Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Secretaria Nacional de
Polticas sobre Drogas
Tratamento da dependncia
de crack, lcool e outras drogas:
aperfeioamento para
profissionais de sade
e assistncia social
Ministrio da Justia
17/04/2012 09:30:51
Ministrio da Justia
Secretaria Nacional
de Polticas Sobre Drogas
Tratamento da dependncia de crack,
lcool e outras drogas:
aperfeioamento para profissionais
de sade e assistncia social
28/03/2012 12:24:51
PRESIDENTA DA REPBLICA
DILMA ROUSSEFF
VICE-PRESIDENTE DA REPBLICA
MICHEL MIGUEL ELIAS TEMER LULIA
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:52
VENDA PROIBIDA
Todos os direitos desta edio reservados SECRETARIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS SENAD.
Nenhuma parte deste material poder ser reproduzida, transmitida e gravada, por qualquer meio eletrnico, por
fotocpia e outros, sem a prvia autorizao, por escrito, da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas.
Direitos exclusivos para esta edio:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD
Esplanada dos Ministrios
Bloco T Sala 208
Braslia DF
CEP: 70 064-900
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul
Responsveis Tcnicos
Lisia von Diemen
Slvia Chwartzmann Halpern
Flavio Pechansky
Equipe Tcnica
Anne Orgler Sordi
Fernanda Kreische
Silvia Bassani Schuch
B823
18/04/2012 11:44:25
Apresentao
Prezado(a) Cursista,
A Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD , do Ministrio da Justia, tem a satisfao de apresentar o Curso Tratamento da dependncia de crack e outras drogas: aperfeioamento
para profissionais de sade e assistncia social.
A oferta desta capacitao faz parte das metas previstas no Programa Crack, possvel vencer,
lanado pela Presidenta Dilma Rousseff em dezembro de 2011, que ampliou as aes do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, implementado pelo Governo Federal em 2010. O
objetivo desenvolver aes articuladas que contemplem a preveno do uso, o enfrentamento ao trfico
de drogas e, sobretudo, o fortalecimento da rede de cuidado aos usurios de crack, lcool e outras drogas
e seus familiares.
O curso executado pelo Centro de Pesquisa em lcool e Drogas, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul UFRGS e Hospital de Clnicas de Porto Alegre e tem por objetivo integrar e articular
a rede de cuidado composta pelos diferentes servios de sade e assistncia social, auxiliando os profissionais no enfrentamento dirio dos problemas decorrentes do consumo de crack e outras drogas,
principalmente com relao populao que se encontra em maior vulnerabilidade.
O material didtico foi cuidadosamente preparado com base em conhecimentos tcnico-cientficos
atualizados, convergentes com a Poltica Nacional sobre Drogas PNAD e a Poltica Nacional sobre
lcool PNA , visando ao aperfeioamento das aes desenvolvidas no mbito do Sistema nico de
Sade SUS e do Sistema nico de Assistncia Social SUAS.
Desejamos que este Curso promova reflexes e embase as aes desenvolvidas em sua atuao
profissional, de modo a potencializar as atividades de preveno, tratamento e reinsero social presentes em seu cotidiano de trabalho, de forma articulada com a rede comunitria de seu municpio.
Bom trabalho!
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:52
Sumrio
Mdulo 1: Introduo ............................................................................................................... 9
Captulo 1 Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios:
adolescentes, idosos e mulheres............................................................................................11
Captulo 2 Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas .................21
3 lcool .............................................................................................................29
4 Maconha .........................................................................................................49
5 Cocana e Crack ...............................................................................................55
6 Inalantes .........................................................................................................65
7 Ecstasy ...........................................................................................................71
8 Alucingenos ...................................................................................................75
9 Opioides ..........................................................................................................79
10 Tabaco ..........................................................................................................85
11 Anfetaminas ..................................................................................................99
12 Benzodiazepnicos ........................................................................................103
13
14
15
16
17
18
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:52
MDULO 1
Introduo
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:55
CAPTULO 1
Fatores de risco
e proteo em
diferentes grupos
de usurios:
adolescentes
idosos e
mulheres1
Em cada fase da vida, diferentes fatores aumentam o risco do uso de crack, lcool e outras drogas.
Ao avaliar um paciente, importante lembrar disso para no esquecer de pesquisar e conhecer a influncia
desses fatores para propor estratgias adequadas de mudana de hbitos.
1.1 Adolescentes
A adolescncia um perodo de grande risco para envolvimento com uso do crack, lcool e outras
drogas. Ao menos em parte, esse risco pode ser atribudo s caractersticas da adolescncia, tais como:
necessidade de aceitao pelo grupo de amigos, desejo de experimentar comportamentos vistos como de
adultos (isso inclui o uso de lcool e outras drogas), sensao de onipotncia comigo isso no acontece
, grandes mudanas corporais gerando insegurana, incio do envolvimento afetivo, aumento da impulsividade e busca de sensaes novas.
H outros aspectos importantes a ressaltar, em relao ao uso de drogas na adolescncia: no perodo compreendido entre a adolescncia e a fase jovem da idade adulta que ocorrem os maiores nveis de
experimentao e problemas vinculados ao uso de crack, lcool e outras drogas.
Adaptado de PECHANSKY F, DIEMEN LV, MICHELI D, AMARAL MB. Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios:
mulheres, adolescentes, idosos, indgenas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza.
(coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade
Federal de So Paulo, 2008. V. 3. p. 57-70
11
28/03/2012 12:24:55
MDULO 1
Introduo
A adolescncia um perodo do desenvolvimento humano em que acontecem importantes transformaes de ordem fsica, emocional, cognitiva e social, e o uso de drogas pode comprometer esse processo.
Sabe-se que os jovens podem passar muito rapidamente de um estgio de consumo para outro, ou
mesmo vir a fazer uso de diversas drogas ao mesmo tempo. Por outro lado, uma grande parcela deles diminui significativamente o consumo no incio da idade adulta, para adequar-se s expectativas e obrigaes
da maturidade, como trabalho, casamento e filhos.
Vrios estudos demonstram associao positiva entre precocidade do uso de drogas e desenvolvimento de dependncia.
A ao de algumas drogas capaz de causar desinibio e aumento do desejo sexual, o que pode deixar os indivduos (em especial, os adolescentes) mais propensos a prticas sexuais de risco. Alguns estudos
mostram que, apesar dos adolescentes iniciarem sua vida sexual antes do consumo de drogas e saberem
claramente as formas de transmisso do HIV, muitos deles no tomam medidas de proteo contaminao
do vrus. Alm disso, os adolescentes que iniciam o consumo de drogas em fases mais precoces mostram-se ainda mais propensos a prticas sexuais de risco. Pesquisas realizadas com usurios de lcool, cocana,
maconha, anfetaminas e ecstasy deixam clara a existncia de uma relao entre a presena do consumo de
drogas e o aumento da incidncia das prticas sexuais de risco e da infeco pelo HIV.
Diante disso, torna-se muito importante identificar os adolescentes com maiores chances de desenvolver problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Diversos fatores de risco j so conhecidos,
podendo ser classificados em: ambientais, individuais e familiares.
Ambientais
Grande disponibilidade de drogas, normas da sociedade favorveis ao uso de determinadas substncias. As pesquisas apontam que os jovens relatam adquirir bebidas alcolicas tanto em estabelecimentos
comerciais quanto em ambientes familiares e de amigos. A falta de fiscalizao em relao venda de
bebidas alcolicas para menores de 18 anos tambm um fator agravante.
12
28/03/2012 12:24:55
CAPTULO 1
Familiares
Uso de lcool e outras drogas pelos pais, conflitos familiares, estrutura familiar precria, pouca
superviso dos pais, dificuldade dos pais em impor limites aos filhos e situaes estressantes (mudana
de cidade, perda de um dos pais). Estudos mostram que adolescentes cujos pais se relacionam afetivamente e tm como costume conhecer os locais que seus filhos frequentam, saber quem so seus amigos,
o que eles fazem no tempo livre e como eles gastam seu dinheiro, so os que apresentam menores taxas
de envolvimento com drogas.
Individuais
Filosofia de vida: encarar o consumo de lcool e outras drogas como algo normal e que no
acarreta prejuzos pode facilitar seu uso abusivo.
Caractersticas de personalidade: baixa autoestima, baixa autoconfiana, agressividade, busca de
novidades, impulsividade, rebeldia, dificuldade de aceitar ser contrariado so facilitadores do uso
abusivo.
Transtornos Psiquitricos: transtorno de conduta, transtorno de hiperatividade e dficit de ateno
(principalmente, se associado com transtorno de conduta), depresso, ansiedade e outros transtornos de personalidade tambm so fatores de risco.
Caractersticas genticas e familiares: histria familiar de problemas com lcool ou outras drogas
um fator de risco para desenvolvimento de alcoolismo ou dependncia de outras substncias.
Outros: sexualidade precoce, incio precoce de consumo de drogas lcitas como o lcool e o tabaco,
amigos com alto consumo de outras drogas, baixo desempenho na escola, sentir-se rejeitado pelos
amigos, ter sofrido abuso fsico ou sexual.
O risco de um adolescente abusar de drogas maior quando h mais fatores de risco do que fatores de
proteo presentes em sua vida. Alguns fatores de proteo ao uso de drogas so conhecidos, especialmente
com relao famlia, entre eles: bom relacionamento familiar, superviso ou monitoramento dos pais em
relao ao comportamento dos filhos, noes claras de limites e valores familiares de religiosidade ou espiritualidade. Outros fatores de proteo so relacionados escola, como o envolvimento nas atividades escolares
de rotina (frequentar as aulas, estudar para provas, etc) e esportivas e bom desempenho acadmico.
1.2 Idosos
O consumo abusivo de lcool na terceira idade pode ser classificado em dois tipos:
1. Idosos que iniciaram um consumo pesado na juventude e o mantiveram ao longo da vida.
2. Idosos que iniciaram o consumo pesado na maturidade.
13
28/03/2012 12:24:55
MDULO 1
Introduo
Funcionamento
Psicossocial
Incio na Juventude
Incio na Maturidade
O envelhecimento
O processo de envelhecimento caracterizado por profundas mudanas no s orgnicas, mas tambm ocorrem no mbito social, familiar e ocupacional. Estudos demonstram que idosos so mais vulnerveis depresso, pois vivenciam muitas perdas e limitaes como doenas fsicas. O processo de
aposentadoria e a perda de relacionamentos pessoais prvios predispem ao consumo abusivo de lcool,
benzodiazepnicos, antipsicticos, alm de outras medicaes. lcool, tabaco e sedativos so geralmente
usados para mascarar a solido e perda de autoconfiana, induzir o sono e provocar relaxamento.
importante saber:
14
28/03/2012 12:24:55
CAPTULO 1
A identificao de alcoolismo no idoso, muitas vezes, difcil, mas alguns sinais e sintomas comuns
podem ajudar. Por exemplo: uso dirio de lcool, perodos de amnsia, manuteno de uso de lcool
mesmo aps ser aconselhado a parar, habilidades cognitivas alteradas, anemia, alteraes nos exames do
fgado, fraturas e quedas frequentes e convulses.
Vale ressaltar que entre os idosos o abuso de substncias, em especial medicamentos para tratamento de depresso, ansiedade e outras doenas, o mais comum, sendo raro o consumo de drogas ilcitas
(exceto entre aqueles que as utilizavam desde a juventude).
H tambm alguns problemas especficos da terceira idade que predispem ao abuso de substncias
em geral, como:
Doenas mdicas crnicas: algumas doenas, que ocorrem mais frequentemente nos idosos, podem
estar associadas a um maior consumo de lcool e outras drogas, como artrite e osteoporose (dor
crnica), insnia, neuropatias, ataques de gota recorrentes e cncer.
Problemas visuais e auditivos: correspondem a perdas funcionais comuns, as quais podem ocorrer com o
avanar da idade e produzem sentimentos de isolamento, solido e tristeza. Nesse sentido, o lcool e as outras
drogas podem se tornar recursos para lidar com os sentimentos desagradveis ou esquecer os problemas.
1.3 Mulheres
Os aspectos relacionados ao uso de lcool em mulheres so muito diferentes dos de uso de outras
drogas e, por isso, sero abordados separadamente.
lcool
As principais diferenas entre homens e mulheres, em relao ao consumo de lcool, referem-se
aos aspectos biolgicos.
O corpo feminino tem menor quantidade de gua que o masculino (51% x 65%, respectivamente),
o que determina que, se consumido o mesmo volume de lcool, no organismo feminino ele apresentar maior concentrao.
Outra particularidade feminina a menor quantidade de lcool desidrogenase (ADH), a enzima responsvel pela primeira etapa de metabolizao do lcool no organismo, o que faz com que a mulher atinja
maiores concentraes de lcool no sangue do que o homem, bebendo quantidades equivalentes.
As alteraes hormonais tambm so importantes nas mulheres, pois o perodo pr-menstrual est
associado a um aumento do consumo de lcool, e aquelas que apresentam tenso pr-menstrual
15
28/03/2012 12:24:55
MDULO 1
Introduo
A evoluo dos problemas relacionados ao uso de lcool tambm acontece de maneira um pouco
diferente entre as mulheres. Em geral, as mulheres alcoolistas:
1. Iniciam o consumo e tm problemas com o lcool em idade mais tardia
2. Consomem quantidades significativamente menores de lcool do que os homens
3. Mais frequentemente identificam um evento estressante como o desencadeador do incio de beber
excessivo
4. Apresentam mais tentativas de suicdio
5. Tm mais comorbidades psiquitricas
6. Procuram tratamento, em funo de problemas de sade ou familiares, e mais comumente abusam de
outras substncias lcitas (tranquilizantes, anfetaminas).
Drogas e Gestao
O uso de bebidas alcolicas na gestao pode causar uma srie de prejuzos na me e no beb. O uso
dessa substncia em mulheres grvidas pode acarretar ao feto a Sndrome Alcolica Fetal, que se caracteriza pela presena de defeitos congnitos ocasionados pelo consumo materno de lcool durante a gravidez.
16
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 1
Ela considerada a causa mais comum de retardo mental infantil de natureza no hereditria.
Sndromes relacionadas ao consumo materno de lcool na gravidez
Distrbios
neurodesenvolvimentais
relacionados ao lcool
Fonte: www.einstein.br/alcooledrogas
O uso do tabaco durante o perodo gestacional tambm foi associado a uma srie de complicaes,
como parto prematuro, restrio de crescimento intrauterino, deslocamento de placenta, abortamentos espontneos e placenta prvia. Placenta prvia um tipo de complicao obsttrica na qual a placenta est
fixada parede uterina, cobrindo parcial ou totalmente o colo do tero, podendo ocasionar hemorragia no
momento do parto. Em relao ao desenvolvimento do beb, o tabaco pode causar baixo peso ao nascimento, reduo da circunferncia craniana, sndrome da morte sbita infantil, asma, infeces respiratrias,
reduo de QI e distrbios do comportamento.
A cocana e seus derivados tambm podem ocasionar problemas no processo gestacional e no desenvolvimento do feto. Foi verificada uma srie de anomalias congnitas, como hidrocefalia, problemas cardacos, fissura
palatina e alteraes no aparelho digestivo e urinrio em bebs de mes usurias de cocana durante a gestao.
Isso mostra que a cocana tem uma ao txica direta sobre o desenvolvimento fetal.
