Pak Trimo New Bets Lagi

SUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T DENGAN PENYAKIT SIROSIS HEPATIS

DI RUANG RAJAWALI 6B
RSUP. DR. KARIADI, SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk
: 11 februari 2016
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2016
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
a. Nama
: Tn. T
b.Tanggal lahir/umur
: 48 thn
c. Jenis kelamin
: Laki Laki
d.Agama
: Islam
e. Suku
: Jawa
f. Alamat
: Banyumanik
g.Diagnosa Medis
: PHK
h.No. Rekam Medik
: C571823
i. Nama DPJP
: Hery djagat purnomo dr,Sp.PD
j. Nama PPJP
: joko ariyanto
k.Sumber Pembiayaan : BPJS
l. Penanggung jawab
: Ny.M
2. Penanggung Jawab
a. Nama
: Ny.M
b. Hubungan dg. Klien : Istri
c. Suku
: Jawa
d. Agama
: Islam
e. Alamat
: Banyumanik
f. No. Telepon
:B. KELUHAN UTAMA
Perut membesar
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan kurang lebih sekitar 1 bulan merasakan perut semakin
membesar , dirasakan terus menerus. nyeri dibagian perut bawah seperti
ditusuk- tusuk benda tajam, nyeri dirasakan timbul terus menerus, skala nyeri
8. Bak bewarna teh pekat
2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit hepatitis B, dan pernah
dirawat di ICU RSUD ungaran dikarenakan mengalami penurunan
kesadaran.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Tn.T
: menikah
- - - -: serumah
: perempuan meninggal
: keturunan
: Klien
: perempuan
: laki- laki
: laki- laki meninggal
D. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1. Pemeriksaan Kepala
I: Bentuk kepala mesocephal, simetris kanan kiri, tidak terdapat benjolan
pada kepala, kulit kepala sedikit kotor, warna rambut beruban, distribusi
rambut merata.
Pa: Tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan Mata
I: Kelopak mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, penyebaran
rambut alis merata, terdapat lingkar hitam disekitar mata. Sclera ikterik,
ukuran pupil isokor.
Pa: Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata klien.
3. Pemeriksaan Hidung
I tidak terdapat deviasi atau pembengkakan tulang hidung, lubang hidung
simetris kanan kiri, tidak terdapat secret, pelebaran nares normal,
terpasang alat bantu pernafasan nasal kanul 3 lpm.
Pa: Tidak ada nyeri tekan pada batang dan jaringan lunak hidung.
4. Pemeriksaan Mulut
I: Bibir simetris atas bawah, mukosa kering, gigi kuning, bibir sedikit pucat,
tidak terdapat pembesaran tonsil.
Pa: Tidak ada nyeri tekan pada kedua dinding mulut klien.
5. Pemeriksaan Telinga
I: Posisi telinga simetris kanan dan kiri, kulit sedikit kotor , liang telinga agak
kotor, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan.
Pa: Tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga klien
6. Pemeriksaan Leher
I: Tidak ada pembengkakan, jika digerakkan fleksi ekstensi tidak terdapat
nyeri
Pa: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
7. Pemeriksaan dada dan paru
I: Bentuk dada simetris , tidak ada bekas luka
Pe: Suara paru- paru sonor.
Pa: tidak ada nyeri tekan.
Au: tidak ada suara nafas tambahan.
8. Pemeriksaan jantung
I: Ictus cordis teralihat pada ICS kelima midklavikula
Pe: Sepanjang ICS 1- 5 Midklavikula garis sinistra terdengar pekak.

Pa: ictus cordis
Au : tidak ada bunyi murmur.
,
9. Pemeriksaan Abdomen
I: Perut Acites , kulit kekuningan.
Au: Bising usus 20 x/ menit.
Pe: Tympani
Pa: nyeri tekan didaerah epigastrium, dan didaerah sekitar organ hati, hepar
sulit dinilai klien mengeluh kesakitan.
10. Pemeriksaan Genetalia
I: klien terpasang cateter pada tanggal 12 februari 2016
Pa: klien mengatakan tidak merasa nyeri ,
11. Pemeriksaan Rektum dan Anus
I: Tidak Terkaji
Pa: Tidak Terkaji.
12. Pemeriksaan Neurologis dan Ekstremitas
Ektremitas atas : warna kulit kuning, jumlah jari tangan lengkap. Akral
teraba dingin, capirally refill <3 detik. Kekuatan otaot mampu melawan
grafitasi tetapi tidak mampu menahan tehanan. Tidak ada jaringan parut.
Terpasang infus nacl 20 tpm.
Ektremitas bawah : warna kulit kuning, terdapat pitting edema derajat 2,
akral teraba dingin, capirally refil < 3 detik.
Kekuatan otot :
4 4
4 4
13. Pemeriksaan kulit dan kuku
I: kuku bewarna kuning, pendek kotor,
Pa: tidak ada nyeri tekan, capirally refill < 3 detik.
E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
Klien mengatakan sesak nafas, dan menggunakan alat bantu pernapasan

nasalkanul 3 lpm. Saat dikaji pernafasan klien 25 kali/ menit, nadi 88 kali
permenit, suhu 36,50 C, tekanan darah 140/ 90 mmHg, terlihat
menggunakan pernapasan dada
2. Kebutuhan Nutrisi dan cairan
a. BB
: 50 kg
TB
: 155 cm
IMT
: 20,4 ( over weight)
Keterangan:
Nilai 16-20
= kurus
Nilai 20
= normal
Nilai >20
= overweight
b. Hemoglobin: 7,91 g/dl ( L)

