarrollo del paciente, propiciando la evocacin de la experiencia con los
afectos o emociones originales para buscar las alternativas de resolucin de cada conflicto.
En estas etapas se van produciendo los fenmenos de transferencia y contratransferencia,
que le van dando caractersticas nuevas a la experiencia relacional del paciente. En el
proceso psicoanaltico estos contenidos se hacen explcitos mediante la interpretacin,
trabajando el analista en la transferencia; en muchas de las tcnicas o modelos
78

ASPECTOS GENERALES DE LA TCNICA PSICOANALTICA

psicoteraputicos, el terapeuta toma nota de los componentes transferenciales, pero los


interpreta y trabaja slo cuando estn muy cerca de lo consciente o constituyen un obstculo para el avance del tratamiento; es decir, trabaja desde la transferencia, muchas
veces sin hacerla explcita.
Cuando se ha trado el conflicto a la conciencia, el paciente y el terapeuta encuentran
las alternativas de resolucin del conflicto, generalmente al liberar la energa encapsulada
y propiciar los ensayos de modalidades nuevas de relacin objetal y de conductas. Este
proceso se llama elaboracin y encuentra su lugar en la modifcacin permanente del
funcionamiento psquico del paciente.
El proceso teraputico debe llegar, idealmente, al momento explcito en el que el
paciente y el terapeuta deciden, juntos, que debe terminar. La terminacin del tratamiento, generalmente de manera espontnea, revisa el proceso, los logros, la agenda
pendiente del desarrollo del paciente y su capacidad de autoanlisis para recorrerla.
Asimismo, la relacin con el analista o terapeuta y la despedida o separacin todava
forman parte de una experiencia vital para el paciente.

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80

III
El proceso psicoanaltico
y sus variantes en nios y adolescentes
Juan Vives Rocabert y Teresa artigue Becerra

El proceso psicoanaltico en adultos


No es fcil describir los diversos factores que intervienen en un proceso psicoteraputico
ni los pasos a seguir en cada una de las modalidades a las que podemos recurrir: psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica, psicoterapia de gua o psicoterapia de apoyo. Es
claro que la teora psicopatolgica con la que entendemos los mecanismos de la enfermedad, sus causas y desarrollo, estar ntimamente vinculada y se apoyar en la teora
de la cura que sustentamos para llevar a cabo las distintas modalidades de tratamiento.1
De ah la importancia de los aspectos tcnicos con los que llevamos a cabo las primeras entrevistas con el fin de determinar ciertos temas fundamentales: la causa de la
consulta, la motivacin del paciente y su demanda especfica, el carcter de los proble1
En relacin con el controvertido tema de las teoras de la cura dentro del psicoanlisis, pueden consultarse los
trabajos especficos sobre este tema (Vives, 1986, 1991), asi como el volumen colectivo que, con el ttulo de El
proceso psicoanaltico. est dedicado al estudio de los mecanismos que intervienen en el curso de un psicoanlisis
(Vives, comp., 1997).'

81

JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

mas y sntomas que le aquejan: su inicio y evolucin, su intensidad y duracin (se trata
de un estado agudo o crnico?), los problemas asociados a los que ha dado lugar, etctera. Estos datos nos orientan en funcin de establecer una aproximacin a la elaboracin de un diagnstico psicodinmico tentativo que nos gue hacia una potencial conducta
teraputica. Slo una correcta evaluacin de lo que al sujeto le sucede, su motivacin
para ingresar en un proceso psicoteraputico y consideraciones relativas a las circunstancias que favorecen o se oponen a un tratamiento, nos darn los instrumentos para
decidir acerca del procedimiento idneo para abordar la problemtica del sujeto que ha
solicitado nuestra ayuda profesional.
Estos aspectos diagnsticos (respecto de los cuales no existe un consenso entre las y
los psicoanalistas, quienes siguen o no alguna clasificacin diagnstica) son los que nos
inclinarn a sugerir la necesidad de instrumentar un tratamiento psicoanaltico. una
psicoterapia analticamente orientada o algn otro tipo de procedimiento psicoteraputico
ms o menos focalizado a ciertas manifestaciones sintomticas, a procedimientos con
tiempos limitados y otros parmetros establecidos desde el contrato teraputico. Las
entrevistas iniciales nos orientarn sobre la necesidad de ofrecer un mtodo de psicoterapia de emergencia con el fin de hacer frente a una crisis psquica aguda, o de una
psicoterapia de gua para pacientes con procesos psicticos crnicos, o psicoterapias de
apoyo en el caso de problemas de tipo situational, etctera.2
Dada la imposibilidad de abarcar en el espacio de un solo captulo todos los aspectos
relacionados con la tcnica de cada una de estas modalidades teraputicas (por lo que
muchas de estas cuestiones estn contempladas en otros captulos de este mismo volumen) y en funcin de la amplitud del tema, nos circunscribiremos a dar los lineamientos
generales del proceso psicoanaltico. La eleccin no es fortuita ni azarosa, ya que estamos convencidos de que el psicoanlisis freudiano es una disciplina fundante en la que,
andando el tiempo, se han basado todas las otras formas de psicoterapia psicodinmica,
incluyendo su aplicacin al tratamiento de los nios/as y adolescentes. La excepcin
tiene que ver con las terapias cognitivo-conductuales, basadas en otros principios tericos afines al conductismo.
A nuestra manera de ver, la posibilidad de entender los parmetros de la terapia
psicoanaltica nos brinda la oportunidad de adquirir un marco conceptual slido y coherente, respaldado por los hallazgos de la prctica clnica cotidiana.
2
Para Kernberg (1999) las diversas formas de ayuda psicoteraputica se pueden dividir, en trminos muy generales y esquemticos, en: a) Psicoanlisis; b) Psicoterapia psicoanalitica, y c) Psicolerapia de apoyo basada en el psicoanlisis.

82

EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

Como es lgico, un tratamiento psicoanaltico estar sustentado en las indicaciones


teraputicas extradas a partir de la primera entrevista que puede constar, en realidad, de
las entrevistas que se requieran con el fin de llegar a una concepcin sobre la demanda
del paciente y lo que le obliga a tomar un tratamiento. Dichas entrevistas tienen como
finalidad la toma de contacto con los conflictos psquicos, presentes y pasados, que
perturban el equilibrio del sujeto que solicita nuestra ayuda (Daz Portillo, 1989) y que
le han provocado el dolor y sufrimiento que lo impulsan al tratamiento, as como para
establecer los criterios pertinentes en cuanto al tipo de tratamiento que requiere, incluyendo, si es pertinente, su analizabilidad.3 Sin embargo, ms all de su aparente trivialidad y de sus aspectos relacionados con la formulacin de un diagnstico y con el
eventual establecimiento de una estrategia teraputica, la primera entrevista es un suceso en el que el sujeto tiene un encuentro consigo mismo, principalmente con esa otra
parte de s mismo que habitualmente tiende a ignorar (Mannoni, 1965).
El contrato teraputico es una convencin cuyo objetivo reside en la formalizacin
del tipo de trabajo que se realizar durante la terapia con el fin de que la persona que
solicita la ayuda del analista tenga una idea clara acerca de lo que puede esperar de
dicho procedimiento. Incluye la formulacin de la frecuencia de las sesiones, el uso o
no del divn, el acuerdo en tomo de los honorarios y las reglamentaciones en cuanto a
inasistencias del analizado o del analista, as como de los periodos de vacaciones. En
estricto sentido, los intentos de ruptura o trasgresin a dicho contrato denotan una de las
formas en las que se van a manifestar las primeras resistencias. Freud fue muy claro al
explicitar las bases de sustentacin del contrato de trabajo (Freud, 1912b, 1913).
Dicho encuadre servir de marco referencial ms o menos permanente con el fin de
que emerja con toda claridad la problemtica por la que el paciente sufre y est limitado.
En algunos casos como recomienda Kernberg en la psicoterapia psicoanaltica (antes
denominada por este autor "psicoterapia expresiva") en el tratamiento de pacientes con
una organizacin borderline de la personalidad este contrato puede incluso formalizarse por escrito e incluir clusulas perfectamente establecidas ante la posibilidad de
que el paciente transgreda ciertos parmetros. Por ejemplo, este autor suele advertir
desde el contrato inicial en el tratamiento de pacientes con anorexia nervosa la posibilidad de suspender el tratamiento en el caso de que pierdan peso ms all del lmite
mnimo inferior establecido por el internista; cuando esto sucede, el paciente es hospita3
Los interesados en un estudio ms detallado de estos aspectos pueden consultar el estudio clsico de E. Glover
(1955): The Technique of Psychoanalysis, o bien los trabajos reunidos en la Monografa Analizabilidad. que la Asociacin Psicoanaltica Mexicana dedic al tema(Garma et al., 1975).

83

JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

lizado y tratado por el equipo hospitalario hasta que se haya logrado una recuperacin
ponderal, y cuando los parmetros mnimos de seguridad en cuanto al peso se alcanzan
de nueva cuenta, entonces el tratamiento psicoteraputico es retomado por el analista.
Algo semejante es instrumentado en pacientes suicidas, con conductas antisociales o
cuando presentan problemas de impulsividad extrema.
Cualquiera que sea la modalidad con la que dicho contrato es llevado a cabo, el
analizando tiende a depositar en dicho encuadre las partes ms regresivas, primitivas y
ocultas de su psiquismo, aspectos que slo aparecen cuando fortuitamente se dan variaciones en dichas condiciones (Bleger, 1967).
El mtodo psicoanaltico se basa en las asociaciones libres del paciente que son
escuchadas por un analista en atencin flotante, es decir, sin privilegiar ningn tipo de
material; estamos hablando de una actitud de escucha atenta y neutral del analista, que
no juzga ni critica lo verbalizado por el analizando.4 El descubrimiento de este mtodo
pas por una serie de etapas intermedias que dan cuenta de la larga historia por la que
Freud transit hasta formalizar el mtodo propio del psicoanlisis. Siguiendo la minuciosa descripcin llevada a cabo por Perres (1989), advertirnos que Freud pas por cuatro etapas previas antes de llegar al mtodo basado en las asociaciones libres. Dichas
etapas pueden ser descritas desde los siguientes rubros: periodo tradicional, en el que
aplicaba tratamientos fsicos, y el llamado tratamiento moral (basado en la anulacin de
los pensamientos y criterios del paciente y la sustitucin de su voluntad y sus deseos por
los de su mdico); periodo en que emple el mtodo de la sugestin hipntica, poca
que podemos estudiar con toda claridad en "Un caso de curacin hipntica" (Freud,
1892-3). Este caso trata sobre una paciente que acababa de parir y que presentaba severas dificultades para amamantar a su beb, siendo tratada durante dos breves periodos
con hipnosis. Posteriormente, el periodo del mtodo hipnocartrtico, cuyo primer esbozo podemos ver en el tratamiento de Emmy von N. y, ms adelante, el periodo del
mtodo catrtico, en cuyo desarrollo tuvo gran importancia el tratamiento de la paciente
que conocemos como Cecilie M. Finalmente, luego de estos ensayos sucesivos, Freud
desemboc en el mtodo psicoanaltico propiamente dicho, cuyas primeras intuiciones
muy posiblemente fueron entrevistas por l en el tratamiento de la misma Emmy von N.
(cuyo historial fue redactado en 1894), cuando pudo darse cuenta de la necesidad de su
paciente de expresarse con mayor libertad de la que le otorgaba el interrogatorio mdico

4
Para una descripcin detallada del mtodo psicoanaltico. vanse los trabajos dedicados al estudio de este tema
(Vives, 1993, 1994).

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El PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES UN NIOS Y ADOLESCENTES

ms o menos tradicional y el mtodo catrtico que usaba Freud en aquella poca (Breuer
y Freud, 1893,1895). Se trata de una serie de ensayos que, probados inicialmente en su
autoanlisis, como podemos ver en el Sueo de. la inyeccin a Irma (Freud, 1900) y
pasando por el procedimiento descrito en el historial de la adolescente Dora (Freud,
1905a), desembocar en un trabajo que con el ttulo de El mtodo psicoanaltico de
Freud (1903), dejar sentadas las bases del psicoanlisis.5
Como podemos ver, uno de los aspectos ms importantes en el descubrimiento de este
mtodo no es tanto que el paciente se exprese con entera libertad, sino que el mdico
aprenda a escuchar sin interferir en lo que el paciente tiene que decir. A partir de entonces,
la escucha analtica es la base ms importante para entender y otorgar sentido a lo que el
paciente manifiesta, incluyendo los significados inconscientes de sus verbalizaciones.
Un aspecto importante a destacar como parte de este mtodo compartido por la
investigacin y la terapia es que el tratamiento psicoanaltico transcurre en un estado
de frustracin para el paciente, ya que el no gratificar las necesidades neurticas del
mismo es lo que permite que el conflicto emerja en toda su magnitud para as poder ser
interpretado y elaborado en profundidad. De ah la regla de la abstinencia dentro de los
parmetros de la escucha analtica.
Esto es particularmente importante porque los parmetros y reglas del tratamiento
inducen cierto grado de regresin en el paciente, llevndolo a la revivencia de experiencias pasadas y, ms importante an, a la reintegracin de los deseos frustrados en etapas
hace tiempo superadas, lo que entre otras cosas le hizo ver a Freud la indestructibilidad
del deseo y su fuerza actuante pese a haberse mantenido reprimido durante mucho tiempo. La fuerza con la que dichos deseos pugnan por exteriorizarse es lo que provoca la
emergencia de esa seal de alarma que conocemos con el nombre de angustia (Freud,
1926), as como el gran gasto que el Yo tiene que hacer (mediante la represin o empleando otros mecanismos de defensa) para mantener fuera de la conciencia dichas
apetencias imposibles de satisfacer, (Breuer y Freud 1893, 1895; Freud, 1894a, 1894b,
1894c, 1896. 1926; Anna Freud, 1936). Dicha seal se desencadena ya sea por las
condiciones adversas de la realidad o por los conflictos con los que entran en relacin a
las normas y regulaciones del Supery, quien dictamina cules deseos pueden ser gratificados y cules no, as como las circunstancias en las que, eventualmente, pueden ser
satisfechos. Dichos mecanismos de defensa son formas con las que el Yo evita la emer5
Freud en Pegan a un nio subray que "slo podemos hablar de un psicoanlisis correcto cuando la labor
psicoanaltica ha conseguido suprimir la amnesia que oculta al adulto el conocimiento de su vida infantil entre los dos
y los cinco aos" (Freud. 1919, p. 2467).

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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

gencia de la angustia (as como esas formas afectivas que en psicoanlisis se conceptan como "angustias del Supery", es decir, la culpa, la vergenza y la repugnancia o
asco), y comprenden desde mecanismos yoicos tan primitivos, como los de introyeccin,
identificacin y proyeccin, descritos por Freud (1905b. 1917, 1921), de identificacin
proyectiva e introyectiva (M. Klein), escisin y fragmentacin del Yo, negacin o repudio y la regresin, hasta mecanismos ms sofisticados, como la represin secundaria (o
represin propiamente dicha), la formacin reactiva, la transformacin en lo contrario y
la anulacin, hasta la sublimacin, considerada como un mecanismo de defensa no
patolgico,6 ya que permite la expresin de la pulsin, aunque con su meta inhibida.
Los sntomas representan una de las formas que tienen dichas representaciones
desiderativas de hacerse presentes, donde el deseo retorna desde lo reprimido, aunque
en forma disfrazada. El o los sntomas representan, por tanto, una cierta -muy discreta gratificacin del deseo emergente; por ello constituye una ganancia primaria y se
manifiesta como una solucin de compromiso entre tendencias opuestas y contradictorias. El sntoma nos revela, sin embargo, ambas tendencias en conflicto, la del deseo y
la de su prohibicin.
Desde el mero inicio de las exploraciones que forman parte de la terapia psicoanaltica,
se advierte de inmediato una serie de impedimentos, bloqueos y dificultades que sienten
las y los analizandos para poder apegarse a la regla fundamental de la libre asociacin:
es lo que se conoce con el nombre de resistencias. Las resistencias sern, desde el inicio
del tratamiento y hasta la ltima sesin del mismo, las fuerzas que tendern a impedir la
exploracin del psiquismo del paciente y el avance del tratamiento, ya que tienen la
misma naturaleza de aquellas contracatexias que provocaron que ciertas representaciones tuviesen que ser sumergidas en el inconsciente, o que bloquearon la manifestacin
de pulsiones en forma de deseos intolerables para los parmetros y juicio de la instancia
crtica del Supery.
Tradicionalmente, las resistencias que emergen en el curso de un psicoanlisis se
suelen clasificar dentro de cinco categoras distintivas: a) defensas o resistencias del Yo,
b) la transferencia como defensa, c) las defensas del Ello, d) las defensas del Supery, y
e) la defensa representada por la ganancia secundaria de la enfermedad (Freud. 1938).
Lo que conocemos como las resistencias del Yo est formado por los mecanismos de
defensa mencionados en prrafos anteriores y son, por definicin, inconscientes. Cuan6
Es conveniente aclarar que los mecanismos de defensa no son, en si mismos, patolgicos; slo su eventual
rigidizacin y su utilizacin reiterativa fuera de contexto los hace dinmica y econmicamente poco favorables para el
funcionamiento del sistema psquico y sus relaciones con el propio sujeto y con la realidad.

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EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

do Freud postul una nueva hiptesis para concebir al aparato psquico (resultado de las
insuficiencias que, para explicar los fenmenos clnicos, tena el esquema anterior, que
divida al psiquismo en un aparato de percepcin-conciencia, un preconsciente y un
inconsciente) y construy un nuevo paradigma con tres instancias psquicas a las que
dio el nombre de Yo, Ello y Supery (en donde se integr el Ideal del Yo, entrevisto con
anterioridad), se dio cuenta de que los mecanismos de defensa eran recursos del Yo,
pero a la vez tenan la particularidad de ser inconscientes. De ah dedujo que una parte del
Yo, como luego tambin postulara para el Supery, es inconsciente (Freud, 1923). De
esta manera, proyeccin e introyeccin, identificacin, regresin, represin, negacin,
formacin reactiva, transformacin en lo contrario, anulacin, escisin y fragmentacin
junto con la sublimacin, conformaban ese grupo de defensas que se constituan en
resistencias al avance de los descubrimientos del paciente durante el proceso analtico.
Un caso especial de resistencia, que fue descubierto en el curso de su experiencia
clnica, de particular importancia para el destino del tratamiento, tiene que ver con la
emergencia de la transferencia. La transferencia es, antes que cualquier otra cosa, una
resistencia en la que el paciente toma al analista como centro y motivo de sus asociaciones con el fin de evitar seguir la introspeccin de su propio psiquismo (Freud, 1912,
1915). Sin embargo, Freud advirti pronto que ese fenmeno tan peculiar era la llave de
acceso a ciertas partes del psiquismo de los analizandos no accesibles desde sus
rememoraciones, pero s desde su repeticin en forma de vivencias en su vnculo con el
analista. La transferencia, de esta suerte, se convirti en una poderosa herramienta para
explorar contenidos vivenciales no accesibles desde la perspectiva de la memoria conceptual de los analizandos, pero s como repeticiones (Freud, 1914).
Un punto de particular relevancia es la discusin en torno de las formas positivas y
negativas de la transferencia, ya que tradicionalmente se ha considerado que los aspectos cariosos incluso francamente amorosos o erticos de la transferencia son positivos, mientras que la hostilidad, el odio y las manifestaciones generales de
animadversin en contra del analista o del procedimiento psicoanaltico son manifestaciones de transferencia negativa. Tenemos que aclarar enfticamente que desde la perspectiva de las resistencias, toda manifestacin transferencial es negativa, ya que comporta
la intencionalidad de bloquear, frenar, impedir o interrumpir el proceso psicoanaltico
que se est llevando a cabo.7 Ahora bien, desde la perspectiva de la repeticin vivencial
7

Pienso que la disuncin que se ha hecho entre transferencia ertica y transferencia erotizada da cuenta de este
carcter negativo de toda transferencia, pese a que su manifestacin vincular tenga caractersticas de corte libidinal
(Sandler, Dare y Holder, 1973)

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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

que se da con la persona del analista esa nueva forma del recuerdo descubierta por
Freud, solemos hablar de transferencia positiva cuando las vivencias repetidas en el
aqu y ahora de la situacin analtica tienen un carcter primordialmente libidinal, mientras
que calificamos de transferencia negativa aquellas revivencias cuyo contenido emocional es predominantemente hostil y agresivo. Quiz sera conveniente hablar en trminos
de libido y agresin para describir la cualidad de la transferencia y no en trminos de
positivo y negativo, con sus connotaciones normativas, incluso morales. Por el contrario, hablar del valor negativo de la transferencia, cuando impide el avance del proceso,
es ms adecuado desde el punto de vista descriptivo y dinmico.
El estudio del fenmeno transferencial como repeticin vivencial que el paciente
sita en el aqu y ahora del tratamiento psicoanaltico, hizo posible la identificacin de
otro aspecto que se desarrolla durante dicha terapia: la evolucin de un cuadro al que se
denomin como neurosis de transferencia; esto quiere decir que la neurosis y sus manifestaciones se despliegan ahora en el campo mismo del tratamiento y en la relacin con
el analista. De ah que Freud la considerase como uno de los instrumentos ms valiosos
para el destino final del procedimiento teraputico, ya que la liquidacin de la neurosis
de transferencia se daba en forma simultnea y coincida con la desaparicin de la neurosis con la que el analizando haba llegado a pedir ayuda. Con el tiempo, este concepto
fue generosamente ampliado, ya que se advirti que la neurosis de transferencia es un
desarrollo que slo se da en las neurosis, mientras que en los cuadros de otros tipos
habra que hablar de psicosis de transferencia, transferencia psicoptica, perversa, narcisista, limtrofe, simbitica, delirante, etc. Cada cuadro nosogrfico correspondera a
una manifestacin particular en su repeticin vivencial en el aqu y ahora de la situacin
analtica. Tambin hay que dejar establecido que la situacin transferencial reedita los
patrones de apego, segn el tipo establecido con los primeros objetos de amor e identificacin durante la infancia (Lartigue y Crdova, 1994).
Mientras se sostuvo la ilusin de que el analista era un espejo que slo reflejaba lo
que los analizandos depositaban en l, la transferencia fue vista como un aspecto
unidireccional. Ms adelante, el propio Freud (1910, 1912b, 1915) descubri que existan procesos transferenciales paralelos en el analista que denomin como
contratransferencia, e intent precisar la parte del proceso transferencial en la persona del terapeuta. El descubrimiento de este tipo de mecanismo en el analista y los peligros que se desprendan de su presencia, inadvertida durante un tratamiento, hizo que
resultara particularmente importante que el profesional que se dedicara a estos menesteres tuviese el cuidado de analizarse previamente con el fin de no mezclar sus propios
problemas emocionales con los del paciente. Evitar que la problemtica del analista
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EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

interfiriera en el proceso teraputico del analizando hizo imperativo el anlisis didctico, as como los procesos de supervisin clnica donde podan ser detectadas las reas
"ciegas" del analista que le impedan tomar contacto con ciertos aspectos de la problemtica de sus analizandos. De esta forma, la contratransferencia fue vista de momento
como un grave impedimento, indeseable desde cualquier punto de vista, para el feliz
curso de un tratamiento psicoanaltico; lo que hizo que Freud afirmara, con toda razn,
que "[como] ningn psicoanalista llega ms all de cuanto se lo permiten sus propios
complejos y resistencias, [...] exigimos que todo principiante inicie su actividad con un
autoanlisis" (Freud, 1910, p. 1566).
Annie Reich (1951), siguiendo a Freud, comenta que el insight del analista y la
comprensin del material del paciente acuden sbitamente a la mente de Annie Reich
como si emergieran de algn lugar dentro de s mismo, lo cual indica su procedencia del
inconsciente. Esto hace evidente que lo que ocurre en el inconsciente del paciente puede
ser captado por lo que sucede en el inconsciente del propio analista. Pero esta identificacin tiene una vida corta y el analista tiene que virar a una postura externa con el fin de
hacer una evaluacin objetiva de lo que ha emergido de su interior. Por lo tanto, define
la contratransferencia como aquello que tiene que ver con las propias necesidades y
conflictos inconscientes del analista, cuyo efecto es obstaculizarlo en su capacidad de
comprensin o en su tcnica.
Andando el tiempo, sin embargo, ocurri con la contratransferencia algo muy semejante a lo que haba sucedido con el fenmeno transferencial, que de haber sido visto
inicialmente como un grave impedimento resistencial, pudo ser rescatado despus como
un valioso instrumento al servicio del tratamiento. As, ocurri que la contratransferencia
pudo ser vista cada vez ms como un importante fenmeno dinmico e intersubjetivo
que poda ser utilizado con grandes beneficios en el curso del tratamiento psicoanaltico. Ciertas oscuridades que an existen en la literatura psicoanaltica tienen que ver con
el empleo del mismo trmino para describir, por una parte, los procesos de la transferencia del analista (por ejemplo cuando comienza a ver a su analizando con las caractersticas de un objeto relevante de su mundo interno y, consecuentemente, tiende a tratarlo
como tal) y, por la otra, con la contratransferencia, vista como la reaccin emocional del
analista como respuesta a los contenidos ideacionales, afectivos, de las fantasas inconscientes existentes en el psiquismo del paciente.
Dentro del largo debate en torno de tan importante tema, Ella F. Sharpe fue una de
las primeras en abordarlo. Desde 1927, en un trabajo pionero, ya hablaba de la importancia de la contratransferencia y su centralidad dentro del proceso teraputico, idea que
enfatiza posteriormente en una serie de trabajos sobre tcnica (Sharpe, 1930a, 1930b),
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

donde comenta incluso las races inconscientes del profundo inters por la vida y la
curiosidad insaciable de los psicoanalistas. Por su parte, Fenichel (1939), apoyndose
en la necesidad de que el analista fuera un "espejo" para su paciente, fundamenta el
requisito de estar bien analizado l mismo, ya que la personalidad del analista influye
sobre la forma de la transferencia. Esto lo lleva a concluir que incluso el sexo del analista
desempea un papel muy importante en las modalidades con que se dan las reacciones
transferenciales en muchos pacientes.8 Para este autor, el analista debe estar consciente
de lo que ocurre dentro de l mismo con el fin de controlar su contratransferencia. Lo
importante no es tanto si el analista se irrita o se siente satisfecho con lo que su paciente
hace, sino el grado en el que su irritacin o satisfaccin interfieren o no con su
capacidad de observacin y comprensin de las resistencias del paciente. Otro de los
peligros advertidos por Fenichel tiene que ver con el miedo del analista a su
contratransferencia, ya que esto puede llevarle a una parlisis y suprimir su libertad en
el trabajo. Lejos de que el analista sea un ser insensible y fro, el paciente debe poder
encontrar siempre en l una forma humana de comprensin.
Fromm-Reichmann (1939), por su parte, aunque no explcita el trmino de
contratransferencia, seala que los analistas idealmente deberan ser capaces de enfrentar
la hostilidad de sus pacientes sin oponerles una contrahostlidad, lo cual a veces es bastante difcil. Estas nociones son de particular importancia en el tratamiento del paciente
psictico, ya que mientras menos miedo le tenga el analista y as se lo transmita con su
actitud general ms disminuir la peligrosidad de aqul.
Winnicott (1949) acua el concepto de una contratransferencia verdaderamente objetiva al entender el amor o el odio que siente el analista como una reaccin ante la
personalidad y el comportamiento del paciente; de ah que enfatice la necesidad de que
el analista sea capaz de tomar conciencia de este tipo de sentimientos contratransferenciales al hacerse cargo de pacientes psicticos o antisociales.
La tesis de Paula Heimann (1950) es que la respuesta emocional del analista hacia su
paciente dentro de la situacin analtica representa una de las herramientas ms
importantes para su trabajo. La contratransferencia del analista es un instrumento insustituible en la investigacin del inconsciente del paciente. Esto es as, entre otras cosas,
porque la situacin analtica es una relacin entre dos personas.

* Diez aos despus. Lacan (1951) present una hiptesis muy controversial, al tratar de establecer mediante la
revisin crtica del anlisis del caso Dora- que la transferencia era el producto de la contratransferencia del analista.
De esta forma, segn Lacan, la transferencia de Dora haba sido una forma de respuesta a la contratransferencia de
Freud a! no haber podido reconocer el vnculo homosexual de Dora con la seora K.

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EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

Es desde esta perspectiva que toma como punto de partida las exploraciones de P.
Heimann, como la mayora de los autores contemporneos conceptan a la contratransferencia; es decir, como un importante instrumento al servicio de la compresin de lo
que ocurre en el mundo psquico del paciente, posibilitando as su devolucin en forma
de interpretacin.
Finalmente queremos sealar la contribucin de H. Racker (1952, 1953), quien, inspirado en los trabajos de M. Klein de 1946 sobre los mecanismos de escisin y de
identificacin proyectiva, establece el primer estudio en el que sistematiza formalmente
el tema de la contratransferencia, definindola como la reaccin total del analista ante el
material de su paciente. Racker tambin destaca la utilidad de prestar atencin a la
intensidad de la reaccin emocional del analista, ya que sta puede guiarle sobre lo que
resulta de mayor relevancia para ser interpretado en un momento dado. Este autor es
quien sistematiza las reacciones contratransferenciales en complementarias y
concordantes, y una de sus aportaciones ms relevantes deriva de entender la dinmica
transferencial-contratransferencial como el eje central del proceso analtico y como una
unidad activa indisoluble. Por su parte, Kolteniuk (1998) considera que slo cuando la
contratransferencia permanece en el nivel inconsciente es cuando se convierte en un
obstculo para el proceso analtico; en cambio, la contratransferencia preconsciente es
susceptible de convertirse en un instrumento til por medio del trabajo de autoanlisis
del analista (o mediante la supervisin, o por el propio proceso analtico del analista).
En la contratransferencia consciente participan la capacidad de reverie, la empatia, la
atencin libremente flotante, as como la totalidad de las respuestas conscientes, ya sean
parciales o totales que las y los pacientes despiertan en el analista.
La tercera fuente de resistencia la representa un factor que fue llamado por Freud
"viscosidad de la libido", una suerte de tendencia de la energa de la pulsin sexual a
adherirse a sus objetos de amor ms primitivos. Durante el tratamiento, dicha adhesividad
libidinal opera en forma de resistencia al tratamiento, ya que el analizando no desea
renunciar a sus primeros objetos de amor, lo que hace necesario el lento proceso de la
elaboracin (Freud, 1926). No es infrecuente que este tipo de resistencias se manifiesten transferencialmente en ciertos analizandos como una "adiccin al anlisis", por lo
que se trata de mantener a toda costa el vnculo con el analista, ms all de toda necesidad teraputica. No se trata de un anlisis interminable, sino de la dificultad de
desvincularse del analista.
Las resistencias provenientes de las influencias superyoicas tienen que ver con los
denominados sentimientos inconscientes de culpa, o para hablar con mayor propiedad,
con las necesidades de castigo del sujeto, como el propio Freud (1923) lo propone, ya
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

que la discusin acerca de si pueden existir o no sentimientos (que por definicin tienen
que ser conscientes) inconscientes nos obligara a una ardua discusin sobre su estatuto
metapsicolgico. Baste decir que las resistencias del Supery son las responsables de
fenmenos tan paradjicos como la reaccin teraputica negativa, situacin en la que
todo avance o xito, toda nueva comprensin y ahondamiento en la exploracin del
analizando, le estn negados en funcin de la severidad de esta instancia censora que,
irracionalmente, le prohibe todo triunfo y le rehusa al sujeto toda posibilidad de satisfaccin. Este tipo de resistencias obliga a grandes rodeos en los que se hace imperativo
un anlisis riguroso de las introyecciones prohivitivas parentales con el fin de lograr
una mayor permisividad y una actitud menos severa y cruel del Supery.
Para terminar, las resistencias derivadas de las ganancias secundarias que la enfermedad ofrece al neurtico son, segn el propio Freud dej escrito, de las ms difciles
de vencer, ya que se trata de defensas al servicio de lo que el paciente ha obtenido
mediante la invalidez que le da su enfermedad neurtica: una dependencia siempre anhelada, el control sdico de familiares que quedan sometidos a la voluntad del enfermo
y la obtencin de atenciones y manifestaciones de cario que. segn el paciente piensa,
no obtendra sin la neurosis o perdera con la recuperacin de la salud. Entre estos
factores, uno de no poca importancia en cierto tipo de psicopatologa deriva del hecho
de que la enfermedad proporciona al paciente un beneficio secundario consistente en
una suerte de sentimiento de identidad, incluso de lugar en el mundo, identidad que
siente que perdera en caso de sanar.
El anlisis de las resistencias provenientes de las tres instancias psquicas y del manejo de la realidad circundante, as como la comprensin de la dinmica que se juega en
la transferencia-contratransferencia, son explicitadas por el analista mediante una serie
de intervenciones teraputicas entre las que destacan la interpretacin y la construccin
como instrumentos por excelencia del tratamiento psicoanaltico. No olvidemos, sin
embargo, que stas no son las nicas formas de intervencin del analista, ya que los
sealamientos, las preguntas que orientan el flujo del pensamiento en una determinada
direccin, las confrontaciones y otras intervenciones (Freud incluye cierto montante de
intervenciones de tipo pedaggico en pacientes muy desvalidos) tambin forman parte
del instrumental con el que trabaja el psicoanalista. Resaltamos el hecho de que la interpretacin, si bien es la ms importante de las intervenciones del analista, no es la nica,
ya que como ha aclarado Menninger (1958) con pertinencia, hay quien tiende a calificar
como interpretacin cualquier verbalizacin del psicoanalista.
Muy poco se ha dicho en torno al problema de la comunicacin. Sabemos que dentro
del encuadre psicoanaltico sta tiene mltiples vectores: no slo con relacin a lo que
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El PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

se juega en los diversos tipos de lenguaje: verbal, gestual, corporal; sino con relacin a
la forma como se comunican los contenidos de un inconsciente (el del paciente) a otro
inconsciente (el del analista). ste no es el lugar para abordar un tema tan controvertido,
sin embargo, queremos dejar apuntada la necesidad de investigar sobre el proceso que
va de la representacin al pensamiento y su eventual externalizacin en forma de lenguaje verbal, gestual, corporal, musical, plstico, etctera. De manera similar, la exploracin de cmo lo comunicado por un sujeto es susceptible de ser comprendido por otro
(independientemente de que nos reservemos la pregunta de hasta qu punto es lcito
hablar de una correcta comprensin de lo comunicado por el otro y en qu grado se da
este proceso) es un tema casi virgen. Codificacin de mensajes en el paciente emitidos
como comunicacin a travs de uno o varios canales simultneamente, decodificacin
del mensaje en el analista que a su vez codifica un mensaje para metacomunicar a su
analizando el sentido que su comunicacin tiene; determinar lo que corre por canales
conscientes, preconscientcs, inconscientes y aun viscerales es un tema que se esconde tras las explicaciones simples que ofrecemos al decir: "el paciente habla y el
analista escucha e interpreta".9
Como Freud puntualiz en uno de sus ltimos artculos sobre tcnica (Freud, 1937),
las interpretaciones son verbalizaciones del analista que dan cuenta de pequeos fragmentos de conducta verbal, mientras que las construcciones que el analista ofrece pretenden sealar fragmentos ms abarcativos de la historia olvidada del analizando.
Tampoco es ste el lugar para discutir el problema de la realidad histrica (lo que ocurri en determinado momento de la infancia olvidada que puede ser inferido y reconstruido a partir del material asociativo del analizando) en oposicin al concepto de realidad
psquica (el mundo interno); ni la polmica en torno a si las intervenciones del analista
son reconstrucciones de un pasado sepultado, aunque vigente desde el punto de vista de
su fuerza dinmica, o si son construcciones elaboradas por l mismo que ofrecen coherencia y congruencia, o que historizan y le dan linealidad a lo que en el inconsciente
tiene la forma de complejos representacionales atemporales (Vives, 1990).
Una vieja regla psicoanaltica nos advierte que las interpretaciones deben seguir
ciertas reglas: en primer lugar, deben proceder siempre de la superficie a la profundidad, sin intentar ahorrarse ningn paso intermedio, lo que slo redundara en un incremento de las resistencias. La clsica metfora de las capas de la cebolla nos advierte de
9

Una aportacin importante es la de Rainer Krause, quien actualmente estudia el eje transf'erencialcontratransferencial mediante videograbaciones, en las que trata de determinar el papel que desempea la expresin
facial tanto del analizando como del analista en los procesos de comunicacin.

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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

ese ejercicio de paciencia que implica conducirse con interpretaciones que vayan avanzando por estratos. Tambin es clara la regla que aconseja primero interpretar las resistencias y posteriormente los contenidos, ya que proceder sin tener esto en cuenta alarga
innecesariamente los tratamientos al no modificarse las estructuras que han hecho posible la consolidacin de los diversos cuadros neurticos o los diferentes tipos de psicosis, patologas perversas, padecimientos psicosomticos, patologas narcisistas u
organizaciones lmite de la personalidad (borderline).
Segn Strachey dej consignado en un trabajo ya clsico (Strachey, 1934), las interpretaciones deben incluir una referencia a la situacin transferencial del "aqu y ahora
conmigo" con el fin de adquirir un potencial mutativo estructural. Idealmente, las interpretaciones deberan incluir una situacin de triangularidad en las que se pudiese integrar lo que ocurre "all afuera" como semejante a lo que ocurre "aqu ahora conmigo",
a su vez determinado por lo que ocurri en el "all y entonces" histrico-gentico.
Tambin es importante distinguir entre dos tipos de interpretaciones que difieren de
manera muy significativa. El primer tipo tiene que ver con la interpretacin clsica para
los casos de neurosis, que postula la necesidad de hacer consciente aquello que haba
permanecido inconsciente, de la que Freud nos ofrece ejemplos a lo largo y ancho de
toda su obra, desde sus historiales clnicos de la histeria (Freud, 1905b) y el mtodo por
excelencia esgrimido en La interpretacin de los sueos [Freud, 1900], hasta sus ltimos escritos tcnicos (Freud, 1937a, 1937b). Se trata de interpretaciones derivadas y
sustentadas tericamente en el modelo etiolgico del conflicto psquico y en la existencia de la represin como organizadora del espacio mental en dos mbitos distintos: lo
inconsciente y la conciencia. El segundo tipo de interpretacin, actualmente paradigma
en el tratamiento de los pacientes con patologas limtrofes o narcisistas, con perversiones y en algunos casos con problemas psicosomticos, es aquella que intenta integrar
partes escindidas dentro de la estructura psquica del sujeto. Este segundo tipo de interpretacin deriva de la teora del conflicto y se sustenta en los hallazgos que tienen que
ver con las carencias y los aspectos deficitarios del desarrollo. De cualquier manera,
hacer consciente lo inconsciente, integrar partes yoicas antes escindidas, hacer que el
Yo sea donde antes era el Ello, son todas maniobras que integran lo antes separado. En
este aspecto, operan en el mismo sentido de las pulsiones de vida (o Eros): favoreciendo
la ligadura y la unin.
Un aspecto fundamental del trabajo psicoanaltico, ms all de las interpretaciones
que promueven el insight de los analizandos y que no bastan para promover los cambios
estructurales requeridos, es la necesidad de la elaboracin (el working through de la
literatura anglosajona), concepto que tambin ha sido traducido como perlaboracin o
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EL PROCESO P S I C O A N A L T I C O Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

translaboracin. La elaboracin (originalmente tratada por Freud en Recuerdo, repeticin y elaboracin, de 1914) se hace necesaria con el fin de vencer las resistencias del
Ello, por una parte, as como esa tendencia repetitiva, luego conceptuada como compulsin a la repeticin y dependiente, en la segunda doctrina freudiana de las pulsiones, de
la pulsin de muerte (Freud, 1920a).
En el curso del tratamiento psicoanaltico an se presentarn numerosas dificultades,
como las emergencias derivadas de un tipo especial de resistencia consistente en actuar
fuera del consultorio ciertas problemticas con el fin de impedir su acceso a la conciencia
el llamado acting out en la literatura de habla inglesa y que pueden ser fuente de
problemas graves, como cuando se actan impulsos destructivos, ya sea en forma de
autoagresin o de heteroagresin, pero tambin presentes en ciertas "decisiones" tomadas
sin haberlas sometido previamente a un anlisis detallado como sucede en ocasin de
matrimonios o divorcios apresurados impulsivamente, o en casos en los que la propensin a sufrir accidentes evidencia una necesidad de castigo inconsciente que se resiste a
ser analizada, as como en algunos casos de policiruga (hay quien se somete a una
vasectoma sin pensar que la decisin debe contar con el beneficio del anlisis).
El impasse constituye otra de las modalidades particulares en donde se evidencia la
fuerza de las resistencias. En estos casos, las contrarresistencias del analista toman parte
y se suman paralelamente a las del paciente, constituyndose as en bastiones inexpugnables: lo que conocemos como baluartes resistenciales, para usar el afortunado trmino de los Baranger (1969).
Freud, en Anlisis terminable e interminable (1937a), determin con toda claridad la
no terminacin del proceso analtico disparado y promovido desde su inicio por una
exploracin psicoanaltica. Lo que termina es el vnculo entre el analista y el analizando, la relacin teraputica que los convoc durante varios aos, pero el proceso contina en este ltimo de manera interminable y deviene una forma particularmente rica y
poderosa de reflexin en torno de s mismo, una herramienta con la cual seguir explorando sus sueos y deseos, con la cual estar en condiciones de entender sus frustraciones y limitaciones, as como para valorar sus logros, las gratificaciones a las que
razonablemente tiene acceso, y esa maravillosa locura que le habita en el fondo de s
mismo, esa fuente de la que emana lo ms maravilloso de s mismo as como lo ms
siniestro y demoniaco.
La terminacin del vnculo teraputico se establece en el momento en que analista y
analizando coinciden en que este ltimo ya no necesita de la presencia del primero
para seguir realizando su tarea en pos de la recuperacin de su capacidad para el amor y
para el trabajo, cuando puede darse la oportunidad del disfrute y del juego, y de ver su
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

locura y la de los dems hombres y mujeres que le rodean con una mayor comprensin
y sabidura, pero sobre todo, con una buena dosis de humor. Ese momento ocurre tambin cuando ha sabido aquilatar en lo que vale la moral social convencional, se da
cuenta de sus contradicciones e hipocresas y, en consecuencia, se permite una flexibilidad ms acorde con la naturaleza de las pasiones y limitaciones humanas. Entonces
puede decirse que el analizando/a ha logrado aquella meta a la que Freud se refera
cuando afirmaba que el psicoanlisis lograba convertir una grave miseria neurtica en
un simple infortunio cotidiano.

El proceso analtico en adolescentes


Sabemos que a partir de la pubertad
el individuo humano se halla ante la gran labor de desligarse de sus padres, y solamente
despus de haber llevado a cabo esta labor podr cesar de ser nio y convertirse en miembro de la comunidad social. La labor del hijo consiste en desligar de su madre sus deseos
libidinosos, hacindolos recaer sobre un objeto real no incestuoso, reconciliarse con el
padre, si ha conservado contra l alguna hostilidad, o emanciparse de su tirana cuando
por reaccin contra su infantil rebelin se ha convertido en un sumiso esclavo del mismo.
Es sta una labor que se impone a todos y cada uno de los hombres, pero que slo en muy
raros casos consigue alcanzar un trmino ideal; esto es, desarrollarse de un modo perfecto, tanto psicolgica como socialmente (Freud, 1915-1917, p. 2333).

Lo anterior es particularmente relevante en la adolescencia, debido a que una de las


metas del proceso de desarrollo es el logro de relaciones vinculares no incestuosas,
adultas y significativas, y la constitucin de una relacin de pareja real.10 Al parecer, en
muchos de los primeros discpulos de Freud (Siegfried Bernfeld, August Aichorn e Isidor
Sadger entre otros) se despert un gran inters por las posibilidades de aplicar el mtodo
psicoanaltico en adolescentes con alteraciones emocionales.
Abrams, Neubauer y Solnit (1999) mencionan que mientras los analistas de adultos
han encontrado que el modelo del proceso analtico es totalmente aplicable en adultos,
los analistas de nios y adolescentes deben tener en cuenta y trabajar directamente con
las vicisitudes del proceso de desarrollo que ocurre de manera simultnea en sus pacientes, por lo que uno de los objetivos de su grupo de estudios ha sido la identificacin de
10

Vase el captulo de Manuel I. Lpez en este mismo volumen.

96

EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

las dificultades especficas implicadas en su trabajo con adolescentes, as como el manejo adecuado de las mismas. Un segundo punto a tener en cuenta, es considerar las
tcnicas adicionales que pueden asistir al proceso de desarrollo, sin comprometer el
abordaje psicoanaltico fundamental. Por ejemplo, es un hecho conocido que los conflictos intrapsquicos pueden interferir con el desarrollo, donde las condiciones patolgicas tempranas entorpecen u obstaculizan el proceso sin haber sido resueltas y coexisten
con los cambios que el crecimiento y la maduracin producen. En estos casos, es necesaria la resolucin de dichos conflictos para liberar al desarrollo de sus inhibiciones o
constriciones. Dos de los problemas ms frecuentes tienen que ver, en primer trmino,
con que la fuerza o empuje libidinal hacia el crecimiento y desarrollo est muy debilitada; y, en segundo lugar, con que las funciones del Yo estn tan empobrecidas que la
habilidad para manejar los impulsos provenientes del interior o los estmulos del mundo externo se encuentre totalmente desgastada. Al mismo tiempo, las oportunidades
para el trabajo analtico con los adolescentes se ven limitadas por la inestabilidad de la
organizacin psicolgica disponible.11
En las entrevistas diagnsticas o de evaluacin inicial, tanto en nios/as como en
adolescentes, es importante explorar la relacin establecida por el sujeto con los miembros de la familia extensa, como son los abuelos, tos o padrinos, as como con el
personal de servicio (nana, chofer, sirvienta) debido a que, en ocasiones, son personas
que desempean una funcin muy importante en el proceso de desarrollo psicolgico,
asimismo la indagacin sobre la presencia o no de mascotas. Tambin es pertinente la
indagacin sobre los cambios de colonia, barrio y/o ciudad, debido a que son eventos
que pueden incrementar las ansiedades de separacin o propiciar la instalacin de procesos de duelo patolgico. Ocurre que algunos nios son trados a tratamiento con sntomas depresivos o fobias escolares consecutivos a este tipo de cambios geogrficos,
con la consecuente prdida de amigos, familiares, casa o ambiente fsico; en ocasiones
la prdida incluye el idioma y los cdigos culturales.
Es conveniente rastrear tambin la historia de intentos previos de tratamiento, as
como la actitud de los padres hacia el anlisis y el analista. Levisky (1999) considera
que puede llegar a ser necesaria la participacin de un equipo interdisciplinario con el
fin de esclarecer el planeamiento teraputico de las diferentes reas afectadas, en virtud
de que los adolescentes y los nios, como ya fue mencionado, estn inmersos en un
11
Los psicoanalistas o psicoterapeutas interesados en profundizar sobre las tcnicas especficas a emplearse en
este enlrecruzamiento del anlisis con el proceso de desarrollo, pueden consultar el detallado informe de Schmukler
(1999) sobre el caso de una joven de 16 aos.

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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LRTIGUE BECERRA

proceso de desarrollo. Muchas de sus manifestaciones pueden ser de carcter transitorio, caractersticas del momento evolutivo, mientras que otras no. Este autor recomienda tambin tener en cuenta las influencias directas e indirectas que nios/as y adolescentes
sufren como resultado de cuestiones de naturaleza social.
En relacin con las consideraciones diagnsticas, debemos advertir que existen diversas y variadas clasificaciones nosolgicas. Nos parecen de particular importancia los
siete volmenes titulados Tratado de psiquiatra del nio y del adolescente de Lebovici,
Diatkine y Soul (1988a, 1988b, 1989, 1990a, 1990b, 1993, 1995), en los que se abordan los cuadros nosolgicos desde una perspectiva sustentada primordialmente en conceptos psicoanalticos. Cabe destacar, tambin desde una perspectiva psicodinmica, la
mencin del reciente libro de P. Kernberg, A. Weiner y K. Bardenstein (2000), quienes,
entre otras cosas, dejan claramente establecido el diagnstico de trastorno de la personalidad en la etapa de latencia, al tiempo que proporcionan los lincamientos especficos
para disear una estrategia de tratamiento segn se trate de un nio o adolescente con
una organizacin neurtica, borderline o psictica de la personalidad. Otra fuente de
consulta puede ser el DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association, 1994) que contiene un amplio captulo dedicado a los trastornos de inicio en la infancia, la niez y la adolescencia. Un concentrado
de dichos datos puede consultarse en el DSM-IV Training Guide for Diagnosis of
Childhood Disorders (Rapoport e Ismond, 1996), as como la clasificacin contenida en
la Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders (el ICD-10)
establecida por la World Health Organization (1996).
Otra de las importantes diferencias en el tratamiento analtico de las y los adolescentes
tiene que ver con la presencia de los padres que son, en la mayora de las veces, los que
solicitan el tratamiento. Un claro ejemplo, ya clsico, nos lo ofrece Freud en el relato del
famoso caso Dora (Freud, 1905a), as como en el de otra paciente descrita en Sobre la
psicognesis de un caso de homosexualidad femenina (Freud, 1920b). En el primero es el
padre quien acude al psicoanalista con el fin de pedir ayuda para su hija adolescente, en el
segundo tambin son los padres quienes "aproximadamente medio ao despus de este
suceso (una tentativa de suicidio de su hija de 18 aos) acudieron... al mdico, encargndole de reintegrar a su hija a la normalidad" (Freud, 1920b, p. 2546). En este segundo caso
podemos ver algunos de los problemas que el creador del psicoanlisis enfrentaba al tomar en tratamiento a una adolescente, ya que la posibilidad de tratar a
la muchacha tropezaba con varias dificultades. No hallaba constituida la situacin exigida por el anlisis, nica en la que ste puede desarrollar su plena eficacia. El tipo ideal de
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EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

situacin queda constituido cuando un individuo, dependiente slo de su propia voluntad,


se ve aquejado por un conflicto interno al que no puede poner trmino por s solo, y acude
al psicoanalista en demanda de ayuda. El mdico labora entonces, de acuerdo con una de
las partes de la personalidad patolgicamente disociada, en contra de la parte contraria. Las
situaciones que difieren de sta son siempre ms o menos desfavorables para el anlisis y
aaden a las dificultades internas del caso otras nuevas (op. cit., pp. 2546-2547).
Como podemos ver, los problemas derivados de una falta de motivacin autnoma y
la situacin de dependencia de los nios/as y adolescentes, obliga al diseo de estrategias especiales para abordar con xito este tipo de pacientes.
Por ejemplo, uno de los requerimientos para el tratamiento psicoanaltico de adolescentes es que los padres posean un cierto grado de sofisticacin que les permita percibir
que su hijo/a tiene problemas emocionales serios, y que stos no se curarn espontneamente con el paso del tiempo; que sus esfuerzos en trminos de tiempo, dinero y
emociones son una inversin razonablemente buena en su hijo/a. Tambin se espera
que puedan estar suficientemente libres de una ambivalencia crtica, o bien que la puedan manejar de una manera ms o menos razonable. Tanto el adolescente como el analista
necesitan reconocer la importancia de los padres, tanto en la iniciacin como en el
mantenimiento de la situacin analtica, por lo que no puede soslayarse el poder de
stos, ya sea como un elemento de ayuda o bien como un factor disruptivo o de intrusin
en el proceso. Se trata de un aspecto muy delicado que debe ser reconocido a tiempo y
manejado de manera eficaz (Shopper, 1995).
Una diferencia ms en el tratamiento de las y los adolescentes tiene que ver con la
gran importancia que reviste el grupo de amigos (de la colonia o barrio, de la escuela)
para la aceptacin o rechazo de un tratamiento analtico. Un ejemplo de esta situacin lo
constituye el caso de una adolescente temprana de 14 aos, quien solicit tratamiento
debido a las dificultades existentes en el vnculo con su madre, problemas que se vieron
agravados cuando la joven inici una relacin de noviazgo. Con esta adolescente fue
necesario establecer un encuadre limitado a nicamente 20 sesiones, con una frecuencia
de tres veces por semana, dado que (independientemente de la presencia de todo tipo de
resistencias) ella era la "nica de su escuela" que iba a psicoterapia, lo que era vivido
como un estigma ms en una jovencita especialmente sensible a las crticas y comentarios de sus amigas cercanas. En este caso, la madre decidi ingresar a una psicoterapia
(lo cual no es muy comn), por lo que fue remitida con una colega.
En relacin con el tratamiento psicoanaltico de adolescentes es importante distinguir los siguientes problemas especiales: 1) aquellos relacionados con la autonoma y la
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

dependencia, 2) las conductas contrafbicas, 3) los asuntos relacionados con la sexualidad, 4) la contratransfereneia, 5) la interrupcin prematura (Shopper, 1995) y 6) el
problema del acting out (Levisky, 1999).
Autonoma y dependencia. La autonoma del Yo tiene que abrirse campo a travs de
dos aspectos: por una parte, el Yo se encuentra sometido a fuerzas internas (impulsos,
deseos y fantasas) con respecto a las cuales debe adquirir cierto grado de autonoma; y,
por otra, tambin est sujeto a las presiones y tropiezos de la realidad externa (escuela,
compaeros, padres, etc.), fuerzas de las que tambin debe de independizarse, aunque en
cierta medida. Es importante entender que muchos de los esfuerzos conscientes del adolescente estn dirigidos hacia el logro de una autonoma creciente sobre las fuerzas externas; sin embargo, en forma simultnea, estas presiones suelen demandarle una mayor
restriccin de sus funciones autnomas. Esto se manifiesta en el hecho de que, por una
parte, el adolescente resiente tener que ir a anlisis, aunque, por la otra, aprecia en gran
medida la ayuda que recibe. En lo referente a los aspectos que tienen que ver con la
tcnica, es conveniente establecer la cita inicial directamente con el adolescente para obtener la historia del desarrollo y, si es necesario, completar la historia con registros mdicos o acadmicos, y solicitarle que haga lo necesario para que sean enviados al analista.
Algunos padres slo desean "ver" al analista con el fin de conocerlo; otros, en cambio,
solicitan entrevistas que se llevan a cabo en presencia del paciente, a menos que ste explcitamente manifieste su deseo de no estar presente. Los principios ticos son fundamentales
en el trabajo con adolescentes y nios/as, especialmente todo aquello que tiene que ver con
la confidencialidad: el adolescente debe saber que el material que vierte en las sesiones no
podr ser divulgado bajo ninguna circunstancia, a menos que se presentara una situacin de
extrema emergencia (como cuando est en peligro su vida o la de otras personas).
Propensin a adoptar una conducta contrafbica. Este tipo de mecanismos habitualmente incluyen el uso de drogas y alcohol, conducir en forma peligrosa y la actividad sexual riesgosa (es decir, aqulla que se acta sin las precauciones adecuadas y, por
tanto, con la posibilidad de derivar en un embarazo no previsto o una infeccin de
transmisin sexual). Es parte normal del proceso de desarrollo que el adolescente manifieste un sentido de omnipotencia e invulnerabilidad, que al combinarse con una negacin de los riesgos y peligros puede ocasionar que ponga su vida en riesgo. En este
sentido, resulta muy importante la sensibilidad del analista en el manejo de la
contratransferencia con el fin de no caer en actuaciones de carcter complementario
asumiendo el papel frecuentemente limitante de uno de los padres; o, por el contrario, en fantasas de rescate o en actitudes pedaggicas desnaturalizando el tratamiento y
transformndolo en una mera distribucin de consejos o en una terapia de gua.
100

EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

Asuntos sexuales. El adolescente ha entrado ya a una etapa de madurez sexual y


parte de sus problemas de desarrollo tienen que ver con la aceptacin de su cuerpo y con
la creciente habilidad de ste para tener excitacin sexual y orgasmo. En este periodo, el
adolescente suele luchar por controlar su conducta sexual, as como las fantasas e impulsos masturbatorios, empujado por pulsiones cuya fuerza nunca antes haba sentido
con tal intensidad. Por otra parte, la adolescencia es la etapa en la que se consolida un
tipo predominante de orientacin en la eleccin de objeto, ya sea heterosexual u homosexual. Al mismo tiempo, desean e intentan relaciones de tipo monogmico, aunque
con frecuencia se involucran en lo que podra considerarse como promiscuidad. "Nuestras actitudes hacia la homosexualidad, hacia las perversiones, hacia el incesto entre
hermanos o padre/hijo, hacia el abuso sexual, la promiscuidad y el embarazo fuera del
matrimonio, son puestos a prueba" (Shopper, 1995, p. 25). Esto ocasiona que, con cierta
frecuencia, sean nuestros juicios morales los que motivan la adherencia a ciertos puntos
de vista considerados como "cientficos". Para Shopper, una de las metas del anlisis es
la de ayudar al adolescente a comprender su sexualidad y a manejarla en una forma que
no sea nociva para l o ella, ni para los dems.
Contratransferencia. En comparacin con el anlisis de adultos, hemos observado
que la intensidad de los afectos a los que se ve expuesto el analista en el tratamiento
psicoanaltico de un adolescente tiende a provocar un mayor nmero de respuestas
contratransferenciales. En Latinoamrica, la formacin del analista de nios y adolescentes suele ser posterior a su formacin como analista de adultos y despus de haber
concluido su anlisis personal (o bien, puede comenzar en el ltimo ao de su formacin). La crudeza de la sexualidad y de los impulsos agresivos y destructivos, las conductas de alto riesgo sobre todo cuando se trata de pacientes con una organizacin
borderline de la personalidad generan diversas reacciones, siempre intensas y de
difcil manejo, en el campo de la transferencia y contratransferencia que pueden daar u
obstaculizar el progreso del anlisis. Merecen mencin aparte las reacciones
contratransferenciales en las que se transparentan los aspectos ideolgicos del analista,
principalmente aquellas que tienden a perpetuar el modelo de dominacin masculina y
subordinacin femenina vigente en los pases latinoamericanos (Lartigue, 1998).
Interrupcin y terminacin del tratamiento. El impulso de terminar un anlisis
puede originarse en el adolescente o en sus padres; tambin puede tener su origen en
otras circunstancias externas, como el hecho de haber concluido los estudios de preparatoria o bachillerato y el deseo de ingresar a una universidad localizada en otra ciudad
o pas. Tambin puede estar motivado por el inicio de un empleo remunerado, o por un
cambio del mismo. Es importante, en cualquiera de las situaciones descritas, analizar a
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

profundidad las causas y, si es posible, tomar la decisin de terminacin por consentimiento mutuo, dejando las puertas abiertas para continuar el anlisis despus de la
interrupcin en cualquier otro momento del ciclo vital (Shopper, 1995).
Acting out. Un problema especial aunque comn en el tratamiento de las y los
adolescentes es el acting out, fenmeno psicolgico que aparece en la transferencia
como una defensa o con la emergencia de sentimientos muy primitivos. Ocurre principalmente en pacientes cuya capacidad simblica se encuentra poco desarrollada, o que
han regresado a estados mentales en los que la va motora se convierte en medio de
expresin de los afectos y del pensamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
actuacin acting out tambin puede ser vista como un proceso indispensable e
inherente a la maduracin del adolescente que mediante ella tiende a repetir el conflicto
con sus objetos primarios, pero ahora en el mbito del grupo de pares, con el fin de ir
elaborndolo para encontrar las soluciones ms apropiadas, "ya no slo a las necesidades internas sino tambin a las externas, que son sociales y culturales" (Dupont, 1973,
p. 48). Para este autor, la actuacin del adolescente es tan importante como el juego de
los nios, y su trascendencia tiene que ver con su efecto de ensayo sobre la realidad. Por
su parte Levisky (1999), retomando el concepto de Anna Freud, lo extiende hasta la
adolescencia, especialmente cuando se encuentra en auge la crisis de identidad; en esos
momentos emerge lo primitivo y se entrelaza con los aspectos actuales de la personalidad o el carcter.
Las formas de intervencin del analista en el tratamiento psicoanaltico de adolescentes son las mismas que en el anlisis de adultos: interpretacin, construcciones,
anlisis de sueos y ensoaciones, sealamientos y confrontaciones, cuya formulacin
va a depender de si se trata de un adolescente en la etapa inicial al que tambin se ha
denominado puberal, en la etapa media (o nuclear), o en la adolescencia tarda, as
como del tipo de psicopatologa con la que nos enfrentamos. En ocasiones, los adolescentes ms cercanos al periodo de latencia gustan de combinar algunas tcnicas de juego y/o de dibujos junto con las asociaciones verbales, que se manejan de manera muy
semejante a su uso en el tratamiento de latentes.
En este periodo de la vida debe tenerse muy en cuenta la importancia de un parmetro,
que tiene que ver con la condicin del analista como objeto real, como el objeto creado
y encontrado a la vez descrito por Winnicott y con el hecho de que se establece una
relacin real analista-analizando, relacin descrita con todo cuidado en el captulo de
M. I. Lpez de este volumen.

102

E l . PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VAR1ANTES FN NIOS Y ADOLESCENTES

El proceso psicoanaltico en nias y nios


Debido a la imposibilidad de lograr en el nio/a asociaciones verbales (ya que las
verbalizaciones del nio no constituyen un material utilizable como asociacin libre),
faltando as el instrumento fundamental del proceso psicoanaltico. se han efectuado en
este siglo a partir del reporte pionero del caso Juanito, quien por cierto era muy comunicativo (Freud, 1909) diferentes intentos por adaptar el mtodo psicoanaltico a
las condiciones psquicas de las y los nios, dando origen a las tcnicas mediante el
juego empleadas por las corrientes actuales de esta especialidad del psicoanlisis.
Adems del empleo del juego, otras diferencias con el tratamiento de adultos es la no
existencia de la conciencia de enfermedad ni el deseo de cura (aunque en ocasiones
recibimos a nios con intenso sufrimiento personal y claros deseos de ser ayudados a
resolver sus angustias), debido a que, en lo general, no padecen las consecuencias de su
psicopatologa. por lo que no acuden al analista por libre decisin. Sucede con frecuencia que los padres, ya sea por decisin propia o por recomendaciones de las autoridades
escolares, del pediatra o del neurlogo, son quienes solicitan el tratamiento.
Cules son las diferentes tcnicas de intervencin teraputica con nios/as? De
qu manera se puede abordar el tratamiento psicoanaltico de nias y nios? En las
dcadas comprendidas entre 1920 y 1940 surgieron las siguientes modalidades tcnicas, algunas de las cuales permanecen en la actualidad.12
Una primera modalidad instrumentada consisti en la observacin del juego de los
pacientes nios y el jugar con ellos dentro de su ambiente, en su hogar (Hug-Hellmuth,
1913, 1921).
Una segunda modalidad fue la propuesta por nna Freud (quien trabajaba en el
Centro de Asistencia de Nios de Viena, cuya directora fue H. Hug-Hellmuth), quien
desarroll un mtodo particularmente til en la etapa de latencia en nios aquejados de
neurosis graves, procedimiento que se inicia con una labor previa, introductoria, que
prepara al nio para afrontar el ulterior anlisis. Las tcnicas de intervencin estn
enfocadas primordialmente a la interpretacin de los sueos, las ensoaciones y las
fantasas, los dibujos,13 que repiten y/o constatan el material de los sueos nocturnos o
diurnos, as como la observacin del juego del paciente para poder comprender la ma
12
Vase en este mismo volumen el captulo de Manuel I. Lpez y Norma Len, as como los trabajos de A.
Aberasturi (1946-47, 1971).
13!
Tambin Winnicott desarroll una tcnica basada en la creacin, a travs del garabato, de un dibujo compuesto
por analista y paciente, material luego interpretado en el curso de la sesin.