Outras Drogas
Embora o uso de drogas por mulheres tenha sido bastante estudado nas duas ltimas dcadas,
ainda h carncia de dados. Os fatores de risco para problemas com drogas entre elas so parecidos com
os j citados para lcool, mas apresentam certas particularidades. Quando comparadas s dependentes
de lcool, as mulheres com dependncia de outras drogas que procuram tratamento:
So significativamente mais jovens
Procuram tratamento por conta prpria
17
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
Vale ressaltar tambm suas diferenas, em relao aos homens usurios ou dependentes de outras
drogas nos seguintes aspectos:
Fatores genticos: os fatores genticos para uso, abuso ou dependncia de drogas so mais importantes
para homens do que para mulheres, enquanto que os ambientais tm maior influncia sobre elas. Nas
mulheres, o incio de uso de maconha e cocana est mais relacionado a fatores ambientais, mas a
evoluo para abuso ou dependncia mais dependente de fatores genticos.
Fatores psicolgicos: em relao aos homens, as comorbidades psiquitricas so mais comuns em
mulheres com problemas com drogas, principalmente depresso e ansiedade.
Fatores socioculturais: as questes socioculturais influenciam o consumo de drogas em mulheres em
diversos aspectos. A presso social para manter um corpo perfeito muito grande entre as mulheres, e
observa-se um elevado consumo de drogas associadas com controle de peso, como anfetaminas, nicotina,
cocana e outros estimulantes. Outra questo importante que os mdicos prescrevem medicamentos
com potencial aditivo, como tranquilizantes, mais frequentemente para mulheres do que para homens.
Finalmente, o consumo de drogas pelas mulheres, principalmente em relao s ilcitas, altamente
influenciado por parceiros sexuais.
Cabe observar, portanto, que um profissional da sade, ao conhecer os fatores de maior risco e de
proteo para o uso de lcool e outras drogas em cada fase da vida de um paciente, poder abord-lo de
forma mais consistente, tanto preventivamente, em pacientes no usurios, quanto terapeuticamente, em
pacientes usurios que necessitam acompanhamento.
Referncias:
1. Anthony JC, Petronis KR. Early-onset drug use and risk of later drug problems. Drug Alcohol Depend. 1995; 40 (1): 9-15.
2. Blume SB, Zilberman ML. Alcohol and Women. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse - A
Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1049-1064.
3. Carlini EA, Galdurz JC, Noto AR, Nappo AS. I Levantamento Brasileiro sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil 2001.
So Paulo: CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas e UNIFESP Universidade Federal de So
Paulo. 2002.
4. Edwards G, Marshall EJ, Cook CH. Mulheres com problemas relacionados ao consumo de lcool. In: Edwards G, Marshall EJ,
Cook CH (eds.), O tratamento do alcoolismo. Porto Alegre: Artes Mdicas. 2005: 153-162.
5. Galetti, C; Alvarenga, PG; Andrade, AG; Tavares, H. Jogos de azar e uso de substncias em idosos: uma reviso da literatura.
Rev. psiquiatr. cln. . 2008, vol.35, suppl.1. p. 39-43.
6. Gambert SR, Albrecht CR. The Elderly. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1038-1048.
7. Grant BF, Dawson DA, Stinson FS, Chou SP, Dufour MC, Pickering RP. The 12-month prevalence and trends in DSM-IV alcohol abuse and
dependence: United States, 1991-1992 and 2001-2002. Drug Alcohol Depend. 2004; 74 (3):223-234.
8. Guo J, Hill KG, Hawkins JD, Catalano RF, Abbott RD. A developmental analysis of sociodemographic, family, and peer effects on
adolescent illicit drug initiation. J Am.Acad.ChildAdolesc.Psychiatry 2002; 41 (7):838-845.
18
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 1
9. Horta RL, Horta BL, Pinheiro RT. Drogas: famlias que protegem e que expem adolescentes ao risco. J. bras. psiquiatr. 2006;
55(4): 268-272.
10. Hulse, GK. Alcohol, drugs and much more in later life.Rev. Bras. Psiquiatr.2002, vol.24, suppl.1. p: 34-41.
11. Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K. Stages of progression in drug involvement from adolescence to adulthood: further evidence
for the gateway theory. J Stud.Alcohol 1992; 53 (5):447-457.
12. Maddahian E, Newcomb MD, Bentler PM. Risk factors for substance use: ethnic differences among adolescents. J. Subst.
Abuse 1988; 1 (1):11-23.
13. Paiva, FS; Ronzani, TM. Estilos parentais e consumo de drogas entre adolescentes: reviso sistemtica.Psicologia em Estudo,
Maring; v. 14, n. 1, Mar. 2009. p 177-183.
14. Prais Hugo A C, Loyola AIF de, FirmoJoslia O A, Lima-Costa MF, Uchoa E. A population-based study on binge drinking
among elderly Brazilian men: evidence from the Belo Horizonte and Bambu health surveys. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008 June;
30(2):118-123.
15. Pumariega AJ, Kilgus MD, Rodriguez L. Adolescents. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse
A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1021-1037.
16. Sussman S, McCuller WJ, Dent CW. The associations of social self-control, personality disorders, and demographics with drug
use among high-risk youth. Addict.Behav. 2003; 28 (6):1159-1166.
17. Veja WA, Guilas-Gaxiola S, Andrade L, Bijl R, Borges G, Caraveo-Anduaga JJ, DeW it DJ, Heeringa SG, Kessler RC, Kolody B,
Merikangas KR, Molnar BE, Walters EE, Wittchen HU. Prevalence and age of onset for drug use in seven international sites:
results from the international consortium of psychiatric epidemiology. Drug Alcohol Depend. 2002; 68 (3): 285-297.
18. Vieira LV; Ribeiro M; Romano M; Laranjeira RR. lcool e Adolescentes: estudo para implementar polticas municipais. Rev
Sade Pblica 2007;41(3):396-403.
19. Wagner FA, Anthony JC. From first drug use to drug dependence; developmental periods of risk for dependence upon marijuana,
cocaine, and alcohol. Neuropsychopharmacology 2002; 26 (4):479-488.
20. Wagner LA, Kessler RC, Hughes M, Anthony JC, Nelson CB. Prevalence and correlates of drug use and dependence in the
United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch.Gen.Psychiatry 1995; 52 (3):219-229.
21. Winfield I, George LK, Swartz M, Blazer DG. Sexual assault and psychiatric disorders among a community sample of women.
Am.J Psychiatry 1990; 147 (3):335-341.
22. World Health Organization. Attributable years of life lost (YLL) by risk factor, sex and mortality stratum in WHO Regions, 2000.
WHO. 2002.
23. Zilberman ML, Blume SB. Drugs and Women. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse A
Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1064-1075.
24. ISA Instituto Socioambiental. http://www.socioambiental.org/.
25. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
19
28/03/2012 12:24:56
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 2
Conceitos bsicos
no transtorno de
uso de crack, lcool
e outras drogas
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
As drogas capazes de alterar o funcionamento mental ou psquico so denominadas drogas psicotrpicas ou psicotrpicos. Psicotrpico advm da juno de psico (mente) e trpico (atrao por). Desse
modo, drogas psicotrpicas so aquelas que atuam sobre o nosso crebro, alterando nossa maneira de
sentir, de pensar e, muitas vezes, de agir.
Essas alteraes do nosso psiquismo no so iguais para toda e qualquer droga, uma vez que cada
substncia capaz de causar diferentes reaes. H diversas classificaes possveis para as drogas, dependendo do enfoque a que se propem os pesquisadores ou interessados no assunto. Alm disso, uma
parte das drogas psicotrpicas capaz de causar dependncia, sendo, nesses casos, denominadas drogas
de abuso, tendo em vista que o uso descontrolado observado com frequncia entre os seus usurios.
Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no indivduo a autoadministrao
repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo.
Conceitos bsicos
O conceito atual de dependncia qumica descritivo, baseado em sinais e sintomas, o que lhe
conferiu maior objetividade. O novo conceito, alm de trazer critrios diagnsticos claros, apontou para a
21
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
NENHUM
LEVE
MODERADO
CONSUMO
SUBSTANCIAL
PESADO
ABUSO
DEPENDNCIA
RISCO
PROBLEMAS
NENHUM
LEVE
EM MAIOR NMERO
GRAVE
Fonte: Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso Projeto Diretrizes (2002).
Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo (figura 2):
Consumo de baixo risco: o consumo em baixas doses, cercado das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados.
Uso nocivo: indivduos que bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar ou adequar seu
modo de consumo, podendo levar a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos (agressividade).
Dependncia: quando o consumo se mostra compulsivo e destinado evitao de sintomas de
abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e/ou psicolgicos.
22
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 2
USO NOCIVO
(ou prejudicial)
de substncias
Padro de uso que causa prejuzo fsico ou mental sade, que tenha causado
um dano real sade fsica ou mental do usurio, sem que os critrios para
dependncia sejam preenchidos
23
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
ABUSO
de substncias
DEPENDNCIA
de substncias
24
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 2
Na comparao entre os dois critrios, os itens abordados so praticamente idnticos, mudando apenas a forma da redao de cada item. Uma diferena marcante que a CID-10 no destaca o envolvimento
do usurio com a droga, no sentido de viver em funo dela, e o DSM-IV no possui um item especfico
para compulso. Os dois sistemas tambm diferem na terminologia: a CID-10 classifica os usurios com
problema em uso nocivo ou dependncia, enquanto o DSM-IV classifica em abuso ou dependncia.
Nenhum dos critrios menciona a quantidade ingerida de lcool ou de qualquer droga, pois este aspecto
extremamente variado e est relacionado a diferenas individuais.
25
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
Substncias
Psicoativas
Depressoras
Estimulantes
Perturbadoras
lcool
Cocana
Maconha
Opioides
Anfetaminas
LSD
Benzodiazepnicos
Nicotina
Ecstasy
Inalantes
Referncias:
1.Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein. [25/04/2010].
2.RONZANI T. Deteco do uso abusivo e diagnstico da dependncia de substncias psicoativas. In: DUARTE, Paulina do Carmo
Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de
substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008.
3.Marques A, Ribeiro M. Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso. In: Laranjeira R, Alves H, Arajo
M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes (Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina); 2002.
4.Formigoni M, Duarte P. F na preveno: preveno do uso de drogas em instituies religiosas e movimentos afins. Braslia:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009.
26
28/03/2012 12:24:56
MDULO 2
Drogas Efeitos,
intoxicao e abstinncia
27
28/03/2012 12:24:57
28/03/2012 12:25:00
CAPTULO 3
lcool
Autores
Introduo
A dependncia de lcool um problema que acomete 10 a 12% da populao mundial. Muitas caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil, podem influenciar
o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool. O alcoolismo mais frequente em homens do que em mulheres, e a faixa de idade com maior problema entre os 18 e 35 anos.
Pesquisas realizadas na populao brasileira pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
SENAD , em parceria com centros de pesquisas constataram na populao geral que 11% dos homens
e 2% das mulheres consomem lcool diariamente. Entre estudantes do ensino mdio e fundamental, as
bebidas alcolicas j haviam sido consumidas, pelo menos uma vez na vida, por 65,2% dos entrevistados,
sendo a mdia de idade do primeiro consumo de 12,5 anos. Desses, 29% dos homens e 16% das mulheres
relataram um consumo considerado de risco moderado a alto.
Uma forma comum de consumo de lcool atravs do binge, o qual est associado a vrios tipos de
riscos, principalmente em relao a acidentes de trnsito, sexo desprotegido, violncia domstica, suicdios,
homicdios, entre outros. O binge pode ser definido como episdio de consumo em que a pessoa ingere 5
ou mais doses de lcool para homens e 4 ou mais doses para mulheres em uma mesma ocasio.
29
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Bebida
Volume
Teor Alcolico
Quantidade
de lcool
(Volume x Teor
Alcolico)
Gramas de
lcool (Volume
de lcool x
0,8*)
Dose
1D = 14g
Vinho Tinto
150ml
12%
18ml
14,4g
1 lata de
Cerveja
350ml
5%
17,5ml
14g
Destilado
40ml
40%
16ml
12,8g
(*) A quantidade de lcool em gramas obtida a partir da multiplicao do volume de lcool contido na bebida pela densidade do lcool (d=0,8).
Farmacodinmica e farmacocintica
O lcool consumido via oral e cerca de 20% da sua absoro se d no estmago, enquanto 80%
ocorre no intestino delgado. Esse um dos motivos de a alcoolemia ser muito maior quando algum bebe
de estmago vazio, o lcool vai mais rapidamente do estmago para o intestino delgado, onde a maior
parte absorvida. Ele metabolizado no fgado primariamente atravs de uma enzima chamada lcool
desidrogenase (ADH). As mulheres tm, em mdia, quantidades menores dessa enzima, o que faz com que
ela atinja maiores concentraes de lcool no sangue do que o homem, bebendo quantidades equivalentes.
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
Intoxicao
Quadro clnico
Euforia e excitao
Alteraes leves da ateno
10
20
30
40
Coma
Morte
31
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Manejo da Intoxicao
A pessoa que apresenta sintomas graves de intoxicao deve ser encaminhada para tratamento emergencial. No manejo da intoxicao aguda por lcool, importante coletar uma histria o mais completa possvel sobre o paciente, consumo recente e prvio de lcool e histria de abstinncia. Recomenda-se colocar o
paciente em um ambiente seguro e tranquilo. importante deit-lo de lado para evitar aspirao de vmito.
Os sinais vitais devem ser monitorados de maneira regular e necessrio manter o paciente hidratado. Outras medidas importantes so os cuidados com o risco de quedas. Em pacientes em coma, fundamental descartar hipoglicemia e abuso de outras drogas ou uso de medicaes.
Todo o paciente com suspeita de dependncia de lcool que for receber soro com glicose
deve receber antes vitamina B1 para profilaxia da Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Em casos de agitao ou comportamento agressivo, podero ser utilizados medicamentos que iro
auxiliar na conteno dessa agitao, lembrando que as medicaes no iro tratar a intoxicao, apenas
minimizar os seus efeitos desagradveis.
Aps as medidas de suporte iniciais, pode-se coletar exames de sangue que ajudam a informar se h
alteraes no fgado e o tipo de consumo de lcool do paciente:
O lcool tem ao txica direta sobre diversos rgos quando utilizado em doses considerveis, por
um perodo de tempo prolongado. As mais frequentes so as gastrites e lceras, hepatites txicas, esteatose
(acmulo de gordura nas clulas do fgado, decorrente da ao txica do lcool sobre suas membranas),
cirrose heptica, pancreatites, leses cerebrais, demncia, anestesia e diminuio da fora muscular nas
pernas (neurites), problemas cardacos, predisposio ao depsito de placas gordurosas nos vasos, com risco de infartos, hipertenso e acidentes vasculares cerebrais (derrames). O lcool aumenta o risco de cncer
no trato gastrintestinal, na bexiga, na prstata e em outros rgos.
32
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
CAGE:
1) Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou
parar de beber?
0- NO 1- SIM
0- NO 1- SIM
3) O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como
costuma beber?
0- NO 1- SIM
4) O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
0- NO 1- SIM
AUDIT:
Na tabela a seguir, esto as questes que compem o AUDIT. As perguntas 1 a 8 fornecem respostas
em uma escala de 0 a 4 pontos; e as respostas s perguntas 9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Para
pontuar, basta somar o valor obtido na resposta de cada questo. Os resultados expressam-se em valores
entre 0 e 40. Conforme o valor obtido neste questionrio, podemos indicar o tipo de interveno necessria
ao paciente, como descrito na tabela X.
33
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
1. Com que frequncia consome bebidas que contm lcool? (Escreva o nmero que melhor corresponde sua
situao.)