Hematokrit: 25,8 % (L)
Albumin : 1,7 g/dl (3.4 5.0 ) (L)
Total protein, 6,0 mg/dl
c. kuku pendek, sedikit kotor, jaringan tangan lengkap, kulit kering, warna
pucat, kuku tipis,tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, capilary refill
time > 3 detik, konjungtiva anemis, mukosa kering.
d. klien di beri diit lunak.
Kebutuhan cairan klien:
1). Balance cairan (hitung jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar dalam 24 jam) :
16 februari 2016
Intake:
Minum
: 1000 ml
Air dari makanan
: 35ml+
1035ml
Output
IWL
:750 ml
Urin
: 50 ml +
800 ml
BC = 1535ml 800ml = + 235 ml
17 Februari 2016
Intake:
Minum
Air dari makanan
: 900 ml
: 35ml+
935ml
Output
IWL
Urin
: 750 ml
: 50ml +
800 ml
BC = 935ml 800 ml = + 135 ml
18 Februari 2016
Intake:
Minum
Air dari makanan
: 850ml
: 50ml+
900ml
Output
IWL
Urin
:750 ml
: 50ml +
800 ml
BC = 900 ml 800 ml = 100 ml
3. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
No
Pembandin
Sebelum
sakit
1 kali sehari
1.
Frekuensi
Saat dikaji
Belum
BAB
Kuning
2.
Warna
3.
Bau
khas
4.
Konsistensi
padat
kecoklatan
b. BAK
pernah
No.
1.
Pembanding
Sebelum
sakit
3-4 kali
Frekuensi
Saat dikaji
ml/hari
19-2-16:
sehari 200 Frekuensi
4.
saat
dikaji 50 ml/hari
20-2-16
Frekuensi
saat
dikaji 50 ml/hari
21-2-16
Frekuensi
saat
dikaji 60 ml/hari
2.
Kuning
Warna
Keruh ( warna teh )
kecoklatan
3.
Bau
amoniak
Amoniak
4.
Perasaan
Tidak sakit
Tidak sakit
ebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit : Tn.T mengatakan bahwa sebelum sakit merasa baik-baik saja
dan tidak ada demam dengan suhu normal
Saat dikaji : Tn. T mengatakan suhu tubuhnya tidak meningkat/ menurun. Tubuh
terasa panas dan gerah. Ketika dikaji suhu tubuhnya 36,50 C
5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Aktivitasnya sehari-hari sebagai buruh bangunan, kegiatan waktu
luangnya digunakan untuk menonton TV, bersantai bersama keluarga dan tidur.
Saat dikaji : Waktu luang untuk tidur
Tabel Tingkat Kemandirian:

Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/minum
Berpakaian
di
Toileting
Mobilitas
tempat
tidur
Berpindah
Keterangan :
0 = mandiri
3 = dibantu orang lain dan alat
1 = dengan alat bantu
4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain

6. Kebutuhan Seksualitas
Tidak terkaji.
7. Kebutuhan Psikososial (Stress Koping dan Konsep Diri)
a) Kebutuhan Stress Koping
Tn.T merasa bosan selama di rawat di RSUP dr karyadi . Klien lebih sering
tidur, klien hanya diam dan terkadang mengobrol dengan anggota keluarga yg
menemaninya
b) Kebutuhan Konsep Diri
Citra tubuh : Tn.T mengatakan bahwa dirinya merasa sesak, ,BAKnya sedikit.
Tn.T, susah Bab dan perutnya membesar. Tn T mengatakan ingin lekas sembuh
dan pulang kerumah agar dapat berkumpul dengan keluarganya
c) Identitas
Harga diri : Tn.T mengatakan bahwa dirinya
merasa malu dengan
penyakit yang dideritanya karena perutnya yang membesar dan tidak

kunjung sembuh.
Peran
: Tn. T mengatakan bahwa dirinya tidak dapat menjalankan
perannya sebagai seorang suami,ayah, selain itu sebagai tulang

punggung keluarga. Dirinya ingin segera pulang kerumah dan sehat
kembali.
d) Ideal Diri
: Tn.T mengatakan bahwa dirinya ingin segera pulang dan
berkumpul dengan keluarganya kembali.
8. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : Tn.T mengatakan bahwa nyaman ketika berada didekat anak, dan
istrinya
Saat dikaji : Mengatakan bahwa ketika penyakitnya kambuh, anggota tubuhnya
terasa lemas, klien mengatakan sesak jika tidur di tempat datar, saat dikaji klien
tampak gelisah.
9. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit :
Klien dapat beribadah shalat 5 waktu
Saat dikaji:
Klien hanya dapat berdoa ditempat tidur
10. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

1.
2.
3.
4.
5.
Pembanding
Mandi
Keramas
Ganti pakaian
Sikat gigi
Memotong kuku
Sebelum Sakit
2x sehari
2-3 kali sehari
2x sehari
2x sehari
1 minggu sekali
Saat Dikaji
2x sehari (sibin)
Belum pernah
2x sehari
1x sehari
Belum pernah
11. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya tidur jam 21.00- 05.00, 8 jam sehari
tercukupi
Saat dikaji : klien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam, tidurnya tidak nyenyak
dan sering terbangun
12. Kebutuhan Aktualisasi Diri