103

JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

nera en que el Yo enfrenta las pulsiones, el Supery y la realidad exterior (A. Freud,
1927). Aqu cabe recordar que en los sueos de los nios la realizacin de deseos se
presenta de manera evidente ycasi sin disfraz o censura (Freud, 1900). Suele suceder que cuando los nios recuerdan estos sueos simples y de gran coherencia, este
hecho les convierte en pequeos descubridores de su realidad psquica. En estos sueos
se atisba con claridad la ligazn de ambas pulsiones, con predominio de lo libidinal,
cuya rememoracin puede acompaarse o no de angustia, dado el despliegue de
una manera casi no desfigurada, de los deseos, frustraciones y todo tipo de fantasas
inconscientes tanto preedpicas como edpicas. Los pequeos/as revelan tambin sus
paulatinas posibilidades de elaboracin, sublimacin y reparacin sobre las imgenes
de su mundo interno, as como sobre sus emociones placenteras o displacenteras. Adems, al agregar sus juegos, dibujos y cantos, as como el lenguaje gestual y corporal que
emplean con largueza, los nios/as suelen aportar elementos nuevos sobre aspectos reprimidos y olvidados que confirman y desarrollan la temtica onrica (Medici de
Steiner, 1994).
En relacin con el tema de los productos onricos, es importante tener en cuenta que los
nios entre los tres y los seis aos de edad manejan por momentos los contenidos de los
sueos y las fantasas diurnas (o ensoaciones) de manera indiscriminada, por lo que
sucede que cuando hablan de sus sueos pueden estarse refiriendo a sus ensueos y
viceversa. Al hacerlo as, transforman los sueos en sueos diurnos y discurren libremente acerca de lo onrico, cual si se tratara de fantasas diurnas. Por su parte, Carmen
Medici de Steiner (1994) recomienda indagar, durante el anlisis de nios/as, adems
de los sueos de deseo y los sueos repetitivos libidinales (con o sin angustia), la presencia de sueos traumticos y de sueos-trauma. Los sueos traumticos son compuestos onricos no marcados por la satisfaccin de los deseos libidinales, sino por
complejos psquicos displacenteros de los que el nio no puede desprenderse y que, por
su naturaleza, repiten compulsivamente situaciones, contenidos y emociones traumticos
pasados. En cambio, los sueos-trauma seran en s mismos un acto traumtico, en
donde los contenidos latentes irrumpen casi directamente en el soante y resultan tan
aterrorizantes que dan lugar a una situacin traumtica. Su comprensin es casi inaccesible durante el trabajo psicoanaltico y se diferencian de las pesadillas en que estas
ltimas son ms elaborables, a pesar de la intensa angustia que generan. Retomando las
contribuciones de Anna Freud, es importante destacar el nfasis que hace en el establecimiento del perfil del desarrollo previo al tratamiento (A. Freud, 1965), mtodo que ha
permitido llevar a cabo la investigacin ms completa realizada hasta el da de hoy con
relacin a la efectividad del tratamiento psicoanaltico en comparacin con la psicotera104

E l . PROCESO PSlCOANALTlCO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

pa psicoanaltica por diagnstico y por grupos de edad (Fonagy y Target, 1996; Target
y Fonagy, 1997).
Una tercera modalidad del anlisis de nios/as fue instrumentada por Melanie Klein
(1921, 1926, 1932), quien adems del estudio de sueos en la situacin analtica (que
ejemplifica con Trude, una nia de tres aos y tres meses de edad tratada por ella),
desarroll una tcnica que se puede emplear con nios preescolares, latentes y pberes,
donde las asociaciones libres son reemplazadas por el juego. A travs de la actividad
ldica, el nio expresa sus fantasas, deseos y experiencias de un modo simblico; y por
ser la accin un proceso de descarga anterior al pensamiento, es fundamental en el anlisis de los nios adquirir la destreza para desentraar los significados de cada smbolo
expresado mediante la actuacin ldica del pequeo/a, as como la significacin de las
palabras con las que se acompaan en sus juegos, y que tienen el valor de las asociaciones libres. En palabras de una de sus principales seguidoras latinoamericanas
la tcnica de juego permite el anlisis de la situacin de transferencia y resistencia, la
supresin de la amnesia infantil y de los efectos de la represin, as como el descubrimiento de la escena primaria. Por lo tanto, se ajusta no slo a las mismas normas del
mtodo analtico para adultos, sino que tambin llega a los mismos resultados. La nica
diferencia es tcnica y no de principios, y consiste en adaptar el procedimiento a la mente
infantil (Aberastury, 1946-1947, p. 275).
De acuerdo con Prez de Pl (1992), lo caracterstico de M. Klein es la consideracin exclusiva de la realidad psquica, lo que condujo a una tcnica que consiste en una
sustitucin sistemtica de las diversas producciones electivas de sentido del nio/a (juego, palabras, dibujos y gestos) por las relaciones postuladas en el orden de las fantasas.
De esta manera, el juego posibilita desplazar al mundo externo los procesos intrapsquicos,
al mismo tiempo que la posibilidad de reparar, de manera simblica, el cuerpo materno,
al reparar la imagen materna como objeto interno. Desde esta perspectiva, el objetivo de
la interpretacin es promover la manifestacin y reduccin de la angustia, que le permita al pequeo hacerse cargo de su realidad psquica. Estas interpretaciones se efectan
dentro del marco de la relacin transferencial.
Una modalidad de trabajo es la de Morgensten (1937), quien emprendi el estudio
de todas las creaciones de los menores de edad en el consultorio, como pueden ser el
anlisis de sueos, ensoaciones, fantasas, cuentos o historias y dibujos, enfocndolos
desde la perspectiva de la tcnica de la interpretacin de los sueos, buscando siempre
el contenido latente, oculto en el contenido manifiesto.
105

JUAN Vives ROCABERT Y TERESA LARGUE BECERRA

Otra modalidad tcnica, aplicable slo en nios ms grandes, consiste en tener en el


consultorio un teatro de tteres con personajes tpicos, como son la madre, el padre y los
hermanos, adems de hombres y mujeres en general, con el fin de representar diferentes
personajes como el mdico, la maestra, entre otros, as como un repertorio de trajes que
se emplean para representar a la polica, la muerte, etc., lo que permite que el nio/a
haga una clara dramatizacin de sus conflictos internos y de las situaciones por las que
est atravesando, de las cuales difcilmente hablara (Rampert, 1938).
Cabe hacer notar que los anlisis llevados a cabo durante el periodo de latencia, en
nios entre los seis y los doce aos, ofrecen dificultades especiales en virtud de que en
esta poca hay un predominio de la represin, lo que ocasiona que su vida imaginativa
se vea un tanto limitada, de que sus experiencias estn ya desexualizadas, de que la
lucha en contra de la masturbacin origina, en cierto modo, cierta desconfianza y reserva en los nios durante esta fase, y debido a que su Yo es todava dbil. Por todo lo
anterior, en los anlisis en nios en periodo de latencia predominan los temas sobre las
diferencias de los sexos y la curiosidad sexual en general (Bomstein, 1951).
Arminda Aberastury, una de las primeras psicoanalistas de nios en Amrica Latina
(supervisada por M. Klein), siempre enfatiz la necesidad de que el nio sea reconocido
como un sujeto psquico con plenos derechos. Su tcnica prescinde de la formulacin de
preguntas o de esperar asociaciones, recomienda que el analista explicite en trminos
claros, puestos en palabras, el conflicto pulsional y las angustias, as como la manera en
que dichos factores afectan la vida emocional del pequeo, y los modos en que ste
imagina su posibilidad de curacin. Su aporte consiste en las posibilidades derivadas de
la explicitacin tanto de las fantasas de enfermedad como de las de curacin; al mismo
tiempo, esta autora tambin consideraba que la transferencia era la clave del anlisis, en
virtud de que es lo que posibilita el despliegue del inconsciente sobre la figura del
analista y permite llegar ai ncleo de la repeticin (Gurman, 1993).
Maud Mannoni, relacionada estrechamente con Franoise Dolto, consideraba que el
campo del psicoanlisis de nios (como el de cualquier psicoanlisis) es el campo del
lenguaje, y que las modificaciones tcnicas, como la utilizacin del juego, el hecho de
que se lleve a cabo cara a cara y las entrevistas con los padres, no alteran su esencia. El
juego es considerado como un texto a descifrar, ya que existe en l una dimensin
simblica, una creacin potica y un espacio de repeticin. Por su parte, el discurso que
rige en estos anlisis abarca a los padres, al nio/a y al analista. La direccin de la cura
que esta autora propone est centrada en la identificacin de lo que el nio representa
dentro del mundo fantasmtico de los padres. El nio, actuando como una bisagra implcita de esta representacin, despliega en sus juegos y producciones ese mundo
106

EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

fantasmtico. De ah la importancia de desentraar el lugar que ocupa la palabra de la


madre en su mundo intimo, ya que si bien se trata de una palabra generalmente perdida
para la conciencia, conserva, sin embargo, una eficacia a la que hay que prestar atencin. El sntoma es uno de sus aspectos; aqu es visto como el producto de la conflictiva
parental y es portador de una verdad que est oculta, no en el sentido de una mentira,
sino de lo no dicho, de lo no integrado simblicamente. Es por esto que el dispositivo
analtico con los nios, desde la perspectiva de M. Mannoni, no puede ser pensado sin el
discurso de los padres. En relacin a los aspectos transferenciales, la autora concuerda
con Octave Mannoni en poder entenderlos y pensarlos como un sueo. A su vez, en los
sueos se manifiesta la transferencia hacia la persona del analista. En todo anlisis de
nios tiene lugar un entrecruzamiento transferencial: la transferencia de los padres hacia el nio y el analista, la del nio hacia los padres y el analista, y, por ltimo, la del
analista hacia los padres y el nio, por lo que sta adquiere un carcter de "encrucijada".
En funcin de este tipo de enfoque, resulta particularmente importante tomar en cuenta
lo delicada que es, la mayora de las veces, la resolucin del sntoma en el nio, ya que
esto suele poner al descubierto su funcin en la dinmica familiar y su utilidad al servicio de la obturacin de la angustia parental (Frizzera et al, 1998).
Siguiendo una lnea de pensamiento similar, Rozenbaum de Schvartzman (1998)
seala la necesidad de rastrearen el anlisis de nios y adolescentes ciertos hechos
trascendentes que han dejado su marca en las generaciones anteriores para poder formular una historizacin que logre resignificar el padecimiento presente, en virtud de que
aquello que no'ha podido encontrar su inscripcin psquica en los padres, su figuracin
imaginaria, corre el riesgo de hacer un retorno sobre el otro, designado en la genealoga
para reproducir sin comprender, en una sucesin sin fin que se perpeta de una generacin a otra, desafiando el paso del tiempo. En este tipo de escucha analtica, de corte un
tanto estructuralista, se pone a prueba tanto la facultad de traduccin como el
reordenamiento del tiempo con la adecuada ubicacin de las generaciones y la distribucin de los conflictos, establecindose las secuencias que permiten un nuevo
reordenamiento simblico. "La historizacin propiamente dicha recin surgir en el
movimiento transferencial, creando causalidad donde no la haba, aportando eslabones
a aquello que no estaba conectado, develando enigmas que el sujeto ignoraba poseer"
(Rozenbaum de Schvartzman, 1998, p.137).
Como se puede apreciar en esta apretada sntesis del proceso analtico en nios/as,
las diferentes modalidades privilegian, como en el anlisis de adultos y adolescentes, a la
interpretacin como instrumento central de la terapia, si bien en el trabajo con nios/as,
adems de la palabra, tambin toman particular importancia el acto y el gesto. Poco a
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

poco, el nio/a va adquiriendo insight acerca de l mismo segn su capacidad de pensar


y, conforme avanza el proceso teraputico, se va centrando en aquello que lo aqueja
profundamente, material que ir expresando por medio de sus relatos y conductas no
verbales, sus juegos y sueos, sus dibujos y ensoaciones. El analista advierte y aprecia los diferentes intentos elaborativos del paciente y le ayuda en los mismos, al facilitarle la comprensin de las diversas facetas del problema y los distintos caminos
posibles para su resolucin. Cuando se avecina la terminacin del tratamiento, se
contina interpretando la transferencia al tiempo que se promueve la expresin de los
sentimientos que surgen y que son propios de la terminacin (o de la interrupcin),
por lo que la tarea se centra en el trabajo acerca de la separacin del analista como
objeto real (Salles, 1992).
Por ltimo, cabe destacar que en cada sesin analtica:
decimos, hablamos, pero tambin miramos, jugamos, actuamos, nos movemos en un espacio-tiempo analtico donde el cuerpo con toda su funcionalidad instrumental dialoga
en el cuerpo a cuerpo del encuentro. Juegos, dramatizaciones y escenificaciones convocan y despliegan registros multimodales donde las aferencias de la sensorialidad toman
sentidos que se entraman y colorean en la singularidad del encuentro transferencial con
el otro (Lpez de Cayaffa y Ameglio, 1999, p. 90).
Ser psicoanalista de nios/as y adolescentes es una experiencia que repercute en la
clnica con pacientes adultos y en la eleccin del esquema conceptual y referencial del
analista. Al pensar en la identidad del psicoanalista de nios/as, una parte de su formacin es comn a todo trabajo psicoanaltico, como es la vivencia siempre inquietante del inconsciente dinmico en el trabajo cotidiano, la posibilidad de instalar un
proceso que lleve al sujeto a un cambio psquico y la utilizacin de la interpretacin y la
transferencia como mtodo de conocimiento de los procesos emocionales subyacentes.
En el anlisis con nios/as, los analistas debemos aadir conocimientos mucho ms
profundos sobre la infancia y los procesos de maduracin y desarrollo, una capacidad
yoica adecuada para enfrentar las regresiones y la fuerza de las pulsiones, que en algunos momentos puede ser de gran intensidad, y su expresin extraordinariamente descarnada, as como el conocimiento de nuestra propia patologa, que nos hace fuertes o
vulnerables segn el paciente que tratamos.
Martn (1997) ha destacado cuatro aspectos significativos de la clnica del psicoanlisis de nios que influyen en el trabajo con adultos: 1) la funcin de contencin y el
significado del encuadre, 2) la inclusin de los padres, 3) la existencia de un nivel espe108

EL PROCESO PSICOANALTICO Y SUS VARIANTES EN NIOS Y ADOLESCENTES

cfico dentro de la elaboracin psquica mediante el juego, el dibujo y el comportamiento y 4) el trabajo con la transferencia, en donde destaca tres aspectos que pueden encerrar el peligro de un grave riesgo si no son bien comprendidos, como son el uso de la
contratransferencia, el inters terico por el paciente y la idealizacin del mismo. Para
este autor se trata de aspectos que siendo experimentados en el trabajo cotidiano con
nios, son experiencias que pueden ser percibidas de manera ms clara en el proceso
analtico con adultos.
A manera de conclusin, podemos hacer notar la importancia que tiene el psicoanlisis como cuerpo terico de conocimientos aplicable a la niez y a la adolescencia, no
slo desde la perspectiva teraputica, sino tambin desde el punto de vista de la comprensin integral que nos ofrece sobre la vida psquica y emocional del nio/a y del
joven. Se trata de una dimensin en la que se destaca con mayor relevancia la importancia de las estructuras tempranas, el gran alcance que se les adjudica a las primeras experiencias estructurantes del psiquismo infantil, la caracterstica fundante de las relaciones
objetales que se entablan desde el inicio de la vida y la constitucin de las ansiedades
bsicas as como las defensas erigidas en contra de su aparicin, con las cuales el Yo
incipiente se prepara para defenderse tanto de las pulsiones que presionan desde el mundo
interno como de los estmulos y presiones provenientes del externo. Asimismo, nos da
la oportunidad de poder comprender la riqueza formativa que implican las actividades
ldica y de expresin grfica, de la mmica, la expresin corporal y la expresin verbal,
acrecentando la capacidad de escucha del analista que, de esta forma, estar en la posibilidad de hacer devoluciones tanto verbales como a travs de su propia actividad ldica.
Desde esta perspectiva, la interpretacin puede ser vista como una actividad de gran
ductilidad y plasticidad, lo cual nos coloca frente a un panorama fascinante a la vez que
de una extraordinaria riqueza y variedad creativa (Lustig de Ferrer, 1998).
Por otra parte, hay que hacer notar que el psicoanlisis de nios/as abri las puertas
no slo al amplio campo de la observacin directa de nios/as y lactantes, as como al de
las psicoterapias padres-beb (vase el captulo dedicado a este tema, de Lartigue y
Maldonado-Durn, en este volumen), sino tambin al trabajo conjunto con otras disciplinas y otras corrientes tericas. Basta recordar las contribuciones de John Bowlby, un
psicoanalista de nios que aport el paradigma que conocemos como la teora del apego, concepcin que adems de apoyarse en la teora psicoanaltica de las relaciones de
objeto, integr las aportaciones de la teora general de sistemas, de la teora de la informacin, la ciberntica y los estudios sobre biofeedback (Lartigue y Vives, 1997). Asimismo, las aportaciones del psicoanlisis se han extendido al campo de la pedagoga y
las ciencias de la educacin, han repercutido sobre los estudiosos del fenmeno esttico
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JUAN VIVES ROCABERT Y TERESA LARTIGUE BECERRA

y la dinmica de la creatividad; finalmente, forman parte integrante de la antropologa y


la etnologa modernas. Las contribuciones pioneras de Geza Roheim, los estudios de
Erik Erikson y las aportaciones de George Devereux son ejemplos de la fecunda fertilizacin que el psicoanlisis ha promovido en estos campos.
El tratamiento psicoanaltico, independientemente de si se aplica a los adultos, los
adolescentes o a los nios/as, ha permitido mejorar las condiciones de vida, la capacidad de amar, de trabajo y disfrute as como, con frecuencia, de creatividad de miles
de seres humanos en el siglo que acaba de concluir. Como teora, ha quedado inscrito en
la historia de las ideas; de hecho, la filosofa actual es impensable sin tomar en cuenta la
aportacin de Freud y la necesidad de incluir al inconsciente dinmico en su campo de
trabajo. El arte literario y la plstica, as como la cinematografa, el teatro, la msica y el
ballet han quedado marcados por sus descubrimientos al igual que la historia, la sociologa y la psicolingstica. A su vez, el psicoanlisis, al ser un cuerpo de conocimientos
relativamente nuevo, est necesariamente abierto al creciente nmero de aportaciones
emanadas de la neuroqumica, de la biologa molecular y de la psicofarmacologa; as
como sigue beneficindose de las producciones mticas, religiosas y de los hallazgos
arqueolgicos, por lo que se puede afirmar que el territorio descubierto por Freud forma
parte integrante de mltiples campos interdisciplinarios.

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IV
Psicoanlisis y psicoterapia de nios
Pablo Cuevas Corona

Aspectos histricos de las actitudes hacia la infancia


uchos aos debieron de transcurrir a lo largo de la historia de la humanidad para que
surgiera en las sociedades un cambio de actitud con respecto a los nios. En realidad,
hasta antes del siglo pasado, el concepto que se tena de los nios era slo un poco
diferente del que se tena de los animales; incluso stos eran mejor cuidados y protegidos que aqullos, dado su valor alimenticio o comercial.
Sorprende encontrar muy pocas referencias bibliogrficas que nos hablen de lo que
ha sucedido con los nios durante todos estos siglos: la forma en que fueron sacrificados por ser una carga en los movimientos migratorios de las tribus, o para "reforzar"
con sus cuerpos mutilados la construccin de las paredes de los templos, o asesinados
los gemelos por la creencia de que eran producto de relaciones adlteras, o presentados
como ofrendas rituales para aplacar la ira amenazante de los dioses.
El infanticidio y su no menos terrible variante, el filicidio (Raskovsky 1970), tienen
una historia amplia: estn consignados en la mitologa griega, en la forma en que Cronos,
el padre-tiempo, devora a sus hijos (para evitar que alguno de ellos lo destronase como l
hizo con su padre Urano); en el abandono de los hijos, como en la leyenda de Edipo
(intentando cambiar los amagos del destino); en la exigencia bblica hecha a Abraham
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para sacrificar a su primognito Isaac; en la desaparicin de mltiples jvenes hroes


depositarios de la amenaza para la sobrevivencia de los padres o de ciudades: en la
creacin de sistemas blicos de los que son protagonistas los jvenes y con mucha
frecuencia los nios. Cabe hacer notar que muchas de estas conductas son repeticiones
de actos que los progenitores realizaron previamente contra sus padres, y que su intencin primera es la de prevenir (de manera paranoide) que los propios hijos las realicen
a su vez en contra de ellos.
En otras palabras, el filicidio, en cualquiera de sus formas, pareciera ser una conducta que est al servicio de la supervivencia individual, pero que se opone al instinto de
conservacin de la especie. Da la impresin de que, en su narcisismo, el hombre intenta
de manera absurda preservar su propia vida sacrificando la de sus hijos. Parece ser ste
un fenmeno de ambivalencia en el que surgen multitud de emociones opuestas, sentimientos de culpa y de envidia que acompaan la vida psquica del hombre y se ven
reflejadas en la creacin de mitos y deidades, ficciones y consejas, tradiciones y costumbres: "Si los dioses son malos con el hombre, habr que aplacarlos para obtener sus
favores; si los dioses dan la vida, pueden tambin quitarla"', son ejemplos de ansiedades
persecutorias que se desplazan hacia la parte ms indefensa de la sociedad, sus nios.
Muchas de estas tendencias destructivas reducen su intensidad con el paso del tiempo y con el avance de la civilizacin. F.n pocas como el Renacimiento, las encontramos
ocultas en el gran desprecio que se observa en el arte por las formas y caractersticas
infantiles, de tal manera que ngeles y querubines eran pintados y esculpidos con cuerpos que tienen atributos sexuales secundarios.
Estas caractersticas contradictorias y muchas ms estn presentes en el fondo inconsciente de la mente del hombre. Con ellas trabajamos al procurar la salud mental de los
individuos o de las comunidades. Se hacen evidentes clnicamente en forma de resistencias, de mecanismos de defensa, en el contenido latente de los sueos y de las fantasas, en
los lapsus, olvidos y actos fallidos, en el lenguaje corporal, en las actitudes y en el juego.
Pocas culturas, entre ellas las precolombinas y en especial las que se desarrollaron
en Mesoamriea, pueden preciarse de mantener actitudes distintas con respecto a los
nios. Coincido con Shein (1986) cuando compara las diferentes maneras con que los
aztecas, por ejemplo, manejaban la alegra del embarazo, los rituales del parto y del
bautizo y los consejos que daban a sus hijos, comparacin en la que se incluyen los
sacrificios de nios a los dioses, y que a pesar de esto, da un balance positivo a nuestras
culturas ancestrales, lo cual es digno de rescatarse.
Por ejemplo, para la educacin entre los pueblos nhuatl, actuaban los tlamatimine,
hombres ancianos que, elegidos por su sensatez y juicio basado en la experiencia, se
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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

encargaban de orientar, ensear y ayudar a todos para tener una identidad propia, educndolos con base en dar sabidura a ios rostros y firmeza al corazn. Decan de ellos,
describindolos: "El que hace sabios los rostros ajenos, hace a los otros tomar una cara,
los hace desarrollarla... Pone un espejo delante de los otros, los hace cuerdos, cuidadosos, hace que en ellos aparezca una cara... Gracias a l la gente humaniza su querer y
recibe una estricta enseanza..." (Len Portilla, 1956, p. 192).
Describe Daz Infante (1982) que "la secuencia educativa de hombres y mujeres,
desde lactantes, nios, jovencitos y adultos", conclua slo cuando ya estaban maduros, conscientes, responsables, dueos de una forma honesta y creativa de vivir, con
una perfecta ubicacin en su familia, en la sociedad, en el Universo. Eran entonces
conocedores de su interioridad psicolgica y estaban en armona con los buenos sentimientos alojados en su corazn. En toda actividad se les inculcaba un gran sentido
de la familia y del grupo humano, porque un rostro y un corazn no andaban solos en
el mundo, sino cerca, a un lado o enfrente de muchos otros rostros y muchos otros
corazones.
En nuestra cultura occidental, fue a mediados del siglo XVIII cuando Rousseau (1762)
public su obra pedaggica Emilio, en la que por primera vez se aceptaron los derechos
naturales del nio y que la educacin comienza "desde el momento de nacer, ya que
incluso antes de poder hablar o comprender, el nio ha aprendido ya por experiencia
muchas cosas". Pero es realmente hasta finales del siglo pasado cuando se manifiesta
una genuina preocupacin por lograr una buena crianza y un completo desarrollo de los
nios, es decir, cuando comienza a considerrseles como seres independientes, personas en desarrollo, con caractersticas individuales de inteligencia, capacidad de observacin y de razonamiento. En un tiempo, eran tratados como "pequeos adultos" y se
les exigan los mismos modales y comportamiento, incluso en lo laboral. De esta manera y ya en plena era industrial, los nios se convirtieron y son en la actualidad, una
fuerza de trabajo importante, con mayor o menor proteccin legal, de acuerdo principalmente a las necesidades de las reas urbanas o rurales de los pases.
Todos estos aspectos se abordan actualmente, desde varios puntos de vista, segn se
considere al nio como objeto de estudio de diferentes reas del conocimiento: la educacin, la pedagoga, la religin, la pediatra, la psiquiatra infantil o el psicoanlisis. Al
parecer, este inters por el cuidado y proteccin que se muestra por los nios, proviene
igualmente de la ambivalencia, pero sus manifestaciones son ms positivas y humanas
y han permitido el abatimiento de las tasas de mortalidad y morbilidad infantiles tan
altas todava hasta hace pocos aos.

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Breve historia del psicoanlisis de nios


Los temas acerca del desarrollo psicolgico y emocional son ms recientes an. Surgen
cuando Freud inicia sus descubrimientos acerca de la sexualidad infantil, comunicadas
inicialmente en sus Estudios sobre la histeria (1895), comentados despus a Fliess (1897).
integrados en su descripcin del Complejo de Edipo (1900) y elaborados en sus Ensayos
sobre la sexualidad infantil (1905). Posteriormente public (1909) el tratamiento de la
bbia del pequeo Herbert, lo que marc el inicio de la aplicacin del psicoanlisis al
tratamiento de nios.
Los temas que ms llamaron la atencin de los autores de los primeros escritos sobre
psicoanlisis infantil (Burlingham, 1951), se referan a la diferente respuesta psicolgica que poda observarse en nios alimentados de pecho de la madre o del pecho de una
nodriza; despus, a la diferencia que implicaba la alimentacin de pecho o con frmulas
lcteas en mamila; posteriormente, al mejor momento para el destete, la ablactacin y el
impacto de la denticin en el comportamiento del nio; en seguida, a la necesidad de
cuidar los aspectos emocionales del nio durante enfermedades orgnicas o durante los
periodos de hospitalizacin y tratamiento; luego, a la aparicin del padre en el esquema
psicolgico del beb y su participacin en las actividades de crianza y cuidado del
infante, temas, todos ellos, que desde un principio establecieron las conexiones entre
los aspectos netamente biolgicos del crecimiento con los psicolgicos y emocionales
del desarrollo. Como se puede ver, han sido precisamente los aspectos normales del
desarrollo los temas principales de estudio y de investigacin del psicoanlisis de nios,
a diferencia del psicoanlisis de adultos, el cual se interesa ms por los aspectos de
psicopatologa y de reconstruccin del pasado psicolgico.
Los aspectos histricos de la psiquiatra infantil, de la psicoterapia y del psicoanlisis de nios y adolescentes en nuestro medio, se describen en el captulo de Manuel I.
Lpez en este mismo libro. F.n la actualidad, la creciente necesidad de atencin que
demanda la mitad de la poblacin del pas que tiene menos de 25 aos ha despertado el
inters por el ejercicio de alguna de estas profesiones de intervencin y ayuda mediante
la preparacin que ofrecen varios de los programas acadmicos en universidades e instituciones privadas que, basados en diversas escuelas de pensamiento, tendencias tericas y prcticas, capacitan con mayor o menor efectividad a los profesionales de la salud
mental para satisfacer la demanda de tratamiento, orientacin y prevencin en las reas
institucionales y particulares de psicologa, psiquiatra, psicoterapia y psicoanlisis.
En la prctica profesional de las ciencias de la conducta en nuestro pas, se distinguen dos tendencias que derivan los conceptos de los modelos mdico y psicolgico del
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ejercicio de estas especialidades. Existe una gran pugna por validar ambos tipos de
prctica; una, ligada al esquema de evaluacin, diagnstico, tratamiento, evolucin y
pronstico, incluyendo el uso de medicacin cuando est indicado; y otra, ms prxima
a los esquemas del funcionamiento mental y sus alteraciones manifiestas en la conducta
y su modificacin por medio de terapia conductual, educativa o de desarrollo humano.
Tanto el psicoanlisis como la psicoterapia analtica de nios y adolescentes comparten principios derivados del modelo de la psicologa profunda:
Conflicto psquico. La presencia del conflicto es inevitable a lo largo del desarrollo
infantil. La oposicin entre impulso y defensa, o entre necesidad y gratificacin, son
causa de malestar e inseguridad. La superacin del conflicto es una forma inherente al
desarrollo normal, de manera que la persistencia del conflicto produce dificultad para
enfrentar y resolver adecuadamente los problemas cotidianos.
Mecanismos mentales o de defensa. Con objeto de reducir la ansiedad y la inquietud
que despierta la presencia del conflicto entre dos impulsos inconscientes, los mecanismos
mentales aparecen desde los principios del desarrollo infantil, de manera que por estos
medios se puede modificar los deseos, las ideas y los afectos (bsicamente inconscientes)
que son inaceptables por cuestiones inherentes tambin al desarrollo, sean de origen moral, educativo, o simplemente se han tornado peligrosos porque su expresin est asociada
a un castigo superyoico (incorporado al esquema de funcionamiento mental). Los mecanismos mentales permiten reducir la angustia resultante del conflicto, por lo que hacen
tolerable, hasta cierto punto, la presencia de ste en la vida psquica. Los mecanismos que
aparecen funcionando desde el principio del desarrollo son los que apuntan a la presencia
de psicopatologas ms severas; mientras que los que aparecen en etapas ms evolucionadas, corresponden lgicamente a entidades nosolgicas menos graves.
Transferencia. El anlisis de la relacin transferencial es una de las caractersticas
primordiales del tratamiento analtico de nios, adolescentes y adultos. El mecanismo
principal de la transferencia es el desplazamiento, por medio del cual se depositan en la
figura del analista ideas, fantasas, emociones y experiencias desagradables y rechazadas, o se repiten partes de las relaciones actuales con los padres, hermanos y otras
personas significativas. Durante el proceso del tratamiento, los diversos papeles que el
analista se ve "forzado" a actuar con los pequeos pacientes, proporcionan una idea
acerca de las caractersticas del mundo interno que prevalece en un determinado momento en el paciente.
Relacin real con el analista. Al mantener una actitud emptica de escucha atenta,
respeto y genuino inters, promoviendo adems la verbalizacin y la expresin de ideas
y sentimientos se busca entre ambos, paciente y analista, el probable significado oculto
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de conductas en otro momento incomprensibles, al tiempo que se proporciona al nio


una oportunidad para organizar de distinta manera las experiencias previas y dar solucin ms adecuada a los conflictos cotidianos.
Multideterminacin de la conducta. Las diferentes alteraciones expresadas en los
trastornos de conducta (problemas del nio con su medio externo) o en los trastornos
emocionales (conflicto internalizado), obedecen a diferentes causas psicolgicas, como
la presencia o no de experiencias traumticas en la historia del nio o nia, o de factores
que detienen o desvan el proceso normal del desarrollo. El significado consciente o
inconsciente que se da a estos hechos y la respuesta adaptativa que resulta de ello son
factores a analizar en el proceso de tratamiento.
Aspectos inconscientes de la conducta. La presencia de fantasas inconscientes
relacionadas con la gratificacin pasiva de deseos o de recibir seguridad y contencin,
est unida a la capacidad de regular las emociones y con las normas de adaptacin a la
realidad social, y desempea as un papel muy importante en la determinacin de la
conducta.

Psicoterapia infantil
El criterio ms adecuado para abordar los diferentes problemas que plantea la prctica
clnica con nios y adolescentes es el de iniciar el estudio de cada caso a profundidad,
para obtener una visin global del problema del paciente, con el clima emocional de la
familia, el contexto social y cultural, los aspectos de desarrollo individual con la historia del desarrollo y la evaluacin de los logros y metas, incluyendo los escolares, que el
nio ha alcanzado de acuerdo a su edad cronolgica, emocional y fsica.
Todos estos datos, independientemente de su profundidad o de la orientacin terica
que los avale, deben quedar organizados dentro de un marco de referencia til y coherente que permita sistematizar, en esquemas, el conocimiento del desarrollo y organizacin de la personalidad del paciente, agregar las observaciones clnicas, llegar a una
conclusin diagnstica, y con sta, realizar un plan de tratamiento y evaluar las intervenciones teraputicas que se realicen.
En este sentido, una de las pautas ms apropiadas es la que sugiere el Grupo para el
Avance de la Psiquiatra (GAP, 1973), el cual propone cinco diferentes tipos de intervencin teraputica que dependen de cul aspecto de la problemtica del nio es el que se
identifica como primer objetivo a resolver o cambiar. Se pueden utilizar, as:
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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

La modificacin intrapsquica;
La modificacin del funcionamiento intrafamiliar;
La modificacin de la interaccin del grupo de edad del nio:
La modificacin del ajuste del nio a la escuela o a la comunidad;
El aislamiento o retiro del nio, por un periodo de tiempo determinado, a un medio
ambiente totalmente distinto.

La eleccin de una o varias de estas formas de intervencin para solucionar el problema que presenta un pequeo o joven paciente, debe ser el resultado del estudio clnico completo de su situacin individual, familiar, social, escolar, econmica y cultural,
que permita al clnico conocer, adems, las causas que motivaron el problema, las que
lo precipitaron, las que lo agravan o disminuyen y las alternativas adecuadas de solucin. En otras palabras, debemos conocer la serie de factores internos y externos que
promueve o altera el equilibrio emocional del paciente y de su medio ambiente para
definir con precisin la mejor forma de intervencin y de ayuda.
En la actualidad existen cuatro esquemas tericos generales en los que se sustentan
las diferentes formas de intervencin en el tratamiento de nios y adolescentes:
La teora psicoanaltica de la gnesis, evolucin y resolucin de los trastornos
emocionales, a la que se agregan las diferentes teoras del desarrollo psicoemocional;
Las teoras de aprendizaje social y de comportamiento;
Las teoras de psicopatologa y tratamiento de los grupos familiares, basadas en la
teora de sistemas;
Las teoras biolgicas y bioqumicas acerca del comportamiento humano y sus
alteraciones.
La preferencia terica de cada terapeuta lo inclina por el ejercicio de alguno de los
tipos de psicoterapia vigentes en la actualidad, que pueden clasificarse, en general, dentro de dos grupos: el de la terapia de apoyo, supresin o directiva, y el de la expresiva,
exploratoria o ventilatoria. De entre ellos, describir los principales:
Psicoterapia educativa o de modelos. Intenta ensear nuevas actitudes y modelos de
conducta a los nios que persisten en utilizar patrones inmaduros y poco eficientes, los
cuales, se presume con frecuencia, tienen su origen en alguna alteracin del proceso de
maduracin.
Psicoterapia de apoyo. Es particularmente til cuando el objetivo es el de permitir
que un joven, con un buen ajuste global de su personalidad, pueda manejar y superar los
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efectos emocionales intensos provenientes de una crisis. Tambin se utiliza con aquellos nios con graves trastornos, en quienes el funcionamiento yoico es menos que adecuado, y por lo tanto, puede verse alterado por otro tipo de psicoterapia como la
expresiva-exploratoria debido a la naturaleza de las intervenciones teraputicas. Al principio de casi todos los tipos de terapia, los esfuerzos generales del terapeuta para hacerse confiable y responsable se basan en elementos importantes que son bsicamente de
apoyo. De hecho, algunas terapias nunca deben pasar del nivel de apoyo, en tanto que
otras desarrollan tcnicamente un nfasis en la modificacin conductuaJ por encima de
la base de apoyo, y se convierten en terapias expresivas y exploratorias.
Terapia de liberacin o descarga. Este tipo de terapia facilita la abreaccin de emociones reprimidas. Aunque la abreaccin es en s un aspecto que se busca en muchas
formas de terapia, en la de liberacin la situacin de tratamiento se estructura para
facilitar solamente este factor. Se indica principalmente para los nios preescolares que
sufren de una reaccin emocional intensa ante un trauma aislado.
Psicoterapia psicoanaltica. En general, ste es el tipo de terapia ms utilizada con
nios y adolescentes. Se trabaja mediante la comprensin y la autoobservacin, lo que
permite a los nios desarrollar ms sus potenciales, al liberar la energa psquica que
presumiblemente se utiliza para defensas en contra de peligros fantaseados, y emplearla
as en forma ms constructiva. Por lo general los pequeos pacientes no estn conscientes de estos peligros irreales, de sus miedos y de las defensas psicolgicas que utilizan
para evitar tanto el peligro como el miedo. Al darse cuenta de esto, por medio de la
facilitacin de la psicoterapia, los pacientes pueden evaluar la utilidad de sus maniobras
defensivas y renunciar a aquellas que son innecesarias y que constituyen los sntomas
de su trastorno emocional.
Todos los modelos de psicoterapia se basan en ciertas premisas relacionadas con las
caractersticas gregarias de nuestra especie. Sabemos, por ejemplo, que el contacto entre los seres humanos, verbal o no, produce alivio ante situaciones tensionales. y que tal
contacto e interaccin pueden provocar cambios en los patrones de comportamiento y
modificar y ampliar los puntos de vista de cada uno acerca de s mismo y del mundo
circundante. De igual manera, conocemos muchos de los eventos que se presentan durante las fases de crecimiento y que afectan al proceso de desarrollo individual, produciendo en l detenciones, distorsiones y alteraciones. En especial los nios y adolescentes
deben tener la oportunidad de corregir tales alteraciones para resolver posteriormente,
con mayor eficacia, los problemas y tensiones vitales.
En este sentido, podemos definir la psicoterapia para nios como el proceso en el
que se ayuda a un pequeo o joven paciente a resolver algn problema emocional, de
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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

comportamiento o de relacin interpersonal, por medio de la relacin que establece con


un terapeuta, con el propsito de hacer posible un cambio interno que le permita reducir
su angustia, corregir un comportamiento indeseable o poco adaptativo, o mejorar el tipo
de relaciones que establece con las personas que son importantes en su vida, al tiempo
que se puede obtener un mtodo preciso de evaluacin al eliminarse en lo posible la
ambigedad en la comunicacin producida por los patrones de la psicopatologa.
Para lograr estos cambios, la psicoterapia utiliza una variedad de mtodos diversos
como la exploracin y expresin, las terapias, cognitivas, las tcnicas de modificacin
conductual, las diferentes formas de terapia de juego, la terapia familiar de distintas
orientaciones y la asesora directiva, as como los descritos en prrafos anteriores. Un
elemento importante que se pone al servicio del proceso psicoteraputico, es la tendencia natural de nios y adolescentes hacia el crecimiento, el desarrollo y la maduracin,
lo que consiste en la adquisicin de destrezas, de capacidades, de flexibilidad emocional, y el movimiento hacia niveles ms complejos de organizacin psicolgica, lo que
facilita el aprendizaje de mecanismos ms adaptativos para resolver los problemas y las
tensiones vitales.
Para establecer la relacin teraputica se han propuesto muchas tcnicas, desde la
incondicionalidad total del terapeuta en el sentido de mostrarse de manera neutral como
una pantalla en blanco, hasta la intervencin para modificar el medio en que se desenvuelve el nio. Siempre debe tomarse en cuenta que el terapeuta es un representante de
la realidad para el nio y, de hecho, al hacer un acuerdo teraputico con l, limita la
expresin conductual abierta e indiscriminada del nio. La relacin se complica si tomamos en cuenta que tanto las reacciones bsicamente humanas como las que derivan
del rol de terapeuta, son tambin elementos importantes que intervienen en el desarrollo
de la terapia.
Adems de la sensibilidad clnica y humana y de las caractersticas especiales de su
personalidad, el terapeuta posee un modelo terico que le permite responder a sus propias preguntas acerca del origen de la conducta de los nios, cmo llegan stos a determinado tipo de manifestaciones y a elegir el tipo de intervencin que mejor ayudar al
nio a superar sus problemas, as como a evaluar el progreso de la terapia. Inclusive, la
observacin de las reacciones emocionales propias de cada paciente, sirve a manera de
dato que contesta muchas de las dudas planteadas por cada caso. De esta manera, el
terapeuta opera simultneamente en tres canales de interaccin con el nio: el cognitivo,
el emocional y el interpersonal.
El proceso de psicoterapia no es indefinido. Su duracin depende de los objetivos a
lograr en cada caso, de acuerdo a la estrategia del tratamiento que marca la evaluacin y
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el estudio previos del caso, procedimiento que tambin lleva un tiempo determinado,
acorde con las habilidades clnicas y diagnsticas del terapeuta, tiempo que, por lo
general, marca tambin el inicio de la relacin con el paciente. Con el propsito de
facilitar la enseanza y el aprendizaje de la psicoterapia, muchos autores prefieren dividir el proceso en varias fases, las cuales se traslapan unas con otras, varan en el nfasis
y en los tpicos que se manejan, y su duracin en el tiempo es tambin diferente, dependiendo de la tcnica utilizada. En general, tomando como base las propuestas del Grupo
para el Avance de la Psiquiatra (GAP), se coincide en que hay cuatro etapas que se
distinguen de manera natural: la inicial, o de establecimiento de la relacin de trabajo;
la de anlisis del problema y su causa; la intermedia o de establecimiento de una frmula para el cambio, y la final o de terminacin.
Establecimiento de una relacin de trabajo. En esta fase, la caracterstica ms importante es el planteamiento de la expectativa de ayuda y la confianza en una persona
capacitada para hacerlo, independientemente del tipo de terapia. Los factores principales que se ponen en juego por parte del terapeuta son los de sus capacidades de comprensin del nio y de los problemas que presenta, y los de la respuesta que puede dar a
las necesidades de ste y su familia. Esta fase suele prolongarse en el caso de nios
pequeos, ya que les es difcil establecer rpidamente una relacin de confianza con un
adulto desconocido y necesitan tiempo para considerar al terapeuta como una persona
importante para ellos que puede ayudar porque conoce ms el problema. Adems, slo
en casos excepcionales los nios tienen alguna conciencia de enfermedad y, por lo general, son llevados por los padres a tratamiento sin que haya al principio un convencimiento para ello, lo que dificulta a veces el encuentro.
Examen del problema y de sus causas. Esta fase tiene relacin directa con la manera
en que el nio ha vivido sus experiencias, traumticas o no. Debe observarse la forma
en que el pequeo se da cuenta de la relacin que puede haber entre su funcionamiento
actual y su conducta en el pasado, de manera que las causas puedan encontrarse recreando los problemas, reinterpretando eventos del pasado o en ocasiones "inventndolos".
En general, puede decirse que la eficacia del tratamiento esta relacionada con el grado
en que el nio participa en el proceso de bsqueda o investigacin de las posibles causas
de su problema. En otras palabras, en esta fase se inicia el proceso de comprensin o
insight por parte del nio.
Interpretacin del problema y propuesta de una frmula para el cambio. A pesar del
gran inters por distinguir los procesos educativos de los de la psicoterapia, esta fase se
considera de aprendizaje e involucra un componente emocional importante. Una vez
establecida la relacin teraputica, con sus componentes de confianza, idealizacin y
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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

comprensin, el nio se sita en una posicin emocional que le permite identificarse


con las caractersticas, habilidades y conocimientos del terapeuta, lo que le permite
escuchar y aprender, por s mismo, la explicacin y la forma en que puede lograr el
control sobre sus sntomas. El aprendizaje, como siempre, se facilita con la existencia
de un clima emocional adecuado y es el momento en el que los componentes conductuales
toman el lugar de los cognitivos y emocionales que tuvieron nfasis en las otras fases
del tratamiento. El conocimiento adquirido es puesto en prctica y se intenta traducir la
comprensin del problema en acciones que reducen el sntoma.
Terminacin. En esta fase, posterior a la evaluacin de los avances de la terapia, se
pretende lograr la separacin del terapeuta y romper la relacin establecida, con sus
componentes lgicos de dependencia. Los obstculos en esta fase dependen de que
tanto el nio como la familia acepten que las metas del tratamiento se lograron y que se
obtuvo el control de ciertos problemas, as como la adaptacin o la aceptacin de otros.

Psicoanlisis de nios
Es un mtodo de tratamiento psicolgico basado en la teora psicoanaltica, que utiliza
mtodos apropiados para las capacidades inmaduras y las caractersticas particulares
del nio, las cuales permiten abordar los conflictos psicolgicos y las perturbaciones
que han daado el desarrollo normal del infante, los reconstruye en el presente con el
propsito de producir suficientes cambios estructurales y capacidades adaptativas que
ayudarn a que el desarrollo normal progrese nuevamente. Es un tratamiento mucho
ms intensivo y menos comn que la psicoterapia. En el psicoanlisis, los elementos
inconscientes se interpretan de manera sistemtica desde afuera hacia adentro, lo que da
por resultado la secuencia interpretativa de afecto-defensa-impulso. Bajo estas circunstancias el terapeuta anticipa las resistencias inconscientes y permite la expresin de las
manifestaciones transferenciales y su maduracin, hasta lograr una neurosis de transferencia completa, a travs de la cual se resuelven los conflictos neurticos.
La mayor parte de las definiciones del psicoanlisis son descriptivas y muchas de
ellas enfatizan algunos aspectos que fueron investigados y trabajados a profundidad por
cada autor, desde Freud hasta los ms actuales, y han sufrido cambios en la direccin de
sus supuestos bsicos al modificar y actualizar las formas tericas de observacin. Por
ejemplo, en un principio Freud expuso su primera teora derivando sus hiptesis de
manera reconstructiva del anlisis de adultos en relacin con las experiencias infantiles.
Supona que los traumas de la infancia eran externos, producidos por el medio ambiente, tal y como suceda en la seduccin sexual. Sin embargo la observacin continua de
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los casos le permiti modificar este punto de vista y lo llev a restar nfasis a las supuestas experiencias de seduccin en la infancia, y a subrayar en su lugar las fantasas
de seduccin. De esta forma, su visin acerca del origen de la alteracin emocional en
los nios cambi, de ser externa y ambiental, a ser interna y originada por factores
intrapsquicos.
Las bases tericas del psicoanlisis aplicado al tratamiento de nios y de adolescentes incluyen los postulados que Greenspan (1981) describe magistralmente: "El enfoque psicoanaltico permite observar los fenmenos clnicos del paciente desde las
perspectivas dinmica, estructural, gentica, yoica, y objetal, relacionndolas con las
capacidades de maduracin y experiencia de la personalidad en cada caso".
[...] La perspectiva dinmica enfoca su atencin en los deseos e impulsos; los miedos;
las prohibiciones internalizadas; la relacin con la realidad y los mecanismos de defensa de la personalidad, y se constituye en una especie de "ventana" a travs de la cual se
pueden estudiar ciertas experiencias nicas. .
[...] La perspectiva gentica, nos permite observar el desarrollo histrico de los eventos
que influyen de manera dinmica en el comportamiento, relacionados con los factores
biolgicos y de adaptacin de la conducta...
[...] La perspectiva estructural o yoica, se enfoca tambin en el conflicto, y nos permite
conocer las caractersticas mediadoras del Yo, su habilidad para sintetizar tanto los impulsos, los deseos, las prohibiciones internalizadas como las consideraciones de la realidad que hace cada nio de acuerdo a su edad y momento del desarrollo. En este sentido,
el conocimiento de las operaciones o mecanismos defensivos del Yo y las capacidades de
integracin y de sntesis son fundamentales para el estudio de la personalidad.
Con respecto a las relaciones objetales, sabemos que son las diferentes formas en
que los patrones de las relaciones tempranas se incorporan o internalizan, convirtindose en representaciones del self y de los objetos. La manera en que estas internalizaciones
sustentan las funciones bsicas de la personalidad, nos explican cmo se logran ciertas
capacidades de organizacin de la misma y las posibilidades de modificacin de tales
experiencias.
El tratamiento psicoanaltico de nios tiene como meta aumentar la influencia y
control del Yo, convirtiendo lo que ha sido inconsciente en concientizacin efectiva y
operante. Debido a las caractersticas especiales del desarrollo infantil, se requiere de
ciertos cambios tcnicos y adaptaciones del mtodo analtico, mismos que han llevado
a elaboraciones y refinaciones de la tcnica. Como en el anlisis de adultos, el anlisis

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

infantil requiere condiciones que permitan y promuevan el manejo de la resistencia y


del fenmeno transferencial.
En el psicoanlisis de nios se forma una alianza apropiada con el chico, pasando del
juego a la verbalizacin e interpretacin, en la que el nio usa la figura del analista
como el objeto libidinal y agresivo de la transferencia, como su Yo auxiliar, y en ciertas
ocasiones, tambin como su Supery auxiliar. El psicoanalista de nios aprende a
verbalizar las percepciones del mundo externo del nio y el contenido de su mundo
interno, de tal manera de que el Yo sea reforzado y los contenidos del Ello puedan estar
bajo un mayor control efectivo yoico. Como en el anlisis de adultos, las interpretaciones van de la superficie a la profundidad, de la defensa al contenido.
El trabajo del anlisis permitir al nio recobrar o reconstruir sus experiencias reprimidas, reducir la necesidad de la utilizacin de maniobras defensivas y adquirir operaciones adaptativas mucho ms efectivas y constructivas. Las condiciones y tcnicas del
anlisis infantil estn diseadas de tal manera que el anlisis de las reacciones
transferenciales y la neurosis de transferencia sean el mtodo efectivo para que el nio
adquiera una mejor comprensin de s mismo.
La educacin es independiente del psicoanlisis, ya que ste, como tcnica curativa,
se dirige a la solucin del conflicto inconsciente del paciente. En otro momento, Anna
Freud (1954) utiliz el trmino educacin para definir a "todos los tipos de interferencia
con el proceso espontneo del desarrollo tal y como existe en el organismo infantil".
Pero en este mismo sentido, el psicoanlisis con nios puede quedar definido tambin
como una terapia reeducativa, es decir, un intento de modificar alteraciones provocadas
por un proceso de educacin previo. El psicoanalista de nios suele hacer uso de elementos educativos cuando prescribe alguna indicacin concreta a los padres, como por
ejemplo, la de suspender el colecho con sus hijos; o bien, cuando se informa al nio o a
sus familiares acerca de algn dato o evento importante, valga decir, la clarificacin de
aspectos sexuales.
De esta manera, podemos distinguir dos tipos distintos de intervencin del psicoanalista; por un lado, aquella que se refiere estrictamente a la labor teraputica y que se
realiza con este fin dentro del contexto del psicoanlisis, y por otro, aquella que por
carecer de estas caractersticas no es de tipo psicoanaltico estrictamente hablando, pero
que indudablemente est tambin al servicio de la terapia. Debemos tomar en cuenta
que la teora de la tcnica analtica nos gua hacia la proteccin del proceso analtico ya
que ste es un proceso que requiere Ja interaccin regulada de las estructuras mentales
de dos personas: el paciente y el analista.

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PABLO CUEVAS CORONA

En el caso en que el analista se transforma en asesor de los padres, comienza a


contaminar su relacin con el paciente al formar parte de su vida cotidiana. Al hacer
esto, el analista se transforma para el paciente en otra persona ms que deja de ser parte
de la experiencia didica necesaria para la facilitacin del proceso analtico y lo altera.
Es preferible permanecer como analista del paciente ms que transformarse en consejero de los padres.
El problema de la relacin con los padres es particularmente difcil de manejar. Con
frecuencia aparece la fantasa en el analista de nios de ser "el padre o madre ideal" y
entra en competencia con los padres del nio. Esto crea culpa persecutoria en el analista
y puede ser captado por los padres que comienzan a obstaculizar el tratamiento y pueden decidir interrumpirlo. Es por ello que desde un principio es importante evaluar la
disposicin y cooperacin de los padres, ya que para iniciar el anlisis del nio, la
relacin de trabajo debe establecerse con ellos. Pero ms all de la cooperacin de los
padres y todo lo que implica (esfuerzo emocional, sacrificio en tiempo y dinero, etc.), lo
importante es formalizar una relacin de trabajo con el nio, manteniendo al mismo
tiempo cierto grado de abstencin y neutralidad, y la actitud de un adulto normal, amigable y cercano. Sabemos que la cooperacin del nio es manifiesta y positiva cuando
comienza a verbalizar sus sentimientos ms inmediatos, en el aqu y ahora, en sus fantasas y mediante el juego.
El analista se enfrenta con un material clnico ms difcil, tanto por el modo de
expresin como por la fuerza y naturaleza primitiva de las fantasas que encierra. La
responsabilidad es mucho ms intensa, debido a la escasa madurez del Yo del paciente.
Las ansiedades contratransferenciales son intensas; dudas, inseguridad, reactivacin de
los conflictos paterno-filiales de cada analista. La tcnica de juego se presta a
contraactuaciones y a perder el rol; se puede, con facilidad, ligarse demasiado al nio o
sentirse atacado por l o, por lo contrario, hacer responsables a los padres de la patologa infantil y olvidar el proceso de tratamiento del paciente.
En relacin con este tema, Geleerd (1967) propone cuatro di ferentes formas de relacin del nio con el analista, que se dan:
Cuando el analista es otro adulto ms en la vida del nio, una figura parental que
algunas veces pone lmites, pero tambin es su amigo.
Cuando el analista es un objeto de transferencia real, como sucede en el anlisis de
adultos. Conforme el nio pasa por las distintas etapas del desarrollo, las relaciones objetales llegan a ser historia pasada. Se erigen las defensas y comienza el
desarrollo del Supery. Todas estas manifestaciones se presentan en la relacin con
130

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

el analista en forma de manifestaciones transferenciales y, en algunos casos, se


puede establecer una verdadera neurosis de transferencia.
Cuando el nio utiliza al analista como el objeto de amor anacltico de las fases
ms tempranas de relacin de objeto para compensar los dficit residuales de la
satisfaccin de sus necesidades. (El grado de satisfaccin o frustracin depender
de la etapa de la relacin de objeto en que se encuentre el nio).
Cuando la asignacin de un rol en el juego o en la fantasa no es necesariamente un
fenmeno transferencial. Sin embargo, la asignacin repetitiva de un rol durante
una fase particular del anlisis puede indicar implicaciones transferenciales y ser
necesario analizarlas.
Debido a que la verbalizacin es un procedimiento poco accesible para la mayor
parte de los nios, principalmente en las etapas iniciales del tratamiento, el nio busca
comunicar -y descargar- el impacto de los eventos importantes inmediatos o pasados, a travs de actos de conducta en forma directa, o mediante el contenido de su juego
durante la consulta. Si al nio le es difcil verbalizar sus experiencias, es punto menos
que imposible que haga un intento por asociar libremente su pensamiento, ya que este
proceso conlleva el riesgo de perder la incipiente estructura mental que se est desarrollando y el proceso secundario, base de su contacto con la realidad, se vera amenazado
y le producira algunas alteraciones.
Los puntos de vista que mantienen tanto Anna Freud como Melanie Klein, aunque
distintos, reconocen la necesidad que tiene el nio de jugar, estimulan el juego y lo
utilizan. Klein lo utiliza como franco equivalente de las asociaciones libres del adulto y,
de hecho, interpreta el juego directamente en trminos de smbolos, manejndolos como
si fuesen parte del proceso primario. Anna Freud, a su vez, lo observa para entender las
formas en que el Yo infantil se enfrenta a los impulsos, al Supery y a la realidad, es
decir, trata de estudiar la interaccin de las fuerzas mentales en un escenario el juego que le es natural al nio.
El juego ha sido un tema de discusin constante en el anlisis, y constituye un ejemplo claro del respeto que la tcnica impone a la autonoma de los pequeos pacientes. El
juego es la forma natural de comunicacin para el nio pequeo y nos proporciona,
analticamente hablando, datos comparables con los que se obtienen a travs de la asociacin libre en el adulto. Cuando el juego se establece ante la presencia reguladora del
analista, se transforma en una comunicacin que est determinada inconscientemente, y
en ella influye la relacin que se ha establecido entre paciente y analista.

131

PABLO CUEVAS CORONA

Dicha forma de comunicacin infantil constituye el material bsico de trabajo del


analista en el proceso teraputico. Sin embargo, y al igual que sucede con la regla bsica
de la asociacin libre en el adulto, tcnicamente las interpretaciones no se hacen al
paciente acerca del juego en s, sino que se realizan dentro del contexto de las situaciones ldicas y en relacin con las figuras y fantasas utilizadas en las mismas. Cuando el
jugar del nio conduce a los sentimientos reales que el paciente ha experimentado en
relacin a su propio self real, las interpretaciones se deben dirigir hacia ese self. Interpretar
el juego directamente produce una alteracin en la comunicacin del paciente y, con mucha frecuencia, esa interpretacin no queda lo suficientemente cerca de su experiencia
real para ser utilizada por l en el proceso evolutivo hacia la curacin.
En un artculo de homenaje, Feigelson (1974) sintetiza las aportaciones que Bertha
Bornstein realiz con respecto al juego:
el nio no se avergenza de su deseo de jugar, ya que el juego es una expresin adecuada
a su edad y aceptada por el mundo que lo rodea... Podemos distinguir al psicoanlisis de
la terapia en la que el nio juega y en la que no se introduce ninguna interpretacin. La
terapia de juego es til en dos situaciones: para preparar al nio a una futura experiencia
que lo amenaza o que tenga un efecto traumtico; o bien, para ayudarle, a travs de la
abreaccin, a elaborar una experiencia traumtica del pasado... (Describe)... cinco reglas
bsicas para la comprensin del juego:
Cada elemento en el juego tiene un significado que est sobredeterminado.
Cada juego repetitivo contiene un conflicto inconsciente relacionado al sntoma
del nio.
El juego repetitivo contiene, con frecuencia, una expresin simblica, sea de la
actividad masturbatoria, o de la fantasa conectada con ella.
El contenido del juego repetitivo refleja con frecuencia una experiencia traumtica
en particular.
El juego repetitivo que contiene caractersticas ms impulsivas, parece indicar la
expresin de una experiencia real pasada (no slo una fantasa), sufrida antes del
desarrollo de la verbalizacin.
P. Kernberg (1991), en lnea con la literatura de anlisis infantil, considera la interpretacin como el aspecto central del anlisis infantil. Ella distingue tres tipos de interpretaciones. La primera, la interpretacin de las defensas permite al nio darse cuenta
cmo se protege de pensamientos, sentimientos y conductas inaceptables. La segunda
clase de interpretacin va enfocada hacia los deseos e intenciones inconscientes del
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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

nio. De manera frecuente, arabas interpretaciones mencionadas anteriormente son expuestas al mismo tiempo, en donde el analista motiva a los pacientes a que aprecien este
deseo inconsciente por medio del sealamiento de cmo protegerse de l. El tercer tipo
de interpretacin, la de transferencia, tiene como objetivo identificar el papel en donde
es puesto el analista por los nios.
Un aspecto importante de toda interpretacin es que debe existir el esfuerzo para
hacer explcita esta lucha activa contra ciertos deseos y que las experiencias pasadas y
presentes han convencido a los nios de la necesidad de utilizar defensas que los protegen pero que les limitan la libertad y gozo de la vida. En trminos psicoanalticos, esto
es llamado interpretacin del conflicto.
En un artculo de lectura muy recomendable, Bleiberg, Fonagy y Target (1997),
resumen de manera brillante diferentes aspectos del psicoanlisis de nios y adolescentes en la actualidad.

Mentalizacin: el factor de proteccin y el enfoque de la psicoterapia


La mentalizacin o la funcin reflexiva es una adquisicin del desarrollo que permite a
los nios responder no slo a la conducta de otra persona sino tambin a las actitudes,
intenciones y planes de otros. La mentalizacin permite a los nios "leer" las mentes de
otros y de comprender los sentimientos, pensamientos e intenciones que subyacen en la
conducta humana. Al atribuir estados mentales a otros, los nios perciben la conducta
de stos con significado comprensible y anticipan efectivamente sus acciones. A medida que el nio evala el significado de la conducta de otros, puede activar de forma
flexible de una entre serie de representaciones mentales que ha organizado en base a
experiencias pasadas, la mejor y la ms adecuada para responder de forma adaptativa a
transacciones interpersonales particulares.
Existen ciertas metas de la intervencin teraputica:
Dirigirse a los procesos mentales por medio de representaciones del self y de otros.
Verbalizar estados internos y diferenciar sentimientos.
Romper las experiencias inmanejables y ansiosas en entidades ms pequeas y
manejables para el nio.
Desarrollar representaciones internas de afecto para que el nio pueda dominar sus
propios sentimientos.
Facilitar el pensamiento mediante la reduccin de la ansiedad y lograr asociaciones entre distintos aspectos del proceso de pensamiento.
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PABLO CUEVAS CORONA

Facilitar la comprensin de causa y efecto dentro de las relaciones.


Ayudar al nio a separar lo interno de lo externo, lo real de lo irreal.
Poner y explicar lmites.
Establecer reciprocidad en dar y recibir.
Desarrollar la tolerancia a la frustracin y la capacidad de retrasar la gratificacin.
Ayudar a desarrollar una actitud "como si"; la suspensin de la realidad y la motivacin de la fantasa.
Confrontar gradualmente al nio con ideas opuestas (conflictivas) y ampliar el
mbito de cambio.

Mejoramiento de procesos reflexivos


Para el mejoramiento de la mentalizacin los nios deben aprender a observar sus propias emociones. Los nios con capacidades limitadas de mentalizacin necesitan comprender e identificar sus propios estados emocionales, incluyendo las seales fisiolgicas
y afectivas. Los nios deben entender la relacin entre su conducta y sus estados internos, por ejemplo, frustracin y ansiedad.
El enfoque del terapeuta es que los nios estn conscientes de las circunstancias que
llevan hacia ciertas conductas. El enfoque se mantiene, al menos en un comienzo, en
estados mentales. El terapeuta tiene como objetivo mejorar el proceso reflexivo al motivar a los nios a que observen e identifiquen experiencias somticas y psicolgicas,
enfocndose en estados experimentados inmediatamente despus de una situacin particular y motivando a verbalizar los sentimientos.
En resumen: el psicoanlisis de nios pretende, a travs de su aplicacin clnica,
remover los obstculos que impiden el mejor desarrollo del Yo. Para su aplicacin, se
basa fundamentalmente en el conocimiento psicoanaltico del desarrollo infantil normal, de la psicopatologa, del inconsciente, del fenmeno de la transferencia/
contratransferencia, de la resistencia, de la relacin impulso-defensa, as como del desarrollo del Yo.
Con respecto a las diferencias entre psicoterapia y psicoanlisis, ya en 1914 Freud
estableci que la "elaboracin de la resistencia puede convertirse, en la prctica, en una
tarea ardua para el sujeto de anlisis y un reto tambin de paciencia para el analista [...]
sin embargo contina, es la parte del trabajo que produce los mayores cambios en
el paciente y la cual distingue al tratamiento analtico de cualquier otro tratamiento
realizado por sugestin". Subraya, adems, la necesidad de la elaboracin en el anlisis
enfocando una caracterstica importante de la terapia psicoanaltica en la cual las opor134

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA DE NIOS

tunidades para la elaboracin estn restringidas por la limitacin de tiempo, por un lado.
y por la necesidad de enfoque y precisin, por el otro.
Es precisamente el estudio del proceso psicoanaltico, sus mtodos y tcnicas, lo que
nos facilita comprender qu constituye el anlisis, qu lo define y qu se opone a l.
Sabemos, por ejemplo, que en el anlisis la interpretacin de los afectos, de las defensas
y de los fenmenos de paradigma transferencia/contratransferericia, constituyen parte
del mtodo que lleva a descubrir el material reprimido que es motivo de conflicto.
Al tratar de distinguir el psicoanlisis de la psicoterapia, Feigelson (1976) concluye
que:
considerando las tcnicas que son parte del psicoanlisis...deben evaluarse en trminos
de la facilitacin del proceso psicoanaltico...una cierta frecuencia de consultas, entre
cuatro cinco veces por semana, la interpretacin de la defensa y la resistencia, la nogratificacin de los deseos transferenciales, la atencin emptica en la autonoma del
paciente, la cual incluye la atencin y el respeto por el estadio de desarrollo especfico de
cada fase del crecimiento. Esto ltimo es una consideracin que debe estar presente en el
anlisis de cada nio y constituye el centro de las diferencias de la tcnica en el anlisis de
nios, adolescentes y adultos... Sin embargo lo que estos procedimientos tienen en comn
es la atencin que tiene el analista hacia la facilitacin del proceso. Desde su punto de vista,
adems, distingue al psicoanlisis como un proceso que permite la prediccin.
En la psicoterapia psicoanaltica el paciente acude con mucho menos frecuencia. La
orientacin del proceso es bsicamente hacia el sntoma y los problemas; por lo tanto, el
foco de la atencin teraputica es mucho ms preciso y concreto y constituye una interferencia con el proceso de desarrollo. Simplemente tiene que ver con lo que est en la
superficie de la mente del paciente.
Para la actualidad de nuestro pas y la situacin en que se ejercen las diferentes
modalidades de terapia con nios y adolescentes, pueden hacerse las siguientes consideraciones:
El psicoanlisis nace a finales del siglo pasado y a principios del presente. Freud y
algunos de sus seguidores realizan sus estudios y sus primeras aplicaciones clnicas en
la ciudad de Viena, caracterizada en ese entonces por una clase media prejuiciada, pero
asentada en una culta y sofisticada nacin europea. El surgimiento del psicoanlisis
infantil en los aos veinte se inicia en un medio social semejante.
Nuestra realidad mexicana actual es diferente. Si bien tenemos una clase media alta,
parecida a la que vio Freud, y que es con la que habitualmente trabajamos, sta consti135

PABLO CUEVAS CORONA

tuye una minora de nuestra poblacin general. La mayora de nuestra poblacin se


encuentra marginada y por lo tanto carece de la capacidad econmica para tratarse mediante el psicoanlisis, y acude por ayuda a las instituciones de asistencia o a las de
prestacin social. Sabemos tambin que las clases sociales se distinguen, adems del
distinto nivel econmico, por otros elementos entre los que contamos:
Diferentes tipos de pensamiento que van desde el llamado mgico-primitivo, en
un extremo, y el moderno, organizado y ms orientado a la realidad, en el otro.
Diferentes niveles de instruccin acadmica.
Por lo tanto, diferentes niveles de conocimiento.
Utilizacin de smbolos distintos.
Diferentes circunstancias culturales.
Diferentes niveles de sofisticacin, entre otros.
El psicoanlisis infantil, en su aplicacin clnica en el nio o en el adolescente, as
como la utilizacin de su cuerpo terico y su aplicacin a otras disciplinas o reas del
conocimiento, como pudieran ser la pediatra o la educacin, para mencionar slo algunas, no tiene por qu enajenarse de nuestra realidad social. Nuestras instituciones nos
ofrecen un terreno frtil y el vnculo para evitar dicha enajenacin. As, al vincular el
psicoanlisis infantil a nuestras instituciones se ampla su contacto con la sociedad y,
ms importante an, se aferra a la idea del posible beneficio del psicoanlisis infantil y
de la aplicacin de su teora general a clases sociales marginadas, que constituyen nuestra realidad nacional.

