Formular REV1

ANCHETA PERSOANEI ASIGURATE

primar /
formular /
de corectare /
DATE PERSONALE /

Numele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prenumele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Patronimicul /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Sex / : masculin /

feminin /

Cetenia / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

__|

DATE DESPRE NASTERE /

Data naterii / :

Ziua / |__|__| Luna / |__|__| Anul / |__|__|__|__|

ara naterii /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Judeul, regiunea / /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Raionul,sectorul ,

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Oraul, satul / ,

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
conform vizei de domiciliu /

DOMICILIU/ , O

Cod potal

|__|__|__|__|

real /

Municipiu / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Oraul, satul / ,, |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Primria /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Raionul /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nr.cas

|__|__|__| Bloc |__|__| Apartament |__|__|__|__|

Telefon / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
domiciliu /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
serviciu /

ACT DE IDENTITATE AL PERSOANEI / ,

Tipul documentului: _________________________________________________________________________________

Seria / |__|__|__|__|__|__|__|__|

Numrul

/ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Numrul de identificare de stat al persoanei (IDNP) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(IDNP)

Eliberat /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data eliberrii / : Ziua / |__|__|

Luna / |__|__|

Anul / |__|__|__|__|

Se completeaz numai la schimbarea datelor personale

Codul personal de asigurri sociale /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Numele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prenumele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Patronimicul / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data completrii: Ziua |__|__|

Luna |__|__| Anul |__|__|__|__|

Semntura titularului __________________

L.

Semntura persoanei responsabile __________________

..

INSTRUCIUNI DE COMPLETARE A FORMULARULUI TIPIZAT

REV1 ANCHETA PERSOANEI ASIGURATE
Formularul REV1 Ancheta persoanei asigurate se utilizeaz pentru aplicarea procedurilor de deschidere a contului
personal al persoanei fizice n structurile teritoriale ale CNAS i/sau introducerea modificrilor n cazul schimbrii datelor.
Formularul REV1 se completeaz electronic utiliznd SIA e-Reporting sau pe suport de hrtie, ntr-un exemplar, cu
litere majuscule (cte un simbol n fiecare celul, ncepnd cu prima celul) n baza actului de identitate al persoanei. Copia
actului se anexeaz. Autenticitatea datelor indicate n anchet se confirm prin semntura persoanei asigurate.
Formularul REV1 primar se completeaz pentru persoanele care n momentul angajrii nu au cod personal de
asigurri sociale i/ sau pentru persoanele care de sine stttor achit contribuiile de asigurri sociale.
Formularul REV1 de corectare se completeaz n cazul modificrii datelor personale (numele/ prenumele, seria i
numrul actului de identitate sau alte date).
Toate rechizitele se completeaz n limba de stat, cu litere majuscule.

Lista elementelor i modul completrii lor

Elemente
Tip formular
DATE PERSONALE
Numele
Prenumele
Prenumele tatlui
Sex
Cetenia
DATE DESPRE NATERE
Data naterii
-------------------------------ara de origine
Judeul (Regiunea)

Regulile de completare
Se marcheaz celula care corespunde unui din cele dou tipuri de
documente.

Obligativitatea completrii
Tipul formularului
primar

Tipul formularului
de corectare

Se completeaz una din celule

Se completeaz la cazul nominativ n corespundere cu datele din actul

de identitate al persoanei.
Pentru documentul electronic se extrag datele din Registrul de stat al
populaiei.
Se marcheaz celula care corespunde sexului persoanei asigurate:
masculin sau feminin.

Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz numai n
cazul modificrii
sensului elementului

Se completeaz
obligatoriu

Se indic cetenia persoanei n cazul prezenei nscrierii despre

cetenie n actul de identitate.

Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz numai n
cazul modificrii
sensului elementului
Se completeaz numai n
cazul modificrii
sensului elementului

Se completeaz cu cifre ziua, luna, anul naterii.

Completare
obligatorie pentru
cmpul Data naterii

Toate elementele se completeaz la cazul nominativ.

Se completeaz numai n
cazul modificrii
sensului elementului

Raionul/Sectorul
Oraul, satul
DOMICILIUL
Conform vizei de domiciliu
Real
Cod potal
Municipiu, Ora, sat
Raion
Strada, Nr. cas
Bloc, Apartament
Telefon

Se marcheaz celula care corespunde uneia din adresele indicate n

anchet (adresa conform vizei de domiciliu sau adresa real).
Se indic adresa de domiciliu complet n form liber.
Se permite folosirea tuturor abrevierilor admise.
n cazul formularului electronic, pentru indicarea codului potal, se
utilizeaz clasificatorul propus de SIA e-Reporting.

Se indic telefoanele de contact ale persoanei asigurate de la serviciu

sau domiciliu. Se completeaz n form liber.
ACT DE IDENTITATE AL PERSOANEI
Tip document
Se indic tipul actului de identitate n baza cruia se completeaz
ancheta.
Seria, numrul
Se indic seria i numrul actului.
documentului
---------------------------------Numr de identificare de stat
al persoanei (IDNP)
---------------------------------Eliberat

---------------------------------Data eliberrii

Se indic numrul de identificare de pe partea verso a actului de

identitate, care conine 13 simboluri.
La completarea elementelor, obligatoriu, se va ine cont de denumirile
raioanelor, oraelor, satelor i altor uniti teritorial administrative
indicate n actul de identitate al persoanei (indiferent de modificarea
denumirii la momentul completrii anchetei). Se permite utilizarea
abrevierilor admise.
Se completeaz n cifre ziua, luna i anul eliberrii actului.
Pentru documentele electronice datele se extrag din Registrul de stat al
populaiei.

Se completeaz o celul
Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz numai n
cazul modificrii
sensului elementului

Se admite lipsa elementelor

Se completeaz obligatoriu
Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz numai n
cazul modificrii
sensului elementului

Toate elementele prezentului compartiment se completeaz numai n cazul modificrii datelor personale.
Codul personal de asigurri
sociale

-----------------------------------Numele
Prenumele
Prenumele tatlui

Se indic codul personal de asigurri sociale atribuit de Casa

Naional la nregistrare.

Nu se completeaz

Se completeaz obligatoriu

Elementele se completeaz la cazul nominativ.

Data completrii

Se indic data completrii anchetei asiguratului n cifre ziua,

luna i anul.

Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz obligatoriu

Semntura titularului

Semntura asiguratului.
Pentru documentul electronic se va aplica doar semntura
persoanei responsabile.
Pentru persoanele care solicit stabilirea prestaiilor de
asigurri sociale, ancheta va fi semnat de ctre solicitant.
Se aplic tampila agentului economic n conformitate cu
prevederile Legii pentru modificarea i completarea unor acte
legislative, Nr. 160 din 07.07.2016.
Semntura persoanei responsabile a agentului economic care a
verificat completarea anchetei pe suport de hrtie.
Pentru documentul electronic se va aplica semntura electronic
a persoanei responsabile sau a conductorului sau a
contabilului-ef al ntreprinderii.
Pentru persoanele care solicit stabilirea prestaiilor de asigurri
sociale, ancheta va fi semnat de ctre colaboratorul CTAS din
Front Office, secia nregistrarea i evidena pltitorilor, Direcia
venituri.

Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz obligatoriu

L.S.
Semntura persoanei
responsabile

Se completeaz la necesitate
Se completeaz
obligatoriu

Se completeaz obligatoriu