En

_____________________________

____________________

del

el

ao

da

___________________________

____________________________,

del

mes

de

siendo

las

_______________________ con ____________________ minutos. EL Infrascrito Notario

(a)

______________________________________________________________, comparece el (la) seor

(a) ________________________________________, quien es de _____________________aos de
edad,

estado

civil______________________________,

_______________________________________,

Guatemalteco

profesin
(a),

u
con

oficio
domicilio

en________________________________________________________________________________,
municipio de_______________________ departamento de _______________________ quien se
identifica con el Documento Personal de Identificacin DPI- con cdigo nico de identificacin
nmero________________________________________________________, extendido por el Registro
Nacional de las Personas -RENAP-; DOY FE de los siguientes hechos:

PRIMERO: El (la) seor

(a)____________________________________________________________________________,

me

asegura ser de los datos de identificacin personal consignados, hallarse en el libre ejercicio de sus
derechos civiles, estar enterado (a) de las penas relativas al delito de perjurio y, bajo juramento solemne
de decir la verdad, DECLARA que: A) Que es guatemalteco (a) por nacimiento y que nunca ha perdido
ni renunciado a su nacionalidad; B) No ha sido condenado (a) por delito de traicin a la patria; C) No
devenga sueldo, salario o remuneracin laboral alguna del Estado de Guatemala, ni de sus instituciones
autnomas, semiautnomas o descentralizadas, en caso as fuere, queda obligado (a) a dar por escrito
a la Gerencia del Instituto de Previsin Militar, para que se suspenda el pago de su prestacin, debiendo
presentar Copia Certificada y Original de su Nombramiento en el Cargo que ocupa y Copia Certificada y
Original del Acta de Toma de Posesin, exceptuando los que devengan sueldo del Estado bajo el
rengln cero veintinueve (029) y el subgrupo dieciocho (18); D) Que subsisten inalterables las
condiciones que dieron lugar a que el Instituto de Previsin Militar acordara a su favor el pago de
SEGURO DE SOBREVIVENCIA. SEGUNDO: DOY FE de la SOBREVIVENCIA del (la) compareciente,
terminando la presente acta en el mismo lugar y fecha ___________________________minutos
despus de su inicio y, luego de haberla ledo, enterados de su contenido, objeto y validez y dems
efectos legales, la acepta, ratifica y firma ante el Infrascrito Notario. DOY FE. ------------------------------------

(f) __________________________________
ANTE M:
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