Sebelum sakit : klien aktif mengikuti kegiatan sosial di lingkungan tempat
tinggalnya
Saat dikaji : klien hanya mampu beristirahat di tempat tidur dan merintih
kesakitan
13. Kebutuhan Rekreasi

Sebelum sakit : Rekreasi klien adalah menonton tv bersama keluarga
Saat dikaji : klien hanya dapat berbincang-bincang dengan keluarga di rumah
sakit.
A. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi)

Jenis
Hasil
Pemeriksaan
11-02-2016
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
Eritrosit
MCH
Nilai Normal
g/dL
%
10^6/uL
Pg
fL
g/dL
10^3/uL
7,91
25,8%
36.2
102
35.4
17.5
10
Kesan (meningkat/
Rasional
menurun/dll)
13.00-16.00
40-54
4.4-5.9
27.00-32.00
76-96
29.00-36.00
3.8-10.6
L
L
H
H
H
MCV
MCHC
175
15.6
8.46
10^3/uL
%
fL
150-400
11.60-14.80
4.00-11.00
1,7
g/dL
3.4-5.0
NEG
NEG
0.13
BENANG
/LPK
/LPK
/uL
NEG
NEG
0,00-0,50
/uL
0,0-25,0
/uL
0,0-100,0
/uL
mS/cm
0,00-3,00
3,00-27,00
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
16-02-2016
albumin
13-02-2016
EKSKRESIEKSKRESI
Sil.Eritrosit
Sil.lekosit
Mucus
Yeast cell
MUKUS+/POS
0.00
Yeast cell+/POS
20,733.4
BAKTERI+/POS
0,0
5.6
BakterI
Sperma
kepekatan
B. Pemeriksaan radiologi ( Usg Abdoment )
Hepar dengan parenkim kasar, dan liver tip tumpul tepi ireguler : cenderung
gambaran sirosis hepatis
Penebalan dinding vesikuler felea disertai sluge
Asites
Efusi pleura kiri
11
C. Terapi
Jenis Terapi
1.NaCL
2.Albumin
3.Cefotaxsim
Dosis
1 gr/8
jam
50ml
Rut
e
IV
PO
PO
PO
5.Mst
25
oms/8ja
m
6.Binorolacto
10ms/12
jam
4.UOCA
100
mg/24
jam
2gr/12
jam
IV
Peran
Indikasi dan Cara Kerja
Kontra Indikasi
Efek Samping
Perawa
t
1. Pengganti cairan
plasma isotonik
yang hilang,
pengganti cairan
pada alkalosis
hipokuloremia
2. Kekurangan
albumin, edema
yang responsif
terhadap terapi
albumin, pengganti
cairan
3. Infeksi saluran
nafas,infeksi pada
telinga,infeksi kulit
dan jaringan
lunak,infeksi tulang
dan sendi,infeksi
genitalia,termasuk
gonore nonkomplikata,infeksi
1. Hipertermia,asidosis,
hipoglikemia
2. Dehidrasi, gagal
jantung
kongestif,hipertensi,
varises esofagus,
edema paru
3. Penderita dengan
riwayat hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin,pender
ita gagal ginjal berat
4. Hiperlasemia berat
dan
hiperkalsiuria,insufis
iensi ginjal berat
5. Depresi
pernapasan,penyakit
obtruksi jalan
napas,penyakit hati
akut,illeus paralitik
12
1. Demam, infeksi/iritasi pada tempat

injeksi,trombus/injeksi intravena
2. Ruam
kulit,hipertensi,hipotensi,takikardia,bradi
kardia,mual,muntah,sesak napas
3. Efek pada parameter
laboratorium,berpotensi nefrotoksik
4. Jarang: kembung, diare atau konstipasi
5. Hiperventilasi,mual,muntah,konstipasi,so
mnolen, konfusi,halusinasi,euforia
abdominal
4. Pencegahan terapi
untuk
gangguanmetabolis
me atau defisiensi
Ca seperti
rickets,osteomalasia
karena
malabsorpsi,osteopo
rosis
5. Penatalaksanaan
nyeri kronik pada
pasien yang perlu
analgesik oploid
13
F. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

G. ANALISIS DATA
H. Nama Klien
: Tn.T
I. No. Rekam Medik
: C571823
J. Ruang Rawat
: Rajawali 6b
K.
L. N
M. Data
O
P. 1 Q.
Ds:
- P: Nyeri bagian perut
- Q: nyeri terasa di tusuk- tusuk benda tajam
- R: nyeri di semua bagian perut
- S: skala nyeri 8 dari rentang angka 1-10
- T: nyeri timbul terus menerus
R.
Do:
- Klien terlihat mengerang kesakitan
- Klien mengelus perut bagian yang sakit
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 25 x/menit
- N: 88 x/menit
- GCS 14 (composmentis)
- Perut klien asites
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat lemah.
- Hasil palpasi abdoment : terdapat nyeri tekan
didaerah epigastrium, dan didaerah sekitar organ
hati, hepar sulit dinilai klien mengeluh kesakitan
S.
X. 2
Y. Ds:
- Istri klien mengatakan Tn.T tidak mau makan
- Klien mengeluh mual tapi tidak muntah.
Z. Do:
- Imt: 20,4 ( over weight)
- Hemoglobin: 7,91 g/dl ( L)
- Hematokrit: 25,8 % (L)
- Albumin : 1,7 g/dl (3.4 5.0 ) (L)
- Total protein, 6,0 mg/dl
- Bibir klien kering
- Konjungtiva anemis
- Klien terlihat lemas
14
N. Masalah
T. Nyeri akut
U.
AC. Ketidak
seimbangan
Nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
AF.3
Porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit

terlihat masih utuh.
- mukosa klien pucat
AA.
AB.
AG.
Ds:
- klien mengeluh perutnya semakin hari semakin
membesar
- klien mengatakan badan terasa lemah/ lemas
- klien mengeluh perutnya sedikit sakit dan begah
- klien mngatakan telapak kaki membengkak
AH. Do:
- klien mengatami asictes dibagian abdoment
- klien terlihat sedikit lemas
- BC klien 1035
- Terdapat piting edema derajat 2 pada kedua
telapak kaki klien.
- Td klien 140/90 mmhg
AI.
AL.
15
AJ. Kelebihan
cairan
volume
AM.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
AN.
1
2
3
Kelebihan volume cairan b.d Hipertensi portal sekunder terhadap sirosis hepatis
Nyeri akut b.d inflamasi akut pada hati
Ketidak seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Intake yang tidak
adekuat sekunder terhadap anorexia
AO.
AP.
AQ.
AR.
AS.
AT.
AU.
AV.
AW.
AX.
AY.
AZ.
16
BA.
17
BB.
BC.
Nama Klien
: Tn.T
BD.
No. Rekam Medik
: C571823
BE.
Ruang Rawat
: Rajawali 6b
RENCANA KEPERAWATAN
BF.
BG. BH.
N
BI. Tujuan dan kriteria hasil
N
o
diagnos
a
BL. BM.
0 BN. Setelah dilakukan asuhan perawatan 3x 24
1
0132
jam, maka pain level, dan pain control klien, adekuat
dengan kriteria hasil:
-
klien mengetahui penyebab nyeri yang dirasakan
skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 6
klien mampu mengontrol nyeri dengan teknik

relaksasi dzikir.
BJ. Rencana Tindakan
BK.
BP.Pain Management
a. untuk
merencanakan
intevrensi yang
akan diberikan,
agar
sesuai
dengan
kebutuhan klien.
b. Mengetahui efek
keparahan dari
nyeri
yang
dialami klien
c. Agar
klien
mengetahui
mengenai jenis
nyeri, dan cara
menangani nyeri
d. Agar klien dapat
mengalihkan
a. Observasi
skala
nyeri,
frekuensi
dan
intensitas
nyeri
b. Observasi
non
verbal
reaksi
dari
ketidaknyamannan
BO.
c. Berikan
pendidikan
kesehatan tentang
nyeri
18
Rasional
d. Ajarkan
tekhik
relaksasi dzikir
e. Kolaborasi dengan
pemberian
analgetik
bila
dibutuhkan
BR. BS.00002
2
CB. CC.
3
0026
BT.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24

jam , diharapkan intake makanan klien dapat
lebih baik dan kebutuhan nutrisi klien dapat
terpenuhi dengan kriteria hasil :
a. BB klien stabil.
b. Klien dapat menghabiskan makanan yang
disediakan RS
c. Gangguan kebutuhan nutrisi klien teratasi
( klien tidak mual )
CD.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan 3 x 24 jam , diharapkan volume
cairan klien dapat seimbang, dengan kriteria
19
BQ.
BU.
Nutrition
Management
BV.
a. Monitor
mual
muntah
b. Monitor
intake
makanan klien
c. Memotivasi klien
untuk
makan
makanan
yang
diberikan
oleh
rumah sakit
BW.
BX.
CE.
Fluid
management
CF.
fikirannya
mengenai nyeri
ke dalam hal hal
lain.
e. Mengurangi
nyeri bila cara
nonfarmakolgi
tidak berhasil.
BY.
Nutrition
Management
BZ.
a. Dapat
mengetahui
intake makanan
yang
dikonsusmsi oleh
klien
b. Jumlah makanan
yang dihabiskan
klien
dapat
mempengaruhin
Kenaikan BB
c. Motivasi sangat
penting
bagi
anoreksia
dan
gastrointestinal
CA.
CG.
CH.
a. Menentukan
hasil :
a. Pitting edema klien menjadi derajat 1 ( dari
derajat 2)
b. Klien terbebas dari kelelahan
c. Bc klien seimbang.
CI.
20
a. Monitor intake dan

output klien
b. Monitor
edema
dan asites
c. Kolaborasi dengan
dokter
untuk
memberikan
diuretik
d. Batasi
intake
cairan klien
e. Pantau BC klien
fungsi ginjal dan

kebutuhan nutrisi
cairan
dan
penurunan resiko
kelebihan cairan
bertambah.
b. Mengurangi
retensi cairan dan
peningkatan
tekanan
hidrostatik
kapiler
c. Kebersihan
mulut yang baik
dapat
mengurangi
kekeringan
membran
mukosa mulut,
sahingga dapat
mengurangi rasa
haus.
CJ.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CK.
CL.
Nama Klien
: Tn.T
CM.
No. Rekam Medik
: C571823
CN.
Ruang Rawat
: Rajawali 6b
CO.
Tang
g
a
l
CT.
16
0
2
1
6
CP.No.
Dx
CU.
Nyeri akut
CQ.
Jam
CV.
CATATAN KEPERAWATAN
CR.
Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif)
CW.
Mengobservasi skala nyeri, frekuensi dan intensitas nyeri
CX.
S:
-
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
Klien mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk benda tajam
Klien mengatakan nyeri di semua bagian perut.
Klien mengatakan skala nyeri 8 dari rentang angka 1-10
Klien mengatakan nyeri timbul terus menerus
CY.
CZ.
O:
-
Klien terlihat meringis kesakitan
Klien terlihat mengusap ngusap perut klien.