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo lcool consome num dia normal?
0 = uma ou duas
1 = trs ou quatro
2 = cinco ou seis
3 = de sete a nove
4 = dez ou mais
3. Com que frequncia consome seis bebidas ou mais numa nica ocasio?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
4. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia se apercebeu de que no conseguia parar de beber depois de
comear?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
5. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe
exigem por ter bebido?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
6. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia precisou beber logo de manh para curar uma ressaca?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
7. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
34
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
8. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa
de ter bebido?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
9. J alguma vez ficou ferido ou ficou algum ferido por voc ter bebido?
0 = no
1 = sim, mas no nos ltimos 12 meses
2 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses
10. J alguma vez um familiar, amigo, mdico ou profissional de sade manifestou preocupao pelo seu
consumo de lcool ou sugeriu que deixasse de beber?
0 = no
1 = sim, mas no nos ltimos 12 meses
2 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses
Pontuao
do AUDIT
Significado
Interveno
Consumo de
baixo risco
Psicoeducao
Pacientes que pontuam baixo no AUDIT podem
receber uma interveno psicoeducacional. Eles devem ser
valorizados pela ausncia de problemas por abuso de bebidas, ao
mesmo tempo em que devem ser ensinados sobre que um consumo
abusivo e quais os riscos que podem levar a isso.
Consumo
com risco
Aconselhamento simples
Apontar sobre os possveis riscos que o
paciente pode estar se expondo ao manter este padro de consumo
de lcool. Explicar sobre as consequncias de um consumo mais
problemtico. Discutir limites e maneiras de controlar o uso do lcool.
Encorajar para um consumo com menos risco.
16-19
Provvel abuso
20-40
Provvel
dependncia
0-7
8-15
35
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Aps o rastreamento de problemas com lcool ter identificado um possvel abuso ou dependncia, a
confirmao diagnstica deve ser realizada. Pacientes com abuso de lcool podem ser tratados ambulatorialmente com intervenes breves, as quais sero discutidas em mais detalhes no mdulo de tratamento.
No caso do diagnstico de dependncia, importante avaliar se o paciente pode ser desintoxicado de forma
ambulatorial ou internao/hospital-dia. A partir de uma investigao criteriosa, possvel que se determine o nvel de comprometimento no momento da interveno, os problemas relacionados a esse uso e
presena ou no de complicaes e comorbidades associadas.
6 12 horas
12 24 horas
24 48 horas
Delirium tremens
48 72 horas
36
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
Suporte Social
importante avaliar a situao de moradia do paciente, bem como a rede social em que o paciente
est inserido. Para que se possa realizar a desintoxicao ambulatorial com segurana, um familiar ou pessoa prxima deve participar do tratamento e ser orientada sobre os riscos e as possveis complicaes da
SAA. Mesmo em um paciente sem preditor de gravidade, cerca de 5% dos dependentes de lcool evoluem
de uma SAA leve a moderada para uma SAA grave. Dessa forma, indivduos que moram sozinhos e com
uma rede social pobre devem ser considerados para desintoxicao em internao ou hospital-dia.
37
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Leve/moderado: sem preditores de SAA grave, sintomas de abstinncia leves, sem confuso mental
ou alucinaes, juzo crtico preservado, sem comorbidades clnicas ou psiquitricas graves.
Grave: paciente com preditores de SAA grave, sintomas mais graves de SAA (sudorese profusa,
agitao intensa, vmitos, convulses atuais ou no passado), desorientao, juzo crtico comprometido,
alucinaes, comorbidades clnicas ou psiquitricas graves.
Para os pacientes graves, a emergncia clnico-psiquitrica ser a melhor interveno, solicitando-se
a presena imediata de familiares ou amigos para orientao quanto gravidade do quadro. O paciente ser
encaminhado para tratamento hospitalar especializado, sendo que a famlia dever receber uma interveno psicoeducacional sobre o transtorno, concomitantemente.
Os tratamentos ambulatorial e hospitalar a seguir so baseados no consenso brasileiro da sndrome
de abstinncia ao lcool.
Tratamento ambulatorial
Ao receber o paciente, a atitude do profissional de sade deve ser acolhedora, emptica e sem preconceitos. O tratamento da SAA (quadro agudo) um momento privilegiado para motivar o paciente para o
tratamento da dependncia (quadro crnico):
Deve-se esclarecer a famlia e, sempre que possvel, o prprio paciente sobre os sintomas apresentados, sobre os procedimentos a serem adotados e sobre as possveis evolues do quadro.
Deve ser propiciado ao paciente e famlia o acesso facilitado a nveis mais intensivos de cuidados
(servio de emergncia, internao) em casos de evoluo desfavorvel do quadro.
importante ainda reforar a necessidade de comparecimento nas consultas remarcadas, as quais
sero to frequentes quanto possvel, nos primeiros 15 dias do tratamento.
Abordagem no farmacolgica:
a) Orientao da famlia e do paciente quanto natureza do problema, tratamento e possvel evoluo
do quadro.
b) Propiciar ambiente calmo, confortvel e com pouca estimulao audiovisual.
c) A dieta livre, com ateno especial hidratao.
d) Paciente e a famlia devem ser orientados sobre a proibio do ato de dirigir veculos.
e) As consultas devem ser marcadas o mais brevemente possvel para reavaliao.
Abordagem farmacolgica
Reposio vitamnica: a reposio de tiamina necessria para evitar a encefalopatia de Wernicke.
realizada com tiamina (vitamina B1) intramuscular, nos primeiros 7 dias; aps esse perodo, a via oral. No
Brasil, no h tiamina isolada para administrao intramuscular ou intravenosa, ento se usam 2 ampolas
38
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
de complexo B, cada ampola contm 100 mg de tiamina. Aps esse perodo, a tiamina passa a ser via oral,
1 comprimido de 300 mg duas vezes ao dia.
Benzodiazepnicos (BDZs): a prescrio deve ser baseada em sintomas. Dessa forma, as doses recomendadas so as que, em mdia, o paciente pode receber em um determinado dia. O paciente e os familiares devem ser informados a respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados sobre a convenincia
de utilizar a maior dosagem da medicao noite. Se houver qualquer sintoma de dosagem excessiva de
BZD, como sedao, deve-se proceder a interrupo da medicao. Diazepam: 20mg via oral (VO) por dia,
com retirada gradual ao longo de uma semana.
Clordiazepxido: at 100mg VO por dia, com retirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos
de hepatopatias graves: Lorazepam: 4mg VO por dia, com retirada gradual em uma semana.
Ocorrendo falha (recada ou evoluo desfavorvel) dessas abordagens, a indicao de ambulatrio
deve ser revista, com encaminhamento para modalidades de tratamento mais intensivas e estruturadas.
Tratamento hospitalar
Essa modalidade reservada aos casos mais graves, que requerem cuidados mais intensivos. Doses mais elevadas de BZDs so geralmente necessrias, e sua prescrio deve ser baseada em sintomas.
Deve ser dada ateno especial hidratao e correo de distrbios metablicos (eletrlitos, glicemia,
reposio vitamnica). Em alguns casos, a internao parcial (hospital-dia ou noite) pode ser indicada, e,
nesses casos, a orientao familiar sobre a necessidade de comparecimento dirio deve ser reforada, e a
retaguarda para emergncias deve ser bem esclarecida. A utilizao de bafmetro, quando esse recurso
est disponvel, pode ser feita na chegada do paciente na unidade.
Um esquema prtico para tratamento de SAA est sugerido no quadro a seguir, sendo a avaliao
sintomtica baseada na Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar (quadro a seguir):
Monitoramento (sem medicao):
Se CIWA-Ar < 8 na chegada internao, aplicar a escala a cada 4 horas por 72 horas. Se a CIWA-Ar
inicial for >= 8, medicar e aplicar de hora em hora at estabilizar e, aps, ir espaando.
Execute avaliaes adicionais conforme a necessidade.
Sintomas ativos:
Administre um dos seguintes medicamentos de hora/hora at a contagem de CIWA-Ar ser menor ou igual a
8 pontos.
Diazepam 10mg
Lorazepam 2mg
Clordiazepxido 50 a 100mg
Regime de horrio fixo:
Administre uma das medicaes a seguir a cada 6 horas com diminuio ao longo de uma semana.
Diazepam 10 mg
Lorazepam 2 mg
Clordiazepxido 50 mg
O uso das medicaes requer avaliao e prescrio mdica.
Fonte: Traduzido e adaptado de Bayard, Max et al. Alcohol Withdrawal Syndrome.
39
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Data:
Hora:
PA:
No
Muito leve
Leve
No
Muito leve
Leve
Moderado
Moderado / grave
Grave
Muito grave
Extremamente grave
9. Agitao:
(observao)
Normal
Moderadamente
Constante
10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu?
(observao)
No
Orientado
Muito leve
Leve
Incerto sobre
seguramente
Moderado
Alucinaes moderadas
Alucinaes graves
Extremamente graves
Contnua
data,
no
responde
Critrios diagnsticos:
Escore total: 0-9 SAA Leve
10-18 SAA Moderada
>18 SAA Grave
Fonte: Projeto Diretrizes. Abuso e Dependncia de lcool. 2002.
40
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
ALUCINOSE ALCOLICA
CONVULSO ALCOLICA
DELIRIUM TREMENS
Outras complicaes
Sndrome de Wernicke-Korsakoff: Essa sndrome ocorre quando h deficincia de vitamina B1 (tiamina). A tiamina uma vitamina que essencial para diversos processos cerebrais e para o funcionamento
neurolgico. comum a deficincia dessa vitamina em pacientes alcoolistas, pois nesses indivduos a absoro da vitamina est prejudicada, o metabolismo do lcool consome tiamina e, em geral, h desnutrio
presente. A profilaxia deve ser realizada em todos os pacientes com dependncia de lcool e deve ser feita
atravs da vitamina injetvel, somente via oral no funciona. A dose deve ser ao menos de 200mg ao dia
por 7 dias (cada ampola de complexo B contm 100mg de tiamina). A encefalopatia de Wernicke caracterizada por um quadro de confuso mental, ataxia (falta de coordenao e equilbrio), nistagmo (oscilaes
involuntrias e repetitivas de um ou ambos os olhos) e oftalmoplegia (paralisia dos msculos dos olhos).
Para se fazer o diagnstico, necessrio um alto grau de suspeita, j que o quadro completo acontece em
apenas 15% dos pacientes. Em alcoolistas, apenas um dos sintomas j suficiente para indicar tratamento.
Um dos desencadeantes mais comuns a administrao de soro com glicose em dependentes de lcool
41
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
sem a reposio de tiamina. A glicose aumenta muito o consumo de tiamina pelo organismo e, em pacientes com baixas reservas, pode ser suficiente para causar sintomas agudos. Se suspeita-se de encefalopatia
de Wernicke, o tratamento emergencial com altas doses de tiamina deve ser realizado, para preveno de
morte e do risco de evoluir para a Sndrome de Korsakoff.
A Sndrome de Korsakoff ocorre quando a encefalopatia de Wernicke no adequadamente tratada e
acarreta sintomas crnicos. caracterizada por um problema de memria recente que ocorre mesmo que
a pessoa esteja claramente consciente. A pessoa passa a estar sempre perguntando as mesmas coisas, ou
lendo a mesma pgina por horas e, at mesmo, pode acabar sendo incapaz de reconhecer pessoas que j
lhe foram apresentadas muitas vezes desde o incio da doena. Um sintoma comum dessa sndrome a
presena de confabulaes, ou seja, quando a pessoa inventa situaes fictcias para preencher memrias
que ficam faltando ao conversar com outras pessoas.
Abordagem psicoterpica
A psicoterapia um tratamento psicolgico que tem por objetivo modificar pensamentos, sentimentos
e comportamentos-problema, criando um novo entendimento dos pensamentos e das sensaes responsveis pela dificuldade ou problema observado. Existem diversas linhas de abordagem, mas o clima de apoio
e o respeito pelo paciente permitem ao terapeuta executar, com a participao deste, as mudanas necessrias para um reequilbrio de sua vida sem a necessidade de utilizar drogas.
42
28/03/2012 12:25:01
lcool
CAPTULO 3
DISSULFIRAN
NALTREXONE
ACAMPROSATO
De forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia de substncias psicoativas deve ser capaz de:
1. Lidar com as frustraes prprias ao tratamento de uma doena crnica.
2. Conhecer um pouco de psicofarmacoterapia.
3. Ter uma certa dose de objetividade e persistncia.
4. Ser muito afetivo.
43
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
Alm disso, h algumas caractersticas que auxiliam a estruturar uma psicoterapia de tratamento
para a dependncia de lcool:
1. Conhecer a farmacologia do lcool, a subcultura da dependncia e programas de autoajuda.
2. Estar aberto a trabalhar com pacientes com caractersticas crnicas e aceitar seus problemas.
3. Estabelecer com o paciente relao positiva e de apoio.
4. Estabelecer objetivos claros no tratamento e estar constantemente informado sobre o sucesso do
paciente com a abstinncia e outros aspectos do tratamento. Deixar o paciente saber que o terapeuta reconhece seu progresso na terapia.
5. Considerar outros recursos de tratamento alm da psicoterapia, estruturando ao mximo um programa de tratamento. Tomar a responsabilidade de associar o paciente a outros servios conforme
necessrio.
6. Envolver membros importantes da famlia do paciente no processo de tratamento.
7. Direcionar a psicoterapia para os pacientes com maiores comprometimentos psiquitricos. esse
subgrupo que pode se beneficiar mais dos recursos adicionais.
O quadro a seguir sumariza os principais modelos de psicoterapia, e os compara entre si, alm
de compar-los com o primeiro modelo (AA), o qual no definido como um modo de psicoterapia. Os
modelos no so excludentes, muitos pacientes necessitam de diferentes abordagens em diferentes fases
do tratamento. Por exemplo, um mesmo paciente pode receber inicialmente entrevista motivacional para
motivar a parar de beber, preveno de recada durante e logo aps a parada e participar de AA durante
o processo. Alm disso, pode ser necessria a terapia de famlia ou psicoterapia psicodinmica em outros
momentos do tratamento.
Cabe observar que uma modalidade de tratamento no exclui a outra, contanto que se avaliem os
critrios de indicao de cada tratamento, por exemplo, um paciente pode estar no AA e tambm no grupo
de preveno de recada.
44
28/03/2012 12:25:01
lcool
CAPTULO 3
CARACTERSTICAS E
PRESSUPOSTOS
VANTAGENS
DESVANTAGENS
INDICAES
12 passos
(AA)
Custo baixo
Muito acessvel
Apoio grupal por
dependentes j
recuperados
Conceito Moral
Grupo como nica
modalidade de
tratamento
Dependentes
com baixa
autoestima
Pacientes que
respondem a
abordagens
sociais e de
grupo
Pacientes que
no questionam o modelo
Entrevista
Motivacional
H necessidade de
treinamento especfico por parte do
terapeuta
Pacientes com
grande nvel de
negao sobre
seus problemas e que tenham bastante
capacidade de
verbalizao
Custo e tempo
reduzidos
Centrado em metas parciais
Boa adeso
Sem estigma
Dependentes
em grau leve/
moderado (beber controlado)
Dependentes
sem complicaes clnicas
TIPO
1. colaborao;
2. evocao da motivao;
3. autonomia do
paciente.