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144

V
Investigacin en psicoanlisis y psicoterapia de
nios y adolescentes
Vctor Albores Garca

Introduccin
Qu es la psicoterapia, arte o ciencia? Practicada en sus inicios ms como un arte que
como una ciencia, la psicoterapia ha evolucionado a lo largo del siglo xx por mltiples
caminos en busca de una identidad propia que la formalice en uno u otro sentido. Dado
por hecho en un principio que sus propiedades benficas para los pacientes tratados, los
cuestionamientos que surgieron en los aos cincuenta determinaron un movimiento
importante para investigarla y confirmar o no su efectividad. Desde entonces este movimiento ha cobrado mayor fuerza, de tal forma que la pregunta original sobre si la psicoterapia funciona o no, ha sido respondida afirmativamente. En las ltimas dcadas, se
ha buscado investigar otros mltiples aspectos de este proceso teraputico; las preguntas se han extendido hacia muchas otras direcciones en relacin no slo con el mtodo
en s y los factores curativos, sino tambin hacia aspectos varios del terapeuta o del
paciente, y a la especial relacin e interaccin que se da entre ellos. Aunque a decir de
Berzins (1984), antes de los cincuenta, esta investigacin se limitaba a "los registros de
tratamiento de pacientes, guardados por algunos practicantes en sus archivos personales", con mucha resistencia a exponerse ante el examen de los investigadores, la reali145

VCTOR ALBORES GARCA

dad es que en el presente, la situacin ha sufrido cambios notorios. A pesar de resistencias importantes y obstculos formidables, se puede afirmar que actualmente el panorama general para la investigacin del psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica, tanto
en los adultos como en los nios y adolescentes, ha variado radicalmente.
Por limitaciones de espacio y para no repetir el material que se present en nuestra
edicin anterior (Albores, 1992), en este captulo se ha intentado exponer un resumen
del estado de la investigacin en la dcada de los noventa. Para ello se dividi la informacin de la siguiente forma: primero, una revisin histrica desde los inicios de esta
investigacin a principios del siglo xx y hasta el presente; en seguida, algunos aspectos
relevantes que se han estudiado durante la dcada de los noventa en la psicoterapia de
adultos. A continuacin se revisan las principales inquietudes de la decada pasada en la
investigacin de la psicoterapia de nios y adolescentes, sobre todo en Estados Unidos,
a la vez que se resumen los principales estudios realizados y sus resultados, con nfasis
en los mtodos psicoanalticos. Se presenta asimismo una seccin en la que se habla del
estado de tal investigacin en Mxico, para finalizar con algunas conclusiones generales. A los interesados en consultar la investigacin realizada antes de 1992, fecha de
publicacin de la primera edicin de nuestro manual, se recomienda los ltimos dos
captulos de la misma.

Revisin histrica
En la edicin anterior, se describi la historia de la investigacin realizada por Webart
(1989) en tres etapas; Goldfried y Wolfe [ 1998] tambin la han clasificado en tres generaciones.
Estas tres etapas son:
La primera de estudios descriptivos y diagnsticos, dirigidos a desarrollar mtodos ms confiables y vlidos, que facilitaran la definicin y diferenciacin de las
categoras entre varios grupos diagnsticos.
La segunda generacin ha investigado el grado de precisin y profundidad de varios de los instrumentos diagnsticos.
La tercera generacin est ms enfocada al diagnstico, al tratamiento y sus resultados, con una serie de preguntas sobre la remisin espontnea, los factores curativos, el uso de grupos de control y el chequeo de otras variables que interfieren con
los lazos entre el diagnstico y los resultados o el tratamiento y sus resultados.
146

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

Ms recientemente, Russell y Orlinsky (1996) publicaron una clasificacin ms especfica de lo que ha sido la historia de la investigacin en psicoterapia, dividida en
cuatro fases: La primera, de 1927 a 1954, abarca los trabajos pioneros que sirvieron de
base a distintos tipos de terapias, tanto psicoanaltica (Freud, Fenichel) como conductista
(Pavlov, Watson, Thorndike y Skinner) publicados en los veinte y los treinta. En esas
dcadas, el trabajo psicoanaltico de Fenichel en el Instituto de Berln sirvi de base
para la evaluacin sistemtica del psicoanlisis dentro de dicha institucin (Freedman y
cols., 1999). A su vez, aunque el mtodo de estudio de un caso clnico utilizado por
Freud fue considerado originalmente como una investigacin en s misma (Ramsy 1962,
1963, cit. por Wallerstein et al., 1999), dcadas ms tarde, Wallerstein y colegas (1999)
reconocieron sus limitaciones y la necesidad de formalizarlo como un instrumento central para la investigacin del proceso teraputico psicoanaltico, en sentido ms cientfico. Segn Emde y Fonagy (1997), es un mtodo que se inici como un "extraordinario
cuerpo de conocimientos innovadores", pero que "creci en aislamiento, separado de
las universidades y enfocado exclusivamente a un mtodo de investigacin, el de la
situacin psicoanaltica". Sin embargo, el tipo de entrenamiento y educacin continua
psicoanalticos se han enfocado hasta ahora en el arte de la prctica clnica principalmente, descuidando la investigacin emprica. En esa primera fase, la investigacin
continu bajo esos principios hasta los aos cincuenta, en que los cuestionamientos de
Eysenck (1952, 1960 y 1965) estimularon numerosos debates sobre la eficacia de la
psicoterapia. Basado en los resultados de sus estudios empricos, que afirmaban que
cerca de dos terceras partes de pacientes neurticos mejoraban, sin importar como fueran tratados o ni siquiera si fueran o no tratados, sus declaraciones desataron fuertes
controversias que en cierta forma se han prolongado hasta nuestros das. Como consecuencia de tales debates, se echaron a andar proyectos formidables en varias instituciones de prestigio de Estados Unidos, impulsados por el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH) (Frank, 1968), tales como el de Rogers en la Universidad de Chicago desde
1949; el de Investigacin de Psicoterapia de la Clnica Menninger (Wallerstein, 1989) o
los de la Escuela de Medicina de Johns Hopkins (Frank, 1974). Mediante ellos, se pudo
demostrar en esta fase que era posible trasladar la psicoterapia del consultorio al estudio
cientfico, y grabar las sesiones por mtodos fonogrficos a pesar de la resistencia de
muchos terapeutas.
La segunda fase, que abarca alrededor de 1955 a 1969, se caracteriz por la extensin
de los proyectos ya mencionados, pero contempl adems el despegue vigoroso de
otros nuevos, como los proyectos Vanderbilt (Strupp y Bergin, 1984); el proyecto Perm
de Psicoterapia y sus respectivas extensiones (Luborsky et al., 1980, 1982, 1983,1984;
147

VCTOR ALBORES GARCA

Crits Christoph et ai, 1988); los de la Clnica Psicoanaltica de Columbia, del Instituto
de Boston o del Instituto de Nueva York, basados estos tres ltimos en el trabajo con
candidatos analticos que reportaron una mejora del 60 al 90%, pero con importantes
limitaciones metodolgicas (Kantrowitz, cit. por Freedman et al, 1999). Sin embargo,
la investigacin de las terapias tradicionales no se puede comparar al gran auge en los
resultados de los mtodos conductistas entre 1964 y 1969, gracias a los cuales se consolid la investigacin de la psicoterapia como un campo cientfico. Mediante ellos se
invent el uso del manual de terapia, los pacientes fueron asignados al azar a diferentes
condiciones de tratamiento y se incorporaron otras variaciones metodolgicas, en lo
que se denomin Generacin II por Goldfried y Wolfe (1998). La tarea principal de la
segunda fase fue entonces el reforzamiento de la rigurosidad cientfica de este campo,
con mucho nfasis no slo en el estudio del proceso teraputico en s, sino tambin en
sus resultados. La metodologa as desarrollada sirvi para medir los eventos registrados durante la terapia, o para valorar conductas problemticas y caractersticas
psicopatolgicas de los pacientes antes y despus del tratamiento, inmediatamente al
terminar o como seguimiento, a travs de entrevistas especiales o escalas que se desarrollaron al respecto.
En la tercera fase, de 1970 a 1983, se intent continuar con ese rigor metodolgico
enfocado a separar el proceso de los resultados. Esto trajo como consecuencia un mayor
refinamiento y expansin del campo. Se efectuaron un gran nmero de estudios comparativos (Epstein y Vlok 1981; Malan, 1973; Pilkonis y cols., 1984; Sloane y Staples,
1984) entre las intervenciones de orden psicosocial y las farmacolgicas. Uno de tales
estudios a gran escala fue el del NIMH (Elkin et al., 1989), en el que se busc comparar
diferentes mtodos teraputicos para la depresin en varios centros universitarios a la
vez. Gracias a la posterior introduccin del "meta-anlisis", un mtodo que permite
aquilatar la efectividad de los tratamientos (Smith et al., 1980), otros investigadores
pudieron revisar y valorar tales estudios en conjunto (Kazdin y Bass, 1989; Luborsky et
al, 1976 o los de Meltzoff y Konreich, 1970;Bergin, 1971; Rachman, 1971, citados por
Poch y vila, 1998). Segn Russell y Orlinsky (1996), hacia la mitad de los setenta se
facilit la investigacin del proceso en s, gracias a tres factores importantes: 1) el refinamiento y aplicacin del diseo experimental de un solo caso sobre todo en las terapias
conductistas, lo que permiti un mejor control de los factores externos, as como el
aislamiento de varios mecanismos curativos, la identificacin de los componentes activos e inactivos y la forma de combinarlos, 2) la reformulacin de la relacin terapeutapaciente como una "alianza de trabajo" que est constituida por diversos elementos que
se pueden detectar e investigar mediante los nuevos instrumentos desarrollados, y 3) el
148

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

orden taxonmico que se llev a cabo en cientos de estudios acumulados, permiti


buscar la asociacin entre aspectos que son propios del terapeuta o del paciente y que
influyen sobre la interaccin entre ambos. Surgieron adems en esta fase nuevos tipos
de terapias como la familiar, la cognoscitiva, la psicologa de la salud y muchas otras.
La cuarta fase va desde 1984 hasta nuestros das; en ella se ha mantenido la investigacin de las mismas tareas de la etapa anterior, respecto al proceso y a los resultados,
as como a los seguimientos, buscando identificar los mecanismos de cambio inherentes a cada uno de estos mtodos teraputicos. Sin embargo, se han desarrollado nuevas
tendencias para reinterpretar tales tareas, as como nuevos mtodos para lograrlo. Las
modificaciones a las tcnicas meta-analticas han abierto una vez ms preguntas en
cuanto a la efectividad de los tratamientos, al tomar en cuenta las variables metodolgicas
y el contenido que se ha encontrado al comparar tales tratamientos con grupos de control. Incluso se ha sugerido que los resultados teraputicos de estos estudios realizados
en el laboratorio en condiciones de control, no pueden aplicarse en el ambiente clnico
tpico fuera del laboratorio, creando esa importante diferenciacin entre eficacia y efectividad, relacionadas con la validez interna y externa. Actualmente, los investigadores
ya no estn satisfechos slo con la superioridad estadstica de las condiciones de control, sino que ahora buscan valorar el grado en que los grupos tratados se aproximan a la
poblacin saludable. Ha surgido igualmente un gran escepticismo con respecto a la
asignacin al azar como modelo nico o exclusivo de la investigacin clnica, puesto
que se reconoce que el ser distribuidos los pacientes en pequeos grupos a varios tipos
de tratamientos, no garantiza una distribucin igual de las variables que son relevantes
para cada condicin. Como consecuencia, los investigadores han regresado a los estudios naturalistas para valorar la efectividad y el nivel de significacin.
Asimismo, en esta etapa los investigadores han dejado de depender exclusivamente
del tipo de criterios manejados por el sistema DSM, para definir mejor las caractersticas
de pacientes que se encuentran en grupos de riesgo, enfocndose para ello en procesos
patognicos y otras caractersticas relevantes (historia de apego, estructura de personalidad, etc.) que influyan en forma favorable o desfavorable en el tratamiento. En esta
ltima etapa tambin se ha buscado medir los resultados no slo en uno o dos puntos del
seguimiento, sino en mltiples puntos que permitan valorar los modelos lineales o no
lineales de la mejora de las condiciones de los clientes. A su vez, el enfocar la investigacin en las secuencias y estructuras del proceso, ha revelado patrones caractersticos
de una o mltiples sesiones, o que incluso han dominado a lo largo del tratamiento en
general. Como consecuencia, se ha dado mayor nfasis al estudio de las estructuras del
cliente, del terapeuta y de su interaccin, para detectar patrones tpicos o eventos signi149

VCTOR ALBORES GARCA

ficativos que sirvan para comparar los casos exitosos de los que no lo han sido, y sacar
conclusiones al respecto. As se podran construir modelos basados en las varias etapas
observadas durante el tratamiento o en curvas de crecimiento del paciente, con los que
sera posible medir el progreso durante el mismo. A su vez, estos episodios que delimitan cambios importantes, pueden estudiarse mediante mtodos cualitativos y cuantitativos para descubrir los mecanismos que promueven tales cambios. En general, en esta
etapa la pregunta inicial de la que partieron los estudios en la primera fase sobre la validez
de la psicoterapia, o sobre la dicotoma proceso-resultados, ha quedado atrs para dar paso
a una investigacin ms extensa y a la vez ms profunda, de aspectos mucho ms refinados y complejos, especialmente sobre la relacin terapeuta-paciente, las caractersticas de
cada uno y del proceso en s, as como lo que significa en cuanto a resultados.
Desde 1976 se aprob en la Asociacin Psicoanaltica Internacional (IPA) un fondo
para la investigacin psicoanaltica que se ha mantenido en operacin continua hasta
ahora, en apoyo a una variedad de temas que han sido presentados en sus congresos
desde 1987. Este tipo de investigacin, presentado en conferencias anuales, as como
la creacin de escuelas de verano para el entrenamiento de psicoanalistas de todo el
mundo interesados en dicha rea, demuestra el inters de la IPA para formalizar estudios ms cientficos enfocados al psicoanlisis y a las psicoterapias del mismo corte.
En estos cursos ha surgido una serie de cuestionamientos de gran importancia que
marcan objetivos para su estudio, tales como el uso de mltiples mtodos en dicha
investigacin; las diversas alternativas para registrar los procesos psicodinmicos sea
a base de audio o video, diarios, notas, observaciones, listas de chequeo o medicin
directa por medio de observadores; el desarollo de mtodos de descripcin ms sistemticos centrados en un solo caso clnico o en un nmero reducido de sujetos; la
necesidad de estudios etnogrficos y mtodos que tomen en cuenta las variaciones culturales; una perspectiva multidisciplinaria mucho ms amplia; el uso de computadoras
para el procesamiento de datos, as como otros temas de inters generados por los
participantes y que marcan en cierta forma lneas futuras en el camino de la investigacin (Emde y Fonagy, 1997).
Gracias a esta corriente, ha surgido alrededor del mundo una serie de estudios orientados a examinar los resultados del psicoanlisis y la psicoterapia analtica en adultos,
en Estados Unidos, Inglaterra, Europa y Latinoamrica, incluyendo Mxico (Fonagy et
al., 1999) o en nios, como los efectuados por Fonagy y Target (1994, 1996), Target y
Fonagy (1994a, 1994b, 1997) o por Fonagy y Moran (1990) en el Centro Anna Freud de
Londres (para revisar tales estudios, se recomienda consultar el reporte de Fonagy y cols.,
[1999]).
150

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

Russell y Orlinsky (1996) sin embargo, nos previenen sobre el proceso de deshumanizacin que enfrentamos actualmente en medicina, con esa tendencia al positivismo
biomdico que es una amenaza para el movimiento humanista mdico, al reducir a los
pacientes a objetos de perfiles tecnolgicos y convertir a los terapeutas en agentes
tecnocrticos. Ellos opinan que el investigador actual debe ser capaz de alejarse de tales
peligros para definir ms claramente y en forma ms precisa los focos de intervencin
teraputica y los criterios para definir el xito. Despus de valorar y optimizar sus resultados, usar ciertas estrategias de intervencin en lugar de "marcas de terapia" puede ser
ms til para el paciente en el futuro, al igual que la creacin de "guas prcticas" de
tratamiento, la bsqueda de beneficios econmicos lo mismo para el individuo que para
la comunidad e, inclusive, para el diseo de programas que influyan sobre las prcticas
y polticas pblicas en el campo de la salud mental.

Nuevos acontecimientos en la dcada de los noventa


Existe la tendencia actual a usar el nombre de terapias psicolgicas empricamente apoyadas, definidas como "aquellos tratamientos psicolgicos que han sido expuestos a
una evaluacin mediante mtodos aceptados por la ciencia psicolgica" (Kendall, 1998).
Emprico significa ser valorado a travs de un anlisis estadstico apropiado, capaz de
documentar que un mtodo de tratamiento es mejor que otro alterno, mejor que ninguno
o que la suerte, a pesar de que ello no garantiza la mejora de los participantes o que sta
sea clnicamente significativa. Asimismo, existe la tendencia a usar el trmino "terapias
psicolgicas" y no psicoterapias como una forma de mantenerlo abierto a todos los
tratamientos psicolgicos.
En un excelente y actualizado anlisis, Chambless y Hollon (1998) definen este tipo
de 'terapias y revisan asimismo una serie de aspectos fundamentales para la investigacin de las mismas. Ellos diferencian los conceptos de eficacia y efectividad relacionados a validez interna y externa respectivamente. La primera debe demostrarse mediante
la investigacin controlada que llega a concluir que los beneficios observados son realmente resultado del tratamiento mas no de la suerte o de otros factores, como los efectos
de la valoracin psicolgica, el paso del tiempo o la presencia de diversos tipos de
clientes en varias condiciones de tratamiento. Para demostrar tal eficacia, ellos sealan
los siguientes requisitos: la rplica del estudio por otro equipo que sea independiente; el
uso de diversos mtodos comparativos o combinados segn el diseo de grupos; el tipo
de cohorte utilizado y sus caractersticas, incluyendo el sistema diagnstico que se emplea; la seleccin de instrumentos para valorar resultados (incluyendo los efectos nega151

VCTOR ALBORES GARCA

tivos del tratamiento que pocos estudios toman en cuenta) no slo al final de la terapia
sino mediante un seguimiento a largo plazo (segn el curso natural del trastorno valorado); la significacin no slo estadstica sino tambin clnica, que a menudo se ignora;
la implementacin de cada tratamiento por medio del uso de manuales (con una detallada descripcin del mtodo que se debe seguir); el entrenamiento y monitoreo de los
terapeutas; la lealtad de los investigadores y el anlisis adecuado de la informacin
obtenida. Son principios que sirven para la evaluacin del diseo de un solo caso o el de
grupos.
Sin embargo, debido a que estos estudios se realizan en el laboratorio en ciertas
condiciones especficas que no necesariamente reflejan toda la riqueza y variabilidad de
la prctica clnica, se ha desarrollado entonces el concepto de efectividad, es decir, la
utilidad del tratamiento en la prctica clnica, que es uno de los temas controversial es
que con mayor frecuencia se plantean en esta dcada. Para comprobar tal efectividad se
pueden usar diseos totalmente, cuasi o no experimentales, condicionada su utilidad
segn su validez externa, es decir, que sus resultados sean iguales en el laboratorio y en
la prctica clnica de acuerdo a las variables que presentan, tales como tipo de pacientes
o poblacin clnica, tipo de terapeutas y ambiente en el que se realiza el estudio (setting).
Asimismo, es importante tomar en cuenta la aceptacin y adherencia del paciente al tipo
de terapia; la facilidad con que el mtodo puede ser implementado en la prctica por
personas competentes, su costo econmico y los beneficios no slo a corto plazo sino a
lo largo de la vida del paciente.
En una poca como la presente, en que han surgido un nmero tan increble de terapias, este tipo de evaluacin emprica sirve para seleccionar y detectar con mayor claridad aquellas que funcionan adecuadamente para un tipo especfico de poblacin y de
problemas, aplicadas por cierto tipo de terapeutas, con lo que se busca responder a las
preguntas que han estimulado en forma cada vez ms productiva la investigacin en
nuestros das.
Para Goldfried y Wolfe (1998), esta enorme brecha entre la investigacin y el trabajo clnico debe ser corregida hasta encontrar un equilibrio entre la validez interna y la
externa. Ellos han criticado los cambios radicales que se dieron en la investigacin a
partir de los ochenta, debido a la implementacin del sistema diagnstico DSM y al lanzamiento del proyecto colaborativo del NIMII para la investigacin del tratamiento de la
depresin en Estados Unidos, inicio de lo que ellos han llamado la Generacin III en
investigacin. A pesar de la ventaja del sistema DSM al presentar un lenguaje comn y
consistente entre los diversos niveles de estudios y de trabajadores en el campo de la
salud mental, ellos cuestionan su uso, ya que limita nuestra forma de pensar como clni152

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

cos y el tipo de preguntas que nos hacemos sobre los problemas, la profundidad de su
etiologa y las explicaciones dinmicas relevantes tiles para las intervenciones, al enfocarse en forma primordial a la reduccin de los sntomas. Segn estos autores, en la
evaluacin de los tratamientos psicosociales o psicoterapias, se ha usado la misma metodologa que en la de los diversos frmacos surgidos recientemente, lo que ha
"medicalizado" este tipo de investigacin. Otras limitaciones que ellos mencionan en su
anlisis de la investigacin actual son:
El uso de la asignacin de los pacientes al azar a varios tipos de terapias, que no
tiene sentido en la clnica debido a lo heterogneo de las categoras diagnsticas,
ya que no todos los pacientes presentan problemas clnicos iguales aun dentro de
la misma categora patolgica.
El uso de un nmero fijo de sesiones, que nos dice muy poco de la efectividad de
un tratamiento para problemas clnicos especficos.
Los manuales cuyo refinamiento actual permite una rplica ms fiel de la terapia
no garantizan, sin embargo, la calidad de sta e incluso limitan la prctica clnica
y la validez externa, si se toma en cuenta que dicha prctica es mucho ms compleja y que el terapeuta disea por lo general sus intervenciones de acuerdo al paciente individual y no necesariamente a una receta de libro. No obstante, para aprobar
los fondos para proyectos de investigacin de la psicoterapia, el NIMH exige la
existencia de manuales. A pesar de que sus efectos educativos no han sido valorados por completo, los manuales se han convertido en un requisito para la educacin profesional y la certificacin de ciertos grupos. Valorar manuales es
precisamente uno de los objetivos del proyecto Vanderbilt II (Strupp, 1993).
El uso de terapias tericamente puras que en la prctica son una falacia, puesto que
la mayora utilizamos una mezcla de diferentes orientaciones y formas con las que
obtenemos mejores resultados, de acuerdo a lo que hemos aprendido a travs de
los aos y de la experiencia.
El hecho de que investigadores y clnicos habitan en mundos diferentes y lejanos,
con una larga historia de antagonismo mutuo.
En general, estos estudios enfatizan la importancia de la metodologa ms que de
la clnica, sin tomar en cuenta al practicante que a su vez ignora al investigador y
a sus reportes, al no considerarlos relevantes.
A ello podramos aadir un sptimo factor que por lo general no se toma en cuenta en
las investigaciones; se trata de los honorarios del terapeuta como una variable que no ha
153

VCTOR ALBORES GARCA

sido investigada, ya que en los estudios de laboratorio se les paga a los sujetos, mientras
que en la clnica los pacientes o las aseguradoras pagan al terapeuta.
Para el futuro, Goldfried y Wolfe (1998) consideran necesario que la investigacin
se enfoque a aspectos ms prcticos de la vida real y no slo a temas metodolgicos y
acadmicos como ha sido la tendencia en el pasado. Adems, ellos recomiendan ciertas
direcciones: una mayor y mejor colaboracin entre clnicos e investigadores; la valoracin y combinacin de estrategias clnicas con diversas orientaciones para seleccionar
sus elementos teraputicos activos, lo que puede resultar en tratamientos ms comprensivos y efectivos; el desarrollo de manuales ms flexibles en sus lineamientos que ayuden al terapeuta cuando enfrenta situaciones diferentes o especiales; el uso ms frecuente
de diseos de un solo caso clnico, que puede maximizar su validez externa gracias a sus
caractersticas; la necesidad de enfocarse a problemas clnicos ms homogneos que
combinen intervenciones terapeticas ms relevantes de acuerdo con los rasgos y necesidades especficas de cada paciente; finalmente, la imperiosa necesidad de diseminar la
informacin de parte del investigador hacia el clnico, en forma ms resumida y a travs
de un lenguaje accesible que la haga ms comprensible y til.

Direcciones ms especficas en la investigacin de fin de siglo


A continuacin se hace un resumen de los temas a los que se est dedicando mayor
atencin en la investigacin de la psicoterapia de adultos al final del siglo.
El uso del estudio de un solo caso o el caso clnico. En la edicin anterior se
menciona una serie de requisitos especiales que diversos autores han propuesto para
facilitar el uso del caso clnico como un instrumento de mayor validez cientfica para la
investigacin (Hayes, 1981; Kazdin, 1981; Kratochwill y cols., 1984). Debido precisamente a lo difcil que es correlacionar los resultados de estudios efectuados en el laboratorio con la prctica clnica, se ha renovado el inters en este mtodo, al tomar en
cuenta que por tradicin el caso clnico ha sido la unidad de investigacin, enseanza y
aprendizaje de la psicoterapia en la observacin naturalista (Jones, 1993). Mediante este
mtodo, se pueden probar hiptesis relacionadas con diversos tipos de terapias o estrategias nuevas en pacientes individuales (Moras et al, 1993; Silberchatz y Curtis, 1993;
Spence et al, 1993) o en psicoterapias a largo plazo (Jones et al, 1993). En un anlisis
bastante completo de las funciones de este mtodo, Hilliard (1993) lo ha considerado
como una investigacin intrasujeto, en la que no se pueden aprovechar los resultados de
154

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

cada caso, sino que deben replicarse de uno a otro. Es as como se pueden estudiar las
diversas variables que se van a desenrollar en un sujeto a lo largo de un proceso teraputico. La validez interna, sin embargo, permanece como uno de los grandes retos de este
tipo de investigacin.
La alianza teraputica y la transferencia. Como resultado de los estudios originales del Proyecto Perm sobre la alianza terapetica (Luborsky et al, 1983; Morgan et
al, 1982) y del "Mtodo del tema de la relacin nuclear conflictiva" (CCRT) (Luborsky,
1984), revisados en la edicin anterior, ha surgido toda una variedad de proyectos que
han ampliado estos temas. Como extensin de este proyecto se confirm la presencia
del CCRT en 35 pacientes diagnosticados principalmente como trastornos distmicos, de
ansiedad o de personalidad, que fueron tratados con psicoterapia psicodinmica con el
uso de un manual especifico (Fried et al, 1992). Adems de la psicoterapia psicoanaltica,
la alianza tambin ha sido investigada en otras terapias, como la interpersonal y la
cognitivo-conductual, cuyo valor ha sido reconocido igualmente. Como parte del proyecto de psicoterapia Sheffield 2, se hizo un estudio comparativo de la misma con la
terapia psicodtnmica-interpersonal y la cognitivo-conductual (Raue et al, 1997), en
57 pacientes tratados por cinco terapeutas. La alianza se valor a travs de una escala
especfica denominada Inventario de Alianza de Trabajo (Wotking Alliance Inventory o
WAI), aplicable a cualquier forma de terapia, para medir el acuerdo entre terapeuta y
paciente sobre las tareas, objetivos y unin teraputica. Se encontr que en la terapia
cognitivo-conductual se daban mejores alianzas, con un mayor nivel de empatia, congruencia, contacto interpersonal y mejor comunicacin de apoyo. La investigacin ha
confirmado el hecho de que la formacin de una buena alianza repercute en resultados
positivos en el tratamiento; sin embargo, Horvath y Luborsky (1993) sealan la necesidad de examinar ms cuidadosamente los factores que van a influir en dicha relacin,
revisados por ellos en forma muy detallada con respecto al paciente, al terapeuta y sus
intervenciones, al desarrollo mismo de la relacin, dividida en varias etapas y a los
diversos modelos que se dan en el presente segn la orientacin de la psicoterapia.
Como direcciones para el futuro ellos hacen varias recomendaciones encaminadas a
investigar con mayor precisin los instrumentos de medicin, que ayuden a identificar
las diferencias entre el terapeuta y el paciente, su respectiva visin de la alianza, los
factores que facilitan o detienen su desarrollo a lo largo del tratamiento y los cambios
constantes que se dan en ste.
Otros autores, como Hatcher y Barends (1996), midieron la opinin que 231 pacientes tenan sobre la alianza, durante su tratamiento psicodinmico entre 2 y 274 sesiones
a lo largo de un mes a cuatro aos. La midieron por medio de tres de los instrumentos
155

VICTOR ALBORES GARCA

ms conocidos: WAL, CALPAS (California Psychotherapy Alliance Scales) y HAQ (Perm


Helping Alliance Questionnaire). En el estudio se diferenci entre el concepto de la
alianza teraputica con nfasis en el vnculo como una relacin emptica y de aceptacin, con el de alianza de trabajo que valora la capacidad del paciente de trabajar en
forma efectiva con su terapeuta. Ellos encontraron que el paciente que tiene confianza
en su terapeuta al hacer un compromiso que le parece prometedor y de ayuda, a travs
de una relacin positiva, valiosa y con sentido, obtiene resultado benfico para su tratamiento, en oposicin a la ausencia de tal relacin. Tambin detectaron que la oportunidad que se d al paciente de expresar desacuerdo y sentimientos negativos con su
terapeuta, es un indicador de una buena relacin teraputica, ya que cuando el paciente
se contiene para no alterar esa buena relacin, la mejora es menor. Por otro lado, Orlinsky
y colegas (1993) buscaron medir el efecto de las representaciones que cada paciente
tiene de su "terapia-con-su-terapeuta", como un fenmeno importante que influye en
las percepciones del paciente durante las sesiones, dependiendo del grado de idealizacin o de desencanto con su terapeuta, pero tambin en sus interacciones fuera del proceso teraputico. Para medir este fenmeno, se usaron dos escalas: el TRI (Therapist
Representation Inventory) que se enfoca sobre la imagen acumulativa que el paciente
tiene de su terapeuta en un punto especfico del proceso, y el IEQ (Intersession Experience
Questionnaire) que mide esta imagen durante los intervalos entre sesin y sesin. Se
encontr que ms del 90% de los pacientes en las dos clinicas en que se llev a cabo el
proyecto, reportaron pensar en su terapeuta y la terapia entre sesiones. Esa tendencia era
mayor an despus de la terminacin del tratamiento en los casos de terapia ms larga y
con mejor relacin con su terapeuta. Las imgenes se presentaban durante perodos
estresantes para el paciente, cuando requera solucin a sus problemas, mitigar su tristeza, dolor o ansiedad o en situaciones de gusto para compartir con su terapeuta, en quien
buscaba a la vez identificacin y aprobacin. Estos autores detallan adems otra serie de
factores importantes que influyeron en este proceso.
Caractersticas del terapeuta. En los ltimos aos tambin se han estudiado las
caractersticas especficas del terapeuta, que lo hacen ms exitoso en determinada terapia. Lafferty y colegas (1989) examinaron a 30 terapeutas en entrenamiento, en quienes
midieron las siguientes variables: compromiso con el paciente, grado de orientacin,
apoyo, adaptacin emocional y credibilidad; empatia, aceptacin incondicional, respeto
y congruencia; as como tres orientaciones: psicoanaltica, esperiencial y cognitivoconductual. Se encontr que la empatia, el compromiso y el grado de orientacin que
daban al paciente eran rasgos que caracterizaban a los terapeutas ms efectivos. stos,
adems, valoraban los aspectos intelectuales de la vida, en contraste con los terapeutas
156

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

menos efectivos, que buscaban la prosperidad y la estimulacin como valores personales. Por otro lado, Blatt y colaboradores (1996) se dedicaron al estudio de la efectividad
de los terapeutas del Proyecto de Colaboracin de la Investigacin de la Depresin del
NIMH, pero sin profundizar tanto en sus rasgos personales como en el estudio anterior.
Dividieron a los 28 terapeutas en tres grupos segn su efectividad: mayor, moderada y
menor, y midieron adems sus rasgos de tipo demogrfico y profesional en cuanto a
experiencia y tipos de tratamiento que suelen usar para la depresin. Encontraron que la
orientacin de los psiclogos los haca ms efectivos que los psiquiatras, con una orientacin ms biolgica, ya que usaban la psicoterapia como mtodo de eleccin para la
depresin ms que los frmacos o la terapia electroconvulsiva. Otro estudio bastante
amplio realizado por Luborsky y colegas (1985) examin a nueve terapeutas de diversas
orientaciones (tres de psicoterapia expresiva [SE]; tres de cognitiva-conductual [CC] y
tres de consejo sobre drogas [CD]), entrenados y supervisados en las tcnicas especficas
seguidas por un manual, en sesiones una vez por semana audiograbadas a lo largo de
seis meses. Al azar, fueron asignados a tres grupos 110 veteranos adictos a drogas y con
comorbilidad depresiva y de ansiedad: 39 a CC ms CD; 32 a SE con CD y 39 slo a CD. En
este proyecto se midieron los factores del terapeuta, paciente, relacin terapeuta-paciente y de la terapia. La personalidad del terapeuta, especialmente su habilidad para formar
una relacin clida y de apoyo, fue considerada como el factor ms importante para la
efectividad del tratamiento, segn se midi en la alianza con el paciente, como un producto interactivo de las cualidades de ambos. Una vez formada sta, se encontr que el
terapeuta se adhiere con mayor fuerza a las tcnicas teraputicas que conoce y utiliza,
con resultados ms exitosos.
El uso de interpretaciones transferenciales. Otros investigadores estudian en el
presente el uso de este tipo de interpretaciones en la psicoterapia dinmica, especialmente en la breve. En Noruega, Hoglend (1993) public un estudio de 43 pacientes
neurticos en los que investig la frecuencia de tales interpretaciones y los resultados a
largo plazo en psicoterapia breve y moderada. Asimismo, terapeutas de la Universidad
de Alberta en Canad publicaron sus conclusiones respecto al impacto de dichas
intepretaciones durante la terapia de corte dinmico breve. Ellos correlacionaron adems sus resultados con otras variables, como la alianza teraputica (Piper et al., 1991;
Piper et al., 1993; Joyce y Piper, 1993).
Otras direcciones. Debido a las limitaciones del espacio, slo se nombrarn algunas de las muchas otras direcciones en las que se extiende la investigacin del psicoanlisis y de la psicoterapia psicoanaltica en la ltima dcada del siglo pasado: la valoracin
de los factores que se asocian a la terminacin prematura de la psicoterapia (DeBerry y
157

VCTOR ALBORES GARCA

Baskin, 1989; Frayn, 1992); los factores curativos de la terapia dinmica (Luborsky et
al., 1993); diversos aspectos sobre la terapia breve (Barkham et al.,1996; Henry et al.,
1993; Hogl end, 1996; Hoglend et al., 1992, Piper et al, 1991; Svartbergy Stiles, 1991);
aspectos relacionados con la lealtad del terapeuta (ver estudios publicados en el vol 1,
de la revista Clinical Psychology, Science and Practice de 1999); la formulacin dinmica (Barber y Crits-Christoph, 1993); psicoterapia para trastornos especficos, sobre
todo de la personalidad (Perry et al. 1999; otros como Aalberg et al, Bateman et al.,
Buchheim et al, cit. por Fonagy et al, 1999); o inclusive el uso de las computadoras en
la actualidad en la evaluacin y tratamiento de adultos (Marks, 1999).

Investigacin en psicoanlisis y psicoterapia de nios y adolescentes


Limitaciones actuales
Para una revisin histrica de la investigacin en psicoterapia de nios y adolescentes,
se puede consultar la primera edicin de este manual (Albores, 1992b). El material
presentado en esta segunda edicin corresponde exclusivamente a lo publicado en la
ltima dcada.
En mayo de 1997, la Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Adolescente
(AACAP) form en Estados Unidos la Comisin de Psicoterapia de Nios y Adolescentes,
con el objetivo de determinar el valor de este tratamiento dentro de la especialidad, as
como para formular recomendaciones respecto a sus contribuciones y el lugar que ocupa en este campo. En su reporte, Ritvo y colaboradores (1999) sealan la confusin
existente con respecto al concepto de la psicoterapia, identificada tradicionalmente en
forma coloquial con la psicodinmica o de corte psicoanaltico, o como sinnimo de
intervencin psicosocial. Esa concepcin poco clara oscila para Garca-Villanova (1998)
"desde aquellos que laxamente piensan que vale cualquier interaccin cara a cara, hasta
aquellos otros que proponen una definicin de mtodo y procedimiento tan restrictivos
y normativos, que llegan en algunos casos a cuestionar la propia validez de los resultados". Tal confusin es tambin resultado del gran nmero de mtodos tan variados que
existen en el presente, 230 a decir de Kazdin (1991), de los cuales muy pocos han sido
valorados empricamente, y de los investigados slo una pequea fraccin est disponible. De acuerdo con la definicin de Roth y Fonagy y al trabajo de Strupp (Ritvo et al.,
1999) son tres las caractersticas bsicas que se presentan en las psicoterapias: la relacin entre el terapeuta y el paciente, el contexto interpersonal de las psicoterapias y el
nivel de entrenamiento y profesionalismo tras un modelo que sirva de gua para las
158

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

acciones del terapeuta. Bajo ese criterio y en forma muy general, se clasifican en conductista
y cognitivo-conductual, de apoyo o experiencial, psicodinmica, interpersonal, estratgica o sistmica y grupal, pero a la vez recomiendan que se desarrolle una nomenclatura
para definirlas y clasificarlas de un modo ms detallado.
La comisin mencionada seala el hecho de que toda disciplina mdica es el reflejo
de la investigacin y que la paidopsiquiatra no puede sobrevivir sin esa "base vital y en
desarrollo". Por otro lado, la alta prevalencia de trastornos emocionales en nios y adolescentes, entre 12 y 17% (7.5 a 14 millones) de la poblacin en Estados Unidos y el
enorme costo que representa cuando stos no son tratados, es para Kazdin (1991) una
poderosa razn para la investigacin de las psicoterapias. Sin embargo, un importante
problema de nuestra poca es la carencia de paidopsiquiatras en general. En Estados
Unidos, de acuerdo a estimaciones conservadoras, de los nueve mil especialistas que se
requieren, slo hay poco menos de la mitad (4,212), con un promedio de 6.73 por 100
mil jvenes segn el estado, desde 0.81 en Mississipi hasta 18.9 en Massachusetts, con
una mayor concentracin en las reas urbanas y menor en los condados rurales o en
zonas ms pobres (Thomas y Holzer, 1999). Su participacin es adems muy limitada
en la investigacin y publicacin de resultados (Hartmann, 1998); ms bien son las
profesiones aliadas las que lo hacen, como se refleja en la literatura (Ritvo et al., 1999).
No se trata de profesionistas entusiasmados con la investigacin, como lo demuestra
ese estado de pobreza, la escasez de investigaciones controladas y la lentitud para proyectar nuevos diseos, segn Garca-Villanova (1998). Para l, siempre ha existido un
"desigual rigor metodolgico" desde la historia de Hans en Freud, llevada a cabo a
travs de la informacin de un paciente. En una encuesta hecha por Mrazek et al. (1991)
en Estados Unidos, en 622 paidopsiquiatras de tiempo completo en 127 programas acadmicos, para detectar la investigacin que efectuaban, se encontr que slo 10% de
quienes respondieron llenaron los criterios para la definicin de un investigador emprico, segn el nivel de esfuerzo, fondos y publicaciones.
Otros factores que determinan esa falta de investigacin, segn seala la comisin,
son: falta de apoyo financiero, dirigido ms a la investigacin de psicofrmacos en
nios, ya que no hay inters en la psicoterapia que implica un estudio ms complicado y
caro. El uso del sistema DSM enfocado a un nivel sintomtico ms que a detectar mecanismos patognicos, tampoco la ha facilitado. Asimismo, ha faltado un enfoque hacia
los estudios de resistencia y riesgo, los longitudinales o de patologa del desarrollo y la
valoracin de sus resultados en cuanto a la funcin ms que a la sintomatologa. Aunque
la AACAP ha buscado promover el apoyo profesional, no ha tenido mucho xito con las
instituciones en sus programas de entrenamiento. La comisin ha buscado entonces
159

VICTOR ALBORES GARCA

establecer presentaciones, artculos y programas para estimularla, al considerar que la


psicoterapia debe permanecer como una parte esencial del entrenamiento del
paidopsiquiatra. Se trata de un mtodo teraputico bsico que sirve para enfrentar los
problemas cognoscitivos, conductuales y emocionales del nio, mediante conceptos
psicoteraputicos que deben combinarse tambin con los psicodinmicos y con la capacidad para recetar medicamentos, habilidades que lo van a diferenciar del pediatra, del
mdico general y del psiclogo.
Es importante sealar ciertos aspectos que tambin han influido para la investigacin de las psicoterapias, como son los cambios fundamentales que se estn efectuando
en los sistemas de salud de diversos pases del primer mundo, como Inglaterra y Estados
Unidos, ante los costos cada vez ms altos de los sistemas de tratamiento en el rea de la
salud mental. El comprobar su efectividad mediante la investigacin justifica su costo,
tanto para las compaas de seguros que tradicionalmente pagan por los servicios, al
menos en un porcentaje, como para el pblico consumidor (Fonagy, 1997).
Diferencias entre la investigacin con nios y adolescentes y la de adultos
A diferencia del trabajo con adultos, el rea clnica psiquitrica con nios y adolescentes es an ms ardua y complicada, debido a una serie de factores que la hacen diferente
a la primera.
Se trata de factores que tambin han sido reportados en la investigacin de la psicoterapia en estas edades, lo que la convierte en una serie de importantes y complejos
desafos cuando se la compara con la investigacin en adultos, (Fonagy, 1997; Kazdin y
Weisz, 1998; Kendall y Monis, 1991), lo que a su vez la ha hecho objeto de crtica
debido a los errores metodolgicos que presentan sus estudios. A continuacin se enumeran y describen tales factores:
Generalmente, estos sujetos no buscan ayuda por s mismos y en muchas ocasiones no estn siquiera conscientes de su sufrimiento. Son sus padres quienes los
llevan a la consulta.
Lo heterogneo de una muestra infantil o de adolescentes, respecto a edad, gnero,
cultura, nivel de desarrollo, etc., puede afectar el inicio, curso y patrn del trastorno, la forma de ser referido, su participacin en el tratamiento y los resultados.
Su dependencia de los adultos que los hace bastante vulnerables a mltiples influencias, tales como la relacin marital, el funcionamiento y la psicopatologa de los
padres; el nivel socioeconmico, cultural y tnico de la familia; los eventos, circuns160

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

tancias y nivel de estrs dentro del crculo familiar; la relacin con los hermanos u
otros individuos que habiten en la casa, as como con la familia extendida. Todos
estos aspectos determinan que aun cuando la terapia sea supuestamente dirigida en
forma individual al nio, no deja de ser terapia "familiar" en cuanto a ese contexto.
Existen adems otros sujetos en su vida, como son los maestros, padres, etc., que
naturalmente influyen tambin en su formacin y por ende en el tratamiento.
Necesidades metodolgicas especiales en forma de escalas especficas para valorar no slo problemas o conductas en nios o adolescentes, sino tambin aspectos
de su desarrollo que se encuentra en un estado de evolucin tan rpido. Igualmente
los reportes de esos informantes ya mencionados, quienes son parte importante de
la vida de cada sujeto, cuyas percepciones varan entre s e influyen asimismo en
los resultados del estudio. Hibbs (1993) aade a esta dimensin otros aspectos
metodolgicos difciles como son: la forma de conseguir a los sujetos (en el laboratorio se recluan de las escuelas, a diferencia de la clnica), los criterios de inclusin-exclusin, el monitoreo de estos patrones del desarrollo, los grupos control
con o sin otro tipo de tratamiento, la estandarizacin de los instrumentos usados,
los manuales y el entrenamiento de los terapeutas.
Las dificultades respecto al sistema diagnstico. En nios y adolescentes, existe la
tendencia general en investigacin a clasificar los trastornos en los de internalizacin
(sobrecontrol) y externalizacin (falta de control), o en pocas ocasiones mediante
el sistema DSM. Sin embargo, si este sistema ha sido criticado en cuanto a adultos,
para nios y adolescentes tambin resulta bastante limitado por su enfoque puramente sintomtico, aun si se usa el eje v para medir los resultados por medio de
una escala especial. Al considerar a la psicopatologa del desarrollo como un aspecto importante en estas edades, Fonagy (1997) seala que los sntomas no son ni
el nico ni el ms importante criterio para la efectividad de un tratamiento. l
considera cinco niveles bsicos respecto a los resultados del trabajo teraputico.
En el primero o sintomtico-diagnstico se deben tomar en cuenta la comorbilidad
o la presencia de sndromes mltiples, la dependencia al contexto al que pertenece
el sujeto y la percepcin distorsionada de algunos informantes. El segundo mide la
capacidad de adaptacin psicosocial del individuo. El tercero valora las capacidades cognoscitivas y emocionales que posee cada uno, que son los mecanismos que
posiblemente determinen la sintomatologa y la adaptacin. Estas capacidades incluyen la regulacin del afecto, la comprensin de emociones, la representacin
del self, la comprensin de los estados mentales en s mismo y otros, la formacin
de lazos emocionales, el juicio moral, etc. El cuarto nivel o transaccional, se relel61

VCTOR ALBORES GARCA

re a varias interacciones que se dan entre los estados mentales y la predisposicin


conductual del sujeto, y las reacciones de su ambiente (problemas y psicopatologa
de los padres, nivel educativo y capacidad para enfrentar el temperamento y conductas de los hijos). El ltimo nivel se refiere al uso de los servicios una vez que ha
terminado el tratamiento, como parte de un seguimiento. En el modelo realizado
por Hoagwood y colegas (1995) se aade un sexto nivel que incluye la satisfaccin
del consumidor.
Los aspectos ticos que se dan en la investigacin de terapias en nios y adolescentes, que tienen que ver con el uso de grupos control con tratamiento mnimo o
sin tratamiento, slo en una lista de espera, as como cuando se trata del uso de
psicofrmacos.
Los aspectos econmicos respecto a la cuota que paga la familia por el servicio, lo
cual no existe en los estudios de laboratorio, en los que incluso se les paga a los
sujetos, que es muy diferente de lo que sucede en las clnicas o en la consulta
privada. Se trata de una variable que no se estudia ni se menciona en los diferentes
proyectos que han sido revisados, tanto entre los adultos, como ya se mencion,
como en los nios y los adolescentes.
Por otra parte, Arnold (1993) realiz una extensa comparacin de 23 temas divididos en siete tpicos bsicos que diferencian la metodologa de investigacin en la psicoterapia de nios y adolescentes de la de adultos, o entre los tratamientos psicosociales y
los farmacolgicos, como tpicos que deben tomarse en cuenta para la integracin de
ambos tipos de estudios. stos son: los aspectos ticos; los efectos secundarios de los
medicamentos y tiempo de eliminacin, que es ms variable en estas edades; la duracin del estudio y la aceptacin o no del medicamento; el depender los reportes ms de
terceros que del sujeto mismo; una valoracin de tipo diagnstico muy cuidadosa con
atencin a la comorbilidad, el tipo de diseo, las variables del terapeuta, y la evaluacin
de los resultados, entre otros. Tambin se ha enfatizado el valor de una evaluacin as,
sobre todo cuando existe confusin sobre quin es en realidad el cliente en la terapia
infantil: el nio, la nia, el o la adolescente, el padre, la madre, ambos o incluso la familia
en general, de modo que es importante valorar cuidadosamente todos esos aspectos, que
son tan diferentes en el trabajo con adultos (Kendall y Morris, 1991).
Entre 1970 y la mitad de 1989, Kazdin y colaboradores (1990) hicieron una evaluacin de 218 estudios publicados en 87 revistas, enfocada a explorar los objetivos clnicos y aspectos metodolgicos selectivos de la investigacin en cuanto al grado en que
sta se enfoca a la efectividad de los tratamientos alternativos, las condiciones que van
162

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

a influir en los resultados y el grado en que se agrupan casos, tratamientos y otros aspectos de la prctica clnica. En ellos se daba nfasis a la tcnica del tratamiento, pero poca
atencin a la evaluacin de variables no tcnicas que tambin pueden provocar cambios. Las caractersticas de la poblacin fueron semejantes a las encontradas en la prctica: jvenes entre 6 y 11 aos, sobre todo del sexo masculino, con trastornos de conducta,
ansiedad y dficit de atencin. Sin embargo, hubo diferencias importantes, ya que fueron reclutados en las escuelas y tratados en grupo y no individualmente, con tcnicas de
tipo cognitivo-conductual de corta duracin, sin la participacin de los padres ni la
consulta a la escuela, lo que difiere mucho de la prctica clnica. Generalmente en sta
los padres llevan a los sujetos a consulta y tambin participan en el proceso, el tratamiento es individual, de corte psicodinmico, familiar o eclctico y de larga duracin.
El clnico valora ms los factores que influyen en su prctica relacionados con el paciente (severidad y duracin del trastorno, tipo de comorbilidad, experiencia del sufrimiento), sus padres y familiares (cooperacin y compromiso con la terapia, hogar y
familia estables, ausencia de disfunciones parentales) o en el terapeuta mismo (experiencia, entrenamiento, relacin con el paciente). Estos factores deberan tomarse en
cuenta como prioridades para la investigacin en la psicoterapia, lo que ayudara a
disminuir la brecha actual entre el investigador y el clnico.
Despus de revisar todos estos factores, muchos autores concluyen que los objetivos
bsicos de la investigacin en nuestros das consisten en encontrar medios teraputicos
alternativos, as como los elementos y mecanismos a travs de los cuales operan, su
impacto en el funcionamiento de la adaptacin, las condiciones que influencian los resultados y los procesos mediante los cuales se logra el cambio. Estos objetivos buscan
responder a las siguientes preguntas: qu tratamiento y dado por quin es el ms efectivo para este individuo, con este problema especfico y bajo un determinado conjunto
de circunstancias? (Paul, cit. por Kazdin et al., 1990).

La investigacin enfocada al psicoanlisis y a la psicoterapia de nios y adolescentes


En un elevado porcentaje de revisiones comparativas de diversas terapias, como ya se
mencion, resalta la superioridad manifiesta de las tcnicas cognitivo-conductuales y la
escasez de estudios sobre las terapias psicoanalticas y el psicoanlisis. Target y Fonagy
(1997) reconocen el atraso que existe en la investigacin de stas en comparacin con
otras terapias, aunque tambin hacen ver que conforme el marco de referencia de tales
estudios se enfoca ms hacia las caractersticas individuales del sujeto y los aspectos
163

VCTOR ALBORES GARCA

intersubjetivos de la interaccin, muchos investigadores se han dedicado preferentemente al estudio de tales aspectos en adultos. Sin embargo, ellos tambin opinan que
hay una respuesta ms lenta por parte de los trabajadores en el campo infantil con respecto a la investigacin, lo que naturalmente abre una gran brecha entre el estudio de la
psicoterapia de adultos y la de nios y adolescentes. Para el paidopsiquiatra ha sido
difcil la transicin de un mundo profesional acostumbrado a usar una sola estrategia
teraputica, a otro en el que existe tal variedad de psicoterapias, como sucede en el
presente; ms an cuando se trata de alguien que ha sido entrenado como analista o
terapeuta con dicha orientacin (Shapiro y Esman, 1992). A lo largo de los aos, el
psicoanlisis ha sido percibido como un mtodo muy costoso, prolongado y sin la efectividad de otras terapias breves y de menor costo, adems de que existe poca informacin cientfica respecto a sus resultados, factores que a decir de Target y Fonagy (1997)
disminuyen su credibilidad, as como la obtencin de fondos para investigarlo. Cohen
(1997) aade que ste se ha aceptado como tratamiento, sin estudiar o discutir pblicamente una serie de aspectos de gran valor, como las circunstancias en que se requiere
del psicoanlisis de alta frecuencia, los casos en que ayuda pero no es esencial, cuando
no es siquiera necesario o hasta las situaciones en que es contraindicado. A su vez Apter
(1998) lo defiende como una disciplina hermenutica que maneja significados que se
van a descubrir por medio de interpretaciones, lo que en s representa una forma de
investigacin. Aunque l opina que la metodologa emprica puede oscurecer los datos
clnicos relevantes, reconoce tambin la necesidad-de sta para que el psicoanlisis sobreviva como parte de la medicina moderna.
Estos autores justifican la necesidad de investigarlo, no slo por cuestiones de supervivencia en un mundo en que es obligatorio hacerlo con mtodos cientficos, sino tambin por razones de tica para demostrar cmo y en qu casos realmente beneficia. La
psicoterapia dinmica ha sido adems un mtodo usado frecuentemente y muy valorado
entre los paidopsiquiatras y los psiclogos. Segn Target y Fonagy (1997), otra razn
poderosa para estudiarlo son los resultados no tan favorables que se encontraron en los
seguimientos del proyecto de depresin en adultos del NIMH, comparados con el estudio
de Howard y su equipo (1993) en tratamientos ms largos (hasta 400 sesiones). En ellos
encontraron tres fases principales: la primera, en que se mostraba mejora; la segunda,
reduccin de sntomas, y la tercera, cuando se manifestaban los cambios ms profundos
y duraderos en la personalidad del sujeto y en su nivel adaptativo, lo que les hace opinar
que se requiere de un tratamiento ms largo para llegar a tales resultados, como sucede
en casos de trastornos severos o en los de personalidad. En el caso de nios, ellos plantean la necesidad de detectar quines requieren de psicoterapia intensiva y a largo plazo,
164

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

o si existen terapias alternativas que puedan ofrecer beneficios mejores o equivalentes


para aquellos que presentan mltiples problemas psicolgicos en su desarrollo.
A pesar de la incredulidad y resistencia de muchos analistas, en la actualidad se
busca aplicar una metodologa ms rigurosa y sistemtica para el estudio emprico y no
emprico de este tipo de tratamiento. Existen obstculos para valorar aspectos crticos
del proceso, tales como la experiencia interna del terapeuta o del paciente, con una serie
de elementos nada fciles de medir, como la empatia, la intuicin, la introspeccin, los
procesos sintticos y el repentino o gradual surgimiento del insight, las ms de las veces
de manera inconsciente. Igualmente lo son el amplio rango de intervenciones del terapeuta al visualizar una evidencia clnica, hacer deducciones, disear y calcular el momento de sus intervenciones, valorar el progreso e incluso la forma en que comprende
su tarea principal. Estos obstculos han sido a su vez un estmulo para desarrollar nuevas estrategias metodolgicas para superarlos, tal ha sido la creacin de un manual,
como se mencion en el rea de adultos, en el que se especifican los principios del
tratamiento y la manera en que debe procederse. A pesar de que se trata de una tarea
sumamente compleja, ya que el trabajo depende tanto del tipo de personalidad del terapeuta como del modo en que se desarrolle la relacin teraputica. En la dcada pasada
se desarrollaron dos de ellos: el Manual Hampstead para la terapia psicodinmica del
desarrollo para nios de Fonagy y colaboradores, y el Proyecto Cornell para Nios con
Trastornos de la Conducta, de Paulina Kernberg y S. E. Chazan. Sin embargo, no existen an estudios publicados basados en su uso. La otra estrategia metodolgica es el
desarrollo de escalas para la medicin de los procesos intrapsquicos e interpersonales
en relacin con el proceso en general y sus resultados. Cohen (1997) menciona las
siguientes: la valoracin del funcionamiento yoico en el adolescente (Hauser et al., 1991);
la calidad de la alianza teraputica (Shirk y Saiz, 1992), las defensas (Conte y Plutchick,
1995; Cramer et al., 1998); la valoracin del self y otros en nios y adolescentes (Tuber,
1989, 1992), as como la adaptacin del mtodo del CCRT de Luborsky y colegas para
medir la transferencia en nios.

Los estudios en los noventa


Posteriormente a las diversas revisiones de estudios en psicoterapia infantil ya mencionados en la edicin anterior de este manual (Albores, 1992b), han surgido en esa dcada
nuevas revisiones, as como estudios comparativos, de los que se har un resumen a
continuacin:
165

VCTOR ALBORES GARCA

Secundario a la controversia surgida sobre la superioridad de los mtodos de estilo


conductista-cognitivo sobre los dems, reportada en la revisin de Weisz et al. (1987) y a
su vez cuestionada por la revisin de Barrnett et al. (1991), quienes reportaron grandes
fallas metodolgicas en dichos estudios. Shirk y Russell (1992) revisaron un buen nmero
de estudios no conductistas para valorar su efectividad, tomando en cuenta la calidad de la
metodologa, el efecto de lealtad de los terapeutas y la representatividad clnica de los
tratamientos. Para ello, reexaminaron 29 estudios que Weisz et al. identificaron como no
conductistas y los clasificaron en tres grupos: 18 no directivos (centrados en el cliente),
cuatro psicodinmicos y siete grupos de discusin. Ellos confirmaron los resultados de
Barrnett et al. sobre el descuido crnico en que se encuentra la investigacin de este tipo
de tratamientos y la baja calidad de su metodologa, lo que hace difcil valorar su efectividad en el presente y aun en el futuro, mientras no adquiera una mayor rigurosidad. Respecto a la lealtad de los terapeutas, se encontr cierta correlacin entre sta y los resultados.
En cuanto a la representatividad clnica de estos estudios, no se pudo encontrar equivalencia con la prctica de los paidopsiquiatras y psiclogos. Sin embargo, Weiss y Weisz
(1995a), al revisarlos nuevamente, refutaron la hiptesis de que la superioridad de los
mtodos conductistas no era tal, sino que apareca as debido a fallas metodolgicas en los
tratamientos no conductistas. Ellos sealan la necesidad de una mejor evaluacin de estos
ltimos, en comparacin con los primeros bajo las condiciones clnicas reales.
Como continuacin de estas revisiones, Weisz et al. (1995a) hicieron una ms de
150 estudios de psicoterapia en nios y adolescentes de 1983 a 1993, para valorar variables de otra ndole, tales como mtodos teraputicos, tipos de problemas-foco, resultados, entrenamiento del terapeuta y cohortes clnicas o anlogas. Nuevamente encontraron
mejores resultados con los mtodos conductistas, tomando en cuenta que 90% de los
estudios revisados eran de dicho estilo y slo 10% restante perteneca a otras categoras
ampliamente utilizadas en la clnica pero escasamente investigadas. No encontraron
diferencias teraputicas entre los problemas de externalizacin o de internalizacin, con
mejores resultados en adolescentes del sexo femenino que en ninguna otra categora,
debido tal vez a refinamiento de las tcnicas de trabajo con sujetos de esta edad. A su
vez, los paraprofesionales funcionaron mejor que los estudiantes o los profesionales,
aunque fueron supervisados por estos ltimos, quienes tambin disearon los procedimientos. Sin embargo, para los problemas de internalizacin, los profesionales obtuvieron mejores resultados en los casos ms severos. Al igual que otros autores, ellos tambin
enfatizan la necesidad de investigar las variables y condiciones que se dan en la prctica
clnica, que son tan diferentes de las del laboratorio.
166

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

Enfocados hacia esa necesidad, Weisz y colegas (1995b) revisaron los nicos nueve estudios clnicos y no de laboratorio que encontraron realizados de 1972 a 1991. En
ellos se compar un tipo de terapia aplicada a un grupo control sin tratamiento. Los
resultados fueron ms negativos que los encontrados en estudios de laboratorio, por lo
que estos autores concluyen que la investigacin experimental tiene mucho que ofrecer
al clnico, respecto a intervenciones teraputicas con las que se obtienen mejores resultados, as como metodologa una ms rigurosa para sus estudios. Ellos sealan una serie
de recomendaciones respecto a esta brecha entre el laboratorio y la clnica: por ejemplo,
probar los tratamientos usados en la clnica en condiciones ms controladas, como las
que se usan en el laboratorio, para enriquecer la informacin; identificar los factores
que explican los buenos resultados obtenidos en estudios de laboratorio, que a su vez se
podran aplicar en la clnica. Por ltimo, probar en dicha rea las estrategias que han
sido efectivas en el laboratorio, para estudiarlas en condiciones similares. Sin embargo,
an existen muchos obstculos para la colaboracin entre ambos, en forma de creencias
tomadas como verdades, que se sealan a continuacin. 1) El escrutinio de la terapia
puede daarla. 2) La psicoterapia es un arte y no una ciencia. 3) Estos mtodos funcionan bien en la prctica, pero no pueden medirse mediante la investigacin. 4) La investigacin no es relevante ante la complejidad de los casos clnicos, debido a un limitado
enfoque manualizado. 5) La devocin personal de cada clnico a una orientacin terica
especfica. 6) La resistencia de los que la pagan. 7) Una gran escasez de clnicos con
entrenamiento adecuado en el mtodo que se desea investigar. 8) Lo difcil que es encontrar y aprender tcnicas para problemas clnicos especficos. 9) La falta de comprobacin de ciertos tratamientos para algunos problemas.
Kazdin y Weisz (1998) hicieron una revisin completa de los diversos tipos de
terapias que se utilizan y han sido investigadas actualmente en padecimientos especficos de internalizacin o externalizacin. En los primeros (trastornos depresivos y de
ansiedad), se usan las terapias cognitivo-conductuales para entrenar al nio a mejorar
sus relaciones interpersonales y su capacidad de resolver problemas sociales, paralelamente al entrenamiento a sus padres. En los trastornos de externalizacin se usan tcnicas cognitivo-conductuales que estimulan las habilidades del nio para resolver problemas
especficos como agresividad y oposicionismo, combinadas con entrenamiento para los
padres en el manejo de estos nios. Se trata de tcnicas que han sido estudiadas en
forma muy cuidadosa y abundante con resultados positivos, que las convierten en el
mejor tratamiento disponible para los problemas de conducta en la actualidad, a decir de
estos autores. La terapia multisistmica para conductas antisociales en adolescentes es
167

VCTOR ALBORES GARCA

otro mtodo que, basado en la terapia familiar sistmica, utiliza varias tcnicas que han
dado buenos resultados, segn se ha comprobado en seguimientos de dos, cuatro y cinco aos en estos jvenes. Iguales resultados se han obtenido en los padres que abusan
fsicamente de sus hijos. Otras tcnicas revisadas fueron: la terapia familiar para el nio
obeso, modificacin de la conducta del nio autista en el hogar, preparacin de modelos
en video para las intervenciones mdicas y dentales; tratamientos que realmente se utilizan en la prctica clnica. Estos autores recomiendan identificar e investigar otros
mtodos que se usan en la prctica de nuestros das, pero que lamentablemente no han
sido validados empricamente.
Henggeler y colaboradores (1995) revisan varios estudios que sobre terapia
multisistmica (MST) se han llevado a cabo comparativamente, entre sta y otras tcnicas, tanto en universidades como en clnicas de salud mental. Se trata de intervenciones
basadas en ciencias y sistemas sociales, dirigidas hacia conductas antisociales con resultados bastante efectivos, como un mtodo que se utiliza en su propio ambiente y que
por lo mismo se define como ecolgico. Este modelo de la conducta de tipo socioecolgico trabaja con los sistemas de interconexiones presentes en la comunidad, familia, escuela, trabajo, padres e instituciones culturales, que tienen una serie de influencias
dinmicas y recprocas con los miembros de la familia. Con la valoracin, se van a
identificar los problemas principales y el plan de tratamiento se disea junto con la
familia para ser trabajado en su ambiente natural. Los estudios revisados son con delincuentes juveniles tratados con MST en comparacin con terapia individual o los servicios
comunes utilizados en centros comunitarios de salud mental. Se obtuvieron mejores
resultados con MST, sobre todo a largo plazo en seguimientos de dos a cuatro aos.
En Puerto Rico, Martnez-Taboas y Francia-Martnez (1992) tambin hicieron una
revisin de los estudios publicados en Estados Unidos entre 1980 y 1990, para distinguir qu terapias funcionan, bajo qu circunstancias y para qu tipo de problemas, preocupados por conocer cules intervenciones son tiles, cules inocuas e inclusive las
potencial mente dainas.
Smyrnios y Kirkby (1993) reportaron un estudio en Australia con 30 nios, a quienes
se diagnostic "trastorno de emociones especficas de la infancia", tratados con terapia de
orientacin psicodinmica, comparndola a tiempo limitado (12 sesiones) e ilimitado con
un grupo control de contacto mnimo. Los nios fueron separados en grupos de 10 para
cada mtodo. En todos los grupos se encontr mejora, sin superioridad de la terapia a
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INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

tiempo ilimitado sobre la breve, lo que significa, segn ellos, que en cuanto a costos el
contacto mnimo es mejor. Sin embargo, no definen con claridad el sistema de diagnstico
que emplean, tampoco especifican lo que denominan como terapia psicodinmica y ellos
mismos aceptan la limitacin respecto al nmero de sujetos empleados.
En esa dcada, resaltan los estudios pioneros en psicoanlisis y psicoterapia analtica que Fonagy y Morn, por un lado (1990) y Fonagy y Target (1994, 1996) y Target
y Fonagy (1994a, 1994b), por el otro, han efectuado en el Centro Anna Freud (FC) de
Londres. Al reconocer la urgente necesidad de valorar sistemticamente y demostrar el
grado de eficacia de las intervenciones psicoanalticas, la calidad nica de sus efectos e
identificar al tipo de paciente que puede beneficiarse de ellas, las usaron inicialmente en
nios y adolescentes diabticos a travs de tres estudios. En el primero se us el mtodo
de anlisis de series en tiempo (mediciones efectuadas con intervalos de casi el mismo
tiempo en un gran nmero de ocasiones), en que semanalmente, por 184 semanas, se
midieron los niveles de glucosa en sangre, al paralelo de los reportes semanales sobre
los temas principales de las sesiones analticas de una adolescente diabtica juvenil. Se
encontr que la interpretacin de conflictos psquicos predijo una mejora en el control
de la diabetes, a pesar de que una a tres semanas despus tambin poda incrementarse
la sintomatologa. En el segundo estudio se busc valorar la efectividad del programa
de hospitalizacin en este tipo de sujetos, manejados mdicamente por los endocrinlogos
y por medio de psicoterapia psicoanaltica de tres a cuatro sesiones por semana por dos
psicoanalistas infantiles, durante un promedio de 15 semanas. Se sigui a 11 nios y
adolescentes diabticos entre los 6 y 18 aos a lo largo de tres aos durante sus frecuentes hospitalizaciones, comparados con un grupo control de igual nmero y edades, diabticos tambin internados en otros pabellones peditricos, valorados en forma
psicolgica pero a quienes no se les ofreci la psicoterapia. El primer grupo mejor en
su control diabtico aun despus de un ao de seguimiento, a pesar de no presentar
mejora importante en cuanto a los problemas psicolgicos. El ltimo estudio consisti
en una serie de investigaciones experimentales independientes de un solo caso, en tres
nios diabticos con retardo en su crecimiento, que mejoraron despus de la psicoterapia (Fonagy y Moran, 1990).
La segunda serie de estudios realizados en el AFC por Fonagy y Target, consisti en
un estudio sistemtico retrospectivo de 763 casos, obtenidos en los archivos de las
ltimas cuatro dcadas, correspondientes a nios tratados con psicoanlisis. Este estudio ha sido dividido en varias reas y publicado en diferentes pocas. El primero (1994)
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VCTOR AI.BORES GARCA

se enfoc a 135 nios diagnosticados con trastorno oposicionista (ro)(58%), trastorno


por dficit de la atencin (TDAH)(S%); trastorno de conducta (TC)(23%) y conductas
antisociales con cdigo v (10%). Como grupo control se usaron 135 nios con trastornos emocionales tratados en el AFC durante ese periodo, con caractersticas similares de
edad, gnero, nivel socioeconmico y mismo nmero de sesiones por semana (de cuatro
a cinco), as como la valoracin efectuada con la Escala Global Para Nios (COAS). SUS
resultados mostraron que los nios con trastornos de ansiedad asociada (65%), mejoraron en un alto porcentaje despus de ser tratados al menos un ao, en comparacin con
aquellos con otro tipo de comorbilidad, especialmente trastornos del desarrollo. Asimismo, esa frecuencia de sesiones por semana determin mejores resultados en comparacin a slo una o dos, especialmente con nios menores de nueve aos, ya que los
mayores a esa edad no mostraron diferencia alguna. La psicoterapia paralela para tratar
los problemas emocionales de sus madres tambin facilit la mejora de los nios e
impidi que ellas interfirieran con el proceso teraputico, como suele suceder en tantos
casos. Los autores reconocen las limitaciones de un estudio retrospectivo como ste, en
cuanto a la asignacin al azar; la validez cuestionable de los expedientes, aunque generalmente stos son consistentes, explcitos y estandarizados; el que slo se hayan valorado los resultados al inicio y al final, pero no durante el tratamiento, y, finalmente, el
alto nivel de desercin debido a la falta de cooperacin de los padres, obstculo comn
en estos procesos.
El segundo reporte de este estudio retrospectivo se enfoc a 352 nios y adolescentes con diagnsticos de trastornos emocionales: 136 con trastorno de ansiedad generalizada (TAG); 93 con depresin mayor o distimia (TD); 64 con trastorno de angustia de
separacin (TAS); 49 con fobias simples (FS); 24 con trastorno de evitacin (TE); 37 con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y 24 casos ms con otros trastornos: del sueo y
somatoformes, segn el DSM-III-R. Estos nios fueron divididos en tres grupos principales: los TD, los TAG y los trastornos de ansiedad especficos, tratados a lo largo de un
promedio de dos aos. La mejora se dio en las FS en mayor escala an cuando se
acompaaban de depresin o ansiedad. Aunque al terminar, los sujetos con TD ya no
tenan la distimia, su nivel de funcionamiento en la COAS no era tan bueno como los
dems. En este estudio los nios menores de 11 aos tambin mostraron mayor recuperacin, explicada por el hecho de que a esa edad an no hay una estructuracin psquica
completa; asimismo, el mayor grado de inteligencia fue visto como un factor que los
hace responder mejor a la terapia. No hubo diferencias en los niveles de mejora en los
distintos grupos diagnsticos. Al igual que en el estudio anterior, se encontr que la
presencia de ansiedad facilita que el nio se involucre en el tratamiento, a diferencia de
170

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

la depresin que obstaculiza la alianza teraputica e incluso puede provocar una terminacin prematura. En los sujetos con trastornos ms severos como TAG, TD O mixtos
(emocionales y conductuales), se justifica la terapia intensiva de cuatro a cinco veces
por semana, al obtenerse mejores resultados. La patologa en los padres, sobre todo la
ansiedad en la madre, ha sido considerada como factor de prediccin favorable, ms an
cuando sta recibe tratamiento paralelo que confirma la importancia de un programa
simultneo en los miembros afectados. Por otro lado, es de mal pronstico la presencia
del trastorno de personalidad antisocial o los problemas de alcoholismo, drogas, criminalidad o violencia entre ellos (Target y Fonagy, 1994a).
En el tercer reporte de estos estudios y siguiendo una perspectiva desde el desarrollo,
Target y Fonagy (1994b) buscaron correlacionar la edad del nio o del adolescente con
los resultados del tratamiento. Para ello, seleccionaron a 127 sujetos para cada una de
tres categoras de edad: los menores de seis aos, de 6 a 12 aos y adolescentes de 12 a
19. Se intent parear sujetos entre los tres grupos respecto a gnero, estado
socioeconmico, diagnstico, nivel CGAS y nivel de intensidad del tratamiento. En total
59% de cada grupo eran del gnero masculino; 59% con trastornos emocionales, 18%
disruptivos, 13% en otros diagnsticos y 10% sin diagnstico. En el primer grupo los
diagnsticos principales fueron: TAS, trastorno del sueo, del apego y de encopresis;
TDAH y TO en el segundo grupo; TD, TOC y TC O antisocial en el tercero. Se obtuvieron los
mejores resultados teraputicos en el primer grupo, explicables por un nivel de ms alta
remisin espontnea, mejor respuesta al tratamiento en general y mayor accesibilidad a
las intervenciones psicodinmicas. Los adolescentes presentaron trastornos ms severos, de curso ms largo y resultados menos favorables, con mayor resistencia al tratamiento y una desercin ms alta. Los menores necesitaron sesiones ms frecuentes para
mantener la relacin teraputica a fin de que tuviera el impacto suficiente; sin embargo
eso no fue benfico para los adolescentes que parecen funcionar mejor con un tratamiento no intensivo. Entre los factores favorables de prediccin, estos autores encontraron que los trastornos secundarios de estrs en los preescolares (por estrs post-traumtico
o de adaptacin, los del sueo y las fobias) respondan mejor con el tratamiento, especialmente cuando era paralelo con la madre, comparado con los problemas de alimentacin o los trastornos severos de relacin entre padres-beb. A pesar de que una larga
historia de enfermedades mdicas hace ms vulnerable a un nio a la psicopatologa,
eso es a la vez un factor favorable de prediccin, ya que facilita el que los padres lo
lleven ms temprano a recibir ayuda, se sientan menos responsables del problema e,
inclusive, el mismo nio, quien ya ha sido tratado por otros profesionales, est ms
abierto a nuevos tipos de ayuda. Curiosamente, entre los adolescentes, el haber vivido
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VCTOR ALBORES GARCA

en orfanatorios o tener padres con una historia marital muy conflictiva, fue un factor
favorable de prediccin, ya que los empujaba a la bsqueda de relaciones ms gratificantes
con otros adultos, lo que facilitaba su relacin con el terapeuta. Por otro lado, los problemas escolares resultaron ser un factor predictivo negativo en todos los grupos.
Como corolario de los estudios anteriores y basados en el marco de referencia de su
modelo de psicopatologa "a la Anna Freud", tratado con terapia de insight y ayuda
hacia el desarrollo, Fonagy y Target (1996) encontraron ciertos factores generales de
prediccin para esos 763 pacientes: 18% se retir del tratamiento en los primeros seis
meses; en los sujetos con retraso mental, trastornos profundos del desarrollo o disruptivos
severos, no hubo una respuesta positiva a pesar del tratamiento prolongado e intensivo;
los chicos menores obtuvieron mejores resultados con el tratamiento, sobre todo cuando fue de cuatro-cinco sesiones por semana; para los trastornos de ansiedad, sobre todo
los especficos, aunque el primer diagnstico fuera otro, el pronstico fue mejor. La
sintomatologa severa de los pacientes con trastornos emocionales respondi mejor a la
terapia intensiva, pero no a la no intensiva. La patologa parental jug asimismo un
papel significativo en los resultados del tratamiento de los hijos.
A pesar del alto rango de psicopatologa de diversos tipos que presentan los adolescentes, sigue siendo una poblacin descuidada con respecto a la investigacin de psicoterapia en ellos. En esa dcada no se encontraron nuevos estudios, excepto los
mencionados en el inciso 8. Algunos autores mencionan ciertos principios generales
para el uso de terapia breve con esta poblacin (Swift, 1993), o aspectos especiales del
trabajo con muchachas (Ponton, 1993), ilustrados con casos clnicos individuales.
Hendren (1993) revisa algunos estudios que se efectuaron en el pasado (mencionados
en nuestra primera edicin; Albores, 1992) con una descripcin detallada de las diversas variables investigadas en el paciente, el terapeuta o la terapia misma, con algunas
recomendaciones para el futuro. l considera que no obstante los errores metodolgicos
reportados en tales estudios, stos pueden examinarse cuidadosamente en busca de aspectos relevantes.

Direcciones en el presente y para el futuro


Aspectos culturales. Debido a la gran poblacin multitnica en Estados Unidos,
existe en esta poca una corriente que estudia los aspectos culturales y su influencia en
el proceso teraputico en lo que respecta a los pacientes, terapeutas y la psicoterapia
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INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

misma. Tales cuestionamientos se dan desde el momento de la valoracin diagnstica


segn la visin de la psicopatologa en diversos grupos tnicos, hasta el tratamiento en
s, adems de la compatibilidad terapeuta-paciente en el caso de existir diferencias culturales. Tharp (1991) hace un excelente resumen al respecto y menciona sus implicaciones
para la investigacin. Por otro lado, Malgady y colaboradores (1990) han desarrollado
lo que llaman "psicoterapia culturalmente sensible" para nios y adolescentes puertorriqueos, por medio de la cual han adoptado y adaptado el uso de cuentos tradicionales
con protagonistas infantiles para grupos de nios y nias junto con sus madres, a travs
de la lectura, discusin y escenificacin de los mismos. Se us en 210 individuos, provenientes de familias sin padre, de nivel socioeconmico bajo, que presentaban problemas de conducta y de ansiedad. Esta terapia fue comparada con dos grupos control: uno
de terapia de juego y arte, otro sin tratamiento, slo con sesiones de discusin. Al terminar, se report una notable mejora en la ansiedad y el juicio social en los grupos de
cuentos en comparacin con los grupos control, as como disminucin de agresividad
aun despus de un ao de seguimiento. Sin embargo, se prob en los adolescentes (edad
promedio 13 a 17 aos) otra tcnica semejante basada en cuentos sobre modelos adultos
heroicos de Puerto Rico, como una forma de manejar los conflictos de identidad y culturales intergeneracionales presentes a esa edad, y de estimular el orgullo e identidad
portorriqueos, pero los resultados no fueron exitosos.
Estudios de familia. En una encuesta entre psiclogos y psiquiatras infantiles,
realizada por Koocher y Pedulla (cit. por Fauber y Long, 1991), 94% de ellos reportaron
incluir de una u otra forma a los padres como parte del tratamiento. Sin embargo, la
decisin de usar terapia de tipo individual o familiar en nios, o combinar ambas, es una
decisin que generalmente se toma sin ninguna base en cuanto a investigacin cientfica, ya que no hay estudios que la avalen. En una revisin meta-analtica de 20 estudios
de terapia familiar comparada con otras terapias (Hazelrigg et al., cit. por Fauber y
Long, 1991), se confirm la efectividad de sta, pero sin especificar con claridad cules
estilos son ms adecuados y para qu tipo de problemas. Estos autores mencionan adems factores de riesgo familiares que hay para el nio, como son el conflicto marital, el
divorcio, la psicopatologa de los padres, incluyendo el uso de drogas y el abuso del
alcohol, la violencia familiar, el abuso y el descuido infantil, as como las prcticas de
manejo inadecuadas, aunque no se conocen realmente los mecanismos de estos factores
que influyen sobre el funcionamiento infantil. Ellos los denominan "mecanismos de
efecto", y piensan que se relacionan con problemas que enfrentan los padres al practicar
sus respectivos roles; su influencia es ms clara en los trastornos de externalizacin,
pero no en los de internalizacin. Para ellos la terapia familiar se extiende a lo largo de
173

VCTOR ALBORES GARCA

una lnea que abarca la terapia individual del nio o del adolescente, en un extremo, y la
terapia familiar conjunta, en el otro, con una serie de variaciones entre ambos. El investigar las diferentes variables familiares que se dan aun en los estudios de la llamada
psicoterapia individual, debera efectuarse siempre como un complemento bsico de
tales estudios.
La terminacin prematura. Este tema representa un problema muy frecuente y
de gran importancia en la prctica clnica cotidiana, puesto que se calcula que entre 40
y 60% de las familias que inician un tratamiento, lo abandonan prematuramente sin
llegar a recibir el beneficio del mismo, adems de que obstacul izan la posibilidad de que
otros lo reciban, con altos costos que se desperdician en Estados Unidos, a decir de
Kazdin (1996). Aunque generalmente el tema ha sido conceptuado como "resistencia"
del paciente o la familia, este autor revisa varios estudios que se han efectuado al respecto, tomando en cuenta dos modelos tericos para explicarla: el de "los factores de
riesgo" y el del "tratamiento como una carga". El primero, tomado desde la dimensin
epidemiolgica y de salud pblica, considera que hay mltiples factores que ayudan a
explicar este fenmeno y a predecir desde las primeras sesiones cules familias no van
a llegar al final del tratamiento, pero sin comprender los mecanismos involucrados. Son
factores tales como: problemas socioeconmicos de la familia, nivel alto de estrs en
los padres y en su vida en general, con historia antisocial en ellos y prcticas deficientes
en la educacin de sus hijos (se trata de estudios realizados en familias con chicos con
problemas serios de conducta, tratados con mtodos cognoscitivo-conductuales) o de
madres jvenes, sin pareja y pertenecientes a grupos tnicos minoritarios. El segundo
modelo es semejante al anterior y se refiere a familias que viven en condiciones adversas y con muchas fuentes de estrs, de modo que el tratamiento representa una carga
ms, con demandas que ya no pueden cumplir, incluyendo el aspecto econmico. Estos
modelos detectan la existencia de grupos de riesgo para la terminacin prematura, que
se deben tomar en cuenta e investigar con mayor detalle. Kazdin cuestiona el concepto
de terminacin prematura como una visin del terapeuta, ms que de la familia, que en
muchos casos s cree haber recibido en pocas sesiones lo que buscaba, tema no fcil de
investigar. Asimismo, l seala la importancia de estudiar otras variables que tienen que
ver con el sitio en el que se lleva a cabo el proceso, los factores del terapeuta mismo, as
como los relacionados con la alianza teraputica y de trabajo. Desde la dimensin
psicoanaltica, Salles (1990) lo explica a travs del nivel de maduracin del self y del
objeto, que existe tanto en el nio como en los padres en forma equilibrada, y que se
rompe durante el proceso teraputico. La respuesta de ambos a travs de sus defensas
determina la resistencia al cambio.
174

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

Estudios multimodales y combinados. En adultos ha sido difcil implementar


este tipo de estudios debido a la complejidad en su diseo y aplicacin, sobre todo
cuando se efectan en varios sitios a la vez; sin embargo, se han justificado debido a que
se aproximan ms a la prctica clnica, en la que el terapeuta difcilmente usa un slo
mtodo de tratamiento. Jensen (1993) seala las ventajas de estudios semejantes, que
pueden determinar la respuesta de cierto tipo de pacientes a uno u otro tratamiento o a la
combinacin de varios; esto a su vez puede ofrecer claves sobre la etiologa y patognesis
de un trastorno especfico en subgrupos de pacientes. A pesar de que implementar este
tipo de estudios en nios y jvenes es mucho ms complicado, Jensen analiza la importancia de la diversidad de mtodos y seala la necesidad de llevarlos a cabo, debido
especialmente a las complejas races biolgicas y psicosociales de los trastornos en
estas etapas de la vida.
Investigacin de psicoanlisis y psicoterapia en Mxico
Conseguir informacin sobre lo que se hace y se publica en Mxico en el campo de la
salud mental, sigue siendo una accin heroica, minuciosa y de un gran esfuerzo, por las
mismas razones que seala Len (1999) sobre las publicaciones cientficas latinoamericanas en general, excluidas en un 70% de los ndices bibliogrficos internacionales y
"condenadas a llevar una existencia fantasmal". Adems, la totalidad de estas publicaciones en Latinoamrica slo representan 1.8% del conjunto de lo que se cita en los
ndices bibliogrficos. Por lo tanto, no se sabe que tan completa es la informacin
obtenida para este captulo. La ltima dcada ha sido para nuestro pas un periodo
sumamente difcil poltica, econmica y socialmente, debido a los cambios bruscos que
se dieron, especialmente durante el cambio de gobierno en 1994, lo que definitivamente
ha trado repercusiones importantes en la salud mental de los mexicanos, aunque desgraciadamente no es un tema que realmente se tienda a investigar.
Mxico sigue siendo un pas de contrastes abrumadores, con un altsimo porcentaje
de poblacin que vive en la miseria, especialmente en la parte sur del pas, frente a una
minora que controla la riqueza y el poder. Con la demagogia oficial, los servicios de
atencin mdica son an deficientes y limitados a nivel general, sobre todo en las instituciones pblicas y especialmente en provincia. Igual sucede con los de salud mental, a
pesar de que se estima que del 22 al 34% de quienes solicitan tal atencin en los centros
primarios de salud, sufren diversos problemas psiquitricos del tipo de la ansiedad y la
depresin (De la Fuente, 1995). Aunque se sabe que a nivel privado se utiliza una gama
de psicoterapias diversas en todo el pas, no es fcil obtener informacin sobre su prc175

VCTOR ALBORES GARCA

tica en las instituciones oficiales ni en las privadas y ni siquiera si han sido investigadas,
ya que no se encuentran publicaciones al respecto. En mayor frecuencia se encuentran
reportes sobre el uso de algunos psicofrmacos, generalmente patrocinados por las compaas farmacuticas, que con ciertas excepciones muestran "poco refinamiento
metodolgico" (De la Fuente y cols., 1997).
De alguna manera parece que la investigacin sigue siendo un artculo limitado y de
lujo en nuestro pas, interferida por numerosos obstculos ya mencionados en nuestra
edicin anterior (Albores, 1992b), que siguen siendo vlidos en el presente. De la Fuente y su grupo (1997) aaden otros factores que influyen en la falta de investigacin
sobre salud mental, como los prejuicios y temores que an se tienen en Mxico sobre
los trastornos emocionales, lo heterogneo de este campo, la falta de recursos, instalaciones o apoyo institucional que ha estado a disposicin de otras ramas de la medicina,
el uso de especulaciones en vez de hiptesis cientficas y la falta de diferenciacin entre
la neurologa y la psiquiatra. Se podra agregar, asimismo, el nepotismo y burocratismo
que padecemos, con personas que ocupan puestos clave sin siquiera tener la profesin o
preparacin adecuada; el terrible centralismo que an nos asfixia; la falta de organizacin, actividad y congruencia en muchas de las asociaciones de profesionales de la
salud mental, que existen de nombre pero se encuentran paralizadas en su desarrollo,
sin ninguna actividad acadmica, cientfica, y, por lo mismo, sin huellas de proyectos de
investigacin o de publicacin de trabajos.
La revisin de las principales publicaciones en nuestro campo, o al menos de las ms
conocidas y regulares, demuestra que en el presente la investigacin sigue dirigida principalmente a las neurociencias o hacia ciertas reas muy especficas como el abuso de alcohol y drogas, la violencia intrafamiliar, el suicidio, etc. (De la Fuente y cols, 1997).
Afortunadamente, se ha extendido tambin la preocupacin por los estudios epidemiolgicos,
realizados tanto a nivel urbano (Caraveo y cols, 1994, 1999) como rural (Salgado de
Snyder y Daz-Prez, 1999), en poblaciones de diversas edades. En nios y adolescentes
se han efectuado estudios importantes para la deteccin de trastornos afectivos principalmente y su comorbilidad, lo cual ha sido un avance en los niveles de investigacin. Sin
embargo, sin negar la importancia de estudiar el uso y abuso de alcohol y drogas en nios
y adolescentes como un problema generalizado en Mxico, consideramos que hay otro
tipo de trastornos de gran frecuencia en la consulta del pediatra, del psiquiatra y del psiclogo infantil, tales como los TDAH, TC O los de aprendizaje, que no han sido estudiados
epidemiolgicamente, ni en cuanto a su asistencia o el tipo de tratamientos utilizados. Se
necesitan estudios as, que ayudaran adems a la planeacin de programas de prevencin
y deteccin temprana de estos trastornos en la familia o en las aulas, para desarrollar
176

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

intervenciones adecuadas y tempranas, que definitivamente tienen un mejor pronstico


que los casos de abuso de drogas y alcohol. Tampoco se pudo encontrar estudios con
informacin sobre el uso de las diversas psicoterapias en Mxico, tanto a nivel privado
como institucional. En el presente existe un proyecto de investigacin sobre la psicoterapia psicoanaltica en 19 pacientes con diagnstico de personalidad borderline, supervisados por psicoanalistas del Grupo Kemberg de Nueva York (Cuevas et al., 1999). Por otro
lado, Lartigue y colaboradores (1999) han echado a andar un proyecto de psicoterapia en
bebs con sus padres, reportado en el captulo correspondiente de este libro.
A travs de la revisin del material presentado en este captulo, se puede llegar a una
serie de conclusiones generales, como las ennumeradas a continuacin:
1. La investigacin de la psicoterapia en adultos durante la ltima dcada ha tomado
una multitud de direcciones, debido al gran auge en su desarrollo y gracias a las exigencias metodolgicas de rigurosidad en cuanto a la eficacia y efectividad de los diversos
tratamientos. Existe una gran preocupacin por trasladar el uso de tantos de estos mtodos de laboratorio a la prctica de la consulta diaria, como una forma de detectar mejor
los elementos que pueden considerarse curativos en cada terapia, y que por ende pueden
ser aplicados en la prctica. Se puede decir, entonces, que la tendencia actual es utilizar
no tanto una "marca" de terapia, sino los elementos de cada una de ellas que funcionen
mejor para cierto tipo de pacientes con problemas especficos y bajo determinadas circunstancias, lo que significa un mayor grado de refinamiento en la capacitacin de los
terapeutas, as como de beneficio para los pacientes. Para ello se requiere de una mejor
y mayor colaboracin entre clnicos e investigadores, que permita estudiar, validar y
aplicar tales elementos que ya son utilizados en la prctica de terapeutas de diversas
orientaciones.
2. La investigacin tambin se ha enfocado cada vez ms a la figura del terapeuta y
de las caractersticas que lo hacen exitoso en su labor, a la alianza teraputica y de
trabajo que forma con el paciente, o con determinado tipo de pacientes. Se empieza a
explorar, adems, el tipo de imagen que el paciente mismo tiene del proceso y de su
terapeuta. Se trata de encontrar aquellos elementos de tipo curativo, que sern importantes en el entrenamiento de los terapeutas, as como en la prctica cotidiana.
3. El auge que ha tenido la investigacin del psicoanlisis y las diversas psicoterapias
en el adulto, no son equivalentes para nios y adolescentes, especialmente en estos
ltimos, que aparecen como una poblacin descuidada. No se encontraron nuevos estu177

VCTOR ALBORES GARCA

dios realizados en adolescentes en la ltima dcada. A pesar del gran nmero de sujetos
que pertenecen a estas edades, que se encuentran en riesgo y que requieren de mayor
atencin para los diversos trastornos que padecen, los estudios siguen siendo limitados
en nios, debido a las razones ya mencionadas. Se trata de razones vlidas para los
pases del primer mundo y con mayor razn para Mxico, Espaa y los pases latinoamericanos, en los que no existe semejante investigacin o al menos no se publica. En los
estudios que aqu se revisan, no se investigan muchas de las directrices mencionadas en
los de adultos, tales como las caractersticas especiales que debe poseer un terapeuta de
nios y adolescentes, tan diferentes entre s o a las del terapeuta de adultos. Tampoco se
estudian los aspectos transferenciales y contratransferenciales, de mayor complejidad
en estas terapias, que no slo tienen que ver con el nio, sino con el padre y la madre por
separado y como pareja, as como con la familia en s. Igualmente, se ha descuidado el
estudio de los elementos presentes en la alianza teraputica o de trabajo, que tambin
sera diferente en los nios y en los adolescentes. Asimismo, el pago de honorarios por
las terapias en general es otro aspecto que raramente se valora o se menciona, a pesar de
que conocemos su ntima conexin con los aspectos transferenciales.
4. En la psicoterapia de nios y de cierto tipo de adolescentes, las terapias cognitivoconductuales siguen teniendo un lugar preponderante en la investigacin, con resultados satisfactorios aun despus de cierto periodo de seguimiento. Los estudios de
psicoanlisis y psicoterapias psicoanaliticas, debido a su complejidad, apenas estn despegando, ilustrados por los proyectos que se han efectuado en Inglaterra en el Centro
Anna Freud. Mediante procesos a largo plazo y con una mayor frecuencia de sesiones,
stos han venido a plantear la posibilidad de mejores resultados, con efectos ms profundos, en cierto tipo de pacientes, comparados con los efectos sintomticos de los
tratamientos a corto plazo, resultados que, sin embargo, deben estudiarse ms a fondo
para ser confirmados empricamente.
5. En Mxico parece contradictorio que a pesar del predominio de la poblacin infantil y de adolescentes, no se cuenta con suficientes terapeutas especializados para
atenderlos, y apenas se empiezan a realizar estudios epidemiolgicos que ayuden a conocer la realidad de la psicopatologa en estas edades. Adems, la investigacin no tiene
mucho cartel, es cara, con mucha dificultad y resistencia para efectuarla y con muy
pocas oportunidades para la capacitacin de personal, que como tantos otros aspectos
de nuestro pas tiende a centralizarse en la capital. Gran porcentaje de los estudios publicados en las revistas cientficas regulares son ms bien de corte acadmico, poco
178

INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA...

prcticos para ser trasladados del laboratorio a la consulta y enfocados a aspectos de


neurociencias o a ciertas reas muy especficas como abuso de drogas y alcohol, violencia intrafamiliar, etc. Sin negar la importancia y validez de tales investigaciones, es
lgico cuestionar si dado lo limitado de los fondos y el personal, no sera ms prctico y
viable ampliar la investigacin epidemiolgica de trastornos ya detectados en estudios
de nios y adolescentes, como los de ansiedad y depresivos, o los que no han sido
estudiados epidemiolgicamente, pero que son tan frecuentes en la consulta, como los
de aprendizaje, conducta y dficit de la atencin. Igualmente prctico y esencial sera el
estudio de los mtodos y programas teraputicos que se usan en la actualidad para tales
trastornos. La realidad es que an sabemos muy poco de los trastornos emocionales que
presentan los mexicanos de diversas edades, del nivel de atencin que existe tanto en lo
privado como en lo institucional a lo largo del pas, de los mtodos teraputicos que se
utilizan, y de los resultados que se obtienen. Es como vivir rodeados de una enorme
nube que cubre nuestra visin, formada por una infinidad de elementos variados, contra
los cuales intentamos luchar en mayor o menor grado para despejarla y descubrir nuestra realidad.
6. Sabemos que en nuestro pas se practica una gran variedad de "terapias" y
psicoterapias, que van desde la brujera y la magia hasta el psicoanlisis, las psicoterapias
dinmicas, las cognitivo-conductuales, las farmacolgicas, grupales, familiares, etctera, con muy diversos estilos y orientaciones. Sin embargo, no conocemos en realidad lo
que significa cada una de ellas, el tipo de poblacin al que estn dirigidas, su efectividad
y eficacia, sus elementos curativos, las caractersticas de los terapeutas, los resultados
obtenidos en ciertos periodos de seguimiento y otros detalles importantes, sobre todo
relacionados con los aspectos socioculturales, ya que no hay estudios empricos publicados que las validen, al menos en el material revisado. A pesar de existir numerosas
asociaciones y grupos profesionales a lo largo de Mxico, no parece haber suficiente
inters por la investigacin o la publicacin de trabajos, ni tampoco por la formacin de
cursos de capacitacin adecuados en estas reas. Lo mismo sucede con frecuencia en
tantas de las universidades, escuelas profesionales e instituciones especializadas en la
salud mental. El centralismo y burocratismo de las instituciones oficiales y a veces aun
de las privadas, males heredados desde la colonia, son algunos de los factores importantes que limitan el desarrollo de estos procesos y con ellos, el conocimiento del estado
que nuestra salud mental, la psicopatologa que nos aqueja y los elementos y recursos
que poseemos para luchar contra tales trastornos.

179

VCTOR ALBORES GARCA

Revisar lo que se hace en la investigacin de la psicoterapia en nuestros das, y las


mltiples direcciones que toma o los obstculos que interfieren con la misma, sigue
siendo una aventura fascinante. No se trata slo del desafo del ejercicio acadmico,
sino que tomando en cuenta el aspecto ms prctico, representa la posibilidad de explorar y confirmar los resultados de nuestras teoras y lo que hacemos con ellas en la relacin cotidiana con los pacientes.
NOTA: las citas bibliogrficas anteriores a 1992, se puede consultar en la primera
edicin de este manual.

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VI
Melanie Klein y el nacimiento
del psicoanlisis de nios
Esperanza Prez de Pl
A Rodolfo Agorio,
con quien pude reconocer por vez primera los efectos del inconsciente

Introduccin
a llamada escuela inglesa de psicoanlisis, encabezada por Melanie Klein, tiene tal
valor y trascendencia para quienes nos desempeamos en el campo del anlisis con
nios, que resulta ser un punto de referencia ineludible. Por esa razn se pens en el
inters de darle un espacio propio dentro de este manual. La idea fue ayudar a la comprensin de lo significativo que ha sido una serie de autores que podemos afirmarno slo han hecho historia sino que adems mantienen la mayor vigencia aunque su
fundadora muri hace ya 40 aos.
Intent desde la primera edicin aportar un texto que favoreciera la aproximacin a
conceptos a veces complicados y expresados con un lenguaje muy particular que puede
hacer difcil su aceptacin y crear malos entendidos. En esa ocasin pens que la mejor
manera de reducir los prejuicios no es simplificar las ideas sino mostrar el modo en que
se ha gestado el pensamiento y por eso dediqu un capitulo a revisar la vida de M.
187

ESPERANZA PREZ DE PL

Klein, de la que se tienen ya muchos datos y que da una nueva y profunda visin sobre
su obra. Creo que esto facilit comprender el segundo captulo, dedicado a exponer los
conceptos y aportes fundamentales de la autora, y as lo que me haba propuesto se
consigui en gran medida.
En esta nueva versin he reunido en un captulo los dos anteriores, lo cual me obliga
a abreviar considerablemente lo expuesto entonces sobre Melante Klein, pero intento de
cualquier manera mantener el estilo de la escritura que creo proviene de un aspecto
fundamental: de mi propia relacin con la obra de esta gran psicoanalista. No me considero precisamente "kleiniana", sin embargo he recorrido a fondo su obra desde el comienzo de mi formacin. Pienso, como Maud Mannoni cuando reflexiona sobre
Franoise Dolto: "...se puede llegar a lo original y fecundo de un autor slo si somos
capaces de traducir sus descubrimientos a nuestro propio lenguaje y a travs de la propia historia" (Mannoni, 1986, p.75). Esto es ms importante para la transmisin y tal
vez ms propicio para la creatividad que "pertenecer" a una escuela determinada.

Parte I. Quin es Melanie Klein?


Estoy enfrentada a un verdadero reto. Me pregunto: Cmo transmitir sin distorsionarlas
las ideas ms significativas de autores que han abierto el camino y sentado las races de
la disciplina en que nos desempeamos cada da, de aquellos que nos han influido y
consideramos nuestros ancestros en el campo del psicoanlisis? Qu es lo que mantiene su vigencia y por qu? Cmo recordamos y heredamos? En qu contexto y debido
a qu razones algunos conceptos nos resultan ms familiares y adecuados que otros?
Por qu los hacemos nuestros?
Reflexionando sobre mi propia historia psicoanaltica me percato de que he requerido para sostener un vnculo estimulante y productivo con la obra de Klein no slo un
considerable estudio, sino tambin una revisin crtica de la misma que la reubic, no
en el pedestal en el que me fue transmitida hace treinta aos en Ro de la Plata, sino en
un sitio muy importante pero compartido con otros autores de los que tampoco podra
prescindir en mi prctica actual. Leer a Melanie Klein sin que se opacara la obra de
Freud, sino poniendo los textos a dialogar y a veces a polemizar, fue lo primero que
necesit hacer y creo que fue lo ms constructivo y enriquecedor. Lo considero un paso
preliminar aconsejable para cualquiera que tenga la tentacin de abanderarse en una
corriente exclusiva. Pienso que esta actitud cuestionadora se percibe en lo que escribo.
Creo tambin que ningn psicoanalista puede dejar de ser freudiano por el hecho de que
188

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

adopte posturas e ideas de nuevos autores, y si eso ocurre hay que reflexionar cmo
puede ser esto posible sin que se mutilen aspectos centrales de su identidad como analista.
En cuanto a este texto, plantea muchos acontecimientos desde pticas diferentes a
las habituales y, junto con una reflexin sobre la obra en s misma, profundiza en la
relacin existente entre la mujer y su creacin. sta fue una idea capital durante todo el
proceso de escritura. En cuanto al modo de estudiar la vasta produccin cientfica de
Melanie Klein, decid resaltar y hacer un estudio ms detallado de lo que podra llamarse la "infancia de la teora", o sea de los textos tempranos en los que es posible rastrear
la emergencia de las ideas, donde se reconoce la manera de acercarse al material clnico
y se van diferenciando aquellos aspectos que continu desarrollando durante toda su
vida. Tomo como centrales los temas del juego y de la interpretacin para exponer el
sistema kleiniano en su aporte al psicoanlisis de nios. Del resto de la teora slo doy,
en esta ocasin, una visin panormica, aunque no eludo extenderme respecto a ciertos
conceptos esenciales. Finalmente, quiero agregar que mi actitud polmica para nada
implica una devaluacin del aporte de la autora. Muy al contrario, profundizar tanto en
su vida y su obra no ha hecho ms que incrementar mi conviccin de que la Sra. Klein
es uno de los personajes ms destacados del psicoanlisis mundial y en especial del
psicoanlisis de nios. Y tambin uno de los ms controvertidos.
A modo de presentacin del personaje
El 22 de septiembre de 1960, muere en un hospital londinense, a los 78 aos de edad,
Melanie Klein, nacida Reizes. Haba sufrido una intervencin por un cncer abdominal
unos das antes y luego una serie de graves complicaciones que acabaron con sus menguadas fuerzas. Haba dedicado al psicoanlisis los ltimos 40 aos de su vida de una
manera apasionada y total. El inters que sus textos haban despertado en Latinoamrica
fue una de las mayores alegras de sus ltimos aos. Expresaba a menudo el temor de
que su obra no la sobrevivira, pero el tiempo ha demostrado lo contrario.
Su trayectoria se vincula con tres grandes capitales europeas: Budapest, Berln y
sobre todo Londres, en donde se instal desde 1926. En cada una de ellas destac su
relacin con una figura importante del psicoanlisis de su poca: en Budapest, Ferenczi;
en Berln, Abraham; en Londres, Jones. Los dos primeros fueron sus analistas y a la vez
apoyo y estmulo para su desarrollo y creatividad; el tercero defendi sus teoras, la
invit a Londres en pocas muy difciles y mantuvo con ella una importante amistad
durante dcadas. A diferencia de la mayora de los pioneros, su aproximacin al psicoanlisis se hizo como paciente debido a que padeca depresin crnica. Esta primera
189

ESPERANZ PREZ DE Pl.

experiencia analtica personal con Ferenczi cambi radicalmente su vida y determin


un inters y un compromiso con la disciplina freudiana que nunca declin. Esta forma
de inicio la convenci de las bondades teraputicas del psicoanlisis de una manera muy
peculiar y hasta el fin de sus das pens que los esfuerzos que dedicaba a enriquecerlo
iban dirigidos a una causa noble y beneficiosa para la humanidad. Crea adems que los
psicoanalistas deban tener una mentalidad abierta a la renovacin y al cambio, quiz
tomando literalmente las primeras palabras que oy pronunciar a Freud en 1918, en el v
Congreso Psicoanaltco celebrado en Budapest, que fueron las siguientes: "Nunca hemos pretendido alcanzar la cima de nuestro saber ni de nuestro poder, y ahora como
antes estamos dispuestos a reconocer las imperfecciones de nuestro conocimiento, aadir a l nuevos elementos e introducir en nuestros mtodos todas aquellas modificaciones que puedan significar un progreso" (Freud, 1918).
Su vinculacin con el psicoanlisis de nios fue particularmente intensa y compleja, del tipo de lo que podemos llamar de creacin recproca: Melanie Klein contribuy
de manera capital a generar sus races y a promover su desarrollo y al hacerlo fue
marcada de manera indeleble en su identidad como psicoanalista. Dicho en otros trminos, el psicoanlisis de nios que ella desarroll la determin en su prctica, en su
concepcin terica, en su relacin misma con el inconsciente. Aunque desde los aos
cuarenta ya no trataba a nios personalmente, dado lo avanzado de su edad, nunca
dej de supervisar los casos de algunos de sus colegas y discpulos. Sobre todo le
interesaban los nios ms pequeos, menores de cinco aos de edad, por el tipo de
material que le aportaban para el progreso de sus teoras. Sus ltimos esfuerzos fueron dedicados a la preparacin del tan polmico Relato del psicoanlisis de un nio
(Klein, 1961), probablemente el ms extenso historial psicoanaltco jams publicado, que fue editado despus de su muerte.
Pero a la vez que una figura cientfica de gran importancia, la Sra. Klein fue tambin
una mujer brillante, hermosa y carismtica. que despertaba las emociones ms intensas
entre los que la rodeaban. Alix Strachey, por ejemplo, que la conoci de cerca en Berln,
y en ocasiones la acompa a cafs y salones de baile, admiraba "su vitalidad, su atractiva energa ertica, su poder retrico" (Gay, 1988, p. 520). Como ocurri con el propio
Freud, a su alrededor circulaban amores, odios, rupturas, incluso paranoias. Quienes la
conocieron bien dicen que tena los defectos de sus virtudes, fundamentalmente de una,
el apasionamiento que, todos estn de acuerdo, era un rasgo que la caracterizaba. Poda
ser muy tierna pero tambin muy violenta, implacable con sus opositores y exigente
hasta la intransigencia con sus seguidores a los que peda una total aceptacin de sus
ideas, tenaz para seguir adelante con sus investigaciones pero tambin terriblemente
190

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS BE NIOS

obstinada. Por todo esto atrajo las miradas tanto admirativas como maliciosas de mucha
gente. Respecto a los efectos de su presencia personal y cientfica, dice Peter Gay: "all
donde llegaba Melanie Klein, los sentimientos se desbordaban" (Gay, 1988, p. 521).
Podemos decir que es ya un personaje de nuestra cultura, que su vida excede el campo
del psicoanlisis. Lo ms sorprendente es que fue siempre muy reservada respecto a
todo lo personal, en gran medida porque pensaba muy seriamente y lo llevaba a la prctica, que para bien del anlisis de sus pacientes es preferible que los psicoanalistas se
cuiden de no salir demasiado a la luz pblica. Su actitud resultaba entonces muy enigmtica y despertaba curiosidad y sospechas. En cuanto al rechazo violento que provocan sus ideas en diversos medios, me he preguntado y me propongo profundizar algo
en este sentido cmo se relaciona su estilo personal y su historia con el tipo y contenido mismo de su teorizacin. Siempre he pensado que en ella ve mucha gente una gran
transgresora y que el "crimen" de que se le acusa no es slo comprensible desde el texto
de sus obras. El lugar que le dio al mundo interno de los nios, los aportes a la sexualidad femenina y la originalidad de su teora, son una parte del escndalo, pero tambin lo
fue su modo de vida, que represent para muchas mujeres un ejemplo de feminismo sin
militancia explcita: se haba divorciado en los aos veinte cuando esto era muy mal
visto y junto con esta independencia creci como figura cientfica a niveles poco usuales entre las mujeres de su tiempo. El hecho de que fuera una personalidad tan atrayente,
siempre elegantemente vestida y maquillada, y que no se le conociera ninguna relacin
amorosa era motivo de muchas suposiciones, en general y, como era de prever, malvolas. "Melanie Klein es uno de esos personajes con los cuales se hacen los mitos"
(Grosskurth, 1989, p. 13). Cmo profundizar en esta idea?
No es mi propsito hacer en esta ocasin una biografa completa de Melanie Klein,
sino recrear la relacin entre la mujer y la obra que considero indisolubles; o sea realizar una lectura de los hechos histricos desde el pensamiento psicoanaltico para obtener cierta claridad sobre el material mismo con que se construye la teora. No se trata de
superponer las aventuras y desventuras de los seres humanos a su produccin cientfica
e interpretar linealmente como causa y efecto la vida y la obra de un autor, sino de
buscar y tratar de comprender ms cabalmente las races histricas de la creacin en
psicoanlisis. Para dar un apoyo documentado a esta bsqueda, dispuse de diversos
trabajos y, especialmente, de la amplia revisin biogrfica de Phyllis Grosskurth: Melanie
Klein, su mundo y su obra (1986) que abre muchas posibilidades de comprensin a lo
antes aportado por Hanna Segal (1979). Existe una autobiografa an indita, que est
en poder del Melanie Klein Trust, que empez a escribir en 1953 y continu a intervalos hasta 1959, de la cual se puede tener alguna informacin por la misma Grosskurth.
191

ESPERANZA PREZ DE PL

Cuarenta aos es el tiempo que nos separa de la muerte de Melanie Klein y ste es un
periodo que nos permite repensar de una manera ms profunda el alcance y el destino de
su teora. El desarrollo de los conceptos psicoanalticos ha seguido en general un modelo de alternancia de reaccin y de contrarreaccin. Y la obra de Klein no fue ninguna
excepcin. Luego de un periodo de gran efervescencia de sus ideas, comenz en muchos grupos un apagamiento del inters y una crtica destructiva, mantenindose la referencia de ortodoxia kleiniana con relacin a unos pocos y muy especficos lugares y
personas. Es como si entrara una especie de tiempo de olvido. En un texto muy interesante, Foucault estudia este hecho de una manera ms general, considerando la obra de
los grandes creadores de nuestra cultura, que llama "instauradores" o "fundadores de
discursividad", como lo es Freud. Luego de un periodo de silencio se hace necesaria "la
vuelta al origen" y se habla del "retorno a..."' y del "redescubrimiento de..."; se produce
entonces una "reactualizacin" de las ideas (Foucault, 1983). Respecto a Freud, sabemos que este movimiento comenz en Francia durante la postguerra, inspirado por las
ideas de Jacques Lacan, y lentamente se fue extendiendo a otros medios psicoanalticos.' Lo
que resulta evidente es que este acallamiento tiene sus efectos. La vigencia actual de los
textos freudianos slo puede comprenderse cabalmente si relacionamos el relegamiento
apreciable en que cay su lectura con el rescate de su fuerza, su importancia y su
genialidad tantos aos despus de su muerte; como si lo olvidado tomara el estatuto de
algo inconsciente, reprimido, que retorna con nuevas energas. Planteo que algo similar
est ocurriendo con la obra de M. Klein luego de cuatro dcadas. Es un tiempo frtil
durante el que decantan y se afirman los conceptos con base en la experiencia clnica, se
alejan las rencillas y se olvidan las ancdotas hirientes, se confrontan y relacionan con
otras teoras, se toman los elementos ms valiosos para integrarlos en otros esquemas
referenciales (aunque no siempre se reconoce este hecho en forma explcita).
Un interesante ejemplo del inters y del modo de rescatar la riqueza de la creacin
kleiniana son las conferencias dictadas en Mxico por Jean Laplanche hace algunos
aos (Laplanche, 1982 y 1983). Titul agudamente una de ellas: "Hay que quemar a
Melanie Klein?", con el propsito de remitir al lector a los tiempos oscurantistas de la
inquisicin en que se condenaban a la hoguera las personas y las obras. La propuesta del
autor, a la que me adhiero, es salir a su encuentro en lugar de desterrarla y exorcizarla,

1
Es tambin muy remarcable que fue Lacan uno de los primeros no kleinanos que jerarquiz los aportes de
Melanie Klein cuando ella estaba an en plena produccin. Consider con gran profundidad su aproximacin clnica
e incluy alguna de sus ideas reformulndola desde su tan original posicin terica. Vase el Seminario I (Lacan,
1953-54).

192

MEINIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

sustituir los prejuicios por un estudio respetuoso que haga trabajar los conceptos hasta
descubrir los contactos con otros pensamientos psicoanalticos. Dice Laplanche que
con el ttulo de su conferencia intenta rendirle un gran honor y agrega: "Hay que situarla
en esa tradicin resplandeciente que reconoce el carcter extrao, hostil, angustiante, de
nuestro mundo interno, para citarla" (Laplanche, 1982, p. 252).
Y en este momento propongo no olvidar completamente los demonios para introducirnos un breve trecho en la vida de la Sra. Klein. En muchos sentidos, ella s pareca
tener "el diablo en el cuerpo".

La excitante belleza negra de la pequea Melante Mell


He aqu un juego de palabras con el que nos introducimos al mundo lleno de fantasmas
de nuestro personaje. Qu mejor que por los vericuetos del nombre, de los nombres?
Los significantes y significados danzan y se entrelazan para representar una historia y
una inscripcin plena de misterios y de doloroso acoso. Tal como ocurre en los juegos
del inconsciente, la contigidad azarosa importa, los inesperados efectos de la palabra
tambin determinan, marcan una relacin con el misterio. Y a la vez, no es ste ms que
un divertimento alrededor del nombre de Melanie Klein que tom forma en m luego de
escudriar muchas pginas que hablaban de su apasionante y difcil vida. Fue sobre
todo inspirado por los hallazgos de Mara Torok, Barbro Sylwan y Adlle Covello
(Torok et al., 1981) quienes realizaron con excelente mtodo, hace ya dos dcadas, lo
que llamaron "el estudio del fantasma".2 Nos permitir este pequeo recorrido reflexionar sobre los textos en que fantasa y realidad se combinan para dar entrada a la fuerza
de las generaciones y de la palabra. Se trata de un juego de nombres y de lenguas ya que,
como sabemos, para el inconsciente la importancia de los nombres propios es capital, el
poliglotismo es natural y los tiempos y las fronteras son imprecisos. Debemos ubicarnos, adems, en una zona del planeta donde esto parece ser particularmente favorecido
desde la realidad: la Europa Central, encrucijada de caminos que produce esa mezcla de
razas, religiones y lenguas tan compleja y mgica. En ese mbito nacieron Freud y
Melanie Klein, all fue la cuna del psicoanlisis.
2
Este trmino presenta algunas complicaciones e incluso provoca confusin cuando se traduce al espaol. La
palabra francesa "fantme" (fantasma) es diferente de "fantasme" (que generalmente se traduce como fantasa). El
"fantasma" corresponde a una formacin del inconsciente descrita por Nicolas Abraham (1978) y profundizada por
Mara Torok, que tiene un enorme inters para pensare investigar los modos en que una generacin influye sobre las
que le siguen. Este tipo de formacin inconsciente se comporta de manera muy diferente al material reprimido.

193

ESPERANZA PREZ DE PL

Melanie Reizes Deutsch es la hija menor de un matrimonio judo que mantiene las
tradiciones pero rechaza la ortodoxia religiosa. Nace en Viena el 30 de marzo de 1882,
poco despus de la instalacin de la familia en la ciudad. Moriz Reizes, el padre, era
mdico y provena de Polonia; Libussa, la madre, haba nacido en Eslovaquia y la
familia haba residido antes en Deutsch-Kreutz (Hungra), donde nacieron dos nias y
un varn. La diferencia de edad de los padres era considerable, 24 aos. El apellido
Klein, con el que se la conoce, es el de su esposo Arthur con el que cas en 1903 y con
el cual tuvo tres hijos.
Lo mantiene como propio toda su vida a pesar de haberse divorciado la pareja a
comienzos de los aos veinte.
Estamos ahora en condiciones de seguir interrogando los nombres para llegar a entender nuestro juego de palabras y quizs algunos aspectos significativos de la historia.
Melanie Klein es doblemente "la pequea": por ser la menor de la familia y por haberse
casado con el joven y promisorio ingeniero "Klein", que en alemn significa "pequeo". Su nombre, Melanie, proviene del griego "melanos": negro; jugando con esta acepcin haba sido elogiosamente nombrada por los amigos de su hermano, que admiraban
su hermosura adolescente, "la belleza negra". Y ste es tambin el nombre con que era
conocida, segn lo recuerda Balint, en la Sociedad Psicoanaltica Hngara, cuando estaba realizando sus primeros pasos en la disciplina del inconsciente: dos momentos hermosos y plenos en los cuales seguramente despertaba atraccin en los hombres a la vez
que curiosidad por su enigmtica presencia (Gosskurth, p. 106). Si a esto le agregamos
que "Reizes" proviene del sustantivo alemn "Reiz" que significa "excitacin", se comprende por qu me permito llegar a la frase "la excitante belleza negra de la pequea
Melanie". Por ltimo he ah un hallazgo sorprendente, la slaba "mel" con que
inicia su nombre y el de su hija Melitta, es el significante que en hngaro designa al
pecho o seno. Qu nombre ms adecuado para la autora de la teora psicoanaltica que
ubica como central la relacin con el pecho que el propuesto por Mara Torok de Melanie
Mell?(Torok, 1981).
Pero no es puro juego de palabras o simple humorada lo que estoy planteando y
mucho menos una curiosidad azarosa, sino que fundamentalmente me pregunto por las
races y efectos inconscientes de vocablos tan sealados. Seguramente llamarse Klein
resulta bastante contrastante con lo grande del personaje. Sabemos que su presencia fue
siempre impactante y que se presentaba muy digna y controlada en sus intervenciones
pblicas. Todos la recuerdan elegante, muy cuidadosa de su arreglo personal, con el
rostro maquillado y luciendo grandes broches o sombreros llamativos, pero siempre de
buen gusto. Aunque era en realidad de estatura ms bien baja, muchos la perciban
194

MELANIE Kl.EIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

como si fuera bastante alta, seguramente por lo imponente de su porte y la seguridad


que transmita su actitud. Se expresaba de manera lenta, con voz grave y un tanto montona, siempre manteniendo un fuerte acento alemn. Quienes la conocieron concuerdan
en que era sencillamente "inolvidable".
Si seguimos interrogando los nombres podemos llegar a algunos aspectos esenciales de su historia. Llama especialmente la atencin el silencio que mantuvo siempre
sobre su apellido paterno, silencio que no parece suficientemente explicado por el argumento de la costumbre o de la cultura respecto al uso de los apellidos adquiridos por el
matrimonio. Hemos reflexionado suficientemente sobre el hecho extrao de que cuando decimos "escuela kleiniana" o "fantasa kleiniana" estamos evocando el apellido del
ingeniero Klein, abandonado por Melanie a principio de los aos veinte? Qu se oculta
en el apellido paterno que se mantiene tan celosamente en secreto durante tantos aos?
Reizes es un apellido alemn que fue sin duda obtenido por la familia como una forma
de asimilacin, procedimiento que se llevaba a cabo en la parte central de Europa de
acuerdo con reglas ya establecidas durante el siglo XVIII. Ocupa el lugar de otro nombre
hebreo que debi ser olvidado, y por eso mismo recuerda, como lo hace el sntoma, algo
que est oculto. "Reizes" nos habla del poder que hasta obliga a cambiar el nombre
familiar, recuerda los programs y la segregacin, el sufrimiento de una minora tolerada
a veces y perseguida muchas otras de la manera ms feroz. Es muy probable que sus
ascendientes hayan sido los dos hermanos Reizes, rabinos y mrtires, que murieron en
Lemberg (ahora Lvov), Polonia, ciudad natal de Moriz Reizes, en la primera mitad del
siglo XVIII. Fueron condenados a la hoguera acusados de profanacin de los smbolos
cristianos y mantuvieron su credo hasta la muerte negndose an en el ltimo instante a
salvar su vida por medio de la conversin. Quiz por todo esto el apellido Reizes mereci ser silenciado.
El antisemitismo fue una amenaza constante en la vida de Melanie Klein durante
muchos aos, aunque no en su carne s en su entorno: cuando ella naci hubo un recrudecimiento de la persecucin de los judos, fue sta tambin una razn fundamental de
su traslado a Berln, pero el problema no desapareci all y realmente slo consigui
tranquilidad cuando se instal en Londres.3
3
Cuando Klein habla de su relacin con el judaismo dice que le horrorizan aquellos judos que, cualquiera sean sus
principios religiosos, se avergenzan de su origen; agrega que, quizs a partir de su vinculacin con el pueblo hebreo
perseguido, siempre experiment tambin simpata por todas las minoras y por todos los pueblos perseguidos por
fuerzas ms poderosas. "Quin sabe! Puede ser que esto me haya dado la fuerza para estar siempre en posicin de
minora en mi trabajo cientfico y a no darle importancia a este hecho, y para estar dispuesta de buen grado a enfrentar
con energa una mayora respecto a la cual yo experimentaba cierto desprecio, suavizado con el tiempo por la tolerancia" (Grosskurth, p. 117).

195

ESPERANZA PREZ DE PL

El medio familiar y cultural


Las dos familias de origen de Melanie Klein eran muy religiosas: del lado de su madre, era
una familia de rabinos, y del lado del padre se haba pensado que ste fuera dedicado al
estudio del Talmud. Sin embargo, la familia de Melanie Klein era muy poco ortodoxa y
ella misma se declaraba atea. Quin haba hecho el corte con la tradicin, quin haba
fundado un olvido tan particular de toda esta historia? No fue Melanie Klein misma sino
su padre, quien teniendo cerca de cuarenta aos de edad abandona los estudios talmdicos
y un matrimonio tradicional que haba mantenido hasta entonces, para ingresar a la carrera
de medicina. Su segundo casamiento ocurri diez aos despus, cuando contaba 47 aos
de edad, con una mujer mucho ms joven que l. Melanie Klein, que tambin quiso ser
mdica, aunque no pudo lograrlo por problemas econmicos y por su matrimonio temprano, hace de un modo diferente un giro muy grande en su vida cuando haba ya cumplido
32 aos; el psicoanlisis viene a formar parte de su rebelda y del deseo profundo de
cambiar y ser ms libre. En ese momento lee por primera vez un libro de Freud: Los
sueos y su interpretacin (Freud, 1901), y poco despus entra en anlisis con Ferenczi.
Este cambio tan radical fue posible porque Melanie haba heredado tambin la poderosa
pasin familiar por los estudios que desde muy pequea la hizo una alumna ambiciosa y
muy preocupada por conseguir las mejores notas. Fue sobre todo fascinante para ella la
atmsfera cultural que reinaba en la familia de Libussa, su madre, donde padre y abuelo
eran famosos por su erudicin y liberalidad de pensamiento. Pero en los hechos parece
que exista en la rama materna un modelo matriarcal de funcionamiento que se repiti en
la familia Reizes Deutsch. Libussa y sus hermanas estudiaban en forma autodidctica,
discutiendo con su padre lo que lean. Algo similar ocurri con la pequea Melanie, que
tuvo como interlocutor fundamental no a Moriz, su progenitor, sino a su hermano Emanuel.
La relacin de Melanie Klein con su padre fue siempre una mezcla de amor, admiracin y decepcin. Cuando ella naci l tena 54 aos de edad y actuaba ya como un
hombre demasiado viejo para ocuparse de la pequea. No recuerda que nunca haya
jugado con ella. Adems rpidamente se volvi senil y se agregaron los problemas econmicos en la familia, por lo que Libussa debi salir adelante poniendo un comercio.
Moriz era un erudito, polglota, que una a su potencia intelectual una gran incapacidad
para los negocios, por lo que delegaba todas las responsabilidades domsticas sobre la
madre, que en el fondo lo despreciaba por esto. Pero lo verdaderamente doloroso para
Melanie era la preferencia que manifestaba por su hija primognita Emilie, lo que siempre la llen de celos y la desesper porque nunca consigui llamar su atencin ni su
aprobacin y mucho menos desplazar a su hermana.
196

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

Esta situacin tuvo un paralelismo dolorosamente similar en la actitud en definitiva


partidaria de su hija Anna, que toma Freud durante todo el conflicto respecto al psicoanlisis de nios que sostuvieron ambas autoras. Nuevamente debi soportar el rechazo
del padre, aunque se considerara la ms fiel continuadora de su obra y la ms capacitada
para entender lo medular de su teora. Tan clara fue la postura de la familia Freud que
Melanie Klein nunca fue invitada a casa del maestro durante el periodo de algo ms de
15 meses en que ste vivi en Londres antes de su muerte, a pesar de haber manifestado
su deseo de visitarlo. Debi soportar la angustia que le despertaba una de las situaciones
ms difciles para ella : el sentirse olvidada. Afortunadamente hubo otras figuras masculinas en su familia que la apoyaron y la hicieron sentirse "la princesa juda consentida" (Grosskurth, 1989, p. 23). Estos hombres fueron, en la infancia, su to materno Herman
el pariente rico de la familia y su hermano Emanuel, brillante y apasionado intelectual; posteriormente recibi apoyo e importante estmulo de sus dos analistas, Ferenczi
y Abraham, y por mucho tiempo el de Jones, a la sazn presidente de la Asociacin
Internacional, quien la invit a Londres y que en algn periodo hasta enfrent a Freud
en ciertas posiciones tericas apoyando ideas kleinianas.
Libussa, la madre de Melanie Klein, fue un personaje poco conocido por los bigrafos durante mucho tiempo. La propia Melanie contribuy a dar una imagen extremadamente suavizada de ella en su autobiografa, no sabemos si por culpa e idealizacin o
por ocultamiento consciente. Dijo que era dulce, modesta, tolerante y sobre todo muy
empeosa, un verdadero modelo de madre; y resalt el hecho de que fue capaz de sacar
adelante a la familia cuando su padre envejeci. De su nacimiento reconoci que haba
recibido la informacin de que no fue deseada, pero afirm haber recibido mucho amor
y no mantener ningn rencor a este respecto. No fue alimentada al pecho de su madre,
pero s de una nodriza que la daba cada vez que peda. Afirma de Libussa: "No amaba a
casi nadie ms que a mi hermano y a m" (Grosskurth, p. 26). No es sorprendente esta
versin?
Debo reconocer que muchas veces trat de imaginarme cmo haba sido la vida de
esta pionera del psicoanlisis de nios. Pensaba que la mejor pista la daba su propia obra;
que su verdadera naturaleza, apasionada y violenta, habituada a luchar con la angustia, se
transparentaba en sus teoras. En especial, cre avizorar entre madre e hija una relacin
mucho ms compleja y ambivalente, conflictiva y cargada de pasiones. Sera la madre de
Melanie Klein esa mujer dulce y modesta que pretenda presentarnos?
La excelente investigacin de Grosskurth, que profundiza en la correspondencia familiar, aporta datos valiossimos al respecto. Libussa era fuerte y dominante, hermosa y
decidida, amada por su celoso marido y dedicada devotamente a su familia. Sin embar197

ESPERANZA PREZ DE PL

go, la ternura y la dulzura estaban bastante ausentes en sus cartas; la dificultad para
expresar sus sentimientos y una atmsfera de insatisfaccin la volvan un tanto inaccesible. Era adems evidente que haba problemas en la pareja. La madre no ocultaba a sus
hijos el desprecio que experimentaba por su esposo, tan erudito pero ineficiente en los
asuntos prcticos. A quin amaba Libussa? Por qu manifestaba aversin por todo lo
que fuera sexual? Haba un amor imposible en su pasado o era la avanzada edad de su
esposo lo que la volva tan poco apasionada? Siendo an muy pequea, Melanie la
haba odo hablar con admiracin de un joven estudiante de su ciudad natal, quien en su
lecho de muerte haba dicho: "Voy a morir muy pronto y repito que no creo en ningn
dios". Habra sido este desgraciado joven el amor de su madre, muerto prematuramente, y que la haba llevado a la relacin con el pretendiente ya mayor y nada rico Moriz
Reizes? Segn parece, el tono de su madre durante este relato convenci a la pequea
Melanie de que Libussa haba amado al estudiante durante su juventud.
Mucho me he cuestionado esta historia donde amor, muerte y defensa de las creencias hasta las puertas mismas de la muerte aparecen reunidas. Este relato nos regresa a
los hermanos Reizes, mrtires en la hoguera para no renunciar a su fe, pero muy especialmente nos plantea la relacin del deseo de la hija respecto al de su madre, ese deseo
oscuro, difcilmente interpretable con que describen los bigrafos a Libussa. Lo que s
parece evidente, coincido con Grosskurth en ello, es que la pequea Melanie debi
afirmarse contra todos: contra su madre que reconoci no haberla deseado y cuyo amor
pareca estar siempre en otra parte; contra su padre que prefera a Emilie y la rechazaba;
contra Sidonie, la ms hermosa e idealizada por su prematura muerte; contra Emanuel,
considerado una especie de genio; contra Emilie que siempre sostuvo sus privilegios de
primognita ante su padre. Pienso que, adems, debi ser muy fuerte fsica y
anmicamente, en primer lugar, para no enfermar en un hogar diezmado por la tuberculosis, luego, para superar tantos duelos y desgracias y, por ltimo, para enfrentar a la
sociedad y abrirse camino como mujer divorciada y, psicoanalista. Slo gracias a su
firmeza de carcter y a la intensidad apasionada de sus convicciones pudo llegar a destacarse y a dejar una obra tan importante.
Melanie y sus hermanos.
El vnculo con sus hermanos marc de manera muy definitiva la infancia y la adolescencia de Melanie Klein. La nica de sus hermanas que vivi hasta edad avanzada fue
Emilie, la primognita y preferida de su padre, la menos querida por ella, con la que
siempre existi una relacin bilateral ambivalente. La primera gran prdida ocurri cuan198

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

do contaba cuatro aos de edad y esta tremenda experiencia la llen de miedo y confusin:
Sidonie, de apenas ocho aos, es segada por la tuberculosis. "Creo que nunca super el
dolor que me caus su muerte". Debi adems soportar el sufrimiento de su madre: "...es
probable que una parte de mis problemas haya provenido de que deb reemplazar a mi
hermana" (Grosskurth, p. 30). Durante su larga enfermedad, Sidonie se dedic a ensearle
las bases de la aritmtica y la lectura e hizo de Melanie una nia muy precoz. De Sidonie
le qued una suerte de herencia-deuda: vivir lo que a ella le fue negado.
Pero la influencia ms destacada durante toda la infancia y adolescencia de Melanie
fue la de su hermano Ernanuel, cinco aos mayor que ella, al que admir fervientemente
toda su vida. Lo describe excepcionalmente dotado para las artes, ejecutante del piano y
compositor musical desde la infancia, escritor y poeta muy fino, rebelde y cuestionador,
mal comprendido por los maestros y por su padre, siempre enfrascado en discusiones
con las figuras de autoridad. Estaba muy ligado a su madre, con la que se mostraba
demandante. Era tambin un joven marcado por la muerte que saba inevitable, pues
desde los doce aos padeca de una dolencia tuberculosa que iba a acabar con sus das
en un plazo bastante breve. Con Melanie se comport como un protector amoroso y
orgulloso a partir de que ella lo asombr con un poema de su creacin cuando slo
contaba nueve aos de edad. "Desde entonces, fue mi confidente, mi amigo, mi profesor. Se interesaba muy de cerca por mi educacin, y s que hasta su muerte estaba
convencido de que yo hara algo importante, aunque nada entonces haca pensar que eso
fuera posible". (Grosskurth, p. 31). Pero era tambin celoso, posesivo y dominante con
ella, dando claros ndices del carcter incestuoso del sentimiento que lo una a su hermana. Pienso que en la historia de Melanie Klein se combinaron, como en la de otras
mujeres importantes de nuestra cultura, varios factores facilitadores de la actividad
creativa: la confianza del padre o de un sustituto paterno, en este caso Emanuel, respecto a su inteligencia y riqueza interior; la rivalidad amorosa con la madre a la que sirvi
de apoyo en algn momento de prdida o depresin; la superacin de los duelos tempranos
que marcaron su relacin con la figura materna y con el mundo a travs de la creatividad. Freud haba sealado a partir de su propia biografa que para el varn, en este
mismo punto, lo ms importante es el amor y la confianza de la madre, cuando es capaz
de creer firmemente que a su hijo le espera un destino grandioso, aunque nada objetivo
d pruebas de ello.
Es as que Melanie Klein aparece impulsada por su hermano hacia una trayectoria
ambiciosa en el campo de las letras y tambin hacia el ingreso en la universidad, en la
carrera de medicina, en la que l ya estaba inscrito. A los 16 aos Melanie logra por fin
que su padre se enorgullezca de ella y siente que el mundo ha cambiado a sus ojos. Est
199

ESPERANZA PREZ DE PL

viva, renovada, plena de alegra y de ambicin, quiere no slo ser mdica sino tambin
especializarse en psiquiatra, siente que el fervor intelectual es ms poderoso que las
carencias econmicas. Pasan tantas cosas interesantes en Viena en el campo de la cultura que recuerda esta poca como una de las ms bellas de su vida. Nietzsche (filsofo),
Schnitzler (dramaturgo) y Karl Kraus (literato y periodista) eran los dolos del pequeo
grupo de jvenes intelectuales con los que se relacionaba la pequea Melanie. Se hablaba de la pasin y de la creatividad, de la (n)fidelidad y del amor; Moriz y Emanuel
discutan quin era mejor poeta, Goethe o Schiller.
Pero tan promisoria poca acaba rpidamente al producirse la decadencia de Moriz y
luego su muerte acaecida en 1900. Los deseos de Libussa empiezan a dominar el panorama familiar, pues tambin la influencia de Emanuel declina al empeorar su estado de
salud. Se sabe enfermo y condenado, deja la medicina y entra en la carrera de letras,
pero sobre todo se dedica a viajar. Demanda de Libussa, ya viuda, una renta que siempre resulta escasa y con la cual deambula tristemente por los pases del sol y la belleza
Italia y Grecia gastando entre excesos y miserias sus ltimas fuerzas, hasta que
fallece en 1902 en la ciudad de Genova. Deja un bal lleno de manuscritos que Melanie
se dedica a seleccionar y publicar despus de su muerte, no descansando hasta que lo
logra. La correspondencia entre los hermanos es de una importancia enorme para comprender los sufrimientos, la culpa y el desesperado amor, que como un gran incendio los
asol a ambos aunque de manera diferente y menos definitiva en un caso que en otro.
Mientras tanto, a partir de la muerte de su padre, la vida de Melanie ha cambiado
grandemente. Toda posibilidad de continuar los estudios desaparece para ella, ya que
cuando Libussa se vuelve la mxima autoridad familiar, planea para su hija un destino
tradicional: el matrimonio. Es entonces que, segn afirma en su autobiografa, cuando
contaba apenas 17 aos, Melanie conoce y se enamora de su futuro esposo, Arthur Klein.
Tena l entonces 21 aos, y era un joven serio que estudiaba ingeniera qumica en
Zurich, hijo de una familia acomodada y al que seguramente esperaba un buen porvenir
econmico. Su familia tena un parentesco lejano con la de Libussa y viva en la parte
eslava de Hungra. Tambin Emanuel aprob la relacin con Arthur porque admiraba su
inteligencia; esto fue sin duda muy decisivo para que Melanie llegara a aceptarlo como
novio aunque se trataba de un hombre de aspecto insignificante. Fue el amor, la necesidad o la voluntad de Libussa lo que la llev al matrimonio a pesar de que eso acababa
con sus planes de estudio? Quizs todo a la vez, pero en algn lugar ella saba que ese
enlace poda ser un error, ya que eran dos personas muy diferentes que no se entendan
bien y rpidamente comprendi que Arthur era un hombre "difcil". El noviazgo continu durante casi cuatro aos en que l complet su formacin, incluso viajando a Am200

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

rica. En esa poca Melanie sigui cultivndose por su cuenta, ya que era una vida
lectora; asista adems a cursos y conferencias cuantas veces poda. Aunque conoci a
gran parte de las personas famosas de su poca, llama la atencin que parece no haber
sabido entonces de la existencia de Freud y del psicoanlisis.
La falta de estudios regulares fue para Melanie Klein una lamentable carencia y siempre reconoci que hubiera deseado haberla llenado en su momento adecuado, pero para
nada pensaba que ese hecho invalidara sus teoras o pudiera dar pie a los mdicos para
rechazar sus hallazgos. Sobre todo ha sido ste un argumento esgrimido por sus detractores para devaluarla. Sin embargo lo que algunos tachan de "incultura" es para sus admiradores un mrito, por la libertad respecto a los modelos convencionales que este hecho
aport a su clnica. La fuerza de Melanie Klein residi siempre en su originalidad y
frescura para percibir los hechos clnicos. Por lo dems, no le faltaba educacin en el
sentido tradicional del trmino, manejaba bien varios idiomas y conoca ampliamente a
numerosos autores clsicos y contemporneos.
El periodo que va desde la muerte de Moriz en 1900 a la boda de Melanie con Arthur
en 1903 fue particularmente difcil, siendo el deceso de Emanuei, ocurrido tres meses
antes del matrimonio, el ltimo y luctuoso acontecimiento de estos negros aos. La
situacin econmica familiar lleg a extremos desesperantes, pues Libussa deba enfrentar la adquisicin de dos ajuares tambin se cas Emilie en ese tiempo y tena
que enviar algo de dinero a Emanuel que, preso de la desesperacin, arrastraba su cuerpo moribundo por el Mediterrneo, sufriendo por la boda de su amada Melanie que lo
llenaba de celos y que fue el preludio de su muerte. La dureza y angustia de sus cartas y
los reclamos amorosos que encerraban hicieron que la joven se sintiera responsable de
su fallecimiento y quizs esta culpa no la abandon nunca totalmente. La liga incestuosa
entre los hermanos era muy importante y en este periodo alcanz niveles abrumadores
para ambos. En los ltimos meses del ao 1902 se completa la debacle de este joven tan
brillante y apasionado. Con la muerte de Emanuel sufre Melanie una prdida irreparable, con l parte para siempre su mejor amigo, su amante fantasmtico.
Es impactante reconocer en la familia Reizes el monto de celos, envidia y agresividad circulante. Adems, dado el extremo narcisismo con que se manejaban, cada uno
trataba de culpabilizar a los otros. La coaccin afectiva estaba siempre presente. En la
situacin familiar hall seguramente Melanie Klein abundante material para plantear
sus teoras. Pero ms an lo encontr en su interior, tal como se puede ver con toda
claridad en la carta que escribi a su hermano apenas cuatro meses antes de la muerte de
ste, en agosto de 1902. En ella habla de cmo empieza a reconocer en s misma que los
conceptos del "bien" y del "mal" son inseparables e indefinibles, "...ellos estn presen201

ESPERANZA PREZ DE PL

tes quizs en cantidades iguales aunque bajo formas diferentes, tanto en los seres humanos ms viles como en los ms nobles". Y agrega que ya no puede condenar, que slo
resta comprender (Grosskurth, p. 51).
Melanie, hija, esposa y madre
Melanie y Arthur se casaron el 31 de marzo de 1903. La novia acababa de cumplir 21
aos y estaba en pleno duelo por la muerte de su hermano. Este hecho fue fundamental en la vida de la pareja, que por lo dems, a pesar del largo noviazgo, se conoca
muy poco. El nacimiento de Melitta no se hace esperar, y aunque Melanie la recibi
con alegra y gran expectativa no era una mujer feliz. Seguramente la relacin con la
pequea, y luego con sus otros dos hijos, fue tremendamente dificultada por la depresin que, casi ininterrumpidamente, por ms de 10 aos, domin la vida de Melanie
Klein. Y para completar el panorama all estaba instalada su madre para "ayudarla" en
la crianza y en el manejo del hogar dada su precaria salud psquica. En una carta de
1906 Libussa le dice: "Lo que me preocupa, querida Melanie. es que incluso tus expresiones de alegra estn siempre marcadas, en el fondo, por un inevitable toque de pesar.
Es tu destino o desgraciadamente tu naturaleza, el estar siempre torturada por algo".
Frase terrible porque detrs de una apariencia de comprensin toma la forma de una
profeca inamovible.
Otro momento muy delicado de Melanie corresponde al embarazo y la primera infancia de Hans, su segundo hijo que nace en 1907. La angustia de un nuevo hijo la
dominaba. Se senta como paralizada por la depresin y la ansiedad y por eso Libussa se
ocupaba de todo tomando una actitud que la aislaba: haca viajar a Melanie para concurrir a balnearios de aguas termales, la obligaba a visitar a sus amigas. Pero mientras
tanto ella reciba todos los mensajes y se interpona entre Arthur y Melanie, quien ceda
su lugar sin resistencia: por ejemplo, no estuvo cuando se festej el primer cumpleaos
de Hans. Libussa la bombardeaba con consejos y as acentuaba la dependencia de su
hija, le planificaba la vida y trataba de que los esposos se vieran lo menos posible. Es
opinin de Grosskurth que Libussa martillaba en la cabeza de Melitta la idea de que su
madre era una enferma emocional grave, siempre ausente y que esto acumul resentimientos que tuvieron dolorosas consecuencias aos despus. Y, por supuesto, tambin
el matrimonio se vio lesionado por una situacin que afectaba la sexualidad, la convivencia y la posibilidad de hacer proyectos de pareja. La infidelidad de Arthur fue una
agravante ms. La recomendacin de Libussa era que Melanie viviera "sin excitacin
alguna" (Reiz), en relajacin completa para mejorarse, sola, en total reposo. Es terrible
202

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

ver cuan ambivalente era la relacin de la madre con la hija, llena de rivalidad y encono.
Rivalidad que a lo largo de la vida la llev a separar a Melanie de los hombres amados:
Moriz, Emanuel y luego Arthur. Y es tambin muy impactante comprobar el fundamental punto ciego que respecto a su madre mantuvo Melanie Klein toda su vida, aunque a
travs de su teorizacin vemos reaparecer toda la violencia del vnculo y la omos expresarse sobre la maldad propia de todo ser humano. Miedo, odio y culpa dirigidos
hacia su madre que, todo hace pensar, nunca analiz adecuadamente.
La depresin fue la sombra compaera de Melanie Klein probablemente desde 1901
hasta 1914 y cada vez ms iba ganando terreno en su existencia, aunque tambin existieron algunas etapas de mejora como en 1912. Hay escritos que la muestran en su perpetua oscilacin entre deseo de muerte y sed de vida, buscando salidas desesperadamente,
llevada y trada por la voluntad de otros, cambiando de residencia por el trabajo de su
esposo y sin encontrar alivio.
La llegada a Budapest en 1910 marca un cambio en la situacin de Melanie Klein.
Quizs lo esencial para este cambio es que, aunque Libussa decide vivir con ellos, aparecen tambin nuevas y estimulantes influencias. Estas son Klara Vag y su cuada
Jolan que la oyen, la apoyan y de una manera muy discreta reciben sus confidencias,
como inaugurando un espacio de intimidad que tanto necesitaba Melanie y que luego
hallar plenamente en sus anlisis. Con estas mujeres amigables, bellas, alegres y emancipadas (Klara era divorciada), halla un estmulo ideal que la impulsa a expandirse y
crear; adems ha llegado a una ciudad ms viva e interesante que Viena en esa poca.
Libussa deja de ser indispensable, empieza a viajar a Viena reclamada por su hija Emilie
y se hace ms evidente que su presencia es muy nociva para Meianie y para el funcionamiento de la pareja. Cuando Libussa se ausenta Melanie se hace cargo de la casa,
mantiene una relacin agradable con Arthur, realiza actividades con l y su estado anmico mejora considerablemente. Al regresar su madre vuelve a comportarse como una
nia pequea y dependiente que se deja desmoralizar y deprimir por todo.
Melanie haba sido una hija consentida y haba pagado un precio terrible por ello, ya
que la asaltaban temores infantiles de no poder vivir sin su madre. A eso se agregaban
las culpas que le provocaba la idea, siempre confirmada por Libussa, de que haba
desgastado su salud trabajando tanto para ayudarla. Podramos decir que la madre de
Melanie era sin duda una mujer inteligente y por momentos muy perceptiva,
concientemente muy generosa y dispuesta a ayudar a su hija, pero a la vez era una
persona muy culpgena, ambivalente y llena de rivalidad con ella. Combinaba esto con
una faceta de burguesa prosaica, intransigente y autoritaria que confunda y acababa por
dominar a Melanie.
203

ESPERANZA PREZ DE PL

En 1912, Melanie mejora un cierto tiempo pero los aos siguientes son de una
tensin increble. El tercer embarazo, que tanto haba temido durante los tiempos de
depresin intensa, se produce a fines de 1913 y la llena de pnico. A eso se suma la
debilidad creciente de Libussa y la tensin poltica de la poca. Erich nace en julio de
1914 y en noviembre fallece Libussa posiblemente de cncer. En su "Autobiografa"
dice Melanie que hacia el final de sus das, en una ocasin, ella le pidi perdn y que
Libussa le contest que ambas tenan cosas que perdonarse, que slo le peda que la
recordara con amor (Grosskurth, p. 92). Y Melanie Klein cumpli ese pedido cada vez
que se refiri a su madre; en cada ocasin se refiere a ella con admiracin, respeto y
amor. Sabemos por la propia Melanie Klein que la idealizacin es la otra cara de la
persecucin. Ser ste un ejemplo de ello? Lo que s podemos decir es que la Libussa
de la "Autobiografa" y la de la correspondencia parecen ser dos personas diferentes.
Tambin podemos pensar que fue posible para ella lograr una reparacin adecuada de
tan tumultuoso vnculo y que de ese mismo hecho se aliment su capacidad creativa
creciente. De esta forma de evolucin positiva nos ha hablado ampliamente en su obra.
De 1913 a 1920 Melanie Klein escribe una serie de textos, poemas y prosa, que
hablan del deseo de una mujer que espera nostlgicamente una vida ms rica y plena,
que anhela la satisfaccin sexual y que expresa su conflicto ante estos deseos prohibidos. Creacin literaria que quiz podamos leer como confesiones autnticas de una mujer
torturada y vida de experiencias. Todo parece indicar que en este periodo hay en ella
una verdadera eclosin, que de la nia va naciendo la mujer y que esto es facilitado por
la muerte de su madre. Haba encontrado un amor fuera del matrimonio? Es probable,
segn algunos de sus bigrafos, que sa sea la causa. Por otra parte, la relacin con
Arthur era ya muy mala, Melanie lo vea con hostilidad y sobre todo lo acusaba de haber
apagado su amor con su insensibilidad. Todo anunciaba el futuro rompimiento del matrimonio.4
Podemos decir que el ao de 1914 fue decisivo en la vida de Melanie Klein, que una
serie de circunstancias se sumaron para que se produjera entonces una suerte de viraje
total de su existencia. En unos pocos meses nace Erich, muere Libussa, lee por primera

Sabemos que posteriormente a su separacin, en 1925. cuando viva en Berln, Melanie Klein tuvo una relacin
amorosa clandestina, intensa y brev c con el periodista Chezkel Z. Kloetzel, hombre seductor y aventurero, nueve aos
menor que ella, que estuvo rodeada de romnticas circunstancias. Su correspondencia muestra que fue una pasin que
la vitaliz pero que tambin la hizo sufrir mucho. "Era una mujer inteligente, capaz de perder la cabeza", dice Grosskurth
(p. 199). A pesar de que pareci totalmente terminada a comienzos de 1926, la relacin se mantuvo entre ellos, y en
varias ocasiones Kloetzcl fue a visitarla a Londres, segn datos de su hijo Erich.

204

M E I . A N I E Kl.EIN Y EL. NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

vez un texto de Freud y entra en anlisis con Ferenczi. Poco despus Arthur es enrolado
en el ejrcito austro-hngaro y esto lo aleja del hogar prcticamente durante dos aos.
Desde este momento el psicoanlisis ocupa un lugar preponderante en su vida, le abre
horizontes y le da una identidad profesional. En l encontr Melanie Klein algo que
buscaba ardientemente: una disciplina que le diera satisfaccin tanto intelectual como
emocional. Es entonces cuando muchos sueos largamente acariciados toman forma.

Parte II. Juego e interpretacin


"Todo nio que juega se comporta como un poeta,
pues se crea un mundo propio o, mejor dicho,
inserta las cosas de su mundo en un nuevo
orden que le agrada " (Freud, 1908)
En 1914 comienza un periodo bellsimo en la vida de Klein aunque para nada eso quiere
decir que fuera fcil o exento de sufrimientos. Por el contrario, fue muy complejo, spero,
doloroso, pero tan lleno de cambios y de desarrollos, que seguir sus pasos en este tiempo me produce la sensacin de estar presenciando una verdadera metamorfosis.
Me referir al lapso que comienza con su primer anlisis y acaba, en 1932, con la
publicacin de Psicoanlisis de nios, obra clave que concluye el periodo fundacional
de su pensamiento psicoanaltico. Hablar de ese tiempo germinal donde estn planteadas todas las potencialidades, donde se captan junto a las intuiciones geniales, las vacilaciones y confusiones; junto a los mayores aciertos, los grandes errores y en el cual el
psicoanlisis de nios, que es su preocupacin central, toma forma y florece de manera
extraordinaria. poca de nuevas migraciones, de lucha y controversia, en la que necesit enorme valenta para enfrentar a los adversarios y quizs ms an para lograr, forzando los obstculos, transitar caminos inexplorados con ideas originales.
La siguiente frase, tomada de la controversia con Anna Freud, es el mejor reflejo de
la fuerza de su carcter y de la audacia que la impulsa:
Se dice que la conducta del nio en anlisis es evidentemente distinta a la del adulto y
que por consiguiente es necesario emplear una tcnica diferente. Creo que este argumento es incorrecto. Si me est permitido adaptar el dicho "es el espritu el que construye
el cuerpo", quisiera sostener que la actitud, la conviccin interna, construye la tcnica
necesaria. Repito lo que ya he dicho: si emprendemos el anlisis de nios con la mente
205

ESPERANZA PREZ DE PL

abierta, podemos descubrir caminos y medios para explorar las profundidades ms recnditas. Y por los resultados de estos procedimientos podremos darnos cuenta de cul es
la verdadera naturaleza del nio, y veremos que no es necesario imponer restriccin
alguna al anlisis, tanto en lo que respecta a la profundidad de su penetracin como en lo
que respecta al mtodo con el que trabajemos" (Klein, 1927, p. 140).

He ah una actitud tpica de Klein: abandonar los prejuicios y temores que tanto han
entorpecido el progreso del psicoanlisis de nios, para que as se pueda fundamentar
realmente la validez de sus afirmaciones. Construir el "cuerpo" de esta disciplina a
partir de su "espritu", crear sin vacilacin, desde su conviccin. He ah la fuerza del
deseo del analista poniendo en marcha el proceso. Sostiene que slo se puede obtener
una verdadera situacin analtica con medios psicoanalticos (no pedaggicos ni de
ndole afectiva) y que el psicoanalista de nios debe tener la misma actitud que el psicoanalista de adultos.- Lleva a la prctica sus ideas poniendo en marcha su increble
captacin del inconsciente sin aceptar las crticas, ya que piensa que slo desde la clnica misma y no desde el prejuicio, se podr demostrar la validez de sus afirmaciones.
Veamos cmo llega a tales conceptos.

Melante Klein encuentra a su primer analista


Ferenczi era un ser encantador, como los nios lo son, quizs porque fue nio toda su
vida. Cautivaba con su encanto tan personal y el propio Freud lo llam bien pronto "mi
querido hijo" cuando supo acompaarlo en los momentos ms difciles, como por ejemplo en su viaje a los Estados Unidos y, sobre todo, cada da en el proceso de creacin de
sus teoras. Freud hubiera deseado que l fuera el esposo de su hija Anna y admiraba su
tenacidad y entusiasmo, y especialmente la alegra y vivacidad con que llevaba a cabo
' Mucho he insistido y quiero volver hacerlo, sobre la necesidad de que el psicoanalista de nios tenga la misma
actitud consciente e inconsciente que el psicoanalista de adultos, para lo cual se requiere un profundo anlisis personal. Un anlisis que le permita comprender a fondo que. por un lado, en todas las edades tenemos que vemos con "el
nio" y su sexualidad, y que, por otra parte, en cada uno de nuestros pequeos analizados encontramos un sujeto con
todos los derechos y todas las posibilidades de ser acompaado respetuosamente en su bsqueda de la verdad del
inconsciente, sin seduccin ni manipulacin. El psicoanalista de nios debe estar particularmente dispuesto a slo
analizar y no desear moldear y dirigir la mente de sus pacientes ni tampoco sustituir a los padres. Por supuesto, teniendo en cuenta en cada caso la especial situacin de dependencia del pequeo respecto a sus mayores que requiere
medidas precisas que acompaan y complementan el anlisis infantil Estos conceptos esenciales me transmitieron
Klein y los postkleinianos

206

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

todos los proyectos. Fue l quien propuso en 1910, organizar una Asociacin Internacional de Psicoanalistas y quien en 1913 fund la Sociedad Psicoanaltica Hngara, lo
cual era toda una proeza, sobre todo por su carcter de transgresin, porque era experimentado como una especie de clandestinidad, como si se viviera, haba dicho Rad, en
la poca de los "primeros cristianos encerrados en las catacumbas".6 Aquellos que estuvieron en anlisis con Fercnczi recuerdan su extraordinaria receptividad, la agudeza de
su percepcin ante los movimientos corporales, los gestos y las inflexiones de la voz.
"Trataba a sus pacientes con amabilidad y ternura, como a nios privados de afecto que
se encontraban intensa y agudamente desatendidos" (Grosskurth, p. 102). Qu analista
poda ser ms indicado para una persona que, como Melanie Klein, haba esperado
tanto tiempo una oportunidad que le permitieran abrir su corazn? l funcionaba como
un patriarca dentro del grupo hngaro y le dio el espaldarazo: por fin haba encontrado
Melanie Klein a un padre estimulante y convencido de sus capacidades. En sus notas
autobiogrficas dice de su primer analista: "Le debo mucho a Ferenczi. Lo que me hizo
comprender y que desarroll en m es la conviccin en la existencia del inconsciente y
de su importancia en la vida psquica. Tuve tambin el placer de estar en contacto con
alguien excepcionalmente dotado. Tena algo genial" (Grosskurth, p. 104).
Relata adems Melanie Klein cmo, durante su anlisis, le mostr Ferenczi su gran
inters y las dotes reales que posea para comprender a los nios. La estimul sin reserva a que se dedicara al anlisis en general y al psicoanlisis de nios en particular.
Pensaba que era muy adecuado para las mujeres el trabajo con nios, pero para nada
exclua que l mismo pudiera ocuparse de ellos en su prctica. El caso de Arpad, que le
es llevado a consulta por una extraa sintomatologa de identificacin con las aves de
corral (Ferenczi, 1913b), lo demuestra. Su nombre ha quedado inscripto en la historia
del psicoanlisis como protagonista central de una de las primeras incursiones
psicoanalticas en la psicopatologa infantil despus de Juanito. Este caso alcanz an
ms difusin al ser citado extensamente por Freud en Totem y tab, como ejemplo del
totemismo positivo (Freud, 1913). Cuando Ferenczi entrevista al pequeo, observa su
inters por un ave que encuentra representada en un adorno del consultorio, que utiliza
como juguete y alcanza a darle elementos para que dibuje. Pero aunque el inters de
Ferenczi en continuar investigando es grande, no logra ir muy lejos. Observa que el
6
O en la de los judos que fueron los aneestros de !a gran mayora de los primeros psicoanalistas. Es importante
pensar en el progresivo cambio de aceptacin que se va produciendo durante la derivacin institucionalizada de estos
grupos iniciales organizados alrededor de una empresa de lucha por la identidad y la instalacin de un asentamiento
psicoanaltico, que siempre tuvo el carcter de una migracin o de una extranjera, cualquiera sea la nacionalidad de
sus fundadores Seguramente porque sa es la condicin misma del inconsciente: la de extranjero.

207

ESPERANZA P R E Z DE PL

nio " estaba ya superado por la situacin y quera volver a sus juguetes" y agrega: " La
investigacin psicoanaltica directa no era posible y deb conformarme con hacer notar
los fines y los comportamientos significativos del nio a cierta dama que se interesaba
en el caso, y que poda, puesto que era vecina y conoca a la familia, observarlo durante
horas" (p. 173). Ferenczi tena inters pero le faltaba la herramienta tcnica, dado que el
nio no manifestaba verbalmente sus problemas; la salida era la observacin y una
dama vecina poda hacerlo con la frecuencia necesaria. He ah el mismo papel que
Melanie Klein deba desempear posteriormente siguiendo las recomendaciones de
Ferenczi y que inicialmente cumpli a la perfeccin en su propia casa. Pero slo un
corto tiempo, pues era una funcin que le resultaba demasiado estrecha; ella aspiraba a
ser la duea del campo y realizar verdaderamente un psicoanlisis de nios. Lo consigui creando una tcnica que volva analizables aun a los ms pequeos de sus pacientes: la tcnica del juego.
Los primeros pasos en el psicoanlisis
...(Ferenczi) apoy sin reserva mi propsito de consagrarme al anlisis y en especial al
psicoanlisis de nios. Yo tena, por supuesto, tres nios que eran los mos, en esa poca
[...] No me pareca [...] que la educacin fuera suficiente para dar una comprensin total
de la personalidad y, por tanto, que alcanzara a tener toda la influencia que se podra
desear a travs de ella. Siempre tuve la sensacin de que ms all haba algo que yo no
alcanzaba a captar (de la Autobiografa, citada por Grosskurih, p. 104).
Creo que esta frase es una verdadera joya, pues en ella aborda Klein el origen de la
obra de toda su vida, y adems fundamenta una de sus posiciones terico-clnicas ms
importantes: que el psicoanlisis tiene alcances, objetivos y posibles influencias mucho
ms extensas y cualitativamente diferentes a la educacin. Es sabido que los primeros
pasos en este camino los realiz observando y luego analizando a sus propios hijos. Es
ste un hecho largamente debatido, criticado y por supuesto utilizado con fines
denigratorios toda vez que se habla de Melanie Klein. Yo pienso, por lo contrario, que
es un hecho que merece una detenida reflexin y que puede darnos luz sobre diversos
aspectos de la construccin de su pensamiento psicoanaltico.
Sabemos actualmente, y ella tambin lo comprendi, pero aos despus, que est
contraindicado para cualquiera, sin excepcin, tomar en anlisis a sus hijos o a otros
familiares muy prximos, sean stos nios o adultos, ya que dicho parentesco no slo
no favorece el proceso, como en algn momento lo pensaba el mismo Freud (1907),
208

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

sino que lo complica gravemente por el riesgo de manipulacin que implica y por la
confusin ms o menos grave que provoca entre realidad y fantasa, entre vnculo real y
transferencial. Es claro que para la joven Melanie, fascinada por estar descubriendo la
riqueza del dispositivo freudiano a travs de su propio anlisis, aplicarlo a la observacin de sus tres hijos resultaba completamente natural y adecuado. Ferenczi la estimulaba sin reticencias a hacerlo y si Freud haba sealado que la profundidad alcanzada en
la investigacin de los conflictos inconscientes de Juanito haba sido grandemente favorecida por ser el analista el padre del pequeo, todo la apoyaba. No slo sabemos que la
propia Anna fue analizada y reanalizada por su padre, sino que adems sta era una
prctica comn en la poca. Quizs fue necesario un trgico acontecimiento que ensangrent las primeras pginas de la historia del psicoanlisis infantil lo que oblig a cuestionar severamente las prcticas "endogmicas" en este campo.7 Pero en 1917, cuando
Melanie Klein empez a observar a su hijo menor Erich, que contaba entonces con
escasos 3 aos de edad, nada pareca contraindicar el mtodo. Propongo que veamos en
este dato lo que es, o sea un hecho ms de la historia del psicoanlisis que tiene consecuencias en la teora y, lamentablemente, en la vida de sus protagonistas.
Pienso adems que este hijo, Erich, con el que siempre estuvo estrechamente unida
y que la acompa hasta el fin de sus das en el marco de una relacin muy armoniosa,
conoci seguramente a una madre mucho ms adecuada, optimista y disponible que
Melitta y Hans que fueron criados casi todo el tiempo por Libussa y supieron de una
Melanie muy debilitada, ausente y decididamente neurtica, en sus tan decisivos primeros aos de vida. La relacin de ambos siempre fue buena. Aquellos que conocieron a la
Sra. Klein en Londres dicen que se apasionaba por los nios y que era capaz de olvidarse del mundo entero jugando con un pequeo; recuerdan que amaba especialmente a su
nieto Michael, hijo de Erich, nacido en 1937, con quien se comportaba como una abuela
tpica, afectuosa y consentidora. Ya a distancia de tantos duelos y conflictos, pudo ser
sin duda mucho mejor abuela que madre.
El psicoanlisis la recuper de su neurosis crnica y le devolvi la alegra de vivir,
fue un camino de sublimacin que la rescat de un curso de vida autodestructivo que
pareca ya casi definitivo; sin embargo no pudo recuperar por completo lo perdido durante su tan prolongada enfermedad ni reparar suficientemente el dao que haba producido sta en su relacin con sus seres ms prximos, esto es con su esposo y con sus
hijos. Con Arthur el vnculo nunca se reestableci plenamente a su regreso de la guerra;
en 1919, el ingeniero Klein emigr sin su familia a Suecia y la pareja cada vez ms
7

La muerte de H. Hugh-Hellmuth a manos de su sobrino, que haba sido paciente suyo.

209

ESPERANZA PREZ DE PEA

distanciada acab por divorciarse, probablemente en 1926. En cuanto a la relacin de


Melanie Klein con sus hijos, estuvo vinculada de la manera ms estrecha a su creciente
compromiso con el psicoanlisis; fue adems una prolongada lucha, slo en parte exitosa,
por reparar las heridas que en ellos dejaron los dolorosos aos de su primera infancia.
Los tres tuvieron largos tratamientos con diferentes analistas.
El ao de 1919 fue importante para Melanie Klein, combinndose durante l un
conjunto de hechos positivos y negativos. En lo social y poltico, la post-guerra haba
trado a la familia una corta tranquilidad, ya que la convulsin social continu poco
despus y el antisemitismo pasaba por recrudecimientos verdaderamente graves. Hacia
el final de ese ao, durante el "Terror blanco", se produce la emigracin de Arthur y
Melanie debe salir con sus hijos, durante un tiempo, de Budapest. En lo personal el
anlisis con Ferenczi segua su curso y los efectos favorables se iban haciendo evidentes. En lo profesional fue nombrada asistente psicoanaltica de Anton von Freund en la
Asociacin para la Investigacin sobre la Infancia y present su primer trabajo psicoanaltico que era el estudio de un nio pequeo, con el cual fue nombrada miembro de la
Sociedad Hngara de Psicoanlisis. Al ao siguiente el texto fue publicado con el ttulo
La novela familiar in statu nascendi. En espaol apareci como el primer captulo de
"El desarrollo de un nio " en Contribuciones al psicoanlisis (Klein, 1921).
Adems de ser un escrito importante para la historia de nuestra disciplina por ser el
primer trabajo de Klein, es tambin interesante su contenido porque muestra un momento de transicin. En cuanto a la identidad del nio, fue reconocida abiertamente en
la primera presentacin de viva voz, pero censurada en la publicacin; el nio pas
entonces a llamarse Fritz y lo present como hijo de conocidos que vivan cerca de su
casa, lo cual le permita ver al nio sin restricciones (p. 20). La preocupacin central de
la autora es la aplicacin de los conocimientos de Freud en la crianza y educacin de los
nios, o sea que, en cierta medida, podemos ubicarlo en continuidad con lo que hacan
diversos discpulos de Freud entre otros los padres de Juanito que buscaban as
lograr un desarrollo psquico ms saludable e incluso la profilaxis de los trastornos
neurticos y de carcter del adulto. Quiero destacar que los objetivos profilcticos nunca se modificaron e influyeron decisivamente en la concepcin kleiniana de las indicaciones y del mtodo del psicoanlisis infantil. En especial en este texto se dedica Klein
a observar y profundizar respecto a los efectos del esclarecimiento sexual sobre el desarrollo intelectual. Dicho esclarecimiento es aportado a los nios a medida que lo van
solicitando y en el marco de una educacin menos autoritaria. Relata bellamente la
observacin, los dilogos, sus intervenciones e intenta mostrar cmo la franqueza y
honestidad con que se trata a los pequeos estimula su intelecto, levanta la represin y
210

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

afianza el principio de realidad. Es evidente que hasta este momento est haciendo una
investigacin del proceso de desarrollo y una aplicacin educativa del descubrimiento
freudiano, no un verdadero psicoanlisis; sin embargo no est ausente cierta dimensin
teraputica, pues el pequeo se mostraba normal pero lento en sus adquisiciones, un
tanto atrasado si se lo comparaba con sus hermanos.
Pero lo ms interesante para mis actuales reflexiones es percibir el deseo y la experiencia personal de la madre filtrndose constantemente en la labor de la analista. Melanie
anhela despojar "a la sexualidad de una vez de su misterio y de gran parte de su peligro"
para que los sentimientos y deseos no sean reprimidos y "tolerados bajo una carga de
falsa vergenza y sufrimiento nervioso como nos pas a nosotros" (p. 20). Propone "la
crianza fundada en una franqueza sin lmites" con la esperanza de corregir los defectos
de lo realizado por la generacin anterior, para que sus hijos fueran criados mejor que lo
fue ella misma. La tarea basada en el desdoblamiento constante de su persona, oscilando desde la Melanie /mam a la Melanie /psicoanalista, tiene mucho de irremediablemente paradojal e imposible, pero ella insiste, se esfuerza en ser una observadora imparcial y
trata de transmitir la informacin con total verdad "'a travs de breves explicaciones cientficas adecuadas al entendimiento del nio". Trata de ser realista en todo momento y, por
ejemplo, no tolera que se le d a Erich/Fritz la versin de la cigea, por lo que despide a
la nodriza sin vacilar cuando se entera que ha contradicho sus indicaciones.
Un pasaje notable al respecto es el que se refiere a la existencia de Dios; maneja una
serie de argumentos para mostrar cuan perjudicial es la enseanza religiosa y dice que la
idea de un Dios omnipotente y omnisciente aplasta el pensamiento del nio por su
autoridad invencible. Dice adems que "la idea de Dios oscurece tanto el sentido de
realidad que el nio no se anima a rechazar lo increble, lo aparentemente irreal, y puede
afectarlo de tal modo que se reprime el reconocimiento de cosas tangibles, inmediatas,
las as llamadas 'obvias', en asuntos intelectuales, junto con los procesos ms profundos de pensamiento" (p. 39). Rotunda afirmacin que coincide, en su carcter absoluto,
con la respuesta que le da al nio que quiere saber si aunque no se ve a Dios, est en el
cielo; le dice: "En el cielo slo hay aire y nubes" (p. 23). Y si plantea dudas por haber
recibido informacin diferente de otros adultos le dice que si algunas personas grandes
hablan de la existencia de Dios "es que no saben la verdad sobre las cosas y no pueden
hablar de ellas correctamente". Pero ocurre que una de esas personas grandes es el
propio Arthur, que Melanie Klein describe como sosteniendo "una concepcin pantesta
de la deidad y que aprobaba la introduccin de la idea de Dios en la educacin de los
nios" (p. 24). Esta forma de afirmar que se posee la verdad y que se dispone del acceso
a la realidad, aunque esto deje sin lugar la palabra del padre, merece una cuidadosa
211

ESPERANZA PREZ DE PL

reflexin. Aos despus, ya en Londres, esta polmica fue una especie de absurdo
parteaguas que divida a los kleinianos de los no kleinianos, segn dieran menor o,
mayor importancia al papel del padre en el desarrollo del nio. Parece ser el residuo de
su lucha infructuosa por conseguir el amor de varias figuras paternas decepcionantes:
Freud, Moriz, Arthur. Plenamente imbuida del papel de defensora de lo real, no duda en
contestar e interpretar las preguntas de su hijo, como quien al tratar de ahuyentar la
falsedad parece estar luchando contra el demonio, personificado en la ignorancia y la
mentira. Insiste en ensearle al pequeo Erich la diferencia entre "real" e "irreal" para que
as pueda "distinguir todo lo visible y verdadero de aquello (hermoso pero desgraciadamente falso, no 'real') que sucede slo en los deseos y las fantasas" (p. 28). Es evidente
que recae, en gran medida, en lo mismo que pretende erradicar: si disminuir la omnisciencia
de los padres y de Dios facilita el debilitamiento de la omnipotencia infantil, no parece ser
esta forma absoluta de transmitir las ideas el mejor modo de conseguirlo; ms bien parece
un intento inconsciente de sustituir la palabra del padre por la de la madre.
No obstante la existencia de tantos puntos ciegos perceptibles a esta distancia, es
sorprendente la penetracin de sus observaciones. En una carta dirigida a Freud en junio
de 1919 dice Ferenczi: "Una mujer, la Sra. Klein (que no es mdica) y que desde hace
varios aos viene siguiendo mis enseanzas, ha realizado excelentes observaciones con
nios..." (Grosskurth, p. 106). Nadie parece preocupado por el hecho de que el pequeo
paciente es Erich. Se trata de la curiosidad normal del medio cientfico psicoanaltico
an muy joven y lleno de omnipotencia? O hay factores voyeuristas e incluso crueles
enjuego? De cualquier manera se trata de un hecho conocido y aceptado colectivamente. Pero no por eso es menos nocivo como lo sabemos hoy. Porque todos nos preguntamos al leer estos textos, cunto deterioraba esta situacin el vnculo amoroso entremadre e hijo, quitndole toda espontaneidad.
En este contexto, Melanie Klein presenta sus primeras observaciones y en la discusin que sigue a la exposicin, Anton von Freund hace a la autora dos comentarios
decisivos, que ella misma incluye en su siguiente trabajo de 1921, "Anlisis temprano ",
sealando los efectos que tuvieron dichas opiniones sobre su ulterior postura clnica
(Klein, 1921, p. 44). Freund le seal que sus observaciones y clasificaciones eran analticas pero no as sus interpretaciones, ya que slo haba considerado las preguntas
conscientes y no las inconscientes y adems le dice de manera muy sensata que no es
necesario volver el anlisis el nico quehacer de la vida. Recomienda reservar un tiempo preciso para el anlisis y sostenerlo firmemente aunque en ciertas ocasiones especiales deba cambiarse. Surge as, con este comentario de Freund, algo esencial: una palabra
capaz de poner un lmite, una voz que habla desde el lugar del padre antes desodo, que
212

MELANIE KLEIN

Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

pone un alto, por lo menos parcial, a una situacin tan enloquecedora como la que
vena ocurriendo, ya que "la sesin continua evoca la tortura y no hablar ms que de
psicoanlisis recuerda la persecucin" (Torok, 1981, p. 233).8
De la observacin a la tcnica del juego
En la intervencin de Anton von Freund podemos encontrar las races de dos de los
principios bsicos de la tcnica kleiniana en estrecha vinculacin con sus premisas tericas que se mantienen como ortodoxia hasta nuestros das: el inters casi exclusivo
por los contenidos inconscientes del discurso del paciente y la estricta observancia de
los parmetros espacio-temporales de la sesin analtica. Ninguno de ellos es azaroso,
por el contrario, tienen el lugar de una ley que ordena, que da consistencia y permite
pensar los efectos del inconsciente en un discurso, cualquiera sea la forma de ste. El
juego y las expresiones plsticas resultan naturalmente incluidos, y de manera muy
especial, en este enfoque. Slo resta definir sus particularidades.
Es ste un momento histrico pues, desde entonces, la pregunta sobre la especificidad del psicoanlisis infantil no abandon jams a Melanie Klein y todos sus esfuerzos
fueron dirigidos a darle una respuesta. Muy convencida de que su tarea deba desenvolverse en la posicin ms estricta, aumenta sus esfuerzos para mantener su desdoblamiento madre/analista y se plantea una serie de conductas que se conservan como normas
entre los analistas kleinianos, como son el manejar una neutralidad absoluta hacia el
nio, el no intervenir sobre el medio familiar y el no realizar incursiones educativas.
Esto sera injerencia de otras personas, o sea, esto corresponde a la Melanie/madre y no
a la Melanie/analista. La severa ortodoxia que alcanza su forma definitiva en uno de
sus textos fundamentales, El psicoanlisis de los nios, publicado en 1932 parece
construida para reparar la extrema heterodoxia de estos primeros anlisis. Adems, transformada en precepto inamovible sobre todo por algunos de sus seguidores, toma una
forma ceremonial, casi religiosa, con la que parece retornar, de manera oscura, lo ms
olvidado y lejano: la postura de los abuelos rabinos, estudiosos del talmud, que Moriz
haba tratado de dejar atrs.

8
Casi desde el comienzo se levantaron voces opositoras a su trabajo en la Sociedad Hngara, no de crtica constructiva como la de von Freund, sino francamente devaluatorias. Pero nada pudo ensombrecer la brillantez del aporte
kleiniano que ha sido cada vez ms reconocido por los historiadores del psicoanlisis. Por ejemplo, en su reciente
biografa de Freud, Peter Gay afirma: "Entre los tericos de la dcada de 1920, sin duda fue a Melanie Klein a quien se
debieron las mayores innovaciones" (Gay, 1988, p 5201.

213

ESPERANZA PREZ DE PL

Con el comentario de Anton von Freund se establece un limite, una referencia a un


orden que nos trasciende y que conceptualizamos como encuadre; pero a la vez la crtica recibida promueve una profundizacin en los contenidos inconscientes, y acta como
una especie de provocacin para que lleve a cabo el anlisis de Erich/Fritz. Es as que
Melanie Klein comienza a interpretar sus sueos, sus juegos, sus fantasas, con total
audacia, aunque desde entonces manteniendo un "encuadre" mucho ms fijo. El trabajo
presentado en 1921, Anlisis temprano muestra esta evolucin. Las interpretaciones
aparecen dirigidas en especial a vencer las resistencias que se oponen al esclarecimiento
sexual, que es propuesto como mtodo privilegiado para promover la salud mental de
los nios. Adems empieza a acuciarla una necesidad creciente de que su intervencin
resulte ms teraputica. Esto se relaciona con el hecho de que aunque Erich mejor
mucho su desarrollo intelectual, aparecieron otros sntomas, especialmente retraccin,
con manifestaciones de malestar y angustia.
Melanie Klein cree en su mtodo y lo pone en accin con enorme determinacin,
aunque no sabemos cunto sufra y vacilaba. Lo que s podemos observar y entresacar
del texto es el cambio progresivo en su actitud respecto al suministro de las interpretaciones: lo que en el trabajo anterior se planteaba como aporte de informacin a medida
que el nio lo solicitaba, o sea un criterio de libre demanda, en el trabajo de 1921 aparece como una administracin forzada de dicha informacin dado que hay resistencias
para aceptarla. En este contexto la interpretacin toma cada vez ms importancia como
instrumento capaz de calmar la ansiedad que demostraba "el carcter compulsivo y
estereotipado" que haban ido adquiriendo las preguntas del nio. Para dicha situacin
lo mejor era aportar lo que ella misma llama "cautas y ocasionales interpretaciones" (p.
46). Pero como Erich/Fritz no mejora con la deseada rapidez, el texto transmite que las
intervenciones de Melanie/analista se van tomando cada vez ms frecuentes e insistentes, como una especie de administracin compulsiva de la interpretacin. He aqu, en
esta lucha de la Melanie/madre por suministrar el pecho bueno a su hijo lo que constituye una de las races de la tan controvertida estrategia de la interpretacin kleiniana.
Ansiedad del nio y de la madre que no puede descifrar an con precisin los mensajes,
culpa porque no se calman las manifestaciones de malestar y quizs tambin por estar
ensayando el mtodo psicoanaltico con su propia familia.9 Pero debo aclarar que este
9
Sabemos poco de la forma en que se realiz la lactancia de Erich, pero hay algunos datos interesantes que
podemos encontrar en la biografa de Grosskurth (p. 91). Melanie Klein dice que debi recurrir a una nodriza pero
nunca explica cules fueron las razones para que tomara esta medida. Posiblemente la nana, que fue expulsada por
hablar de la cigea al nio a pesar de la orden de la Sra. Klein de decir toda la verdad sobre el nacimiento, fue
contratada posteriormente.

214

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

ltimo punto es ms bien fruto de mi inquietud personal, pues nada en el texto de la


autora muestra signos de duda ni de reconocimiento de un posible error. Por el contrario, se presenta siempre muy segura de estar haciendo lo mejor y ms avanzado para la
poca en cuanto al desarrollo de un psiquismo infantil sano y discute repetidamente que
los temores de los crticos respecto a la excesiva ingerencia del anlisis en la evolucin
de la mente infantil son infundados. Slo contando con este fuerte componente de omnipotencia pudo Klein crear una obra tan audaz. Omnipotencia que se asocia con esa
conviccin extrema en su verdad que caracteriza su postura y que en ocasiones recuerda
la locura santa de un cruzado, que cree sin vacilacin estar en el buen camino.
El ttulo del trabajo, Anlisis temprano, nos introduce a otro tema muy debatido, que
es antecedente de la futura polmica con Anna Freud, y que en este momento va dirigida a la H. von Hugh-Hellmuth. Para sta los nios slo pueden ser analizados por encima de los seis aos de edad; coincidiendo con lo observado por Freud en Juanito, Melanie
Klein por el contrario opina que claros sntomas neurticos se presentan mucho antes de
esa edad y que el psicoanlisis ha demostrado que la edad durante la cual se inician
importantes patologas es anterior a los seis aos, por lo cual le resulta evidente que lo
ms fructfero ser adelantar nuestra accin para lograr los mayores beneficios. Cuando
se plantea las causas de la patologa temprana, muestra ya en este texto una clara preferencia por considerar como muy determinantes los factores constitucionales. Hallazgos
posteriores la afirmaron en esta posicin (sobre todo al plantear Freud su teora de la
pulsin de muerte que le result tan significativa). Creo que poner nfasis en la influencia del medio era muy difcil para ella en tanto madre y desconocemos con qu eficacia
pudo ser abordado este problema en su anlisis personal.10 Al no poder poner en duda la
forma de crianza del nio, se constituye otro punto ciego en su comprensin del material, con importantes consecuencias tericas.
Es la evolucin del anlisis de Erich/Fritz lo que induce cambios irreversibles en la
postura clnica de Melanie Klein que posteriormente se traduce en una serie de
formulaciones muy originales. Lo que descubre es que a medida que suministra informacin e interpreta las resistencias como un conflicto inconsciente entre saber y no
saber, se abren las puertas para la irrupcin de un mundo maravilloso, creativo y sor10
Es posible que la negacin de la grave conflictiva existente en la relacin con su madre que ya hemos citado, sea
un ndice de este problema. Sin embargo no resulta acallada totalmente y reaparece en la descripcin y la teorizacin
respecto a la destructividad que en su fantasa dirige el nio al cuerpo de la madre y en particular al pecho. Este
terrorfico mundo provoca mucha ansiedad al beb que requiere para mitigarlas de los amorosos cuidados de la madre.
Por eso con el tiempo va limitando bastante el peso de lo constitucional y reconoce cada vez ms la importancia del
inadecuado aporte materno para incrementar la destructividad del beb.

215

ESPERANZA PREZ DE PL

prendente que la fascina. Qu hacer con la informacin realista que haba sido tan
importante al comienzo? No la abandona todava, pero la afirmacin freudiana de que
la realidad psquica es lo que importa al psicoanlisis porque es ella la que tiene eficacia psquica se le vuelve transparente. Sueos, fantasas, juegos llenan la escena y, paralelamente, el nio inhibido en lo intelectual se transforma, despliega sus capacidades
escondidas confirmando su hiptesis inicial, volvindose incluso precoz en ciertas reas.
Pero tambin se angustia. La agresin, los relatos terrorficos, el pavor nocturno, se
hacen presentes y slo elaborando estas ansiedades logra seguir avanzando. Lo ms
extraordinario, lo que fascin a Melanie Klein y nos sigue deslumhrando cuando analizamos nios, es el efecto de la intervencin analtica. Las fantasas de Erich/Fritz se
liberan acompandose de placer y el nio florece. Ms que contarlas prefiere jugar,
representar lo que fantasea. Juega incluso con las palabras y bromea con las interpretaciones que ella le aporta. Una nueva y fecunda etapa est dando comienzo, pues, basada
en la riqusima experiencia inicial con su hijo menor y luego con otros nios de diferentes edades, elabora dos textos fundamentales: Anlisis infantil en 1923 y Principios
psicolgicos del anlisis infantil en 1926. Este ltimo texto fue posteriormente la base
para la redaccin del primer captulo del libro que resume toda esta etapa de descubrimiento, Psicoanlisis de nios, que es publicado en 1932 en Londres. Como dando
cierre a su etapa berlinesa, dedica "con gratitud y admiracin" esta gran obra a la memoria de la figura ms representativa de su desarrollo psicoanaltico durante ese periodo, a su maestro y analista Karl Abraham, prematuramente desaparecido.
El juego es sueo
Lo que haba sido considerado por Ferenczi como resistencia aparece ahora como el
mejor instrumento para conocer la mente infantil y para analizar sus conflictos. Es una
repeticin de lo que le haba ocurrido a Freud al descubrir la transferencia. Rpidamente
comprende Klein que en el juego ha encontrado el modo ms idneo para lograr el
abordaje clnico de los nios e intenta una teorizacin al respecto; del material clnico se
van derivando una serie de originales conceptos sobre el funcionamiento mental infantil, que son tambin aplicables y observables en las sesiones analticas de los adultos.
He aqu los primeros pasos de lo que llega a ser, algn tiempo despus, una innovadora
y poderosa escuela psicoanaltica.
Considero que uno de los conceptos ms esenciales para comprender el aporte de
Melanie Klein al psicoanlisis de nios y sus puntos de vista respecto al papel de la
interpretacin es la asimilacin que ella hace entre juego y sueo. Retomemos sus pro216

MELANIE KLEIN V EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

pias palabras: "El nio expresa sus fantasas, sus deseos y experiencias de un modo simblico por medio de juguetes y juegos. Al hacerlo utiliza los mismos medios de expresin
arcaicos, filogenticos, el mismo lenguaje que nos es familiar en los sueos y slo comprenderemos totalmente este lenguaje si nos acercamos a l como Freud nos ha enseado
a acercarnos al lenguaje de los sueos" (Klein, 1932, p. 27). Melanie Klein
descubre en el juego otra "va regia" hacia el inconsciente. Describe en la actividad ldica
un contenido manifiesto que es el texto explcito del juego, que funciona como fachada, y
un contenido latente que debe ser interpretado y al cual accedemos mediante el desciframiento psicoanaltico. Vemos de este modo cmo juego e interpretacin estn unidos en la
conceptualizacin kleiniana desde el comienzo de su obra. Esta vinculacin tiene, a mi
entender, importantes consecuencias tericas y tcnicas en sus posteriores desarrollos.
Pero podemos realmente interpretar el juego como un sueo? De qu forma de
interpretacin onrica se trata? Qu manejo de los elementos simblicos recomienda
Melanie Klein? Veamos lo que expresa en E psicoanclisis de nios:
El simbolismo es slo una parte de dicho lenguaje. Si deseamos comprender conectamente el juego del nio en relacin con su conducta total durante la hora del anlisis,
debemos no slo desentraar el significado de cada smbolo separadamente, por claros
que ellos sean, sino tener en cuenta todos los mecanismos y formas de representacin
usados en el trabajo onrico, sin perder de vista jams la relacin de cada factor con la
situacin total.
Aclara que la mueca de Rita, una de sus pequeas pacientes, representa a veces un
nio, otras un pene y otras a ella misma, o sea que rechaza la traduccin de un trmino en
otro ya prefijado lo cual es tpico de la interpretacin simblica pero s piensa que
prcticamente todos los elementos del juego son simblicos y deben ser interpretados
como tales, "siempre que podamos descubrir su significado en el contexto".
Cuando polemiza con Anna Freud que critica su tcnica del juego, niega que sus
interpretaciones sean simples traducciones simblicas y afirma que ella la entiende equivocadamente, que de ningn modo interpretara que si un nio choca dos carritos es que
observ el coito de los padres, o que si tumba un poste son las tendencias agresivas
hacia el padre. Se expresa as: "Jams aventurara yo una interpretacin simblica tan
"silvestre" [del juego de nios....] Suponiendo que un nio exprese el mismo material
psquico en numerosas repeticiones a menudo por varios medios, por ejemplo juguetes, agua, recortando, dibujando, etc., y suponiendo que yo pueda observar que estas
particulares actividades estn casi todas acompaadas por un sentimiento de culpa ex217

ESPERANZA PREZ DE PL

presado, ya sea por angustia o en representaciones que implican sobrecompensacin,


que son la expresin de formaciones reactivas suponiendo entonces que yo haya logrado insight en ciertas conexiones: entonces interpreto estos fenmenos y los enlazo
con el inconsciente y con la situacin analtica". (Klein, 1927, p. 144). Vemos aqu
claramente expresado qu es lo que Klein llama el contexto, pero lo ms notable quizs,
es la inclusin de la experiencia ntima del psicoanalista que obtiene insight de ciertas
conexiones, o sea que obtiene una lectura significativa del material que resuena en su
propia persona. Es la inclusin de la contratransferencia, es apartar la lectura racional y
proponer una interpretacin basada en el inconsciente del analista. Aos despus, vuelve a insistir en que "debemos considerar el uso de los smbolos de cada nio en conexin con sus emociones y ansiedades particulares y con la situacin total que se
presenta en el anlisis" (Klein, 1961, p. 24)."
Lo que s piensa Melanie Klein es que el nio, sobre todo de corta edad, est mucho
ms cerca temporalmente de la poca de creacin de los smbolos, y estructuralmente hay
una mayor facilidad de alcanzar el contenido reprimido. Por esta razn, la formulacin en
las interpretaciones de los contenidos sexuales de fondo resulta para ella completamente
lgica. Dicho en otros trminos, y coincidiendo con Casas (1986), debemos pensar en el
nio un preconsciente menos estructurado, puesto que an no dispone de palabras para
expresar sus fantasas. Esto aproxima ms an el accionar del juego al producto onrico,
son "sueos pero actuados, como si se dispusiera de la misma disminucin de la censura
pero sin la inhibicin de la motilidad. Y tambin, como en el sueo, encontraremos textos
ms armados, organizados y otros muy oscuros y desorganizados" (p. 68).
Es importante sealar que, aunque Melanie Klein insiste mucho en homologar sueo
y juego, tambin describe sus diferencias sobre todo en dos aspectos: una mayor proximidad del juego con la realidad y una ms intensa accin de la elaboracin secundaria.
Sin embargo, aunque reconoce estos hechos, podemos observar en los casos que presenta en sus obras, que su lectura del material ldico poco parece recordar estos dos
11
La discusin con Anna Freud respecto a la aptitud de los nios para comprender el simbolismo y por lo tanto
para ser analizados (Klein, 1927) es de gran inters y abre nuevas perspectivas para aplicar la tcnica del juego a
pacientes de diferentes edades e incluso a pequeos que tienen escaso cociente intelectual. Dice: "Porque en mi experiencia he encontrado que si se hace esto (se refiere a la interpretacin del simbolismo), ningn nio, incluso el menos
inteligente, es inepto para el anlisis" (p. 144). Esto ha sido ampliamente comprobado por mi trabajo personal con
nios deficitarios (Pl, 1990b, 1993 y 2000). Es la falta de formacin de smbolos, en primer lugar la falla total de
lenguaje, el verdadero problema de accesibilidad de los nios al mtodo psicoanaltico. El estudio bsico en este
sentido es el extraordinario anlisis de Dick (Klein. 1930b). Tambin qued claro en ese escrito, que mutismo no es
igual que falta total de simbolizacin, lo cual ha sido abundantemente demostrado a todo lo largo de la historia del
psicoanlisis infantil.

218

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

elementos y enfoca casi exclusivamente sus intervenciones hacia el inconsciente y el


proceso primario. Esto nos lleva de lleno al polmico tema de la tcnica interpretativa
kleiniana cuyo estudio requiere un anlisis muy cuidadoso del conjunto de la obra, lo
cual supera la dimensin de este trabajo y el periodo que estoy considerando.
El juego es asociacin libre y representacin
Para Melanie Klein el juego es equiparable a las asociaciones verbales del adulto. Por lo
tanto jugar, actuar y toda conducta infantil es homologable a palabras. Este aspecto es
esencial para refutar otra de las crticas que se ha hecho a la tcnica del juego, argumentando que se pierde el discurso en favor de la conducta. Por el contrario podemos decir
que para Melanie Klein el juego es un discurso con una sintaxis que es la sucesin y el
cambio y que incluye palabras, gestos, producciones grficas, modelados, etc. Aunque
no verbalice, el nio habla con el juego, asocia libremente. Y es una asociacin caracterizada por la rapidez de los cambios de sentido, que promueve en el analista una atencin flotante intensa, mvil, que busca enganchar en algn elemento para lograr la
comprensin. Creo que de esta modalidad infantil, del cambio tan veloz, de lo multiforme y precipitado, de lo "caleidoscpico" (Klein, 1932, p. 28), deriva en gran medida la
propuesta kleiniana de la interpretacin inmediata, rpida, muy prxima al material
fantasmtico de cada momento de la sesin. Y si el smbolo ocupa un lugar tan importante en la teora, el pasaje de lo manifiesto a lo latente resulta muy facilitador de la
instauracin de la tan criticada tcnica, irnicamente llamada por algunos de "interpretacin simultnea", que hace aparecer al analista como dispuesto en todo momento a la
develacin del sentido inconsciente. Para Melanie Klein la funcin del psicoanalista es
comprender lo que ocurre en la mente del paciente y transmitrselo.12 No hay que olvidar, adems, que la interpretacin tiene para Klein otra importante funcin: es en s
misma un aporte de palabras como qued de manifiesto en el anlisis de Dick, el pequeo psictico al que me referir algo ms adelante (Klein, 1930). Este aspecto es profundamente discutido por ella en el primer capitulo de Psicoanlisis de nios, sobre todo
en lo que se refiere a los nios neurticos, con los que est en cuestin el riesgo de
prestarles demasiadas palabras y pensamientos ya sealado por Freud (p. 29).
Pero el j uego es tambin la representacin de un drama, la escenificacin de una
fantasa que se despliega, a veces un instante y otras largamente, incluso como una obra
representada en varios actos (Garca Reinoso, 1980). Para Klein, el escenario funda12

Diferentes autores han reflexionado sobre el tema de la interpretacin kleiniana desde puntos de vista diversos.
Citar como ejemplo los trabajos de Dayan(1982)y M. Uzan (1988) en Francia.

219

ESPERANZA PREZ DE PL

mental donde se juega la batalla pulsional a travs de un guin de fantasas inconscientes es el cuerpo materno, que aparece lleno de riquezas deseadas y de monstruos
aterrorizantes. El cuerpo materno por ser el primer espacio que puede ser diferenciado
por el beb llega a representar el mundo externo. Esta fantasa se traslada al propio
consultorio del analista, que simblicamente representa el cuerpo materno, llegando
este aspecto a tomar una importancia central en la transferencia analtica, como lo podemos observar repetidamente en nuestros pequeos analizados, especialmente cuando
stos son de corta edad o tienen patologas graves y regresivantes (Pl y Cruz, 1984).
La transferencia es el otro factor fundamental que se "juega" en el juego.13 Por darse
en la situacin analtica esa representacin, esa actividad ldica se efecta en transferencia. Este tema ha sido tan relevante en la historia del psicoanlisis de nios por lo
controversial y es tan central en la teora y en la prctica, que merece una consideracin
ms amplia. En este momento quiero sealar solamente y coincidiendo con Dinerstein
(1987. p, 97), que jugar ante el analista, o sea jugar en transferencia, es "una oportunidad bastante singular para un sujeto de posibilidades sublimatorias"'. Lo esencial etique
el nio pueda jugar, que el analista sepa jugar y que juntos creen un espacio de encuentro. Si en los nios el juego es como un puente entre fantasa y realidad, ms an lo es
cuando se da ante el analista, adquiriendo entonces una dimensin que toca centralmente al nio en tanto sujeto.

