UNIVERSIDAD PERUANA UNION

ESCUELA DE POSGRADO
UPG CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
ASIGNATURA: GESTIN DEL CUIDADO ENFERMERO.
INTERGRANTES:
Lic. Enf. Ana Ysabel Daz Nepo.
Lic. Enf. Jos Luis Morales Flores.
Lic. Enf. Gloria Vernica Parraga Rodrguez.
Lic. Enf. Vicky Milagros Robles Castro.
Lic. Enf. Esther Mary Ochoa Tacza.
Lic. Enf. Mara Milagros Fajardo Fernndez.

Lima, Junio 2015

1

INDICE

Introduccin
. 3
Gua

de

valoracin
.4
Laboratorio
.6
Notas

de

enfermera.
..8
Diagnsticos

de

enfermera.
..9

Priorizacin

de

los

diagnsticos

de

enfermera.10
Planes

de

cuidado
11
Bibliografa
.23

INTRODUCCIN

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la

disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de enfermera le da a la enfermera la
categora de ciencia. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de personas
responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue
una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva
en s mismo. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en
3

las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y
no slo a su enfermedad, y est compuesto de cinco pasos:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y

organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base
para las decisiones y actuaciones posteriores

Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la

valoracin de Enfermera.

Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.

Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los

objetivos establecidos

SITUACION PROBLEMA
Paciente adulto mayor, de 69 aos de edad, hospitalizado en el servicio de
traumatologa y ortopedia 1AE cama N 129 del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen,

presenta;

diagnostico

preoperatorio:

Artrosis

de

Cadera

Izquierda,

hospitalizado en la unidad critica, refiere sentirse preocupado por su estado de salud

y la incomodidad que siente al sentirse dependiente de otras personas para satisfacer
alguna de sus necesidades bsicas. Manifiesta sentir dolor al momento de la
movilizacin en cama ya que la patologa que presenta est muy avanzada., debido a
esta situacin evita en lo posible movilizarse.
Paciente es programado para ser intervenido quirrgicamente con prontitud debido
a su patologa avanzada.

En el postoperatorio inmediato, se recibe a paciente proveniente de sala de

recuperacin, presentando va perifrica permeable, perfundiendole CLNA9 % A 20
gotas por minuto 600ccpp > I Frasco. A la evaluacin, paciente refiere dolor de leve a
moderada intensidad, presenta sistema de drenaje hemovack en herida operatoria,
evidencindose sangrado en regular cantidad, presencia de sonda Foley + bolsa
colectora por gravedad.
A los 05 das del postoperatorio, paciente es dado de alta

por los mdicos

del

servicio de traumatologa y ortopedia, se le observa preocupado debido a que vive

solo con su esposa de 68 aos de edad y teme que no pueda cubrir con los cuidados
que l requiere en casa.
Por toda la problemtica presentada y teniendo como premisa que el proceso de
atencin de

enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para administrar

cuidados individualizados, cuyo propsito es detectar e identificar problemas reales o

potenciales

del

paciente

traumatolgico

hospitalizado

as

evitar

posibles

complicaciones. Se utiliz la taxonoma NANDA para el establecimiento de los

diagnsticos enfermeros basados en la valoracin previa del paciente y las
interrelaciones

NIC-NOC

para

establecer

los

resultados

esperados

intervenciones sugeridas, para la atencin de nuestro paciente.

