FORM PEMILIHAN KASUS

Pemilihan kasus dilakukan dengan menggunakan format sebagai berikut:

Nama pasien:
Pertanyaan Screening
1. Pasien dibawah perawatan dokter
2. Pastikan bahwa harapan dari semua komponen

Ya

Tidak

Catatan

terkait pasien sama

3. Ada tenaga yang bisa merawat sesuai kondisi
pasien
4. Rumah

aman

untuk

kunjungan

tenaga

homecare
5. Sumber daya

rumah

mendukung

untuk

pemberian pelayanan home care

6. Pasien dan keluarga mungkin

untuk

bekerjasama dengan perawat dan tenaga home

care lainnya
7. Pasien sudah terlatih sebelumnya
8. Jika perawat terbatas keluarga

memiliki

anggota keluarga atau care giver yang siap

membantu merawat pasien
9. Pasien dan care giver akan bekerjasama
dengan pelaksana homecare
10. Pasien/care giver tahu hak dan tanggung jawab
mereka dalam home care
11. Ada diagnosis dari rumah sakit
12. Pasien/keluarga perlu edukasi
13. Pasien dan keluarga perlu advokasi
14. Kondisi pasien memerlukan pelayanan
multidisiplin
15. Pasien/keluarga perlu kebutuhan spiritual
Dari data tersebut selanjutnya dibawa ke administrator homecare untuk dilakukan tindakan
selanjutnya sesuai dengan langkah-langkah pembuatan perjanjian dan asuhan keperawatan.

LEMBAR PERSETUJUAN HOME CARE

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

:.................................................................................................................

Tempat/tanggal lahir :.................................................................................................................

Identitas

: No...........................................................................................................

Hubungan dengan pasien: ........................ Memang benar telah diberikan penjelasan terkait
pelayanan home care serta tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Dengan ketentuan:
1. Pelayanan yang diberkikan adalah total care (24 jam)
2. Biaya yang dikenakan:
a. Jaga pagi jam 08.00 14.00 biaya: Rp 50.000,- (biaya ditanggung petugas)
b. Jaga siang jam 14.00 21.00 biaya: Rp 50.000,- (biaya ditanggung petugas)
c. Jaga malam jam 21.00 08.00 biaya: Rp 100.000,- (biaya ditanggung petugas)
d. Biaya administrasi kali selama perawatan: Rp 50.000,- (biaya ditanggung petugas)
e. Dll
3. Semua alat dan bahan habis pakai ditanggung oleh petugas
Saya telah mengerti dan setuju untuk dilakukan home care yang dimaksud, dan tidak akan
menuntut jika terjadi hal-hal yang terjadi sebagai akibat dari risiko akibat home care yang
terjadi di luar kemampuan tenaga home care dan keluarga.
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat sebagai bukti jika kemudian hari ada hal-hal
yang berkaitan dengan tuntutan hukum.
................................................
Perawat

Pasien/keluarga

................................................

...............................................
Saksi

...............................................
FORM LEMBAR DIAGNOSE, RENCANA DAN IMPLEMENTASI HOME CARE
Nama

Umur

Perawatan hari ke

Perawat penanggung jawab :

Dr. Penanggung jawab

Diagnosa medis

Diagnose keperawatan

1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................

Rencana Perawatan

Waktu Perawatan

Melakukan bed making

Posisi mi

FORM CATATAN PERKEMBANGAN

Nama

Umur
:
Perawatan hari ke
:
Perawat penanggung jawab :
Dr. Penanggung jawab
:
Diagnose medis
:
DIAGNOSE KEPERAWATAN

PERKEMBANGA
S :
O:
A:
P :
I :
E :

LEMBAR DOKUMENTASI KUNJUNGAN

Nama pasien
:
Umur
:
Perawatan hari ke
:
Perawat penanggung jawab :
Dr. Penanggung jawab
:
Diagnose medis
:
No Hari/Tanggal
Durasi

Nama Petugas

Kegiatan

TT Petugas

TT
Pasien/Keluarg
a