DA.
21
CS.
Paraf
DW.
DB.
Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan klien
DC.
S:
-
DD.
Klien mengatakan nyeri perut

O:
Klien terlihat meringis menahan sakit
Klien terlihat gelisah.

DE.
DF.Memberikan pendidikan kesehatan tentang nyeri

DG.
S:
-
DH.
Klien mengatakan skala nyeri 8

O:
Klien mengerti mengenai nyeri .

DI.
DJ. Mengajarkan tekhik relaksasi dzikir

DK.
S:
-
Klien mengatkan nyeri
Klien mengatakan astagfirullohhalazim
DL.
O:
-
Klien mengikuti intruksi yang diberikan oleh perawat
Klien terlihat berzikir ketika nyeri berlangsung
DM.
DN.
Mengevaluasi keefektifan mengenai teknik relasasi dzhikir yang

22
telah di ajarkan
DO.
S:
-
Klien mengatakan nyeri tidak berkurang
Klien mengatakan meminta obat penghilang nyeri
DP.O :
DQ.
Memberikan injeksi ketorolac
DR.
S:
-
DS.
O:
DT.
DU.
Mengevaluasi keefektifan analgesik, tanda dan gejala

S:
-
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi obat
Klien mengatakan skala nyeri turun menjadi 4 dari sebelumnya 8
DV.
DX.
Tang
g
a
l
EC.
16
0
DY.
No. Dx
DZ.
Jam
ED.
00002
EE.
Klien mengatakan nyeri pada perut
O:
EA.
Klien terlihat lebih tenang dan rileks.

EF. Memotivasi klien untuk makan makanan yang diberikan oleh rumah sakit
EG.
S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan tidak mau makan
EH.
23
EB.
Paraf
ES.
2
1
6
EI. O :
EK.
EL.S :
EM.
EO.
EP. S :
EQ.
-
Klien terlihat tidak memakan makanan yang diberikan di rumah

sakit
Makanan yang diberikan oleh rumah sakit terlihat utuh.
EJ.
Memonitor mual muntah
Klien mengatakan merasa mual namun tidak muntah
O:
Klien terlihat lemah.
EN.
Memonitor intake makanan klien
Keluarga klen mengatakan klien tidak mau makan samaskali
Istri klien mengatakanb klien hanya minum air putih sedikit ,
tidak ada 1 gelas dalam sehari.
O:
Klien hanya minum dan tidak makan
ER.
ET.
EU.
Tang
g
a
l
EZ.
16
0
EV.
No. Dx
EW.
Jam
FA.
00026
FB.
EX.
FC.Memonitor intake dan output klien

FD.
S:
- Istri klien mengatakan dalam sehari klien minum tidak lebih dari
1 gelas sehari
24
EY.
Paraf
FT.
2
1
6
Istri klien mengatakan pipis klies hanya sedikit
Output klien :800 ml

Input klien : 1035ml
FF.
Monitor edema dan asites
S:
Klien mengatakan perutnya membuncit
Klien mengatakan kedua telapak kakinya membengkak.
FE.O :
FG.
FH.
FI. O :
- Perut klien terlihat membesar ( asites)

- Telapak kaki klien membengkak
- Terdapat pitting edema derajat 2
FJ. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan diuretik
FK.
S:
- Istri klien menanyakan fungsi obat yang diberikan
FL.O :
- Klien diberikan furosemid
FM.
FN.
Batasi intake cairan klien
FO.
S:
FP. O :
- Tetes infus klien 20 tpm
FQ.
Pantau BC klien
FR.S :
FS. O :
- Bc klien :235
25
FU.
FV.
FW.
FX.
FY.
FZ.
GA.
GB.
GC.
GD.
GE.
GF.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
GG.
GH.
Nama Klien
GI.No. Rekam Medik

GJ.
GK.
Tang
Ruang Rawat
GL.
No. Dx
CATATAN KEPERAWATAN
: Tn.T
: C571823
: Rajawali 6b
GM.
Jam
GN.
26
GO.
Paraf
g
a
l
GP.
17
0
2
1
6
GQ.
Nyeri akut
GR.
GS.
GT.
S:
-
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut berkurang
Klien mengatakan nyeri di semua bagian perut.berkurang
Klien mengatakan nyeri jika klien bergerak
GU.
GV.
O:
-
Klien terlihat meringis kesakitan

GW.
GX.
Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan klien
GY.
GZ.
S:
O:
-
HA.
HB.
Berikan pendidikan kesehatan tentang nyeri
HC.
S:
27
HT.
HD.