VALORACION DE ENFERMERA AL INGRESO DE PACIENTE AL SERVICIO DE

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
Universidad Peruana Unin Escuela de Posgrado UPG Ciencias de la Salud
DATOS GENERALES

de

las

Nombre del usuario: Aurelio Quionez Caparachin

Fecha de nacimiento: 27/07/1946 Edad:_____69 aos_____
Fecha de ingreso ___12/06/2015____ Hora: ___4pm_____ Persona de Referencia: __Esposa__
Telf.:__(01)7655986______Direccin:__Santa Clara Urb: Villa vitarte Mz : B Lote: 25
Procedencia:

Admisin:

Consultorio

Externo

Emergencia:

______________Otros:

___________________
Forma de ingreso: Deambulando:___(-) ___Silla de ruedas: __(X)__Camilla: __(-)__
Medidas Antropomtricas: Peso: ___68Kg__ Talla: __1,65 M_
Funciones vitales: P.A: _120/70 mmhg_ F.C: _86 x_ F.R: _24 x_ T: __36,8 c_Sat.O2:_96%_
Evidencia de sangrado: Equimosis ( _ )

Hematomas ( _ )

Sangrado ( _ )

Fuente de informacin: Paciente (X) Familiar /amigo__(Esposa)__ Otro: _______________

Diagnstico mdico: __Artrosis de Cadera Izquierda__
Motivo de ingreso: __Para ser Intervenido Quirrgicamente___
Fecha de la valoracin:__13/06/2015__

VALORACIN MEDIANTE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

___________________

_________ __________

1. PATRN PERCEPCIN - CONTROL DE LA

___________________

_________ __________

SALUD

Edad:

Antecedentes quirrgicos y de enfermedad:

HTA (-)DM (-) DEMENSIA SENIL (-) ALZHEIMER (-)

TBC (-) ASMA (-) IRC (-) HEPATITIS (-) VIH (-)

<40 ( )
40-60( )
>60 (X)

Sexo:

Otros ( )

Mujer ( )

Especifique:

Varn (X)

Estado de higiene:

_______________________________________

Buena ( )

Regular

(X)

Mala ( )

_______________________________________

Intervenciones quirrgicas: SI ( ) NO (-)

Qu sabe usted sobre su enfermedad actual?

Especifique: ____________________________

__Cuenta con poca informacin sobre su patologa

actual __

Alergias y otras reacciones: SI ( ) NO (-)

Especifique: _____________________________
Frmacos: (-)

Qu

Alimentos: (-)

enfermedad?_En cuanto tiempo voy a volver a

Otros: __________________________________

caminar_

necesita

usted

saber

sobre

su

Signos y sntomas: _______________________

Desconoce: _____________________________

2. PATRN DE RELACIONES ROL (ASPECTO

Factores de riesgo:

SOCIAL)

Medicamentos (con o sin indicacin mdica)

Ocupacin:

Jubilado

(X)

Ex

obrero

de

CENTROMIN
Estado civil: Soltero (-) Casado (X) Conviviente (-)
Divorciado (-) Viudo (-)

Qu toma actualmente? Dosis/Frec ltima Dosis

___Redex_________
___________________

Con quin vive?

_01 Tableta_ _C/24 Horas_

Solo (-) Con su conyugue (X) Con su familia (-)

_________ __________

Casa de reposo (-) Asilo (-) Otros

( )

Presenta anomalas en:

Especifique: ___En su domicilio________

Audicin: Si (-)

Fuentes de apoyo: Familia (X) Amigos (-) Otros ( )

Especificar: (-)

No (X)

Rol que desempea dentro del grupo familiar:

Visin: Si (-)

____Su conyugue_____

Especificar: (-)

Comentarios adicionales: (-)

Dialecto: Espaol (X)

No (X)
Quechua (-)

Lenguaje: Fluido (X) Disartria (-) Verborreico (-)

3. PATRON DE VALORES CREENCIAS

Escala de Glasgow:

Religin: Catlico (X) Evanglico ( ) Adventista ( )

Ateo ( )
Restricciones religiosas: (-)
Solicita visita de capelln: (-)
Comentarios adicionales: (-)

Apertura

Respuesta

ocular

motora

verbal

Espontnea

Obedece

Orientado

rdenes

A la voz

4. PATRON AUTOPERCEPCIN-

Temeroso (X)

dolor

Ansioso (X)
Irritable

(-)

Negativo

(-)

Indiferente (-)

Confuso

Localiza el

Al dolor

Estado emocional:
Tranquilo (-)

AUTOCONCEPTO

Respuesta

Palabras

Solo se retira

inapropiadas.

