GOBIERNO

REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
001-2015-GR-DRAPUNO/CE

ANEXO 01
SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin
de
Personal
para
Contratacin
Administrativa de Servicios
SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA
DIRECCIN REGIONAL AGRARIA PUNO
Yo, ....
Identificado (a) con DNI N
.

con

domicilio

en

..
.., ante usted digo:
Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N ..
.. 2015-GR-DRA PUNO/CE de la Direccin Regional Agraria de Puno, solicito
se me inscriba como postulante a la posicin vacante numero del
cargo / puesto de: ..,
de

la

Unidad

Orgnica:

..

..
Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual
postulo,

presento

los

documentos

requeridos

para

la

evaluacin

correspondiente.
Adjunto:
1.

2.
3.
4.
5.

6.

Ficha de postulante (anexo 02)

Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)
Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
2 Copias simples del DNI.
Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.
Puno, ... de .. del 2015

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REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
001-2015-GR-DRAPUNO/CE

Firma del solicitante .............................

DNI N ..
ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin

Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en
ella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.
DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

EDAD

APELLIDO MATERNO

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA

SEXO
F

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DISTRITO

(DA)

(MES)

(AO)

DOCUMENTOS
M

N DNI

N RUC

N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN

FIJO

2.

N/ LT/MZ

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (*)

AO DE
INICIO

AO DE
TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

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PUNO

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001-2015-GR-DRAPUNO/CE

UNIVERSITAR
IA
TECNICA
SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

UNIVERSITARIA
TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,

Especializaciones u otros)
DESCRIPCIN

3.
CAPACITACIN
la convocatoria.
INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA
CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en

HORAS
LECTIVAS

4.
CONOCIMIENTOS
convocatoria

CURSO/EVENTO

ENTIDAD

ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

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REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
001-2015-GR-DRAPUNO/CE
CONOCIMIENTO

1.
2.
3.
5.
CONOCIMIENTOS
convocatoria

INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

CONOCIMIENTOS

BASICO

INTERMEDI
O

AVANZADO

1.
2.

6.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/

GOBIERNO
REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
001-2015-GR-DRAPUNO/CE
Fin: (mes y ao):
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en la Direccin Regional Agraria de Puno?
SI (
NO (

) Seale nombre y parentesco

)

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/
Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios

morosos, de acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO
( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los

datos consignados.

Fecha

FIRMA
DNI. N .

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REGIONAL
PUNO

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001-2015-GR-DRAPUNO/CE

GOBIERNO
REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
001-2015-GR-DRAPUNO/CE

ANEXO 03
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, ..
identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado
civil , de profesin ., a efectos de
cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como
en , manifiesto con carcter de DECLARACION
JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad,
y
cuenta
con
la
acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

SI

NO

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una X la respuesta)
PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS
Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,
de conformidad de lo establecido en la Resolucin de
Presidencial
Ejecutiva
N
61-2010-SERVIR/PE,
que
establece criterios para asignar una bonificacin en
concursos para puestos de trabajo en la Administracin
Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por
la autoridad competente acreditando su condicin de
licenciado.

SI

NO

Puno , de .
del 2015

FIRMA
DNI N .....

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REGIONAL
PUNO

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001-2015-GR-DRAPUNO/CE

ANEXO 04
DECLARACION JURADA
Yo,...
identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en ..
DECLARO BAJO JURAMENTO
LO SIGUIENTE:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones
e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de
direccin y/o personal de confianza de la Direccin Regional Agraria Puno,
que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o
tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento
dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005PCM.
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales ni policiales
REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Integra
Pro Futuro

Habitat
CUSPP N ..
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

GOBIERNO
REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
001-2015-GR-DRAPUNO/CE

Puno , de .
del 2015

FIRMA
DNI N ....

Anexo de Tablas
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR