FEUILLE POUR TRAITEMENT DORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

SOUMIS A ACCORD PREALABLE

LE BENEFICIAIRE DES SOINS

Assur

Nom : ________________________________________

Conjoint

Enfant

Prnom : _______________________________________

Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__|

LASSURE
Matricule : ___________ Nom : _____________________________ Prnom : _____________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTIC Simplifi
Anomalie(s) Basale(s)
Anomalie(s) alvolaire(s)
Maxillaire
Mandibule
Maxillaire
Mandibule
sens sagittal
Pro Retro
Pro Retro
Pro Retro
Pro Retro
sens transversal Endo Exo
Endo Exo
Endo Exo
Endo Exo
sens vertical
Hypodiv.
Hyperdiv.
Supra.
Infra
classe dAngle I
II
III
DDM
DDD
Agensie.. Dent Incluse/surnum OccL. Inverse

Facteur(s) Fonctionnel(s).

LE BENEFICIAIRE EST SOIGNE (Cocher la mention concerne)

En tant que victime dun accident du travail (A.T)
En tant que victime dun accident caus par un tiers (A.D.C)
En tant que bnficiaire des prestations mdicales

En dbut de traitement fournir le diagnostic dtaill, le plan de traitement et le type dappareillage, la dure approximative du traitement.
Plan de traitement :
Dure : .. Semestre(s) + . Anne(s) de contention
Commentaires :

PROPOSITION DE TRAITEMENT
dbut de traitement

Suite semestre N ..

Surveillance

Contention anne n ..

Cotation

ACTES REALISES
(Cotation globale)

Autre

CADRE RESERVE AU DENTISTE CONSEIL

Avis du Dentiste Conseil

Cotation globale

Date et signature du Praticien traitant

Date

MONTANT DES
HONORAIRES PERUS

SIGNATURE DU
PRATICIEN
TRAITANT

CACHET DU PRATICIEN
TRAITANT

Signature de lassur :

Les prestations payables la fin du traitement ne seront verses quaprs accord du Dentiste Conseil et dans la mesure o
laccord pralable a t demande avant lexcution des travaux. (Accord valable 6 mois)

Pour tous renseignements, appeler le Service des Prestations Mdicales de lEtat, Secrtariat du Contrle dentaire, de 9h30
17h00 au (+377) 98 98 87 54 Email : spme@gouv.mc