No

responde 1

Flexin

Sonidos.

anormal

Incomprensibles.

Agresivo (-)

Extensin

No responde

anormal

Preocupaciones

principales/

comentarios:

___Tiempo de rehabilitacin_______

No responde
1

5 .TOLERANCIA A LA SITUACIN Y AL ESTRS

Colabora (X)
No Colabora ( )
Comentarios:____Colabora

con

un

poco

de

Puntaje total: __15 PUNTOS__

dificultad_______
Pupilas: Reactivas
6. PATRON DE DESCANSO - SUEO

(-)

Isocricas (-)

No reactivas

Anisocricas (-)

Horas de sueo: __Con dificultad__

Tamao: __Normal_________

Problemas para dormir: Si (X)

Comentarios adicionales: (-)

No ( )

(-)

Especificar: ___Insomnio___
Usa algn medicamento para dormir?
Si (X)

No ( )

Dolor: Si (X)

Especificar: Alprazolam 0,5mg c/ 24 hrs

El medicamento que usa es prescrito?
Si ( )

No (X)
7.

Somnoliento (-)

Sin

dolor

PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO

Despierto (X)

No ( )

Escala de EVA:

Soporoso (-)

Especificar:_Moderado__

Inconsciente (-) Confuso (-)

Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)

8. PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO

10
Max.
dolor

Conservada (X)
Flacidez (-)
Contractura (-)
Parlisis (-)
Fuerza muscular: Conservada (-) Disminuida (X)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Respiracin: Superficial (X) Profunda (-)
Acelerada (-)

9. PATRON NUTRICIONAL METABLICO

Lenta (-)

Disnea: En reposo (-)

Al ejercicio (-)

Se cansa con facilidad: Si (-)

No (-)
Piel:

Ruidos respiratorios: Normales(X) Crepitantes (-)

Roncantes (-)

Sibilantes (-)

Tos:

No (-)

Si (-)

Coloracin: Normal (X) Plida (-) Ciantica (-)

Ictrica (-)
Hidratacin: Seca (-) Turgente (X)

Reflejo de tos: Presente (-) Disminuido (-) Ausente

Integridad: Intacta (X) Lesiones (-)

(X)
Secreciones: Si (-)

UPP: SI (-) No (X) Grado: (-)

No (X)

Fluidas (-) Densas (-) Abundantes (-)

Cavidad bucal:

Caractersticas de las secreciones:

Dentadura: Completa (-)

Blanquecinas (-) Amarillentas (-) Verdosas (-)

Soporte de oxgeno: Si (-)
CBN (-) MV (-)

MR (-)

Ausente (-)

No (X)

Incompleta (-)

Prtesis (X)

Mucosa oral: Intacta (X)

VM (-)

Hidratacin: si (X)

L/min/FiO2: (-)

Con lesiones (-)

No (-)

Apetito: Normal (-) Disminuida (X) Ausente (-)

ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Ruidos cardacos: Rtmicos (X)

Arrtmicos

Dificultad para deglutir: Si (-) No (X)

( ))

SNG: Si (-)

Pulso: Regular (X) Irregular (-)

Pulso perifrico: Normal (X)

No (-)

Abdomen: Normal (X)

Disminuido (-)

Distendido (-) Doloroso (-)

Prominencias si (-) No (X)

Ausente (-)

Especificar: Ninguno

Llenado capilar: 1-2 seg (-) ms de 2 seg (-)

Drenajes: Si (x)

Edema: Si (-) No (X)

Especificar: _Sistema de Drenaje Hemovack_

Localizacin: (-)

10. PATRON DE ELIMINACIN

No (-)

+ (0-0.65 cm) ++ (0.65-1.25 cm) +++ (1.25-2.50cm)

