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Objectifs
Introduction
La Dispensation Journalire Individuelle Nominative (DJIN) entre dans la
stratgie de dveloppement de la qualit gnrale des soins lhpital. Au CH
de Boulogne sur Mer, elle est ralise de manire centralise et manuelle.
Matriels et mthodes
Autres
Effectif total
- 37 chariots de mdicaments
- soit 328 ordonnances
Types d'erreurs
Nombre dordonnances
avec erreurs :
Service :
Nombre dordonnances :
Date :
Erreur de
mdicament
Erreur ou
absence
d'identit
Erreur de
dosage
Nombre de
prise
Absence ou
oubli de
distribution
Distribution
mdicament
non prescrit
ou arrt
Erreur de cueillette
Mdicament non pris en
compte
Autre
Erreur lie l'organisation
interne
Erreur engendre par le
logiciel
Autre
Modification ordonnance
entre la distribution et le
contrle
patient sorti
Autre
Motif prciser
Rsultats et Discussion
Taux de conformit :
-80,5% des ordonnances distribues conformes la prescription avant le contrle (76 erreurs)
-92.7% des ordonnances distribues conformes la prescription aprs le contrle (28 erreurs)
Types d'erreurs
33
24
Aprs contrle
13
2
Erreur de
mdicament
Erreur ou
absence
d'identit
Erreur de
dosage
Nombre de
prise
Absence ou
oubli de
distribution
Distribution
mdicament
non prescrit
ou arrt
14
17
Erreurs humaines
Aprs contrle
16
8
Problmes internes
la pharmacie
ACTIONS
Avant contrle
SITUATIONS
Erreurs lies
l'organisation au sein
de l'tablissement
6
1
Autres
(surtout anomalies
de prescriptions)
Conclusion
Cet audit a permis de dfinir un plan d'action pour amliorer notre DJIN et de confirmer le maintien de l'tape de contrle au sein de notre PUI.
Une nouvelle valuation est prvue en Septembre 2015