Interveno
breve e
tcnicas de
moderao
45
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
Preveno de
Recada
Estimula aumento da
autoeficcia
Caracterstica preventiva
Encara a recada
como parte do processo
Custo e tempo
reduzidos
Objetivos visveis
Boa adeso
Necessita de alto
ndice de motivao
No aborda outros
componentes emocionais
Dependentes
em grau moderado
Dependentes
sem complicaes clnicas
Terapia de
Famlia
Centra o problema
e sua resoluo no
mbito familiar
Utiliza o conceito de
codependncia
Aborda diversos
aspectos do uso
de substncias,
centrando-os nos
vrios componentes familiares
No permite foco
individualizado no
dependente
Pode necessitar
mais de um terapeuta
Psicoterapia
Dinmica
Centrada no estilo
de relacionamento
interpessoal do dependente atravs da
utilizao de drogas
Busca compreender
conflitos psicolgicos
que levam ao uso de
drogas
Permite grande
autoconhecimento por parte do
paciente
Necessita maior
tempo de durao
para obteno dos
resultados
Pode necessitar de
outros tratamentos
auxiliares
Necessita grande
treinamento por
parte do terapeuta
Pacientes em
abstinncia
Contraindicada
para dependentes graves,
com muita
dificuldade
de controlar
consumo
Pacientes com
condies de
compreenso
psicolgica
(capacidade de
insight)
46
28/03/2012 12:25:01
lcool
CAPTULO 3
Referncias:
1. ANDRADE, TM; ESPINHEIRA, CGA. A presena de bebidas alcolicas e outras substncias psicoativas na cultura brasileira.
In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e
acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo,
2008. V. 1. p. 2-10
2. Bayard, M;Mcintyre, J; Hill, K; Woodside, J. Alcohol Withdrawal Syndrome. American Family Physician. 2004. N. 6. V. 69.
3. Fontes A, Figlie NB, Laranjeira R. O comportamento de beber entre dependentes de lcool: estudo de seguimento. Rev. Psiq.
Cln. 33 (6); 304-312, 2006.
4. FORMIGONI, MLOS; GALDURZ, JCF; MICHELI, D. lcool: efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos.
In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco
do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2.
p. 12-27
5. Galdurza JCF, Caetanob R. Epidemiologia do uso de lcool no Brasil. Rev. Bras. Psiquiatr. 2004; 26(Supl I):3-6.
6. Gladurz JCF, Noto AR, Fonseca, AM, Carlini, EA. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre
Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras 2004. Secretaria Nacional
Antidrogas. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas.
7. Laranjeira R, Pinsky I, Zaleski M, Caetano R. I Levantamento Nacional sobre os Padres de Consumo de lcool na Populao
Brasileira. Reviso Tcnica: Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte. Secretaria Nacional Antidrogas. Braslia: 2007
8. McIntosh C, Chick J. Alcohol and The Nervous System. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):16-21.
9. Moussas G, Christodoulou C, Douzenis A.A short review on the aetiology and pathophysiology of alcoholism. Annals of General
Psychiatry 2009, 8:10.
10. OMS. Beber e Dirigir: manual de segurana viria para profissionais de trnsito e sade. Genebra, Global Road Safety Partnership, 2007.
11. Pechansky F, Szobo CM; Scivoletto S. Uso de lcool entre adolescentes: conceitos, caractersticas epidemiolgicas e fatores
etiopatognicos. Rev. Bras. Psiquiatria, So Paulo, 2010.
12. Sechi GP, Serra A. Wernickes encephalopathy: new clinical settings and recen advances in diagnosis and management. Lancet
Neurol 2007; v6: 442-455.
13. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.
14. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
15. www.niaaa.nih.gov
16. http://www.obid.senad.gov.br/portais/mundojovem/conteudo/web/noticia/ler_noticia.php?id_noticia=104332 acesso em
06/12/2010 (dados do 1 Levantamento Nacional Sobre o Uso de lcool, Tabaco e outras Drogas entre os alunos de universidades das 27 capitais).
17. http://br.monografias.com/trabalhos/consenso-sindrome-abstinencia-alcool-tratamento/consenso-sindrome-abstinencia-alcool-tratamento2.shtml#_Toc139277342 acesso em 06/07/2010.
47
28/03/2012 12:25:01
28/03/2012 12:25:01
CAPTULO 4
Maconha
Autores
Introduo
A Cannabis uma planta originria da sia, cujo nome genrico cnhamo. No Brasil, a cannabis j foi denominada diamba, e
hoje o termo maconha o mais utilizado. No Oriente, recebe nomes
como ganja, dagga, charas, haxixe, bhang. Na Amrica espanhola
e nos Estados Unidos, o nome marijuana o mais conhecido, mas
h outros termos: grass, pot, tea, reefer, Mary Jane, weed.
Folha de cannabis
Divulgao
No incio do sculo passado, passou a ser considerada um problema social, sendo banida legalmente
na dcada de 1930. O seu uso mdico declinou lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os
seus princpios ativos em funo da rpida deteriorao da planta. Nas dcadas de 1960 e 70, o seu consumo
voltou a crescer significativamente, chegando ao pice no binio 1978/1979.
No Brasil, o uso na vida de maconha em 2005 aparece em primeiro lugar entre as drogas ilcitas, tendo
uma prevalncia de 8,8% nos entrevistados. Nos EUA, 40% da populao adulta j experimentou maconha
pelo menos uma vez. Isso demonstra um aumento de 1,9% em relao a 2001. Comparando-se o resulta-
49
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
do de 2005 com o de outros estudos, pode-se verificar que o consumo menor no Brasil do que em outros
pases, como EUA (40,2%), Reino Unido (30,8%), Dinamarca (24,3%), Espanha (22,2%) e Chile (22,4%),
porm superior Blgica (5,8%) e Colmbia (5,4%).
Maconha:
Brotos e folhas ressecados,
esverdeados, soltos ou
prensados em formato de
tijolos. So picados ou
esfarelados (dischavados) e
enrolados em papel (sedas),
formando cigarros (baseado,
beck) para serem fumados. Os
fragmentos tambm podem
ser adicionados a massas de
bolo para serem ingeridos
(crazycakes).
Haxixe:
uma resina da
maconha, na forma de
bolotas ou pedaos de
aspecto verde-escuro.
So misturados
maconha ou ao
tabaco e fumados na
forma de cigarros.
www.erowid.com
www.erowid.com
A dependncia de maconha est entre as dependncias de drogas ilcitas mais comuns. 1 em 10 daqueles que
usaram maconha na vida se torna dependente em algum
momento do seu perodo de 4 a 5 anos de consumo pesado.
Algumas pessoas questionam o conceito de dependncia de
maconha pelo fato desta substncia demorar mais tempo
do que as outras drogas ilcitas para provocar dependncia. Contudo, o consumo tem aumentado em todas as faixas
Divulgao
etrias, tornando-se um problema de sade pblica em funo de suas consequncias associadas. Sendo
assim, importante que os profissionais da sade trabalhem com preveno e intervenes especficas para
diminuir os ndices de uso, abuso e dependncia de maconha.
Mecanismos de ao
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g de maconha e aproximadamente 400 substncias qumicas, entre as quais destacam-se pelo menos 60 alcaloides conhecidos
como canabinoides. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maco-
50
28/03/2012 12:25:03
Maconha
CAPTULO 4
nha, haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC. Estima-se que a concentrao
mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg.
Sabe-se hoje que existem receptores canabinoides especficos para o THC no tecido cerebral de ratos,
bem como um neurotransmissor para os receptores endgenos, denominando-o anandamida. No corpo
humano, a droga se liga a receptores canabinoides em diferentes regies.
As taxas de absoro orais so mais elevadas (90% a 95%) e lentas (30 a 45 minutos) em relao
absoro pulmonar (50%). Aps ser absorvida no pulmo ou no trato gastrointestinal, a droga atinge a
corrente sangunea e rapidamente atravessa a barreira hematoceflica. Os efeitos farmacolgicos pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 e 10 minutos para se iniciar. Devido sua lipossolubilidade, os
canabinoides acumulam-se principalmente nos rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo).
A substncia metabolizada rapidamente pelo corpo, mas eliminada de forma lenta. Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais de intoxicao por at 12 a 24 horas, devido liberao lenta dos
canabinoides a partir do tecido adiposo. Aproximadamente 80-90% da droga eliminada em 5 dias.
51
28/03/2012 12:25:03
MDULO 2
Efeitos euforizantes
alterao da percepo do
tempo; risos imotivados;
fala solta
sensao de relaxamento;
aumento da percepo das cores,
sons, texturas e paladar
Efeitos fsicos
depresso e irritabilidade;
alucinaes e iluses;
sonolncia; ansiedade; prejuzos
concentrao.
Efeitos psquicos
Ainda existem muitas discusses em relao aos prejuzos causados pelo consumo de maconha
em longo prazo. No consumo crnico da maconha, observam-se dficits cognitivos que compreendem
reduo das atividades da vida diria, reduo da capacidade de transferir material da memria imediata para a memria de longo prazo, piora das tarefas de memria de cdigos, reduo da formao de
conceitos, piora da estimativa de tempo, piora da capacidade de concentrao, reduo da capacidade
para solucionar problemas e classificar corretamente as informaes, piora da compreenso diante de
estmulos sensoriais apresentados, reduo da capacidade para realizar atividades complexas e prejuzo
da representao mental do ambiente.
Os prejuzos na memria e aprendizagem podem aparecer aps poucos anos de consumo. Prejuzos
da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao,
afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes
irrelevantes e piora da ateno seletiva. Esses prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no
frequncia do consumo de maconha.
Devido dificuldade de medir a quantidade de maconha que atinge a corrente sangunea, no existem doses formais definidas de THC que produzem a dependncia. O risco de dependncia aumenta con-
52
28/03/2012 12:25:03
Maconha
CAPTULO 4
forme a extenso do consumo. A maioria dos usurios no se torna dependente, e uma minoria desenvolve
uma sndrome de uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas.
Os sintomas da sndrome de abstinncia de maconha compreendem sensao de fissura, irritabilidade, nervosismo, inquietao, insnia, sintomas depressivos, reduo do apetite e cefaleia, e podem ocorrer
nas primeiras semanas aps a interrupo do uso da droga.
Tratamento
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo,
nos mesmos padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que
os critrios atuais de dependncia aplicam-se muito bem dependncia
da maconha bem como de outras drogas.
28/03/2012 12:25:03
MDULO 2
ao uso da substncia, principalmente relacionados a outros comportamentos de risco, como gravidez precoce, doenas sexualmente transmissveis, evaso escolar, delinquncia e problemas com a lei.
As tcnicas da terapia cognitivo-comportamental so as mesmas tanto para adultos como para jovens. Em um primeiro momento, se faz a triagem do padro de consumo da substncia, investigando
frequncia, quantidade, contexto e tempo de uso. Em seguida, comeam-se a psicoeducao e o trabalho
de investigao de prs e contras do uso, incitando a ambivalncia. A entrevista motivacional a abordagem que alcana melhor adeso com esse tipo de paciente e pode e deve ser usada junto com a TCC.
O terapeuta precisa ter grande capacidade de empatia, compreendendo que jovens possuem um padro
de comportamento impulsivo, preferindo o prazer imediato em detrimento ao de longo prazo, pois no conseguem vislumbrar consequncias negativas em suas aes. Evocar do paciente suas prprias razes para
cessar o uso de maconha em vez de tentar persuadi-lo fundamental, pois, enquanto ele no perceber os
prejuzos associados ao uso, no haver mudana de comportamento.
Alm da TCC e da entrevista motivacional, intervenes de foco sistmico que incluam a famlia no
tratamento so de especial importncia para pacientes jovens.
Referncias:
1. ANDRADE TM, ESPINHEIRA, CGA. A presena das bebidas alcolicas e outras substncias psicoativas na cultura brasileira.
In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco
do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1.
p. 2-10
2. Antnio Valdo Zuardi, Jos Alexandre de Souza Crippa, Francisco Silveira Guimares et al. Cannabis e Sade Mental: uma reviso sobre a droga de abuso e o medicamento. FUNPEC Editora, 2008.
3. CRUZ MS, FERREIRA MB. A rede de sade na assistncia a usurios de lcool e outras drogas: papel das UBS, CAPS ad, hospitais gerais e hospitais psiquitricos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno
breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade
Federal de So Paulo, 2008. V. 6. p. 30-40
4. Elkashef A, et al. Marijuana Neurobiology and Treatment. Subst. Abus. 2008; 29 (3): 17-29.
5. GALDURZ, JCF. Epidemiologia do uso de substncias psicoativas no Brasil: peculiaridades regionais e populaes especficas.
In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco
do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1.
p. 13-24
6. Iversen L. Cannabis and The Brain. Brain. 2003; 126, 1252-1270.
7. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
8. www.drugabuse.gov
9. Budney, A.J., Roffman, R., Stephens, R.S., & Walker, D. (2007). Marijuana dependence and its treatment. Addiction science &
clinical practice.
54
28/03/2012 12:25:03
CAPTULO 5
Cocana e Crack
Autores
Igor Londero,
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
Cocana em p
Introduo
A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial. A maior parte dos usurios concentra-se
nas Amricas (70%). No Brasil, nas salas de emergncia,
a cocana responsvel por 30% a 40% das admisses
relacionadas a drogas ilcitas, 10% entre todos os tipos
de drogas e 0,5% das admisses totais. A populao de
usurios extremamente jovem, variando dos 15 aos 45
http://en.wikipedia.org/wiki/File:CocaineHydrochloridePowder.jpg
Pedra de crack
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Crack_street_dosage.jpg
55
28/03/2012 12:25:03
MDULO 2
Cocana
Crack
Brasil
2,9%
0,7%
Centro-oeste
2,2%
0,3%
Sul
3,1%
1,1%
Sudeste
3,7%
0,9%
Norte
1,3%
Nordeste
1,2%
0,7%
PASTA DE COCA
CRACK
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumado.
MERLA
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumada.
CLORIDRATO DE COCANA
Produto final do refino ("p")
Pureza: 30% a 90% de cloridrato de cocana.
Pode ser cheirada ou injetada (dissolvida em gua).
Fonte: Abuso e Dependncia de Cocana Projeto Diretrizes
A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos, produz uma pasta de natureza
alcalina, denominada pasta base de cocana. O refino da pasta origina a cocana em p (cloridrato de cocana),
apresentao mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de base livre.
56
28/03/2012 12:25:08
Cocana e Crack
CAPTULO 5
Mecanismo de ao
A ao farmacodinmica primria da cocana, relacionada a seus efeitos comportamentais, o bloqueio competitivo da recaptao de dopamina. Esse bloqueio aumenta a concentrao dopaminrgica na
fenda sinptica e resulta em maior ativao dos receptores dos tipos 1 (D1) e 2 (D2). Embora os efeitos
comportamentais sejam principalmente atribudos ao bloqueio da recaptao de dopamina, a cocana tambm barra a recaptao de outras catecolaminas importantes: noradrenalina e serotonina.
A interveno da cocana no fluxo sanguneo cerebral e no uso de glicose pelo crebro tambm foi
estudada. Os resultados da maioria dos estudos mostram que a cocana est associada reduo no fluxo
sanguneo cerebral e, talvez, ao desenvolvimento de reas fragmentadas de menor uso de glicose.
Os efeitos comportamentais da cocana so sentidos quase imediatamente e duram um tempo relativamente breve (30 a 60 minutos). Assim, os usurios necessitam de doses repetidas da droga para manter
a sensao de intoxicao. Apesar dos efeitos comportamentais rpidos, os metablitos da cocana podem
estar presentes no sangue e na urina por at 10 dias.