O:

HE.
HF.Ajarkan tekhik relaksasi dzikir

HG.
S:
-
Klien mengatkan nyeri
HH.
O:
-
HI.
HJ. Mengevaluasi keefektifan mengenai teknik relasasi dzhikir yang telah di
ajarkan
HK.
S:
-
HL.
O:
HM.
HN.
S:
-
HO.

O:
28
HP.
HQ.
HR.

S:
-
HS.
HU.
Tang
g
a
l
HZ.
17
0
2
1
6
HV.
No. Dx
IA. 0002
HW.
Jam
IB.
O:
HX.

IC. Memotivasi klien untuk makan makanan yang diberikan oleh rumah sakit
ID. S :
- Istri klien mengatakan klien hanya memakan 1 sendok , makanan
yang disediakan dirumah sakit.
IE.
IF. O :
- Klien terlihat lemah
IG.
IH.
II. Monitor mual muntah
IJ. S :
- Klien mengatakan merasa mual namun tidak muntah
IK. O :
- Klien terlihat lemah.
IL.
29
HY.
Paraf
IQ.
IR. T
a
n
g
g
a
l
IW.
17
0
2
1
6
IS. No.
Dx
IT. Jam
IX. 00026
IY.
IM.Monitor intake makanan klien

IN. S :
- Keluarga klen mengatakan klien makan hanya 1 sendok.
IO. O :
- Makanan yang disediakan oleh rumah sakit tersisa banyak
IP.
IU. Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif)
a. Memonitor intake dan output klien

IZ. S :
1 gelas sehari
- Istri klien mengatakan pipis klies hanya sedikit
JA. O :
- Output klien :800
- Input klien : 935
JB.
b. Memonitor edema dan asites
JC. S :
- Klien mengatakan perutnya membuncit
- Klien mengatakan kedua telapak kakinya membengkak.
JD. O :
30
IV. Pa
raf
JL.
c. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan diuretik

JE. S:
- Istri klien menanyakan fungsi obat yang diberikan
JF. O :
JG.
d. Membatasi intake cairan klien
JH. S :
JI. O :
e. Memantau BC klien
JJ. S :
JK. O :
- Bc klien : 100
JM.
JN.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
JO.
JP. Nama Klien
JQ.
JS. T
a
: Tn.T
No. Rekam Medik
JR.Ruang Rawat
JT. No.
Dx
CATATAN KEPERAWATAN
: C571823
: Rajawali 6b
JU.Jam
JV.Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif)
31
JW.
Paraf
n
g
g
a
l
JX.1
8
0
2
1
6
JY. Nyeri
akut
JZ.
KA.
KB.
S:
-
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut berkurang
Klien mengatakan nyeri di semua bagian perut.berkurang
Klien mengatakan nyeri jika klien bergerak
KC.
KD.
O:
-
Klien terlihat sedikit meringis kesakitan

KE.
KF.Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan klien

KG.
KH.
S:
O:
-
KI.
32
LG.
KJ. Memberikan pendidikan kesehatan tentang nyeri

KK.
S:
-
KL.

O:

KM.
KN.
Mengajarkan tekhik relaksasi dzikir
KO.
S:
-
Klien mengatkan nyeri berkurang
KP.O :
KQ.
KR.
Mengevaluasi keefektifan mengenai teknik relasasi dzhikir yang
telah di ajarkan
KS.
S:
-
KT.
O:
KU.
KV.
S:
33
KW.
O:
KX.
KY.
KZ.
LA.
LB.

S:
-
LC.
O:
-
LD.
LE.
LF.
LH.
Tang
g
a
l
LM.
18
0
2
-
LI. No.
Dx
LN.
0002
LJ.Jam
LO.
LK.
LP.
LQ.
Memotivasi klien untuk makan makanan yang diberikan oleh
rumah sakit
LR.
S:
- Istri klien mengatakan klien hanya memakan 1 sendok , makanan
yang disediakan dirumah sakit.
34
LL.
Paraf
ME.
1
6
LS.
LT. O :
-
LW.
LX.
-
Klien terlihat masih lemah

LU.
LV.
Memonitor mual muntah
S:
Klien mengatakan merasa mual namun tidak muntah
LY.O :
MA.
MB.
MC.
-
Klien terlihat lemah.

LZ.
Memonitor intake makanan klien
S:
Keluarga klen mengatakan klien makan hanya 1 sendok.
O:
Makanan yang disediakan oleh rumah sakit tersisa banyak
MD.
MF.
MG.
MH.
MI.
MJ.
MK.
Tang
g
a
ML.
No. Dx
MM.
Jam
MN.
35
MO.
Paraf
l
MP.
18
0
2
1
6
MQ.
00026
MR.
a. Memonitor intake dan output klien

MS.
S:
1 gelas sehari
- Istri klien mengatakan pipis klies hanya sedikit
MT.
O:
- Output klien : 800 ml
- Input klien : 900ml
MU.
b. Memonitor edema dan asites
MV.
S:
- Klien mengatakan perutnya membuncit
- Klien mengatakan kedua telapak kakinya masih membengkak.
MW.
O:
c. Melakukankolaborasi dengan dokter untuk memberikan diuretik
MX.
S:
MY.
O:
MZ.
d. Membatasi intake cairan klien
NA.
S:
NB.
O:
36
NE.
e. Memantau BC klien
NC.
S:
ND.
O:
- Bc klien : 100
NF.
NG.
NH.
37
NI. EVALUASI KEPERAWATAN

