Subsecretara de Integracin y Desarrollo

del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS
Dominio: 11
Clase: 2 Lesin
Seguridad/Proteccin
fsica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO
(NOC)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

Deterioro de la integridad cutnea

Etiqueta (problema ) (P)

Integridad
tisular.

Alteracin de la epidermis y /o la dermis.

INDICADOR

Lesiones
cutneas.
Eritema.
Induracin.

Factores relacionados (causas) (E)

definitorias

Alteracin de las capas de la piel.

1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

Reconoce
factores
causales.

(signos

Control del
dolor.

Utiliza los
analgsicos de
forma
apropiada.
Refiere
cambios en los
sntomas al
personal
sanitario.

PLACE:1

ESCALA DE
MEDICIN

Sangrado.

Factores mecnicos.

Caractersticas
sntomas)

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

1.Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4.
Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

PUNTUACI
NDIANA
Cada
indicador
tendr una
puntuacin a
la valoracin
inicial,
basada en la
escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de
las
intervencione
s es
mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden
ser
determinad
os en la
atencin
individualiz
ada a la

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Salud
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Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

persona,
familia o
comunidad
expresada
en los
registros
clnicos de
enfermera.

Dominio: 11
Seguridad/Proteccin

Clase: 2 Lesin
fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

Deterioro de la integridad cutnea

PLACE:2

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACI
N
DIANA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS

Continua

PLACE:3

Curacin de la
herida por
segunda
intensin.

Granulacin.
Disminucin del
tamao de la
herida.

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

Cada
indicador
tendr una
puntuacin a
la valoracin
inicial,
basada en la
escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de
las
intervencione
s es
mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden
ser
determinad
os en la
atencin
individualiz
ada a la
persona,
familia o
comunidad
expresada
en los
registros

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Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):
Disminucin de hemorragia

ACTIVIDADES

PLACE:4

INTERVENCIONES (NIC):
Cuidados de las heridas
ACTIVIDADES

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS
Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgica o
potencialmente hemorrgica.
Colocar la extremidad afectada en una posicin elevada.
Controlar al paciente para que aplique presin al sitio cuando
estornude, tosa
Instruir al paciente sobre los signos de hemorragia y las
acciones adecuadas a tomar (avisar al cuidador) si se
produjeran ms hemorragias.

Dominio: 11 Seguridad/
Proteccin

PLACE:5

Clase: 1 Riesgo

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

Monitorizar las caractersticas de la herida incluyendo

drenaje, color, tamao y olor.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no toxico, si
procede.
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin si procede.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida.
Ensear al paciente y a la familia signos y sntomas de la
infeccin.
Documentar la localizacin, el tamao, y la apariencia de la
herida.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Riesgo de infeccin

RESULTADO
(NOC)

Etiqueta (problema ) (P)

Aumento del riesgo de
organismos patgenos.

ser

invadido

por

Conocimiento
control de la
infeccin.

Aumento de la exposicin ambiental a agentes

patgenos.
definitorias

(Signos

Factores que
contribuyen a
la transmisin.
Signos y
sntomas de la
infeccin.
Importancia de
la higiene de
las manos.

Factores relacionados (Causas) (E).

Caractersticas
Sntomas).

INDICADOR

y
Control de
riesgo proceso
infeccioso.

Actividades
para aumentar
la resistencia a
la infeccin.
Reconoce el
riesgo personal
de infeccin.
Controla el
entorno para
evitar los
factores
asociados al
riesgo de
infeccin
Mantiene un
entorno limpio
Practica la
higiene de las
manos.

PLACE:6

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

ESCALA DE
MEDICIN
1.Ningn
conocimiento
2.Conocimiento
escaso
3.Conocimiento
moderado
4.Conocimiento
sustancial
5.Conocimiento
extenso

1.Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4.
Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado

PUNTUACI
N
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a la
valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

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Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS
INTERVENCIONES (NIC):
Proteccin contra infecciones
ACTIVIDADES
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de
riesgo.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida
quirrgica.
Fomentar la ingesta de lquidos, si procede.
Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal cual se
ha prescrito.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cuando debe informar de ellos al
cuidador.
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.

PLACE:7

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

INTERVENCIONES (NIC):
Control de infecciones
ACTIVIDADES

Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada

uso por parte de los pacientes.
Limitar el nmero de las visitas, si procede.
Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de
lavado de manos.
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y
salir de la habitacin del paciente.
Poner en prctica precauciones universales usar guantes
estriles, si procede.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS

Dominio: 11
SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase: 3 violencia

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Riesgo de violencia auto dirigida
Etiqueta (problema ) (P)
Riesgo de conductas que indiquen que una
persona , puede ser fsica, emocional o
sexualmente lesiva para s misma.

RESULTADO
(NOC)
Conducta de
seguridad
personal.

Factores relacionados (Causas) (E).

Relaciones interpersonales conflictivas,
problemas emocionales.
Caractersticas definitorias:

INDICADOR
Uso correcto
de
herramientas.
Uso correcto
de
maquinarias.
Evita
conductas de
alto riesgo.
Se protege de
las lesiones.

Autocontrol de
la agresin.
Identifica
cuando se
enfada.
Identifica
cuando se
siente
agresivo.
Utiliza
habilidades
efectivas de

PLACE:8

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

ESCALA DE
MEDICIN
1.Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4.
Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
1.Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4.
Frecuentemente
demostrado
5. Siempre

PUNTUACI
N
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a la
valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

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Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS
resolucin de
conflictos.

INTERVENCIONES (NIC):
Manejo ambiental-prevencin de la violencia
ACTIVIDADES
Eliminar las normas potenciales del ambiente (objetos
afilados y cuerdas).
Controlar de forma sistemtica el ambiente para

PLACE:9

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

demostrado

INTERVENCIONES (NIC):
Manejo de la conducta: autolesin
ACTIVIDADES
Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.
Utilizar si procede mitones, espinilleras, cascos o
sujecin que limiten la movilidad y la capacidad de iniciar

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS
mantenerlo libre de peligros.
Controlar la seguridad de los artculos que traen las
visitas.
Limitar al paciente de uso de armas potenciales (objetos
afilados y cuerdas).
Observar al paciente durante la utilizacin de armas
potenciales (cuchillas de afeitar).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

PLACE:10

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

autolesiones.
Disponer vigilancia continua del paciente y del
ambiente.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o
sentimientos que puedan provocar la autolesin.
Ayudar al paciente segn sea el nivel de funcin
cognitiva, a identificar y asumir la responsabilidad de las
consecuencias de su conducta (que se vende el mismo
las heridas auto infligidas).

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Salud
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Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HERIDAS

COMUNIDAD PARA EL
DESARROLLO DE
ADOLESCENTES

Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC. 5 ed. Espaa; ELSEVIER. pg.,
244, 313, 437 ,699.
Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. 4 ed. Espaa; ELSEVIER.
pg., 261, 274, 330, 380, 502.
NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. ELSEVIER; Espaa: 2010. pag.303,
310, 327, 365, 373, 374.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico, Diario Oficial de la Federacin, Octubre 15 del 2012.
Secretaria de Salud. Comisin Permanente de Enfermera. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados
de Enfermera. 1 ed. Mxico 2011.

PARTICIPANTES:
ELABOR:
Enf. Isaas Luna Rodrguez Encargado del servicio de Enfermera de C.D.A.
Enf. Candi Delgado Galindo en C.D.A.
REVISIN
Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran.
Lic. Mara Elia Gonzlez Ortiz. Coordinadora de Enseanza. Hospital Materno infantil Inguaran.
VALIDACIN:
Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermera
Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermera

PLACE:11