Riego perifrico
MII
Tibia (X)
MID
Tibia (X)
MSI
Tibia (X)
MSD
Tibia (X)

Hbitos intestinales:
Fra
Fra
Fra
Fra

Caliente
Caliente
Caliente
Caliente

Nmero de Deposiciones/da: __01 vez al da___

Presencia de lneas invasivas:

Catter perifrico (X)
Catter central (-)
Catter de alto flujo para hemodilisis (-)

Caractersticas:

Catter para dilisis peritoneal (-)

diarrea (-) incontinencia (-)

Fistula arterio venosa (-)

Consistencia: Liquida (-) Semi liquida (-) Pastosas

EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

Normal

(X)

estreimiento

(-)

(-) Solida (X)

Hbitos vesicales:

Grado de dependencia: II (-) III (X) IV (-)

Aparatos de ayuda: Ninguno (-)
Muletas (-)
Andador (-)
Bastn (-) Silla de ruedas (X)
Otros: (-)
Movilidad de miembros:

Frecuencia/da: ____06 Veces al da_______

Espontneo (X) Poliuria (-) Oliguria (-) Disuria (-)
Anuria (-)

Sistema de ayuda:

Lesiones en la zona genital: Si (-) No (X)

Sonda Foley (X) Colector Urinario (-) Paal (-)

Especificar: _Ninguno_

Fecha de colocacin: _17/06/2015_

Otras molestias: _Ninguno_

Comentarios adicionales: ___Paciente presento

globo vesical en Sala de Operaciones___
11. PATRON DE SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

Nombre del enfermero: Ana Diaz Nepo.

C.E.P:_34668

Secreciones anormales en la zona genital:

Firma: ____________

Si (-) No (X)

Fecha: 13/06/2015

EXMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA: 13/06/2015
GB : 8.46
GR : 4.18
HB : 13.0 g/dL
HCT: 38.50%
PLAQUETAS: 198 mcl.
ABASTONADOS: 30.00%
SEGMENTADOS: 81.00 %
LINFOCITOS: 10.0 %
MONOCITOS: 5.00%

PERFIL DE COAGULACION: 13/06/2015

TIEMPO DE PROTROMBINA: 9.39
INR: 0.95.

HEMOCULTIVO: 13/06/2015
Fecha de resultado 16/06/2015
Negativo.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: 13/06/2015

Color

: Amarillo claro.

Aspecto

: Transparente.

SEDIMENTO URINARIO:
Leucocitos:
Hemates:

2 a 5 por campo.
---------

Cel. Epiteliales: Escasas.

Bacterias:

---------

AGA COMPLETO: 22/06/2015

Tipo de muestra : arterial
Temperatura
Fo2

: 37.0 c
: 50.0%

Valores de gases en sangre:

Ph

: 7.304

Pco2

: 45.6 mmhg

Po2

: 114 mmhg

Valores de Oximetra:
Hb

: 9.6 g/dl

Hct

: 29.7%

So2

: 98.4%

Valores de Electrolitos
K+
Na+

4.0 mmol/L
136 mmol/L

Ca2+

0.97 mmol/L

Cl-

109

Valores de Metabolitos:

Glu

147

ANOTACIONES DE ENFERMERIA
PRE QUIRURGICO:
TARDE DEL 17/06/2015
4:00 pm. Paciente adulto mayor varn ingresa transferido de consultorios externos
con dx. De Artrosis de cadera izquierda llega en compaa de familiar en silla de
ruedas, se le ubica en su unidad y se brinda confort.
Se orienta sobre reglas y normas del servicio, presenta PA=120/70mmhg FC=78x
T=36.5C R=20X, cuenta con exmenes auxiliares, riesgo quirrgico, I/C de
desfocalizacion por otorrino, dental y urologa.
Se le observa preocupado, anci oso por evolucin de enfermedad, refiere temor a no
valerse por s solo, no contar con el apoyo necesario, desconoce los cuidados post
operatorios y los ejercicios fsicos que debe realizar y los que estn contraindicados.
6:00pm Tolera dieta, se recuesta en cama.