NJ.CATATAN KEPERAWATAN
NK.
Nama Klien
: Tn.T
NL.
No. Rekam Medik
: C571823
NM.
Ruang Rawat
: Rajawali 6b
NN.
Tang
g
a
l
NS.
16-21
3
NO.
No. Dx
NP.Jam
NT.
No.Dx.1
NU.
NQ.
NV.
S: Klien mengeluh nyeri pada bagian perut,Klien mengatakan
nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk benda tajam, Klien mengatakan nyeri
di semua bagian perut., Klien mengatakan skala nyeri 5 dari rentang
angka 1-10, Klien mengatakan nyeri timbul terus menerus. Klien
mengatakan astagfirullohhalazim, Klien mengatakan meminta obat
penghilang nyeri,
NW.
O : Klien terlihat meringis kesakitan, Klien terlihat mengusap
ngusap perut klien. Klien terlihat meringis menahan sakit, Klien terlihat
gelisah. Klien terlihat berzikir ketika nyeri berlangsung, Klien
mengatakan nyeri tidak berkurang, Klien mengatakan meminta obat
penghilang nyeri, Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi obat,
Klien mengatakan skala nyeri turun menjadi 4 dari nyeri sebelumnya 5,
38
NR.
Paraf
OC.
NX.
A: masalah teratasi
NY.
P: lanjutkan intervensi
NZ.
OD.
OE.
No.Dx:2
OF.
OM.
ON.
No.Dx: 3
OO.
OA.
OB.
OG.
S: Klien mengatakan tidak nafsu makan, Klien mengatakan tidak
mau makan
OH.
Klien mengatakan merasa mual namun tidak munta, Keluarga
klen mengatakan klien tidak mau makan samaskali, Istri klien
mengatakanb klien hanya minum air putih sedikit , tidak ada 1 gelas
dalam sehari.
OI. O: Klien diberikan diit lunak ( bubur ), Klien terlihat tidak memakan
makanan yang diberikan di rumah sakit, Makanan yang diberikan oleh
rumah sakit terlihat utuh, Klien terlihat lemah, Klien hanya minum dan
tidak makan
OJ. A: masalah belum teratasi
OK.
OP.S: Istri klien mengatakan dalam sehari klien minum tidak lebih dari 1
gelas sehari, Istri klien mengatakan pipis klies hanya sedikit, Klien
mengatakan perutnya membuncit, Klien mengatakan kedua telapak
kakinya membengkak, Istri klien menanyakan fungsi obat yang diberikan
OQ.
O: Output klien :800
OR.
Input klien : 1035
OS.
Perut klien terlihat membesar ( asites), Telapak kaki klien
membengkak, Terdapat pitting edema derajat 2, Klien diberikan
furosemid, Bc klien :235
OT.
A: masalah belum teratasi
39
OL.
OW.
OX.
17-32
0
1
6
OY.
No.Dx:1
OZ.
OU.
OV.
PA.S: Klien mengeluh nyeri pada bagian perut berkurang, Klien mengatakan
PF.
nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk benda tajam, Klien mengatakan nyeri
di semua bagian perut.berkurang, Klien mengatakan skala nyeri 3 dari
rentang angka 1-10, Klien mengatakan nyeri jika klien bergerak,Klien
mengatakan skala nyeri 5, Klien mengatakan astagfirullohhalazim, Klien
mengatakan nyeri tidak berkurang, Klien mengatakan meminta obat
penghilang nyeri, Klien mengatakan nyeri pada perut, Klien mengatakan
nyeri berkurang setelah diberi obat, Klien mengatakan skala nyeri turun
menjadi 4 dari sebelumnya 5
PB.
PC.O: Klien terlihat meringis kesakitan, Klien terlihat mengusap ngusap
perut klien. Klien terlihat meringis menahan sakit, Klien terlihat gelisah.,
Klien mengerti mengenai nyeri, Klien mengikuti intruksi yang diberikan
oleh perawat, Klien terlihat berzikir ketika nyeri berlangsung, Klien
terlihat lebih tenang dan rileks.
PD.
PG.
PH.
No.Dx:2
PI.
A: masalah teratasi
PE.P: Pertahankan intervensi, hentikan pemberian inj ketorolac

PJ. S: Klien mengatakan tidak nafsu makan, Istri klien mengatakan klien
hanya memakan 1 sendok , makanan yang disediakan dirumah sakit,
Klien mengatakan merasa mual namun tidak muntah, Keluarga klen
mengatakan klien makan hanya 1 sendok.
40
PN.
PO.
PP.No.D
x:3
PQ.
QD.
18-32
0
1
6
QE.
No.Dx:1
QF.
PK.
O : Klien terlihat lemah, Klien terlihat lemah, Makanan yang
disediakan oleh rumah sakit tersisa banyak
PL.A: masalah belum teratasi
PM.
PR.S: Istri klien mengatakan dalam sehari klien minum tidak lebih dari 1
gelas sehari, Istri klien mengatakan pipis klies hanya sedikit, Klien
kakinya membengkak, Istri klien menanyakan fungsi obat yang diberikan
PS. O: Output klien :800ml
PT. Input klien :935ml
PU.
furosemid, tetes infus klien 20 tpm , Bc klien : 135ml
PV.A: masalah belum teratasi
PW.
PX.
PY.
PZ.
QA.
QB.
QG.
S: Klien mengeluh nyeri pada bagian perut berkurang, Klien
mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk benda tajam, Klien
mengatakan nyeri di semua bagian perut.berkurang, Klien mengatakan
skala nyeri 4 dari rentang angka 1-10, Klien mengatakan nyeri jika klien
bergerak, Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi obat
QH.
O: Klien terlihat sedikit meringis kesakitan, Klien terlihat
41
QC.
QK.
mengusap ngusap perut klien, Klien terlihat meringis menahan sakit,