Sintomas fsicos
Aumento da frequncia cardaca
Aumento da temperatura corporal
Aumento da frequncia respiratria
Aumento da transpirao
Tremor leve de extremidades
Contraes musculares involuntrias
(especialmente lngua e mandbula)
Tiques
Dilatao da pupila (midrase)
A durao do efeito depende da via de administrao escolhida: cerca de 30 minutos quando cheirada e menos de 10 minutos quando fumada ou injetada. Ao final, o usurio geralmente fica fissurado, isto
, com vontade de consumir mais.
57
28/03/2012 12:25:08
MDULO 2
Incio
da ao
(segundos)
Durao
do efeito
(minutos)
Pico
plasmtico
(mg/ml)
Biodisponibilidade
(% absorvida)
Via
Apresentao
Oral
Folhas de coca
mascadas
300-600
45-90
150
20
Intranasal
Cocana
refinada ("p")
120-180
30-45
150
20-30
Endovenosa
Cocana
refinada diluda
em gua
30-45
10-20
300-400
100
Inalatria
Pasta de coca
Crack
8-10
5-10
300-800
60-70
Gravidez
A cocana capaz de trazer problemas ao andamento da gestao e ao desenvolvimento do feto. Anomalias
ou malformaes causadas pela ao da cocana durante a gestao (teratogenias) tambm j foram detectadas
entre gestantes-usurias. Isso mostra que a cocana tem uma ao txica direta sobre o desenvolvimento fetal.
58
28/03/2012 12:25:08
Cocana e Crack
CAPTULO 5
Recm-nascidos expostos
cocana durante a gestao
apresentam maior incidncia de
prejuzos ao crescimento fetal e
baixo peso ao nascer!!!
Face
Corao e Circulao
Hrnia
Agenesia (ausncia) dos rins
Malformao congnita do meato urinrio
Extremidades
Fonte: www.einstein.br/alcooledrogas
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Tratamento
O tratamento nos casos de abuso e dependncia da cocana e do crack requer uma ateno multidisciplinar, principalmente no caso do crack, em que, normalmente, h necessidade de abordagens mais intensivas devido ao grau de desestruturao causado pelo consumo. Usurios de crack geralmente se colocam em
situaes de grande vulnerabilidade e risco social, associados, muitas vezes, com problemas judiciais e de
desintegrao da rede primria de apoio, o que gera, frequentemente, a necessidade de ao das mais diversas reas do conhecimento, como servio social, defensorias, clnicos gerais, aconselhamento de famlia, etc.
Ao iniciar o tratamento, deve-se, primeiramente, avaliar os motivos que levaram o usurio a procurar
o servio, devendo tambm ser observados a frequncia e o padro de consumo da substncia, pois, dependendo desses fatores, o processo de desintoxicao e adeso ao tratamento poder ser mais bem planejado,
de forma mais eficiente e com maior chance de sucesso. O incio do tratamento da dependncia de cocana
e crack se d com o processo de abstinncia, o qual uma abordagem de curta durao, podendo variar de
duas a quatro semanas feita em regime ambulatorial/domiciliar ou de internao em regime protegido, sendo
o ltimo caso mais frequente devido ao aumento de chances de sucesso do tratamento.
A sndrome de abstinncia da cocana e do crack mais frequente em usurios crnicos, o que no
descarta sua ocorrncia naqueles usurios ocasionais que fazem um abuso tipo binge, principalmente
quando este feito em um curto espao de tempo. A sndrome de abstinncia composta por trs fases,
representadas pelo quadro a seguir:
Fonte: Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes Abuso e dependncia: Crack (2011).
60
28/03/2012 12:25:09
Cocana e Crack
CAPTULO 5
At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos sintomas de
abstinncia nos casos de dependncia de cocana e crack, tampouco para atuar sobre o comportamento
de busca da substncia. Algumas medidas, como medicar os sintomas apresentados, dar suporte clnico e
tranquilizar o paciente com abordagens voltadas para a realidade que demonstrem segurana profissional,
so as melhores condutas iniciais no que se refere aos sintomas psiquitricos relacionados dependncia
de cocana e do crack.
Tratamento de sintomatologia de natureza ansiosa:
61
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Preveno
Modelos preventivos em dependncia qumica so extremamente complexos, principalmente pelo
fato de no existirem padres fixos e objetivos que definam quais so os padres de comportamento que
levam algum a se tornar dependente. Mesmo assim, destacamos alguns fatores de risco e proteo para o
uso e abuso do crack, conforme o quadro a seguir:
Fatores de risco
Fatores de proteo
Indivduo
Indivduo
Predisposio gentica
Baixa autoestima, senso de desesperana em relao
vida
Percepo de que amigos aprovam o uso de drogas
Problemas com a vinculao social, rebeldia, personalidade desafiadora e resistente autoridade
Padro de comportamento sensation seeking, curiosidade, problemas no controle dos impulsos
Habilidades deficitrias para lidar com as situaes
Amigos
Usurios de substncias psicoativas e/ou adeptos de
comportamentos desviantes
Atitudes favorveis ao uso de drogas
Amigos
Adeptos de modelos convencionais de comportamento
e normas sociais
Intolerantes com condutas desviantes
Famlia
Ambiente domstico catico e conflituoso
Apego inseguro e mau relacionamento entre os membros
Consumo ou atitudes favorveis ao uso de substncias
por parte dos pais ou outros membros
Cuidados providos de modo irregular e pouco suportivo,
ausncia de monitoramento
Expectativas altas e irrealistas entre os membros
Famlia
Ambiente familiar suportivo, harmnico, estvel e
seguro, com regras claras de conduta e envolvimento
dos pais na vida dos filhos
Vnculos e relaes de apego fortes, seguras e estveis
Normas e valores morais slidos
Escola
Escola
Polticas de integrao entre os alunos e monitoramento do desempenho escolar
Normas que desencorajam a violncia e o uso de
substncias psicoativas
Clima positivo, voltado para o estabelecimento de vnculos
Fracasso acadmico
Baixo envolvimento e ajustamento escolar
Rejeio por colegas / bullying
Expectatvas irrealistas e falta de apoio institucional
Comunidade
Disponibilidade, incentivo ao consumo e ausncia de
polticas e controle para substncias lcitas
Violncia, pobreza e ausncia de suporte social
Desorganizao social e ausncia do Estado
Comunidade
Acesso a servios de sade e bem-estar social
Segurana, organizao e normas comunitrias contra
a violncia e o uso de drogas
Atividades de lazer, vnculos comunitrios e prticas
religiosas
Identidade cultural e orgulho tnico
Fonte: UNO United Nations Organization. Adolescent substance use: risk and protection. In: Associao Brasileira
de Psiquiatria. Projeto Diretrizes Abuso e dependncia: Crack (2011).
62
28/03/2012 12:25:09
Cocana e Crack
CAPTULO 5
Referncias:
1. Associao Brasileira de Psiquiatria. Abuso e dependncia: Crack. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina; 2011.
2. LACERDA R, CRUZ M, NAPPO, S. Drogas estimulantes (anfetaminas, cocana e outros): efeitos agudos e crnicos no SNC e em
outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve,
reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal
de So Paulo, 2008. V. 2. p. 42-50
3. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007. [19/04/2010].
4. Romano M, Ribeiro M, Marques A. Abuso e Dependncia de Cocana. In: Laranjeira R coordenador, Alves H, Arjo M, Baltieri
D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2002.
5. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados cocana. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 461-9.
6. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010].
63
28/03/2012 12:25:09
64
28/03/2012 12:25:09
CAPTULO 6
Inalantes
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi,
Igor Londero e
Lisia von Diemen
Introduo
Inalante toda a substncia voltil que pode ser inalada, isto , introduzida no organismo atravs da
aspirao pela boca ou pelo nariz. Abuso de inalantes a inalao intencional de uma substncia voltil
com o propsito de produzir uma alterao mental. Essa distino importante, tendo em vista que h
exposio a inalantes em grupos de trabalhadores, como sapateiros, pintores, trabalhadores da indstria
caladista, entre outros. Nesses casos, quando a inalao no intencional, considerada um problema
ocupacional e no ser abordada neste captulo.
Na Tabela 1, esto descritos os diferentes tipos de inalantes com as respectivas substncias encontradas. importante destacar que, por se tratarem de muitas substncias diferentes, os efeitos e as consequncias do uso podem variar consideravelmente.
No Brasil, uma mistura conhecida como lol ou cheirinho da lol
muito comum, bem como o lana-perfume, este presente especialmente
na poca de Carnaval. As substncias produzidas ilegalmente, como o lol
e o lana-perfume, podem conter substncias diversas das apresentadas na
Tabela 1, pois assim como acontece com outras drogas, h misturas das mais
variadas possveis. Desse modo, os efeitos apresentados pelos pacientes podem divergir muito do esperado.
Os levantamentos nacionais conduzidos pela SENAD avaliaram o uso de
No Brasil, os
solventes esto
entre as drogas
mais usadas por
estudantes de
escolas pblicas e
entre adolescentes
de baixa renda.
65
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Produto
Exemplos
Substncias
Adesivos e colas
Cola de sapateiro
Tolueno
Aerossis
Gasosos
xido nitroso
Lquidos
Halotano
Produtos de limpeza
Tetracloroetileno, tricloroetano,
cloridrato de metila
Solventes
Removedores
Acetona, tolueno,
cloridrato de metila, metanol
Lol
Clorofrmio e ter
Lana-perfume
Cloreto de etila
Anestsicos
Outros
o uso na vida de inalantes encontrados no II Levantamento domiciliar, no V Levantamento no ensino fundamental e mdio e no I Levantamento entre estudantes universitrios. possvel observar na Tabela 2 que
h diferenas regionais importantes, sendo as regies Sul e Norte com menor prevalncia de uso.
Tabela 2: Uso na vida de solventes na populao em geral e entre estudantes de ensino fundamental e
mdio e entre estudantes de nvel superior
Populao
Estudantes (ensino
fundamental e mdio)
Estudantes
(ensino superior)
Centro-oeste
7,0%
16,5
18,5
Sul
5,2%
12,7
14,1
Sudeste
5,9%
15,8
21,3
Norte
2,3%
14,4
6,6
Nordeste
8,4%
16,3
22,0
Regio
Em um levantamento sobre consumo de drogas entre crianas em situao de rua, albergadas em abrigos especiais no governamentais, de seis capitais brasileiras, revelou-se que o uso experimental de drogas,
alm do lcool e tabaco, fica em torno de 90%, sendo que, em Porto Alegre, o uso de solventes prevaleceu
66
28/03/2012 12:25:09
Inalantes
CAPTULO 6
(64%), seguido pelo uso de maconha (39%) e cocana (28%). Dados brasileiros sobre o consumo dessas
substncias em crianas de rua da cidade de So Paulo indicam que quase a metade delas (47,5%) referiu
como motivo para o uso razes como: gostoso e faz sonhar com coisas boas.
Efeitos
Primeira
Fase da excitao.
A pessoa fica eufrica, aparentemente excitada, ocorrendo tonturas e perturbaes auditivas e
visuais.
Podem aparecer nuseas, espirro, tosse, muita salivao, e as faces podem ficar avermelhadas.
Segunda
Terceira
Quarta
Fonte: http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/inalante.htm
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
e at demncia. Alm disso, pode haver perda visual, perda auditiva e do olfato, comprometimento da
coordenao motora, dificuldade para caminhar. H tambm aumento do risco de alguns tipos de cncer,
como leucemia e cncer do fgado.
Gravidez
O primeiro relato de alteraes fetais decorrentes do consumo materno de solventes durante a gestao foi publicado em 1979, nos
Estados Unidos. Nos ltimos 20 anos, outros 100 casos foram
publicados.
Deformidades como lbios superiores finos, fissura palpebral curta, pregas oculares, implantao baixa das orelhas,
micrognatia, unhas diminutas foram relatadas.
Tais achados fizeram alguns investigadores considerarem a hiptese de uma sndrome similar Sndrome Alcolica Fetal (SAF). Nesse caso, os mecanismos para os efeitos
Tratamento
A intoxicao com inalantes, em geral, no requer ateno mdica e passa de forma espontnea, exceto
quando h depresso respiratria, arritmias ou outros sintomas que levem ao risco de vida. De outra forma,
os cuidados envolvem principalmente tranquilizao e apoio ao usurio, bem como ateno aos seus sinais
vitais e ao nvel de conscincia. H poucos estudos sobre necessidades de tratamento ou modalidades de tratamento efetivas especficas para abusadores de inalantes, o que faz com que sejam utilizadas tcnicas de tratamento de outras dependncias para esses usurios, como, por exemplo, terapia cognitivo-comportamental,
terapia de grupo de mtua ajuda, terapia individual, terapia de famlia, entre outros.
Cabe salientar que, dependendo das condies cognitivas do paciente, tcnicas de tratamento que
dependam de bom funcionamento intelectual podem ser menos efetivas quando comparadas a abordagens
mais diretivas, tais como monitoramento de atividades dirias, mudana de contexto/ambiente e limitao
de acesso a recursos financeiros. Particularmente para populaes em situaes de vulnerabilidade social,
como meninos de rua, a nfase inicial do tratamento deve ser direcionada ao restabelecimento de uma
rede primria de apoio e reinsero social, enfocando principalmente a adeso e o engajamento a outras
atividades que no incluam o uso de inalantes. Estratgias de preveno nas escolas, com as famlias e nas
comunidades so de extrema importncia.
68
28/03/2012 12:25:09
Inalantes
CAPTULO 6
Referncias:
1. Andrade AG, Duarte PCAV e Oliveira LG. I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool, Tabaco e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Braslia: SENAD, 2010.
2. Ferigolo M, Barbosa F, Arbo E, Malysz A, Stein A, Barros H. [Drug use prevalence at FEBEM, Porto Alegre]. Rev Bras Psiquiatr.
2004 Mar;26(1):10-6.
3. LACERDA R, LACERDA L, GALDURZ J. Drogas depressoras (benzodiazepnicos, inalantes, opiceos): efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de
Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Brasllia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo:
Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2. p. 29-39
4. Lucas A, Parente R, Picano N, Conceio D, Costa K, Magalhes I, et al. [Use of psychoactive drugs by health sciences undergraduate students at the Federal University in Amazonas, Brazil]. Cad Sade Pblica. 2006 Mar;22(3):663-71.
5. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007. [19/04/2010].
6. Galdurz, J.C.F; Noto, AR; Fonseca AM e Carlini, EA. V Levantamento Nacional sobre o consumo de Drogas Psicotrpicas entre
Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 capitais brasileiras, de 2004. Secretaria Nacional
Antidrogas e Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas.
7. Pereira D, Souza R, Buaiz V, Siqueira M. Uso de substncias psicoativas entre universitrios de medicina da Universidade Federal
do Esprito Santo. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 2008;57(3):188-95.
8. Ribeiro M, Marques A. Abuso e Dependncia dos Solventes. In: Laranjeira R, Alves H, Arjo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro
L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
9. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados a inalantes. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p.
475-8.
10. Souza M, Kohlrausch E, Mazoni C, Moreira T, Fernandes S, Dantas D, et al. Perfil dos usurios do servio de teleatendimento
sobre drogas de abuso VIVAVOZ. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. 2008;30(3):182-91.
11. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010].