7:00pm Paciente queda en su unidad en observacin.

POST QUIRURGICO:
MAANA DEL 22/06/2015

7:00am. Paciente en pre operatorio inmediato en NPO, preparado para intervencin

quirrgica. Se prepara cama quirrgica.
Paciente con P.A=110/70 Mm Hg F.C = 84 T= 36.2 C Sat. O = 98%
8:00 Am. Paciente sube a SOP, con Historia CLINICA, Rx, en NPO en condiciones
estables en cama valcanica.
3:30 Pm Paciente baja de SOP, Post operado inmediato de Prtesis total de cadera
izquierda, viene despierto, ventilando espontneamente con vev permeable
perfundiendo Cl Na 9/000 pp=600cc.se le ubica en su unidad y se brinda confort, se
le coloca paal.
Al control de funciones vitales presenta : P.A=100/60 F.C=74 R=21 Sat.O=96%
En sala de recuperacin estuvo con apoyo de oxigeno por mascarilla venturi
FiO2=50% .
Al momento paciente estable no requiere apoyo ventilatorio.
Se observa herida operatoria con vendaje compresivo limpio con dren de Hv a
presin negativa contenido con secrecin serohematica en regular cantidad,
micciona a travs de sonda Foley orina de aspecto normal.
4:30Pm Se observa a paciente con facies de dolor , se le administra analgsico :
Metamizol 1gr.por vev
Clindamicina 600mg vev
Ranitidina 50mg vev
Diminhidrinato 50mg vev
5:30: Pm Paciente normotenso , no se observan signos de alarma.
6:30Pm. P.A= 110/70 F.c =76 Sat. OX. 97% T= 36c
Se le brinda confort, se humedece labios, prueba sorbitos de agua queBJNKHH lograr
tolerar.
7:00Pm. Paciente que da en su unidad en observacin en A.R.E.G.
Diuresis:

HV:

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Ansiedad relacionado con amenaza por estado de salud manifestado por expresin
de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.

2. Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado a disminucin de las habilidades

motoras gruesas, evidenciado con incapacidad para asumir la responsabilidad de
llevar a cabo las practica bsicas de la salud.
3. Trastorno de la imagen corporal relacionado a enfermedad evidenciado por
cambios en la implicacin social.
4. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos evidenciado por conducta expresiva
(gemidos, llanto, inquietud).
5. Dficit del autocuidado: bao, relacionado a deterioro musculo esqueltico
evidenciado por incapacidad para acceder al cuarto de bao.
6. Deterioro de la movilidad fsica relaciona con perdida de la integridad de las
estructuras seas evidenciado por limitacin de la capacidad para las habilidades
motoras gruesas.
7. Riesgo de cadas relacionado con uso de dispositivos de ayuda.
8. Riesgo de deterioro de integridad cutnea relacionado a inmovilizacin fsica.
9. Nausea relacionado a frmacos evidenciado por sensacin nauseosa.
10. Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios del tratamiento (ciruga).
11. Trastornos del patrn del sueo relacionado a falta de control del sueo
evidenciado por cambio en el patrn normal del sueo.
12. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y defensas primarias
inadecuadas: (traumatismo tisular, colocacin de catter intravenoso, drenaje a
Hemovack y colocacin de sonda Foley).
13. Riesgo de sndrome de estrs del traslado relacionado con falta de asesora previa
al traslado.
14. Afrontamiento familiar comprometida r/c continuidad de los cuidados en su
domicilio.

