PEMERINTAH KOTA CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

Jalan Kesambi No.56 Telp.(0231) 206330 Fax. (0231) 203336 Kode Pos 45134

CI
REBON

PERMOHONAN PENGADAAN BARANG/JASA

Cirebon, 24 Juni 2016
Nomor
:
Lampiran :

Kepada Yth,
Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
di
Cirebon

Dengan ini, kami menyampaikan usulan pengadaan barang/jasa REGULER/CITO dengan perincian sebagai
berikut:
No

JENIS BARANG / JASA

Mengetahui :
Kepala SMF Dokter Umum

(dr.Kristianto)
NIP.19801229 200801 1 013

Kode Rek : 5.1.1.01.22

Uang Piket / Jaga Malam / Libur
Dokter Ruangan
Libur pagi
Libur siang

Volume
3

6
6

Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan

RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

(dr. H. Bunadi, MKM)

NIP. 196011161989021001

FORMULIR
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BELANJA
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON
1.

PEMOHON
a. Koordinator Harian
: Ruangan
b. Jenis Usulan
:
c. Tanggal
: 24 Juni 2016

Paraf...

2.

VERIFIKASI PENYIMPANAN BARANG (GUDANG)

a. Komentar............
b. Tanggal
Paraf

3.

VERIFIKASI IPSRS
a. Komentar.............
b. Tanggal
Paraf

4.

PERSETUJUAN PPTK
a. PPTK Bidang.
b. Jenis Usulan...................................................................
c. Tanggal............................................................................
Paraf

5.

PERSETUJUAN PPK
a.

6.

Komentar .............................................................................................................
.......................................
b. Tanggal..
Paraf....................
.
VERIFIKASI KEPALA SUB BAGIAN ANGGARAN
a. Komentar.........................
b. Tanggal
Paraf............................

7.

ADVICE ANGGARAN KEPALA BAGIAN KEUANGAN

a. Komentar.................
b. Tanggal
Paraf...................

8.

VERIFIKASI WADIR UMUM DAN KEUANGAN

a. Komentar.........
b.Tanggal
Paraf................

9.

INSTRUKSI PELAKSANAAN PENGADAAN OLEH DIREKTUR

a. Komentar.........
b.Tanggal
Paraf................

10.

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) PEJABAT PENGADAAN

a. Komentar.........................
b. Diterima tanggal..........................................................
c. Kontrak/Perjanjian/SPK/PO...................................................
Paraf................................

11.

PANITIA PEMERIKSA PENGADAAN BARANG/JASA

a. Nomor Berita Acara Pemeriksaan .................
b. Tanggal..
Paraf................................................

12.

PENERIMAAN BARANG OLEH PENYIMPAN BARANG (GUDANG)

a. Nomor Berita Acara Pemeriksaan .........................
b. Tanggal..
Paraf....................

13.

PENERIMAAN JASA PEKERJAAN OLEH IPSRS

a. Nomor Berita Acara Pemeriksaan .........................
b. Tanggal...
Paraf....................

14.

PERSETUJUAN PEMBAYARAN
a. Nomor Berita Acara Pemeriksaan .........................
b. Tanggal
Paraf...................

15.

PEMBAYARAN OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

a. Tanggal

Paraf....................