12. http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/inalante.htm [fevereiro/2010]
13. http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/folhetos/solventes.htm[fevereiro/2010]
69
28/03/2012 12:25:09
28/03/2012 12:25:09
CAPTULO 7
Ecstasy
Autores
Introduo
O MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine), tambm chamado de ecstasy, ou droga do amor,
uma substncia que foi sintetizada primeiramente na Alemanha em 1912, pela indstria farmacutica
Merck, como uma medicao supressora do apetite. O potencial de abuso do ecstasy foi reconhecido e, a
partir da dcada de 1970, as autoridades europeias e norte-americanas proibiram a comercializao da
substncia. Mesmo assim, a droga continuou sendo utilizada de maneira ilegal como um estimulante, pois
seu componente tem estrutura e componentes farmacolgicos semelhantes anfetamina e mescalina. A
partir de 1989, a droga passou a ser difundida pela Europa, estando relacionada principalmente com festas
rave e msica eletrnica. Menos de uma dcada depois, essas festas passaram a se popularizar no Brasil,
organizadas por DJs brasileiros que vinham de Londres, e a droga se manteve associada a esse tipo de
divertimento.
A Organizao Mundial das Naes Unidas aponta que 8,5 milhes de indivduos ao redor no
mundo j teriam experimentado ecstasy at o ano de 2004. No Brasil, esse consumo parece estar aumentando; entretanto, pouco se sabe sobre a prevalncia do uso desta droga na populao brasileira.
Um estudo recente mostrou que a maioria dos usurios de ecstasy consome a substncia a cada uma
ou duas semanas, 20% dos entrevistados a utilizam 2 a 3 vezes por semana e cerca de 0,5% faz esse
consumo de maneira diria.
71
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Farmacocintica e farmacodinmica
O ecstasy consumido na forma da ingesto oral de comprimidos redondos que possuem diferentes cores e tamanhos, sendo que algumas pessoas usam a forma inalada. Cada comprimido
contm cerca de 50 a 150mg da substncia ativa. As preparaes so consideradas 90% puras,
e algumas delas so misturadas a outras substncias psicoativas como LSD, cafena, ketamina ou
outras anfetaminas.
O ecstasy age no organismo como uma anfetamina simpaticomimtica ao interagir com liberao e
recaptao de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central (SNC), os quais esto envolvidos no controle
do humor, termorregulao, sono, apetite e no controle do sistema nervoso autnomo.
O efeito aps a ingesto de uma dose de MDMA inicia em cerca de 30 minutos e tem uma durao
mdia de 3,5 horas. O tempo de meia-vida da substncia de 8 a 9 horas, e o pico de concentrao
plasmtica ocorre em 2 horas aps a administrao oral, sendo necessrias cerca de 48 horas para a
eliminao completa da droga pelo organismo. A farmacocintica do ecstasy ocorre de forma no linear, o
que significa que doses mais elevadas da substncia podem causar aumentos desproporcionais nos nveis
plasmticos. O ecstasy pode ser detectado na saliva, no suor e no cabelo. A maior via de eliminao da
substncia pelo metabolismo heptico.
O ecstasy tem um potencial aditivo, mas a dependncia fsica no comum. A tolerncia aos efeitos
pode se desenvolver rapidamente aps o uso continuado da substncia.
72
28/03/2012 12:25:09
Ecstasy
Formas de uso
CAPTULO 7
Sintomas
Uso agudo
Palpitaes
Aumento da presso
arterial
Diminuio do apetite
Tremor
Sudorese
Efeitos residuais
Ressaca aguda (no outro dia)
Insnia
Fadiga
Tontura
Dores musculares
Exausto
Fadiga
Depresso
Nusea
Flashbacks
Reaes de ira, raiva
Trismo, bruxismo
Nusea e vmitos
Alucinaes (doses altas)
Aumento da temperatura
corporal
Sintomas paranoides
de vida so essenciais.
73
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Outra complicao que pode acontecer a sndrome serotoninrgica, caracterizada por confuso
mental, sudorese profusa, alteraes musculares, diarreia e instabilidade cardiovascular. Ela se torna ainda
mais provvel se o usurio de ecstasy faz uso concomitante de antidepressivos.
Quadros de ansiedade e agitao intensa podem ser manejados com o uso de diazepam. A reduo
da temperatura corporal com gelo e reposio de fluidos tambm fundamental, mas deve-se ter cuidado
com o risco de intoxicao hdrica e distrbios hidroeletrolticos.
Tratamento
No existem tratamentos especficos para o abuso de ecstasy. Os tratamentos mais eficazes so as
intervenes cognitivo-comportamentais, que so estruturadas para ajudar a modificar o pensamento do
paciente, expectativas e comportamentos, alm de aumentar as competncias para lidar com os estressores
da vida. Os grupos de apoio podem auxiliar na recuperao e manuteno da abstinncia em longo prazo.
No h, atualmente, nenhum tratamento farmacolgico especfico para a dependncia de ecstasy.
A morte pelo uso da droga parece ser rara, mas pode ser mais comum em indivduos
com problemas cardiovasculares prvios. Em outros indivduos, a morte pode ser decorrente
de comportamentos bizarros de risco, levando a acidentes fatais. A morte por overdose pode
ocorrer por hipertermia fulminante, convulses, leso no fgado e falncia renal.
Referncias:
1. Ferigolo M, Medeiros FB, Barros HMT. xtase: reviso farmacolgica. Rev. Sade Pblica [online]. 1998, vol.32, n.5
2. Ferigolo M; Machado AGS.; Oliveira NB. and Barros HMT. Ecstasy intoxication: the toxicological basis for treatment. Rev. Hosp.
Clin. 2003, vol.58, n.6.
3. Karlsen, Sunniva Nyberg, Spigset, Olav, Slordal, Lars. The Dark Side of Ecstasy: Neuropsychiatric Symptoms after Exposure to
3,4 Methylenedioxymethamphetamine. Basic & Clinical Pharmacology & oxicology, Vol. 102, No. 1. (January 2008), pp. 15-24.
4. Xavier, CAC et al. xtase (MDMA): efeitos farmacolgicos e txicos, mecanismo de ao e abordagem clnica. Rev. psiquiatr. cln.
[online]. 2008, vol.35, n.3.
5. Winstock AR, Griffiths P, Stewart D. Drugs and the dance music scene: a survey of current drug use patterns among a sample of
dance music enthusiasts in the UK. Drug Alcohol Depend 2001; 64:917.
6. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
7. www.drugabuse.gov
74
28/03/2012 12:25:09
CAPTULO 8
Alucingenos
Autores
Introduo
Alucingenos so substncias psicoativas que tm o poder de causar alteraes na sensopercepo,
podendo tambm provocar alteraes em uma srie de processos cognitivos. O seu representante mais conhecido o cido lisrgico dietilamnico (LSD). Alm deste, anestsicos como a ketamina tambm podem causar
sensaes semelhantes (como entorpecimento, movimentos desajeitados, vertigem e aumento da sociabilidade), principalmente relacionadas a sintomas dissociativos. O ecstasy pode provocar alucinaes em doses
elevadas, mas por ter particularidades diferentes dessas drogas, classificado em outra categoria e por isso
foi abordado em outro captulo.
O LSD foi sintetizado pela primeira vez em 1938, pelo qumico suo Albert Hofmann, durante estudos sobre tratamento para cefaleia, mas foi s em 1993 que seus efeitos neuropsicolgicos
comearam a ser estudados. Em 1960, as pessoas passaram a usar os alucingenos de maneira
recreacional, iniciando o movimento psicodlico. O LSD era bastante estudado por suas propriedades
farmacolgicas, mas, no final da dcada, ele foi considerado uma droga de abuso, sendo banido em
diversos pases.
75
28/03/2012 12:25:10
MDULO 2
No Brasil, existe uma doutrina chamada Santo Daime, nascida na Floresta Amaznica na dcada
de 1930, que utiliza uma substncia extrada da planta Ayahuasca e que apresenta potencial efeito
alucingeno. Alm dessa doutrina, outras, como a Unidade Divina do Vegetal e a Barquinha, tambm
utilizam esta planta.
Mecanismos de ao
Os alucingenos so comumente ingeridos via oral, atravs
de pequenos papis que contm o cido sintetizado, ou por plantas
e fungos naturais produtores da substncia. Uma dose de cerca
de 75 a 150 microgramas de LSD seria o suficiente para provocar
alteraes no estado de conscincia, sendo cerca de 100 a 200 microgramas a dose ideal para se ter os efeitos alucingenos. O efeito
agudo da droga dura em torno de 6 a 10 horas, sendo mais intenso
aproximadamente 2 horas aps a ingesto e persistindo de maneira
significativa por cerca de 30 minutos. O tempo de meia-vida de
3,6 horas, e os metablitos da substncia podem ser detectados na
urina at 4 dias aps a ingesto.
A ingesto frequente
de doses moderadas de
LSD tem a capacidade de
gerar tolerncia droga
no organismo. Por outro
lado, os alucingenos tm
um potencial baixo para
causar dependncia. No h
evidncia da ocorrncia de
sintomas de abstinncia do
cido lisrgico aps
a cessao do uso
crnico da substncia.
28/03/2012 12:25:10
Alucingenos
CAPTULO 8
Fsicos
dilatao de pupilas
aumento da presso sangunea
sonolncia
tremores
Psicolgicos
alteraes de humor
delrios
alucinaes
Tratamento
No existe tratamento estabelecido para os flashbacks. Em alguns casos, o uso de antidepressivos
pode diminuir os sintomas. Psicoterapia pode ajudar os pacientes a entender essas alteraes da percepo
e reduzir o medo associado a elas. Em caso de psicoses ou alteraes do humor, o tratamento deve ser feito
para a doena de base, desencadeada pelo uso da droga.
Referncias:
1. Fantegrossi WE, Murnane KS, Reissig CJ. The behavioral pharmacology of hallucinogens. Biochemical Pharmacology 75 (2008):
17 33.
2. Dyck E. Flashback: Psychiatric Experimentation With LSD in Historical Perspective. Can J Psychiatry, Vol 50, N 7, June 2005.
3. Nichols DE. Hallucinogens. Pharmacology & Therapeutics 101 (2004) 131 181.
4. Passie T, Halpern JH, Stichtenoth DO, Emrich HM, Hintzen A. The Pharmacology of Lysergic Acid Diethylamide: A Review. CNS
Neuroscience & Therapeutics 14 (2008): 295314.
5. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
6. www.drugabuse.gov
77
28/03/2012 12:25:10
78
28/03/2012 12:25:10
CAPTULO 9
Opioides
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
Introduo
Os opiceos podem ser de trs tipos: naturais, extrados diretamente de uma flor chamada papoula;
semissintticos, so obtidos em laboratrio (sintticos), mas a partir da molcula da morfina (natural), e
sintticos, criados totalmente em laboratrios e quase todos para utilizao mdica, principalmente como
anestsico geral e para alvio de dores no caso de cncer. A herona um p nas cores branca ou marrom
(brown sugar). Pode ser cheirada, fumada ou injetada.
Classificao geral dos opiceos
Naturais
Semissintticos
Sintticos
A proporo de indivduos que relataram ter consumido opiceos pelo menos uma vez nos ltimos 12
meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no
Brasil foi de 0,23%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 0,06%. Na tabela a
seguir, pode-se observar o uso na vida de opiceos por regies. Em algumas populaes, como profissionais
79
28/03/2012 12:25:10
MDULO 2
Proporo
Brasil
1,3%
Centro-oeste
0,4%
Sul
2,7%
Sudeste
1,3%
Norte
0,7%
Nordeste
2,3%
da rea da sade que possuem maior acesso aos opioides prescritos e pacientes com dor crnica, a prevalncia maior em relao populao em geral.
O abuso de certas medicaes prescritas, entre elas os opioides, pode alterar a atividade do crebro
e levar dependncia. Enquanto ainda no se compreendem todas as razes para o aumento do abuso de
drogas prescritas, sabe-se que a acessibilidade provavelmente um fator contribuinte. Existem alguns fatores
preditores de grave dependncia a opioides descritos na literatura, tais como exposio a eventos traumticos
durante a infncia ou vida adulta, troca de residncia, trmino de relaes amorosas e conflitos com o pai.
Alm disso, parece haver uma tendncia maior de abuso entre adultos mais velhos, adolescentes e mulheres.
Pupila normal
Divulgao
Divulgao
80
28/03/2012 12:25:10
Opiides
CAPTULO 9
Pupila dilatada
Divulgao
...aps o uso
Sinais e sintomas
Antecipatria
3 a 4 horas
Inicial
8 a 10 horas
Total
1 a 3 dias
Tardia
at 6 meses
Alm destas, outras complicaes psiquitricas provocadas pelo consumo de opiceos so descritas,
como sndromes depressivas, ansiosas e psicticas, bem como alteraes da personalidade.
81
28/03/2012 12:25:10
MDULO 2
Tratamento
Anos de pesquisa tm demonstrado que a dependncia de qualquer droga (ilcita ou prescrita) considerada um doena que, como qualquer outra doena crnica, pode ser tratada efetivamente. No existe
um nico tipo de tratamento apropriado para todos os indivduos dependentes de drogas prescritas. O tratamento deve levar em conta o tipo de droga usado e as necessidades individuais de cada um.
As duas principais categorias de tratamento para dependncia de drogas so comportamental e
farmacolgica. No entanto, ao contrrio de outras dependncias qumicas, o tratamento farmacolgico da
dependncia de opiceos parece ter papel essencial.
O tratamento para intoxicao por opiceos deve ser feito em unidades de emergncia, a fim de proporcionar suporte clnico adequado. O coma e a depresso respiratria so achados comuns nesses casos,
e o uso da naloxona (um frmaco antagonista dos receptores opioides) proposto para todos os casos em
que h suspeita de intoxicao de opiceos.
As medicaes que podem, por sua vez, ser utilizadas no perodo de desintoxicao
de opiceos, desde que os sintomas de abstinncia apaream e justifiquem o uso,
so: metadona, buprenorfina e clonidina.
Metadona: continua sendo a droga mais administrada nos casos de sndrome de abstinncia a opiceos. As justificativas para o uso da metadona incluem a
possibilidade de administrao via oral, a meia-vida longa, a menor possibilidade
de variaes na concentrao plasmtica (o que representa preveno de sintomas
de abstinncia), maior aderncia dos pacientes inseridos nos programas de manuteno com metadona, reduo significativa do consumo de opiceos no prescritos,
diminuio dos episdios de overdose e reduo dos comportamentos de risco para
Equivalncia de dose
entre alguns opiceos:
metadona: 1mg
morfina: 3-4mg
herona: 1-2mg
meperidina: 20mg
doenas infectocontagiosas.
Os critrios para a terapia de substituio por metadona incluem:
o paciente deve ter, pelo menos, 18 anos de idade. Se for menor, o responsvel legal deve autorizar
e acompanhar o tratamento;
o paciente deve ter histria de mais de um ano de dependncia de opiceos;
testes de urina devem comprovar o uso de opiceos;
presena de marcas de agulhas, se droga injetvel;
presena de sintomas de retirada. Este critrio no precisa ser preenchido em trs ocasies: mulheres
grvidas, dependentes confinados em instituies penais e pacientes que, sabidamente, participaram desta
forma de tratamento em outra ocasio.
Fonte: Abuso e Dependncia de Opiceos Projeto Diretrizes.
28/03/2012 12:25:11
Opiides
CAPTULO 9
Por ser um -2 adrenrgico, eficaz na reduo da sudorese, piloereo, formigamentos, nuseas, vmitos
e dores musculares. Entretanto, no tem qualquer ao na reduo da fissura ao opiceo. Por esse motivo,
os resultados do tratamento da sndrome da abstinncia com clonidina so controversos na literatura.Tem
sido combinado o uso da clonidina ao uso da naltrexona, um potente antagonista opioide de longa durao,
com o intuito de promover uma retirada abrupta e segura da metadona.
essencial ressaltar que, em todo o perodo de tratamento, os pacientes devero ser inseridos em outra abordagem teraputica, como grupos de autoajuda, psicoterapias e suporte psicossocial. O tratamento
farmacolgico fundamental no perodo de desintoxicao e importante aps esse perodo, mas no deve
ser realizado de forma isolada.