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Ansiedad relacionada con amenaza por estado de salud manifestado por expresin de
preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
2. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos evidenciado por conducta expresiva
(gemidos, llanto, inquietud).
3. Deterioro de la movilidad fsica relaciona con prdida de la integridad de las estructuras
seas evidenciado por limitacin de la capacidad para las habilidades motoras gruesas.
4. Riesgo de deterioro de integridad cutnea relacionado a inmovilizacin fsica.
5. Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios del tratamiento (ciruga).
6. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y defensas primarias inadecuadas:
(traumatismo tisular, colocacin de catter intravenoso, drenaje a Hemovack y colocacin
de sonda Foley).
7. Afrontamiento familiar comprometida r/c continuidad de los cuidados en su domicilio.

PLAN DE CUIDADO

1.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: ansiedad r/c amenaza por estado de salud manifestado por expresin de preocupaciones
debidas a
cambios en acontecimientos vitales. (00146) Pg. 351.

Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrs.

Clase 2
: Respuestas de afrontamiento.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autnoma (el
origen de la cual con frecuencia
es inespecfico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es
una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite a la persona a tomar medidas para afrontar la amenaza.
OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO:
disminuir
su
durante
su
hospitalaria.

EJECUCI
ON
M T N

EVALUACION

Paciente
ansiedad
estancia

RESULTADOS
ESPERADOS:
-

INTERVENCIONES

Paciente
mejorar
adaptacin
a
su
situacin
actual
gradualmente.
Paciente presentar
autocontrol
de
la
ansiedad. al finalizar

1. Identificar los cambios en el nivel de

ansiedad.
2. Animar la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos durante su
hospitalizacin.
3. Crear un ambiente agradable que facilite
la confianza, y la tranquilidad durante su
estancia hospitalaria.
4. Escuchar con atencin favoreciendo la
expresin de sentimientos cada vez que

x
x

x
x

x
x

OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente presenta disminucin
del nivel de ansiedad durante
su hospitalizacin.

el turno
-

Paciente manifestar
conocimiento:
procedimiento

el paciente lo requiera.
5. Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la ansiedad.
6. Proporcionar informacin objetiva
respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico de su enfermedad.

teraputico al finalizar el
turno.
2.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo r/c agentes lesivos evidenciado por conducta expresiva (gemidos, llanto,
inquietud).
(00132). Pg. 476.
Dominio 12: Confort
Clase 1
: Confort fsico.
Definicin : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrito
en tales trminos. (International Association for the Study of Pain). Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a seis meses.

OBJETIVOS Y RESULTADOS
ESPERADOS

OBJETIVO: Paciente
presentar disminucin
del dolor despus de
aplicar las medidas
teraputicas
RESULTADOS ESPERADOS:
- Paciente
expresar,
disminucin del dolor
en un rango de 3 a 4 en
la escala del 1 al 10 al

INTERVENCIONES

1. Valorar escala del dolor segn escala de

EVA.
2. Proporcionar al paciente un alivio de dolor
ptimo mediante analgsicos prescritos
(metamizol 1g e.v cada 8 horas).
3. Utilizar medidas de control del dolor antes
de que el dolor sea severo.
4. Instaurar y modificar las medidas del

EJECUCI
ON
M T N

x
x

x
x

x
x

EVALUACION

OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente presenta alivio del
dolor.

trmino del turno.

-

Paciente
mostrar
expresin de alivio del
dolor al culminar el
turno.

Paciente
presentar
ausencia de quejido de
dolor despus de las
intervenciones.

Paciente
presentar
estado de comodidad
fsica despus de las
intervenciones.

Paciente manifestar
conocimiento sobre el
manejo del dolor
despus del turno.

control del dolor en funcin de la

respuesta del paciente.
5. Realizar una valoracin exhaustiva del
dolor
que
incluya
la
localizacin,
caractersticas,
duracin,
frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
6. Observar claves no verbales de molestias,
especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
7. Monitorizar el grado de satisfaccin del
paciente con el control del dolor a
intervalos especificados.