Las influencias tericas de Melanie Klein. Juego, smbolo y sublimacin


Por qu toma Klein estas posiciones? En qu se apoya? Sin duda en las caractersticas
personales que hemos relatado antes, pero tambin en un contexto cientfico que a mi
parecer fue determinante. Cules fueron los textos que le sirvieron de referencia mientras realizaba estas investigaciones y cul la poca que le toc vivir?
Freud fue siempre para ella el referente bsico, incluso cuando poco antes de su
muerte recibi su doloroso rechazo debido a la controversia con Anna. Adems de La
interpretacin de los sueos, siempre valorada por ella, el caso Juanito, Leonardo, los
textos metapsicolgicos de 1915 y las Conferencias Introductorias al Psicoanlisis del
mismo ao, son las ms importantes referencias freudianas explcitas de los primeros
trabajos de Klein. Tambin son relevantes las obras de ciertos autores, especialmente
13
Jugar en el sentido del "jouer" francs o del "play" ingls que tiene a la vez el sentido de la representacin
escnica, propia tanto del juego como de la transferencia

220

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEI. PSICOANLISIS DE NIOS

Ferenczi, Jones y Abraham, que adems de ser personajes fundamentales en su vida


fueron importantes creadores e interlocutores, como veremos un poco ms adelante.
Por ejemplo, la relacin entre represin y angustia y el carcter sintomtico de las
inhibiciones que va a profundizar Freud en 1926, en Inhibicin, sntoma y angustia, son
ya motivo de las reflexiones de Klein algunos aos antes. Algunas interesantes conclusiones sobre el tema fueron publicadas por ella en 1923, en Anlisis infantil, donde
discute la vinculacin entre angustia y represin, as como el carcter normal o patolgico de las inhibiciones de actividades y capacidades. Me extender algo sobre este
trabajo, pues en l es posible rastrear, por lo menos en parte, cmo elige y encadena sus
referencias bibliogrficas y cmo extrae sus consecuencias personales. De cualquier
manera, para Klein siempre es el encuentro clnico con sus pacientes la fuente principal
de sus ideas.
Para ella la capacidad simbolizante es el elemento sobre el cual se construye el pensamiento. El concepto de catexia simblicosexual ocupa un lugar central en sus elaboraciones de esta poca. As designa la carga libidinosa de ciertas actividades o tendencias
yoicas que permite explicar algunos sntomas e inhibiciones. Luego de ejemplificar con
varios casos, muestra cmo hay funciones yoicas que quedan asociadas a determinadas
situaciones sexuales. La represin de una acarrea la de la otra y la funcin se inhibe. Y
agrega: "Si equiparamos la capacidad de emplear la libido superflua en una catexia de
tendencias del Yo, con la capacidad de sublimar, podemos suponer que la persona que
permanece sana logra hacerlo por su mayor capacidad de sublimar en un estadio muy
temprano del desarrollo del Yo" (Klein, 1923, p. 85). Cita ampliamente a Freud para
apoyar estos conceptos pero se lanza a desarrollos personales en relacin con el proceso
de la formacin de smbolos en la infancia.
Es imposible que en este momento recorra los diferentes pasos de su razonamiento
que fueron expuestos en la edicin anterior de este manual. Slo quiero plantear que
para dar cuenta de sus experiencias clnicas, ampla los conceptos de la siguiente manera: "...vemos que la identificacin es un estadio preliminar no slo de la formacin de
smbolos sino al mismo tiempo de la evolucin del lenguaje y de la sublimacin". Esto
implica que para devenir contenido ideacional, tanto de un sntoma como de una
sublimacin, la fantasa requiere el pasaje de la identificacin a la formacin simblica.
Para Klein la simbolizacin es objetivante, es el mecanismo gracias al cual se hacen
presentes los objetos a nuestro conocimiento.
Pero adems, mientras que para Freud son principalmente los contenidos pregenitales
los que se subliman, para Klein son ms importantes los componentes genitales, por lo
cual, dado que las sublimaciones comienzan muy precozmente ya se esboza en estos
221

ESPERANZA PREZ DE PL

textos el concepto kleiniano de Edipo temprano (Del Valle, 1986). De esta manera estaban echadas las semillas de un enorme y fructfero campo de investigacin, especfico
del psicoanlisis de nios, pero aplicable a todas las edades.
A la vez, Ferenczi aporta otras ideas esenciales en estos textos, que seguramente
Melanie Klein absorbe durante su anlisis con l, perodo en el cual, deslumbrada, se
empapa de literatura psicoanaltica. Dice por ejemplo, que la capacidad para la representacin simblica se expresa de manera importante en los gestos y que luego de un
tiempo se alcanza el ms evolucionado, el simbolismo del habla (Ferenczi. 1913c, p. 163).
Ubicar en esta serie el juego resulta muy natural y Klein lo hace y lo lleva a sus ltimas
consecuencias. Para Klein el desarrollo de un juego puede ser considerado en s mismo
el nacimiento de una sublimacin. En el curso de un anlisis esto puede ser un excelente
indicio de que una funcinyoica inhibida est prxima a ser recuperada. Para Klein es
una meta del proceso analtico de los nios que la palabra, es decir, los smbolos verbales ocupen un lugar cada vez mayor en la comunicacin.
Al ir avanzando su desarrollo terico se precisa ms su concepto del proceso de formacin de smbolos. Por un interjuego de diferentes mecanismos y defensas (clivaje, proyeccin, introyeccin, identificacin proyectiva, etc.) el Yo infantil construye, impulsado por
la angustia, equiparaciones entre los rganos del cuerpo y otros objetos (ecuaciones simblicas). Dichos procesos de homologacin estn regidos por e principio del placer, son
abarcativos y cada vez van englobando ms funciones que en su origen no tenan carcter
placentero. Luego evolucionan para formar los smbolos verdaderos.
Desde el anlisis de Fritz haba notado la importancia de las ntasas respecto al cuerpo materno y sus contenidos; hacia l van dirigidas la curiosidad sexual y los deseos
amorosos y agresivos. Dice: "...estaba bajo la influencia de la imagen mental del interior
del cuerpo de su madre, y por identificacin con ella del suyo propio. Lo representaba
como un pueblo, a veces como un pas y despus como el mundo, atravesado por vas de
ferrocarril...'' (Klein, 1923, p. 97). He ah el simbolismo y la fantasa, que se convierte en
un medio de representacin, o sea que al fantasear el nio nos habla de una realidad ausente o reprimida. A travs de este proceso los impulsos sdicos y libidinales encuentra un
modo de satisfaccin simblica. Es sobre todo el componente sdico el de mayor importancia, ya que es el que ms promueve la formacin de smbolos. El impulso epistemoflico
surge simultneamente con el sadismo. Aos despus hace una afirmacin ms radical,
pero completamente comprensible si seguimos la evolucin de las ideas tal como lo hemos hecho y comprobable en la sesin analtica, sobre todo con nios pequeos: "Las
fantasas sdicas dirigidas contra el interior del cuerpo materno constituyen la relacin
primera y bsica con el mundo exterior y con la realidad" (Klein, 1930a, p. 210).
222

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

En el juego y en esta concepcin de los smbolos presentes en el accionar ldico,


encuentra Melanie Klein una forma privilegiada de acceso al inconsciente y crea una
tcnica personal para lograrlo. El estudio cuidadoso que he realizado de su trayectoria
de pensamiento en este tema tiene por finalidad aportar un punto de vista ms amplio y
menos prejuicioso respecto al conjunto de su pensamiento. Me parece evidente que con
estos conceptos Klein ha encontrado una manera de pensar los procesos inconscientes
que no la abandona nunca. Los mecanismos ms primitivos, los elementos que dan las
bases para la constitucin del aparato psquico, el lenguaje y sus antecedentes, el punto
en que desde la representacin del cuerpo se logra el acceso a la realidad, en que desde
el inconsciente se plantea la creatividad y las actividades yoicas ms elevadas, en fin,
Melanie Klein ha encontrado una de las claves del psicoanlisis.
Cuando realiza la extraordinaria investigacin clnica que es el caso Dick, el primer
nio psictico tratado analticamente, (Klein, 1930a) se basa en estas ideas y no hace
ms que confirmarlas y ampliarlas, acentuando la originalidad y el carcter radical de
ellas. El minucioso estudio que hace Lacan de este texto, al que slo me referir brevemente por razones de espacio, es un hermoso ejemplo de la penetracin de la clnica
kleiniana, que puede ser pensada desde un esquema referencial muy diferente sin perder
su valor. Examina el momento inaugural en que, partiendo del inters casi exclusivo del
nio por los trenes, las estaciones y por abrir y cerrar puertas, Melanie Klein consigue
hacerlo salir de su mutismo y entrar en el lenguaje. Toma la iniciativa ante el nio que
se mantiene indiferente y nombra el tren grande y el tren pequeo diciendo "tren pap",
"tren Dick", consigue as que Dick diga: "Estacin" mientras hace rodar el pequeo
tren, y ella agrega: "La estacin es mam. Dick entra en el interior de mam". En ese
momento todo se desencadena y el nio se moviliza dando apertura al desarrollo del
lenguaje. Qu ha hecho Melanie Klein?, se pregunta Lacan. Y contesta: "... aportar la
verbalizacin. Ella simboliz una relacin efectiva, la de un ser, nombrado, con otro.
Imprimi la simbolizacin del mito edpico [....] El nio simboliza la realidad alrededor
de l a partir de ese ncleo, de esa pequea clula palpitante de simbolismo que Melanie
Klein le ha dado" (Lacan, 1953-54, p. 100) l4 Klein dice "haber abierto las puertas de su
inconsciente"; para Lacan esto se expresa con la frmula "el inconsciente es el discurso
14
Es interesante encontrar el origen de estas verbalizaciones de Melanie Klein dirigidas a Dick en un trabajo
anterior. Aclara que en este caso debi modificar su tcnica habitual por la falta de simbolizacin en el nio, recurriendo por eso a sus conocimientos generales. Fue a su hijo Erich a quien le haba dicho "que el coche grande es su pap,
el coche elctrico su mam y el motorcito l mismo". Fue a este material tan arraigado en ella, seguramente como
efecto del insight antes citado, al que pudo recurrir ante la extrema situacin de falta de desarrollo de las actividades
simblicas que presentaba Dick (Klein, I921,p. 48).

223

ESPERANZA PREZ DE PL

del otro". Diferencias y acercamiento entre el maestro francs y la juda centroeuropea,


siempre dispuesta a meterse en lo ms primitivo, oscuro y visceral.
Muchas de las crticas dirigidas al enfoque kleiniano se basan en un incorrecto o
insuficiente conocimiento del sentido que tienen estos conceptos y a un uso caricaturesco
de ellos en la interpretacin, tal como hemos visto antes.
Juego, ansiedad y pulsin de muerte
Desde sus primeros trabajos, la angustia latente o manifiesta ocupa un lugar central en su concepcin del funcionamiento psquico y del proceso analtico (Klein, 1921,
1923). Pronto se convierte en el eje de su actitud tcnica y en algn sentido de su creacin terica (Baranger, 1971).I5 En ellos seala que la inhibicin requiere una sublimacin
previa que ha quedado vinculada con la sexualidad, como vimos antes, y que sucumbe
frente a una nueva oleada de ansiedad; el modo de intervenir ser la interpretacin de
las races inconscientes de dicho afecto. Incluso las inhibiciones "normales" son una
restriccin frente a un peligroso exceso de ansiedad. Por eso afirma que el hombre
normal escapa a la neurosis anulando algunas de sus sublimaciones. "El hecho de que la
remocin de estas inhibiciones y de estos sntomas se haga mediante la angustia muestra claramente que sta es su fuente" (Klein, 1923, p. 88). Insiste en que es imprescindible jugar para dominar los sentimientos de afliccin y prdida cita al nio del carretel,
aunque tambin es importante para elaborar el odio, el enojo, la culpa. El Yo cumple un
gran papel en este proceso. En el desarrollo, el nio debe luchar constantemente contra
la ansiedad y, para ello, es necesario que el Yo disponga de capacidad para tolerarla.
Es ste un tema demasiado amplio para cubrirlo en este captulo, pero quiero recordar que varios textos claves de su produccin tienen como centro el lugar de la ansiedad, sus efectos patgenos y los mecanismos mediante los cuales se intenta dominarla.
La importancia de la formacin de smbolos en el desarrollo del yo (Klein, 1930a),
antes citado, y el captulo x de Psicoanlisis de nios entre otros, van mostrando el
progreso y la originalidad de sus ideas. Veamos una cita de este ltimo libro:

15

En Melanie Klein los trminos "ansiedad" y "angustia" son usados indistintamente, lo cual se relaciona con los
problemas de traduccin que apareja el bilingismo que caracteriza la produccin de esta autora, a causa de su migracin de 1926. Cuando escribi en alemn us Angst, cuando lo hizo en ingls anxiety. En trminos generales es
habitual hablar en espaol de "angustia" cuando nos referimos al afecto bsico preveniente de la accin interna del
instinto de muerte y de "ansiedad" cuando hablamos de los afectos caractersticos de las posiciones: ansiedad
esquizoparanoide y ansiedad depresiva, pero esto no es en absoluto constante y depende de los traductores.

224

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

As, por un complicado proceso en el que se utilizan todas las fuerzas del Yo, el juego
de los nios efecta una transformacin de la ansiedad en placer.[...] No obstante, en lo
que concierne a los nios pequeos, el Yo slo parcialmente puede lograr su fin de
dominar la ansiedad por medio del juego. Sus juegos no le ayudan completamente a
vencer su miedo a los peligros internos. La ansiedad acta siempre en ellos. Mientras es
latente opera como una impulsin a jugar, pero tan pronto como se hace manifiesta
pone fin al juego
(Klein, 1932, p. 195-196). En este libro quedan en claro los dos puntos claves de la
teora kleiniana de la angustia que son: la relacin intrnseca de la angustia, por una
parte, con el instinto de muerte y, por la otra, con los objetos (Baranger, 1971). Estas
ideas se completan aos despus en El complejo de Edipo a la luz de las ansiedades
tempranas (Klein, 1945).
Cmo llega Klein a la posterior formulacin respecto al origen de la angustia en
que sta aparece vinculada tan ntimamente con el instinto de muerte? Es un largo e
interesante recorrido que hace del sadismo el elemento central. Por ejemplo en 1930,
plantea que "hay una etapa temprana en el desarrollo mental en que se activa el sadismo
en cada una de las fuentes de placer libidinal" (p. 209). El fin es apoderarse de los
contenidos del cuerpo de la madre, atacarlo y destruirlo con toda su fuerza. Estos ataques despiertan angustia por temor al castigo, la cual se internaliza para formar el Supery
temprano, durante la etapa de sadismo mximo (oral-sdica). Estas angustias son muy
profundas y abrumadoras y pueden llegar a inhibir el proceso de formacin de smbolos
y el impulso epistemoflico. Las dos fuentes de peligro son el propio sadismo del sujeto
y el objeto que es atacado. Con ellos se relaciona la angustia persecutoria, que para
Klein es muy temprana, y se asocia con la constitucin del ya descrito Supery sdico.
Los mecanismos de defensa utilizados sern la expulsin del sadismo (que luego ser la
deflexin de la pulsin de muerte) y la destruccin del objeto. Es en este contexto que
desarrolla sus ideas respecto a las ansiedades y defensas psicticas tan caractersticas de
su pensamiento.16
16
Los mecanismos de defensa primitivos relacionados con la angustia persecutoria son de enorme importancia,
pero exceden el alcance de este trabajo. La desviacin hacia afuera del instinto de muerte (deflexin), la introyeccin,
la proyeccin y el clivaje (splitting) van adquiriendo cada vez ms importancia en su pensamiento, hasta que se concreta su papel en el contexto de la nocin de posicin esquizoparanoide. La identificacin proyectiva es un concepto
que ha adquirido gran difusin como parte del desarrollo normal y por su gran aplicacin clnica sobre todo en pacientes psicticos. la designacin como tal recin surge en 1946 (Klein, 1946), pero ya est presente la descripcin del
proceso cuando habla de la etapa de sadismo mximo (Klein, 1928. y 1930b).

225

ESPERANZA PREZ DE PL

En el libro que culmina esta poca. Psicoanlisis de nios, plantea Melanie Klein
por vez primera la polaridad instinto de vida-instinto de muerte. Retoma as lo expresado por Freud en 1921 en Ms all del principio del placer, que llevar hasta sus mximas consecuencias algunos aos despus. La primera mencin del instinto de muerte en
la obra de Klein aparece como comentario al hecho de que hay nios "malos comensales" que son incapaces de gozar chupando aunque reciban suficiente alimento. Dice:
"Parecera que la polaridad entre los instintos de vida y los instintos de muerte se manifiestan ya en estos fenmenos de la primera infancia, porque podemos considerar la
fuerza de fijacin del nio al estadio oral de succin, como una expresin de la fuerza de
su libido y, anlogamente, la temprana y pujante emergencia de su sadismo oral, como
una seal de la preponderancia de sus componentes instintivos-destructivos".I7 Es esencial para ella darle un carcter pulsional, o sea, innato y constitucional, a la destructividad propia del ser humano, ubicando este hecho en el fundamento mismo del desarrollo
del sujeto psquico y de su posterior funcionamiento. Seguramente esto se vincula con
la fuente y el tipo de hallazgos clnicos que realiz, pero tambin con su lectura de ellos,
en la que pienso intervinieron muchos aspectos de su vida y de su personalidad que he
rastreado largamente en estas pginas.18 Coincido con Del Valle (1986), en que el psicoanlisis de los nios y la influencia terica de Abraham con su estudio de la fase oral
canibalstica fueron decisivos en este sentido y no slo los escritos freudianos. Sin embargo Abraham no habl de pulsin de muerte. Quizs tambin por su influencia y
como una forma de fidelidad, fue recin en 1932, varios aos despus de su muerte,
inserta en el medio britnico, que Melanie Klein puede utilizar explcitamente esta nocin, sin embargo ya reconocible en su material clnico previo. Y por supuesto tambin

17

Esto se radicaliza hacia el final de su vida cuando plantea uno de sus conceptos ms polmicos, el de envidia
primaria, expresin de lo ms destructivo, que nos lleva al borde de lo irreductible con el anlisis, o dicho de otra
forma, a lo "interminable" del proceso psicoanallico que planteaba Freud. Puchemos relacionar estas ideas y los
hechos de su vida cargados de rivalidad y envidia? Pero estos temas quedarn para otra ocasin.
18
El salto conceptual que realiza Freud al introducir la nocin de pulsin de muerte queda fuera del alcance de
este libro. La obra de Melanic Klein es el mejor ejemplo de que estos conceptos no quedan en el plano terico sino
que tiene importantes consecuencias clnicas. Ya en 1909 Freud haba discrepado con Adler respecto al instinto de
agresin, pero en ese momento haba preferido mantener su teora de 1905, en la cual cada pulsin conserva su
capacidad para hacerse agresiva (Freud, 1909). El sadismo aparece entonces como dominio, violencia, aprehensin
del objeto y tambin como placer sexual a travs del dolor del otro. Ambos sentidos de la palabra se relacionan con
las pulsiones parciales de la fase sdico-anal, o sea que son libidinales y vinculados con la ambivalencia afectiva.
Cuando postula la pulsin de muerte, la primitiva pulsin de aprehensin toma otro sentido, aparece como deflexin
hacia afuera de las fuerzas destructivas que amenazan al organismo y tiende directamente a la destruccin del
objeto.

226

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

despus que Freucl haba hecho una serie de importantes publicaciones afirmando el
concepto de pulsin de muerte (Freud, 1924, 1930).19
Debo sealar que otro de los conceptos kleinianos ms fundamentales, que es el de
"posicin", no alcanza su desarrollo completo sino algunos aos despus (Klein, 1934),
luego de haber profundizado en su propia situacin personal de duelo despus de la
muerte en un accidente de montaa de su hijo Hans y de la violenta y aparatosa ruptura
de relaciones con su hija mayor Melitta. El transitar por tan dolorosas circunstancias le
permiti tambin comprender de manera mucho ms adecuada los estados manacodepresivos de sus pacientes. Sin embargo claros antecedentes del concepto de posicin
se encuentran en el primer periodo de su obra, por ejemplo cuando habla de "situacin
ansigena" (anxiety-situation) (Klein, 1929). Esto implica considerar la angustia, no
aisladamente sino hacer una interpretacin situacional de ella, y pensar que tiene un
contenido, una cualidad y un objeto especfico. Es al describir la posicin depresiva,
que puede redondear la situacin antagnica regida por las ansiedades y defensas
psicticas que haba estudiado varios aos antes. (Klein. 1929, 1930). Llama a esta
situacin dominada por la ansiedad persecutoria, en oposicin a la depresiva, posicin
esquizoparanoide. El concepto de posicin es central en la obra kleiniana, pues "se
refiere a una ubicacin determinada del sujeto dentro de una situacin objetal completa" (Baranger, 1971), da cuenta de las vicisitudes de la situacin analtica y fue tomada
tambin por la autora como base para su teora del desarrollo emocional del lactante.

Juego, fantasa y objeto


Una de las caractersticas que para Klein presenta el anlisis de los nios por el juego es
la movilidad, la variabilidad permanente pero con un orden, que ella llama "caleidoscpica"
(Klein, 1932, p. 28) y que slo puede ser comprendida e interpretada desde el contenido
latente. Justamente, como en ese mgico aparato llamado caleidoscopio, se presentan
situaciones, organizaciones frgiles pero que tienen una "forma" escondida de funcionamiento. Como vimos antes, Melanie se pregunta por esas estructuras subyacentes y

19
Freud menciona justamente a Klein respecto a estos hallazgos cuando dice: "Pero la experiencia nos ha mostrado que la severidad del supety desarrollada por el nio de ningn modo refleja la severidad del trato que se le ha
hecho experimentar. (Nota al pie) Como por otra parte tan correctamente lo han sealado Melanie Klein y otros
autores ingleses" (Freud, 1930).

227

ESPERANZA PREZ DE PL

aos despus va a concretar sus investigaciones en la teora de las posiciones. Pero


sobretodo se fascina desde el comienzo de su investigacin por la observacin, descripcin e interpretacin de las fantasias inconscientes. La asociacin de los dos vocablos
es caracterstica y muestra la especificidad del concepto kleiniano, y nos est diciendo
de la diferencia con el concepto de fantasa en la obra de Freud o de otros autores.
Inicialmente Klein no diferencia el nivel consciente y el inconsciente cuando describe
la produccin fantasmtica de los nios, relata su riqueza, sus modos de expresin y
tambin su destino, ya sea la represin o la sublimacin. Reconoce el vnculo de la
fantasa con el deseo inconsciente, y cada vez ms se le evidencia la importancia de los
componentes agresivos de las mismas. Cuando Baranger (1971, p. 102) expone el concepto kleiniano de fantasa inconsciente, parte de la angustia y de la relacin de objeto,
porque ninguna nocin puede ser separada de todas las otras, menos an si recordamos
la concepcin "situacional" del funcionamiento psquico y de la situacin analtica que
sustenta Melanie Klein. Dice este autor que la angustia pertenece a un sujeto enfrentado
a su situacin objetal interna y externa, que implica sus situaciones arcaicas, su mundo
interno, sus pulsiones y, antes que todo, expresa su instinto de muerte. Siempre tiene un
contenido, toda angustia es angustia frente a algo inconsciente que se va a hacer o se
est haciendo. Ese texto que est detrs del relato es la fantasa inconsciente.
Posteriormente, surge una nueva definicin que corresponde a la evolucin terica
de Melanie Klein, que dice que la fantasa inconsciente es la "expresin mental del
instinto". Esta definicin en realidad proviene de Susan Isaacs (1952) y no de la misma
Klein y es bastante ulterior al periodo que estoy considerando, por lo que no entrar en
discusin.
Me parece muy hermoso observar cmo la teora de Melanie Klein es, toda ella, una
forma de organizar las fantasas sexuales infantiles. El nio y a su lado el analista,
disponen de las fantasas sexuales para expresarse, porque ellas surgen en la sesin de
manera natural, porque son la materia prima de la experiencia. A veces se presentan
organizadas, otras se muestran casi sin elaboracin. De aqu deriva una de las peculiaridades de la obra de Melanie Klein y de muchos kleinianos, en donde el texto de las
fantasas se vuelve el vocabulario mismo de la teora, a un nivel muy superior al de
cualquier otro pensador del psicoanlisis. Melanie Klein describe las modalidades de la
experiencia inconsciente y las relaciona con la vida consciente, intenta expresar sus formas siempre cambiantes y transmitir lo inefable. Para eso se apega al material de las
sesiones, donde se escenifica en forma tan extraordinaria lo que pasa en el mundo interno.
Volvamos a la poca inicial de la obra kleiniana y reflexionemos cmo la voz del
pequeo Erich llega a nosotros a travs de los escritos de su madre. Claro que no todas
228

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

sus fantasas son aceptadas de igual manera por Melanie. Ya relatamos como fueron
tratadas sus inquietudes respecto a la existencia de Dios: si para la madre eran tan
intolerables, para la analista eran "nocivas" y fueron combatidas ardientemente. Erich
pareci aceptarlo y as dio gusto a su madre. Sin embargo, la convenci para siempre de
que existen las brujas. El hermoso texto de Klein (1921, p. 53), dice as: "Otra vez me
cont el miedo que tena ante un cuento de Grimm en especial. Era el cuento de una
bruja que ofrece a un hombre comida envenenada, ste se la da a su caballo, que muere
a causa de ella. El nio dijo que tena miedo de las brujas porque de cualquier modo
poda ser que no fuera cierto lo que se le haba dicho que no haba realmente brujas.
Hay reinas tambin que son hermosas pero que tambin son brujas, y a l le gustara
mucho saber a qu se parece el veneno, si es slido o fluido.20 He ah el comienzo de la
hiptesis referida al clivaje entre madre buena y madre mala. Algo ms adelante dice :
"La bruja de la fantasa mencionada... slo reproduce una figura, que a mi parecer,
haba obtenido por divisin de la imago materna [...] esa imago femenina disociada de
la madre amada es la mujer con pene" (p. 54). Quiero sealar que este episodio del
anlisis, que precede un rico periodo de sueos y luego la finalizacin del mismo, toma
el material de un cuento de Grimm. Este hecho tiene para m un gran valor (Pl, 1993)
porque considero que por este camino Erich y Melanie han llegado juntos a un espacio
que excede lo individual, a los mitos de nuestra poca, los cuentos infantiles, que tienen
un alcance universal y que remiten a un orden de la cultura.
Como vemos en la fantasa recin relatada, ella se refiere a una calidad del objeto y
de la relacin que el nio mantiene con l. Para Melanie Klein fantasa y objeto son
inseparables, se dan en una misma experiencia. Hay en Melanie Klein dos usos diferentes del trmino "objeto" (Baranger y et al., 1980), uno es fenomnico, descriptivo, que
se presta para lograr la comprensin de los fenmenos clnicos y que es el que ms se
ajusta a lo que encontramos en sus trabajos iniciales. Pero hay otro uso inscripto en la
metapsicologa kleiniana, en que aparece el objeto interno o interiorizado como resultado del mecanismo de la introyeccin y con caracteres de estabilidad muy particular.
Esto no implica fijeza total, pero s permanencia y organizacin a nivel del mundo interno. Para algunos autores la idea de mundo de los objetos internos puede considerarse la
base para una teora de la estructura psquica en Klein (Bleichmar y Leiberman de
Bleichmar, 1989).

20
Las cursivas son mas y van dirigidas a mostrar el surgimiento de la duda respecto a la veracidad de la
palabra, la disociacin de los objetos y la pregunta respecto a la calidad sensorial de la destructividad.

229

ESPERANZA PREZ DE PL

El antecedente del concepto de objeto interno es el de imago, que segn Baranger va


cayendo en desuso al avanzar la obra kleiniana. Tal como se evidencia en el material
clnico de Erich antes relatado, imago designa una representacin inconsciente, arcaica,
con cierta connotacin arquetpica que nos remite a figuras universales, mticas, como
el padre castrador, la mujer flica, la madre nutricia, etc. As las encontramos en Klein
en 1921, expresadas por medio de fantasas inconscientes que dan un marco prefijado
a la experiencia. Esta designacin se mantiene an en 1927 pero luego va desapareciendo, aunque creo que el concepto en s mantiene vigencia hasta el final.
La nocin de objeto interno kleiniano tiene tambin relacin con el objeto melanclico descrito por Freud en Duelo y melancola, en tanto objeto externo adentrado por
introyeccin y que se resiste a la fusin, o sea que mantiene ese carcter "otro" frente al
Yo. Baranger dice: "El sujeto y sus objetos, los ciudadanos de su mundo interno viven
de una vida recproca en la cual nadie es determinante en ltima instancia" (Baranger et
al., 1980, p. 50). Quiero poner nfasis en que aunque sean descritos muy vividamente,
los objetos internos son inconscientes y slo toman forma y nombre cuando se proyectan. Desde una indiscriminacin primitiva entre realidad externa e interna, el nio va
configurando al mismo tiempo, gracias al amplio interjuego de introyeccin y proyeccin, el mundo externo y el interno con sus similitudes y diferencias. El concepto de
objeto en Klein tiene una evolucin paralela a la del sadismo y a las fantasas con l
asociadas aunque siempre la relacin central para Klein es con la madre. Como ya lo
expres al referirme a la funcin objetivante de la formacin de smbolos, el objeto para
Klein tiene desde su origen un aspecto corporal. En los primeros trabajos lo bsico es la
relacin con el vientre materno y sus contenidos, relacin cargada de destructividad.
Las fantasas pregenitales de ataque oral, anal y uretral llenan el material y los objetos a
los cuales estn dirigidas tienen el carcter de parciales. Es slo posteriormente que
Melanie Klein va dando mayor importancia a las figuras protectoras. La ambivalencia
toma un lugar central y ya no es el sadismo puro sino el conflicto amor-odio lo que rige
el funcionamiento psquico. Y tambin el objeto hacia el cual se dirige tanto el amor
como el odio cambia: ya no es el cuerpo-vientre de la madre sino sus pechos, primeros
objetos de gratificacin oral del beb. De la ambivalencia del vnculo surge el clivaje
pecho bueno-pecho malo.
Aunque en lo esencial es posterior a este primer periodo, la evolucin de la teora
merece un comentario. Entre la multiplicidad de objetos internos hay uno que se destaca en particular: el pecho, al cual Melanie Klein atribuye caractersticas prototpicas.
Dichas caractersticas van a determinar las de toda la serie objetal. Pasa a designarlo en
singular para diferenciarlo ms an de su referente anatmico y lo ubica en el centro de
230

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

numerosas fantasas originarias que interactan con las vicisitudes reales de la alimentacin del beb. De algn modo es un objeto que preexiste a la experiencia y con el cual
el sujeto establece una relacin paradigmtica (Baranger, 1980, p. 51). Es por esto que
hablaba antes de "la religin del pecho" que construye Klein en oposicin con "la religin del falo" fundada por Freud (Torok, 1981).
El estatuto del objeto interno en esta teora va an mucho ms all y, por ejemplo,
incluye la teora de la constitucin de las instancias psquicas. Algo hemos visto ya en
relacin con la formacin de smbolos, con el Supery sdico y el benvolo y tambin
su rol fundamental para la estructuracin yoica. Estas ideas son desarrolladas ms profundamente en el contexto de la teora de las posiciones. Por todo esto podemos decir
que la teora de Melanie Klein es de enorme importancia dentro del conjunto de las
teoras de las relaciones de objeto, siendo adems pionera en este enfoque. Es muy
frecuente que sus ideas sean incluidas en planteos ms recientes, muchas veces sin siquiera ser citado el origen de las mismas.
Melanie Klein, la teora del desarrollo y el proceso analtico
Todas las ideas que he ido presentando pueden ser enfocadas y reunidas desde el punto
de vista de la teora del desarrollo, lo cual es a la vez muy adecuado y muy polmico.
Melanie Klein no slo trabaj intensamente psicoanalizando nios para el beneficio
teraputico y profilctico de cada uno de ellos, sino que tambin fue extrayendo de
todos estos anlisis datos fundamentales para elaborar una teora del desarrollo psquico. Le interesaba en forma especial el periodo ms temprano, o sea el primer ao de
vida. En su teorizacin considero estn reunidos los mayores aciertos con grandes errores. Lamentablemente estos ltimos suelen oscurecer la captacin del valor indiscutible
del conjunto. Su punto de partida fueron las ideas de Freud y de Abraham, de las que se
fue diferenciando, pero que a la vez la ataron enormemente. A esto se sum el poco
rigor que, respecto al edificio terico en su conjunto, la caracterizaba. Ella se aferraba a
la clnica y por eso fue describiendo, en primer lugar, la mezcla de los estadios o fases
de Freud, que para nada se daban en forma delimitada, y, en segundo, la precocidad
mucho mayor que la que haba pensado el maestro, de una parte esencial de los procesos
psquicos del nio. Fundamentalmente se refiri a la existencia de un Supery y de un
complejo de Edipo tempranos. Fue la importancia de los impulsos destructivos y la
aparicin muy precoz de angustia y ciertas formas de patologa, lo que la condujo a
ubicar en los primeros meses de la vida complejos procesos defensivos contra la angustia, que luego refiri a la pulsin de muerte.
231

ESPERANZA PREZ DE PL

La concepcin expuesta que refleja los primeros pasos del desarrollo del Yo, la
formacin de smbolos y los progresos hacia la integracin a partir de la violencia y
la fragmentacin inicial, ha sido permanentemente demostrada. Lo mismo ocurre
con las tempranas manifestaciones de angustia y las fantasas que subyacen. Lo ms
polmico de su teora es la cronologa, que no slo aparece como indemostrable
sino que adems proviene de la aplicacin forzada de una teora gentica a una
observacin eminentemente clnica. Para Baranger, las fechas que adjudican a los
primersimos meses de vida complejos procesos psquicos son inesenciales. Piensa
que lo fundamental de Klein radica en su concepcin situational, o sea la teora de
las posiciones. Los Bleichmar, por su parte, objetan tambin la teora gentica y
afirman: "No sabemos si el beb siente lo que ella, aunque s creemos que el nio y
el adulto poseen ese mundo que descubri y que siempre termina por sorprender"
(p. 136). Remito a dichos autores, con los que tengo gran coincidencia, para ms
aportes sobre este tema.
En cuanto al proceso del tratamiento psicoanaltico, podemos reconocer que ste
reproduce en cierta medida las condiciones que van permitiendo durante el desarrollo
la creacin del mundo interno, de las instancias, de la fantasa. Klein considera que el
psicoanlisis de nios es asimilable al de adultos y afirma que ''se trata slo de una
diferencia de tcnica, no de los principios del tratamiento. (Klein, 1927, p. 136). Lo
primero y ms caracterstico de Klein es la consideracin exclusiva de la realidad
psquica. Esto conduce a una tcnica que consiste en una sustitucin sistemtica de
todas las producciones efectivas del sentido (juego, palabras, dibujos, gestos) por las
relaciones postuladas en el orden de las fantasas. E\ objetivo de esta modalidad
interpretativa es promover la manifestacin y reduccin de la angustia, ya que le
permite al nio hacerse cargo de su realidad psquica. Para Klein todo se interpreta en
el marco de la relacin transferencia!. Es secundariamente, que el vnculo con la realidad exterior se modifica teniendo como mecanismo esencial la proyeccin. El juego
para Klein posibilita desplazar al mundo externo las ansiedades surgidas de los procesos intrapsquicos (Klein, 1932). Pero tambin permite reparar simblicamente el cuerpo materno, al reparar la imagen de la madre como objeto interno. La interpretacin
de las fantasas va tambin modificando las relaciones con el objeto durante el proceso, logrndose la integracin por superacin de los clivajes. Muchas son las crticas
que podemos hacer del estado final de su concepcin de la interpretacin, tal como
aparece en El relato (1961), pero creo que esto es mucho menos marcado en el periodo inicial.

232

MELANIE KLEIN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

Hacia una respuesta


Comenc este texto con una pregunta: Quin es Melanie Klein? y quizs haya conseguido responderla aunque sea en parte. Intent realizar una incursin en la historia de
las ideas que fundaron el psicoanlisis de nios, al revivir los pasos de tan ilustre personalidad. Melanie Klein logr construir un edificio terico y tcnico que la caracteriza
dentro del psicoanlisis contemporneo y fund una escuela de pensamiento que la
sobrevive. Debi enfrentar una lucha tremenda presuntamente para aclarar cul era el
verdadero anlisis de nios. No se trata en la actualidad de repetir tan dolorosa contienda que no hizo ms que oscurecer con sectarismo un momento de brillante desenvolvimiento de las ideas.
Qu tomar de Melanie Klein? Todo o slo lo menos amenazante? Para algunos
ella vino a poner dinamita en la casa. Yo pienso que lleg a ampliar las fronteras del
psicoanlisis buceando en lo desconocido. Es una creadora porque partiendo de Freud
fue extendiendo sus ideas y diferencindose. Los ttulos de tres de sus libros son la
demostracin ms clara en este sentido: Contribuciones, el primero, muestra una actitud an cercana al maestro; Desarrollos habla de una posicin ms diferenciada, y, penltimo, Nuevas direcciones afirma su definicin de originalidad. En ellos y en otras
obras importantes aporta nuevos modelos del funcionamiento mental aplicables al desarrollo, a la comprensin de la patologa y a la direccin del proceso analtico. No es
posible desconocer sus aspectos dogmticos y sus excesos, pero pienso que tampoco
podemos olvidar su riqueza y su creatividad.
Toda teora implica un riesgo involutivo. Si la repensamos podremos activarla y lanzarla nacia adelante tomando unas partes y desechando otras. Esa ha sido mi intencin.

Eplogo
Para concluir, quiero transcribir una frase que aparece en la penltima pgina del libro
de Grosskurth (p. 598), que me parece muy bella porque describe la relacin del bigrafo con su personaje y en ese sentido habla de algo muy central que ha dejado ese ser
humano y que aquel que lo conoce ha captado muy bien. Dice, de un modo que nos hace
sentir que ella es, en cierta forma una de las personas doloridas por la noticia de la
muerte de la Sra Klein: "La gente no poda hacerse a la idea de que la vida de ese petrel
de las tempestades acababa de apagarse".
Pienso que Melanie Klein sigue profundamente viva y polmica en sus obras e incluso alguien de su sangre se llama como ella en nuestros das. Naci en Inglaterra y es su
233

ESPERANZA PREZ DE PL

bisnieta, Melanie Clyne, hija de su nieto preferido Michael, que fue bautizada con su
nombre. En cuanto al apellido, en una vicisitud ms del nombre olvidado y escondido
cuyo recorrido hemos tratado de seguir, sufri una nueva mutacin, ahora ortogrfica,
cuando Erich Klein decidi tomar la fontica inglesa para su nombre y pas a llamarse
Eric Clyne.
De los ltimos das de vida de Melanie Klein, sabemos que mantuvo la serenidad
hasta el final y contempl la posibilidad de su muerte, debido al acto quirrgico a que
deba ser sometida, con todo realismo. Decidi completamente el destino de sus bienes
e incluso la forma en que deba realizarse la ceremonia fnebre, negndose muy expresamente a que se realizara cualquier tipo de acto religioso. Cuando sus restos fueron
inhumados en el crematorio de Golders Green, el 26 de septiembre de 1960, Hanna
Segal se expres de esta manera: "Muchos pasan por la vida sin creer en Dios o en la
inmortalidad, pero en su lecho de muerte buscan el consejo de una fe religiosa. No as la
Sra. Klein. Mantuvo hasta el fin su integridad de pensamiento y creencias y enfrent la
muerte con su ansiedad correspondiente, considerndola definitiva. Esta capacidad para
encarar la verdad aunque ella no aporte consuelo, fue una de las cualidades que inspiraron a aquellos que la conocieron" (Del Valle, 1986, p. 18). Al leer esta frase no pude
dejar de relacionarla con varios hechos de su vida. Con su padre ortodoxo talmudista
que a los 37 aos rompe con la tradicin y se vuelve ateo. Con su primer texto psicoanaltico en que comunica a su hijo Erich/Fritz la inexistencia de Dios dicindole: "En el
cielo slo hay aire y nubes" (Klein, 1921, p. 23). Con aquel relato de su madre que tanto
haba impresionado a Melanie, en el cual Libussa recordaba deslumbrada al joven estudiante que haba sido el amor de su vida, ese joven que ya en el lecho de muerte haba
sostenido su incredulidad en la existencia de Dios, sent que como delgados mensajes
retornaban las voces para entrelazarse e imprimir su huella en el momento mismo de la
muerte y que quizs la ms fuerte era aquella que llegando desde el inconsciente repeta
sin fin el texto del deseo de la madre.
Melanie Klein fue una mujer intensa, apasionante, compleja, pero sobre todo fue una
creadora genial en el campo del psicoanlisis. Quiz mi intento ha sido darle alas a una
renovada versin, incluida en el contexto mexicano, de la rica herencia que en psicoanlisis de nios nos ha legado ese indomeable petrel de las tempestades que me acompaa desde hace tanto tiempo.

234

MELANIE KL;IN Y EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS DE NIOS

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237

VII
El proceso formativo del especialista
Eduardo Dallal y Castillo
esde hace muchos aos, la psicoterapia con nios y adolescentes, en Mxico y en
otros pases, ha sido una ocupacin desempeada por psiclogos, estudiantes y pasantes
de psicologa sin preparacin especializada. Anteriormente, se consideraba que poda
ofrecerse una "terapia de juego" en la que los nios tuvieran la oportunidad de expresar
lo que sus madres sobreprotectoras o sus padres represivos no les permitan; esto tendra, automticamente, un poder curativo basado en la catarsis y la relacin con una
suerte de hermana o hermano mayor, o madre sustitua, o padre permisivo que, por
definicin, sera mejor que las figuras reales.
Con el paso del tiempo y el desarrollo de nuestras ciencias, los conocimientos acerca
del desarrollo y las psicoterapias como tcnicas de intervencin fueron adquiriendo una
fisonoma profesional, el conocimiento sistematizado de sus teoras subyacentes y la
diferenciacin de sus instrumentos de trabajo. Poco a poco, los psiclogos, los psiquiatras, los especialistas en educacin y los maestros de saln de clase fueron adquiriendo
un respeto creciente por el trabajo psicoteraputico y por los conocimientos acerca del
desarrollo de nios y adolescentes como una disciplina compleja y multifactorial.
Aquellos que permanecieron en el campo de la salud mental de nios y adolescentes.
y los que se fueron incorporando, lo fueron haciendo con una verdadera conciencia de
los conocimientos y tcnicas necesarios, y se fueron dando cuenta que se requieren

239

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

caractersticas integradas a una estructura de personalidad que toma en serio el estudio


y el trabajo en este apasionante campo.
Con el paso de los aos, se fueron definiendo estas caractersticas personales, as como
las motivaciones subjetivas para trabajar como psicoanalista o psicoterapeuta de nios y
adolescentes. Se ha hablado, como primer requerimiento, de una capacidad personal para
ofrecer una actitud de matemaje, sin embargo, hay que agregar que esta actitud se aplica,
principalmente, a la tolerancia y propiciacin de movimientos regresivos y progresivos en
nuestros pacientes, y no slo a una especie de "acunamiento" emocional.
A esta actitud bsica se suma la capacidad de explorar y comunicarse con los pacientes sin un esquema preconcebido, improvisando con ellos los instrumentos de la comunicacin, tales como los juegos estructurados y sin estructura, la iluminacin y el dibujo,
los lenguajes verbales y no verbales, etc., todo ello basado en capacidades para tolerar
la incertidumbre y cultivar la curiosidad por lo que ese paciente nos pueda expresar en
el momento de la terapia, o ese contenido consciente-inconsciente en el proceso del
anlisis. Los conocimientos entran despus, como instrumento para reconocer el contenido latente y ubicarlo en el doble proceso, de su tratamiento y de su desarrollo, con el
desciframiento de sus significados y la valoracin de sus efectos. Es hasta entonces que
podemos decidir y elegir la tcnica que usaremos para responder al paciente, para hacerle saber que lo acompaamos, que lo entendemos y que le comunicamos lo que hemos comprendido: el paciente comparte sus experiencias y el terapeuta comparte su
comprensin.
En este camino, se entiende por qu hay ms que matemaje o paciencia, qu se requiere adems de que "le gusten los nios" o tenga una actitud de abogado de los adolescentes,
como si fueran una causa qu defender. Se trata, s, de tener un inters genuino, una paciencia que se integra a la curiosidad activa y una capacidad de comprensin. Tambin se
requiere contener, en momentos, el desbordamiento emocional, o de dejarlo fluir cuando
esto es til; de detener la accin para explicar el contenido; de ofrecer las alternativas a las
perspectivas estrechas de pacientes que ven un solo desenlace posible.
Estas funciones no se asumen automticamente, ni son slo la expresin de un "talento especial". Se comienza, es cierto, por una inteligencia real, suficiente, y por una
sensibilidad a los contenidos emocionales del otro, junto con la sublimacin de una
curiosidad que se convierte en estudio y en intencin curativa. Tambin se requiere
escepticismo: esa cualidad personal que nos obliga a no aceptar dictados ni teoras,
tareas o tcnicas, sin entender los porqus y los conceptos. De otro modo, no se pueden
buscar alternativas a los supuestos de los pacientes, o de sus padres, o de la sociedad en
sus procesos familiares, comunitarios o educativos.
240

EL PROCESO FORMATIVO DEL ESPECIALISTA

Al mismo tiempo, se requiere la capacidad para ser incongruente uno mismo sin
perderse, para poder entender y asumir, en momentos, roles, sensaciones y afectos
contratransferenciales; al mismo tiempo, conservar la consciencia analtica (fra?) suficiente para ubicarnos en el proceso teraputico del paciente, comprender e interpretar
los contenidos con la intencin de que su desarrollo se mueva hacia adelante, a pesar de
los momentos regresivos necesarios. Y todo esto, sin caer en la trampa de ser incluidos
en la patologa del paciente, del adolescente hbil o de la familia englobadora.
Estos talentos, capacidades, sensibilidades y conocimientos slo pueden reunirse en
personas que, con una dotacin biolgica determinada, hayan tenido la fortuna y la
oportunidad de desarrollarse plenamente hacia una estructura personal y un funcionamiento que no dejan de evolucionar. Deben tener, por supuesto, una vida propia que les
aleje de las metas profesionales como satisfactores nicos, alternativas de relaciones
propias, profundas y estables, y aficiones, ocupaciones o hasta segundas vocaciones
que impidan la acumulacin de sobrecargas que nuestro trabajo conlleva.
Todo esto hace del conocimiento de nosotros mismos una necesidad inescapable. Si el
instrumento de trabajo es la persona del terapeuta o del analista, la nica manera de desarrollarlo y afinarlo en los trminos descritos es el conocimiento profundo de esa persona.
Por eso, el paradigma de la preparacin, formacin clnica y conocimientos terico-tcnicos se da solamente siguiendo el proceso mismo del psicoanlisis. No hay atajos vlidos
ni abreviaturas, a pesar de lo que ofrecen muchos grupos que compiten por un mal supuesto y peor llamado "mercado" de estudiantes de las psicoterapias y el psicoanlisis.
La escena ocurri en la Clnica de la Universidad de Chicago, pero se repite cada vez
que los personajes y las condiciones se dan: un residente o postresidente que estudia la
Psiquiatra Infantil o una psicoterapeuta de nios y adolescentes en formacin, en el
dilogo con el supervisor, cuestionan: Por qu el psicoanlisis? Qu hay de las otras
teoras y tcnicas? Hay que aprendrselas todas? Hay que abrazar una teora y excluir
a las dems? stas y muchas otras preguntas ocurren al estudiante cuando se enfrenta
con los principios de la identidad profesional que desea adquirir.
En aquella ocasin, Hal Boverman (1964) me dio una respuesta sencilla, pero profundamente til:
Yo creo que conozco algo de todas las teoras que explican lo que vemos en los pacientes,
pero para m es ms coherente, ms entendible mi paciente si describo lo que le pasa en
trminos psicodinmicos, usando la teora psicoanaltica; aunque parte de la comprensin, o del diagnstico, o del manejo del caso utilice otras teoras o instrumentos tericos, todo lo integro al devenir psicodinmico del paciente. Me funciona mejor.
241

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

Y procedi a ensearme cmo, en la discusin de cada caso, de cualquier diagnstico y en cualquier momento de su manejo.
Aprend que cada joven paciente que nos consulta nos trae una multitud de dimensiones aplicables a su vida; que un clnico puede entender al paciente de acuerdo con
diversas teoras que aplican a su conducta, su familia, los componentes biolgicos de su
personalidad, sus procesos de aprendizaje, su ubicacin en los sistemas interaccionales
de la sociedad, y mucho ms, pero que ese ser humano se percibe a s mismo y a su
mundo de una manera particular, en movimientos internos que van armando su personalidad y cambiando todo el tiempo. Estos movimientos internos pueden ser entendidos
mediante el conocimiento psicoanaltico del paciente, sin excluir la consideracin de
otras teoras, y nos permite acompaar a ese nio, o a ese adolescente, en el camino de
su vida interior, en una intervencin respetuosa y en una comprensin multidimensional
que le abra camino y lo libere de ataduras, para encontrar por s mismo sus nuevas y ms
amplias maneras de ser.
Al mismo tiempo se adquiere una identidad profesional en la que, si bien "nos funciona mejor" esta manera de entender lo que vemos, es una manera de pensar igualmente abierta al dilogo con otras teoras, con otros lenguajes que expliquen los mismos
fenmenos observados.
A lo largo de ms de cien aos de historia, el psicoanlisis ha logrado enriquecer su
armazn terico con el desarrollo de una epistemologa que le da coherencia, un pensamiento psicoanaltico que admite diversidad en los puntos de vista y enfoques tericos,
dando cuerpo al "pensar psicoanaltico" que, como hilo conductor, lleva las formulaciones
tericas a la comprensin creciente y especfica del desarrollo de los procesos mentales
en el ser humano. Este desarrollo conceptual corre paralelo a los procesos evolutivos y
dinmicos de cada persona, de tal forma que nos permite su aplicacin a las tcnicas
teraputicas que de tal conocimiento se derivan.
La historia misma del psicoanlisis como pensamiento terico sigue el camino de
aquellas interacciones entre el analista y su paciente, entre el psicoterapeuta y su paciente; son encuentros entre quien percibe la necesidad de ayuda y aquel que interviene
como persona en la vida del otro, que siente que sufre distorsiones en el trayecto de su
desarrollo, reduciendo la efectividad de sus recursos, disminuyendo su libertad y quedndose rezagado, de muchas maneras, de lo que podra ser la trayectoria de su vida. El
que interviene en la vida del otro, psicoanalista o psicoterapeuta, est utilizando su
persona como instrumento de trabajo: pone a su persona por delante para establecer una
relacin teraputica y echa a andar un proceso que aspira a desentraar las estructuras
mentales de su paciente, a aumentar su libertad, a incrementar sus recursos y, finalmen242

EL PROCESO FORMATIVO DEL ESPECIALISTA

te, a permitir que su desarrollo prosiga hacia las metas de su propia decisin, realista e
informada a travs de la experiencia misma del tratamiento.
El psicoanlisis constituye una base de conocimientos organizados, de la cual emergen
diversos tipos de psicoterapias. Cada psicoterapia tiene su nivel de accin organizado
en tcnicas, sus objetivos formulados de acuerdo a dicho nivel de accin, y sus indicaciones, que se basan en el diagnstico psicodinmico de los recursos y limitaciones del
paciente, de su entorno de vida, con todo y personajes, del terapeuta y del escenario de
trabajo (Dallal, 1982). Desde las psicoterapias breves y de emergencia, pasando por las
intervenciones para favorecer la adaptacin consciente, y por las ayudas teraputicas
preventivas de los efectos de situaciones traumticas o catastrficas, las terapias de
apoyo para traer a la conciencia del paciente sus recursos yoicos, llegando a los terrenos
teraputicos exploradores de los significados inconscientes que tienen las vivencias
actuales y las experiencias formativas que dan origen a los sntomas, hasta adentramos
a las profundidades de las regresiones mediante la experiencia favorecedora del anlisis
de la transferencia en el psicoanlisis clsico, toda intervencin teraputica de la escuela psicoanaltica se sustenta en la misma base terica y deriva sus tcnicas de ella. En
todas estas instancias, el terapeuta utiliza su persona, presentndola al individuo, al
grupo, a la pareja, a la familia o a la comunidad teraputica como protagonista-observador, de la manera como S. Freud (1912) lo hizo, lo investig, lo formul y lo ense.
Todava en nuestro tiempo, bajo la guisa de una discusin entre "el modelo mdico"
y el "modelo psicolgico", se confronta la tarea psicoanaltica de quien hace un diagnstico y propone un tratamiento, con la de quien acepta a un analizando sin ms pretensin explcita que analizarlo, para no "contaminar" el anlisis ni caer en la imposicin
de juicios ideolgicos acerca del modo de ser interno del paciente. sta es una discusin
filosfica de gran trascendencia, pero no por la forma que ha tomado, sino por la identidad del terapeuta y por la comprensin de su quehacer.
El problema de los modelos, superficial y aparente, se resuelve confrontando la responsabilidad legal y moral de quien ejerce una profesin de ayuda. Si alguien tiene una
personalidad profesional acreditada y ejerce su oficio cobrando honorarios, adquiere
una responsabilidad directa, legal, con el paciente, acerca de lo que intenta hacer en ese
desempeo. La alternativa estara, no en el modelo mdico o psicolgico del ejercicio,
sino en hacer el psicoanlisis de una persona sin que medie ni la profesin, ni los pagos,
ni la responsabilidad de formular metas.
La realidad trascendente est en el ejercicio de la tarea psicoanaltica o
"psicoanalizadora" que requiere, de quien la ejerce, la formacin profesional suficiente para apropiarse de lo que el analizando ofrece con su presencia en el divn o en la
243

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

sala de juego: sus contenidos internos, sus objetos reales e internalizados, la permeabilidad vulnerable y la capacidad de englobarnos transferencialmente en parte de su patologa. El trabajador del psicoanlisis y, en menor medida, el psicoterapeuta, requiere de
esa "formacin profesional suficiente" para acompaar, guiar y facilitar el camino al
paciente, para que el paciente encuentre su libertad interna y la ejerza en su vida real; el
psicoanalista ni la otorga ni la impone: debe permanecer abierto a que el paciente transite por donde ha de ir, independientemente de los aspectos formales de la relacin.
Estos aspectos formales constituyen la identidad social del analista o del terapeuta, y
forman parte del "encuadre", de aquella parte de la relacin con nuestros pacientes que
nos recuerda la transitoriedad de nuestra intervencin en sus vidas.
Cuando Herminie von Hug-Hellmuth (1921) enfoc la actividad psicoanaltica al
tratamiento de nios y adolescentes, las lneas del pensamiento terico del psicoanlisis
ya estaban planteadas por lo aprendido cuando S. Freud (1909) sigui las vicisitudes del
anlisis de Juanito: el paciente es comprendido de acuerdo con los eventos reales de su
desarrollo, almacenados en el inconsciente con las distorsiones, simbolizaciones y cargas afectivas que les dan un contenido nico, tanto en el momento de producirse como
en el trayecto de su evocacin en el proceso analtico (A. Freud, 1966). Dicho proceso
es, pues, el conjunto de tcnicas que permite al paciente evocar, sentir, entender y elaborar las caractersticas particulares de su propio proceso evolutivo; estas tcnicas son
aplicadas por un especialista que se convierte en participante y observador al mismo
tiempo: usa su persona como interlocutor resonante de aquellas cargas afectivas y de los
personajes revividos por la experiencia del paciente, pero mantiene la capacidad de
observar y de interpretar la informacin para devolver al paciente la comprensin de su
significado, al tiempo que mantiene la funcin de allanar el camino para que el proceso
teraputico siga su curso.
Se ha ido creando un cuerpo de teora especfica del desarrollo sobre la base dual de
observar y comprender el desarrollo normal de los nios, y de explorar, entender y
conceptualizar la psicopatologa como una desviacin del desarrollo. Desde Sigmund
Freud y sus trabajos clnicos hasta la actualidad, la epistemologa psicoanaltica, nuestro pensamiento secuencial dentro de nuestro esquema terico, nos permite recibir, estudiar, observar y diagnosticar el desarrollo de nuestros pacientes hasta concluir si tal
desarrollo es el esperado, dadas sus condiciones y potenciales, o si estamos ante una
pequea persona que sufre de distorsiones, detenciones, desviaciones del transcurso de
su desarrollo; tambin podemos saber, o deducir, los factores causales de tales alteraciones usando como referencia el desarrollo que tal persona podra tener.

244

E l . PROCESO NORMATIVO DEL ESPECIALISTA

Asimismo se han ido creando y desarrollando las aplicaciones tcnicas del psicoanlisis a los tratamientos de nios y adolescentes. El juego ha recibido una atencin especial de los autores psicoanalticos, considerndose como equivalente de la asociacin
libre (Feigelson, 1977, Solnit et al., 1993), como instrumento de la comunicacin simblica del nio consigo mismo y con sus interlocutores, de los cuales el psicoanalista o
psicoterapeuta es uno especial, o como territorio de experimentacin para el desarrollo
mismo.
Al preparar un escenario para la evaluacin y tratamiento de nios, de acuerdo con
tcnicas y aplicaciones del psicoanlisis, el especialista prev la necesidad de contar
con facilidades y elementos que le permitan observar el juego de sus pacientes. Indudablemente que el diseo y los elementos van a ir de acuerdo con lo que el especialista o
su maestro o supervisor considere adecuado, suficiente o deseable. As, vemos variaciones que van desde el cuarto de juego que es una coleccin abrumadora de posibilidades, pasando por muchos grados de previsin y provisin, hasta la discrecin de una
caja para cada paciente, en la cual se van incluyendo los materiales significativos para
ese paciente con su terapeuta. El uso de tales escenarios ir cambiando necesariamente
en cada tratamiento, y el cambio mismo nos dar la pauta de los movimientos internos
del paciente. Tanto la vida del paciente, un ser humano en desarrollo, como el proceso
teraputico, son entidades en movimiento y pueden ser comprendidas y compaginadas
con base en conocimientos y tcnicas conducidas por un participante-observador, que
se involucra y protagoniza, pero que tambin observa e interpreta.
Cuando los pacientes son adolescentes, los elementos de juego disminuyen en importancia de manera gradual: no se eliminan de tajo, y pueden ser tiles si se mantienen
en disponibilidad tanto el juego como los elementos creativos de la comunicacin mediante el dibujo, el modelado, la palabra escrita o la msica. En otro captulo de este
volumen se abordan con detalle los contenidos especficos del proceso teraputico de
los adolescentes, siempre referidos al conocimiento detallado y profundo del desarrollo
en esta etapa, como requisito indispensable para que el psicoanalista o psicoterapeuta
sea un aliado del desarrollo y no un cmplice de la patologa.
El ejercicio de tareas profesionales tan complejas demanda que el analista y/o terapeuta construyan una personalidad claramente definida, con caractersticas particulares
en las distintas esferas de funcionamiento. El conjunto de estructuras necesarias en su
personalidad constituyen el perfil de una identidad profesional que, en algunos de sus
requisitos, va ms all de lo que demandan otros quehaceres.
El proceso analtico nos sirve como paradigma de aquellas caractersticas, conocimientos y destrezas que debe' adquirir el terapeuta, ya sea que ejerza alguna de las
245

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

variantes selectivas de la psicoterapia o haga psicoanlisis clsico. Cuando el tratamiento se realiza con nios y adolescentes, las variaciones en el proceso son conocidas y
requieren de flexibilidad, pero siguen el mismo curso bajo la vigilancia del propio especialista (Anthony, 1982).
El proceso se inicia con el establecimiento de una relacin entre el analista y el
paciente. Desde la primera entrevista, la interaccin entre ambos contiene elementos de
la transferencia del paciente y de la contratransferencia del analista, ya que los dos
llevan a este encuentro las caractersticas de su estructura de personalidad, especialmente las modalidades de sus relaciones de objeto. El analista incluye, en estos primeros
contactos, la exploracin de aquellas funciones de la personalidad de su paciente que le
darn una idea del trayecto que han seguido las lneas de su desarrollo, para configurar
un perfil diagnstico que le permita determinar, no slo si hay una necesidad teraputica, sino de qu tipo, con cules recursos del paciente, y dentro de qu modalidad de
relacin. Al final de las entrevistas de diagnstico, se puede determinar si existe o no
una relacin teraputica, es decir, si la interaccin entre analista y paciente permite que
haya una movilizacin hacia un proceso analtico. Este proceso de evaluacin incluye
obtener la informacin actual y objetiva acerca del paciente por medio de una historia
del desarrollo; al mismo tiempo, se evala a los padres en sus historias y en las modalidades de vida e interaccin que ejercen (Dallal, 1985).
Lo que ocurre en esta entrevista inicial, o ms bien en la funcin de establecer y
definir una primera relacin con un nio, ha sido estudiado por casi todos los autores de
psicoanlisis y psicoterapia de nios. Adems de los autores clsicos. A. Freud (1927),
M. Klein (1932), Winnicott (1971) y otros, los autores ms actuales tambin aportan
sus observaciones, como Anthony (1982), Pl (1985), y muchos ms, pero es en la
realidad de la experiencia clnica que vemos cmo entran enjuego todas esas variables.
Esta alianza se formaliza con el contrato teraputico: el analista devuelve al paciente
una explicacin de aquellas alteraciones en su desarrollo que son motivo de los sntomas, de las limitaciones en su desarrollo esperado, y de los modos y actividades que
pueden emprender para explorarlas y entenderlas, primero, y para corregirlas juntos,
despus. Se sealan las caractersticas de las sesiones, la confidencialidad, la libertad
del paciente con los lmites lgicos que se requieren, y la relacin que tiene esta alianza
con los padres, los maestros y otras figuras del escenario de la vida del paciente.
Esta formulacin del contrato teraputico abarca tambin la descripcin, el desglose
de las funciones, las metas y los detalles de periodicidad, costo, etc., de las sesiones, en
un acuerdo con los padres o los adultos responsables del paciente. En la medida en que
se logra la claridad de comunicacin de los roles respectivos, y de los propsitos tera246

El. PROCESO NORMATIVO DEL ESPECIALISTA

puticos, se proteger y se propiciar la relacin con el paciente, aunque siempre previendo los movimientos que se ocasionan (Estrada-Inda, 1991).
El proceso analtico prosigue con las siguientes fases, que son: el establecimiento de
los patrones de actividad en las sesiones, con sus modalidades de juego, comunicacin
verbal o actividades. Las modalidades de relacin y las defensas constituyen los materiales interpretables que abren camino a las partes del desarrollo que no fueron resueltas de
manera que pudieran liberar recursos para las siguientes experiencias del desarrollo que
no integraron, a la estructura de la personalidad, una base slida para emprender las tareas
evolutivas de la siguiente etapa. Detrs de las conductas y las defensas, estn las experiencias sealadoras de cada etapa de desarrollo, con sus conflictos y sus angustias, con las
transacciones entre las instancias de la personalidad, entre los impulsos y sus objetos,
entre las necesidades y sus satisfacciones. La sensibilidad y el conocimiento del analista
van dictando cmo y cundo se interpreta, se confronta o se explica el proceso.
Se entiende como contratransferencia "la respuesta emocional consciente o inconsciente del terapeuta al paciente". Est determinada por las necesidades internas del terapeuta ms que por las del paciente, y puede reforzar la historia traumtica del paciente
si no es controlada por el terapeuta (Freedman, Kaplan y Sadock, 1975).
En 1966, Anthony nos explicaba que la contratransferencia puede entenderse en tres
aspectos:
La relacin del terapeuta con los materiales, principalmente figuras objetales tempranas, que el paciente le transfiere y con los que lo inviste en determinados
momentos del tratamiento.
Los rasgos y caractersticas reales del paciente en su relacin con el terapeuta, a
los que el terapeuta responde, casi siempre conscientemente.
Las resonancias de los objetos internalizados del terapeuta, que ste encuentra en
sus pacientes y a los cuales responde, en parte conscientemente, y en parte inconscientemente.
Este desglose de las funciones contratransferenciales es consistente con Fenichel
(1945) y Greenson (1967), quienes abogan porque el analista no esconda su personalidad, aunque siempre d prioridad a la alianza teraputica.
A su vez, la alianza teraputica, que no debe ser contaminada o alterada por las
necesidades del analista, constituye un difcil problema del entrenamiento psicoanaltico. Lo hace notar Aza (1974) cuando habla de que "tener hijos-pacientes, como manantiales que proporcionan toda clase de gratificaciones... hace que los tratamientos sean
247

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

interminables, porque el propio terapeuta impide que se realice su separacin..." y luego (1975a) cuando insiste: "Empatia e institucin beneficiarn al paciente nicamente
si estas cualidades son revisadas por el analista con un alto grado de autocrtica y de
responsabilidad ya que, fcilmente, tales percepciones rpidas pueden llegar a interpretaciones crueles o bien a juicios injustos". En otros momentos, Aza (1975b) insiste con
S. Freud en que la contratransferencia es, en su mayor parte, insconciente y debe considerarse como patologa del analista.
Por otro lado, Kernberg (1975) apunta:
El terapeuta responde normalmente al material del paciente con una reaccin afectiva,
la cual, en condiciones ptimas, es atenuada y de poca intensidad, teniendo la calidad
de una "seal", ms que ser el reflejo de una activacin intensa. En momentos de
reacciones transferenciales complican el cuadro, la intensidad emocional de la reaccin del terapeuta aumenta y puede interferir con su comprensin global inmediata del
material del paciente, o con su libertad interna de reaccionar a l.

En el mismo trabajo, reconoce que la contratransferencia se entiende como las reacciones transferenciales inconscientes del terapeuta al paciente, sobre todo para aquellos
que, tericamente, se inclinan por las teoras de la psicologa del Yo. Esto enfoca ms
sus implicaciones patolgicas, mientras que puede usarse un concepto ms amplio,
referido a la reaccin emocional total del terapeuta frente a su paciente y aplicarlo a lo
que l llama "el continuum que es posible describir en las reacciones contratransferenciales,
que va desde las relacionadas con las neurosis sintomticas, en un extremo, a las reacciones psicticas, en el otro".
La literatura reciente difiere de lo que se formulaba acerca de la transferencia de los
nios en tratamiento: que no era tan estable o tan importante, puesto que sus figuras
parentales seguan vigentes. En la actualidad, se maneja la dinmica de la transferencia-contratransferencia en el proceso teraputico, y se va especificando sta, desde las
fuentes de la contratransferencia, como lo describe una interesante monografa sobre el
tema (Anastasopoulos y Tsiantis, 1996), abarcando:
El nio adolescente en tratamiento.
Los padres y familiares del paciente.
El terapeuta.
Alexander Holder (1996) apunta hacia la relacin directa que puede haber entre la
frecuencia de las sesiones, ilustrndolo con vietas clnicas. Anne-Marie Sandler (1996)
248

El. PROCESO NORMATIVO DEL ESPECIALISTA

describe, tambin con casos ilustrativos, cmo las reacciones contratransferenciales de


los terapeutas o analistas pueden ayudar a entender aspectos del mundo interno del
nio, que toma forma a travs de las relaciones con los padres. Tambin seala que las
dificultades comienzan desde el establecimiento de la relacin teraputica, al punto de
que pueden derrotar el tratamiento, y cmo son situaciones que transfieren factores
importantes de la relacin primaria.
Segn Francols Ladame (1996), en el trabajo con adolescentes, la oferta de anlisis
reabre la relacin objetal temprana en su nivel primitivo. La contratransferencia, dice,
lleg a ser sobreenfatizada como la nica o principal herramienta en la dinmica de la
cura; hay que atender a todos los factores posibles que se identifican, para recuperar el
camino del desarrollo adolescente.
Anne Alvarez (1996) describe los sentimientos de contratransferencia en la terapia
con pacientes neurticos, borderline o psicticos. No slo cuenta su descubrimiento,
sino el modo que tiene el terapeuta de manejarlos. Dider Houzel (1996) describe cmo
"la envoltura psquica", con un lado paterno y otro materno, es importante para desarrollar la identidad y el sentido de realidad. En su experiencia, los nios psicticos escinden
los aspectos maternos y paternos en un nivel primitivo, lo cual debe trabajarse con la
mira de reintegrarlos en la contratransferencia.
Hacer consciente la contratransferencia consiste en descubrirla en las asociaciones
propias al material del paciente, y en las reacciones afectivas del analista que responde
al material, actitudes, vestido, gestos y posturas de su paciente. Puede tratarse de algo
fcilmente detectable, como es enojo cuando el paciente se sale de las reglas, es "travieso" y hace preguntas directas; o bien, como las sensaciones indefinidas o inexplicables
que se identifican despus de muchas sesiones, para ubicarlas en el contexto del paciente y que el analista pueda llegarlas a utilizar en el tratamiento.
Cuando se van abriendo estos ncleos de experiencia, el analista puede ubicarse y
sealarlos, haciendo referencia a los objetos reales o analizndolos a travs de la transferencia que hace el paciente de las identificaciones, expectativas, temores o resentimientos hacia la figura del analista. Cundo interpretar, o cmo mostrar lo transferido
en trminos de la transferencia, o en trminos de los objetos reales, adquiere una importancia mayor cuando el trabajo es con nios y adolescentes, puesto que su evolucin
como personas depende todava de la interaccin con personas reales en relaciones
intensas y vigentes, dentro de patrones menos establecidos, automticos y permanentes
que en el adulto.
A lo largo del proceso se van dando cambios en los pacientes: primero en las conductas sintomticas, luego en las modalidades de relacin que establecen con las figuras
249

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

significativas en la familia, con su grupo par, con otras autoridades, etc. Poco a poco, el
paciente va siendo capaz de explicarse, decidir y abrir su campo de experiencia a mayores posibilidades con menos angustia.
El analista o terapeuta va midiendo el significado de lo que aparece como contenido
de las sesiones, en correlacin con los cambios en el funcionamiento interno del paciente, y sabe si se trata de cambios estructurales, elaboraciones evolutivas, experimentos,
defensas o resistencias. Es capaz de explicar al paciente lo que ocurre por dentro y es
capaz de explicar a los padres sin traicionar la confidencialidad de las sesiones,
desglosando y separando los cambios en su paciente de los esclarecimientos en las
funciones parentales que le propiciarn un mejor desarrollo.
El proceso analtico es la escenificacin, principalmente, de la diferenciacin creciente de un ser humano; la tarea fundamental del desarrollo es la capacidad cada vez
mayor de separarse y diferenciarse para establecer relaciones cada vez ms definidas,
con su propia persona y con los personajes importantes de su vida. El proceso analtico
en nios y adolescentes prev su terminacin cuando el proceso del desarrollo alcanza
su trayectoria esperada, dadas las caractersticas y potencialidades del paciente (Smirnoff,
1971, Martnez y Aguilar, 1985). El analista prev, prepara y allana el cambio de la
separacin, incluyendo la terminacin del tratamiento, en su visin del proceso y acompaando a su paciente en la experiencia de la despedida. Este proceso se da en la resolucin de la transferencia y en la definicin clara de la relacin del paciente con sus
objetos internos y externos, es decir con sus figuras parentales internas y con sus padres
reales. La resolucin de la transferencia desemboca en la relacin con el analista como
persona real, para terminar con la despedida del tratamiento.
Entendido as, en unos cuantos prrafos, el proceso psicoanaltico nos permite abordar la descripcin de quines y cmo van a ser los especialistas que se forman como
analistas y terapeutas. El proceso analtico nos seala las capacidades y las funciones
que deben desarrollar los especialistas en estas complejas disciplinas, sea cual sea su
origen en la biografa del terapeuta.
Hay una amplia literatura que describe las caractersticas personales de aquellos
individuos que pueden emprender, con posibilidades de xito, el camino formativo de
una identidad slida como psicoanalistas o terapeutas de nios y adolescentes. Entre la
literatura respecto a la formacin del analista o del terapeuta, y slo como ejemplos,
podemos mencionar los trabajos de Cooper (1985), Dallal (1988), Greenacre (1971),
Greenson(1961), Joseph y Widlcher (1983), Wallerstein(1984), entre otros. La experiencia en Mxico apunta hacia factores de personalidad que son bsicos en su importancia para las profesiones que ejercemos.
250

El. PROCESO NORMATIVO DEL ESPECIALISTA

La primer caracterstica la constituye haber tenido un desarrollo caracterolgico consistente, sin los impedimentos de una patologa invalidante, como son las psicosis, la
psicopata, las adicciones, las perversiones persistentes, o bien, la impresin de un desarrollo tan perfecto que se pierda en la salud idealizada. El resultado de este desarrollo se
mide en trminos de la analizabilidad del futuro terapeuta o psicoanalista, con miras a
obtener, conservar y utilizar sus recursos personales en el acompaamiento comprensivo y flexible que cotidianamente llevar a cabo con sus pacientes, en los movimientos
progresivos y regresivos del tratamiento, y no slo para la comprensin de los procesos
dinmicos del paciente, sino tambin en la resonancia que provocan en el terapeuta.
La segunda caracterstica bsica que se debe destacar es la del desarrollo de su capacidad intelectual. El futuro psicoanalista o psicoterapeuta tendr que adquirir un conocimiento profundo y suficiente de las teoras inherentes al pensamiento psicoanaltico,
pensamiento abstracto y complejo a la vez, asentado en el conocimiento de la herencia
filosofico-histrica de la cultura occidental. El desarrollo de su pensamiento abstracto y
de los conceptos fundamentales de la cultura le permitirn comprender e integrar a su
acervo los conocimientos tericos profundos del psicoanlisis, no slo para establecer y
seguir secuencias epistemolgicas, sino tambin, idealmente, para ejercer un pensamiento autnomo y una actividad crtica, cuestionante y abierta. El pensamiento psicoanaltico terico, los fundamentos de la tcnica y el mundo cambiante de sus
aplicaciones requerirn de un esfuerzo intelectual continuado a lo largo de su carrera.
La tercera caracterstica bsica que se busca en un candidato a psicoterapeuta o psicoanalista es la identidad profesional previa. Quien asume un papel teraputico al intervenir en los contenidos mentales y emocionales de los pacientes, requiere tener una
conciencia clara de quin es l profesionalmente y qu responsabilidad asume. Los
indicadores estn en l ejercicio previo y documentado de la medicina y de la psiquiatra, en una vertiente, o de la psicologa clnica, en la otra, con las seales claras de que
la trayectoria profesional se asienta en conocimientos adecuados, consistencia en el
desempeo y confiabilidad en los resultados reales. En esta experiencia previa, el psiquiatra y el psiclogo habrn podido dibujar, en la realidad de su trabajo, un cdigo de
conducta profesional, objetiva y tica, que debe ser evaluada junto con las motivaciones
vocacionales y las capacidades de aprendizaje.
A estas profesiones bsicas, se han agregado los caminos de especializacin que
siguen actualmente los que se gradan primero de Educacin Especial, Comunicacin
Humana, Trabajo Social y Enfermera a nivel de licenciatura, para continuar con especializaciones o maestras en el campo de las psicoterapias. En algunas instituciones, el
acceso a las maestras en psicoterapia est an abierto a otras profesiones.

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

Entendido el proceso teraputico, la persona del psicoanalista o del terapeuta en su


accin profesional, y los requisitos personales y profesionales previos, puede entenderse tambin cmo l proceso formativo de analistas y terapeutas se apoya en tres actividades que fueron definidas por Eitingon y el Congreso Psicoanaltico de Berln en 1920:
el anlisis didctico, el aprendizaje acadmico de la teora, de la psicopatologa y de la
tcnica, y el trabajo clnico supervisado. A lo largo de los aos, este sistema formativo
se ha ido examinando y evaluando, y constituye el trpode en el que se apoyan los procesos formativos de psicoanalistas y psicoterapeutas para que puedan resultar especialistas
de slido y creativo desempeo profesional. Puede verse por qu, de esta manera, se compagina el proceso teraputico con lo que se demanda de quien lo emprende.
En todos los ambientes psicoanalticos nacionales e internacionales, se revisan constantemente tanto el formato como los contenidos de este proceso formativo. La costumbre es que cada congreso se inicie con lo que se ha dado en llamar "el precongreso
didctico", foro en el cual se adecan los programas y los formatos a las circunstancias
geogrficas y sociales en las que trabajan los institutos o se instrumentan los programas
formativos de psicoterapeutas.
As, David Sachs (1997) present una revisin de cmo algunos programas admiten
una reduccin de cuatro a tres sesiones de anlisis didctico por semana, o se ha permitido la experiencia de anlisis condensado (cuatro sesiones en dos das), o se concentran
los seminarios acadmicos y las supervisiones en dos das cada quincena como sucede
con un grupo en Guadalajara. Estas adaptaciones, frecuentes en Europa Oriental y en
partes de Latinoamrica, constituyen adaptaciones para difundir el psicoanlisis y las
psicoterapias y nuevas maneras para transmitir el conocimiento, como ocurre cuando se
incorporan medios electrnicos modernos a la enseanza a distancia.
En la misma reunin, Eizirik (1997) nos da una panormica de cmo los desafos actuales de la cultura influyen en los contenidos del proceso teraputico y nos obligan a que
tomemos en cuenta las estructuras, las instituciones y las costumbres. Concluye que el psicoanlisis puede seguir sirviendo como instrumento para comprender, criticar la
convencionalidad superficial, y seguir siendo una presencia efectiva en el ambiente cultural.
Widlocher (1997) enfoca los desafos que tiene frente a s el psicoanlisis en su
relacin con las universidades; lo hace al sealarlo entre las ciencias del conocimiento
de la mente, principalmente al enfocar el desarrollo cognoscitivo y las metodologas de
la ciencia emprica. Se agregan las necesidades de exploracin e investigacin en la
vanguardia de las ciencias; como ejemplo, el panel de discusin acerca de las nuevas
tcnicas reproductivas (Doria-Medina, 1999) y el impulso que se ha dado a la investigacin en psicoterapia y psicoanlisis, como se describe en este mismo manual.
252

EL PROCESO FORMATIVO DEL ESPECIALISTA

A lo largo del anlisis didctico, o del "'ser analizado" que la mayora de los
psicoterapeutas experimenta, el objetivo liberador del proceso analtico encontrar, para
el candidato, la vivencia experiencial del acceso a su inconsciente, el descubrimiento de
sus propios mecanismos de defensa, eficientes o generadores de sntomas, los rasgos y
roles de los personajes y las experiencias significativas que han dado lugar a sus estructuras psquicas y a sus modalidades de relaciones objetales. El proceso analtico siempre es teraputico, pero en el caso de los especialistas tambin es el inicio de un
conocimiento acerca de s mismos que entrar en el juego funcional de hacerse
psicoterapeuta o psicoanalista mediante la integracin con maestros, supervisores y
pacientes (Dallal, 1997).
La experiencia analtica seguir las vertientes paralelas del autoanlisis en cada momento de encuentro con el paciente, por una parte, y en la adquisicin de una identidad
profesional en el estudio y la supervisin, por la otra. Los puntos de unin para ambos
procesos estarn dados por la utilizacin consciente de recursos en el trabajo teraputico, o por aquellos huecos de perplejidad que tantas veces descubrimos y buscamos
esclarecer mediante un nuevo estudio de los postulados tericos, o mediante la observacin externa que ofrecen los procesos de supervisin.
Sin embargo, la experiencia analtica del terapeuta seguir siendo personal e ntima,
de preferencia mantenindola lo ms alejada posible de las esferas interaccionales que
ofrece la institucin en sus programas acadmicos, societarios y sociales, para que el
analizando conserve el espacio de su trabajo analtico y pueda conservar tambin la
intimidad de su vida personal, que propicia la sensacin de ser persona y la salida para
aquellas cargas afectivas, resonancias contratransferenciales y tentaciones fantaseosas
que nuestros pacientes plantean. Su proceso de desarrollo como persona debe ser conservado como el centro de atencin de su anlisis, y no slo el desarrollo profesional.
Los programas acadmicos actuales han ido adquiriendo una organizacin creciente,
a partir de que se consideran las "escuelas psicoanalticas" como partes de un mismo
todo, y no como feudos o nsulas del pensamiento que pretenden tener la nica verdad
con un patriarca o matriarca a la cabeza. Superar esta etapa en el desarrollo del pensamiento psicoanaltico permite un mejor y ms flexible aprendizaje de sus vertientes. En
este sentido, son interesantes los esfuerzos y aportaciones de Fenichel (1945), Nunberg
(1955), Rappaport (1960), Kernberg (1976) y Brenner (1982), como integradores de los
conceptos tericos, y de Kolteniuk (1989) como planteamiento de una metateora, es
decir, cuando "formula un modelo epistemolgico multiaxial que intenta dar cuenta de
la variedad y pluralidad de los desarrollos tericos ramificados sin perder de vista el
tronco comn organizador de donde dichos desarrollos surgieron... contempla la obra
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EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

de Freud como el tronco comn a partir del cual surgieron las ramificaciones posteriores...".
Es decir que en el estudio formative) del psicoanalista-psicoterapeuta no es indispensable la afiliacin a una sola escuela terica, sino que, para adquirir conocimientos y
aplicarlos a la comprensin de un paciente, puede preferirse una lnea de comprensin
terica de lo observado, sin olvidar que el "pensar psicoanaltico" se enriquece con las
aportaciones de todo pensador serio.
La lnea de estudio terico no es la nica necesaria sino slo el marco de referencia:
se consideran, para nuestra especialidad, las lneas de estudio del desarrollo, de la
psicopatologa y de la tcnica, como los estudios indispensables para el trabajo teraputico con nios y adolescentes. Cada lnea tiene contenidos especficos, que resultarn
organizados y de funcin cotidiana alrededor del eje del desarrollo, pero sin perder ni su
importancia ni su fascinacin. El "pensar psicoanaltico" que se ejerce en el tratamiento
de nios y adolescentes sigue el desarrollo de cada uno como hilo conductor, que nos
refleja la comprensin terica, la psicopatologa como obstculo o desviacin, y la
tcnica de intervencin como consecuencia. El psicoanalista o psicoterapeuta de nios
debe ser, finalmente, el experto en desarrollo capaz de compaginar todas las variables en
un solo proceso, y de orquestar todas las influencias al objetivo de propiciarlo.
El ejemplo ms frecuente en la prctica es el del nio con un trastorno primario de la
atencin, con o sin hiperquinesia: en lugar de considerarlo slo como un problema
mdico-pedaggico, debe ser visto como un ser humano en desarrollo que puede tener,
o una disfuncin cerebral, o una maduracin neurolgica a diferente ritmo. Pero esto es
solamente un punto de partida biolgico para la consideracin analtica del desarrollo
de su Yo, de la imagen de su self, o de las modalidades de sus relaciones objetales, segn
la comprensin terica que se siga. El terapeuta considera sus procesos de aprendizaje,
su autoimagen y su rol social, el manejo de sus impulsos y la relacin con sus objetos,
y puede seguir, a travs de los ojos experienciales de su paciente, qu hace cada uno de
estos aspectos, ayudndolo a metabolizar sus experiencias sin quedarse como un ser
daado, controlado por medicamentos o destinado a fracasos repetidos en distintas reas.
Considerar al pensamiento analtico slo en el terreno de lo inconsciente constituye un
experimento de abstraccin interesante, pero sin gran utilidad; considerar la
fenomenologa mdica y conductual sin los contenidos mencionados de su desarrollo,
es ignorar la va principal de tal desarrollo.
La supervisin constituye la experiencia integradora ms valiosa en el proceso de
adquirir una identidad profesional nueva. Consiste en el seguimiento sistemtico del
anlisis del tratamiento de un paciente, que constituye el escenario profesional en el que
254

EL PROCESO FORMATIVO DEL ESPECIALISTA

el terapeuta se est formando. El anlisis del caso en seguimiento incluye la comprensin del desarrollo profesional del psicoterapeuta, los conocimientos tericos que requiere, los de su persona como instrumento teraputico, los de las tcnicas que pueden
ser usadas con su paciente. Finalmente, asiste a la formacin del estilo personal del
terapeuta, o sea, los estilos de abordar, comunicarse y manejar la relacin con su paciente, que cada especialista desarrolla.
Este proceso puede variar segn el mtodo que se utilice en la supervisin: el ms
utilizado al principio del proceso es el mtodo en el que el supervisor trata al paciente
"recetando" interpretaciones, confrontaciones, temas, afirmaciones o mensajes, que el
supervisado utiliza casi literalmente en la comunicacin con el paciente. Otro mtodo
de supervisin sigue el proceso teraputico a travs de una lnea de observacin, como
el juego, los sueos, las actitudes o las comunicaciones verbales de un tema especfico.
Cuando existe ya un conocimiento suficiente del supervisado, se pueden seguir los sueos, los cambios conductuales en relacin con contenidos temticos, las reacciones
contratransferenciales del terapeuta, o alguna otra forma de seguir el tratamiento a lo
largo de cada una de sus etapas.
La meta principal es que el terapeuta internalice la supervisin como la conciencia
de su self profesional en accin, o sea que adquiera la capacidad de identificar los contenidos y las etapas del tratamiento en el paciente, incluida la conciencia de su propia
persona en las interacciones.
Para este efecto, el supervisor utiliza como marco de referencia su propia comprensin del proceso psicoteraputico, para analizar el material que describe el supervisado, determinando as cules conocimientos y destrezas estn operando y de qu manera,
o cules huecos de informacin deben ser llenados, o cules destrezas desarrolladas.
El dilogo del supervisor con el supervisado se da en el camino que transita el paciente,
desde el diagnstico hacia las metas de cambio saludable, lo que se llama "proceso
teraputico". La relacin entre el terapeuta y su paciente es paralela a la que existe entre
el supervisor y el terapeuta. Aunque se trata de juna relacin dinmica entre dos personas con funciones y metas bien definidas, el supervisado tendr su propia psicodinamia
en el proceso de aprendizaje, determinada a su vez por la estructura de su personalidad,
por su historia personal y profesional, por sus motivaciones y capacidades. Por su parte,
el supervisor se mover en su estilo personal referido al ejercicio de la autoridad, uso
del conocimiento, integracin de la experiencia y desarrollo de la comunicacin.
La dinmica interna de esta relacin determinar las posibilidades de avance y
de utilidad, pero habr que tomar en cuenta cmo inciden otros factores como los
institucionales, ideolgicos, tericos y econmicos, en el proceso de aprendizaje.
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EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

Al entender la relacin especfica entre el supervisor y el supervisado, pueden identificarse los factores, as como los estmulos y obstculos que constituyen. Para resolver
cada situacin, la prioridad siempre la tiene el proceso formativo de la identidad profesional del supervisado, sin perder de vista el progreso del paciente en su camino a la
recuperacin de su desarrollo esperado.
Una vez emprendida la supervisin, el supervisor puede elegir un abordaje pedaggico, enfocando la atencin al conocimiento y a la tcnica para ayudar al supervisado en
la integracin de ambos, con un nfasis menor en el avance teraputico del paciente.
Puede hacerse hincapi, por otro lado, en cmo transita el paciente en el proceso teraputico para mostrar al analista o terapeuta cmo su intervencin, su parte en la relacin, puede propiciar, apoyar, o bien estorbar el movimiento del paciente.
Una tercera alternativa es la supervisin centrada en el paciente, en el trabajo de
analizar cmo el diagnstico y el conocimiento acerca del desarrollo del paciente explican su psicopatologa, para entender el contenido de cada sesin y la secuencia de una
sesin a otra. El approche del supervisor ser diferente si enfoca la atencin en el terapeuta, usando el material para sealar lo que el terapeuta hace y por qu.
Esto plantea el problema de comprender en qu momento el supervisor funciona
como maestro, como analista del paciente, o como analista del supervisado. Aunque la
definicin de su papel en el desarrollo del analista es clara, el proceso y la interaccin no
son, de ninguna manera, sencillos, y habr momentos y situaciones en los que puede
asumirse una funcin impropiada, ya sea por los movimientos del terapeuta en la sesin
o por las respuestas del supervisor. Estas situaciones son reales y se pueden dar en plena
conciencia dentro del dilogo, pero en ocasiones son inconscientes en ambos
interlocutores. Cuando tales contenidos inapropiados emergen y se detectan, deben ser
confrontados por el supervisor y el supervisado, considerndose como obstculos en
tanto no se aclaren y se resuelvan.
Hay muchos ejemplos de los obstculos y trampas en las que puede caer el dilogo
de la supervisin: el supervisor puede quedarse rgidamente en el papel de terapeuta del
paciente, usando al supervisado como "mensajero" de sus interpretaciones, y esto puede ser defensivo del supervisor o manipulativo del terapeuta inseguro; pueden caer,
ambos, en la fascinacin con los contenidos que trae el paciente a las sesiones, al punto
de perder de vista lo que hace el paciente con ellos o cmo figura en el proceso de
tratamiento; el analista o terapeuta se puede resistir a traer completo el material de las
sesiones, o el supervisor no pedir detalles tiles o necesarios; la historia profesional del
terapeuta, o su experiencia, pueden interferir con la adquisicin de destrezas, tcnicas
nuevas, o bien el supervisor puede ser demasiado rgido para permitir estilos clnicos
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EL PROCESO FORMATIVO DEL ESPECIALISTA

diferentes al suyo; hay factores institucionales, como la presin para ver ms pacientes,
que pueden ser reales, o bien utilizados como resistencia para aprender o para ensear.
Cuando el supervisor puede compartir con el supervisado sus experiencias con los
propios pacientes, puede trazarse un paralelo entre el caso en supervisin, el conocimiento y los recursos tcnicos del terapeuta y algn paciente del supervisor, en el que
las necesidades teraputicas de su paciente pueden ilustrar alternativas de manejo. El
supervisado puede comentar acerca del paciente del supervisor, y el supervisor aplicar
los conceptos y las tcnicas al material clnico.
Este procedimiento puede utilizarse tambin para examinar el material de un paciente, y considerarse distintos abordajes tericos o tcnicos, especulndose acerca de los
resultados. Esto depender de que el supervisor sea capaz de desidealizar su papel profesional, y de encontrar un nivel de comunicacin til con su supervisado.
En el curso de este trabajo se van planteando los cuestionamientos acerca de cmo
utiliza el psicoterapeuta sus conocimientos, o qu aspectos de su persona entran en el
juego transferencia-contratransferencia y requieren de ms estudio o de la exploracin en
su propio anlisis. Se va integrando el conocimiento a la tcnica, y se va creando tambin
un estilo en el terapeuta; el supervisor debe tener la suficiente flexibilidad y experiencia
para reconocery compartir las caractersticas del trabajo del supervisado.
El psicoterapeuta o analista de nios y adolescentes puede ser considerado, por todo
esto, como un artista con una motivacin vocacional que se explora, en su propio anlisis, hasta la mayor profundidad posible; contina con una preparacin acadmica slida, larga y demandante; adquiere destrezas tcnicas variables mediante la experiencia
supervisada, y adquiere un estilo, casi nunca permanente o fijo, de trabajar con cada
paciente. Todo esto sin perder de vista su sensibilidad o su capacidad de reaccionar de
ciertas maneras a las vicisitudes de sus pacientes en el proceso teraputico. En el camino aprende tambin a reconocer sus preferencias por ciertos casos, o su incapacidad
para manejar otros.
Tomando como punto de partida nuestra formacin como psicoterapeutas o psicoanalistas, podemos aplicar nuestra atencin a lo evolutivo y sealar lneas del desarrollo
de nuestra identidad profesional, que podemos evaluar y cuantificar como reflexiones
personales, para planear nuestras actividades o elegir nuestras preferencias, tomando en
cuenta las inquietudes y sealamientos aportados por los trabajos de otros colegas:
En primer lugar debemos considerar la persona del terapeuta/analista en el desarrollo de su situacin individual, de pareja y familiar. Podemos ser objetivos y realistas en
la observacin de nuestra propia vida, para reconocer el camino bsico que recorremos
257

EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

como seres humanos, para acompaarnos de otros colegas y detectar situaciones que
ameriten detenerse a reflexionar o a corregir. Es nuestra "red social", sobre la cual se
apoya el desarrollo personal.
La segunda lnea del desarrollo se refiere al desempeo clinico del terapeuta/analista
en el quehacer fundamental de tratar nios o adolescentes: lo que va ocurriendo en este
aspecto del desarrollo del especialista a partir de su graduacin, en los tipos de pacientes tratados, en el intercambio con escuelas, pedagogos, neurlogos o pediatras acerca
de los casos, atendiendo a los resultados obtenidos, en los trabajos clnicos que presentamos, en las opiniones favorables o desfavorables que se filtran a lo largo y a lo ancho
de la "comunidad psi".
El desempeo del terapeuta o analista de nios y adolescentes en la enseanza
constituye una tercera lnea de desarrollo en la que hay una imagen clara de avance o de
estancamientos, tanto en las formas de participacin como en el contenido de lo que el
especialista en desarrollo comparte, como reflejo de su trayectoria personal, en los diversos escenarios a los que somos llamados a explicar y entender el desarrollo normal y
sus desviaciones.
La cuarta lnea del desarrollo profesional est constituida por las labores de investigacin y desarrollo del pensamiento psicoanaltico que pueden ser una forma de trabajo cientfico de bsqueda conjunta, de observacin y desarrollo de modelos tericos o
clnicos. El desarrollo personal del psicoterapeuta o psicoanalista se torna medible en
sus comunicaciones cientficas y se refleja ciertamente en la docencia y en la divulgacin, que va dibujando cada vez con mayor claridad el terreno de su inters, la especificidad de sus avances y la claridad de sus contribuciones.
Existe una quinta lnea del desarrollo, que se separa de las anteriores por la complejidad que las tareas de organizacin y administracin han alcanzado en nuestro mundo actual. En las participaciones de los psicoanalistas y psicoterapeutas en sociedades e
instituciones podemos encontrar colegas talentosos que logran diversos niveles de desarrollo como organizadores y administradores.
Una sexta lnea del desarrollo est dibujada por aquellas actividades artsticas que
el terapeuta o psicoanalista emprende, y que ocupan el lugar de una aficin o la llamada
segunda vocacin. En esta lnea podemos observar que algunos colegas conservan y
cultivan otros talentos, llegando a destacar en sus campos de creatividad.
Cada una de estas lneas de desarrollo nos ofrecen la posibilidad de ejercer la funcin analtica mirando ntima y detalladamente nuestra propia persona en el movimiento y en el tiempo; es decir, regresar al modelo de! autoanlisis para encontrar, en estas
258

El. PROCESO NORMATIVO DEL ESPECIALISTA

lneas del desarrollo, lo que nuestra historia analtica nos proporcion en los aos pasados como conciencia dinmica, las consecuencias y significados que el trayecto presente nos aporta y las determinaciones de rumbo que vislumbremos.

Bibliografa
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261

Segunda
Parte

VIII
El desarrollo: su importancia en la psicoterapia y
y en el psicoanlisis de nios y adolescentes
Marcelo Salles Manuel

Introduccin
ara aquellos de nosotros que practicamos las terapias analticas, incluyendo al psicoanlisis, el conocimiento del desarrollo normal adquiere una gran importancia. sta
se centra en el hecho de que nacemos con un alto grado de inmadurez estructural-funcional, el cual ir cambiando conforme avanza el proceso del desarrollo, hasta alcanzar
un nivel de relativa madurez cuando llegamos a la edad adulta. El desarrollo es una
ciencia dentro del marco general del comportamiento humano, que se dedica al estudio
y, por tanto, al entendimiento de las estructuras mentales y de sus funciones, a partir de
su proceso de formacin y su evolucin posterior, hasta lograr su consolidacin en la
vida adulta. Todas las pautas generales del desarrollo estn dadas genticamente, en
relacin con:

Los tiempos de aparicin de estructuras mentales con sus respectivas funciones.


Los tipos de estructuras mentales y sus funciones.
La secuencia de aparicin de las mismas.

265

MARCELO

SALLES

MANUEL

Sin embargo, para que el desarrolllo pueda ocurrir, es necesaria la resonancia de la


madre-ambiente en lo gentico. El desarrollo, por tanto, se encarga del estudio de los
factores ambientales que inciden en la carga gentica, as como de las estructuras y
funciones que se van generando. La experiencia nos ha mostrado que cuando la madre-ambiente incide de un modo conveniente, lo que conocemos como maternidad
adecuada, donde la madre entiende las necesidades del nio y responde oportunamente a ellas, se produce entonces lo que genricamente se entiende corno un "desarrollo
normal".
En raras excepciones observamos que un nio responde con un desarrollo normal
ante la existencia de una madre-ambiente inadecuada, lo cual, en estos casos, nos hace
pensar en la presencia de factores de salud heredados, que suministran una gran fuerza
a las estructuras formadas. En algunos de estos nios, sin embargo, aos despus pueden aparecer fallas de consideracin. Por otro lado, tambin en forma poco comn,
observamos nios que tienen lo que se considera como una muy buena madre-ambiente
y, no obstante, desarrollan problemas de patologa muy severos, hecho que nos hace
pensar en la presencia de factores de enfermedad heredados. La fuerza motivacional del
desarrollo es la necesidad y su satisfaccin, pauta implcita que marca al presente trabajo.
Esta idea, basada en la necesidad-satisfaccin, ha sido para la teora psicoanaltica
una pieza fundamenta], por as decir, en el armazn terico que conforma la teora
freudiana, en la cual la libido juega un papel fundamental- A raz de toda la serie de
nuevas investigaciones realizadas en las ltimas tres dcadas mediante las observaciones directas realizadas en bebs, han surgido autores como Emde (1988).1 quien ha
propuesto que el desarrollo puede tener otras fuerzas motivacionales, que nada o poco
tengan que ver con la nacesidad-satisfaccin.
Se ha planteado tambin la idea que el beb es un vido buscador de estmulos y, por
lo tanto, es un ser muy activo en contra de lo que se pensaba anteriormente-, por
ejemplo para entrar en contacto con la madre y de este modo entablar una relacin con
ella. Todo esto lo puede hacer el beb tempranamente, estableciendo un sistema de
comunicacin con la madre en el que l es capaz de iniciar el contacto, mantenerlo y
luego terminarlo, a travs de movimientos corporales, ruidos y direccin de la mirada
hacia donde proviene la voz de la madre. Por otro lado, se piensa que el beb se muestra
muy activo para establecer una relacin de "apego"; este tipo de relacin tiene bsica1
Robert Emde es un psicoanalista que est dedicado bsicamente a la investigacin. Trabaj mucho aos con
Rene Spitz, haciendo observaciones directas en los bebs. Hoy en da sigue en las observaciones directas, pero con la
ayuda de toda la parafernalia tcnica, de alta tecnologa, propia de las investigaciones modernas.

266

E l . DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

mente un origen biolgico y en ella se basar posteriormente el establecimiento tan


importante de los aspectos psicolgicos de la relacin humana. Recientemente comentbamos acerca de estas ideas (Salles, 1997), al revisar el primer ao de vida del nio.2
La cantidad de informacin que han producido las investigaciones directas es muy
grande y ha sido capaz de suscitar muchas controversias en el medio psicoanaltico, ya
que varios de sus expositores han "puesto en duda" algunos de los supuestos bsicos de
la teora psicoanaltica. Por tal motivo, se pidi a un grupo de renombrados psicoanalistas como Ph. Tyson, J. Novick, E. Galenson, B. Fields, Scharfman, J. Glenn, A. Cooper,
J. Lichtenberg, J. Me Laughlin, M. Silverman, M. Shane, H. Blum, W. Meismer y L.
Rangell que escribieran su opinin acerca de dichas innovaciones. Los artculos fueron
reunidos en un libro que fue editado por Dowling y Rothstein (1989).3
La opinin de estos especialistas result variada e interesante. Por ejemplo,
Lichtenberg y Cooper piensan que es necesario efectuar cambios especficos en la teora psicoanaltica para poder introducir los descubrimientos recientes resultado de las
investigaciones, mientras que Tyson y Novick, por otro lado, creen que dichas ideas son
un reto para la teora psicoanaltica, en especial para la teora dual de los instintos y para
la psico-sexual. Galenson y Glen opinan que las nuevas investigaciones no deben cambiar a la teora psicoanaltica; igualmente pens Rangell, quien a su vez expresa no
encontrar tanta novedad en ellas y l no piensa que alteren en algo lo ya conocido de la
teora.
Las reas de la teora psicoanaltica sometidas a revisin por las nuevas investigaciones son la teora dual de los instintos y su teora de motivacin, as como la teora de la
emergencia del self y su proceso de diferenciacin. Se concluye, por los editores de dicha
publicacin, que el psicoanlisis es una ciencia mucho ms amplia y menos especfica que
la de la investigacin infantil y que su nfasis radica en la vida intrapsquica del hombre.
Cubre adems todo el camino de la vida, no slo la infancia y la adolescencia.
2
Se sugiere al lector interesado en estos temas el libro: De lo prenatal al primer ao Je vida, dentro de la serie
Caminos del Desarrollo Psicolgico, Vol I. Dallal, (e. Edit), editado por Plaza y Valds, Mxico, 1997. El libro contiene, despus de una introduccin sobre el tema, tres captulos ntimamente ligados al desarrollo: el primero, el Desarrollo prenatal; el segundo. El concepto de apego en el desarrollo infantil temprano, y el tercero, El primer ao de vida del
nio.
3
Este libro es muy interesante, ya que cada autor ofrece su punto de vista respecto a la importancia de las observaciones directas realizadas en los nios, con discusiones dirigidas a explicar por qu las apoyan o no, adems del valor
que les dan en la prctica clnica, as como su importancia en el plano terico en relacin con la teora psicoanaltica.
La lectura de este libro es muy recomendable para el lector interesado en las investigaciones recientes que utilizan la
"observacin directa" como su principal herramienta de trabajo, as como al lector interesado en el statu quo de la
teora psicoanaltica.

267

MARCELO SALLES MANUEL

Los datos del psicoanlisis, piensan ellos, provienen de la situacin clnico-analtica, no de la "investigacin pura". Se considera que el psicoanlisis debe estar pendiente
y atento a otras investigaciones que no son las propias, ya sea de la infancia, la adolescencia o la senectud, o que provengan de otros campos como la cognicin, la gentica,
la neuroendocrinologa, etc. Sin embargo cada campo est separado uno del otro, cada
uno tiene sus propios mtodos y sus propios alcances.
Por ello, Dowling y Rothstein concluyen que hay que ser cautos con los resultados
de las nuevas investigaciones, sobre todo en relacin a verse en la necesidad de efectuar
cambios en la teora psicoanaltica. Ms bien, sugieren que las nuevas ideas sean incorporadas a la teora existente para enriquecerla y nos recuerdan tambin que el psicoanlisis, as como la tcnica psicoanaltica, obtiene su valor ms alto, mediante su aplicacin
al ciclo total de la vida, no slo a la infancia y a la adolescencia; del conocimiento de su
desarrollo normal y de su patologa, y de que utiliza una poderosa tcnica de investigacin: la clnica.
Regresemos ahora, despus de esta breve pero necesaria disgresin, a conceptos ms
clsicos y propios de la teora psicoanaltica. Al nacer, el nio viene equipado
genticamente para poder desarrollarse (Emde, 1988 y Gaddini, 1987). Las funciones
con las que nace, instintivas y reflejas, estn directamente relacionadas con su
sobrevivencia, de tal modo que si cuenta con una madre suficientemente buena (Winnicott
1949, p. 245) o con un sustituto de la misma calidad que cubra sus necesidades de
alimentacin y cuidados generales, el recin nacido iniciar su desarrollo.
En trminos psicolgicos, el nio al nacer se encuentra en un estado de inmadurez y
de no-diferenciacin. Esto puede ser ejemplificado mediante lo que Winnicott (1945,
pp. 149-150) denomina estado de no integracin. Despus, con la estimulacin adecuada por parte de la madre, el nio alcanzar un estado de integracin de sus procesos
mentales. Freud, (1923) menciona esto ltimo al decir (p. 25) que "...es fcil de ver que
el Yo es una parte del Ello que ha sido modificada por la influencia directa del mundo
externo, a travs de la percepcin-conciencia", y cuando apunta (p. 28) que "...a su vez
el Yo puede tambin diferenciarse en el Super-y o Yo ideal".
Por otro lado, Bergman (1949) postula que al nacer el nio posee una barrera protectora contra los estmulos, la cual ahora se concepta ms bien como un "filtro", (Esman,
1983), lo que le permite encarar lo ms importante: sobrevivir en un medio nuevo y
ajeno al que tendr que adaptarse, (Emde, 1988). La conjuncin gradual de las fuerzas
genticas con la madre-ambiente, realizada de un modo satisfactorio para el infante y
para su madre, dar pauta a la sedimentacin estructural (Gaddini, 1987) y (Kernberg,
1966). sta con el paso del tiempo ir formando plataformas estructurales cada vez ms
268

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

grandes, slidas y sofisticadas, de las que van a emanar funciones de ms alto nivel, que
terminarn por hacerse cargo en forma efectiva del funcionamiento del individuo, suplantando gradualmente el funcionamiento instintivo, de supervivencia, con el que nacemos.
Como ya mencionamos, al nacer el nio viene equipado con ciertas funciones instintivas y reflejas que permiten la sobrevivencia; por ejemplo, la respiracin, los reflejos
de bsqueda, de chupeteo, succin y deglucin, el llanto, la percepcin, o ms precisamente la recepcin, as llamada por Spitz (1969, p. 45). Esta ltima es una importantsima
funcin que permite al nio captar los estmulos, tanto del medio ambiente como de su
medio interno, y por ende relacionarse con su entorno. Por va de la percepcin es posible tener las primeras vivencias mismas que podrn ser llevadas al aparato mental, mediante lo que se conoce con el trmino freudiano de "incorporacin"' o "internalizacin",
para sedimentarlas as, en forma de memoria, y constituir ya una incipiente estructura.
Esas primeras experiencias, al incorporarse al aparato mental, se encuentran acompaadas del afecto, que fue producido durante la experiencia misma (Kernberg, 1966).
De este modo, las primeras sedimentaciones estructurales no son ms que experiencias
sensoriales, personales y especificas: ruidos, texturas, posiciones, olores, temperatura,
luz y sombra acompaadas de la memoria de pequeas partes del cuerpo del nio y del
de la madre. Por tal razn, Freud (1923, p. 26) deca que al principio el Yo es un Yo
corporal. Esto nos hace pensar, una vez ms, que al nacer no hay Yo. Si acaso, lo que ya
mencionamos acerca del "filtro" protector contra los estmulos, as como la capacidad
de percibir forman un Yo muy incipiente. Sin embargo, queda claro que el Yo se construir con base en las vivencias personales, las que sern incorporadas y de ese modo
formarn estructuras.
Este planteamiento se apoya en lo sealado por Freud (1937, p. 240) en sus ltimos
escritos: "Al principio de la vida del individuo no existe Yo todava, sin dejar de apreciar que al principio Yo y Ello forman una matriz comn". Y en su ltima sntesis (Freud,
1938 p. 1455):
Bajo la influencia del mundo externo una funcin del Ello sufre un desarrollo particular
de lo que originalmente era una capa cortical, equipada con los rganos para recibir la
estimulacin y con la funcin para actuar como un escudo protector contra los estmulos;
se erige entonces una organizacin especial, que de aqu en adelante acta como intermediario entre el Ello y el mundo externo. A esta regin de nuestra mente le hemos dado el
nombre de "el Yo".

269

MARCELO SALLES MANUEL

La insercin de estos comentarios se hace con el propsito de poder apreciar el


hecho de que el Yo no es otra cosa sino el resultado de la influencia directa de la madreambiente sobre el Ello del beb (necesidad-satisfaccin), quien tiene a su vez la carga
gentica para desarrollarlo. Con el paso del tiempo, las experiencias van ocurriendo, se
van incorporando y van formando estructuras cada vez ms complejas. Como resultado
de este proceso hay cuatro factores que marcan pasos fundamentales en el desarrollo y
que se caracterizan por ganancias en la solidez estructural-funcional del aparato mental:
La aparicin de la represin, que viene a suplantar a la escisin como mecanismo
primordial de defensa (Kernberg, 1966).
La funcin sinttica que, al sinergizar las diferentes estructuras que se van formando, imprime una gran fuerza funcional al Yo.
La aparicin de la funcin simblica y, por tanto, de la capacidad de pensar, lo
que produce la sofisticacin de las estructuras mentales su humanizacin, "hombre pensante" para que stas alcancen un elevado grado funcional.
La capacidad de sublimar.
La madurez se logra ms all de la adolescencia. Despus de sta, el crecimiento
estructural y, por ende, el funcional seguir ahora una curva ms plana donde, si bien se
sigue creciendo, lo que predomina es el perfeccionamiento de las funciones. El crecimiento se mantendr hasta que sea detenido por el proceso de: involucin del envejecimiento. Este panorama general del desarrollo que hemos descrito nos plantea una vez
ms lo que todos sabemos bien: que el nio al nacer se encuentra en un estado de
inmadurez, producto de la inexistencia estructural y del funcionamiento instintivoreflejo. Tal modo de funcionar le es til para poder sobrevivir y adaptarse a la vida
extrauterino. El crecimiento, ya dado genticamente, necesita de la madre-ambiente
para iniciar el desarrollo.
Al estudiar el desarrollo, aun cuando podemos detectar ciertas caractersticas generales que se repetirn en toda la poblacin, la cantidad de variaciones individuales es
infinita, de tal modo que al final del mismo no encontramos a dos sujetos iguales,
incluso en casos de gemelos univitelinos. Podemos decir que, efectivamente, el ser humano tiene caractersticas generales por las cuales todos tenemos cierta semejanza, pero
al mismo tiempo todos somos diferentes.
Resumiendo, en todo nio que est por desarrollarse, existen cinco reas que van a
conformar su desarrollo psicolgico:
270

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

Los elementos instintivos: los impulsos.


Los elementos genticos.
Los elementos ambientales.
Las estructuras mentales.
Las funciones que surgen de dichas estructuras.

Es interesante observar que los dos primeros elementos son producto de la herencia,
por un lado, y el tercero del medio ambiente, por el otro, y son a su vez los responsables
de la formacin de lo sealado en los puntos cuatro y cinco. De estas cinco reas, en el
recin nacido las fuerzas instintivas y genticas lo dominan con su influencia y su capacidad de manifestarse. Es decir que el beb, al principio, funciona con base en una
conducta instintiva y heredada, basada primordialmente en la sobrevivencia, que opera
bsicamente a base de reflejos. Las fuerzas ambientales rpidamente empiezan a ejercer
una fuerte accin, mediante la presencia de la madre, en su funcin maternal. La conducta del beb nos manifiesta la no existencia de estructruras mentales, o su muy endeble y precaria existencia, y consecuentemente la presencia de funciones reflejas en su
totalidad muy primitivas y vinculadas a la herencia gentica.
Conforme el desarrollo progresa, la cultura de los "reflejos" ser suplantada por las
estructuras mentales que irn formndose y diferencindose entre s producto de la
interaccin madre-hijo, hasta adquirir, con el paso del tiempo, la forma y funciones que
conforman al sujeto adulto-maduro. Si bien todo crecimiento del aparato mental debe
interesar al psicoterapeuta y l deber estudiarlo ampliamente, la experiencia nos ha
mostrado que, para fines generales, en la prctica de la psicoterapia analtica y del
psicoanlisis, el inters puede centrarse en el desarrollo de las siguientes estructuras:
El Ello,
El Yo,
El Supery,
As como sus respectivas funciones: a) la percepcin, b) la motilidad, c) la funcin
de la realidad, d) las relaciones objetales, y de stas el desarrollo de s mismo y el del
objeto, as como los patrones y modalidades relacionales, e) las funciones intelectuales,
j) las funciones autnomas, g) las funciones sintticas, h) las funciones defensivas, i) la
importancia del desarrollo de las funciones autnomas, j) la formacin de la culpa, del
"ideal del Yo", y del sentido "moral" del individuo, k) el desarrollo de los impulsos
tanto sexuales como agresivos.
271

MARCELO SALLES MANUEL

El objetivo primordial de este captulo no es el estudio del desarrollo per se4 ms bien
la utilidad del conocimiento derivado del mismo en su aplicacin a las terapias analticas.
Por lo tanto, el psicoterapeuta deber conocer muy bien el desarrollo, ya que esto es indispensable para la mejor comprensin de su paciente y, tambin, de este captulo.

Caractersticas generales
El estudio del desarrollo ha podido mostrar la existencia de ciertas caractersticas generales que ahora revisaremos:
El desarrollo visto longitudinalmente posee una secuencia, la cual se har siempre
presente. Por ejemplo, al referirnos a la libido, sta tiene un desarrollo que puede ser
dividido en etapas tales como: oral, anal, flico-edpica y genital, mismas que aparecern siempre en ese orden, una despus de la otra, y teniendo la de ms reciente formacin primaca sobre la anterior. O bien, si nos referimos al desarrollo de las relaciones
objetales, diramos que la progresin es: a) ausencia de registro mental de las mismas,
b) registro de representaciones s mismo-objeto, c) deslinde de representaciones s mismo-objeto, d) consolidacin de cada una de dichas estructuras ya deslindadas.
Aludiendo al desarrollo de las defensas, su secuencia sera: inicialmente la aparicin
de la escisin, la proyeccin masiva, la incorporacin, la identificacin, la negacin;
posteriormente, el surgimiento de la represin, la formacin reactiva, las defensas obsesivas, la anulacin; finalmente la intelectualizacin y el ascetismo, entre otras ms. Si
bien por motivos didcticos hemos dividido el desarrollo en reas diferentes para su
exposicin, en realidad ste se efecta al mismo tiempo en todas ellas, de tal modo que,
por ejemplo, en la etapa oral temprana no hay registro an del s mismo-objeto, pero la
escisin y la proyeccin masiva ya entraron en operacin.
Existe un tiempo, un momento predeterminado por la gentica y en ntima conexin con la madre-ambiente, para que hagan su aparicin las diferentes estructuras
mentales y, por tanto, las diversas funciones. Este tiempo -finito no est enmarcado
en lmites precisos, pero los tiene, y hay un gran rango para que se manifieste. Por
ejemplo, en trminos generales, un nio que a los cinco aos de edad an no ha hablado,
muy probablemente ya no lo haga; por otro lado, si durante los cinco primeros meses de
4

El lector deber complementar sus estudios del desarrollo con otros textos.

272

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

vida no hay un registro mental de la incorporacin del s mismo-objeto, ser muy difcil
que sta pueda ocurrir posteriormente.
Se entiende que la falla en la aparicin de las estructuras y sus funciones es producida por la patologa. En los ejemplos mencionados, a pesar del tratamiento, probablemente las funciones normales que deberan surgir de dichas estructuras ya no apareceran,
pudiendo entonces presentarse otras funciones diferentes producto de estructuras deformadas. Lo que queremos resaltar es que estamos hablando de estructuras tempranas
bsicas, que deben presentarse en ciertos momentos crticos, pues de lo contrario se
pone en peligro su aparicin como estructuras normales. Otras influencias patolgicas,
no sobre estructuras bsicas ni en momentos crticos tempranos del desarrollo, ocasionarn lesiones de menos severidad, incluso leves.
Sabemos que la patologa puede presentarse en cualquier momento de todo el desarrollo, y estar producida por:
a) Carencia.
b) Fijacin.
Los problemas producidos por carencia pueden ser inducidos por:
Deficiencias en la madre-ambiente.
Alteracin de ndole gentica.
Una combinacin de las anteriores.
Los problemas producidos por fijacin se refieren al desarrollo de la libido y son
inducidos por regla general a consecuencia de una relacin entre la madre-ambiente y el
nio en la que:

La madre-ambiente no satisface las demandas del nio de un modo adecuado.


La madre-ambiente sobresatisface las demandas del nio.
Se presenta una combinacin de las anteriores (ambivalencia).

El momento del desarrollo en el cual inciden las fuerzas patolgicas tiene una importancia fundamental, pues no es lo mismo si la patologa ejerce su influencia durante
la formacin de una estructura mental bsica por ejemplo, en el desarrollo temprano o una vez formada sta. Pongamos como ejemplo la formacin del s mismo.
Sabemos que la formacin de esta estructura, segn Mahler (1972), tardar aproximadamente 36 meses o ms hasta su completa consolidacin. Tendr que partir de:
273

M A R C H O SALLES MANUEL

El registro mental del s mismo-objeto.


El deslinde del s mismo del objeto.
La consolidacin y delimitacin de cada una de estas estructuras.
Sabemos tambin que en el desarrollo normal, el registro del s mismo-objeto debe
ocurrir a partir de los dos primeros meses de vida y llegar a su punto mximo de simbiosis entre los cuatro y seis meses, edad en que se iniciar el proceso de separacin-individuacin. La incidencia de la patologa en el primero o segundo mes de la vida tendr
consecuencias muy graves en el modo como se formar el s mismo-objeto, dando lugar
si es una fuerza patolgica de consideracin a la formacin de un s mismo-objeto
patolgico.
Se comprende entonces la importancia de la incidencia de los factores patolgicos
en el desarrollo temprano, cuando las estructuras mentales bsicas estn an en formacin. Conforme progrese el aparato mental en su formacin estructural-funcional, variar tambin el modo de manifestacin de la patologa producida. Un aparato mental
ms estructurado podr manejar eventos patolgicos con muchos ms recursos (represin, pensamiento) que un aparato mental an en formacin (escisin, proyeccin masiva) en el cual la patologa, como ya vimos, afecta a la estructura misma, dando como
resultado estructuras deformadas.
Cuando la incidencia de la patologa es severa, amn de lo antes dicho, puede producir una "detencin" en reas especficas del desarrollo, situacin bien estudiada por
Anna Freud (1965 pp. 123-131; 134-147). Las ideas de Kernberg (1979, pp. 115-122)
acerca del tipo de patologa que se presenta segn el momento de ocurrencia de los
factores patolgicos, adquieren aqu mucho sentido. Es importante tambin hacer notar
que las deficiencias funcionales severas que se manifiestan a partir de estructuras patolgicas, formadas por la incidencia temprana de patologa (como en el caso de la psicosis), son en general de tratamientos muy difciles, prolongados y de pronstico reservado
ante la sola utilizacin de las terapias analticas.
Podemos decir que en estructuras en formacin, entre ms temprano ocurra el dao,
ms severa ser la patologa. Por esa razn, Spitz (1969, p. 90) deca, refirindose a la
importancia del primer ao de vida que es cuando se forma la estructura bsica: "El
hombre nace con un mnimo de patrones de conducta conformados previamente y tiene
que adquirir innumerables habilidades adaptativas en el transcurso del primer ao. La
presin adaptadora es poderosa, el desarrollo rpido y en ocasiones tempestuoso. Jams
en el resto de la vida se aprender tanto en tan corto tiempo''.

274

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

Cada rea de desarrollo tiene una intensidad, direccin, velocidad y ritmo de presentacin que le son propios. Por ejemplo, en relacin con el desarrollo de la libido, podemos
apreciar que durante los primeros cinco o seis aos de vida, dicho desarrollo tiene una velocidad bastante sostenida, con puntos crticos donde la intensidad alcanza sus momentos ms
altos de expresin: en los picos de la fase oral, la fase anal y la crisis edpica.
Luego, durante la latencia, la velocidad al igual que la intensidad parecen decrecer
de manera significativa hasta que se alcanza la pubertad. Aqu es cuando tanto la velocidad como la intensidad adquieren nuevamente puntos altos de expresin. La direccin
en todo este lapso sigue el camino de la progresin-regresin, es decir, se van logrando
avances para posteriormente regresar a puntos anteriores y nuevamente volver a avanzar. Este movimiento de ida y vuelta de la libido es de gran importancia en el desarrollo
y tiene, entre otras metas:
a) Recrear periodos anteriores de modos de relacin, primordialmente con la madre,
ya sea de un modo defensivo y/o creativo.
b) Intentar de nuevo la elaboracin de determinado problema que tiene su anclaje en
periodos anteriores del desarrollo, tal y como se efecta en la adolescencia normal
o en otros periodos del desarrollo; por ejemplo, estando en la fase flico-edpica,
regresar para incursionar en la fase anal y tratar de resolver un anclaje ah.
Estos movimientos regresivos durante el desarrollo son temporales y pronto se alcanza de nuevo una direccin progresiva. En algunos casos, sin embargo, el nio puede
instalarse unas semanas o hasta dos o tres meses en un movimiento regresivo, para
despus nuevamente tomar la progresin. Ejemplo de esto ltimo sera la prdida del
control anal de un nio ante el nacimiento de su hermanito. En trminos generales, en el
desarrollo normal la progresin debe superar a la regresin y sta es slo temporal y de
mucha utilidad tal como la ha descrito Anna Freud (1965, pp. 933-107).
Hemos explicado con anterioridad la importancia de estos movimientos de la libido
(Salles, 1987), as como de los espacios relacionales y el movimiento que se da entre
ellos; (Salles, 1988, 1989, 1999), el cual entre otras funciones ayuda a consolidar la
identidad del individuo y permite la expresin de estados tanto defensivos como creativos,
en los que el nio busca a travs de mltiples intentos elaborativos la solucin de determinado problema. Otra cosa muy distinta sera encontrar regresiones fijas y antiguas
que nos hablan ya de presencia de la patologa, las cuales rigidizan y achican al Yo.
Regresando a nuestra descripcin del desarrollo normal, la manera como se manifiestan la velocidad, la intensidad y la direccin, su modo de sumarse para potenciarse
275

MARCELO SALLES MANUEL

o para inhibirse y hasta anularse, y su forma de entretejerse,, confieren a cada rea de


desarrollo un ritmo muy particular que a su vez se agrega al ritmo del resto de las reas.
En el transcurso de lodo desarrollo existen momentos cruciales, generalmente de
alta intensidad, que ponen a trabajar al Yo a su mxima capacidad y que, de ser resueltos favorablemente, conllevan la formacin de una nueva estructura o el reforzamiento
de las existentes: ya sea una estructura caracterolgica o partes de una estructura como
el Yo, el Supery o el S mismo. Estos momentos de la vida del sujeto se caracterizan
por la importante labor de la funcin sinttica del Yo, la cual en un esfuerzo sinrgico
sin precedentes en comparacin con otros momentos del desarrollo, une varias funciones, las consolida, amaciza y potencia, dando como resultado nuevas estructuras, las
cuales ofrecen manejos ms sofisticados que propician el enriquecimiento, crecimiento
y mayor fortaleza del Yo.
Estos momentos cruciales, al no ser resueltos favorablemente, encauzan al sujeto
por el camino de la patologa. En todo desarrollo existen momentos cruciales; citaremos
algunos: la sonrisa del tercer mes, la agresin oral, la simbiosis, la separacin-individuacin, el control de los esfnteres, la consolidacin del objeto y del s mismo, la
angustia de castracin, la formacin del Supery, la adolescencia. Durante la ocurrencia
de estos momentos especiales, es comn que el nio se muestre angustiado y tambin
presente otros sntomas: insomnio, falta de apetito, regresiones temporales, agresin.
Para una persona ajena a lo que es el desarrollo normal, la presencia de angustia en el
nio o adolescente, aunada a otros sntomas, sera suficiente para hacerlo pensar en la
existencia de un proceso patolgico. Lo anterior evidencia que el desarrollo normal no
es silencioso, sino todo lo contrario, sobre todo en los momentos cruciales.
Conflictos del desarrollo. A los conflictos que emergen como resultado de la expresin de dichos momentos cruciales, Anna Freud, citada por Mayes et al, (1996) y H.
Ngera (1968, pp. 53-62) los ha denominado conflictos de desarrollo, y su presencia se
considera normal. Claro est que un manejo poco adecuado de estos conflictos por parte
de la madre-ambiente o padre-ambiente pudieran representar la punta de lanza de un
proceso patolgico. Los sntomas que observamos en las fases crticas del desarrollo no
tienen el significado de la gratificacin inconsciente que se presenta en los sntomas
neurticos; ms bien son manifestaciones de conducta que traducen el ajuste interno
que se est llevando a cabo, sin ser necesariamente sujetos a la represin, a menos de
que su manejo distorsionado motive por s mismo el origen de un conflicto de tipo
neurtico, donde ahora s la represin entrar en operacin.
276

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

La excepcin a lo anterior estara dada por la represin del momento crucial del complejo de Edipo, lo cual para S. Freud y muchos otros autpres constituye el ncleo de la
neurosis infantil y la punta de lanza de las neurosis del adulto. Queda tambin claro que la
patologia puede hacer su aparicin a todo lo largo del desarrollo, por dao de las estructuras bsicas (psicosis, problemas limtrofes y de carcter severo) o por fijacin. Los mismos sntomas que caracterizan los momentos cruciales se pueden presentar tambin ante
interferencias externas, a las que Anna Freud (1965), citada por Mayes et al., (1996) y H.
Ngera (1968, pp. 36-52) denominan "interferencias del desarrollo".
Las interferencias del desarrollo representan el ajuste adaptativo realizado por el
nio ante injurias externas y caben, por tanto, dentro de la normalidad. Como ejemplo
tendramos las reacciones del nio ante la separacin de los padres, la muerte de alguno
de los padres, el nacimiento de un hermano, etc. Claro est que muchas interferencias
en el desarrollo o una muy intensa y significativa pueden ser tambin punta de
lanza de conflictos que cabran ya dentro de la psicopatologa.

Utilidad para el terapeuta del conocimiento del desarrollo


1) Homogeneidad contra heterogeneidad
Conforme transcurre el desarrollo en las reas descritas, se van construyendo las distintas plataformas estructurales y se va avanzando en el proceso de maduracin. Cada
modificacin que se va logrando en la estructuracin va generando un cambio de las
funciones respectivas. La personalidad y la conducta del hombre no son ms que el
resultado del desarrollo estructural y funcional. Cuando la conducta se muestra constante, coherente y congruente, encontramos que todas las reas del desarrollo se han desenvuelto de manera homognea, dando la impresin de un buen equilibrio, lo que
proporciona una conducta con esas mismas caractersticas. En la valoracin clnica, el
predominio o subdominio de un rea o varias de ellas con respecto a las otras se traduce
en la presencia de desequilibrios funcionales que dan como resultado que la conducta
pueda ser apreciada como dispareja.
La valoracin clnica nos debe servir para detectar las reas alteradas, ya sea por falta
de desarrollo, sobredesarrollo, o desarrollo alterado o atpico. Por regla general, la conducta producto de desequilibrios funcionales leves la encontramos en los conflictos de
desarrollo, en las interferencias del desarrollo, en los problemas de tipo neurtico o en
problemas leves de carcter. En problemas graves de carcter, problemas limtrofes o
en caso de psicosis, la heterogeneidad se manifiesta al mximo y en muchas ocasiones
277

MARCELO SALI.ES MANUEL.

da como resultado una conducta catica muy atpica. Generalmente, las entrevistas con
los padres y el nio pueden ser suficientes para resolver problemas de interferencia y
conflictos del desarrollo, sin necesidad de un proceso teraputico dirigido al nio. En
los problemas neurticos, de carcter, limtrofes o psicticos. las psicoterapias de apoyo y expresiva, as como el psicoanlisis, sern de utilidad.5
2) Conocimiento aproximado del grado ptimo de desarrollo
A lo largo del desarrollo normal desde el nacimiento hasta la vejez, encontramos que en
cada nivel donde hagamos un corte para su estudio es posible determinar el grado ptimo de desarrollo, tanto en lo estructural como en lo funcional el cual depender de los
siguientes factores:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Ausencia o presencia de patologa.


Tipo de relacin establecida entre sujeto ambiente-sujeto.
Manejo adecuado de la angustia.
Manejo adecuado de la agresin.
Manejo adecuado de la libido.
Capacidad de sublimacin-capacidad creativa.
Capacidad de juego y de trabajo.
Capacidad de amar.
Tiolerancia a la frustracin.
Capacidad de ajuste a los cambios.

Para poder apreciar bien el grado de desarrollo en un nivel dado, el examinador deber
tener un conocimiento razonable de las reas descritas anteriormente, de tal modo que
pueda hablar del desarrollo de la libido, el s mismo, el objeto, el Yo, el Super-y, as
como de las funciones del Yo y del Supery en cada edad. El examinador deber tambin
detectar las reas que estn rezagadas, detenidas o aceleradas. Es natural que la experiencia de observar nios, adolescentes y adultos normales sea de mucha utilidad. Los conocimientos obtenidos de estas observaciones son importantes para poder detectar instancias
estructurales, funcionales y modos de interrelacin dentro del marco general de la teora
psicoanaltica. Brafman (1988), por ejemplo, hace mencin de ello.6
5

Se recomienda al lector interesado en ampliar el tema, que consulte el estudio de las "lneas de desarrollo"
realizado por Anna Freud. Parte de este estudio est reportado en su libro La normalidad y la patologa (1965), citado
en las referencias al final del captulo.
" El estudio de las lneas de desarrollo de A. Freud es nuevamente recomendado.

278

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

3) Fuerza y debilidad del Yo. Analizabilidad


sta es un area de utilidad para el terapeuta, porque lo pone en contacto con la posible
capacidad de respuesta y de cambio del sujeto al cual va dirigida la psicoterapia o el
psicoanlisis Esta area tiene que ver con la fortaleza de la estructura mental Su definicin
alude mas a lo cualitativo. Es decir que nosotros esperamos que un Yo fuerte sea aquel que
pueda defenderse de los embates, tanto pulsionales como ambientales, de un modo en que
no merme el resto de su capacidad de accin que ese Yo no se paralice, inmovilice o
inhiba, que tenga suficientes recursos para que su respuesta sea til y efectiva, que pueda
captar que existe un problema y desee resolverlo junto con el terapeuta El estudio de esta
rea nos da una idea de la cantidad de esfuerzo que ha sido necesario desplegar, y de su
efectividad en la batalla diana contra los impulsos y las presiones externas
Han sido el Yo, el Supery, o sus precursores, suficientemente fuertes en su lucha
contra los impulsos o contra los agentes patgenos? O la lucha ha sido terrible y
devastadora al grado que las estructuras se malformaron, se achicaron y se encogieron o
tienen poca capacidad de respuesta util y funcional? Se han formado bien las estructuras, son solidas y funcionales, con buena capacidad de respuesta til y funcional? Se
han fracturado las estructuras como consecuencia del embate de la patologa?' Han sido
transformadas en sdicas, discontinuas y poco funcionales? Con respuestas masivas de
sadismo, de rabia, de depresin, de desintegracin ante los estmulos?
No cabe duda que las estructuras mentales adecuadas se encuentran bien integradas,
dan respuestas defensivas coherentes y tiles, trabajan al unisono y no se nota la presencia de su aparato defensivo cuando estn funcionando. Por esas razones, la historia
previa del sujeto en relacin con los puntos siguientes ser para nosotros de gran utilidad para valorar la posibilidad y el tipo de ayuda psicoteraputica necesaria
Cmo ha sido su desarrollo estructural y funcional
Cmo se ha defendido con anterioridad ante embates patolgicos
Su posibilidad de respuestas efectivas
Sus posibilidades de ajuste y de cambio
Habr que reconocer tambin que ciertas estructuras muy deficientes en lo funcional
como en algunas psicosis, problemas de carcter, psicopatas, problemas limtrofes,
problemas de dao cerebral, retrasos mentales salvo el superficial, problemas neurticos,
como las neurosis obsesivo-compulsivas- -, pueden presentar gran dificultad al trata-

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MARCELO SALLES MANUEL

miento analtico. De qu depender entonces, tomando en cuenta los conocimientos


del desarrollo, la aplicabilidad o no de la psicoterapia? Tal vez podamos resumirlo
diciendo que, adems de la capacidad estructural-funcional, para poder cambiar son
necesarias: la empatia mutua terapeuta-paciente; la capacidad del terapeuta para trabajar
con los padres; la disponibilidad de los padres para cambiar y permitir lo mismo en su
hijo;
la habilidad del terapeuta para manejar la resistencia tanto del nio como de sus
padres; los factores constitucionales del nio; las habilidades del terapeuta para trabajar
con nios y/o con adolescentes, por ejemplo su capacidad para regresar-progresar, y las
habilidades natas o extras del Yo, tanto del paciente como del terapeuta.
Con base en lo anterior, puede presentarse el caso de que un nio psictico en determinado momento avance ms en su proceso teraputico que un nio neurtico. Para
explicar mejor esto tendramos que adentramos en el rea de la analizabilidad, e ir un
poco ms all de lo dicho por Freud (1938) en relacin con la importancia de la resistencia, el hacer consciente lo inconsciente, para que el Yo ejerza un mejor control sobre el
Ello, as como con el valor que le asignaba a la fuerza constitucional de ios instintos.
Es en realidad muy relevante el hecho de que lo conocido como analizabilidad dependa tanto del paciente como del terapeuta mismo. Green son (1976, pp. 345-347) seala la
importancia de que el Yo del paciente tenga la elasticidad suficiente para ser capaz de
regresar y progresar, ser simultneamente pasivo y activo, as como renunciar al control y
a la prueba de la realidad para mantenerlos al mismo tiempo. El paciente debe tener la
capacidad de soportar la incertidumbre, la angustia, la depresin, las frustraciones y humillaciones que ocurren en el curso del anlisis sin recurrir a acciones destructivas. Deber ir
y venir entre la alianza de trabajo y la neurosis de transferencia, tener insight y laborar
mediante el proceso de traer recuerdos y sueos a su anlisis.
Respecto al terapeuta, aparte de lo dicho en relacin con paciente y que igual lo
implica, es importante que desarrolle la funcin teraputica como lo menciona Dupont
(1988, p. 85-93), con aptitud para dividir sus funciones y poder observarse, poniendo a
su Yo al mltiple servicio de las diferentes identificaciones, la comprensin y la interpretacin, con gran elasticidad.
Refirindose al tratamiento de los nios, Anna Freud, (1926, p. 6) nos recuerda que
en algunos casos es necesario empezar por lograr que los pacientes tengan un insight
sobre sus problemas el cual generalmente no tienen, ya que son trados por sus padres- - y que tengan confianza en el analista, la cual tampoco tienen, para que as logren
cambiar la decisin, originalmente de sus padres, por la propia. Todos los hechos antes
mencionados van muchas veces ms all del diagnstico en s mismo y tienen que ver
con una posibilidad teraputica exitosa.
280

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

4) Desarrollo y carcter
El carcter se va formando gradualmente en el curso del desarrollo. A travs de las
vivencias que ocurren en el desarrollo normal, se van incorporando aspectos
sublimatorios de los impulsos, lo cual permite al individuo plasmar rasgos de fortaleza, tenacidad, curiosidad, efectividad, puntualidad y de creatividad, entre otros, como
partes importantes de su "modo de ser", que le sern de utilidad en su funcionamiento
diario. En sus relaciones con la madre-ambiente el nio encuentra tempranamente
que no siempre puede satisfacer sus impulsos sin entrar en conflicto con ella (entorno); ejemplo de ello son las "interferencias del desarrollo". Cuanto mayor sea la capacidad del nio para subliminal- dichos enfrentamientos, mayor ser la incorporacin
de dicha lucha como parte de su carcter.
El desarrollo normal debe ser tal que, al final, las incorporaciones sublimatorias al
carcter debern predominar sobre las inhibitorias o las fbicas. La clasificacin de la
patologa del carcter realizada por Kemberg (1979, p. 115-122) es, en esta lnea de
pensamiento, de gran utilidad pues considera tanto los aspectos estructurales del Yo, del
Supery, del desarrollo de los impulsos y del desarrollo de las relaciones de objeto
internalizadas, incluyendo tambin el desarrollo de las defensas. Kemberg da un sentido muy dinmico y estructural a su clasificacin al presentarla en tres niveles de organizacin de la patologa: superior, intermedio e inferior. Un buen desarrollo generalmente
culmina con organizaciones de carcter en las que predominan, segn apuntamos antes,
los rasgos sublimatorios.