Klien terlihat gelisah, Klien mengerti mengenai nyeri, Klien mengikuti
intruksi yang diberikan oleh perawat, Klien terlihat berzikir ketika nyeri
berlangsung, Klien terlihat lebih tenang dan rileks.
QI. A: masalah teratasi
QL.
QM.
No.Dx:2
QN.
QT.
QU.
No.Dx:3
QV.
QJ. P: pertahankan intervensi , nafas dalam

QO.
S: Klien mengatakan tidak nafsu makan, Istri klien mengatakan
klien hanya memakan 1 sendok , makanan yang disediakan dirumah
sakit. Klien mengatakan merasa mual namun tidak muntah, Keluarga
klen mengatakan klien makan hanya 1 sendok.
QP.O: Klien terlihat masih lemah, Makanan yang disediakan oleh rumah
sakit tersisa banyak
QQ.
QR.
O: Lanjutkan intervensi
QW.
S: Istri klien mengatakan dalam sehari klien minum tidak lebih
dari 1 gelas sehari, Istri klien mengatakan pipis klies hanya sedikit, Klien
kakinya masih membengkak.
QX.
O: Output klien :800ml
QY.
Input klien : 900 ml
QZ.
furosemid, Tetes infus klien 15 tpm, Bc klien : 100 ml
RA.
RB.
42
QS.
RC.
RD.
RE.
RF.
RH.
RL.
RG. ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN PENYAKIT HATI KRONIK
RI.
DI RUANG RAJAWALI 6B
RJ.
RSUP. DR. KARIADI, SEMARANG
RK.
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah

RM.
Pembimbing Akademik
: .
RN.
Pembimbing Klinik
: .
RO.
RP.
RQ.
RR.
Oleh:
Riswati sih widyaningrum

RS.Galuh ayu pravitasari
RT.Innaya nurul husna
RU.
RV.
RW.
RX.
RY.
RZ.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXVI

SA.
JURUSAN KEPERAWATAN
SB.FAKULTAS KEDOKTERAN
SC.
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SD.
SEMARANG
SE. 2015
43

Pak Trimo New Bets Lagi

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Pak Trimo New Bets Lagi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

SUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN PENYAKIT SIROSIS HEPATIS

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

: laki- laki meninggal

D. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

Pe: Sepanjang ICS 1- 5 Midklavikula garis sinistra terdengar pekak.

Klien mengatakan sesak nafas, dan menggunakan alat bantu pernapasan

: 20,4 ( over weight)

b. Hemoglobin: 7,91 g/dl ( L)

sehari 200 Frekuensi

Keruh ( warna teh )

5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Tabel Tingkat Kemandirian:

3 = dibantu orang lain dan alat

1 = dengan alat bantu

2 = dibantu orang lain

Harga diri : Tn.T mengatakan bahwa dirinya

merasa malu dengan

penyakit yang dideritanya karena perutnya yang membesar dan tidak

: Tn. T mengatakan bahwa dirinya tidak dapat menjalankan

perannya sebagai seorang suami,ayah, selain itu sebagai tulang

: Tn.T mengatakan bahwa dirinya ingin segera pulang dan

berkumpul dengan keluarganya kembali.

8. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

10. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

11. Kebutuhan Istirahat Tidur

12. Kebutuhan Aktualisasi Diri

13. Kebutuhan Rekreasi

A. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi)

B. Pemeriksaan radiologi ( Usg Abdoment )

Penebalan dinding vesikuler felea disertai sluge

Efusi pleura kiri

1. Demam, infeksi/iritasi pada tempat

F. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. No. Rekam Medik

Porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit

No. Rekam Medik

klien mengetahui penyebab nyeri yang dirasakan

skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 6

klien mampu mengontrol nyeri dengan teknik

BJ. Rencana Tindakan

BT.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24

a. Monitor intake dan

fungsi ginjal dan

No. Rekam Medik

Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif)

Mengobservasi skala nyeri, frekuensi dan intensitas nyeri

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut

Klien mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk benda tajam

Klien mengatakan nyeri di semua bagian perut.

Klien mengatakan skala nyeri 8 dari rentang angka 1-10

Klien mengatakan nyeri timbul terus menerus

Klien terlihat meringis kesakitan

Klien terlihat mengusap ngusap perut klien.

Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan klien

Klien mengatakan nyeri perut

Klien terlihat meringis menahan sakit

Klien terlihat gelisah.

DF.Memberikan pendidikan kesehatan tentang nyeri

Klien mengatakan skala nyeri 8

Klien mengerti mengenai nyeri .

DJ. Mengajarkan tekhik relaksasi dzikir

Klien mengatkan nyeri

Klien mengatakan astagfirullohhalazim