O usurio de opioides tende a ser conhecido em servios de emergncia por recorrer a eles com frequncia, alegando dores agudas para conseguir o medicamento e, com isso, uma das aes importantes
compreender a rede de atendimento que esse usurio percorre para que esses servios que a compem
possam ter cincia do problema e ajud-lo.
As recadas esto associadas com alguns fatores, como ter uma histria familiar positiva para o uso
de substncia e mltiplas recadas prvias, estar usando estratgias de enfrentamento mal-adaptadas, estar
sendo exposto a um elevado nmero de situaes de alto risco e ter experimentado um elevado nmero de
situaes de vida indesejveis.
Referncias:
1. Baltieri D. Abuso e Dependncia de Opiceos. In: Laranjeira R - coordenador, Alves HNP AM, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG, Kerr Corra F, Marques ACPR, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA, Romano M, Ribeiro M, Seibel SD, Silva CJ, editors.
Projeto Diretrizes: Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2002.
2.De Boni R, Saibro P, Pechansky F. Emergncias associadas ao lcool e a drogas de abuso. 2 ed. Quevedo J, Schmitt R,Kapczinski
F, editors. Porto Alegre: Artmed; 2008.
3. Jaffe, J. H., C. M. Knapp, et al. (1997). Opiates: clinical aspects. Substance Abuse - A comprehensive textbook. J. H. Lowinson,
P. Ruiz, R. B. Millman and J. G. Langrod. Baltimore, EUA, Wiliams & Wilkins: 158-166.
4. LACERDA R, LACERDA L, GALDURZ J. Drogas depressoras (benzodiazepnicos, inalantes, opiceos): efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de
Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo:
Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2. p. 29-39
5. Mattoo S, Chakrabarti S, Anjaiah M. Psychosocial factors associated with relapse in men with alcohol or opioid dependence.
Indian J Med Res. 2009 Dec;130(6):702-8.
6. Moselhy H, Fahmy E, Mikhael V, El-Sheikh H. Impact of self-reported life events on the profile of opioid dependence syndrome.
Am J Drug Alcohol Abuse. 2010 Jan;36(1):7-12.
7. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010].
8. Sadock BJ, Sadock VA. Transtornos relacionados a opioides. In: Artmed, editor. Compndio de Psiquiatria - Cincia do Comportamento e Psiquiatria Clnica. 9 ed. Porto Alegre2007. p. 483-91.
9. NIDA. National Institute of Drug Abuse - www.drugabuse.gov. [16/02/2010].
10. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein. [Fevereiro/2010].
83
28/03/2012 12:25:11
84
28/03/2012 12:25:11
CAPTULO 10
Tabaco
Autores
Introduo
A Organizao Mundial de Sade estima que um tero da populao adulta mundial fume nos
dias de hoje. O consumo de cigarro responsvel por cerca de 6 milhes de mortes no mundo a cada
ano, sendo 5 milhes de fumantes e ex-fumantes e 600 mil de fumantes passivos. Mais da metade dos
tabagistas ir morrer de causas relacionadas ao tabaco. O tabagismo considerado atualmente o maior
fator causal das mortes passveis de preveno. As trs maiores causas de mortalidade associadas com
tabagismo so: doena cardiovascular aterosclertica, cncer pulmonar e doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC).
No Brasil, a proporo de indivduos que relataram ter consumido tabaco pelo menos uma vez nos
ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil foi de 19,2%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 18,4%.
Na tabela a seguir, pode ser vista a proporo de indivduos que utilizaram tabaco alguma vez na vida e
nos ltimos 30 dias, por regies.
A fumaa do cigarro possui mais de 4.700 substncias, algumas cancergenas e outras diretamente
txicas para vrios rgos do corpo. A nicotina causa dependncia; no entanto, os danos sade causados
pelo cigarro esto associados tambm a outras substncias.
85
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Na vida
30 dias
44%
18,4%
Centro-oeste
41,9%
18,4%
Sul
49,3%
22,1%
Sudeste
47,6%
20,1%
Norte
37,1%
14,5%
Nordeste
34,6%
13,8%
Brasil
Se parar de fumar...
Parar de fumar difcil, e algumas pessoas necessitam de diversas tentativas antes de parar em definitivo. A cada tentativa sria que a pessoa faz para parar de fumar, fica mais prximo da parada definitiva,
pois h maior experincia com as eventuais dificuldades. No mundo todo, metade de todas as pessoas que
j fumaram parou de fumar. Qualquer pessoa pode parar de fumar, no importa a sua idade, condies de
sade ou estilo de vida.
Os processos farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependncia de nicotina so similares
queles que determinam a dependncia de outras drogas, como a herona e a cocana. O uso do tabaco por pais,
colegas mais velhos e a influncia da mdia so considerados fatores de risco para o consumo de tabaco. Outros
fatores associados com uso ou dependncia de tabaco incluem exposio pr-natal, sexo, idade, comorbidades
como depresso ou esquizofrenia e exposio a outras drogas de abuso. Alm disso, estudos indicam que em
mdia metade do risco de um fumante tornar-se um dependente depende de influncia gentica.
86
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Neurofarmacologia
O principal componente aditivo do tabaco
a nicotina, que afeta o Sistema Nervoso Central agindo como agonista sobre os receptores da
acetilcolina. Cerca de 25% da nicotina inalada
durante o ato de fumar chega corrente sangunea, por meio da qual atinge o crebro em
15 segundos. Sua meia-vida de 2 horas. A nicotina produz suas propriedades de reforo positivo ativando a via dopaminrgica no sistema
de recompensa cerebral. Por ativar a dopamina,
o fumante tem uma sensao de prazer e certo
relaxamento, o que faz com que a pessoa queira repetir o comportamento de fumar. Pesquisas
mostram que 60% dos adolescentes que fumam
mais do que 2 meses acabaro fumando por
87
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
...toma caf
... ingere bebida alcolica
... dirige
... caminha na rua
... espera algum
Fumar
enquanto...
88
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrom pode ser aplicado para a avaliao da gravidade da dependncia da nicotina.
QUESTIONRIO DE TOLERNCIA DE FAGERSTROM PARA DEPENDNCIA DE NICOTINA
Quanto tempo, depois de acordar, voc fuma seu primeiro cigarro?
0.
1.
2.
3.
Aps 60 minutos.
31-60 minutos
6-30 minutos
Nos primeiros 5 minutos
Voc encontra dificuldades em evitar fumar em lugares onde proibido, como, por exemplo, igrejas,
locais de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
0. No
1. Sim
Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar?
0. Qualquer um
1. O primeiro da manh
Quantos cigarros voc fuma por dia?
0.
1.
2.
3.
10
11
21
31
ou menos
a 20
a 30
ou mais
Voc fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
0. No
1. Sim
Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
1. No
2. Sim
Pontuao:
Leve: 0 a 4
Mdio: 5 a 7
Alto: 8 a 10
Fonte: Abuso e Dependncia da Nicotina Projeto Diretrizes.
89
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Gestao
A associao entre consumo de tabaco e complicaes durante a gravidez foi detectada no final dos
anos 50. Desde ento, inmeros estudos foram conduzidos abordando os efeitos do consumo de tabaco
sobre o andamento da gestao, sobre o desenvolvimento fetal e do recm-nascido. O consumo de tabaco
durante a gestao hoje um problema de sade pblica e uma das principais causas de complicaes na
gravidez passveis de preveno.
Principais complicaes gestao e ao feto relacionadas ao consumo de tabaco
Gestao
Parto prematuro
Restrio ao crescimento intrauterino
Ruptura prematura das membranas
Descolamento da placenta
Feto
Baixo peso ao nascer
Reduo da circunferncia craniana
Sndrome da morte sbita infantil
Asma
Infeces respiratrias
Diminuio da inteligncia
Distrbios do comportamento
Fonte: www.einstein.br/alcooledrogas
90
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Tabagismo passivo
O tabagismo passivo definido como a inalao da fumaa de derivados do tabaco por indivduos
no fumantes, que convivem com fumantes em ambientes fechados. A fumaa dos derivados do tabaco
em ambientes fechados pode ocasionar efeitos imediatos no fumante passivo, tais como irritao nos
olhos, manifestaes nasais, tosse, dor de cabea, aumento de problemas alrgicos, principalmente das
vias respiratrias, e aumento dos problemas cardacos, especialmente elevao da presso arterial e dor
no peito (angina). Outros efeitos a mdio e longo prazo so a reduo da capacidade funcional respiratria (o quanto o pulmo capaz de exercer a sua funo), aumento do risco de ter aterosclerose e aumento
do nmero de infeces respiratrias em crianas.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a fumaa dos derivados do cigarro torna-se ainda
mais grave em ambientes fechados, uma vez que o ar poludo contm, em mdia, 3 vezes mais nicotina, 3
vezes mais monxido de carbono e at 50 vezes mais substncias cancergenas do que a fumaa que entra
pela boca do fumante depois de passar pelo filtro do cigarro.
A absoro da fumaa do cigarro por aqueles que convivem em ambientes fechados com fumantes
causa:
1. Em adultos no fumantes:
Maior risco de doena por causa do tabagismo, proporcionalmente ao tempo de exposio fumaa
Um risco 30% maior de cncer de pulmo e 24% maior de infarto do corao do que os no fumantes que no se expem.
2. Em crianas:
Maior frequncia de resfriados e infeces do ouvido mdio
Risco maior de doenas respiratrias, como pneumonia, bronquites e exarcebao da asma.
3. Em bebs:
Um risco 5 vezes maior de morrerem subitamente sem uma causa aparente (Sndrome da Morte
Sbita Infantil)
Maior risco de doenas pulmonares at 1 ano de idade, proporcionalmente ao nmero de fumantes
em casa.
91
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Tratamento
Extensas pesquisas tm mostrado que tratamentos para a dependncia do tabaco funcionam. Mesmo
que alguns tabagistas consigam parar sem ajuda, a maioria precisa de assistncia para parar.
Aspectos importantes no tratamento do tabagismo:
1. Pergunte: todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser questionados quanto
ao hbito de fumar e todos devem receber algum tipo de interveno, conforme o grfico a seguir.
sim
sim
Ele quer
parar?
Tratamento
para dependncia
O paciente
fuma?
no
J fumou?
no
Motivao
para parar
sim
Preveno
de recada
no
Encorajar
a abstinncia
2. Aconselhe: aconselhe a parar de forma clara ( importante voc parar, e ns podemos lhe ajudar), forte ( importante que voc saiba que parar de fumar uma das coisas mais importantes
que voc pode fazer para proteger sua sade agora e no futuro) e personalizada (a sua asma
pode melhorar bastante se voc parar de fumar, continuar a fumar ir dificultar muito o tratamento da sua presso).
3. Avalie a motivao: pergunte se o paciente quer fazer uma tentativa de parar de fumar. Se sim,
siga com o tratamento. Se o paciente disser que no, tente motiv-lo, questione sobre o que faz
com que ele continue fumando. Motivos comuns so: vrias tentativas frustradas, medo de engordar, medo de no conseguir ficar sem o cigarro. Independentemente dos motivos apresentados,
ajude o paciente a pensar sobre alternativas, como fazer exerccio fsico e melhorar a alimentao
para evitar aumentar de peso. Questione sobre possveis benefcios de parar de fumar.
4. Auxilie na tentativa de parar: a avaliao do uso de medicaes e algumas orientaes ao
paciente so importantes nesse momento. H vrios tratamentos farmacolgicos efetivos para
92
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Tratamento medicamentoso:
Terapias de reposio de nicotina (NTRs), como a goma de mascar de nicotina e o adesivo transdrmico de nicotina, so usadas (juntamente com suporte comportamental) para aliviar os sintomas de abstinncia
eles geralmente proporcionam aos usurios dosagens dos nveis de nicotina mais baixas que o tabaco, tm
baixo risco de potencial de abuso e no contm os carcingenos e gases associados com o cigarro. O adesivo
proporciona uma fonte contnua de nicotina por 16-24 horas, enquanto, com a goma de nicotina, o pico do
nvel de nicotina no sangue alcanado em 20 minutos aps o uso. A dose deve ser ajustada dependendo do
nvel de dependncia de nicotina do paciente. importante salientar que o uso da reposio de nicotina deve
ser iniciado na data em que o paciente parar de fumar e no antes, como no caso das medicaes.
Bupropiona antidepressivo aprovado para ajudar as pessoas a pararem de fumar. O uso da
bupropiona pode dobrar a chance de parar de fumar, oferecendo uma eficcia comparvel com a terapia de reposio da nicotina. A bupropiona pode ser usada tanto sozinha quanto em combinao com
a terapia de reposio da nicotina, sendo que a combinao apresenta um efeito melhor. contraindicada para pacientes com histria de convulses ou transtornos alimentares. No aprovada para uso
na gestao nem na amamentao.
93
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Goma de Nicotina
Recomenda-se utilizar uma goma de 2mg ou de
4mg por hora, para dependentes mais graves,
embora possa ser utilizada tambm nos intervalos,
caso apaream sintomas de abstinncia.
O paciente deve ser orientado a mastig-la
devagar at que sinta o sabor e deixar no canto
da boca para que a nicotina seja absorvida.
Repetir o processo por 30 minutos ou at que o
sabor desaparea.
recomendado evitar o uso de caf, suco e
refrigerante imediatamente antes e depois de
utilizar a goma, pois eles diminuem sua absoro.
Adesivo de Nicotina
Esto disponveis em formulaes de 7, 14 e
21 mg, que devem ser prescritos de acordo
com a gravidade da dependncia, considerando
que cada 1 mg equivale a cerca de 1 cigarro.
Devem ser aplicados pela manh, uma vez ao
dia, em regies musculares sem pelos, variando
o local de aplicao, que pode ser repetido a
cada 3 ou 4 dias.
A reduo da dosagem deve ocorrer lentamente,
podendo durar at um ano.
Contraindicaes: arritmia grave, angina instvel e infarto do miocrdio recente (menos de 2 semanas).
Vareniclina atua no local do crebro afetado pela nicotina e pode ajudar as pessoas a pararem de
fumar aliviando os sintomas de abstinncia e bloqueando os efeitos da nicotina, se as pessoas retomam o
hbito de fumar. A vareniclina tem sido testada em vrias pesquisas, e os resultados indicam um significativo efeito nas taxas de cessao do tabagismo. A vareniclina tambm tem se mostrado eficaz na preveno
de recada, no entanto, no deve ser usada em associao com terapia de reposio da nicotina. uma
medicao cara, e os custos devem ser discutidos com o paciente antes da prescrio.
Outras medicaes tm aumentado significativamente as mdias de cessao de tabagismo em alguns estudos. Entretanto, at este momento, somente nortriptilina e clonidina podem ser consideradas
como uma segunda linha de tratamento medicamentoso em pacientes que no responderam primeira
linha de tratamento medicamentoso (terapia de reposio de nicotina, bupropiona e vareniclina).
A combinao de farmacoterapia e psicoterapia se mostrou eficaz em mais de 70% dos casos.