Desviaciones del desarrollo


1) Psicopatologa
Con base en el conocimiento que tenga el terapeuta del desarrollo normal, ya sea que la
informacin provenga de la lectura de material especfico sobre el tema, de la experiencia derivada de sus casos de supervisin en psicoanlisis o psicoterapia, as como de su
propio anlisis, y de la experiencia que ofrece la observacin de poblaciones "normales", el psicoterapeuta deber detectar las desviaciones al desarrollo "normal", es decir
la "psicopatologa", a travs del proceso de valoracin y planificar consecuentemente,
el abordaje teraputico.

281

MARCELO SALLES MANUEL

Algunos ejemplos clnicos


stos se muestran para observar algunos aspectos del desarrollo. Estn, por falta de
espacio, muy resumidos. No pretendemos aqu presentar valoraciones completas. Ms
bien la idea es que, con base en los datos clnicos presentados, el lector trate de inferir
cmo sus conocimientos del desarrollo le ayudaran en la elaboracin tanto del diagnstico como del plan teraputico.
A tiene tres y medio aos de edad, es trada a consulta porque desde hace ms o
menos medio ao --fecha que coincide con el nacimiento de su hermana est inquieta, duerme nuevamente con los padres, ya no quiere quedarse en la casa de sus amigos,
pelea con su mam todo el tiempo, acusa a su mam con su pap, se muestra rebelde,
desobediente, dice que se va a morir. Adems la nia se masturba juega al doctor con
otros nios y stos han metido cosas en su vagina.
En los tres y medio aos de vida de la paciente, su familia se ha mudado de domicilio
en cuatro ocasiones. En cada mudanza, A se ha mostrado inquieta, sobre todo en las dos
ltimas (que coinciden con el periodo de separacin-individuacin de la paciente; la
penltima de estas mudanzas coincide tambin con la separacin de los padres por un
mes). A asiste al nivel maternal de una institucin educativa desde los dos y medio aos
de edad, fecha que coincidi con el embarazo de la madre.
Al inicio del curso e cost mucho trabajo separarse de la madre y durante varias
semanas se resisti a asistir; lloraba mucho al separarse de ella. Se le avis del embarazo de su madre poco tiempo despus de entrar a la escuela y A se puso "chpil". Control sus esfnteres poco antes de ir a maternal. Su desarrollo motor fue normal. Su madre
la amamant cerca de cinco meses. A siempre comi y durmi bien, gate y camin sin
contratiempos y a los dos aos de edad ya hablaba claro.
Al verla en el consultorio. A no quiere despegarse de su madre y entra con ella a la
sesin. Durante toda la consulta, juega a baar un beb, aunque ms bien parece que lo
est ahogando, ante la mirada atnita de la madre. Repite este juego una y otra vez y lo
alterna haciendo la comida y dndole de comer a la madre (da la impresin de querer
aplacarla, amn de la identificacin con ella). En su juego A tiene regresiones y habla
como si fuese ms pequea. En cuatro sesiones, en todas ellas, repite el mismo juego.
Esta pequea present problemas de separacin de la madre, con temor de ser abandonada, los cuales se acentan con las mudanzas, la separacin de los padres, con su
ingreso a maternal, con el embarazo de la madre y despus con el nacimiento de su
hermana. En el momento de ser trada a consulta, A no haba terminado el proceso de
separacin-individuacin y se encontraba en conflicto por ello, ste se acenta ms por
282

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA F.N LA PSICOTERAPIA Y...

los sentimientos que emergen con el embarazo de la madre y el nacimiento de su hermana (rabia, abandono, depresin, fantasas fratricidas), compensados un poco a travs de
la masturbacin.
La culpa por las fantasas erticas y agresivas vendr a unirse al cortejo de dificultades. En la exploracin se observa que tanto el s mismo como el objeto de la paciente
son slidos y bien estructurados pero an no estn totalmente separados. Las funciones
del Yo se encuentran bien desarrolladas y son apropiadas para la edad de la peciente. Su
Yo muestra buena fortaleza. Sus impulsos son apropiados para la fase del desarrollo que
cursa. Su desarrollo es bastante homogneo. Su nivel de desarrollo, an cuando no es el
ptimo por la presencia de la angustia, la culpa y la depresin, es bastante aceptable.
Los conflictos que A presenta no le permiten entrar libremente a la etapa flicoedpica, que ya se asoma y hacia la cual A muestra gran curiosidad. Esta pequea, segn
se aprecia en su juego, posee buena capacidad de exteriorizar su conflicto. Aun cuando
hay fijaciones a etapas previas (separacin-individuacin), la movilidad de la libido y
del yo son en general buenas (salvo en las reas conflictuadas). Se observa la utilizacin
repetida de la regresin. Se decide hacer una intervencin analtica teraputica para:
Ayudar a destrabar el proceso de separacin-individuacin.
Ayudar a la paciente en el manejo: a) de los sentimientos intensos producto del
nacimiento de la hermana (abandono, rabia), b) de fantasas fratricidas y/u homicidas, dirigidas a la madre, c) de la angustia de separacin, d) de los sentimientos
propios de su exploracin corporal (angustia, orgasmo, culpa).
B es un nio de casi cuatro aos de edad. Es trado a consulta porque habla sin
razonar, slo repite las palabras sin entenderlas. Le da por repetir cantaletas o frases que
escucha en el radio o en el televisor. No parece comprender lo que se dice. Le gusta el
orden de sus cosas; si stas se desordenan, se agita mucho. Le gustan los juegos giratorios. Hace con frecuencia berrinches incontrolables. Relatan los padres su desesperacin despus de haber consultado muchos mdicos, psiquiatras, psiclogos e incluso
curanderos. El nio naci bien, coma bien, tal vez era un poco inquieto. Relata la madre
que el nio nunca se acomodaba al cargarlo y que a ella le costaba trabajo sostenerlo.
Describe que el nio nunca fij su mirada en la persona de ella, hecho que la desesperaba mucho, y que la mirada del infante "la atravesaba" sin detenerse en ella, lo cual la
ofuscaba mucho. La desesperacin de la madre siempre fue en aumento, acompaada
de mucha frustracin, ya que todos sus intentos por obtener alguna respuesta de su beb
siempre fueron en vano.
283

MARCELO SALLES MANUEL

B aprendi a controlar sus esfnteres y a caminar; no habl como todos los nios. Su
lenguaje es incomprensible y repetitivo. Con el paso del tiempo, el nio se fue haciendo
cada vez ms berrinchudo, empez a morderse y luego dej de hacerlo. La desesperacin, incredulidad, culpa y una fantasa de inmensa esperanza que convive con una
desesperanza matizan el estado anmico de los padres. B es el tercero de tres hijos. Sus
dos primeros hermanos se han desarrollado bien; tienen 6 y 8 aos de edad, respectivamente. Los padres son personas relativamente sanas emocionalmente hablando, bien
avenidas y con un gusto en general por la vida y el trabajo.
La exploracin clnica de este pequeo revela que en l no hay registro mental del s
mismo-objeto. La funcin simblica obviamente no se ha desarrollado; hay lenguaje,
pero no es simblico. No hay desarrollo de las funciones yoicas: no hay pensamiento,
principio de la realidad; no hay desarrollo de las relaciones objetales: la percepcin y la
motilidad estn slo relacionadas directamente con la descarga y la sobrevivencia. La
defensa vigente en el autismo mismo. La capacidad auditiva de B, despus de ser revisada por un especialista, result normal. El desarrollo de este pequeo fue interrumpido
desde el principio y nunca pudo manifestarse. La detencin es total. Parece que no existi
en l la capacidad de incorporarse al mundo externo, representado por la madre, y de
registrarlo mentalmente. En este caso, se recomend tratamiento analtico de apoyo y
aclaracin para los padres, y para el pequeo un tratamiento mltiple que consiste en
estimulacin sensorial, cognoscitiva y corporal; terapia de lenguaje, y terapia musical.
Se considera que, en estos casos, la terapia analtica por s sola es difcil, de larga
duracin y de pronstico muy pobre. Hay una detencin total en muchas reas del desarrollo, como ya se mencionaba. El nivel de desarrollo alcanzado es muy pobre, debido
a la presencia dominante de la patologa. Su desarrollo yoico es tambin muy pobre.
C es un nio de cuatro aos de edad y el segundo de dos hijos. Su hermano mayor
tiene seis aos y se desarrolla bien. Los padres se encuentran muy preocupados, sobre
todo la madre, ya que C se muestra beligerante y combativo con el padre. Est inquieto,
ha mostrado sus genitales a la madre en dos o tres ocasiones y de manera por dems
provocativa. Otras veces C se refiere a ella como "mi cielo" (palabras textuales que su
esposo le dice) y le expresa que quiere casarse con ella. Con frecuencia tiene pesadillas
en las cuales tiburones y osos grandes lo persiguen y lo quieren morder.
La exploracin revela que el desarrollo de este pequeo se ha llevado a cabo bastante
bien. Hay una buena formacin estructural del s mismo y del objeto; ambos estn bien
separados. El Yo funciona bien y de manera homognea, muestra buena fortaleza. Hay
precursores del Supery. En este momento los impulsos se muestran muy intensos pero
resultan apropiados para la fase de desarrollo que cursa.
284

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

Solo y con sus primos C juega con frecuencia: a la guerra, a que es viajero y conquistador del espacio, a que es el pap y el presidente. Se recomienda a los padres varias
sesiones para darles ur.a explicacin analtica de la conducta de C; en el curso del proceso emergern recomendaciones apropiadas. No se recomienda tratamiento analtico
para C, ya que su conducta se considera normal y apropiada a la fase del desarrollo que
est cursando. C presenta un "conflicto de desarrollo" de la fase flico- edpica. Su
desarrollo entre las diferentes reas ha sido bastante homogneo. Su nivel de desarrollo
alcanzado es tambin muy bueno. Su yo es fuerte y est bien organizado.
D es un nio de nueve aos de edad y el menor de tres hijos; tiene una hermana de
doce aos y otra de diez. Ellas se han desarrollado razonablemente bien. El desarrollo
de D ha estado marcado por el siguiente curso. Fue amamantado, coma y dorma bien;
fue un beb sonriente y contento. Relata la madre que D sonri tempranamente y se volvi
hurao con los extraos como a los siete meses de edad. Su desarrollo psicomotor fue
normal; empez a decir las primeras palabras poco despus del ao y habl ms tarde con
claridad. En el control de sus esfnteres tuvo algunos problemas. Como a los dos y medio
aos empez a ser "geniudo" y "berrinchudo". Cuenta la madre que, entre los tres y los
cuatro aos de edad, inventaba ya muchas historias fantsticas, lo cual empez a preocuparla.
Adems desde ese entonces era muy agresivo con los dems, rebelde, desobediente,
inconstante, dorma mal, jugaba a quitarle las alas a las moscas, era "raro" y tena crisis
de angustia. D asisti a la escuela sin mayor dificultad, pero con frecuencia le llamaban
la atencin porque era peleonero y se haca el payaso, distrayendo la atencin de todo el
grupo. Le pegaba por igual a nios y nias, y se enfrentaba a los maestros. Cursa los dos
primeros grados de primaria con aprovechamiento regular; sigue distrayendo a los compaeros por ser "pegaln" y payaso, pero ahora la madre lo nota ms angustiado y raro.
Al llegar a la consulta, cursa el tercer grado de primaria y su conducta es impredecible.
Cuando D tena ocho aos de edad, el abuelo paterno se muda a casa de la familia de D
y se le asigna el cuarto de D, entonces, D tiene que trasladarse al estudio. El abuelo enferma repentinamente y muere en casa mientras duerme. A partir de ese momento, D no ha
querido regresar a su cuarto pues teme que el abuelo se le aparezca y le reprenda por lo
mucho que D lo molestaba. Desde la muerte del abuelo, D est ms inquieto, tiene insomnio. No deja de ver pelculas de terror con sus amigos, a pesar de que le asustan mucho.
Sigue inventando historias fantsticas que segn la madre termina por creer l
mismo, de muertos que reviven, decapitados, de magia negra; con frecuencia tiene
pesadillas cuyo contenido se centra en muertos y desaparecidos. Le cuesta trabajo dormir porque piensa que el abuelo y otros muertos van a venir por l. Al mismo tiempo, D
sigue asistiendo a la escuela, logra un aprovechamiento regular, a pesar de todo, y tiene
285

MARCELO SALLES MANUEL

su grupo de amigos. En compaa de ellos tortura a gatos y otros animales. Cuando su


madre lo castiga, D da la impresin de que no le importa y de que "le vale". Ahora
quiere aprender artes marciales para defenderse.
Durante la exploracin, se aprecia que la conducta de D es muy dispareja: mantiene
un buen contacto con el examinador, para luego desconectarse. Su afecto parece ser a
veces inapropiado al contenido de su pensamiento. Es un nio inteligente; posee una
vida de fantasa muy rica, pero distingue bien entre realidad y fantasa. Sus propias
fantasas lo angustian y lo asustan mucho. Tiene dificultades para reconocer sus propios
sentimientos, como el enojo o la ternura. Su relacin con el examinador es a veces
cercana, a veces distante, a veces sospechosa. l no se siente enfermo.
En algunas ocasiones est a disgusto; en otras, est contento. Muestra muchas facetas
relacinales de las cuales no est consciente; por ejemplo, a veces se comporta como
beb, a veces como un nio de mayor edad a la que tiene, otras se comporta como un
adulto, a veces parece que es una nia. Durante la exploracin, da la impresin de no
tener la capacidad de sentir culpa; ms bien se siente en ocasiones perseguido, lo cual
alterna con fantasas cargadas de sadismo, dando la impresin de un Supery poco integrado donde no han sido incorporados aspectos ideales de l mismo o de sus padres.
Dice sentirse "raro" y que no sabe quin es o qu es l mismo. Su s mismo y su Yo
muestran muchas escisiones, lo cual produce una sensacin de extraeza y de falta de
congruencia por la desconexin entre varias de sus partes.
El objeto y el s mismo estn separados, el paciente utiliza mucho como defensas la
escisin, la negacin y la proyeccin (con miedo a la reintroyeccin). Se nota la urgencia del
retorno de lo reprimido y, al mismo tiempo, se aprecia la falta de capacidad represora ante lo
que escinde una y otra vez. La presin pulsional parece ser grande. El paciente tiene una
organizacin de carcter de tipo limtrofe. Se muestra muy ambivalente para asistir a la
terapia analtica que se le ha recomendado. Si no se establece una alianza de trabajo razonable, el pronstico no ser muy bueno. El trabajo con este paciente ser largo y rduo.
El desarrollo entre las diferentes reas, en este paciente, ha sido muy heterogneo. El
nivel de desarrollo alcanzado le permite funcionar marginalmente, sin embargo, en la
escuela y contra lo esperado, su funcionamiento ha sido regular, ya que es un nio muy
listo. Su Yo, con tantas esciciones por la angustia intensa que siente y por la presin
instintiva de agresin y sadismo ha perdido fuerza til y utiliza mucha de su energa
en las medidas defensivas, achicndolo y encogindolo. No tiene mayor inters en tratarse ya que no se siente enfermo. Su actitud sospechosa y a veces con tintes paranoicos
le impide confiar, lo que hara ms difcil an el tratamiento. La ausencia de culpa
podra sealar adems una probable conducta psicoptica en ciernes.
286

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

E es una nia de seis aos de edad. Es trada a consulta porque con un cuchillo de la
cocina amenaz con matar a alguien, ha perdido el control del esfnter anal, embarra las
heces en las paredes, est muy inquieta, no puede dormir e insulta a todo el mundo. A
los dos aos de edad, la pequea E pierde a su madre en un accidente automovilstico.
Su desarrollo previo, relatado por el padre, haba sido normal: buena etapa oral, coma
y dorma bien, era una nia contenta, tena buena relacin con su mam. Al morir su
madre, la abuela paterna se muda a vivir con ellos; es una persona viuda que hace
muchos aos perdi a su esposo, quien muri de cncer.
El padre se vuelve a casar cuando E tiene tres y medio aos de edad. La abuela se
queda a vivir con ellos. E tiene dificultades para controlar sus esfnteres, pero lo logra
cerca de los cuatro aos de edad. Con la esposa del padre se establece una relacin
spera y distante y es la abuela quien se sigue encargando de la nia; con ella E hace la
simbiosis y nuevamente inicia la separacin. Cuando E tiene cinco aos de edad, la
esposa del padre se embaraz; desde entonces, E se empieza a mostrar ms inquieta, a
veces agresiva con la esposa del padre y con la abuela. E dice a la abuela que ella no es
la abuela sino la mam.
A veces tambin le dice mam a la esposa del padre. Su furia contra ella crece
gradualmente; se muestra inapetente. Un ao antes de la consulta y unos meses despus
del nacimiento de su media hermana, E pierde el control del esfnter anal y cada vez se
toma ms agresiva, inquieta, inapetente e insomne; dice que todas las mujeres son su
madre, que su verdadera madre no muri, que ella slo fue abandonada y que su mam
regresar.
Durante la exploracin encontramos a E vida de establecer una relacin con el examinador; se halla confundida con respecto a su madre, ahora dice que su abuela es su
madre; si su abuela enferma, ella tambin se enferma; habla como la abuela y ha adoptado tambin los gestos y maneras de sta.
Su juego se centra en guerras cruentas y sdicas, en las cuales a todas las mujeres les
abre el estmago para matarlas; a los hombres "nada ms" se les decapita. Es una nia
inteligente, muy angustiada, vida de relacin y con capacidad y buena disposicin para
hacerlo. A pesar de las dificultades, la pequea E haba mantenido su asistencia a la
escuela; ahora, por su agresin y embarradura de heces en el bao, ha sido suspendida.
La pequea E tiene un problema de esquizofrenia infantil de tipo simbitico. La
prdida traumtica de la madre ocurre durante el periodo de separacin-individuacin.
Aunque tanto el objeto como el S mismo se iban desarrollando bien antes de la prdida
de la madre, despus de ese accidente se reprime un duelo no elaborado y la nia permanece en un proceso de separacin-individuacin no terminado. La presencia de la abue287

MARCELO SALLES MANUEL

la logra que E establezca gradualmente una simbiosis con ella y que empiece a separarse, proceso que se ve entorpecido por la llegada de la nueva esposa del padre y luego por
el embarazo de sta y el nacimiento de su media hermana.
A pesar del quiebre psictico, se considera que el Yo de la pequea E se ha defendido
bien y muestra que iba superando lentamente sus dificultades. Su avidez por relacionarse y su buena disposicin para las entrevistas, aunadas a su inteligencia, nos hacen
pensar que E pueda responder favorablemente a la terapia psicoanaltica. Habr que
ayudarle a elaborar su duelo, reintegrarse y a favorecer nuevamente el proceso de separacin. La utilizacin de la transferencia ser muy til en este caso: permitir la simbiosis
y a partir de ella ayudar a la paciente a separarse.
Esta pequea paciente ha tenido un desarrollo heterogneo, unas reas estn logrando un buen desarrollo, mientras que otras se encuentran por debajo del funcionamiento
esperado. Su nivel de desarrollo alcanzado est lejos de ser el ptimo. Sin embargo es
tal su enjundia, su coraje y sus deseos de "pegarse a alguien", como lo ha hecho ya con
la abuela y con el terapeuta, que dicha conducta mejora su pronstico, a pesar del diagnstico hecho. Esta nia con todo y el quiebre psictico que tuvo, ha mostrado buenas
habilidades en su recuperacin, mostrando en ello parte de su fortaleza. Tambin ensea
que tiene buena movilidad estructural-funcional. Despierta adems en las personas una
reaccin positiva y el deseo de ayudarla. Habr que vigilar en el terapeuta las fantasas
de rescate.

Conclusiones
Con el fin de presentar una pequea sntesis de lo expresado en este captulo en relacin
con la importancia del desarrollo normal, sealaremos que el conocimiento de dicho
desarrollo:
Proporciona un ndice aproximado de normalidad estructural-funcional, favoreciendo la posibilidad de apreciar los ajustes normales, adaptativos a situaciones
nuevas, sin confundirlos con la psicopatologa.
Ubica al terapeuta en el nivel de desarrollo que tiene su paciente.
Prepara al terapeuta para poder apreciar la psicopatologa.
Facilita al teraputa la posibilidad de estudiar alternativas para mejorar las reas
deficientes del paciente.
Sita al terapeuta frente al grado de movilidad vs inmovilidad de la estructura
mental de su paciente, as como de las ventajas y habilidades vs. las desventajas y
288

EL DESARROLLO: SU IMPORTANCIA EN LA PSICOTERAPIA Y...

limitaciones de ste; por lo tanto favorece el estudio de la fortaleza o debilidad de


dicha estructura.
Facilita as la comprensin del pronstico en relacin con el tratamiento del paciente.
Puede facilitar la observacin tanto de patrones defensivos como de modalidades
relacionales y su posible repeticin.
Es tambin una herramienta que puede ser utilizada para medir el grado de avance de un proceso teraputico, o puede ser puesta al servicio de la investigacin.
Los datos obtenidos del desarrollo, aunados al resto de la exploracin clnica
completa, facilitarn una comprensin estructural, funcional y dinmica del
nio y de su familia, quitndole la frialdad y resequedad que por s solos pueden ofrecer.

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290

IX
Importancia de la valoracin clnica
en psicoanlisis y psicoterapia en nios
y adolescentes
Pablo Cuevas Corona
Eduardo Dallal y Castillo

Introduccin
1 inters por el estudio y tratamiento de los procesos psicopatolgicos de la edad
infantil surgi con el descubrimiento clnico, a travs del relato de pacientes adultos, de
la importancia que tienen los recuerdos de eventos traumticos infantiles, asociados con
las fantasas y las vivencias emocionales que acompaan siempre a todos los fenmenos psquicos. Cuando Freud expuso su descubrimiento del inconsciente en 1900, enfatiz
la importancia que tienen las experiencias vitales que se registran en la mente, no slo
porque son el origen de conflictos y sntomas, sino porque influyen directamente en el
proceso de desarrollo de una personalidad normal, funcional y armnica durante las
diferentes etapas de crecimiento.
Al estudiar las vicisitudes normales y patolgicas del desarrollo humano durante los
periodos infantil y juvenil, el psicoanlisis enfoca, por necesidad obvia, los diferentes
aspectos implcitos en el proceso de crecimiento y maduracin de los nios: la actitud
291

PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

de los padres frente al embarazo y parto de los que cada infante es producto; la existencia de una familia funcional o disfuncional; la presencia o ausencia de hermanos, con
las habituales expresiones de rivalidad y competencia; la interrelacin y la dinmica
familiares, incluyendo, sobre todo en nuestro medio, la influencia positiva o negativa
de la familia extendida formada por los abuelos, los tos, las nanas, los compadres y los
amigos cercanos; el clima emocional en el que tiene lugar el desarrollo del nio o de la
nia, las necesidades econmicas y afectivas y la manera en que son satisfechas; la
expansin del medio social a travs de la asistencia a la escuela y del contacto con
grupos de edades similares; la influencia de la educacin y la informacin recibidas a
travs de la relacin con figuras importantes como los maestros y otras figuras de identidad, quienes complementan, y a veces sustituyen, a las figuras objetales originales; la
exposicin a peligros y amenazas contra los que el nio slo se ve amparado por la
intervencin de instituciones jurdicas; el impacto que tiene la informacin global en
nuestro mundo actual, poca d comunicaciones masivas, rpidas y accesibles. Aunque
es difcil, en la actualidad, adquirir una visin que abarque los mltiples y complicados
movimientos que el ser humano tiene que realizar para convertirse en persona en cada
momento de su desarrollo, es muy importante tomar en cuenta estos factores antes de
iniciar cualquier tipo de intervencin teraputica.

Aspectos multidisciplinarios
El psicoanlisis y la psicoterapia de nios y adolescentes han recibido muchas aportaciones de diferentes disciplinas desde su aparicin a principios del siglo xx. Debido a los
mltiples factores que intervienen en las diversas expresiones de la conducta humana, el
esquema conceptual necesario para comprenderla como un fenmeno clnico debe incluir los ms amplios y diversos conocimientos acerca del desarrollo infantil y juvenil, y
nutrirse con las aportaciones de los diversos campos cientficos y del conocimiento acerca del hombre. Por ejemplo, la biologa y la medicina con sus ciencias auxiliares aportan
el conocimiento del ambiente fsico y de los parmetros genticos, sexuales, gestacionales,
perinatales, de crecimiento y madurativos, que nos orientan en la observacin del nio y
del adolescente durante las etapas de crecimiento y desarrollo. La psicologa y otras
ciencias que estudian el comportamiento nos permiten conocer desde las expectativas
reales o fantaseadas que tienen las parejas de padres desde antes de la concepcin
hasta el nacimiento del nuevo ser, la integridad de los elementos constitutivos de su
mente, su dotacin instintiva y su potencial intelectual, as como el estudio de las fases y
las crisis de su desarrollo emocional hasta alcanzar la adultez. Las ciencias sociales y
292

IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

econmicas describen el escenario donde tienen lugar la vida cotidiana y el desarrollo de


los nios y adolescentes, las caractersticas de sus relaciones con los grupos sociales a
partir de la familia como ncleo, sus interacciones con la cultura, las costumbres, las
tradiciones, los factores econmicos, los movimientos y los cambios sociales, as como la
relacin constante y recproca que se establece entre el individuo y las diferentes instituciones de la sociedad. Las ciencias de la educacin y la pedagoga, aportan los criterios
acerca de lo que es apropiado para cada paso del desarrollo y para cada edad, lo que se
puede aprender, las maneras de hacerlo, los modos de propiciar o de entorpecer el aprendizaje, las variantes que se asocian con las dificultades particulares de cada individuo o
grupo para adquirir y utilizar adecuadamente el conocimiento aprendido, los instrumentos
pedaggicos tiles para suplir deficiencias y los mtodos que se emplean para superarlas.
Al aplicar este modelo interdisciplinario a la tarea clnica de evaluar y diagnosticar,
la definicin tradicional de la psicopatologa adquiere otro nivel conceptual y se entiende como la alteracin, distorsin o desviacin precisa y cuantificada de lo que sera el
desarrollo esperado para un nio, nia o adolescente, dadas sus caractersticas biolgicas, psicolgicas, sociales y culturales. De esta manera, dejamos atrs los vagos letreros
de "trastornos de conducta" o "problemas de aprendizaje", para incluir en nuestro lenguaje clnico verdaderas clasificaciones diagnsticas que compaginan datos, pronostican evoluciones y dibujan lo que llamamos "el programa teraputico", constituido por
todos los elementos tcnicos que propician el retorno de dicho "desarrollo esperado", es
decir, la mejor realizacin del potencial evolutivo de cada paciente.

Esquema conceptual
En lo que se refiere al tratamiento con nios y adolescentes, tanto el psicoanlisis como
la psicoterapia tienen que adaptar sus instrumentos de trabajo a las modalidades particulares de comunicacin que se plantean en cada caso, y que estn determinadas por la
edad, la etapa del desarrollo y las capacidades de los pequeos pacientes. En una tarea
de por s complicada, estas adaptaciones necesarias hacen ms difcil correlacionar los
elementos tericos bsicos con las tcnicas modificadas. Sin embargo, en la medida en
que las escuelas psicolgicas han sistematizado sus teoras y los parmetros cientficos
que las sustentan, se ha podido definir cules fenmenos clnicos son repetibles,
comprobables y comunicables y se ha integrado un cuerpo de conocimiento bsico
acerca de la psicopatologa que afecta a nios y adolescentes. La aplicacin terica de lo
que ocurre en el psicoanlisis y en la psicoterapia corresponde, por lo tanto, al desarro293

PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

llo de un esquema conceptual sistematizado, que puede variar en cuanto a las diferentes
explicaciones y manejos tcnicos de un mismo fenmeno, pero que exige siempre la
responsabilidad profesional en el ejercicio de un instrumento de tratamiento que se
inserta en la prctica clnica.
El inicio del tratamiento, el llamado "periodo de prueba" y que ahora conocemos
como evaluacin, es un tema importante que capt desde el principio la atencin de los
autores pioneros en el psicoanlisis de nios y adolescentes. Desde entonces, el cuadro
clnico de la primera consulta se ha considerado como una "fotografa instantnea" que
describe, por un lado, la situacin sintomtica del nio o nia y su funcionamiento en
las reas de los impulsos, de las relaciones objetales, los mecanismos de defensa, lo
cognoscitivo y lo social, y por otro, los contextos emocional, familiar, cultural y social
en que se presenta el cuadro sintomtico. Quien se encargue de hacer una evaluacin o
un diagnstico, deber tomar esta descripcin fenomenolgica multidimensional y ubicarla en la dinmica de todo el proceso del desarrollo del paciente con el fin de evaluar
el grado de normalidad o de patologa que caracterizan a cada caso, de manera que el
diagnstico abarque una explicacin completa, en lo posible, de cmo el paciente se
presenta a la consulta, cul es el probable origen de sus alteraciones y el curso que
siguen los fenmenos clnicos descritos inicialmente.
El esfuerzo de integrar un estudio completo de cada caso exige del clnico una comprensin individual y personal lo ms completa posible. Esto se logra mediante la evaluacin clnica, procedimiento no solamente til sino indispensable en la prctica profesional.
La evaluacin permite responder a varias preguntas que, aunque bsicas e importantes,
suelen pasar desapercibidas, quiz por su obviedad y por estar implcitas y aparentemente conocidas en la situacin profesional: con quin voy a trabajar?, quin es este nio
o este joven que acude a mi consulta?, qu le sucede?, cmo lleg a esta situacin?,
en qu medio se ha desarrollado, qu factores han influido para que progrese, cules
han detenido o distorsionado su desarrollo? El proceso de evaluacin de casos se inicia
muchas veces antes de que se realice la primera entrevista, la cual crea expectativas
lgicas y naturales tanto en el paciente como en el analista o el psicoterapeuta.
Evaluacin integral
La gran variedad de factores que intervienen en el comportamiento es tan amplia, que a
veces da la impresin de que sera casi imposible incluirlos adecuadamente en la evaluacin y ponerlos as al servicio del tratamiento. Sin embargo, la comprensin de todos
estos factores es trascendental, sobre todo en las fases iniciales de consulta con el pa294

IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

cente, ya que es el momento en que el clnico se sita en el terreno difcil entre el


planteamiento del problema, el diagnstico del mismo con su integracin pronstica y
la decisin de las posibles tcnicas-, tcticas y estrategias que podrn ayudar de manera
eficaz a la resolucin del problema.
La mayor parte de estos factores puede organizarse en cuatro reas, mismas que
forman parte directa del proceso teraputico:

El clnico, psicoanalista o psicoterapeuta.


El paciente.
La familia, el contexto en que se presenta y al que pertenece el paciente.
El medio ambiente, la comunidad y la cultura de donde procede el caso en evaluacin.

No es de sorprender que el entrevistador sea uno de los factores que deba evaluarse
en el proceso de tratamiento del paciente. Entre otros, deben tomarse en cuenta las
caractersticas de la formacin clnica y acadmica, la experiencia, el grado de cultura y
la edad y el gnero, ya que son factores que tienen mucho que ver en el proceso del
tratamiento y que pueden ejercer o no un potencial teraputico directo. Por ejemplo, las
actitudes que se guardan con respecto a cada paciente pueden ser exageradamente optimistas o pesimistas, o caer en los extremos "del rescate", cuando se piensa de manera
omnipotente que se puede trabajar con cualquier caso, bajo cualquier circunstancia, con
cualquier tcnica para "sacarlo adelante", o bien puede desarrollarse un franco negativismo
y desilusin frente a un caso y decidir no tratarlo ni influir con ninguno de los medios de
terapia, precisamente por una actitud de rechazo que surge en el entrevistador.
Deben evaluarse con precisin y honestidad las metas realistas que pueden alcanzar
un tratamiento y un terapeuta con cada paciente, y definir hasta qu grado se puede
intervenir en ese caso, hasta qu grado se est dispuesto a ayudar, y los efectos y respuestas que se vern reflejados en la familia y en el propio paciente.
La intervencin para diagnstico y tratamiento que ofrecemos en la prctica clnica,
debe incluir la comparacin de las expectativas de los pacientes y de sus familiares con
la realidad de lo que se ofrece, de manera que haya un acuerdo en las metas como lo
debe haber en los tiempos, mtodos teraputicos y costos. Esta claridad permitir incluir a las diferentes personas en una colaboracin precisa para lograr objetivos comunes; tambin cumple con los imperativos ticos y legales de nuestra responsabilidad
profesional.

295

PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

Por lo que se refiere al pequeo o joven paciente que se evala, existen varios elementos clnicos que deben tomarse en cuenta. Uno de los ms importantes es definir si
existe participacin neurolgica en la sintomatologa que presenta, o si existe alguna
alteracin fsica que trastorne la imagen corporal del nio o nia. La evaluacin de las
reas libres de conflicto, es decir, aquellas funciones de la personalidad que estn preservadas y sanas y con las cuales se cuenta para sustentar la evolucin del tratamiento.
Entre ellas, contamos las reas de manejo o tratamiento de los problemas cotidianos, de
acuerdo a lo esperado con la edad del paciente; la reaccin emocional frente a una
situacin frustrante; la habilidad para relacionarse con otras personas de manera adecuada; la capacidad para mantener la tranquilidad tolerando cierto grado de angustia
frente a la frustracin; la posibilidad de observar su propio problema y la manera como
lo conceptualiza; la idea que tiene de s mismo, y la forma en que puede comunicar todo
esto, de acuerdo o no a la fase especfica del desarrollo en que se encuentra.
Por otro lado, se debe evaluar la manera en que funcionan sus impulsos, cmo percibe conscientemente sus necesidades, y el grado de armona y relacin con la realidad
externa y con el Supery. Con relacin al problema que motiva la consulta, es importante definir si es agudo o crnico, el tiempo de evolucin y la intensidad y disfuncin que
alcanzan los sntomas. Es preciso detectar tambin el grado de permeabilidad psicolgica para comprender el problema y, en todo caso, precisar los distintos mecanismos de
defensa y de afrontamiento utilizados para manejar diversas situaciones de tensin,
incluyendo la evaluacin de las facilidades regresiva y progresiva de la personalidad,
as como la apreciacin del grado de ganancia secundaria que la alteracin o enfermedad ofrece al paciente o a su familia.
En relacin a los aspectos familiares, es indudable que las caractersticas de la relacin de dependencia que nios y jvenes tienen con respecto a las figuras adultas que
integran su familia, hace obligado el examen de algunas de las caractersticas importantes de sta y del clima emocional en el que se ha desarrollado el chico o el joven para
tomar en cuenta su influencia, tanto para ver el grado de ayuda que se puede esperar con
la colaboracin de la familia, como los obstculos que de manera consciente o inconsciente puedan anteponer los familiares al proceso de tratamiento. De igual manera, interesa saber el grado de comprensin psicolgica que tienen los miembros de la familia
con respecto al problema del paciente en evaluacin, as como las capacidades de comunicacin intrafamiliar. Por ltimo, es importante conocer el grado de sociabilidad
familiar con relacin a otros grupos y a la comunidad en general, as como los valores,
la ideologa, las creencias, los mitos y tabes que se presentan como derivados culturales y subculturales en cada grupo familiar.
296

IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

La evaluacin de los aspectos comunitarios y escolares en especial, es ms importante en el ejercicio de la psicoterapia que en el del psicoanlisis, toda vez que este
ltimo tiende a enfocar sus esfuerzos teraputicos a la solucin de un conflicto
internalizado e inconsciente, o a la correccin de una alteracin del carcter, en tanto
que en el manejo de la psicoterapia debe incluirse, necesariamente, la participacin
activa no slo de la familia sino muchas veces de la comunidad escolar en la que se
inserta una gran parte de la vida del niflo. De esta manera, en el proceso de evaluacin
para ambas formas de terapia, es importante tomar en cuenta las diferentes actitudes con
las que personas ajenas a la familia enfocan los problemas del nio y la manera como se
relacionan con l. Es muy frecuente observar que, ante un problema de conducta, el
nio es fcilmente "etiquetado" como "un nio problema", y que las respuestas de toda
la comunidad tienen relacin con el adjetivo calificativo as aplicado. Es importante
informarse acerca de las relaciones que cada paciente establece con su grupo de amigos
y con las figuras de autoridad en la escuela al igual que de los hbitos de diversin, el
grado de interaccin y participacin social, cultural y religiosa.

Participacin del terapeuta (evaluador)


La formacin profesional (ver captulo v de este volumen) y la experiencia del clnico le
permiten mantener una actitud de observacin activa y dinmica mediante la cual percibe y registra tanto los datos que se refieren a los procesos internos como los que se
relacionan con su medio ambiente. Esta actitud de observador participante confiere gran
importancia a la personalidad del clnico en el proceso del tratamiento, en lo que influyen, adems, la confianza que le depositan el paciente y su familia y el ejercicio de
autoridad que le confiere su funcin profesional.
La observacin clnica cuidadosa nos permite percibir las diferentes maneras que
nios y jvenes utilizan para proporcionar datos acerca de sus dolencias y malestares:
el juego, la palabra, los gestos, los dibujos, las actitudes, los movimientos. Un buen
observador mantiene una disposicin objetiva y se resiste a la tentacin de hacer
conclusiones rpidas, proponer formulaciones o elaborar interpretaciones prematuras
sin evidencia suficiente.
Uno de los elementos importantes en la evaluacin es la propia personalidad del
terapeuta que, de hecho, se convierte en un fino instrumento de medicin de la problemtica que presentan los jvenes y pequeos pacientes. Por ejemplo, la comparacin
que se hace entre la idea previa, la imagen que se tena del paciente antes de la primera
entrevista, con la imagen real que se presenta en el consultorio, ofrece muchos datos de
297

PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

coincidencia o divergencia clnica del caso. Y las sensaciones y sentimientos que se


experimentan durante el tiempo de la evaluacin, son verdaderos "documentos" que al
ser registrados como parte integrante de la entrevista, permiten sugerir diferentes estrategias de tratamiento.
Sin embargo, una de las destrezas importantes que debe poseer y desarrollar el clnico es la de mantenerse "al margen" de las diversas formas con que el nio expresa su
problemtica, y aceptarlo tal y como se presenta, respetando sus propias palabras, el
ritmo de su comunicacin, el carcter y contenido de su mundo de experiencias. Al
mismo tiempo, debe percibir cundo es el momento apropiado y cmo debe ayudar al
nio a comunicarse de una manera personal y amplia, utilizando el ingenio natural que
los nios tienen y que les permite compartir sus pensamientos y sentimientos una vez
que admiten la confianza que el terapeuta les despierta con su actitud cercana y de
aceptacin.
De igual manera nos referimos al concepto de "neutralidad tcnica", que en el caso
de la entrevista y del tratamiento de nios y de adolescentes no slo significa que el
entrevistador se site en una posicin equidistante de las instancias de la personalidad
(Yo, Ello y Supery), sino el manejo de una distancia ptima que debe existir entre el
terapeuta y los factores que intervienen en la terapia: el conflicto mismo del paciente, la
presencia de las imgenes objetales (a veces la presencia fsica de los padres), la influencia de la familia nuclear y de la familia extendida, de la escuela, del grupo de
amigos y del medio circundante en general.
El proceso de evaluacin permite al clnico encuadrar el problema del paciente de
una manera integral, comprender el juego de las fuerzas que intervienen en la produccin de las alteraciones de conducta, y medir la intensidad de cada uno de los factores
con el fin de disear la mejor y ms efectiva forma de intervencin para solucionar el
problema que aqueja al paciente y a su familia, precisando adems qu tipo de situacin
debe resolverse primero, mediante cul tcnica y contando con cules medios auxiliares
para asegurar el xito de la intervencin.
El objetivo fundamental de la evaluacin es el de determinar no slo qu es lo que
perturba al nio en determinado momento de su desarrollo, sino tambin el de entender
la organizacin de su personalidad antes y durante la alteracin, es decir, evaluar la
estructura psicolgica y emocional sobre la que est ocurriendo la perturbacin. Se integran as, de hecho, evaluaciones de mltiples lneas del desarrollo, con el fin de describir el escenario en que se presenta la situacin anmala.
La evaluacin puede o no llevar al clnico a un diagnstico definitivo, pero siempre
le permite situarse en un punto base desde el cual modificar posteriormente la impre298

IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

sin diagnstica, adecuar el tipo de tratamiento y prevenir en lo posible los errores, las
fallas ticas y los factores iatrognicos.

1 expediente bsico
El reporte escrito de la evaluacin inicial es un documento de gran valor, ya que permite
comparar diferentes momentos del tratamiento con los datos del comienzo y evaluar si
las metas se cumplen. Por otro lado, la historia clnica forma parte del expediente bsico
que las normas oficiales actuales de nuestro pas exigen para la prctica clnica (Diario
Oficial, 30 de septiembre de 1999, pgina 27). Los propsitos de la historia clnica y de
la evaluacin diagnstica del nio y del adolescente son:
Identificar las razones que llevan al paciente al tratamiento.
Definir si existe alguna psicopatologa presente en el caso, y de ser as establecer
un diagnstico diferencial con otras entidades nosolgicas.
Determinar si esta condicin psicopatolgica necesita un tratamiento y evaluar la
indicacin del mejor tipo de terapia y tratamiento para el caso.
Obtener recomendaciones generales de tratamiento e higiene, as como disear
los planes que faciliten la participacin y cooperacin de la familia y del nio,
con el fin de lograr un apego al tratamiento y asegurar en lo posible el xito de las
indicaciones.
Evaluar si, en situaciones de urgencia, existe un riesgo de peligrosidad hacia el
nio o hacia otros que pueda hacer indicativa la hospitalizacin en su caso.
Valorar el tipo de medicacin que puede indicarse, en su caso, y prevenir algn
problema asociado con los medicamentos.
Obtener un cuadro del funcionamiento del nio a lo largo de su desarrollo, y el
tipo e intensidad de las dificultades de consulta, de las deficiencias funcionales y
del malestar subjetivo en la persona.
Identificar los factores individuales, familiares y ambientales que potencialmente
pueden ser utilizados para influir o disminuir los procesos de psicopatologa.
De esta manera podemos observar que el proceso de diagnstico se sustenta en la
comprensin que tiene el examinador de las vicisitudes del desarrollo infantil normal y
anormal, incluyendo el rango de conducta esperado en diferentes edades y las manifestaciones caractersticas de varias de las formas de trastorno que pueden presentarse en
cada fase.
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PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

Los parmetros prcticos para la evaluacin que recomienda la Academia Americana de Psiquiatra de Nios y Adolescentes se resumen en siete apartados:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.

Propsito y metas de la evaluacin.


Fuentes de informacin.
Entrevista con los padres.
Entrevista con el nio, nia o adolescente.
Informacin de otras especialidades.
Formulacin diagnstica,
Comunicacin de resultados y recomendaciones.

Cuando se emprende la evaluacin de un nio o de un adolescente para efectos


diagnsticos, nos encontramos con un problema doble: por una parte, las mltiples
fuentes de informacin que provienen de los padres, los maestros, otros parientes o
personas cuya intervencin en la vida del paciente confirma, o indica la presencia de
alteraciones que ameritan la intervencin clnica; el otro lado del problema es la frecuencia con la que intervendrn profesionales de varias disciplinas en la evaluacin, tales
como el psiquiatra, el psiclogo, el especialista en aprendizaje., el pediatra, etctera.
Esto hace que el expediente bsico, en el que se van a vaciar todos los datos posibles,
requiera de una secuencia que lo haga entendible. El documento fundamental que le da
estructura a esta secuencia es la historia clnica del desarrollo Este documento con frecuencia registra la informacin de diversas fuentes y puede ir tomando cuerpo as, aunque
no siempre en el orden en el que se organizan los datos, que es el de la historia clnica
completa. Al final de este captulo, se anexa un cuestionario para obtener una historia
clnica, que sugiere el orden secuencial que permite la comprensin de cada caso.
La elaboracin cuidadosa de una historia clnica detallada nos orientar acerca de si
se trata de un problema neurolgico primario; si lo que observamos es conducta aprendida en el escenario familiar, o si el nio padece de una angustia situacional aguda; o
bien, si lo que delineamos es el diagnstico de una neurosis ya establecida o en proceso
de cristalizacin, o si se trata de la presentacin sintomtica de una psicosis. Es decir,
habremos de evaluar tanto los sntomas como los rasgos de personalidad, intentando
definir los factores etiolgicos que los han producido, al tiempo de obtener una visin
del desarrollo del nio y las formas como organiza y entiende su mundo de expresin.
En el medio institucional, el modelo de evaluacin incluye con mucha frecuencia a
un equipo de trabajo multiprofesional e interdisciplinario que: integra, en una junta clnica, los datos iniciales de la evaluacin de los pacientes. Las entrevistas clnicas pre300

IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

vias al inicio del tratamiento, realizadas por lo general por un especialista clnico, ofrecen al mismo tiempo un diagnstico fenomenolgico y un diagnstico dinmico que
abarca desde la etiologa o gnesis de la patologa hasta los elementos con los que se
puede trabajar en un programa de tratamiento, tales como los recursos emocionales, la
inteligencia y la capacidad para el cambio que tenga el paciente y su familia.
Los estudios psicolgicos exploran a profundidad los mismos parmetros y documentan la evidencia clnica, aportando con frecuencia contenidos nuevos y precisos.
Los estudios pedaggicos nos permiten valorar la presencia, o no, de una interferencia
especfica en los procesos de aprendizaje. El trabajo social psiquitrico valora a la vez el
ncleo familiar y su funcionalidad en el entorno social y lo relaciona con la problemtica del paciente. La evaluacin neurolgica no slo afina un diagnstico del sustrato de
la conducta, sino que contribuye con informacin predictiva acerca de la evolucin del
sistema nervioso del paciente. Podemos agregar todava la participacin del pediatra,
que nos permite manejar problemas mdicos y de salud general e higiene, tales como
parasitosis, intoxicaciones, disendocrinias, etc., incorporndolos en la visin
multidimensional que converge al diagnstico, que es el punto de partida del tratamiento. En especial, la psicoterapia con nios y adolescentes requiere no solamente que
estos esfuerzos se realicen, sino que las informaciones de las distintas especialidades
tengan una correlacin y un peso especfico que permitan completar la formulacin de
un diagnstico y las tcticas y estrategias de un plan teraputico.

Cuestionario para obtener una historia clnica


Al principio de la entrevista se debe alentar a los padres a hablar libremente y obtener la
mayor informacin espontnea. En todo caso, a partir de este material debe definirse el
problema principal por el que asisten a tratamiento para su hijo o hija. Si el material que
aportan carece de importancia o si los planteamientos son vagos, se debe tratar de precisar el motivo de la consulta y hacer preguntas especficas.
Problema principal

Descripcin del problema (la recoleccin de estos datos puede tomar hasta una hora).
Cundo empez?, cundo empeor?
Qu se ha hecho acerca de l?
Qu lo origin?
Qu debe hacerse?, qu tipo de nio/a espera usted que sea?
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Composicin familiar-plan general


Nombre del padre, direccin, nmero telefnico, fecha de nacimiento, ocupacin, religin, fecha y lugar de matrimonio, nivel de educacin mxima de los
padres (abuelos), ocupacin, entradas econmicas, etctera.
Lo mismo para la madre.
Lo mismo para el paciente.
Hermanos, por orden de edad.
Qu otras personas viven con la familia?

Historia del desarrollo del paciente

Salud de la madre y estado emocional durante el embarazo (comparar con otros


embarazos si los ha habido).
Se plane tener al beb? (qu esperanzas, sueos o fantasas tena la madre
durante el embarazo acerca del beb que esperaba).
Alumbramiento (duracin del parto, tipo de presentacin y si se usaron instrumentos, si hubo seales de lesin obsttrica, etctera).
Conducta del beb durante las primeras 48 horas (cmo reaccionaba la dupla
madre-hijo, cmo se comportaba el producto en general o si hubo algo que le
llamara especialmente la atencin a la madre o a algn familiar).
Historia de la lactancia (leche materna si as fue. por cunto tiempo; si no
fue as, por qu no?; caractersticas de los alimentos que tom; principio de la
alimentacin con botella; cundo se le suprimi; dificultades de alimentacin
durante el periodo lactante; informacin ms exacta posible acerca de la forma en
que era alimentado, si se le sostena en brazos, se le daba en la cuna, etctera.
Hbitos alimenticios despus de la lactancia.
Hbitos alimenticios actuales.
Entrenamiento para control de evacuaciones y vejiga.
Edad de control intestinal (cundo se empez y cundo hubo xito).
Mtodo usado para entrenarlo.
Control de vejiga (cundo se empez y cundo se complet).
Mtodo usado.
Hubo recurrencias?, cundo y por cunto tiempo?
Hbitos en el bao.
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IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

Se permita al paciente estar en el cuarto de bao al estarse baando otras


personas?, quienes eran?, cundo termin?
Lo mismo que la 9.1 al usar el excusado.
Quin baaba al paciente?, cundo termin? (pedir detalles del procedimiento
del bao).
Alguien vigilaba que se baara bien? (si al presente no se hace, por cunto
tiempo se acostumbr hacerlo?).
Alguien vigilaba la frecuencia y consistencia de las evacuaciones?, quin?,
por cunto tiempo?
Cundo fue que los padres se acostumbraron a dejar el cuarto de bao mientras el paciente usaba el excusado?
Historia de las costumbres de dormir. Dnde dorma el nio?, con quin, en la
cama, en el mismo cuarto?, se permita al paciente ir a la cama de los padres, de
los hermanos? Pedir detalles. Hablaba o caminaba en sueo?, cundo se le
cambi de cuna a cama?
Hasta qu edad vea a los padres desnudos?
Edad en la que se sent sin detenerlo, en que se par solo, en que se arrastr,
gate y camin.
A qu edad habl?, cundo y cules fueron sus primeras palabras?, cundo y
cul fue su primera frase?
Era un nio feliz? (hacer que los padres den mayores detalles).
Historia escolar (pedir detalles de cada ao escolar: nombres de escuelas, relaciones con maestros y grupos de pares, xitos y fracasos).
Actitud hacia los juguetes. Juegos favoritos (preguntar detalles acerca de los juguetes preferidos segn la edad).
Actitud hacia compaeros de juegos, cmo eran las relaciones?
Actitud hacia los hermanos (cada uno por separado).
Actitud hacia la madre (pedir detalles y ejemplos).
Actitud hacia el padre (pedir detalles y ejemplos).
Actitud hacia otras personas que vivan en la casa (pedir detalles y ejemplos).
Actitud hacia parientes y amigos que frecuenten regularmente los padres o el
paciente.
Cualquier tipo de experiencia importante que tenga significado.
Preguntas e informacin sexual.
Qu preguntas haca acerca del sexo y cundo?
Cmo se le responda?
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Qu informacin voluntaria se le dio, cmo y cundo?


Cul fue su reaccin al recibir la informacin?
Historia y grado de independencia.
Diestro, zurdo, ambidiestro?
Cmo se le ha castigado?
Llora con facilidad?, por qu razones?
Re con facilidad?, por qu razones?

Sntomas

Chupar: qu es lo que chupa?, chupn, dedo, objetos?


Cmo se le quit el hbito? (preguntar detalles).
Se mova mucho el nio en la cuna, o se pegaba golpeando la cabeza?
Enuresis (qu se hizo acerca de esto?).
Berrinches.
Descripcin.
Origen o causa.
Cmo se le controlan?
Cundo aparecieron, cundo desaparecieron?
Crueldad hacia los animales.
Qu animales?
Tipo de crueldad?
De qu forma se le maneja en este caso?
Cundo apareci y desapareci el problema?
Agresin hacia personas.
Qu personas?
Tipo de agresin.
Cmo se le maneja?
Cuando apareci el problema y cundo desapareci?
Hacia l mismo.
Temores.
Pesadillas.
Temor a los animales.
Temor a la oscuridad.
Otros temores.
Cundo fue que cada uno de stos aparecieron y desaparecieron?
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IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

Masturbacin
Descripcin de los varios mtodos observados.
Frecuencia y duracin.
Cmo se le maneja?
Tics
Delincuencia
Mentiras.
Robos.
Usar mal lenguaje (ejemplos), (mal hablado).
Hacer trampas.
Cundo aparecieron y cundo desaparecieron estos problemas?
Desmayos, pedir detalles.
Convulsiones, pedir detalles.
Actitud hacia la ausencia de padres o hermanos. Alguna ansiedad injustificada.
Otros hechos significativos.

Historia mdica detallada


(Dse atencin especial a los detalles de accidentes, operaciones o estancia en hospitales).
Manera tpica de vivir
Describir un da de la semana tpico del paciente (detallado).
Describir un fin de semana tpico del paciente (detallado).
Describir vacaciones del paciente.
Historia de la madre y del padre
Repetir las preguntas sobre fecha de nacimiento, lugar, extraccin racial y religiosa,
educacin, ocupacin (preguntar todo lo necesario para recibir una imagen completa).
Actual estado de salud e historia completa (operaciones, hospitales, reacciones
del paciente hacia las enfermedades maternas).
Actitud hacia el paciente.
Actitud hacia otros nios (cules son los preferidos, cuales son ms parecidos a la
madre, al padre o a los abuelos).
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PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

Actitud hacia el esposo. Armona o desarmona entre ellos, sus relaciones o desajustes con la familia de cada uno de ellos, relaciones sexuales (satisfactorias o
no), con qu frecuencia, si realizan el acto sexual delante de los hijos; cul es su
forma de pensar ante el sexo. Actitud de los padres hacia el paciente y hacia su
padecimiento.
Relaciones con sus padres.
Relaciones de los padres hacia la madre. Cules eran sus sentimientos? Cree
ella que tuvo una niez feliz?
Relaciones con sus hermanos.
Relaciones con su esposo.
Historia de su infancia, su niez y su vida posterior.
Trabajo. Actitud hacia su trabajo o el hecho de no haberlo tenido. Le gustara
volver a trabajar?'
Descripcin de su propia personalidad como ella la ve, y en qu forma cree que
haya influido en el paciente.
Historia de sus relaciones con antiguos pretendientes, historia de su noviazgo y
su matrimonio. Es feliz su matrimonio?, si no lo es por qu?
Descripcin de la personalidad del esposo o esposa.
Alguna persona en la familia bebe, miente o es jugador?
Alguna persona de la familia tiene accesos de berrinches, convulsiones o desmayos?
Cules son los principales intereses, fuera de la familia, de ambos padres?
Describir un da tpico de la madre.
Nombre y direccin del doctor de la familia, as como especialistas que hayan
examinado o tratado a miembros de la familia.
Estado financiero del padre y la madre (entradas, propiedades, gastos, etctera).

Historia de cada hermano


Tomarlos por separado (la forma corta de historia del paciente III y IV).
Preguntar a los padres si hay algo que quieran agregar.
Describir apariencia, conducta y personalidad del padre o madre que dio la
historia.

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IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

Esquema de datos de observacin directa en el proceso de evaluacin


clnica
Funcionamiento orgnico.
Desarrollo fsico y neurolgico.
Funcionamiento psicolgico.
Capacidad para relacionarse.
Capacidad para organizar el humor o estado de nimo.
Capacidad para manejar afectos y ansiedades.
Capacidad para organizar temas.
Relacin subjetiva del entrevistados
Grado de rigidez de la personalidad.
Estilo y variacin en la forma de relacionarse.
Humor preponderante.
Variacin en el afecto.
Riqueza y profundidad de los temas.
Reaccin subjetiva del entrevistador.
Intereses o preocupaciones y conflictos del nio.
Contenido y estilo de relacin.
Contenido del humor.
Contenido y secuencia de afectos especficos, y su relacin con el contenido.
Secuencia de temas.
Juicio. El uso de la informacin para resolver problemas.
Insight. El juicio introspectivo acerca de lo que le pasa.

Evaluacin de la personalidad
Gran parte de la discusin actual acerca del diagnstico previo a la intervencin teraputica reside en la alternativa de utilizar una serie de escalas clinimtricas autoaplicbles
o aplicadas por el entrevistador, con el fin de obtener una "calificacin" del cuadro
307

PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

clnico, o la posibilidad de continuar utilizando la entrevista clnica tradicional para integrar una historia clnica, incluyendo las modalidades actuales de entrevista estructurada
o semiestructurada. Lo cierto es que todos los mtodos son complementarios del trabajo
clnico que debe realizarse con los pacientes al inicio del tratamiento. Muchas de las
escalas utilizadas ofrecen como resultado una valoracin categrica que casi siempre se
refiere a los indicadores de los diferentes manuales de diagnstico; es decir, se obtiene
un diagnstico nosolgico-descriptivo que nos orienta adecuadamente despus del proceso de evaluacin. Sin embargo, muchos clnicos tienen la inquietud y la necesidad de
ampliar este tipo de evaluacin y orientarla hacia los aspectos dimensionales, que ofrecen una mayor precisin para intervenir de manera integral en el tratamiento del paciente.
La mayor parte de este tipo de entrevistas tiene como objetivo evaluar la personalidad del paciente. En el caso de los nios y adolescentes, este concepto se ha puesto en
duda al suponer que la personalidad est apenas en formacin en los jvenes pacientes
y no es un factor que deba tomarse en cuenta para el diagnstico. Sin embargo, aportaciones recientes (P. Kernberg) nos muestran que los rasgos de personalidad caractersticos del adulto estn presentes en nios y adolescentes, formando parte de pautas
repetitivas de comportamiento que hacen posible no slo el diagnstico de un trastorno
de personalidad en edades tempranas, sino la posibilidad de evaluar la forma en que
influyen en un cuadro determinado los rasgos de personalidad que subyacen en diferentes entidades nosolgicas.
La evaluacin clnica de estos aspectos se realiza de manera objetiva mediante una
entrevista enfocada a la interaccin entre paciente y entrevistados haciendo nfasis en
las fantasas y los deseos de influir en el entrevistador, lo cual permite conocer el funcionamiento de la personalidad tal y como se refleja por el estilo cognitivo, la modulacin de los afectos, las representaciones del self y del entrevistador, as como la capacidad
de autoobservacin y de tener empatia con el punto de vista del entrevistador.
La denominada "Entrevista de Evaluacin de la Personalidad" (EEP O PAI, por sus
siglas en ingls), fue presentada inicialmente por Seltzer (1987) y desarrollada despus
en la Universidad de Cornell por Paulina Kernberg. La tcnica propuesta consiste en
realizar una serie de cinco preguntas durante el tiempo de la sesin, con el objeto de
observar y contrastar entre s las respuestas del paciente y derivar de ellas una impresin
de cmo funciona la personalidad del paciente.
Se sugiere realizar, de manera consecutiva, cinco ciclos de intervencin durante la
entrevista con las siguientes preguntas tipo:

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IMPORTANCIA DE LA VALORACIN CLNICA EN PSICOANLISIS Y...

Qu te dijeron acerca de esta entrevista y qu piensas de lo que te dijeron? Con


esta pregunta al principio de la sesin se implican varios contenidos, como lo que
se le dijo al pequeo paciente acerca de la consulta y lo que l o ella suponen
acerca de la misma; qu ideas o fantasas tiene acerca del encuentro; lo que ve en
la realidad coincide con lo que pens. Si se toma en cuenta todo esto, qu sabes
en este momento acerca de lo que sucede?
Ahora que hemos estado aqu "w" minutos, cmo comparas lo que ha sucedido
con tu idea inicial? Esta segunda intervencin explora si hay algn cambio en la
versin del paciente acerca de la entrevista y qu es lo que motiv la diferencia.
Ya que han pasado "x" minutos qu te imaginas que suceder hasta que acabe la
entrevista? Se invita al paciente a imaginarse lo que puede pasar durante el resto
de la sesin, basado en lo que ha observado hasta ese momento.
Ahora que han transcurrido "y" minutos, qu has aprendido de la entrevista, de
ti, de m, y qu te imaginas que yo haya entendido hasta ahora? Aqu se pide una
reflexin acerca de su propia experiencia y su idea de lo que el entrevistador ha
podido comprender.
Ahora que nos quedan "z" minutos por terminar cmo te imaginas que terminar la entrevista? Finalmente, se enfoca el concepto que el paciente pudo formarse
al acabar la consulta.
Este tipo de entrevista permite que el paciente se site constantemente en el aquahora-conmigo de la sesin, lo que reduce grandemente el tono indagatorio de las entrevistas dirigidas al escrutinio intenso del material clnico. El papel del entrevistador es
activo y demuestra su empatia, su neutralidad, su juicio descriptivo y no-valorativo, as
como su inters por comprender y sintetizar lo que el paciente dice en cada reconstruccin. Permite adems encontrar fcilmente puntos de dificultad emocional que se traducen en contradicciones que pueden ser motivo de aclaracin y confrontacin en su caso,
enfocando la interrelacin con el terapeuta-entrevistador. La entrevista fue diseada
para adolescentes, quienes se rehusan a someterse a interrogatorios usuales. Con algunas modificaciones, puede utilizarse con pacientes ms pequeos.

309

PABLO CUEVAS CORONA Y EDUARDO DALLAL Y CASTILLO

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311

X
El papel de los padres en el tratamiento
de los nios
Lauro Estrada-Inda
Durante mucho tiempo prevaleci la idea de estudiar al individuo aislado de su ambiente, la necesidad era penetrar hasta los ltimos rincones de su alma y de su organismo.
Se empez por estudiar al hombre adulto y, es ms, se empez por el adulto enfermo;
la salud no era motivo de preocupacin y por tanto no lo era de estudio. Hace muchos
aos, el nio tampoco era motivo de preocupacin; prcticamente el individuo empezaba a existir, como tal, cuando llegaba a la edad adulta. Sin embargo, con el paso del
tiempo apareci el psicoanlisis y con l se abrieron inagotables posibilidades de estudio e investigacin que fueron llevando a la comprensin del "psiquismo" en sus estados de enfermedad y de salud, as como desde su formacin en el infante hasta su
terminacin en la vejez. Al estudiar al nio, el psicoanalista tuvo que llegar hasta las
primeras etapas de formacin, durante las primeras semanas, e incluso primeras horas
despus del nacimiento, lo cual hizo imposible considerar al beb como un ser aislado
que se desarrolla por s mismo en el vaco. Por lo tanto, entr al campo de estudio ese
factor indispensable que llamamos "madre" y como esto implica una relacin ntima a
la que se debe la formacin del psiquismo humano, se comenz a estudiar el primer
minisistema formado por la madre y el hijo, que es el prototipo de toda relacin humana
en el futuro.
313

LAURO ESTRADA-INDA

Despus vino el enfoque en la figura del padre, de los hermanos y de todas las
personas que son emocionalmente importantes para el sistema familiar. Pero no siempre fue asi; en un principio se estudiaron todos estos elementos en forma paralela y
aislados unos de otros: el padre, la madre, el nio, el to, etc. Ello ofreca una informacin segmentada que no daba la percepcin completa y dinmica que funciona como
una unidad y no como la suma de todos estos factores. La informacin completa que
brinda la concepcin del sistema familiar como una unidad en s, con reglas y normas
propias transcurriendo a travs de un ciclo vital, permite ubicar mejor al nio en su
medio ambiente.
Para ejemplificar lo antes dicho, puede recordarse que un nio, a solas, se comporta
de un modo frente a un interlocutor; si se le agrega la madre, su conducta se modificar
notablemente, y si adems se presenta el padre, entonces el cambio ser an ms notorio
y ofrecer nuevas dimensiones. Y si se observa a toda la familia, que incluye hermanos,
tos, abuelos, etc., el fenmeno ser totalmente diferente.
De ninguna manera habr que pensar que las intervenciones individu