8. Evaluar la eficacia de las medidas de

alivio del dolor a travs de una valoracin
continua de la experiencia dolorosa.
9. Fomentar periodos de descanso / sueo
adecuados
que faciliten el alivio del dolor.
10.Proporcionar informacin acerca del dolor,
tal como causas del dolor, el tiempo que
durara y las incomodidades que se espera
debido a los procedimientos.
11.Animar al paciente a vigilar su propio
dolor y a intervenir en consecuencia.

3.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Termorregulacin ineficaz relacionado a prematuridad extrema, temperaturas

ambientales fluctuantes evidenciado por fluctuaciones de la temperatura corporal por encima y por debajo del rango
normal, piel fra/ caliente al tacto. (00008). Pg. 470
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin

Clase 6
:
Definicin :

Termorregulacin
Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO:
El neonato presentar
Termorregulacin
eficaz
durante el turno.
RESULTADOS
ESPERADOS:
-

RN presentar
T
axilar entre 36.5-37
C durante el turno.

RN presentar
tibia
durante
turno.

piel
el

INTERVENCIONES

EJECUCI
ON
M T N
X

EVALUACION

OBJETIVO ALCANZADO:
Neonato presenta piel tibia y T
axilar ntre 36.8C.

4.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de aspiracin relacionado a presencia de sonda de alimentacin,

alimentacin por sonda, intubacin endotraqueal. (00039), Pg. 422

Dominio 11: Seguridad / Proteccin

Clase 2
: Lesin fsica
Definicin: Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofarngeas, slidos
o lquidos
OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO:
Neonato presentar
vas
areas permeables libre de
experimentar
aspiracin,
durante el turno
RESULTADOS
ESPERADOS:
(Slo se usaran por
referencia,
ms
no
deberan ir en este Dx.
Por ser de riesgo).
-

Neonato presentar
tubo endotraqueal y
SOG bien localizado,
durante el turno.
Neonato presentar
ausencia
de
distensin abdominal
durante el turno.
Neonato presentar
boca
libre
de
secreciones durante

INTERVENCIONES

1. Mantener la cabecera de 30 a 45, para

prevenir el reflujo por gravedad inversa.
2. Mantener el equipo de aspiracin
disponible en cada turno.
3. Verificar
la
posicin
del
tubo
endotraqueal y la SOG, durante el tuno.
4. Evaluar la motilidad gstrica, evaluando
los
ruidos
hidroareos,
distensin
gstrica, presencia de aire cada vez que
sea necesario.
5. Evaluar el residuo gstrico,
si se
observara distencin abdominal y reflujo
o evaluar el residuo una vez por turno,
pero no constantemente, para no daar
la mucosa gstrica.
6. Detener la alimentacin por SOG, si el RG
es mayor del 50%, del volumen prescrito,
si es porrceo, bilioso, etc y avisar al
mdico.
7.
Aspirar las secreciones tanto de TET,
como de la boca, antes de iniciar la
alimentacin enteral.
8. Brindar la Leche materna por la SOG,
lentamente, cada tres horas.

EJECUCI
ON
M T N
X

EVALUACION

OBJETIVO ALCANZADO:
Neonato presenta boca libre de
secreciones, TET y SOG bien
localizados, y ausencia de
distensin abdominal

el turno.

9. Valorar signos de aspiracin: como

cianosis, disnea, sibilancias, taquicardia,
atelectasia y comunicar rpidamente,
cuando se presente.
10.Respetar
las
horas
exactas
de
alimentacin, para que el estmago se
vacie
entre
los
intervalos
de
alimentacin.
11.Dejar la SOG elevada y desclampada
para evitar que el estmago se llene de
aire
por
el
uso
de
oxigeno
complementario (VM).