5. Marque um retorno: encare o tabagismo como uma doena crnica, que necessita ser reavaliada
constantemente. O retorno deve ser frequente no incio do tratamento, principalmente prximo data
agendada para parar de fumar. Em todos os contatos futuros com o paciente, deve ser retomado o assunto e avaliadas as dificuldades de se manter abstinente. Se houver recada, proponha nova tentativa.
Bupropiona
Deve ser prescrito cerca de 1 a 2 semanas antes de o paciente parar completamente com o uso
do cigarro.
A dose pode ser iniciada com 150 mg, uma vez ao dia pela manh, e passar para duas vezes ao
dia, aps 3 dias. Uso por 7 a 14 semanas, mas pode ser usada por mais tempo.
O uso das medicaes requer avaliao e prescrio mdica.
94
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Vareniclina
A dose inicial de 0,5mg via oral, uma vez ao dia, por 3 dias, aps 0,5mg via oral, duas vezes ao
dia, por 4 dias, e passar para 1mg via oral, duas vezes ao dia, a partir do 8 dia de tratamento.
Preconiza-se iniciar uma semana antes da data prevista para cessar o uso de tabaco.
Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos podem necessitar de reduo temporria da dose.
Se o paciente parar de fumar durante 12 semanas de tratamento, pode continuar por outras 12
semanas, para ajudar no processo de manuteno da abstinncia. Se no parou em 12 semanas
de tratamento, ento suspenda a medicao e reavalie fatores que podem estar contribuindo para
a manuteno do hbito.
VANTAGENS DE FUMAR
DESVANTAGENS DE FUMAR
95
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Parada abrupta: significa parar de fumar de uma hora para outra, cessando totalmente o uso de cigarro, ou seja, um dia fuma o usual e no dia seguinte j no fuma mais nada.
Parada por reduo de quantidade: a pessoa conta os cigarros e fuma um nmero menor, predeterminado, a cada dia. Por exemplo, reduzir o nmero de cinco cigarros/dia, at que chegue o dia D e pare.
Parada por adiamento: a pessoa adia a hora na qual comea a fumar por um nmero de horas predeterminado a cada dia. Por exemplo, adiar por 2 horas (1 dia comea s 9h, no 2 dia s 11h) at que
em uma semana consiga cessar totalmente.
4. Exerccios de Relaxamento muitos fumantes referem que fumam para relaxar ou aliviar o estresse
e, quando decidem parar, sentem-se muito inquietos e ansiosos. Exerccios de relaxamento, como
respirao profunda, relaxamento muscular ou relaxamento de fantasia guiada, podem auxiliar se
praticados diariamente, principalmente nas primeiras duas semanas.
5. Preveno de Recada e Tcnica da Agenda explicar ao fumante a diferena entre lapso e recada.
Na preveno de recada, pode-se trabalhar com a tcnica da agenda, na qual se colocam todos
os horrios do dia em uma coluna vertical, ao lado as atividades rotineiras e situaes de risco, e
ao lado alternativas para lidar com a fissura. Exemplo:
HORA
8h
ATIVIDADE
ALTERNATIVA
13h
Aps almoo
18h
Dirigindo
De modo geral, o
tratamento envolve
estratgias que auxiliem
o fumante a adotar um
novo estilo de vida,
ciente de que no
uma tarefa fcil, porm
bastante possvel!
96
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Referncias:
1. Dani JA, Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Neurobiology of Addiction Nature Neuroscience. 2005:1465-70.
2. Le Foll B, George T. Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice. CMAJ. 2007 Nov;177(11):1373-80.
3. Marques A, Ribeiro M. Abuso e Dependncia da Nicotina. In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L,
et al., editors. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
4. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010].
5. PECHANSKY F, VON DIEMEN L. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias. In:
DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso
abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento.
Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 5. p. 2-7
6. Rennard SIM, Rigotti NAM, Daughton DMM. Management of smoking cessation. http: www.uptodate.com; 2009 [02/12/2009].
7. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados nicotina. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 478- 83.
8. NIDA. National Institute of Drug Abuse - www.drugabuse.gov.[16/02/2010].
9. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010].
10. http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=passivo&link=tabagismo.htm acesso em 06/12/2010
11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952/ Treating tobacco use and dependence. Acesso em 07/09/2011.
12. Abreu, C.N, Guilhardi, H.J. (org) (2004). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: prticas clnicas. So Paulo: Roca.
97
28/03/2012 12:25:11
28/03/2012 12:25:12
CAPTULO 11
Anfetaminas
Autores
Introduo
Anfetaminas so substncias estimuladoras do Sistema
Nervoso Central (SNC), capazes de provocar sintomas de euforia,
aumento da viglia, efeitos anorexgenos e aumento da atividade
autonmica dos indivduos.
As anfetaminas foram inicialmente sintetizadas na Alemanha, em 1887. No incio, era utilizada para tratamento de asma
e como um descongestionante nasal. Em 1930, percebeu-se que
ela tinha um efeito contrrio ao esperado, de relaxamento em
meninos hiperativos. A partir disso, iniciou-se seu uso no tratamento do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH). Porm, mesmo com a regulamentao das prescries
desta substncia, ela logo passou a ser uma droga de abuso em
http://viveravidapremen.blogspot.com/2010/07/drogasestimulantes-da-atividade-mental.html
diversos pases. Atualmente, seu uso teraputico voltado para o tratamento de casos de TDAH, obesidade,
narcolepsia (condio neurolgica caracterizada por episdios irresistveis de sono) como um auxiliar no
tratamento de depresses refratrias.
O nmero de abusadores de anfetamina no mundo todo chega a um total de 34 milhes de pessoas,
extrapolando o nmero de abusadores de cocana e herona. O nmero de prescries mdicas da droga
teve um aumento substancial na dcada de 1990 nos Estados Unidos. Alm disso, elas comearam a ser
99
28/03/2012 12:25:12
MDULO 2
Muitos dos usurios so mulheres que usam a anfetamina com o intuito de perder
peso, visto que ela tem um efeito anorexgeno, porm acabam se tornando dependentes
da substncia. Motoristas de caminhes tambm so usurios comuns de anfetaminas,
mas com objetivo de se manterem acordados por grandes perodos de tempo.
fabricadas tambm em laboratrios clandestinos, dificultando ainda mais o controle sobre o uso do estimulante. As anfetaminas mais conhecidas comercializadas com intuito mdico so o fenproporex, mazindol,
anfepramona e dietilpropiona.
A metanfetamina tem uma estrutura semelhante anfetamina e possui um alto potencial adictivo.
conhecida por diversos nomes como speed, crystal, ice, entre outros. Ela difere da anfetamina pela sua maior
capacidade de atravessar a barreira hematoceflica e chegar em maiores concentraes no SNC. A droga tem
a forma de um p cristalizado branco que pode ser facilmente dissolvido em lcool ou gua. Os abusadores
tendem a utilizar a droga da forma de binges (episdios de grande quantidade de consumo), especialmente
pelo seu longo tempo de meia-vida de 10 horas. Ela utilizada pela via oral, nasal ou intravenosa.
Outra substncia pertencente ao grupo das anfetaminas o metilfenidato. O metilfenidato uma
medicao largamente utilizada e aprovada para o tratamento de TDAH em adultos e crianas. Entretanto,
vem sendo utilizada por jovens com o objetivo de melhorar a performance nos estudos, ou como estimulante em festas. considerada uma substncia com potencial de abuso. Apesar de seu consagrado uso no
tratamento de TDAH, ainda existem muitas discusses acerca das demais indicaes de sua prescrio. O
ecstasy ser discutido no captulo 7 devido s suas particularidades.
Mecanismos de ao
A maneira como a droga administrada bastante varivel, mas comumente consumida via oral
atravs de comprimidos. As particularidades do frmaco dependem bastante do tipo de anfetamina que
consumido e das propriedades industriais da medicao. Nos comprimidos de ao rpida, os efeitos comeam a aparecer em cerca de 40 a 60 minutos aps a ingesto da droga, com um pico de ao em 2 a
3 horas e uma durao total de 4 a 6 horas. Os comprimidos de liberao lenta tm um pico de efeito em
4 a 7 horas e podem chegar a uma durao de cerca de 12 horas.
100
28/03/2012 12:25:13
Anfetaminas CAPTULO 11
101
28/03/2012 12:25:13
MDULO 2
Tratamento
O tratamento para dependncia de anfetamina se assemelha aos modelos utilizados para tratamento
de outras dependncias qumicas. Nos quadros de intoxicao aguda, ansiolticos benzodiazepnicos podem
ser utilizados em doses usuais.
Nos casos de uso crnico da substncia, as psicoterapias e tcnicas comportamentais tm demonstrado eficcia em reduzir a chance de recadas. Em relao ao tratamento medicamentoso, grande parte dos
estudos tem se mostrado inconclusivo.
Referncias:
1. Barr AM, Panenk JW; MacEwan W; Thornton AE, Lang DJ, Honer WG, LecomteT.The need for speed: an update on methamphetamine. Addiction. www.scientificcommons.org
2. Berman MS,Kuczenski R, McCracken JT, Edythe D. Potential Adverse Effects of Amphetamine Treatment on Brain and Behavior:
A Review.Mol Psychiatry. 2009 February ; 14(2): 123142.
3. Gagliardi RJ, Raffin CN, F. Projeto Diretrizes: Abuso e Dependncia da Anfetamina. Associao Mdica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina.2002
4. Haile CN.,Kosten TR, KostenTA. Pharmacogenetic Treatments for Drug Addiction:Cocaine, Amphetamine and Methamphetamine.
The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, Volume 35, Issue 3 May 2009, pages 161 177.
5. Jayaram-Lindstrm N, Hammarberg A, Beck O, Franck J. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry.2008 Nov; 165(11):1442-8.
6. Jos Carlos Fernandes Galdurz. Epidemiologia do uso de substncias psicoativas no Brasil: peculiaridades regionais e populaes especficas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero
social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So
Paulo, 2008. V. 1. p. 13-24
7. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
8. www.drugabuse.gov
102
28/03/2012 12:25:13
CAPTULO 12
Benzodiazepnicos
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi,
Igor Londero e
Lisia von Diemen
Introduo
Os benzodiazepnicos so agentes sedativos e hipnticos de uso clnico desde a dcada de 1960.
O primeiro benzodiazepnico, clordiazepxido, foi descoberto em 1954, seguido pelo diazepam que foi
lanado em 1963 e por muitos outros nos anos subsequentes. Atualmente, muitos benzodiazepnicos,
incluindo alprazolam, diazepam, lorazepam e clonazepam, esto entre os remdios psicotrpicos mais
frequentemente prescritos no mundo, sendo responsveis por cerca de 50% de todas as prescries de
psicotrpicos.
Os benzodiazepnicos so comumente usados para o manejo da ansiedade e da insnia, e so
utilizados geralmente pela via oral na forma de comprimidos, mas tambm h apresentaes lquidas
(gotas) e injetveis. Eles tambm podem ser empregados para relaxamento muscular, sedao antes de
procedimentos mdicos ou cirrgicos, tratamento de epilepsia e estados convulsivos, tratamento da abstinncia de lcool ou de sedativos.
Apesar dos efeitos benficos do uso de benzodiazepnicos, eles tm potencial de abuso e deveriam
ser usados somente quando prescritos. Se algum usa essas drogas por longo tempo, o corpo desenvolve
tolerncia pela droga e doses maiores sero necessrias para alcanar o mesmo efeito inicial. O uso continuado pode causar dependncia fsica, mesmo nas doses prescritas, e surgir sintomas de abstinncia
na interrupo ou reduo do uso.
A proporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez
nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas
103
28/03/2012 12:25:13
MDULO 2
psicotrpicas no Brasil foi de 2,15%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de
1,22%. Alm disso, a proporo de indivduos que consumiram alguma vez na vida benzodiazepnicos,
por regies, pode ser vista na tabela a seguir.
Tabela 1: Uso na vida de benzodiazepnico.
Regio
Proporo
Brasil
5,6%
Centro-oeste
3,6%
Sul
3,3%
Sudeste
6,6%
Norte
0,3%
Nordeste
6,0%
Os benzodiazepnicos no devem ser usados com outras medicaes ou substncias que causam
depresso do SNC, incluindo medicaes para dor, alguns antigripais, medicaes anti-histamnicas e lcool. Usar depressores do SNC com essas outras substncias, particularmente o lcool, pode diminuir os
batimentos cardacos e a frequncia respiratria e pode levar morte.
104
28/03/2012 12:25:13
Benzodiazepnicos CAPTULO 12
O uso em altas doses pode causar brancos e at confuso mental (desorientao no tempo e no
espao). Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso, sendo que 50% dos pacientes que usam por mais
de 12 meses apresentam sintomas de abstinncia aps cessar o uso. Por sua propriedade como calmante, muitas vezes seu uso espordico pode evoluir para o abuso em um curto espao de tempo, e, consequentemente, causar dependncia. Os sinais de tolerncia tendem a aparecer aps um perodo de tempo
relativamente curto, dependendo do padro e da frequncia de uso.
Os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por benzodiazepnico so:
Sinais Menores Fsicos
Tremores
Sudorese
Palpitaes
Letargia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Sintomas gripais
Cefaleia
Dores musculares
Sinais Maiores
Convulses
Alucinaes
Delirium
105
28/03/2012 12:25:13
MDULO 2
Tratamento
Anos de pesquisa tm demonstrado que a dependncia de qualquer droga (ilcita ou prescrita)
considerada uma doena que, como qualquer outra doena crnica, pode ser tratada efetivamente. No
existe um nico tipo de tratamento apropriado para todos os indivduos dependentes de drogas prescritas.
O tratamento deve levar em conta o tipo de droga usada e as necessidades individuais do paciente.
No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para
comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado no ocorre na maioria dos usurios de
benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses
teraputicas podem levar dependncia.
Dose (mg)
Alprazolam
Frontal, Tranquinal
Clordiazepxido
Limbitrol, Psicosedin
25
Clonazepam
Rivotril, Clonotril
Diazepam
Valium, Valix
10
Flurazepam
Dalmadorm
30
Lorazepam
Lorax, Mesmerin
28/03/2012 12:25:13
Benzodiazepnicos CAPTULO 12
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao, em regime de internao de curto prazo ou de forma ambulatorial, sendo recomendada mesmo para
pacientes que usam doses teraputicas. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana.
J outros negociam com o paciente um prazo, que pode ser de 6 a 8 semanas. Os 50% iniciais da retirada
so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da
medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de
reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subsequentes de reduo.
Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para
um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam. O diazepam mostrou ser a droga
de escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito
de longa durao o desmetildiazepam , o que o torna a droga ideal para o esquema de reduo gradual,
pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sanguneos.
O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de medidas no farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a sndrome da
abstinncia e manter-se sem a substncia. Tais medidas devem ser avaliadas e propostas de acordo com
as maiores dificuldades observadas pelo paciente, caso este fique sem a substncia, como, por exemplo,
instruir para que seja feita uma higiene do sono para aqueles casos em que a maior dificuldade observada
seja a insnia inicial.
O programa psicoterpico deve estar baseado tanto no suporte e psicoeducao em relao abstinncia e seu manejo, como no tratamento dos sintomas de origem que levaram o uso inicial do medicamento, sendo muito comum a automedicao de sintomas de ansiedade de origem diversa.
Referncias:
1. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010].
2. Abuse, N. I. o. D. (2009). Principles of Drug Addiction Treatment. A Research-Based Guide, National Institute on Drug Abuse: 80.
3. Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR. Abuso e dependncia de benzodiazepnicos.In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri
D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
107
28/03/2012 12:25:13