5.- CP: Hemorragia interventricular

OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO:
Revertir la hemorragia
intraventricular

INTERVENCIONES

1. Valorar el grado de hemorragia del

neonato durante el turno.
2. Controlar las funciones vitales en especial
la presin arterial cada 2 horas.
3. Mantener estabilizada la temperatura en
cada momento.
4. Minimizar la manipulacin innecesaria del
prematuro, agrupar los procedimientos
mdicos y de enfermera, observar y
responder adecuadamente segn el nivel
de tolerancia del beb durante el turno.
5. Monitorizar la gasometra arterial, ya que
la hipoxemia y un PCO2 elevado puede
causar aumento del flujo sanguneo,
durante el turno.
6. Monitorizar la hipoglicemia
ya que
aumenta el flujo sanguneo cerebral,
durante el turno.
7. Administrar lentamente las infusiones
intravenosas
ya que produce aumento
sbito de la PIC; durante el turno.
8. Tener cuidado al administrar bicarbonato

EJECUCI
ON
M T N
X

EVALUACION

OBJETIVO NO ALCANZADO:
Neonato an mantiene la
hemorragia intraventricular
.

de sodio IV, debe ser diluido en relacin

1:1, ya que altera la osmolalidad
plasmtica en forma repentina, elevando
el riesgo de hemorragia.
9. Evitar la aspiracin de secreciones
endotraqueales
en forma constante,
hacerlo slo despus de una evaluacin
cuidadosa del patrn respiratorio.
10.Colocar
la
cabeza
levantada
aproximadamente 30, durante el turno.

11.Reducir factores que contribuyan al estrs

como la luz, manipulacin, ruidos, etc,
durante el turno.
12.Administrar medicacin antihipertensiva,
segn la prescripcin mdica si fuera
necesario.

6.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ictericia neonatal relacionado a prematuridad, acumulacin extravascular de

sangre: HIV secundaria a inmadurez del hgado para conjugar la bilirrubina evidenciado por piel y mucosas
amarillas, perfil sanguneo anormal: bilirrubina elevada. (00194). Pg. 180
Dominio 2:
Nutricin
Clase 4
:
Metabolismo
Definicin:
Coloracin amarillo-anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24
horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre
OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO:
Neonato disminuir ictericia
durante el turno
RESULTADOS
ESPERADOS:
- El neonato disminuir
los
niveles
de
bilirrubina de
3-4
mg/dL al finalizar el
turno de 24 horas.
-

El neonato disminuir
la coloracin amarilla

INTERVENCIONES

1. Valorar el grado de coloracin amarilla de

la piel y mucosas en cada turno.
2. Observar la conducta del nio y ejecutar
decisiones
oportunas,
para
evitar
complicaciones mayores
3. Monitorizar los niveles de bilirrubina cada
24 horas.
4. Registrar fecha y hora de inicio de la
fototerapia durante el turno.
5. Colocar al nio completamente desnudo
bajo la fototerapia, cubriendo los ojos y
rganos genitales.

EJECUCI
ON
M T N
X

EVALUACION

OBJETIVO PARCIALMENTE
ALCANZADO:
Neonato disminuy coloracin
amarilla de piel y mucosas,
pero an no se controla
bilirrubina para evaluar si
disminuyo los parmetros.

de piel y mucosas
durante el turno.

6. Realizar balance hdrico riguroso durante

el turno.
7. Vigilar por signos de deshidratacin: piel
seca, fontanelas deprimidas, signo de
pliegue.
8. Controlar signos vitales cada 2 horas.
9. Vigilar caractersticas de las evacuaciones
y de la diuresis durante el turno.

BIBLIOGRAFIA
1. http://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2009/eim091h.pdf
2. http://share.pdfonline.com/36f3e8065f8040fcbd686a0ce2eb3b99/PAE-TESIS-16-0113.htm

3. Enfermera en la Unidad de cuidados Intensivos Neonatal, T amez. Silva,

Buenos Aires, 2004.
4. Diagnsticos de Enfermeros, T. Heather, Herdman, PhD,RN, Espaa,
20012 2014.
5. Introduccin a la enfermera clnica, ngela Paredes, Yrma Broncano,
Per, 2002.
6. Manual de diagnsticos de Enfermera. Lynda Juall Carpenito, Espaa,
1996